A KÉNYSZERSPEKTRUMHOZ TARTOZÓ EGYES KÓRKÉPEK

Ph.D. értekezés

A KÉNYSZERSPEKTRUMHOZ TARTOZÓ EGYES KÓRKÉPEK TÜNETI ALCSOPORTJAINAK ELKÜLÖNÍTÉSE ÉS KLINIKAI JELLEMZŐINEK VIZSGÁLATA

dr. Treuer Tamás

Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet

Programvezető: Prof. Dr. Nagy Zoltán Alprogramvezető: Prof. Dr. Füredi János Témavezető: Dr. Szádóczky Erika

2001. Budapest

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola

-1-

Tartalomjegyzék

oldal

Bevezetés – áttekintés: a kényszerspektrum zavarai és az altípuskutatások jelentősége …. 3 1.

A kényszerbetegség vizsgálata …………………………………………………….

7

1.1 A kényszerbetegség tüneti altípusainak elkülönítése faktoranalízis segítségével ……. 7 1.2 A citalopram neuroendokrin teszt kifejlesztése és hatásának tanulmányozása kényszerbetegekben és egészséges kontrollokban ………………………………

30

1.3 Egyéb kutatások kényszerbetegségben és a kényszerspektrum zavaraiban ………

41

2.

Az evészavarok vizsgálata ………………………………………………………… 48

2.1 A fizikai abúzus, a szexuális abúzus és a testképzavar összefüggése evészavarokban 48 2.2 Evészavarban szenvedők pszichodramatikus csoportterápiájának hatásvizsgálata és tapasztalatai ………………………………………………..….

57

Előzmények ………………….……………………………….……… (7; 30; 48; 57) Célkitűzések ………………………………………………………….. (12; 31; 50; 66) Módszerek ………………………………………………………… . (13; 32; 50; 67) Eredmények ………………………………………………………… (17; 33; 51; 70) Megbeszélés ………………………………………………………… (24; 39; 54; 72) Következtetések ……………………………………………………… (28; 40; 55; 73) Köszönetnyilvánítás ………………………………………………………………………. 74 Mellékletek ……………………………………………………………………………….. 75 Irodalomjegyzék …………………………………………………………………………... 82 Saját közlemények jegyzéke ……. ………………………. ……….………………………. 95 Összefoglaló magyar és angol nyelven ……………………………………………………. 98

-2-

A kényszerspektrumhoz tartozó kórképek tüneti alcsoportjainak elkülönítése és klinikai jellemzőinek vizsgálata Bevezetés - a kényszerspektrum zavarai és az altípuskutatások jelentősége A kényszerbetegség felismerése és kezelése az utóbbi évtizedek pszichiátriai kutatásai és nem utolsósorban felvilágosító, tájékoztató kiadványok, műsorok által került a szakmai érdeklődés előterébe. Epidemiológiai felmérések alapján kiderült, hogy a betegség sokkal gyakoribb, mint azt korábban gondolták. Ennek oka, hogy sokan titkolják tüneteiket, nem mernek orvoshoz fordulni panaszaikkal, szégyellnivalónak tartják és gyakran arról is kevés ismeretük van, hogy ezek a tünetek kezelhetők, illetve hogy egyáltalán ilyen betegség létezik. Az is előfordul, hogy csak közvetlen rákérdezéssel derül ki, hogy a betegnek kényszeres tünetei vannak. Pedig ma már a viselkedésterápia mellett az elmúlt évtized biológiai pszichiátriai kutatásainak köszönhetően számos hatékony, szelektív szerotonerg antidepresszívum áll rendelkezésünkre, amellyel ez az egyébként igen sok lelki szenvedést okozó betegség sikeresebben kezelhető. A kényszerbetegséget sokáig ritka betegségnek tartották, és ennek oka elsősorban az volt, hogy csak a nagyon súlyos, feltűnő esetek kerültek a klinikusok látóterébe. A széleskörű felvilágosító munka eredményeképpen ma már egyre többen keresnek panaszaik orvoslására pszichiátriai segítséget. A betegséggel kapcsolatos magyar szakirodalom is örvendetesen bővült az elmúlt években (Németh, 1994; Arató, 1995). Az epidemiológiai vizsgálatoknak köszönhetően úgy tudjuk, hogy a lakosság mintegy 2-3%-a szenved kényszerbetegségben. Eszerint Magyarországon ez a betegség kb. 2-300.000 embert érint élete során. A legújabb felmérések alapján a kényszerbetegség a negyedik leggyakoribb pszichiátriai betegség a fóbiák, az alkoholizmus és a depresszió után - gyakoribb, mint a skizofrénia vagy a pánikbetegség - , az életminőséget súlyosan befolyásoló zavarok között szintén előkelő helyet foglal el a pszichiátriai betegségek rangsorában (Rasmussen & Eisen, 1990). A kényszerbetegség klasszikus kórképe mellett számos olyan pszichiátriai zavart ismerünk, amelyek a tünetképzés és a biológiai háttér hasonlósága alapján az ún. kényszerspektrumba sorolhatók. A pszichiátriai zavarok dimenzionális megközelítése a tüneti és diszfunkcionális konvergenciákat nem elkülönült diagnosztikus egységeknek, hanem spektrumon elhelyezkedő dimenzióknak tekinti. Ennek az irányzatnak egyik legizgalmasabb terméke a kényszerspektrum zavarok koncepciója, amelyben a kényszerbetegség az alapszindróma, és a kényszerek a vezető tünetek. A kényszerspektrum zavarok olyan szindrómákat foglalnak össze, amelyek számos

-3-

klinikai jellegzetességben megegyeznek, mint például a testalakkal összefüggő kényszerek evési zavarokban, a kényszeres-ritualizált cselekedetek, például hajtépegetés trichotillomániában, vagy az impulzív viselkedések, mint a patológiás játékszenvedély. A kényszerspektrumhoz tartozó kórképek átfedést és összefüggést mutatnak az impulzuskontroll zavarok közé sorolt más kórképekkel is, amelyek a tünettan, a familiáris anamnézis, a komorbiditás, a neurokémiai zavar és a terápia szempontjából számos hasonlóságot mutatnak a kényszerbetegséggel (Németh & Treuer, 2000). Az alábbiakban Hollander ábrája nyomán foglalom össze a kényszerspektrum zavarait és ezek viszonyát a kényszerességhez (kompulzivitás), a kockázatkerüléshez és az impulzivitáshoz (Hollander, 1995, 1. ábra). Az alábbi ábrában felsorolt pszichiátriai zavarokban a nyíl által jelölt irányban fokozódó impulzivitást és kockázatvállalást találunk a tüneti kép elemzése során, ugyanakkor a kényszeresség csökkenését és a kockázatvállalás, az impulzivitás növekedését figyelhetjük meg. A spektrum első felének zavaraiban a betegség tüneteit mutatók még általában képesek az önmaguk számára is elfogadhatatlan feszültségeiket, késztetéseiket, indulataikat kényszeres rituálékkal kompenzálni és így patológiás egyensúlyt kialakítva hozzák létre a teljes tüneti képet. Ugyanakkor a spektrum második felének zavaraiban a belső indulatok legtöbbször áttörik a kontroll határát és gyakran társadalmilag szankcionált kriminális cselekedetekhez is vezethetnek.

1. ábra

Kompulzivitás (kényszeresség) Kockázatkerülés Kényszerbetegség Hipochondriázis Testdiszmorfofóbia Anorexia nervosa Trichotillomania Bulimia nervosa Kényszeres vásárlás Kleptománia Patológiás játékszenvedély Parafíliák Borderline személyiségzavar Antiszociális személyiségzavar Violens öngyilkosságot elkövetők

Impulzivitás Kockázatvállalás

-4-

Ebben a dolgozatban a kényszerspektrumhoz tartozó kórképek tüneti alcsoportjai elkülönítésének és klinikai jellemzőinek vizsgálatában az elmúlt öt év folyamán végzett kutatásaim összefoglalására teszek kísérletet. Mint a legtöbb orvosi kutatás esetében, kérdésfeltevéseim és hipotéziseim a közvetlen klinikai gyakorlat nehézségeiből, a terápiás hatékonyság, vagy diagnosztikai elkülönítés és prognózisalkotás problémáiból keletkeztek. A kérdéskör vizsgálatára számos kutatási projektet indítottunk kollégáimmal, amelyek közül egyesekben sikerült igazolni a kiindulási hipotéziseket, másokban nem. Volt olyan vizsgálatunk is, amelyet bevezető szakasza (pilot study) után nem folytattunk, mert statisztikailag nem kecsegtetett értékelhető eredménnyel, vagy olyan módszertani nehézségbe ütköztünk, amelyek kétségessé tették a vizsgálat kiterjesztését. Dolgozatomban csak azokat a kutatásaimat ismertetem részleteiben, amelyek véleményem szerint meggyőzően támasztják alá a feltett hipotéziseket, illetve amelyek további kutatásaim kiindulópontjául szolgálnak majd. A teljesség igénye nélkül röviden bemutatom azokat a kutatásainkat is, amelyek nem hoztak új eredményt, de gyakran előtanulmányként és gondolatébresztőként szolgáltak további kísérleteinkhez. A kényszerspektrum zavaraihoz tartozó kórképek hatékony kezelése gyakorlatilag a mai napig megoldatlan feladat, emiatt különösen jelentős olyan altípusok elhatárolása és esetleges jellemzőinek azonosítása, amelyek klinikailag önálló jelentéssel bírnak. Így lesz lehetőség a jövőben arra, hogy a különböző neurobiológiai, illetve terápiás hatékonyság vizsgálatok a prognózis és a különböző kezelési stratégiák meghatározásával már a kezelésbevétel elején határozott támpontként szolgálnak majd a klinikus számára. Dolgozatomban a kényszerspektrumhoz tartozó kórképek altípusain különböző metodikával végzett kutatásaimról számolok be. Így az első kísérletben a kényszerbetegség tüneti altípusainak faktoranalízissel történő elkülönítése, majd a citalopram neuroendokrin teszt beállításának hasonló, egy másik szempontból lehetséges altípus meghatározó szerepéről esik szó, ezt követően pedig az evési zavarok altípusain végzett prognosztikai vizsgálatok következnek az anamnézisben szereplő fizikai és szexuális bántalmazás összefüggésében; végül pedig az evészavarok altípusain belül a terápiás beavatkozások lehetséges módszerbővítése kerül megvitatásra és mérésre. Az általam végzett kutatásokban elsősorban a fenti spektrum első feléből származó kórképek tüneti alcsoportjainak elkülönítése és klinikai jellemzőinek vizsgálata volt a célom (kényszerbetegség, anorexia és bulimia nervosa), azaz elsősorban a kényszerességhez tartozó zavarok pszichopatológiája érdekelt.

-5-

Esettanulmányokban és kazuisztikai összefoglalókban közreműködtem a trichotillomániáról és a patológiás játékszenvedélyről szóló írásokban is (Németh és mtsai, 1996a; 1996b). A spektrum második feléhez tartozó kórképekről saját kutatásaimban is résztvevő szerzőtársaim közöltek összefoglalókat és kutatásokat. Egy másik felosztásban a kényszerspektrum zavarai olyan körrel ábrázolhatók, amelynek belső területén található zavarok tartoznak a kényszerspektrumhoz, a kívülesők pedig határterületek. Ebben a felosztásban számos, a neurológiával kapcsolatos határterületi zavart is besorolhatunk (2. ábra, Hollander ábrája nyomán):

2. ábra

A kényszerspektrum zavarai

Szomatoform zavar Impulzív Sz.z.

Hipoch.

Antiszoc. sz.z.

Testdiszmorphof.

Disszoc. z. Deperszon. z.

Borderline sz.z.

Impulzuskontroll zavarok

Játéksz. Trich. Önsértő v.

AN Evészavarok

Kényszerspektrum BN

Komp. szex. Klep. K. vás. Syd. Epil.

del. OCD Sc. OCD Aut. Hunt.

Tourette sy. TS

Neurológiai zavarok

Tik zavarok

-6-

Schizoobszesszív zavar

A 2. ábra rövídítései: AN = Anorexia nervosa Antiszoc. = Antiszociális személyiségzavar Aut = Autizmus Del. OCD = téveszmés kényszerbetegség Deperszon. = Deperszonalizációs Disszoc. = Disszociatív Epil. = epilepszia Hunt. = Huntington betegség Játéksz. = Kóros játékszenvedély Komp. Szex. = Kényszeres szexuális viselkedés

Klep. = Kleptománia K. vás. = kényszeres vásárlás Syd = Sydenham chorea Sc. OCD = schizotyp kényszerbetegség Sz.z. = Személyiségzavar Trich. = Trichotillománia Test diszmorphof. = Test diszmorfofóbia TS. = Tourette szindróma V. = viselkedés Z. = zavar

A kényszerspektrum zavarai számos jellegzetességben hasonlítanak egymásra. A tünetprofil meghatározó jegyei a tudatba betörő kényszergondolatok és az ismétléses kényszercselekvések. Ugyanígy a demográfiai jellemzők tekintetében a családi előfordulás mintái, a komorbiditás jellegzetességei és a krónikus lefolyás is hasonlóságokat mutat. A terápiás reakciókészség a kényszerellenes viselkedésterápiás beavatkozásokra és a szerotonerg antidepresszívumokra szintén megfigyelhető közös sajátosság. Számos neurobiológiai vizsgálat (farmakológiai neuroendokrin tesztek, agyi képalkotó eljárások, immunfaktor vizsgálatok) próbálja azonosítani a közös neurobiológiai hátteret, illetve azokat a genetikai és környezeti faktorokat, amelyek ezek a zavarokat összekötik. A legjellegzetesebb közös vonás ezzel együtt az elsők között felsorolt tünetprofil hasonlóság. A kényszerbetegségben - amely a kényszerspektrum zavarok alapesete és mintapéldája - a visszatérően a tudatba nyomakodó kényszergondolatok, vagy az ismétléses, bizonyos szabályoknak, rituáléknak megfelelő kényszercselekedetek uralják a tüneti képet, jelentős szenvedést és mindennapi életminőség csökkenést okozva a betegeknek. A kényszerspektrum zavarok egy részében ezek a kényszergondolatok a testi megjelenéshez (testdiszmorfofóbia), a testérzésekhez (deperszonalizáció), a testsúlyhoz (evészavarok), és más testi betegségekhez (hipochondriázis) kötődnek. A spektrum zavarainak másik részében a sztereotíp, ritualizált, körülírt motoros cselevések jellemzők (pl. Tourette szindrómában), vagy a hajtépegetés (trichotillomániában), vagy más sajátos viselkedési kényszerek, amelyek addiktív jelleget hordozó viselkedési zavarnak is tűnnek (szexuális kényszerek, patológiás játékszenvedély). Ezek a közös jellegzetességek átfedést sejtetnek a kényszerbetegség és a szomatoform zavarok (testdiszmorfofóbia, hipochondriázis), más neurológiai zavarok (Sydenham chorea, epilepszia, autizmus), az impulzus kontroll zavarok (trichotillománia, patológiás játékszenvedély, kényszeres szexuálitás), az evési- (anorexia, bulimia), a tik – (Tourette szindróma) és a téveszmés skizofréniás zavarok között (skizo-obszesszív zavarok).

-7-

Dolgozatomban két fő fejezetben foglalom össze kutatásaimat, az 1. fejezetben a kényszerbetegséggel, a 2. fejezetben az evészavarokkal kapcsolatos vizsgálatok kaptak helyet. A kényszerbetegséggel foglalkozó fejezetben kiemelten mutatom be a kényszerbetegség tüneti alcsoportjainak faktoranalitikus vizsgálatát, valamint a citalopram neuroendokrin teszt alkalmazásának kifejlesztését kényszerbetegségben. Az Egyéb kutatásaink fejezetben röviden összefoglalom munkacsoportunknak a kényszerbetegség epidemiológiájában végzett vizsgálatának magyarországi eredményeit, ismertetem a McMaster Családfelmérő Kérdőív segítségével kényszerbetegek családján végzett vizsgálatot, valamint kitérek az információfeldolgozási zavarok elemzésével foglalkozó írásunk kényszerbetegséggel kapcsolatos részletére, amely további, jövőbeni vizsgálataink kiindulópontja lehet. Ezt a fejezetet a kényszerspektrum más zavarainak vizsgálatával foglalkozó írások rövid összefoglalója zárja (trichotillománia, patológiás játékszenvedély, Internet addikció). A kényszerbetegség általános, részletes ismertetésétől dolgozatomban eltekintek, ezzel kapcsolatban utalok korábban a Magyar Pszichiátria Kézikönyvében és más szakfolyóiratban megjelent írásaimra (Németh & Treuer, 2000; Treuer, 1996; Treuer, 1990). A betegségek ismertetése csak az adott kutatáshoz kapcsolódó mértékben kapott helyet, mivel ezek terjedelme meghaladja ennek az írásnak a kereteit. A 2. fejezetben az evészavarok kutatásai között kiemelten mutatom be az anorexia és bulimia nervosa tüneti alcsoportjaiban végzett kutatásaimat, amelyek elsősorban a fizikai és szexuális abúzus és a testképzavar összefüggéseire vonatkoznak, valamint egy másik vizsgálatom kapcsán ismertetem evészavarban szenvedők pszichodramatikus csoportterápiájának hatásvizsgálatát és tapasztalatait. Mivel a különböző vizsgálatok nagyrészt eltérő metodikát és megközelítést igényeltek, ezért a klasszikus kutatási struktúra ismertetését (célkitűzések–módszerek – eredmények – megbeszélés – következtetések) minden vizsgálatnál külön végeztem el.

Treuer Tamás dr. Budapest, 2001. szeptember

-8-

1.

A kényszerbetegség vizsgálata

1.1

A kényszerbetegség tüneti faktoranalízis segítségével

altípusainak

elkülönítése

1.1.1 Előzmények Az elmúlt évtizedekben a kényszerbetegség kutatásában jelentős előrelépést jelentett annak felfedezése, hogy a betegség sokkal gyakoribb (2,5-3%), mint azt korábban gondolták, illetve leghatásosabban a potens szerotoninerg reuptake gátló antidepresszívumok és a viselkedésterápia kombinációjával kezelhető. Mivel ezekkel a módszerekkel is csak az esetek 60-80 %-ában érhető el javulás, ezért a kutatók jelentős erőfeszítéseket tesznek a betegség alcsoportjainak, különálló tüneti egységeinek azonosítása érdekében, amelyek esetleg specifikusabb terápiás megközelítések kifejlesztését teszik lehetővé. Noha a klasszikus nómenklatúrák szerint a kényszerbetegség egységes nozológiai entitásnak számít évtizedek óta, számos kutató szerint ez a megközelítés félrevezető (Leckman és mtsai, 1997). A kényszerbetegség tünetei nagyon különbözőek lehetnek, az egymástól jelentősen eltérő kényszergondolatok, aggodalmak, rituálék és kényszercselekedetek gyakran teljes mértékben különböző tüneti képet mutatnak két azonos diagnózissal bíró kényszerbeteg esetében is. Természetesen a kényszerbetegség szerteágazó, színes tüneti képe a pszichopatológiai és gyógyszerhatékonysági vizsgálatokban gyakran nem érhető tetten, mivel a statisztikai elemzéseknek jobban megfelel egy egységes tüneti kép, azonban ez nagymértékben leegyszerűsíti a valós klinikai állapotokat. Napjainkban számos kutatás foglalkozik a kényszerbetegség kialakulásának, epidemiológiájának és kezelésének kérdéseivel. A betegég klinikai jellegzetességeinek kutatása az alábbi területekre fókuszál elsősorban: a komorbiditás jellegzetességei, a belátás szerepének tisztázása a prognózisban, a tüneti altípusok azonosítása, valamint a neuroendokrin tesztekre adott hormonválaszok jelentősége. A kényszerbetegség lefolyását vizsgáló kutatások eredményei alapján valószínűsíthető, hogy a betegség általában krónikus lefolyású felnőttek esetében, de számos eredmény arra enged következtetni, hogy epizódikus lefolyású kényszerbetegség altípus is létezik. Egy másik hipotetikus altípus a rheumás lázhoz kapcsolható zavar, amelyben a betegek egyszerre krónikus motoros tik betegségben és kényszerbetegségben is szenvednek. Számos

-9-

tanulány szerint a kényszergondolatok és kényszercselekvések sokkal gyakoribbak skizofréniában, mint azt korábban gondolták. A kényszergondolatok és kényszercselekvések jelenlétének hatása a terápiás válaszra skizofréniában kiterjedt vizsgálatok tárgya. A kényszerbetegség krónikus lefolyásának ismeretével együtt kevés hosszú utánkövetéses vizsgálat található a szakirodalomban. Egy kivételes, 40 évet felölelő, 251 beteget vizsgáló utánkövetéses tanulmány alapján valószínűsíthető, hogy a kényszerbetegség tüneti súlyossága javul az évtizedek során, a betegek többsége beszámol javulásról, de legtöbbjüknek továbbra is megmaradtak klinikai, vagy szubklinikai kényszeres tünetei. (Skoog & Skoog, 1999). Bár a szerotoninerg reuptake gátló antidepresszívumok bevezetésével és a viselkedésterápia kombinációjával nagy előrelépés történt ennek a potenciálisan reziduális állapotba taszító, krónikus betegségnek a kezelésében, a betegek jelentős hányada nem reagál a sztenderd kezelésre. Emiatt további kutatások szükségesek, hogy azonosítani lehessen olyan klinikai és terápiás jelentéssel bíró altípusokat, amelyek lehetővé teszik speciális terápiás stratégiák kifejlesztését a terápiarezisztens betegek száémára is. Annak ellenére, hogy a kényszerbetegség patológiájának, strukturális és funkcionális neuropszichiátriai abnormalitásainak és genetikájának megértésében számos előrelépés történt, a homogén altípusok elkülönítésével még adós maradt a kutatás. Amint sikerül ilyen altípusokat azonosítani, új út nyílhat a kényszerbetegség biológiai markereinek, genetikai transzmissziójának és a terápiás hatékonyság kutatásában. Az egyik lehetséges megközelítés a kényszerbetegség altípusainak elkülönítésében olyan komorbid állapotok azonosítása, mint a személyiségzavarok, vagy a tik betegség. Azok a kényszerbetegek, akik komorbid személyiségzavar diagnózissal is rendlkeztek kevésbé reagáltak a gyógyszeres és a viselkedésterápiás kezelésre. Néhány kutató a központi idegrendszer szerotonin és dopamin funkcióinak zavarát feltételezte a terápiarezisztens, tik zavarban is szenvedő kényszerbetegek esetében. Ezek a betegek jól reagáltak kiegészítő neuroleptikus kezelésre, de ez az eltérés nem differenciált a kényszeres tünetek között, csak a komorbid állapotok közöt. (Baer, 1992). Egy vizsgálatban 35 tik betegségben is szenvedő kényszerbeteg fenomenológiai jellegzetességeit vizsgálták 35 tik nélküli, életkor és nem szerint megfelelő kényszerbeteg csoporttal összehasonlítva. Hét kényszergondolat csoportot és kilenc kényszercselekedet csoportot azonosítottak a Y-BOCS Tünetskála segítségével. Az adatok elemzése azt mutatta, hogy a tikkelő kényszerbetegeknél gyakrabban fordul elő az érintés, tapogatás, pislogás, és más nézelődéssel kapcsolatos rituálé, és kevesebb

- 10 -

a tisztálkodási kényszercselekedet, de kényszergondolataikban nem különböztek tik nélküli betegtársaiktól. Ennek a 70 kényszerbetegen végzett előzetes összehasonlító vizsgálatnak az eredményei alapján feltételezhető, hogy a kényszecselekedetek típusa alapján két lehetséges kényszerbeteg alcsoportot lehet elkülöníteni, pl. a tikkelő és a nem tikkelő csoportot (Holzer és mtsai, 1994). Egy másik vizsgálatban a személyiségjellemzők és a terápiás válasz összefüggéseit vizsgálva 137 kényszerbeteg klaszteranalízsét végezték el a Millon Klinikai Multiaxiális Kérdőívvel (MCMI). Ezzel a módszerrel négy klaszter típust sikerült elkülöníteni. A betegek kényszertüneteinek súlyosságát a viselkedésterápiás kezelés előtt, a kezelés után, majd 6 hónapos utánkövetéssel is elvégezték a Y-BOCS skála segítségével. Azok a betegek reagáltak legjobban a kezelésre, akiknél nem találtak kifejezett személyiségpatológiát, és akik ezzel együtt dependens jegyeket mutattak. A hisztrionikus / borderline jegyeket mutató betegek is jelentős tünetredukciókat mutattak a terápia hatására, de az utánkövetés során ezt a terápiás javulást nem tudták megtartani, és visszaestek (Fals-Stewart & Lucente, 1993). A kényszerbetegség alcsoportjainak elkülönítését kísérelték meg kvantitatív elektroenkephalográfiás (QEEG) vizsgálatokkal is, amelyek a neuropszichiátriai variábilitásokat próbálták azonosítani. A biológiai eltérések és erős neuroanatómiai alapok mellett szólt, hogy néhány kényszerbeteg jó reagált az idegsebészeti eljárásokra, valamint a szerotonin visszavételt szelektíven gátló antidepresszívumok hatékonynak bizonyultak a kényszerek kezelésében. Egy előzetes vizsgálatban a QEEG neurometriás módszerével két, egyébként klinikilag homogén kényszerbeteg alcsoportot sikerült azonosítani a normál kontrollokkal történt statisztikai összehasonlításban. A gyógyszeres kezelést követően határozott összefüggést találtak a terápiás válasz és a neurometriai csoporthoz való tartozás között. Ezt követően a kényszerbeteg csoport számát egy másik vizsgálati helyről vett adatokkal növelve sikerült statisztikailag is igazolni az összefüggést. Az első neurometriai csoportba tartozó betegeket elsősorban a frontális és frontotemporális régiók magas théta hullám aktivitása jellemezte, míg a máodik csoportba tartozóknál ugyanitt alfa tevékenység volt domináns. Ezenkívül az első csoportba tartozók 80 %-a nonreszpondernek bizonyult a kezelés során, és a második csoport 82,4 %-a jól reagált a farmakoterápiás kezelésre (Prichep és mtsai, 1993). Később ezeket a QEEG-vel végzett, sokat ígérő vizsgálatokat más munkacsoportoknak nem sikerült egyértelműen megismételni, és a kutatás lehetőségeit a speciális EEG-vel felszerelt OCD klinikák kevés száma is behatárolta.

- 11 -

A kényszerbetegség alcsoportjai azonosításában a tüneti alcsoportok faktoranalízissel végzett vizsgálata volt a következő lépés. Az első úttörő munkát ezen a területen a Y-BOCS Tünetlista exploratív faktoranalízise segítségével végezték el 107 beteg adatainak felhasználásával. A vizsgálatban három faktort sikerült azonosítani: 1. "szimmetria/felhalmozó", 2. "fertőzéses/tisztálkodó", és 3. "tiszta kényszergondolatok" csoportot (Baer, 1994). Baer vizsgálatát egy kiterjesztett francia vizsgálat megkísérelte reprodukálni (Hantouche & Lancrenon, 1996). 615 kényszerbeteg Y-BOCS tünetlistáját dolgozták fel exploratív faktoranalízissel, és így három faktort azonosítottak: faktor 1 = "elsődlegesen kényszercselekvések " (ide elsősorban a szimmetria, a rendszerezés, a felhalmozás, az ismétlés, a számolás és az ellenőrzés tünetei töltöttek); faktor 2 = "elsődlegesen kényszergondolatok " (ide elsősorban az agresszió, a vallásos és a szexuális kényszerek tünetei töltöttek); faktor 3 = "kevert csoport" (fertőzéses félelmek, testi kényszergondolatok és tisztálkodási cselekedetek). A leggyakrabban használt tünetlista a kényszertünetek alcsoportjainak elkülönítésében a Y-BOCS Tünetlista volt, mert más kényszeres tünetlisták, mint például a Maudsley Kényszertünet Kérdőív (Maudsley Obsessive Compulsive Inventory; MOCI) számos súlyos belső inkonzisztenciája és methodológiai problémája miatt nem volt használható, ahogy arra több módszertani kutatás is rámutatott, kiemelve és szembeállítva a Y-BOCS megfelelő validitását és belső konzisztenciáját (Goodman, 1989; Woody és mtsai, 1995; Nakagawa és mtsai, 1996). Egy másik Y-BOCS Tünetlistán alapuló exploratív faktoranalitikus vizsgálatban (Leckman et al, 1997) két független kényszerbeteg csoporton (n= 208; n= 98) megközelítően azonos faktorokat sikerült azonosítani. Négy faktor- -rögeszmék és ellenőrzés, szimmetria és rendezés, tisztálkodás és mosakodás, valamint felhalmozás – emelkedett ki az adatbázisból. Egy másik vizsgálatban klaszteranalízis segítségével 106 kényszerbeteg YBOCS tünetlistájának feldolgozásával öt alcsoportot azonosítottak kutatók: 1. ártalmaktól való félelem; 2. felhalmozás; 3. fertőzéstől való félelem; 4. bizonytalanság, és 5. kényszergondolatok. Az öt alcsoportot a domináns tünet alapján nevezték el, de a klinikai tapasztalattal kevéssé korreláló csoportokat kaptak (Calamari és mtsai, 1999).

- 12 -

A tüneti alcsoportok faktoranalízissel történő vizsgálata a szakirodalom számos területén releváns módszernek bizonyul. Az iker- és családvizsgálatok szerint a kényszerbetegség jelentős genetikai háttérrel rendelkezik. Egyes kutatók vizsgálatai szerint a szimmetriakényszer és a kényszeres rendezgetés tűnik genetikailag leginkább szignifikáns tüneti alcsoportnak (Alsobrook és mtsai, 1999). Az elmúlt években megjelent összefoglaló tanulmányok és metaanalízisek biztató eredményekről számolnak be a viselkedésterápia hatékonyságát illetően kényszerbetegségben. A viselkedésterápiával foglalkozó vizsgálatok között egy kvantitatív összefoglaló jelent meg a viselkedésterápiás szakirodalomban, amely különböző kényszerbetegség altípusokat vizsgált. Ez az összefoglaló 65 olyan vizsgálatot vett metaanalízis alá, amelyek a betegek tüneti altípusaival foglalkoztak. Ennek alapján megállapítható, hogy a vizsgálatokban elsődlegesen tisztálkodási és ellenőrzési kényszertünetes betegek szerepeltek, a kezelt populáció 75 %-át kitevő arányban. Másrészről a többszörös kényszercselekedetekkel és más kényszercselekedetekkel, mint a pontosság, a számolás, a felhalmozás, a meglassultság jellemezhető betegek alulreprezentáltnak tűntek, csak 12%-ot tettek ki a vizsgálatokban, ami jóval alacsonyabb arány, mint ahogy azt a klinikai epidemiológiai vizsgálatokból következtetni lehet. A viselkedésterápiás kezelés hatására bekövetkező javulási arány a tisztálkodási és ellenőrzési kényszeres betegek között a legmagasabb, de ez nem általánosítható más kényszertünetekkel bíró betegek esetében. A számolási, ismétlési, szimmetriás, felhalmozási, vagy többszörös kényszercselekedetekkel bíró betegek esetében ezek az eredmények már létező vagy új terápiás intervenciók hatékonyságának további vizsgálatára ösztökélhetik a kutatókat annak érdekében, hogy a viselkedésterápia klinikai alkalmazását ezekben az esetekben is lehetővé tegyék (Ball és mtsai, 1996). Nemrégiben jelent meg az első vizsgálat, amely a faktoranalitikus tüneti alcsoport elkülönítés eredményeit a klinikai gyakorlatban is használta. A faktoranalízissel létrehozott tüneti dimenziók lehetővé tehetik, hogy a szerotonin reuptake gátlókkal és placébóval kezelt kényszerbetegek esetében a tünetek alapján előjelezhető legyen a terápiás hatékonyság (Mataix-Cols ás mtsai, 1999). Ebben a vizsgálatban az exploratív faktoranalízis főkomponens analízisének elvégzését követően öt faktort azonosítottak az alábbi kényszereknek megfelelően: 1. szimmetria/rendezgetés; 2. felhalmozás; 3. fertőzés/tisztálkodás; 4. agresszív/ellenőrzés, és 5. szexualis/vallásos kényszergondolatok. A szerotonin reuptake gátlók mindegyik alcsoportban hatékonyabbnak bizonyultak a placébónál. A kényszerbetegség súlyossága

- 13 -

nagymértékben korrelált a kezelést követő kényszertünetek súlyosságával. A felhalmozás dimenziójában a kiindulási magas pontszám rossz terápiás hatákonyságot prognosztizált. A placebo reszponderségre nem sikerült prediktort találni a tüneti alcsoportoknak megfelelően. Az alcsoportok vizsgálata lehetővé tették a tüneti dimenziók és a komorbid személyiségzavarok viszonyának vizsgálatát is (Mataix-Cols és mtsai, 2000). A felhalmozás dimenzióban található magas pontszámok erős összefüggést mutattak az Axis II diagnózisokkal. Ezek az eredmények függetlenek voltak a kényszerbetegség tüneti súlyosságától. A kényszerbetegség tüneteinek azonosítása a leíró klasszifikációs rendszerek segítségével sem oldódott meg, hiszen mind a DSM, mind a BNO általánosít a kényszertünetek (kényszergondolatok és kényszercselekvések) definíciója tekintetében. A kényszerbetegség DSM-IV. és BNO-10. kritériumait az 1. melléklet tartalmazza. Emiatt mind a mai napig a kényszerbetegek klinikai vizsgálatában tünetlistákat használnak, amelyek közül a legelterjedtebb a Yale-Brown Obszesszív Kompulzív Tünetskála (YBOCS). Használatos még a Maudsley Obsessional Compulsive Inventory (MOCI), amely 30 igen-nem tüneti kérdéssel próbálja felmérni a kényszerek tüneti sokszínűségét (Hodgson & Rachman, 1977). Vizsgálatunkban a YBOCS 13 csoportba sorolt 71 tünetből álló listáját használtuk a tüneti alcsoportok vizsgálatára, mivel ennek a skálának a legszélesebb körű a szakirodalmi elfogadottsága és validitása (Goodman, 1989), ugyanakkor a nagy irodalmi összefoglalók is ennek a skálának a tünetrendszeréhez viszonyítva fogalmazzák meg következtéseiket (Leckman és mtsai, 1997). A YBOCS skálát magyarul Arató Mihály fordításában Németh Attila által szerkesztett "Kényszerbetegség" könyvben ismertették először 1994-ben (Németh, 1994; 2. melléklet).

1.1.2 Célkitűzés Vizsgálatom célja az volt, hogy a kényszerbetegség tünetei, a kényszergondolatok és kényszercselekvések csoportosítására használt Yale-Brown Obszessív -Kompulzív tünetskála 13 tünetcsoportjának egymáshoz való korrelációs kapcsolatát vizsgáljam 90 kényszerbetegünk esetében és a tünetskála kategóriáinak faktoranalízisével olyan faktorok elkülönítésére tegyek kísérletet, amelyek alapján a kényszerbetegség tüneti alcsoportokba sorolható.

- 14 -

1.1.3 Módszerek A minta Vizsgálatom során az ambulanciánkon az elmúlt négy évben megjelent kényszerbetegek YBOCS skáláját használtuk fel. Így annak a 90 páciensnek kitöltött skáláját vettük vizsgálat alá, akiknek diagnózisa egyértelműen megfelelt a kényszerbetegség DSM IV. kritériumainak és más komorbid diagnózissal nem rendelkeztek. A betegek szelekciójában nem szerepelt előítélet, azokat vontuk be vizsgálatunkba, akik ambulanciánkon jelentkeztek, és a DSM-IV. alapján két pszichiáter által is megerősítve kényszerbetegnek diagnosztizáltunk. Kritérium volt az is, hogy a betegeknél a kényszerbetegség legalább egy éve fennállt. A YBOCS tünetlistát a már diagnosztizált kényszerbeteg tölti ki (tehát nem a YBOCS skálával diagnosztizáljuk a betegséget), miután az orvos elmagyarázta, hogy a megfelelő tünetek felsorolása mellett jelölje azokat, amelyek nála is előfordulnak. Ezt követően az orvossal együtt átnézik a tüneteket, és megbeszélik, hogy valójában az a tünet a betegnél milyen gyakran, milyen tartalommal fordul elő, mennyi idejét veszi el mindennap a tünetekkel való foglalkozás. A vizsgálati eszköz: a Yale-Brown Obsessive Compulsive Skála (Y-BOCS) A Yale-Brown Obsessive Compulsive Skálát (Y-BOCS) és a Yale-Brown Obsessive Compulsive Tünetlistát (Y-BOCS CL) 1986-ban fejlesztették ki Goodman és munkatársai a már korábban használatos OCD tünetlisták hibáinak kiküszöbölésére. Az elmúlt évtizedben a Y-BOCS a kényszerbetegség tüneti súlyosságának legszélesebb körben elterjedt mérőeszközévé vált a viselkedésterápiás vizsgálatok sztenderd eszközeként csakúgy, mint a gyógszerhatékonyságvizsgálatok súlyosságot mérő, állapotkövető instrumentuma. Ez a struktúrált interjú részletesen rákérdez a specifikus kényszergondolatok és kényszercselekvések jelenlétére és azok mindennapokat nehezítő súlyosságára is (Goodman és mtsai,1989). A teljes súlyossági skála pontértéke egy 10 tételből álló, egyenként 5 pontos Likert skála (0 = nincs, 4 = nagyon súlyos) értékeinek összegéből adódik (0-40 pontig; lásd 2. mellékletet). Öt tétel a kényszergondolatokra, öt tétel a kényszercselekvések súlyosságára kérdez. Az öt tételsor mindegyike a kényszertünetek alábbi jellemzőit rögzíti: feszültségokozás, gyakoriság, a mindennpi életet befolyásoló hatás, a tünetekkel szembeni ellenállás képessége, a tünetek kontrollálásának képessége. A Y-BOCS tartalmaz még hat kiegészítő tételt is, amelyek értékei azonban nem adódnak hozzá a teljes súlyossági pontszámhoz: a belátás

- 15 -

képessége, a patolgógiás válaszkészség, a meglassultság, és a patológiás kételkedés. A Y-BOCS 10 alaptételének nagyon jó az interrater reliabilitása. Számos metodológiai tanulány vizsgálta a Y-BOCS faktortruktúráját (Amir és mtsai, 1997; McKay és mtsai, 1995; Kim és mtsai, 1994; Oppen és mtsai, 1995). A Y-BOCS Tünetlista 71 tüneti tételt tartalmaz, amelyek 13 fő kategóriába csoportosítva jelennek meg. Egy-egy tünetcsoportban 4-10 részletes tünetleírás, tüneti tétel található, amelynek jellege általánosságban megfelelel az adott csoport összefoglaló tüneti elnevezésének (pl. testi kényszergondolatok, tisztálkodási kényszercselekvések, aggódó kényszergondolatok stb.). A tüneti alcsoportok lehetséges fontossága miatt a terápiás hatékonyságvizsgálatok napjainkban kiemelt figyelemmel kísérik a Y-BOCS Tünetlista faktorstruktúrájával kapcsolatos vizsgálatokat. A nemzetközi vizsgálatok szerint a tünetcsoportok tételei jó belső konzisztenciát mutatnak az adott csoportban (Goodman, 1989).

Statisztikai eljárások a.) Exploratív faktoranalízis A kényszercselekvések és kényszergondolatok előfordulási gyakoriságát egyszerű százalékos lebontásban csoportosítottuk (1. táblázat), és összehasonlítottuk a szakirodalomban talált hasonló vizsgálatok eredményeivel. A 90 páciens YBOCS skálára adott válaszát számítógépes adathordozón rögzítettük, majd az SPSS statisztikai szoftver segítségével exploratív faktoranalízist végeztünk a szakirodalomban Baer és Leckman által ismertetett módon (Baer, 1994; Leckman és mtsai, 1997). A YBOCS skála 13 fő kategóriáján (lásd 1. ábra) végzett főkomponensanalízis alapján négy fő dimenziót tudtunk elkülöníteni, amelyek a varimax faktorrotációt követően a tüneti kategóriák összefüggéseit jól leírják. Eredményeinket, a faktorok által leírt tüneti összefüggéseket az egyes faktorokra vonatkoztatott variancia százalékában tüntettük fel. A bonyolult összefüggések áttekinthetőbbé tétele miatt csak a 0.55 feletti kapcsolatokat ábrázoltuk, a szakirodalom alapján szokásos korrelációs határ alapján (Baer, 1994). Ezt követően statisztikailag vizsgáltuk a YBOCS skála 13 fő kategóriájának egymáshoz viszonyított korrelációs kapcsolatát is, és ezeket egymás melletti viszonyukban, összefüggéseiben ábrázoltuk (2. ábra). Az így kapott eredményeknek a nemek, az életkor és a betegség fennállásával való összefüggéseit is vizsgáltuk.

- 16 -

Mielőtt eredményeink ismertetésére rátérnék érdemes egy rövid kitérőt tennünk az elemzésünkben használt többváltozós statisztikai eljárás, a faktoranalízis alapvető módszertanába. Bizonyos változók összevonására, a változók együttjárásának vizsgálatára, az adatok redukciójára az egyik leggyakrabban használt statisztikai eljárás a faktoranalízis. Segítségével az elemzésbe bevont változók számát néhány, közvetlenül nem megfigyelhető hipotetikus dimenzióra vagy más néven faktorra csökkentjük. A faktoranalízis lehetővé teszi, hogy az egyes tünetek együttjárásából, mintázódásából tünetegyütteseket nyerjünk. Jelen vizsgálatunkban a kényszerbetegség leggyakoribb 13 tünetén végeztünk faktorelemzést olyan dimenziókat, tünetegyütteseket keresve, amelyek szorosan együttjárnak és önálló dimenziót alkotnak. A faktoranalízis első legfontosabb lépése a faktorok számának megállapítása (faktor-extrakció), ami az ún. lejtődiagram és a magyarázott varianciák alapján történik. Ezt követően kerül sor a faktorok forgatására, melynek célja, hogy a kapott dimenziókat úgy forgassuk, hogy könnyen értelmezhetővé váljanak. Jelen exploratív faktoranalitikus vizsgálatunkban 4 faktort azonosítottunk, amit a faktorok által magyarázott varianciák maximalizálása érdekében ún. varimax technikával forgattunk. b.) Konfirmatív faktoranalízis Ki kell emelnünk, hogy az előzőek során, az exploratív faktoranalízis segítségével csak a 13 tünetskálán végeztünk faktorelemzést, mivel a 90 beteg, személyenként 71 tünetén készített faktoranalízis eredménye nem biztos, hogy ismételten reprodukálható faktorszerkezetet eredményezne. Ennek oka az az általánosan elfogadott szabály, hogy a faktoranalízisbe bevont személyek számának legalább háromszor vagy ötször annyinak kell lennie, mint az elemzésbe bevont változók száma. Ha ez a kritérium nem teljesül, akkor az eredmények csak nagyon óvatosan értelmezhetők. Elemzésünkbe tehát nem 71 tünetet vontunk be, ahol legalább 3-5-szörös számú betegre lenne szükségünk, hanem 13 tünetkategóriát, amelyen belül 5-10 tétel ugyanazt a tünetet (pl. agresszív kényszergondolatokat leíró) járja körbe. Így ezek, a kategórián belül, egymással jól korreláló tünetek. Érdemes megjegyeznünk, hogy a szakirodalomban is 100-200 fős mintákon mutattak be effajta elemzéseket, amelyek az American Journal of Psychiatry és a Journal of Clinical Psychiatry rangos hasábjain jelentek meg (Leckman és mtsai, 1997; Baer, 1994). Ennek hátterében persze az is található, hogy nehéz száznál több kényszerbeteget találni, magyarországi viszonylatban a mi adatbázisunk így is a legnagyobb, nemzetközi viszonylatban is jelentős. Lechman és munkatársai által vizsgált kényszerbeteg populációhoz hasonló összefüggéseket

- 17 -

találtunk a faktorok tekintetében az exploratív elemzéssel, és csak a százalékos megoszlás tért el, ami a másik munkacsoport és így áttételesen saját vizsgálatunk érvényességét is megerősíti. Kérdés persze, hogy ugyanezzel a módszerrel egy másik populációban milyen eredményt kapnánk. Ennek tisztázása egyrészt további vizsgálatok feladata lesz, másrészt egy új szempontú elemzést, ún. konfirmatív faktoranalízist is végeztünk az anyagon. Mivel a klinikai minta elemszámának növelése nem túlságosan könnyű, így feltehető, hogy az exploratív faktorelemzés helyett a konfirmatív faktoranalitikus módszer adekvátabb egy ilyen minta elemzéséhez. A konfirmatív módszer segítségével azt vizsgáltuk, hogy empirikus adataink mennyire illeszkednek egy már korábban feltárt faktorszerkezethez. Vizsgálatunkban a kényszerbetegség tüneti dimenzióit konfirmatív faktoranalízissel tártuk fel (confirmatory factor analysis; CFA) a Y-BOCS Tünetlista faktorstruktúrájának tesztelése során. Minden korábbi faktoranalitikus vizsgálat tradícionális exploratív megközelítéseket alkalmazott, amelyek számos szempontból behatárolták az így kapott eredmények értelmezését, mivel: a.) nehéz általános érvényű faktorszerkezetet feltárni; b.) a főkomponens elemzés megbízhatóságát az eltérő faktortöltések erősen befolyásolják; c.) a varimax rotációs technika a faktorok függetlenségét feltételezi (Byrne and Baron, 1994). A fentiek kiküszöbölése érdekében öt konfirmatív faktorelemzést készítettünk: teszteltük az egyfaktoros, három és négyfaktoros megoldásokat, valamint a három és négyfaktoros modellek kiterjesztését, amikor is a kapott faktorokon még egy csoportosítást végeztünk (pl. a 3. faktor egy további másodrendű faktorban fejeztük ki). A konfirmatív faktorelemzéseinket az EQS programcsomaggal a maximáliis valószínűség teljeskörű vizsgálata (Maximum Likelihood Robust Estimation) eljárással készítettük el (EQS for Windows 4.0 (Bentler and Wu, 1993). A konfirmatív faktoranalízis a faktorstruktúra a priori meghatározásán alapul, és mindegyik modell esetében egy illeszkedési mutatót, indexet eredményez (index of the goodness-of-fit). Számos kritériumot figyelembevettünk a modellek illeszkedésének tesztelésére (Byrne et al. 1996): a.) a khi-négyzet (χ2) statisztikát (ne legyen szignifikáns); b.) az összehasonlító illeszkedési mutatót (Comparative Fit Index, CFI; Bentler, 1990), amelynek értéke akkor elfogadható, ha nagyobb, mint 0,9.; c.) valamint a SatorraBentler Skála Statisztikát, ami a khi-négyzet próba korrekcióját jelenti, olyan esetekre, amikor az eloszlások normalitása sérül (Satorra-Bentler Scaled Statistics, S-Bχ2; Satorra

- 18 -

és Bentler, 1988). A könnyebb megértés és áttekinthetőség miatt az exploratív elemzést követően elvégzett konfirmatív fakoranalízis eredményeit külön ismertetjük.

1.1.4 Eredmények Exploratív faktoranalízis Első lépésben először meghatároztuk a YBOCS skála fő tüneti csoportjainak megfelelő tüneteloszlást. A fő tüneti csoportokat a 2. Táblázat mutatja be, a zárójelben levő számok az egyes tüneti kérdéscsoporthoz kapcsolódó tételek számát jelzik (2. Táblázat). Az 1. Táblázatban foglaltuk össze a tüneti csoportok százalékos eloszlásait, amelyeket a nemzetközi adatokkal is összevetettünk. A táblázat adataiból jól látható, hogy a tünetek eloszlása összességében megfelel a nemzetközi eredményeknek (Rasmussen & Eisen, 1989). Kisebb eltérés csak a kontaminációs kényszergondolatok (72 % vs. 45%) és a tisztálkodási kényszercselekvések (75 % vs. 50%) saját mintánkban fellelhető relatív nagyobb arányában volt tapasztalható, illetve az ismétléses rituálék gyakorisága is magasabb arányt mutatott (66 % vs. 28%). A vizsgálatban résztvevő OCD-s páciensek demográfiai adatai közül a nemek szerinti eloszlás és a betegség fennállásának időtartamát vizsgáltuk a tünetek eloszlásával összefüggésben. A vizsgálatban 41 nő és 49 férfi kényszerbeteg vett részt (összesen 90 páciens), átlagéletkoruk 29,3 év volt (szórás:10,2), a betegségkezdet életkori átlaga 14,4 év volt (szórás: 10,4 ). A vizsgálatban az OCD-s páciensek nemek szerinti eloszlásának, a betegség fennállásának és a betegségkezdet életkorának adatait összevetve nem találtuk szignifikáns eltérést a különböző tüneti alcsoportok faktorainak tekintetében, és a tünetek eloszlásával összefüggésben sem. A YBOCS skálák adatainak felhasználásával a 90 kényszerbeteg tüneteinek faktoranalízisével négy fő tüneti alcsoportot tudtunk elkülöníteni: 1. faktor (26,01%) aggódó-ellenőrzők; 2. faktor (14,81%) szimmetriakényszeres rendezgetők; 3. faktor (12,80%) fertőzéstől félő tisztálkodók, és 4. faktor (12,62%) a gyűjtögetők-felhalmozók csoportja. (Lásd 1. ábra). Az ábrán a 90 beteg adatai alapján a Yale-Brown ObszesszívKompulziv Skála 13 fő kategórájának faktoranalízist követő varimax rotációjának eredménye látható az egyes faktorokra vonatkoztatott variancia százalékában.

- 19 -

1. Táblázat

A kényszerek előfordulásának gyakorisága (N= 90) Kényszergondolatok

Kényszercselekvések

Kontaminációs 72 % (45%)

Tisztálkodási 75 % (50%)

Agresszív

63 % (42%)

Ellenőrzés

72 % (63%)

Testi

53 % (36%)

Ismétlések

66 % (28%)

Szimmetria

47 % (31%)

Számolási

35 % (36%)

Vallásos

43 % (n.a.)

Rendezgetés 31% (28%)

Szexuális

27 % (26%)

Gyűjtögetés 22 % (18%)

Vegyes k. gondolatok 75 % (60%)

Vegyes k. cselekvések 64 % (48%)

(zárójelben nemzetközi adatok: Rasmussen et al., 1989)

- 20 -

2. Táblázat

A Yale-Brown Obszesszív-Kompulzív Skála 13 fő tünetcsoportja Kényszergondolatok

Kényszercselekvések

(zárójelben az egyes tüneti tételek száma)

Agresszív

(10)

Ellenőrzés

(7)

Kontamináció

(10)

Tisztálkodás

(5)

Szexuális

(5)

Ismétléses rituálé

(3)

Felhalmozás

(1)

Megszámolás

(1)

Vallásos

(2)

Rendezgetés

(1)

Szimmetria

(2)

Gyűjtögetés

(1)

Testi

(3)

Vegyes k. gondolatok (10)

Vegyes k. cselekvések (10)

ÖSSZESEN: 71 TÜNET

- 21 -

1. ábra. A Yale-Brown Obszessziv-Kompulziv Skála 13 fő kategórájának faktoranalízist követő varimax rotációjának eredménye az egyes faktorokra vonatkoztatott variancia százalékában (Az egyszerűség miatt csak a >= 0.55 kapcsolatokat ábrázoltuk) Kényszergondolatok

Kényszercselekvések

Testi Agresszív

FAKTOR 1

26 %

Ellenőrzés

Szexuális Vallásos

Rendezgetés FAKTOR 2

Szimmetria

Számolás

14,8 %

Ismétlések

Kontamináció

Felhalmozás

FAKTOR 3

12,8 %

FAKTOR 4

12,6 %

- 22 -

Tisztálkodás

Gyűjtögetés

Az 1. faktorral (26,01%) leírt tüneti csoportot aggódó-ellenőrzőknek neveztem el, mivel a tünetek közül elsősorban a testi, az agresszív, a szexuális és a vallásos aggodalmaskodó kényszergondolatok tartoztak ide, a kényszercselekvések közül pedig szorosan kapcsolódva az ellenőrzés rituáléi írták le ezt a csoportot. A 2. faktorral (14,81%) leírt tüneti csoportot szimmetriakényszeres rendezgetőknek neveztem el, mivel a tünetek közül elsősorban a szimmetriával kapcsolatos kényszergondolatok tartoztak ide, a kényszercselekvések közül pedig a rendezgetés, számolás, ismétlések rituáléi. A 3. faktorral (12,80%) leírt tüneti csoportot fertőzéstől félő tisztálkodóknak neveztem el, mivel a kényszergondolatok közül elsősorban a beszennyeződéstől való félelem, a kényszercselekvések közül pedig az emiatti tisztálkodási, mosakodási rítusok kapcsolódtak ehhez a csoporthoz. A 4. faktorral (12,62%) leírt tüneti csoportot gyűjtögetők-felhalmozóknak neveztem el, mivel a kényszergondolatok közül elsősorban a felhalmozással, a régi dolgok számbavételével és a tőlük való megszabadulás képtelenségével kapcsolatos kényszergondolatok tartoztak ide, a kényszercselekvések közül pedig elsősorban a gyűjtögetés kényszeres mechanizmusa volt jellemző. A 2. ábrán a YBOCS skála 13 fő tüneti csoportjának egymáshoz viszonyított korrelációs kapcsolatát mutatom be. A bonyolult összefüggések áttekinthetőbbé tétele miatt csak a 0.45 feletti korrelációs kapcsolatokat ábrázoltuk. Szembetűnő, hogy a faktoranalízissel meghatározott csoportoknak megfelelően jelennek meg a tüneti csoportok közötti összefüggések is. A kényszeres tünetfejlődés sajátja, hogy egy kialakuló kényszergondolat visszatérő, a tudatba befurakodó, szorongást keltő hatását kényszercselekedetekkel próbálja a beteg semlegesíteni, mágikus módon meg nem történtté tenni, gyakran bonyolult rituálékat kialakítva a babonák és számmisztikák mintájára. Az összefüggések alapján elmondható, hogy az agresszív, a szexuális, a vallásos, a testi kényszergondolatok aggodalmaskodó, a tudatba törő zavaró hatását elsősorban ellenőrzésekkel próbálják semlegesíteni a betegek, és ez még a kontaminációs gondolatokra is igaz, azonban ott már a tisztálkodás, mint módszerében hatékonyabbnak vélt kényszercselekvéses elhárítás is megjelenik. Az aszimmetria okozta feszültségeket elsősorban ismétléses rituálék, rendezgetések, újraszámolások enyhítik. A legszorosabb korrelációt az agresszív kényszergondolatok és az ellenőrzési

- 23 -

kényszercselekvések, valamint a kontaminációs kényszergondolatok és a tisztálkodási kényszercselekvések között találtuk. Eredményeink a tüneti alcsoportok egymással való összefüggéseinek feltárásán túl jól szemléltetik a kényszeres tünetképzés mechanizmusát is, amely az általunk megállapított faktoroknak megfelelő tüneti alcsoportok mindegyikében megfigyelhető. A terápiás beavatkozások ennek a tünetképző huroknak a különböző pontjain próbálnak beavatkozni és megtörni a pozitív visszacsatolást. Míg a viselkedésterápiás intervenciók elsősorban az ellenőrzéses kényszercselekvések szintjén kísérlik meg az adott cselekvés kioltását (ingerexpozíció – válaszmegelőzés), addig a gyógyszeres kezelések vélhetően a kényszercselekvéseket indukáló obszessziók fenyegető hatását csökkentik. Konfirmatív faktoranalízis Előzetes analízisünk alapján a normális eloszlás nem teljesült, a csúcsossági mutatók pozitívak voltak (Mardia-féle mutató 11.48), ezért használtuk a SatorraBentler-féle korrekciós statisztikát, s az ehhez tartozó összehasonlító illeszkedési mutatót (CFI), amelyek segítségével ezeket az eltéréseket korrigáltuk (Byrne, 1994). Az egyfaktoros modell tesztelésénél, mind a 13 tünetet egy faktorra töltőnek jelöltük (Model 1). A három és négy faktoros modellek esetében mindegyik kategóriának az eredeti elsőrendű faktorába kellett töltődnie. (Model 2 and Model 3). Ezenkívül két hierarchikus másodrendű faktormodellt is teszteltünk: itt a három és négy elsődleges faktor egy másodrendű faktorba töltött, amelyet Obszesszív Faktornak hívtunk (Model 4 and Model 5). A másodrendű faktoroknál, a már meglévő faktorokat egy nagy ún. másodrendű faktorba vontuk össze. Az előzetes eredményeink alapján kapott magas tétel együttjárások során megengedtük, hogy a kontamináció és az ellenőrzés hibavarianciái egymással korreláljanak. Amint azt az összehasonlító illeszkedési mutatók értékeinél (CFI) láthatjuk a 3. Táblázatban, az illeszkedés a YBOCS struktúrához mindegyik modell esetében jó volt, leginkább a 2. Modellnek felelt meg. A 13 tünetkategória számított paramétereit a 3. ábrán mutatjuk be. Szignifikáns faktortöltéseket találtunk minden tünetnél. A faktorok közötti korrelációk magasak voltak.

- 24 -

3. Táblázat

A konfirmatív faktoranalízis illeszkedési mutatói (Goodness-of-Fit Indices for Confirmatory Factor Analyses)

Modell Egyfaktoros modell (Model 1) 3-faktor modell (Model 2) 4-faktor modell (Model 3) 3-faktor és másod rendű modell (Model 4) 4-faktor és másodrendű modell (Model 5)

3. ábra

S-Bχ2 75.69 63.20 79.54 71.27

df 63 61 58 61

p 0.13 0.39 0.03 0.17

CFI* 0.950 0.991 0.916 0.960

78.12

59

0.12

0.951

A háromfaktoros megoldás standardizált értékei a Y-BOCS Tünetlista kategóriában (a * azokat az értékeket mutatja, amit a parametrizálásnál 1-nek választottunk) Agreszív

Kényszergondolatok+ ellenőrzés

Faktor 1

.78*

Kontamináció

.68

Szexuális Gyűjtögető

.66 .89

Faktor 2

.45

Szimmetria és felhalmozás

.98

.66* .46

Szimmetriás

.65* .89 .77

.72

Vallásos

Testi Tisztálkodó Ellenőrző

Faktor 3

Tisztálkodás és kontamináció

.63

.67 .56 .59

Ismétlő Számláló Rendezgető Felhalmozó

- 25 -

1.1.5 Megbeszélés A vizsgálat célja az volt, hogy a kényszerbetegek tüneteinek faktoranalízisével alcsoportokat különítsünk el, valamint a különböző tüneti csoportok egymáshoz való korrelációs kapcsolatát vizsgáljuk. Vizsgálatunkat az a klinikai megfigyelés inspirálta, hogy a kényszerbetegek nagyon különböző tünetképzéssel rendelkeznek, illetve egyes tünetek nagyobb arányban fordulnak elő egymással, mint más tünetekkel. Ezenkívül az a klinikai benyomás is a tüneti alcsoportok vizsgálatára sarkallt, hogy különböző terápiás hatékonyságot és sikert találtunk az egyes tüneti jellegzetességek viselkedésterápiás és gyógyszeres kezelése során. A tüneti alcsoportok kutatásával kapcsolatban eleddig csak kevés tanulmány született. A szakirodalomól három tanulmányt emelünk ki a kényszerbeteg tüneteinek faktoranalitikus vizsgálatával összefüggésben. Eőször Baer közölt ilyen jellegű analízis 1994-ben (Baer, 1994), azonban ő három fő faktort tudott azonosítani 107 beteg Y-BOCS skálájának elemzésével. A három csoport az 1.) szimmetriás/felhalmozó, a 2.) kontaminációs/tisztálkodó, és a 3.) tiszta rögeszmés csoport volt a szerzők eredményei szerint. Leckman és munkatársai 1997-ben a mi vizsgálatunk eredményeivel megegyező faktorcsoportokat azonosítottak 208 beteg vizsgálatával azonos módszertan alapján. A faktorok által leírt csoportok százalékos mérőszáma azonban eltért, náluk az 1. faktor 30,1%-ban, a 2. faktor 13,8 %-ban, a 3. faktor 9,1%-ban, a 4. faktor 8,1%-ban írta le a hozzá kapcsolódó tüneti csoportokat (1). 1999-ben Calamari és munkatársai 106 beteg Y-BOCS skálájának klaszteranalízisével 5 alcsoportot tártak fel, 1.) a sérüléstől félők, 2.) a felhalmozók, 3.) a fertőzéstől félők, 4.) a bizonyosságra törekvők és 5.) a rögeszmések alcsoportját (Calamari és mtsai, 1999). Ezen megközelítéseken kívül vannak olyan törekvések is, amelyek a viselkedésterápiára való reagálás szempontjából próbáltak meg kényszerbeteg alcsoportokat azonosítani (Ball és mtsai, 1996), míg más kutatók a depressziós tünetek jelenléte mentén kíséreltek meg tünetcsoportokat elkülöníteni (Tyness & Winstead, 1999), azonban a legkevésbé spekulatív, és a klinikai tapasztalatnak leginkább megfelelő alcsoport azonosítás feltehetően komorbiditás nélkül, a kényszertünetek egyedüli elemzésével ragadható meg. Vizsgálatunkban a kényszeres tünetekre jellemző, azokat fenntartó, pozitív visszacsatolásos hurok jól nyomonkövethető volt a tünetcsoportok összefüggéseiben (2. ábra).

- 26 -

2. ábra. A Yale-Brown Obszessziv-Kompulziv Skála 13 fő kategórájának egymáshoz viszonyított korrelációs kapcsolata. (Az egyszerűség miatt csak a >= 0.45 kapcsolatokat ábrázoltuk).

Kényszergondolatok

Kényszercselekvések .62

Agresszív

.

.54 .53

Ellenőrzés

.48

Szexuális

.46

.48

.54

Vallásos .48

.52

Testi .54 .53

Tisztálkodás

Kontamináció .72

Rendezgetés .49 .48

.53

Számolás .57

Szimmetria

Ismétlések

Felhalmozás

Gyűjtögetés - 27 -

Az agresszív kényszergondolatok - ellenőrzéses kényszercselekvések ismétléses rituálék szimmetriával kapcsolatos aggodalmak - majd végül ismét az agresszív kényszergondolatok fenyegető hatása egy önmagát erősítő kört hoz létre, és ebből nem tud a kényszerbeteg kitörni, ettől válik a betegség „anankasztikussá”. Szemléletesen egy betegünk példáján is bemutatjuk a mechanizmust: 22 éves férfipáciensünket 17 éves kora óta kezdték olyan gondolatok gyötörni, hogy az ő hibájából esetleg felrobban a házuk, és bennégnek családtagjai, mert nyitva hagyja véletlenül a gázt (agresszív kényszergondolat). Ennek a nem megszüntethető, sőt egyre erősödő gondolatnak a leküzdésére hosszas ellenőrzésekbe kezdett mielőtt elment otthonról, a gázcsap, a vízcsap, a villamos berendezések kapcsolóinak ellenőrzése már akár 2 órát is igénybe vette (ellenőrzéses kényszercselekvések). Az ellenőrzések jellege lassan ritualizálódott, egyrészt ismétléses jelleget öltött (ismétléses kényszercselekvés), másrészt számmisztikával kiegészülve úgy érezte, hogy csak akkor hatékony az ellenőrzés, ha 44-szer történik meg egymás után.

A számmisztika már

önmagában is a szimmetriával kapcsolatos kényszergondolatok bölcsője, de ez még kiegészült azzal, hogy minden alkalommal amikor kilépett az ajtón, meghatározott sorrendben az ajtó tokjának sarkait is meg kellett számolnia, mindig szimmetrikusan, sőt egy idő után a csapok, kapcsolók ellenőrzését is rendezett térbeli elosztás szerint végezte a szobák sajátos szimmetrikus bejárásának megfelelően (szimmetriával kapcsolatos kényszergondolatok). Ez a szimmetriára való törekvés nagyon sérülékeny volt, ha egyszer is úgy érezte, hogy nem sikerül megteremtenie az elvárt rendet, akkor kezdhette az egészet előlről, mivel az agresszív kényszergondolatok ismét a tudatába törtek (a kör bezárult).

Vizsgálatunk eredményei azért jelentenek újat az eddigi alcsoport vizsgálatokkal szemben, mert a tüneti alcsoportokat a kényszergondolat/ kényszercselekvés tüneti párosában írják le, ami megfelel a kényszeres tünetképzés korábban ismertetett, pozitív visszacsatolási köreinek, és ezáltal jól szemlélteti az illető beteg tünetalakulásának mechanizmusát. Annak eldöntésére, hogy a négy tüneti alcsoport, az aggódó-ellenőrzők, a szimmetriakényszeresrendezgetők, a fertőzéstől félő tisztálkodók és a gyűjtögető-felhalmozók csoportjai milyen mértékben reprezentálnak valódi tüneti alcsoportokat, további klaszter-analitikus vizsgálatok szükségesek. Természetesen a jelen vizsgálatban meghatározott faktorok nem azt jelentik, hogy az általunk kezelt kényszerbetegek egyértelműen besorolhatók minden esetben valamelyik alcsoportba, hanem csak azt jelzik, hogyha valamelyik tünet megtalálható, akkor a hozzá kapcsolódó többi kényszertünet milyen valószínűséggel fordul elő az illető betegnél. Egyértelműen hangsúlyozzuk tehát, hogy a tünetek faktorizációja – vagy bármilyen más matematikai manipulációja – önmagában nem vezet valóságos új betegség-egységek vagy alcsoportok “felismeréséhez”, hanem ez legfeljebb további vizsgálatokhoz szolgálhat - 28 -

feltételes kiindulópontul. Mivel a klinikai tapasztalat alapján a kényszerbetegek kórlefolyásának prognózisa és javulása nagymértékű eltéréseket mutat, ezért ezeknek az alcsoportoknak a további vizsgálata nagy jelentőséggel bírhat ennek az igen nehezen gyógyítható pszichiátriai zavarnak a sikeres gyógykezelésében. A konfirmatív faktoranalízis során a háromfaktoros modellt azonosítottunk a 90 kényszerbeteg Y-BOCS Tünetlistájának vizsgálatával: 1.) Kényszergondolatok (aggódó gondolatok ellenőrzéssel); 2.) Szimmetria és felhalmozás; 3.) Kontaminációs félelmek és tisztálkodás. Analízisünk ezenkívül demonstrálta a Y-BOCS Tünetlista 13 kategórájának faktrostruktúráját, és a két korábban említett két jelentős faktoranalitikus vizsgálattal szemben eltéréseket mutatott. Ezeket a különbségeket a 4. Táblázatban foglaltuk össze. Az Agresszív, a Szexuális és a Vallásos tünetcsoport mindhárom vizsgálatban (a fent említett kettőben és a sajátunkban) ugyanahhoz a faktorhoz kötődött. A Szimmetria, a Számolás, és a Rendezgetés tünetcsoportjai szintén egy faktorhoz kötődött (a statisztikai szóhasználatban a faktorokba “töltés” terjedt el az angol “loading” után), de az a faktor eltérő volt a különböző vizsgálatokban. A Tisztálkodás és a Kontamináció csoportjai egy harmadik faktorba “töltöttek”, és ez mindhárom vizsgálatban konzekvensen megjelent. A Felhalmozás a 3. faktorba töltött a mi vizsgálatunkban, de a 2. és 3. faktorba töltött Baer kutatásában, és egy 4. faktorba Leckman szerint. A Testi tünetek csoportja mindhárom vizsgálatban különböző faktorba töltött. A különbségeket és hasonlóságokat összefoglalva elmondhatjuk, hogy vizsgálatunkban nyolc tünetcsoportot találtunk, amely ugyanabba a faktroba töltött, mint a másik két vizsgálatnál (Agresszív, Kontamináció, Szexuális, Vallásos, Szimmetria, Tisztálkodó, Számláló, Rendezgető). Másik öt tünetcsoport esetében eltérések mutatkoztak a faktrotöltések tekintetében a három vizsgálatban, amelynek részleteit a 4. Táblázat mutatja be (A táblázatban vastag, dőlt betűvel jelöltem azokat a tünetcsoportokat, amelyeknél eltérés mutatkozott a különböző vizsgálatokban a faktorokhoz való viszonyban: Gyűjtögetés, Testi, Ellenőrzés, Ismétlés, Felhalmozás).

- 29 -

4. Táblázat A Y-BOCS Tünetlista – faktroasszociációinak összehasonlító összefoglalása a három kényszerbeteg adatbázis vizsgálatban

Y-BOCS Tünetcsoport Agresszív Kontamináció Szexuális Gyűjtögető Vallásos Szimmetriás Testi Tisztálkodó Ellenőrző Ismételgető Számláló Rendezgető Felhalmozó

Baer, 1994 N=107 F1 F3 F1 F2, F3 F1 F2 F3 F3 F3 F2 F2 F2 F2

Leckman Treuer et al. et al. 1997 2001 N=292 N=90 F1 F1 F3 F3 F1 F1 F4 F3 F1 F1 F2 F2 F1 F2 F3 F3 F1 F1 F2 F1 F2 F2 F2 F2 F4 F2

1.1.6 Következtetések A jövőre nézve további kutatások szükségesek annak meghatározására, hogy a vizsgálatainkban meghatározott faktorcsoportok hogyan kapcsolódnak a kezelés és a prognózis különböző faktoraihoz. Az exploratív faktoranalízis során azonosított különböző altípusok eltérő prognózisáról és terápiás lehetőségeiről tapasztalataink alapján már elmondható annyi, hogy az 1. faktor (26%) aggódó-ellenőrzők, és a 3. faktor (12,8%) fertőzéstől félő tisztálkodók csoportja jól reagál viselkedésterápiás intervenciókra, elsősorban az ingerexpozíció-válaszmegelőzés technikára. Ugyanakkor a 2. faktor (14,8%) szimmetriakényszeres rendezgetők és a 4. faktor (12,6%) a gyűjtögetők-felhalmozók csoportja alig reagál ezekre a viselkedésterápiás kezelésekre, és valószínűleg prognózisuk is rosszabb. Ugyanakkor egy kényszerbeteg betegségének lefolyása során számos tünetváltás figyelhető meg, és így eltérő tüneti dominanciák jelenhetnek meg a különböző életperiódusokban. Természetesen ezek még csak hipotézisek, amelyeket további vizsgálatokkal kell megerősítenünk. A szakirodalom adatai szerint egyes szerzők úgy vélik, hogy a szerotonin reuptake gátlók mindegyik alcsoportban hasznosak, és csökkenthetik a tüneteket, mások szerint az SSRI kezelés és esetleges enyhe neuroleptikus kezelés elsősorban a szimmetriakényszeres-rendezgetők illetve a komorbid tik zavarban is szenvedők között hatékonyabb, ahol a viselkedésterápiával az eredmények szerényebbek (Baer, 1994).

- 30 -

A vizsgálatunkban azonosított faktorok nagymértékben korrelálnak a mindennapok klinikai tapasztalatával, ugyanakkor a jövőben olyan vizsgálatokra is szükség lesz, amelyek genetikai, neurobiológiai, kísérleti neuropszichológiai vizsgálatokkal megerősítik ezeknek az alcsoportoknak a jelentőségét a terápiás-hatás vizsgálatokban. * * *

- 31 -

1.2 A citalopram neuroendokrin teszt kifejlesztése és hatásának tanulmányozása kényszerbetegekben és egészséges kontrollokban

1.2.1 Előzmények A 80-as évek végétől megjelenő szerotonin reuptake gátló antidepresszívumok (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor; SSRI) áttörést jelentettek a depresszió kezelésében, noha hatékonyságuk az összehasonlító vizsgálatok szerint nem haladta meg a hagyományos triciklikus vegyületekét, kedvező mellékhatásprofiljuk sokkal inkább lehetővé tette a betegek együttműködésének és életminőségének javítását. A szerotonin rendszerre ható szerek neuroendokrin hatása napjainkban intenzív kutatások tárgya. A vizsgálatok jelentőségét az adja, hogy ez a teszt a szerotonin anyagcserével kapcsolatos pszichiátriai betegségekben a központi szerotoninerg aktivitás jellemző biológiai markere lehet. Egyes vizsgálatok szerint egészséges kontroll személyekben a citalopram adása kismértékű hormonális választ okoz a kortizol és prolaktin szintben (Seifritz és mtsai, 1996). Ebből a felfedezésből kiindulva a citalopramot, mint a legszelektívebb szerotonin reuptake gátlót először depresszióban próbálták ki neuroendokrine provokációs tesztben (Kapitany és mtsai, 1999). A hormonális szekréció legmagasabb értékét dózis függően, az intravénás beadást követő 60. és 75. perc között mérték. Ezek a tesztek azon a feltételezésen alapulnak, hogy a szerotonin (5-HT) rendszer a hypothalamus-hypophysis-mellékvesekéreg tengelyen keresztül fokozza az ACTH és a kortizol, a hypothalamus más területein keresztül pedig a prolactin és a növekedési hormon felszabadulását (Kasper és mtsai, 1990). Számos tanulmány szerint a neuroendokrin provokációs tesztek a kényszerbetegség patogenezisének kutatásában jelentős előrelépést hozhatnak. Több vizsgálat kimutatta, hogy a parciális szerotonerg agonista, a meta-chlorophenylpiperazine (mCPP) 0.5 mg/kg dózisban a kényszergondolatok és a kényszercselekvések rosszabbodását okozza kényszerbetegségben a betegek egy részében (Erzegovesi és mtsai, 2001). Több kutató próbálkozott a fenfluramin teszt alkalmazásával is, de kényszerbetegségben az eredmények ellentmondásosnak bizonyultak. A fenfluramin teszt hatására létrejött prolaktin válasz növekedést mutatott pánikbetegségben és krónikus fáradtság szindrómában, de a vizsgálatok kevés száma és a kontrollok hiánya miatt egyelőre nem sikerült egyértelmű következtetéseket levonni csakúgy, mint a szezonális affektív betegség esetében. A fenfluramin teszt egyes vizsgálatokban statisztikailag szignifikáns prolaktin szint csökkenést mutatott kényszerbetegekben a beadást követő első órában (Pidrman & Tuma, 1997). Az étvágycsökkentőként használt szerotonerg

- 32 -

fenfluramint azonban szív- és érrendszeri komplikációk miatt visszavonták a forgalomból, ezért további vizsgálatokban a használata nem várható (Newman és mtsai, 1998). A pajzsmirigyhormonok elválasztását fokozó TSH-t (thyroid stimulating hormone) stimuláló TRH (thyroid releasing hormone) hormonnal végzett provokációs vizsgálatokban csökkent TSH válaszokat kaptak kényszerbetegekben egészséges kontrollokkal összehasonlítva. A TRH stimulációra adott prolaktin és növekedési hormon válasz nem különbözött a kényszerbetegek és a kontrollszemélyek között. Ezek az eredmények a hypothalamus-hypophysis-pajzsmirigy tengely szabályozási zavarára engednek következtetni kényszerbetegségben (Aizenberg és mtsai, 1991). Ugyanígy csökkent hormonális választ kaptak kutatók kényszerbetegek vizsgálatában, amikor a neuroendokrin tesztben szerotonerg stimulátorként clomipramint használtak (Saiz és mtsai, 1992). Más szerzők is megerősítették, hogy – noha a clomipramin nem szelektív szerotonerg szer, hanem ún. „dirty drug” - a clomipraminra adott kortizol válasz kényszerbetegségben a zavar neuroendokrin szerotonerg deficit elmélete mellett szól (Martinez és mtsai, 1995). A fenti vizsgálatoknak megfelelően a citalopram teszt megfelelő eszköznek ígérkezett egy szerotonerg neuroendokrin teszt kivitelezésében, elsősorban szelektivitása, kevés mellékhatása valamint lehetséges orális és intravénás alkalmazása miatt is. Tudomásunk szerint ezidáig még nem végeztek a fentieknek megfelelő vizsgálatokat citalopram alkalmazásával kényszerbetegségben. A kutatásunkban használt SSRI vegyület, a citalopram a gyógyszerkipróbálási vizsgálatokban és a mindennapos gyakorlatban is hatékonynak bizonyult többek között a depresszió és a kényszerbetegség kezelésében, a betegség súlyosságától és a klinikai választól függően 20 mg és 60 mg közötti per os, napi egyszeri dózis adagolásban (Pato, 1998). A szer szérum protein kötődése kevesebb, mint 80 %, és a p450-es izoenzim, a CYP3D6 gyenge inhibitora. A 33 órás plazma felezési idő egyszeri napi adagolást is lehetővé tesz. 1.2.2 Célkitűzés Ennek a vizsgálatomnak az volt az elsődleges célja, hogy megvizsgáljuk a citalopram neuroendokrin tesztként való in vivo használhatóságát a szerotonin funkció tekintetében kényszerbetegekben egészségesekkel összehasonlítva. Ezenkívül azt a hipotézist is teszteltük, hogy az intavénásan beadott 10 mg citalopram hatására alacsonyabb kortizol és prolaktin hormonválaszokat kapunk kényszerbetegeknél az egészségesekkel szemben. Ezt a feltételezést arra alapoztuk, hogy hasonló hormonválaszokat mutattak ki más kutatók citalopram és clomipramin tesztekkel depressziós betegek esetében. A különböző élettani

- 33 -

funkciók monitorozásával (testhőmérséklet, pulzus, vérnyomás, mellékhatások) az esetleges szerotonin hatások különbségeire és eltéréseire is összefüggéseket kerestünk.

1.2.3 Módszerek A vizsgálatban résztvevő alanyok: Öt kényszerbeteget (férfiak; átlagéletkor: 26,2 év; SD 3,6 év) és öt egészséges önkéntest (három férfi, két nő; átlagéletkor: 35 év; SD 8,7 év) vontunk be a vizsgálatba. A vizsgálatban való részvétel feltétele volt, hogy mindenki aláírja az írásos beleegyező nyilatkozatot a vizsgálat céljának és lefolyásának részletes ismertetése után, amelynek protokolját az Etikai Bizottság engedélyezte. A kényszerbetegeket a DSMIV. kritériumai alapján diagnosztizáltam (1. melléklet). Bevételi kritérium volt a betegek és az egészséges önkéntesek esetében is, hogy semmilyen gyógyszert ne szedjenek a vizsgálatot megelőző két hónapban, ezenkívül kizáró kritérium volt mindkét csoportban bármilyen szerotonerg gyógyszerszedés, endokrin vagy pszichiátriai betegség az eddigi életük során. A résztvevőket alapos pszichiátriai interjúnak vetettem alá és mindannyian kitöltötték a Hamilton Depressziós Pontozó Skálát és a Yale Brown Obsessive Compulsive Tünetskálát és Súlyossági skálát is. A testhőmérséklet változását is folyamatosan mértük a külső fülben elhelyezett speciális hőmérő segítségével. Vizsgálati minták: A vérvételek során a mintákat 0, 30, 60 és 90 perccel a citalopram infúzió után vettük le (10 mg citalopramot 10 perc alatt juttattunk a vénás keringésbe egy folyamatosan biztosított vénás kanülön keresztül, minden résztvevő esetében reggel 8 órakor kezdve a vizsgálatot). Az összegyűjtött vérmintákból kortizol és prolaktin szint meghatározásokat végeztünk a vérnyomás, a pulzusszám, a testhőmérséklet és a mellékhatások monitorozása mellett. Tizenkét mellékhatás jelenlétét vizsgáltuk minden 30 percben. A betegeknél ezenkívül hat hónapos klinikai utánkövetést is végeztünk a terápiás hatás válasz vizsgálatával orális citalopram kezelés mellett. Statisztikai analízis: Minden függő változót 2 (csoportok, kisérleti és kontroll) X 4 (idő intervallumok) ismételt ANOVA-val vizsgáltuk (2x4). A csoportok jelentették a személyek közötti elemzés alapját, s az idő intervallumok pedig a személyeken belüli elemzés alapját, az ismétlődést. Az eredményeket az átlag és sztenderd deviáció értékeivel tüntettük fel. A szignifikanciaszintet p < 0.05-nél határoztuk meg. A statisztikai analízist az SPSS szoftvfercsomaggal végeztük el (version 9.0, SPSS Inc).

- 34 -

1.2.4 Eredmények A kortizol és prolaktin szint változását az 1. és 2. ábrán mutatjuk be. Jelen vizsgálatunk azt mutatja, hogy a 10 mg citalopram alacsony és közepes mértékű hormonválaszt indukál a kényszerbetegek esetében, a kontrolloknál pedig enyhe csökkenést figyelhetünk meg, azonban ez az eltérés a kényszerbetegek csoportjával összehasonlítva nem szignifikáns (kortizol: p = 0.32; prolaktin: p = 0.17). A hormonválaszok ismételt ANOVA elemzése nem szignifikáns főhatást mutatott az időbeni változásban (kortizol: p = 0.40; prolaktin: p = 0.81) és az interakció nem volt szignifikáns (kortizol: p=0.15; prolaktin: p = 0.41). A leginkább értékelhető változást a prolaktin szekrécióban tapasztaltuk kényszerbetegnél az első posztinfúziós óra 60. percében. a 10 mg citalopram beadása után (t = 1.65; p = 0.13). A különböző mérések eredményeit az 1. táblázat foglalja össze. A mellékhatások száma és a terápiás válasz az utánkövetés során pozitívan korrelált egymással, de nem volt korrelálció a hormon válasszal és az eltérés nem volt szignifikáns. A leggyakoribb mellékhatás két beteg esetében hányinger volt, valamint melegségérzés a lábakban. Azoknál a betegeknél, akik jól reagáltak a citalopram kezelésre enyhe csökkenést tapasztaltunk a testhőmérséklet változásában a citalopram infúzió után (3. ábra). Ennél a két betegnél volt megfigyelhető szignifikáns mellékhatás az első posztinfúziós órában (30. és 60. percben), és ezek a betegek reagáltak jól a citalopram kezelésre az utánkövetés során.

- 35 -

1. ábra A szérum kortizol szint változása iv. 10 mg citalopram hatására kényszerbetegekben és egészséges kontrollokban (N=5) Kortizol mg/dl

35 30 25 20

OCD Kontrollok

15 10 5 0 0.

30.

60. - 37 -

90. Percek

2. ábra A szérum prolaktin szint változása iv. 10 mg citalopram hatására kényszerbetegekben és egészséges kontrollokban Prolaktin ng/ml

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

OCD Kontrollok

0.

30.

60.

90. Percek

- 38 -

3. ábra A testhőmérséklet változása iv. 10 mg citalopram beadása után 5 beteg esetében Celsius fok

Co

37 36,5

beteg beteg beteg beteg beteg

36 35,5 35 34,5 -30

0

30

60

90 percek

- 39 -

1 2 3 4 5

1. táblázat A citalopram tesztben résztvevő kényszerbetegek jellemzői Beteg száma No.

1.

2.

3.

4.

5.

Életkor

28

26

31

26

21

Domináns tünetek (YBOCS)

Agresszív és aggódó kényszergondolatok kényszercselekedetek nélkül

Gyűjtögetés és felhalmozás

Fertőzéstől való félelem és kényszeres tisztálkodás

Aggódó kényszergondolatok és ellenőrzés

Nem volt

Nem volt

Aggódó kényszergondolatok, ellenőrzés és szimmetriakényszer 4/12: Hányinger, fejfájás, szorongás, melegségérzés

Nem volt

5/12: Melegségérzés, hányinger, fejfájás, szorongás, szédülés

Nincs változás

Nincs változás

12

27

20

17

26

11

25

2

15

10

Nem változott

Nem változott

Jó

Nem változott

Jó

Mellékhtások az első posztinfúziós órában (x a 12-ből) Változás a testhőmérsékletben az első posztinfúziós órában YBOCS Súlyossági Skála pontszáma kiinduláskor YBOCS Súlyossági Skála pontszáma 6 hónap múlva Terápiás válasz a citalopram kezelésre

- 40 -

1.2.5 Megbeszélés Vizsgálatunkban az SSRI típusú citaloprammal elvégzett neuroendokrin provokációs teszt eltérő válaszokat eredményezett kényszerbetegek és egészséges kontrollok esetében. A szelektív szerotonerg stimulációt követően nem tapasztaltunk csökkent prolaktin szekréciót kényszerbetegekben a kontrollokkal összehasonlítva, sőt, a betegek esetében enyhe növekedést tapasztaltunk a kortizol és a prolaktin szekrécióban az első posztinfúziós órában. Noha ez az enyhe növekedés nem volt szignifikáns, mégis jelentős, hiszen tendenciájában ellentétes azzal a változással, amit a korábban depressziós betegeken elvégzett citalopram teszt alapján feltételeztünk, és így eredményünk cáfolja kiidulási hipotézisünket. Megállapítható az is, hogy azoknál a betegeknél, akik mellékhatásokat jeleztek a citalopram teszt során (pl. szorongás, hányinger) a citalopram kezelés hatásosnak bizonyult az utánkövetés során, és azok, akinél nem jelentkeztek mellékhatások, kevéssé reagáltak a kezelésre. A jó terápiás válasz a mellékhatások jelentkezése mellett pozitív korrelációt mutatott a citalopram teszt során a testhőmérséklet csökkenéssel, valamint az aggódó – ellenőrző kényszerek dominanciájával is. A mellékhatások, vagy szorongás jelentkezése az akut szakban és a hosszútávú kezelés jó hatása a szerotoninrendszer sajátosságai nyomán érthető meg. Az SSRI antidepresszívumok hatékony szorongásoldók a klinikai gyakorlatban, azonban ez a szorongásoldó hatás csak hetek alatt alakul ki. Ekkorra azonban a szerotonerg rendszer módosítása révén más neurotranszmitter, illetve neuropeptid rendszer (pl. kolecisztokinin, CRH) aktiválásával kiváltott szorongást is befolyásolni képesek. Az SSRI antidepresszívumok akut kezelés során nem szorongásoldók, sőt bizonyos mértékig szorongáskeltők. A kezdeti gyógyszer indukálta szorongás néhány egyéb akut hatással együtt később, a krónikus kezelés során fokozatosan megszűnik (Bagdy, 1999; To & Bagdy, 1999; Bagdy & Arató, 1998). A betegek Y-BOCS Tünetlista alapján azonosított domináns tünetei szerint két betegnél figyelhettünk meg egyszerre aggódó kényszeregondolatokat és ellenőrző kényszercselekedeteket (3. számú és 5. számú beteg; 1. táblázat), és ezeknél találtunk jelentős javulást a Y-BOCS Súlyossági skálán az utánkövetésben. Ennek a dolgozatnak az első fejezetében ismertetett kutatás - ahol a kényszerbetegség tüneti altípusainak egyik lehetséges elkülönítését mutattam be - a jövőben reményeim szerint összekapcsolható lesz a neuroendokrin próbákkal végzett vizsgálatainkkal. A citalopram neuroendokrin teszt megerősítheti a tüneti alcsoportok jelentőségét a terápiás-hatás vizsgálatokban. Ezenkívül további vizsgálatok szükségesek annak azonosítására is, hogy milyen prognosztikai és

- 41 -

terápiás tényezők kapcsolhatók a meghatározott tüneti alcsoportokhoz és a neuroendokrin teszttel elkülönített alcsoportokhoz, valamint milyen átfedés és kapcsolat van ezek között a csoportok között. Ebben a vizsgáltunkban imertetett citalopram tesztet azért tartom jelentősnek a kényszerbetegség tüneti alcsoportjainak szempontjából, mert először kíséreltünk meg összefüggést találni neuroendokrin válaszok és egy erősen szerotoninerg betegség tüneti alcsoportjai között, így teremtve kapcsolatot a neuroendokrin vizsgálatok és az alcsoport vizsgálatok között. Noha eredményeink nem szignifikánsak, de tendenciájában ellentétesek a depressziós betegeknél tapasztalt hormoneltéréseknél, ezenkívül két azonos tüneti dominanciát mutató betegnél mutattak hasonló jellemzőket. Természetesen további vizsgálatok szükségesek, hogy közelebbi kapcsolatot találjanak a citalopram tesztre adott válasz, a terápiás hatás, a tüneti altípusok és más jellemzők, pl. a testhőmérséklet változása között, és nagyobb esetszámú vizsgálatokban szükséges tisztázni a valódi, szignifikáns összefüggéseket.

1.2.6 Következtetések Kutatásunk során a szakirodalomban elsőként vizsgáltuk a citalopram neuroendokrin tesztet kényszerbetegségben. Eredményeink azt igazolták, hogy a citalopram teszt kiváltotta kortizol és prolaktin válasz nem csökkent kényszerbetegekben az egészséges kontrollokkal összehasonlítva, sőt tendenciájában ellentétes a depressziós betegeknél megfigyelt válasszal. Megállapítható az is, hogy azoknál a betegeknél, akik mellékhatásokat jeleztek a citalopram teszt során a citalopram kezelés hatásosnak bizonyult az utánkövetés során, és azok, akinél nem jelentkeztek mellékhatások, kevéssé reagáltak a kezelésre. A jó terápiás válasz a mellékhatások jelentkezése mellett pozitív korrelációt mutatott a citalopram teszt során a testhőmérséklet csökkenéssel, valamint az aggódó – ellenőrző kényszerek dominanciájával is. Eredményeink további jelentősége, hogy a citalopram teszt alkalmazásával további neuroendokrin

vizsgálati

lehetőség

nyílt

meg

a

kényszerbetegség

alcsoportjainak

vizsgálatában és a betegség szerotoninerg eredetének kutatásában. Természetesen ezeket a vizsgálatokat a jövőben nagyobb esetszámú vizsgálatban szükséges megismételni, hogy bizonyosságot szerezzünk eredményeink érvényességéről, azonban nem kérdéses, hogy az így kialakított neoroendokrin teszt hatékony eszköz lehet a további vizsgálatokban.

- 42 -

1.3 Egyéb kutatások kényszerbetegségben és a kényszerspektrum zavaraiban Ebben a fejezetben azokat a vizsgálatokat foglalom össze röviden, amelyeket a kényszerbetegség és a hozzá kapcsolódó határterületek kutatásában folytattunk, és amelyekben legtöbbször nem a kísérlet vezetőjeként, hanem munkatársaként és a megjelenő közleményekben társszerzőként vettem részt.

1.3.1 A kényszerbetegség epidemiológiája Magyarországon A kényszerbetegség előfordulásának gyakoriságát egészen a nyolcvanas évekig 0,5-1% körülinek tartották és csak az utóbbi évtized átfogó epidemiológiai felméréseinek eredményeképpen találtak ennél jóval magasabb, 2,5-3 %-os előfordulási gyakoriságot (Rasmussen & Eisen, 1990). A vizsgálatok szerint a betegség előfordulása kultúrától és szocioökonomikus helyzettől független. Sokáig nem rendelkeztünk hazai adatokkal a pszichiátriai betegségek epidemiológiáját illetően, míg nem a DSM Diagnosztikus Kérdőívére épülő (Diagnostic Interview Schedule; DIS) Szádócky Erika vezetésével végzett átfogó pszichiátriai epidemiológiai vizsgálat összhangban a nemzetközi adatokkal, 2,8 %-os élettartam prevalenciát igazolt a kényszerbetegség esetében. (Szádóczky és mtsai, 1997; Németh és mtsai, 1997). A kutatás a többi pszichiátriai betegség mellett a kényszerbetegség életidő- és egyhónapos prevalenciáját vizsgálta. Ez volt az első olyan pszichiátriai epidemiológiai vizsgálat hazánkban, amelyet reprezentatív csoporton végeztek. 1200 személyt (18 és 60 év között) vizsgáltak meg a DIS segítségével kérdezőbiztosok egy előzetesen kiválasztott reprezentatív mintán. A kényszerbetegség életidő gyakorisága 2,8 % volt, az egy hónapos prevalencia pedig 1.9%. A betegek között a nemek aránya 1.2:1 (nő : férfi), a betegség kezdetének életkori átlaga 25,06 év volt. A „tiszta” kényszerbetegség előfordulása más komorbid axis I. zavar nélkül 27 %-nak bizonyult. Egy másik klinikai mintán elvégzett komorbiditási vizsgálatunkban 170, osztályunkon és ambulanciánkon kezelt kényszerbeteg félig struktúrált interjúja alapján a betegek 77%-ánál találtunk legalább egy komorbid axis I. pszichiátriai diagnózist az egész életidőre vonatkoztatva a DSM-IV. kritériumainak megfelelően. Csak egyetlen komorbid pszichiátriai diagnózis előfordulási gyakoriságát 37%-nak, kettő zavarnál 23%-nak, három komorbid zavarnál pedig 17%-nak találtuk a betegek között. A leggyakoribb komorbid diagnózis a major depresszió volt (49%), ezt követte a pánik betegség (18%), az agorafóbia (15%), a szociális fóbia (11%) és az egyszerű fóbiák (11%). A betegek demográfiai és családtörténeti jellemzőit is analizálva nem találtunk szignifikáns különbséget a „tiszta”

- 48 -

kényszerbetegség és a komorbid kényszercsoport között a betegség kezdetének, lefolyásának és a betegek átlagéletkorának tekintetében. A pozitív családi anamnézissel bíró kényszerbetegeknél szignifikánsan korábbi betegségkezdetet találtunk, mint a negatív családi anamnézisűeknél (Vandlik és mtsai, 1997). A kényszerbetegek gyógyszeres kezelésében kiemelkedő szerepet játszó SSRI antidepresszívumok szexuális funkciózavart okoznak, amelynek sikeres kezeléséről fluvoxamin esetében részleges „drug holiday” módszerével nemzetközi közleményben is beszámoltunk (Németh és mtsai, 1996). A magyar pszichoterapeuták attitüdjét és terápiás gyakorlatát vizsgáló felmérésünkben (a postai úton kérdőívvel megkérdezett 263 főből 146 válaszolt) a kényszer viselkedésterápiás kezelésével kapcsolatban azt találtuk, hogy a megkérdezettek kétharmada használja és ismeri ezt a kezelési módszert (Treuer és mtsai, 1999).

1.3.2 Kényszerbetegek családjának vizsgálata McMaster segítségével

Családfelmérő Kérdőív

A kényszerbetegség kialakulását, lefolyását, kezelését nagymértékben befolyásolja a beteg közvetlen környezete, családja. A kényszerbetegség kezelése során gyakran szembesültünk azzal a problémával, hogy a betegek rituáléiba a családtagok néha olymértékben bevonódnak, mintegy kiszolgálva azokat, hogy hiába sikeres a viselkedésterápia a bentfekvő kezelés során, az otthoni környezetben szinte törvényszerű a visszaesés. Ezért a viselkedésterápiát végző szocioterapeutánk a betegek családjait is felkereste és a ingerexpozíció válaszmegelőzést a természetes élettérben végezte az utánkövetés során. A viselkedésterápia tervezésének javításához a kényszerbetegek családjának jellegzetességeit kívántuk megvizsgálni, és ehhez a McMaster Családfelmérő Kérdőívet választottuk. A családi működés részletesebb vizsgálatát ennek a kérdőívnek a segítségével végeztük el, összefüggéseket keresve a különböző családi funkciók és a kényszerbetegség között. A vizsgálatban kényszerbetegek családjait (15 család) alkoholbetegek (30 család) és normál kontroll csoport családokkal (30 család) vetettük össze. Az alkoholbetegek és a kontroll csoport adatait Kurimay Tamás főorvos bocsátotta rendelkezésünkre egy korábbi vizsgálatának adatbázisából A családi funkciók McMaster modelljét Epstein és munkatársai a kanadai McMaster Egyetemen dolgozták ki. Ez egy 60 kérdésből álló önértékelő kérdőív a család minden, 12 évnél idősebb tagjának szóló kérdésekkel és alapvetően eltér azoktól a modellektől, amelyek döntően egy dimenziónak tulajdonítanak jelentőséget a családi működésben (pl. a kommunikációnak). A kérdőív a családi működés hét dimenzióját különbözteti meg: 1.)

- 49 -

Problémamegoldás; 2.) Kommunikáció; 3.) Szerepek; 4.) Affektív reakciókészség; Affektív involváció; 6.) Magatartás kontroll, 7.) Általános működési zavarok.

5.)

Az eredményeink alapján nem találtunk egyik dimenzióban sem szignifikáns eltérést a kontroll csoportokkal való összehasonlításban, de magasnak találtuk a magatartáskontroll és a szerepek dimenzió pontszámait. Ezzel együtt az interjúk során az alábbi családi funkciózavarra utaló jeleket találtuk kényszerbetegek családjában: túlvédő családi attitűd; a terápia a család bevonása nélkül ritkán sikeres; a szülők és a többi családtag gyakran bevonódnak a betegek rituáléiba, kiszolgálják azokat; egyedüli gyermekek esetén gyakoribb, és súlyosabb klinikai tünetek lépnek fel. Vizsgálatunk szerint a családi müködés és a kényszerbetegség tünetei között összefüggések mutathatók ki. A továbbiakban részletes vizsgálatok szükségesek nagyobb elemszámú mintán annak tisztázásához, hogy milyen családi müködésváltozók kapcsolódnak speciálisan a kényszerbetegséghez. A felmérésünk alapján a McMaster Családfelmérő Kérdőív a klinikai vizsgálat és a terápia tervezésének hasznos eszköze lehet kényszerbetegségben (Treuer és mtsai, 1996). 1.3.3 Információfeldogozási zavarok kényszerbetegségben A kényszerbetegségben előforduló információátviteli, kognitív zavarok kutatása jövőbeni terveim között szerepel. Reményeim szerint ezekkel a kísérletekkel lehet öszekötni a dolgozatomban már ismertetett tüneti altípus kutatásokat és a neuroendokrin próbák eredményeit. Ezzel kapcsolatban eddig egy elméleti összefoglaló közleményem jelent meg, amelyet röviden ismertetek. Kraepelin óta ismert, hogy a pszichiátriai zavarok némelyikében kifejezett mentális működési deficit figyelhető meg. A schizophrénia esetében például a figyelmi és a gondolkodási zavarok azok, amelyeket régóta vizsgálnak, és amelyek a modern neuropszichológiai vizsgálóeljárások és a számítógépes analízis segítségével mint specifikus kognitív deficitek azonosíthatók. Ezeknek az eredményeknek az értelmezése azonban számos nehézségbe ütközik, nemcsak a schizophrénia, hanem a major depresszió és a gyermekkori hiperaktivitási zavar esetében is: nehéz megmondani, hogy ezek a pszichiátriai betegek a tesztek alapján azért különböznek-e az egészséges egyedektől, mert pszichésen általánosságban is zavart a teljesítésük, illetve hogy ezek az eltérések ténylegesen specifikusak-e a betegségre. Nehezíti ennek megítélését az is, hogy a schizophrénia spektruma igen széles. Nem világos ma még az sem, hogy ezek a kognitív eltérések állapotjellemzők (state markers), vagy inkább általánosan érvényes, specifikus jellemzői egy betegségnek (trait markers). A kérdéskör bonyolultságát mutatja, hogy e kognitív deficitek egy része gyógyszeres kezelésre javul, illetve egyes eltérések a pszichiátriai betegek egészséges hozzátartozói között is kimutathatók. Kényszerbetegségben a kényszeres

- 50 -

cselekvések és gondolatok visszatérő, ismétlődő jellege az információátviteli modell szerint elsősorban ellenőrző szubrutinok gátlás alól való felszabadulásának köszönhető. Ezt az elképzelést a kényszerbetegség neuroanatómiai elváltozásai is megerősítik: a frontobasalis összeköttetések aktivitásának megváltozása a törzsfejlődés korábbi szintjeinek megfelelő viselkedést, védő, ellenőrző cselekvéssort aktivizál. Jellemző a kényszerbetegek emlékképek felidézésével kapcsolatos deficitje is. Eszerint a kényszeresek csak nehezen, vagy egyáltalán nem tudnak különbséget tenni az imaginatív (aktívan létrehozott), valamint a tényleges valóság észlelése során létrejött vizuális emlékképek között (Brown és mtsai, 1994). Ez lehet az alapja például annak az ambivalenciának, amikor a beteg hiába próbál visszaemlékezni, nem tudja eldönteni, hogy elzárta-e a vízcsapot, gázt stb (Otto, 1992; Tata és mtsai, 1996). A kényszereseknél ugyanigy megfigyelhető, hogy kevéssé képesek különbséget tenni a külső és belső ingerek között. Trichotillomániában hasonló figyelemmegosztó sémát tapasztaltak a kisérletek során. A modern képalkotó eljárások fejlettsége ma már lehetővé teszi a kényszeres rituálé során létrejött agyi perfúzió változások regisztrálását is (Cottraux és mtsai, 1996). Noha a kényszerbetegség esetében a patomechanizmusnak megfelelő agyi "huzalozás" is jól feltérképezhető neuroanatómiailag, a gyakorlatban a repetitív kényszergondolatokat megszakító viselkedésterápiás intervenciók csak kevés hatékonysággal alkalmazhatók. A neuroanatómiai körök sztereotaxiás műtéti megszakításának viszonylagos eredményessége terápiarezisztens kényszerbetegségben a zavar patomechanizmusának erős "hardveres" jellege mellett szól. Az evészavarok esetében a kényszerhez hasonló információ feldolgozási minták figyelhetők meg, ugyanakkor más neuropszichológiai deficitek is jellemzőek, úgy mint a szemmozgások finom zavara, az étellel, evéssel kapcsolatos szavak szelektiv informatikai feldolgozása, a megnyúlt P300 tesztidő stb. (Treuer & Fábián, 2000). 1.3.4 Kényszerspektrum egyéb zavarainak vizsgálatával foglalkozó kutatásaink (trichotillománia, patológiás játékszenvedély, Internet addikció) Számos kutató szerint a fenomenológiai és terápiás hasonlóságok miatt a trichotillománia is a kényszerspektrum zavarai közé sorolható, noha ezen betegségek egy részét a DSM-IV. az impulzuskontroll zavarok közé sorolja. Amerikai epidemiológiai vizsgálatok alapján a trichotillománia gyakorisága az élet során 0,6 %, általában 10-14 éves kor között kezdődik, és a felnőtt betegek közel négyötöde nő, gyermekorban viszont közel azonos a nemi arány. A magyar Obszesszív Kompulzív Egyesületben résztvevő kutatók klinikai tapasztalatai alapján egy irodalmi összefoglalóban és esetismertetőben tekintettük át 12 beteg esetének elemzése kapcsán a trichotillománia klinikai jellemzőit, a terápiás lehetőségeket és a prognózist. Az adatok feldolgozásából a következő adatok emelhetők ki. A betegség indulása leggyakrabban a 10. és 18. életév közé tehető, nőknél lényegesen gyakoribb (6:1); a haj tépegetése mellett a betegek egynegyedében szeméremszőrzet, egyharmadában pedig szemöldök, és szempilla tépegetést is találtunk. A mi klinikai

- 51 -

mintánkban betegek fele számolt be a kitépett szőr elfogyasztásáról, trichophágiáról. Betegeink több mint felénél (7/12) már gyermekkorban megfigyelhetők voltak egyéb szorongásos tünetek (enuresis nocturna, szeparációs szorongás, körömrágás, dadogás). A családi anamnézis a betegek háromnegyedénél volt pozitív, elsősorban szorongásos zavar és depresszió fordult elő az elsőfokú rokonok között, trichotillománia egy esetben volt pozitív. A trichotillománia a 12 általunk vizsgált esetben nagy komorbiditást mutatott, 10 betegnél fordult elő más pszichiátriai zavar is. Major depresszió az esetek felében, kényszerbetegség 5/12, személyiségzavar 7/12 arányban. Vizsgálatunkban nem találtunk a trichotillomániára jellegzetes személyiségtípust. Az alkalmazott szerotonin reuptake gátló antidepresszívum kezelésre és viselekedésterápiára kilenc betegünk javult jelentősen, három állapota lényegesen nem változott. A kis esetszám miatt részletesebb statisztikai vizsgálatokat nem végeztünk, célunk az volt, hogy az esetfeldolgozásokkal a szakma figyelmét felhívjuk erre a ritkán kezelt, de nem nagyon ritka betegségre, amelynek terápiája a kényszerbetegség kezelési elveit követi és gyakran ugyanolyan hosszadalmas (Németh és mtsai, 1996a). Hasonlóan a trichotillomániához, a kóros játékszenvedélyt is az impulzuskontroll zavarok közé sorolja a DSM-IV, noha a kényszeres mechanizmusok jellegzetességei a klinikus számára nyilvánvalóak. Mivel az elmúlt évtizedben hazánkban is nagymértékben megnőtt a játéktermek és a nyerőgépek száma, egyre több játékszenvedélyes beteg fordul szakemberekhez segítségért. Az amerikai epidemiológiai felmérések szerint a lakosság 1-1,5 %-a szenved kóros játékszenvedélyben, a férfiak nagyobb arányban érintettek, mint a nők (5:1), valamint gyakori a betegséggel együtt előforduló alkohol dependencia (58 %), a depresszió (72 %) és az öngyilkossági kísérlet (13-20 %). Az Obszesszív Kompulzív Egyesület klinikusaival közösen a kóros játékszenvedélyről is megjelentettünk egy irodalmi összefoglalót és esetismertetést 12 beteg adatainak feldolgozása alapján (Németh és mtsai, 1996b). Eredményeink alapján a 12 férfibetegből 11 egyedülálló, nőtlen volt; nem találtuk gyakorinak a nikotin és alkohol abúzust. A depresszió és alkoholabúzus a családi anamnézisben már sokkal gyakoribb volt: az esetek több mint felében előfordult, két esetben kóros játékszenvedélyt is találtunk a familiáris anamnézisben. A betegek többsége a család nyomására fordult orvoshoz, és így motivációjuk a változásra alacsony volt, talán ennek is tudható be, hogy a kezelés során gyakran előfordultak visszaesések, de a kognitív viselkedésterápia és a szerotonin reuptake gátló antidepresszívumok kombinációjával hosszútávon eredményes javulást lehetett elérni. A kényszerbetegség tüneti altípusait vizsgáló kutatásaink közé tartozik a szkizoobszesszív spektrum zavarainak vizsgálata is. Nemcsak a kényszeres jellegzetességeket és mechanizmusokat mutató pszichiátriai zavarok sorolhatók spektrumba, hanem a kényszerbetegség és a szkizofrénia közötti átmenetet is felfoghatjuk spektrumként. A szkizoobszesszív spektrumba az alábbi kórképeket soroljuk: 1. Kényszerbetegség

- 52 -

betegségbelátás nélkül; 2. Kényszerbetegség + szkizotíp vagy szkizoid személyiségzavar; 3. Szkizoobszesszív pszichózis, amelynél a kényszeres és szkizoid tünetek keverten vannak jelen és elmosódik a határ a kényszergondolat, a túlértékelt eszme és a téveseszme között; 4. Szizofrénia obszesszív-kompulzív tünetekkel. A szkizoobszesszív kórképek mind diagnosztikai, mind terápiás szempontból nagy kihívást jelentenek a pszichiáter számára. Ambulanciánk és osztályunk speciális részlegén az általunk vizsgált időszakban 21 - a fenti kategóriák egyikébe besorolható – beteget kezeltünk. A 21 betege adatainak feldolgozása alapján a következő megállapításokat lehet kiemelni: 1. Háromszor annyi férfi beteg volt, mint nő, ellentétben a tiszta kényszerbetegséggel, ahol a nemek között nincs különbség; 2. Egyik betegünknek sem volt munkaviszonya, ami közvetve utal életminőségükre és állapotuk súlyosságára; 3. Az osztályos felvételkor felvett Clinical Global Impression (CGI) skálán – egy kivételével – mindegyik a „súlyos”, illetve az „extrém súlyos” kategóriába tartozott; 4. A 21 betegből 15 egyedül élt és soha nem kötött házasságot; 5. E betegek 30 % ánál az anamnézisben suicid kísérletet találtunk, és a prognózisuk egyértelműen rosszabb volt, mint a „tiszta”, vagy az affektív betegséggel szövődött kórképekben; 6. A betegek ¾énél sikerült érdemleges javulást elérni antidepresszív szerek és neuroleptikumok kombinációjával, de teljesen rehabilitálni, vagy tünetmentessé tenni egyiküket sem sikerült (Vandlik és mtsai, 1996). Egy legutóbbi vizsgálatunkban egy modern addikciós zavar, az internetfüggés kényszeres jeleit, és az impulzuskontroll zavarokra jellemző jellegzetességeit vizsgáltuk. A szakirodalom megosztott még abban a tekintetben, hogy a számítógépes internet függést pszichiátriai zavarként diagnosztizálja, de már a kutatások kiterjedtek ezen a területen is. Ahogy a számítógép mindennapos használata elterjedt az egész világon és egyre több ember számára vált mindennapi eszközzé, az Internet használata is fokozatosan növekszik. A populáris sajtó beszámolói szerint az ún. Internet addikció egyre nagyobb számban jelenik meg a számítógéphasználók között és napról napra ezrek válnak függővé. Már megszülettek ugyan az internefüggés ajánlott operacionális kritériumai, ennek ellenére kevés kutatás történt még ezen a területen. Egy kutatócsoport legutóbbi vizsgálata szerint az Internetfüggés vagy problémás Internet használat elsősorban szubjektív szorongásos tüneteket okoz, a mindennapokban a társas kapcsolatok leépülését eredményezi, így a személy funkcionális leépüléséhez, súlyos esetben Axis I. diagnózishoz vezethet. (Shapira és mtsai, 2000). Számos személyes beszámoló látott már napvilágot olyan emberektől, akik függővé váltak az Internet használata során, ezért vizsgálatunkban egy kérdőíves felmérést végeztünk az új médiát kihasználva, hogy tudományosan is megközelíthetővé tegyük a jelenséget.

- 53 -

A vizsgálat céljára létrehoztunk egy kérdéssort, amelyet egy Internet oldalon helyeztünk el. Egy hónap időtartam alatt az oldalt 212 Internet használó látogatta meg, 92 látogató kitöltötte a kérdőívet és ebből 86 teljes kérdőív volt értékelhető. A kérdőív elsősorban az Internet használók attitüdjét és viselkedési jellegzetességeit firtatta. A látogatók többsége férfi volt (74 személy), és csak 12 nő válaszolt a kérdőívre. 44 válaszadó volt 20 év alatti, 32 válaszadó 20 és 30 év közötti, 10-en pedig 30 év felettiek voltak. Legtöbbjük „tanulónak” nevezte magát a foglalkozását illetően (68%). Az alábbi kérdéscsoportokban megjelenő válaszok az impulzuskontroll zavarra jellemző viselkedési mintákat mutattak az Internet használók között: 1.) 82 % jelzett nagymértékű vágyat az ismételt számítógéphasználatra, Internetre való belépésre, amikor távol voltak a géptől.; 2.) 92 %-uk gondolta úgy, hogy az Internet nélkül a világ üres és unalmas hely; 3.) a válaszadók 77 %-a napközben is fantáziált az Internet használatáról; 4.) 81 %-uk igen idegessé vált, ha az Internet kapcsolat átviteli sebessége lelassult; 5.) 43 % jelzett depresszív hangulatot és bűntudat érzést a web hosszabb használata után; 6.) a válaszadók 71 %-a agresszív viselekdésről is beszámolt, ha valaki megakadályozta őket az Internet használatában. Eredményeinknek megfelelően úgy gondoljuk, hogy az Internet addikció nem egy új diagnosztikus entitás, hanem inkább egy új altípusa, vagy tüneti megjelenése olyan korábban leírt zavarnak, mint az impulzus kontroll zavar. Noha az Internetfüggés tüneti jellegzetességei között kényszergondolatokra jellemző mechanizmusokat is találunk, elsősorban az impulzuskontroll zavarok közé tartjuk besorolhatónak. Ezek az eredményeink különösen hangsúlyt helyeznek arra a problémára, hogy a problémás Internet használat elsősorban fiatal tanulók között terjed, akik egyébként más addiktív viselkedésre is veszélyeztetettek. Ezeknél a fiataloknál a kényszeres jellegzetességek mellett az impulzuskontroll zavarokban megfigyelhető jegyek sajátos ötvözetét találtuk, amely az Internet használatában mint sajátos viselkedési függésben jelent meg, mint tünet. A fiatalok interperszonális konfliktusai gyakran fordulnak elő ebben az életkorban, és ha ebben a helyzetben elsősorban online preferenciákat mutatnak kapcsolataikban, háttérbe szorítva valós, interpeszonális interakcióikat, akkor félő, hogy a jövőbeni növekvő számú válások, drogozás és munkahelyvesztések áldozataivá válnak életperiódusuk kényszeres Internet használatának következményeképpen (Treuer és mtsai, 2001).

- 54 -

2.

Az evészavarok vizsgálata

2.1 A fizikai abúzus, a szexuális abúzus és a testképzavar összefüggése evészavarokban

2.1.1 Előzmények Az elmúlt években a tudományos érdeklődés középpontjába került az evészavarok és a szexuális bántalmazás kapcsolata. A kutatások a gyermekkori szexuális abúzust egyértelműen rizikó faktornak tekintik bulímiában (Wonderlich és mtsai, 1997). Ezzel együtt nem tisztázott még a szexuális abúzus esetleges kóroki szerepe a testképzavar, illetve a tünetek kialakulásában. Noha az evészavarban szenvedő betegek előtörténetében gyakran találunk fizikai bántalmazást is, ennek szerepéről a zavar etiopatogenezisében még kevesebbet tudunk. Egyes szerzők vizsgálatai szerint a fizikai kontaktust is magában foglaló szexuális abúzus 35%-nál nagyobb gyakoriságot is elérhet bulímiában. A normál kontroll csoportban ez az arány lényegesen alacsonyabbnak bizonyul (Welch & Fairburn, 1996). Ugyanebben a vizsgálatban hasonló adatokat találtak a fizikai abúzus tekintetében is, azonban más pszichiátriai betegek kontrollcsoportjával összehasonlítva már nem volt jelentős különbség. Más kutatások is megerősítették, hogy a szexuális abúzus ugyan gyakrabban fordul elő az evészavarokban, azonban ez önmagában nem különbözteti meg más pszichiátriai betegcsoportoktól, kivéve, hogyha más bántalmazási formákkal, például fizikai abúzussal is kombinálódik (Rorty és mtsai, 1995). Fizikai és szexuális bántalmazást elszenvedett nők két generációjának vizsgálata során azt találták, hogy a pszichiátriai betegségek közül a depresszió és az evészavarok előfordulása a leggyakoribb (Andrews és mtsai, 1995). Evészavarokban a szexuális abúzus gyakoriságát nagyobb mintán (N=712) vizsgálva 29%nak, a fizikai abúzus gyakoriságát 25 %-nak találták, önkitöltő kérdőívekkel (Fullerton és mtsai, 1994). A részletes klinikai interjúkkal megállapított bántalmazások aránya általában mindig magasabb ennél az aránynál. Ennek egyik oka, hogy a nem megfelelően vezetett terápiás ülések és interjúk „téves memória szindrómához” (false memory syndrome) vezethetnek, ami annyit jelent, hogy a terapeuta kérdéseivel, interpretációival sugallja a trauma lehetséges szerepét, és így narratív magyarázatot ajánl a páciens problémáira. Másrészt az önkitöltő kérdőíves vizsgálatokkal szemben a részletes és körültekintően vezetett első interjú során a bizalommal teli terápiás kapcsolatban a páciensek sokkal könnyebben számolnak be gyermekkori bántalmazásukról, amely sokszor mint fájdalmas titok vetül rá mindennapjaik kapcsolati problémáira (Wooley, 1993).

- 55 -

Többen felvetik annak szükségességét, hogy a többszörösen bántalmazott evészavarban szenvedő betegek módosított terápiás megközelítést igényelnek (Brown, 1997). Bár a szexuális abúzus nem jár együtt nagyobb tüneti súlyossággal az evészavarokban, de nagyobb komorbiditást jelent más pszichiátriai zavarok tekintetében (Schaaf & McCanne, 1994). A vizsgálatok számos tényezőt feltártak, amelyek a szexuális abúzus és az evési zavar kialakulása közötti mediáló szerepet jelenthetik, úgymint a családi viszonyokat, az interperszonális skilleket, és az emocionális reakciókat, amelyek a szexuális abúzust követően alapvetően befolyásolhatják a megjelenő tüneti képet. A különböző gyermekkori bántalmazások és az evészavarok kapcsolatát többszörös regressziós analízissel vizsgálva azt találták, hogy csak azok a bántalmazások befolyásolják az evési attitűdöt, amelyek kifejezett érzelmi traumával is járnak (Kent és mtsai, 1999). Egy Japánban végzett felmérés izgalmas eredményt hozott a fizikai és szexuális abúzus és az evészavarok kialakulásának összefüggésével kapcsolatban: paradox módon azt találták, hogy a normál kontrollok között az enyhe szexuális abúzusok, zaklatások sokkal gyakoribbak, mint az evészavarban szenvedő betegek körében, ugyanakkor a fizikai bántalmazás előfordulása többszöröse az evészavarban szenvedő betegek között, mint a normál populációban. A fizikai bántalmazás elsősorban az anorexia nervosa purgáló altípusa és a bulímia nervosa alcsoportjaiban volt gyakori, míg a restriktív anorexiások között nem fordult elő gyakrabban, mint az egészséges kontrollcsoportban (Nagata és mtsai, 1999). Egy másik tanulmány szerint a fizikailag bántalmazott, evészavarban szenvedők igen magas, 45 %-os arányú csoportjában súlyosabb pszichopatológiai jellegzetességeket találtak, elsősorban a szorongás, és a különböző pszichoaktív szerekkel kapcsolatos dependencia tekintetében a nem bántalmazott evészavarban szenvedő csoporttal összehasonlítva (Matsunaga és mtsai, 1999). Más vizsgálatok szerint, ha a dolgot fordított irányból vizsgáljuk, az öndestruktív magatartás előfordulását találták a legmegbízhatóbb prediktív faktornak az evészavarban szenvedő betegek szexuális és/vagy fizikai bántalmazására nézve az előtörténetben (Favaro és mtsai, 1998). A hashajtóhasználat előfordulási gyakoriságát vizsgálva azt találták, hogy a bulímiás viselkedés a laxatívum abúzus valószínűségét 3,5-szeresére növeli a normál kontrollhoz képest (Pryor és mtsai, 1996), ugyanakkor a hashajtóhasználat előfordulása az anamnézisben rontja az evészavar prognózisát, mert ezeknél a betegeknél a testképzavar is súlyosabbnak mutatkozik (Neims és mtsai, 1995). A fentiek alapján szembetűnő, hogy a szakirodalom korántsem egységes a szexuális és a fizikai abúzusnak az evészavarok kialakulásában játszott szerepével kapcsolatban. Ugyancsak nem egyértelmű, hogy ezek a gyerekkori bántalmazások hogyan befolyásolják az evészavarok alapvető tünetét, a testképzavart. Vizsgálatunk célja az volt, hogy teszteljük

- 56 -

hipotézisünket, amely szerint klinikai terápiás tapasztalataink alapján az evészavarokban gyakoribb a fizikai abúzus, mint azt korábban gondoltuk, és ezeknek a betegeknek a testképzavara is súlyosabb.

2.1.2 Célkitűzések Az elmúlt évek tudományos kutatásai a szexuális abúzust egyértelműen rizikó faktornak tekintik evészavarokban, különösen bulimiában. Noha az evészavarban szenvedő betegek előtörténetében gyakran találunk fizikai bántalmazást is, ennek szerepéről a zavar etiopatogenezisében még kevesebbet tudunk. Vizsgálatom célja az volt, hogy igazoljam hipotézisemet, amely szerint klinikai terápiás tapasztalataink alapján az evészavarokban gyakoribb a fizikai abúzus, mint azt korábban gondoltuk, és ezeknek a betegeknek a testképzavara is súlyosabb. A fizikai abúzus, a szexuális abúzus és a testképzavar kapcsolatát az evészavar különböző altípusainak összefüggéseiben is vizsgáltam, mert azt feltételeztem, hogy a különböző tüneti képet mutató evészavar formák között eltérő mértékű testképzavar mutatható ki.

2.1.3 Módszerek Vizsgálatunkban 63 evészavarban szenvedő nőbeteg részletes, félig struktúrált interjúja és tesztelése alapján meghatároztuk a fizikai abúzus, a szexuális abúzus, a hashajtóhasználat előfordulási gyakoriságát, a testtömegindexet (BMI, Body Mass Index), a falás/hányás tüneti gyakoriságát, valamint a Test Attitűd Teszttel mért testképzavar súlyosságának pontszámait. A testképzavar mértékének mérésére használt Test Attitűd Teszt (BAT, Body Attitude Test) részletes leírása magyar nyelven is olvasható Túry Ferenc és Szabó Pál nemrég megjelent szakkönyvében (Túry & Szabó, 2000; 4. melléklet). Ez a szakirodalomban széles körben használt 20 tételből álló önkitöltő kérdőív, ahol a tételeket 6 pontos Likert skálán kell értékelnie a kitöltőnek.. A maximális pontszám 100 pont, 36 pont feletti érték jelent kóros testi attitűdöt. A tesztet 1995-ben vezették be Probst és munkatársai (Probst és mtsai, 1995). Adatainkat statisztikai elemzésnek vetettük alá (eloszlásvizsgálat, átlag, szórás, kétmintás T-próba, esélyhányados) az evészavar négy tüneti alcsoportjának megfelelő bontásban is. A vizsgálat megtervezésekor a szakirodalomban elfogadott metaanalízisek által ajánlott „study design” ajánlásokat követtük (Wonderlich, 1997). Ennek alapján a 63 evészavarban szenvedő nőbeteg vizsgálatakor a bulimia és az anorexia diagnózisának megállapítása a DSM-IV kritériumai alapján készült, és az egy alcsoportba tartozó minta

- 57 -

száma legalább 10 fő volt. (Az anorexia nervosa és a bulimia nervosa DSM IV. és BNO-10. diagnosztikus kritériumait a 3. melléklet tartalmazza). Négy alcsoportot tudtunk elkülöníteni a tüneti kép alapján: 1.) restriktív típusú anorexia (ANR): 23 páciens; 2.) anorexia nervosa faló-purgáló típus (ANBN): 13 páciens; 3.) bulimia nervosa (BN): 16 páciens; 4.) bulimia nervosa anorexia anamnézissel (B/AN): 11 páciens (lásd 1. Ábra). Az alanyok kiválasztásában nem volt előítélet, vagy más behatároló kiválasztási szempont, az elmúlt másfél évben Evészavar Ambulanciánkon megfordult nőbetegeket vontunk be a vizsgálatba. Kutatásunkban a fizikai és szexuális abúzus kritériumait következetesen alkalmaztuk a szigorú szakirodalmi elvek szerint. A szexuális és fizikai abúzus megállapítása egy részletes interjún alapult, amelyben a szexuális abúzus előfordulását a következő kritériumok alapján állapítottuk meg: azokat a szexuális élményeket jelöltük szexuális abúzusnak, amelyek fizikai kontaktust is jelentettek egy családtaggal 18 éves kor előtt; vagy egy nem akart, vagy kényszerített szexuális élményt, amely fizikai kontaktust is jelentett, nem családtaggal 18 éves kor előtt; vagy szexuális élményt, amely fizikai kontaktust is jelentett egy olyan személlyel, aki 5 évvel idősebb volt a páciensnél annak 18 éves kora előtt (a kritériumok ajánlásáról lásd: Wonderlich és mtsai, 1997). Fizikai abúzusnak, bántalmazásnak tekintettük a vizsgálat kritériumai szerint azt a 18 éves kor előtt történt, 18 évesnél idősebb személytől elszenvedett rendszeres fizikai bántalmazást (verést, fizikai büntetést), amely azonosíthatóan fájdalommal járt. A hipotézist követve az adatokat statisztikai módszerekkel vizsgáltuk (átlag, medián, szóráselemzés, kétmintás T próba, esélyhányados vizsgálat /odds ratio). A statisztikai vizsgálatokat SPSS 9.0 statisztikai programcsomaggal végeztük. A fizikai és szexuális abúzus eloszlását a különböző tüneti alcsoportokban az 1. ábrán összegeztük, az összefüggések elemzését pedig az egész mintára vonatkoztatva az 1. és 2. táblázatban foglaltuk össze. 2.1.4

Eredményeink

A 63 evészavarban szenvedő beteg altípus szerinti eloszlását és a fizikai és szexuális abúzus előfordulási gyakoriságát az 1. ábra foglalja össze. Szembetűnő, hogy mind a négy alcsoportban a fizikai abúzus gyakorisága meghaladta a szexuális abúzusét, és a legnagyobb arányt (92%) az anorexia nervosa faló-purgáló altípusában érte el (ANBN). A komorbiditási mintázatot a 3. táblázatban láthatjuk. Az egyes táplálkozási zavarok típusainak

abúzússal

való

együttjárásait

esélyhányadosokban

fejeztük

esélyhányadosok mellett ezek 95 %-os konfidencia intervallumát is kiszámítottuk.

- 58 -

ki.

Az

A 63 beteg átlagéletkora 24,0 év volt, és ebben lényeges eltérés nem volt az alcsoportok között sem. (1. Táblázat). A testtömegindex (BMI) átlaga a legalacsonyabb az anorexia nervosa restriktív típusában 17,1 volt, és a két bulímiás altípusban már az egészséges határon belülinek bizonyult (21,4 és 22,7: normál: 20 és 25 között). Az anorexia nervosa faló-purgáló altípusa (ANBN) több szempontból is magas értékeket mutatott: a fizikai és szexuális bántalmazás legnagyobb előfordulási gyakorisága mellett itt volt a legmagasabb az együttes bántalmazások előfordulása (38%), a hashajtóhasználat (69%), és a testkép zavarának súlyossága (BAT összpontszám: 63,7) is.

1. ábra A 63 evészavarban szenvedő páciens altípus szerinti megoszlása és a fizikai és szexuális abúzus előfordulása

25 20 Fizikai abúzus Szexuális abúzus Mindkettő Összes beteg

15 10 5 0

ANR

23 páciens 13 páciens 16 páciens 11 páciens

ANBN

-

BN

B/AN

ANR: restriktív típusú anorexia ANBN: anorexia nervosa faló-purgáló típus BN: bulimia nervosa B/AN: bulimia nervosa anorexia anamnézissel

(Az „összes beteg” az alcsoportonkénti betegszámot jelenti)

- 59 -

A Test Attitűd Teszt (BAT) pontjainak átlaga a szexuális abúzuson átesetteknél 63,1 volt (SD: 17,1), a nem bántalmazottak között ez a szám 60,2 (SD: 16,7). A BAT pontszámaiban azonban már szignifikáns eltérés mutatkozott, ha a fizikai abúzuson átesettek (64; SD:16,7) és a nem bántalmazott csoport (57,2; SD:16,2) pontszámait vetettük össze (kétmintás T-próba, p<0.05). Ugyanígy szignifikáns eltérést találtunk a hashajtóhasználók BAT pontszáma (68,3; SD:15,6) és a nem használók értékei között (54,9; SD:15,3; 2. Táblázat; p<0.005). A fentiek alapján eredményeinket az alábbiakban foglalhatjuk össze: 1.

2.

3. 4. 5.

A minta egészét tekintve a szexuális abúzus 29%-ban, a fizikai abúzus 57%-ban, a hashajtóhasználat pedig 46%-ban fordult elő az általunk vizsgált evészavarban szenvedő betegek között. A fizikai abúzus és a hashajtóhasználat az evészavarok anorexia nervosa faló-purgáló altípusában fordult elő leggyakrabban (92% és 69%). Ez a csoport mutatta a legrosszabb értékeket a szexuális abúzus (38 %) és testképzavar (63,7 BAT pont) tekintetében is. A vizsgálat szignifikánsan súlyosabb testképzavart talált azoknál az evészavarban szenvedő betegeknél, akiknél fizikai abúzus előfordult (p<0.05) A vizsgálat szignifikánsan súlyosabb testképzavart talált azoknál az evészavarban szenvedő betegeknél, akiknél hashajtóhasználat előfordult (p<0.005). Vizsgálatunk szerint a szexuális abúzus előfordulása nem okozott szignifikánsan súlyosabb testképzavart az evészavarban szenvedő betegeknél.

1. táblázat: (ÁTLAG) Életkor (év) BMI BAT Hashajtó Fizikai ab. Szex. ab. Mindkettő Nincs ab.

A páciensek adatai ANR 24,0 17,1 57,8 35% 52% 35% 22% 35%

ANBN 25,8 19,1 63,7 69% 92% 38% 38% 8%

- 60 -

BN 22,6 21,4 62,3 38% 38% 13% 6% 56%

B/AN 24,8 22,7 62,6 55% 54% 27% 27% 45%

Összes 24,3 19,6 61,2 46% 57% 29% 22% 22%

2. táblázat: A fizikai abúzus, a szexuális abúzus, a hashajtóhasználat és a testképzavar összefüggései BAT átlag (Test Attitűd Teszt)

Szignifikancia (T próba)

Fizikai abúzus (36) Nincs F. abúzus (27)

64,0 57,2

p<0,05 szignifikáns!

Szexuális ab. (18) Nincs sz. ab. (45)

63,1 60,2

az eltérés nem szignifikáns

Hashajtó (29) nincs hashajtó (34)

68,3 54,9

p<0,005 szignifikáns!

3. táblázat.

Az evészavar alcsoportok komorbiditási mintái és esélyhányadosai FIZIKAI ABÚZUS OR (95% CI)

ANR ANBN BN B/AN

1 11.0 (1.22-99.07) 0.55 (0.15-2.02) 1.10 (0.26-4.65)

SZEXUÁLIS ABÚZUS FIZIKAI ÉS/VAGY OR (95% CI) SZEXUÁLIS ABÚZUS OR (95% CI) 1 1 1.17 (0.28-4.79) 6.40 (0.70-58.52) 0.26 (0.04-1.46) 0.41 (0.11-1.53) 0.70 (0.14-3.41) 0.64 (0.14-2.76)

LAXATIV ABÚZUS OR (95% CI) 1 4.23 (1.02-18.11) 1.12 (0.29-4.24) 2.25 (0.52-9.73)

2.1.5 Megbeszélés A becslések szerint 110-120 ezer gyermek él ma hazánkban, akit szülei rendszeresen vernek, vagy szexuálisan zaklatnak. A Nemzeti Család- és Ifjúságpolitikai Intézet felmérése szerint még a megkérdezett diplomás nők 67 %-a is azt gondolja, hogy a szülőnek joga van megpofoznia gyerekét. Előzetes felmérésekből kiderül, hogy a 6-12 éves gyerekek 5%-át már érte durva fizikai bántalmazás vagy szexuális zaklatás, 10-15%-uk pedig valamilyen formában hallott már ilyen társáról, vagy látott ilyen eseteket (Bencsik, 2001). A felmérésekből becsült adatok szerint mintegy 80 ezer nő él ma hazánkban, aki a fizikai és szexuális bántalmazás mindkét formáját elszenvedte. - 61 -

A fizikai és szexuális bántalmazás során a kiszolgáltatott gyerek nagyon intenzíven éli meg saját tehetetlenségét. A bántalmazott gyerekben legtöbbször szorongás, és/vagy agresszió keletkezik, valamint felerősödnek olyan disszociatív mechanizmusok, amelyek elviselhetőbbé teszik a hirtelen feltört agresszív érzéseket, amelyeket különösen akkor nehéz elviselni, hogyha súlyos ambivalenciával terhelt a bántalmazó szülő, vagy más felnőttel szembeni kapcsolat. Gyakran hoz létre a verés ún. hétköznapi transz állapotot, amikor a testből mintegy kilépve, disszociációs pszichés mechanizmusokkal csökkenthető a trauma a bántalmazott számára, és ez később könnnyen vezethet a saját test elutasításához, testérzetek azonosításának nehézségeihez, testképzavarhoz. Az agresszió feldolgozása gyakran elutasítási, de máskor azonosulási mintákat követve sajnálatos módon lehetővé teszi, hogy a gyermekkorában bántalmazott ember később önmaga is brutális szülővé váljon, vagy személyiségétől és a trauma feldolgozását mediáló tényezőktől, családi viszonyoktól, interperszonális skillektől függően önmagával lesz túlságosan szigorú, és különböző módon önmagát sanyargató emberré, például evészavarban szenvedő beteggé is válhat. Noha kétségtelen, hogy a szexuális és fizikai abúzus kutatása a szakirodalomban kifejezetten nagy figyelmet kapott az utóbbi időben, és néha „divatos” dolognak is tűnhet a témával való foglalkozás, ezzel együtt klinikai tapasztalataink alapján nyugodtan állíthatjuk, hogy nem lehet eléggé hangsúlyozni a gyermekkori bántalmazások patogén szerepét, és ezért a társadalom lelkiismeretét folyamatosan ébren kell tartanunk, hogy gyermekeink egészsége ne csak üresen hangoztatott szólam legyen.

2.1.6 Következtetések Vizsgáltunk eredményei alapján következtetéseinket az alábbiakban foglalhatjuk össze: 1. A gyermekkori fizikai bántalmazás feltehetően sokkal fontosabb tényező a testképzavar kialakulásában, mint azt korábban gondoltuk, jelentősége még a szexuális abúzusét is meghaladja. 2. A szexuális abúzus és a fizikai abúzus testképzavarra gyakorolt hatásában feltehetően azért van különbség, mert a szexuális abúzus és a fizikai abúzus során egyértelműen különbözik a test másik által való elfogadásának attitüdje. 3. A gyermekkorban előforduló fizikai bántalmazás, a hashajtóhasználat, valamint az anorexia nervosa purgáló altípusa különösen nagy rizikófaktort jelentenek a testképzavar súlyosságát illetően, és jelenlétük feltehetően a prognózist is rontja.

- 62 -

4. További statisztikai vizsgálatok és klinikai megfigyelések szükségesek a fizikai bántalmazásnak az evészavarok és a testképzavar patogenezisében elfoglalt helyének tisztázására. További vizsgálatokra van szükség abban az irányban is, hogy eldönthessük, a fizikai abúzusnak vajon specifikus hatása van-e az evészavar kialakulásában, illetve milyen mediáló tényezőkön keresztül befolyásolja a testkép kialakulását. Ennek eldöntésére többszörös regressziós analízis vizsgálatok szükségesek egy klinikailag jóval nagyobb létszámú mintán, egészséges és más pszichiátriai betegcsoportokkal történő összehasonlítással együtt. * * *

- 63 -

2.2 Evészavarban szenvedők pszichodramatikus csoportterápiájának hatásvizsgálata és tapasztalatai

2.2.1 Előzmények Jelen írás célja, hogy az evészavarok komplex pszichoterápiás és gyógyszeres kezelésén belül megvilágítsa a pszichodráma alkalmazásának lehetőségeit, és ennek a terápiás módszernek a specifikus hatótényezőit vizsgálja. A bevezetésben először a szakirodalmat áttekintve bemutatunk néhányat a pszichodráma módszerének az evészavarok terápiájában történt alkalmazási kísérletei közül, valamint a terápiás beavatkozások lehetséges pontjait ismertetjük. Ezt követően ismertetjük azt az általunk vezetett rövid, 9 üléses dramatikus pszichoterápiás csoportot, amelyet 3 hónapig vezettünk nyolc evészavarban szenvedő beteg kezelése céljából. A résztvevők kezelés előtti és a kezelés utáni Test Attitűd Tesztjének (Body Attitude Test, BAT), valamint Evési Zavar Kérdőívének (Eating Disorder Inventory, EDI) változásait elemezzük, majd két éves időszak elteltével beszámolunk a résztvevők állapotának hosszútávú alakulásáról is. A pszichodráma és más dramatikus technikák alkalmazása az evési zavarok kezelésében Általános megfontolások. Miért alkalmas a pszichodráma evészavarok kezelésére? A pszichodráma, mint "élményterápia" az evészavarok szomatikus, nonverbális és verbális szintjeit közvetlenül és egyidejűleg célozza meg. A játékok az újracselekvés révén az ember szomatikus, pszichés és imaginatív rétegeit is megmozgatják. A pszichodráma cselekvés-orientált játékain keresztül a saját érzésekre, fizikai és mentális tapasztalatokra irányítja a figyelmet, ezzel segít az evészavarban szenvedő pacienseknek a következetlen szülői "tükrözés" hatására kialakult torz belső érzékelés és élményvilág korrekciójában. A belső világ és a korai hatások megjelenítésével és eljátszásával az elnyomott, az észlelésből kirekesztett érzések kifejezhetővé, átélhetővé, integrálhatóvá válnak. A pszichodráma, mint pszichoterápiás módszer részletesebb ismertetésétől itt eltekintenénk, mivel egy Magyarországon igen elterjedt terápiás irányzatról van szó, ráadásul kiváló szakkönyvek olvashatók magyarul is a terápia elméletéről és gyakorlatáról egyaránt (pl. Mérei és munkatársai, 1987, Zeintlinger, 1991). A pszichodráma játékokban fontos szerepe van a mozdulatoknak és a test általi kifejezésnek. A test sok emléket tárol, így véletlennek tűnő mozdulatok, testérzések elvezethetnek korai élményekhez, visszaidézhetik a preverbális kort. A beszéd előtti kor

- 64 -

traumái, meghatározó élményei az újracselekvés által felidéződhetnek, tudatosodhatnak. A test érzéseinek szentelt figyelem növeli a betegek test-tudatosságát és reálisabbá, elfogadhatóbbá teszi a testképüket. Az evészavarokban szenvedőkre jellemző, hogy önmaguktól elkülönítettként kezelik a testüket, de ez a pszichodrámában nem lehetséges, mert ebben önmaguk teljességében vesznek részt. Az evészavarban szenvedőkkel folytatott pszichodrámák játékainak gyakran témája a testhez fűződő viszony. Ennek megjelenítése feltárhatja a test személyes jelentéseit. McDougall beszámolója szerint a táplálkozási zavarban (mint más pszichoszomatikus betegségekben) a test az acting out közege, vagyis az érzések, feszültségek közvetlenül a testen keresztül jutnak kifejezésre és levezetésre (McDougall, 1989). A pszichodráma az érzések, feszültségek cselekvésbe alakításának kreatív, terápiás hatású módszere. Igy a destruktív acting out viselkedés a változás szolgálatába állítható. A pszichodráma technikai eszköztára nagyon alkalmas az evészavarban szenvedők jellemző problémáinak megjelenítésére. Vegyük példának a duplázás módszerét, amely többek között az összeférhetetlen érzések kimondásához, felismeréséhez segítheti hozzá a pácienseket. A bulimiásokat erős, önmagukkal és másokkal kapcsolatos ambivalencia jellemzi. Az ambivalencia például dramatikusan jól megjeleníthető ambivalencia duplázással, amelyhez két duplázó szükséges. Mindkettő egy-egy ellentmondó tendenciát képvisel. A protagonista (főszereplő) mögött jobbra és balra foglalnak helyet, és felváltva érvelnek. Minden kijelentésük után megvárják a protagonista reakcióját. Ez addig tart, míg az ambivalencia valamelyik oldal javára el nem dől. Ha ez hosszabb ideig nem történik meg a játék során, akkor a csoportvezető mintegy harmadik rávezető duplázóként azt mondhatja: "Ugyanolyan tanácstalan vagyok, mint korábban, amikor...". Ha a protagonista a mondatot befejezi, akkor feltárhatóvá, eljátszhatóvá válik az a korábbi jelenet, amelyben az ambivalencia konfliktus gyökerezik. A pszichodráma csoportterápia, így a táplálkozási zavarban szenvedő paciensek a sajátjukhoz hasonló problémákkal találkozva képesek könnyen rezonálni egymás játékaira. A közös élmény átélése felszabadító hatású, és mindenképpen oldja az evészavarban szenvedőkre jellemző szociális izolációt. Csoportokban a sorsközösség bázisán kialakuló bizalom és elfogadás önmaguk teljesebb elfogadásához vezethet. Ezzel párhuzamosan mások játékát nézve, vagy abban játszva az evészavarban szenvedők felfedezhetik saját konfliktusaikat, elrejtett érzéseiket, elhárítási módjaikat. A csoport tükörszerű visszajelzésével a szociális tanulást segíti, sőt az újfajta szerepek vagy kapcsolati minták a csoport védett közegében kipróbálhatók, gyakorolhatók.

- 65 -

A pszichodráma terápiás hatásai függnek attól, hogy milyen elméleti megközelítés bázisán alkalmazzák ezeket. Ha viselkedés vagy szereptanulás a cél, vagyis kognitívbehaviorista szemléleten alapul, akkor a játékokban a modellnyújtásra, szorongás csökkentésre, viselkedések kipróbálására és pozitív megerősítésre helyeződik a hangsúly. Ha tárgykapcsolati a megközelítés, vagyis a destruktív belső "objektek" tudatosulása és közömbösítődése a cél, akkor olyan játékot lehet alkalmazni, ami segíti a protagonistát belső tárgyainak megszemélyesítésében, elnyomott érzéseinek felszabadításában, szelf-je egészséges részének megerősítésében. Természetesen sok más megközelítés is létezik, de azért hoztuk fel ezt a két példát, mert túlnyomórészt ezek köszönnek vissza a külföldi szakirodalom áttekintése során. Pszichodráma alkalmazása evészavarokban—külföldi tapasztalatok összefoglalása A továbbiakban néhány, főleg angol nyelven megjelent közlemény klinikai tapasztalatait foglaljuk össze röviden. Noha örvendetes, hogy elkülönülten mind az evészavarok pszichoterápiás kezelésének különböző lehetőségeiről, mind a pszichodráma módszerének alkalmazásáról kiterjedt magyar nyelvű szakirodalom áll rendelkezésre (Altomare & Riskó (1989), Dévald (1993), Kelemen (1995), Mérei és munkatársai (1976, 1987), Németh (1996), Riskó (1993), Szabó (1996), Túry és munkatársai (1989, 1991, 1993, 1998), Zeitlinger, (1991), Tölgyes és munkatársai (1996), Sáfrán (1996), Treuer (1996)), tudomásunk szerint nem jelent még meg magyar nyelvű közlemény, amely a pszichodráma terápiás gyakorlatát mutatta volna be evészavarban szenvedő betegek kezelésében saját tapasztalatok alapján. A MEDLINE adatbázisát 1966-tól napjainkig átnézve azt találtuk, hogy gyakorlatilag nem közöltek jegyzett szakmai folyóiratban ezidáig tanulmányt a pszichodráma alkalmazásáról evészavarban szenvedő betegek kezelésében. A táplálkozási zavarok, gasztrointestinális pszichoszomatikus betegségek területén egy kontrollált tanulmány foglalkozott irritábilis colon szindrómában szenvedő betegek pszichodramatikus kezelésének hatásaival egy három hónapig, heti egy alkalommal végzett pszichodráma csoportterápia hatásosságát elemezve három éves utánkövetéssel (Arn és mtsai, 1989). A svéd munkacsoport vizsgálata szerint a pszichodráma jelentősen csökkentette a szorongást és a szomatikus tüneteket ezeknél a betegeknél hosszútávon is. A fentiek miatt a szakirodalom összefoglalásában elsősorban kézikönyvekre támaszkodtunk, alapműként Ditty Dokter 1994-ben szerkesztett könyvét használtuk (Dokter, 1994). A különböző szerzők írásait olvasva azt tapasztaltuk, hogy a pszichodráma terápiás alkalmazása és a módszer módosított, a betegség jellegéhez igazodó használata általában a terapeuták elméleti orientációjától is függ.

- 66 -

Fejlődéslélektani megközelítésen alapul például az evészavarban szenvedő betegek kezelésében a Jennings által kidolgozott "testre fókuszálás- projekció- szerepjátszás" paradigma. Eszerint a gyerek korai játékainak fejlődése három szakaszra bontható (Jennings,1992). Első a "testre fókuszálás", amelyben a gyerek testi érzékeléseivel és fizikai állapotaival foglalkozik. Második a "projekció", amelyben belső állapotait játékok és tárgyak szimbolikus alkalmazásával a külvilágba vetíti. Harmadik szakasz a "szerepjátszás", amelyben kifejlődik a valós és képzeletbeli szerepek felvételének és eljátszásának a képessége. Ez párhuzamba állítható Johnson drámaterápiás megközelítésével, amely a drámaterápián belül szenzomotoros, szimbolikus és reflektív szakaszokat ír le (Johnson, 1982). A fenti modell alapján a táplálkozási zavarban szenvedők drámaterápiájának korai ülései a fizikai aktivitásra és testi kifejezésekre fokuszálnak (pl. bizalom gyakorlatok). Későbbi ülések a szimbolizáció fejlesztésére irányulnak, olyan gyakorlatok segítségével, amelyek a "mintha" metaforikus gondolkodáson alapulnak. A drámaterápia harmadik szakaszában a szerepek eljátszása kerül a középpontba, vagyis az evészavarban szenvedők jelentős élethelyzeteiket dramatizálják, majd megbeszélik. A drámaterápia a fejlődési szakaszok sorrendjét szem előtt tartva lehetőséget teremt az evészavarokban szenvedők önkifejezésének fejlesztésére, és átsegíti őket a fejlődési megakadásokon. A leírásból is kitűnik, hogy ebben a megközelítésben inkább a fejlesztésen, gyakorláson, elsajátításon van a hangsúly. Young drámaterápiás módszerében elsősorban csoportos, struktúrált játékokat használ, amelyek közül a fenti szakaszoknak megfelelően bemutatunk egy-egy példát. A testi érzékelés és testhatárok felismerését szolgálja a "Buborék gyakorlat" (Young, 1994), amelyben párokba rendeződnek a csoport tagjai. A pár egyik tagja a védelem burkát képzeli maga köré és ezt kézzel is körülírja. A pár másik tagja ügyelve, hogy meg ne sértse kívülről, kezével kíséri a "buborék" formáját. Mozgásban folytatódik a gyakorlat és eközben a külső tag kezével követi a "buborék" alakját. A belső tagnak az a feladata, hogy szavak nélkül közölje, hogy számára milyen távolság biztonságos. Majd fordítva megismétlik a gyakorlatot. A "Buborék gyakorlat" lehetővé teszi, hogy megtapasztalják, hogy a másiktól milyen távolságban érzik jól magukat és ezt megtanulják kifejezni, így maguk irányíthatják mások közeledését. A szimbólikus önmegjelenítésre szolgál a "maszk készítés", amelyben a csoport tagjai elkészítik minden személyiségrészüknek a maszkját. Személyiségük különböző oldalai között ezután elindulhat a párbeszéd. Megfigyelések szerint a bulimiás nőknél gyakori, hogy az egyik "dühös" vagy "depressziós" maszk, míg a másik "kedves és magabiztos". A maszkok alkalmazásának alternatív formája, ha az egyes maszkok, személyiségrészek eredetét kísérli

- 67 -

meg feltárni a játék. Ilyenkor "érzelmi híd" segítségével ahhoz a korábbi helyzethez próbálnak eljutni, amiben először tapasztalta magában ezt a "dühös" vagy "depresszív" személyiségrészt. A szerepek felvételére és a jelenleg meghatározó kapcsolatok feltárására alkalmas a "Szobor készítés" gyakorlata (Jennings,1986), amelyben az evészavarban szenvedő páciens a környezetével együtt jeleníti meg magát. Ez úgy történik, hogy a csoporttagok egymás után csoportfotó vagy térszobor alakzatot készítenek, vagyis elhelyezik magukat és a számukra fontos embereket (akiket a többiek játszanak) a színpadon (Ezt más szerzők a szociális atom fogalmával írják le). Az elrendezés által láthatóvá válnak a köztük lévő kapcsolatok és távolságok. Ezután megkérik a csoporttagokat, hogy saját kívánságaik szerint alakítsák át a "szobrot". A gyakorlat segítségével nyilvánvalóvá válik társas kapcsolataik pillanatfelvétele és esetleges alakulásának irányai. A családi szerkezetet előtérbe helyező megközelítés A következőkben a dramatikus terápia családi összefüggéseket feltáró megközelítését ismertetjük. Jay (1994) öt, oxfordi főiskolás, bulimiában szenvedő nő pszichodráma csoportjának jellegzetességeit foglalta össze. Az üléseket kilenc hónapon keresztül, heti egyszer két órában tartották. Jay a bulimia kialakulását egy jellegzetes családi konfigurációra vezette vissza. Tapasztalata szerint a szülők, főleg az anya érzelmi elérhetetlensége (elhagyás, távolságtartás) és a megnövekedett családi terhek (anya igényeivel, többi testvérrel való törődés) sok bulimiás nő gyerekkori élménye. Ez egyrészt saját szükségleteik elnyomásához és hiányérzethez vezetett, amelyet falással kompenzáltak. Másrészt dühöt indukált, amelyet önhánytatással vezettek le. Jay azt figyelte meg, hogy ezek a jellegzetességek megjelentek a tagok vezetőhöz, csoporttársakhoz és a terápiás módszerhez való viszonyában. A szerző a fenti sajátosságokat szem előtt tartva az igények felismerésére, figyelembe vételére, a gyerekkori hiányok betöltésére és az énerősítésére helyezte a hangsúlyt. A csoport kezdeti szakaszában a vezetővel szembeni engedelmesség, a vele való teljes egyetértés és a passzivitás jellemezte a csoport tagjait. A csoport vezetői ebben a szakaszában strukturált, csoportos játékokat alkalmaztak azért, hogy a biztonságos légkör kialakítása mellett a tagok aktivitását növeljék. A csoport vezetője megfigyelte, hogy a bulimiás paciensek "minden-vagy-semmi" alapon vettek részt a pszichodráma üléseken. A tagok úgy gondolták, hogy a „minden” egyenlő a protagonistasággal és eközben „semmit sem hagynak másoknak”, és ez bűntudattal járt. Ha nem ők játszottak, akkor „nem maradt semmi nekik”, ehhez a mellőzöttség és a hiány érzése kapcsolódott. Igy jelent meg az éhezés-falás ciklus, amelyben az ételt a csoportban való játék helyettesítette.

- 68 -

A spontaneitás szintén nehézséget jelentett a tagoknak. Csoport tagjai eleinte könnyebben vettek részt egyszerű, strukturált játékokban. Ahogy a csoportban növekedett a biztonság, úgy a játékok struktúrája lazult és a hangsúly a bemelegítő szakaszról a játékfázisra helyeződött. A csoport első néhány hetének játékaiban főleg a táplálkozási problémák megjelenítésére fókuszáltak a tagok. Néhány hónapnak kellett eltelnie míg életük más területeivel is azonosították magukat, mint az evészavar. Ebben olyan struktúrált gyakorlatok segítettek, amik a táplálkozási zavar mögötti érzések feltárását célozták. Ilyen a bulimiás epizódot előidéző érzések megjelenítése. Ezeket az érzéseket legkönnyebben a befalt étellel való szerepcserén keresztül ismerték fel. Máskor olyan pszichodráma technikát alkalmaztak, amelyben a játékos az egyik széken ábrázolhatta a viselkedést, a másik széken az érzéseket. Majd minden aspektussal szerepet cserélve mélyebben megérthették, hogy melyek ezek és hogyan működnek. A szerző tapasztalatai szerint a szükségletek és harag kifejezése sok bulimiás páciens játékának kulcsmozzanatává vált. Jay pszichodráma kezelése arra irányult, hogy a falás-hányás mögötti érzések a csoporton felismerésre kerüljenek és a tagok képesek legyenek ezeket jelenlegi interperszonális kapcsolataikban képviselni. Speciális dramatikus gyakorlatok A következőkben Callahan (1989) tapasztalatait ismertetjük, aki a csoportfolyamaton túl inkább azokra a pszichodráma technikákra koncentrált, amelyek hatékonyak lehetnek bulimiás páciensek terápiájában. Callahan ambuláns keretek között foglalkozott 20 és 50 év közötti bulimiás nőkkel az Amerikai Egyesült Államokban. A pszichodráma kezelés mellett páciensei gyakran jártak egyéni terápiába, táplálkozási tanácsadásra és önsegítő csoportokba (pl. Overeaters Anonymus). Callahan leginkább tárgykapcsolat elméleti háttérre támaszkodva úgy látja, hogy a bulimiás paciensek nagyon félnek feltárni sérülékeny belső lényüket, amelyet értéktelennek éreznek és félnek találkozni azokkal az intenzív érzéseikkel, amelyeket kezelhetetlennek tartanak. Ezért az általa vezetett pszichodráma csoportokban az elnyomott, átélésből kirekesztett érzések felszabadítása mellett a hangsúlyt a szelf egészségesebb részeinek megerősítésére helyezte. A pszichodráma technikákat a bulimiás paciensek speciális igényeihez igazította. Mivel a bulimiások negatívan értékelik a testüket, ezért olyan gyakorlatokat alkalmazott, amelyek kevés mozgást igényelnek (pl. beszélgetés székeken megjelenített fontos emberekkel vagy az énjük egy részével). Ő is hasznosnak találta a szokásosan befalt- kihányt étel megszemélyesítésének módszerét annak megértésére, hogy milyen szerepet tölt be az étel,

- 69 -

faló-hányó viselkedés a páciens életében. Különösen fontosnak találta a pszichodráma lezáró szakaszát nemcsak azért, mert a bulimiások titkolt és szégyelt jeleneteik eljátszása után még hajlamosabbak az izolációra (a sharing ezt hívatott oldani). Hanem azért is, mert ha a játék mély átélései folyamán keletkezett intenzív érzések a megbeszélés révén nem kerülnek átdolgozásra, akkor acting out-ként falás-hányáson keresztül vezetődhetnek le. A bulimiás paciensek kezelésében négy fontos területet emelt ki: 1. az étellel való kapcsolatot; 2. testképhez (testsúlyhoz) fűződő viszonyt; 3. másokkal való bensőséges kapcsolatot (intimacy); 4. hogyan élik meg önmagukat (self-experience), és az én részeinek a megjelenítését. Ha a fenti témákhoz tartozó stukturált gyakorlatok több tagot is megmozgattak, akkor több egymást követő ülésen foglalkoztak a felmerült problémákkal és csak azután léptek tovább a következő területre. A játékokat követően még hosszabb időre volt szükség, hogy az átéltek személyes tapasztalataikba integrálódjanak. a.) Az ételhez fűződő kapcsolat feltárása Az ételhez fűződő kapcsolat és a falás-hányás viselkedési minta mögé rejtett érzések feltárására alkalmas az "Óra gyakorlat". Ebben a csoport tagjait a vezető megkéri, hogy képzeljenek a padlóra egy óra számlapot. Induljanak el a felkelésük időpontjától körbe, magukban felidézve az adott időhöz tartozó érzéseiket, majd álljanak meg annál az időpontnál, ahol az étel, az evés problémát szokott okozni. Miután már mindenki megállt a vezető sorban megkéri őket, hogy meséljék el, mit éreznek, gondolnak és csinálnak ekkor. Az "Óra gyakorlatnak" több variációja lehet aszerint, hogy mit állít a középpontba. Például hogyan változik testük érzékelése egy nap folyamán, minden megállásnál elmesélve mit éreznek, gondolnak és felvéve azt a testhelyzetet, ami leginkább kifejezi az érzéseiket. Az "Óra gyakorlat" folyamán felbukkanó érzések, konfliktusok egyéni játékok témáját képezik a továbbiakban. b.) A testkép és a testhez való viszony A testhez való viszony feltárására és átalakítására alkalmazható a "Test-Tükör gyakorlat", amelyben a csoport tagjai szembenállnak a fallal és odaképzelnek egy tükröt. Behunyják a szemüket és vizualizálják magukat a tükörben, majd egymásután elmondják hogyan látják magukat. A bulimiások testüket negatívan értékelik: undorítónak, csúnyának, kövérnek élik meg. Leírásaikban sok a torzítás. Gyakorlat folytatásaként mindenki egy lépést hátralép és leírja tükörképét egy olyan fontos személy szempontjából, aki elutasítja őt. Ezután még egy lépéssel hátralép egy olyan jelentős személy szempontjába, aki elfogadó vele szemben. Végül két lépést előrelépve elmondja a tükörképének, hogy hogyan látja. Ebben gyakran az elsőhöz képest előtérbe kerülnek az elfogadó személy szavai és háttérbe szorul az elutasító személy

- 70 -

véleménye. Az elutasító és elfogadó személyek gyakran a gyerekkor meghatározó szereplői (anyák, apák), így beazonosítható, hogy kinek a vélekedését internalizálták a testükkel kapcsolatban. A "Test-Tükör gyakorlat" egyik változatában, a különböző személyek véleménye után szerepet cserél a "tükörképével" és elmondja, hogyan érintették a szavai. c.) Interperszonális kapcsolatok feltárása Fontos, meghatározó kapcsolatok feltárására alkalmas az "Önbemutatási gyakorlat", amiben a csoport tagjait megkérik, hogy gondoljanak egy olyan múlt- vagy jelenbeli személyre az életükből, aki befolyásolja az étkezési szokásaikat (falás-hányás) és az étellel való viszonyukat. Félrevonulva vegyék fel ennek az embernek a jellemvonásait, majd jöjjenek vissza és mutassák be magukat a csoportnak. A vezető és a többi csoporttag bármit kérdezhetnek tőle, majd elbúcsúznak a "látogatótól", a játszó visszaalakul saját magává és elmondja milyen érzései voltak a megidézett személy szerepében. Az "Önbemutatási gyakorlat"-ban pontosabban is meg lehet határozni a látogatót, vagy több személyt is lehet egymás után megjeleníteni. Például először egy olyan embert, aki fokozni szokta a bulimiás viselkedésüket, majd egy olyat, aki segíteni szokott. d.) Az én-részek megjelenítése A bulimiás paciensek kezelésének negyedik legfontosabb területe az önmagukhoz való viszony feltárása. A bulimiások legtöbbször nagyon negatívan értékelik önmagukat. Ez eredhet korai elutasító tárgykapcsolat internalizálásából és a hasítás révén kialakult "rossz szülővel" való azonosulásból. A szelf destruktív részeinek a megjelenítésére szolgál az "Énkivetítési gyakorlat", amelyben a vezető a csoport közepére tesz egy széket és megkéri a tagokat, hogy képzeljék el és helyezzék erre azon részüket, amelyik nem akarja feladni a bulimiát. Minden csoporttagnak lehetősége van, hogy eljátsszon egy belső dialógust önmaga akadályozó részével. Ez történhet egyedül (egyik székről a másikra ülve) vagy egy csoporttag közreműködésével. A párban való megjelenítés előnye, hogy kívülről is megnézhető az akadályozó én-rész. Ha két csoporttagot felkér, hogy jelenítsék meg a konfliktusa két oldalát, akkor kívülről is meghallgathatja önmaga különböző részeinek a dialógusát és megtalálhatja a közbelépés módját. Az "Én-kivetítési gyakorlat" alkalmazható más belső konfliktusok megvilágítására is, attól függően, hogy hogyan határozzák meg a kivetítésre kerülő én-részt. Például megjeleníthető az én azon része is, amelyik fél a közeli párkapcsolattól vagy a szexualitástól.

- 71 -

Az anorexia és a bulimia együttes kezelése A bulimia pszichodramatikus kezelésének tapasztalatainak bemutatása után ismertetnénk az együttes kezelés egy hollandiai tapasztalatát. Jacobse (1994) anorexiás és bulimiás nőkkel közösen folytatott csoportos pszichodráma terápiás tapasztalataira támaszkodva a betegek kezelésen való részvételük és megnyilvánulásaik alapján összehasonlította a két betegségcsoport tagjait. A színpadra lépés mind az anorexiásoknak, mind a bulimiásoknak nehezére esett, mert ez megerősítette a paciensek jelenlétét és növelte a megközelíthetőségét. Általában csak akkor kezdték el a játékot, ha felszólították őket erre. Az érzések, gondolatok kifejezésének a képessége alapján az anorexiások elsősorban a szavakon keresztül nyilvánultak meg és korlátozták a testi (főleg spontán) mozgásaikat. A bulimiások sokszor olyasmit fejeztek ki, fogalmaztak meg, amit szerintük mások elvártak tőlük. Nehezükre esett érzéseik, különösen a düh és a félelem kifejezése. Negatív énképük és mások elvesztésétől való félelmeik miatt rendszerint nem engedték meg maguknak, hogy első impulzusaik szerint cselekedjenek. Az érzések, gondolatok megformálásának a képességében az anorexiások, akik az éhezéssel mintegy össze akarják zsugorítani a testüket, a drámán hasonlóképpen rövid időt töltöttek a színpadon, halkan beszéltek, keveset mozogtak. A bulimiások bizonytalanságuk miatt nagyon rugalmasan játszották a szerepeiket: akármi átalakulhat bármivé. A képzelet mozgósítása szempontjából azt találta, hogy az anorexiások alig használták a képzeletüket és jobban szerették az ismerős és jól kontrollálható helyzeteket. Sok bulimiásnak élénk volt a fantáziája, ezért drámán bonyolult, valóságtól távoli helyzeteket teremtettek. Ez akkor volt veszélyes, ha gyenge a képzelet és a realitás közti határ. A táplálkozási zavarban szenvedő pacienseknek nehezére esett a szerepekbe való érzelmi bevonódás. Az anorexiásoknál a kontrollvesztéstől való félelem megakadályozta a szerep intenzív érzelmi átélését. A bulimiások hajlamosak voltak felületesen alakítani a szerepeiket, vagyis bármit mechanikusan eljátszottak anélkül, hogy ezek érzelmileg megérintették volna őket. A táplálkozási zavarban szenvedők pszichodráma terápiájának kezdeti szakaszában tehát a cselekvés ezen aspektusainak fejlesztésére helyeződött a hangsúly. Jellemző, hogy az anorexiások és a bulimiások kevéssé használták ki a kommunikáció biztosította lehetőségeiket, keveset közöltek magukról, így nagyon kicsi volt az eltérés a különböző szerepeik között. Az evészavarban szenvedők gyakran játszottak számukra kellemetlen szerepeket. Ezeket vagy érzelmi bevonódás nélkül alakították, vagy túlságosan beleolvadtak szerepeikbe. Perfekcionizmusuk, megfelelni vágyásuk, konfliktus kerülésük miatt nem vették figyelembe a korlátaikat. Az, hogy az evészavarban szenvedők nem találták a saját szerepeiket, kapcsolatban lehet családi hátterükkel (vagy elmosódóak a határok, vagy túlságosan merevek az elvárt szerepek).

- 72 -

A csoportban betöltött szerep szerves kapcsolatban volt a szerepválasztással. Az anorexiások a csoportban is és a játékban is gyakran választottak olyan poziciót, amiben jól tudták tartani a kontrollt. Sokszor játszottak egyedül, vagy töltöttek be "összetartó" szerepet (mint a családjaikban) és felelősséget éreztek másokért. Színpadon vagy "láthatatlanok", vagy irányító szerepet játszottak. Bulimiások szerettek közkedveltek lenni és ezért hajlamosak voltak alkalmazkodni a többiekhez. Szerepeiket apró hatásokra is jelentősen megváltoztatták. A bulimiások és anorexiások együttes kezelésének előnye, hogy a két csoport közti különbségek a változást jótékonyan befolyásolják. A kölcsönös visszajelzések, élménymegosztások (sharing) révén az elfogadottság élménye, a saját test "domesztikálása" lassan alakul ki, de már az első ülések után megfigyelhető. Emiatt az általunk vezetett pszichodráma terápiában azokat a struktúrált gyakorlatokat választottuk elsősorban, amelyek a testkép, a testhez való viszony kérdését valahogy képesek voltak megragadni. Ezekben a játékokban együtt dolgozva az anorexiások megtanulhatták határaikat kevésbé rigiden felállítani, a bulimiás páciensek pedig megtanulhattak világosabb határokat húzni. Az anorexiások ezáltal bővítették a szereprepertoárjukat, a bulimiások elkerülhették, hogy beleolvadjanak szerepekbe, jelenetekbe. Az együttes kezelés hátránya, hogyha a terapeuták figyelmen kívül hagyják az alapvető konfliktusok vagy a csoportfolyamatban megjelenő áttételek átdolgozását, akkor a páciensek eltanulják egymástól a tüneteiket: anorexiásoknál bulimiás epizódok jelennek meg, bulimiások önéheztetésbe kezdhetnek. Ennek elkerülése érdekében rövid, időhatáros terápiát terveztünk, amelyben az előtérbe helyeztük az egyéni struktúrált gyakorlatok és problémák feldolgozását a csoportfolyamat elemzésével szemben.

2.2.2 Célkitűzések A fentiekben leírtakat saját klinikai tapasztalataink is megerősítik, de a szereprepertoár bővítésének elsődleges célkitűzése helyett inkább az a meggyőződésem, hogy az anorexiás és bulimiás paciensek együttes kezelésének a negatív énkép, a testképzavar megváltoztatására kell irányulnia. Terápiás tapasztalataink alapján a testképzavar javítására tett erőfeszítések alapvetőek az evészavarok kezelésében. A Nyéki úti Evészavar Ambulancián rutinszerűen végzett egyéni kognitív- viselkedésterápiás kezelés ugyan gyorsan tünetredukcióhoz vezetett a falásrohamok és a kóros súlycsökkentő viselkedést illetően, de csak akkor tapasztaltunk tartós javulást, ha a testképzavar kérdéseit, a saját testhez való viszony kognitív vagy egyéni dinamikai összetevőit is átdolgoztuk a terápia folyamán.

- 73 -

Már a diagnosztikus klasszifikációk (BNO-10, DSM-IV) is az evészavarok alapvető kritériumai között sorolják fel a testképzavart, amelynek kialakulását a különböző elméleti megközelítések eltérően magyarázzák (Szabó, 1996; Dévald, 1993). A pszichoanalitikusan orientált elméletek a korai anya-gyerek kapcsolatnak a testkép kialakulásában játszott alapvető szerepét emelik ki. Az anya önmagához és a gyermekhez való viszonya révén a később evészavarban szenvedő beteggé váló gyermek testtudata gyakran nem integrált, nem reális és teste érzelmileg nem elfogadott. A későbbiekben öndestruktív módon a saját testüket használják a magukhoz és a másokhoz való viszonyuk megjelenítésére. Intrapszichés és interperszonális konfliktusaikat a testükkel, az étellel és az evéssel való viszonyukra helyezik át. A kognitív-behaviorista megközelítés az evészavarokban a testkép perceptuális és konceptuális zavarát kognitív disztorziónak tekinti. A terápia során fontosnak találtuk, hogy a páciensek teljesebben és spontánabban fejezzék ki önmagukat, hogy meg tudják formálni, fogalmazni érzéseiket és gondolataikat. Figyelembe vettük a betegek sajátosságait: anorexiások a kontroll elvesztésétől, bulimiások a visszautasítottságtól félnek. Célkitűzésem tehát az volt a vizsgálat során, hogy a pszichodramatikus csoportterápia hatékonyságát bizonyítsam evészavarban szenvedő betegek kezelésében, különös tekintettel a testképzavar javítását illetően, valamint új dramatikus, struktúrált módszereket fejlesszek ki a kezelés során, amelyek alkalmasak a testképpel és az evészavarral kapcsolatos problémák feltárására és átdolgozására. A fentiek ismeretében kezdtünk bele vizsgálatunkba 1999-ben, hogy megvizsgáljuk hipotézisünket, amely szerint a pszichodramatikus csoportterápia hatékony az evészavarok kezelésében, a testképzavar tüneteinek enyhítésében.

2.2.3 Módszer 8 evészavarban szenvedő páciensnek (6 bulimiás, 2 anorexiás) indítottunk pszichodramatikus csoportterápiát három hónapon keresztül; hetente egyszer 1,5 órában; (összesen 9 alkalom); struktúrált gyakorlatokkal pszichodramatikus csoportterápiát végeztünk. Az időhatáros terápiára azért volt szükség, hogy biztosítani tudjuk mind a nyolc beteg rendszeres részvételét, mivel korábbi tapasztalataink szerint hosszabb szerződést rendszeres részvétellel nehéz volt evészavarban szenvedő betegekkel kötni, mert tüneteik javulása után gyakran hagynak ki csoportüléseket. A mindennapi gyakorlatban, tehát nem vizsgálati helyzetben, félig nyílt rendszerben vezetjük csoportjainkat az ambulancián, azaz a betegeknek legalább nyolc alkalommal kell résztvenniük a csoportfoglalkozásokon, illetve egy beteg kilépése után új beteg is beléphet a csoportba. A szakirodalomban is elfogadott a pszichodramatikus betegcsoportok rövid szakaszainak vizsgálata (Arn és munkatársai, 1989). Mind a nyolc betegnél már legalább 3 éve fennálltak az evészavar tünetei, szinte azonos

- 74 -

intenzitással. Az evészavarban szenvedő nőbetegek vizsgálatakor a bulimia és az anorexia diagnózisának megállapítása a DSM-IV kritériumai alapján készült. Csoportterápia indítása előtt és a lezárás után felvettük az Evészavar Kérdőívet (EDI) és a Test Attitűd Tesztet (BAT); a testkép befolyásolására a szakirodalomból ismert módszereket, mint indító struktúrált gyakorlatokat használtuk a probléma átdolgozására. A csoportterápia során a csoportvezető mellett a koterapeuta Varga László pszichológus volt. A betegek átlagéletkora 22,4 év volt (18 és 25 év között), mindannyian nők voltak, és korábban még sosem vettek részt pszichodráma terápiában. A csoportba bevont betegek nem rendelkeztek más komorbid diagnózissal, és gyógyszeres kezelésben sem részesültek a csoport ideje alatt. Az Evészavar Kérdőív (EDI): egy 64 tételből álló, 8 alskálát tartalmazó, önkitöltő teszt (részletes ismertetését lásd Túry és munkatársai, 1998; 5. melléklet), amely 6 pontos Likert skálával kapcsolt kijelentéseket tartalmaz. A teszt értékelésekor a következő alskálákban kaphatunk értékelhető eredményeket: 1. Karcsúság iránti késztetés; 2. Bulimia; 3. Testi elégedetlenség; 4. Elégtelenség érzése; 5. Interperszonális bizalmatlanság; 6. Perfekcionizmus; 7. Interoceptív tudatosság; 8. Félelem a felnőtté válástól. A testképzavar mértékének mérésére használt Test Attitűd Teszt (BAT, Body Attitude Test) részletes leírása magyar nyelven is olvasható Túry Ferenc és Szabó Pál nemrég megjelent szakkönyvében (4. melléklet). Ez a szakirodalomban széles körben használt 20 tételből álló önkitöltő kérdőív, amelyben a tételeket 6 pontos Likert skálán kell értékelnie a kitöltőnek. A maximális pontszám 100 pont, 36 pont feletti érték jelent kóros testi attitűdöt. A tesztet 1995-ben vezették be Probst és munkatársai (1995). A csoportterápia után két évvel a pácienseket egy félig struktúrált interjú kapcsán kérdeztük ki tüneteik alakulásáról az eltelt időszakban. A csoport módszertani bemutatása A bemelegítés- játék –visszajelzés klasszikus hármas tagolását a pszichodramatikus csoportterápia ülésein megtartottuk, azonban a játék fázisban nem problémahozóprotagonista centrikus módon alakult a téma, hanem a korábban leírt struktúrált gyakorlatoknak megfelelően. Úgy alakítottuk a gyakorlatokat, hogy minden csoporttag sorra került legalább egyszer a struktúrált játék lejátszásában, mint protagonista, ezenkívül a struktúrált játékok gyakran olyan problémákat hoztak elő, amelyeket aztán klasszikus módon játszottunk le a protagonista-centrikus pszichodráma szabályainak megfelelően. A struktúrált gyakorlatok közül az alábbiakban összefoglaltakat alkalmaztuk leggyakrabban: A Test-Tükör játékot a korábban már részletesen ismertetett módon játszottuk, csakúgy, mint a

- 75 -

szakirodalomból ismert Óra-gyakorlatot. Az Agresszió-Bizalom Játék az encounter technikák egyik legismertebb eszköze, ezt elsősorban bemelegítésnél alkalmaztuk. Az Egyszerű Testkép Feedback általunk kifejlesztett változatában azt az instrukciót kapták a csoporttagok, hogy nem beszélve, csak a többieket szemügyre véve járkáljanak a teremben, majd spontán alakítsanak párokat. Ezután a párok egymással szemben foglaltak helyet és rövid, egyperces néma „testszemrevételezés” után meg kellett becsülniük egymás súlyát, ezt először rögzíteni kellett, hogy később ne módosuljon a másik valódi adatainak megismerése után, majd visszajelzésként meg kellett osztaniuk egymással. Ez a gyakorlat meglepő tapasztalatot hozott a páciensek számára: elsősorban azt, hogy nem tudják jól megbecsülni saját súlyukat, másrészt azt, hogy mások egyáltalán nem látják őket kövérnek, sőt a páciensekkel ellentétben sokkal alacsonyabbnak becsülték az illető súlyát, mint a páciensek saját maguk, a külső megítélés egyszerű módszerével. Ezt a gyakorlatot gyakran játszottuk bemelegítő és lezáró gyakorlatként is. A legutolsó csoportülésen a másik súlyának megbecslése és a saját súly értékelése már nem mutatott lényeges különbségeket. Az Életidő-Identitás módszerét saját fejlesztésünk alapján alkalmaztuk. Ez a gyakorlat egy idővonal kijelölésével kezdődik, két szék segítségével. Az egyik széket a születés idejének, a másik széket pedig a jövőbevesző végtelen idő jelölésére használjuk. Felkérjük a pácienst, hogy az idővonal születési pontjához állva csukja be a szemét, és lassan számoljon be arról, hogy mit tud ezekről a körülményekről. Ezt követően induljon el az idővonalon előre, és ahol úgy érzi, hogy valami fontos esemény történt vele (abban az életkorban), ott álljon meg, és hasonló módon számoljon be róla röviden. Így lassan elér a mostani életkornak megfelelő helyre, ahol szintén beszámol állapotáról. Ezt követően a különböző fontos helyekre állított alteregókkal beszélgetést kezdeményez, szerepcserékkel üzeneteket fogalmaz meg a jelen felé, majd ezekre visszajelez. A játékot ezt követően sokféleképpen lehet variálni a kialakuló problémafókuszok mentén. A jövőbe mutató projekciókat is meg lehet jeleníteni, pl. milyennek szeretné magát látni öt év múlva, tíz év múlva stb. Ezenkívül a fontos életeseményeket az evéssel kapcsolatos problémákhoz is lehet kötni. A játék során a páciensek identitása, időbeli egységesség érzése erősödik, tudatossá válik testsúlyváltozásaik ingadozása az idő változásával, illetve egymás idővonalait összehasonlítva kiderül, hogy milyen hasonlóságok vannak, (pl. családi történések, szülők válása, serdülőkorban induló diétázások stb.), amelyek egyrészt nem specifikus módon fokozzák a saját probléma terhének csökkenését, másrészt konfrontatív módon önismereti munkára ösztönöznek.

- 76 -

2.2.4 Eredmények A páciensek kétféle pszichometrikus tesztben elért eredményeit az 1. és 2. ábrán foglaltuk össze. Ennek alapján az általunk alkalmazott struktúrált pszichodramatikus csoportterápia az EDI és a BAT összpontszámát átlagosan 1/3-ával csökkentette, és a terápia az EDI alábbi alskáláiban idézett elő leggyakrabban változást: 1. Karcsúság iránti késztetés

8/8: átlag 5 pont

Ebben az alskálában mind a nyolc betegnél átlagosan 5 pontos csökkenést találtunk. Ehhez az alskálához tartozik a diétázással való túlzott foglalkozás, a testsúly miatti túlzott aggodalmaskodás, a fogyásra való törekvés és a hízástól való túlzott félelem. 2. Interoceptív tudatosság 6/8: átlag 3 pont Ebben az alskálában hat betegnél átlagosan 3 pontos csökkenést találtunk. Ehhez az alskálához tartoznak a dysmorphofóbiás félelmek, a negatív önértékelés és a torzult testkép. 3. Testi elégedetlenség 4/8: átlag 2 pont Ebben az alskálában négy betegnél átlagosan 2 pontos csökkenést találtunk. Ehhez az alskálához tartoznak a belső érzékelések (jóllakottság, éhség), és az érzelmek felismerésében és azonosításában való bizonytalanság.

- 77 -

1. ábra A 8 páciens EDI összpontszámának változása terápia előtt és után 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1. B

2. B

3. B

4. B

5. B

6. B

7. A

8. A

A sárga oszlop az EDI összpontszámot jelöli a terápia kezdetekor (átlag 61,1 pont), a piros a terápia végén (átlag: 40,5 pont). Az EDI pontszám átlagos csökkenése 21,0 pont volt. (A: anorexiás beteg; B: bulimiás beteg)

2. ábra A 8 páciens BAT összpontszámának változása terápia előtt és után 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1. B

2. B

3. B

4. B

5. B

6. B

7. A

8. A

A sárga oszlop a BAT összpontszámot jelöli a terápia kezdetekor (átlag 62,1 pont), a piros a terápia végén (átlag: 39,1 pont). A BAT pontszám átlagos csökkenése 22,5 pont volt. (A: anorexiás beteg; B: bulimiás beteg)

- 78 -

Az ábrákon megfigyelhető, hogy minden betegnél egyértelműen csökkentek a kétféle skála pontszámai, azonban ennek a csökkenésnek a szignifikáns jellegét csak nagyobb esetszámmal és kontrollcsoporttal elvégzett összehasonlításban tudnánk statisztikailag egyértelműen elemezni. Ami még a tüneti javulás mellett szólt, az az evészavar evéssel összefüggő tüneteinek változása. Vizsgálatunkban ebben is alapvető javulást láttunk: négy bulimiás betegnél a terápia végére megszűnt a falás /hányás tünet, kettőnél heti egy alkalomra csökkent, egy bulimiás betegnél pedig hol megszűnt hetekre, hol pedig visszatért, de nála korábban már öt éve folyamatosan fennálltak falás/hányásos periódusai, gyakorlatilag befolyásolhatatlan rendszerességgel. A két anorexiás beteg súlyos diétázásának enyhüléséről és evéseinek rendszeresebbé válásáról, és súlyának enyhe emelkedéséről számolt be. Két évvel a csoportterápia lezárását követően egy interjú erejéig utánkövetést végeztünk, amelyben három bulimiás beteg számolt be arról, hogy tünetmentes (ami a falás/hányás/hashajtózás tüneteit illeti). Két másik bulimiás betegnek voltak időközben visszaesései, de ezek korántsem voltak olyan súlyosságúak, mint a terápiát megelőzően. Egy bulimiás beteg állapotában nem észlelt lényeges változást, és jelenleg is egyéni terápiába jár. Az egyik anorexiás beteg azóta is jól tartja a csoport végén mért súlyát anélkül, hogy terápiába járna, a másik anorexiás beteg pedig egyéni terápia mellett sikeresen tartja már elfogadható szinten (BMI=18,5) a testsúlyát. Minden beteg beszámolt arról, hogy a hízástól való félelem ugyan nagymértékben csökkent, de nem múlt el, és az ételek kalóriatartalmának figyelembevétele még mindig fontos szempont étkezéseik során.

2.2.5 Megbeszélés Eredményeink alapján megállapíthatjuk, hogy az általunk alkalmazott pszichodramatikus módszer jelentősen csökkenti az evészavarban szenvedő betegek tüneteit, karcsúság iránti vágyukat és testi elégedetlenségüket, valamint javítja interoceptív tudatosságukat. A kutatás és a csoport tapasztalatai arra vezetnek bennünket, hogy a jövőben egy hosszabb pszichodráma csoport hatásait is elemezzük. Fontos lenne ezt a vizsgálatot nagyobb létszámú mintán megismételve olyan kérdéseket is megvizsgálni, hogy például az anorexiás, vagy a bulimiás páciensek javultak-e jobban; hány százalékkal csökkennek a pontszámok; illetve más terápiás módszerrel (pl. kognitív -viselkedésterápiával) kezelt betegekkel összehasonlítva van-e különbség a test attitűdben bekövetkezett változásban. Külön megjegyezzük, hogy az a megfigyelésünk, hogy a közismerten alexithymiás betegek a pszichodráma játék során nagyon nehezen fogalmazzák meg érzéseiket saját szerepükben, ugyanakkor ezt egy azonosult szerepből, vagy egy alterego szerepéből könnyedén megteszik, további hipotéziseket vet fel a náluk tapasztalható alexithymia

- 79 -

sajátosságait illetően. A pszichodráma egyes technikai eszközei, például a belső hang és a szerepcsere lehetővé teszik, hogy az egyébként alexithymiás betegek verbalizálják érzéseiket, és ez felveti az alexithymia disszociatív eredetét, amelynek tisztázására további vizsgálatok szükségesek.

2.2.6 Következtetések A pszichodráma, szakirodalom és terápiás tapasztalatunk alapján jól illeszkedik a táplálkozási zavarban szenvedők igényeihez. A pszichodráma lehetőséget nyújt stabilabb és reálisabb testkép kialakítására. A negatív viszonyulások, élmények megjeleníthetőek és megfelelően átdolgozhatóak, ezáltal az öndestruktív táplálkozási viselkedések csökkennek. Önmaguk és mások észlelése reálisabbá válik. Pszichodráma terápia után a résztvevők jelentősen érzékenyebbek maguk belső érzékelésére, szükségleteire és érzelmeire. Elfogadóbbakká válnak magukkal és környezetükkel szemben. Könnyebben és spontánabban fejezik ki érzéseiket és közvetlenebbül reagálnak másokra. Igy javul a találkozásra, megfelelő kapcsolódásra való képességük. Emellett megnövekszik a készség a nyílt szembenállásra és önérvényesítésre. A pszichodráma segítségével leszűkült, öndestruktív világukból egy szabadabb, kreatívabb világba léphetnek. A táplálkozási zavarok pszichodráma terápiája a tapasztalataink szerint egy komplex és integratív kezelési programba illeszkedve fejti ki leginkább gyógyító hatását, és pontos helyének a terápiás eszköztárban történő meghatározására valószínűleg még további kutatásokra van szükség.

- 80 -

Köszönetnyilvánítás Az alábbiakban a teljesség igénye nélkül köszönetet mondok azoknak a kollégáimnak és barátaimnak, akik értékes gondolataikkal, inspiráló kritikájukkal és ösztönző támogatásukkal segítettek ennek a munkának az elkészítésében. Elsősorban köszönöm Füredi János professzor segítségét, aki osztályán 1995-től lehetővé tette, hogy a klinikai munka és az oktatás mellett a kutatásaimat végezzem, és aki rendszeres szigorával ellenőrizte, hogy az elkészült kutatási eredményekből publikáció is szülessen. Németh Attila főorvosnak köszönettel tartozom a kényszerbetegek terápiájával való megismertetéséért, és azért, mert lehetőséget adott a kényszerbetegség-kutatásokban való részvételre, valamint a későbbiekben értékes kritkával segítette saját kutatásaimat. A dolgozatban szereplő kutatások statisztikai módszereinek ellenőrzéséért és a számítások elvégzéséért Rózsa Sándor pszichológusnak mondok köszönetet, aki a szükséges pillanatokban fáradhatatlanul elvégzett minden újabb elemzést. Köszönettel tartozom Arató Mihály professzornak a citalopram teszt vizsgálatban a vizsgálat design-jának kialakításához adott tanácsaiért, Bagdy György doktornak szintén ebben a vizsgálatban adott tanácsaiért, valamint Juranovics Johanna doktornak, aki tevőlegesen végezte velem együtt az intravénás neuroendokrin tesztet; Nagy Sándornénak és Ozoróczyné Szász Ilonának laboratóriumi segítségükért. Köszönöm Szádóczky Erika docensnőnek vizsgálataim szakmai támogatását és minőségi inspirálását, valamint témavezetőmként hasznos tanácsait a kutatás fókuszát illetően. A megjelent közleményekben résztvevő társszerzőimnek is köszönettel tartozom az előbbieken kívül: Vandlik Erikának, Fábián Zsoltnak, Sáfrán Zsófiának, Varga Lászlónak, valamint Kurimay Tamás főorvosnak, aki a McMaster Teszt családvizsgálatban megismertetett a kérdőív használatával és adatbázisából a kontroll csoport adatait a rendelkezésemre bocsátotta. Munkám nem születhetett volna meg rendszeres tudományos üléseink kritikája nélkül, ezért köszönetet mondok név nélkül az ott résztvevő Ph.D. hallgató társaimnak, akiknek saját kutatási próbálkozásaiból is sokat tanultam és remélhetőleg megtermékenyítettük egymás munkáját. Ugyanígy köszönettel tartozom az Obszesszív Kompulzív Egyesület munkatársainak, az említetteken kívül Lukács Eszternek, Mórotz Kenéznek, Boncz Istvánnak, akikkel folytatott tudományos megbeszéléseink segítették elmélyülésemet a kényszerspektrum zavarok tanulmányozásában. A pszichiátriai klinikai kutatásban történt első próbálkozásaim támogatásáért köszönettel tartozom Gaszner Péter professzornak, akinek osztályán először kapcsolódtam be kutatási programokba klinikai munkám első éveiben. A dolgozat végső formába öntése során elsősorban családomtól vontam el értékes órákat, és ezért hálás vagyok feleségemnek, aki a frissen megszülető írások első kritikusa is volt egyben, valamint kislányomnak, akinek születése igazi energiát adott munkám elvégzéséhez.

- 81 -

Mellékletek 1. melléklet: A kényszerbetegség DSM IV. és BNO-10 kritériumai DSM-IV. Kényszeres zavar, kényszerbetegség, (obsessiv-compulsiv disorder) A. A diagnózis kimondásához gondolati és/vagy cselekvési kényszerek teljesülése szükséges. Kényszergondolat megállapításához az alábbi négy pont együttes teljesülése szükséges: 1.) visszatérő és tartós gondolatok, késztetések vagy képzetek, amelyeket a zavar folyamán a személy időnként annyira kényszerűnek és alkalmatlannak él meg, hogy észrevehető szorongást vagy szenvedést okoz. 2.) a gondolatok, késztetések, vagy képzetek, amelyek nem egyszerűen az élet reális problémáival, hanem túlzott aggodalmakkal kapcsolatos megnyilvánulások. 3.) a személy igyekszik ezeket a gondolatokat, késztetéseket vagy képzeteket elnyomni, figyelmen kívül hagyni vagy valamilyen más gondolattal / cselekvéssel semlegesíteni. 4.) a személy felismeri, hogy a kényszergondolatok, késztetések vagy képzetek saját pszichéjének termékei (és nem kívülről erednek, mint a gondolatátvitelnél) Kényszercselekvés megállapításához az alábbi két pont együttes teljesülése szükséges: 1.) repetitív magatartásformák (pl. kézmosás, rendezgetés, ellenőrzés) vagy vagy gondolati folyamatok (imádkozás, számolás, szavak néma ismételgetése), amelyet a személy a kényszergondolatokra válaszul vagy mereven alkalmazott szabályok szerint végez. 2.) A kényszeres magatartásformák vagy mentális folyamatok célja a szenvedés megelőzése, csökkentése vagy valamilyen rettegett esemény bekövetkezésének elhárítása; miközben ezek a magatartásformák vagy nincsenek reális kapcsolatban azzal a dologgal, amelynek semlegesítésére vagy megelőzésére létrejönnek, vagy nyilvánvalóan eltúlzottak. B. A zavar lefolyásának bizonyos pontján a személy felismeri, hogy a kényszerek túlzottak, vagy ésszerűtlenek. Megjegyzés: ez a gyermekekre nem vonatkozik. C. A kényszerek észrevehető szenvedést okoznak, időigényesek (naponta több, mint egy órát elfoglalnak), vagy jelentősen kihatnak a szórványos napi tevékenységre, a tanulmányi vagy munkateljesítményre, a szokásos aktivitásra és a társas kapcsolatokra. D. Ha más I. tengely zavar is fennáll, a kényszerek tartalma nem korlátozódik azok tüneteire (pl. foglalkozás az étkezéssel, evészavar esetén; hajtépdeséssel trichotillománia esetén; külső megjelenéssel test-dysmorphofóbiás zavar esetén; drogokkal kóros szerhasználat esetén; súlyos betegséggel hypochondriásis esetén; szexuális késztetésekkel vagy fantáziákkal paraphília esetében; bűnösségi érzések túlzott ismételgetése depresszió esetében. E. A zavar nem tulajdonítható pszichoaktív szer (pl. visszaélésre alkalmas szer, gyógyszer) vagy általános egészségi állapot élettani hatásának.

- 82 -

Jelölendő, ha gyenge betegségbelátás áll fenn, azaz a zavar időtartamának túlnyomó részében a személy nem ismeri fel, hogy a kényszerek túlzottak vagy ésszerűtlenek. BNO – 10. Obszesszív Kompulzív zavar A definitív diagnózishoz kényszergondolatok vagy cselekedetek vagy mindkettő megléte szükséges legalább 2 egymást követő hét legtöbb napján. A tünetek kellemetlenséggel járnak, és a páciens tevékenységét befolyásolják. Az obsessiv tüneteknek a következő jellemzőkkel kell bírnia: a.) a páciens saját gondolatának vagy impulzusának ismeri fel azokat. b.) legalább egy gondolatnak vagy cselekedetnek kell lennie, amelyet eredménytelenül próbált elkerülni, míg más gondolatok vagy cselekedetek esetében a páciens ellenállását már feladta. c.) a gondolatok vagy cselekedetek nem okoznak örömöt (a szorongás megszűnése nem számít örömszerzőnek). d.) a gondolatok, az elképzelések vagy impulzusok kellemetlenül ismétlődnek. A tünetek túlsúlya alapján elkülönítendő az elsősorban kényszergondolatok vagy rumináció; az elsősorban kényszercselekvés (kényszeres rítusok) és a kevert kényszeres gondolatok és cselekedetek forma.

- 83 -

3. melléklet: Az evészavarok (anorexia és bulimia nervosa) DSM IV. és BNO-10 kritériumai DSM-IV. Anorexia nervosa A. A kornak, testmagasságnak megfelelő minimális testsúly fenntartásának visszautasítása (pl. a súlyvesztés odáig fajul, hogy a test súlya az elvárható testtömeg 85%-ánál kisebb lesz, vagy a növekedés során a súlygyarapodás nem kellő mértékű, így a test súlya az elvárható testtömeg 85%-ánál kisebb lesz.) B. A soványság ellenére intenzív félelem a súlygyarapodástól vagy elhízástól. C. A saját test súlyának vagy alakjának észlelése zavart szenved, a test súlyának vagy alakjának túlzott befolyása van az önértékelésre, vagy az alacsony aktuális testsúly súlyosságának tagadása. D. Ivarérett nőkben amenorrhea, azaz legalább három, egymást követő menstruációs ciklus kimaradása. (Abban az esetben beszélünk amenorrheáról, ha a ciklus csak hormonkezelés, pl. ösztrogén következtében jelentkezik.) Jelölendő típus: Restriktív típus: Az anorexia nervosa aktuális epizódja alatt a személy nem foglalkozik rendszeresen falással vagy a megtisztulási procedúrákkal (önhánytatás vagy hashajtózás, diuretikumok vagy beöntés.) Faló/ purgáló típus: Az anorexia nervosa aktuális epizódja alatt a személy teljesen a falással vagy a megtisztulási procedúrákkal foglalkozik (önhánytatás vagy hashajtózás, diuretikumok vagy beöntés.) Bulimia nervosa A. Visszatérő falási epizódok. A falási epizódokra az alábbi mindkét pont jellemző: (1) meghatározott időtartam (pl. két óra alatt) olyan mennyiségű étel megevése, ami biztosan nagyobb, mint amennyit a legtöbb ember megenne hasonló időtartam és körülmények között. (2) Az epizód alatt jellemző az étkezés feletti kontrollvesztés érzése (pl. olyan érzés, hogy nem tudja abbahagyni az evést, vagy nem tudja kontrollálni, hogy mit és mennyit eszik.) B. A súlygyarapodás megakadályozása érdekében visszatérően alkalmatlan, kompenzáló viselkedési formák, mint önhánytatás, hashajtózás, vízhajtózás, beöntés vagy más módszerekkel való visszaélés, koplalás, vagy túlzott testgyakorlás. C. Mind a falás, mind az alkalmatlan kompenzáló viselkedés átlagban legalább hetente kétszer jelentkezik, három hónapon keresztül. D. Az önértékelést túlzottan befolyásolja a test alakja. E. A zavar nem kizárólag anorexia nervosa epizódja alatt jelentkezik. Jelölendő típus: Purgáló típus: A bulimia nervosa aktuális epizódja alatt a személy rendszeresen csak önhánytatással, hashajtózással, vízhajtózással vagy beöntéssel foglalkozik. Nem purgáló típus: A bulimia nervosa aktuális epizódja alatt a személy nem rendszeresen csak az önhánytatással, hashajtózással, vízhajtózással vagy beöntéssel foglalkozik, hanem egyéb alkalmatlan kompenzáló viselkedést is használ, mint koplalás, vagy túlzott mértékű testgyakorlás.

- 84 -

2. melléklet Y-BOCS

- 85 -

3. melléklet Evészavarok DSM IV. és BNO 10. Kritériumok

- 86 -

4. melléklet BAT teszt

- 87 -

5. melléklet EDI teszt

- 88 -

Irodalomjegyzék Aizenberg, D., Hermesh, H., Gilad, I., Munitz, H., Tyano, S., Laron, Z., Weizman, A., 1991. TRH stimulation test in obsessive-compulsive patients. Psychiatry Research 38, 21-26. Alsobrook, II J.P., Leckman, J.F., Goodman, W.K., Rasmussen, S.A., Pauls, D.L.: Segregation analysis of obsessive-compulsive disorder using symptom-based factor scores. Am J Med Genet 1999 Dec 15;88(6):669-675 Altomare Gy., Riskó Á. (1989): Anorexia és bulimia a mai pszichiátriai gyakorlatban In.: Psychiatria Hungarica 1989. 3. 187.-199. American Psychiatric Association: A DSM-IV Diagnosztikai kritériumai. (eredeti kiadás: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV., American Psychiatric Association, 1994.) Budapest, Animula kiadó, 1995. Amir, N. Foa, E.B. Coles M.C.: Factor structure of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. Psychological Assessment,1997, 9(3): 312-316. Andrews, B., Valentine, E.R., Valentine, J.D.: Depression and eating disorders following abuse in childhood in two generations of women. British Journal of Clinical Psychology, 34, page 37-52, 1995. Arató M. (szerk.): Csendben szenvednek zárt ajtók mögött. A Kényszerbetegség Ambulancia és Információs Központ betegtájékoztató, ismeretterjesztő kiadványa, Budapest, 1995. Arató M., Túry F. (szerk.): Kényszerbetegség: Az örökké mosakodó fiú. In: Agyunk titkai. Mindennapi lelki szenvedéseink. 56-64. oldal, Grafit Kiadó, 1995. Arn I., Theorell T., Uvnas-Moberg K., Jonsson C.O. (1989): Psychodrama group for patients with functional gastrointestinal disorders - a controlled long term follow-up study. Psychoterapy and Psychosomatics, 51(3): 113-119.

- 89 -

Baer L., Jenike, MA, Black DW: Effect of Axis II diagnoses on treatment outcome with clomipramine in 55 patients with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1992, 49: 862-866. Baer L.: Factor analysis of symptom subtypes of obsessive compulsive disorder and their relation to personatity and tic disorders. J Clin Psychiatry 1994, 55: (3) (suppl) 18-23. Bagdy, G.: Szerotonin és a szorongás: gyógyszerek, mechanizmusok és receptor-altípusok. Neuropsychopharmacologia Hungarica, 1999, I/3; 14-22. Bagdy, G., Arato, M.: Gender-dependent dissociation between oxytocin but not ACTH, cortisol

or

TSH

responses

to

m-chlorophenylpiperazine

in

healthy

subjects.

Psychopharmacology, 1998, 136: 342-348. Ball, S.G., Baer, L., Otto, M.W .: Symptom subtypes of obsessive-compulsive disorder in behavioral treatment studies: a quantitative review. Behav Res Ther 1996 Jan;34(1):47-51 Bencsik Réka: Erőszak több tízezer családban: a diplomások többsége szerint is szülői jog a verés. A Nemzeti Család- és Ifjúságpolitikai Intézet jelentéséről. In.: Népszabadság, 2001. január 19. Bentler, P. M., Wu, E. (1993). EQS/Windows Users Guide: Version 4. Los Angeles, CA, BMDP Statistical Software. Bentler, P., M. (1990). Comparative fit indices in structural models. Psychological Bulletin, 107, 238-246. Bentowim A., Bisset, J. (szerk.): Szexuális bántalmazás a családban. A CIBA Foundation kiadványa (magyarul kiadta az Animula Kiadó, 2001.) Brown HD, Kosslyn SM, Breiter HC, Baer L, Jenike MA. Can patients with obsessive compulsive disorder discriminate between percepts and mental images? A signal detection analysis. Journal of Abnormal Psychology, 103:445, 1994.

- 90 -

Brown, L.: Child physical and sexual abuse and eating disorders: a review of the links and personal comments on the treatment process. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 31, page 194-199, 1997. Byrne, B. M. (1994). Structural equation modeling with EQS and EQS/windows: Basic concepts, applications, and programming. Newbury Park, CA: Sage. Byrne, B., Baron, P. (1994). Measuring adolescent depression: Tests of equivalent factorial structure for English and French versions of the Beck Depression Inventory. Applied Psychology: An international Review, 43(1), 33-47. Calamari, J.E., Wiegartz, P.S., Janeck, A.S.: Obsessive-compulsive disorder subgroups: a symptom-based clustering approach. Behav Res Ther 1999 Feb;37(2):113-25 Callahan M.L. (1989): Psychodrama and the Treatment of Bulimia. In: Experiential Therapies for Eating Disorders. Ed.: Hornyak L.M., Baker E.K. New York, The Guilford Press, 100-121. Cottraux, J., Gererd, D., Cinotti, L., Froment, J.C., Deiber, M.P., Le Bars, D., Galy, G.,Millet P., Labbe C., Lavenne, F., Bouvard, M., Mauguiere F.:A controlled positron emission tomography study of obsessive and neutral auditory stimulation in obsessive compulsive disorder with checking rituals. Psychiatry Research, (60): 101, 1996. Dévald P. (1993): Öndestruktivitás az evészavarokban. Bp. A Pszichoanalitikus Gyermek- és Serdülőterápiás Intézet kiadványa. Dokter D. (1994, szerk.) Fragile Board- Arts Therapies and Clients with Eating Disorders In: Arts Therapies and Clients with Eating Disorders. London, Jessica Kingsley Publishers Erzegovesi, S., Martucci, L., Henin, M., Bellodi, L., 2001. Low versus standard dose mCPP challenge in obsessive-compulsive patients. Neuropsychopharmacology 24, 31-36.

- 91 -

Fals-Stewart W, Lucente S.: An MCMI cluster typology of obsessive-compulsives: a measure of personality characteristics and its relationship to treatment participation, compliance and outcome in behavior therapy. J Psychiatr Res 1993 Apr-Jun;27(2):139-154. Favaro, A., Dalle Grave, R., Santonastaso, P.: Impact of a history of physical and sexual abuse in eating disordered and asymptomatic subjects. Acta Psychiatr. Scand. 1998 May, 97(5):358-363. Freud, S.: Megjegyzések egy kényszerneurotikus esetről: A "Patkányember". Sigmund Freud Művei II. - Klinikai Esettanulmányok. (Eredeti megjelenés: 1909). Cserépfalvi Kiadó, Budapest, 1994. Fullerton, DT., Wonderlich, SA., Gosnell, BA.: Clinical characteristics of eating disorder patients who report sexual or physical abuse. Int. J. Eat. Disord. 1995. Apr. 17(3):243-249. Goodman, W.K. Price, L.H., Rasmusen, S.A, Mazure, C., Fleischmann, R.L., Hill., C.L. Heninger, G.R., Charney, D.S.: The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, I.: Development, use and reliability. II: Validity. (1989). In.: Archives of General Psychiatry, 1989, 46:1006-1016. Hantouche, E.G., Lancrenon, S .: Modern typology of symptoms and obsessive-compulsive syndromes: results of a large French study of 615 patients. [Article in French], Encephale 1996 May;22 Spec No 1:19-21 Hodgson R.J., Rachman S.: Obsessional Compulsive complaints. (1977). In.: Behav. Res. Ther., 1977, 15:389-395. Hollander E, Wong CM: Introduction: Obsessive-compulsive spectrum disorders. J Clin. Psychiat 56 (suppl 4):3, 1995. Holzer JC, Goodman WK, McDougle CJ, Baer L, Boyarsky BK, Leckman JF, Price LH.: Obsessive-compulsive disorder with and without a chronic tic disorder. A comparison of symptoms in 70 patients. Br J Psychiatry 1994 Apr;164(4):469-73

- 92 -

Hudgins M.K. (1989) Experiencing the Self through Psychodrama and Gestalt Therapy in Anorexia Nervosa. In: Experiential Therapies for Eating Disorders, Ed.:Hornyak L.M.,Baker E.K., New York, The Guilford Press 234.-251. Jacobse A. (1994) The Use of Dramatherapy in the Treatment of Eating Disorders. In: Arts Therapies and Clients with Eating Disorders. Ed.:Dokter D. London, Jessica Kingsley Publishers 124.-144. Jay S. (1994) The Use of Psychodrama in the Field of Bulimia In: Arts Therapies and Clients with Eating Disorders. Ed.: Dokter D. London, Jessica Kingsley Publishers, 176.-192. Jennings, S. (1986) Creative Drama in Groupwork. London, Winslow Press. Jennings, S. (1992) Dramatherapy, Theory and Practice. London, Routledge. Johnson, D.R. (1982) Developmental Approaches in Dramatherapy, In.: Arts in Psychotherapy, 9, 183-189. Kapitany, T., Schindl, M., Schindler, S.D., Hesselmann, B., Füreder, T., Barnas, C., Sieghart, W., Kasper, S., 1999. Citalopram challenge test in patients with major depression and in healthy controls. Psychiatry Research 88, 75-88. Kasper, S., Vieira, A., Schmidt, R., Richter, P., 1990. Multiple hormone responses to stimulation with dl-fenfluramine in patients with major depression before and after antidepressant treatment. Pharmacopsychiatry 23, 76-84. Kelemen G. (1995) Az addiktív falánkság. Szenvedélybetegségek, 3:28-34. Kent, A., Waller, G., Gagnan, D.: A greater role of emotional than physical or sexual buse in predicting disordered eating attitudes: the role of mediating varibles. Int. J. Eat. Disord. 1999. March, 25(2):159-167.

- 93 -

Kim, S.W., Dysken, M.W., Pheley, A.M., Hoover, K.M.: The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: Measures of Internal Consistency. Psychiatry Research, 1994, 51:203211. Leckman, J.F., Grice, D.E., Boardman, J., Zhang, H., Vitale, A., Bondi, C., Alsobrook, J., Peterson, B.S., Cohen, D.J., Rasmussen, S.A., Goodman, W.K., McDougle, C.J., Pauls, D.L.: Symptoms of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 1997, 154 (9):911-917. Leckman, J.F., Grice, D.E., Boardman, J., Zhang, H., Vitale, A., Bondi, C., Alsobrook, J., Peterson, B.S., Cohen, D.J., Rasmussen, S.A., Goodman, W.K., McDougle, C.J., Pauls, D.L., 1997. Symptoms of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry 154, 911-917. Levens M. (1994) Art Therapy and Psychodrama with Eating Disordered Patients In: Arts Therapies and Clients with Eating Disorders. Ed.: Dokter D., London, Jessica Kingsley Publishers, 159.-175. Lukács E. és mtsai: Újabb eredmények az obszesszív-kompulzív betegség kutatásában. A korszerű farmakoterápia lehetőségei. Psychiatria Hungarica, 7:79-98. oldal, 1992. Luzzatto P. (1994) The Mental Double Trap of the Anorexic Patient In.:Arts Therapies and Clients with Eating Disorders. Ed.: Dokter D., London, Jessica Kingsley Publishers. 6o.-76. March JS.: Cognitive-behavioral psychotherapy for children and adolescents with OCD: a review and recommendations for treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:718. Martinez, B. 1995. The cortisol response to clomipramine in obsessive-compulsive disorder: evidence to support a neuroendocrine serotonergic deficit? poster, Eurpean Conference of Neuropsychopharmacology ECNP, Venice, 1995. Sept. Mataix-Cols D, Baer L, Rauch SL, Jenike MA.: Relation of factor-analyzed symptom dimensions of obsessive-compulsive disorder to personality disorders. Acta Psychiatr Scand 2000 Sep;102(3):199-202.

- 94 -

Mataix-Cols D, Rauch SL, Manzo PA, Jenike MA, Baer L.: Use of factor-analyzed symptom dimensions to predict outcome with serotonin reuptake inhibitors and placebo in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1999 Sep;156(9):1409-1416. Matsunaga, H., Kaye WH., McConaha, C., Plotnicov, C., Rao, R., Stein, D.: Psychopathological characteristics of recovered bulimics who have a history of physical or sexual abuse. J. Nerv. Ment. Dis. 1999. Aug. 187(8):472-477. McDougall, J. (1989) Theatres of the Body. A Psychoanalytic Approach to Psychosomatic Illness. London, Free Association Books. McKay, D., Danyko, S., Neziroglu, F., Yarura-Tobias, J.A.: Factor structure of the YaleBrown Obsessive Compulsive Scale: a two dimensional measure. Behav Res Ther 1995, 33(7): 865-869. Mérei F. (1976) A pszichodráma jelenségvilága. In: Pszichodráma (1986) Szerk.:Komlósi P. Bp. Akadémiai Kiadó 23.-45. Mérei F., Ajkay K, Dobos E., Erdélyi I (1987) A pszichodráma önismereti és terápiás alkalmazása. Akadémiai Kiadó, Budapest., Nagata T., Kiriike, N., Iketani, T., Kawarada, Y., Tanaka, H.: History of childhood sexual or physical abuse in Japanese patients with eating disorders: relationship with dissociation and impulsive behaviours. Psycho. Med. 1999. Jul. 29(4):935-942. Nakagawa A, Marks IM, Takei N, De Araujo LA, Ito LM.: Comparisons among the YaleBrown Obsessive-Compulsive Scale, compulsion checklist, and other measures of obsessivecompulsive disorder.Br J Psychiatry 1996 Jul;169(1):108-112. Neims, DM., McNeill., J., Giles, T.R., Todd., F.: Incidence of laxative abuse in community and bulimic populations: a descriptive review. Int. J. Eat. Disord. 1995. Apr. 17(3): 211-228.

- 95 -

Németh A. (szerk.): A Yale-Brown Obsessive-Compulsive tünetskála (fordította: Dr. Arató Mihály). In.: A kényszerbetegség. Cserépfalvi Kiadó, „A pszichiátria haladása” sorozat, 1994. 205-209. oldal. Németh A. (szerk.): Kényszerbetegség. "A Pszichiátria haladása" sorozat, Cserépfalvi KiadóPsychoeducatio Léleknevelés Alapítvány, 1994. Németh, A. (1996): Az evészavarok farmakoterápiája. Psychiatria Hungarica, 11:337-340. Newman, M.E., Shapira, B., Lerer, B., 1998. Evaluation of central serotonergic function in affective and related disorders by the fenfluramine challenge test: a critical review. Int J Neuropsychopharmcology 1, 49-69. Oppen, P., Hoekstra, R.J., Emmelkamp, P.M.G.: The structure of obsessive-compulsive symptoms. Behav Res Ther 1995, 33(1): 15-23. Otto MW. Normal and abnormal information processing. A neuropsychological perspective on obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 15:825, 1992. Pato, M.T., 1998. Beyond depression: citalopram for obsessive-compulsive disorder. Acta Psychiatria Scandinavica 97, 374-380. Piccinelli M, Pini S, Bellantuono C.: Efficacy of drug treatment in obsessive-compulsive disorder. A meta-analytic review. Br J Psychiatry 1995;166:424-443. Pidrman, V., Tuma, I., 1997. Fenfluramine challenge test in obsessive-compulsive disorder-first results. Acta Medica (Hradec Kralove) 40, 99-102. Prichep LS, Mas F, Hollander E, Liebowitz M, John ER, Almas M, DeCaria CM, Levine RH.: Quantitative electroencephalographic subtyping of obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res 1993 Apr;50(1):25-32.

- 96 -

Probst, M., Vandereyken, W., Van Coppenolle, H., Vanderlinden, J.: The Body Attitude Test for patients with an eating disorder: psychometric characteristic of a new questionnaire. Eating Disorders, 1995, 3:133-144. Probst, M., Vandereyken, W., Van Coppenolle, H., Vanderlinden, J. (1995): The Body Attitude Test for patients with an eating disorder: psychometric characteristic of a new questionnaire. Eating Disorders, 1995, 3:133-144. Probst, M., Vandereyken, W., Van Coppenolle, H., Vanderlinden, J.: The Body Attitude Test for patients with an eating disorder: psychometric characteristic of a new questionnaire. Eating Disorders, 1995, 3:133-144. Pryor, T., Wiederman, M.W., McGilley, B.: Laxative abuse among women with eating disorders: an indication of psychopathology? International Journal of Eating Disorders, 20:1, page 13-18, 1996. Rajka T.: A kényszerjelenségek és a kényszerbetegség. Orvosi Hetilap, 118, 434-438. oldal, 1977. Rapoport, J.: The biology of obsessions and compulsions. In. Scientific American, 260:82-89. oldal, 1989. Magyarul: A kényszerek és rögeszmék biológiája. Tudomány (A Scientific American magyar kiadása), 1989/6. Rasmussen S.A., Eisen J.L.: Epidemiology of obsessive compulsive disorder. (1989). In.: J. Clin. Psychiatry. 1989, 5 Suppl. 8, 11-14. Riskó J. (1993) Az étkezési zavarok (anorexia,bulimia,obesitás) meghatározása,klinikai tünetei, pszichodinamikai jellegzetességei, kezelési lehetőségei In: Étkezési zavarok, Szerk.:Riskó Á. Bp. Magyar Pszichiátriai Társaság 6.-17. Rorty M; Yager J; Rossotto E: Childhood sexual, physical, and psychological abuse and their relationship to comorbid psychopathology in bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1994 Dec;16(4):317-334.

- 97 -

Rorty M; Yager J; Rossotto E: Childhood sexual, physical, and psychological abuse in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1994 Aug;151(8):1122-1126. Sáfrán Zs. (1996): Táplálkozási dráma. Diplomamunka, Szakdolgozat. ELTE Pszichológiai Tanszék. Témavezető: dr. Túry Ferenc. Saiz, J., Lopez-Ibor, J.J., Vinas, R., Hernandez, M., 1992. The clomipramine challenge test in obsessive-compulsive disorder. International Clinical Psychopharmacology 7, Suppl. 1, 4142. Satorra, A., Bentler, P. M. (1988). Scaling corrections for the chi-square in covariance structure analysis. Proceedings of the American Statistical Association: 1988 Proceedings of the Business and Economics Sections (pp. 308-313). Alexandria VA: American Statistical Association. Schaaf, KK., McCanne, TR.: Childhood abuse, body image disturbance and eating disorders. Child Abuse Negl. 1994 Aug;18(8):607-615. Seifritz, E., Baumann, P., Müller, M.J., Annen, O., Amey, M., Hemmeter, U., Hatzinger, M., Chardon, F., Holsboer-Trachsler, E., 1996. Neuroendocrine effects of a 20-mg citalopram infusion in healthy males. Placebo-controlled evaluation of citalopram as 5-HT function probe. In.: Neuropsychopharmacology 14, 253-263. Skoog G, Skoog I.: A 40-year follow-up of patients with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1999 Feb;56(2):121-127. Summerfeldt LJ, Richter MA, Antony MM, Swinson RP.: Symptom structure in obsessivecompulsive disorder: a confirmatory factor-analytic study. Behav Res Ther 1999 Apr;37(4):297-311 Szabó, P. (1996): Testkép és zavarai, testorientált terápiák. Psychiatria Hungarica, 11:311314.

- 98 -

Szőnyi G.: A kényszerneurózis patodinamikája és kazuálgenetikai összefüggései. Magyar Pszichiátriai Társaság Pszichoterápiás szekciójának kiadványa, 1983. Tata, P.R., Leibowitz, J.A, Prunty, M.J. Cameron, M., Pickering, AD.: Attentional bias in obsessive compulsive disorder. Behaviour Research Therapy, 34(1): 53, 1996. To, C.T., Bagdy, G.: Anxiogenic effect of central CCK administration is attenuated by chronic fluoxetine and ipsapirone treatment. Neuropharmacology, 1999, 38: 279-282. Tölgyes T., Simon L., györgy S. (1996):

A táplálkozási magatartászavarok kognitív és

viselkedésterápiája. Psychiatria Hungarica, 11:299-304. Treuer T. (1996): Egy bulímiás páciens pszichoterápiás kezelése katathym imaginatív pszichoterápiával. Esetismertetés. (1996). In.: Hírmondó, Az Integratív Pszichoterápiás Egyesület Folyóirata, 1996, (8): 65-87. Treuer, T., Németh, A., Rózsa, S., Füredi, J., 2001. A kényszerbetegség tüneti altípusainak elkülönítése faktroanalízis segítségével. Psychiatria Hungarica 16, 269-276. Tringer L., Mórotz K.: Klinikai viselkedésterápiák. Magyar Pszichiátriai Társaság Kiadványa, 1985. Túry F., Sáfrán Zs.,Wildmann M., László Zs. (1998) Az Evési Zavar kérdőív (Eating Disorder Inventory) hazai adaptációja. In: Szenvedélybetegségek, V. évf. 5. Sz. 336-342. Túry F., Szabó P.: A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia és a bulimia nervosa. "Pszichiátria az Ezredfordulón" sorozat, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2000. Túry F., Szabó P.: A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia és a bulimia nervosa. "Pszichiátria az Ezredfordulón" sorozat, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2000. Túry F.,Szabó P. (1989) A táplálkozászavarok pszichoszomatikája, különös tekintettel a bulimia nervosára Bp. A MÁOTE és a MPI Pszichoszomatikus Szekciójának közleményei, 24.

- 99 -

Túry F.,Szabó P. (1991) Bulimia nervosa: hipnoterápiás lehetőségek. Psychiatria Hungarica 1991/6. 61.-68. Túry F.,Szabó P.,Wildmann M.(1993) Anorexia nervosa I. Psychiatria Hungarica 1993/8: 3o1.-313. Túry F.,Wildmann M. (1993) Tapasztalataink az evészavarokban szenvedő betegek speciális intézeti kezelésével In: Étkezési zavarok. Szerk.:Riskó Á. Bp. Magyar Pszichiátriai Társaság Túry F.,Wildmann M.,Szabó P.(1993) Anorexia nervosa II. Psychiatria Hungarica 1993/9: 395.-4o4. Tynes, L.L., Winstead,D.K.: Subtyping obsessive compulsive patients by depressive symptoms: a retrospective pilot study. Psychiatr Q 1999 Spring;70(1):53-61 Welch SL; Fairburn CG.: Childhood sexual and physical abuse as risk factors for the development of bulimia nervosa: a community-based case control study. Child Abuse Negl. 1996 Jul;20(7):621-622. Wonderlich, S.A., Brewerton, T.D., Jocic, Z., Dansky, B.S., Abbott, D.W.: Relationship of Childhood Sexual Abuse and Eating Disorders. (metaanalízis) J.Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 36:8, August, page 1107-1115, 1997. Woody SR, Steketee G, Chambless DL.: Reliability and validity of the Yale-Brown Obsessive- Compulsive Scale. Behav Res Ther 1995 Jun;33(5):597-605. Wooley, SC.: Recognition of sexual abuse: progress and backflash. Eating Disoredrs 1993; 1:298-314. Young M. (1994) Dramatherapy in Short-Term Groupwork with Women with Bulimia In: Arts Therapies and Clients with Eating Disorders. Ed.: Dokter D. London, Jessica Kingsley Publishers, 105.-123.

- 100 -

Zeitlinger K.E.(1991) A pszichodráma-terápia tételeinek elemzése, pontosítása és újrafogalmazása J.L.Moreno után Bp. A HíD Családsegítő Központ, A Nemzeti Egészségvédelmi

Intézet,

Caritas

Hungarica és a Magyar Pszichiátriai Társaság

Pszichohygiénés Egyesületének kiadványa.

- 101 -

Saját közlemények jegyzéke Tudományos cikkek

Treuer T.: A rögeszmés-kényszeres zavar. (1990). Diplomamunka, konzultáns: dr. Faludi Gábor, opponens: Prof. Tringer László, 5 (jeles) SOTE Pszichiatriai Klinika, 1990. március, Semmelweis Orvostudományi Egyetem, megtekinthető a Klinika könyvtárában, 1-56 oldal. Treuer T..: A kényszerbetegség és kezelése. (1996). In.: Háziorvosi Továbbképző Szemle, 1996. No. 1. 98-101. Treuer T.: Egy bulimiás páciens pszichoterápiás kezelése (1996). In.: Hírmondó, az Integratív Pszichoterápiás Egyesület folyóirata, 1996/8. szám 65-87. Németh A., Lukács E., Vandlik E., Mórotz K., Juranovics J., Arató M., Treuer T.: Trichotillománia - 12 beteg adatainak feldolgozása alapján (1996a). In.: Psychiatria Hungarica, 1996, 11(5): 527-536. Németh A., Lukács E., Mórotz K., Treuer T., Vandlik E., Boncz I.: Kóros játékszenvedély - 12 adatainak feldolgozása alapján (1996b). In.: Psychiatria Hungarica, 1996, 11(5): 537-546. Németh A., Arató M., Treuer T., Vandlik E.: Treatment of Fluvoxamine-Induced Anorgasmia With a Partial Drug Holyday. (1996). In.: American Journal of Psychiatry, letter,153:10, October 1996, p1365. Treuer T.: Szorongásos zavarok: pánikbetegség, a fóbiák és a kényszer. (1997). In.: Praxis, Vol. 6. No. 10. 37-41. oldal, 1997. Treuer T.: A pszichoszomatikus zavarokról (1997) In.: Medinfo, (1997). Volume I. No. 4. p19-20. Treuer T.: Az evészavarok kezelése (1997). In.: Diéta, II. évf. 8. szám, 32-33. Treuer T., Fábián Zs.: Információátviteli és feldolgozási sajátosságok a különböző pszichiátriai zavarokban: a pszichoterápiás és biológiai megközelítések szintézisének egyik lehetősége (1998). Pszichoterápia, 1998, VII. évf., 249254. Fábián Zs., Treuer T.: Információ és a lelki működések: Információelmélet – egy lehetséges szemlélet a pszichiátriában (1998).. Psychiatria Hungarica, 1998, 13:1, 71-80. Treuer T., Németh A., Füredi J.: Pszichoterapeuták a pszichoterápiáról: egy kérdőíves felmérés tanulságai (1998). Psychiatria Hungarica, 1998, VII. évf. 185-191. Treuer T., Németh A., Füredi J.:Hungarian psychotherapist about psychotherapy: a result of a survey (2000). In.: Psychotherapy and Psychosomatics, 2000, 69:163-164. Treuer T., Németh A., Rózsa S., Füredi J.: A kényszerbetegség tüneti altípusainak elkülönítése faktoranalízis segítségével (2001). In.: Psychiatria Hungarica, 2001, 16 (3): 269-278. Treuer T., Fábián Zs., Füredi J.: Internet addiction associated with features of impulse control disorder: is it a real psychiatric disorder? (2001). In.: Journal of Affective Disorders, ed. let, 2001. 66. szám (közlésre elfogadva). Treuer T., Fábián Zs., Füredi J.: Fizikai abúzus, szexuális abúzus és testképzavar összefüggése evészavarokban (2001). In.: Pszichoterápia, Közlésre elfogadva. Treuer T., Sáfrán Zs.,: Evészavarban szenvedők pszichodramatikus csoportterápiájának hatásvizsgálata és tapasztalatai - Szakirodalmi áttekintés és módszerbemutatás (2001). In.: Pszichoterápia, Közlésre elfogadva. Treuer T., Németh A., Rózsa S., Füredi J.: Dimensionality of the Obsessive Compulsive Disorder: Factorial Validity of Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Symptom Checklist. (2001) In.: Psychopathology (lektorálás alatt). Treuer T., Koperdák, M., Fábián Zs, Füredi J.: The impact of physical and sexual abuse on body image in eating disorders (2001) In.: Psychosomatic Medicine (lektorálás alatt). - 102 -

Treuer T., Németh A., Bagdy Gy.: Citalopram challenge test in obsessive-compulsive disorder and in healthy controls. (2001) In.: Psychiatry Research (lektorálás alatt). Gerevich J., Treuer T., Danics Z., Herr J.: A kényszeres szexuális viselkedés nem parafíliás formájaként jelentkező szexuális addikció diagnosztikai és pszichodinamikus vonatkozásai. Esetismertetés. (2001). Psychiatria Hungarica (közlés alatt).

A témához kapcsolódó idézhető absztraktok

Treuer T., Nyilas Zs., Tar A., Zádor Gy., Sineger E., Gaszner P.: Antidepressive Therapy with a Well Proved Antidepressant: Five Years Experience with Fluvoxamine (Fevarin). (1993). In.: Neuropsychopharmacology, Vol. 9. No. 25. 1993. Supplement, Raven Press. Treuer T., Juranovics J., Németh A., Arató M., Bagdy Gy.: Citalopram challenge test in obsessive-compulsive disorder. (1997) Poster: ECNP Congress, Vienna Sept. 13-17. 1997. In.: European Neuropsychopharmacology, supplement, 1997, Volume 7., S23. Németh A., Szádóczky E., Treuer T., Vandlik E., Papp Zs.: Epidemiology of OCD in Hungary. Poster: ECNP Congress, Vienna Sept. 13-17. 1997. In.: European Neuropsychopharmacology, supplement, 1997, Volume 7., S234. Vandlik E., Németh A., Treuer T., Arató M.: Pure OCD - does it exist? Study of comorbidity in OCD. European Neuropsychopharmacology 7 (1002) (1997) pp. S240-S240. Treuer T., Németh Attila, Vitrai József, Füredi János: Identifying Symptom Subtypes of Obsessive Compulsive Disorder: a Factor Analytic Study. (1998) Poster: ECNP Congress, Paris Nov. 13-17. 1998. In.: European Neuropsychopharmacology, supplement for ECNP, 1998, Volume 7., S220 Tankönyvfejezetek Gaszner P., Treuer T.: The Pharmacological Treatment of Depression. In: New Aspects of Antidepressants in Depression - New Perspectives. Edited by Radu Vrasti, B.I.C. ALL Bucuresti, Temesvar, Roumania, p199-218. 1992. Tankönyvfejezet. Németh A., Treuer T.: A kényszerbetegség (2001). A Pszichiátria Magyar Kézikönyve, Bővített, átdolgozott II. kiadás, szerk.: Füredi-Németh-Tariska, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 447-462. oldal. Treuer T., Fábián Zs.: Információátvitel és –feldolgozás a pszichiátriai zavarokban (2001). A Pszichiátria Magyar Kézikönyve, Bővített, átdolgozott II. kiadás, szerk.: Füredi-Németh-Tariska, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 447-462. oldal. A témához kapcsolódó előadások

Treuer T., Németh A., Kurimay T., Vandlik E., Füredi J.:Kényszerbetegek családjának vizsgálata McMaster Családfelmérő Kérdőív segítségével (1996). Előadás a Magyar Pszichiátriai Társaság V. Vándorgyűlésén, Gyula, 1996. február 28-március2. Treuer T., Juranovics J., Németh A., Arató M., Bagdy Gy.: Citalopram challenge test in obsessive-compulsive disorder. (1997) European Congress of Neuropsychopharmacology, Vienna Sept. 13-17. 1997. Vandlik E., Németh A., Treuer T.: A szkizo-obszessziv spektrum (1996). Előadás a Magyar Pszichiátriai Társaság V. Vándorgyűlésén, Gyula, 1996. február 28-március 2. Németh A., Lukács E., Vandlik E., Juranovics J., Arató M., Mórotz K., Treuer T., Zieber É.: Trichotillománia (1996). Magyar Pszichiátriai Társaság V. Vándorgyűlése, Gyula, 1996. február 28-március 2. Németh A., Lukács E., Treuer T., Vandlik E.: Kóros játékszenvedély (1996). Magyar Pszichiátriai Társaság V. Vándorgyűlése, Gyula, 1996. február 28-március 2. - 103 -

Treuer T., Németh A. Füredi J.: Pszichoterapeuták a pszichoterápiáról: egy kérdőíves felmérés tanulságai (1996). Előadás a Magyar Pszichiátriai Társaság Nemzeti kongresszusán, Siófok, 1997. január 28. Treuer T.: A kényszerbetegség tüneti alcsoportjai (1999). Az MPT Vándorgyűlése, Debrecen, előadás, 1999. Január, 26-29. Treuer T., Varga L., Fábián Zs.: Testkép-Öndestruktivitás-Női identitás: evészavarban szenvedők pszichodramatikus csoportterápiájának hatásvizsgálata és tapasztalatai. (1999). Előadás és módszerdemonstrációs workshop. A Magyar Pszichiátriai Társaság VIII. vándorgyűlésén, 2000. január 26-29. Győr. Treuer T., Németh A. Füredi J.: Hungarian psychotherapists about psychotherapy: a result of a survey. (1999). Előadás a World Congress of Psychotherapy konferencián, Bécs, 1999. Június 8. Treuer T., Fábián Zs., Füredi J.: Fizikai abúzus, szexuális abúzus és testképzavar összefüggése evészavarokban (2001). Előadás. A Magyar Pszichiátriai Társaság IX. vándorgyűlésén, 2001. január 26-29. Miskolc.

- 104 -

Összefoglalás A kényszerbetegség felismerése és kezelése az utóbbi évtizedek pszichiátriai kutatásai és nem utolsósorban felvilágosító, tájékoztató kiadványok, műsorok által került a szakmai érdeklődés előterébe. Ebben a dolgozatban a kényszerbetegség és a kényszerspektrumhoz tartozó kórképek tüneti alcsoportjai elkülönítésének és klinikai jellemzőinek vizsgálatában az elmúlt öt év folyamán végzett kutatásaim összefoglalására teszek kísérletet. Dolgozatomban az alábbi négy kutatást ismertetem részletesen: 1. A kényszerbetegség altípusainak elkülönítése faktoranalízis segítségével: Vizsgálatunk célja az volt, hogy a kényszergondolatok és kényszercselekvések csoportosítására használt Yale-Brown ObszesszívKompulzív (Y-BOCS) tünetskála 13 apriori tünetcsoportjának egymáshoz való korrelációs kapcsolatát vizsgáljuk 90 kényszerbetegünk esetében. A Y-BOCS tünetskála kategóriáinak exploratív és konfirmatív faktoranalízis vizsgálata eredményeképpen négy illetve háromfaktoros modellt tudtunk elkülöníteni, amelyek alapján a kényszerbetegség a következő tüneti alcsoportokba sorolható: 1. aggódó-ellenőrzők; 2. szimmetriakényszeres rendezgetők; 3. fertőzéstől félő tisztálkodók; 4. gyűjtögetők-felhalmozók. Eredményeink megerősítik azt a hipotézist, hogy a kényszerbetegség multidimenzionális és heterogén betegség, és így a napjainkban megjelent külföldi vizsgálatokkal összhangban lehetőséget nyit a a jövőbeni genetikai, neurobiológiai, terápiás és prognosztikai kutatások felé, amelyek az altípusok gyakorlati jelentőségét igazolhatják majd. 2. Citalopram neuroendokrin teszt kényszerbetegekben és egészséges kontrollokban: Ennek a vizsgálatunknak az volt az elsődleges célja, hogy megvizsgáljuk a citalopram neuroendokrin tesztként való in vivo használhatóságát a szerotonin funkció tekintetében kényszerbetegekben egészségesekkel összehasonlítva. Ezenkívül azt a hipotézist is teszteltük, hogy az intavénásan beadott 10 mg citalopram hatására alacsonyabb kortizol és prolaktin hormonválaszokat kapunk kényszerbetegeknél az egészségesekkel szemben. A szelektív szerotonerg stimulációt követően nem tapasztaltunk csökkent prolaktin szekréciót kényszerbetegekben a kontrollokkal összehasonlítva, sőt, a betegek esetében enyhe növekedést tapasztaltunk a kortizol és a prolaktin szekrécióban az első posztinfúziós órában. Noha ez az enyhe növekedés nem volt szignifikáns, mégis jelentős, hiszen tendenciájában ellentétes azzal a változással, amit a korábban depressziós betegeken elvégzett citalopram teszt alapján feltételeztünk. A citalopram teszt hasznos eszköz lehet a kényszerbetegség altípusai vizsgálatában a továbbiakban. 3. A fizikai abúzus, a szexuális abúzus és a testképzavar összefüggése evészavarokban: Az elmúlt évek tudományos kutatásai a szexuális abúzust egyértelműen rizikó faktornak tekintik evészavarokban, különösen bulímiában. Noha az evészavarban szenvedő betegek előtörténetében gyakran találunk fizikai bántalmazást is, ennek szerepéről a zavar etiopatogenezisében még kevesebbet tudunk. Vizsgálatunk célja az volt, hogy igazoljuk hipotézisünket, amely szerint klinikai terápiás tapasztalataink alapján az evészavarokban gyakoribb a fizikai abúzus, mint azt korábban gondoltuk, és ezeknek a betegeknek a testképzavara is súlyosabb. Vizsgálatunkban 63 evészavarban szenvedő beteg interjúja alapján meghatároztuk a fizikai abúzusok, a szexuális abúzus, a hashajtóhasználat előfordulási gyakoriságát, valamint a Test Attitűd Teszttel mért testképzavar súlyosságának pontszámait. Adatainkat statisztikai elemzésnek vetettük alá (eloszlásvizsgálat, átlag, szórás, kétmintás T-próba, esélyhányadosok) az evészavar négy tüneti alcsoportjának megfelelő bontásban is. Szignifikánsan súlyosabb testképzavart találtunk azoknál az evészavarban szenvedő betegeknél, akiknél fizikai abúzus és/vagy hashajtóhasználat fordult elő. A fizikai abúzust és a hashajtóhasználatot az evészavarok anorexia nervosa faló-purgáló altípusában találtuk leggyakoribbnak. Adataink szerint a szexuális abúzus előfordulása nem okozott szignifikánsan súlyosabb testképzavart az evészavarban szenvedő betegeknél. A gyermekkori fizikai bántalmazás feltehetően sokkal fontosabb tényező a testképzavar kialakulásában, mint azt korábban gondoltuk, jelentősége még a szexuális abúzusét is meghaladhatja. A fizikai bántalmazás, a hashajtóhasználat, valamint az anorexia nervosa purgáló altípusa különösen nagy rizikófaktort jelentenek a testképzavar súlyosságát illetően, és jelenlétük vizsgálatunk szerint az evészavar prognózisát is rontja. 4. Evészavarban szenvedők pszichodramatikus csoportterápiájának hatásvizsgálata és tapasztalatai: Vizsgálatunkban nyolc evészavarban szenvedő felnőtt páciens pszichodramatikus módszerrel végzett csoportterápiájának tapasztalatait ismertetjük. A páciensek három hónapon keresztül, hetente másfél órában vettek részt a foglalkozásokon. A terápiás folyamat előtt és után tesztekkel mértük fel a kiindulási állapotukat, illetve a végbement változást (Test Attitűd Teszt, Evészavar Kérdőív, EDI), majd két évvel később utánkövetéssel számolunk be állapotuk változásáról. Részletesen ismertetjük a szakirodalom ezirányú próbálkozásait és az általunk is hatékonynak bizonyult, részben általunk kifejlesztett struktúrált dramatikus módszereket (Test-Tükör, Evés-Óra, Életidő-Identitás, Agresszió-Bizalom játék, Egyszerű Testkép Feedback). A pszichodráma alapvető elemei, úgymint a duplázás, a tükrözés és a szerepcsere kifejezetten hatékonynak bizonyultak a gyakran alexithymiás, érzéseiket nehezen kifejező, a racionális és emocionális szférákat hasító

- 105 -

evészavarban szenvedő betegek esetében. Az evészavar és a testkép problémakörének interperszonális megközelítésére a pszichodramatikus módszer ígéretesnek bizonyult, noha a nemzetközi szakirodalomban csak elvétve akadnak effajta próbálkozások: a módszert elsősorban a személyiségfejlesztés területén használják kvázi egészséges populációban. A pszichodramatikus csoportterápia a költség/hatékonyság okán is javasoljuk a pszichiátriai terápiás gyakorlat mindennapjaiban.

- 106 -

Summary The identification and treatment of obsessive-compulsive disorder emerged in clinical psychiatry and research in the last decades. In this study I summerize my research efforts to identify symptom subtypes of obsessive spectrum disorders and differentiate clinical features with different methodologies. Four research studies were presented detaily in this paper: 1. Identification of symptom subtypes in obsessive compulsive disorder: a factor analytic study: In spite of the leading clinical standard that obsessive-compulsive disorder is a unitary nosological entity there are research efforts to identify symptom subtypes of the disorder. The purpose of our study was to examine the 13 a priori categories used to group types of obsessions and compulsions in the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale symptom checklist in our patients with obsessive-compulsive disorder (N=90). The goal of this analysis was to evaluate the correlational relationship of the symptom categories. A principal-components factor analysis (explorative) with varimax rotation was performed and four factors emerged in our data set: 1.) worried obsessions and checking; 2.) symmetry and ordering; 3.) cleanliness and washing; 4.) hoarding and collecting. The confirmative factor analysis identified the three-factor-model. Our findings identified different symptom dimensions and confirm the hypothesis that obsessive-compulsive disorder is a multidimensional and heterogeneous condition. This study independently replicates recent reports and opens the possibility for future neurobiological and treatment response studies. 2. Citalopram challenge test in obsessive compulsive disorder and healthy controls: Citalopram as a substance for serotonergic challenge was first introduced in depressed patients as the most selective serotonin reuptake inhibitor. In the present study we investigated the neuroendocrine effects of intravenous administration of citalopram on serum cortisol and prolactin in 5 patients who met DSM-IV criteria for obsessive-compulsive disorder and 5 healthy subjects. We hypothesised that patients with obsessive-compulsive disorder exhibit lower hormonal responses which was found in other studies in depressive patients comparing to healthy controls and in turn it might correlate treatment outcome. Blood samples were obtained at 0, 30, 60 and 90 minutes for the determination of the concentrations of cortisol, prolactin with the simultaneous monitoring the blood pressure, heart rate, body temperature and side effects. In a six months follow up the treatment response to citalopram was also monitored. Comparing to controls 10 mg citalopram infusion induced a lower and moderate hormone response in patients with obsessive-compulsive disorder, but there was no significant difference comparing to the healthy subjects, although the tendency was opposite. The most pronounced response was found in prolactine secretion during the first postinfusion hour after administration of 10 citalopram in patients with obsessive-compulsive disorder, but these response was not found in healthy controls. The amount of side effects and the treatment response in the follow up correlated positively but there was no correlation with the hormone response, but the difference was not significant. At those patients who responded well for the citalopram treatment we found a slight decrease in body temperature after the infusion of citalopram. In opposite as it was expected we did not find a blunted hormonal reaction in patients but we found higher responses of prolactin and cortisol in patients comparing to controls. The effect of citalopram test can be a promising tool in the investigation of serotonergic function in OCD but the neuroendocrine response must be differ from the results in depressed patients. In citalopram challenge test the change in body temperature and the amount of side effects can have a predictive value for treatment outcome in patients with OCD. 3. The impact of physical and sexual abuse on body image in eating disorders: The role of childhood sexual abuse as a risk factor for the development of eating disorders has gained considerable consensus in the literature in the last few years, especially in bulimia nervosa. Although physical abuse was also frequently explored in the history of patients with eating disorders, its role was far more not so clear in the etiopathogenesis of these disorders. The goal of our study was to test the hypothesis based on our clinical experience that physical abuse is more frequent in eating disorders than we thought before and the patients’ distorsion in body image is more severe in these cases. A standardised interview method was used to elicit details of physical and sexual abuse in a group of 63 patients with eating disorders. The frequency of laxative use and the severity of body image distorsion was also examined with Body Attitude Test. These clinical data was analised by statistical methods (standard deviation, T-probe, odds ratio) on the whole sample and also on the subgroups of eating disorders. We found significantly more severe body image distorsion in those patients who had physical abuse and/or laxative abuse in their history. The physical abuse and the laxative abuse was more frequent in the subgroup of binge-purge type anorexia nervosa. According to our results the presence of sexual abuse was not associated with more severe body image distorsion in eating disordered patients. The childhood physical abuse seems to be a more important factor in the development of body image distorsion than we thought before, its importance must be greater than sexual abuse. The physical abuse, the laxative abuse and the binge-purge subtype anorexia nervosa is a considerable risk factor for the severity of the distorsion in body image, and their presence makes the prognosis of the eating disorder worse. Further studies of the nature of these relationships are warranted. 4. The use of psychodrama in the treatment of eating disorders: In this study we summarise our experience with psychodrama in the treatment of eight adult patients with eating disorders. The dramatic group sessions were settled on a weekly basis, every session was 1,5 hours long. The therapy lasted for three months. Body

- 107 -

Attitude Test and Eating Disorder Inventory were performed before and after the therapy, and two years later a follow up was performed with an interview. After rewieving the literature we summerise the useful and effective structured dramatic methods in our practice: Body-Mirror, Eating around the Clock, Agression – Trust exercise, Simple Body Image Feedback, Time-line Identity. The basic elements of psychodramatic theraoy such as doubling, mirroring and role reversal were found to be effective in the treatment of alexithymic patients with eating dosirders, who usually split between their emotional and rational pronlem areas. The psychodramatic therapy was found very useful in the treatment of eating disorders and body image disturbances. Psychodrama can be also suggested as a cost effective treatment in everyday psychotherapy practice for eating disorders.

- 108 -