A pajzsmirigy élettana, szabályozása és diagnosztikája
dr. Takács Edit SE Nukleáris Medicina Központ III.Belklinika Pajzsmirigy ambulancia
A pajzsmirigy élettana szabályozása ●
● ● ● ● ●
●
Hypothalamus (TRH) Pajzsmirigy Agyalapi mirigy (hipofízis) (thyreoidea) tireodea stimuláló hormon JÓD TSH Natrium-jodid szimporter (NIS) Tireoglobulin(Tg) Tireoidea peroxidáz (TPO) Ellenanyagok (Ab) Pm.hormonok : tiroxin, trijódtironin (T4, T3, reverz T3) szervezet csaknem összes sejtjére hat a pm.hormon
A pajzsmirigy
Szöveti szerkezet folliculus, kolloid, follikularis sejt, C-sejtek
Pajzsmirigy hormonok létfontosságú- magzat! ● ● ●
● ● ●
● ●
65 %-a jód jódellátottság:táplálék,ivóvíz Mo. általában jódhiányos napi jód szükséglet 150 ug/die jódellátottság vizsgálata:napi vizelet jódürítés jódhiány: vizelet ürítés <80 ug jód/die felvett jód 75 %-a thyreoglobulinba kerül szövetekben(máj) pm.hormonok lebomlanak jód visszakerül pajzsmirigybe
Hormon szintézis tirozin(Tg)+organikus jód ●
●
●
●
●
thyreoglobulin(Tg) szintézis vezikula- exocytosis-follikularis lumen anorganikus jód felvétele és koncentálása aktiv transzport Wolff-Chaikoff-effektus Na-I symporter(NIS) NaK-ATPase jodináció/organifikáció TPO thyreoidea peroxidase H2O2 gyűrűk kapcsolódása jodotyrozin DIT+DIT(T4) DIT+MIT(T3) jódhiány: MIT/DIT és T3/T4 arány nő thyroxin(T4) és trijódthyronin(T3) lehasítása Tg-ről proteolysissel
Hormonszintézis
Pajzsmirigy hormonok fehérje kötése TBG 75% ● TBPA(transthyretin) 15 % “gyors puffer” kötőfehérjék szintjét sok tényező befolyásolja ezért mérünk T3, T4 szabad frakciót! ●
T3 T4 pm-ből származó frakció 20 % 100 % relatív metabolikus hatás 1 0,3 szabad frakció FT4,FT3 0,3% 0,03% fél életidő kb 1 nap 7-8 nap Lebontás:dejodinázok: 3 típus
Pajzsmirigy hormon receptor T3 sejtbeli hatásmechanizmusa magreceptor(TRα, α, TRβ β) agy TRα α máj TRβ β szív TRα= α= TRβ β T3-TR komplex -DNS(TRE)-proteinszintézis
Pajzsmirigy hormon hatása a célsejteken
Pajzsmirigy hormonok sejthatása anyagcsere máj glycogen mobilizáció↑ glyconeogenesis ↑ O2 fogyasztás fok. Na-K-ATP-áz stimuláció zsírlebontás fokozása choleszterin ↓ proteinszintézis fokozás(!) szívizom kontraktilitás↑; + ino-/chromotróp βadr.receptorszám ↑ bélmot., csont turn over ↑ idegrendszer hyperreflexia ovuláció gátlás, infertilitás
•
-
-
-
-
Kóros pajzsmirigy működés főbb tünetei: FOKOZOTT MŰKÖDÉS gyors szívverés tremor,idegesség alvászavar melegintolerancia meleg, verejtékes bőr hasmenés fogyás exophthalmus cholesterin csökken hajhullás meddőség, menzeszavar
CSÖKKENT MŰKÖDÉS lassult szívverés lassult gondolkodás aluszékonyság fázékonyság száraz bőr szorulás testsúly nő, vizenyő mély,rekedt hang cholesterin nő hajhullás meddőség, menzeszavar
Pajzsmirigy működés szabályozása
TRH
Pajzsmirigy működés szabályozása TSH receptor jelátvitel: protein-G-adenil cikláz-cAMP foszfolipáz C TSH a pajzsmirigyet minden téren serkenti (sejtek nagysága, száma, hormonszintézis) TRAK, blokkoló antitest, csak kötődő antitest TSH-R száma TSH hatására nő
Pajzsmirigy működés szabályozása HYPOTHALAMUS – HYPOPHYSIS -PAJZSMIRIGY TENGELY FT3, FT4 negatív visszacsatolás TRH(Glu-His-Pro) TSH dejodináz pulzatilis termelődés ( prolaktin) TRH receptor TSH receptor 7 transzmebrán szegmens TRH teszt azonos mennyiségű TRH magas FT3,FT4 szint mellett kisebb TSH választ vált ki fokozott TSH válasz: primer és tercier hypothyreosisban adott T4,T3 szinthez azonos TSH szint tartozik Normálisan a TSH (FT4)szint egyénre jellemző!
Pajzsmirigy betegségek gyakorisága jódellátástól függ Működési zavarok: ● Hyperthyreosis ●
Hypothyreosis
Nagyság/göbösség: Struma diffusa Struma nodosa Pajzsmirigy daganat
● ● ●
Gyulladások: Acut thyreoiditis Subacut thyreoiditis Chr.autoimmun thyreoiditis
Pajzsmirigy diagnosztika FUNKCIÓ Hormon meghatározás (TSH, FT4, FT3 )
MORFOLÓGIA ultrahang Fizikális vizsgálat
pajzsmirigy szcintigráfia globalis pm.funkció göbök funkciója túlműködés malignitás (PET/CT) hideg göb-aspirációs cytológia
Pajzsmirigy vizsgálata struma, göb hyper- és hypothyreosis ● ● ● ● ● ● ● ● ●
LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK Fizikális vizsgálat Ultrahang Pajzsmirigy szcintigráfia Jódtárolás Vékonytű biopsia Rtg vizsgálat MR, CT PET-CT
Laboratóriumi vizsgálatok alap: TSH meghatározás normál érték: 0,3-4 mIU/l immunoassay (3.generációs tesztek) TSH 0,005 mIU/l érzékenység TSH szintet jól lehet mérni! Ép hipofízisműködés esetén norm TSH=norm működés
izotópos(in vitro) és alternativ módszerek IRMA ELISA, FIA, LIA MEIA, ECLMA FT4, FT3 RIA FT4 normál érték: 9-26 pmol/l (10-22 pmol/l) FT3 normál érték: 2,2-5,4 pmol/l FT3 szintet sokszor magasabbnak mérik!
3.generációs TSH meghatározás TSH ↓
Normális TSH Euthyreosis
TSH ↑
norm.FT4,FT3
FT3, FT4 szint : ↓
norm
FT4 szint: ↑
↓
norm
↑
sec. subklin. hyperprimer subklin. TSH hypo hyper thyreosis hypo hypo term thyr thyr thyr thyr adenoma hormonrezisztencia
Hyperthyreosis pajzsmirigy hormonok túltermelődése
•
Manifeszt hyperthyreosis TSH supprimált (<0,05 mIU/l) FT4 és/vagy FT3 emelkedett T3-hyperthyreosis-csak T3 emelkedett
•
Subklinikus (latens) hyperthyreosis TSH supprimált, FT4, FT3 normális
M.Basedow Merseburgi triász: struma, exophthalmus, palpitatio Szemtünetek: Graefe-jel:lefelé tekintés-felső szemhéj elmarad Stellwag-jel: lassú pillacsapás Dalrymple-jel: előretekintéskor szaruhártya fölött sclera látható
Pajzsmirigy működés szabályozása TSH szintet csökkentő faktorok ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
T4, T3 dopamin és dopaminagonisták szomatosztain és analógok dobutamin nagy dózisú glukokortikoidok IL-1β β és IL-6, TNF- α terhesség első harmada. anticoncipiens anorexia nervosa, endogen depressio chr.renalis insuff.,sick euthyreoid syndroma Ca-antag., heparin, salicylat, fenitoin antioestrogenek
Hypothyreosis
pajzsmirigy hormonok alacsony szintje leggyakrabban pm.alaulműködés miatt ●
Manifeszt hypothyreosis TSH emelkedett (> 4,2 mIU/l, teszttől függ) FT4 és/vagy FT3 csökkent
●
Subklinikus (latens) hypothyreosis TSH emelkedett, FT4, FT3 normális újabban vitáznak arról, hogy mi legyen a TSH normális felső határa (pl. fiataloknál 2,5 mIU/l?) Graviditás: trimeszterek szerinti TSH felső határ!
Terápia hatása- hypothyreosis
Pajzsmirigy működés szabályozása TSH szintet növelő faktorok ● ● ● ● ● ● ●
● ● ●
TRAK, hCG oestrogenek, anticoncipiensek antiepileptikumok amiodarone litium, theophillin thyreosztatikumok antidopaminerg gyógyszerek (neuroleptikumok, metoclopamid) antidepressziv szerek, szomatosztatin szekréció gátlók mellékvese-elégtelenség
Kiegészítő laboratóriumi vizsgálatok ● ●
Gyulladások Thyreoida peroxidase elleni At (aTPO) Thyreoglobulin elleni At (aTg) Krónikus autoimmun thyreoiditis Subacut thyreoiditis (Tg is emelkedett!) hyperthyr-euthyr-hypothyr fázis gyógyul
●
Hyperthyreosis TRAK aTPO
●
Differenciált pajzsmirigy carcinoma thyreoglobulin- tumor marker: utánkövetésre!
●
Képi diagnosztika
Hideg göb
Pajzsmirigy UH ●
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
a pajzsmirigy méretének (volumenének) megállapítása göbös pajzsmirigy (gyanúja) pajzsmirigy göb követése (méretváltozás) UH-vezérelt aspirációs citológiai vizsgálat Malignitást sugalló UH-jelek echo-szegény göb mikro-calcificatio vastag, szabálytalan, vagy hiányzó halo szabálytalan szél invazív növekedés jelei cervicalis lymphadenopathia Dopplerrel gyors intranodularis vérátáramlás
Pajzsmirigy göb UH képe
PAJZSMIRIGY SZCINTIGRÁFIA Élettani alap: Na/I symporter: jódfelvétel/ technetium felvétel az egész pajzsmirigy ill. a különböző területek működésére/jódfelvevő képességére következtetés
Használt izotópok Izotóp Aktivitás Felvétel módja/ideje/beütéssz. 131-I 1-1,5 MBq 24 óra múlva (364 keV) p.os T ½= 8 nap nagyobb sugárterhelés, substernális struma dg. 99m-Tc 100 MBq pm.kamera 20 perc 5 v. 10 min pertechnetát pinhole min.300 kts (140 keV) (állandó 5 cm távolság) T ½=6 óra 123-I 5-20 MBq 4(24)óra (159 keV) legkisebb sugárterhelés, drága(ciklotron) T ½ =13,2 óra gyerekek!
Pajzsmirigy szcintigráfia Tc99m pertechnetat
Hyperthyreosis Fokozott felvétel
Hypothyreosis Csökkent felvétel
Pajzsmirigy szcinrigráfia Tc99m pertechnetat jódexpositio subacut thyreoiditis súlyos hypothyr nincs felvétel
hideg göb
A hyperthyreosis okai Primer hyperthyreosis
●
Immun hyperthyreosis:
- Graves-Basedow-kór - Hashimoto-thyreoiditis ●
65-75% 2%
Funkcionális autonomia
- toxikus göbös golyva
10%
- toxikus adenoma (Plummer-kór)
15%
- disszeminált autonomia
A hyperthyreosis okai II.
-
Hypertiroxaemia Pajzsmirigy sejtdestrukció (gyulladás) szubakut thyreoiditis Postpartum v. silent thyreoiditis Amiodaron-indukált thyreoiditis Postirradiációs
Exogen: Hyperthyreosis factitia jód-indukált hyperthyreosis (jód-Basedow)
5-10%
változó
Ritka okok: kongenitalis nem-immun hyperthyreosis ritka struma ovarii nagyon ritka metasztatikus pajzsmirigyrák nagyon ritka
Szekunder hyperthyreosis ●
TSH-termelő hypophysis adenoma nagyon ritka
●
pajzsmirigyhormon rezisztencia
●
hCG-termelő tumorok
ritka
●
gesztációs hyperthyreosis
átmeneti
nagyon ritka
Basedow-kór (Graves-disease) ●
●
●
Genetikusan determinált (HLA B8, HLA D3 gyakori), társulás: Addison-kór, I.tipúsú DM familiáris halmozódás környezeti tényezők:stressz, dohányzás Yersinia enterocolica nők/férfiak 5:1 diffúz struma 20-50.év között göbös struma 40-60 év között Patogenezis: szervspecifikus AI betegség humorális immunválasz dominál (T2) pm. stimuláló/gátló ntitestek,aTPO,aTg TRAK (TSH receptor elleni antitest)
Hyperthyreosis tünetei Idegrendszeri
idegesség, ingerlékenység, emocionális labilitas, tremor, hyperreflexia Kardiális tachycardia, pitvarfibrilláció, kardiomegalia, pangásos szívelégtelenség Váz-izomrendszeri izomatrophia, myopathia, fáradékonyság, osteoporosis Gastrointestinalis jó étvágy, fogyás, hasmenés, pozitív májfunkció Szemtünetek felső szemhéj retractio Bőrjelenségek meleg, nedves, bársonyos bőr Reproduktíiv infertilitas, menses zavarok, gynecomastia, libidocsökkenés erectilis diszfunkció Anyagcsere anyagcsere gyorsul, fokozott katabolizmus, insulin-szükséglet nő
M.Basedow diffus golyva (70-90 %) endocrin ophthalmopathia (10-40 %) thyroid dermopathia pl. vitiligo (0,5-3,0%) Tc-uptake:23,35 %
diffúz, fokozott felvételű struma
Laboratóriumi diagnózis ● ● ●
TSH supprimált, FT4, FT3 emelkedett TRAK pozitivitás aTPO-pozitivitás
Egyéb laboratóriumi jelek: Kocher-féle vérkép: neutropenia relativ lymphocytosissal Májfunkcióromlás (SGOT, SGPT emelkedés) koleszterincsökkenés
Autonomia soliter vagy multiplex ●
● ●
Hyperthyreosisok 10-50 %-a, jódhiányos területen és idősebb korban gyakoribb > 40 év nő:férfi 6:1 hyperplasiás folliculus csoportok sejtek TSH-ra nem reagálnak >90%-ban TSH-receptor gén aktiváló mutáció vagy aktiváló Gsα-mutáció
Tünetek: Hyperthyreosis tünetei, akár enyhe formában, szemtünet, antitest-pozitivitás nélkül tapintható göb lehet J Ó D provokálja a hyperthyreosist! kompenzált -------- dekompenzált
Pajzsmirigy szcintigráfia Tc99m pertechnetat autonom adenoma
Multiplex automácia
Hyperthyreosis kezelése ●
Gyógyszeres: gátlószer+tüneti
●
Radiojód terápia 131-I
●
Műtét
Hypothyreosis
Subklinikus hypothyreosis
A subklinikus hypothyreosis kezelése a beteg tüneteitől, az egyéb kísérő állapotok meglététől függ. Terhességben mindenképpen kezelendő!
Köszönöm a figyelmet!
