A metabolikus szindróma, mint hazánk egészségtükre

Rozsnyay Mátyás Emlékverseny Almanach - 2012. Szerkeszti a Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság Ifjúsági Bizottsága www.ib.mgyt.hu

A metabolikus szindróma, mint hazánk egészségtükre Dr. Leiter Anett [email protected] Őrangyal Gyógyszertár, Balmazújváros Konzulens: Prof. Dr. Halmos Gábor

1. Magyarország érintettsége a MS-ban „Az Egészségügyi Világszervezetnek a világ egészségéről készült 2005-ös jelentése felhívja a figyelmet arra, hogy viszonylag kisszámú, megelőzhető kockázati tényező (magas vérnyomás, dohányzás, alkoholfogyasztás, magas koleszterinszint, túlsúly, egészségtelen étkezési szokások, fizikai aktivitás hiánya) aránytalanul nagymértékben (60%-ban) tehető felelőssé a betegségterhek növekedéséért és a korai halálozások magas számáért.”[4] Hazánkban a keringési rendszer megbetegedése a felnőtt lakosság (25-64 év) vezető haláloka (29,15%). Ezen belül a 45 év felettiek érintettsége kiemelkedő. [5] Magyarországon a hypertonia előfordulási gyakorisága 29%, mely az EU átlagánál (ami 17%) 70%-kal rosszabb. A dohányosok száma is rendkívül magas. A nők 29%-a, a férfiak 42%-a dohányzik, sokan közülük napi rendszerességgel. A dohányzás mellett a másik kiemelkedő probléma a túlzott alkoholfogyasztás. A felnőtt lakosság 4,6%-a tartozik a nagyivók közé önbevalláson alapuló felmérés alapján. „A nagyivók legmagasabb arányban (11,4%) a középkorú férfiak, míg az absztinensek az idős nők (66,9%) körében fordulnak elő.”[22] A magas koleszterinszint a lakosság több mint 12%-ánál, a túlsúly a nők 29%-ánál és a férfiak 38%-ánál fordul elő. A fizikai aktivitást tekintve is lehangolóak az adataink. A nők 40%-a, a férfiak 33%-a ritkábban, mint hetente, vagy soha nem

végez testmozgást, ill. a nők 8, a férfiak pedig 14 percet töltenek naponta sétával, sportolással, testedzéssel. Mindezek mellett az ország lakosságának kb. 7-8%-a szenved diabetes mellutisban, és az érintettek közel 90%-a 2-es típusú cukorbeteg. [4,6,22] A metabolikus szindrómával foglalkoznunk kell! Úgy vélem az előző sorokban kellően alátámasztottam a dolog súlyosságát: korunk egyik legtöbb áldozatot követelő betegségcsoportjával állunk szemben. A szűrések célja a veszélyeztetettek, illetve az érintettek felkutatása. Mindemellett az is fontos, hogy információt gyűjthessünk a szindróma populációt érintő mértékéről. A szűrővizsgálatok alkalmával nyert eredményeknek tájékoztató, információt szolgáltató jelentősége van. A rizikófaktorok - vércukorszint, koleszterinszint, vérnyomás, BMI, stb. - ellenőrzésére nyújt lehetőséget többek között az „Egy CSepp Teszt” („ECSET) is. 2. „Egy CSepp Teszt” - országos szűrési értékelő Az előadásom tárgya az „Egy CSepp Teszt” 2010. évi országos felmérés adatainak ismertetése, kiemelve a fontosabb, súlyosabb, a metabolikus szindróma szempontjából lényeges elemeket. Mindemellett egy kockázatelemző rendszer segítségével megszerzett információkat is elemzem.

1


2010. május 14-én az „Egy csepp figyelem” Alapítvány országos körútra indult. Minden megyeszékhelyen ingyenes szűréseket tartottak azzal a szándékkal, hogy felmérjék az ország egészségi állapotát. Ez a körút az „Egy CSepp Teszt” („ECSET”) nevet kapta. Az „ECSET” szűrővizsgálati programban - az „Egy csepp figyelem” Alapítványon kívül - a Smart-meD Line Kft. és a MOSZ működött közre. [9,11]

értéke, vagyis 88 cm-t meghaladó a derékbőségük. Ellenben a férfiaknál csak 22,31% a problémás (102cm-nél nagyobb) esetek aránya. (1. ábra, 2. ábra) Haskörfogat eloszlás (nők)

A „ECSET” szűrésen kapott eredményeket kívánom a továbbiakban közölni. Ismertetni szeretném, milyen is lett az „ország tesztje”. A program keretében az alábbi kockázati tényezők szűrése történt: elhízás, koleszterin, vérnyomás, vércukor és dohányzás, (azaz a legfontosabb MS tényezőké). Ezen méréseknek kivitelezése egyszerűen megoldható, és a jelenlegi mérőműszerek pontosságának köszönhetően hiteles tájékoztatást nyújtanak.

haskörfogat átlag: 92.57 cm (sz:11,9)

1. ábra

Haskörfogat eloszlás (férfiak)

Az összes adat ismertetésére nincs lehetőségem, emiatt az általam érdekesnek és fontosnak tartott adatokról adok tájékoztatást. Az obesitas mértékéről a testtömegindex és a haskörfogat értékei szolgáltatnak információt. A BMI (body mass index) a testmagasság és a testsúly adataiból számolható ki (kg/m2). [15] A haskörfogat mérése azért fontos, mert a hastáji elhízásnak lehetnek a legsúlyosabb egészségügyi következményei, hiszen a visceralis zsír - a létfontosságú szerveinket körülvevő zsír – jelentős hatással van az anyagcsere folyamatainkra. A hasi típusú elhízás eredményeképpen jelentősen emelkedhet a 2-es típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás, a trombózis, a stroke és az időskori agyi funkciózavar kialakulásának a kockázata. [2] A mérési eredmények az országunkban az obesitas magas prevalenciáját igazolják. A haskörfogat eloszlás százalékos eredményei a nőknél rosszabb. 42,9%-nak jelentősen emelkedett a haskörfogat

haskörfogat átlag: 98.65 cm (sz:12.38)

2. ábra

A vérnyomás mérések adatait elemezve megállapíthatjuk, hogy a nők és a férfiak több mint fele rendelkezik vérnyomás elégtelenséggel. Nagyon szembetűnő, hogy az emelkedett és a nagyon magas vérnyomás mennyire jelentős mindkét nemnél - nők 28,1%-a és a férfiak 37,6%a. A legsúlyosabb, extra magas kategóriát is érdemes megnézni, mivel sok résztvevőnél tapasztaltak 180/110 mmHg feletti eredményeket. (nő: 1,79%, ffi: 2,07%). (3. ábra, 4. ábra) 2


Vérnyomás eloszlás (nők)

vérnyomás átlag: 129,95/77.67 Hgmm

3. ábra

Vérnyomás eloszlás (férfiak)

vérnyomás átlag: 134,15/79.18 Hgmm

4. ábra

A szűréseken feltett kérdések alapján kiderült, hogy a betegek jelentős része vérnyomáskezelés alatt állt (nő: 41,7%, ffi: 32,64%). (5. ábra) Ha a gyógyszerszedési mutatókat és a mért vérnyomás értékeket kapcsolatba állítjuk egymással, akkor egy újabb szempont szerint értékelhetünk, aminek eredményeként pontosabb és részletesebb információhoz juthatunk. A csoportosítási szempontok a „Vérnyomás-hypertoniagyógyszerszedés” ábrákon olvashatóak. (6. ábra, 7. ábra) Ezek közül három szint részletezése bír relevanciával. Az első: „mért érték magas, hypertonia nincs, gyógyszert nem szed”. A nők 11,51 és a férfiak 19,83%-ánál magas volt a vérnyomás a méréskor. Új hypertonia gyanús eseteknek tekintjük őket. Gondozás során az orvoshoz utasítás, illetve újabb szűrésre való

visszahívás a gyógyszerész feladata. Ezen érintett személyeket tájékoztatni kell az önellenőrzés és a megelőzés fontosságáról, mert a későbbiekben meg lehet az esély a betegség kialakulására. A második ilyen figyelemfelkeltő kategória a „mért érték magas, hypertonia van, gyógyszert nem szed”. Talán kijelenthetjük, hogy ez az, amit a szűrésekkel „keresünk”, ugyanis ezek a betegek súlyos kórképben szenvednek, de nem tudnak róla, nem kezelik őket, ezáltal a nemkívánatos történésekkel szemben a legveszélyeztetettebbek. Ide tartozik a nők 1,35% és a férfiak 0,83%-a. Bár a következő csoportról - „mért érték magas, hypertonia van, gyógyszert szed” - is elmondható ugyanez, annak ellenére, hogy kezelt betegekkel állunk szemben. Összetett okra vezethető vissza az a tény, hogy a vérnyomáscsökkentő terápiában részesülőknél mégis akadnak olyanok, akiknél hypertonia áll fenn. Egyrészt lehet, hogy a beteg compliance nem megfelelő, de az is előfordulhat, hogy az alkalmazott terápia nem ideális a beteg számára. Elképesztően sok ilyen esetre derült fény. A gyógyszert szedő nők 17,04%-a, míg a férfiak 19,01%-a esik ebbe az osztályba. Az utóbb említett két kategóriánál egyaránt orvoshoz kell irányítani a beteget terápia beállítása vagy egy új terápia kialakítása céljából. Kezelt vérnyomásúak

5. ábra

3


Vérnyomás- hypertónia- gyógyszerszedés (nők) Vércukormérés típusa

6. ábra

Vérnyomás- hypertónia- gyógyszerszedés (férfiak)

8. ábra

Éhgyomri vércukorszint eloszlás

Éhgyomri vércukorszint átlag: Nők: 4.09 mmol/l (sz:2.096)

Férfiak: 3.9 mmol/l (sz:2.39)

7. ábra

A vércukormérések túlnyomórészt (az esetek több mint 80%-a) étkezés után történtek. Okai érthetők, bár pontosságuk megkérdőjelezhető, hiszen nem tudhatjuk biztosan, hogy a páciens mikor és mennyit evett a mérés előtt. Így a posztprandiális mérési eredményeket körültekintően kell kezelni, és feltétlenül hangsúlyozniuk kell a gyógyszerészeknek, hogy ezek csak tájékoztató jellegű eredmények. (8. ábra) Ha azon kevesek mérési eredményeit vizsgáljuk, akik éhgyomri mérésen vettek részt, azt láthatjuk, hogy 14%uknál akadt gond az eredménnyel. (9. ábra) A posztprandiális mérésnél ez a szám kevesebb, mindösszesen 5% a diabétesz gyanús esetek száma. (10. ábra)

9. ábra

Étkezés utáni vércukorszint eloszlás

Étkezés utáni vércukorszint átlag: Nők: 5.653 mmol/l (sz:1.72)

Férfiak: 5.652 mmol/l (sz:1.22)

10. ábra

4


A két esetet összevetve - éhgyomri és étkezés utáni - az emelkedett vércukorszint 54 főt, közel 6%-ot érintett. (11. ábra)

Euro-Score kockázati % átlagok

Vércukorszint besorolásai

12. ábra

EURO-SCORE kategóriák 11. ábra

2.1. Országos kardiometabolikus kockázatbecslés Az EURO-Score rendszer segítségével végezték az összesített adatok kockázatbecslését. Az első diagrammon a kardiovaszkuláris eredetű megbetegedések kialakulásának megbecsült valószínűsége látható. Ez alapján, a szűrésen részt vett nők kockázati átlaga 1,60%. A mért férfi populáció megbetegedésének valószínűsége pedig 3,17%. (12. ábra) Az EURO-Score kockázatelemző rendszer két szempont alapján csoportosítja az eredményeket. Az egyik a csökkent kockázatúak csoportja, ami alatt azt értjük, hogy az ebbe a kategóriába tartozó személynek kevesebb mint 5% az esélye van valamilyen szív- és érrendszeri betegség kialakulására. Az „ECSET” szűrés alkalmával a mért lakosság nagyobb hányada esett ide, pontosabban a férfiak kb. 70%-a, míg a nők majdnem 93%-a. Értelemszerűen a másik kategória az emelkedett kockázatú csoport, mely az előbbi eredmények tükrében a férfiakat igen magas százalékban érinti (26,03%). (13. ábra)

13. ábra

A metabolikus szindróma kialakulásának kockázatát a vizsgált személyek esetében előforduló rizikófaktorok száma alapján becsülik. Az elemzést külön készítik el a krónikus betegségben nem, illetve a krónikus betegségben szenvedő személyeknél. Az „ECSET” szűrőprogram keretében kapott eredmények alapján a krónikus betegségben nem érintett nők esetében a MS kialakulásának legnagyobb valószínűsége akkor van, ha kettő rizikófaktor eredményei térnek el a normális értékektől (17,3%). A férfinál a legnagyobb kockázat az egy problémás tényező előfordulása esetén van (24,4%). A diagnosztizált krónikus betegek mindegyike nagyobb kockázatnak van kitéve, 5


mint akinél nincs betegség megállapítva, de itt is ugyanaz a csoport a legveszélyeztetettebb a nőknél és ugyanaz a férfiaknál (nő: 22,6%, ffi: 17,8%). (14. ábra) Metabolikus szindróma kockázati tényezők és kialakult betegség kapcsolat

MS kock. (Db) Nők (%) Férfiak (%)

nincs kérdezett krónikus betegség 0 1 2 3 4<=

0

van krónikus betegség 1 2 3 4<=

8,7

16,9

17,3

4,9

0,3

1,9

17,9

22,6

9,0

0,5

6,6

24,4

17,4

7,9

0,0

2,1

17,8

16,5

6,2

1,2

3. „Egy CSepp Teszt” – Hajdú-Bihar megyei szűrési értékelő Magyarországon minden egyes megyeszékhelyen szűrt az „ECSET”. Hajdú-Bihar megyei lakos lévén, a debreceni érdekes adatokra térek ki. Ezáltal az országos kiértékeléssel összehasonlíthatjuk megyém helyzetét. A haskörfogat mérési eredményeinek kiértékelésén láthatjuk, hogy a nők jelentősen emelkedett értékei kiugróak Debrecenben (69%). A férfiaknál az enyhén emelkedett és a jelentősen emelkedett kategória adatai egyaránt magasak. (15. ábra)

14. ábra

Nők

Férfiak

DEBRECEN 0; 0%

DEBRECEN 0; 0% 1; 8%

8; 19% 5; 42% 5; 12%

6; 50%

29; 69%

15. ábra Haskörfogat eloszlás (fő;%)

Ha a vérnyomásmérés eredményeit és a

20%-ánál. Azonban előfordult magas érték a

gyógyszerszedést együttesen vizsgáljuk láthatjuk,

vérnyomáscsökkentő

gyógyszerterápia

hogy a gyógyszert nem szedőknél nem mértek

alkalmazása mellett (nők 7%). (16. ábra)

magas vérnyomást a debreceni nők több mint

6


DEBRECEN

Nők

Férfiak

0; 0% 0; 0% 0; 0% 2; 17% 1; 8%

0; 0% 3; 7% 0; 0% 2; 5% 11; 26%

DEBRECEN

0; 0%

25; 60%

9; 75%

1; 2%

16. ábra Vérnyomás-hypertonia-gyógyszerszedés (fő;%)

DEBRECEN 1,666667

2 1,5 1

0,714286

Férfi

0,5 Nő

0 1

17. ábra EURO-Score kockázati % átlagok

DEBRECEN

16; 37% 2; 5%

5; 12% 4; 10%

15; 36%

DEBRECEN 2; 17% 1; 8%

0; 0% 5; 42%

4; 33%

18. ábra Metabolikus szindróma kockázati tényezők előfordulási aránya (fő;%)

7


3.1 Hajdú-Bihar megyei kockázatelemzés Az EURO-Score kockázati átlagszázalék megtekintése után megállapítható az a tény, hogy a legnagyobb kockázata a szív- és érrendszeri megbetegedésekre a férfiaknak van. (17. ábra) A metabolikus szindróma becsült kockázata. A nőknél a krónikus megbetegedettek száma a legnagyobb. A nem beteg populációnál a kettő kockázati tényezővel rendelkezők aránya kiemelkedő (nő: 36%, ffi: 33%). Emellett a Hajdú-Bihar megyei férfiak mért eredményei azt is mutatják, hogy a nem beteg személyeknél az egy rizikófaktor jelenléte kimagaslik (42%). (18. ábra) 4. Összegzés, javaslatok A előadásom során úgy érzem, megkaptam a választ a kérdéseimre és sikerült bemutatnom a magyarországi kardiometabolikus helyzetet. Megállapítható, hogy a magas szív- és érrendszeri betegségek kockázatát feltétlenül csökkentenünk kell. Ennek egyik fontos eszköze a gyógyszerészi gondozás, mely egy interdiszciplináris kapcsolatrendszerre épül. Akkor érhetünk el áttörő sikereket, ha minél nagyobb számban megjelenik a gondozói tevékenység a patikákban, és ezáltal elérhetővé válik a prevenciós szolgáltatás az emberek számára a mindennapokban. A gyógyszerész szerep rendkívül fontos ebben a rendszerben, hiszen mint „kontroller” van jelen a beteggyógyításban. Kapcsolatban áll a beteggel és az orvossal egyaránt. Feladata a páciens terápiájának nyomon követése, bizonyos rizikófaktorok paramétereinek szűrése és ellenőrzése, a betegtájékoztatás és egészségnevelés, a folyamatos orvosi konzultáció. A mai világban egy ilyen összetett struktúra irányításához nélkülözhetetlen egy integrált szoftver rendszer, mely kapcsolatot teremt a résztvevők minden tagjával. Ezt alkotta meg a

Smart-meD Line Kft. („SLC” számítógépes rendszer). Volt szerencsém 2010. november 14-én Budapesten az Egy csepp Világnap szűrésén részt venni, és betekintést nyerni ezen informatikai rendszer sokoldalúságába. Segítségével megoldató az adminisztráció és a dokumentáció, az egyedi betegút követése és a terápiás eredmények folyamatos monitorozása. Emellett segíti a gyógyszerész szakmai munkáját, például javaslatot tesz az ellenőrzésekre és beavatkozásokra, időrendi követést biztosít a beteg anyagcsere paramétereire, kardiovaszkuláris rizikójára, elősegíti a gyógyszertári kognitív szolgáltatásokat. A betegek együttműködő készségére is hatást gyakorol, többek között úgy, hogy a mért étékek látvánnyá alakításával növeli a páciens egyéni motivációját. Ezen kívül egy úgynevezett MedComForm egészségügyi adatkommunikációs rendszeren keresztül az orvossal és beteggel való kommunikáció is egyszerűen megoldható. [11] A különböző szűrőprogramok, mint amilyen az „ECSET” is, remek lehetőség arra, hogy ezt az új és rendkívül hasznos patikai tevékenységet népszerűsítse, és bizalmat alakítson ki az emberekben a gyógyszerészek felé: felismerjék azt a tényt, hogy értük van. Ezeken a rendezvényeken kell megalapozni a jövőbeli elterjedt patikai gyógyszerészi gondozást, mert mindaddig, amíg nem működik, nem költözik be a mindennapi élet rutinszerű tevékenységeibe, és nem alakul ki az emberek tudatában az, hogy az egészség érték, addig nem fognak jelentősen javulni a statisztikai adatok. Természetesen a hatékony gyógyszerészi gondozás megvalósításához nemcsak a betegek, hanem az orvosok részéről is az elkötelezettség megléte szükséges, hiszen egy bizalmon, együttműködésen, rendszerességen és megfelelő információáramláson alapuló beteg - gyógyszerész - orvos kapcsolat nélkül ez a rendszer, ez a 8


tevékenység nem működhet, nem érheti el a célját. (19. ábra) BETEG

bizalom együttműködés információcsere visszacsatolás

GYÓGYSZERÉSZ

rendszer/ rendszeresség

ORVOS

19. ábra A gyógyszerészi gondozásban résztvevők kapcsolatai.

Az előadás szakmai ismeretterjesztő fórumon hangzott el. Az itt publikált kiadvány anyaga az előadó szellemi tulajdonát képezi. Az előadásban található gyógyszerrel kapcsolatos információk nem helyettesíthetik a szakemberrel való személyes konzultációt, azokért a szerkesztők felelősséget nem vállalnak. A kockázatokról és a mellékhatásokról olvassa el a betegtájékoztatót és kérdezze meg gyógyszerészét!

9


(I.rész); Gyógyszertár 2010/12. szám, 1214

Irodalom: 1. HALMOS TAMÁS, KAUTZKY LÁSZLÓ, SUBA ILONA: Metabolikus X szindróma – Budapest; Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris;Tokyo; Hong Kong; Barcelona: Springer-Verlag 1995.; 13-16 2. HALMOS TAMÁS, KAUTZKY LÁSZLÓ, SUBA ILONA: Metabolicus syndroma Harmadik, bővített kiadás – Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2005. 3. PROF. DR. HALMOS GÁBOR (DEOEC Gyógyszerésztudományi kar, dékánhelyettes, Biofarmácia tanszék: tanszékvezető, egyetemi tanár) 2010/2011. 1. félév Gyógyszerészi Gondozás Tárgy előadás anyaga 4. Hivatalos Értesítő 92.szám, A Magyar Közlöny melléklet, 2010. október 25., hétfő 5. ÁDÁNY RÓZA (DEOEC Népegészségügyi kar): A népegészségügyi szempontból legjelentősebb betegségek megelőzése és kontrollja hazánkban c. előadás; www.lib.sote.hu/files/moksz/2009/Ádány %20Róza.ppt (2011. 01. 18.) 6. DR. SAMU ANTAL: Megjelent a metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási protokoll, Gyógyszertár 2008/10. szám, 16-17 7. ERŐS ANTÓNIA: Egy csepp figyelem; Gyógyszertár 2009/4. szám, 22-23 8. DR. SAMU ANTAL: DEOEC – MOSZ – Egy csepp figyelem, Együttműködési megállapodás; Gyógyszertár 2010/5. szám, 16 9. „Egy csepp figyelem” www.egycseppfigyelem.hu

Alapítvány;

10. DR. SAMU ANTAL: Kardiometabolikus gyógyszerészi gondozói programjaink

11. DR. SAMU ANTAL: Kardiometabolikus gyógyszerészi gondozói programjaink (II.rész); Gyógyszertár 2011./02. szám, 2-7 12. Kockázatbecslés, Framingham, Score előadás; Szeged, 2007. 05. 07.; http://www.szote.uszeged.hu/medcentrum/csaladorv/eloadaso k/fogl/Kockazatbecsles.pdf (2011. 01. 20.) 13. DR. MELLES IMRE, DR. VASKÓ PÉTER: A szívés érrendszeri betegségek megelőzése, a veszélyeztetettség és kockázat felmérése a repülőegészségügyben, http://www.reporvos.hu/fo_egeszseg.php (2011.02.10) 14. A szív- és érrendszeri betegségek megelőzésének és gyógyításának nemzeti programja; 2006. március; http://www.motesz.hu/docs/SZEBprogram .pdf (2011. 01. 30.) 15. SOÓS GYÖNGYVÉR: Gyógyszerészi gondozás, Reálszisztéma Dabasi Nyomda Rt. 2004. 16. GfK Hungaria; www.gfk.hu 17. Központi Statisztikai Hivatal; www.ksh.hu 18. Magángyógyszerészek Országos Szövetsége; www.magangyogyszereszek.hu 19. FALUSI ZSÓFIA, DR. KŐRÖSI LÁSZLÓ, KISS ZSOLT, Országos Egészségbiztosítási Pénztár: Morbiditási adatok a tételes háziorvosi betegforgalmi jelentések alapján 2008-ban. I.rész; http://biloba.hu/ime/2009_8/13_17.pdf (2011. 02. 06.) 20. Gyógyszerészi Gondozás Bizottság; http://gyogygond.hu

Szakmai

10


21. „ECSET” adatbázis 22. Egészségfelmérés (ELEF), 2009.; Statisztikai tükör; IV. évfolyam, 50. szám, 2010. április 10.; http://www.shp.hu/hpc/userfiles/aszklepios zforum/kshegeszseg.pdf (2011. 02. 10.) 23. WELBORN, T. A., BRECKENRIDGE, A., RUBINSTEIN, A. H. ET.AL.: Serum insulin in essential hypertension and in peripheral vascular disease Lancet I:1336-1337, 1966. 24. MICHEL P. HERMANS, K. DANIEL AMOUSSOU-GUENOU, SYLVIE A. AHN, MICHEL F. ROUSSEAU: Impact of metabolic syndrome and its severity on microvascular complications in type 2 diabetes; Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 4 (2010) 150-054 25. T. GOMBERT, B. LONGO-MBENZA, B. ELLENGA-MBOLLA, M.S. IKAMA, G. KIMBALLY-KAKY, J.L. NKOUA: Relationship between conorary heart disease, metabolic syndrome, energy expenditure, body composition, kidney function and low-grade inflammation among bank African employees in Brazzaville; Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 4 (2010) 197-203

11

A metabolikus szindróma, mint hazánk egészségtükre

Recommend Documents