(átvétel:____________ szignó:____________) Makó Város Polgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Tel.: 62/511-800
Etikett helye
KÉRELEM adósságkezelési szolgáltatás megállapítására Név…...................................................................... Születési név: .................………….................................. Szül. hely és idõ: ...........................………….........Anyja neve: ...................................................................... Szem. ig. szám.:……...…………………….……… Állampolgárság:…………………………………………..... Telefonszám:………………………………………… TAJ szám: Adóazonosító jel: Állandó lakcím: ................................................................................................................................................. Tartózkodási hely: ............................................................. .............................................................................. A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos – bérlő – albérlő – haszonélvező – családtag – egyéb Lakószobák száma:………………
Lakás alapterülete:……………….m2
Kijelentem, hogy ingatlan bérbeadásából jövedelemmel rendelkezem
nem rendelkezem.
Makó, 2011._____________.___.
......................................................... kérelmező aláírása Kijelentem, hogy lakásfenntartási támogatásban részesülök
nem részesülök.
Makó, 2011._____________.___.
......................................................... kérelmező aláírása Vállalom az Egyesített Népjóléti Intézmény által szervezett adósságkezelési tanácsadáson részt veszek. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a fenti kötelezettségemet elmulasztom, az adósságkezelési szolgáltatás keretében folyósított támogatások megszüntetésre kerülnek, az addig kifizetett összeget vissza kell térítenem. Makó, 2011._____________.___.
......................................................... kérelmező aláírása
A következő adósággal / adóságokkal rendelkezem (kérjük aláhúzással jelölni, többet is lehet; amennyiben vezetékes gáz vagy áram díjtartozás is van, kérjük az GDF Suez Zrt. Illetve a EDF Démász Zrt. számláján szereplő ügyfélazonosító számát feltüntetni): ♦ ♦ ♦ ♦
vezetékes gáz díjtartozás (ügyfélazonosító:_____________); áram díjtartozás (fizetőszám:_____________); távhő díjtartozás; víz- és csatornahasználat díjtartozás;
♦ szemétszállítási díjtartozás; ♦ közösköltség-hátralék; ♦ lakbérhátralék; ♦ hitelintézettel kötött lakáscélú kölcsön hátraléka.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat (hozzátartozóim adatait) a jogszabályban meghatározottak szerint kezeljék. Hozzájárulok, hogy az adósságkezelési támogatáshoz szükséges adatokat a Polgármesteri Hivatal a közműszolgáltatóval közölje. Makó, 2011._____________.___.
......................................................... kérelmező aláírása Vállalom, hogy az adósság és az önkormányzat által nyújtott támogatás közötti különbözetet (önrészt) a szolgáltató felé fizetem, tudomásul veszem, hogy amennyiben ennek a kötelezettségemnek nem teszek eleget, a már kifizetett támogatást az önkormányzat részére egy összegben vissza kell fizetnem. Kijelentem, hogy az önrész fizetését egy összegben
……. hónap alatt, havi részletekben
vállalom. Makó, 2011._____________.___.
......................................................... kérelmező aláírása Alulírott .................................................................. Makó, ................................................................ szám alatti lakos kérem, hogy amennyiben részemre adósságcsökkentési támogatás kerül megállapításra az alanyi jogon járó lakásfenntartási támogatás összegét a ………………………………………….... szolgáltató számlájára szíveskedjenek átutalni. Makó, 2011._____________.___.
......................................................... kérelmező aláírása Alulírott .................................................................. Makó, ................................................................ szám alatti lakos, az adósságkezelési támogatás tárgyban hozott államigazgatási határozatot figyelemmel az a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló többször módosított 2004. évi CXL. törvény 99. § (2) foglaltakra - elfogadom, fellebbezési jogomról lemondok, ha kérelmem kedvezõen kerül elbírálásra. Makó, 2011._____________.___.
......................................................... kérelmező aláírása
VAGYONNYILATKOZAT I. A kérelmező személyi adatai 1. Az ellátást igénylõ neve: ............................................................................................................................. 2. Születési neve: ........................................................................................................................................... 3. Születési helye, ideje: .................................................................................................................................. 4. Anyja neve: .................................................................................................................................................. 5.Az ellátást igénylõ azon lakóhelyének címe, ahol szokásosan él: ......................................................................................................................................................................... 6.Ha az ellátást igénylõ nem cselekvõképes, a törvényes képviselõ neve: ......................................................................................................................................................................... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: .................................... város/község ..................................................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ............................... város/község ..................................................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ................................................... címe: ………………………………………város/község ..................................................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4.
Termőföldtulajdon
(vagy
állandó
használat):
megnevezése:
...............................
város/község
..................................................... út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft
B. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi: .......................................................................... típus ................................... rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz: ............................................................. típus ................................... rendszám a szerzés ideje: ............................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Makó, 2011._____________.___. ........................................................ kérelmező aláírása Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem minősül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg, továbbá a közmunkából, közhasznú munkából vagy közcélú munkából származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó része. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.
JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az igénylõvel egy háztartásban élõk száma:.................................... fõ. Név
Születési hely, idő
Anyja neve
Kérelmező: ……………........................................(sz.:.......……………...............……….....a.n.:.........................................)
a)……................................................(sz.:.......……………...............……….....a.n.:.........................................) b)……................................................(sz.:.......……………...............……….....a.n.:.........................................) c)……................................................(sz.:.......……………...............……….....a.n.:.........................................) d)……................................................(sz.:.......……………...............……….....a.n.:.........................................) e)……................................................(sz.:.......……………...............……….....a.n.:.........................................) f)….…................................................(sz.:.......……………...............……….....a.n.:.........................................) g)……................................................(sz.:.......……………...............……….....a.n.:.........................................) Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint a vele egy háztartásban élők havi jövedelme forintban: A jövedelem típusa Kérelmező 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Alkalmi munkavégzésből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
a)
b)
c)
d)
7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem
Egy főre jutó jövedelem:………………………………..Ft/hó. Makó, 2011 ._____________.___ ........................................................
kérelmező aláírása
e)
f)
g)
A kérelemhez szükséges mellékletek: • • •
• • • • •
Egy hónapnál nem régebbi szolgáltatói igazolás a fennálló adósságról (részletes havi bontásban, vagy a hátralékos számlák számának feltüntetésével), Az Egyesített Népjóléti Intézmény Családsegítő Szolgálatával kötött előzetes együttműködési megállapodás másolata (cím: 6900 Makó, Deák F. u. 57 – bejárat a Hajnal utca felől), A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozók jövedelemigazolása a kérelem beadását megelőző havi nettó jövedelemről, o Munkabér esetén munkáltatói igazolás o Nyugdíj, nyudíjszerű ellátás esetén az év elején a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött igazolás az előző évben folyósított nyugdíjról és az ellátás idei összegéről és a kérelem beadását megelőző havi postai szelvény vagy bankszámlakivonat o Gyermekgondozási támogatások esetén egy hónapnál nem régebbi postai szelvény, vagy előző havi bankszámlakivonat, Álláskereső (munkanélküli) családtagok esetén a Munkaügyi Központ igazolása a regisztrációról és nyilatkozat alkalmi munkáról, Őstermelői igazolvánnyal rendelkező családtagok esetén nyilatkozat az őstermelésből származó jövedelemről, A gyermek(ek) (amennyiben van) után járó családi pótlék, gyermektartásdíj átvételét igazoló dokumentum (egy hónapnál nem régebbi postai szelvény, előző havi bankszámlakivonat, nyilatkozat), A kérelmező tanköteles korú gyermeke(i) (amennyiben van) iskolalátogatási igazolása, felsőoktatási jogviszony-igazolása, Felsőoktatásban tanuló személy esetén igazolás a kapott ösztöndíjról, amennyiben nem kap, nyilatkozat arról, hogy ösztöndíjban nem részesül, továbbá nyilatkozat a diákmunkáról
Egyéb: •
……………………………………………………………………………………………………….
•
……………………………………………………………………………………………………….
•
……………………………………………………………………………………………………….
•
……………………………………………………………………………………………………….
•
……………………………………………………………………………………………………….
•
……………………………………………………………………………………………………….
