A hőháztartás zavarai
Dr. Szakács Júlia egyetemi tanársegéd
Az egészséges ember homeotherm (homoiotherm) ● A környezeti tényezők, a fizikai aktivitás és egyéb befolyásoló tényezők változása ellenére, a testhőmérséklet csupán szűk határok között ingadozik. ● Maghőmérséklet: A test belsejében levő hőmérséklet – normál átlagérték 36,1-37,0 oC. ○ A hőtermelés és hőleadás egyensúlya esetén a maghőmérséklet szűk tartományon belül ingadozik
● Köpenyhőmérséklet: a test felszínének hőmérséklete – a befolyásoló tényezők hatására, értéke szélesebb tartományon belül változik, mint a maghőmérséklet
960
● A testhőmérséklet mérése ○ Orálisan: 0,3-0,5 oC-kal magasabb, mint a köpenyhőmérséklet ○ Rektálisan: 0,5-1 oC-kal magasabb, mint a köpenyhőmérséklet ○ Axilláris mérés: kb. 30 perc (!) elteltével ad megbízható értéket ○ Fülhőmérő: gyors módszer (2-5 s), de kevésbé pontos a többi módszerhez viszonyítva
961
Testhőmérsékletet befolyásoló tényezők ● Napi ingadozás (diurnális ritmus) ± 0,5oC ○ Minimum: hajnali 3 órakor ○ Maximum: 17-22 óra között
● Fizikai aktivitás ● Pszichés tényezők, magatartás ● Anyagcsere változások, táplálkozás ● Életkor ○ Újszülött, csecsemő könnyen lehűlhet/túlhevülhet: nagy a testfelület/testtérfogat arány ○ Idősek: szívelégtelenség, diuretikumok hatására csökken a perctérfogat, hőszabályozási zavar alakulhat ki
● Hormonális változások ○ Pajzsmirigy hormonok hatása ○ Menstruációs ciklus II. felében a testhőmérséklet 0,5oC-kal magasabb ○ Terhesség ○ Menopauza: hormonháztartás változás (csökkent ösztrogén, fokozott LHRH, FSH, és LH) a hypothalamusban a set point alacsonyabb értékre áll be, hőhullámok jelentkeznek normál testhőmérsékleten és aktiválódik a hőleadás 962
A test hőmérsékletének szabályozása ● Hőszabályozó központ: elülső (area preoptica) és hátsó hypothalamus ● Magatartási hőszabályozás: meleg ital/ruházat, árnyékkeresés, helyiségek fűtése a leghatékonyabb, különösen extrém környezeti hőmérsékleten ● Autonóm idegrendszeri szabályozás: a hypothalamus, a bőr, a gerincvelő, a hasi és mellkasi szervek, az agy egyéb régióinak termo-receptoraiból is kap kiegészítő információt, 20%-20% arányban
963
● Hideg környezetben ○ A bőr hideg receptorai (”A delta” rostok) bőr erekben vazokonstrikció, fokozott akaratlagos izommozgás és izomremegés – vacogás, didergés), anyagcsere fokozódás → nő a termogenezis és csökken a termolízis ○ Kémiai thermogenezis: didergés mentes hőtermelés 3 adrenerg receptorok révén, a barna zsírszövetben (váll, hát) – újszülött és csecsemőkorban
● Meleg környezetben (magas környezeti hőmérséklet vagy fizikai munka)
○ Centrális és perifériás meleg receptorokkal (C rostok) fokozódik a belső hőáramlás (mag bőr), vazodilatáció ○ Csökken az artériák és kísérővénák közötti ellenáramlásos hőkicserélődés kapillárisok vérátáramlása nő és fokozódik a verejtékezés → hőleadás a fokozott termolízis és csökkent termogenezis segítségével ■ A vénás keringés a felszíni bőrvénákba terelődik, nő a hőleadás
964
● Hőtermelés (thermogenesis): az energiaforgalom függvénye ○ Az anyagcsere folyamatok fokozódása: emésztés, máj ○ Endokrin hatások: katekolaminok, glükokortikoidok, ACTH, pajzsmirigy hormonok ○ Nyugalomban a hőtermelés 56%-t a belső szervek adják, 18% a bőrből és izomzatból, 16% az agyból, 1% egyéb forrásokból származik ○ Munkavégzéskor az izomzat hozzájárulása az össz-hőtermelés 90%-t is elérheti
● Hőfelvétel: ha a környezet hőmérséklete meghaladja a bőr hőmérsékletét ○ Radiációval (sugárzással), kondukcióval (vezetéssel) és konvekcióval (áramlással) ■ Napból vagy infravörös hősugárzóból 965
● Hőleadás (hővesztés, termolízis) ○ 1.Radiáció: a környezetéhez képest meleg test hőt ad le a környező tárgyakra / emberekre ■ A hőleadás nagy részét (65%) képezi, ha a környező levegő hőmérséklete alacsonyabb mint a testhőmérséklet
○ 2.Kondukció: a bőrről a környező levegőbe, amelyik hidegebb – hőgrádiens szükséges ■ A kondukciót jelentősen fokozza, ha a felmelegedő levegőréteg a bőr felületéről eláramlik – pl. légmozgás hatására vagy vizes közegben ■ A hőleadás 2%-ért felelős ○ 3. Konvekció: a testünket körülvevő folyadék vagy levegő fölmelegszik, hidegebb folyadék vagy levegő kerül helyébe ■ Függ: a bőr keringésétől ■ A hőleadás 10%-ért felelős 966
○ 4.Evaporáció / folyadék leadással történő hővesztés ■ Erős fizikai munka vagy magas környezeti hőmérséklet (> 36oC) esetén a hőleadás csak evaporációval lehetséges □ befolyásoló tényezői: bőr ereinek tágassága, levegő hőmérséklete, páratartalma, légmozgás □ az evaporáció magas páratartalom esetén csökken vagy meg is szűnhet
■ Perspiratio insensibilis (párolgás): bőrön keresztül és légzéssel kb.1 liter/nap ■ Perspiratio sensibilis (verejtékezés): kb.10 liter naponta
967
● Indifferens hőmérséklet = komforthőmérséklet: az az optimális hőmérséklet, ahol a legkisebb a hőleadás (verejtékezés) és hőfelvétel, hőtermelés (izomaktivitás) mértéke. ○ Befolyásolja a ruházat, testmozgás, szél, levegő páratartalma
● Alkalmazkodás/akklimatizáció: magas hőmérséklethez való alkalmazkodás 4-7 nap alatt ○ Fokozódik a verejtékezés, a szomjúság és a vízfelvétel, ADH-, aldoszteron szekréció nő, csökken a vese vérátáramlása, nő a légzési- és a szívfrekvencia
968
Endogén (a set point átállítódása miatt fellépő) hőszabályozási zavar ● Hőemelkedés / szubfebrilitás: a testhőmérséklet enyhén emelkedett, de nem haladja meg a 37,5 oC-t ○ Okai: ■ Habitualis hyperthermia – pszichés, fiatal nőknél ■ Fokozott pajzsmirigyműködés ■ Reumás láz, pyogének okozta gócfertőzés ■ Specifikus gyulladás (tuberkulózis) ■ Nagyfokú sejtszéteséssel járó állapotok: vérzés, hemolízis, daganatszétesés
969
● Láz / pyrexia ○ A láz definíciója: endogén pirogének hatására kialakuló hőszabályozási zavar; ha a szájüregben mért testhőmérséklet reggel >37,2 oC, délután > 37,7 oC, vagy: a napi élettani ingadozás mértékét (ld. befolyásoló tényezők) meghaladó testhőmérséklet változás ■Közepes láz: 38 - 39 oC-ig ■Magas láz: 39,1- 40 oC-ig ■Hyperpyrexia: 40 oC felett
○ CAVE! idős betegekben még súlyos kórképek sem mindig okoznak magas lázat 970
● A láz okai ○ Akut és krónikus fertőzések: baktériumok, vírusok, protozoonok, gombák ○ Traumák, sérülések: szövet széteséssel járnak ○ Rosszindulatú daganatok szétesése ○ Haematológiai kórképek: akut haemolyticus krízis, leukemia, limfóma ○ Autoimmun folyamatok ○ AMI, stroke ○ Steril gyulladások ○ Anyagcsere betegségek: thyreotoxikus krízis ○ Gyógyszerek 971
A láz kialakulásának mechanizmusai ○ Exogén pirogének (ld. a láz okai): aktiválják a leukocytákat, és
azokból endogén pirogéneket szabadítanak fel ○ Endogén pirogének / citokinek ■ IL-1, IL-6, IL-8, IFN- 2, IFN- , TNF- , TNF-
● A vérkeringésen keresztül a hypothalamusba jutó endogén pirogének aktiválják az arachidonsav kaszkádot nagy mennyiségű PGE2 szabadul fel a III.-ik agykamra körüli kapilláris hálózatból (organum vasculosum / lamina terminalis) a gliasejteken levő 3. típusú PGE2 receptorok aktiválódnak (EP-3) cAMP szint nő set point emelkedik láz
972
Fertőző ágensek Toxinok Gyulladásos mediátorok
LÁZ
Monocita/makrofág Endotél sejt
Hőtermelés fokozódik
Pirogén citokinek IL-1, TNF, IL-6, INF-ok
A hőközpont set point-ja
Anterior hypothalamus
PGE2 Antipyretikumok
973
● A láz kialakulásának egyéb mechanizmusai ○ A vagus afferentáción keresztül a pirogén szignál továbbítódik (több lépésben) a hypothalamusba, ahol noradrenalin felszabadulást előidézve, fokozza az AA szintézist ○ Mikroorganizmus eredetű molekuláris mintázatokat (pl. bakteriális endotoxint) felismerő Toll-like receptorok aktiválódása a hypothalamusban PGE2 szintézist és lázat vált ki ○ KIR trauma, vérzés, vírusfertőzés a neuronokban, gliasejtekben lokálisan citokin termelést és lázat válthat ki
● Antipiretikumok ○ A láz negatív feed-back mechanizmus révén endogén lázcsökkentő hatású anyagokat szabadít fel: vazopresszin (V1 receptoron); CRH; -MSH, IL-1 ésTNF-kötő fehérjék, uromodulin ○ Gyógyszerek: COX-gátlók (NSAID) a PGE2 felszabadulást gátolják ■ Paracetamol, aszpirin, ibuprofen
974
A láz szakaszai 1./ Stadium incrementi / belázasodás ○ Maghőmérséklet emelkedése, az új set point eléréséig a hőtermelés fokozásával és a hőleadás csökkentésével ○ Bőrerek vazokonstrikciója, fokozott izomműködés, hidegrázás, anyagcsere fokozódása (2-3x), a bőr sápadt, hűvös, száraz
2./ Stadium acmes / plateau fázis ○ A magasabb set pointon a hőtermelés-hőleadás egyensúlya áll be ○ A bőr kipirult, forró, száraz
3./ Stadium decrementi / leláztalanodás ○ A set point visszatér a normál értékre ○ Csökken a hőtermelés és fokozódik a hőleadás (a beteg izzad, kipirult) a testhőmérséklet normális lesz ○ Formái: lízissel (lassan) vagy krízissel (gyorsan, hirtelen) ■ Perturbatio epicritica: hirtelen emelkedik a láz, mielőtt megszűnne 975
Pirogének a keringésben ↑
976
Lázgörbe típusok 1./ Febris continua continens (folyamatos vagy hosszantartó láz) ■ A testhőmérséklet tartós emelkedése ■ A testhő napi ingadozása nem haladja meg az 1oC-t. ○ Előfordulás: kezeletlen thyphus abdominalis
2./ Febris continua remittens (remittáló láz) ■ A testhőmérséklet napi ingadozása >1oC, de nem éri el a normál szintet. ■ Előfordulás: a legtöbb lázgörbe ilyen
3./ Febris continua intermittens (intermittáló láz) ■ A testhőmérséklet reggel normális, a délután folyamán növekszik ■ A testhő ingadozása >1oC, és lehet normális is ○ Előfordulás: ■ Pyogén fertőzések (abscessusok), limfómák, miliáris TBC, bakteriális endocarditis ○ Szeptikus láz: a testhő széles határértékek között, hirtelen nő vagy csökken 977
42
Febris continua continens
Hőmérséklet (oC)
41 40 39 38 37 36 35 34 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nap
Febris continua remittens
Hőmérséklet (oC)
41 40 39 38 37 36 35
42
Febris continua intermittens
41 Hőmérséklet (oC)
42
34 1
40
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nap
39 38 37 36 35 34 1
2
3
4
5
6
7 Nap
8
9
10
11
12
978
4./ Periódikus láz ○ Napokig/hetekig tartó lázas és láztalan időszakok váltakoznak ○ Okai: fertőzések, daganatok, krónikus gyulladásos betegségek: rheumatoid arthritis, Crohn betegség
○ Típusai ■ Malária – minden 3-ik nap láz a paraziták ciklikus fejlődése miatt □ Plasmodium vivax /ovale – váltakozó napos láz
■ Patkány harapási láz – Spirochaeták, streptococcus ■ Pel-Ebstein láz: Hodgkin kórban rohamokban jelentkező, 3-10 napos lázas és láztalan periódusok ■ Febris recurrens – visszatérő láz □ Kórokozói a különböző Borrelia fajok (Spirochaeták) □ A fertőzés ruhatetű vagy kullancsok útján terjed emberre □ A magas lázzal járó periódusok 3-7 napig tartanak; fejfájás, myalgia is fellép
979
Febris recurrens - visszatérő láz Rövid, 3-6 napos lázas periódusok között egy vagy néhány napig normál testhőmérséklet is 42
Hőmérséklet (oC)
41 40 39 38 37 36 35
34 1
2
3
4
5
6
7 Nap
8
9
10
11
12 980
■ Febris undulans, Máltai láz, Brucellosis □ Oka: a Brucella baktérium törzs különböző alcsoportjai által kiváltott, világszerte elterjedt zoonosis; fertőzött állatok nem pasztörizált tejének, tejtermékeinek, húsának fogyasztása váltja ki □ Intermittáló vagy unduláló lázmenet,ízületi és izomfájdalmak, fogyás, fáradékonyság, központi idegrendszeri tünetek, melyek hónapokig, évekig fennállhatnak
■ Familiáris mediterrán láz □ A névadó térség populációját érinti □ Örökletes megbetegedés, a MEVF (mediterranean fever) gén mutációi okozzák □ Következménye a neutrofil kemotaktikus faktorok (C5a, IL-8) és a gyulladásos kaszkád túlzott aktiválódása □ Ismétlődő rohamokban jelentkező magas láz (38-40°C) polyserositis (peritonitis, pleuritis,pericarditis), arthritis és bőrelváltozások jellemzik □ Amyloidosis, nephrosis szindróma, veseelégtelenség alakulhat ki ♦ a szérum amyloid A (SAP) lerakódik a vesében □ Profilaktikus kezelés kolhicinnel; meggátolja az akut rohamokat és az amyloidosis kialakulását 981
A láz hatásai ● Nő a szívfrekvencia 8-12/min/oC ○ Relatív bradycardia: kisebb mértékű a pulzus szám növekedés, mint ami a hőmérséklet emelkedésnek megfelelő lenne (thyphus abdominalis (enterális láz), legionarius betegség, psittacosis) ○ Relatív tachycardia: nagyobb a pulzus szám növekedés, mint ami a hőmérséklet növekedésnek megfelelő lenne (thyreotoxicosis, myocarditis)
● Nő a légzés frekvencia: 2,5/min ● Fokozódik az anyagcsere (glükóz, zsír és fehérje katabolizmus) ● Akut fázis válasz, a fokozott citokin termelés hatásra ○ Akut fázis fehérje szintézis a májban nő (C-reaktív protein, proteáz inhibitorok, cöruloplazmin), izomfájdalom, leukocitózis, anémia ○ Fokozott az alacsony hullámú alvás, fejfájás, fáradtság
● A láz fokozza a gazdaszervezet védekező immun-mechanizmusait ○ T és B sejt proliferációt a neutrofil leukociták kemotaxisát és oxidatív ölőmechanizmusát 982
A láz káros hatásai ● ● ● ●
Általános rossz közérzet Izomgyengeség, fogyás Gyermekeknél lázgörcs – főként meglevő epilepszia esetén Felnőtteknél delírium, hallucináció a hyperpyrexia okozta fokozott verejtékezés, só és vízvesztés miatt ● Szívbetegekben a perctérfogat növekedése miatt szívelégtelenséget idézhet elő ● Kóros légzésfunkciójú betegekben légzési elégtelenség jöhet létre
983
Exogén hőszabályozási zavar – hyperthermia ● A maghőmérséklet emelkedése, de a hypothalamusban a set point nem változik ● Hajlamosító tényezők ○ Meleg hatás (csökkent hőleadás) és/vagy fizikai munka (fokozott hőtermelés) ■ ha tartós és a normális reguláló mechanizmusok kimerülnek ■ ha magas a levegő páratartalma vagy csökkent a légmozgás
○ Nem megfelelő ruházat ○ Hőszabályozás zavara: újszülött vagy idős kor; alkohol, altatószer, neurológiai- pszichiátriai kórképek
984
○ Só-víz háztartás zavara ○ Verejtékezés zavara: a verejtékmirigyek hiánya vagy gyógyszerhatás (antikolinerg szerek) ○ Fokozott hőtermelés, anyagcserezavar: hyperthyreosis, pheocromocytoma, elhízás ○ Szívelégtelenség: főként időskorban fokozott hajlam hyperthermiára ■ Vénás pangás miatt csökkent perctérfogat és a hőleadás a periférián ■ Dyspnoe: a légző izmok fokozott működése miatt a hőtermelés nő ■ Diuretikus kezelés → csökken a keringő vérmennyiség,a hőleadás gátolt
○ Gyógyszer indukált hyperthermia ■ Szimpatomimetikumok, antihisztaminok, kokain, amfetamin, ecstasy, LSD 985
A hyperthermia formái ● Hőkollapszus (hő-syncope) ● Hőkimerülés ● Hőguta ● Malignus hyperthermia ● Neuroleptikus malignus szindróma ○ Szerotonin szindróma ● Indukált hyperthermia
986
Hőkollapszus ● Hőterhelés következtében fellépő keringési zavar pl. hosszantartó álláskor, melegben a bőr erekben vazodilatáció, pangás, lassul a vénás visszaáramlás. ● A fokozott verejtékezés miatt csökken az effektív keringő volumen, az agy vérellátása ortosztatikus kollapszus jön létre ● Idős, diuretikumot szedő betegnél gyakori: a keringés-, a só-víz háztartás zavara miatt a hőleadás gátolt ● Tünetek ○ Maghőmérséklet: normális, alacsony vagy enyhén emelkedett
37-39 oC ○ Bőr: a verejtékezés miatt sápadt, hűvös 987
Hőkimerülés ● Hőterheléskor kialakuló só-vízháztartás zavar ○ A maghőmérséklet normális vagy emelkedett, nincs szöveti károsodás
● Vízhiányos hőkimerülés: nagy melegben végzett fizikai munka, nem megfelelő a folyadékpótlás ○ nagyfokú hypovolémia, a verejtékezés miatt (a verejtékkel elveszített folyadék hypozmotikus), hypernatrémia alakulhat ki
● Sóhiányos hőkimerülés: ha az extrém mértékű verejtékezést sómentes folyadékkal pótolják → sóvesztés, hyponatremia alakul ki ○ Hőgörcs: a nátriumhiány miatt a harántcsíkolt izmok (lábikra, hasizom) görcse alakulhat ki melegben történő munkavégzéskor ○ A hyponatraemia hatására folyadék áramlik az EC térből a sejtekbe: agyödéma, koponyaűri nyomásfokozódás, bradycardia, tudatzavar, centrális hányás, hypokalaemia 988
Hőguta ● Életveszélyes állapot, 40 oC-nál magasabb testhőmérséklet, a verejtékezés hiánya ○ KIR tünetek: delírium, görcsök, kóma
● Gyakorisága nő a globális felmelegedéssel ● Hőguta típusai ○ Klasszikus hőguta: hőhatás és elégtelen hőszabályozás (ld. hyperthermiára hajlamosító tényezők pl. időseknél szívelégtelenség, só és vízháztartási zavar, diuretikumok csökken a perctérfogat, a vérátáramlás, és a hőleadás a verejtékezés megszűnik ○ Extrém fizikai terheléshez társuló hőguta: egészséges fiataloknál magas környezeti hőmérsékleten és páratartalom mellett végzett fizikai munka hatására (katonai kiképzés) a hőszabályozó mechanizmusok kimerülnek; fokozott verejtékezés csökken a perctérfogat, a vérátáramlás, és a hőleadás 989
● A hőstresszhez történő adaptáció mechanizmusa ○ ○ ○ ○
Aktiválja a perifériás és centrális hőszabályozó mechanizmusokat Nő a perctérfogat ( 20 liter/min), tachycardia, vazodilatáció jön létre Fokozódik a belső hőáramlás (mag bőr), a hőleadás (verejtékezés) Akut fázis válasz aktiválódik endogén vagy exogén hőhatásra gyulladásos sejtek, mediátorok, citokinek szintézise ○ Fokozott hősokkfehérje szintézis ■ Citoprotektív hatású: gátolja a fehérjék denaturálódását; biztosítja a baroreflex épségét: megelőzi a hypotenziót, bradycardiát
○ Genetikai tényezők ■ Citokinek, véralvadási faktorok, hősokkfehérjék génjeinek defektusa miatt csökkenhet a hőstresszhez való alkalmazkodás
990
A hőguta pathomechanizmusa: számos közös vonást mutat a szepszis pathomechanizmusával ○ A magas hőmérséklet közvetlen citotoxikus hatású ○ Hőszabályozási zavar a gyulladás és véralvadás túlzott aktiválódásával sokszervi elégtelenséghez vezethet
1. A hőleadás károsodása: szívelégtelenség, diurteikumok adása miatt csökken a perctérfogat és a hőleadás 2. A hő hatására fellépő fokozott verejtékezés só- és vízvesztéshez és hypovolémiához vezet 3. Gyulladásos kaszkádrendszerek túlzott aktiválódása bakteriális transzlokáció és endotoxémia útján ○ Hyperthermia és/vagy fokozott fizikai munka hatására, a keringés redisztribúciója: fokozott bőr- és izomkeringés ○ Csökkent splanchnicus keringés GI hypoxia, ischemia → károsodik a bélnyálkahártya barrier funkciója bakteriális endotoxin kerül a keringésbe gyulladásos sejtek aktiválódása, mediátorok, citokinek, NO túlzott felszabadulása károsodik az értónus, hypotenzió, csökken a hőleadás 991
4. Véralvadási zavarok és érendothel károsodás ○ Hyperthermiában: érpermeabilitás nő ○ Érendotél aktiválódás adhéziós molekulák expressziója fokozott; aktiválódnak az alakos elemek (fvs, thr), a véralvadási rendszer diffúz mikrocirkulációs zavar és trombózis
5. Metabolikus zavarok hőgutában ○ Az oxidativ foszforiláció károsodása az energiaraktárak deplécióját eredményezi ■ A sejtmembrán permeabilitása megnő és Na áramlik a sejtbe, amit a fokozott Na-K (ATPase) pumpa működés próbál kompenzálni, de ez tovább csökkenti az energiaraktárakat ■ Az ATP hiánya rontja a hőszabályozást
○ Magas hőmérsékleten a fehérjék denaturálódnak, amely szöveti nekrózist, és sokszervi károsodást okoz 992
● A hőguta tünetei ○ Kritikus testhőmérséklet: maghőmérséklet: 40-47 oC ■ 41,6-42 oC-os hőhatás (45 perctől-8 óráig); a hősokk fehérjék védő szerepe miatt apoptózis
■ 49-50 oC-on 5 percen belül sejt nekrózis ○ A hőleadás zavara ■ A verejtékezés hiánya, vazokonstrikció
a bőr forró és száraz
○ Agyi működészavar: viselkedés, ítélőképesség zavara, tudatzavar, kóma; görcsök, halál ○ Keringés: tachycardia, hypotenzió ○ Légzés: tachypnoe / hyperventilláció ○ Sav-bázis, só-víz háztartás zavarai ■ Respirációs alkalózis és metabolikus (tejsav) acidózis 993
● A hőguta szövődményei ○ Sokszervi elégtelenség ■ Encefalophatia / az agy működési zavara ■ Rhabdomiolízis ■ Akut veseelégtelenség ■ ARDS, akut légzési elégtelenség ■ Szívizom károsodás ■ Májsejt károsodás ■ Bél ischemia, infarktus, máj és hasnyálmirigy károsodás ■ Vérzések, DIC
● Napszúrás ○ Fejet és a nyakat közvetlenül érő napsugárzás miatt alakulhat ki ■ Hányinger, fejfájás, szédülés, agyi vérbőség és esetleg meningitis – ilyenkor végzetes is lehet 994
Malignus hyperthermia ● Az izom Ca-anyagcseréjének, a szarkoplazma Ca2+ transzportjának és tárolásának autoszóm domináns öröklődésű, genetikai zavara ● Az esetek 80%-ban a ryanodin receptort (Ryr1) kódoló géneket érinti ● Gyakorisága~ 1:50000, 1:100000, kiváltó tényezők hiányában tünetmentes is lehet ● Pathogenesis: altatógáz (halothan) és/vagy izomrelaxáns (succinylcholin) adása a Ca2+ hirtelen fellépő, spontán meg nem szűnő, extrém mértékű felszabadulását idézi elő a szarkoplazmatikus retikulumból 995
● Malignus hyperthermia tünetei
○ Nagyfokú izom kontrakció, hőtermelés miatt hyperthermia (42 oC körül) ○ Nagyfokú O2 felhasználás, anaerob glikolízis ○ Metabolikus acidózis, rhabdomyolisis, myoglobinuria ○ Hyperkalaemia, tachycardia, arrhythmia, szívelégtelenség ○ Keringési shock, DIC
● Megelőzés és kezelés
○ Családi anamnézis ○ Altatás alatt testhőmérséklet monitorozása ○ Gerincvelői érzéstelenítés ○ Altatógáz és izomrelaxáns adásának megszüntetése ○ Jéggel hűtés ○ Izmokból történő kalcium felszabadulás gyógyszeres gátlása (dantrolen só) 996
Neuroleptikus malignus szindróma ● Etiológiája ismeretlen, a malignus hyperthermia egy változata is lehet ● Terápiás dózisban alkalmazott neuroleptikumok (haloperidol, phenothiazinok) hatására bekövetkező malignus hyperthermia forma ○ Kialakulásának mechanizmusa: a centrális dopamin receptorok gátlása a thermoregulációs központban.
● Tünetek ○ Izommerevség ○ Hyperthermia (41,1 oC körüli) ○ Tachycardia, labilis vérnyomás, fokozott verejtékezés ○ Nehézlégzés ○ Tudatzavar, vagy kóma ● Mortalitás: (20%) – veseelégtelenség vagy arrhythmia a halálok 997
● Szerotonin szindróma: különböző gyógyszerek váltják ki ○ Szerotonin neuronális újrafelvételét gátló szerek, triciklusos antidepreszánsok, amfetamin, kokain, ecstasy ○ Tünetek: tremor, hasmenés, hyperthermia
● Indukált hyperthermia ○ Lokális: krónikus légúti fertőzések és mozgásszervi betegségek adjuváns terápiájában használják ○ Egész-test hyperthermia: daganatok adjuváns terápiája – a maghőmérséklet 42.4 oC-ra emelik
998
A hideg elleni védekezés zavarai ● Enyhébb hideghatáskor csak a szabályozó mechanizmusok együttes zavara esetén lesz következménye ● Extrém hideghatáskor a normális reguláló mechanizmusok nem képesek az egyensúly fenntartására ● Okai ○ Hideghatás (nedves, szeles időjárás fokozza) ○ A szabályozó mechanizmusok zavara ■ Neurológiai- pszichiátriai kórképek ■ Alkohol és gyógyszer intoxikácó: barbiturátok, benzodiazepinek, opiátok ■ Szepszis, uraemia ■ Perifériás hidegérzékelés zavara (receptorok, idegek) ■ Endokrin zavarok: malnutríció; hypothyreosis, adenohipofízis elégtelenség, mellékvesekéreg elégtelenség (Addison kór) ■ Hypoxia ■ Mozgászavar: pl. mozgássérültek 999
A hypothermia formái ● Véletlenszerű / akcidentális hypothermia ○ Lokális hypothermia ○ Generalizált (az egész testet érintő) hypothermia ● Iatrogén (peri/intraoperatív) hypothermia ● Indukált hypothermia
1000
Lokális hypothermia 1. Enyhe, felszínes lokális lehűlés ○ A legenyhébb forma a fülcimpán, orron, arcon, kézen, lábon (főként ujjakon) jelentkezik
2. Súlyosabb forma a hideg és nedvesség miatt ○ Fagypont körüli hőmérsékleten kialakuló primer hypoxiás károsodás pl. hajótörést túlélőknél, katonáknál (lövészárok láb) ○ Szakaszai: ■ Ischemia: vazokonstrikció, sápadt végtag, fokozott vér viszkozitás ■ Hyperémia/vérbőség: piros, fájdalmas, duzzadt az érintett bőrfelület ■ Posthyperémiás periódus: helyreállítódási szak
1001
● 3. Mély fagyás: fagypont alatti hőmérsékleten ○ Fagyhatásra IC és a sejtek között jégkristályok képződnek, károsodik a Na+ pumpa, sejt ruptúra következik be ○ Az erek súlyos, irreverzibilis károsodása /csökkent vérellátás: vvt, thrombocyta aggregáció, thrombusképződés ○ Tünetek: az érintett terület sápadt, érzéketlen, kemény, hólyagképződés; napok és hónapok múlva nagy kiterjedésű szövetelhalás, heges gyógyulás ○ Szövődmények: ■ Az autonóm idegrendszeri zavar miatt évekig lehet fokozott izzadás, fájdalom és túlérzékenység a hőmérséklet változás iránt ■ Gangréna: mély fagyás esetén 1002
Generalizált (az egész testet érintő) hypothermia ● A maghőmérséklet 35 oC alatt van ● Szakaszai
1. Izgalmi fázis / enyhe hypothermia (35-32 oC közötti) ○ Izomremegés, fokozott anyagcsere, oxigén felhasználás nő ○ Fokozott szimpatikus idegrendszeri hatás, vazokonstrikció → hideg bőr, cyanosis tachycardia, hypertenzió ○ Perctérfogat és légzésfrekvencia nő ○ Hideg diurézis: perifériás vazokonstrikció, a keringés centralizálódik, a keringő vérvolumen relative nő → natriuretikus hormonok aktiválódnak → hypovolemia alakul ki ○ Központi idegrendszeri tünetek: apátia/egykedvűség, zavartság, dezorientáltság 1003
2. Kimerülés szakasza (lezajlott izgalmi fázis) mérsékelt hypothermia (32-28 oC) ○ A didergés megszűnik, az anyagcsere folyamatok csökkenek ○ Bradycardia, arrhythmia (pitvar fibrilláció, AV blokk) ○ Csökken a vese vérátáramlása, a perctérfogat és a légzés ○ Központi idegrendszeri tünetek tünetek: depresszió, csökkent reflexek
3. Bénulás szakasza: súlyos hypothermia ( 28 oC ) ○ Kóma, pupilla reflex nem váltható ki ○ Hypovolaemia, szöveti hypoxia, metabolikus (laktát acidosis) ○ Keringés leállás, asystole, kamra fibrilláció ○ Légzésleállás (apnoe, respirációs acidózis) 1004
● A hypothermia kezelése ○ Lépcsőzetes felmelegítés (néhány oC/óra): ha túl gyors, perifériás vazodilatáció, vérnyomás, perctérfogat csökken shock, a hirtelen vazodilatáció miatt a hideghatás gyorsan eléri a magot → hypothermia (after-drop jelenség) ○ Melegítés: a hypothermia súlyosságától függően: hőpárna, takaró, meleg fürdő, meleg infúzió vagy meleg sóoldattal történő peritonealis dialízis; aktív melegítés extracorporalis keringés biztosítása révén ○ Keringés és szívműködés helyreállítása
1005
Iatrogén (peri/intraoperatív) hypothermia ● Elősegítő tényezők: immobilizáció, a műtő alacsony hőmérséklete, csökkent anyagcsere a műtéti beavatkozás alatt ● Okai: ○ Általános anesztézia ■ anaesthetikumok (és izomrelaxánsok, szedatívumok) gátolják a thermogenesist (vazokonstrikció, didergés) ■ altatásban a páciens poikilotherm a testhőmérséklet a környezeti hőmérséklet függvénye
○ Lokális anesztézia (spinalis, epiduralis) ■ idegi blokkolók gátolják a normális hőregulációs mechanizmusokat: a didergést, fokozott izomműködést, vazokonstrikciót → az alacsonyabb maghőmérséklet is tolerálható
1006
Indukált hypothermia 1. Lokális/helyi: helyileg alkalmazott erős hideg hatás (jegelés), az adott területen vazokonstrikció jön létre ○ Célja: az adott terület gyulladásos folyamatainak csökkentése (fájdalom, ödéma) a folyamat lokalizálása
2. Generalizált/indukált hypothermia: szív / idegsebészeti műtétek során, a maghőmérsékletet 28 oC alá visszük ○ Célja: az alacsony maghőmérsékleten csökken az anyagcsere, kevesebb a szervek (szívizom és a központi idegrendszer) oxigénigénye, ezért kisebb lesz a hypoxiás károsodás mértéke ○ Módja: Hűtés és a védelmi reakciók gátlása (thermogenezis kikapcsolása: altatás, izomlazítás, szimpatikus aktivitás gátlása) ○ Testhőmérséklet helyreállítása: lassan, fokozatosan 1007
● Indukált hypothermia alkalmazása szívmegállás és ischemiás stroke során ○ Az eljárás csökkenti a sejtek anyagcseréjét, oxigénigényét, és a szervkárosodás mértékét
○ Módszerek: ■ felszíni hűtés (pl hűtőfólia) ■ gyors/célzott: jéghideg oldat intravénás adása
● (COOL-MI) vizsgálat ○ Az infarktuson átesett betegeknél a PCI (percutan coronaria intervenció) előtt alkalmazott hűtés csökkentette az elhalt szívizomterület nagyságát
● Az eljárás rutinszerű alkalmazásához további, kiterjedt klinikai vizsgálatok szükségesek 1008
