A só- és vízháztartás zavarai
Prof. Dr. Szabó Gyula tanszékvezető egyetemi tanár
Teljes vízmennyiség 100%
Intracelluláris víz 66% 2/3
Extracelluláris víz 33% 1/3
Intersticiális víz 27% 3/4
Plazma víz ~7% 1/4
2
Nátrium és vízegyensúly – alapfogalmak ● A plazma nátrium koncentrációja a plazma ozmolalitásának (275-290 mOsm/kg) fő meghatározója; változása a szervezet víz anyagcseréjének zavaráról ad felvilágosítást ○ A nátrium és a víz relatív arányát mutatja csupán és nem a testben levő összes nátrium mennyiségét!
● Kóros körülmények között kialakulhat ○ Hyponatrémia < 135 mmol/l vagy hypernatrémia > 145 mmol/l ○ Hyper- (> 290 mOsm/kg), izo- vagy hypo- (< 275 mOsm/kg) ozmózis az extracelluláris térben
● A szervezetben levő nátrium mennyisége az extracelluláris tér térfogatát határozza meg ○ Hyper-, hypo-, vagy izo (eu)volémiás 3
● Az ozmolalitást (mOsm/kg) a fagyáspont csökkenés alapján határozzuk meg ○ Az ozmolalitás kialakulásáért az extracelluláris térben a nátrium; az intracelluláris tér ozmolalitásáért a kálium felelős ○ Effektív ozmol: a membránon nem jut át, koncentráció grádienst tart fenn = tonicitás kialakulásáért felelős ■ A koncentráció grádiens kiegyenlítését vízmozgás biztosítja □ Nátrium, glükóz, mannitol, glicerin, röntgen kontraszt anyag
○ Ineffektív ozmol a membránon átjut, de nem hat a vízmozgásra ■ Az ozmolalitás értékét befolyásolja, de nem hat a tonicitásra, mert az ineffektív ozmol szabadon diffundál a membránon keresztül □ Urea (urea N), etil-, metil alkohol, etilén glikol, izopropil alkohol 4
● Ozmolaritás (mOsm/L) ○ Az ozmotikus aktivitás meghatározása a laboratóriumi eredmények ismeretében ○ Posm = 2 [Na+]p + urea N + glükóz [mmol/l] (280-296 mOsm)
● Ozmoláris gap = Posm (mért) - Posm (kalkulált)
■ Az ozmoláris gap normális értéke: <10 - 15 mOsm/kg
○ Emelkedik az ozmoláris gap, ha a vérben rutinszerűen nem mért, de ozmotikus aktivitással rendelkező anyag van jelen ■ Urea (urea N), etil-, metil alkohol, etilén glikol, izopropil alkohol stb.
○ Ozmoláris gap normális / nem emelkedett ■ Szedato-hypnotikumok, acetaminophen, aspirin és egyéb nagy molekulasúlyú anyagok 5
○ Ha az ozmoláris gap normális – a plazma nátrium szint mérése a testfolyadék tonicitásának megállapítására jobban használható, mint a plazma ozmolalitás ■ A használt képlet: Posm = 2 [Na+]plazma (~270-290 mOsm)
● Tonicitás
○ Élettani körülmények között az intra- és extracelluláris folyadék tonicitása azonos, mert a két víztér ozmolalitása azonos ○ A tonicitásnak nincs mértékegysége és az intra- és extracelluláris folyadéktér egymáshoz való viszonyát írja le ■ Hypertóniás folyadékban a sejt zsugorodik, hypotóniásban duzzad
6
Se Na + =
Összes Na + + Összes K + Összvíz
Posm = 2 [Na + ]p + urea N + glükóz [mmol/l] (280 - 296 mOsm) 7
Hyponatrémia ● Plazma nátrium koncentráció < 135 mmol/l ● Hyponatrémia főbb típusai ○ Hyperozmoláris hyponatrémia (Hypertóniás hyponatrémia) ○ Izoozmoláris hyponatrémia (Izotóniás hyponatrémia vagy pseudohyponatrémia) ○ Hypoozmoláris hyponatrémia (Hypotóniás hyponatrémia) ■ I. Hypovolémiás hyponatrémia ■ II. Izo / euvolémiás hyponatrémia ■ III. Hypervolémiás hyponatrémia
8
Hyperozmoláris hyponatrémia (Hypertóniás hyponatrémia vagy redisztribúciós hyponatrémia) ● Hyponatrémia és magas plazma ozmolalitás (> 290 mOsm/kg) jellemzi ● Az EC térben felszaporodó nem-nátrium típusú effektív ozmol (glükóz, mannitol, sorbitol, mannóz vagy kontraszt anyag) miatt hyperozmolaritás lesz és ezért víz áramlik ki a sejtekből (hyponatrémia) ○ Ha a glükóz szint 5.6 mmol/l-al növekszik a nátrium szint 1.6 mmol/l-rel csökken ○ Teendő: ne a Na szintet, hanem a glükóz anyagcserét tegyék rendbe! 9
Izoozmoláris hyponatrémia (Izotóniás hyponatrémia vagy pseudohyponatrémia) ● Hyponatrémia és normális plazma ozmolalitás (275-290 mOsm/kg) jellemzi ● A pseudohyponatrémia: ez az artefactum akkor keletkezik, ha a a Na-ot lángfotométerrel határozzuk meg és a betegnek hyperlipidemiája vagy hyperproteinémiája (macroglobulinémia, myeloma multiplex) van ○ Pseudohyponatrémiában a magas lipid/fehérje koncentráció miatt a plazma víz aránya 93% alá csökken → a mintában kevesebb Na-t mérünk ■ Normálisan 7 % protein + lipid és 93 % víz van a plazmában
○ Megoldás: Ionszelektív elektróda használata 10
● Valódi izoozmoláris hyponatrémia transurethrális prosztata resectio során alakulhat ki ○ Nagymennyiségű Na-mentes öblítő folyadék (glicerin, sorbitol) szívódik fel a műtét során
11
Hypoozmoláris hyponatrémia (Hypotóniás hyponatrémia) ● Hyponatrémia és alacsony plazma ozmolalitás (< 275 mOsm/kg) jellemzi ● A hypoozmoláris hyponatrémiában a szervezetben a szabadvíz mennyisége nő ● Élettanilag a vizelet térfogatát két komponens határozza meg: az ozmotikus és szabadvíz clearance ○ A szabadvíz kiválasztás élettani feltétele, hogy ■ 1. A tubulus folyadék eljusson a nephron disztális részébe, ahol a hígítás megtörténik □ a GFR-nek és a tubularis folyadék proximalis reabszorpciójának normálisnak kell lennie, mert ha a proximalis tubulusban a reabszorpció növekszik és kevesebb folyadék jut disztális tubulusba – a hígító kapacitás beszűkül 12
■ 2. A hígítás folyamata normálisan lejátszódjon □ A tubularis folyadék a víz-impermeabilis Henle kacsban hígul - NaCl felvétel megtörténjen
■ 3. Ne legyen vazopresszin jelen, ami a gyűjtőcsatornát vízáteresztővé teszi
13
● A vese a szérum nátrium koncentrációt a szabadvíz kiválasztáson keresztül csökkenteni vagy növelni tudja ● A szabadvíz kiválasztás relatív vagy abszolút zavara miatt alakul ki a hypotóniás hyponatrémia ● A hypoozmoláris hyponatrémia (hypotóniás hyponatrémia) osztályozása a térfogat alapján ○ I. Hypovolémiás hyponatrémia ○ II. Izo / euvolémiás hyponatrémia ○ III. Hypervolémiás hyponatrémia
14
● I. Hypovolémiás hyponatrémia: a sóvesztés nagyobb, mint a szabadvíz vesztés ○ Az EC térfogat csökkenése stimulálja az ADH szekréciót és a szomjúságérzetet → folyadék felvétel↑ (a hypoozmotikus állapot fennmarad)
● Hypovolémiás hyponatrémia osztályozása ○ 1. Extrarenális só- és vízvesztés miatt ■ Gastrointestinalis sóvesztés > vízvesztés (hányás, hasmenés) és/vagy 3. térbe történő folyadékvesztés (égés, pancreatitis, trauma)
15
○ 2. Renális só- és vízvesztés miatt ○ A). Diuretikumok ■ Thiazid típusú diuretikumok (főként idősebb nőkben) □ A disztális kanyarulatos csatornában gátolják a Cl reabszorpciót; ezért negatív töltés alakul ki tubulus lumenben és ez megakadályozza a Na + reabszorpciót → Na kiürül + víz □ Az ozmotikus grádiens megmarad; szabadvíz visszaszívás ADH jelenlétében lehetséges ■ Kacs diuretikumok □ A Na reabszorpciót gátolják a Henle kacsban □ Proximálisabb hatásuk miatt gátolják a vel őben az ozmotikus grádiens kialakulását és így károsítják a szabad víz visszaszívását (koncentrálás) vagy kiürítését. Ritkábban alakul ki hyponatrémia 16
○ B.) Intrinsic vesebaj miatt kialakuló sóvesztő nephropáthia: a nátriumvesztés meghaladja a vízvesztést ■ Polycystás vesebetegségben, analgetikum-indukálta nephropátiában, krónikus pyelonephritisben ■ Proximális (2. típusú) renális tubularis acidózis □ Renális nátrium és káliumvesztés (bicarbonaturia miatt n ő a vizelet nátrium kiválasztása)
○ C.) Primer mellékvesekéreg elégtelenség (mineralokortikoid és glükokortikoid hiány (pl. Addison kór) miatt ■ Sóvesztés aldoszteron hiány miatt → EC térfogat ↓ → GFR ↓ → proximális tubuláris Na reabszorpció ↑ (glomerulotubularis feedback minimális kompenzáció) ■ Az EC térfogat csökkenése miatt a nem-ozmotikus ADH felszabadulás ↑↑ 17
○ D.) Ozmotikus diuresis Na vesztéssel ■ Nem-reabszorbeálódó, ozmotikusan aktív anyagok (ß-hydroxy-vajsav és az acetecetsav) felszaporodása diabetes mellitusban → renális só- és vízvesztés ■ Folyamatos hypotóniás folyadékfelvétel miatt hypovolémia és hyponatrémia alakul ki
18
● II. Izo / euvolémiás hyponatrémia a szabadvíz mennyisége nő, a sóvesztés minimális ○ A vízretenció kb. 2-5 l, ez nem okoz manifeszt ödémát (a folyadék 2/3-a a sejtekben van)
● Izo / euvolémiás hyponatrémia osztályozása ○ 1. Izolált glükokortikoid hiánnyal járó mellékvesekéreg elégtelenség ■ ADH szekréció fokozódása □ A glükokortikoid hiány miatt aktiválódik a CRF-ACTH tengely; A CRF szekrécióval együtt fokozódik ADH szint is □ A glükokortikoid élettani gátló hatása nem érvényesül az ADH gén expressziójára □ Az alacsony keringő volumen serkenti az ADH-t 19
○ 2. Hypothyreosis és myxödéma ■ A perctérfogat és a GFR csökkenése miatt fokozódik az ADH szekréció
○ 3. Akut pszichogén / primer polydipsia (kényszeres vízivás) ■ Mechanizmus – multifaktoriális □ Fokozott szomjúságérzet – polydipsia (pl. phenotiazin származékok szedése szájszárazságot okoz) □ Ozmoregulációs defektus – az ADH szekréció az ozmolalitás alacsonyabb értékénél megindul (ld. ozmostat átállítódása) □ A vese fokozottan reagál ADH-ra
■ Napi 10-15 l folyadék felvételekor délutánra hyponatrémia alakul ki; reggelre normalizálódhat (éjszaka nem fogyaszt vizet)
20
○ 4. Akut postoperatív hyponatrémia
■ A műtét után a beteg túlságosan nagymennyiség ű hypotóniás só vagy 5% dextróz infúziót kap ■ A fájdalom, a hypotenzió, a hypoxia és az altatás fokozza az ADH termelődést
○ 5. Gyógyszerek indukálta hyponatrémia ■ ADH és analógjai: Intravénás vazopresszin, desmopressin ■ Pszichoaktív szerek: Fluoxetin, sertralin, thiothixen, haloperidol, amitriptylin és „ecstasy” ■ Tumor elleni szerek: Vincristin, vinblastin, és magas-dózisú cyclophosphamidok (?) ■ Egyéb gyógyszerek: Carbamazepin, bromocriptin, lorcainid, chlorpropamid 21
○ 6. Túlzott ADH szekréció szindróma (syndrome of inappropriate ADH secretion [SIADH], III.b típusú hyponatrémia, syndrome of inappropriate antidiuresis [SIAD]) ■ Az ADH szekréció annak ellenére fokozott, hogy egyik élettani ingere sincs jelen: nincs fokozott P osm és nem csökkent az effektív keringő térfogat ■ A kórházi betegekben ez a leggyakrabban kialakuló hyponatrémia forma ■ A SIADH főbb okai: ■ 1. Malignus folyamatok (Schwartz-Bartter szindróma) □ Tüdő, duodénum, pankreász daganat, olfactoros neuroblastoma – ektópiás ADH produkció
22
■ 2. Tüdőbetegségek □ Legionella pnemophilia, empyema, tuberculosis, HIV betegekben (Pneumocystis carinii + KIR infekció és malignitások)
■ 3. Központi idegrendszeri betegségek □ Tumorok, fertőzések, trauma – többlet ADH felszabadulás
■ A túlzott ADH szekréció szindrómát kizárásos alapon ismerjük fel □ 1. EC folyadék effektív ozmolalitása alacsony (270 mOsm/kg alatt) és a vizelet koncentrált (> 100 mOsm/kg) □ 2. Klinikailag kimutatható az izovolémia □ 3. Normális só és víz felvétel mellett fokozódik a vizelet [Na+] □ 4. Kizárandó a többi euvolémiás hyponatrémiás állapot
23
○ 7. Az ozmostat átállítódása (reset ozmostat) ■ Funkcionális betegség: a SIADH betegek 1/3-ban, t üdő tuberculosis, májcirrhosis, terhesség és malnutríció esetén ■ Quadriplegia esetén: a folyadék az alsó végtagokban szaporodik meg, ezért az effektív keringő volumen depléciója alakul ki. ■ Az ADH felszabadulás kb. 250 mOsm/kg értéknél indul meg ezért a szérum Na+ 120 mmol/l körüli lesz ■ Az ozmostat átállítódását jellemzi □ Víz terhelés hatására ♦ A vizelet hígítása arányban van a bevitt víz mennyiségével és az alacsony szérum nátrium koncentráció megmarad □ Víz megvonás hatására ♦ Koncentrált vizelet képződik, de az alacsony szérum nátrium megmarad 24
○ 8. Alkoholisták potomániája ■ A vese maximális hígító kapacitása kb. 50 mOsm □ A disztális tubulus kezdetén az ozmotikus koncentráció 50 mOsm (minden 50 mOsm ozmotikusan aktív anyag ~1 l vizet köt) □ A normális étrend kb.1000 mOsm-t tartalmaz – Élettani körülmények között 20 liter (1000/50=20) vizeletet ürítés esetén hyponatrémia alakul ki
■ A sör alacsony Na tartalma miatt kevés ozmotikusan aktív anyag jut el a gyűjtő csatornához. A vese csak úgy tudja megtartani a Naot, hogy maximálisan hígított vizeletet állít elő □ 200/50=4l → a 4l/nap feletti sörfogyasztás esetén hyponatrémia és folyadék retenció kialakulása várható
25
● III. Hypervolémiás hyponatrémia: a szabadvíz retenció nagyobb, mint a sóretenció ○ A szabadvíz mennyisége az ödéma kialakulása miatt nő meg ○ Általános jellemző: ■ A szekunder aldoszteronizmus miatt: só-és vízretenció (a vizelet Na ürítés alacsony) ■ A nem-ozmotikus ADH felszabadulás ↑ és a folyadékfelvétel ↑ (szomjúság) – folyadék retenció
● Fontosabb hypervolémiás hyponatrémiával járó állapotok ○ 1. Pangásos szívelégtelenség ○ 2. Májelégtelenség és cirrhosis ○ 3. Nephrosis szindróma – normális vese funkcióval 26
○ 4. Előrehaladott krónikus veseelégtelenség ■ Egyedül ebben a csoportban növekszik a frakcionált nátrium kiválasztása vizeletben, mert ez biztosítja a normális só egyensúlyt (ld. krónikus veseelégtelenség kompenzációja) ■ Ödéma általában akkor alakul ki, amikor a bevitt nátrium mennyisége meghaladja a vese kiválasztó kapacitását □ Alacsony GFR (20%) esetén a vízfelvétel ne haladja meg a 2 dl/óra mennyiséget, mert ha többet iszik a beteg hyponatrémiássá válik; (az alacsony GFR miatt csökken a szabadvíz kiválasztása)
27
Hypernatrémia ● Hypernatrémia: a plazma / szérum koncentráció 145 mmol/l felett ● Az összvíz mennyisége kevesebb, mint a nátrium ● Leggyakrabban elégtelen folyadékfelvétel vagy vízvesztés és ritkábban hypertóniás sókészítmény adása miatt jön létre ● Minden formája hyperozmolális (> 290 mOsml/kg ) és hypertóniás ezért IC dehydráció alakul ki ● Osztályozása: ○ 1. Hypovolémiás hypernatrémia ○ 2. Izo / euvolémiás hypernatrémia ○ 3. Hypervolémiás hypernatrémia 28
Hypovolémiás hypernatrémia ● Hypernatrémia: a szabadvíz vesztés nagyobb, mint a sóvesztés ○ 1. Hypovolémia - a vizelet [Na+] általában kevesebb mint 10 mmol/l ■ Orthostaticus hypotenzió, tachycardia, üres nyaki vénák stb
○ 2. Extrarenális nátrium vesztés + hypodipsia ■ GI: hasmenés, hányás, ileus, pancreatitis ■ Bőr: nagyfokú izzadás, pemphigus vulgaris ■ A vizelet [Na+] ürítés általában kevesebb mint 10 mmol/l, a vizelet koncentrált
○ 3. Renális nátrium vesztés - a vizelet [Na+] általában több mint 10 mmol/l ■ Súlyos fokú ozmotikus diuresis (mannitol, diabetes mellitus) ■ Diuretikumok + hypodipsia ■ Kompenzáló polyuria veseelégtelenségben vagy postobstrukciós diuresis (urea)
29
Izo / euvolémiás hypernatrémia ● Euvolémiás forma: nincs hypovolémia csak szabadvíz vesztés (főként az IC térből) ● 1. Extrarenális szabadvíz vesztés + hypodipsia ○ A bőrön és a légzőrendszeren keresztül bekövetkező veszteség ■ A vizelet ozmolalitása nagyon magas lesz: az ozmoreceptor jól működik → ADH ↑ → koncentrált vizelet ■ A hyperozmolalitás kialakulásától a szomjúságérzet és a vízivási képesség megmaradása véd
30
○ Primer hypodipsia ■ A hypothalamikus szomjúságközpont károsodik (hypothalamus tumor, trauma, stb. miatt) ■ Az esszenciális hypernatrémia a primer hypodipsia variánsa □ Az ozmotikus küszöb felfelé mozdul el a vazopresszin felszabadulás és a szomjúság esetén □ Normális marad a küszöb a hemodinamikai stimulus esetén
● 2. Renális szabadvíz vesztés ■ A vese koncentráló funkciója károsodik – szabadvíz vesztés ↑ ■ Normális koncentráló mechanizmus feltétele: ■ 1. Az intersticium hypertóniás legyen. A Henle kacsban zavartalan legyen az ellenáramlásos mechanizmus □ A tubulus folyadék hígulása az intersticiumot a cortextől a papilláig progresszíven hypertóniássá teszi
■ 2. ADH szekréció normális legyen
31
■ 3. A gyűjtő csatorna normálisan reagáljon ADH-ra
○ Diabetes insipidus ■ Vazopresszin produkció és/vagy felszabadulás zavara (centrális diabetes insipidus) ■ Gyűjtő csatorna nem reagál a hormonra (nephrogen diabetes insipidus)
32
Hypervolémiás hypernatrémia ● Hypervolémiás hyernatrémiában a sóbevitel meghaladja a víz bevitelt ● A legritkábban előforduló elváltozás; általában iatrogén ○ A vizelet [Na+] általában több mint 10 mmol/l ○ Hypertóniás oldatok adásakor ■ 3% NaCl befecskendezés az amnion burokba – terápiás abortus ■ NaHCO3 infúzió túladagolása újraélesztéskor vagy metabolikus acidózis kezelésekor ■ Só tabletta fogyasztása
33
Plasma osmolalitás 275-290 mOsm/kg víz Csökken
Nő
Szomjúságérzet csökken ADH release csökken
Szomjúság ADH release fokozódik
Híg vizelet
Koncentrált vizelet
Szabadvíz kiválasztás zavara + Túlzott folyadékfelvétel
Vese koncentrálóképesség zavara + Elégtelen folyadék felvétel
Hyponatrémia
Hypernatrémia
34
Hyponatrémia
Izotóniás
Sóvesztés > Vízvesztés alacsony EC térfogat
Hypotóniás
Víztöbblet „normális” EC térfogat
Hypertóniás
Víztöbblet > Sótöbblet magas EC térfogat
Hypernatrémia
Vízvesztés > Sóvesztés alacsony EC térfogat
Vízvesztés „normális” EC térfogat
Sótöbblet > Víztöbblet magas EC térfogat
35
36
A só- és vízegyensúly zavarai A Na és víz változása arányban van Na és víz vesztés
Na és víz felvétel
Az EC térben izotóniás Az EC térben izotóniás folyadék hiány folyadék többlet Hypovolémia
Hypervolémia
A Na és víz változása nincs arányban Na vesztés v. víz felvétel
Na felvétel v. víz vesztés
Hyponatrémia
Hypernatrémia
A víz az EC → IC
A víz az IC → EC
37
V olumen expanzió – hypervolémia ● Túlhidráltság – egésztest Na+ ↑ – növekszik az összvíz mennyisége ● Az EC tér növekszik meg ● Hypervolémia kialakulási mechanizmusa ● 1. Az effektív keringő vértérfogat megnövekszik ○ Hormonális ok ■ Primer só retenció mellékvese ok miatt: Primer aldoszteronizmus (Conn szindróma) vagy Cushing szindróma □ A nátrium szint normális (aldoszteron escape miatt), magasvérnyomás van
■ Primer víz retenció: hyponatrémia van, magasvérnyomás nincs □ A víz egyenlően oszlik meg a vízterek között – fatális agyödéma (!) ♦ 9 l víztöbblet proctoclysis műtét után (1935)
□ Túlzott ADH szekréció szindróma (hígulásos hyponatrémia)
38
○ Primer renális nátrium retenció miatt másodlagos víztöbblet alakul ki ■ Vesebetegség: akut glomerulonephritis (hypertónia, veseelégtelenség); a nephrosis szindróma bizonyos formái ■ Gyógyszerek: minoxidil, diazoxid, kalcium csatorna gátló (?) ■ Korai májcirrhosis
39
● 2. Az effektív keringő vértérfogat lecsökken ○ Kompenzatórikusan növekszik az extracelluláris (EC) térfogat. ○ Az EC térfogat növekedése az intersticiális tér (EC térfogat 3/4-ét jelenti) expanziójában nyilvánul meg → ödéma alakul ki ○ Az ödéma kialakulásában az artériás alultöltöttség játszik meghatározó szerepet ■ Élettani körülmények között a teljes vérvolumen 85%-a a vénás oldalon és csupán 15%-a helyezkedik el az artériás oldalon
○ Az egésztest Na+ mennyisége növekszik, de a se Na+ változó (↑→↓) lehet
40
Hidrosztaikai nyomás
Hidrosztaikai nyomás
Filtráció Resorpció
41
Ozmotikus nyomás
Ozmotikus nyomás
Az ödémák pathomechanizmusa ● 1. Fokozódik a kapilláris hidrosztatikus nyomás ○ Növekszik a plazma térfogat – renális Na+ retenció miatt ■ Szívelégtelenség, (cor pulmonale) ■ Primer renális Na + retenció □ Vesebetegség: akut nephritis; a nephrosis szindróma bizonyos formái □ Gyógyszerek: minoxidil, diazoxid, kalcium csatorna gátló (?) □ Korai májcirrhosis
■ Terhesség és premenstrualis ödéma
○ Vénás obstrukció ■ Májcirrhosis vagy véna hepatica obstrukció ■ Akut pulmonalis ödéma ■ Lokális vénás obstrukció 42
○ Csökken az arteriolák ellenállása ■ Kalcium csatorna gátló (?) ■ Idiopátiás ödéma (?)
● 2. Fokozódik a kapillárisok permeabilitása ○ Égés, trauma, gyulladás vagy szepszis ■ Allergiás reakció ■ Akut respirációs distressz szindróma
● 3. Csökken a plazma onkotikus nyomása: a plazma albumin koncentrációja < 1.5 - 2 g/dl ○ Protein vesztés ■ Nephrosis szindróma, protein-vesztő enetropátia
○ Csökkent albumin mennyiség ■ Májbetegség – cirrhosis, Malnutríció 43
● 4. A nyirokrendszer elzáródik vagy az intersticiális onkotikus nyomás megnövekedik ○ A nyirokerek elzáródása: mechanikus (nyirokcsomó duzzanat) vagy dinamikus (túlzott mennyiségű a keletkezett nyirok) elégtelenség ○ Hypothyreosis ■ A perctérfogat és a GFR csökkenése miatt fokozódik az ADH szekréció
○ Malignus ascites
44
● Az ödéma formái ○ Szisztémás: Az intersticiális térfogat expanziója (2.5 - 3 liter) miatt kialakuló tapintható duzzanat ■ Anasarca, pleuralis folyadékgyülem
○ Lokális: ■ Pulmonalis ödéma, hepatikus ödéma, gyulladásos ödéma
45
46
↓EC térfogat
Szívelégtelenség Pericardiális tamponád Constrictiv pericarditis
↓ Onkotikus nyomás ↑ Kapilláris permeabilitás
Perctérfogat csökken
Baroreceptorok aktiválódnak (artéria, kamra) Nem ozmotikus ADH stimuláció V2 receptor
Vese: Víz retenció
A szimpatikus idegrendszer stimulációja
RAA rendszer aktiválódása
V1 receptor
↑A perifériás és a vese artériák ellenállása
Az artériás keringés integritása megmarad
Vese: Na retenció
47
Magas PT szívelégtelenség Szepszis
Cirrhosis
A-V fistula
Terhesség
Artériás vazodilatátor
Perifériás artériás vazodilatáció
Baroreceptorok aktiválódnak Nem ozmotikus ADH stimuláció V2 receptor
↑ Perctérfogat
A szimpatikus idegrendszer stimulációja
RAA rendszer aktiválódása
V1 receptor
Vese: Víz retenció
↑A perifériás és a vese artériák ellenállása
Vese: Na retenció
Az artériás keringés integritása megmarad
48
Alacsony perctérfogat vagy perifériás artériás vazodilatáció
Vese: Vazokonstrikció
Vese perfúziós nyomás ↓
↑ α adrenerg aktivitás
↑ angiotenzin-II aktivitás
↑ a proximális tubulusban a só és víz reabszorpció
Kevés só & víz jut a disztális tubulushoz
Romlik az aldoszteron „escape” Rezisztencia a natriuretikus peptidekkel szemben 49
● Néhány fontos, ödémával járó állapot ○ 1. Pangásos szívelégtelenség ■ A renin-angiotenzin rendszer és katekolamin termelés fokozódik aktiválódik (szekunder aldoszteronizmus) □ Csökken a GFR és nő a tubularis Na+ reabszorpció – kevés nátrium jut el a disztális tubulushoz, ezért a szabadvíz képződés gátolt → hyponatrémia
■ A perctérfogat, és artériás középnyomás csökken → a nemozmotikus ADH felszabadulás ↑- Az aquaporin-2 upregulációja a vese gyűjtőcsatornáiban → hyponatrémia
50
○ 2. Májelégtelenség és cirrhosis ■ Perifériás és splanchnikus vazodilatáció □ Az artériás alultöltöttség a NO-mediált splanchnikus vazodilatáció miatt másodlagosan alakul ki □ Az artériás alultöltöttség serkenti a nem-ozmotikus ADH felszabadulást □ Renalis Na+ retenció (ld. előbb)
■ A cirrhosis súlyosbodásával a plazma renin, noradrenalin és ADH szint progresszíven növekszik. Az artériás középnyomás, víz kiválasztás, és szérum [Na +] csökken □ Ez utóbbi rossz prognosztikai jel (ld. Hepatorenális szindróma)
51
○ 3. Nephrosis szindróma – normális vese funkcióval (pl. Lipoid nephrosis) ■ Albuminuria miatt az intravaszkuláris térfogat csökken □ Nem-ozmotikus ADH felszabadulás ↑, a víz kiválasztás gátolt (AQP2 expresszió csökkent) □ Szekunder aldoszteronizmus – só és vízretenció
○ 4. Terhességi ödéma ■ Artériás középnyomás csökken, pertérfogat fokozott, plazma térfogat fokozott, szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkent ■ Szomjúság fokozott – polydipsia ■ Az ADH felszabadulás ozmotikus küszöbe csökkent
52
● Kialakulási mechanizmus
○ Alacsony perctérfogat vagy artériás vazodilatáció miatti alultöltöttség
● Kompenzációs mechanizmusok
○ Szimpatikus idegrendszer aktiválódása ○ RAA aktiválódik (szekunder hyperaldoszteronizmus) ○ Nem-ozmotikus ADH felszabadulás fokozódik
● Hosszútávon a fenti reflex mechanizmusok káros következményei ○ Pulmonális ödéma ○ Hyponatrémia ○ Preload / afterload fokozódás ○ Cardiális remodelláció alakul ki
53
Nem ozmotikus ADH
Myocardiális fibrosis Cardiális remodelláció
Renin
54
Összefoglalás ● Az elekrolit-mentes víz az intra- és extracelluláris térben egyenletesen oszlik meg ○ Kóros körülmények között ■ Víz ↑ - hyponatrémia ■ Víz ↓ - hypernatrémia
○ Elsődlegesen befolyásolja a ■ Plazma Na koncentrációt ■ Tonicitást ■ Sejt volument ■ Az EC térre 1/3 részben (arányának megfelelően) hat
55
● Az izotóniás folyadék megoszlása az extracelluláris térre korlátozódik ○ Kóros körülmények között ■ Izotóniás folyadék ↓ - volumen depléció ■ Izotóniás folyadék ↑ - ödéma képződés
○ Elsődlegesen nem változik ■ Plazma Na koncentráció ■ Sejt volumen
56
57
Az 1000 ml megoszlása Oldat (1000 ml)
Megoszlási tér
5% dextróz vízben
A teljes víztérben
0.9% só
Az extracelluláris víztérben
Intracelluláris Intersticiális Plazma 66% 27% 7% 660
270
70
750
250
135
35
375
125
Fél normál só Víz (50%) 0.9% só (50%) Plazma
A teljes víztérben Az extracelluláris víztérben Csak intravaszkulárisan
335
1000 58
A kálium háztartás kórélettana ● A kálium teljes mennyisége 3000-4000 meq, (98%-a IC) ● Élettani szerepe van ○ Sejt metabolizmusban ■ Protein és glycogen szintézisben
○ Neuromusculáris ingerlékenység kialakulásában (nyugalmi membrán potenciál) ■ Hypokalémia - ↓ ingerlékenység ■ Hyperkalémia - ↑ ingerlékenység
● A kálium egyensúlyt meghatározza ○ 1. a kálium sejtekbe történő felvétele (transzcelluláris eloszlás) ○ 2. a vizelettel történő kálium kiválasztás
59
Belső K+ homeostasis
Külső K+ homeostasis
60
● 1. A kálium sejtekbe történő felvétele (transzcelluláris eloszlás) ○ Aktív transzportfolyamatok miatt ■ Na+/K+-ATPáz □ Három nátrium iont (Na+) cserél két kálium ionra (K+) □ Dyskalémia ritkán tulajdonítható a K+ csatornák működését érintő változásoknak (pl. bárium mérgezés)
■ Inzulin □ A sejtből távozó Na+ előzőleg elektroneutrálisan került a sejtbe, mert minden egyes Na+ ion behatolását a sejtbe egy H+ ion távozása kíséri az elektroneutrális Na+/H+ cseremechanizmus működésének köszönhetően
■ ß2-agonisták
□ A K+ behatol a sejtbe, valószínűleg a Na+/K+-ATPáz aktivációjának köszönhetően (az ionpumpa intracelluláris szubsztrátja a Na+ ) 61
○ Passzív transzportfolyamatok miatt ■ Acidózis □ A plazma pH-jának 0,1 egységgel csökkenése a se-K + koncentráció 0,6 mmol/l-rel történő emelkedését eredményezi
■ Alkalózis ■ Sejtzsugorodás
62
● 2. Vizelettel történő K+ kiválasztás ○ Kálium reabszorbció a proximális tubulusokban és a Henle kacs vastag felszálló szárában történik meg ○ A kálium szekréció mértékét a principális sejtek kálium szekréciója határozza meg a kortikális és medulláris gyűjtőcsatornákban ■ Napi ürített mennyiség 500-600 mmol (átlagos kálium bevitel [40100 mmol/nap] esetén)
○ A kálium szekréciót meghatározó tényezők ■ 1. Aldoszteron □ Az aldoszteron növeli a K+ szekréciót: fokozza a nátrium és kálium csatornák számát apikális membránban □ Fokozza a Na+-K+ -ATP-áz pumpa aktivitását a basolateralis membránban
63
Fig 19-12
64
65
■ 2. A disztális csatorna nátrium és víz ellátottsága: A kortikális gyűjtőcsatorna principális sejtjeihez jutó Na + mennyisége meghatározza a K + szekréciót □ Ha sok Na+ jut a disztális tubulushoz → fokozódik a Na+ reabszorbció és fokozódik a K + szekréció (pl. kacs diuretikumok okozta hypokalémia) □ Ha kevés Na+ jut a disztális tubulushoz → csökken a Na+ reabszorbció és a K+ szekréció – hajlamosít hyperkalémia kialakulására
■ 3. Plazma kálium koncentráció növekedése fokozza □ az aldoszteron szintézist és felszabadulást □ a principális sejtben a Na+-K+-ATPáz aktivitást
66
67
Alacsony kálium ● Normál egésztest K+ tartalom (EC-IC shift) mellett kialakuló alacsony plazma/szérum kálium szint ● Egésztest K+ depléció mellett kialakuló alacsony plazma/szérum kálium szint ● K+ depléció hypokalémia nélkül
68
Normál egésztest K+-tartalom (EC-IC shift) miatti hypokalémia ● 1. Redistribúció – pl. alkalózis ○ Az EC → IC térbe 15 mmol K+ jut = a plazma K+ koncentrációja 1 mmol/l - rel ↓
● 2. Anémia perniciosa kezelése
○ A hypokalémia az újonnan keletkező sejtek gyors K+ felvétele miatt alakul ki
● 3. Inzulin kezelés ● 4. Katekolamin felszabadulás/kezelés ○ Néhány csésze kávé elfogyasztását követően a plazma K+ koncentrációja 0,4 mmol/l-rel csökken
69
● 5. Bárium mérgezés ○ Gátolja a K+ ionok kiáramlását a sejtekből
● 6. Hypokalémiás időszakos paralízis ○ Familiáris, autoszomálisan öröklődő betegség; dihydropyridin receptor mutáció miatt. A szénhidrátok hatására nagyon sok inzulin szabadul fel
70
Alacsony egésztest kálium miatti hypokalémia ● 1. Csökkent kálium bevitel ○ Alkoholizmus, anorexia nervosa
● 2. Bőrön át bekövetkező K+-vesztés: égés ● 3. GI kálium vesztés ■ A vizelettel kiválasztott K+ mennyisége nem éri el a napi 20 mmol-t ■ Na+ -kiválasztás meghaladja a napi 100 mmol-t
○ Hányás (metabolikus alkalózis jellemzi amely a HCl vesztés miatt alakul ki a fennmaradásában az EC térfogat depléciója illetve a következményes renális K+ vesztés játszik szerepet) ○ Epevesztés, hasmenés, hashajtók, ismételt beöntések, ureteroszigmoidosztóma K+ és bikarbonát vesztést okoznak 71
● 4. Renális kálium vesztés – a napi káliumürítés meghaladja a 40 mmol-t ● A.) Magas vérnyomással járó renális kálium vesztés ○ 1. Aldoszteron többlet ■ Elsődleges aldoszteron többlet : primer hyperaldoszteronizmus □ Aldoszteron ‘escape’ miatt nem növekszik jelentősen az EC térfogat, mert a magasabb filtrációs nyomás miatt a proximális csatornákban csökken a Na+ felvétel (pressor natriuresis) és a thiazid-érzékeny Na/Cl kotranszporter down-regulációja alakul ki a disztális csatornában
■ Másodlagos aldoszteron többlet: renin mediált, malignus hypertónia, édesgyökér fogyasztás 72
○ 2. Egyéb mineralokortikoid többlettel járó állapot (alacsony renin és aldoszteron) ■ Endogén:11, 17 OH-áz deficiencia, Liddle szindróma (funkciónyeréses Na csatorna mutáció) ■ Exogén
○ 3. Glükokortikoid többlet (alacsony renin szint, változó aldoszteron szint) ■ Endogén: Cushing szindróma ■ Exogén
73
● B.) Normális vérnyomással járó kálium vesztés ○ 1.Diuretikumok (farmakoterápiás hatás, ozmotikus diurézis) ■ Thiazidok és kacsdiuretikumok □ Gátolják a klorid-függő nátrium reabszorbciót → a gyűjtőcsatornákban a tubuláris folyadék Na + koncentrációja nő → fokozódik a K+ szekréció □ A diuretikumok okozta hypokalémia gyakran társul metabolikus alkalózissal, kivéve az acetazolamidot (thiazid), mert gátolja a H+függő Na+ visszaszívást → metabolikus acidózis és hypokalémia alakul ki
74
○ 2. Rosszul visszaszívódó anionok jelenléte a vesében: bikarbonát, penicillin, ketontestek ○ 3. Leukémia miatt(a kórósan magas számú fehérvérsejtek sok K+ -ot vesznek fel) ○ 4. Az ionháztartás rendellenességei (hyperkalcémia, magnézium hiány) ○ 5. Mineralokortikoid-többlet ■ Ödémával járó állapotok □ Alacsony EC volumen miatt ↑ RAA (szekunder hyperaldoszteronizmus) → fokozott Na+ felvétel → lumen elektronegativitás ↑ → K+ és H+ exkréció ■ Normotenzióval járó primer aldoszteronizmus 75
○ 6. Sav-bázis eltérések ■ Metabolikus (1 és 2 típusú renális tubuláris acidózis [RTA]) és respirációs acidózis □ 1 típusú RTA-ban a hypokalémiát a volumen depléció fokozza (szekunder hyperaldoszteronizmus) □ 2 típusú RTA-ban hypokalémia csak alkalomszerűen fordul elő, a só megvonás a hypokalémiát korrigálja (ilyenkor a bikarbonát reabszorbció fokozódik a proximális tubulusokban - kevesebb bikarbonát kerül a disztális csatornákba - kisebb káliumvesztés)
■ Metabolikus alkalózis: Vizelettel történő káliumvesztés □ Volumenvesztés (mineralokortikoid többlet - ld. Hypertenzióval járó káliumvesztés)
76
□ Renális transzport defektus (kloridra nem reagáló alkalózis) - kóros klorid függő Na transzport □ Bartter szindróma (a Henle kacs vastag szegmentum) - 5 transzport mechanizmus kóros működése. Sóvesztés, volumen depléció, RAA aktiváció, alkalózis miatt fokozott káliumvesztés – (kacsdiuretikumok) □ Gitelman szindróma (disztális tubulusok kezdeti szakasza) a thiazidérzékeny Na-Cl kotranszporter hiánya (enyhébb a betegség, mint Bartter szindróma esetén)
77
Egésztest K+-depléció hypokalémia nélkül ● 1. Súlyos veseelégtelenség ○ Hyperkalémia és alacsony IC kálium raktárak
● 2. Diabeteses ketoacidózis ○ Egésztest kálium depléció (inzulinhiány) és hyperkalémia
● 3. Pangásos szívelégtelenség ○ K+ depléció hypokalémia nélkül
78
Hypokalémia tünetei ● A plazmát és a sejtösszetételt érintő változások ○ Hypokalémia, metabolikus alkalózis, K+ depléció az izomsejtekben
● Anyagcsere rendellenességek ○ Glükóz intolerancia
● Hormonális rendellenességek ○ Alacsony renin, aldoszteron, inzulin, GH felszabadulás
● Perifériás vaszkuláris hatás ○ Akut – vazokonstrikció
79
● A szívre gyakorolt hatások ○ ST-depresszió ○ Lapos/negatív T ○ U hullám (gyakran T hullámmal tévesztik össze), ‘megnyúlt QT (QU!!)’ ○ Fokozott automácia (arrhythmiák - digitálisz), alacsony vezetőképesség
● Neuromuszkuláris tünetek ○ Vázizom gyengeség, ileus
● Renalis tünetek ○ Kóros vizeletkoncentráló képesség ■ ADH-ra érzéketlen 80
81
Hyperkalémia ● 1. Normális egésztest kálium mennyiséggel járó hyperkalémia ○ Pszeudohyperkalémia: Magas a se K+, de a plazma K+ normális ■ Hemolízis, thrombocytózis, leukocytózis
○ K+ redisztribúció (IC-EC tér között) ■ Sejtpusztulás ■ Acidózis (sejtpufferolás) □ Hasmenés – GI K+ vesztés és metabolikus acidózis miatt K+ jut ki a sejtből – a plazma kálium szint magasabb lesz, de az acidózis korrekciójakor majdnem mindig manifesztté válik a hypokalémia !! □ Keto- és tejsav acidózisban a hyperkalémia mértéke kisebb – a ketoés tejsav ua. követi a H+-t a sejtbe, ezért nem távozik annyi K+
82
■ Hyporeninémiás hypoaldoszteronizmus (4-es típusú RTA) – ld később □ A hyperkalémia részben redisztribúcióval is magyarázható
■ Fizikai terhelés: Élettani reakció – segíti a vazodilatáció kialakulását ■ Inzulin hiány vagy hyperglikémia
● 2. Fokozott egésztest kálium mennyiséggel járó hyperkalémia ○ Fokozott K+ bevitel miatt ■ Táplálkozási (konyhasó helyett KCl) ■ Iatrogen – ne legyen több mint 20 mmol/óra a K + bevitel ■ Sejtlízis (hemolízis, rabdomiolízis)
83
○ Csökkent renális kálium kiválasztás ■ Alacsony GFR esetén alacsony a kálium kiválasztás □ Akut és krónikus veseelégtelenség (GFR = 5-20 ml/min) □ Nagyfokú volumen depléciókor a kortikális gyűjtőcsatornákhoz eljutó folyadék mennyisége kevés → ↓ K+ kiválasztás
■ Hypoladoszteronizmus – alacsony tubuláris K + szekréció □ Hyporeninémiás hypoaldoszteronizmus = 4. típusú RTA jellemzői: primeren alacsony a plazma renin szint, ezért alacsony lesz az aldoszteron szint is → hyperkalémia és csökkent ammónia képzés ♦ Mineralokortikoid kezeléssel korrigálható
□ Egyéb hypoaldoszteronizmussal járó állapotok: Addison-kór, káliumkímélő diuretikumok (↓ aldoszteron aktivitás), nem szteroid típusú gyulladásgátlók (↓ renin), ACE gátlók (↓ angiotenzin II), heparin adása (↓ aldoszteron termelés) 84
■ Szívelégtelenség – alacsony a disztális tubulus folyadék átáramlás → hyperkalémia ■ A kortikális gyűjtőcsatornákban a Na + transzport gátlása □ Amilorid vagy thrimethoprim adáskor → kevesebb Na+ felvétel → lumen nem lesz kellően elektronegatív → K+ szekréció csökken → hyperkalémia
■ Vese transzplantáció ■ Húgyúti obstrukció
85
Hyperkalémia tünetei ● Szív ○ Az akciós potenciál 0 fázisának lassulása: Csökken a nyugalmi potenciál és a küszöbérték közötti különbség ○ Kóros AV vezetés ■ Kísérletileg - bifázisos □ < 6.0-6.5 mmol/l - stimuláció □ > 7.5 mmol/l - depresszió
■ Klinikailag □ Diffúz vezetési rendellenességek, a kamrai aktiváció hiánya □ Csúcsos, keskeny T hullámok □ P hullám: alacsony, vagy megnyúlt időtartam; P hullám hiánya □ Megnyúlt PR □ Széles QRS □ ST eleváció vagy depresszió 86
Csúcsos T hullám
87
Széles QRS
88
Kezelés után: Ca, NaHCO3, inzulin
89
90
● Neuromuszkuláris tünetek ○ Paresztézia, izomgyengeség, hypotóniás bénulás
● Hormonális hatások ○ Epinefrin ↑ ○ Aldoszteron ↑
■ Renális és GI K+ kiválasztás fokozódása
○ Inzulin ↑
■ A K+ felvétel fokozódása
○ Glucagon ↑
■ Klinikailag szignifikáns hypoglikémia kialakulását megel őzi
91
Kalcium ● 50% - ionizált kalcium (Biológiailag aktív) ○ 1 g/dl se albumin csökkenéskor 0.2 mmol/l növelni az ionizált Caot ○ 0.1 pH csökkenés – az ionizált Ca-ot 0.05 mmol/l-al növeljük
● 40% - EC kalcium proteinhez kötött (a vesében nem filtrálódik) ● 10% - EC kalcium komplexet képez anionokkal: bikarbonát, citrát, szulfát, foszfát, és laktát
92
93
EC - IC shift háztartás kórélettana
Táplálkozás Glükóz Inzulin
Sejtszétesés
Mg2+ H+ K+ PO43-
94
Alacsony foszfát szint ● 1. Redisztribúció ○ Respirációs alkalózis (fájdalom, szorongás, szalicilát mérgezés, szepszis, hőguta) ○ Malnutríció, alkoholizmus (a felépülés időszakában) ○ Diabeteses ketoacidózist követően (inzulin kezelés hatására) ○ Hormonok és egyéb molekulák (inzulin, glukagon, adrenalin, kortizol, glükóz, fruktóz, laktát) ■ Fokozzák a glikolízist, a foszforilált glükóz termékek kialakulását, és a foszfát intracelluláris felszaporodását
○ Szepszis ○ „Hungry bone” szindróma ■ A foszfát és a kalcium nagymértékű beépülése a csontszövetbe hypokalcémiát és hypofoszfatémiát eredményez 95
● 2. A vizelettel történő foszfát kiválasztás fokozódik ○ Hyperparathyreosis ○ A D vitamin anyagcsere rendellenességei (D vitamin hiány, D vitamin-függő rachitis, X-hez kötött hypofoszfatémiás rachitis) ○ Vese transzplantáció ○ Volumen expanzió ○ Malabszorbció ○ Renalis tubuláris defektusok – RTA-2 (Fanconi szindróma) ○ Alkoholizmus ○ Karbonanhidráz gátlása ○ Metabolikus vagy respirációs acidózis 96
● 3. Kevés foszfát szívódik fel a bélből ○ Foszforban szegény táplálkozás ○ Antacidum abúzus – foszfátot köt ○ D vitamin hiány ○ Krónikus hasmenés ○ Steatorrhoea (zsírszéklet)
97
Hypofoszfatémia tünetei ● Rhabdomyolízis ○ Alkoholisták: a foszfátdepléció miatt a rhabdomyolízis rizikója nő ○ A hypofoszfatémiát elfedheti az izmokból felszabaduló foszfát
● Légzési elégtelenség ○ A légzőizmok gyengesége miatt
● Hemolízis, thrombocytopénia, rendellenes fagocitózis és granulocyta kemotaxis az intracelluláris ATP állomány csökkenése miatt ○ 1. Alacsony 2,3-DPG (alacsony oxigénszállító kapacitás)
98
○ 2. Hemolitikus anémia (alacsony ATP: a foszfát deficit serkenti a hexokináz és piruvát kináz működését A glikolízis fokozódása és az ATP felhasználás az Embden-Meyerhof út kezdeti szakaszán ATP és 2,3-DPG depléciót eredményez ○ 3. Csökken a leukocyta migráció ○ 4. Thrombocyta diszfunkció
● Neuromuszkuláris ○ Proximális miopátia, diszfágia, paresztézia, vezetési sebesség nő az idegekben ○ Ileus
99
○ ATP és oxigén-dependens enkefalopátia ■ Agyi tünetek: irritabilitás, konfúzió, kóma
○ Izomgyengeség (alkoholisták! Alacsony transzmembrán potenciálkülönbség, IC nátrium nő, az alkohol okozta túlzott stressz miatt az izmokban rhabdomyolízis alakul ki)
● Csont ○ Osteomalatia
● Szív ○ Myocardiális diszfunkció
● Vese ○ Hyperkalciúria – nincs vesekő képződés, mert a kristályképződéshez nincs elég foszfát 100
Fokozott foszfát szint ● 1. Fokozott foszfát bevitel ○ Intravénás infúzió ○ Orális pótlás ○ Koraszülöttek tehéntejes táplálása ○ D vitamin intoxikáció ○ Foszfát-tartalmú beöntések ○ Akut foszformérgezés ○ Tumorok szétesése – leukémia ○ Rhabdomyolízis ○ Bélinfarktus ○ Malignus hyperthermia 101
○ Hemolízis ○ Sav-bázis eltérések (laktát acidózis, diabeteses ketoacidózis, respirációs acidózis) ■ A foszfát felszabadulása az endogén raktárakból
● 2. A foszfát kiválasztás a vizelettel alacsony: veseelégtelenség (a hyperfoszfatémia leggyakoribb oka) ○ Enyhe/közepes fokú veseelégtelenség ■ A foszfát retenciót a PTH szekréció fokozódása kompenzálja, amely a tubuláris foszfát reabszorbciót gátolja □ A fokozott foszfátszint hypokalcémiát eredményez és ez fokozza a PTH szekréciót. □ Állatkísérletek alapján valószínűsíthető, hogy a foszfát direkt módon fokozza a PTH szekréciót. 102
□ A foszfát retenció csökkenti a kalcitriol szintézist és ez a plazma kalciumszint csökkentése ill. a kalcitriol PTH szekréciót gátló direkt hatásának csökkentése révén hyperparathyreosist indukál.
○ Súlyos veseelégtelenség - a hyperfoszfatémia mindig jelen van ○ Hypoparathyreosis ○ Akromegália ○ Tumor eredetű kalcinózis ○ D vitamin intoxikáció ○ Bisfoszfonát terápia ○ Magnézium hiány
103
● 3. Pseudohyperfoszfatémia ○ Myeloma multiplex ■ A myeloma fehérjék megkötik a foszfátot és zavarják a szérum foszfát kolorimetriás kimutatását.
○ In vitro hemolízis ○ Hypertrigliceridémia
● A hyperfoszfatémia klinikai tünetei ○ Hypokalcémia és tetánia ○ Szérum kalcium csökken – a foszfátion gátolja a renális 1αhidroxiláz enzimet → kevesebb 1,25(OH)2 D3 képződik. ○ Ektópiás kalcifikáció ■ Krónikus veseelégtelenség – D vitamin-kezelés 104
Magnézium háztartás kórélettana ● Magnézium a második legnagyobb mennyiségben előforduló intracelluláris kation ○ A szénhidrát és a fehérje anyagcserében szerepet játszó koenzimek aktiválásában játszik szerepet ○ A neurotranszmisszió, a szívműködés és a neuromuszkuláris aktivitás szabályozásában játszik szerepet ○ Magnézium hiányában a PTH hatástalan
105
Alacsony magnézium szint ● 1. GI vesztés ○ Hosszantartó nazogasztrikus folyadékleszívás ○ Akut és krónikus hasmenés ○ Malabszorbciós szindróma ○ Steatorrhoea ○ Kiterjedt bélrezekció ○ Primer intesztinális hypomagnezémia ○ Akut pancreatitis ○ Súlyos malnutríció ○ Intesztinális fisztula
106
● 2. Renális vesztés ○ Krónikus parenterális folyadék szubsztitúció ○ Volumen expanzióval járó állapotok ○ Hyperkalcémia és hyperkalciuria ○ Ozmotikus diurézis (diabetes mellitus, urea, mannitol) ○ Vesetranszplantáció ○ Akut veseelégtelenség polyuriás fázisa ○ Primer renális tubuláris magnézium vesztés: Welt szindróma ○ Gitelman szindróma ○ RTA ○ Posztobstruktív nephropathia 107
● 3. Gyógyszerek ○ Diuretikumok [thiazid típusú – vagy kacsdiuretikumok] ○ Antibiotikumok (aminoglikozid antibiotikumok), amphotericin B, cyclosporin, pentamidin
● ● ● ●
4. Foszfát depléció 5. „Hungry-bone” szindróma 6. Krónikus szisztémás acidózis korrekciója 7. Endokrin betegségek ○ Hyperthyreosis, Addison kór, primer hyperparathyreosis, hypoaldoszteronizmus
● 8. Egyéb ○ Májbetegségek, alkoholizmus 108
Hypomagnezémia tünetei ● Neuromuszkuláris ○ Erb, Trousseau és Chvostek jel ○ Carpopedál spazmus ○ Görcsök ○ Szédülés és ataxia ○ Izomgyengeség ○ Depresszió, pszichózis
109
● Metabolikus hatások ○ Szénhidrát intolerancia ○ Hyperinzulinémia ○ Atherosclerosis
● Szív-érrendszer ○ Kiszélesedett QRS komplexus, megnyúlt PR intervallum, negatív T hullám, U hullám ○ Súlyos kamrai arrhythmiák ○ Fokozott érzékenység szívglikozidákra
● Csont ○ Osteoporosis és osteomalatia 110
Fokozott magnézium szint ● 1. Általában iatrogén ○ Intravénás Mg adását követően ○ Mg tartalmazó hashajtók vagy antacidumok adását követően ■ Catharticumok (laxatívumnál erősebb hatású hashajtók) csökkentik a felszívódást □ Saccharid-típusú catharticum (sorbitol) □ Só-típusú catharticum (magnézium citrát, magnézium szulfát, nátrium szulfát)
● ● ● ●
2. Idős kor 3. Bélbetegségek 4. Veseelégtelenség 5. Hypokalémiás metabolikus alkalózis, hypomagneziuriás hypermagnezémia és súlyos hypokalciúria (új szindróma) 111
Fokozott magnéziumszint klinikai tünetei ● Szív ○ Hypotenzió ○ Bradycardia ○ EKG eltérések - AV block és megnyúlt QT intervallum
● Neuromuszkuláris ○ Légzési depresszió ○ Hiányzó reflexek
● Központi idegrendszer ○ Deprimált mentális állapot ○ Általános rosszullét
112
113
Klorid háztartás kórélettana ● Az EC legfontosabb anionja ○ Jelentős szerepet játszik az ozmolaritásban
● Élettani szerepe ○ HCl képzés ○ Klorid shift ■ CO2 felvétel/leadás
○ pH reguláció
● Klorid homeosztázis ○ Cl- szorosan összefügg a főbb kationokkal (Na+, K+, Ca 2+) ○ Homeosztázis ~ Na+ homeosztázis ■ Cl- passzívan követi a Na+-t
114
● Hyperklorémia ○ Túlzott bevitel (fokozott iv bevitel)
● Hypoklorémia ○ Hyponatrémia miatt alakul ki ○ Hypokalémia miatt alakul ki ■ A vese K+-ot tart vissza Na+-ot ürít és a Cl- passzívan követi
● Részletesen: sav-bázis anyagcsere és zavarai (II. félév) ○ Normo- és hyperklorémiás metabolikus acidózis ■ Fokozott anion hiánnyal járó metabolikus acidózis (Normoklorémiás metabolikus acidózis) ■ Normális anion hiánnyal járó metabolikus acidózis (Hyperklorémiás metabolikus acidózis) 115
○ Kloridra reagáló és nem reagáló metabolikus alkalózis ■ Kloridra reagáló (hypoklorémiás) metabolikus alkalózis (EC volumen depléció) □ Vese eredetű hypoklorémiás metabolikus alkalózis □ Nem vese eredetű hypoklorémiás metabolikus alkalózis
116
Nyomelemek kórélettana ● Szénhidrát anyagcsere: Zn, Mn, Cr ● Koleszterin, zsírsavak: Zn, Mn, Cu ● Membránok szerkezeti integritása ○ Szuperoxid dizmutáz: Cu, Zn, Mn ○ Kataláz: Fe ○ Glutation peroxidáz: Se
117
V as ● Vas szükséglet, vas anyagcsere, vashiányos anémia, vas toxicitás (hemochromatosis) – II. félév
118
Jód ● Hiány ○ Mérsékelt jódhiány – euthyreoid golyva ○ Súlyos jódhiány: Endémiás myxödéma – felnőttben; Endémiás kreténizmus – gyermekekben
● Toxicitás ○ Fokozott jódfelvétel – gátolt pajzsmirigy-hormon szintézis (WolffChaikoff hatás) ■ Golyvák – euthyreoid ■ Myxödéma
○ Hyperthyreosis (Jod-Basedow jelenség – jód miatt kialakuló túlműködés) ○ Nagyon magas jód dózis: Ízérzékelési zavar (fémes íz), fokozott nyálelválasztás, és akneiform bőrléziók 119
Kalcium-fluorid, fluorit (CaF2) /folypát/ ● Hiány ○ Fogszuvasodás (caries) ○ Osteoporosis
● Toxicitás – (fluorózis) ○ Krétaszerű, fehér, szabálytalan fogzománc-hibák ○ Fluorózisban a fogzománc mechanikai ellenállása csökken ○ Csont ■ Osteosclerosis ■ Exostosis a csigolyákon ■ Genu valgum (X-láb)
120
Cinkhiány ● Csökkent felvétel/felszívódás ○ Acrodermatitis enteropathica, malabszorbció, parenteralis táplálás, űrhajósok táplálkozása
● Akut/krónikus szövetkárosodás ○ Fertőzés: bakteriális fertőzések, posztoperatív státusz ○ Égések, bőrfekélyek, MI ○ Kollagenózisok, RA (rheumatoid arthritis)
● Vesebetegségek ○ Veseelégtelenség, nephrosis szindróma
● Hematológiai/onkológiai betegségek ○ Sarlósejtes anémia, hemolitikus anémia
● Endokrin ○ Terhesség
121
● Májkárosodás ○ Alkoholos hepatitisz
● Iatrogén ○ EDTA, d-penicillinamin, antimetabolitok, fogamzásgátlók, kortikoidok
122
● A cinkhiány tünetei ○ Növekedési retardáció ○ Anémia ○ Hypogonadizmus, oligospermia ○ Mentális változások, apátia ○ Hepato-splenomegália ○ Íz- és szagérzékelési zavar ○ Anorexia ○ Szájnyálkahártyán kialakuló fekélyek ○ Éjszakai vakság
123
Rézhiány ● Élettan
○ 50-80 µmol napi bevitel → 40-70% felszívódik, albuminhoz kötődik (zavara: Menkes betegség) → májban metallothioneinhez és hepatocuprein cöruloplazminhoz (ferrooxidase) kötődik → célszervek
● Menkes betegség (Menkes kinky hair syndrome) - alacsony felszívódás
○ A géndefektus a réz transzportban szerepet játszó ATP-ázt érinti (Xq13) - a réztranszport következményes csökkenése a sejtkompartmenteken keresztül (elsősorban a GI traktus) számos rézfüggő enzimrendszer diszfunkcióját okozza ○ X-hez kötött központi idegrendszeri degeneráció fiúkban, göndör haj (több-SH csoport miatt) 124
● Wilson betegség ○ ATP-dependens fémion transzporter gén (ATP7B - P-típusú ATPase - 13. kromoszómán) zavara miatt alakul ki. Autoszóm recessziv öröklöttségű
■ A Cu kiürítés az epébe gátolt → Cu akkumulálódik a májban, majd a vérbe kerül → vizelettel ürül ■ Cöruloplasmin nem tud rezet felvenni, ezért hamar degradálódik – csökken a cöruloplasmin szint
○ Laboratóriumi jelek
■ Szérum cöruloplasmin ↓, Cu ↑
125
126
A réz akkumuláció kimutatható az agyban, májban, vesében, corneában és egyéb szervekben Máj nekrózis (Cu szabad gyököket generál) → cirrhosis Bazális ganglion degenerációja (hepatolenticularis degeneráció) intencionális tremor, athetosis, dysarthria, dysbasia Kayser-Fleischer gyűrű (Descemet hártya, cornea) 127
Szelénhiány ● Keshan betegség - szelénhiányos talajjal rendelkező földrajzi régiókban (Kína) ○ Szívnagyobbodás és myocardiális funkciókárosodás
● Pajzsmirigy funkció ○ A szelénhiány súlyosbíthatja a jódhiány tüneteit
● Teljes parenterális táplálás ● Súlyos GI rendellenességek - csökken a szelén felszívódása
128
Króm ● Hiány ○ Glükóz intolerancia ○ Perifériás neuropátia
● Toxicitás ○ Három vegyértékű króm (CrCl3)
■ Bőr irritáció – parenterális adáskor
○ Hat vegyértékű króm CrO3
■ Bőr, tüdő, GI traktus irritáció ■ Nazális szeptum perforáció ■ Tüdő carcinoma
129
