A három magyar egészségfinanszírozási pillér (OEP, önkéntes egészségpénztár, üzleti betegségbiztosítás) 2014. november BCE, Biztosításmatematika szakirány dr. Lukács Marianna BCE c. egyetemi docens
az előadás letölthető: www.patikapenztar.hu/ magánszemélyeknek/ Budapesti Corvinus Egyetem
Egészségfinanszírozási pillérek Magyarországon http://www.penztarszovetseg.eu/kozleme nyek/egeszsegfinanszirozasi_pillerek.pdf Létszám, bevétel, kiadások, vagyon – www.oep.hu és www.felugyelet.mnb.hu) : társadalombiztosítás üzleti betegségbiztosítás önkéntes egészségpénztár Mi mire való – intézményi funkciók Működési problémák Jövőbeni szerepek
Az egészségügyi kiadások alakulása az életkor előre haladtával V á r h a t ó e ü .- i k i a d á s o k
V á r a tla n
T e r v e z h e tõ É le tk o r
A szociális állam Rászorultság:
a szociális segélyek
Kötelező nyugdíj- és egészségbiztosítás
Társadalombiztosítás
Csak nyugdíj esetében: magánnyugdíjpénztárak
Önkéntes biztosítási formák (öngondoskodás)
Nyugdíjbiztosítás
Egészségbiztosítás
önkéntes nyugdíjpénztár
Önkéntes egészségpénztár
NYESZ
foglalkoztatói nyugdíjszolgáltató
Üzleti betegségbiztosítás
Üzleti nyugdíjbiztosítás
A felnőtt lakosság éves TB-n kívüli egészségfogyasztásának megoszlása Magyarországon (2011) Összesen: 2 311 milliárd forint
Egészségügyi ellátás 381 milliárd forint
Egészségmegtartók: 935 milliárd forint
Önkéntes Egészségpénztár 60 milliárd forint
Betegség melletti egészségmegtartás: 935 milliárd forint GfK: Egészséggazdasági Monitor 2011, N=3000, felugyelet.mnb.hu weboldal
Az intézményesített egészségbiztosítási formák bevétele (2012)
Forrás: www.felugyelet.mnb.hu, www.oep.hu
60/1991. (X.29.) országgyűlési határozat az ellátások forrásairól Az állampolgárok nyugdíjának, egészségi és baleseti ellátásának, valamint szociális ellátásának optimális esetben öt forrással kell rendelkeznie:
1. a kötelező és általános társadalombiztosítás, 2. az állami-önkormányzati szociális ellátás, 3. a privát (magán és non-profit) biztosítók által kínált magánbiztosítások, 4. az önszerveződő, önsegítő intézmények - alapítványok, egyesületek, klubok, 5. az önkéntes kölcsönös kiegészítő egészségbiztosító pénztár.
A három magyar pillér: társadalombiztosítás, üzleti betegségbiztosítás, önkéntes egészségpénztár Társadalombiztosítás (OEP): törvényben meghatározott, minden állampolgárra kiterjedő fizetési és ellátási kötelezettséggel rendelkező, a résztvevők szolidaritáson alapuló egészségbiztosítás Üzleti betegségbiztosítás: a 2003. évi LX. törvény alapján művelhető, biztosító társaságoknál vagy biztosítási egyesületeknél megvásárolható betegségbiztosítási/egészségbiztosítási termékek Önkéntes egészségpénztár: az 1993. évi XCVI. törvény alapján működő önkéntes kölcsönös egészségpénztárak tevékenységét értjük. Az egészségpénztár célja a mindenkori társadalombiztosítási szolgáltatások kiegészítése, helyettesítése, pótlása a pénztártagok és családtagjaik egészségének megőrzése céljából
Mi mire való? Társadalombiztosítás
Az összehasonlítás szempontja
Üzleti betegségbiztosítás
Önkéntes egészségpénztár
Az intézmény célja
egyéni kockázatok társadalmi kezelése 2. nonprofit működés
egyéni/csoportos kockázat egyéni/csoportos kezelése 2. veszélyközösség védelme 3. profitszerzés
a pénztártagok egészségi állapotának megőrzése és helyreállítása 2. a mindenkori TB kiegészítése 3. non-profit működés
Az intézmény biztosítási alapelve
társadalmi ekvivalencia
csoportos ekvivalencia
egyéni ekvivalencia
A biztosítás természete
biztosítotti kényszer
magánjogi szerződés
tagsági jogviszony
kötelező
önkéntes
önkéntes
1. 1.
A biztosításban való részvétel
1.
Mi mire való? Társadalombiztosítás
Üzleti betegségbiztosítás
Önkéntes egészségpénztár
Az alkalmazott biztosítási technika
felosztó-kirovó
az egyéni kockázatelbírálás; díjfizetésre épülő kockázatközösség
az egyéni és munkáltatói befizetésekre alapuló egyéni számlás rendszer
A szolgáltatáshoz való hozzájutás elve
a természetbeni szolgáltatás elve
a költségtérítés elve
a költségtérítés elve
Az intézmény bevételei
járulékok állami garanciával az esetleges hiány (deficit) állami pótlása
Az összehasonlítás szempontja
biztosítási díjak és azok pénztári tagdíjak és azok hozama hozama
A költségtérítés (költségkiegyenlítés) elve 1. A biztosított igénybe veszi a szolgáltatást az egészségügyi ellátást nyújtó intézményben és kiegyenlíti a kezelés költségeit 2. A biztosított benyújtja a számlát a magán betegségbiztosítóhoz 3.
A magán betegségbiztosító a kötvény alapján rendezi a kárt, vagyis kifizeti a számlát vagy annak azt a részét, amire a biztosítási kötvény érvényes
Az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmény
Biztosított
Biztosító
A természetbeni szolgáltatás elve 1. A biztosított által az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézménynél igénybevett szolgáltatás költségeit vagy annak részét a biztosító az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmény részére az azzal kötött szerződés alapján megtéríti. Az egészségügyi szolgáltatást nyújtó intézmény
Biztosított
Biztosító
Mi mire való? Az összehasonlítás szempontja
Az intézmény által finanszírozott egészségügyi szolgáltatások köre
Az intézménybe fizetendő díj kiszámítási elve A fennálló betegségből adódó kockázat hatása a fizetendő járulék/biztosítási díj nagyságára
Társadalombiztosítás
Üzleti betegségbiztosítás
Önkéntes egészségpénztár
alapvetően teljes ellátás
egyénre/csoportra testre szabott szolgáltatások
a pénztár alapszabályában meghatározott szolgáltatások
kárfelosztó
kockázatkezelő
megtakarító
nincs hatással
befolyásolja
nincs hatással
Az állami (kötelező) egészségbiztosítás ágai (EU) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Gyógyító (fekvő és járóbeteg) szolgáltatások Táppénz Gyógyszer Baleset Megelőzés (prevenció) Időskori ápolás
Ebből Magyarországon: az első négy kassza
OEP: állandósult deficit (adatok: www.oep.hu)
10 millió igénybe vevő 2012: 1 744,6 milliárd bevétel, 1 791,5 milliárd kiadás Hiány: 2005 - 374 milliárd, 2006 - 111 milliárd 2007: első ízben szufficites – gyógyszerkiadások radikális visszafogása 2010: nominálértékben csökkenő bevétel, 2012-ben 47 milliárdos hiány
Az OEP működési problémái Szociális feladatok ellátása (rokkantság, gyermekneveléshez kapcsolódó támogatások) Táppénz: az OEP teljes kiadásainak 5,4%-a valószínűleg részben szociális feladatokat lát el Közalkalmazotti státusz: nincs mód a feladat és teljesítmény szerinti differenciálásra Az OEP helyszíni ellenőrzésének hiánya Az egészségügyi intézmények önkormányzati tulajdonosi ellenőrzése A modern szociális állam hiánya: a szolgáltatások között nem jelenik meg az ápolás és a prevenció
Az önkéntes egészségpénztár (1993) bevezetésének célja Felkészülve az első pillér szolgáltatásainak elégtelenségére az egyéni és munkaadói öngondoskodás intézményének megteremtése
Az önkéntes pénztárak jogszabályi háttere Az önkéntes egészségpénztárakat szabályozó törvény: az 1993. évi XCVI. tv. (nem vonatkozik a HPT, a GT, a PTK
és a BIT) A pénztári működésre vonatkozó részletszabályok különkülön kormányrendeletekben gazdálkodás és befektetések könyvvezetési és nyilvántartási kötelezettség MNB adatszolgáltatási kötelezettség saját tulajdonban álló egészségügyi intézmények működésére vonatkozó szabályok
Az önkéntes egészségpénztár szolgáltatásai Adómentesen (kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatás) Gyógyszertár: gyógyszer, csecsemőápolási termékek, illetve minden OGYI, ORKI, MEEI engedélyszámmal ellátott termék Optika Gyógyászati segédeszköz Orvosi ellátás, fogászat Nem kártyával – keresőképtelenség idejére táppénz Adókötelesen (életmódjavító szolgáltatás) Sporteszközök Természetgyógyászat
Adókedvezmény – önkéntes egészségpénztárak
Adókedvezménnyel közel havi 93 ezer forint fizethető be önkéntes pénztárba (egyéni befizetés havi 62,5 ezer forint, munkáltatói hozzájárulás havi 30 450 forint) Céges befizetés (cafeteria felső határ évi 500 ezer forint) ▪ a havi minimálbér 30%-át meg nem haladó összeg lehet (30 450 forint) ▪ 35,7%-os adó terheli (16% SZJA + 14% EHO, szorozva 1,19 béren kívüli juttatások szorzójával) Egyéni befizetés ▪ a befizetett összeg 20%-ának visszaigényléséről rendelkezhet a tag az adóbevallásban oly módon, hogy az összeg közvetlenül a patikakártyára kérhető jóváírásra ▪ az évente visszaigényelhető adókedvezmény maximális mértéke 150 000 Ft (mindhárom pénztártípusra – nyugdíj, egészség, önsegélyező – együttesen). Az egészségpénztárra vonatkozó különös SZJA-kedvezmények Prevenciós szolgáltatás: a pénztártag által az adóévben prevenciós céllal igénybevett szolgáltatás összegének 10%-ára SZJA-kedvezmény Lekötés: a pénztártag által az adóévben legalább 24 hónapra lekötött összeg 10%-a SZJA-kedvezményben részesül
Önkéntes egészségpénztárak: az 50-60 milliárdos szektor (2002 – 2013: taglétszám, bevétel, szolgáltatások, vagyon www.felugyelet.mnb.hu)
Az önkéntes egészségpénztárak működési problémái Az éves gyakorisággal változó jogszabályi környezet a szereplők számára kiszámíthatatlanná teszi a szektort Gyenge a magyar társadalom öngondoskodási hajlandósága A pénztári szféra a törvényben lefektetett alapelvek szerinti működését nem ellenőrzik (függetlenség, nonprofit)
Mióta van üzleti betegségbiztosítás Magyarországon? Amióta biztosítást lehet kötni, tehát már a XX. században Vonatkozó jogszabályok: •
PTK: 2013. évi V. törvény (új PTK)
•
BIT: 2003. évi LX. törvény
•
SZJA: 1995. évi CXVII. törvény
Mi a betegségbiztosítási szerződés kötési folyamata? Leendő ügyfél • Ajánlatattétel, benne az esetleges önrészek
Biztosító társaság: • Leendő ügyfél egészségügyi kockázatelbírálása • Esetlegesen kockázati felár • Esetlegesen az ajánlat elutasítása az ajánlatot tevő ügyfél egészségi állapota miatt Kötvényesítés (a szerződés egyedi jellemzői) A kárkifizetéskor figyelembe veendő feltételek: • Kötvény • ÁSZF (Általános Szerződési Feltételek)
Üzleti betegségbiztosítási termékek Költségtérítő biztosítások A betegségből adódó teljes kockázatokra A betegségből adódó részleges kockázatokra Összegbiztosítások A betegség napjaira fizető biztosítási szolgáltatás (táppénz és kórházi napi térítés) Meghatározott betegségi állapot (pl. rettegett betegségek) esetén fizető szolgáltatás Speciális betegségbiztosítások A külföldi tartózkodás ideje alatt fellépő betegségek költségeinek fedezése Átlépési biztosítás: munkahelyi csoportos biztosításból egyéni biztosítás
Adókedvezmény – betegségbiztosítások Céges befizetés ▪ 2012. januárjától a munkavállalók javára kötött betegségbiztosítás költség, egyéb adó (pl. cafeteria) nem terheli ▪ havonta a minimálbér 30%-ig ▪ a kifizetések a munkavállaló számára adómentes Egyéni befizetés: nincs adókedvezmény
Az üzleti betegségbiztosítás legfontosabb mutatószámai (2002 – 2013. I. félév: biztosítotti létszám, díjbevétel, kárkifizetések www.felugyelet.mnb.hu)
Az üzleti betegségbiztosítások működési problémái A társadalombiztosítási által nyújtott szolgáltatások definiálatlansága miatt nem jól körülhatárolható a betegségbiztosítás mozgástere Kevés a biztosítók számára megfelelő színvonalú és mennyiségi szolgáltatást nyújtó egészségügyi intézmények száma (kapacitáskorlát) A magyar lakosság rossz egészségi állapota – kockázatelbírálás
Jövőbeni szerep: egy + két félpillér Egészségpénztári félpillér
Betegségbiztosítási félpillér
Co-payment
A nagy költséggel járó betegségek gyógyítási költségeinek finanszírozása Munkahelyi csoportos betegségbiztosítások OEP táppénz-kassza
Prevenció Kötelező ápolási pénztár
Alappillér: társadalombiztosítás Adó és járulékfizetésből finanszírozott Szolidáris (generációk, egészséges-beteg között) Minden időtávon pénzügyi egyensúly
Az első pillér (OEP) szerepe: kiszámíthatóság és egyensúly 1. Racionális egyensúly: bevételek és kiadások
Járulékfizetési szigor
Szolgáltatási kör megtisztítása a szociális elemektől
Kiadások állami, önkormányzati és finanszírozói (OEP) ellenőrzése
2. Igénybe vehető szolgáltatások körének meghatározása (önkéntes egészségpénztárnál sikerült) 3. Az egészségügy finanszírozására vonatkozó magyar s az EU irányelvei között ellentmondás (EU: az egészség befektetés; Magyarország: csökkenő ráfordítás az egészségügyre) feloldása:
„A politikai döntéshozóknak mérlegelniük kell az egészségbe való beruházást is, mint az egyik olyan eszközt, amivel a gazdaság teljesítménye javítható”
A második pillérek (pénztár és biztosítás) szerepe: prevenció és az OEP stabil kiegészítése 1. Önkéntes egészségpénztár Az OEP mindenkori szolgáltatásainak kiegészítése (co-payment) a lakosságra nehezedő társadalmi és pénzügyi terhek enyhítésével Hangsúly a prevención (szűrővizsgálatok, testmozgás, egészséges táplálkozás, megfelelő tájékoztatás) – szorosan együttműködve az állami programokkal (pl. Népegészségügyi Program)
(az OEP-ben nem megjelenő szolgáltatások finanszírozása): ápolás; akár az egészségpénztár részeként
2. Üzleti betegségbiztosítás: a fizetőképes és befogadható egészségi kockázattal rendelkezők részére a nagy költséggel járó betegségek gyógyítási költségeinek finanszírozása
3. Ápolás: hiányzó pillér az OEP szolgáltatásaiban
akár az egészségpénztár részeként (Az OEP mindenkori szolgáltatásainak helyettesítése)
akár önálló, negyedik pénztártípusként történő létrehozása
Ajánlott irodalom – egészség I. Barr, Nicholas: A jóléti állam gazdaságtana, Akadémiai, Budapest, 2009. Stiglitz, Joseph E.: A kormányzati szektor gazdaságtana, KJK-KERSZÖV, Budapest, 2000. Dr. Lukács, Marianna: Egészségfinanszírozási pillérek 2007: http://www.penztarszovetseg.eu/kozlemenyek/egeszsegfinanszirozasi_pillerek.pdf Dr. Kovács Erzsébet - Szüle Borbála - Fliszár Vilmos - Vékás Péter (2011): Pénzügyi adatok statisztikai elemzése : Egyetemi tankönyv. Tanszék Kft., Budapest. Kaló Zoltán-Inotai András-Lukovics Miklós: Egészség-gazdaságtani fogalomtár II., Az egészségügy piacának, finanszírozásának és beruházásainak gazdasági elemzése, 2010. CEMI: Makro egyensúly és gazdasági növekedés http://www.cemi.hu/data/uploadfile/en_1606/php302d9k.Macro%20balance%20and%20growth.pdf Dr. Bodrogi József (szerk.): A magyar egészségÜGY, Társadalmi-gazdasági megfontolások és ágazati véleménytérkép, Semmelweis, Budapest, 2010. Botos Katalin: Matuzsálemek kora, Nyugdíj, gazdaság, társadalom, Kairosz, 2012. Glatz Ferenc (szerk.): Egészségügy és piacgazdaság, Magyarország az ezredfordulón – Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián V. Az életminőség tényezői Magyarországon, MTA, Budapest, 1998. Glatz Ferenc (szerk.): Egészségügy Magyarországon, Magyarország az ezredfordulón – Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián V. Az életminőség tényezői Magyarországon, MTA, Budapest, 2001.
Ajánlott irodalom – egészség II. Kopp Mária (szerk.): Magyar lelkiállapot 2008, Esélyerősítés és életminőség a mai magyar társadalomban, Semmelweis, Budapest, 2008. Dr. Lukács Marianna: Egészségügyből vaskarika: a reform kritikája 2008 http://www.es.hu/index.php?view=doc;18967 Kovács Erzsébet (2001): Biztosítási és pénzügyi számítások. AULA, Budapest Dr. Lukács Marianna – Dr. Bánfi Tamás: Verseny a sorban állásért és a hálapénzért? 2008 http://www.patikapenztar.hu/sajtoszoba/02_mi_irtuk/2008/2008-06-08_verseny-a-sorban-allasert-es-ahalapenzert.pdf Kovács Erzsébet (1997): Kárstatisztikai elemzések. AULA, Budapest Kollányi Zsófia-Imecs Orsolya: Az egészség – befektetés, Az egészségi állapot hatása a gazdasági teljesítőképességre és az életminőségre, Demos
