A diabetes mellitus epidemiológiája, klasszifikáció, szövődmények
Dr. Somogyi Anikó Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Budapest 2016. április
A cukorbetegség nem fertőző népbetegség
Népbetegség • A „népbetegség" szó olyan betegségre utal, mely nagy gyakorisággal, a lakosság szélesebb rétegeit érinti. • A népbetegségek százalékban történő kifejezésére nincs még pontos adat. Számos betegségre mondjuk azt, hogy népbetegség, így pl.: a depresszióra, az asztmára, az ízületi betegségekre stb.
Fertőző betegség - járvány járvány (epidémia). Ugyanazon betegségnek sokszoros, egyidejű fellépése, bizonyos, kisebb-nagyobb terület lakói között. A járványos betegségeket egy, a szervezetbe kívülről behatoló ok hozza létre, azért mind a fertőző betegségek közé tartoznak
Fertőző betegség - járvány • A cukorbetegség 2007-ben 246 millió embert érintett világszerte és • 2030-ben várhatóan 590 millióan lesznek cukorbetegek. Jogosan mondjuk tehát, hogy a cukorbetegség terjedési sebessége hasonlít a fertőző betegségekéhez.
A 2-es. típusú diabetes előfordulása a felnőtt lakosságban
Cukorbetegség előfordulása 1995-2025 1-es típus
0.1 %
2-es típus
5-8 %
WHO halálozás 50%-al nő 10 éven belül
Forrás: Diabetes Atlas, International Diabetes Federation, 2006
Hol él a legtöbb cukorbeteg? 2007-ben • a legtöbb cukorbeteg
Indiában Kínában Egyesült Államokban Oroszországban Németországban • Ugyanakkor a legmagasabb felnőtt prevalenciát: Nauruban (30,7%), Egyesült Arab Emirátusban (19.5%), Szaud Arabiában (16.7%), Bahrainban (15.2%), Kuwaitban (14.4%) észlelték.
2-es típusú cukorbetegség előfordulása • 2-es típusú cukorbetegség gyakoribb a afroamerikai, Latinok, indiánok, amerikai és ázsiai / csendes-óceáni szigetek, valamint az idősek körében.
2003
2014
A háziorv osi és a házi gyereko rvosi szolgála thoz Gyer bejelent mek kezette ek k (0-18 tízezer éves megfele ) lő korú lakosra jutó száma főbb betegsé gek szerint
fiúk , leányok együtt Vashiányos anaemia
266,4
..
267,6
Cukorbetegség
12,5
..
magasvérnyomás 41,6
..
295,6
..
310,6
..
344,0
..
386,7
..
13,8
..
16,6
..
20,4
..
22,9
..
23,6
..
..
46,0
..
53,1
..
62,5
..
64,5
..
62,9
..
deformáló hátgerincelváltozások
212,1
..
231,3
..
260,6
..
246,0
..
267,6
..
294,5
..
asztma
244,9
..
287,3
..
398,0
..
476,0
..
548,9
..
578,4
..
A háziorv osi és a házi gyereko rvosi szolgála thoz bejelent kezette k tízezer megfele lő korú lakosra jutó száma főbb betegsé gek szerint
férfi ak, nők együ tt 19 év felet t
cuko rbet 627,1 egsé g
..
679,4
..
859,1
..
974,1
..
1072,0
..
1131,2
..
mag asvé 2 345,1 rnyo más
..
2 501,1
..
3 135,9
..
3 405,4
..
3 482,2
..
3 683,0
..
isch aem iás szív 870,8 bete gség ek
..
914,3
..
1 237,7
..
1 345,4
..
1 349,9
..
1 435,2
..
geri ncbe 665,6 tegs égek
..
666,3
..
845,8
..
1 427,1
..
2 004,3
..
2 272,6
..
..
363,7
..
452,0
..
471,7
..
468,9
..
554,3
..
cson tsűr űség és cson tsze 354,8 rkez et rend ellen essé gei
A háziorvosi és a házi gyerekorvosi szolgálathoz bejelentkezettek tízezer megfelelő korú lakosra jutó száma főbb betegségek szerint Gyermekek (0-18 éves) 2003 2014 fiúk , leányok együtt Cukorbetegség 12,5 .. 13,8 .. 16,6 .. 20,4 .. 22,9 .. 23,6 .. magasvérnyomás 41,6 .. 46,0 .. 53,1 .. 62,5 .. 64,5 .. 62,9 .. deformáló hátgerinc-elváltozások 212,1 .. 231,3 .. 260,6 .. 246,0 .. 267,6 .. 294,5 .. A háziorvosi és a házi gyerekorvosi szolgálathoz bejelentkezettek tízezer megfelelő korú lakosra jutó száma főbb betegségek szerint férfiak, nők együtt 19 év felett cukorbetegség 627,1 .. .. magasvérnyomás 2 345,1 .. .. gerincbetegségek 665,6 .. ..
679,4
..
859,1
..
974,1
..
1072,0
..1131,2
2 501,1 ..
3 135,9 ..
3 405,4 ..
3 482,2 ..3 683,0
666,3
845,8
1 427,1 ..
2 004,3 .2 272,6
..
..
Minden évben további 7 millió emberen jelentkezik diabetes. Minden 10 másodpercben két emberen fejlődik ki diabétesz. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2005.pdf
Tünetek
Polyuria, polydipsia, fogyás, fáradtság, étvágytalanság, homályos látás,
hányinger, hányás, balanitis, Nehezen gyógyuló fertőzések, lábikragörcs, ketózis, tünetszegény
A diabetes mellitus etiológiai klasszifikációja
•1-es típusú diabetes mellitus - autóimmun mechanizmusú - idiopathias •2-es típusú diabetes •Egyéb speciális típusok •Gesztációs diabetes
ADA 2004
CLASSIFICATION OF DIABETES
Az 1-es és 2-es típusú diabetes mellitus prevalenciája % 10 5-8 %
5
0.1 %
0
1-es típusú diabetes
2-es típusú diabetes
Etiologic classification of diabetes mellitus Type 1 diabetes (beta cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency) A. Immune-mediated B. Idiopathic
Latent autoimmune diabetes of adults (LADA), often also late-onset autoimmune diabetes of adulthood or aging, slow onset type 1 diabetes or diabetes type 1.5 is a form of diabetes mellitus type 1
Diagnózis - LADA Sovány 2-es típus 50%-a (összes diabeteses 5-30%-a)
C peptid alacsony Autoantitestek: Glutamic acid decarboxylase autoantibodies (GADA), islet cell autoantibodies (ICA), insulin-associated (IA-2) autoantibodies, zinc transporter autoantibodies (ZnT8). Fél évig oralis antidiabetikus kezelés elég lehet
Etiologic classification of diabetes mellitus Type 2 diabetes (may range from predominantly insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominantly secretory defect with insulin resistance)
Other specific types A. Genetic defects of beta cell function 1. Chromosome 12, HNF-1-alpha (MODY3) 2. Chromosome 7, glucokinase (MODY2) 3. Chromosome 20, HNF-4-alpha (MODY1) 4. Chromosome 13, insulin promoter factor-1 (IPF-1; MODY4) 5. Chromosome 17, HNF-1-beta (MODY5) 6. Chromosome 2, NeuroD1 (MODY6) 7. Mitochondrial DNA 8. Others
Diabetes Mellitus – MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) - oka: ß-sejt funkciózavara (elégtelen inzulin szekréció) genetikai tényezők következtében - autoszomális domináns öröklés (monogénes diabetes mellitus)
- összes diabetes 1-2 %-a ( 70-110/ 1 000 000 ember) - jellemzői a 2. típushoz hasonlítanak, de 25 éves kor előtt jelentkezik - elkülönítésük az eltérő hatékonyságú kezelési formák miatt fontos - eddig legalább 6 gén ismert, amelyek egyikének mutációja elegendő a MODY kialakulásához
Ritkán vannak antitestek Ritkán más autoimmun betegség Vesecystak, májadenómák, májtu.
HNF: Hepatocyta nukleáris faktor: transzkripciós faktorok májban és B-sejtben, utóbbiban regulálják: -inzulin -glukóz transzporter -glikolízis és mitokondriális enzimek expresszióját Glukokináz: -heterozigóta mutáció: részleges enzimdefektus, inzulinelválasztás csak >7mM plazma glukóznál -homozigóta: komplett enzimhiány, újszülöttkori diabetes mellitus IPF: Inzulin promoter faktor: pancreas kifejlődés, inzulin, glukikináz, GluT2 transzkripció regulációja; homozigóta mutáció: pancreas nem fejlődik ki heterozigóta mutáció: MODY Típus MODY 1 MODY 2 MODY 3 MODY 4 MODY 5 MODY 6 MODY …11
Hibás géntermék HNF 4a Glukokináz HNF 1a IPF-1 HNF 1 ß Neurogen differentiation
Előfordulás 5-10% 30-70% 30-70% <1% 5-10% nagyon ritka
Etiologic classification of diabetes mellitus
B. Genetic defects in insulin action 1. Type A insulin resistance 2. Leprechaunism 3. Rabson-Mendenhall syndrome 4. Lipoatrophic diabetes 5. Others C. Diseases of the exocrine pancreas
1. Pancreatitis 2. Trauma/pancreatectomy 3. Neoplasia 4. Cystic fibrosis 5. Hemochromatosis 6. Fibrocalculous pancreatopathy 7. Others
D. Endokrin betegségek 1. Acromegalia 2. Cushing szindróma 3. Glucagonoma 4. Pheochromocytoma 5. Hyperthyroidizmus 6. Somatosztatinoma 7. Aldoszteronoma 8. Mások
E. Gyógyszerek, vagy kemikáliák indukálta diabétesz 1. Vacor (gőz) 2. Pentamidine 3. Nicotinic acid 4. Glucocorticoids 5. Thyroid hormone 6. Diazoxide 7. Beta-adrenergic agonists 8. Thiazides 9. Dilantin 10. Alpha-Interferon
11. Others
F. Fertőzések 1. Congenital rubella 2. Cytomegalovirus 3. Others
G. Uncommon forms of immune-mediated diabetes 1. "Stiff man" syndrome 2. Anti-insulin receptor antibodies 3. Others
H. Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes 1. Down's syndrome 2. Klinefelter's syndrome 3. Turner's syndrome 4. Wolfram's syndrome 5. Freiderich's ataxia 6. Huntington's chorea 7. Laurence-Moon-Biedl syndrome 8. Myotonic dystrophy 9. Porphyria 10. Prader-Willi syndrome 11. Others
Gestational diabetes mellitus
• Diabetes mellitus szűrése (45 év felett 3 évente) - Rizikófaktorok: • Túlsúly, magas vérnyomás, dyslipoproteinaemia,ISZB • Pozitív családi anamnézis • Magas diabetes-rizkóval rendelkező népcsoportok • (hispániaiak, feketék, ázsiaiak, indiánok) • 4000g feletti gyermek szülése után
• Anamnézisben terhességi diabetes • PCO
• Acanthosis nigricans • HBA1c > 5.7%
Bizonytalan dianózis: Oralis glucóz tolerancia teszt • 75 g glukóz • Reggel • 8 órás éhezés • Éhgyomor és 2 óra múlva
A glukóz intolerancia határértékei Normál
Károsodott glukóz reguláció (prediabetes)
Diabetes
FPG <6.1mmol/L
6.1 - 6.9mmol/L* Kóros éhomi vércukor
≥7.0mmol/L
2hr PG <7.8mmol/L
7.8 to 11mmol/L** Csökkent glukóz tolerancia*
≥11.1mmol/ L
A diabétesz kezelésének „cél” értékei Az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegség kezelésének célértékei a nemzetközileg elfogadott irányelvek alapján kb. azonosak
Jó
Elfogadható
Rossz
Éhomi vércukor mmol/l
< 6,0
<7,0
>7,0
Postprandiális vércukor mmol/l
< 7,8
<9,0
>9,0
HgbA1c %
< 6,5
<7,5
>7,5
2-es típusú cukorbetegség A mortalitás egyik vezető oka világszerte Diabétesznek tulajdonítható mortalitás (%)
10 8.8
8.6
9
Férfi Nő
8
6.9
6.6
7 6.0
6
6.1 5.1
5.4 4.8
5
4 3
3.4 2.2
2.5
2 1 0
Afrika
Amerika
Roglic G, et al. Diabetes Care 2005;28:2130–5
Közel Kelet
Európa
Délkelet Ázsia
Csendes Óceáni térség
Mit mutat a HbA1c értéke?
HbA1c • 1968 subgroup of subjects with diabetes had a marked difference in the minor hemoglobin fraction during an electrophoresis analysis • The hemoglobin moiety most often used is HbA1c. • Average blood glucose levels over a time frame of about 2 months
Szövődmények
Milyen szövődmények? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Krónikus vesebetegség Diabetes és szem Diabeteses autonóm neuropathia Diabetes és a máj Diabetes és a gyomor-béltraktus Diabetes és a láb betegségei Diabetes és a szexuális egészség Diabetes és a szív Diabetes és az agy Diabetes és a szellemi egészség A csont és izomrendszer betegségei diabetesben Diabetes és a szájbetegségek Diabetes és a bőr Diabetes és a rák Diabetes: Chronic Complications
Ed: K.M Shaw and M.H. Cummings Wiley-Blackwell 2012
Diabetes és a makrovaszkuláris
szövődmények
• Diabetes jelenléte 2-4-szeres kardiovaszkuláris kockázatot jelent • Diabetesben a makrovaszkuláris szövődmények a morbiditás és mortalitás leggyakoribb okai • Magasabb a fatális esetek száma • Csökkent post-AMI, post-CABG és különösen postPTCA túlélés • Stroke és a perifériás érbetegség fokozott kockázata • Súlyosabb az atherosclerosis mértéke
A atherosclerosis főleg 3 klinikai formában lép fel:
Érintheti:
-a coronária artériákat, -az alsó végtagokartériáit és az
-extracraniális artéria carotist. Coronaria betegség
A coronaria betegség cukorbetegekben 2-4szeresére nő, nem cukorbetegekhez képest. Az első myocardialis infarctus vagy halál incidenciája diabetesesesek esetében 20%, míg nem cukorbetegekben 3,5%.
Az ismételt infarctus vagy kadiovaszkuláris halál rizikója:
cukorbeteg 45%, nem cukorbeteg 18,8%. Ez azt jelenti, hogy cukorbetegek első infarctus rizikója azonos a nem cukorbetegek második coronaria eseményének rizikójával.
A diabetes az akut myocadialis infarctus 28 napos mortalitási rizikóját 58%-al emelte férfiakban, és 160%-al nőkben. Az 5 éves mortalitás myocadialis infarctus után cukorbetegeknél 50%, több, mint a duplája a nem cukorbetegekének. Az utóbbi években végzett vizsgálatok a nők veszélyeztetettségét 4-6-szorosra becsülik
Miért jelentős probléma a diabetes az egyén és a társadalom számára?
• MERT…
• A T2DM progressziv megbetegedés. - A betegség már évekkel a folyamat elindulása után kerül diagnózisra - Előrehaladásával egyre újabb és újabb terápiát "emészt fel", és végül - A béte-sejtek kimerülésével az inzulinterápia kerül bevezetésre.
Minden... • • • • • •
4-ik alsó végtag-amputált 5-ik akut miokardiális infarktussal 6-ik végstádiumú veseelégtelenséggel 7-ik angina pectoris-szal és stroke-kal 8-ik TIA-val kórházba került beteg 2-es típusú diabéteszben szenved Dr. Nagy J. és mtsai. Betegségteher a 2-es típusú diabetes mellitus szövődményeiben. Első hazai vizsgálat XIII. Dunántúli Diabetes Hétvége 2003
Adatok a UKPDS-ból: a jobb anyagcsere kontroll csökkenti a szövődményeket A HBA1C minden 1% csökkenése
1%
Kockázat csökkenés*
Diabeteses halál
-21%
Szívinfarctus
-14%
Microvascularis komplikációk
-37%
Perifériás érbetegség UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12
-43% *p<0.0001
Kapcsolat a HbA1c és az átlagos vércukor között Diabetes Care, Volume 27 Supplement 1. January 2004.S15-S35
Az Amerikai és az Európai Diabétesz Társaság közös irányelve 2006 Kiemelendő változások • 7% feletti HbA1C értékek esetében el kell kezdeni a kezelést, ill váltani kell a meglévő nem kellően hatékony terápiát • és legalább 7% alatt kell tartani az HbA1C értéket folyamatosan Magyar nyelvű megjelenés és kommentár Metabolizmus 2006. 4. szám – Dr Jermendy Nathan et al. Diabetologia 2006; 49:1711-1721
Gyakorlati kérdések Különösen már a kezelt betegeknél - mikor, milyen paramétereket kell vizsgálni? pl. HbA1c, PPG, FPG, szemészet, vizelet fehérje, kreatinin, RR - mik a célértékek? Társbetegségek esetében mire figyeljenek? EKG, lipidek
Diabetes és halálozás • Minden 10 percben egy ember meghal cukorbetegséggel kapcsolatos ok miatt. • A diabetes a negyedik vezető halálok. • A cukorbetegek átlagosan 5-10 évvel előbb halnak meg, mint a nem cukorbetegek, elsősorban cardiovaszkuláris betegségben.
A cukorbetegség nem fertőző népbetegség. Egyelőre nem tudjuk olyan hatékonyan gyógyítani, mint számos fertőző betegséget.
Köszönöm a figyelmet
