A diabetes mellitus szövődményei

A diabetes mellitus szövődményei

Dr. Somogyi Anikó Semmelweis Egyetem II. sz. Belklinika Budapest 2013. November

Milyen szövődmények?

Akut

Krónikus

Milyen szövődmények? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Krónikus vesebetegség Diabetes és szem Diabeteses autonóm neuropathia Diabetes és a máj Diabetes és a gyomor-béltraktus Diabetes és a láb betegségei Diabetes és a szexuális egészség Diabetes és a szív Diabetes és az agy Diabetes és a szellemi egészség A csont és izomrendszer betegségei diabetesben Diabetes és a szájbetegségek Diabetes és a bőr Diabetes: Chronic Complications Diabetes és a rák Ed: K.M Shaw and M.H. Cummings Wiley-Blackwell 2012

Diabéteszes nephropathia 1-es típusú, 2-es típusú diabetes mellitushoz és egyéb diabetes formákhoz, mint pl. például hasnyálmirigy-gyulladás vagy pancreatectomia utáni diabeteshez is társul, amennyiben a • diabétesz időtartam „elég hosszú” • és a vércukor szint „elég magas” A diabeteses vesebetegség egy glomerulopathia, melyet struktúrális és funkcionális változások jellemeznek. Az uralkodó szerkezeti változások a mezangiális expanzió, a glomerulus membrán megvastagodása, és a glomeruláris sclerosis.

A fő klinikai megnyilvánulása az albuminuria, ritkábban a haematuria, és számos betegen progresszív krónikus vesebetegség alakul ki.

Diabeteses nephropathia •

Minden olyan, diabetes mellitusban (DM) szenvedő beteg esetében, akinek albuminürítése kóros, esetleg vesefunkciója is beszűkült, és minden egyéb, nem diabéteszes eredetű vesebetegség kizárható, a diabéteszes nephropathia (DNP) diagnózisa kimondható.

• Kórosnak tekintjük az albuminuriát, ha a beteg mikro- vagy makroalbuminuriás. Mikroalbuminuria alatt a 30-300 mg/nap vagy a 20-200 ug/perc közötti albuminürítést és a nemenként kissé változó 2,5-35 mg/mmol közötti albumin-kreatinin hányadost értjük. Az említett tartományok alatti értékek esetén normalbuminuriáról, a felső határai feletti értékek esetében makroalbuminuriáról beszélünk.

Albuminürítés Albumin/kreatinin Nők Férfiak Proteinürítés Vizelet tesztcsík

Normoalbuminuria Mikroalbuminuria Makroalbuminuria Proteinuria < 30 mg/nap 30-300 mg/nap > 300 mg/nap < 3,5 mg/mmol < 2,5 mg/mmol < 150 mg/nap negatív

3,5-35 mg/mmol 2,5-25 mg/mmol 150-500 mg/nap negatív

> 35 mg/mmol > 25 mg/mmol > 500 mg/nap pozitív

Diabeteses nephropathia • Napjainkban a diabéteszes nephropátia a végállapotú veseelégtelenség leggyakoribb oka. • Előfordulása 1-es típusú diabétesz mellitusban csökkenő tendenciát mutat az utóbbi évtizedekben, 15-30 éves diabétesz időtartam alatt a betegek 10-20%-ában alakul ki. • Kevesebb, mint a felüknek fog a vesebetegség manifeszt nephropáthiába progrediálni . • A mérsékelten növekvő albuminuria visszafejlődhet, vagy stabil maradhat. • A kimenetel valószínűleg a vércukor és vérnyomás kontrollal áll kapcsolatban.

Diabeteses nephropathia •

Azok az 1-es típusú cukorbetegek, akiknél a pubertás után 20-25 évvel sem jelenik meg mikrovascularis szövődmény, a kis rizikójúak közé tartoznak. • Az USA-ban az újonnan vesepótló kezelésre kerülők 40%-a DNP miatt vált urémiássá, hazánkban ez az arány jelenleg 20% körüli. A 2-es típusú DM-ben a kóros albuminuria a generalizált endothelialis károsodás jelzője. • A DNP fontos kockázati tényezője a kardiovascularis morbiditásnak és mortalitásnak. • A DM 3-6-szoros, a DNP 15-20-szoros kardiovaszkuláris kockázattal jár.

Kezelés nélkül a mikroalbuminuriás 1-es típusú cukorbetegek 80%-ánál az albuminürítés évente 10-20%-kal nő. Ha a kifejlett nephropathia (albuminuria >300 mg/nap) kialakul, akkor a GFR 2-20 ml/perc/éves csökkenése 10 év alatt 50%-ban, 20 év alatt >75%-ban végállapotú veseelégtelenséghez vezet.

A DNP kockázati tényezői: 1.a diabétesz tartama; 2.a hyperglykaemia mértéke; 2.a vérnyomás-emelkedés; 3.a dohányzás; 4.a dyslipidaemia; 5.az albuminuria emelkedése, és 6.a fokozott fehérjebevitel 7.a hyperinsulinaemia, a szubklinikai gyulladás stb? 8.a genetikai kockázati tényezők: - elsősorban az angiotenzin konvertáló enzim DD genotipus (1-es és esetleg 2-es típusú DM-ben), - a metiléntetrahidrofolsav reduktáz enzim (2-es típusú DM-ben) és a - haemochromatosis gén polimorfizmusa (2-es típusú DM-ben)

Diabeteses nephropathia 15-30 éves diabétesz időtartam alatt a 2-es típusú diabeteszben a nephropathia gyakorisága elérheti a 20-40%-ot is. Mivel a 2-es típusú cukorbetegek aránya a teljes diabetes mellitusban szenvedő populáció 80-90%-a, ezért a DNP-ben szenvedők többsége a 2-es típusú cukorbeteg-populációból kerül ki. Mivel 2-es típusú DM-ben az anyagcsere-eltérések hozzávetőlegesen 5-10 évvel megelőzik a DM diagnózisának felállítását, ezért már a diagnózis kimondásakor gyakran észlelhető mikroalbuminuria. Kezelés nélkül a 2-es típusú DM-ben szenvedő mikroalbuminuriás betegek 20%-a lesz urémiás, mert a többségük meghal elsősorban kardiovascularis betegség miatt.

A halálozás - a 2-es típusú, nem nephropathiás cukorbetegeknél 1,4%, - a mikroalbuminuriásoknál 3%, - a makroalbuminuriásoknál 4,6%, -az azotaemiás vagy vesepótló kezelésben részesülőknél 19,2%/év.

A MAU jelentős, független KV rizikófaktor. MAU esetén az összmortalitás és a KV mortalitás rizikója 2-szerese a normoalbuminuriás betegekének.

Az I-es stádium: a diabétesz kezdetét követően rövid időn belül kialakul, a veseméret megnövekedése, a glomerulusok hypertrófiája (A renális hipertrófia a MAU megjelenésének rizikófaktora) az intraglomeruláris nyomás megnövekedése következtében normálist meghaladó GFR (hiperfiltráció) jellemzi. Az albuminürítés normális.

a

A II-es stádium. a diabétesz kezdete után 1-2 évvel korai szövettani elváltozások: -glomeruláris bazálmembrán megvastagodása, -a mezangiális mátrix felszaporodása. A GFR még emelkedett, de T2DM-ban normoalbuminuria esetén is előfordulhat már beszűkült veseműködés. A normoalbuminurás stádiumban a legfontosabb gondozási feladat a primer prevenció, azaz a MAU kialakulásának meggátlása.

A III-as stádium: a kezdődő (incipiens) diabéteszes nefropátia, a diabétesz kezdete után 5-10 évvel alakul ki tartós MAU jellemzi A GFR kezdetben még emelkedett lehet, de fokozatosan a normális tartományba csökken, hipertónia előfordulása nő. A IV. stádium: A diabétesz kezdetét követően 15-25 évvel alakul ki makroalbuminuria, proteinuria (akár nefrotikus (>3,5 g/nap) is lehet) beszűkült vesefunkció, anemia megjelenése, szövettanilag: noduláris glomeruloszklerózis (Kimmelstiel-Wilson lézió) A vesefunkció folyamatosan, a kezelés színvonalától függő mértékben romlik. A progresszió már nem állítható meg, csak mérsékelhető. Proteinuria és beszűkült vesefunkció esetén a mortalitás rizikója 12 szerese a normoalbuminuriás, nem veseelégtelen betegekének. Az V. stádium a végállapotú veselégtelenség, melyben a vesepótló kezelés megkezdése indokolt.

Beszűkült vesefunkció -oralis antidiabetikumok • Biguanid készítmény (metformin, buformin) 60 ml/perc alatti GFR esetén nem adható a laktát acidózis veszélye miatt. • Thiazolidin-dion nem adható 30 ml/perces GFR alatt az ödémakészség fokozása miatt. • Inkretin rendszerre ható szerek: linagliptin adható, mások: lsd. Alkalmzási előirat • Alfa-glükozidáz gátló 25 ml/perc alatti GFR esetén nem adható. • A szulfanilureák többsége akkumulálódik 30 ml/perces GFR alatt, és súlyos, elhúzódó hipoglikémiát okozhat. • Veseelégtelenség esetén a szulfanilureák közül a gliquidon (Glurenorm) adható, mert a májon keresztül is metabolizálódik. Ugyancsak adható a repaglinid is. • Az inzulinkezelés tekintetében veseelégtelenségben a főétkezések előtti gyors inzulin és lefekvés előtti intermedier inzulin séma ajánlható a leggyakrabban. A vesefunkció romlása az inzulin szintek emelkedéséhez vezet, gyakori hypoglycemiás rosszullétek következhetnek be.

Általános javaslat A vércukor érték optimalizálásával csökkenthető a kialakulás valószínűsége vagy lassítható a progressziót (A) A vérnyomás érték optimalizálásával csökkenthető a kialakulás valószínűsége vagy lassítható a progressziót (A)

Szűrés ● Évente kell mérni a vizelet albumin kiválasztást 1-es típusú diabeteses betegekben a cukorbetegség 5 éves fennállása után és minden 2-es típusú diabéteszes betegeknél, már a a diagnózis idején (E) ● A szérum kreatinin szintet legalább évente kell vizsgálni minden cukorbetegben függetlenül az albuminuria fokától. A szérum kreatinint használni lehet a GFR megbecsülésére és a krónikus vesebetegség stádiumának megbecsülésére - ha jelen van (E)

Kezelés ●Nem terhes betegekben az első kezelésként mikro-, vagy makroalbuminuriában az ACE (angiotensin-convertáló-enzim) inhibitorokat vagy ARB-ket (angiotensin receptor blockoló)l ehet alkalmazni. (A típusú evidencia) ● Bár nincsenek megfelelő összehasonlítások az ACE-gátlók és ARB-kkel, egyes klinikai vizsgálatokban az alábbi állítások igaznak bizonyultak: ● 1-es típusú, hipertóniás betegekben bármilyen fokú albuminuriával az ACE inhibitok a nephropathiát késleltetik (A) ● 2-es típusú hipertóniás és mikroalbuminurias betegekben az ACE inhibitorok és az ARB-k is késleltetik a makroalbuminuria kialakulását. (A) ● 2-es típusú hipertóniás, makroalbuminuriás veseelégtelen (szérum kreatinin _1.5 mg/dl),az ARB-k késleltetik a nephropathiat (A) ● Ha egy osztályt nem tolerál a beteg, másikkal lehet felváltani.(E) ● Krónikus vesebetegekben a fehérjebevitel csökkentése javíthatja a a vesefunkciót (vizelet albumin-kiválasztás, GFR) (B)

Amikor ACE-gátlót, ARB-t, vagy diuretikumokat használnak, a szérum szérum kreatinin és kálium szintet monitorozni kell akut vesebetegség és hyperkalaemia veszélye miatt.(E) ● A vizelet albuminürítést folyamatosan monitorozni kell, hogy a terápia hatékonyságát és a beteg progresszióját monitorozzuk. (E) ● Amikor az eGFR 60 ml/min/1.73 m2, vizsgálni és kezelni kell a krónikus vesebetegség szövődményeit. (E) ● Meg kell fontolni a vesebetegség lehetséges eredetét, amikor bizonytalan az etiológiája (súlyos proteinuria, aktív a vizelet üledék, retinopathia hiánya, a GFR gyors csökkenése), kezelési problémák vagy előrehaladott vesebetegség esetén. (B)

Retinopathia

A diabeteszes retinopathia a leggyakoribb oka a 20-74 év közötti emberek újonnan kialakult vakságának. Glaucoma, cataracta, és más szembetegségek gyakrabban és korábban alakulnak ki cukorbetegekben.

10 év feletti 1-es típusú cukorbeteg gyerekek vagy felnőttek szemét 5 évvel a betegség kezdete után kitágított és átfogó szemvizsgálattal szemésznek kell megvizsgálnia. (B) ● 2-es típusú betegeket röviddel a diabetes diagnosztizálása után kell szemésznek kitágított és átfogó szemvizsgálattal megvizsgálnia. (B) ● 1-es és 2-es típusú cukorbetegeket a továbbiakban évente kell szemésznek megvizsgálnia. (B)

Diagnózis A látásélesség vizsgálata Pupilla dilatáció: pupillatágítással Ophtalmoscop vagy fundus fotográfia Fundus fluorescein angiográfia Optikai coherence tomography

A diabeteszes retinopathia mikrovaszkuláris elváltozásokat okoz. A hyperglykaemia a periciták pusztulását és a basalmemrán megvastagodását okozza, ami az erek falának károsodását hozza létre. A retina erei átjárhatóvá válnak. A retinopathia szakaszai: 1. Non-proliferatív diabeteses retinopathia (NPDR) vagy háttér retinopathia a legtöbb ember nem veszi észre semmilyen változást a látásában. A korai változások visszafordíthatók, nem fenyegetik a központi látást Ugyanakkor kialakulhat makula ödéma. Akkor jelentkezik, ha a sérült erekből a makulára kiszivárog folyadék és lipidek. A folyadéktól a makula megduzzadhat, ami elhomályosítja a látást. 2-. Súlyos proliferatív diabeteses retinopathia vagy proliferatív (PDR), amikor új erek nőnek végig a retinán és a gélszerű üvegtestbe. Az új erek véreznek és elpusztítják a retinát. Neovaszkuláris glaukómat is okozhatnak.

A hazai beosztás 1. praeretinopathia 2. nonproliferatív vagy háttér-retinopathia 3. praeproliferatív retinopathia (súlyos nonproliferatív retinopathia) 4. proliferatív retinopathia

Ajánlás ● A vizsgálatokat gyakrabban kell elvégezni, ha a retinopathia progrediál. (B) ● A diabeteses retinopathia szemfenéki fényképeit gyakorlott szemésznek kell értékelnie. ● A retina fényképezés szűrésként szolgálhat, de nem helyettesít egy átfogó szemvizsgálatot, amelyeket el kell végezni legalább kezdetben és időközönként szemész szakorvosnak. (E) ● Terhességet tervező cukorbeteg nőket fel kell világosítani, hogy a terhesség alatt progrediálhat, vagy kialakulhat retinopathia. Szemvizsgálatot kell végezni az első trimeszterben és szorosan követni kell a terhesség alatt és postpartum egy évig. (B) A Down-szindróma - 21-es kromoszóma triszómia - védelem a RPD ellen, mert a az endosztatin szintje emelkedett, ami egy antiangiogén protein. Génje a 21-es kromoszómán található.

Általános ajánlás ● A vércukor szint optimalizálása csökkenti a valószínűségét a retinopathia kialakulásának vagy lassítja a progresszióját (A)

● A vérnyomás szint optimalizálása csökkenti a valószínűségét a retinopathia kialakulásának vagy lassítja a progresszióját (A)

Kezelés

● A beteget bármilyen szintű makula ödéma, súlyos NPDR, vagy bármilyen DRP esetén azonnal hozzáértő és tapasztalt a szemészhez kell utalni.(A) •Laser photocoagulatios kezelés indikált a látásvesztés valószínűségének csökkentésére proliferatív diabeseses retinopathiában, klinikailag szignifikáns makulaoedemában és nonproliferatív retinopathia súlyos eseteiben. (A) •corticosteroid vagy Anti-VEGF injekció adása a szembe • vitrectomia ● A kardioprotekcióra alkalmazott aspirin kezelés nem kontraindikált retinopathiában, mivel nem növeli a retina vérzés valószínűségét. (A)

Kontrollált prospektív vizsgálatok szerint a terhesség 1-es típusú diabeteses betegekben súlyosbíthatja retinopathiat.

Lézeres fotokoaguláció minimálisra csökkentheti ezt a kockázatot.

Diabetic Retinopathy Study (DRS) Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS),

Neuropathia

D. Neuropathia szűrése és kezelése Ajánlások ● A diabetes diagnózisának felállításakor szűrni kell a betegegeket distalis symmetricus polyneuropathia ( DPN) irányába és legalább évente, egyszerű klinikai tesztekkel. (B) ● Elektrofiziológiai tesztelés ritkán szükséges, kivéve, ha a klinikai kép atipikus. (E) ● Az autonom neuropatia jeleit és tüneteit szűrni •2-es típusú diabetes esetében a diagnózis felállításakor, •1-es típusú diabetesben 5 évvel utána javasolt. Speciális tesztelés ritkán szükséges és nincs hatással a kezelésre és a kimenetelre. (E) ● Gyógyszeres kezelés ajánlott a tünetek enyhítésére diabeteses polyneuropathiában és autonom neuropathiában mert javítják a betegek életminőségét. (E)

● A diabéteszes neuropathiak heterogén, változatos klinikai tünetekkel járnak. Lehetnek fokálisak vagy diffúzak. • Leggyakoribb neuropathia a •krónikus szenzomotoros DPN és az •autonóm neuropathia. Bár DPN egy kizárásos diagnózis, ritkán van szükség kizárni más lehetőségeket.

1) nem diabéteszes eredetű neuropathia is lehet jelen cukorbetegeknél és lehet kezelhető. 2) számos kezelési lehetőség létezik. 3) A betegek 50%-a tünetmentes lehet és nagy a betegek kockázata, hogy a lábukon érzéketlen sérülés alakuljon ki. 4) Az autonóm neuropathia és különösen a szív-és érrendszeri autonóm neuropátia jelentős morbiditással és mortalitással társul.

Az autonom neuropathia jelentős klinikai megnyilvánulásai a - nyugalmi tachycardia, - terhelési intolerancia, - orthostaticus hypotonia, - székrekedés, - gastroparesis, - merevedési zavar, - sudomotor zavar, - csökkent neurovaszkuláris funkció, és - hibás válasz a hypoglikemiára.

Diabetes és a máj

A zsírmáj kóros zsírfelhalmozódás a májban. A máj zsírtartalma normálisan 5% alatt van. Steatosis esetén ez az arány nagyobb, mint 10%, a lipidek a máj tömegének akár 50%-át is kitehetik. Főleg a neutrális zsír (triglicerid) mennyisége nő meg. A nem alkoholos zsírmáj (NAFLD) a máj olyan okból történő elzsírosodása, amit nem a túlzott alkoholfogyasztás okoz. Prevalenciája 9-36.9% a világ különböző részein. 2-es típusú cukorbetegekben 70%-os előfordulást is leírtak. Kapcsolatban áll az inzulinrezisztencával és a metabolikus szindrómával, melynek kezelése kedvező hatású lehet (például a fogyás, és a metformin, tiazolidinedion, fruktóz szegény diéták). A nem-alkoholos zsírmájnak a legszélsőségesebb formája az (nem alkoholos steatohepatitis) NASH, mely egyik fő oka májcirrhosisnak.

A NASH-ban a steatózis gyulladással és fibrózissal társul. A májbiopszia az egyetlen elfogadott diagnosztikus teszt. A 2-es típusú cukorbetegek halálának független rizikó faktora. Az NAFLD cukorbetegekben 2,4-szeresre növeli a valószínűségét a halálozásnak, mint a cukorbetegség egyedül - részben daganat , részben kardiovaszkuláris ok Progresszív betegség, 10 év alatt a betegek • 20%-ban alakul ki májcirrhosis és • 10 %-uk májbetegségben hal meg. Kapcsolatban áll a HCC-vel. Oka ismeretlen (genetika, környezet, táplálkozás stb). Kezelése nem megoldott ( fogyás, diabetes kezelés, antioxidans , fruktóz szegény étrend csökkentheti a progressziót)

Serum Dipeptidyl Peptidase-4 Activity in Insulin Resistant Patients with Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: A Novel Liver Disease Biomarker

Gabor Firneisz*, Tımea Varga, Gabriella Lengyel, Janos Fehe{, Dora Ghyczy, Barna Wichmann, Laszlo Selmeci, Zsolt Tulassay, Karoly Racz, Aniko Somogyi Department of Medicine, Semmelweis University, Budapest, Hungary Plos One Published August 18, 2010 Non-alcoholic Fatty Liver Disease Independently Predicts Prediabetes During a 7-year Prospective Follow-up Shira Zelber-Sagi, Roni Lotan, Oren Shibolet, Muriel Webb, Assaf Buch, Dorit Nitzan-Kaluski, Zamir Halpern, Erwin Santo, Ran Oren Liver International. 2013;33(9):1406-1412.

Diabetes és a gyomor-béltraktus

A rossz szénhidrát anyagcsere kontroll a gastrointestinalis betegségek gyakoribb előfordulásával társul. Oesophagus diszfunkció -candida Gastroparesis • 1-es típusú cukorbetegekben 30-50%-ban • 2-es típusú betegekben 10-30%-ban fordul elő. •Vékonybél – B12 vitamin hiány -szűrés •Coliacia -6x gyakoribb -szűrés •Vastagbél – székrekedés, hasmenés, széklet inkontinencia •Pankreász – hypertrigliceridemia –akut pancreatitis •Exocrin diszfunkció 65-80% •Pankreász daganat 50 éves kor után diagnosztizált cukorbetegek 1%-ban diagnosztizáltak hasnyálmirigy rákot 3 éven belül ( Gastroenterology. 2005 Aug;129(2):504-11)

Diabeteses láb

Betegek 5.0-7,4%-ban alakul ki. Patomechanizmusában neuropathia, kisebb részben a vascularis érintettség lábdeformitás játszik szerepet (bőrkeményedés) Fájdalmatlan fekély. Multidisciplináris: ortopéd, podiátrist, belgyógyász, sebész, nővér Szűrés

Diabetes és szexuális egészség

Merevedési zavar, potenciazavar, erekciós zavar, erektilis diszfunkció: a kielégítő szexuális aktivitáshoz szükséges merevedés elérésére és/vagy fenntartására való, tartósan fennálló képtelenség (Urológiai szakmai kollégium). A leggyakoribb diabeteses komplikáció. (35%-75% átlagban- életkorral nő)

Az ED első panaszként jelentkezhet a szervezet általános betegsége, a rizikóbetegségek következtében, Látens kardiovaszkuláris betegségek indikátora lehet!

Diagnózis Anamnézis felvétele (általános és szexuális anamnézis) kérdőív kitöltése Egyéb szexuális panaszok, diszfunkció tisztázása ED-t okozó ismert betegségek megállapítása Megváltoztatható rizikótényezők felmérése Psychoszexuális állapot megitélése Fizikális vizsgálat elvégzése Hímvesző vizsgálata Prosztata vizsgálata Hypogonadizmusra utaló tünetek vizsgálata Szív-érrendszeri és neurológiai tünetek vizsgálata Laboratóriumi vizsgálatok Vércukor Tesztoszteron- reggeli össz vagy ha lehetséges szabad tesztoszteron Stb.

Köszönöm a figyelmet

A merevedési zavarok kezelése Non-invaziv kezelés -Rizikófaktorok eliminálása gyógyszerváltás, életmódváltás, -Konzultáció, psychoterápia, szexterápia, párterápia -Szájon át adható gyógyszerek (foszfodiészteráz gátlók : pl. viagra, yohimbin stb.) -Vákuum eszköz alkalmazása Invaziv kezelés -Intrakavernózus injekciós terápia, öninjekciózás -Intraurethralis prosztaglandin (alprostadil) -Sebészi kezelés pl. Penis protézis implantáció