Diabetes mellitus - etiologie a patogeneza

19.2.2014

64. Diabetes mellitus – etiologie, patogeneze 65a. Diabetická kómata – ketoacidotické, hyperosmolární, laktacidotické 65b. Hypoglykemické stavy 66. Diabetes mellitus – komplikace Prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové

Diabetes mellitus - etiologie a patogeneza

Výskyt DM Česká republika – údaje k 31.12. 2011

• • • •

Celosvětově - 366 milionů v roce 2011; Do roku 2030 se očekává nárůst na 552 milionů Komplikace DM – cca 30% 10% - nefropatie, 12% retinopatie, 6% - diabetická noha

1

19.2.2014

Fyziologie regulace glykémie Glykémie - 3,9 - 6,7 mmol/l rovnováha mezi přísunem a odsunem glukózy z plazmy Glykémie je regulována humorálně

Endokrinní regulace glykémie 1 Inzulín – vstup glukózy do buněk, ↑ syntézy glykogenu, ↓ glykogenolýza, ↓glukoneogeneza, ↓ketogeneza  Glukagon – hyperglykemizující účinek, ↑glykogenolýza v játrech, glukoneogeneza v játrech, lipolýza v tukové tkáni  Glukokortikoidy – v játrech glukoneogeneza, ve svalech glykogenolýza, proteolýza a lipolýza → uvolnění AK a glycerolu pro glukoneogenezu → udržení hladiny glykémie mezi jídly při chronické nadprodukci → steroidní diabetes 

Endokrinní regulace glykémie 2 Adrenalin – glykogenolýza v kosterních svalech a v játrech  Noradrenalin – glykogenolýza ve svalech  STH – ↓ vliv inzulinu ve tkáních, při chronické nadprodukci → hypofyzární diabetes  Hormony štítné žlázy – podporují glykogenolytický a hyperglykemizující účinek adrenalinu a noradrenalinu, ↑ resorpci glukózy ze střeva 

2

19.2.2014

Přesun glukózy do buněk: a) non-inzulin dependentní transport b) inzulin dependentní transport

Transport glu do buněk GLUT – glukózové transportéry - facilitovaná difůze      

GLUT 1 - mozek – přesun glukózy přes HEB - bílá sv. vlákna GLUT 2 - játra, pankreas GLUT 3 - mozek - neurony GLUT 4 - adipocyty, svaly - závislý na inzulinu GLUT 5 - resorpce ze střeva GLUT 7 - hepatocyty

Bílá a červená svalová vlákna   

červená vlákna - GLUT4, bílá vlákna - GLUT1 červená mají 5x větší transport glukózy obezita – hromadění tuku ve svalových vláknech – podklad pro I rezistenci

3

19.2.2014

Inzulin = syntetizován v β bb Langerhansových ostrůvků v pankreatu  preproinsulin → proinsulin – odštěpení C peptidu → insulin  exocytóza → ECT → krev  degradace inzulinu – hlavně v játrech - cca 80% (během jedné perfůze pokles asi na 50%)

Sekrece inzulinu bazální sekrece  pulsatilní sekrece malého mn. inzulinu  inhibuje hyperprodukci G v játrech stimulovaná sekrece  postprandiálně  časná fáze – uvolnění I ze sekrečních granulí β bb (během 10 min po parenterálním příjmu G)  postupný nárust I – během hyperG  pak postupný pokles I – vlivem vyčerpání zásob

Stimulace a inhibice sekrece inzulinu Inhibice sekrece  Hyperinzulinémie  Somatostatin Stimulace sekrece  glykémie (> 4 mmol/l)  deriváty sulfonylurey (perorální antidiabetika)  gastrin, sekretin, cholecystokinin  glukagon, ACTH, glukokortikoidy  STH, adrenalin, thyroxin,  inkretiny – vznikají při perorálním přísunu glu

4

19.2.2014

Účinky inzulínu Metabolizmus cukrů Inzulin:  ↑ vychytávání glukózy (přes GLUT-4) do svalů a tukové tkáně →↓ glykémie  ↑ glykolýzu – ve svalech – zdroj energie – v adipocytech – zdroj glycerolu  ↑ syntézu glykogenu v játrech – aktivace hexokinázy (fosforylace G na G-6-P) – aktivace fosfofruktokinázy a glykogensyntázy  ↓ glukoneogenezu v játrech

Účinky inzulínu Stav nalačno  Nízká glykémie, nízká hladina inzulínu  Glukóza vychytávána v mozku  Uvolňování glukózy z jater → glykogenolýza a glukoneogeneza Po jídle  Zvýšení glykémie  Suprese hepatální produkce glukózy  Stimulace vychytávání glukózy v játrech  Urychlení vychytávání glukózy v periferních tkáních – hl. svaly

Účinky inzulínu Metabolizmus tuků Inzulin  ↑ syntézu mastných kyselin v játrech  (pokud mn. glykogenu v j. přesáhne 5-6% jaterní hmoty, glykogenogeneza ustává a přebytečná glu je užita pro produkci MK (glu → pyruát → AcetylCo-A → MK)  ↑ aktivitu lipoproteinové lipázy (LPL) v tukové a svalové tkáni (LPL = na kap. endotelu hydrolyzuje TG v ChM a VLDL)  blokuje lipolýzu v adipocytech (inhibuje hormon senzitivní lipázu)  ↑ syntézu TG z glycerolu + MK

5

19.2.2014

Účinky inzulinu Metabolizmus proteinů Inzulin  stimuluje vstup AK do buněk  ↑translaci RNA v ribosomech → ↑ tvorbu nových proteinů = proteoanabolický efekt spolu s STH  ↓ katabolismus proteinů

Transport iontů Inzulin   transport K (stimuluje Na/K pumpu) →↓kalémii   transport Mg a F

Diabetes mellitus Klasifikace: Primární  typ I  typ II (civilizační choroba)  další specifické typy – např. MODY (maturity onset diabetes of young)  gestační diabetes Sekundární  akutní, chronická pankreatitis  bronzový diabetes - hemochromatóza  ↑sekrece antagonistů inzulinu (glukagon, STH, tyroxin, glukokortikoidy, katecholaminy)

Typ I - Insulin-dependentní diabetes mellitus (IDDM) ČR – 6,5 %  destrukce β buněk → absolutní deficit inzulinu  začátek v dětství nebo rané dospělosti  tendence to ketoacidóze

6

19.2.2014

IDDM - Etiologie Genetická predispozice k autoimunnímu defektu 95% pacientů - aberantní exprese molekul II. třídy hlavního histokompatibilního komplexu (MHC) - β bb získají vlastnosti antigenu  destrukce β bb T lymfocyty  auto-PL proti β bb  event. i PL proti inzulinu Zevní faktory  virová infekce (Coxsackie virus, cytomegalus virus, Ebstein-Barr virus, virus spalniček, planých neštovic) – spuštění autoimunní r.

Metabolismus cukrů při nedostatku inzulinu Nedostatek inzulinu

glycerol aminokyseliny

tuková tkáň

Játra glukoneogeneza

glukóza

glykogenolýza

hyperglykémie

vstup glu kosterní svalstvo

vstup glu

Glukosurie

Ledviny Osmotická diuréza Polyurie 

Dehydratace ↑osmolarity polydipsie

↑ tvorba „advanced glycation endproducts“ (AGE)

ztráta vody  ↑ tvorba volných O radikálů  

aktivace protein kinázy C (PKC) stimulace polyolové cesty → diabetické cévní komplikace

Metabolismus lipidů při nedostatku inzulinu

Lipoproteinová lipáza

MK  reesterifikace TGVLDL Glycerol Glukoneogeneza

 β oxidace  AcetylCo-A  Ch

hypertriglyceridémie hypercholesterolémie

ketolátky

játra

ketoacidóza

Kusmaulovo ↑riziko aterosklerózy dýchání

MK + glycerol aktivita Hormon-senzitivní lipázy

TG tuková tkáň

váhový úbytek

7

19.2.2014

Změny lipidů podmíněné sníženým účinkem inzulínu ↓ účinek inzulínu

↑ lipolýza

↑ tvorba VLDL + TG

tuková tkáň svaly

↑ TG ↓ HDL ↑ NEMK

játra

plazma

LDL mohou, ale nemusí být zvýšeny, více jsou ale zastoupeny malé denzní LDL, které jsou více aterogenní

Klinický obraz Počáteční symptomy:  polyurie  žízeň  únava  váhový úbytek  ↑chuť k jídlu  rozmazané vidění  infekce

Diagnostika DM 

„klasické“ symptomy + glykémie  11,1 mmol/l



Glykémie nalačno >7.0 mmol/l



Glukózový toleranční test – za 2 hod >11.1 mmol/l



Glykosylovaný hemoglobin



nízká hodnota C-peptidu v krvi



PL proti Langerhansenovým ostrůvkům nebo inzulinu

8

19.2.2014

Terapie Dieta Inzulin – lidský inzulin – krátce působící nebo depotní  hlavní komplikace léčby – hypoglykemické kóma (vynechání jídla, zvýšená fyzická aktivita)  

Typ II - Non-insulin-dependentní DM (NIDDM) = nejčastější typ DM – v ČR cca 92% Začíná v dospělosti nad 40 let Charakteristika  tkáně nejsou citlivé na inzulín  sekrece inzulínu bývá zachovaná, někdy je postižená časná fáze sekrece (↑glykémie nevede k dost rychlému uvolnění inzulinu)  není tendence ke ketoacidóze (inzulin brání lipolýze) 1. NIDDM neobézních 2. NIDDM obézních (60 - 90%)

NIDDM - Etiologie  není autoimunní  genetická predispozice  velký význam mají zevní faktory (obezita, stres, nízká fyzická zátěž, kouření)

Příčina = inzulinová rezistence

9

19.2.2014

Inzulinová rezistence Klasifikace IR  Prereceptorový typ – abnormální I (vzácně)  Receptorový typ (jen asi 1-2%)  Postreceptorový typ – nejdůležitější: - dysfce „druhého“ posla - dysfce enzymů nutných pro intracelulární zpracování G

Etiologie IR 

Primární – genetická dispozice – abnormální inzulin – ne plně fční – mutace genu pro inzulinový receptor (chromosom 19) – mutace genů pro enzymy nutné pro intracelulární efekt I



Sekundární – výsledek metabolických nebo hormonálních změn:

– auto-PL proti I receptoru – puberta, gravidita, stáří – hladovění, stres, obezita – Cushingův sy, akromegalie, feochromocytom, thyreotoxikóza

Mechanismus působení některých sek. faktorů  stres – vliv  katecholaminů a glukokortikoidů - lipolýza – zvýšení MK   vstupu a utilizace glukózy ve svalech (šetření G pro mozek) - (= Randleův fenomén)  hyperinsulinémie – down regulace I receptorů  STH -  mn. I receptorů  chronická hyperglykémie (DM) -  transport G do bb  kouření - ??

10

19.2.2014

Obezita – vztah k IR obezita hl. centrálního typu  vysoký příjem tuků → akumulace lipidů v játrech →  efekt inzulinu → větší uvolňování glu → hyperglykémie → hyperinzulinémie   množství volných MK v plazmě → akumulace lipidů ve svalových bb → • přednostní využití MK →  vstup a utilizace glukózy (Randleův fenomén – substrátová kompetice) • aktivace nitrobuněčné kaskády, která vede k IR → hyperinsulinémie + hyperglykémie  viscerální tuk – uvolňování TNF + cytokinů → přímo  IR

Metabolický sy X - Reaven sy = soubor metabolických abnormit:  Centrální obezita  Aterogení dyslipidémie (hl. vysoké LDL a nízké HDL)  Inzulinová rezistence nebo intolerance glukózy  Protrombotický stav  Hypertenze ↑riziko koronární srdeční choroby, mozkovách příhod a DM II. typu

Postreceptorový typ IR a DM2 

IR ve svalech – 40-50% redukce vychytávání G ve svalech → poruchy glykolytické (katabolické) i nonoxidativní metabolické (anabolické) cesty glukózy v kosterních svalech



IR v játrech →↓ inzulinem indukované suprese glukoneogeneze → ↑ produkce glukózy játry - hlavní příčina hyperglykémie nalačno u DM2

11

19.2.2014

Patogeneza DM 2 Inzulinová rezistence → hyperglykémie → ↑ produkce inzulinu → hyperinzulinémie 1) Hyperglykémie → osmotická diuréza → polyurie (→ hypovolémie, hypotenze), polydipsie → indukuje diabetické vaskulární komplikace → sekundárně k prohloubení inzulinové resistence

Patogeneza DM2 pokr. 2) Hyperinzulinémie

 ↑ syntézu glykogenu, při nadbytku glykogenu → ↑ syntézu tuků  ↑ syntézu cholestorolu v játrech  ↑ aktivitu lipoproteinové lipázy (LPL) - v tukové a svalové tkáni → ↑ vstup MK do tukové a svalové tkáně  ↑ intracelulární syntézu TG  ↓ lipomobilizaci (inhibuje hormon senzitivní lipázu) → přibývání na váze → sekundární inzulinová rezistence, ateroskleróza

Terapie  Dieta a fyzická aktivita - snížení váhy  Perorální antidiabetika - Deriváty Sulphonylurey → ↓ glykémii přes ↑ sekreci inzulinu nebezpečí hypoglykémie - Biguanidy → ↓ výdej glu z jater ↑ periferní utilizaci glu nebezpečí lactacidózy (glu → laktát) - Inhibitory α-glukosidázy → ↓ hydrolyzaci disacharidů a oligosacharidů ve střevě

12

19.2.2014

MODY diabetes (Maturity Onset Diabetes of the Young) Většinou začíná před 25 rokem Relativně vzácný geneticky podmíněná mírná nedostatečnost inzulinové sekrece Etiologie = dědičnost - autosomálně dominantní - řada typů

vyvolaných různými genovými mutacemi Patogeneza zhoršení sekrece inzulinu bez problému v senzitivitě vůči inzulinu mírná, neprogresivní hyperglykémie léčí se dietou

Gestační diabetes mellitus = jakýkoliv stupeň glu intolerance rozpoznaný poprvé během těhotenství ve 2 - 4 % těhotenství ↑riziko DM u matky během 5-10 let nebo v dalším těhotenství Etiologie U všech těhotných se ↓ senzitivita na inzulin (vlivem těh. hormonů) →↑ produkci inzulinu U některých je kapacita produkce omezená → DM Neléčený → perinatální komplikace  velký plod  fetální hyperinzulinémie - nebezpečí hypoglykémie

Sekundární DM Etiologie  onemocnění pankreatu chronická pancreatitis, Ca, pankreatectomie hemochromatóza - "bronzový diabetes"  hormonální – Cushingův sy - "steroidní diabetes„ – akromegalie – thyreotoxikóza – feochromocytom – nadměrná produkce glukagonu  abnormality inzulinových receptorů vlivem léků (estrogeny, glukokortikoidy)

13

19.2.2014

Thyreotoxikóza   



hypermetabolický stav – podpora metabolismu G snížení efektu inzulinu ( výdej I z pankreatu a odbourávání I) játra –  inzulinem stimulované tvorby glykogenu a  glukoneogenze a výdej G do krve svaly -  vstup G do bb,  glykolýza (ale  tvorba glykogenu) - při překročení kapacity Krebsova cyklu  neoxidativní metabolismus G  tv. laktátu – do jater  glukoneogenza

Diabetické kóma (ketoacidotické, hyperosmolární, lactacidotické)

Ketoacidotické kóma Nekompenzovaný DM I. typu Absolutní nedostatek inzulínu Nedostatek inzulinu svaly

glycerol

tuková tkáň aktivace hormonsenzitivní lipázy

volné MK

aminokyseliny oxalacetát

acetyl CoA Krebsův cyklus

glukoneogeneza

ketolátky

Hyperglykémie (16 – 60 mmol/l) Dehydratace

Ketoacidóza

14

19.2.2014

Patogeneza 1) Hyperglykémie → glykosurie (osmotická diuréza) → polyurie → dehydratace → hyperosmolarita v séru → exikóza buněk (mozek – poruchy vědomí) 2) Nahromadění ketolátek → nausea, zvracení → další ztráty vody → acidóza → respirační kompenzace → acidotické Kussmaulovo dýchání → periferní vazodilatace → hypotenze → ↑ perm. cév. stěny → generalizované intersticiální edémy včetně mozkového e. (kóma) → K vystupuje z bb výměnou za H, ale ztrácí se (osm. diuréza)

Symptomy  Kussmaulovo dýchání (ovocný nebo acetonový zápach)  zarudlý obličej (jen v období vazodilatace)  horká suchá kůže  suché sliznice  nauzea a zvracení  bolesti břicha  neklid, agitovanost  hypotenze  poruchy vědomí až kóma

Hyperglykemické hyperosmolární kóma Nekompenzovaný diabetes II. typu (bez ketoacidózy!) Patogeneza Hyperglykémie (40 -90 mmol/l!!) → glykosurie (osmotická diuréza) → polyurie → dehydratace → hypoperfúze tkání → sympato-adrenální aktivace → tachykardie → centralizace oběhu → studená suchá kůže Hyperglykémie + dehydratace → hyperosmolarita ECT → přesun vody z IC to EC → exikóza buněk včetně CNS → kóma

15

19.2.2014

Symptomy  extrémní žízeň  hypertermie  studená suchá kůže  neurologické projevy: - pozitivní příznak Babinského - parézy nebo paralýzy - sensorické potíže - křeče

Laktacidotické kóma Laktát  8 mmol/l (lze ho snížit hemodialýzou) Etiologie Biguanidy (perorální antidiabetika) - indukce anaerobní glykolýzy hl. u pacientů s diabetickou makro-angiopatií (periferní hypoperfůze) nebo při velké fyzické námaze (vznik laktátu ve svalech) Patogeneza obdobná jako u ketoacidózy: - přes ↑ permeabilitu cévní stěny a vzniku intersticiálního mozkového edému

66 Diabetes mellitus - komplikace

16

19.2.2014

Diabetické komplikace Specifické jen u diabetiků:  Diabetická mikroangiopatie Nespecifické  Snížení imunity – glykace Ig, aberace komplementové kaskády  Makroangiopatie – ateroskleróza – ICHS, Hze, ischemické onemocnění DK

Mechanismus vzniku komplikací

Hyperglykémie indukuje  aktivaci polyolové cesty  aktivaci Proteinkinázy C  glykaci proteinů ↑ tvorbu kyslíkových radikálů  potlačuje tvorbu NO

Aktivace polyolové cesty glucose

aldose reductase

sorbitol

fructose

sorbitol dehydrogenase

V bb., u nichž vstup glu není závislý na inzulinu (nervy, čočka, ledviny, cévy) se nadbytečná glu mění na sorbitol a fruktózu → ↑ IC osmolarity → přesun vody z EC Sorbitol poškozuje iontové pumpy → poškození Schwanových bb, pericytů v retinálních kapilárách

17

19.2.2014

Protein kináza C Proteinkinázy C (PKC) = multifunční fosforylační izoenzymy Intracelulární hyperglykémie (v bb, kde vstup G nezávisí na inzulinu) →↑diacylglycerolu → ↑ PKC:  V cévách – → ↑ transformujícího růstového faktoru ß (TGF ß) → ↑ produkce extracelulární matrix → ztluštění kapilární bazální membrány → mikroangiopatie – Zvýšení permeability → AS  V glomerulech – zvýšení produkce růstových faktorů → mezangiální proliferace v glomerulech

Glykace proteinů Hyperglykémie → glykaci proteinů (Maillardova reakce = nonenzymatická r. mezi ketonovou sk. glukózové molekuly a amino skupinou proteinů) → produkce „advanced glycation endproducts (AGEs)“

AGEs    

   

ireverzibilní, potentiálně patogenní vedou k produkci vazeb mezi proteiny -  tuhosti a  elasticity a ztluštění stěny cév v endotelu zvyšují permeabilitu a expresi VCAM (vascular cell adhesion molecules) a snižují produkci NO - AS v subendotelu vychytávají plasmatické proteiny (albumin) ( mikroangiopatie), LDL ( AS) a IgG ( zánět) glykace LDL – snazší oxidovatelnost, vychytávání scavenger receptory v endotelu a v monocytech - AS snižují kolagen IV a heparan sulfát proteoglykan  ztráta neg. náboje  proteinurie mesangium  proliferace  glomeruloskleróza glykace Hb   afinitu Hb ke kyslíku  hypoxie

18

19.2.2014

Volné kyslíkové radikály diacylglycerol

Proteinkinase C  NO

AGEs = advanced glycation endproducts

Diabetická retinopatie  poškození pericytů na povrchu endotelu → mikroaneurysmata → krvácení  ↑ permeabilita kapilár → únik proteinů a lipidů  proliferativní procesy – abnormální cévy → hemoragie

→ zrakové problémy až slepota

Diabetická katarakta 



výsledek vazby glykovaných proteinů + osmotický edém čočky

19

19.2.2014

Diabetická nefropatie hlavní komplikace DM (30% patientů) 3 glomerulární sy 1) proteinurie - mikroalbuminurie 2) nefrotický sy 3) renální selhání

Patogeneza proteinurie  

Mikroalbuminurie je dána ztrátou negativního náboje (snížení heparan sulfátu) Nefrotický sy – ztráta negativního náboje + zvětšení velikosti pórů v BM vlivem: – zvýšení intraglomerulárního tlaku (glykosurie ↑ GF – hyperfiltrace) – nerovnováhy růstových faktorů – neezymové glykace součástí BM

Chronická renální insufience 



deposita glu v extracel. prostoru → ztlustění BM + difúzní proliferace mesangia + event. nodulární deposita hyalinu v mesangiu (= KimmelstielWilsonova glomeruloskleróza) postupné zužování kapilárního průtoku (↓ GF) až úplná obliterace → renální insuficience

20

19.2.2014

Diabetická neuropatie  Mikroangiopatie vasa nervorum  Poškození nervů změnami indukovanými hyperglykémií Distální neuropatie – symetrická ztráta kožní citlivosti → diabetická noha Dysfunkce vegetativních nervů – impotence, močová inkontinence – GIT – žaludeční dystonie, průjmy, zácpa – anhidróza nebo profuzní pocení

Makroangiopatie = akcelerovaná ateroskleróza Příčiny  AGEs – glykace LDL – snazší oxidovatelnost, vychytávání scavenger receptory – v endotelu zvyšují permeabilitu a expresi VCAM (vascular cell adhesion molecules),  prostup monocytů a snižují produkci NO – v subendotelu vychytávají LDL – vazba AGE na receptory monocytů   chemotaxe  Dyslipoproteinémie - VLDL, cholesterolu, LDL a ↓ HDL

Příčina dyslipoproteinémie Diabetes 1. typu hyperglycemia

advanced glycation endproducts (AGEs)

glu uptake

no insulin

activity of LPL activity of HSL

accelerated AS

hyperlipoproteinemia

21

19.2.2014

Příčina dyslipoproteinémie Diabetes 2. typu hyperglycemia

hyperlipoproteinemia

glu uptake

Insulin resistance

activity of LPL inhibition of HSL

glycogen production  LP production

hyperinsulinemia

obesity

accelerated AS

Makroangiopatie pokr. Akcelerovaná ateroskleróza → arteriální hypertenze → ICHS, infarkty → ↓perfůze DK – ischemické změny + neuropatie → „diabetická noha“→ ulcerace → gangrény

65b) Hypoglykemické stavy

22

19.2.2014

Klasifikace hypoglykemických stavů hypoglykémie – porucha regulace  příjem glu  glukoneogeneze  odsun glu z plazmy – cvičení, hyperinsulinismus hypoglykémie nalačno - inzulinom postprandiální hypoglykémie – stavy po resekci žaludku podle etiologie

Etiologie a patogeneza hypoglykemických stavů 1) poruchy výživy  hladovění, zejména v kombinaci s cvičením 2) stavy ze snížené produkce glu  nedostatek kontraregulačních hormonů - hypopituitarismus - insuficience nadledvin - Addisonova choroba - deficit glukagonu - hypothyreóza – vzácně  pokročilé choroby jater -  mn. glykogenu,  glukoneogeneze  excesivní příjem alkoholu - kompetitivní inhibice glukoneogenzy

Etiologie a patogeneza hypoglykemických stavů pokr  enzymopatie - vrozená intolerance fruktózy (chybění aldolázy B, kt. štěpí fruktózu  hromadění fruktózo-1-fosfátu, vychytání fosfátu  nedostatek fosfátu nutného pro glykogen fosforylaci   snížené štěpení glykogenu - glykogenózy – nedostatečná glykogenolýza a ukládání glykogenu v játrech a svalech – např.: - von Gierkova nemoc – poškozený enzym – glukózo6-fosfatáza - Coriho nemoc – defektní glykogen odvětvující enzym

23

19.2.2014

Etiologie a patogeneza hypoglykemických stavů pokr 3) stavy ze snížené utilizace glu  hyperinzulinismus - kongenitální hyperinsulinémie - děti diabetických matek po narození (reakce na hyperglykémii) - pozdní dumping sy - léčba inzulinem při DM - léčba deriváty sulfonylurey – přes  sekrece inzulinu - inzulinom – nezidiom – nádor z  bb. - test hladovění

Klinický obraz hypoglykémie Hypoglykémie (pod 3 mmol/l, vážné – pod 2,5 mmol/l) – klinický obraz je výsledkem: Adrenergní reakce  nadměrné pocení  třes  tachykardie Hypoglykémie mozku  únava  zmatenost  kognitivní poruchy  podrážděnost (až křeče), agresivita, smazaná řeč  ev. bezvědomí Terapie – 60 ml 40% glukózy

Nerozpoznaná hypoglykémie     

chybění varovných příznaků u zdravých i u diabetiků porucha reakce sympatiku –  prahu pro reakci vzniká v důsledku proběhlé hypoglykémie – tolerance mechanismus není jasný - ? adaptace mozku

24

19.2.2014

Literatura  KUBA, Miroslav and KUBOVÁ, Zuzana. Pathophysiology – Basic overview for medical students. Praha. Karolinum, 2006. 255s.  NEČAS, Emanuel a spol. Patologická fyziologie orgánových systémů – část 2. Praha, 2000, 349s.  HULÍN, Ivan. Patofyziológia. Bratislava, 2002, 1333s.

Kontaktní informace prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, LFUK v Hradci Králové

+420495816391 [email protected]

25