A Borsod – Abaúj –Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Minıségügyi Rendszere Múlt Jelen Jövı Borsod – Abaúj – Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Klinikai Diagnosztikai Laboratórium, Miskolc
Lichtenstein Raymond - dr. Vámosi Ildikó
Bemutatni a Kórházunkban alkalmazott minıségbiztosítási rendszert
1. A dolgozók elégedettek a Kórház minıségügyi rendszerével. 2. A rendszer továbbfejleszthetı, a fejlesztések a rendszer jobbá tételét szolgálják.
3.
4.
5.
Napjainkban szerte a világon egyre nagyobb hangsúlyt fektetnek az egészségügyben a minıségbiztosításra és fejlesztésre. A fejlett ipari országokban a minıség a versenyképesség alapkövetelménye. Az egészségügyi ellátórendszerben a minıségbiztosítás és ellenırzés bonyolultabb feladat, mint a termelésben és a közigazgatási szolgáltatásokban.
6.
Számos meghatározás, értelmezés létezik : mint pl. teológikus, racionális, mőszaki, stb. „A minıség annak mértéke, hogy mennyire teljesíti a saját jellemzık összessége a követelményeket” (MSZ EN ISO 9000).
A minıségügyi rendszeren belül alkalmazott és szükség esetén igazolt minden tervezett és módszeres tevékenység, amely megfelelı bizalmat hivatott kelteni arra, hogy az egység teljesíti a minıségi követelményeket. 7.
VÁLASZ : külsı és belsı kényszerítı okok miatt „1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyrıl” 1999. január 1.-i hatállyal : "Minden egészségügyi intézményben biztosítani kell a belsı minıségügyi rendszer mőködését, amelynek célja: a) a szolgáltatások minıségének folyamatos fejlesztése, a szolgáltatás folyamatainak megismerése és részletes tervezése, ide értve a lehetséges hibák megelızésének tervezését is, b) a szolgáltatás során felmerülı hiányosságok idıben történı felismerése, a megszüntetéséhez szükséges intézkedések megtétele és ezek ellenırzése, c) a hiányosságok okainak feltárása, az azokból fakadó költségek, károk csökkentése, d) megfelelés a szakmai és minıségügyi követelményeknek és a saját követelményrendszer fejlesztése." 8.
• szeretnénk szervezettebben dolgozni, • csak azt csinálni ami a mi munkánk, • kevesebbet adminisztrálni feleslegesen, stb.. • … és természetesen több pénzt keresni
9.
„A betegellátás minıségbiztosítási rendszerében a helyes diagnosztikai, a helyes terápiás és a helyes rehabilitációs gyakorlat érvényesítése a cél és azokat a legjobb szakmai ismeretek és tapasztalatok alapján, személyi felelısséggel kell teljesíteni és a szabályozás megfelelıségét a minıségi jegyek folyamatos monitorozásával és dokumentálásával kell igazolni.” 10.
A munka egyik fı célja : a rendszer kialakítása, eredményes mőködtetése → 1 éven belüli megfelelı tanúsítása A másik fı cél : a rendszer a tanúsítást követıen továbbmőködjön, az állandóan változó körülményeknek rugalmasan megfeleljen, fejleszthetı legyen, szerves részként beépülve a kórház mindennapi mőködésébe.
11.
Minıségbiztosítási igazgató helyettes kinevezése. Megalakult a Minıségbiztosítási Bizottság Osztályos Minıségügyi felelısök megbízása Pályáztatás után egy tanácsadó cég kapott megbízást a kórház integrált minıségügyi és környezetközpontú irányítási rendszerének kiépítésére. Több, mint 60 gyógyító és nem gyógyító egységben 12. történtek helyzetfelmérések.
• Tartalmi, formai és módszertani útmutatás alapján minden egységnek létre kellett hoznia a saját belsı minıségügyi szabályozását. A tanácsadók kereteket adtak meg, melyet az osztályoknak kellett megfelelı tartalommal megtölteni. A legfontosabb követelmény az volt, hogy a tényleges-, valóságos gyakorlatot írjuk le olyan formában, hogy ellenırizhetı legyen.
A lokális rendszerek összehangolása az Intézeti Mőködési Szabályzattal és a Minıségi Könyvben foglaltakkal.
13.
•
Folyamatosan kerültek kiadásra belsı szabályozó dokumentumok - Minıségügyi Eljárások, - Fıigazgatói Utasítások, Ápolási Eljárások, Utasítások, - Egységszintő Mőködési Szabályzatok). • Osztályos minıségügyi dokumentumfelelısök kijelölése. • Osztályos szakmai protokollok és minıségfejlesztési tervek elkészítése.
14.
Környezetközpontú Irányítási Rendszer (KIR) elıauditja Az elsı belsı audit
a belsı audit tapasztalatait megvitattuk, felkészültünk a külsı auditra 2001.11.27-29.: a teljes körő külsı tanúsító átvizsgálás (TANÚSÍTÓ AUDIT) 15.
Az integrált rendszer mőködésének külsı tanúsítása sikeres volt → megkaptuk a tanúsító okiratot. Az Intézmény Minıségfejlesztési Rendszere és az Intézmény mőködése megfelel az MSZ EN ISO 9001:2000 minıségügyi és az MSZ EN ISO 14001:1996. környezetirányítási, környezetvédelmi szabványokban meghatározottaknak. Ezt minden évben : sikeres belsı + külsı felülvizsgálati auditok követték 16.
Kórházunk minıségirányítási és környezetirányítási rendszerének elemei meghatározzák : • a minıségügyi és környezetirányítási célokat, • a vezetés kompetenciáját, • a szervezet mőködéséhez szükséges folyamatok szabályozása, • a folyamatok sorrendjét és kölcsönhatását, • a folyamatok eredményes mőködtetéséhez szükséges ismérveket, • a folyamatok figyelemmel kísérését, elemzését, paramétereit, mérhetıségét • a betegközpontúságot, • kapcsolatokat az alvállalkozókkal és beszállítókkal, • a szolgáltatás tervezését és folyamatos fejélesztését, • az emberi erıforrás oktatást és szakképzést, • a gyógyítást kiszolgáló folyamatok hatékonyságának, gazdaságosságának javítását, • az eltérések kezelését, 17. • a rendszer mőködésnek vizsgálatát, folyamatos fejlesztését.
Szakmai Igazgató helyettes
Minıségfejlesztési Tanács |adhoc testület| Higiénés és Minıségfejlesztési Osztály Minıségfejlesztési Iroda 18.
Lehetıvé teszi az információ átadását a szervezetnél folyó tevékenységek céljáról, összekapcsolva a különbözı folyamatokat. Kórházunk dokumentációs rendszere : • Minıségügyi kézikönyv • Minıség és környezetpolitika • Minıségcélok és Környezetközpontú irányítási programok • A mőködést, a folyamatokat befolyásoló és meghatározó belsı szabályzatok • Feljegyzések /bizonylatok/adatlapok 19.
A minıségügyi és környezetirányítási rendszer eljárásai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
ME 01-01 A Minıségügyi Kézikönyv, az Eljárások és Munkautasítások készítése, kezelése ME 01-02 Egészségügyi dokumentáció vezetésének, kezelésének rendje ME 01-03 Dokumentumkezelés ME 02-01 Vezetıségi átvizsgálás ME 02-02 Környezeti tényezık meghatározása ME 02-03 Környezetvédelmi tervezés ME 03-01 Emberi erıforrás-gazdálkodás ME 04-01 Betegekkel és ügyfelekkel kapcsolatos ügyintézés, szerzıdéskötések ME 04-02 Tervezés, fejlesztés, kutatás ME 04-03 Beszerzés, beruházás ME 04-04 DIAGNOSZTIKAI FOLYAMATOK ME 04-05 A fekvıbeteg gyógyító ellátás folyamatának szabályozása ME 04-06 A járóbeteg gyógyító ellátás folyamatának szabályozása ME 04-07 Kiszolgáló folyamatok ME 04-08 Oktatás, szakképzés ME 05-01 Belsı auditok ME 05-02 Betegelégedettség és betegforgalmi adatok elemzése, reklamációkezelés ME 05-03 A folyamatok és szolgáltatások minıségének mérése ME 05-04 Mérı-, ellenırzı- és vizsgálóberendezések felügyelete ME 05-05 Az eltérések kezelése, helyesbítı, megelızı és tökéletesítı tevékenységek ME 05-06 Felkészülés és reagálás a környezeti vészhelyzetekre 20.
21.
A nemzetközi szabvány (ISO Guide 25) alapján mőködı munkahely lett a Laboratórium, melynek elıfeltétele volt, egy átfogó minıségbiztosítási rendszer, könyv kidolgozása.
A minısítést igazoló dokumentumot 1998. május 06.-án megkaptuk. 22.
A minıségbiztosítás érdekében a belsı minıségellenırzés mellett országos és nemzetközi minıségellenırzési programban folyamatosan részt veszünk. Eredményeket elıírás szerint archiváljuk. értékelés szakmacsoportok szerint, hibajavítás 23.
BELSİ MINİSÉGELLENİRZÉS KÜLSİ MINİSÉGELLENİRZÉS QUAL I
ADVA
C ON T
NCE H
BA1C
BD CEQUAL
UK NEQUAS
24.
AAtémával témávalkapcsolatos kapcsolatoselméleti elméleti ismeretek bıvítése ismeretek bıvítése
Szakirodalom felkutatása, megismerése
Könyvtárak, friss szakirodalom
Internet
A Kórház Minıségügyi Dokumentumtárának részéletes megismerése
FIGU-k
ME-k
Stb…
25.
A munka menete
Kérdıíves felmérés dolgozói körben Az adatok feldolgozása
Következtetések levonása
26.
27.
A vizsgált populáció álló részsokaság : 420 db. kiküldve (300 e-mail, 120 nyomtatott) → válasz : 175 db. (76 e-mail, 99 nyomtatott)
28.
17; 10% férfi nı
158; 90% 29.
5
60-
29
50-59
45
40-49
64
30-39
32
18-29 0
20
40
60
80
113
120 100 80 60 40
13
20
1
20
24
4
0 orvos egyéb egyetem i (s zakképzetts ég diplom ás nélkül)
s zakorvos
fıis kolai diplom ás
nem egészs égügyi végzettségő dolgozó
egyéb egés zs égügyi s zakdolgozó
30.
38; 22%
Ismeri-e a Kórház minıségpolitikáját ? 137; 78%
Tudja-e, hogy milyen szabályzatok vannak a kórházban ?
23; 13% 152; 87% 31.
Tudja-e, hogy milyen módon érheti el a Hatályos 34; dokumentumok 19% listáját ?
Elérhetıek-e az Ön 8; 5% számára a Kórház Minıségügyi dokumentumai papíralapú formában ?
141; 81%
28; 16% 139; 79% 32.
Használja-e a Fıigazgatói Utasításokat (FIGU) ? 7; 4%
23; 13% 145; 83%
Használja-e a Kórház Minıségügyi Eljárásait (ME) ?
53; 30%
18; 10%
104; 60% 33.
Könnyen elérhetıek Ön számára a Kórház honlapjáról a minıségügyi dokumentumok ? 8; 5% 17; 10%
46; 26%
104; 59% igen minden esetben
az esetek többségében igen
az esetek többségében nem
sohasem
34.
Elégségesnek tartja-e az Osztályszintő szabályozások (EMSZ, protokollok, folyamatleírások, stb…) elıírásait munkájához ? 7; 4%
5; 3% 61; 35%
102; 58% igen, minden mértékben megfelelı igen, de túldokumentált nem, mert érthetetlen nyelvezető, átláthatatlan 35. nem
Tapasztalata szerint a Kórház dolgozói betartják-e a Minıségügyi dokumentumokban leírtakat ? igen, minden esetben az esetek többségében igen az esetek többségében nem sohasem
5; 3%
0; 0% 37; 21%
133; 76%
36.
Segíti-e az Ön munkáját a Kórház Informatikai Rendszere ? 9; 5% 102; 58%
igen, megkönnyíti a munkámat
64; 37%
az esetek többségében igen, de néha nem (mert pl. lefagy, lassú a rendszer, stb…) inkább megnehezíti, mint megkönnyíti
37.
Segíti-e az Ön munkáját a Kórház Minıségügyi Rendszere ?
62; 35% 113; 65% igen, megkönnyíti a munkámat inkább megnehezíti, mint megkönnyíti 38.
1. A dolgozók elégedettek a Kórház minıségügyi rendszerével.
39.
2. A rendszer továbbfejleszthetı, a fejlesztések a rendszer jobbá tételét szolgálják. A jelenlegi minıségirányítási rendszerrel a felmérés szerint problémák vannak, a rendszer javítást és továbbfejlesztést igényel. 40.
•Kórházi Ellátási Standardok (KES) alkalmazása •Információvédelmi irányítási rendszer bevezetése •Informatikai rendszer fejlesztése •TQM bevezetése 41.
42.
• Elsıdleges cél : megfelelés a folyamatosan változó jogi és belsı szabályozásokra vonatkozóan. • Új MSZ EN ISO 14001:2005 szabvány bevezetése 43.
•Minıségügyi felelısöknek : folyamatos továbbképzés. • Dolgozók minıségügyi képzését ↑ + hiánypótlás ! • „Felhasználói nyelven” írt, elérhetı minıségügyi dokumentumtár – minden egységnél, minden dolgozó számára! • Kiemelt fejlesztendı terület az informatikai rendszer : hozzáférés a dokumentumokhoz (intraneten), betegellátásban résztvevık közötti kommunikáció növelése, rendszer gyorsaságának növelése. • A válaszadók 35%-ának munkáját nem segíti a kiépített minıségügyi rendszer → a dolgozók, ha nem érzik a rendszer szükségességét, elınyeit → nem válnak elkötelezetté a minıségi szolgáltatás nyújtása iránt !!
a menedzsment feladata
• Dolgozók motiválása !!!
44.
45.
A dolgozók összességében elégedettek a Kórház minıségirányítási rendszerével, DE a rendszert túldokumentáltnak tartják. A minıségirányítási munka nem állhat le folyamatos fejlesztést igényel : - oktatás, informatika, új eljárások, szabványok bevezetése területén Cél : a dolgozók elégedettségének növelése és a minıségi munkavégzés
46.
A minıségirányítási rendszert a dolgozóknak nem mint „szükséges rosszat”, hanem mint a munkát könnyebbé tevı, az érdeküket is szolgáló szisztémának kellene elfogadniuk.
47.
Forrásteremtés a Minıségi betegellátáshoz 48.
Minıségi betegellátás
49.
A Laboratóriumok minıségfejlesztésénél alapvetı igény : „…az ISO 9001 szerinti tanúsítás nem elegendı az orvosi laboratóriumok szakmai kompetenciájának igazolására, és a nemzetközi és hazai elvárásoknak megfelelıen szükségessé vált a laboratóriumi akkreditálás bevezetése” amely „alapvetı szakmai és etikai kötelességünk”.
