8 Het zorglandschap van de toekomst 24 De thuiskomende reiziger. 29 Casuïstiek: liespijn en geen liesbreuk, maar wat dan wel?

ap van h c s d n a l g r 8 Het zo t de toekoms iziger e r e d n e m o k 24 De thuis een g n e n j i p s e k: li 29 Casuïstie maar wat dan wel? liesbreuk, -assistenten ialisten, arts edisch spec m r de on d ng, juli 2006 atis versprei Vierde jaarga a en wordt gr Eindhoven. ave van HaC in tg is ui n hu ee en is ek tharina-zi HaCaSpect en van het Ca nte huisarts en de adhere

Nummer 10

Onderwijsagenda

Bedside teaching 3e dinsdag, 17.00 - 19.00 uur, Nuenenzaal Catharina-ziekenhuis 19 september, 24 oktober, 21 november, 19 december Het doel van deze nascholing is deskundigheidsbevordering van huisartsen en het verbeteren van de communicatie en afstemming tussen de eerste en tweede lijn. De onderwerpen worden door de huisartsen zelf bepaald. Men probeert hierbij aan te sluiten bij het curriculum van de regionale nascholing, georganiseerd door stichting KOH. Naar gelang het onderwerp worden specialisten uit het ziekenhuis benaderd hier hun bijdrage aan te leveren. De nascholing duurt twee uur en gebeurt aan de hand van casuïstiek, met een kleine onderbreking voor een maaltijd.

Op basis hiervan wordt een programma samengesteld. Voor elk van deze onderwerpen wordt het programma voorbereid door een specialist en een huisarts, waarbij de huisartsgeneeskundige invalshoek duidelijk op de voorgrond staat.

Refereeravond kinderartsen 3e dinsdag, 19.30 - 22.00 uur 19 september: ‘Vroege neurobiologie en menselijke relaties’, Catharina-ziekenhuis 24 oktober: ‘Zinvol screenen’, Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven 21 november: ‘Obesitas’, Catharina-ziekenhuis 19 december: ‘Topsport bij kinderen’, Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven

Catharina-avond Klinisch Pathologische Conferentie (KPC)

17 november, 19.00 - 23.30 uur, Catharina-ziekenhuis

3e donderdag, 12.30 - 13.30 uur, Wintertuin In een KPC staat de multidisciplinaire afgeronde casus van een patiënt centraal. De casus wordt vooraf niet bekend gemaakt, maar is echter zorgvuldig voorbereid door de hoofdbehandelaar en andere betrokken artsen. Elk betrokken specialisme belicht de casus vanuit zijn invalshoek. Ondertussen wordt ook de zaal aan het denken gezet door een moderator. Interactie en discussie komen op gang. Tenslotte komt de hoofdbehandelaar aan het woord met de oplossing en zijn visie op het onderwerp. Elke KPC wordt afgesloten met een samenvatting over het ziektebeeld en een take-home-message.

De Catharina-avond is een jaarlijks terugkerende gebeurtenis met een gevarieerde thematiek. Op deze avond kunnen specialisten en huisartsen met hun partners nader kennismaken op informele wijze.

Skillslab-trainingen huisartsen 26 september: Vaatdoppler, 17.30 - 19.30 uur, Skillslab 31 oktober: Spirometrie, 17.30 - 19.30 uur, Skillslab Met de komst van het Skillslab in het Catharinaziekenhuis is de mogelijkheid ontstaan om, in HaCa- verband en in samenwerking met Stichting KOH, vaardigheidstrainingen te organiseren. Jaarlijks wordt geïnventariseerd voor welke trainingen de huisartsen belangstelling hebben.

2

HaCaSpect, magazine voor huisartsen en specialisten juli 2006

Voorwoord Deze keer heeft HaCaSpect als thema de zevende congresreis van de Stichting Bedside Teaching Groot Eindhoven (SBTGE). Een reis, die de deelnemers dit jaar van 5 tot 8 april naar één van de grenzen van Europa voerde, de Turkse stad Istanbul. De belangstelling voor het jaarlijkse congres van huisartsen en specialisten uit de regio was dit maal overweldigend en heeft geleid tot een aanpassing van het maximale aantal inschrijvingen. De vlucht naar Istanbul vanaf Eindhoven Airport bracht de congresgangers in korte tijd ver weg van hun dagelijkse beslommeringen. Een prima gelegenheid om zonder telefoons, piepers en andere praktijkperikelen met elkaar van gedachten te wisselen over diverse actuele medische onderwerpen. Een groot aantal huisartsen en specialisten had zich vooraf ingespannen voor een goed verloop van de diverse workshops, waarvan u verderop in deze HaCaSpect een verslag zult aantreffen. Anders dan voorafgaande jaren waren de onderwerpen van de workshops niet door de programmacommissie, maar door de deelnemers zelf aangedragen. Opnieuw kwam daarbij de samenwerking van huisartsen en medische specialisten in de context van hun eerste- en tweedelijns gezondheidsorganisaties goed naar voren. De historische omgeving van de stad aan de Bosporus met een inspirerende mengeling van oude culturen deed de rest en zorgde voor een prachtige achtergrond van het congres. De deelnemers hebben van die omgeving en van elkaar genoten. In de volgende bladzijden zal een deel daarvan zichtbaar worden. Volgend jaar zal het 8e congres van de SBTGE in Kreta plaatsvinden, wij hopen weer velen van u daar onder dezelfde stimulerende omstandigheden te ontmoeten!

Inhoud Pagina 4-5-6-7 Psychofarmaca voor, tijdens en na de zwangerschap Pagina 8-9 Het zorglandschap van de toekomst Pagina 10-11-12 ICT in de Zorg: Een oriëntatie op initiatieven en mogelijkheden Pagina 13-14-15 Onbegrepen lichamelijke klachten aangepakt Pagina 16-17 Motorische stoornissen bij dementie Pagina 18-19-20 Kort, lang, dik, dun: wanneer is het abnormaal? Pagina 21-22-23 De rode schilferende huidafwijking Pagina 24-25-26-27-28 De thuiskomende reiziger Pagina 29-30-31-32-33-34-35 Casuïstiek

Namens het bestuur van SBTGE, Diederik Veersema

HaCaSpect is een uitgave van HaCa en wordt gratis verspreid onder huisartsen en specialisten van het Catharina-ziekenhuis in Eindhoven. HaCaSpect verschijnt drie keer per jaar. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder bronvermelding. Colofon Redactie Hennie van Bavel, Susan van den Bergh, Rian Campen, Farida Darson, Evert Koldewijn, Stijn Konings, Martien Kroon, Mark Scherders, Lonneke van Warmerdam Fotografie Materiaal Catharina-ziekenhuis tenzij anders vermeld, Willem Binnendijk, Guy van Dael, Mike Roelofs Ontwerp en opmaak Ster design BNO, Eindhoven Drukwerk Drukkerij van Druenen, Eindhoven. Oplage: 1.000 stuks Redactieadres: HaCaSpect, Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven, telefoon 040 - 239 84 50, e-mail: [email protected]

Het belangrijkste is niet te schaden

Psychofarmaca voor, tijdens en na de zwangerschap Door Jan Willem Ackermans, gynaecoloog i.o. S i m o n e K u p p e n s , g y n a e c o l o o g , S o n j a We s s e l s - B a s t e n , z i e k e n h u i s a p o t h e k e r, To m H e n d r i k s , k i n d e r a r t s , J a n A c k e r m a n s , h u i s a r t s , M a r k S c h e r d e r s , p s y c h i a t e r, F r a n s Huijberts, verloskundige

Het aantal voorschriften van psychofarmaca is de laatste jaren toegenomen van 3 naar 5,3 miljoen. Huisartsen schreven 4,2 miljoen maal psychofarmaca voor en de 2e lijn de rest. De groep 21-40 jaar is de grootste groep qua psychofarmacagebruik en er zitten twee keer zo veel vrouwen als mannen in deze groep. Al met al een ‘rising problem’ wat een prevalentie van antidepressiva voor, tijdens en na de zwangerschap geeft tussen de 1,7 en 4,1%. De toename van het gebruik van psychofarmaca levert vele vragen en dilemma’s op voor zowel de eerste als de tweede lijn. De werkgroep ‘psychofarmaca en zwangerschap’ is ontstaan uit de vele onbeantwoorde vragen en gebrek aan feitelijke informatie. Wij hopen en zijn van mening dat u na het lezen van dit artikel op basis van feiten en gegevens een weloverwogen beslissing kan nemen. Psychiatrische stoornissen tijdens voor en na de zwangerschap De baby blues of kraamtranen komen bij 30-75% van de moeders voor en deze fase is geheel fysiologisch. Een depressieve periode wordt door 12% van de zwangere vrouwen en 13% van de kraamvrouwen doorgemaakt en is daarmee de meest voorkomende psychiatrische stoornis in de perinatale periode. Stemmingsstoornissen in de voorgeschiedenis of bij een eerstegraads familielid zijn de belangrijkste risicofactoren. Een als traumatisch ervaren zwangerschap en/of bevalling zijn predisponerende factoren voor het krijgen van een depressie tijdens de zwangerschap of post partum. Een

4

depressieve stoornis tijdens het kraambed geeft een kans van 25-30% op een recidief tijdens een volgend kraambed. De kans op een psychose tijdens de zwangerschap, of in het kraambed is 1-2 op 1000. Het merendeel van de psychoses komt voor in kader van een preëxistente stoornis (schizofrenie of bipolaire stoornis) en laat het risico toenemen tot 1-2 op 5. Obstetrische risicofactoren voor het krijgen van een psychose zijn: primigraviditeit, spoedsectio, perinatale sterfte en gebrek aan sociale steun. Een belaste familieanamnese voor bipolaire stoornissen bij eerstegraads familieleden geeft ook een hoger risico op het doormaken van een psychose. Een psychose is zeldzaam maar kan levensbedreigend zijn voor moeder en kind. Het dilemma voor de voorschrijvende is tweeledig: 1 Alle psychofarmaca vallen onder zwangerschapsrisicocategorie B/C. 2 Angst, stress en depressie kunnen een negatief effect hebben op de zwangerschap en de ontwikkeling van het kind. Voor het afwegen van de risico’s van blootstelling aan psychofarmaca tijdens zwangerschap en lactatie zijn diverse risico’s van belang: A teratogene risico: dit refereert aan orgaan malformatie en kan optreden gedurende de eerste 12 weken van de zwangerschap. B neonatale toxiciteit/perinatale effecten C ontwikkelingsstoornissen op lange termijn D lactatie: in hoeverre wordt het geneesmiddel uitgescheiden in de moedermelk, welke bloedspiegels zijn aanwezig bij het kind en welke bijwerkingen worden waargenomen bij het kind. Prospectieve methodologisch goed opgezette studies met een voldoende aantal vrouwen, waarin het te onderzoeken middel vergeleken wordt met een placebo of ander bekend middel bij patiënten met een bepaalde stoornis en een controlegroep om het effect van de stoornis zelf vast te stellen, zijn ethisch gezien nauwelijks tot niet mogelijk. De beschikbare literatuur bestaat dan ook met name uit casuïstische beschrijvingen en retrospectieve onderzoeken. Uit de diverse onderzoeken


Psychofarmacagroep

Voorkeur

Richtlijn

Invloed op het kind

Antidepressiva (SSRI’s)

Fluoxetine

Toediening mogelijk in alle fasen

A Geen aanwijzingen voor teratogene effecten B Weinig over bekend, mogelijk anticholinerge verschijnselen C Tegenstrijdige resultaten Gevolgen moeten nog beter bestudeerd worden D Lactatie afraden. Paroxetine, of sertraline kan wel

Dosering: 20 mg 1 dd, indien hoger dosis over 2 giften verdelen Toediening mogelijk in alle fasen

Sertraline

Dosering: 50-200 mg/dag Toediening mogelijk in alle fasen

A Geen aanwijzingen voor teratogene effecten B Weinig over bekend, mogelijk anticholinerge verschijnselen C Tegenstrijdige resultaten Gevolgen moeten nog beter bestudeerd worden D Kan gebruikt worden tijdens lactatie

Fluvoxamine

Dosering: 50-200 mg/dag in 2-3 doses

A Geen aanwijzingen voor teratogene effecten B Weinig over bekend, mogelijk anticholinerge verschijnselen C Tegenstrijdige resultaten Gevolgen moeten nog beter bestudeerd worden D Kan gebruikt worden tijdens lactatie

komt wel dat overmatige stress, angst en/of depressies lijden tot evidente ontwikkelingsstoornissen bij het kind op diverse vlakken. De werkgroep heeft de literatuur betreffende dit onderwerp uitgebreid bestudeerd en op basis van consensus de volgende aanbevelingen gemaakt voor het voorschrijven van SSRI’s tijdens de zwangerschap: Zorgtraject bij zwangerschap of zwangerschapswens Een tabel met lage absolute risico’s op ernstige complicaties is geen vrijbrief voor ongelimiteerd gebruik tijdens de zwangerschap. Een recente studie van begin 2006 laat zien dat er en verhoogde kans op ‘pulmonary hypertension’ is indien men SSRI’s gebruikt. We weten

5

dus nog maar weinig weten betreffende de risico’s en dan in het bijzonder de lange termijn consequenties van psychofarmaca gebruik tijdens de zwangerschap. De zwangere patiënte die psychofarmaca gebruikt, of dient te gaan gebruiken komt met diverse hulpverleners in aanraking. Voor SSRI-gebruik zonder complexe psychiatrische pathologie is er een plaats in de eerste lijn. In alle andere gevallen adviseren wij om te verwijzen naar de tweede lijn. De werkgroep heeft een flowchart ontwikkeld voor het zorgtraject dat de patiënt zou kunnen volgen. Dit flow diagram is geen gouden standaard maar één van de manieren waarop men dit probleem zou kunnen benaderen.


Zwangerschapswens en psychofarmacagebruik

Preconceptioneel

Huisarts Psychiater

Indicatie voor gebruik psychofarmaca? Eventueel consult via psychiatrische adviespoli

Huisarts Psychiater

Kan gestopt worden of wordt gestopt in begin van zwangerschap

Kan niet gestopt worden want anders verhoogde kans op psychiatrische ontregeling. Eventueel omzetten naar voorkeursmedicatie

Verloskundige Huisarts Apotheker

Standaard verloskundigezorg in eerste lijn

Consequenties van de psychofarmaca voor de zwangerschap en de controles en consequenties bespreken (echo, vruchtwaterpunctie etc.)

Van wens afzien (anticonceptie?)

Flow diagram zwangerschap + SSRI gebruik

Preconceptioneel beleid en advies Preconceptioneel is de psychiatrische diagnose het belangrijkste en de daarmee samenhangende noodzaak voor het gebruik van psychofarmaca. Een adviesconsult via de PAP (psychiatrische advies poli) is een optie die wij aanraden indien men twijfelt over de diagnose. Voorlichting over de risico’s van het gebruik van psychofarmaca en de mogelijke consequenties bij staken van de medicatie dient men door te nemen alvorens men

met de patiënte een beslissing neemt over het continueren van de psychofarmaca. Indien men besluit om de medicatie te staken voor of tijdens de zwangerschap dient men met de patiënte goede afspraken te maken opdat een recidief tijdig opgemerkt wordt en een eventuele behandeling ingesteld kan worden. Ons advies is om de risico’s te bespreken bij vrouwen in de fertiele levensfase en ze bij zwangerschapswens te vragen eerst op consult te komen voor een preconceptioneel advies.

Zwanger

Zwangerschap

Huisarts

Verloskundige Huisarts

Kinderarts

Verloskundige Huisarts Apotheker

Streven naar laagst effectieve dosering met name in eerste trimester

Routine zwangerschapscontrole met aandacht voor psychisch welbevinden

Rond 26e week: consult kinderarts

Adviseren omtrent borstvoeding en gebruik psychofarmaca

6


Postpartum

Bevaling

Verloskundige Huisarts

Poliklinische bevalling en opname kind op couveuseafdeling

Gynaecoloog Verloskundige Huisarts

Zorg moeder tijdens opname kind door tweede lijn, na ontslag retour eerste lijn

Huisarts

Zo nodig hervatten oude psychofarmaca of hervatten oude dosering

Huisarts

Advies ten aanzien van volgende zwangerschap

Controles tijdens de zwangerschap De therapeutische spiegels van SSRI’s zijn niet bekend en controleren van de spiegels is dan ook niet zinvol. Houd echter wel rekening met het gegeven dat het circulerend volume en het verdelingsvolume toe neemt (uterus, foetus, placenta, vruchtwater). Voorts treden veranderingen op in glomerulusfiltratie, plasmaeiwitwaarden, eiwitbinding en biotransformatie van bepaalde geneesmiddelen. Elk van deze veranderingen kan van invloed zijn op de werking, bijwerkingen en toxiciteit van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap. Uiteraard dient tijdens de gehele zwangerschap extra aandacht te zijn voor het psychische welbevinden. Indien de zwangere decompenseert of dreigt te decompenseren dient verwijzing naar de tweede lijn overwogen te worden. De kinderarts ziet de aanstaande ouders bij 26 weken en geeft uitleg over de opvang en opname op de couveuseafdeling post partum. Partus en kraamperiode De bevalling vindt plaats in het ziekenhuis met de eigen verloskundige omdat de neonaat direct post partum wordt opgenomen. Post partum zou de oude medicatie herstart kunnen worden en dient men een definitieve keuze te maken betreffende borstvoeding. Als voordeel van flesvoeding kan gegeven worden dat de nachtrust beter in de gaten gehouden kan worden hetgeen niet onbelangrijk is om decompensatie in het kraambed te voorkomen. Individueel zullen de voor- en nadelen van

7

borst- en flesvoeding overwogen dienen te worden alvorens men een keuze kan maken. De kliniek, ervaringen en verwachtingen bepalen mede het beleid omtrent een volgende zwangerschap. Conclusie Primum non nocere ‘Het belangrijkste is niet te schaden’. U misschien bekend uit de eed van Hippocrates en in feite het antwoord op de vraag of er plaats is voor psychofarmaca voor, tijdens en na de zwangerschap. Maatwerk is het sleutelwoord waarbij er grote individuele verschillen kunnen zijn. De keuze eerste lijn of tweede lijn is dus niet alleen afhankelijk van de patiënte maar ook van de expertise en bereidheid van de eerste lijn. We benadrukken nogmaals dat de mogelijkheid er is om in de eerste lijn te blijven, maar er kan te allen tijde verwezen worden naar de tweede lijn voor overname of een adviesconsult. Ook voor overleg staan de leden van de werkgroep open. Wij kunnen en willen namelijk niet een eenduidig antwoord of protocol geven wat van toepassing is op elke casus. Echter, door op de hoogte te zijn van de diverse risico’s achten wij het mogelijk dat u een weloverwogen en gedegen advies kan geven aan uw patiënten.


Het zorglandschap van de toekomst Vo o r d r a c h t H u u b S t r o e k s , h o o f d d i e n s t K e t e n z o r g Catharina-ziekenhuis en Lex Linsen, huisarts in Oirschot

Confusion but on a higher level. Dat was de titel van de presentatie die Huub Stroeks en Lex Linsen tijdens de Conference in Istanbul hielden. Confuus lieten zij hun toehoorders zeker achter. De presentatie zette huisartsen en specialisten aan het denken over het veranderende zorglandschap en hun rol daarin. En dat was in sommige gevallen behoorlijk confronterend. Huisartsen en specialisten communiceren niet genoeg met elkaar. In gesprek met de patiënt wordt de arts te vaak gestoord en de afstand is te groot. De patiënt wordt van hot naar her gestuurd en vindt nergens een luisterend oor. Alhoewel sterk uitvergroot in cabareteske sketches, is de boodschap van Lex en Huub tijdens de Conference duidelijk: de samenwerking in de keten moet beter op elkaar afgestemd worden. Maar hoe doe je dat? Lex en Huub hebben daar duidelijke ideeën over, die zij in Istanbul - wederom in de vorm van een sketch - ook aan het publiek lieten zien: een transmuraal centrum waar alle zorglijnen bij elkaar komen en de zorgvraag van de patiënt centraal staat. CVA-theater 17 Istanbul-reizigers namen tijdens de presentatie van Huub en Lex deel aan het ’CVA-theater’, een rollenspel rondom de gebeurtenissen en hulpvragen die een rol spelen in de zorgverlening bij een beroerte. Aan de hand van de vraag ‘wat zou u doen als uw partner een beroerte kreeg?’ voerden Huub en Lex de deelnemers langs de diverse schakels van de keten: onder andere de huisarts, de ambulancedienst, het ziekenhuis, het revalidatiecentrum, het verpleeghuis en de thuiszorg. Tijdens het rollenspel bleek op hoeveel plaatsen storingen kunnen optreden, die het zorgproces vertragen. Met alle nadelige consequenties voor de patiënt van dien, want hoe sneller deze op de stroke unit in het ziekenhuis is, hoe groter de kans dat deze op tijd getrombolyseerd kan worden en hoe kleiner het risico op restverschijnselen. De harde werkelijkheid leert dat slechts 3% van de patiënten op tijd

8

in het ziekenhuis is voor trombolyse. Door het stroomlijnen van de keten zou dit percentage aanzienlijk hoger kunnen liggen. Is dit de verantwoordelijkheid van in Istanbul aanwezige huisartsen en specialisten? Niet direct, ieder voor zich vormen zij maar een klein stukje van de keten. Maar samen met de overige ketenpartners zijn zij wel verantwoordelijk voor de afstemming binnen die keten. Zorgvrager centraal Huub en Lex nodigden de aanwezigen uit na te denken wat ze zelf zouden willen als zij zorgvrager zouden zijn in plaats van zorgverlener. Het antwoord is simpel: goede, snelle zorg. Wie die zorg verleent, maakt niet zoveel uit, als hij maar deskundig is, je maar serieus neemt en je betrekt bij wat hij denkt en doet. Daar willen Huub en Lex ook naartoe: de zorgvrager betrekken in de keten. Sterker nog, in de optiek van beide heren wordt de zorgvrager opdrachtgever en probleemeigenaar. Gewapend met internet en digitale zorgpas gaat de patiënt zelf zijn eigen medisch dossier beheren. Zorgverleners helpen en ondersteunen hem, daar waar hij hulp en ondersteuning vraagt. Bruggen bouwen Wat staat die onderlinge afstemming en betrokkenheid dan nog in de weg? Deze vraag leverde diverse reacties op. Geld werd genoemd als belemmerende factor, net als het gebrek aan goede afspraken, wisselende regelgeving en onderlinge concurrentie. Huub en Lex zien een antwoord op de geschetste ontwikkelingen in een model voor wonen, werken, welzijn en zorg in de buurt, geconcretiseerd in een transmuraal centrum als ‘bruggenbouwer’. Een centrum dat er ook daadwerkelijk gaat komen, in Oirschot. Dit centrum doet de grens tussen eerste en tweede lijn vervagen en brengt chronische zorg meer en meer onder in de eerste lijn. Het Transmuraal Centrum Oirschot wordt opgezet volgens een ontwikkelingsmodel. De betrokken partijen geven de nieuwe zorgvisie organisatorisch en inhoudelijk verder vorm. Dichtbij de patiënt Omdat het om een ontwikkelingsmodel gaat, weten we nog niet precies hoe het Transmuraal Centrum Oirschot


Gewapend met internet en digitale zorgpas gaat de patiënt zelf zijn eigen medisch dossier beheren. Toekomst?

er uit gaat zien. Maar je zou bijvoorbeeld kunnen denken aan begeleiding van hartfalen of COPD in het transmuraal centrum door een specialist, Nurse Practitioner of Physician Assistent. Zo breng je zorg dichtbij de mensen. Ook geriatrie aan huis, observatiebedden en voor- en nazorg bij klinische behandelingen behoren tot de mogelijkheden, net als teledermatologie en intercollegiale consulten. Stof tot nadenken Tijdens de Conference is nog lang nagepraat over dit vernieuwende initiatief. Draagvlak is onontbeerlijk om deze pilot te laten slagen. In de regio wordt het project onder andere inhoudelijk en financieel gesteund door het Catharina-ziekenhuis, Máxima Medisch Centrum, ZuidZorg, verzorgingshuis Sint Joris, Zorgverzekeraars VGZ en CZ, het ministerie van VWS, het Centraal Beleid Orgaan, het Academisch Ziekenhuis Maastricht, de Brabant Medical School, de Provincie Noord-Brabant, Philips, een aantal farmaceutische bedrijven en enkele particulieren. Kortom, een veelbelovende verandering in het zorglandschap van de toekomst.

9


'Bouwstenen' reeds beschikbaar

ICT in de Zorg: Een oriëntatie op initiatieven en mogelijkheden Door Niels Minderman, hoofd Informatievoorziening & Automatisering

Naar verwachting zal de ICT in de zorgsector zich de komende jaren sterk ontwikkelen. Deze verwachting bestaat al langer, maar is nog steeds niet ingelost. Ditmaal is de situatie anders. De vereiste ‘ICT-bouwstenen’ zijn beschikbaar. Zorginstellingen, zorgprofessionals en patiënten worden ongeduldig. En het gonst overal van de planvorming, projecten en proefopstellingen. Voor de individuele huisarts en specialist is het soms moeilijk zich in dit veld te oriënteren. Dat geldt zelfs voor de dokters die in ICT geïnteresseerd zijn en actief aan de ontwikkelingen deelnemen. Deze bijdrage is bedoeld om zorgverleners meer over- en inzicht te verschaffen en ze te helpen bij het beoordelen of ontplooien van initiatieven op dit gebied. Daartoe geef ik eerst een schets van landelijke en regionale ICT-ontwikkelingen. Vervolgens typeer ik de ICT-opstelling van de huisarts in de huisartsenpraktijk en van de specialist in het ziekenhuis... Tenslotte beschrijf ik enkele principes en begrippen waarmee ICT-professionals gewend zijn te werken, in de hoop dat de ‘klant’ er iets van kan leren. Landelijk Op landelijk niveau voert het programma van VWS en Nictiz (Nationaal ICT Instituut in de Zorg) de boventoon. Vertrekpunt van dit programma zijn een basisontwerp en een set standaarden, die Nictiz de afgelopen jaren heeft ontwikkeld. Nictiz heeft een aanvang gemaakt met de uitvoering van dit programma, maar die rol is onlangs overgenomen door VWS. Centraal in dit landelijke programma staat het Landelijk Schakel Punt (LSP). Het LSP dient allereerst om het in

10

zorginstellingen en praktijken geregistreerde Burger Service Nummer (BSN) te controleren. Daarnaast bevat het een overzicht van de elektronische informatie die over een patiënt beschikbaar is en waar die informatie zich bevindt (de ‘verwijsindex’). De geautoriseerde zorgverlener kan deze informatie bij het aldus gevonden ‘bronsysteem’ opvragen. De eerste toepassingen die van deze infrastructuur gebruikmaken zijn de nieuwste versie van het Elektronisch Medicatie Dossier (EMD) en het Dienst Waarneembericht Huisarts (DWH). Hiervoor is landelijk een aantal proefprojecten gestart. De eerste ervaringen met deze projecten wijzen erop dat het LSP snel gerealiseerd kan worden, maar dat het lang gaat duren voordat de ‘bronsystemen’ op deze manier bevraagd kunnen worden. Opvallend is dat de patiënt als gebruiker en beheerder van zijn/haar elektronisch dossier pas aan het eind van het VWS-/Nictiz-programma wordt bediend. Regionaal Om de ontwikkeling van het elektronische patiëntendossier (EPD) in de regio te stimuleren is de Stichting Rheco (Regio Helmond-Eindhoven Elektronische Communicatie) opgericht. Rheco is een bestuurlijk platform. De projecten worden veelal door de deelnemende instellingen uitgevoerd en beheerd. Bekende voorbeelden zijn de Life Line elektronische postbus, het breedband netwerk, het Zorgdomein en het regionale medicatieproject. Rheco zoekt, waar mogelijk en zinvol, aansluiting bij het landelijke programma van VWS en Nictiz. Het regionale breedband netwerk moet fungeren als kristallisatiepunt voor de ontwikkeling van een regionaal zorgnetwerk, waarop ook ‘niet-breedbandige’ partijen kunnen worden aangesloten. Tegen deze achtergrond verwacht Rheco de komende jaren een grote hoeveelheid toepassingsgerichte projecten. In de huidige vorm is Rheco niet op dit volume berekend. Daarom wordt overwogen nieuwe leden te werven en een regionaal ICTBedrijf op te richten. Ook wordt gezocht naar manieren om patiënten direct bij de ontwikkeling te betrekken.


Bij deze heroriëntatie haakt Rheco aan bij initiatieven van de gemeente Eindhoven en de Provincie. ICT in de huisartsenpraktijk In de huisartsenpraktijk wordt de zorg voor een groot deel ondersteund door het huisartsinformatiesysteem (HIS). Deze HIS-sen zijn gebouwd volgens de door de NHG ontwikkelde standaarden. Ook over het gebruik en beheer van het HIS heeft de beroepsgroep allerlei afspraken gemaakt. Kenmerkend voor het HIS is de duidelijke structuur van de dossiers. Vaste onderdelen van dat dossier zijn de probleem- of episodegeoriënteerde indeling en de decursus volgens de SOEP-systematiek (Subjectief, Objectief, Evaluatie en Plan). Door deze en andere stan-daarden vormt een HIS een volledig en goed te interpreteren dossier. Dit vereenvoudigt de elektronische communicatie tussen praktijken onderling en tussen de praktijken en de dienstwaarneempost. Veelal is de huisarts niet alleen gebruiker van het HIS, maar ook de systeembeheerder. Deze taak kan zeer belastend zijn. Daarom groeit het aantal huisartsen dat het HIS als ‘service’ inkoopt bij een leverancier. ICT in het ziekenhuis Vergeleken met de huisartsen hebben de medisch specialisten weinig aan standaardisatie gedaan. Resultaat is dat ieder specialisme en ieder ziekenhuis eigen oplossingen heeft bedacht en gerealiseerd. Discussies

11

over de structuur van het EPD worden amper gevoerd. In de meeste ziekenhuizen is ‘de papieren map’ nog steeds de voornaamste drager van patiëntinformatie en van de workflow van de zorgverleners. Natuurlijk zijn gegevens over diagnostiek (inclusief beelden), medicatie en operaties beschikbaar in het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS), maar voor veel specialisten geldt dit als ‘handig voor erbij’. De specialist registreert zelf nog weinig elektronisch. Vergeleken met de specialist hebben medisch ondersteunende functies als laboratorium, radiologie en apotheek uitstekende ICT-voorzieningen. Ziekenhuizen beschikken over professionele ICTafdelingen. Deze afdelingen staan meestal onder hoge druk. De vraag groeit snel, de ICT-oplossingen zijn voorhanden en de klanten weten dat. Veel tijd gaat zitten in beheer en ondersteuning en de ruimte voor innovatie slinkt. Bovendien ontwikkelt het vakgebied zich zo snel dat medewerkers achterop dreigen te raken. ICT is bedrijfsmiddel Mensen die enthousiast zijn over ‘de ICT’ moeten er soms aan worden herinnerd dat die ICT geen doel is, maar slechts een middel. Innovaties moeten altijd gericht zijn op doelstellingen geformuleerd in termen van de zorg of de bedrijfsvoering. Het moet gaan om de verbetering van de kwaliteit van zorg en service, de inhoud en omvang van het zorgproduct, de efficiency en van de controle over het proces. Zonder die doel-


stellingen is ICT ‘nice to have‘. Dit uitgangspunt heeft consequenties voor de manier waarop wordt omgegaan met ICT-beleid en -projecten en voor de manier waarop het resultaat ervan wordt gemeten. Business case Het begrip business case hangt nauw samen met de positionering van ICT als hulpmiddel en verwijst naar de vraag of een ICT-dienst in bedrijfsmatig opzicht levensvatbaar is. Het rendement kan van verschillende aard zijn: de dienst voegt waarde toe aan het zorg-, cq. het bedrijfsproces of bespaart kosten. Maar vaststellen dat een dienst rendabel kan zijn is niet voldoende, dat rendement moet daadwerkelijk geïnd worden. Bij een rechtlijnige toepassing van dit adagium is de conclusie: ontwikkel geen ICT-dienst als er geen klanten voor te vinden zijn die er een minstens kostendekkend tarief voor willen betalen. Helaas ontdekt men vaak te laat, namelijk aan het eind van het project, dat die klant er niet is. Het is niet erg als de business case aan het begin van het project nog niet helemaal is uitgewerkt, anders zouden veel innovatieve projecten in de kiem worden gesmoord. Maar op een bepaald moment moet deze vraag toch gesteld worden. Vaak is het een goede toets voor de daadwerkelijke motivatie voor het project. Aandachtspunt: bij projecten in de ketenzorg kan de business case er voor de verschillende ‘schakels’ verschillend uitzien. Ketenzorg Kenmerkend voor een goed werkende zorgketen is dat de patiënt de zorg als een continuüm ervaart. En waar de patiënt met andere zorgverleners, zorginstellingen en processtappen wordt geconfronteerd wordt dat als ‘logisch’ beleefd. De organisatie van die ketenzorg zal in toenemende mate ‘virtueel’ worden. Achter de schermen is sprake van verschillende medewerkers, afdelingen, instellingen, toepassingen en administratieve procedures. Maar de patiënt wordt daar niet mee ‘geplaagd’ en wordt net zo goed bediend als wanneer het om een enkele organisatie ging. Naar mate de ketenzorg aan breedte en diepte wint zal zij een steeds sterker beroep doen op de ICT. Zonder ICT zijn de informatieoverdracht en de aansturing van de logistiek en het werkproces niet te realiseren. In productiebedrijven zijn modellen en technieken voor ketenintegratie gemeengoed. Daar zie je productie-

12

processen die op basis van een vraag van de klant virtueel worden georganiseerd, over een heel netwerk van leveranciers en vestigingen heen. De zorg kan op dit gebied veel van het bedrijfsleven leren, maar moet wel oplossingen vinden voor de unieke positie van de patiënt als klant en object van zorg. Bovendien kent het zorgproces een hoge mate van variantie die zich niet laat wegorganiseren. Generieke EPD-Infrastructuur Onder de EPD-infrastructuur wordt verstaan: alle voorzieningen (technisch, organisatorisch, financieel, contractueel en juridisch) die een EPD-toepassing nodig heeft om te kunnen functioneren. Idealiter maken EPDtoepassingen zoveel mogelijk gebruik van één infrastructuur. In de praktijk zie je dat iedere regionale EPD-toepassing zijn eigen ‘onderbouw’ introduceert. Als voorbeeld kan men denken aan de Lifeline Postbus, Zorgdomein, OZIS (voor medicatie). Elk van die toepassingen heeft - vaak noodgedwongen - haar eigen oplossing meegebracht voor zaken als: de netwerkverbinding, patiëntidentificatie, autorisatie en beheerorganisatie. Vanuit de historie is deze ‘verzuiling’ verklaarbaar, maar zij is inefficiënt, duur en een rem bij de ontwikkeling van nieuwe functionaliteit. Streven moet zijn de ontstane versnippering weg te werken en te voorkomen dat nieuwe projecten doublures in de infrastructuur veroorzaken. Concreet: de huisarts wil niet dat voor iedere toepassing een ander gat moet worden geboord voor een netwerkaansluiting. Discussie: ZorgDomein en andere projecten De lezer wordt uitgenodigd de bovenstaande informatie en het aangereikte begrippenkader toe te passen op bekende en toekomstige projecten. Tijdens de presentatie in Istanbul is hiermee een voorzichtig begin gemaakt, naar aanleiding van het ZorgDomein-project. Bij die gelegenheid heeft de auteur gemeld beschikbaar te zijn voor vragen, opmerkingen en discussie over deze en verwante onderwerpen. Dat aanbod geldt natuurlijk ook voor reacties naar aanleiding van deze notitie.


Onbegrepen lichamelijke klachten aangepakt Door Jan Ackermans, huisarts, Gerbrand van Hout, klinisch psycholoog, Regine van Houtem,GZ-psycholoog, Mark Scherders, psychiater

Onbegrepen lichamelijke klachten vormen in de huisartspraktijk vaak een bron van frustratie. Zowel voor de patiënt, die zich niet serieus genomen voelt als voor de arts die medisch niets te bieden heeft. Het feit dat er geen medische oorzaak is gevonden, maakt de klacht niet minder vervelend. Het is dan belangrijk dat patiënten leren hun lichamelijke klachten op een andere manier te interpreteren. Voor huisartsen is hier een rol weggelegd om samen met de patiënt de cirkel van angst en pijn te doorbreken. Menig huisarts zal een zucht van irritatie onderdrukken op het moment dat mevrouw X of meneer Y alweer de spreekkamer binnenstapt met die hoofdpijn, duizeligheid of intense moeheid waarvoor geen medische oorzaak te vinden is. Net zomin als voor de lichamelijke klachten waarmee zij zich eerder meldden. “Lichamelijk onbegrepen klachten vormen 20% tot 30% van het repertoire in de huisartsenpraktijk”, zegt Nettie Blankenstein, huisarts en deeltijd onderzoeker aan het EMGO-instituut van het VU medisch centrum. Veel van deze klachten hangen overigens wel samen met meetbare perifere fysiologische veranderingen. Patiënten die lijden aan onbegrepen lichamelijke klachten hebben geen aantoonbare lichamelijke ziekte, maar tonen wel een duidelijke ziektebeleving en een duidelijk ziektegedrag. Wel of geen aantoonbare lichamelijke ziekte is echter een wankele basis voor een indeling: de kennis over ziekte evolueert immers en er is geen duidelijke scheidslijn tussen ziek en gezond en tussen begrepen en onbegrepen. Onbegrepen lichamelijke klachten kunnen zeer uiteenlopen: van lichte, voorbijgaande klachten bij patiënten die na een bezoek aan de huisarts gerustgesteld zijn, tot ernstige, chronische en invaliderende aandoeningen bij patiënten die al talloze onderzoeken en behandelingspogingen hebben ondergaan.

13

Deze laatste groep patiënten vormt niet alleen een serieus gezondheidszorgprobleem, maar ook een maatschappelijk probleem aangezien deze klachten nogal eens gepaard gaan met langdurig ziekteverzuim, blijvende arbeidsongeschiktheid, invaliditeit of sociale isolatie. De onbegrepen lichamelijke klachten zijn van alle tijden en allerlei zogenaamde modeziekten gaan er onder schuil. Zo heeft elk medisch specialisme wel zijn eigen ‘functioneel syndroom’. Somatisatie Somatisatie is een containerbegrip dat wordt gebruikt om het fenomeen dat er sprake is van lichamelijke klachten die lichamelijk niet verklaard kunnen worden te beschrijven. Somatiserende patiënten zijn te herkennen als mensen die veelvuldig de huisarts bezoeken voor hardnekkige of juist wisselende klachten die niet aan een onderliggende ziekte toe te schrijven zijn. De arts/patiënt relatie kan hopeloos verstoord raken als de arts zich inderdaad gaat ergeren aan die ‘moeilijke’ patiënt die steeds maar terugkomt met vage klachten, aandringend op (onnodig) onderzoek en doorverwijzing. Voor wat betreft de diagnostiek van onbegrepen lichamelijke klachten zijn er een aantal valkuilen aan te wijzen, met name: a Het verrichten van onnodige diagnostiek op


11,9% (1,6) somatoforma stoornis

4,2% (0,7)

3,6% (0.9) angststoornis of depressieve stoornis

Vendiagram van huisartspatiënten met daarin de geschatte overlap tussen somatoforme stoornissen enerzijds en angststoornissen en/of depressieve stoornissen anderzijds: de cijfers zijn gewogen prevalenties in procenten (standaardfout).

b c d

aandringen van de patient en uit onzekerheid van de huisarts. Gevolg is dat de patient gesterkt wordt in de overtuiging dat er toch wat aan de hand is. Kleine afwijkingen die gevonden worden bij aanvullende diagnostiek kunnen de patient versterken in de overtuiging dat er wel degelijk wat aan de hand is. Ook kan er schade ontstaan door de diagnostische ingrepen (colonscopie, laparoscopie). Het wel degelijk bestaan van een lichamelijke aandoening bij een chronische somatiseerder. Het toeschrijven van klachten aan somatisatie als er verder geen reden is om aan somatisatie te denken. Het niet onderkennen van een aanwezige psychiatrische stoornis waarbij lichamelijke klachten op de voorgrond kunnen staan (depressie, angststoornis).

Somatoforme stoornissen volgens de DSM-IV Bij een somatoforme stoornissen staan hardnekkige lichamelijke klachten centraal, die doen denken aan een somatische aandoening. Deze klachten zijn in de praktijk vaak niet of slechts gedeeltelijk toe te schrijven aan een somatische aandoening. In enkele gevallen zijn psychische factoren of stress duidelijk aanwijsbaar, maar soms is de oorzaak onduidelijk. De klachten veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren op sociaal, beroepsmatig of ander belangrijk terrein. De DMS-IV onderscheidt de volgende zeven somatoforme stoornissen: 1 Somatisatiestoornis 2 Ongedifferentieerde somatoforme stoornis 3 Conversiestoornis 4 Pijnstoornis 5 Hypochondrie

14

6 7

Stoornis in de lichaamsbeleving Somatoforme stoornis niet anders gespecificeerd

Bij slechts een klein deel van de mensen bij wie er sprake is van somatisatie, kan een somatoforme stoornis worden gediagnosticeerd. Het betreft vooral de ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Opvallend is ook dat een kwart van de patiënten met een somatoforme stoornis ook een angststoornis heeft of depressief is, terwijl de helft van de patiënten met een angststoornis of een depressieve stoornis ook een somatoforme stoornis heeft. De ongedifferentieerde somatoforme stoornis Bij de ongedifferentieerde somatoforme stoornis is sprake van één of meer onverklaarde lichamelijke klachten gedurende een periode van 6 maanden of langer. In de klinische praktijk van huisartsen en somatisch specialisten komen in grote getale patiënten waarvoor geen goede somatische verklaring wordt gevonden. Voorbeelden hiervan zijn: • Chronisch vermoeidheidssyndroom • Prikkelbare darmsyndroom • Pijn in de onderbuik • Atypische pijn op de borst • Fibromyalgie • Whiplash-syndroom • Chemisch-overgevoeligheidssyndroom • Instabiele bekkensyndroom • Burn-out syndroom Het blijkt niet zinvol te zijn de verschillende functionele syndromen van elkaar te onderscheiden. In onderzoek naar geassocieerde kenmerken blijken meer


overeenkomsten dan verschillen te worden gevonden tussen de verschillende syndromen (pijn, vermoeidheid, algehele malaise, slapeloosheid, vergeetachtigheid, prikkelbaarheid en concentratieproblemen). Ook in de prognose en in de psychologische behandeling (veelal cognitieve gedragstherapie) zijn er veel overeenkomsten. Dit is een belangrijke rechtvaardiging voor het groeperen van deze patiënten met heterogene klachten in een enkele diagnostische groep. Behandeling volgends het oorzaken- en gevolgenmodel Met het zogeheten ‘oorzakenmodel’ en het ‘gevolgenmodel’ wordt een verklaring gegeven voor het ontstaan en het blijven bestaan van lichamelijk onverklaarde klachten. Uitgangspunt van het oorzakenmodel is dat onbegrepen lichamelijke klachten de fysieke component zijn van de emotionele reactie op een stress situatie. Beperkingen binnen dit model zijn dat een psychische verklaring voor lichamelijke klachten meer acceptabel is indien er sprake is van een actuele stressvolle gebeurtenis. Daarnaast neemt gedurende een periode de rol van oorzakelijke factoren af en die van instandhoudende factoren toe. Ook kan een benadering volgens het oorzakenmodel leiden tot een landurige zoektocht naar onvindbare factoren, zoals stress of psychotrauma; factoren die misschien vroeger wel, maar nu geen rol meer spelen. In het gevolgenmodel staan de lichamelijke klachten centraal, waarvan de oorzaak onbekend is. Deze onbegrepen lichamelijke klachten kunnen een reactie oproepen waarbij de klachten in stand worden gehouden en herstel kan worden verhinderd. De reden hiervoor is dat de patiënt bepaalde ideëen heeft over zijn klacht gepaard met bepaalde emoties en gedragingen. Het gedrag leidt op korte termijn weliswaar tot afname van de klacht, maar op langere termijn worden de klachten door het gedrag in stand gehouden. De behandeling volgens het gevolgenmodel richt zich op het opheffen van de gevolgen en instandhoudende factoren. Het doel is het verminderen van de gevolgen van de klachten, waardoor de kans op herstel wordt geoptimaliseerd. Voordelen van behandeling zijn onder meer dat er sprake is van een algemeen protocol dat wordt gebruikt voor de behandeling van patiënten met een grote variëteit aan onbegrepen lichamelijke klachten. Een ander voordeel is dat het ook acceptabel is voor

15

patiënten het idee hebben dat hun klachten worden veroorzaakt door een lichamelijke ziekte (ruim 80% accepteerde het behandel aanbod), daarnaast is het ook geschikt voor de behandeling van patiënten met verkláárde lichamelijke klachten. Het gevolgenmodel is tevens effectief gebleken in wetenschappelijk onderzoek. Multidisciplinaire polikliniek Het is belangrijk voor huisartsen om te weten dat zij gebruik kunnen maken van de Psychiatrische Adviespoli (PAP), om deze groep patiënten tijdig te kunnen behandelen binnen een multidisciplinair verband. Dit verband bestaat uit de samenwerking van onder andere psychiater, medisch psycholoog en internist e.a. Er zijn plannen dat het Catharina-ziekenhuis zich in de toekomst gaat richten op het ontwikkelen van een multidisciplinaire polikliniek, gericht op onderzoek en behandeling van patiënten met onbegrepen lichamelijke klachten. De eerste gesprekken hierover zijn gestart. Conclusies Voor patiënten met onbegrepen lichamelijke klachten is de diagnose ‘onbegrepen lichamelijke klachten’ vaak moeilijk te accepteren* Deze patiënten behoren niet per definitie bij de psychiater behalve als er sprake is van een chronische, ernstige somatoforme stoornis. De ontwikkeling van een richtlijn voor de diagnostiek en de behandeling van onbegrepen lichamelijke klachten zou ten goede komen aan de kwaliteit van de patiëntenzorg invaliditeit door de klachten verminderen, mogelijkheden voor reïntegratie bevorderen en wetenschappelijk onderzoek stimuleren. Zowel in het medisch onderwijs als in de medischspecialistisch vervolgopleidingen is de theoretische en praktische training op het gebied van onbegrepen lichamelijke klachten momenteel onvoldoende. Wetenschappelijk onderzoek is hard nodig om te komen tot een evidence-based richtlijn. *In de regel beschikken artsen niet altijd over voldoende kennis, ervaring en vaardigheden om in dergelijke gevallen bij hen een geaccepteerde diagnose te stellen en hen adequaat te behandelen.


Paratonie uitgediept

Motorische stoornissen bij dementie Door Hans Hobbelen, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper Vitalis Zorg Groep Eindhoven

Op 5 april jongstleden hield ik een lezing op de Bedside Conference te Istanbul. Mijn lezing ging in op motorische stoornissen bij dementie. Hierbij werd paratonie, als onderdeel van deze stoornissen, verder uitgediept omdat dit mijn promotieonderzoek is aan de Universiteit van Maastricht Voorspellende waarde Motorische stoornissen zijn een vaak onderbelicht onderdeel van dementie. Deze motorische stoornissen kunnen al in een beginstadium van dementie voorkomen, maar staan in dit stadium meestal in de schaduw van de cognitieve veranderingen. Dit is jammer, want motorische stoornissen kunnen namelijk aanwijzen van welke vorm van dementie er sprake is. Motorische stoornissen kunnen dus een voorspellende waarde hebben voor het ziektebeloop. In de literatuur wordt met name bij de vasculaire dementie al in een vroeg stadium gesproken van een loopstoornis en traagheid van

Figuur 1

16

handelen (Roman et al.,1993). Ook bij de Lewy Body dementie (de vroegere Parkinson dementie) staan motorische stoornissen met rigiditeit beschreven (McKeith et al.,1996). Bij de ziekte van Alzheimer staan motorische stoornissen slechts zeer matig beschreven in de literatuur (McKhann et al.,1984), terwijl dit toch de dementie is met de grootste prevalentie. Desalniettemin zijn er al in een vroeg stadium motorische signalen die kunnen duiden op een beginnend dementieel syndroom zoals toenemende onhandigheid, een begin van apraxie, en een tragere motoriek (Souren et al.,1997). Dit is waarschijnlijk het gevolg van feedbackproblemen, die noodzakelijk zijn voor het constant evalueren van de uitvoering van ons motorisch handelen. In een vroege fase van de ziekte van Alzheimer zijn er vooral in de hypocampus en parieto-temperaal al afwijkingen te zien op een pet-scan. Pariëtaal is de primaire sensore cortex gelegen waardoor feedback problemen kunnen ontstaan. Paratonie In de loop van het dementieel proces worden de motorische problemen alleen maar groter. Eén van de motorische stoornissen welke, zover wij nu weten, bij elke vorm van dementie voorkomt is paratonie. Paratonie kan men beschouwen als een soort Final Common Pathway. Op initiatief van onze onderzoeksgroep is er door middel van een Delphi procedure een internationale consensus definitie van paratonie ontstaan waarmee een belangrijke stap is gezet voor wetenschappelijk onderzoek naar dit verschijnsel. Paratonie wordt gedefinieerd als een vorm van hypertonie met een onvrijwillige variabele weerstand tijdens passief bewegen. De uitingsvorm van paratonie kan veranderen met het vorderen van de dementie: van actief meebewegen in het begin van de ziekte (‘Mitgehen’) naar actief tegenbewegen in latere fase van de ziekte (‘Gegenhalten’). De mate van weerstand varieert met de snelheid van bewegen: langzaam bewegen geeft weinig tot geen weerstand en snel bewegen geeft veel weerstand. De mate van paratonie is proportioneel met de kracht die de onderzoeker gebruikt. Paratonie neemt toe met de progressie van de dementie. Bovendien is de weerstand voelbaar in meerdere bewegingsrichtingen en is er geen knipmesfenomeen (Hobbelen et al.,2006).


Figuur 2

Over het ontstaan en de ontwikkeling van paratonie gedurende het dementeringsproces is nog weinig tot niets bekend. Voor eventuele vroege interventies om problemen te voorkomen geldt hetzelfde. Latere interventies, zoals passief bewegen, snoezelen en de combinatie-therapie van passief en actief bewegen en snoezelen, zijn al wel enigszins wetenschappelijk onderzocht maar erg summier (Hobbelen, 2004). Mij is geen onderzoek bekend naar de effecten van medicijnen (zoals spierverslappers) op paratonie, maar de ervaring leert dat deze in een laatste fase geen tot weinig resultaat geven. Mede door paratonie worden patiënten in de laatste fase van de dementie een bed-rolstoelpatiënt met een vaak karakteristiek beeld. Er ontstaat in veel gevallen een zeer slechte zithouding die helaas ook weinig te corrigeren is met aanpassing aan de rolstoel. Dit komt door de enorme hypertonie (zie figuur 1). Ook de lighouding in bed is vaak slecht door de paratonie met typerend gebogen armen en gestrekte benen en het hoofd vaak zwevend boven het hoofdkussen (zie figuur 2). De forse hypertonie maakt de dagelijkse verzorging van deze mensen erg zwaar en heeft waarschijnlijk grote gevolgen voor de kwaliteit van leven. De prevalentie van paratonie is bij de verpleeghuispopulatie zeer hoog, rond 80% bij de bewoners van psycho-geriatrie afdelingen en zelfs al rond 40% bij de bezoekers van de dagbehandeling.

effecten en eventuele nadelige gevolgen van deze interventie is echter nauwelijks onderzoek gedaan. Een eigen pilotstudie (n=15) naar het effect van passief bewegen op de mate van paratonie heeft aangetoond dat na één behandeling de mobiliteit is toegenomen maar dat er in de loop van drie weken, met een behandelfrequentie van drie keer per week, eerder een verhoogde tonus werd geobserveerd ten opzichte van niet passief bewegen (Hobbelen et al.,2003). De effecten op korte termijn zijn consistent met bevindingen bij andere populaties zoals bij spasme en contracturen. Deze effecten worden verklaard op basis van de visco-elastische eigenschappen van het weefsel. Door te bewegen wordt het weefsel iets soepeler en is er een iets grotere bewegingsmogelijkheid die echter na 20 tot 30 minuten, als de patiënt verder niet meer beweegt, geheel terug is bij de oorspronkelijke waarden. Voor de negatieve effecten op de wat langere termijn van passief bewegen ligt het gecompliceerder. Uit andere onderzoeken naar het effect van passief bewegen komt weliswaar naar voren dat dit geen toegevoegde waarde heeft op de mobiliteit maar hier zijn geen negatieve effecten waargenomen.(Harvey et al 2003, Moseley et al 2005). Het idee zou dus kunnen ontstaan ‘baat het niet dan schaadt het niet’. Onze onderzoeksgroep heeft echter de voorlopige voorzichtige conclusie getrokken dat met passief bewegen mogelijk perifeer weefselschade wordt toegebracht bij deze kwetsbare patiënten waardoor de hypertonie verder toeneemt. Verder onderzoek is echter noodzakelijk om, in grotere populaties, deze effecten te verifiëren. Binnen de Vitalis Zorggroep Eindhoven wordt de komende jaren hier met verschillende invalshoeken naar gekeken. In het najaar van 2006 wordt er gestart met een longitudinale studie binnen de verzorgingshuizen om te kijken bij wie en hoe paratonie zich nu ontwikkelt. Deze informatie is noodzakelijk om een eventuele vroege interventie te kunnen ontwikkelen. Verder wordt er een grotere randomized controlled trial opgezet binnen het verpleeghuis om de effecten van passief bewegen te toetsen. Literatuurverwijzingen zijn op te vragen bij de auteur.

Het effect van passief bewegen In de praktijk is de gewoonte gegroeid om deze mensen, vooral in de laatste fase, mobiel te houden door middel van passief bewegen. Passief bewegen wordt in de praktijk echter ook vaak als pijnlijk en onaangenaam ervaren door de patiënt. Over de balans tussen positieve

17


Kort, lang, dik, dun: wanneer is het abnormaal? Moederlengte + (vaderlengte - 13)

Door Roel Odink, kinderarts/endocrinoloog

TH meisje (cm) =

Vragen over endocrinologie bij de huisarts doen zich van tijd tot tijd voor. Is dit kind te klein? Wordt mijn dochter echt te lang? Waarom is dat kind (te) dik? De mediaaandacht rond overgewicht is hier onder andere een oorzaak van. Welke rol speelt de huisarts hierin? Hoe kunt u snel en juist objectiveren wie er verwezen kan worden? In dit artikel worden geen pasklare antwoorden gegeven, maar u krijgt wel inzicht in (ab)normale groei in maat en getal.

+ 4,5 2

Het gemiddelde lengteverschil tussen vader en moeder is 13 cm. Het generatieverschil voor jongens en meisjes is 4,5 cm.

De onderstaande grafiek toont hoe een lengteberekening er uit ziet bij een moeder met een lengte van 174 cm en een vader met een lengte van 187 cm (uitgedrukt als genetische informatie betekent dat de vader en moeder bij deze lengtes even lang zijn).

Abnormale lengtegroei Een normale versus abnormale groei is goed te herkennen door gebruik te maken van de oude groeigegevens (CB) die de ouders in het groeiboekje beschikbaar hebben. De groei in de familie is het makkelijkst te herkennen door de ‘Target height’ die berekend wordt op grond van de ouderlengte. Hierbij moet rekening gehouden worden met het verschil in lengte tussen de beide geslachten (=13 cm) en de seculaire trend (= 4.5 cm). De variatie tussen de lengtegroei bij de ouders en de kinderen zal normaal niet meer afwijken dan 1.3 SD. Indien de lengtegroei zich buiten dit groeikanaal begeeft is er reden tot nader onderzoek. Normale groei versus abnormale groei Groeicurve Afkapgrens normaal Oude groeigegevens Groei in de familie:

abnormaal: 2 SDS Lengte Puberteit Gewicht

In de onderstaande figuur staat een lengteberekening bij een meisje. Bij de lengteberekening van een jongen dient de 13 cm bij de som van de lengte van de ouders opgeteld te worden.

18

Te lang Een eindlengte bij meisjes van 185 cm of meer en bij jongens van 205 cm of meer is tegenwoordig meestal geen reden meer voor zorg bij ouders. Ongeruste ouders kunnen de website www.klublangemensen.nl raadplegen voor extra informatie. De Klub Lange Mensen zet zich in voor het behartigen en bevorderen van de belangen van de lange mensen in de ruimste zin van het woord. De Klub Lange Mensen heeft drie speerpunten: belangenbehartiging, informatievoorziening en sociale activiteiten.


Om te komen tot een goede afstemming bij familiair bepaalde grote lengte is het van belang om te verwijzen naar de kinderarts met ervaring in familiair grote lengte. Deze verwijzing moet plaatsvinden als het kind een lengte heeft waarbij nog een eventuele interventie plaats kan vinden, maar waarbij ook de betrouwbaarheid van de voorspelling van de eventuele eindlengte het grootst is. Deze lengte is voor meisjes: 170-175 cm en voor jongens 190-195 cm. Behandeling van overmatige lengtegroei De behandeling van overmatige lengtegroei bij meisjes is nog steeds met een oestrogeenbehandeling in een dosering van 100 microgram per dag. Een zorgvuldige afweging over risico’s en voor- en nadelen ervan is de taak van de kinderarts. Veelal hebben ouder en kind al veel kennis via internet verzameld en dat maakt dit gesprek makkelijker voor de behandeld arts. Het is verstandig om deze meisjes (ook in aansluiting van een dergelijke behandeling) onder controle te houden totdat de hypofyse gonadale as zich aantoonbaar hersteld heeft. Voor jongens geldt dat de medicamenteuze behandeling bij overmatige lengtegroei alleen effectief kan zijn indien er op tijd mee begonnen wordt en dat is meestal niet bij een lengte waarbij een betrouwbare voorspelling van de eindlengte kan worden gemaakt. Dit heeft ertoe geleid dat de testosteronbehandeling vrijwel verdwenen is. Indien er werkelijk sprake is van een onacceptabele verwachting van de eindlengte, is een percutane epifysiodese rond de knie een behandeling die waarschijnlijk in de toekomst een plek zal krijgen in het reguliere behandelplan voor extreme groei.

Lengtevoorspelling bij lange meisjes Skeletleeftijd + lengte dicht bij elkaar in de tijd Nauwkeurige lengtemeting Voorstel afstemming eerste en tweede lijn Eerste lijn: Groeicurve en groeikanaal Tweede lijn: Skeletleeftijd bij lengte van 170 - 175 cm

19

Percutane epifysiodese

Te klein De website van TNO bevat een ‘groei calculator’ voor verwijzing op basis van kleine lichaamslengte en is bedoeld voor (semi-)professionals in de zorg, t.w. jeugdartsen, kinderartsen, diëtisten, etc. Deze ‘groei calculator is een praktisch hulpmiddel voor de berekening van de SD voor lengte, gewicht en BMI. Alle ingevoerde waarden worden gecorrigeerd op leeftijd, geslacht en achtergrond (Nederlands, Turks of Marokkaans). De uitkomst kan objectief beoordeeld worden. U kunt de TNO ‘groei calculator’ vinden op het webadres: http://groeiweb.pgdata.nl/calculator.asp. Kleine lengte in combinatie met late puberteit Met name bij jongens van families waarin kleine lengte veel voorkomt, heeft late puberteit tot gevolg dat er een sociaal isolement ontstaat in de late prepuberteit. De eindlengte bij dergelijke jongens is ongeveer 1 SD lager dan de groeicurve op jonge leeftijd voorspelt. Objectief gezien hebben we in deze situatie dan niet alleen te maken met een kleine lengte op jonge leeftijd, maar ook met een volwassen lengte die kleiner is dan verwacht. Er zijn drie opties voor dergelijke jongens; 1 Voorlichting (=counseling) en niets doen. 2 Indien het hoofdprobleem de gebrekkige virilisatie is kan overwogen worden om deze jongen tijdelijk testosteron te geven. In de juiste dosering en met een goed interval hoeft dit niet te leiden tot een verlies van eindlengte. 3 Oxandrolon. Dit is de optie die we bespreken indien vooral de lengtegroei centraal staat. Dit anabole steroïd heeft tot gevolg dat bij een nauwkeurig geselecteerde groep jongens de eindlengte verbetert. Wellicht dat een deel van de jongens een eindlengte krijgt die dicht bij de doellengte op jonge leeftijd ligt. Het verlies van de 1 SD op de volwassen lengte zal


gedeeltelijk gecompenseerd worden. In een aantal gevallen zal de doellengte overschreden worden. De juiste keuze om uit deze drie opties te kiezen, zal na zorgvuldige afweging tot stand kunnen komen. Te dik Kinderartsen houden zich ook bezig met ernstig overgewicht en met overgewicht waarbij in de familie risicofactoren aanwezig zijn met betrekking tot overgewicht. Op kinderleeftijd kan ook gebruik worden gemaakt van de BMI gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. Een SD van > 3.0 SD betekent meestal een echt medisch probleem. Geringer overgewicht zal vooral de aandacht hebben van school en de eerste lijn, in de vorm van bewustwording van goede en slechte eetgewoontes en beweging. Indien er geen medische oorzaak gevonden wordt voor het overgewicht, dient de aanpak te bestaan uit een ander evenwicht tussen inname en verbruik van calorieën. Om een behandeldoel te stellen is ook hier de TNO website zeer behulpzaam. Een uiteindelijk behandeldoel van een extreem overgewicht (zoals een BMI van + 3.5 SD) hoort in de buurt te liggen van 2.0 SD. Echt afvallen

20

is veelal voor deze kinderen uit den boze en onhaalbaar. Door de lengtetoename en het ouder worden zal de SD van de BMI ook bij een gelijkblijvend gewicht normaliseren. Gedragstherapeutische beïnvloeding al dan niet in een poliklinische setting van bijvoorbeeld MKD zal vaak snel resultaat hebben met name bij het kind onder de zeven jaar.


Verschillende huidaandoeningen te onderscheiden

De rode schilferende huidafwijking Door Astrid Kuijpers, dermatoloog, Máxima Medisch Centrum en A n n e t S c h o e n m a k e r, h u i s a r t s , h u i s a r t s e n p r a k t i j k To n g e l r e

Rode, schilferende huidafwijkingen zijn een veel voorkomende klacht in de huisartsenpraktijk. Deze kunnen berusten op een groot aantal huidaandoeningen, waarvan de meest voorkomende psoriasis, eczeem en dermatomycosen zijn. Met behulp van een aantal klinische kenmerken zijn deze aandoeningen over het algemeen goed te onderscheiden. Figuur 1

Psoriasis Psoriasis is een aandoening die voorkomt bij 2-3% van de bevolking. De etiologie van psoriasis is tot op heden niet ontrafeld, een genetische predispositie speelt echter een rol. Er zijn diverse uitlokkende factoren bekend, zoals bepaalde medicatie (met name ß-blokkers, lithium en antimalaria middelen), infecties (met name keelinfecties) en beschadiging van de huid (het Köbnerfenomeen). Naast de klassieke plaque psoriasis, gekenmerkt door scherp begrensde erythematosquameuze plaques, zijn er diverse varianten bekend. Eén daarvan is de psoriasis pustulosa, welke met name aan handpalmen en voetzolen voorkomt, maar ook gegeneraliseerd kan zijn. Een kenmerk ter onderscheid van een bacteriële infectie is de aanwezigheid van zowel nieuwe als ingedroogde pustels in verschillende stadia, die vaak donkerbruin van kleur zijn (figuur 1). Een andere variant is de psoriasis inversa, welke voorkomt in bijvoorbeeld de bilnaad, oksels, liezen en navel (figuur 2). Psoriasis inversa onderscheidt zich van een dermatomycose door het monomorfe beeld,

21

Figuur 2

zonder de aanwezigheid van randactiviteit of pustels. Bij psoriasis unguum wordt distale onycholyse, subunguale hyperkeratose, putjes en het olievlekfenomeen gezien. Behandeling van psoriasis Bij een beperkte vorm van psoriasis wordt behandeld met lokale middelen. Voordat wordt gestart met een lokale behandeling is het belangrijk om goed te ontschilferen. Dit kan met behulp van salicylzuur bevattende zalven, welke eventueel onder occlusie kunnen worden toegepast. De eerste keus van een lokale behandeling van psoriasis bestaat uit vitamine D3 derivaten (calcipotriol (Daivonex®) of calcitriol (Silkis®) en corticosteroïden. Van de corticosteroïden


dient de sterkte te worden aangepast aan de locatie, waarbij met name in plooien en gelaat een klasse II corticosteroïd voldoende is. Voor het lichaam is een klasse III corticosteroïd geïndiceerd. Er zijn enkele nieuwe ontwikkelingen wat betreft de lokale psoriasisbehandeling. Allereerst de calcitriolzalf, welke als voordeel heeft ten opzichte van de calcipotriolzalf dat deze wél in het gelaat en in de plooien kan worden gebruikt. Verder is een combinatiezalf beschikbaar (Dovobet®), welke zowel een corticosteroïd als een vitamine D3 derivaat bevat (respectievelijk bethametason en calcipotriol). Het voordeel is naast een goede effectiviteit, dat het slechts één maal per dag (maximaal vier weken) aangebracht hoeft te worden. Bij de uitgebreide of moeilijk te behandelen vormen van psoriasis wordt gekozen voor foto(chemo)therapie of een systemische therapie. Elk van deze behandelingen moet onder regelmatige controle van de dermatoloog plaatsvinden. Bij 70-80% van de patiënten biedt foto(chemo)therapie goed resultaat. Zowel ultraviolet A (in combinatie met psoralenen, PUVA) als UVB worden gebruikt. Hierbij heeft de behandeling met UVB de voorkeur gezien de geringere kans op huidmaligniteiten en het gemak voor de patiënt. Wat betreft de systemische therapie geldt dat methotrexaat en ciclosporine qua effectiviteit verkozen worden boven acitretine. Bij aanwezigheid van artritis psoriatica heeft methotrexaat de voorkeur. Met name bij de pustuleuze psoriasis wordt behandeling middels acitretine toegepast. Biologicals zijn humane of gehumaniseerde eiwitten die door middel van recombinanttechnieken worden geproduceerd. Zij grijpen in op een zeer specifieke plaats in het immuunmechanisme. Etanercept (Enbrel®) is een biological wat sinds kort beschikbaar is voor de behandeling van uitgebreide, therapieresistente psoriasis. Het remt de activiteit van TNF-a, een pro-inflammatoire cytokine dat betrokken is bij de inflammatoire respons bij psoriasis.

22

Figuur 3

Figuur 4

Eczeem Eczeem wordt gekenmerkt door jeukende huidafwijkingen, die in tegenstelling tot psoriasis, polymorf zijn. Het klinische beeld is afhankelijk van de fase waar het eczeem zich in bevindt. Een acuut eczeem wordt gekenmerkt door erytheem, zwelling, vesikels en natting (figuur 3), een chronisch eczeem door onscherp begrenst erytheem, schilfering en lichenificatie, een vergroving van de huidlijnen door voortdurend krabben en wrijven (figuur 4). Constitutioneel eczeem (atopische dermatitis) is een chronische, recidiverende en jeukende huidaandoening, die zich met name bij kinderen voordoet. De prevalentie bij kinderen is 15 à 20%, voor de hele bevolking is dit 2,5%. Bij de pathogenese spelen meerdere factoren een rol, waaronder genetische predispositie, immunologische aspecten en stress. Bij exacerbaties kunnen factoren als secundaire infecties, weersomstandigheden en stress een rol spelen. Het beloop is wisselend en vaak chronisch. Naast het constitutioneel eczeem onderscheidt men onder andere het allergisch contacteczeem, het ortho-ergisch eczeem, het dyshydrotisch eczeem en het hyperkeratotisch et rhagadiform handen voet eczeem.


Behandeling van eczeem De behandeling van eczeem bestaat uit indifferente therapie, corticosteroïden, teerzalf en nieuwe middelen die gericht zijn op remming van de T-cel functie. Tot deze middelen behoren tacrolimus (Protopic®) en pimecrolimus (Elidel®). Belangrijk bij het maken van een keuze wat betreft de basis van de lokale therapie is de fase van het eczeem. Bij een acuut, nattend eczeem wordt gekozen voor een indrogende therapie, zoals bijvoorbeeld natte omslagen of zinkolie, bij droog eczeem voor vettende externae. De sterkte van de voorgeschreven corticosteroïden wordt afhankelijk van de locatie gekozen. Op het lichaam kan een klasse II corticosteroïd worden gebruikt, in het gelaat een klasse I. Bij gebruik van corticosteroïden kan de huid atrofie gaan tonen. Tevens doet zich bij langdurig gebruik tachyfylaxie voor, waardoor de werkzaamheid vermindert. Bij het gebruik van corticosteroïden in het gelaat bestaat het gevaar van het ontwikkelen van een periorale dermatitis. Om de kans op deze bijwerkingen te verkleinen wordt geadviseerd om corticosteroïden pulserend te doseren, oftewel een beperkt aantal aaneengesloten dagen (3 à 4) per week afgewisseld met een aantal stopdagen. De genoemde nadelen van corticosteroïden hebben de nieuwe lokale immunosuppressief werkende middelen niet. Echter, pimecrolimus en tacrolimus veroorzaken vaker huidirritatie dan corticosteroïden. Beiden zijn geregistreerd voor gebruik vanaf de leeftijd twee jaar. Het gebruik bij kinderen jonger dan twee jaar is onvoldoende onderzocht. Het effect van de behandeling is te vergelijken met een klasse II corticosteroïd. Gezien de gestoorde huidbarrière bij eczeem kan makkelijk een infectie optreden. Bij nattende eczeem laesies met honinggele crustae is sprake van secundaire impetiginisatie. Belangrijk is om met een lokaal of oraal antibioticum te behandelen. Ook kan een eczema herpeticum optreden.

23

Bij heftige jeukklachten kan met behulp van een antihistaminicum de krab-jeuk cyclus worden doorbroken. Dermatomycosen Dermatomycosen komen frequent voor op allerlei locaties (tinea capitis, barbae, corporis, inguinalis, pedis, manus). Een typische presentatie bestaat uit centrifugaal spreidende erythemateuze laesies, met centrale genezing en schilfering en kleine pustels aan de randen (randactiviteit). In de plooien of interdigitaal kan ook een candidainfectie spelen, welke is te onderscheiden door een collaretteschilfering of ‘eilandjes voor de kust’. Bij het vermoeden van een candida-infectie wordt geen terbinafine (Lamisil®) oraal of lokaal gegeven, aangezien terbinafine fungistatisch is tegen candida albicans. Onychomycosen worden met name veroorzaakt door trichophyton rubrum. Aan de vingers moet men echter ook bedacht zijn op een candida onychomycosis. Meestal beginnen de afwijkingen distaal aan de nagelplaat, waarna zij zich naar proximaal verplaatsen. Er ontstaat een witte tot gele verkleuring, waarna subunguale hyperkeratose ontstaat en uiteindelijk dystrofie van de nagel. Differentiaal diagnostisch moet onderscheid worden gemaakt van psoriasis unguum en veranderingen in de nagel door periunguaal eczeem. Dit kan middels een direct mycologisch preparaat of een nagelkweek op schimmels. De behandeling bestaat uit orale anti-mycotica (itraconazol of lamisil) gedurende 3 maanden, waarbij itraconazol ook volgens een pulse schema kan worden gegeven. Als laatste de pityriasis versicolor, welke wordt gekenmerkt door scherpbegrensde roodbruine ﬁf gehypopigmenteerde maculae op de romp met fijne schilfering (figuur 5). Deze schilfering wordt duidelijker zichtbaar door de huid op te rekken. De veroorzaker is een gist, pityrosporum furfur. Aangezien de aangedane huid achterblijft bij pigmentatie, lijken de afwijkingen lichter bij pigmentatie van de rest van de huid in de zomer, en donkerder in de winter als de nietaangedane huid niet meer gepigmenteerd is. De behandeling bestaat uit lokaal seleensulfide suspensie (Selsun®) gedurende de nacht of itraconazol 1 dd 200 mg gedurende één week.

Figuur 5


Twee reizigers met een koortsend ziektebeeld

De thuiskomende reiziger Door Brian Blank, infectioloog Maxima Medisch Centrum en Ben Postma, arts-microbioloog S t i c h t i n g PA M M

Reizigersdiarree en Dengue zijn twee regelmatig voorkomende, koortsende ziektebeelden bij reizigers die terugkeren uit tropische landen. In dit artikel bespreken we deze twee ziektebeelden aan de hand van twee patiëntencasussen. De eerste casus is een reiziger die een infectieuze diarree ontwikkelde na een bezoek aan Ghana. Deze diarree werd veroorzaakt door een infectie met shigella flexneri en salmonella typhimurium. De tweede casus is een zakenreiziger die in Mumbai een Dengue infectie kreeg. Dit artikel licht enkele aspecten van deze twee ziektebeelden, reizigersdiarree en Dengue, toe.

termijn een ernstig en fataal beloop kunnen hebben. Snelle diagnostiek en behandeling zijn aangewezen. De verdere differentiaal diagnose van koorts uit de tropen wordt bepaald door de informatie verkregen uit bovenstaande anamnese en lichamelijk onderzoek. Met beperkt aanvullend onderzoek is in de meeste gevallen een adequate inschatting van het ziekteproces te maken.

Figuur 1 Risico op het krijgen van reizigersdiarree in verschillende tropische bestemmingen. In de

Anamnese bij koorts uit de tropen Het is belangrijk om in dit soort gevallen de anamnese te structureren rondom de vijf ‘W’s’. Het verkrijgen van alle benodigde informatie is van belang bij de triage van de reiziger: • Waar was de patiënt? • Wanneer was de patiënt daar? • Wat heeft de patiënt gedaan daar? • Welke preventieve maatregelen zijn genomen? • Wat is er gedaan sinds de klacht begonnen is? De differentiaal diagnose bij een patiënt met koorts uit de tropen is uiteraard lang waarbij in eerste instantie altijd overwogen moet worden of patiënt malaria of buiktyphus kan hebben. Dit zijn twee levensbedreigende aandoeningen die indien gemist op korte

24

donkere blokjes het risico op dysenterische diarree.

Reizigersdiarree (RD) Diarree in onderontwikkelde landen is een groot probleem met hoge mortaliteit en morbiditeit onder kinderen, met 2.1 miljoen doden in 2000 (WHO). Reizigers ontberen de natuurlijk opgebouwde immuniteit voor vele endemische pathogenen net als de kinderen in deze gebieden. Ongeveer 40% van de reizigers naar risicogebieden (figuur 1) krijgt diarree. Diverse microbiële virulentiefactoren als host-factoren spelen samen bij het ontwikkelen van diarree. Water en voedselhygiëne spelen een voorname rol die door de reiziger zelf te beïnvloeden is met een aantal maatregelen (figuur 2). Overigens blijkt het opvolgen van deze maatregelen in de praktijk niet makkelijk en het nut is niet in alle studies onomstotelijk bewezen. Niet alleen wat er gegeten en gedronken wordt, maar ook waar dit gebeurt is van belang: restaurantbezoek blijkt in studies een belangrijke risicofactor voor RD. Het gebruik van antacida (en achloorhydrie) vergroot de kans op RD, met name op salmonella en campylobacter infecties.


• • • • • • •

Vermijdt bereid voedsel dat enige uren op kamertemperatuur bewaard is Eet alleen voedsel dat lang genoeg verhit is en nog heet is Neem alleen fruit of groenten dat geschild kan worden Neem geen gerechten die rauwe/ ongekookte eieren bevatten Eet geen voedsel van straatverkopers Pas op met het nuttigen van ijs , zeker van straatverkopers Pas op met vis en schaaldieren, zeker als locaal bekend is dat deze biotoxines

• •

• • •

kunnen bevatten Kook rauwe melk goed voor consumptie Kook water als het niet zeker is dat dit veilig gedronken kan worden, gebruik eventueel een filter of een desinfecterend middel Neem geen ijs tenzij het gemaakt is van veilig water Poets de tanden niet met onveilig water. Gebottelde of verpakte frisdrank is meestal veilig, op voorwaarde dat de sluiting van de verpakking intact is. Hete dranken zijn meestal veilig

Figuur 2 Veilig water en voedsel gebruik

Azie

Latijns amerika

Afrika

Bacterieel Enterotoxigene E coli Andere E coli Campylobacter jejuni Salmonella spp Shigella spp Plesiomonas shigelloides Aeromonas spp

6-37% 3-4% 9-39% 1-33% 0-17% 3-13% 1-57%

17-70% 7-22% 1-5% 1-16% 2-30% 0-6% 1-5%

8-42% 2-9% 1-28% 4-25% 0-9% 3-5% 0-9%

Viraal Rotavirus

1-8%

0-6%

0-36%

Parasitair E histolytica Giardia Lamblia Cryptosporidium spp Cyclospora cayetanensis Geen pathogeen

5-11% 1-12% 1-5% 1-5%? 10-56%

<1% 1-2% <1% <1%? 24-62%

2-9% 0-1% 2% <1%? 15-53%

Tabel 1 Belangrijke verwekkers van reizigersdiarree in azie – latijns amerika en afrika

Kliniek Meestal is RD een ‘self-limiting’, mild ziektebeeld al dan niet gepaard gaande met enige temperatuursverhoging (8-15%), misselijkheid en braken (10-20%) en buikkrampen (50-60%). Bloed bij de ontlasting en hogere koorts zijn tekenen van dysenterische invasieve diarree welke voorkomt bij 1-3%. 90% van de infecties treden binnen twee weken na aankomst op,

25

20% van de patienten is één à twee dagen aan bed gebonden. Kortdurende symptomen blijven drie tot vijf dagen. Echter 5-10% heeft langer dan veertien dagen klachten. Chronische diarree treedt bij 1-3% op (langer dan een maand). Dit behoeft niet een persisterende infectie in te houden. Postinfectieuze spastische darm, malabsorptie, bacteriële overgroei behoren eveneens tot de mogelijke verschijnselen. Alarmsymptomen die wijzen op een mogelijk gecompliceerd beloop zijn hoge koorts, algeheel ziek zijn, bloederige diarree gedurende langer dan drie tot vijf dagen en dehydratie.


Type I

Type II

Type III

Mechanisme

Non-inflammatoir (toxine/aanhechting/ minimaal invasief )

Inflammatoir (invasie/ cytotoxine)

Penetrerend

Localisatie

Proximale dunne darm

Colon

Distale dunne darm

Ziekte

Waterige diarree

Dysenterie

Buiktyphus

Ontlasting

Geen leucocyten

Leucocyten (PMN)

Leucocyten

Voorbeelden

Vibrio cholera E Coli (ETEC) Clostridium perfingens Bacillus cereus S Aureus Giradia Lamblia Rotavirus Norovirus Cryptosporidium Cyclospora cayetanensis

Shigella E Coli (EIEC/EHEC) Salmonella enteritidis Vibrio parahaemolyticus Clostridium difficile Campylobacter jejuni Entamoeba histolytica

Salmonella Typhi

Tabel 2 Drie typen diarree

Reizigersdiarree Rehydratie Schat ernst in Milde diarree 1-2x/24 uur

Geen behandeling of loperamide

Matige diarree > 2x/24 uur

Ernstige diarree, koorts en/of bloedbijmenging

Geen bijkomende symptomen

Bijkomende symptomen

Drie dagen antibiotica

Loperamide

Eenmalige FQ en loperamide

Verslechtering

Bij verslechtering Eenmalig FQ

Verslechtering

Zoek medische hulp

Verslechtering

Zoek medische hulp

Zoek medishe hulp

Figuur 3 Flow-diagram voor de behandeling van reizigersdiarree

26


Verwekkers van RD De microbiologie van RD verschilt niet wezenlijk van de verwekkers van infectieuze diarree in Nederland. Het verschil is dat bij RD vaker bacteriële verwekkers aangetoond worden en minder frequent virale verwekkers. De belangrijkste verwekker is ETEC (enterotoxische E Coli). Tevens moet met name bij langer aanhoudende diarree rekening gehouden worden met parasitaire en worminfecties (tabel 1). In dat geval is het raadzaam om faecesonderzoek hier specifiek op te richten (TFT = triple faeces test). De wijze waarop de verschillende microorganismen ziekte veroorzaken (toxinecytotoxiciteit-invasiviteit), bepaalt voor een belangrijk deel het klinische beeld (tabel 2). Behandeling De behandeling bij reizigersdiarree wordt getoond in figuur 3. 1 Symptomatische behandeling Darmperistaltiek remmende medicatie (loperamide) kan bij milde diarree gebruikt worden, met name indien de diarree reizen onmogelijk maakt. Terughoudendheid is geboden bij diarree die gepaard gaat met koorts al dan niet met bloedbijmenging. In dat geval kan bij het gebruik van deze medicatie een meer gecompliceerd beloop van de RD ontstaan. Loperamide kan eventueel met antibiotische behandeling gecombineerd worden.

-

Goed geabsorbeerd na orale inname Hoge concentratie in darmlumen Lange T1/2; lage doseringfrequentie Afname duur diarree 1.5-2.5 dagen Afname ontlastingsfrequentie Eenmalige dosering effectief voor non-invasieve ziekte Relatief weinig bijwerkingen Wel enkele belangrijke interacties; warfarin/ciclosporine/theofylline/phenytoine - Niet bij kinderen Tabel 3 Fluoroquinolones bij reizigersdiarree

2

Antibiotische behandeling Diverse onderzoeken tonen aan dat empirische, antibiotische behandeling bij RD leidt tot afname van duur en ernst van de diarree. Echter, over het algemeen is RD ‘self-limiting’ en kent een mild beloop zodat we in Nederland terughoudend zijn met antibiotische behandeling. Bij ernstigere diarree, zeker bij bloederige diarree en koorts wordt antibiotische behandeling wel geadviseerd. Antibiotische behandeling van non-typhus salmonella darminfecties leidt niet tot een sneller herstel van de diarree, maar verkleint wel de kans op een gecompliceerd beloop. Dit geldt zeker indien er sprake is van een bacteriemie met risico op metastatische infecties elders in het lichaam (lever/milt abcessen, geïnfecteerde gewrichtsprothesen, pleuritis, infectie van atherosclerotische plaques). Bij shigella infecties leidt antibiotische behandeling wel tot sneller herstel van de diarree. Bovendien zijn shigella infecties zeer besmettelijk (zuurresistent, lage infectieuze dosis, overleving buiten het lichaam) dat snelle behandeling van de indexpatiënt een uitbraak kan voorkomen. De fluoroquinolonen (ciprofloxacin bv) zijn op dit moment eerste keus voor de behandeling van RD (tabel 3). Wereldwijd neemt de resistentie onder salmonella, campylobacter toe, zodat (zeker voor

Medicament

Dosering

Bijschrift

Loperamide

4mg initieel, gevolgd door 2 mg na elke dunne ontlasting, max 16 mg 750 mg als eenmalige dosis of 2 dd 500 mg gedurende 3 dagen 800 mg als eenmalige dosis of 2 dd 400mg gedurende 3 dagen 1000 mg als eenmalige dosis of 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen. 10 mg/kg gedurende 3 dagen bij kinderen

Niet bij kinderen <2 jr.pas op bij koorts, bloederige diarree; niet gebruiken

Ciprofloxacine Norfloxacine Azithromycine

Effective bij FQ resistente campylobacter, veilig voor kinderen

Tabel 4

27


Figuur 4 Globale verspreiding van Aedes en Dengue

Figuur 5

reizigers die in ZO-Azie geweest zijn) empirische behandeling met azithromycine geadviseerd wordt. Tabel 4 laat doseringen zien voor de antibiotica. Het starten van antibiotische profylaxe bij aanvang van de reis wordt over het algemeen niet geadviseerd. Dengue Dengue is een wereldwijd (figuur 4) zeer veel voorkomende ARBO (ARthropod-BOrne)infectie. Het wordt veroorzaakt door een flavivirus, enkelstrengs RNA virus met vier serotypen (DEN 1 t/m 4), die overgedragen wordt door de vrouwelijke Aedes mug. Andere bekende flavivirus infecties zijn West-Nile virus, gele koorts, Japanse encefalitis en tekenencefalitis in Europa. De Aedes steekt meestal overdag en ze legt haar eitjes bij voorkeur in stilstaand water (oude containers/banden, figuur 5). De mens is de belangrijkste gastheer. Vier klinische syndromen kunnen onderscheiden worden; ongedifferentieerde koorts, klassieke dengue, dengue hemorrhagic fever (DHF) en dengue hemorrhagic shock syndroom (DHS). Ongedifferentieerde koorts komt waarschijnlijk het meest voor, maar is als zodanig meestal niet als dengue te herkennen. Dit komt doordat in deze setting meestal geen serologie (de beste manier om

28

de diagnose te stellen) wordt ingezet. Klassieke dengue zien we regelmatig bij reizigers uit Azië, maar ook uit Zuid-Amerika (Suriname). Na een incubatietijd van vijf tot zeven dagen, (maximaal veertien dagen) krijgt de patiënt koorts, vaak hoofdpijn, misselijkheid en een fijn vlekkig exantheem. Tevens krijgt de patiënt vaak een opvallende spierpijn gelokaliseerd in de lendenen en rug. De koorts duurt twee tot drie dagen, daalt daarna om enkele dagen later weer te stijgen waarbij een tweede huiduitslag kan ontstaan waarna de koorts daalt. Petechien kunnen zichtbaar worden als uiting van dalende trombocyten. Bij laboratoriumonderzoek vallen de trombopenie en leukopenie op, vaak gepaard gaande met leverenzymstoornissen. Herstel treedt meestal na enkele dagen op en de trombopenie is zelden zo ernstig dat dit gepaard gaat met ernstige bloedingscomplicaties of dat plaatjestransfusies nodig zijn. In endemische gebieden is de ontwikkeling naar een DHF/DHS een gevreesd beloop, waarbij ernstige hemorragische manifestaties kunnen ontstaan en tekenen van capillary leak (DHF) al dan niet met circulatoire shock (DHS). Een specifieke behandeling is niet aanwezig (evenmin een vaccin). Patiënten moeten herstellen met supportive care; infusies en transfusies. Een belangrijke risicofactor voor het krijgen van een DHF/DHS zou het eerder doorgemaakt hebben van een dengue infectie met een ander serotype zijn, al komt het ook voor na een primo-infectie. De gedachte hierbij is dat niet-neutraliserende antistoffen van een eerdere infectie bij een tweede infectie met een ander serotype leidt tot een heftige immuunresponse met ontwikkeling naar DHF/DHS. Het risico hierop voor de reiziger moet als zeer klein beschouwd worden zodat een reiziger, die een eerdere dengue heeft doorgemaakt, het reizen naar een dengue-endemisch gebied om deze reden niet specifiek afgeraden hoeft te worden.


Casuïstiek

Liespijn en geen liesbreuk, maar wat dan wel? D o o r d r. R . M . H . R o u m e n e n d r. M . R . M . S c h e l t i n g a , c h i r u r g e n

Chirurgen wordt regelmatig gevraagd of pijn in de lies door de aanwezigheid van een liesbreuk kan worden verklaard. De diagnose ‘hernia inguinalis’ kan meestal door anamnese en lichamelijk onderzoek worden bevestigd. Slechts zelden is aanvullend onderzoek met echoscopie, CT, MRI of herniografie nodig om tot een diagnose te komen. Liespijn kan evenwel door een veelheid van andere aandoeningen worden veroorzaakt. Door de toenemende differentiatie en specialisatie vallen sommige patiënten met hun liesklachten wel eens ‘tussen wal en schip’. De huisarts ziet deze patiënten dan veelal na poliklinische evaluatie terug met de mededeling: ‘Op ons terrein geen specifieke afwijkingen’. De volgende korte ziektegeschiedenissen, met soms een behoorlijke ‘doctor’s delay’, komen uit een grote groep van casussen waar wij in de afgelopen jaren op onze polikliniek mee te maken kregen. Casus Patiënt A is een 30-jarige man die klaagt over pijn in beide liesregio’s. De pijn aan de rechter zijde bestaat sinds ongeveer een halfjaar. De intensiteit van deze pijn zou variëren, maar vooral optreden als patiënt op de fiets stapt of uit de auto tracht te komen. Tijdens zijn polikliniekbezoek voelt hij overigens weinig pijn. Aan de linkerzijde is de pijn vrijwel continu aanwezig en deze neemt toe bij persen. Zijn voorgeschiedenis vermeldt een liesbreukcorrectie beiderzijds op 20-jarige leeftijd; 6 maanden tevoren

29

Figuur 1 Anatomie van de retroperitoneale ruimte met het verloop van verschillende zenuwen en de vertakkingen daarvan naar de liesregio1.

heeft hij een vasectomie ondergaan. De uroloog en de huisarts vermoeden het bestaan van een bilateraal liesbreukrecidief. Patiënt zelf ziet echter geen duidelijke relatie met de eerdere ingrepen. Bij lichamelijk onderzoek wordt in de rechter liesregio een litteken gezien dat past bij een liesbreukcorrectie. Ter plaatse is de palpatie niet pijnlijk en bij persen verschijnt geen zwelling. Provocatietests van de rechterheup zijn niet pijnlijk, maar bij de typische ‘op-de-fiets-stap-beweging’ (abductie-extensie-exorotatie) met het rechterbeen geeft hij pijn aan in de rechterlies. De waarschijnlijkheidsdiagnose luidt ‘bursitis iliopectinea’. Aan de linkerzijde blijkt er een recidief liesbreuk te zijn. Rechts wordt een combinatie van lidocaïne 1% en een corticosteroïd in de bursa geïnjecteerd. Bij evaluatie na 2 weken is de pijn rechts volledig verdwenen. De recidiefbreuk links wordt vervolgens geopereerd. Ruim een jaar na deze behandeling is patiënt aan beide zijden nog steeds klachtenvrij.


Casuïstiek

Patiënt B is een vrouw van 57 jaar, die onze polikliniek frequenteert wegens onder meer recidiverende variceuze problematiek, aambeien en mastopathie. In het verleden is wegens een uterus myomatosus een baarmoederextirpatie verricht via de abdominale benadering. Zij presenteert zich nu met een klachtenpatroon dat al enkele jaren blijkt te bestaan. Zij heeft, vooral als zij hurkt, pijn in haar rechter lies, met regelmatig een beklemd gevoel in deze regio. Bij lichamelijk onderzoek wordt een kleine zwelling gevoeld net onder het ligamentum inguinale (ligament van Poupart). Gedacht wordt aan de mogelijkheid van een hernia femoralis. In overleg met haar wordt echter met een chirurgische ingreep gewacht. Bij een vervolgbezoek wordt de pijn toch meer net onder het abdominale dwarse (Pfannenstiel-) litteken aangegeven. Bovendien vallen nu de hypo- en dysesthesie net distaal van het litteken in de regio pubica ter rechter zijde op. Besloten wordt tot chirurgische exploratie van dit gebied in verband met mogelijke ‘entrapment’ van de nervus ilio-inguinalis aan de laterale zijde in het littekenweefsel (figuur 1). Bij operatie blijkt de nervus ilio-inguinalis in het fibrotische littekenweefsel, ontstaan na de Pfannenstielincisie, bekneld geraakt te zijn. Na losmaking van de zenuw uit deze fibrose verdwijnt het klachtenpatroon volledig. Bij controle na ruim 4 jaar is patiënte nog steeds klachtenvrij. Patiënt C is een overigens gezonde vrouw van 26 jaar die naar onze poli wordt verwezen wegens een mogelijke liesbreuk links. Nadat een dergelijke aandoening was uitgesloten, wordt zij naar de huisarts terugverwezen. Omdat de pijn persisteert, meldt patiënte zich een halfjaar later op eigen initiatief wederom op onze polikliniek.

30

Nadere anamnese leert nu dat zij al geruime tijd een pijnlijke kleine zwelling in haar linker lies heeft, die merkwaardigerwijze volgens haar zeggen tijdens de menstruele cyclus van grootte verandert. Tijdens de menstruatie zijn haar pijnklachten bovendien heftiger. Bij lichamelijk onderzoek wordt in het verloop van haar labium majus links een gevoelig tumortje gepalpeerd, dat zich naar craniaal in de richting van het os pubis uitbreidt. Bij een lokale chirurgische exploratie wordt een endometriosehaard in het ligamentum teres uteri links aangetroffen, die wordt verwijderd. Pathologisch onderzoek bevestigt de diagnose ‘endometriosis’. Na deze ingreep zijn haar klachten verdwenen. Patiënt D is een 65-jarige man die behandeld is voor een mediale liesbreuk links. Zes weken na de toentertijd gebruikelijke achterwandplastiek (zonder kunststofmatje) wordt hij, op verzoek van de huisarts, gezien in verband met continue pijn in dezelfde liesstreek, trekkend naar de voorzijde van het linker bovenbeen. In verband met de ernst van de pijn en omdat een relatie met de recente ingreep wordt verondersteld, wordt hij voor klinische evaluatie opgenomen. Bij lichamelijk onderzoek staan twee bevindingen op de voorgrond: (a) bij rectaal toucher wordt een pulserende tumor links in het kleine bekken gevoeld; en (b) er bestaat een gebiedje met verminderde sensibiliteit in het midden aan de ventrale zijde van zijn linker bovenbeen net onder de liesplooi. De inmiddels geconsulteerde neuroloog concludeert dat er een comprimerende afwijking in het verloop van de nervus genitofemoralis aanwezig moet zijn. Een CTscan bevestigt het klinisch vermoede aneurysma van de arteria iliaca interna links (figuur 2). Na resectie en ‘bypassing’ van dit vasculaire probleem door het plaatsen van een aorto-iliacale prothese is patiënt van zijn klachten af. Patiënt E is een 38-jarige vrouw die wordt gezien in verband met liesklachten rechts. De voorgeschiedenis vermeldt mastopathie en -dynie. Onder locoregionale anesthesie wordt een lipoom verwijderd. Ongeveer 4 jaar later klaagt zij wederom over pijn in de rechter lies; er vindt dan een exploratie plaats wegens het vermoeden van een hernia femoralis. Er wordt echter alleen een


Figuur 2 Patiënt D: sagittale (a) en transversale (b) CT-scan van de buik waarop een groot iliacaal aneurysma links zichtbaar is, dat compressie van de aldaar lopende zenuwstructuren kan veroorzaken. De schaalverdeling is in cm.

lymfeklier aangetroffen, die wordt verwijderd. De klachten blijven hierna persisteren, maar ze verdwijnen naar de achtergrond als een jaar later na een chirurgische behandeling van een carpale-tunnelsyndroom een Sudeck-dystrofie ontstaat. Wegens toenemende klachten in dezelfde lies wordt zij 2 jaar later ook door een neuroloog onderzocht. Differentiaaldiagnostisch wordt dan gedacht aan een neuroom, hernia femoralis of hernia nuclei pulposi. Deze laatste afwijking wordt echter op basis van de vervaardigde MRI uitgesloten. Weer 2 jaar later, patiënte is dan 47 jaar, wordt voor het eerst aan de mogelijkheid van een bursitis iliopectinea gedacht. Een lokale

31

injectie geeft slechts kortdurend verlichting en een MRI van de lies toont een verdikte bursa iliopectinea. Opvallend evenwel is de knakkende pijn, die patiënte ook op de onderzoeksbank kan opwekken met flexie in de heup, waarbij de onderzoeker een palpabele zwelling in de lies kan voelen wegschieten. Zij geeft bovendien aan af en toe door het been heen te zakken tijdens een dergelijke pijnlijke knak. Omdat de pijn na de injectie binnen enkele weken recidiveert, wordt het ‘anterior snapping hip’-syndroom overwogen. Na tenolyse van de psoaspees is zij voor het eerst sinds jaren pijnvrij. Ruim 3 jaar later is zij nog steeds van deze specifieke pijn verlost. Patiënt F is een 42-jarige man die zich meldt op de EHBO met naar eigen zeggen sinds enige uren bestaande acute pijn in de linker liesregio. Hij wordt ingestuurd met de


Casuïstiek

Figuur 3 Patiënt F: MRI-opname van de buik waarop een groot retroperitoneaal sarcoom zichtbaar is, dat diverse zenuwstructuren verdringt en de linker nier omhoogduwt.

vraag of er geen beklemde liesbreuk is of een torsio testis. Nadat bij klinisch onderzoek een liesbreuk kan worden uitgesloten, wordt de uroloog geconsulteerd. Deze verricht in verband met de heftige pijn in de funiculus- en testisregio een doppleronderzoek van de funiculus. Dit toont een ongestoord beeld. Laboratoriumonderzoek laat behoudens een verhoogd leukocytenaantal (18 x 109/l) en een licht verhoogde waarde van lactaatdehydrogenase (242 U/l) geen afwijkingen zien. In het urinesediment zijn echter meer dan 50 erytrocyten per gezichtsveld zichtbaar. Onder de werkdiagnose ‘acute epididymitis’ wordt met antimicrobiële therapie en pijnstilling gestart, hetgeen aanvankelijk een goede klinische reactie tot

32

gevolg heeft. Aanvullende intraveneuze pyelografie toont een snelle symmetrische uitscheiding van de nieren, maar de linker ureter lijkt naar mediaal te zijn verplaatst. Tevens wordt een opvallende schaduw in de psoasregio waargenomen. Op een aanvullende MRI (figuur 3) wordt een grote ruimte-innemende afwijking gezien. Via een thoracoabdominale benadering wordt een retroperitoneaal sarcoom verwijderd. De nervus genitofemoralis (figuur 1) kan intact worden gelaten; de nervus iliohypogastricus en de nervus ilio-inguinalis worden opgeofferd. Bij pathologisch onderzoek blijkt het te gaan om een hooggradig myxoïd liposarcoom, hetgeen radicaal verwijderd is. Aanvullend wordt patiënt bestraald. Vijf jaar later vergaat het hem goed en zijn er geen aanwijzingen voor recidief tumorgroei of metastasen op afstand. Zijn liespijn is overigens direct na de operatieve ingreep verdwenen.


Tabel 1. Differentiaaldiagnose bij liespijn hernia hernia inguinalis hernia femoralis

arterioveneus varicose tromboseiliacale vaten: aneurysma of stenose

myogeen scheur van de anulus inguinalis profundus, met name bij sporters myofasciale pijn, met name op triggerpunten M. iliopsoas, bij tendinitis of een abces

neurogeen (‘entrapment’ of compressie) N. iliohypogastricus of N. ilio-inguinalis: na een Pfannenstiel-incisie N. genitofemoralis N. cutaneus femoris lateralis: ‘meralgia paraesthetica’

bursitis iliopectinea ossaal of tendinogeen artrose, stressfractuur, coxartritis metastase periostitis, osteitis adductorensurmenage ‘anterior snapping hip’ (synoniem: ‘snapping iliopsoas tendon’) neoplasma cutaan

gerefereerde pijn tubo-ovarieel niersteen ureterafwijkingen lymfadenitis

endometriose in het ligamentum teres uteri

hydradenitis

Beschouwing De differentiaaldiagnose van liespijn is uitgebreid. Omdat er verschillende orgaansystemen bij betrokken kunnen zijn, kunnen patiënten bij diverse disciplines of specialisten met verschillende aandachtsgebieden terechtkomen. In tabel 1 staan vaak voorkomende oorzaken van een liespijnsyndroom. De meeste ziektebeelden zijn algemeen bekend en worden in de dagelijkse praktijk gemakkelijk herkend. Echter, het stellen van een juiste diagnose is bij een aantal pijnsyndromen niet altijd gemakkelijk. Kennis van de verschillende entiteiten met hun specifieke klachtenpatroon en daarbijbehorende klinisch fysische afwijkingen is een eerste vereiste.

33

Bij patiënt A bleek de pijn in de rechter lies te zijn veroorzaakt door een ontsteking van de bursa iliopectinea2. Deze bursa kan ontstoken of geïrriteerd raken door vele oorzaken. Bij onze patiënt zou de bursa geïrriteerd geraakt kunnen zijn door een veranderd bewegingspatroon als gevolg van pijn na de recente vasectomie en het ontstaan van een recidief liesbreuk aan de contralaterale zijde. Hij had, net als een eerder beschreven patiënt, als enig positief anamnestisch gegeven, pijn bij het op de fiets stappen, als uiting van compressie van de slijmbeurs2. Behandeling bestaat uit infiltratie van de slijmbeurs met lidocaïne, al of niet gecombineerd met een corticosteroïdpreparaat2 3. Overigens zagen wij recent een zeldzame complicatie van een verdikte, doch symptoomloze bursa, die door veneuze compressie een trombosebeen links had veroorzaakt (figuur 4). Een pijnsyndroom dat met deze bursa en het verloop van de musculus iliopsoas


Casuïstiek

Figuur 4 MRI-opname van een symptoomloze, vergrote bursa iliopectinea links die door veneuze compressie een trombosebeen heeft veroorzaakt.

samenhangt, is het zogenaamde ‘anterior snapping hip’-syndroom (patiënt E)4. Hierbij bestaat er een knakkende pijn in de lies ten gevolge van een abnormale subluxatie van de iliopsoaspees over de eminentia iliopubica. De oorzaak is onduidelijk, maar gesuggereerd wordt dat deze klacht kan samenhangen met een abnormale iliopectineale bekkenrichel of een wat aberrante positie van de insertie van de psoaspees ter hoogte van de trochanter minor4. De diagnose kan eigenlijk alleen gesteld worden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Ook het beeld van liespijn bij vrouwen ten gevolge van endometriose in het ligamentum teres uteri (patiënt C) werd door ons eerder beschreven5. Karakteristiek is hier de anamnese van de cyclisch wisselende pijn en dienovereenkomstig de grootte van de lieslaesie. Indien eraan gedacht wordt, is de diagnose evenwel eenvoudig te stellen. Bij twijfel is het verstandig de patiënte op de polikliniek terug te laten komen op het

34

moment van de menstruatie. Figuur 1 toont een weergave van de verschillende spieren en zenuwen in relatie tot de liesregio. Bij een lage, dwarse onderbuiksnede (Pfannenstiel- of bikinisnede) loopt zowel de nervus iliohypogastricus als de nervus ilioinguinalis gevaar op beschadiging en eventueel later optredende entrapment (patiënt B). Dit syndroom is beschreven door onder anderen Luijendijk et al.6,7. De symptomen zijn gerelateerd aan de grootte van het litteken (laterale uitbreiding van de incisie); pijn ontstaat direct postoperatief, door een hechting, of pas veel later, door neuroom- of fibrosevorming. De behandeling bestaat uit chirurgische exploratie en neurolysis dan wel excisie van het aangedane gebied. Bij actieve sporters dient men rekening te houden met een andere vorm van liespijn, die berust op een zogenaamde occulte hernia ofwel entrapment van vezels van de nervus iliohypogastricus in de aponeurosis van de M. obliquus externus8 9. Nieuwvorming in de retroperitoneale ruimte kan leiden tot compressie van zenuwstructuren. Het aanwezige sarcoom leidde bij patiënt F tot verdringing van de nervus genitofemoralis, de nervus iliohypogastricus en de nervus ilio-inguinalis, met uitstralende pijn in de lies; de laatste twee structuren


werden in verband met de beoogde radicaliteit opgeofferd. Waarom patiënt zich met een relatief acute pijn meldde, is ons onduidelijk. Aanvullend visualiserend onderzoek was ons inziens geïndiceerd, omdat de pijn ondanks de ingestelde therapie persisteerde. Een aneurysmatische verwijding, zoals bij patiënt D, valt eigenlijk ook in de categorie nieuwvormingen. Met name het iliacale aneurysma is berucht om zijn potentiële compressiepijn van de retroperitoneale zenuwen.

extremiteiten. Utrecht: Bohn Scheltema & Holkema; 1986. p. 389. 4

Taylor GR, Clarke NMP. Surgical release of the èsnapping iliopsoas tendonê. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: 881-883.

5

Wijnen MHWA, Peters HM, Roumen RMH. Endometriose in het ligamentum teres uteri als oorzaak van pijn in de lies. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 2073-2075.

6

Luijendijk RW, Jeekel J, Storm RK, Schutte PJ, Hop WCJ, Drogendijk AC, et al. The low transverse Pfannenstiel incision and the prevalence of incisional hernia and nerve entrapment. Ann Surg 1997; 225: 365-369.

7

Huikeshoven FJM, Dukel L. De bikinisnede: mooi, maar niet zonder pijnlijke complicaties. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142:

Bovenstaande voorbeelden illustreren dat liespijn door vele oorzaken kan ontstaan. Verschillende disciplines kunnen er daarom bij betrokken raken. Het is dan ook van belang goed op de hoogte te zijn van de diverse klinische entiteiten met een uitgebreide differentiaaldiagnose. Een nauwkeurige analyse van de patiëntengeschiedenis, ondersteund door een gericht lichamelijk onderzoek, is voor sommige aandoeningen de enige methode om tot een juiste diagnose met een toegespitst behandelingsplan te komen. In andere gevallen is aanvullend visualiserend onderzoek, met name voor evaluatie van de retroperitoneale ruimte, noodzakelijk.

1481-1483. 8

Fon LJ, Spence RAJ. Sportsman’s hernia. Br J Surg 2000; 87: 545552.

9

Ziprin P, Williams P, Foster ME. External oblique aponeurosis nerve entrapment as a cause of groin pain in the athlete. Br J Surg 1999; 86: 566-568.

Dit artikel is eerder verschenen in Medisch Journaal 2005; jaargang 34 2: 76-80.

Dankwoord H. Dinnissen en mw. H. Keijers, medewerkers van de afd. visuele presentatie, leverden een bijdrage aan de figuren. J.P.G. Weerdenburg, radioloog, hielp bij de interpretatie van de radiologische beelden. Bronvermelding Dit artikel is gepubliceerd in Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148(49): 2421-2426. Literatuur 1

Lange JF, Kleinrensink G. Surgical anatomy of the abdomen. Maarssen: Elsevier; 2002.

2

Mallant MPJH, Mastboom WJB, Backer GPM de. Liesklachten door bursitis iliopectinea. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 1328-1331.

3

Winkel D, Meijer OG, Aufdemkampe G, Vleeming A, Vaart R van der. Weke delen aandoeningen van het bewegingsapparaat. Deel 3. Therapie

35


Foto-impressie

36


8 Het zorglandschap van de toekomst 24 De thuiskomende reiziger. 29 Casuïstiek: liespijn en geen liesbreuk, maar wat dan wel?

Recommend Documents