KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
2.
7 ^I POLITEKNIK NEGERI BANDUNG rl
POL-BAN
Jln. Gegerkalong Hilir Ds. Ciwaruga, Bandung 40012, Kotak Pos 1234, Telepon (022 ) 2013'789, Fax. (022) 2013889 Homepage : www.polban.ac.id Email :
[email protected]
PENGUMUMAN N
omo r: 355/P 11. R3 | KM / zOLs
Diberitahukan kepada Mahasiswa Program Diploma 3 Angkatan 2013, bahwa kuota beasiswa Yayasan Pelayanan Kasih A&A Rachmat bersama PT Daya Adicipta Mustika Tahun Akademik 20I5/20L6 sebanyak 30 orang mahasiswa, untuk itu bagi yang berminat dapat mengajukan beasiswa tersebut dengan melengkapi persyaratan sebaga' berikut:
1.
Mengisi formulir pengajuan beasiswa, formulir dapat di unduh melalui www.polban.ac.id-kemahasiswaan dan mengisi formulir permohonan beasiswa
dari PT Daya Adicipta Mustika. Permohonan beasiswa diajukan secara kolektif melalui pembantu Direktur Bidang Kemahasiswaan oleh Ketua Jurusan. Surat rekomendasi dan surat keterangan tidak pernah mendapat Surat peringatan (SP di semester yang sedang di tempuh dari Ketua Jurusan;. Foto copy KTM (harus jelas fotonya) Foto copytranskrip nilai s.d. Semester 3 (tiga), dengan tpK > 2,85. Foto copy kartu keluarga (harusjelas dan masih berlaku). Surat keterangan penghasilan orang tua (Ayah dan lbu) yang berpenghasilan per bulan S Rp 4.000.000,- dibuktikan dengan: a. Slip gaji yang disahkan oleh Instansi yang berwenang bagi pNS/TNt/pOLRt/ Swasta/Pensiu nan pNS. b. Surat keterangan yang disahkan oleh Desa/Kelurahan setempat bagi buruh, petani, pedagang dan lain-lain. Foto copy piagam penghargaan/sertifikat/surat keputusan dalam kepanitian/ organisasi kemahasiswaan dan harus melampirkan fotocopy pelatihan Pengembangan Karakter yang relevan (misalnya pelatihan Bela Negara dan Kedisiplinan, ESe). Melampirkan surat pernyataan yang dibuat oleh mahasiswa yang bersangkutan (tidak memakai materai) yang terdiri dari: a) Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun; b) Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman keras dan narkoba serta akan selalu setia pada Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI). Penyerahan kelengkapan persyaratan (berkas) dan rekap penilaian diserahkan ke sekretariat Pembantu Direktur Bidang Kemahasiswaan paling lambat tanggal 12 Juni 2015 oleh Jurusan/Program Studi masing-masing.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
17 April 201s Ir Pembantu Direkf u{ Bidang Kemahasiswaan,
J:f-trl rlV t I tl. I
Angki Apriliandi Rachmat, SST., M.T. NtP. 198104252005011002 \
Lampiran Surat Pembantu Direktur Bidang Kemahasiswaan politeknik Negeri Bandung
Nomor : 356/PL1.R3/K[V2015 Tanggal: 17 April2015 SEBARAN KUOTA BEASISWA PT DAYA ADICTPTA MUSTIKA TAHUN AKADEMIK 2OI 5/2018 MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI BANDUNG ANGMTAN 20'3 PROGRAM DIPLOMA 3 No.
Program Studi
t2) 1
Jumlah Hitungan Kuota Mahasiswa Aktlf (3)
(4)=(3)/1075x
D3 Konstruksi cedung
1,65
D3 Konstruksi Sipil
1,56
D3 Teknik Mesin
Jumlah Kuota
K€terangan
(5)
(6)
88
2,46
60
1,67
60
1,67
o D3 Teknik Konversi Energi
57
1,59
'|
7 D3 Teknik Elektronika
51
1,42
1
59
1,65
4 D3 Teknik Aeronautika D3 Teknik Pendingin dan Tata ljdara
6 D3 Teknik Listrik D3 Teknik Telekomunikasi 10 D3 Teknik Kimia '11
1,59
D3 Kimia Analis
12 D3 Teknik Informatika D3 Akuntansi
0,75
c6
1
1,62
92
14 D3 Keuangan dan p€rbankan 15 D3 Adminiskasi Bisnis
60
1,67
2
16 D3 Usaha Perjalen Wisata
29
0,8'l
1
17 D3 Manajemen Pemasaran
54
r,51
,|
1,48
1
30,00
30
18 D3 Bahasa Inggris
JUIII-AH TOTAL
1075
17 Aptil2015
Pembantu Direkhr Bidang Kemahasiswaan
, .tl
Tttr ,r l'
Angki Aprlliandi Rachmat, SST., M.T. NrP 19810425200501 1002
{
Kriteria Penilaian Wawancara Mahasiswa Calon Penerima Beasiswa Yayasan Pelayanan Kasih A&A Rachmat bersama PT Daya Adicipta Mustika Tahun Akademik lndeks Preitasi Komulatif Skor
IPK
Sobot
2,85 s.d.3,00 3,01 s.d:3,25 3,26 s.d.3,50 > 3,51 .
1
2
30%
3
Prestasi Ko-kurikuler & Ekstrakurikuler Pr€staslTingkat
Skor
Lokal Polban Kota Kabupaten Provinsi
L
l/lnte rnasio
Na siona
Bobot 70%
2 3 na
I
Pengurus Ormawa: Ketua, sekreta.l5, Bendahara/ 5
Baik sekali
4 sertifikat kepanitiaan program kerja kemahasiswaan 3 2
sertifikat kepanitiaan program kerja kemahasiswaan sertifikat kepanitiaan program kerja kemahasiswaan
Kemampuan Ekonomit Penghasilan Orang Tua:
Ayah
lbu
Jumlah
Skor
Rp
Rp
< Rp 1.500.000
Rp
Rp
Rp 1.500.001s.d. Rp 2.000.000
Rp
Rp
Rp 2.000.001 s.d. RD 3.000.000
Rp
Rp
Rp 3.000.001 s,d. Ro 4.000.000
3 1
B. I Tanggungan Orang Tua: a (Pendapalal rata Jumleh qnak yang nasih di tan ggung =
Skor
a (Pendapatan rata-ratal Rp < 500.000 Rp s00.001 s.d. Rp 1.000.000 Rp 1.000.001 s.d. Rp 1.500.000
Skor
Rp 1.500.001s.d, Rp 2.000.000
t
P
- rata)
3 2
Skor Kemampuan Ekonomi enghasilan Orang Tua + Skor pendapalanrata
Bobot
-
rata
40%
Skor Akhir = (Skor IPK X bobot lpK) + (Skor prestasi Ko-kurikuler & Ekstrakurikuler X bobot Ko-kurikuler & Ekstrakurikuler) + (Skor Sikap X bobot Sikap) +
(Skor Organisasi X bobot Organisasi) Bobot Kemampuan Ekonomi).
+ (Skor Kemampuan Ekonomi
X
Adicieta
i\/l u:;t
I
tXti
FORMT]LIR PERMOHONAN BEASISWA ,\. DATA PERGURUAN TINGGI NAMA PERGURUAN TINCCI PROCRAM IT
AK
tJ
srf_l
orf_-]
Priaf_l
waniul--l
Pasfoto(4X6)
LI'AS
JI,IRI,]SAN
NIM I}. DATA MAHASISWA
L
Narna LengkaP
2. Tcnuat & tanggallahir
i.
Je
4.
Slatus
5.
Agama
nis Kelamin
rajangf_l
Menikah
f--l
6. Alamat saat ini
Nomof Telepon
Handphone:
7. Ahmat tetap
Nornor TelePon
Handphone:
C. DATA PINDIDIKAN
l.
SLTA,iSM U/Sed€ Nama Sekolab
itas/Ak'rde mi/Polite knildsekola h Tinggi
2.
U
-
Diterima tahun
Jumlah
Saat inisentester ke
- Yang harus diambil
-
nivc
rs
Indeks Prestasi
Kumulatif
D. KEGIATAN M AFIASISWA
[.
TahuII Kelulusan
Jurusan
Kota
KE(;tATAN M AIIASISWA
Kredit
:
- Yang sudah dhmbil
:
GANISASI/KEP
ISASVKEPAN
:
:
DI DALAM KAMPUS
DI LUAR KAM PUS
I." PRESTA,SIiPENG}IARGAAN YANG PERNAII DIPEROLEH
\o.
,Ienis Penghargaan
WilayaMfingkst
Tahun
2.
3.
(;. I)A'TA KEI,UAIIGA 1. Nanra I crrgltap
Tcnpat dan tadLgal hhir
Te\r. (koile area, rnmor tclepon)
5.
Pokerjaau l etap I'erBhasilar r?ta-r?ta dalarn 3 bulan terakhir Pc'kcrjaatr SanrbiLrrr Penghasiliul rata'rata (lalaln 3 bula[ tcrakhir
ll. I),\T.\ Ill1.\SlS\\A YAN(; PERNAH l) IAJLIKAN
D
DITERIMA Menedma Beasis$a
Mengajukan Pennohonan
Je |ris Beasisrva L
kal
kal
)
kalr
kal
kal
kaI
I-.A.\t
PIRA\-LL,\lPlllit\'
l'ol.mulil ini hru-s diluq) ittan deiuan fbtokopi
I
suat ketcransan pcnglxrsilan
2.
S
'.1.
r,uar
:
orang tua dairatau Surat keterangan dari Kelurahan
kcrcrrrgan dali Pclguluan TinggiiOrganisasi rEugenai kegiata[ di daladtrar Karrpus
I'e
gha rgra n da ri P clgrlr'uau TiDggi/I-embaga lang member ikan ,1. Suat ketclangan daliPcn$altu l{e ktor/Direktrn bidang kernahasiswaan yang nrellatakan bahwa tidak seclarg urcnemla beasisl a dad YayasaoPenrsahaan4-embaga/llrsta[si lain '5. I l,K (iitn S K S ),ang tc la ir cl ile rqr uh lang dilegkn obh P nrpinan F akr.rltas. S ru
at
Sata n\:D\atakan bah$'a scmua data,'keteralgaDlarpiran telsebltt sa]a buat dengn sebenam]a dan dapat dipcrtalg4lrgja$abkan. Apabila di kemudian hari dketahui bahwa data/keterangn/lanpiran tersebrn tidak benar rrrrka saya bersedia rrenerinra sarksi
peugltnial
Mcngclahui, P(mbatrtu Rcktor/Direklur Bidang Kemahasiswaan
t.. .....
beasisu'a.
Pelmhorf
