69. A glomerulusok változásai nephritis és nephrosis szindrómában. Az immun-eredetű glomerulus károsodás mechanizmusa

69. A glomerulusok változásai nephritis és nephrosis szindrómában. Az immun-eredetű glomerulus károsodás mechanizmusa Glomerulus változás glomerulonephritisben: Nephritisben a glomerulus károsodások döntően a képződő immunkomplexeknek köszönhető. Két alapvető formáját különböztetjük meg: keringő, szolúbilis immunkoplexek valamint a glomerulusokban elhelyezkedő saját, intrinsic antigénekkel, vagy a glomerulusokba ágyazódó oldhatatlan antigénekkel in situ reagáló antitestek által kiváltott károsodás.

Keringő immunkomplexek:  a glomerulus nem vesz részt aktívan a folyamatban  az antigén nem glomeruláris eredetű; lehet endogén vagy exogén  endogén lehet az antigén például SLE-hez társuló GN esetén, vagy exogén bizonyos fertőzések által kiváltott gyulladásokhoz társuló GN-ben  az antigén azonban legtöbbször ismeretlen marad (pl.: membranosus nephropathiák esetén)  a képződő immunkomplexek eljutva a vesébe fennakadnak a glomerulusokban  a károsodást a komplement rendszer aktiválódása és a leukocyták odavándorlása okozza  a glomerulusok leukocytás infiltrációja mellett megfigyelhető az endothel, mesangialis valamint a parietalis hámsejtek proliferációja  az immunkomplexek a mesangiumban, a subepithelialis és a subendothelialis rétegben rakódnak le  a lerakódás mintázata segítséget nyújt a betegség altípusainak elkülönítésében (granuláris, lineáris mintázat)  a lerakódott immunkomplexek idővel lebomlanak, a gyakran ismétlődő lerakódás azonban krónikus GN-t eredményez

In situ immunkomplexek:  ebben az esetben a glomerulusban fixált vagy beágyazódott antigénekhez kötődnek az antitestek  a leggyakoribb a glomerularis basalis membrán (GBM) elleni antitest által kiváltott GN  a lerakódó immunkomplexek lineáris mintázatot mutatnak  klasszikus formájában az antigén a IV. típusú kollagén α3 láncának nem kollagén domén egyik komponense  egyes esetekben keresztreakció jöhet létre a tüdő basalis membránjával: Goodpasture szindróma  a betegség félholdképződéssel járó rapidan progrediáló nephritis képét mutatja  a glomerulusba beágyazódott antigének is kiválthatják a betegséget  ilyen antigén lehet; DNS molekula, endosztreptozin(A-Streptococcus fehérje), nagy fehérjeaggregátum, immunkomplexek, kationok (anionhoz kötve)  ezen esetekben a lerakódás granuláris mintázatot mutat  leukocyta aktivációt az endotheliálisan vagy szubendotheliálisan lerakódott immunkomplexek okoznak Egyes feltételezések szerint aktivált T-sejtek is részt vehetnek a glomerulus károsításában. Rágcsálókban mesterségesen létrehozott GN-ben már kimutatták, emberben viszont a mai napig nem tudták bizonyítani a mechanizmus létezését. A károsodás:  glomeruláris károsodásra utal a vese barrier funkciójának elvesztése; proteinúria és csökkent GFR  a károsodást az immunkomplex lerakódás indítja el  az antitestek aktiválják a komplement rendszert; elsősorban C5a képződik, ami neutrophil granulocytákat és monocytákat vonz  a neutrophilek proteázokat és reaktív oxigéngyököket szabadítanak fel, amik sejt és GBM károsodást okoz  arachidonsav származékok is termelődnek, amik a GFR csökkenéséhez járulnak hozzá  a komplement rendszer direkte is okoz károsodást; C5-C9 lyticus komponensei a sejteket lizálják  a podocyták felszínén megnő a TGF-β receptorok száma, ami serkenti az ECM termelődését és a GBM megvastagodását  monocyták és macrophagok is bevándorolnak a glomerulusba és ezek is károsítják a struktúrát  a thrombocyták aktiválódnak és növekedési faktorokat szabadítanak fel  a glomerulust felépítő sejtek citokineket bocsátanak ki

Podocyta károsodás:  oka lehet az ellenük termelődött antitestek, toxinok, citokinek és kevésbé ismert tényezők károsító hatása  a podocyták lábnyúlványai ellapulnak  a sejtek zsugorodnak és leválnak a GBM-ról  ez a proteinuria fő oka Nephronpusztulás:  ha a károsodás miatt a GFR a 30-50%-ára esik akkor végstádiumú vesebetegség alakul ki  a működő glomerulusokban kompenzatórikus hypertrophia alakul ki  az egy nephronra jutó vér mennyisége megnő, ami hosszú távon károsodást okoz Nephrosis szindróma:            

masszív proteinuria hypoalbuminaemia generalizált oedema hyperlipidaemia, lipiduria a glomerulus kapilláris membrán defektusával kezdődik nagy mennyiségű fehérje filtrálódik csökken a plazma kolloid onkotikus nyomása ami oedemához vezet az oedema miatt csökken a keringő vér mennyisége, ami aldoszteron szekréciót indukál ennek hatására csökken a GFR a fokozott Na és víz visszatartás miatt súlyosbodik az oedema a lipiduria a GBM megnövekedett permeabilitásának tudható be a hyperlipidaemia pedig a hypoalbuminaemia miatt alakul ki

70. Nephrosis szindróma. Lipoid nephrosis. Membranosus glomerulonephritis. Focalis szegmentális glomerulonephritis. Membranoproliferativ glomerulonephritis Nephrosis szindróma:  gyermekkorban általában hátterében majdnem mindig elsődleges vesebetegség áll a hátterében  felnőttkorban gyakran szisztémás betegségek másodlagos következménye (pl.: SLE, diabetes mellitus, amyloidosis)  bővebben lásd: 69. tétel Lipoid nephrosis:           

más néven minimal change betegség leggyakrabban gyerekkorban fordul elő 1-7 éves gyerekekben mikroszkóposan teljesen ép glomerulust láthatunk a változás csak elektronikroszkóppal lehet észrevenni: a podocyta lábnyúlványok egybeolvadnak a betegségre jellemző a proteinuria, melynek pontos mechanizmusa nem ismert a proximalis kanyarulatos csatorna sejtjeiben lipid felhalmozódásokat lehet látni, ami a filtrált lipoproteinek reszorpciójának következménye a podocyták ellapultak, ráfekszenek a GBM-re, olykor le is válnak róla a betegésg alattomosan kezdődik, proteiuriával, amiáltalában albuminra szelektív a terápia szteroidkezelés, mely igen nagy hatékonyságot mutat a felnőttkorban kialakuló lipoid nephrosis lassaban reagál a terápiára, de a prognózisa igen jó az esetek 5%-ban chronicus veseelégtelenség alakulhat ki

Fokális szegmentális glomerulosclerosis  a sclerosis nem az összes glomerulust érinti (fokális) és az érintett glomerulusok is csak részben károsodottak (szegmentális)  megjelenhet egyéb ismert betegséggel együtt, HIV fertőzötteknél, heroin függőknél, egyéb glomerulonephritisekhez társultan, maladaptatios folyamat részeként, herediter formában és idiopathiás beteségként is  a felnőttkori nephrosis szindrómák nagy részéért a FSGS felelős  gyermekekben is előfordul, hasonló a lipoid nephrosishoz, azonban ezekben a betegekben gyakori a hematuria és a magas vérnyomás  a proteiuria nem szelektív jellegű  a szteroid terápiára rosszul reagál, az esetek 50%-ban végstádiumú vesebetegség alakul ki  a patomechanizmusa ismeretlen, egyes vélemények szerint a LN súlyosabb formája, mások szerint a lymphocyták által termelt permeabilitási faktoroknak van szerepük a kialakulásában  a podocyták károsodnak  a vesetranszplatációt követően a proteinuria visszatérhet, már 24 órán belül, ez a károsító tényezők plazmában való jelenlétét feltételezi

 szövettanilag látható hogy a glomerulusok nem mindegyike érintett és az érkacsok is csak egy részben  az érintett glomerulusokban a mesangiális mátrix kiszélesedik, a kapilláris lumen elzáródik és hyalin (a helyszínen rekedt plazma proteinek) és lipid lerakódások láthatók  a hyalin cseppekben Ig molekulák is kimutathatók  a glomerulusok elmeszesednek  a podocyták lábnyúlványai egybeolvadnak  Kollabáló glomerulopathia: a legsúlyosabb formája. A kapillárisok teljes mértékben összeesnek a podocyták hyperplasticusak. A prognózisa rossz.  a betegek 50%-ban veseelégtelenség alakul ki 10 éven belül Membranosus glomerulonephritis:  lassan progrediáló betegség  subepitelialisan elhelyezkedő Ig tartalmú depozitumok és a kapillárisok diffúz megvastagodása jellemzi  85%-ban idiopathiás  az esetek többi részében valamilyen primer betegséghez társultan jeleni meg: gyulladásos megbetegedések, malignus tumorok, SLE, szervetlen só és gyógyszer érintkezés  endogén vagy exogén antigének antitestekkel alkotott immunkomplexei okozzák  kísérletes megfelelője a Heymann nephritis  az antitestek keresztreakcióba lépnek a GBM egyik antigénjével és gyulladás nélküli proteinuriát okoznak  az idiopathiás forma tehát autoimmun folyamat  jellegzetes a GBM diffúz megvastagodása amit a lerakódó immunkomplexek okoznak (spike and dome mintázat)  a GBM tüskeszerű kitüremkedései (spike) válaszreakcióként alakulnak ki, de idővel egybeolvadnak a depozitumokkal  a podocyták lábnyúlványai is egybeolvadanak  a lerakódások idővel eltűnhetnek, üregeket hagyva maguk után  klinikai lefolyása enyhe, gyakran jóindulatú elváltozás  a proteinuria enyhe, de nem szelektív  az esetek 40%-ban progrediál veseelégtelenségbe

Membranoproliferatiív glomerulonephritis:         

    

jellemzően gyermekekben és felnőttekben alakul ki a GBM és a mesangium elváltozásai és a glomerulus sejtjeinek proliferációja jellemzik egyes esetekben csak hematuria és nephrosis szindróma alakul ki súlyosabb esetben nephritis és nephrosis alakulhat ki két fő típusra lehet felosztani: MPGN I. és MPGN II. az MPGN I. gyakoribb a két típus patomechanizmusa eltérő MPGN I.: keringő immunkomplexek vesznek részt a kialakulásában, az antigén azonban nem ismert. Kialakulhat Hepatitis B, illetve C infekció vagy SLE, vagy egyéb fertőzés kapcsán is. MPGN II.: kialakulásában fontos szerepe van a túlzott komplement aktivációnak. Egyes esetekben kimutatható a C3 konvertáz ellenes antitest, ami az enzimhez kapcsolódva aktív formában stabilizálja. Más esetekben a H-faktor mutációit írták le, ami így már nem képes a komplement szabályozására. Jellemző a hypocomplementaemia. az MPGN-ben a glomerulusok nagyok, szerkezetük lobulált, aminek oka a messangialis és endothel sejtek proliferációja a GBM megvastagodott, gyakran megkettőződött jelleget mutat MPGN I.-ben a depozitumok subendotheliálisan míg MPGN II.-ben a lamina densa-ban rakódnak le a betegség rendkívül rossz prognózisú, veseelégtelenségbe vagy súlyos vesefunkció vesztésbe torkollhat II. típusban a vesetrenaszplantot követően kiújulhat a betegség

71. Nephritis szindróma. Acut proliferatív glomerulonephritis. Rapidan progrediáló glomerulonephritis Nepritis szindróma:      

jellemző rá a hematuria (a vizeletben dymorph vvt-k és cilinderek is vannak) mérsékelt fokú oliguria és azotaemia hypertonia, proteinuria leukocytás beszűrődéssel járó sejtproliferáció jellemzi a glomerulus károsodik, vér jut a vizeletbe csökken a GFR és a kialakuló hypoxia miatt hypertonia alakul ki

Acut proliferatív glomerulonpehritis:  akut postinfectiosus GN-ként is ismeretes  kialakulását a lerakódó immunkomplexek idézik elő, amelyek a sejtek duzzadását és proliferációját, valamint a leukocyták, elsősorban a neutrophil granulocyták bevándorlását okozzák  a kiváltó antigének lehetnek exogének vagy endogének  a leggyakoribb exogén antigén források; Streptococcusok, Pneumococcusok, Staphylococcusok, Hepatitis B,C  a postsrteptococcalis GN 1-4 héttel a fertőzés után jelentkezik  jellemző a hypocomplementaemia valamint az Ig-t tartalmazó depozitumok lerakódása  a glomerulus kacsok sejtdúsak, ez az elváltozás általában minden glomerulusban jelen van  az endothel és a mesangialis sejtek proliferálnak, valamint neutrophilek és monocyták vándorolnak a szövetbe  egyes esetekben félholdak képződnek, ami rossz prognosztikai jel  az erek falában olykor necrosis is látható  a betegség lázzal, gyengeséggel, oliguriával és hypertoniával kezdődik  az aktív stádiumban alacsony a szérum komplement szint és emelkedett az atisztreptolizin-O antitest titere  félholdképződés esetén rapidan progrediáló GN-be mehet át  némely esetben 10-15 év alatt végstádiumú vesebetegség alakul ki Rapidan progrediáló glomerulonephritis:     

nem önálló entitás hanem egy szindróma jellemző rá a veseműködés gyors és progresszív romlása súlyos oliguria jellemzi, halálos kimenetelű veseelégtelenségbe torkollhat féholdképződés: a Bowman tok parietalis háőmsejtjeinek a proliferációja miatt alakul ki patogenezisét tekintve 3 alcsoportba oszthatók

I. típusú félholdképződésel járó GN; GBM elleni antitestek:  lineárisan lerakódó IgG típusú anitest depozitumok jellemzik, melyek gyakran tartalmaznak C3 komplementet  egyes esetekben a tüdőben is lehet ilyen elváltozás (Goodpasture szindróma)  a szérumban i megtalálhatók a GBM elleni antitestek  a betegség plazmaferezissel kezelhető  a vesék általában halványak a felszínükön apró pontszerű bevérzésekkel  a glomerulusokban necrosis és a GBM ruturája látható  jellegzetes a félholdképződés II. típusú félholdképződéssel járó GN; immunkomplex-mediált:     

immunkomplexek lerakódásával jellemezhető a depozitumok granuláris mintázatban rakódnak le a plazmaferezis általában nem kezeli a betegséget szegmentális necrosisok jellemzőek sejtproliferáció és leukocyta beszűrődés van a necrosist által megkímélt területeken

III. típusú félholdképződéssel járó GN; pauci-immun:     

nem mutathatók ki lerakódó immunkomplexek, illetve antitestek egyes esetekben ANCA található a szérumban valamilyen vasculitis részjelensége számos esetben csak a vesére korlátozódik: idiopathiás forma szegmentális necrosis és GBM ruptura jellemzi

A RPGN súlyos nephritis forma. A betegek nagy része anuriássá válik és dialízisre szorul. Ha a glomerulusok több mint 80%-ban van félhold képződés az rossz prognosztikai jel.

72. Acut pyelonephritis A vese és a vesemedence gyakori gennyies gyulladása, amit bakteriális fertőzés okoz. Gyakorta együtt jár a húgyutak fertőzésével. Patogenezis:  a kórokozók leggyakrabban Gram negatív pálcák (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas fajok)  a baktériumok a vérrel illetve az alsó húgyutakon keresztül juthatnak a vesébe  felszálló fertőzés esetén első lépés a baktériumok mucosahoz való tapadása, amit az alsó húgyutak kolonizációja követ  a baktériumok az urothelium receptoraihoz kapcsolódnak  ezután egy eszközös beavatkozás során feljebb juthatnak a húgyutakban  a hólyagba jutnak  a hólyag normális körülmények között steril és anti mikrobiális hatású  ha van azonban egy obstrukció vagy hólyagműködési zavar ami vizeletpangást okoz, a kórokozók megtelepedhetnek  az ureterek mentén aztán szabad az út a vesékbe  fontos azonban a vesicoureteralis sphincter elégtelen működése a patogenezisben, mivel ez teszi lehetővé a felfelé áramlást  a vesicoureteralis reflux (VUR) megkönnyíti a kórokozók vesemedencébe jutását Morfológia: lehet egy vagy kétoldali a vese általában normál méretű vagy megnagyobbodott a vese felszínén jól körülírt sárgás abscessusok láthatók szövettanilag a veseparenchymában gennyes necrosis és tályogképződés látható neutrophilek szűrik be a vesét, ezért a vizeletben megtalálhatók a fvs cilinderek ha a genny nem tud távozni: pyonephros alakul ki papillanecrosis is kialakulhat, ami a vesepiramisok csúcsának az elhalása (coagulatios necrosis)  akut vagy krónikus cytitis társulhat hozzá       

Hajlamosító tényezők:       

veleszületett vagy szerzett vizeletelfolyási zavar eszközös beavatkozás VUR Terhesség , immunszupresszió 40 éves kor alatt a nők, afölött a férfiak gyakrabban érintettek korábbi vesebetegség diabetes mellitus: neurogén hólyagdiszfunkció miatt

Rendszerint hirtelen kezdődik, a costovertebralis szögletben jelentkező fájdalommal. Pyuria és és bateriuria jellemzi. Láz, gyengeség hidegrázás kíséri. Általában jóidnulató betegség egy hét alatt spontán gyógyulhat. Ha sok a kockázati tényező akkor recidiválhat. Ha van papillanecrosis akkor rossza prognozis.

73. Chronicus pyelonephritis és reflux nephropathia. Drog-okozta chronicus interstitialis nephritis Chronicus pyelonephritis és reflux nephropathia:     

           

interstitialis gyulladás, a veseparenchyma hegesedése jellemzi szabad szemmel is látható a vesekelyhek és a vesemedence elváltozása oka lehet krónikus obstrukció vagy VUR obstrukciós: a vizelet elfolyási akadály teszi hajlamossá a vesét a fertőzésekre. Lehet egy vagy kétoldali,veleszületett vagy vesekőhöz társult. refluxhoz társult: veleszületett VUR és intrarenalis reflux következménye. A hegesedés lehet egy vagy kétoldali. Az, hogy a reflux okoz e önmagában vesekárosodát (steril reflux) még nem bizonyított. a chronicus pyelonephritis lehet egy vagy kétoldali, diffúz vagy gócos ha aszimmetrikus a hegesedés akkor könnyű elkülöníteni a vascularis sclerosistól, amiben a vesék szimmetrikusan zsugorodnak egyenetlen iterstitialis fibrosis látható, amiben leukocytás beszűrődés van a vesecsatornák tágultak vagy zsugorodottak, a bélelő hám atrophiás a vesekelyhek chronicusan gyulladtak a vascularis eltérések hasonlóak a hypertoniaban észlelhetőkhöz a glomerulusok épek lehetnek, azonban egyes területeken másodlagos glomerulosclerosis látható későn ismerik fel a betegséget, már a veseelégtelenség jelentkezésekor az első tünet a hypertonia a vesék zsugorodottak polyuria és nycturia alakul ki a tubularis működészavar miatt a glomerulusok sclerosisa miatt proteinuria is felléphet

Drog okozta chronicus interstitialis nephritis:  a nagy mennyiségű fájdalomcsillapítók között alakul ki  nem ritkán a vesepapillák elhalása kíséri  leggyakrabban a phenacetin, aszpirin, acetaminophen, koffein és codein valamilyen kombinációjának tartós szedése esetén lép fel  egészségesnek tűnők között is kialakulhat, de úgy fest valamilyen meglévő vesebetegség is kell a kialakulásához  a kialakulási mechanizmusa nem teljesen ismert; az első jel a papilla necrosis, a parenchyma nephritise csak másodlagos jelenség  phenacetin és acetaminophen: metabolitjaik a sejteket kovalens kötés és oxidatív hatás réven egyaránt károsítják  aszpirin: gátolja a prosztaglandin szintézist, és az így elmaradó értágító hatás miatt papillaischaemia jelentkezik  a kettő kombinációja az egész vesét károsítja  a necroticus papillák sárgásbarnák, a phenacetin bomlási termékének és egy lipofuscin szerű pigment felhalmozódása miatt  a papillák zsugorodnak és akár le is válhatnak  a papillák coagulatios necrosisa látható  a necroticus területeken meszes gócok, gyulladás és basalis membrán megvastagodás látható  klasszikus tünetek a veseelégtelenség, anaemia és a hypertonia  a gyógyszerszedés abbahagyásával a folyamt leállítható és akár vissza is fordítható  tartós gyógyszerszedés mellett azonban megnő az uroepithelialis carcinoma kialakulásának az esélye

74. Acut tubularis necrosis. Diffus vesekéreg necrosis. Az arteria renalis stenosisa és ennek következményei Acut tubularis necrosis: Az akut tubularis necrosis egy klinikopathologiai entitás. A vesecsatornák hámsejtjeinek károsodása valamint a veseműködés leállása jellemzi. Az ATN az akut veseelégtelenség leggyakoribb oka. A beteg 24 óra leforgása alatt oliguriássá válik. Az elváltozás reverzibilis, a vese perfúziójának lecsökkenése miatt jön létre. A betegségnek van ischaemiás vagy neprotoxikus. Patogenezis:  döntő patogenetikai tényező a tubularis károsodás és a vérátáramlás, az oxigén és tápanyag ellátás tartós lecsökkenése  az ischaemia számos elváltozást okoz a tubulus hámsejtekben  lecsökken a Na/K pumpa működése ami a sejtek polaritásának elvesztésével jár (a Na/K pumpák a basolateralis felszínről a luminalis felszínre kerülnek)  csökken a Na reszorpció, aminek következtében a tubulusokba több nátrium jut, ami vasoconstrictiot eredményez  a tubulus sejtek leválnak a basalis membránról és a vizeletbe kerülnek  a leváló sejtek megakadályozzák a vizelet elfolyását ami az intratubularis nyomás növekedéséhez és a GFR csökkenéséhez vezet  a vasoconstrictiot az endothel sejtekből felszabaduló endothelinek okozzák Morfológia:  a vesecsatornák rövid szakaszaninak elhalása jellemzi  tényleges necrosis ritkán látható, inkább vesetubulus károsodások vannak  a tubulusokban fehérje cilinderek láthatók, valamint generalizált oedema, amit leukocyták szűrnek be  ha a beteg túléli akkor a hám regenerálódik A lefolyást tenintve három szakaszra lehet felbontani: kezdeti, fenntartó, gyógyuló fázis. Kezdeti fázis: ischaemiás formában valamilyen beavatkozás (nőgyógyászati, sebészi) vagy egyéb esemény történik. Az oliguria ilyenkor még a csökkent vese perfúziónak is betudható. Fenntartó fázis: 2.-6. nap között. Oliguria alakul ki, a teljes anuria ritka. Uraemia és folyadék túlterhelés jellemzi. Dialízis nélkül ez a szakasz gyakran halálos. Gyógyulái fázis: a vizelet mennyisége fokozatosan növekszik, néhány nap alatt eléri a 3 litert. Súlyos elektrolit zavarok léphetnek fel, megfelelő kezelés nélkül ebben a szakaszban is gyakori a halálozás. Azok a betegek akik túlélik a kórokot általában 90-95%-ban teljesen felépülnek.

Diffúz vesekéreg necrosis:  ha a vese érrendszerének egésze hirtelen beszűkül akkor gócos vagy diffúz vesekéreg necrosis jön létre  oka lehet DIC, shock vagy az a. renalis embolisatioja  a kéreg nagy területen sárgásan elszíneződik, az elváltozás azonban csak a kérget érinti, élesen elhatárolódik a vese többi részétől  szövettanilag sejt és szövet necrosis jelei észlelhetők Az a. renalis stenosisa és annak következményei:  az a. renalis lumene több okból is beszűkülhet: atheroscleroticus plakk, Burger kór, PAN, fibromuscularis dypslasia  okozhatja a szűkületet obstrukció is: tumor, hematoma, cysta, abscessus  a stenosis következményeként lecsökken a vese perfúziója  az érintett vese ischaemiássá válik, minek következtében renin szekréció indul be és emiatt renovascularis hypertonia alakul ki  ha mind a két vese érintett akkor a renin szekréció kisebb, csökken a vizelet képzés  szövettanilag a JGA sejtjei hyperplasticusak, a tubulusok atrophiásak, a GBM megvastagodott és fibrosis alakul ki  makroszkóposan a vese zsugorodott a felszínen platószerű behúzódásokkal

(Az utolsó két témát nem találtam meg a könyvben –lehet, hogy én vagyok a balfasz- ezért egy SOTE jegyzetből szültem elő.)

75. A vese cysticus betegségei. Vesekövesség. Hydronephrosis A vese cysticus betegségei: A vese cystás betegségei lehetnek öröklött, fejlődési rendellenességből eredőek vagy szerzett betegségek. Viszonylag gyakori elváltozások, egyes esetekben a chronicus veseelégtelenség fő okai lehetnek. Képalkotó vizsgálatokkal olykor összetéveszthetők malignus tumorokkal. Fajtái: Egyszerű cysták:      

általában benignusak 1-5 cm átmérőjűek, ritkán nőnek nagyobbra átlátszóak, szürke, fénylő, sima hártyával béleltek és tiszta folyadék van bennük általában csak a kéregben fordulnak elő a belfelszínüket köbhám borítja, ami sokszor atrophiás lehetnek vesedialízishez társultak, és bennük adenomák valamint adenocarcinomák fejlődhetnek

AD öröklődésű polycystás vesebetegség:                  

mindkét vesét érintő, multiplex cysta képződéssel járó betegség a cysták folyamatosan növekednek és elpusztítják a veseparenchymát két domináns gén öröklődéséből indul és elég csak az egyik gént örökölni az esetek többségében a 16. kromoszómán lévő PKD1 gén a felelős ami a policisztin1-et kódolja (membrán asszociált fehérje, extracelluláris) ez a molekula sejt-mátrix kölcsönhatásban vesz részt és a sejtproliferációban és differenciálódásban van szerepe azonban ennek a génnek a mutációja önmagában nem elég, szükség van egy szomatikus találatra is ez a gén a PKD2 ami a policisztin-2-t kódolja ez egy Ca csatorna fehérje, de valószínűleg a policisztin-1-gyel alkot heterodimert és így látják el a feladatukat a PKD2 mutációt hordozókban lassúbb a progresszió mint a PKD1 mutációt hordozókban a vesék akár a 4 kg-os tömeget is elérhetik a veséket 3-4 cm-es cysták alkotják, a vese parenchyma teljesen eltűnik a cystákat tiszta, vagy véres folyadék tölti ki cysták a nephron bármelyik részéből keletkezhetnek a cysták fejlődése már serdülőkorban megindul és 40 éves korig a betegség tünetmentes tünetei: fájdalom, hematuria, hypertonia, húgyúti fertőzések a betegek kis részében a circulus arteriosus Willisii-n bogyóaneurysmák vannak a betegség 50 éves korra éri el a végstádiumú vese állapotot a halál rendszerint a hypertonia szövődményei miatt következik be

AR öröklődésű polycystás vesebetegség:  gyermekkorban jelentkezik  perinatalis, neonatalis, juvenilis és infantilis formái vannak  mindegyik hátterében a PKHD1 gén mutáció állnak, ami a fibrocisztin nevű membránreceptor fehérjét kódolja  a veséken számtalan apró cysta látható, ami szivacsszerűvé teszi a vesét  a betegség mindig kétoldali  majdnem mindig a májban is találhatók cysták  már születés után jelentkezik, vese illetve májelégtelenség képében  a túlélő betegekben májcirrhosis alakul ki Medullaris cystás betegség:  két fő formája ismert; medullaris szivacsvese és a nephronophtisis-medullaris cytás betegség komplexum  a medullaris szivacsvese viszonylag gyakori és ártalmatlan  a nephronophtisis-medullaris cytás betegség komplexumnak 4 fajtája van: csecsemőkori, juvenilis, serdülőkori és felnőttkori  a juvenilis forma a leggyakoribb  ez az entitás általában extrarenalis manifesztációkkal társul; retina rendellenességek, retinitis pigmentosa, korai vakság, oculomotoros apraxia, mentális retardáció, cerebelláris malformációk és májfibrosis  már 7 felelős gént azonosítottak; NPHP1-5  az NPHP1-5 a csecsemőkori, juvenilis és serdülőkori formákért felelősek és AR módon öröklődnek  a gének termékei a nefrocisztin 1,3,5 amik az epithel sejtek csillóinak felépítésében vesznek részt  az MCKD1-2 gének AD öröklődnek és a felnőttkori formáért felelősek  a betegség jellemzője a kis méretű, zsugorodott vese és több kicsi cysta  kezdeti tünetek: polyuria, polydypsia  10 év alatt végstádiumú vesebetegségbe torkollik Vesekövesség:           

a vesekövek legnagyobb része Ca-oxalát és Ca-foszfát keverékéből épül fel azonban képződhetnek magnézium-ammónium-foszfátból, húgysavból és cisztinből a kövek mindig rendelkeznek egy mukoproteinből álló szerves vázzal a képződés legfontosabb eleme a vizelet túltelítettsége a betegek többsége hypercaluriás hypercalcaemia nélkül a fokozott húgysavképződés is kedvez a kőképződésnek a struvit kövek húgyúti fertőzés miatt alakulnak ki a cisztinkövek a cisztin hibás renalis transzportja miatt keletkeznek a betegség legtöbbször egyoldali a kövek többnyire kicsik, és elágazódhatnak (agancskövek) tünetei: deréktáji, görcsös rohamok, hematuria

Hyronephrosis:  a vesemedence és a vesekelyhek atropiával kísért tágulata  ezt vizelet elfolyási akadály okozza  az akadály lehet veleszületett (ureter atresia, ureter megtörése, aberráns artéria) vagy szerzett (tumor, kő, gyulladás, terhesség, neurogén)  kétoldali akkor ha a szűkület az ureterek szintjétől distalisan keletkezik  a filtráció sokáig megmarad, mert a filtrálódott anyag a perirenalis erekbe és a nyirokba diffundál  ezért a vesekelyhek és a vesemedence kitágul  a megemelkedett nyomás a tubulusokra hat először; csökken a koncentrálóképesség és funkcionális károsodás  ha egyoldali az elzáródás akkor a tágulat nagy is lehet  ha kétoldali és hirtelen az elzáródás, akkor a veseműködés hamar leáll, nem lesz nagy tágulat  anuria jelentkezik  paradox módon a kétoldali részleges elzáródás polyuriát eredményez ami elfedheti az eredeti kórt  a károsodás egy ideig reverzibilis, azonban kb. 3 hét után már irreverzibilis

76. A vese (RCC, Wilms tumor) és a vizeletelvezető rendszer daganatai RCC (Renal Cell Carcinoma): A vesecarcinomák a vesecsatornák hámjából indulnak ki. Főleg a kéregállományban képződnek. 6070 éves korban fordul elő a leggyakrabban főleg férfiakban. Kockázati tényezők: dohányzás, elhízás, hypertonia, kadmium expozíció, dialízis miatt kialakuló polycystás megbetegedés. Fajtái: Világossejtes vesecarcinoma:      

a leggyakoribb típus világos vagy szemcsés sejtekből áll van sporadikus, familiáris és von-Hippel-Lindau betegséghez társuló formája a betegségben a VHL gén érintett, általában deléciót szenved a VHL fehérje a hypoxiára adott angiogeneticus válasz szabályozásában vesz részt hiányában fokozott az angiogenezis és a tumor növekedése

Papillaris vesecarcinoma:      

a daganat növekedése papilláris,gyakran kétoldali, multifokális és korai stádiumú van familiáris és sporadikus formája is a patogenezisben fontos szerepe van a MET protooncogénnek a gén terméke a hepatocyta növekedési faktor a gén duplikációjával a tubulus hámsejtek nagy mértékben proliferálnak familiáris esetekben gyakori a 7. kromoszóma triszómiája

Kromofób vesecarcinoma: ez a legritkább megjelenési forma a gyűjtőcsatornák között elhelyezkedő sejtekből indul ki a sejtek sötétek, pelyhes citoplazmájúak a daganatos sjetek extrém hypopolidak, mert jellemző a többszörös kromoszómavesztés  a prognózis általában jó    

Az RCC tumor általában nagy, szoliter képlet. a tumor cysticusan tágul vagy bevérzett területeket is tartalmazhat. Jól körülhatárolt, betörhet a vena renalisba. A leggyakoribb tünet a hematuria, láz, polycytaemia.

Wilms tumor:  Aaleggyakoribb vesedaganat, régi nevén nephroblastoma  többynire 2-5 éves korban jelentkezik  3 veleszületett malformációhoz társul: WAGR-szindróma, Denys-Drash szindróma, BeckwithWiedelmann szindóma  a WT1 és WT2 gének inaktivációja miatt keletkezik  nagy, szoliter jól körülírt formában jelentkezik  10%-ban kétoldali  a metszlapja homogén, lágy, halvány, néhol bevérzett  mikroszkóposan a nephrogenesis különböző stádiumai ismerhetők fel  blatema, stroma és epithel irányú trifázisos differenciálódás jellemzi  lehetnek benne anaplasticus gócok, amik a p53 gén mutáiójának tudhatók be  eltávolítás után a nephrogén szövetmaradványból újra nőhet  tünetei: láz, fájdalom, hematuria  a tumor mérete nagy, ebből erednek a panaszok A vizeletelvezető rendszer daganatai: Papillomák:  benignus daganatok  1 cm-es képletek melyek fibrovascularis vázból és átmeneti hámból állnak  eltávolítás után ritka a recidíva Urothelsejtes carcinomák:  low grade: papillaris ritkán invasiv, recidivál  high grade: papillarisak vagy laposak, beszűrik a submucosát és az izomréteget. Cellularis atípia és anaplasia figyelhető meg. Lehet belőle laphámcarcinoma.  In situ carcinoma: valamilyen carcinogén hatására keletkeznek, dyplsaticusak.

77. Az arteriosclerosis (fajtái, kóreredet, kockázati tényezők) Az arteriosclerosis szó szerint az artériák megkeményedését jelenti. Általános megjelölés az artériafal megvastagodására és a rugalmasságának elvesztésére. Három fő formája ismert: Arteriolosclerosis:     

a ki artériákat és arteriolákat érinti hyalinos és hyperplasticus variánsa ismert az érfal megvastagodik és lumen beszűkül ez a perifériás szervek ischaemiás elváltozását okozza gyakori hypertoniában és diabetes mellitusban

Mönckeberg féle mediasclerosis:  50 év felett jelentkezik  meszes lerakódás látható a muscularis artériákban  nem szűkíti az ér lumenét Atherosclerosis:     

jellemző az ér lumenébe töremkedő laesiok, atheromák a plakk puha, sárga lipidmagból és az azt fedő szilárd, fibrines sapkából áll a plakkok szűkítik az ér lumenét, gyengítik a falát, ezért az ér rupturálhat meg is repedhetnek és thromboticus elzáródást okoznak a coronariabetegség az atherosclerosis fontos manifesztációja

Kóreredet:  a nyugati fejlett országokban nagy az incidenciája  Közép és Dél-Amerikában és Ázsiában valamint Afrikában kisebb a megjelenése, azonban Japánban növekvő tendenciát mutat  rengeteg rizikófaktora van  két rizikófaktor megléte 4-szeresére, míg 3 faktor megléte 7-szeresére növeli az AMI kialakulásának a valószínűségét

Rizikótényezők:  Életkor: mivel a plakkok felhalmozódása progresszív folyamat, ezért minél idősebb az egyén annál nagyobb a valószínűsége egy AMI kialakulásának.  Nem: a premenopausalis nők védettebbek mint a velük egykorú férfiak. A menopausa után azonban az incidencia közelít a férfiakéhoz, őt meg is haladja azt. Továbbá a nőkben eltérő haemostasis, infarktushegesedés és myocardiumújraképződés miatt is veszélyeztetettebbek.  Genetika: kimutatható familiáris hajlam ISZB-re. Öröklött tényező lehet pédául: familiáris hypercholesteriaemia, diabetes vagy hypertonia.  Hyperlipidaemia: az atherosclerosis fő rizikófaktora. Önmagában is elegendó a kór kialakulásához. Rossz ha sok az LDL és jó ha sok a HDL ami elszállítja a koleszterint a plakkokból. A testmozgás és a mérsékelt alkoholfogyasztás növeli a HDL szintet. A sztatinok csökkentik a koleszterin szintet.  Hypertonia: önmagában is mintegy 60%-kal emeli a kockázatot. Fontos a systolés és a diastolés érték is. Ha nem kezelik akkor a betegek nagy része meghal ISZB-ben míg mások stroke miatt.  Dohányzás: bizonyított rizikófaktor. Napi egy doboz hosszú ideig 200%-kal növeli az ISZB kockázatát.  Diabetes mellitus: növeli a koleszterinszintet.  C-reaktív protein által jelzett gyulladás: a gyulladás az atherosclerosis minden részében jelen van. Ha a CRP szint emelkedett az felhívhatja a figyelmet a plakkok kialakulására.  Hyperhomocytinaemia: szoros összefüggést mutat az ISZB kialakulásával. Okal lehet alacsony folsav és B-vitamin bevitel.  Lipoprotein a: emelkedett szintje nagyobb kockázatot jelent.  Haemostasist érintő tényezők: a thrombotikus hajlam (szerzett vagy öröklött) is rizikófaktor.  Egyéb: mozgáshiány, stresszes életmód, elhízás.

78. Az atheromás plaque kialakulása és morphologiai megjelenése Az atherosclerosis patogeneziséről alkotott elképzelés a válasz a károsodásra hipotézis. Eszerint a plakk kialakulása az artériafal krónikus gyulladásához köthető. A hipotézis fő elemei a következők: Endothel károsodás:  bármilyen endothel károsodás intima megvastagodást okoz  a korai laesiók az ér ép területé keletkeznek  a sérült érrész helyén megnő a permeabilitás, fokozódi a leukocyta adhézió és az endotheliális gének expressziója  az endothel károsodásában szerepe van a hemodinamikai zavarnak, a plakkok általában erek elágazódásánál alakulnak ki, ahol az áramlás zavart szenved  a lipidek azért fontosak a patogenezisben, mert a plakkok fő tömegét lipidek adják, valamint a hyperlipidaemia az endothel károsodását idézi elő; fokozza a reaktív oxigéngyökök szintézisét  hyperlipidaemiában továbbá lipoproteinek halmozódnak fel az intimában amiket az ott lévő macrophagok bekebeleznek és ezáltal habos sejtekké válnak  a lipidek oxidált formában halmozódnak fel és sejtkárosodást okoznak  a gyulladásos sejtek és mediátorok szintén fontos szerepet játszanak  a károsodott erek monocytákat és T-sejteket kötnek  a monocyták macrophagokká alakulnak amik felveszik a lipideket, így jelentős mennyiségű lipid halmozódhat fel az erek falában (zsíros csík)  a T-sejtek stimulálják a macrophagokat amik reaktív oxigén gyököket termelnek és így még súlyosabb lesz a lipidek oxidációja  az érfal gyulladt lesz, a sejtek növekedési faktorokat bocsátanak ki amik a simaizom proliferációt serkentik  az érfal gyulladását infekciók is kiválthatják Simaizom proliferáció:       

a simaizmok proliferációja és az ECM lerakódása a zsíros csíkokat érett plakká alakítja a simaizomsejtek az intimából származnak a proliferáló simaizom sejtek kollagént szintetizálnak, ami stabilizálja az atheromát a gyulladás azonban bontja az ECM molekuláit, ami instabil plakkhoz vezethet a növekedő plakkot fibrosus sapka fedi be, ami alatt a lipid mag található a lipid mag idővel el is meszesedhet a sapka megrepedése vagy kifekélyesedése thrombosist idéz elő

Morfológia: Zsíros csík:    

lipiddel teli habos macrophagok alkotják kezdetben apró sárga lapos folt, 1 cm-nél nem nagyobb már 1 éves kor után megjelenhet, 10 éves kor után mindenkiben megtalálható prekurzora az atheromának, de nem mindegyikből lesz plakk

Atheroscleroticus plakk:        

beboltosul az ér lumenébe 0,3-1,3 cm nagyok, de több egymásba is olvadhat az érfal csak egy részét érintik leggyakrabban a hasi aortán a coronáriákon a poplitealis artérián, a carotis internán és a Willis gyűrű erein láthatók három komponense van: sejtek (T-sejtek, macrophagok és simaizom sejtek), ECM és lipid a felszínét egy fibrosus sapka fedi alatta necroticus mag látható gyakran kalcifikálódnak

A plakkok ruturálhatak, vagy leszakadhatnak, embolisatiot okozva. Az érfal meggyengülése miatt aneurysmák képződhetnek.

79. A hypertensio pathogenesise. Hypertensiv érkárosodások A hypertensio pathogenesise: 90-95%-ban idiopathiás a betegek hosszú életkort is megélhetnek nagyon vascularis katasztrófa nélkül a fennmaradó benignus hypertoniák hátterében vesebetegség vagy veseartéria szűkület áll ritkán lehet mellékvese betegség az ok: hyperaldosterinizmus, Cushing szindróa vagy phaeochromocytoma  a vérnyomás néha gyorsan emelkedik és kezelés nélkül egy két éven belül halálhoz vezet  a malignus hypertoniában magas a dyastolés nyomás is, meghaladhatja a 120 Hgmm-es értéket is    

Essentialis hypertonia:  a vese nátrium homeostasisának zavara és az érfal tónusának vagy szerkezetének változása áll a hátterében  a megnőtt vérvolumen és a megnőtt TPR együtt hozzájárulnak a magas vérnyomás kialakulásához  a vese csökkent Na kiválasztása valószínűleg a primer ok  a csökkent kiválasztás miatt megnő a keringő vér térfogata, ami megnőtt perctérfogathoz és így hypertoniához vezet  a megnövekedett nyomás elegendő lesz a megfelelő Na kiválasztáshoz, de így egy új egyensúlyi állapot áll be  az erek megvastagodása és vasoconstrictiojának eredménye is hasonló  a vasoconstrictiohoz ráadásul a megnőtt vértérfogat miatt kiválasztott ANP is hozzájárul  a stressz, az elhízás, a dohányzás mind hozzájárulnak a hypertonia kialakulásához  a RAS mutációk is okozhatnak hypertóniát

Hypertensiv érkárosodások:  a hypertensio elősegíti az atherosclerosis kialakulását  aortadissectiot és agyvérzést is okozhat  Hyalino arteriolosclerosis: az arteriolák fala megvastagszik. Gyakran látható idősekben és diabetesekben attól függetlenül, hogy hypertoniásak vagy nem. Az ér lumene beszűkül. Az ér megvastagodását a hypertonia miatt az érfalon átdiffundáló plazmakomponensek és a simaizom proliferáció okozza  Hyperplasticus arteriolosclerosis: acut vagy súlyos vérnyomás emelkedéshez társul. A lumen beszűkül és az arteriolak fala hagymahéj szerűen megvastagszik. Az elváltozást a simaizom proliferáció és a BM megkettőződése okozza. Fibrinoid lerakódás és érfal necrosis kíséri.

80. Aneurysmák Az aneurysma a szív vagy az erek rendellenes dilatatioja. Ha az ér minden rétegét vagy a szív egész falát érinti akkor beszélünk valódi aneurysmáról. Álaneurysmáról beszélünk, ha az ér fala bereped és az intravascularis térrel közlekedő hematoma jön létre. A valódi aneurysmák lehetnek saccularisak és fusiformisak. Saccularis ha az érfal csak egy részét érinti és fusiformis ha az érszakasz hosszabb diffúz tágulata áll fenn. Oka lehet atherosclerosis és a media cysticus degenerációja. Fertőzéses eredetű aneurysmák a mycoticus aneurysmák. Hasi aorta aneurysma:               

leggyakoribb oka atherosclerosis ami az erek falát gyengíti AAA-ként rövidítik; Aorta Abdominalis Aneurysma gyakoribb férfiakban és általában 50 év fölött alakul ki lehetséges ok a családi hajlam és a hypertonia legtöbb esetben a kollagén szintézis és lebontás egyensúlyának felborulása miatt gyengül meg az ér fala a mátrix metalloproteázokak tulajdonítanak nagy szerepet szükséges hozzá továbbá gyulladásos beszűrődés általában a veseartériák és a bifurcatio között helyezkedik el az érfal mediája elvékonyodik és destruálódik esetenként érintheti az a.renalist és az a. mesenterica superior et inferiort gyakran tartalmaz thrombust Gyulladásos AAA: periaorticus fibrosis jellemzi. Leukocytás beszűrődés látható, oka ismeretlen. Mycoticus AAA: atheroscleroticus laesio. Gyakori Salmonella fertőzésből eredő bateriaemia esetén. A gyulladásos folyamat destruálja az érfalat. az aneurysma rupturálhat, vagy a thrombusából embolus szakadhat le károsíthatja a környező struktúrákat, és érszűkületet is okozhat elágazódásoknál

Syphilises eredetű aneurysma:  a syphilis tercier stádiumában kiterjedt endarteritis jellemző, amely bármelyik kis eret érintheti  az aorta vasa vasorumainak a károsodása az ér falának károsodásával jár és ez okoz aneurysmát  obliterativ endarteritis alakul ki, az érintett kis erek gyulladtak és hegesek  leukocyta beszűrődés látható  az aorta gyengülése miatt a billentyű anulusa kitágul és balkamra hypertrophiát (cor bovinum) okoz

Tünetek:       

mediastinalis struktúrák kompressziója légzési nehézség a tüdő és a légutak kompresziója miatt nyelési nehézség állandó köhögés a n. laryngeus recurrens ingerlése miatt csonterosio és fájdalom szívelégtelenség aorta ruptura

81. A vénák rendellenességei (tágulat, gyulladás, elzáródás) Varicositas:              



kórósan tágult, kanyargós vénaszakaszok együttese a tágulat a tartósan megnövekedett intarluminalis nyomásnak köszönhető általában a láb felszínes vénái érintettek a vénás nyomás megemelkedése miatt lábfejoedemához vezethet (egyszerű orthostaticus oedema) az obesitas növel a kockázatot, csakúgy mint a terhesség és a családi hajlam a maximalis dilatatiok helyén az érfal el van vékonyodva a nem érintett érszakaszokon a simaizomréteg hypertophiás, az intima fibrotikus a media kalcifikációja is látható a vénabillentyűk elváltozásai is gyakoriak a vénabillentyűk hibája miatt állandó stasis és oedema alakul ki súlyosabb esetben ischaemia lép fel varicosus fekélyek alakulhatnak ki a felszínes vénákból ritkán származik embolus, ez inkább a mélyvéákra jellemző Oesophagus varixok: a májcirrhosis, vagy a portális keringés zavara portalis hypertensiót okoz. Emiatt a portocavalis shuntök kinyílnak; oesepahgus varixok, aranyeres csomók, retroperitonealis anastomosisok és periumbilicalis anastomosisok (caput Medusae). Az oesophagus varixai nagyon veszélyesek, ruturájuk esetén masszív vérzés és halál lehet a következmény. Aranyeres csomók: kialakulhatnak elhúzódó kismedencei pangás vagy erőltetett székelés miatt. Megrepedhetnek, thrombitisálhatnak vagy akár ki is fekélyesedhetnek.

Thrombiphlebitis és phlebothrombosis: vénás thrombosis és gyulladás az esetek 90%-ban az alsó végtagok mély vénáiban alakulnak ki az esetek többi részében kialakulhat a prostata körül, intracraniálsian vagy a sinusokban is hajlamosító tényező a pangásos szívelégtelenség, neoplasticus állapotok, terhesség, obesitas, postoperatív ágynyugalom és hypercoagulobilitas szindróma  paraneoplasias szindrómákban a thrombusok megjelennek majd eltűnek és egyéb helyen tűnnek fel: Trousseau tünet  tünetei: oedema, cyanosis, varix, melegség, Homan jel  a leggyakoribb szövődmény a tüdőembolia    

Vena cava superior et inferior szindróma: V.C.S. szindróma:  olyan tumor okozza ami nyomja, vagy infiltrálja a vcs-t  az elzáródás miatt a fej, a nyak és a karok oedemája, vénáinak kitágulása és cyanosisa alakul ki  a tüdőerek összenyomódása miatt légzési nehézség alakulhat ki V.C.I. szindróma:  a tumor itt a vsi-t infiltrálja vagy nyomja  esetleg thrombus lehet az ok ami a máj, vese vagy alsó végtag vénáiból nő felfelé  a hepatocellularis és a vesesejtes carcinoma előszeretettel nő a vénákban és elzárhatják a vci-t  az elzáródás oedemát, a collaterális vénák tágulatát és ha a v. renalis is érintett akkor proteinuriát okoz

82. A nyirokerek betegségei. Vascularis és pericytás tumorok Lymphangitis és lymphoedema: Lymphangitis:  akut gyulladás, amit a nyirokerekbe betörő kórokozók okoznak  az érintett erek tágultak, neutrophileket és monocytákat tartalmazó exsudatummal teltek  súlyos esetben cellulitis és fokális tályog képződik  tünetei: vörös csík és fájdalmas nyirokcsomó megnagyobbodás  a vénákba jutva a kórokozók sepsit és bakteriaemiát okznak Lymphoedema:  Primer: veleszületett rendellenesség. A nyirokerek agenesiája vagy hypoplasiája okozza.  Szekunder: a nyirokér elzáródása miatt jön létre. Ennek oka lehet malignus daganat, sebészi beavatkozás, posztirradiációs fibrosis, filiariasis és postinflammatoricus hegesedés.  az elzáródott erek miatt megnő a nyirokerekben a nyomás  a szövetekben ezért felhalmozódik a folyadék  narancsbőr alakul ki Érdaganatok: Haemangioma: jellemző rá a vérrel telt erek sokasága általában jóindulatúak, csecsemő és gyerekkorban jelentkeznek főként vagy a gyermekkel együtt nőnek vagy spontán visszafejlődnek érinthetik a test egész felszínét, de általában jól körülírtak jelen lehetnek a belső szervekben is nem jellemző a malignus transzformáció Kapilláris haemangioma: a leggyakoribb érdaganat. Bőrben, subcutan szövetekben, ajkakon, nyelven fordul elő. Málnanaevus: gyerekekben gyakori. Színe a vöröstől a kékig terjed, általában néhány cm-esek. Vékony faló, tokkal enem határolt kapillárisokból állnak. Thrombotisálhatnak és hegesedhetnek.  Cavernosus hemangioma: nagy, kitágult véredények alkotják. Lokálisan szövetkárosodást okoznak ezért az eltávolításuk javallott. Vöröseskék, puha, 1-2 cmes elváltozások. Gyakorta thrombotisál és hegesedik, tok nem veszi körül. Kifekélyesedésre és vérzésekre hajlamos. a von Hippel-Lindau betegségben az agyban lehetnek ilyen elváltozások.  Pyogen granuloma: gyorsan növő, vérzésre hajlamos, vörös csomó a bőrön. Traumát követően alakul ki, gyakran kíséri oedema és gyulladásos beszűrődés. Tehességben is kialakulhatnak a gingiván, spontán visszafejlődhetnek.       

Lymphangioma:  a nyirokerek jóindulatú daganatai  Kapilláris lymphangioma: kis nyirokcsatornákból állnak. Leggyakrabban a fejen, nyakon, hónaljban fordulnak elő. Enyhén kiemelkedő csomók, 1-2 cm-esek. Hasonló a szerkezete mint a haemangiomának.  Cavernosus lymphangioma: leggyakrabban gyermekek nyakán vagy hónaljában fordulnak elő. Nagy méreteket is ölthetnek, deformálhatják a környező szöveteket. Hasonlít a haemangioma ezen fajtájára. Glomustumor:     

benignus de fájdalmas elváltozás a hőszabályozásban résztvevő glomustestek daganata hasonlít a cavernosus haemangiomára leggyakrabban a körmök alatt alakulnak ki a daganat vörös, sejtjei kicsik és kocka vagy kerek alakúak, simaizomsejthez hasonló szerkezettel rendelkeznek

Naevus flammeus:     

egy közönséges naevus és az ectasia gyakori formája nem neoplasticus jellemzően lapos elváltozás, vörös színű speciális formája a poróibor-folt a gyermekkel együtt növekedik

Póknaevus:    

pókra emlékeztető, nem neoplasticus elváltozás jellemző rá a sugárirányú, kitágult, pulzáló arteriolák jelenléte egy központi mag körül arcon, nyakon mellkason a leggyakoribb hyperoestrogen állapotokhoz társul

Hereditaer haemorrhagiás teleangiectasia:     

Osler-Rendu-Weber szindróma AD öröklődésű a teleangiectasiákat kitágult kapillárisok és vénák alkotják bőrön, szájüregben GI és UG rendszerben alakulnak ki gyakorta megrepednek és vérzést okoznak

Bacillaris angiomatosis:      

opportunista fertőzések kapcsán alakul ki a bőrt, a csontokat és az agyat érinti a Bartonella henselae és a B. quintana okozza leggyakrabban vörös papulák és nodulusok formájában jelentkezik kapilláris proliferációból és epitheloid endothelsejtekből áll az érproliferációt a baktériumok indítják el VEGF termeltetése révén

Kaposi sarcoma:  Krónikus KS (klasszikus): idősebb kelet európai és mediterrán férfiakban gyakori. Hátterében egy malignus daganat áll, vagy az immunrendszer gyengesége. Számos piros, vörös plakk jelenik meg a bőrön. Lassan nőnek és proximalis irányba terjednek.  Lymphadenopathiás KS (afrikai, endémiás): elterjedése azonos a Burkittlymphomáéval. A cutan laesiok elszórtak, lympadenopathia jellemzi. A daganat esetenként a zsigeri szerveket is érinti.  Transzplantációval összefüggő KS: szervátültetés kapcsán alakul ki, hosszas immunszupresszió alatt. A bőr érintettsége ritka, általában a belső szerveket érinti.  AIDS-szel összefüggő (endémiás) KS: gyakori AIDS-es férfiakban. Érinti a nyirokcsomókat és a belső szerveket.  a KS-t a HHV-8 vagy más néven a KSHV vírus okozza  három fázisa van: folt, plakk, nodulus  a foltok általában szoliterek és pirosak, bennük szabálytalan vérerek és gyulladásos beszűrődés látható  a plakkok a foltokból alakulnak ki, lilás színűek  a nodularis laesiok daganatszerűek, bevérzésesek, hemsziderin található bennük  a KS prognózisa jó, habár a kórlefolyás függ az egyén immunológiai állapotától Haemangioendothelioma:    

semimalignus daganat epitheloid formája a felnőttekben a nagy vénák körül alakulnak ki a daganatsejtek duzzadtak, kocka alakúak legtöbbjük metszéssel gyógyítható, azonban áttéteket adhat, kiújulhat

Angiosarcoma:            

malignus endtohelsejtes daganat jól differenciált formától az anaplasticus formáig bármilyen lehet általában idősebb korban fordulnak elő gyakori elhelyezkedés a bőr, emlő, máj, lágyrészek kialakulásuk carcinogén expozícióhoz kötött (Thorostrast és PVC) kilalkulhatnak oedema során és besugárzás után általában nyirokér eredetű kezdetben kis, tünetmentes vörös csomó, ami aztán nagy csomóvá növi ki magát infiltrálja a környező szöveteket a differenciáció minden foka látható benne CD31 és von Willebrand faktor pozitívak gyakran ad áttétet, az 5 éves túlélés 30% körüli

Haemangiopericytoma:     

ritka, pericyta eredetű daganat a pericyták myofibrobrobalst szerű sejtek lassan nüvő, fájdalmatlan duzzanatként jelentkezik excisio után kiújulhat a tüdőbe és a májba ad metastasist

83. ISZB. Pangásos szívelégtelenség. Balszívfél elégtelenség. Jobbszívfél elégtelenség Ischaemiás szívbetegség:  myocardialis ischaemia miatt létrejövő betegség  az ischaemia oka lehet fokozott oxigén igény (megnőtt HR vagy hypertonia), csökkent oxigén szállítás (anaemia, CO mérgezés), de leggyakrabban a koronáriák atherosclerosisa áll a háttérben  négy alapvető formája van: angina pectoris, AMI, krónikus ISZB, hirtelen szívhalál  ezek a szindrómák késői manifesztációi a coronariák atherosclerosisának  évente több százezer ember hal meg ISZB-ben  rizikófaktorai megegyeznek az atherosclerosisban felsoroltakkal  legtöbb esetben az ISZB-t az okozza, hogy a koronáriakeringés nem képes kielégíteni a szívizom igényeit  a 70-75%-os szűkület már tüneteket okoz, fokozott oxigén igény esetén  90%-os stenosis már nyugalomban is anginát okoz  ha az elzáródás elég lassú, akkor van ideje kialakulni a kollaterális keringésnek  acut elzáródás következménye azonban infarktus  a coronariák közül lehet érintett egy, ketőő vagy akár mind a három egyszerre  az acut tüneteket a plakkok hirtelen változása okozza, a plakk ruturálhat vagy bevérezhet  a gyulladásnak is szerepe van az ISZB kialakulásában, ugyanis hozzájárul a plakkok képződéséhez  a rupturált plakkokon thrombus keletkezhet, ami szintén elzárhatja az eret  részeleges elzáródás instabil anginához vezet  végső soron a vasoconstrictio is szerepet játszik a kór kialakulásában Pangásos szívelégtelenség:  Systolés diszfunkció: a szívizom kontraktilis funkciójának fokozatos romlása miatt jön létre. Ez leggyakrabban ISZB vagy hypertonia következménye.  Diastolés diszfunkció: a szívizom elernyedése kóros. Általában idősekben alakul ki, főleg nőkben, vagy diabetesekben. Oka lehet billentyűhiba, vagy nyomás és folyadék túlterhelés.  szívelégtelenség esetén a szöveti perfúziót csak magasabb töltőnyomás árán tartható fenn  a kezdet lehet lappangó vagy acut  a szív általában nem tud lépést tartani a szövetek igényeivel  ha igen akkor alakul ki a magas perctérfogatú szívelégtelenség  a szívelégtelenséget majdnem mindig vénás pangás kíséri  a EDV megnő, minek következtében a vénás nyomás is nő  a szervezet egy ideig képes alkalmazkodni a megváltozott környezethez:  Neurohumoralis rendszerek aktiválódása: noradrenalin szabadul fel, ami a szív frekvenciáját és kontraktilitását és az erek reziszteniciáját. A RAS és aldoszteron rendszer aktiválódik. ANP választódik el ami diuresist okoz és ez csökkenti a szív volument terhelését.  Frank-Starling mechanizmus: ezzel a szív képes kompenzálni a szívelégtelenséget. Ha már nem, akkor dekompenzált szívelégtelenségről beszélünk.

 Szívizom hypertrophia: nyomás túlterheléskor koncentrikus (a kamra vastagsága nő), volumen terheléskor excentrikus (a kamrai izomsejtek hossza nő)  Kezdetben ezek a mechanizmusok elegendőek a kompenzáláshoz. Később már nem és kialakul az ISZB. Balszívfél elégtelenség:          

a vér pang a pulmonalis rendszerben csökken a vérnyomás oka lehet MI, vagy billentyű stenosis stenosis esetén a bal kamra hypertrophiás és dilatált a bal pitvar dilatációja ritmuszavarokat képez a fibrilláció miatt fokozott a thrombus képződés valószínűsége az emelkedő nyomás ráterjed a tűdő vénáira és oedema képződik az alveolusokban hemosziderint tartalmazó macrophagok (szívbajsejtek) jelennek meg legkorábbi tünet a dyspnoe, orthopnoe és paroxysmalis nocturalis dyspnoe a szív megnagyobbodott, és hallható 3 szívhang

Jobbszívfél elégtelenség:            

általában BSZE következménye izolált JSZE általában ritka és a tüdő betegségeiben fordul elő következményes elváltozás a pulmonalis hypertonia (cor pulmonale) JSZE előfordul pulmonalis vagy tricuspidalis billentyű elégtelenség esetén is a jobb kamra és pitvar is dilatál a szisztémás és portális pangás kifejezett a máj tömege megnő (hepar moschatum) a súlyos hypoxia miatt centrilobularis necrosis észlelhető a máj egy idővel hegesedik észsugorodik a lép is megnagyobbodott folyadék halmozódik fel a pericardium és a pleura üregében anasarca alakul ki

84. Angina pectoris. Acut coronaria syndroma Angina pectoris:  reverzíbilis myocardialis ischaemia miatt kialakuló mellkasi fájdalom  3 fajtája van: stabil, Prinzmetal és instabil  Stabil angina: fizikai terhelésre vagy más okok miatt kialakuló fokozott myocradialis oxigénigény esetén jelentkező mellkasi fájdalom. A fájdalom a szegycsont mögött jellemző és a bal vállba, karba és a nyakba sugárzik. Általában atheromás plakk jelenléte miatt alakul ki. Értágítókra csökken a fájdalom.  Prinzmetal angina: nyugalomban lép fel a coronáriák spasmusa miatt. Azonnal oldódik értágítókra.  Instabil angina: az anginám rohamok egyre gyakrabban és kisebb terhelésre is jelentkeznek. A rohamok hosszúak és intenzívek. AMI előjele lehet. Acut coronaria syndroma: Az ISZB három súlyos megjelenési formájára alkalmazzuk: instabil angina, hirtelen szívhalál, AMI. Hirtelen szívhalál:  tünet nélkül vagy a tünetek jelentkezésétől számított 24 órán belül bekövetkező halál  általában artheroscleroticus plakk áll a hátterében  fiatal korban bekövetkező szívhalál okai lehetnek: o veleszületett coronaria rendelleneség o aortabillentyű stenosis o mitralis billentyű prolapsus o myocarditis o sarcoidosis o pulmonalis hypertonia o long qt syndrome o myocardialis hypertrophia  a halál leggyakoribb oka a letalis arrhythmia, kamrafibrilláció  az esetek nagy többségében a coronáriák súlyosan sclerotisáltak Intabil angina: lásd feljebb Acut myocardialis infarktus: lásd 85. tétel

85. A myocardialis infarktus etiológiája, pathogenesise és morphologiája Etiológia:      

az USA-ban évente mintegy 1,5 millió ember szenved infarktust minden harmadik ember meghal a legfőbb rizikófaktora az atherosclerosis, így az incidencia a kor előrehaladtával nő az infarktusok fele 65 éves kor előtt jelentkezik a férfiak és a nők, idősebb korban egyformán érintettek a betegség nincs tekintettel a rasszra

Pathogenesis: Az infarktust a coronáriák elzáródása okozza. Gyakorlatilag bármilyen elzáródás okozhat AMI-t, de a legtöbb eset mégis az erek acut thrombosisa miatt következik be. Az első lépés általában egy atheroscleroticus plakk megrepedése és az abból elinduló thrombosis. Coronariaelzáródás:  a plakk szétesése miatt a benne lévő kollagén és necroticus anyagok szabaddá válnak  a szétesett plakkban thrombocyták tapadnak ki és másodlagos aggregációt előidéző anyagokat szabadítanak fel: tromboxán A 2 , szerotonin és adenozin difoszfát  a mediátorok vasospasmust idéznek elő  aktiválódik a véralvadási kaszkád extrinsic útja  a thrombus perceken belül elzárja az ér lumenét  az egyes elzáródások idővel maguktól is eltűnhetnek A myocardium válasza: a kialakuló ischaemia miatt a myocyták glikolízise másodpercek alatt leáll csökken az ATP szint, és tejsav halmozódik fel a kontraktilitás csökken a sejt és mitochondrium duzzadás perceken belül bekövetkezik az irreverzíbilis változások 20-40 perc után következnek be dominál a coagulatios necrosis az ischaemi elektromos instabilitáshoz vezet, a kamra fibrillálhat (hirtelen szívhalál kockázata)  a károsodások először a subendocardiális rétegben mennek végbe és terjed az epicardium felé  a kimenetelben számít az elzáródás üteme, a terület mérete, a metabolikus igény és a kollaterális keringés valamint az elzáródás időtartama is       

Morfológia:  majdnem az összes transzmuralis infarktus érinti a bal kamrát  a hátsó fali infarktusok átterjedhetnek a jobb kamrára is  a subendocardium alsó rétege (0,1 mm) mindig életben marad, mert diffúzióval jut elég tápanyag a sejtekhez a szívüregi vérből  a lakosság 90%-nak jobb coronaria leszálló szára látja el a bal kamra hátsó falát, ezért van az, hogy a bal kamra mindig érintett  az infarktus képe az eltelt időtől is függ  a 12 óránál fiatalabb infarktusok általában szabad szemmel nem láthatók  a 3 óránál idősebb infarktusok láthatóvá tehetők trifenil-tetrazolium-klorid festéssel  az elhalt területek nem festődnek  12-24 órával az infarktus után az elhalt területek kékes-vörös színűek a pangó vér miatt  a 10.-14. napra az elhalt terület hyperaemiás és granulatios szövet növi be  mikroszkóposan coagulatios necrosis jellegzetes tünetei láthatóak, a széli részeken pedig ún. hullámos izomrostok  a necroticus myocardium gyulladást vált ki amit granulatios szövet keletkezése és hegesedés követ  a hegesedés a széli részektől a középpont felé terjed

Szövődmények: Kontraktilitási zavar: az elhalt sejtek helyét hegszövet tölti ki, a myocyták nem osztódnak. Arrhyhtmiák: a necrosis miatt károsodik az ingerületvezető rendszer. Szívizom ruptura: okozhat szívtamponádot, söntöt vagy regurgitatiót. Pericarditis: 2-3 nap elteltével alakul ki és spontán szűnik. Expanzió: az izom gyengülése miatt az infarktus régiója kiterjedhet. Fali thrombus: a nem mozgó szívfal részletben pang a vér ami kedvez a thrombus képződésnek.  Aneurysma: általában a transmuralis anteroseptalis infarktus szövődménye.  Papillaris izom funkciózavar, Krónikus ISZB.      

86. Hypertonia betegség. Cor pulmonale A szív hypertrophiájának patofiziológiája:     

a cardiomyocyták véglegesen differenciált sejtek ezért nem képesek osztódni a fokozott munkaigényt hypertrophiával kompenzálják a szív tömege ezáltal elérheti a normál tömeg 5-szörösét is a nyomástúlterhelés koncentrikus míg a volumen terhelés excentrikus hypertrophiához vezet a kezdeti hypertrohia eleinte kompenzáló hatású, azonban nagy mértékben csökkenti a kontraktilis képességet

Hypertoniás szívbetegség:  a fent említett diagnózis akkor mondható ki, ha: o kimutatható a bal kamra hypertrohiája egyéb eltérés nélkül o a beteg anamnesisében szerepel hypertonia, vagy igazolható  már az enyhe fokú hypertonia (140/90 Hgmm) is hosszú távon balkamra hypertrophiát okoz  a betegség legfontosabb jellemzője, hogy a kamra nem dilatált  a bal kamra falvastagsága elérheti a 20 mm-t és a szív tömege az 500 g-ot  a kamra a fokozott vastagodástól rugalmatlan lesz és nem képes elernyedni; ennek hatására a bal pitvar dilatál  mikroszkóposan a sejtmagok nagyok és hyperchromok, fokozott az interstitialis fibrosis  az entitás lehet tünetmentes és csak az EKG vizsgálat hívhatja fel rá a figyelmet  a hypertoniás betegek gyakran ISZB vagy stroke, vagy vesekárosodás miatt halnak meg Cor pulmonale: pulmonalis hypertonia miatt kialakuló jobbkamra hypertrophia és dilatatio a betegség hátterében a tüdő parenchymájának vagy ereinek a rendellenességei állnak lehet acut vagy chronicus leggyakrabban masszív tüdőembolisatio után alakul ki az acut forma chronicus formája emphysema, pulmonalis fibrosis vagy pulmonalis hypertensio miatt alakul ki  acut esetben a szív csak tágult,nem hypertrophisált, hirtelen halál esetén akár normális is lehet  chronicus esetben a jobb szívfél hypertrophisál, extrém esetben pedig meghaladhatja a bal kamra méretét  a jobb kamra és a jobb pitvar is kitágulhat     

87. Rheumás láz és rheumás szívbetegség Rheumás láz:  a rheumás láz egy A csoportú Streptococcus β-haemolyticus által okozott pharyngitis után náhány héttel alakul ki  a betegség egy akutan kezdődő immunmediált gyulladásos elváltozás  acut rheumás lázban gyulladásos laesiok alakulnak ki a test különböző részein  a szívben lévőket Aschoff csomónak nevezzük  a csomók hyperesosinophil mátrixból és ezt infiltráló T-sejtekből és macrophagokból (Anyicskov sejtek) állnak  a rheumás láz egy túlérzékenyiségi reakció  bizonyos Streptococcus törzsek M-fehérjéi antitest termelést indukálnak és ezek az antitestek keresztreakcióba lépnek a szív, ízületek és más szervek glikoproteinjeivel  genetikai hajlam is fokozza a kialakulást  chronicus esetben a laesiok fibrosisa figyelhető meg  a rheumás láz megjelenésekor általában már nem tenyészthető ki a Streptococcus  legjelemzőbb manifesztációi az arthritis és carditis  jellemző a migráló arthritis  a diagnózis felállításához a Jones kritériumokból kettőnek meg kell lennie: o carditis o migráló polyarthritis o subcutan csomók o erythema marginatum o Syndenham-chorea  a betegség újabb fertőzés után hajlamos a reaktivációra

Rheumás szívbetegség:          

Aschoff csomók megjelenése a szívben a csomók a szív bármely rétegében jelen lehetnek és ún. pancarditist hoznak létre a pericardiumon fibrines vagy serofibrines izzadmány jelenik meg a billentyűk éritettsége a záródási vonalak menték van a záródási vonalak mentén apró, szemölcsszerű képződmények láthatók amik valószínüleg a gyulladás és a kollagéndegeneráció miatti fibrinkicsapódás miatt jönnek létre chronicus esetben a gyulladásos gócok hegesednek, szervülnek a billentyűk összehegesedése stenosist okoz leggyakrabban csak a mitralis billentyű érintett, főleg stenosis, de lehet regurgitatio által is súlyos stenosisban a bal pitvar kitágul, ami kedvez a thrombusképződésnek a tüdőben is végbemehet fibrosis ami cor pulmonalét eredményezhet

88. Szívbillentyűk pathológiája (billentyű insuffitientia, calcifikáló aorta stenosis, mitralis billentyű prolapsus) Billentyű insuffitientia:  fennállása esetén a billentyűk nem zárnak rendesen így lehetővé válik a vér retrográd áramlása  oka lehet billentyű destrukció vagy a mozgatóstruktúrák betegsége  jelentkezhet acutan az ínhúrok rupturája miatt, vagy chronicusan billentyű hegesedés miatt  lehet izoláltan csak egy billentyű érintve, vagy akár az összes egyszerre is  a regurgitáló vér kóros szívhangot eredményez (szívzörej)  a rendellenesség lehet szerzett vagy veleszületett Calcifikáló aorta stenosis:               

a billentyű betegsége az öregedés elkerülhetetlen része az ismétlődő sérüléseknek való kitettség miatt a billentyű hegesedeik, meszesedik ez gyakorlatilag a vérerek sclerosisának valvularis megfelelője a meszesedő aorta a stenosisok leggyakoribb oka a betegség általában normális billentyűn alakul ki van azonban egy születési anomália, amikor az aorta billentyű nem 3 hanem csak 2 vitorlával rendelkezik (az élve születések 1,3%-a) a nagyobbik billentyűfélen egy heg van; a szétválás hiánya miatt az ilyen billentyűk hajlamosabbak a meszesedésre normális billentyűkön a betegség 70-80 éves kor körül, míg bicuspidalis aorta billentyűn 4050 éves kor között alakul ki a meszes plakkok a vitorlák aorta felőli oldalán rakódnak le bedomborodnak a zsebekbe és mechanikusan akadályozzák a billentyű nyitását a billentyűk fibrotikussá válhatnak, megvastagodhatnak a szűkület a kamrára nézve nyomásterheléssel jár, ezért koncentrikusan megvastagszik a bal kamra nyomása 200 Hgmm-re is megnőhet, a relatív ischaemia miatt angina alakulhat ki kialakulhat pangásos szívelégtelenség és az agy elégtelen vérellátása miatt ájulás

Mitralis billentyű prolapsus:  mitralis billentyű myxomatosus degenerációjában fordul elő gyakran  a mitralis vitorla/vitorlák lazává válnak és előre esnek; systoleban ezért visszadomborodnak a pitvarba  prolapsus a myxomatosus elváltozás primer formája, a billentyű isuffitientiák leggyakoribb oka  az érintett vitorlák megnagyobbodnak és megvastagodnak  az ínhúrok megnyúlnak, elvékonyodnak és akár el is szakadhatnak  gyakran kíséri a jelenséget a többi billentyű érintettsége  a primer forma kialakulásának oka nem ismert; valószínűleg valamilyen veleszületett defektus áll a hátterében  a myxomatosus elváltozás gyakori Marfan szindrómában  a másodlagos forma kialakulásában a billentyűk myofibroblastjainak degeneratív elváltozása áll a háttérben  tünetek: szívdobogás, nehézlégzés, atípusos mellkasi fájdalom, középsystolés klikk  az ilyen betegenek nagyobb az esélye a hirtelen szívhalálra és az infektív endocarditisre

89. Infectiv és nem-infectiv endocarditisek. Műbillentyűk szövődményei Infektív endocarditis: Súlyos, azonnali diagnózist ls beavatkozást igénylő infekció. A billentyűkön és szívizmon kórokozók tapadnak meg és destrukciót okoznak. A szöveti laesión vegetációk alakulnak ki, amik necroticus törmelékből, thromboticus anyagokból és kórokozókból állnak. Az esetek többségében baktériumok, de néha gombák vagy paraziták is okozhatják. Fajtái:  Acut endocarditis: súlyos, viharos lefolyású betegség kapcsán alakul ki. Főleg a billentyűket támadja meg. Beavatkozás esetén is 50% a mortalitás.  Subacut endocarditis: alacsony virulenciájú kórokozók okozzák. Leginkább beteg szívet támadnak meg és alattomosan kezdődik. Az acut és subacut endocarditist nem mindig lehet megkülönböztetni egymástól. Morfológia: a billentyűkön destruáló, törékeny vegetációk alakulnak ki a leggyakrabban érintett az aorta és a mitralis billentyű a vegetációk tályogokat is okozhatnak a szívizomban szisztémás embolisatio bármikor bekövetkezhet, ha a vegetációből darabok szakadnak le  az embolusok kórokozókat is tartalmaznak; septicus infarktusok alakulhatnak ki  a sucabcut formában a billentyű kevésbé károsodik  idővel fibrosis és meszesedés is kialakulhat    

Patogenezis:  kialakulhat normális billentyűkön, de egy meglévő szívbetegség hajlamosít a fertőzésre  a beteg szívben gyakran alakulnak ki thrombocyta-fibrin depositumok amikben előszeretettel tapadnak meg kórokozók  a műbillentyű is hajlamosít fertőzésre  a neutropenia, diabetes, alkoholizmus, immunszupresszió, malignus daganat is kockázati tényező  a legtöbb esetben a Streptococcus viridans a kórokozó, ami a természetes szájflóra tagja  további kórokozók: S. aureus, Haemophilus, Actinobacillu, Carciobakterium, Eikenella, Kingella (HACEK)  a legfontosabb feltétel a kórokozók bejutása a véráramba

Klinikai megjelenés:  tünetek: láz, fáradtság, fogyás, influenza szerű panaszok, splenomegalia  gyakran hallható szívzörej  szövődmény lehet: glomerulonephritis, septikaemia, arryhythmia, embolisatio

Nem infektív edocarditisek: Nem bateriális thromboticus endovarditis: nagy mennyiségű fibrin, thrombocyta és egyéb véralkotók rakódnak le a billentyűkön a laesiok sterilek, nem destruálják a billentyűt többnyire ép billentyűkön keletkezik egészségesekben is előfordul, de leggyakrabban senyvesztő betegségekben magas a kockázata  elsősorban hypercoagulobilitási szindrómákban alakul ki  a leszakadó darabok szisztémás embolisatiot okoznak    

Libman-Sacks endocarditis:     

SLE-ben alakulnak ki, kis méretű laesiók a lerakódó immunkomplexek miatt alakul ki manapság ritka a hatékony kezelés miatt a laesiok 1-4 mm-esek , a billentyűkön bárhol lehetnek néhol fibrinoid necrosis látható a billentyűkön

Műbillentyűk szövődményei: Mechanikus billentyűk:    

leggyakrabban pirolitikus szénből készülnek nagyon tartósak viszont krónikus véralvadás gátlást kell alkalmazni mellettük ez vérzések kialakulásához vezet jelentős mechanikus haemolysist okoznak

Biológiai billentyűk:    

sertés vagy borjú billentyűkből vagy emberi billentyűkből készülnek kevésbé tartósak, de nem igényelnek véralvadás gátlást kevésbé mozgékonyak mint az eredetiek ezért stenosist okozhatnak gyakori a meszesedés és a károsodás ami insuff-hoz vezethet

A műbillentyűkön kialakulhatnak infekciók, és le is válhatnak, ami paravalvularis szivárgást idéz elő.

90. Myocarditisek. Cardiomyopathiák Myocaditis: A myocardium gyulladása és a gyulladásos károsodások összessége. A gyulladás önmagában nem diagnosztikus értékű. Fontos, hogy a gyulladás a myocardialis károsodás oka és nem fordítva. A szív lehet normális vagy tágult, a kamra izomzata petyhüdt, haemorrhagiás gócokkal. A szövetet gyulladásos sejtek infiltrálják. Fajtái: Lymphocytás myocarditis:  a leggyakoribb forma  ha a beteg túléli, akkor a gyulladásos alesiok visszafejlődnek  progresszív fibrosis maradhat vissza Hypersensitiv myocarditis:  lymphocitákból, marcrophagokból és eosinphilekből álló gyulladásos infiltrációk vannak jellen  gyógyszerallergia okozza Óriássejtes myocarditis:  többmagvú óriássejtek, lymphocyták és eosinophilek vannak jelen  valószínűleg a lymphocytás myocarditis legagrasszívebb formája  gyakran jár együtt kiterjedt necrosissal Chagas-myocarditis:    

trypanosomák myocardialis megtelepedése okozza ezt gyakran kíséri leukocytás beszűrődés Dél-Amerikában gyakori a betegek 10%-a acut roham alatt hal meg

A myocarditist leggyakrabban vírusfertőzések okoznak; Coxsackie a és B vírus, enterovírusok, HIV, Hepatitis. A fertőzések cytolyticus károsodásokat okoznak ami valószínűleg a keresztreagáló antitestek miatt alakul ki. A nem fertőzéses formáért autoimmun betegségek (SLE, polymyositis) vagy immuneredetú folyamatok okoznak. A betegség lefolyása lehet enyhe vagy súlyos, sok esetben hirtelen szívhalál, arryhthmia jelentkezhet. DCM-be progrediálhat.

Cardiomyopathiák: Szívizom betegségek amik myocardialis funkciózavar miatt jönnek létre. Klinikai szempontból 3 nagy alcsoportra lehet osztani őket: dilatatív, hypertrophiás, restriktív.

Dilatatív cardiomyopathia:  a szív fokozatos dilatatioja és hypertrophiája, valamint systolés elégtelensége jellemzi  az esetek harmadában genetikai hátterő, azonban toxikus ártalmak, terhesség és myocarditis miatt is kialakulhat  a fennamradó esetek általában idiopathiásak, noha genetika defektust feltételeznek a háttérben  a szív megnagyobbodott, petyhüdt, minden ürege dilatált  a fali thrombusok gyakoriak  a dilatatio miatt billentyű insuffitientia lép fel  a myocyták hypertrophiásak  sok heg látható, valószínűleg az ischaemia miatt kialakuló necrosisok következtében  okai lehetnek: o Vírusok: Coxsackie vírusok és enterovírusok maradványai gyakran kimutathatók a biposziás mintákban. Általában a myocarditis progrediál DCM-be. o Alkohol vagy egyéb toxikus expozíció: az alkohol és metabolitjai (különösen az acetaldehid) közvetlenül toxicusak a myocardiumra. Tiamin hiány is kialakulhat, ami beriberit okoz. Más toxikus anyagok (kemoterápiás szerek és kobalt) is DCM-et okoz. o Genetikai hatások: leggyakrabban AD öröklődésű. Általában a dystrophin génej érintett. Más fehérjék is, pl.: α-cardialis aktin desmin és a laminok is érintettek. Általánosságban elmondható, hogy a cytosceletális fehérjék mutációja okoz DCM-et. o Peripartum CM: a terhesség késő szakaszában fordul elő. Szerepet játszik a hypertensio, tápanyaghiány és a volumenterhelés is. Szerencsére spontán helreáll.  a DCM 20-50 éves kor között a leggyakoribb  congestiv szívelégtelenség jellemzi  gyakori a mitralis regurgitatio és az arrhythmia  a thrombusokból szisztémás embolisatio alakulhat ki  kezelés: szívátültetés

Arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia:    

egyedülálló entitás JSZE és ritmuszavarok jellemzik a jobb kamra kifejezetten elvékonyodik és a helyét zír és kötőszövet foglalja el sporadikus, de létezik familiáris formája is (14. kromoszómán lévő hiba)

Hypertrophiás cardiomyopathia:  myocardialis hypertrophia, csökkent diastolés telődés és kamrai áramlási pálya szűkülete jellemzi  a szív fala vastag, hyperkontraktilis  a szív fala nem képes elernyedni, ezért primer diastolés zavar jellemzi  HCM-ben a kamra vastagszik meg, de nem tágul ki  a septum aránytalanul megvastagszik a falhoz képest  az elülső mitralis vitrola megvastagszik és gyakran alakul ki rajta plakk  a szív ürege banán alakú  a kór kiváltásában szerepe van a sarcomer fehérjék géjének missens mutációjának  ennek következtében domináns génexpresszió alakul ki  más feltételezések szerint a meggyengült kontraktilitásra adott kompenzációs válasz a HCM kialakulása  a megnőtt kamrai izomtömeghez paradox módon csökkent verőtérfogat társul  gyakori a mitralis szűkület, ebből következik, hogy megnő a pulmonalis nyomás  durva systolés zörej hallható  az összenyomódott coronariák miatt magas az AMI kockázata  kezelés: kamrai elernyedést okozó szerek, részleges szívizom kimetszés Restriktív cardiomyopathia:  a kamra tágulékonysága lecsökken, ennek következtében csökken a kamrai telődés  a systolés funkció rendszerint zavartalan  lehet idiopathiás vagy sugárzáshoz, fibrosishoz, amyloidosishoz, haemochromatosishoz, sarcoidosishoz társult  a kamrák közel normális méretűek  a myocardium merev, és gyakori a biatrialis dilatatio o Endomyocardialis fibrosis: Afrikában és más trópusi területeken elterjedt. Jellemző a myocardium sűrű fibrosisa, ami az egész szívet érinti. Ez a leggyakoribb RCM a világon. o Loeffler féle endomypocarditis: fibrosis, nagy thrombusokkal együtt. Gyakran együtt jár perifériás hypereosinophiliával. Az eosinophil sejtekből felszabaduló MBP a myocyták károsodásának oka.

91. Szívfejlődési rendellenességek. Balról jobbara shuntök (pitvari, kamrai septum defectusok, ductus Botalli persistens). Jobbról balra shuntök (Fallot tetralogia, a nagy artériák transpositioja, coarctatio aortae) A szív fejlődési rendellenességei olyan betegségek, melyek már a születéskor jelen vannak. A legtöbb ilyen rendellenesség a gesztáció 3. és 8. hete között alakul ki. Az eltérések széles skálán mozognak, vannak amik már magzati korban halálhoz vezetnek, mások az élet végéig sem okoznak panaszt. A veleszületett rendellenességeket ma már műtéti úton kezelni tudjuk, azonban a legtöbb műtött szív nem 100%-os. A malformatiok kialakulásához genetikai és köryezetei tényezők is hozzájárulnak. Bal-jobb söntök: A szívfejlődési rendellenességek leggyakoribb típusai. Lehet pitvari és kamrai septumdefektus valamint ductus botalli persistens következménye. A söntök megnövelik a pulmonalis keringés volumen és nyomásterhelését ami lehet tünetmentes, de már születéskor okozhat pangásos szívelégtelenséget. Nem jár cyanosissal, de progresszív fázisában megjelenhet a cyanosis. A sönt okozhat olyan nagy nyomásterhelést a jobb szívfélben hogy ott kompenzatorikus hypertrophia alakulhat ki. Ennek eredményeképp a sönt iránya meg is fordulhat (Eisenmenger szindróma). Pitvari septumdefektus:  ostium primun: kezdetben a két pitvart köti össze, azonban a septum növekedésével ez elzáródik. Ha a septum primum és az andocardialis párna nem egyesül akkor marad meg ez a defektus (az esetek 5%-a).  ostium secundum: a septum primum közepén jelenik meg. A septum secundum növekedésével félhold alakú struktúra (foramen ovale) keletkezik. Balról egy szövetrész zárja le és csak jobb-bal áramlást enged. Születés után a nyomásviszonyok megváltozása miatt ez bezárul. Ha nem akkor nyitott foramen ovale esete áll fenn.  sinus vesosus típus: a v.c.s. belépésénél elhelyezkedő septum defektus  a bal jobb sönt kialakulása miatt a jobb pitvar és kamra dilatál és hypertrohisál  a tüdőartériák is dilatáltak lehetnek  az o. secundum a foramen ovale közelében az o. primum pedig a pitvari septum alsó részén jelenik meg  a sinus vesosus típus gyakran okozza a tüdővénák rendellenes beszájadzását a jobb pitvarba vagy a v.c.s.-ba  a septum defektusok kezelése műtéti úton történik Kamrai septumdefektus:    

a leggyakoribb szívfejlődési rendellenesség születéskor általában a membranosus válaszfal kialakulásának elégtelensége miatt jön létre jobbkamra dilatatiot és hypertrophiát okoz a kis méretűek lehetnek tünetmentesek, az izomrétegben lévők pedig spontán záródhatnak, edocarditis kialakulására hajlamosítanak

Ductus Botalli persistens: intrauterin életben a vér áramlását teszi lehetővé a tüdőartériából az aortába nem sokkal születést követően összeszűkül, majd ligamentum arteriosummá alakul IRDS-ben és szívbetegségben a hypoxia miatt késik az elzáródása a sönt miatt az oxigenizált vér egy része visszajut a tüdőbe ebből adódóan a tüdőartéria és a bal pitvar valamint kamra kitágulhat a pulmonalis hypertonia miatt az a. pulmonalisok sclerosisa és a jobb szívfél dilatatioja következhet be  a sönt érdes zörejt okoz  cyanosissal és pangásos szívelégtelenséggel járhat  hajlamosít endocarditisre      

Jobb-bal söntök: Jellemzője a születéskor kialakuló cyanosis, azért mert a nem oxigenizált vér egyenesen a nagyvérkörbe jut. Két fontos formája van: Fallot tetralógia:  jellemzője: kamrai septumdefektus, pulmonalis stenosis, aorta dextropozíció (a septumdefektus fölé helyezkedik) és jobb kamra hypertrophia  a szív nagy és aszimmetrikus  az aorta proximalis szakasza megnagyobbodott, a truncus pulmonalis viszont szűkült  sok esetben jelen lehet d.Botalli persistens  csökkent a pulmonalis keringés  súlyos pulmonalis stenosis esetén alakul ki a jobb-bal sönt  a vér oxigenizáltsága alacsony Nagy artériák transzpozíciója:  a kamrákból eredő nagyerek felcserélődése  a jobb kamrából az aorta, a bal kamrából pedig a pulmonalis artéria ered  ez az élettel csak akkor egyeztethető össze ha van valamilyen sönt ami a nagy és a kis vérkör között megoldja az áramlást  legjellemzőbb tünet a korai cyanosis  fontos a ductus Botalli átjárhatóságának fenntartása a műtéti beavatkozásig  ezt prosztaglandin E 2 -vel oldják meg  ha nincs korrekciós műtét akkor még a stabil sönttel rendelkezők is meghalnak az élet korai szakaszában

Coarctatio aortae: az aorta szűkülete, viszonylag gyakori anomália újszülöttkori és felnőttkori formája ismert Újszülött forma: a ductus Botallitól proximalisan lévő aorta szakasz hypoplasiás Felnőtt forma: az aorta lumenében a ligamentum arteriosummal szemben egy tarajszerű bedomborodás látható  egyes esetekben mitralis regurgitatio, bicuspidalis aorta billentyű vagy az agyi erek bogyóaneurysmái kísérik  az újszülött típusban a gyengén oxigenizált vér látja el a testet, ezért cyanosis látható  felnőtt típusban a vérnyomás magas a vese elégtelen perfúziója miatt    

92. Chronicus obstruktív tüdőbetegségek. Asthma bronchiale. Emphysema Emphysema: A bronchiolus terminalisoktól distalisan elhelyezkedő alveolusok kóros megnagyobbodása, melyet a fal pusztulásával jár. Az emphysema típusainak meghatározása anatómiai alapokon nyugszik: Centroacinaris emphysema    

az acinus centralis vagy proximalis részei érintettek a distalis alveolusok megkíméltek a laesiok áltlában a felső lebenyekben és a csúcsi szegmentumokban kifejezettebbek általában dohányosokban alakul ki α 1 -antitripszin hiány nélkül

Panacinaris emphysema:  az alveolusok egyformán kitágultak a bronchiolu respiratoricustól a vakon végződő alveolusokig  gyakrabban fordul elő az alsóbb lebenyekben  α 1 -antitripszin hiánnyal társul Distalis acinaris emphysema:  ebben az esetben az acinus distalis része érintett  a pleura alatti lobularis kötőszöveti septumok mentén és a lobulusok szélén feltűnőbb  általában a tüdő felső lebenyében gyakoribb  fibrosis, hegesedés, atelectasia mellett gyakran alakul ki  cystákat és bullákat formál; ez áll a spontán pneumothorax hátterében a leggyakrabban Irreguláris emphysema:  az acinusok érintettsége szabálytalan  hegesedéssel társul  klinikailag tünetmentes, a leggyakoribb emphysema forma

Patogenezis:  a proteáz-antiproteáz és az oxidáns-antioxidáns egyensúly felborulása a legvalószínűbb ok  azokban akikben hiányzik az α 1 -antitripszin jelentősen emelkedik az emphysema kialakulásának az esélye  az α 1 -antitripszin egy normálisan jelenlevő proteáz inhbitor, ami a neutrophilek által termelt proteázok gátlása révén megóvja a környező szöveteket  α 1 -antitripszin hiányban az elasztikus rostok súlyosan destruálódnak és ez játszhat szerepet a betegség kialakulásában  olyan stimulusok amik leukocytákat vonzanak az alveolusokba szintán felelősek az emphysema kialakulásáért  ilyen stimulus lehet például a dohányzás  a dohányfüstben lévő nikotin és reaktív oxigén gyökök beindítják az IL-8 termelést, ami neutrophil granulocyta beáramlást és aktivációt eredményez  a neutrophilek felszabadítják granulumaikból a proteázokat és ez szövetkárosodást idéz elő  a dohányfüst a macrophagokat is aktiválja  a macrophagelasztázt az α 1 -antitripszin nem gátolja, ez pedig további szöveti károsodáshoz vezet  a füstben lévő reaktív oxigén gyökök direkt sejtpusztulást is okoznak Morfológia:    

panacinaris emphysemaban a tüdő halvány és megnagyobbodott centroacinaris emphysema során a tüdők sötétek és vörhenyesek szövettanilag az alveolaris falak elvékonyodása és destruálódása látható az elasztikus rostok elvesztése pedig a tüdő szövetének összeesését is okozhatja

A dyspnoe általában az első tünet, köhögés és zihálás is jelentkezhet. Csökken a FEV 1 . Hordó alakú mellkas alakul ki a betegeknél. Súlyos a cyanosis az elégtelen oxigenizáció miatt.

Asthma bronchiale: A légutak krónikus gyulladásos megbetegedése. A betegség zihálással, köhögéssel, fulladással járó epizódok képében jelentkezik. A rohamokat az I. típusú túlérzékenységi reakció aktiválódása okozza. Általában olyan antigén váltja ki a rohamokat amivel az egyén korábban szenzitizálódott. Patogenezis:  főleg TH2- sejtek vesznek részt a kialakításban  túlzott reakcióval válaszol a szervezet egy környezeti antigénre  a TH2 sejtek túlzott aktivációja felelős a tünetekért: o IL-4 termelés: fokozza az IgE termelést o IL-5: fokozza az eosinophilek aktivációját o IL-3: fokozza a nyáktermelést  további leukocyták odavonzásával a reakció súlyosbodik  a légutak izomzata megvastagszik (légúti remodelling)

Atópiás asthma: a leggyakoribb forma, általában gyerekkorban kezdődik a rohamokat gyakran rhinitis, utricaria vagy ekzema előzi meg antigének: por, pollen, állati szőr, táplálék a légutak sensitizálódnak az antigénre és IgE mediált túlérzékenységi reakcióval válaszolnak az expozícióra  a subepithelialis vagus receptorok direkt stimulációja bronchospasmust okoz  mediátorok: o Leukotrén C4,D4,E4: elnyújtott bronchospasmust és érpermeabilitást okoznak o Acetil-kolin: muszkarin receptorokon hatva simaizom összehúzódást vált ki o hisztamin: bronchospasmust és érpemeabilitás fokozódást okoz o Prosztaglandin D2: hasonló hatás a hisztaminhoz o TAF: a thrombocytákból hisztamint szabadít fel    

Nem atópiás asthma:  felvetődik vírusinfekció és légszennyező anyagok (SO 2 , ózon, NO 2 ) szerepe  ezek az anyagok fokozzák a légutak aktivitását  valószínűleg a vírusinfekció csökkenti a vagusreceptorok ingerküszöbét és ezáltal hosszabb, elnyújtott a bronchospasmus Gyógyszer idnukálta asthma:  számos gyógyszer (pl.: aszpirin) képes asthmát provokálni  valószínűleg a COX útvonal gátlásán keresztül eltolódik az egyensúly a bronchoconstrictios anyagok irányába Foglalkozási asthma:  gőzök, szerves és szervetlen porok és más anyagok váltják ki Fatalis estekben a tüdők tágultak, a bronchusokban nyákdugók találhatók. Szüvettanliag ezek Curschmann spirálokat és Charot-Leyden kristályokat tartalmaznak. A hörgőhám basalis membránja megvastagszik, gyulladásos beszűrődés létható a bronchus falában. A hörgőfali izmok és mirigyek hypertrohiásak. A rohamot dyspnoe kíséri, kilégzési nehezítettséggel. A roham néhány óráig tart.

93. Chronicus bronchitis, bronchiolitis. Bronchiectasia Chronicus bronchitis, bronchiolitis: Gyakori megbetegedés dohányosok és szmog sújtotta városok lakóinak körében. 40-65 éves kor között kezdődik. Diagnózisának kritériumai: folyamatos produktív köhögés egymás utáni két évben, több hónapon keresztül.  egyszerű krónikus bronchitis: a legtöbb esetben ez áll fenn. Mucoid köpet távozik, de nincs szűkület.  krónikus asthmaticus bronchitis: hiperreaktívak a légutak. Ilyenkor dyspnoe és zihálás is tarkítja a köhögéseket.  krónikus obstruktív bronchitis: krónikusan dohányzókban obstruktív légúti akadály alakul ki, emphysemával. Patogenezis:  fokozott a nyákszekréció  a kiváltó tényező a dohányzás, és egyéb légszennyező anyagok  ezek a faktorok a mucinosos mirigyek hypertrophiáját okozzák és ezért megnő a nyákszekréció  ezenkívül gyulladás is fellép leukocyták odavonzása miatt  a fokozott nyákszekréció miatt nyákdugók alakulnak ki a bronchiolaris lumenekben  a gyulladással együtt emphysema is kialakul  a dohányfüst a leukocyták aktiválásán kereszrül és közvetlenül is fokozza a nyákszekréciót Morfológia: a légutak nyálkahártyája hyperaemiás és duzzadt, gyakran fedi mucinosus szekrétum a nyáktermelő mirigyek megnagyobbodottak gyulladásos beszűrődés gyakran látható krónikus bronchiolitis alakul ki: kehelysejt metaplasia, gyulladás, fibrosis, nyákdugó jellemzi  súlyos fibrosis miatt a légutak el is záródhatnak: bronchiolitis obliterans    

A bronchitises beteg gyakran köhög, jelentős mennyiségű köpetet ürít. Gyakran jár együtt cyanosissal.

Bronchiectasia: A bronchusok és bronchiolusok permanens tágulata. Ezt az izom és támasztó szövet destrukciója okozza. Másodlagosan jön létre, jellemzője a purulens, bőséges köpet ürítése. Hajlamosító betegségek:  Bronchusobstrukció:

o gyakran okozza daganat, idegen test, nyákdugó o a bronchiectasia az elzátódott területre korlátozódik  Hereditaer kórképek: o cysticus fibrosisban a kórosan viszkózus nyáktermelés miatt alakul ki o immunhiányos állapotokban a visszatérő infekciók eredménye o Kartagener szindróma: a csillószőrök rendellenessége miatt a nyák nem ürül a légutakból  Necrotizáló vagy suppurativ pneumonia: o hajlamosító tényező, különösen ha virulens kórokozók miatt alakult ki a pneumonia Patogenezis:  az obstrukció és a krónikusan perzisztáló fertőzések fontosak a kór kialakulásában  az obstrukció miatt csökken a clearence és ezért alakul ki fertőzés  fertőzés esetén pedig a hörgőfal károsodása miatt megy végbe a tágulat Morfológia:      

általában mind a két tüdő alsó lebenyét érinti a légút átmérője a négyszeresére is tágulhat intenzív akut és chronicus gyulladásos izzadmány jelenik meg a légutak falában necrosis és kifekélyesedés jellemzi az érintett területeket kevert kórokozó flóra található meg az elváltozás gyógyulhat vagy hegesedhet, esetenként tüdőtályog keletkezhet

A tünetek; súlyos perzisztáló köhögés, mucopurulens köpet ürítés. Kifejlődhetnek dobverő ujjak. A tünetek periodikusan jelentkeznek. Gyaran jár együtt pulmonalis hypertoniával és cor pulmonaléval.

94. Felnőttkori respiratoricus distress szindróma. Atelectasia ARDS:  diffúz alveolaris kapilláris és endothelsérülés idézi elő  rapidan jelentkező életet veszélyeztető légzési elégtelenséggel cyanosissal és hypoxiával jelentkezik  az alveolaris kapilláris membránt az endothel és az alveolaris epithel sejtek rtege alkotja  ARDS-ben ezek károsodnak  a sérülés következtében megnő az érpermeabilitás aminek oedema és diffúziós kapacitás valamint surfactant termelés zavarok jelentkeznek  az acut gyulladásos válaszreakció kontrolálatlan aktivációja áll a betegség kialakulásának hátterében  a tüdő sérülését követően 30 perccel aktiválódnak a macrophagok és IL-8-at termelnek  ennek hatására neutrophil granulocyták vándorolnak az alveolusba  az aktivált neutrophilek granulumaiból számos anyag szabadul fel, ami károsítja az alveolus falát és beindítják a gyulladásos kaszkádot  a károsodás miatt fokozott az oedema képződés és csökken a surfactant termelés  acut fázisban a tüdők sötétvörösek  szövettanilag kapilláris pangás, hámsejt necrosis, vérzés és oedema látható  hyalinmembrán képződik a fibrinben gazdag oedema folyadékból és az elhalt sejtekből  a sérülés helyén az exudatum általában szervül  az ARDS prognózis rossz; kezelés mellett is 60% a mortalitás  ha a beteg túlél akkor diffúz interstitialis fibrosisa lehet

Atelectasia: A tüdő összeesése, térfogatának csökkenése. Ennek eredményeként nem megfelelő oxigenizáltságú vér jut a tüdőből az artériákba, ez hypoxiához vezet: Kialakulása szempontjából az alábbi típusokat különböztetjük meg: Reszorpciós atelectasia:    

akkor jön létre ha valamilyen akadály miatt a levegő nem jut be az alveolusokba az ott lévő levegő ellenben gyorsan felszívódik, az alveoulsok összeesnek leggyakoribb oka a hörgő mucosus vagy mucopurulens öntvény általi elzáródása kialakulhat műtét, idegen test aspiráció, bronchiectasia vagy asthma bronchiale következményeként

Kompressziós atelectasia:  passzív folyamat  általában levegő, folyadék vagy vér halmozódik fel a pleuraüregben  ez mechanikusan nyomja össze a szomszédos tüdőállományt Kontrakciós atelectasia:  a tüdő vagy a pleura fokális hegesedése miatt alakul ki  a hegesedés gátolja a tüdő kitágulását Az utolsót kivéve az atelectasiák reverzíbilis folyamatok. Gyors kezelésükkel megelőzhető a hypoxia.

95. Újszülöttek hyalin membrán betegsége. Bölcsőhalál szindróma IRDS: Az újszülöttek légzési nehézsége több ok miatt is lehet; az anya túlzott szedálása, születéskor szerzett fejsérülés, vér vagy magzatvíz aspiráció, nyakra tekeredett köldökzsinór. A leggyakoribb mégis az IRDS vagy más néven hyalin membrán betegség. Onnan kapta a nevét, hogy az újszülöttek tüdejében szövettanilag fehérje természetű membránok láthatók. Patogenezis:        

alapvetően koraszülött csecsemők betegsége leggykoribb a 28. hét előtt születettek esetében egyéb hajlamosító tényezők: anyai diabetes, császármetszés, ikerterhesség a legfontosabb eltérés, hogy a fejletlen tüdő nem képes megfelelő surfactant termelésre surfactant hiányában az alveolusok összeesnek és nagy erőfeszítés kell a kinyitásukhoz a csecsemő ettől gyorsan elfárad és bekövetkezik a generalizált atelectasia a folyamat következtében fellépő hypoxia miatt károsodnak az alveolusok és plazma áramlik beléjük, amiből kialakul a hyalin membrán a kortikoszteroidok, a magzati stressz fokozza a surfactant termelést, így a megfelelő időben és természetes úton születők védettek

Morfológia:  a csecsmők tödeje normális nagyságú, de nehéz és légtelen  bíborvörös színű  mikroszkóposan eosinophil festődésű hyalin membrán és szöveti fejletlenség jelei láthatók  ez a jelenség nem észlelhető halva születettekben

Hirtelen bölcsőhalál szindróma: más néven SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) az egy évesnél fiatalabb csecsemőket érinti rendszerint alvás közben következik be kockázati tényezők: o sérülékeny csecsemő o homeosztázis szabályozásának fejlődési zavara o exogén stresszhatás  valószínűsíthető hogy a SIDS az ébredési cardiorespiratorikus szabályozás fejletlenségének a következménye  a nucleus arcuatus felelős az alvás közbeni hypercapnia, hypoxia és hőmérsékleti stressz kialakulásakor az ébredésért

   

 ez a terület szabályozza továbbá a légzést és a szívverést  ha ez a terület fejletlen akkor következhet be SIDS  rizikó faktorok továbbá: o hason fekvő helyzet o puha felületen való alvás o hyperthermia  ezért a csecsemőt a hátára, kemény felületre kell letenni aludni  a SIDS-ben meghalt csecsemőkben: o petechiás vérzések vannak a thymuson, pleurán és az epicardiumon o a tüdőerekben pangás látható o a nucleus arcuatus hypoplasiája figyelhető meg  hirtelen csecsemőhalál nem csak SIDS következménye lehet: o myocarditis o bronchopneumonia o zsírsav oxidáció örörklött hibája o long QT syndroma

96. Chronicus restrictiv tüdőbetegségek. Idiopathiás tüdőfibrosis. Sarcoidosis Chronicus restrictiv tüdőbetegségek:        

a tüdő kötőszövetét diffúzan és krónikusan érintő betegségek csoportja a fibrosis leggyakrabban az alveolusokat érinti a z ebbe a csoportba tartozó betegségek közös tünete a tüdő csökkent compliance-e a csökkent tágulékonyság nagyobb légzési erőfeszítést igényel, dyspnoe-hoz vezet az alveolusok károsodása ventillációs zavarhoz és végül hypoxiához vezet mellkasi röntgen felvételen kis nodulusokból álló infiltrációt, tejüveg árnyékokat láthatunk gyakran társul cor pulmonaleval és pulmonalis hypertoniával a betegség végállapotában lépesméz tüdő alakul ki a diffúz fibrosis miatt

Patogenezis:  a legkorábbi elváltozás az alveolitis  ha a gyulladás kis mértékű, akkor a gyógyulási folyamat visszaállíthatja az eredeti szöveti szerkezetet  ha a károsító tényező sokáig fennáll, akkor lymphocyták, macrophagok, neutrophilek szűrik be a szövetet  ez a folyamat a szövet szerkezeti sérüléséhez és fibroblastok aktivációjához, valamint fibrosishoz vezet  a folyamat kulcs lépése a macrophagok aktiválása  az aktivált macrophagok kemotaktikus anyagokat kibocsátva neutrophil granulocytákat vonzanak  a neutrophilek és a macrophagok együtt oxidánsok és proteázok révén lebontják a hámsejteket és a kötőszövetet  a macrophagok növekedési faktorokat szekretálnak, amik a fibroblastok aktiáviójához és proliferációjához járul hozzá  az alveolus károsodása miatt a II. típusú pneumocyták macrophag aktiváló faktorokat bocsátanak ki, ezzel is hozzájárulva a fibrosishoz Idiopathias pulmonalis fibrosis:         

IPF vagy más néven cryptogén fibrotizáló alveolitis a betegségre jellemző a hypoxia és cyanosis kialakulása a súlyos interstitialis fibrosis miatt a kiváltó tényező nem ismert, a férfiak gyakrabban érintettek szokványos interstitialis penumoniának felel meg, csak a kiváltó ágens nem ismert makroszkóposan a tüdő felszíne kockakő szerű, az interlobularis septumok mentén kialakult fibrosis miatt metszéslapján fibrosis látható (tömött, gumiszerű, fehér területek) a legkorábbi laesiok proliferáló fibroblastokat tartalmaznak egyszerre lehetnek jelen korai és késői gócok a fibrosis az alveolusok összeesését és cysticus űrök kialakulását idézi elő

     

a tüdőartériák megvastagodása és fibrosisa gyakori általában alattomosan jelentkezik, fokozódó, nem produktív köhögéssel kezdődik hallgatózás közben belégzéskor hóropogás szerű hang hallható cyanosis, cor pulmonale és oedema alakulhat ki a progresszió gyors, a betegek túlélése átlag 3 év az egyetlen eredményes terápia a transzplantáció

Sarcoidosis: Ismeretlen etiológiájú, több szervrendszert érintő betegség. El nem sajtosodó granulómák jellemzik. Differenciál diagnosztikai nehézséget okoz, ugyanis mycobakterialis, gombás fertőzések és beryllosis is el nem sajtosodó granulómákat okoz. Ezektől el kell különíteni a diagnózis előtt. A leggyakoribb manifesztáció a bilateralis hilaris lymphadenopathia és a tüdőérintettség. Patogenezis:  úgy fest, hogy valamilyen, még nem azonosított antigénre adott immunválasz az alapja  CD4+ T-sejtek akkumulálódnak az artaalveolaris és interstitalis térben  T-sejt szubpopulációk oligoklonális proliferációja jellemzi  TH1 sejtek citokineket termelnek amik macrophag aktivációt okoznak  az aktivált macrophagok részt vesznek a granuloma kialakításában  a bőrön végzett allergia tesztek gyakran mutatnak anergiát a tüdőben felhalmozódott T-sejtek miatt  gyakori a poliklonális hypergammaglobulinaemia  a betegség kialakulása családi halmozódást mutat Morfológia:  el nem sajtosodó, epitheloid granuloma jellemzi  nem ritkán többmagvú óriássejtek is láthatók  a granulomákat proliferáló fibroblastok veszik körül, idővel hegszövet veszi át a granuloma helyét  Schaumann testek: kalciumból és fehérjékból felépülő koncentrikus testek  aszteroid testek: csillag alakú zárványok az óriássejtek cytoplasmájában  a granulomák leginkább az interstitiumban vannak  a granulomákat rendszerint diffúz interstitialis fibrosis követi  a hilaris és paratranhealis nyirokcsomók általában megnagyobbodtak  a betegek negyedében bőrlaesiok; erythema nodosum, lupus pernio alakul ki  a szem, a máj és a csontvelő is gyakran érintett A betegség tünetmentes, általában csak rutin mellkasi röntgen alkalmával veszik észre. Gyakori kimenetel a pulmonalis fibrosis és szövődményei.

97. Pneumoconiosisok. Asbestosis. Berylliosis Pneumoconiosis: Ásványi porok, szerves és szervetlen részecskék belélegzése után kialakult nem daganatos reakciók összessége. A leggyakoribb porok: szénport, azbeszt, szilikát. (Az azbeszt továbbá okozhat neoplasticus elváltozásokat is.) Patogenezis:  az ásványi porra adott reakció függ a részecske: o méretétől o alakjától o oldhatóságától o reaktivitásától  a legkárosabbak az 1-5 µm nagyságú részecskék, mivel lerakódhatnak a distalis légutakban  a szénpor viszonylag areaktív, nagy mennyiség lerakódása okoz csak tüneteket  a szilikát, azbeszt, berillium igen reaktív, már kis mennyiség belélegzése is fibrosishoz vezet  a belélegzett részecskék nagy része a légutak nyáktakarójába kerül, és így kitisztulnak  egy kis részük azonban az alveolaris macrophagokhoz kerül, amik bekebelezik a szemcséket és elindítják a fibrosist  a macrophagok gyulladásos reakciót indítanak el, és fibroblastokat aktiválnak  a mechanizmus ugyan az, mint a korábban említett fibroticus elváltozások mechanizmusa Szén pneumoconiosis:  lehet tünetmentes, egyszerű szénbányász pneumoconiosis és progresszív masszív tüdőfibrosis is  a szénpor tartalmaz más részecskéket is, így a betegség kimenetele a szén szennyezettségétől is függ (pl.: az antracit bányászat magasabb kockázattal jár)  Pulmonalis anthracosis: gyakori szénbányászokban, dohányosokban és városlakókban. A szén az alveolaris macrophagokban akkumulálódik.  CWP: Coal Worker Pneumoconiosis. Jellemzőek a szénmaculák és sénnodulusok. Ezek az elváltozások macrophagokból és kollagén rostokból épülnek fel. Az egész tüdőben megtalálhatók. Cenrtolobularis emphysema lehet a következménye.  Progresszív masszív fibrosis: a szénnodulusok összefoláya révé alakul ki. Nagy fekete hegek jellemzik.  a szén pneumoconiosis jóindulatú elváltozás, csak kis mértékben csökkenti a tüdű funkcióját

Silicosis:        

a leggyakoribb krónikus foglakozási ártalom a szilikát kristályok inhalációja okozza a szilikát kristály erősen fibroticus hatású az egyik legtoxikusabb formája a kvarc, azonban ez más anyagokkal keverve kevésbé káros a silicoticus nodulusok koncentrikus elrendeződésű hyalinos kollagénkötegek centraálisan elheyezkedő amorf területekkel PMF-be pogrediálhat leggyakrabban a felső lebenyek érintettek a silicotikus tüdő fogékony a tuberculosisra

Asbestosis: Az azbeszt hidratált kristályos szilikát. Fibrosus szerkezet jellemzi. Az expozíció összefüggést mutat az interstitalis fibrosissal, pleura fibrosissal, pleuralis folyadékképződéssel, tüdőcarcinomával, malignus mesotheilomával, gége carcinomával. Patogenezis: két formája van az azbesztszálnak: szerpentin (kanyargós), amfibol (egyenes) az amfibolok jóval patogénebbek merevségük miatt mindkét típus okozhat asbestosist, carcinomát mindkét forma fokozottan fibrogen, expozíciója az általuk okozott betegségek magasabb kockázatát idézi elő  a cellularis és fibroticus reakció mellett valószínűleg tumor iniciátorként is funkcionálnak  az azbesztszálakhoz további káros anyagok kötődhetnek

   

Morfológia:  diffúz interstitialis fibrosis jellemzi  azbeszttestek vannak jelen amik aranybarnák, orsó alakúak, középpontjuk áttetsző  az azbeszttestek vassal borított azbesztálak, amiket a macrophagok megpróbáltak bekebelezni  a vas a macrophagokból származik  az alsó lebenyek és a subpleuralis régiók érintettek  a fibrosis az egész tüdőre kiterjedhet  pleuralis plakkok: kollagénből és kalciumból álló felrakódások, általában a parietalis pleurán  ritkán lehet pleuralis folyadék is jelen Az azbeszt expozíciót követően bármikor kialakulhat a betegség. Ha valaki inhalált azbesztet, akkor az életre szóló rizikót jelent.

Berylliosis: chronicus allergiás tüdőbetegség a berillium és alkotó részeinek belélegzése okozza gyakori berillium bányászokban és halogén égőkkel foglalkozókban az inhalációt követően hyperszenzitivitás alakul ki a berillium részecskék ellen, ami granulómák képződéséhez vezet  restriktív tüdőbetegséghez vezet  a tüdő diffúziós kapacitása lecsökken, fibrosis alakul ki  a tünetek: köhögés és nehézlégzés    

98. Pulmonalis thromboembolia. Vérzéses tüdőinfarktus Pulmonalis thromboembolia:    

    

  

az embolusok több mint 95%-a az alsó végtag mély vénáinak thrombusából származik néhány esetben az embolisatio kis méretű és észrevétlen marad hosszabb fekvés, trauma , égés vag csonttörés következtében alakulnak ki leggyakrabban néhány rizikófaktor: o tartós ágynyugalom o súlyos trauma o sebészeti beavatkozás o pangásos szívelégtelenség o magas ösztrogén szint o disszeminált daganatos állapot o hypercoagulobilitási szindrómák az embolisatio következményei az elzárt ér nagyságától is függenek a keringési blokk miatt pulmonalis nyomás növekedés tapasztalható, valamint ischaemia az elzáródott ér ellátási területén egy nagy ér elzáródása a pulmonalis nyomás megemelkedését, csökkent perctérfogatot és acut cor pulmonalét eredményez súlyos esetben akár halál is bekövetkezhet hypoxia az alábbiak miatt alakul ki: o az atelectasiás tüdőrészek összeesnek az elégtelen surfactant termelés miatt o az embolia miatti fájdalom a mellkas csökkent mozgásához vezet; a véráramlás átirányítódik a hypoventillált területre o csökken a szaturáció o jobb-bal sönt alakulhat ki morfológia függ az embolus méretétől és a keringés általános állapotától nagy embolus a bifurcatioban is elakadhat: lovagló embolus kis erek elzáródása esetén tüdővérzés alakul ki

Vérzéses tüdőinfarktus:        

a tüdő kettős vérellátású szerv, így a necrosis ritka csak az esetek 10%-ban alakul ki vérzéses necrosis minél perifériásabb az embolisatio annál nagyobb az esély az infarktusra a legtöbb esetben az alsó lebenyek érintettek, az esetek felében multiplex embolisatio történik az infarktusos terület jellegzetesen ék alakú, csúcsa az elzáródott ér felé néz az infarktus vérzéses coagulatios necrosis korai szakaszban kékesvörös színűek idővel az infartusos terület fibrosison megy át

99. Bronchopneumoniák Bronchopneumoniában a gyulladás gócos, és általában több lebeny érint. Ebben a formában a bronchusokban és bronchiolusokban kezdődő infekció terjed a környező alveolusokra. A lobaris és bronchopneumoniák között a különbség gyakran elmosódik, mivel a bronchopneumonia gócai összefolyhatnak. Közösségben szerzet pneumoniák: Streptococcus pneumoniae: más néven Pneumococcus okozhat lobaris és bronchopneumoniát egyaránt az élet korai és késői szakaszában gyakori általában a garatflóra aspirációja előzi meg a betegséget, az alsó lebenyek érintettek leginkább  a betegségnek kezelés nélkül 4 szakasza van: o Congestio: a károsodott lebenyek nehezek, vizenyősek, pangás alakul ki bennük. o Hepatisatio rubra: vörös májsasodás. Az érintett tüdőlebenyek máj szerű konzisztenciával rendelkeznek. Az alveolusok leukocytákkal, vvt-kel, fibrinnel teltek. o Hepatisatio grisea: szürke másjasodás. A tüdő száraz, tömött, fibrinopurulens váladékkal telt. o Resolutio: a betegség vége. Az exsudatum lebomlik.  a gyulladás gócos jellegű, egy vagy több lebenyt érint  teljes gyógyulás érhető el, de néha visszamaradhat abscessus, empyema, meinigitis, arthritis, edocarditis

   

További kórokozók:      

Haemophilus influenzae: gyakori oka a peuomoniáknak. Gyerekeben gyakori. Moraxella catarrhalis: különösen idősekben. Otitis mediát okozhat. Staphylococcus aureus: vírusfertőzést követően okoz pneumoniát. Klebsiella pneumoniae: leggyengült, alultáplált egyéneket fertőz. Pseudomonas aeruginosa: hajlamos extrapulmonalisan is terjedni. Legionella pneumophila: Pontiac lázat okoz.

Nosocomialis pneumonia:  hosszabb kórházi tartózkodás alatt alakul ki  a mesterséges lélegeztetés magas kockázattal jár  leggyakoribbak a Gram negatív baktérium okozta pneumoniák Aspirációs pneumonia: gyomortartalom aspirációjakor alakulhat ki. Részben kémiai, és bakteriális.

100. Primer atypusos tüdőgyulladások Az atípusos jelző a köpet mérsékelt mennyiségét, a fizikális vizsgálattal nem észlelhető beszűrődést, az alveolaris izzadmány hiányát és a fvs-ek mérsékelt emelkedését jelenti. Leggyakoribb kórokozó a Mycoplasma pneumoniae, de számos más kórokozó is okozhatja: influenza A és B, adenovírus, rhinovírus, rubeola, varicella. A patogenezise azon alapul, hogy a kórokozó a légzőhámhoz tapad, azt károsítja és így gyulladásos reakciót vált ki. A folyamat interstitialisan megy végbe, de az izzadmány az alveolusokba is bekerül. Leggyakrabban csecsemők, idősek, alkoholisták érintettek. Morfológia:     

lehet gócos vagy lobaris jellegű az érintett területek vöröseslividek, pangásosak a gyulladás az alveolaris falakra korlátozódik jellemző az oedema és a leukocytás beszűrődés a tüdőben súlyos esetben lehet hyalin membrán kialakulás is

Az atípusos pneumonia jelentkezhet enyhe tünetekkel, ezért a legtöbb esetben a betegek nem fordulnak orvoshoz. Egyes esetekben azonban dyspnoe, alveocapillaris blokk is kialakulhat, ami életet veszélyeztető állapothoz vezethet. Influenza:      

egyszálú RNS vírus okozza a vírus lehet A, B vagy C (a nukleoprotein határozza meg) a vírus gömb alakú az A típus az embereket és lovakat fertőzi meg a vírus mutálódik, így lehetővé teszi, hogy megmeneküljön az immunrendszertől nagy járványokat okoz, manapság már készül ellene vakcina

SARS:      

Súlyos Acut Respiratorikus Szindróma először 2002-ben tűnt fel Kínában oka a SARS-Corona Vírus alsó légúti infekcióra is képes tünetek: láz, hasmenés, hányás, izomfájdalom, légzőszervi elváltozások az elhunytak tüdejében diffúz alveolaris elváltozásokat és többmagvú óriássejteket észleltek

101. Tüdőrákok pathogenesise és morphologiája A tüdő daganatai általában más, extrathoracalis szervben kialakuló malignus daganatok metastasisai. Mindemellett a primer tüdőtumorok is rendkívül gyakoriak. A leggyakoribb elváltozások a kis méretű, benignus hamartomák. Klinikailag mégis a legfontosabban a tödőcarcinomák. A tüdőcarcinomáknak négy nagy szövettani típusa van:    

laphámcarcinoma adenocarcinoma kissejtes carcinoma nagysejtes carcinoma

Egyes esetekben ezen formák kombinációja is kialakulhat. Az utóbbi időben, valószínűleg a sok dohányos beteg miatt, az adenocarcinoma a leggyakoribb tüdő tumor típus. A tüdőcarcinomákat klinikai kezelés szempontjából 2 nagy csoportra oszthatjuk:  Kis sejtes tüdőrák: SCLC. A diagnózis idejére általában már metastatisálnak. Gyakori az RB gén mutációja  Nem kis sejtes tüdőrák: NSCLC. Kevésbé reagálnak kemoterápiára, általában műtéttel jobban kezelhetők. Gyakori a KRAS és az EGFR mutáció, valamint a p16/CDKN2A fén inaktivációja Patogenezis: általában genetikai mutációk felhalmozódása miatt válik a bronchushám neoplasticussá a mutációk nem véletlenszerűek, hanem időben megjósolhatók a 3p kromoszóma tumorszupresszor génjeinek inaktivációja viszonylag korai történés a p53 mutációja és a KRAS oncogén aktivációja viszonylag késői folyamat a 3p mutációi már olyanok tüdőhámsejtjeiben is kimutathatók, akiben még nincs tumor egyes adenocarcinomákban kimutatták az EGFR mutációit a dohányzás rendkívül nagy rizikófaktor a cigarettafüst által okozott mutációk és károsodások évekig megmaradhatnak, ami melegágyat szolgáltat a tumoroknak  a cigarettafüst expozícióra adott válasz lényegében eleinte csak ártalmatlan mirigy hyperplasia és epithelialis metaplasia  ez mehet át a sejtek dysplasiájába és in situ carcinomába  a dohányfüst és egyéb toxicus anyagok (PVC, azbeszt, arzén, króm) tehát rendkívül karcinogének        

Morfológia: A tüdőcarcinomák általában kis, tömött, szűrkésfehér nyálkahátya laesiok. A tüdőben bárhol előfordulhatnak. Nagyobb szövetszaporulatok közepén necrosis látható. A daganatok beszűrhetik a pleurát, mellkast, de terjedhetnek hematogén és nyirokerek útján.

Laphámsejtes carcinoma:       

gyaoribb férfiakban a nagyobb bronchusokban centrálisan helyezkedik el távoli metastasisokat adhat a nagy laesiok közepén a necrosis miatt üregek jöhetnek létre gyakran évekkel megelőzi a laphámsejt metaplasiája és dysplasiája csak akkor okoz tünetet, ha elzár egy bronchust jól differenciált és alacsonya differenciált formája van

Adenocarcinomák: lehet centralis, de gyakrabban perifériás elhelyezkedésű sokszor tüdőhegek mellett láthatók lassan nőnek, korai stádiumban metastatisál lehet: o acinaris o papillaris o szolid  prekurzora az atípusos adenomatosus hyperplasia  Clara sejtekre emlékeztető köbös sejtekből épül fel

   

Bronchioalveolaris carcinomák:        

adenocarcinomaként van besorolva perifériás, szoliter elváltozások gyakran lehet több diffúz nodulus a meglévő képletek mentén nő, az alapálloményt nem roncsolja a sejtek egy rétegben nőnek, támasztják egymást (lepidikus növekedés) nem mindegyik válik invasivvá megkülönböztetünk mucinosus és nem mucinosus formát valószínűleg broncioalveolaris őssejtek mutációjából származik

Nagysejtes carcinoma:  differenciálatlan malignus daganat  a sjeteknek nagy magjuk, nucleolusuk, és mérsékelten széles cytoplasmájuk van  sejtes eredetük már nem mutatható ki Kis sejtes tüdőcarcinoma:      

halványszürke, centralis elhelyezkedésű daganat beterjednek a parenchymába a sejtek kerekek vagy orsó alakúak, szemcsézett kromatinnal necrosis mindig jelen van és általában kiterjedt a sejtek sérülékenyek a tüdő neuroendocrin sejtjeiből származnak

Kevert carcinoma:    

többirányú differenciáció figyelhető meg nyirokcsomókban terjed csomók jelennek meg testszerte tüdőcsúcsi daganatok: Pancoast tumorok

Broncialis carcinoidok:  a tüdő neuroendocrin sejtjeiből indul ki  ritkán aktív hormon szerű anyagokat szekretálnak  műtéttel gyógyíthatók

102. A mellhártya betegségei. Mesothelioma Pleuralis folyadékgyülem és pleuritis:  a folyadékgyülem lehet exudatum vagy transsudatum  a transsudatum jellegűt hydrothoraxnak nevezzük, oka leggyakrabban pangásos szívelégtelenség  az exsudatumnak négy fő oka lehet: o suppurativ pleuritis, empyema o malignus daganat o tüdőinfarktus o vírusos pleuritis  további okok: o SLE o RA o uraemia o korábbi mellkasi műtét  az exsudativ folyadékgyülem okaként merül fel malignus daganat 40 éves kor fölött, ha nem kíséri fájdalom, láz és a tuberkulin teszt negatív  ezen esetekben a folyadékgyülem általában nagy voluménű és véres, gyulladásos sejteket tartalmaz  a transsudatumok és a serosus exsudatumok felszívódnak a kiváltó ok megszűntével  a fibrines, haemorrhagiás vagy suppurativ exsudatumok szervülnek, ami hegesedéshez és calcifikálódáshoz vezet Pneumothorax:     

levegő vagy egyéb gáznemű anyag jelenléte a pleuraüregben lehet spontán vagy másodlagos esemény emphysema, abscessus, tályog lehetővé teszi a levegő tüdőből pleuraüregbe való jutását túlnyomásos lélegeztetés is okozhatja szövődményei: o tenziós pneumothorax; a mediastinum dislocatioja kíséri ami a tüdőkeringés károsodásával és fatalis következményekkel járhat o ha a tüdő nem tágul ki újra heg keletkezhet

Haemothorax:  a pleuraűrt vér tölti ki  általában ruturált thoracalis aneurysmából származik  a vér megalvad és fatalis következménye lehet

Chylothorax:  apró lipidcseppeket tartalmazó tejszerű nyirokfolyadék a pleuraűrben  nyirokvezeték elzáródására utal  ezt általában primer vagy secunder malignus daganat (pl.: lymphoma) okozza Malignus mesothelioma:  a mesothelsejtek ritka malignus daganata ami a pleura visceralis vagy parietalis lemezén keletkezik  összefüggésbe hozható azbeszt expozícióval  a mesothelioma kifejlődésének időtartama 25-40 év az első expozíció után  gyakran előzi meg pleuralis fibrosis és plakk képződés  a daganat diffúzan növekszik  az érintett tüdőt sárgásfehér, tömött, kocsonyás daganatréteg burkolja be  a távoli metastasisok ritkák  szövettanilag 3 típusa van: o epithelialis: a cuboidalis sejtek tubularis és microcystás tereket bélelnek o sarcomatosus: orsósejtek és fibroblast jellegű sejtek alkotják o bifázisos: az előbbi kettő kombinációja  az azbesztszálak nem távoznak a tüdőből, ezért életre szóló kockázatot jelentenek  valószínűleg a szálak a mesothel sejtek mellett gyűlnek össze és reaktív oxigén gyökök termelését váltják ki, amik DNS károsodást okoznak  újabban a simian vírust is kimutatták mesotheliomban (p53-at és RB- gént inaktivál)

103. Az orrüreg, garat, gége tumorai Nasopharyngealis carcinoma:      

  

ritka entitás szoros kapcsolatban áll az EBV fertőzéssel kínaiakban gyakoribb, ami genetikai fogékonyságot feltételez az EBV először az orrgarat hámjában proliferálódik, majd a szomszédos tonsillákban lévő Bsejteket fertőzi meg a fertőzés egyes egyénekben hámsejt átalakulást eredményez három szövettani típusa van: o elszarusodó laphám carcinoma o el nem szarusodó laphám carcinoma o differenciálatlan carcinoma: nagy hámsejtek jellemzik, melyeknek nagy eosinophil nucleolusaik vannak gyakori az érett lymphocyták beáramlása, ezért szokták lymphoepitheliomanak is nevezni, noha a T-sejtek nem vesznek részt a daganat alkotásában malignusak, a nyirokutakon terjed sugárérzékenyek, kezelésük ezen alapszik

Gégetumorok: Nem malignus laesiok:  Hangszalag polypusok: o sima, félgömb alakú előboltosulások o általában az igazi hangszalagokon helyezkednek el o fibroticus szövetből állnak amit nyálkahártya fed o dohányosokban és énekesekben gyakoriak  Gégepapilloma: o benignus daganat, valódi hangszalagokon jelenik meg o puha, málnára hasonlító kinövés o kifekélyesehet o kimetszés után kiújulhat o HPV-6 és 11 fertőzés talajén alakulnak ki o malignus transzformáció ritka Gégecarcinoma:     

legnyagobb része laphámsejtes, dohányosokban, alkoholistákban alakul ki a hangszalag alatt, fölött vagy közvetlenül rajta alakul ki in situ carciomaként kezdődik, tünete a rekedtség a subglotticus nem igazán, míg a supraglotticus tumor rendszerint ad áttétet műtétel és besugárzással gyógyítható/kezelhető

104. A szájüreg és a nyálmirigyek elváltozásai (gyulladások, tumorok) Szájüreg: Apthosus fekélyek:    

kis méretű, sekély hámhiányok a szájüregben bárhol előfordulhatnak ahol nincs elszarusodó laphám réteg spontán gyógyulnak, azonban ki is újulhatnak megjelenésük összefügg valamilyen stressz-hatással, bélbetegség fellángolásával vagy herpeszvírus fertőzéssel

Herpesvírus fertőzések: stomatitis herpetica a HSV-1 nevű vírus okozza a vírus leggyakrabban csókolózással terjed emberről, emberre a vírus lappang, a fertőzöttek általában tünetmentesek a vírus a n. trigeminus ganglionjaiban található reaktivációjakor szoliter, vagy multiplex, víztiszta folyadékkal telt vesiculák jelennek meg a száj környékén  ezek megrepedhetnek és fekélyesedhetnek, néhány hét alatt spontán gyógyulnak  súlyos esetben herpesencephalitis alakulhat ki, valamint keratoconjuctivitis      

Oralis candidiasis:  a Candida albicans okozza, amely a szájflóra természetes tagja  a szájpenész kialakulása legyengült immunvédekezés, diabetes, uraemia, antibiotikus kezelés hatására alakulhat ki  nehezen eltávolítható, fehér színű felrakódás formájában látható a szájüregben  az álhártya alatt a nyálkahártya duzzadt, vérbő  ráterjedhet a nyelőcsőre, és a vérbe is bejuthat  candidiasis a hüvelyben is kialakulhat AIDS és Kaposi sarcoma:    

a HIV fertőzés korai szakaszához gyakran társul szájüregi elváltozás ezek az elváltozások főleg opporunista ágensek miatt alakulnak ki a legfőbb elváltozás a szőrös leukoplakia Kaposi sarcomában a szájüregben vöröses, lilás elszíneződés látható (sokszor ez a betegség első jele)

Leukoplakia:        

olyan fehér elváltozás ami kaparással nem távolítható el az epidermis megvastagodása és hyperkeratosisa okozza leggyakrabban idősebb férfiakban fordul elő a felszíne sima, bőrszerű mikroszkóposan lehet dysplasia nélküli és dysplasiás összefüggést mutat a dohányzással, pipázással, sokáig fenálló mechanikai igerléssel laphámcarcinomába transzformálódhat legtöbbjük azonban ártalmatlan

Erythroplakia:  vörös színű bársonyos elváltozás  jelentős hámdysplasiát mutat, így felismerése jelentős A szájüreg és nyelv carcinomái:         

leggyakrabban laphám carcinomák hamar ad metastasist, így a beteg túlélése kb. 5 év általában idősekben fordul elő lokális fájdalommal és rágási nehézséggel járnak, de sokszor tünetmentesek, így a felfedezés már csak késői stádiumban következik be leggyakrabban az ajakpír határáról, a szájfenékről és a nyelv mobilis részének lateralis részéről indulnak ki leukoplakiás foltkhoz hasonló megjelenésűaek exophyticus módon növekedhetnek tumoros fekélyek is létrejöhetnek belőlük inkább lokálisan invasivak mintsem távoli metastasisokat adnak

Nyálmirigy: Sialoadenitis:  Mukokele: a nyálmirigyek kivezetőcsöveinek elzáródása vagy törése miatt jön létre. A nyál a környező szövetek közé kerül. Leggyakrabban az alsó ajak érintett.  Mumpsz: vírusfertőzés miatt az egyik nyálmirigy megnagyobbodik. Leggyakrabban a parotis érintett. A paramyxovírus okozza, spontán gyógyul.  Bakteriális sialoadenitis: S. aureus és S. viridans fertőzés áll a hátterében leggyakrabban. Létrejöhet nyálkő (sialolithiasis) miatt, vagy a baktériumok retrográd áramlása miatt súlyos dehidrációban.  Autoimmun sialoadenitis: Sjögren szindrómában figyelhető meg.  Mikulicz szindróma: a nyál és könnymirigyek fájdalmatlan megnagyobbodása

Nyálmirigy daganatok: a daganatok nagy része a parotist érinti nagy részük jóindulatú a submaxillaris daganatok prognózisa rosszabb Pleomorf adenoma: o benignus, kevert tumor o lassan növő, tokkal körülvett elváltozás melynek maximális mérete 6 cm körül van o a tumor néha áttöri a tokot, erre az eltávolításkor figyelni kell, nehogy kiújuljon o gyakran kell a n. facialis ágait feláldozni az excisióhoz o heterogenitás jellemzi; a tumorsejtek a nyálmirigy felépítő elemeiből bármelyiket létrehozhatják o myoepithelialis eredetű  Warthin tumor: o cystadenolymphoma o ritka, benignus tumor o kizárólag a parotis mellett megmaradó embrionális nyálmirgy telepekből indul ki o a daganat kicsi, tokkal körülvett, cysticus üregeket tartalmaz o a közelében található lymphoid szövet csírascentrumokat alkot o a malignus transzformáció ritka

   

105. A nyelőcső funkcionális rendellenességei. Oesophagitisek. Varixok A nyelőcső funkcionális rendellenességei: Achalasia:    

    

az ellazulás hiányát jelenti az alsó oesophagussphincter inkomplett ellazulását jelenti nyelés közben ez a proximalis nyelőcsőszakasz kitágulásával jár 3 fő oka lehet: o aperistaltica o a sphincter inkomplett ellazulása o a sphincter alap tónusának fokozódása primer esetben az oesophagus beidegzése nem megfelelő secunder esetben a beidegzés szenved zavart, ilyen pl.: a Chagas betegség, amikor a Trypanosoma cruzi direkten elpusztítja a plexus myentericus ganglionjait a nyelőcső alsó szakasz kitágul és lehet normális, hypertrophiás vagy dilatált a nyálkahártya gyulladt és kifekélyesedett a pangó ételdarabok miatt jellemző tünet a dysphagia és éjszakai regurgitatio

Hiatus hernia:  a rekeszizomzárak szétválása között a gyomor egy kitágult része átnyomul a mellkasba  két formája van: o Axialis vagy sliding hernia: az esetek 95%-ban ez áll fenn. Az oesophagogastricus átmenet proximalis irányba nyomul, a rekesz fölé kerül és harangszerűen kitágul. o Paraoesophagialis vagy rolling hernia: az oesophagogastrialis átmenet helyben marad és a nagygörbület egy tágult része a nyelőcső mentén felgördül a mellkasba.  a hernia kialakulásának esélye a korral nő  tünetek: gyomorégés, reflux, ami előrehajlásra és hanyatt fekvésre súlyosbodik  szövődmény lehet: fekély, vérzés, perforáció Laceratiók (Mallory-Weiss szindróma):     

a nyelőcső-gyomor átmenetnél hosszanti repedések láthatók az elváltozás gyakori hányás vagy öklendezés esetén alakul ki a repedésekért az alsó oesophagussphincter relaxációs zavara felelős az esetek nagy részében hiatus hernia is fennáll az elváltozás nyelőcső vérzéseket okozhat

Varixok:  a máj portális keringésének zavara esetén portális hypertonia alakul ki, aminek eredményeképp a nyelőcső (és egyéb) varixok kitágulnak  leggyakrabban alkoholos eredetű májcirrhosisban alakul ki  a varixok kanyargós lefutású, submucosus vénák  amíg a varixok nem repednek meg addig a borító nyálkahártya normális is lehet, de lehet erodált  a megrepedés masszív vérzést okoz  az esetek harmadában halálos kimenetelű  akik túlélik azok 70%-ban egy éven belül ismét varix ruptura alakul ki Oesophagtis: a nyelőcső nyálkahártyájának gyulladása oka lehet: gyomorszonda használata, uraemia, irritáló anyagok nyelése, radio és kemoterápia a legtöbb eset a gyomortartalom refluxával függ össze fő tünete a visszatérő gyomorégés kialakulásában szerepe van: o az antireflux mechanizmusok elégtelen működése, gyógyszerek, alkohol vagy dohányzás miatt o a regurgitált tartalom elégtelen eliminációja o slinding típusú hiatus hernia o a gyomor térfogatának növekedése o a nyálkahártya csökkent regenerációs képesége  az enyhe fokú oesophagitis csak hyperaemiával jelentkezik  súlyos esetben összefolyó erosiók és fekélyek láthatók  refluxoesophagitisben a hámréteget granulocyták (e. és n.) szövik be, a basalis sejtek hyperplasticusak, a papillák lamina propriája megnyúlt

    

106. Barrett oesophagus. A nyelőcsőrák Barrett oesophagus:             

a nyelőcső distalis részén a laphám helyén kialakuló kehelysejtes hengerhám metaplasia a metaplasia a reflux egyik lehetséges következménye gyakran fordul elő azonban tünetmentes emberekben is férfiakban 4-szer gyakoribb tartósan fennálló reflux esetén a nyálkahártya laphámbélése elpusztul, kifekélyesedik az odavándorló progenitor sejtek a reparáció során újfajta hámot hoznak létre ennek oka valószínűleg az, hogy a nyákos hengerhám jobban ellenáll a savas pH-nak a Barrett oesophagus szövődményeként létrejöhetnek stricturák és fekélyek legjelentősebb azonban az adenocarcinoma kialakulásának kockázata súlyos dysplasia esetén terápiás beavatkozás ajánlott lazacvörös, bársonyos elváltozás a prognózis szempontjából a kehelysejtek száma és nem az elváltozás mérete a fontos kritikus a dysplasia felismerése a diagnózi szempontjából

Oesophagusdaganatok: A benignus daganatok kiindulhatnak a nyelőcső hámborításából és az alatta elhelyezkedő kötőszövetből. Malignus tumorok közül legjelentősebb a laphám és az adenocarcinoma. A laphámcarcinoma gyakoribb, de nagyon megemelkedett a Barrett oesophagushoz társuló adenocarcinomák aránya az utóbbi években. Tünetek: dyspahia, fogyás, étvágytalanság, nyelési fájdalom. Laphámcarcinoma:  kialakulására hajlamosít minden olyan tényező, ami lassítja a táplálék áthaladását a nyelőcsövön  a dohányzás és az alkoholizmus laphámcarcinomára hajlamosít  egyéb más, táplálkozással összefüggő tényezők is szerepet játszhatnak a kialakulásában (magas nitrózamin tartalom és gombás kontamináció)  gyakori a p16/INK az EGFR és a p53 mutáció  kialakulását már évekkel megelőzi a hámdysplasia  a korai elváltozások kicsi, kiemelkedő plakkok, melyek később polypusszerű exophyticus szaporulattá nőnek  gyakori a kifekélyeződés  betörhet a légutakba, aortába, beszűkítheti a nyelőcső lumenét  leggyakrabban a középső harmadban alakul ki

Adenocarcinoma:  egyetlen ismert precancerosus állapota a Barrett oesophagus  minél nagyobb mértékű a hámdysplasia annál nagyobb az esélye az adenocarcinoma kialakulásának  észlelhető p53 mutáció és aneuploidia, HER2/NEU és β-katenin eltérés  a nyelőcső alsó harmadából indul ki  kezdetben lapos, vagy enyhén kiemelkedő foltokban jelenik meg  később nagy nodularis fekély vagy diffúzan infiltráló tumor formát ölthet  a tumor intestinalis típusú, mucint termel

107. Pylorus szűkület. Acut gastritis. Chronicus gastritisek Pylorus szűkület:    

előfurdulása 1/300-900 élve született a fiúk 3-szor gyakrabban érintettek mint a lányok oka: a pylorus simaizomfalának hypertrophiája tünete: újszülöttek rendszeres, epét nem tartalmazó hányása

Acut gastritis:    



      

a gyomor nyálkahártyájának acut, rendszerint átmeneti gyulladása a nyálkahártya gyakran bevérzik, a felszíni hámja leválhat súlyos erosiv formája a GI vérzések gyakori oka előszeretettel társul a következő állapotokhoz: o NSAID szedése (pl.: aszpirin) o túlzott alkoholfogyasztás o erős dohányzás o kemoterápia o uraemia o szisztémás fertőzés o súlyos stressz o ischaemia, shock o sav vagy lúg nyelése o epés reflux o mechanikai sérülés kialakulásában az alábbiak vesznek részt: o nyálkahártyát borító nyák hiánya o fokozott sósav szekréció o hidrogén ionok visszadiffundálása a hámba o csökkent bikarbonát termelés o közvetlen sérülés o a nyálkahártya perfúziójának csökkenése o H. pylori fertőzés a H. pylori a nyálkahártya neutrophil granulocytás gyulladását idézi elő, ami rendszerint tünetmentes lehet lokalizált vagy diffúz megjelenésű érintheti a teljes gyomorfalat is kialakulnak erosiók és bevérzések, nyálkahártya oedema és gyulladásos infiltrátum a regeneráció jeleként a crypták mélyén sjetproliferáció látható spontán gyógyul, gyakran tökéletesen tünetek: hányinger, hányás, epigastrialis diszkomfort, maelena, hematemesis

Chronicus gastritis:  krónikus gyulladásos elváltozások láthatók a nyálkahártyában ami idővel atrophiához és hámmetaplasiához vezet  legjelentősebb etiológiai tényezője a H. pylori fertőzés  a H. pylori kolonizációját követően az alábbi kórképek alakulhatnak ki: o antralis típusú gastritis: fokozott sósavtermeléssel és ezáltal duodenális fekélyekkel jár o pangastritis: gócos nyálkahártya atrophiával jár, ami csökkent savtermeléshet és adenocarcinoma kialakulásához vezet  a tünetek gyorsan reagálnak antibiotikus és protonpumpa gátló kezelésre  a hám regenerációja hosszabb időt vesz igénybe, a fertőzés gyakran kiújul  egyes esetekben autoimmun folyamatok állnak a háttérben  a gyomor mirigyeinek parietalis sejtjei ellen termelődik antitest, ami a mirigyek pusztulását és csökkent HCl valamint intrinsic faktor termeléshez vezet  ennek következtében B12 vitamin hiány és anaemia perniciosa alakulhat ki  szövettanilag a lamina prorpia lymphocytás beszűrődése látható  a hám metaplasiás: intestinalis típus  H. pylori fertőzés esetén a kórokozó a felszíni nyákban azonosítható  tünetek: hányinger, hányás  autoimmun gastritisben hypochlorhidria, achlorhydia és hypergastrinaemia alakul ki  fokozott a fekély és a gyomor carcinoma kialakulásának veszélye

108. Pepticus fekélyek (acut és chronicus) Fekély: a nyálkahártya olyan folytonossági hiánya, ami meghaladva a muscularis mucosae síkját beterjed a submucosába vagy mélyebbre. Peptikus fekély (chronicus): A peptikus fekélyek tartósan fennálló, szoliter elváltozások a tápcsatorna olyan szakaszain amelyek ki vannak téve a savas kémhatású gyomornedveknek. Gyógyulásuk hosszú időt vesz igénybe, kiújulásra hajlamosak. A legtöbbjük a duodenum proximalis részén vagy a gyomorban találhatók. Leggyakrabban közép vagy idős korúakat érint, de nem ritka a fiatalok körében sem. Kialakulásuk hypercalcaemia és hypergastrinaemia valamint H. pylori fertőzéshez köthető. Patogenezis:  két fő tényezője van a kialakulásnak : H. pylori fertőzés és pepszin valamint sósav túltermelés  a H. pylori fertőzés az esetek 90%-ban kimutatható  a célzott antibiotikus kezelés lerövidíti a gyógyulási időt  a H. pylori egy non-invasiv kórokozó így csak közvetve okoz fekélyt  kifejezett gyulladásos reakciót képes kiváltani, melyben neutrophil granulocyták vesznek részt főként  számos bakteriális toxin is károsítja a hámsejteket; pl.: VacA nevű vecuolizáló toxin  a baktérium emellett ureázt is termel, ami lebontva az ureát toxikus anyagok képződését okozza (ammonium-klorid, monoklóramin)  a bakteriális lipázok és proteázok lebontják a felszíni nyákot  a H. pylori fokozza a sósav termelést ami hámmetaplasiát okoz  az új hám helyet szolgáltat a kórokozó kolonizációjához  a H. pylori fehérjéi erősen immunogének, ezért nagyfokú immunválaszt vált ki  indfekció hiányában a fekély kialakulása NSAID szedéséevel van kapcsolatban  ezek a szerek a nyálkahártya prosztaglandin termelésének gátlása révén gasztrin és ezáltal sósav túltermeléshez vezetnek  a fokozott sav képződés igen ulcerogén

Morfológia:  a duodenum fekélyei kisebbek, a gyomorban általában nagyobb ulceratiok alakulnak ki  a leggyakoribb elhelyezkedés a duodenum hátsó fala valamint a gyomor kis görbülete  a fekélykráter széle merőleges a nyálkahártyafelszínre és a széel nem felhányt (diff.: gyomor carcinoma ulceratio)  a fekély alapja tiszta, az exsudatum emésztődése miatt  a fekély területén erodált artéria is látható néha  ha a fekély perforál az acut peritonitishez vezethet  négy zóna különíthető el egy aktív fekélyben: o a fekély alapján és széli részein fibrinoid necrosis o ez alatt neutrophil granulocytás gyulladásos infiltrátum van o ezt követi egy granulatios szövetréteg o a legalján kollagénes hegszövet látható  a fekélyt gyógyuláskor granulatios szövet tölti fel, ami nagyjából visszaállítja az eredeti struktúrát Tünetek: mardosó, vagy szúró epigastrialis fájdalom. Ez gyakran éjszaka és étkezések után 1-3 órával jelentkezik. Alkalikus kémhatású ételek fogyasztására enyhül. További tünetek: hányiger, hányás, puffadás, savas reflux, fogyás. Fontos szövődmény a vérzés és a perforáció.

Stesszfekély (acut):  acutan kialakuló nyálkahártya defektus, mely a szervezetet ért súlyos fiziológiai stressz miatt keletkezik  elsősorban a gyomorban, de a duodenumban is kifejlődhet  leggyakrabban az alábbi állaoptok akcsán alakulnak ki: o súlyos trauma o NSAID és kortikoszteroid tartós szedése o Égési sérülés (Curling fekély) o KIR trauma (Cushing fekély)  a patogenezis a mai napig nem világos, kiváltó okonként más és más lehet  súlyos traumában és égésben a szisztémás acidosis tehető felelőssé  koponya trauma esetén a vagus stimuláció fokozódása miatt van fokozott HCL termelés  általában kis méretű, multiplex elváltozások  leggyakrabban sötétbarnák a vérzésnek köszönhetően  a körülöttük lévő nyálkahártya számottevő eltérést nem mutat  még a legmélyebbek sem törik át a lamina muscularis propriát  maga a fekély leggyakrabban nem veszélyes, az alapbetegséget kell gyorsan kezelni  antiacidum és vértranszfúzió csökkentheti a kialakulásának az esélyét

109. A gyomorrák Gyomorpolypusok: Polypus: a környező nyálkahártya felszínből kiboltosuló nodulus vagy szövetszaporulat. esetenkét lipoma vagy leiomyoma is kiboltosíthatja a gyomor nyálkahártyáját a gyomor polypusai elég ritkák 3 leggyakoribb formája: o hyperplasticus polypus: túlzott reparáció eredményeként alakulnak ki o fundusmirigy polypus: kitágult corpus típusú mirigyek csoportja o adenomatosus polypus: dysplasticus elemeket tartalmaznak  mindhárom típus chronicus gastritis talaján alakul ki  az első kettő általában ártalmatlan, az adenomatosus azonbn magában hordja az adenocarcinoma kialakulásának a veszélyét

   

Gyomorcarcinoma: A leggyakrabban előforduló malignus elváltozás a gyomorban. Gyakori Japánban, Dél-Koreában, az USA-ban és a Nyugat-Európai országokban. Két nagy morfológiai csoportba oszthatók: intestinalis és diffúz forma. Az intestinalis forma a gyomor mucintermelő sejtjeiből ered, chronicus gastritis kapcsán gyakori a kialakulása. A sejtek jól differenciáltak, gyakran érinti a betegség a magas kockázattal rendelkezőket. A diffúz forma szintén a mucin termelő mirigyekből származik, azonban nem előzi meg metaplasia, gyakrabban képződik de novo. Rosszul differenciált tumorról van szó. Intestinalis típusú adenocarcinoma:  számos rizikófaktora lehet, egyesek összefüggnek a táplálkozási szokásokkal (füstölt ételek, magas nitrát tartalom)  a legfontosabb tényező azonban a H. pylori fertőzés  a fertőzés gastritist és hámmetaplasiát okoz  a gyulladásos reakcióban termelődő reaktív oxigén gyökök DNS károsodást idéznek elő, ami a metaplasticus sejtek dysplasiáját és végül malignus transzformációját okozza  sok esetben kimutatható HER2/NEU és β-katenin mutációk Diffúz típusú adenocarcinoma:  rizikó tényezői nem ismertek  a hiányzó E-kadherin az esetek felében megtalálható  az esetek harmadában megfigyelhető a FGFR2 gén mutációja és a mátrix metalloproteázok fokozott termelése

Morfológia:     

    

leggyakrabban a kis görbület, az antrum és a pylorus érintett prognózis szempontjából a mélységi terjedés a legfontosabb korai carcinoma csak a hámra és a submucosára terjed késő carcinoma már az izomréteget is infiltrálja makroszkóposan lehet: o exophyticus o lapos vagy diffúz o ulcerativ ritka esetekben az infiltráció az egész gyomorfalat érint ami így merev lesz: linitis plastica intetinalis formában a tumor colon-adenocarcinomára emlékeztető neoplasticus mirigyekből áll diffúz formában a mucintermelő sejtekre emlékeztetnek a sejtek; pecsétgyűrűsejtek legkorábbi metastasis a Virchow-csomó az ovariumban lévő metastasis a Krukenberg tumor

110. Bél fejlődési rendellenességek. Megacolon Atresia, stenosis: az atresia a béllumen kifejlődésének hiánya. A stenosis szűkületet jelent. Mindkét elváltozás leggyakrabban a duodenumban fordul elő. Duplikáció: teljesen kifejlődött tubularis vagy saccularis sturktúra. Közlekedhet a béllel, de lehet különálló entitás is. Meckel-divertikulum: a ductus omphalomesentericus regressziójának elmaradása miatt alakul ki. Általában 5-6 cm-es, vakon végződő kitüremkedés. Leggyakrabban 80 cm-re az iliocoecalis szájadéktól proximalisan helyezkedik el. Tüneteket nem okoz, de lehet benne hasnyálmirigy sziget. Gyakran perforál. Omphalokele: a periumbilicalis izomzat fejlődési hiánya miatt kialakuló sérvszerű, beleket tartalmazó képlet. Gastrochisis esetén a hasfal egy területe kompletten hiányzik. Malrotatio: a fejlődő belek nem a szokásos anatómiai helyzetben vannak. A vastagbelekben bélcsavarodásra hajlamosít.

Hirschprung beteség: congenitalis megacolon:  a vastagbél átmérőjének 5-7 cm-es tágulata  lehet szerzett vagy veleszületett rendellenesség  velszülett formában a ganglionlác sejtjeinek vándorlása akadályozott ezért kialakulnak olyan bélszakaszok amelyek falában hiányoznak a ubmucosos és myentericus ganglionok  ez az érintett szakasz obstrukcióját és az előtte lévő szakasz tágulatát okozza  a családi defektusban a RET gén és ligandjainak mutációja mutatható ki valamint az endothelin 3 és receptorainak defektusa áll fenn  a tág szakaszok lehetnek normálisak, de észlelhető rajtuk stercoralis fekélyek  az esetek többségében az első meconiumürítés késik és ezt hányás követi  a betegség hajlamosít enteralis fertőzésekre és perforációra  szerzett formája kialakulhat Chagas kórban, béltumorokban, Chron betegségben vagy pszichoszomatikusan is

111. A belek vascularis eredetű betegségei (ischaemiás laesiok, angiodysplasia, nodus haemorrhoidalis) Ischaemiás bélbetegség:  az ischaemiás bélelváltozások korlátozódhatnak vékony vagy vastagbélre, de érintheti mind a kettőt is, attól függően, hogy melyik ér vagy erek záródtak el  a beleket 3 fő artéria látja el: truncus coeliacus, a. mesenterica sup. et inf.  fokozatos elzáródás során tünetmentes lehet a jelenség, mivel kiterjed anastomosis rendszer fejlődik ki  acut elzáródás bélelhalást okoz  a károsodás lehet transmuralis, muralis és mucosát érintő  transmuralis infarktus hátterében szinte mindig egy nagy főág elzáródása áll  az ischaemiás elzáródásra az alábbiak hajlamosítanak: o artériás thrombosis: atherosclerosis, vasculitis, angiográfia, aneurysmadissectio, fokozott véralvadékonyság, orális anticoncipiens szedése lehet az ok o artériás embolisatio o vénás thrombosis o occlusio nélküli ischaemia: shockban vagy úlyos dehidratációban  a transmuralis infarktus érinthet hosszabb vagy rövidebb bélszakaszt  attól függetlenül hogy vénás vagy artériás elzáródás okozta e, az elhalt bélszakasz mindig vörös színű a károsodott terület reperfúziója és a bevérzés miatt  az elhalás a nyálkahártyán kezdődik és onnan terjed kifelé  a serosalis felszínen 24 óra múlva fibrines felrakódás látható  artériás elzáródásnál az elhat terület határa éles, míg vénásnál nem  szövettani képen oedema, bevérzés és necrosis látható  a muralis és a mucosa infarktus multifokális megjelenésű, ép területekkel tarkítva  szövettanilag vérzés és necrosis látható  az elváltozások széli részein gyulladás látható  a nyálkahártya felszínét pseudomembrán (fibrines felrakódás) látható  tünetek: fájdalom, véres hasmenés  gyorsan halálhoz vezethet így a gyors diagnózis elengedhetetlen Angiodysplasia:     

a nyálkahártya és a submucosa kanyargós ereinek tágulata leggyakrabban a caecumban és a jobb colonfélben látható az erek megrepedhetnek és vérzést okozhatnak a vérzés krónikus, anaemiához vezethet a laesiok egy része CREST szindrómákhoz társul

Nodus haemorrhoidalis:      

aranyeres csomók az analis és perianalis vénás plexusok varixszerű tágulatai kiváltó tényzező lehet az obstipatio miatti erőltetett székelés valamint a kismedencei pangás ritkán a háttérben portalis hypertensio áll lehetnek belső és külső aranyeres csomók mindkét forma vékony, kitágult erekből áll, sokszor vérezhetnek a belső csomók ki is záródhatnak az anussphincter összehúzódása miatt

112. A colon krónikus gyulladásos betegségei (Crohn betegség, colitis ulcerosa) Crohn betegség:  a tápcsatorna bármelyik pontján előfordulhat  leggyakrabban az ileum terminalis szakaszát érinti  szisztémás gyulladásos betegségként fogható fel, amely rendszerint a vékonybélben manifesztálódik  gyakran társulnak hozzá egyéb immunológiai betegségek: uveitis, polyarthritis, erythema nodosum, osbstruktív uropathia  az aktív betegségre jellemző: o élesen körülírt transzmurális gyulladás ami a bélnyálkahártya szerkezeti károsodását idézi elő o el nem sajtosodó granulomák o fistulák kialakulása  gyermekeket és felnőtteket egyaránt érint  leggyakrabban 20-30 és 60-70 éves kor között alakul ki Morfológia:          

az esetek nagy részében a colonra és a vékonybélre korlátozódik a betegség miatt a bél serosai felszíne szemcsézett és matt lesz a mesenterialis zsír körülöleli a belet a bélfal az oedema, a gyulladás, a fibrosis és a musculari propria hypertrophiája miatt megvastagszik és gumiszerű lesz az érintett bélszakasz így beszűkül, radiológiai vizsgálatoknál ez a zsinórjel klasszikus tünet a szakaszos megjelenés, ép és beteg szakaszok váltakoznak korai stádiumban a nyálkahártyán kis, sekély fekélyek jelennek meg a fekélyek összeolvadhatnak és fissurák keletkezhetnek a redők között ezek a fissurák a serosaig terjedhetnek és fistulák vagy járatok alakulhatnak ki szövettanilag látható: o gyulladás; neutrophilekke, amelyek cryptaabcessusokat képezhetnek o fekélyek o krónikus nyálkahártya károsodások o granulomák; az ép területeken is lehetnek, hiányuk nem zárja ki a Crohn betegséget

A Crohn betegség kiszámíthatatlan entitás. Tünetmente és beteg időszakok váltakoznak. Tünetei: hsamenés, görcsös hasi fájdalom, láz. Kezdetben a tünetek terápiás beavatkozásra megszűnik, azonban relapsusra és súlyosbodásra kell számítani.

Colitis ulcerosa: a vastagbél fekélyképződéssel járó krónikus gyulladása a legsúlyosabb formáktól eltekintve csak a mucosát és a submucosát érinti a betegség a rectumban kezdődik és diffúzan terjed felfelé a colonban számos más betegség társulhat hozzá; polyarthritis, spondylitis ankylopoetica, uveitis, erythema nodosum, májérintettség  számos különbség észlelhető a Crohn betegséghez képest: o nincs granuloma o nincs skip laesio o csak ritkán terjed a submucosa alá o a serosa ép, a bélfal nem vastagodik meg o magasabb a carcinomák kialakulásának az esélye  a betegség bármelyik életkorban kialakulhat, csúcsa 20-25 év között van  gyakori HLA-B27 allélt hordozókban    

Morfológia:  rectumban és sigmában van legtöbbször, de a teljes colonra kiterjedhet  a betegség diffúzan terjed; nincs skip laesio  a betegség a nyálkahártya pusztulását eredmányezi ami oedema, vérzés, törékenység formájában jelenik meg  a betegségre jellemző a nagy fekélyek kialakulása  a regenerálódó hám pseudopolypusokat hoz létre  ritkán a musculris propria megszakad és nagy tályog alakulhat ki  a plexus myentericus bélsárral való érintkezése miatt a perisztaltika megbénul  ebben az esetben a bél kitágul; toxicus megacolon  a lamina propria mononuclearis sejtes infiltrációja látható  létrejöhetnek cryptaabscessusok  a submucosa hegesedik és a nyálkahártya atrophisál  legsúlyosabb szövődmény a colon carcinoma Krónikus hullámzó lefolyású betegség. Hónapokon keresztül járhat véres, nyákos székeltürítéssel. Tünetek: fájdalmas székelési inger, hasi görcsök, láz, fogyás. Gyakran fordul elő heves, nagy mennyiségű vért tartalmazó székelés. A hasmenés súlyos elektrolit zavarokat okozhat. A betegek hámsejtjeiben DNS károsodás és MSI figyelhető meg; nagy a kockázat a colon carcinoma kialakulására.

113. Fertőzéses eredetű enterocolitisek Vírusos gastroenteritis:  a vírusok elpusztítják a vékonybelek felszíni hámját, de a cryptákat és a mélyebben fekvő sejteket megkímélik  az elpustult hámsejteket funkcionálisan éretlen sejtek pótolják, ezért víz és elektrolit vesztés alakul ki  a háttéreben számos vírus állhat: o Rotavírusok: évente közel 130 millió megbetegedést okoznak. Leggyakrabban 6-24 hónapos gyerekeket érint, fecal-oral úton terjed. A hasmenés 2 napos inkubációs idő után alakul ki és 3-5 napig tart. o Calicivírusok: különösen a Norwalk vírus okozza az idősebb gyerekekben és felnőttekben a hasmenést. o Egyéb vírusok: adenovírusok és astrovírusok okozhatnak még hasmenéses gastroenteritis. Személyes kontaktus útján terjednek. Bakteriális enterocolitis:  Kiváltó okai lehetnek: o Toxint tartalmazó étel fogyasztása: leggyakrabban S. aureus, Vibrio, C. perfringes által fertőzött ételek okozzák. A preformált toxinok közé tartozik pédául a botulinum toxin is. o Toxintermelésre képes baktériumok által okozott fertőzések: a bélben szaporodnak és endotoxinokat termelnek. o Enteroinvasiv baktériumok: behatolnak a nyálkahártyába, azt károsítják és ott szaporodnak.  A baktériumok szaporodását az alábbi tényezők teszik lehetővé: o Kapcsolódás a nyálkahártya hámsejtjeihez: ha nem kapcsolódnának akkor a béltartalom tovasodorná őket. A kapcsolódást rendszerint az adhezinek teszik lehetővé. o Enterotoxinok termelése: hasmenést kiváltó polipeptidek szintézise. Cholera toxin: serkenti a bélnedv termelést. Shiga toxin: hámsejt pusztulást idéz elő. o Invasiós képesség: az enteroinvasiv baktériumok tartalmaznak egy virulenciaplazmidot, amit lehetővé teszi a hámsejt invasiot. Ezt a baktérium szaporodása, a fertőzött sejt lysise, valamint a sejtről sejtre történő vándorlás követi. Protozoonok okozta fertőzés:  Entamoeba histolytica: o fecal-oral úton terjed o a vérhast okozza o az amoeba bejut a hámsejtekbe, azokat elpusztítja és legyezőszerű fekélyeket hoz létre o betörhetnek a portais vénákba és a májba eljutva tályogokat okoznak o rikán tüdőben, szívben lépben is megtelepedhet

 Giardia lamblia: o székletettel szennyezett víz fogyasztása révén terjed o nem tör be a nyálkahártyába o malabsorptiv jellegű hasmenést okoz  Cryptosporidiosis: o jelentős tényezője a hasmenésnek o az ivóvízben terjed Morfológia:  E. coli: o ETEC: vékonybélen okoz károsodást o STEC: jobb colonfélben súlyos, vérzéses fekélyeket okoz o EPEC: a bélbolyhok pusztulását okozza o EIEC: vastagbél gyulladást okoz o EAEC: a vastagbelekben téglarakás szerűen rakódik le  Salmonella: o S. typimurium: spontán gyógyuló vizes hasmenést okoz o S. typhi: bacertaemia, splenomegalis, májnecrosis, Peyer plakkok kifekélyesedése  Shigella: o a vastagbélben nyálkahártya gyulladást okoz  Campylobacter jejuni: o a nyálkahártya felszínes fekélyeit és bélnedv termelést okoz o a nyálkahártya felszínes fekélyeit és bélnedv termelést okoz  Yersinia enterocolica et pseudotuberculosis: o necrotisáló granulómákkal és a nyirokcsomók ivasiójával jár  V. cholerae: o a vékonybél nyáktermellő sejtjeinek depléciója figyelhető meg  Clostridium difficile: o pseudomembranosus colitist idéz elő  C. perfringens: o hámsejt károsodás, necrotisaló enterocloitis  Mycobacterium tuberculosis: o idült gyulladást vált ki, a nyirokcsomókban granulomák képződnek

114. Malabsorptio Malabsorptio: zsírok, vitaminok, fehérjék, szénhidrátok ásványi anyagok és víz felszívódási zavara. Leggyakoribb tünet az elhúzódó hasmenés és a steatorrhoea. Az emésztési folyamat valamelyik lépésben beálló zavar okozza: intraluminalis emésztés, felszívódás, tápanyagok transzportja. Hátterében leggyakrabban pancreas elégtelenség, coeliakia vagy Crohn betegség áll. Intraluminalis emésztés zavarai:  típusos tünet a hasmenés és a staetorrhea  steatorheát a pancreas lipázok elégtelen működése vagy a zsírok emulzifikációjának hiánya okozza  a hátterében chronicus alkoholizmus, epeút obstrukció , hasnyélmirigy elégtelenség, vagy bélbaktériumok túlzott elszaporodása állhat Felszívódási zavarok:  Laktózintolerancia: o a laktáz nevű enzim hiánya felelős a kialakulásáért o öröklött formája már csecsemő korban súlyos következményekkel járhat o a laktóz a bélben marad, és hasmenést okoz o legegyszerűbb diagnosztikai módszer a kilélegzett levegő H tartalmának mérése, mivel ez tükrözi legjobban a bélben lévő baktériumok túlszaporodását az ottmaradt szénhidrátoknak köszönhetően  Abetalipoproteinaemia: o apolipoprotein B hiányban a bélhámsejtek nem képesek a zsírok transzportjára o nem termelődnek kilomikronok, így a felszívódott zsír akkumulálódik a sejtekben o a kórkép hasmenést és steatorrheát okoz  Coeliakia: o gluténszenzitív enteropathia o nem ritka betegség o a gluténnel szemben alakul ki immunológiai reakció o a glutén gliadin nevű komponensét a CD4+ T-sejtek felismerik, és bemutatják az antigén prezentáló sejteknek o ennek eredményeképp a bélben CD8+ T-sejtek halmozódnak fel o a glutén fogyasztása hasmenést okoz, hosszú távon pedig hámsejt degenerációt és malignus daganatot okoz  Trópusi sprue: o tórpusi fertőzéses betegség o akut hsamenéssel és malabsorptioval jár o a bélnyárkahártya atrophiás lesz o széles spektrzumú antibiotikumra jól reagál

 Whipple kór: o szisztémás gyulladásos betegség o bármelyik szervben előfordulhat o nagy számú kitágult macrophagok láthatók a vékonybél lamina propriájában o a kór okozójsa a Tropheryma whippelii o a malabsorptio lymphadenopathiával, hyperpigmentatioval, polyarthritissel, és bizonytalan KIR-i tünetekkel jár együtt o antibiotikumra jól reagál A malabsorptio a következőket érintheti:     

haemopoeticus rendszer támasztó és mozgatórendszer endocrin rendszer bőr idegrendszer

115. A bélelzáródás okai. A belek tumorairól általában A bélelzáródás okai: Elzáródás a bélszakasz bármelyik részén előfordulhat. Leggyakrabban azonban a vékonybelek érintettek. Okai: Sérvek:  a peritoneum serosával bélelet zsákszerű kitüremkedései  leggyakrabban a hasfalon türemkednek ki, a hasfal gyengepontjain (inguinalis, femoralis csatorna, umbilicalis defektus, hegek)  ritkábban a retroperitoneumba is türemkedhet  a sérvbe a zsigerek egyes részei benyomulhatnak és csapdába eshetnek  leggyakrabban vékonybélkacsok és csepleszrészletek esnek csapdába  a kitüremkedett rész véglegesen kizáródhat vagy el is halhat Adhéziók:  műtéti beavatkozás, infekció peritonitist okozhat  ennek gyógyulása során adhéziók keletkeznek a bélkacsok között  a kötőszövetes hidak hurkokat hozhatnak létre amin a belek átcsúszhatnak és ezáltal belső sérv alakul ki Intussusceptio (invaginatio):  a bélfal egy proximalis szakasza teleszkópszerűen benyomul a mögötte lévő béllumenbe  gyerekkorban ez fokozott peristaltica miatt jön létre  felnőttek esetén egy intraluminalis terimét a peristaltica a csatlakozási pontjával együtt tovasodor a lumenben  ennek kapcsán nem csak bélelzáródás hanem a betüremkedett szakasz elhalása is bekövetkezik Volvulus:  a bélkacs csatlakozási pontja körüli megcsavarodása  mivel ez elszorítja az ereket, bélelhaláshoz vezethet Paralyticus:  shock  hypokalaemia  műtétek után

A belek tumorairól általában:           

a colonban és a rectumban több primer daganat alakul ki mint más szervben a colorectalis carcinomák leggyakrabban adenocarcinomák a vékonybélben érdekes módon ritkán alakulnak ki benignus vagy malignus tumorok polypus: a bél lumenébe betüremkedő terimét jelent kialakulhatnak ún. pedunculált (lapos) vagy sessilis (nyeles) polypusok polypusok kialkulhatnak a nyálkahártya gyulladása vagy szerkezeti torzulása esetén; nem neoplasticus polypusok a hám proliferációja és dysplasiája miatt kialkulhatnak adenomatosus polypusok ezeket rákmegelőző elváltozásoknak tekintjük a colorectalisan előforduló leggyakoribb polypusok a hyperplasticus polypusok a szoliter formát nem tekintjük malignusnak, azonban a fogazott sessilis polypusok malignus potenciállal rendelkeznek polypusszerű elváltozás kiindulhat a submucosából is, de polypusnak csak a nyálkahártya hámrétegeiből kiinduló elváltozást nevfezzük

116. Polypok és adenomák Nem neoplasticus polypusok:    

megjelenésük sporadikus a kor előrehaladtával nő a számuk, 60 éves kor fölött az emberek felében jelen vanna a polypusok 90%-a nem neoplasticus formáik: o Hyperplasticus polypus: kis méretű, kesztyűujjszerű kitüremkedések. A felszínük sima, félgömb alakúak. Az esetek többségében multiplex megjelenésűek. Leggyakrabban a rectosigmoid régióban láthatók, szövettanliag jól differenciált kehylesejtekből állnak. Nem tekinthetők praemalignus állapotnak. o Juvenilis polypusok: elszórtan elhelyezkedő, cystaszerű mirigyekből álló hamartomatosus elváltozások. Leggyakrabban 5 éves kor előtt jelennek meg, de bárkiben előfordulhatnak. o Retentiós polypusok: a juvenilis polypusok felnőttkori formája. Általában kisebbek mint a gyermekekben. Nincs malignus potenciáljuk, sok esetben a nyelük körül megcsavarodva infarktust szenvednek

Familiáris polyposis szindrómák:  ritka, AD öröklődésű kórképek  malignus potenciáljuk miatt jelentősek  formái: o Familiáris adenomatosus polyposis: a betegek vastagbél nyálkahártyáját 500-2500 adenomatosus polypus borítja. A diagnózishoz legalább 100 polypus szükséges. A malignus transzformáció esélye 100%. A FAP kialakulásáért az APC gén mutációja felelős. o Peutz-Jeghers szindróma: hamartomatosus polypusok vannak jelen a bélben. A bőrön jellegzetes pigmentált területek jelennek meg. A betegségért az LKB1 mutációja felelős (szerint-treonin kináz). o Cowden szindróma: szintén hamartomatosus polypusok megjelenése látható. Fokozott a pajzsmirigy, uterus, emlő és a bőr malignus tumorainak kockázata. A kialakulás a PTEN tumorszupresszor gén csírasejtes mutációjával hozható összefüggésbe.  a familiáris polypusok jelenléte fokozott malignus coloncarcinoma kialakulásának kockázatával jár Adenomák:  változatos megjelenésű, kis méretű, gyakran nyeles vagy nagy méretű sessilis elváltozás egyaránt lehet  leggyakrabban a vastagbélben fordulnak elő, családi halmozódást mutatnak  az adenomák az epithelium proliferációja és dysplasiája révén alakulnak ki  malignus transzformációra hajlamosak  szövettanilag 4 nagy csoportba sorolhatók:

Tubularis adenomák: többnyire ép hámra emlékeztető, tubularis mirigyek alkotják. A colon bármelyik részén kialkulhatnak. A kor előrhaladtával az incidenciájuk nő (főleg a rectumban és a sigmában). A kisebbek általában sessilisek, a nagyobbak kocsányos nyéllel és eperszerű fejjel rendelkeznek. A nyél ép nyálkahártya alkotja, a fej pedig neoplasticus. Gyakran alakulnak ki rajtuk felszíni erosiók. A dysplasia foka és a sejt atípia tág határok között változik; lehet in situ carcinoma, de invasiv carcinoma is. o Villosus adenomák: bélbolyhokra emlékeztető kesztyűujj szerű kitüremekedések. Nagy méretű, veszélyes elváltozások. Főleg idősebbekben alakulnak ki. Rendszerint sessilis, bársonyos felszínű vagy karfiolszerű idegenszövet szaporulatok. Általában dysplasticus, az invasiv carcinomák aránya a 40%-ot is elérheti. o Tubulovillosus adenomák: tubularis és villosus mirgyek keverékéből állnak. Átmenetet jelent a tubulrais és a villosus adenomák között. Lehet nyeles vagy sessilis. o Sessilis, fogazott adenomák: a cryptákat fűrészfog szerű hám borítja. a tubularis adenomák általában nagyok és sessilisek a kisebbek és nyelesek általában villosus adenomák súlyos dysplasia rendszerint a villosus adenomákban alakul ki klinikailag tünetmentesek, míg az elhúzódú vérzések miatt nem alakul ki anaemia mindegyik adenoma potenciális malignus elvátozásnak minősül, eltávolításuk ezért indokolt o

    

117. Genetikai tényezők a vastagbélrák kialkulásában (familiáris tényezők, sporadikus adenoma carcinoma átmenet) Hereditaer nem polyposus coloncarcinoma szindróma:         

a HNPCC családi halmozódású betegség a caecumra és a proximalis colonra korlátozódó coloncarcinomák kialakulása jellemzi a kialakulásának hátterében a DNS mismatch repair gének mutációja áll az ellenörző rendszer működésének hiányában a mutációk fokozatosan akkumulálódnak a génekben, beleértve a protooncogén és tumorszupresszor géneket is HNPCC-ben 4 mutációt írtak le, minden érintett egyén egy hibás allélt örököl a szomatikus találat a bélhámsejtekben következik be a betegségre jellemző a mikroszatellita instabilitás (MSI) a szabályzó gének javítatlan mutáció okozzák a carcinoma kialakulását a colon carcinomák 2-4%-áért felelős

Colorectalis carcinogenesis: Két különböző útvonalon mehet végbe:  APC/β-katenin jelátviteli úton (adenoma-carcinoma átmenet)  DNS-repair mechanizmusok sérülése/MSI

APC/β-katenin jelátviteli út:      

adenoma-carcinoma átalakulás erre az útvonalra jellemző a kromoszóma instabilitás ennek eredményeképpen mutációk halmozódnak fel a génekben a folyamat a hám körülírt proliferációjával indul, majd kicsiny adenomák alakulnak ki ezek megnagyobbodnak és dysplasticussá válnak, végül invasiv carcinomákká válnak a molekuláris lépések az alábbiak: o Az APC tumorszupresszor gén elvesztése: FAP és Gardner szindrómákban ez csírasejtes mutáció. A carcinoma kialakulásához mindkét allél elvesztésére szükség van. (Az APC a β-katenin lebomlást szabályozza. Hiányában a katenin felhalmozódik és mitotikus géneket aktivál.) o K-RAS mutációk kialakulása: a RAS fehérje ezáltal folyamatosan aktivált állapotban van és mitotikus szignálokat indít el, valamint gátolja az apoptosist. o 18q21 deléció: ebben a régióban tumorszupresszor gének vannak. Ezek elvesztése a TGF-β útvonal kikapcsolódik és korlátlan sejtproliferáció megy végbe. A gének: DCC, SMAD2, SMAD4. o A p53 gén elvesztése: a p53 terméke egy fontos tumorszupresszor. Ennek elvesztése a carcinogenezis késő fázisában következik be.

DNS repair gének sérülése:  itt is a mutációk halmozódásával kell számolni  az esetek nagy részében nincs precancerosus elváltozás, azonban néha kimutathatóak sessilis fogazott adenomák  az öt DNS repair gén némelyikének mutciója HNPCC-t okoz  ezek a gének: MSH2, MSH6, MLH1, PMS1, PMS2  leggyakrabban az MLH1 és az MSH2 gének érintettek  az első mutáció lehet szerzett vagy öröklött, azonban a második allélt egy szomatikus találat károsítja  az így létrejövő defektusra jellemző a mikroszatellita instabilitás (MSI)  a repair útak sérülése miatt kialakuló carcinomák jellegzetességei: o proximális lokalizáció o mucinosos megjelenés o lymphocytás infiltráció  mindent összevetve ezek a tumorok kedvezőbb prognózissal bírnak  az MSI érinthet szabályzó régiókat, így ezek is károsodhatnak

118. A colorectalis carcinoma morphologiaja, stadium beosztása és diagnosztikája Morfológia:  a colon carcinomák negyede a caecumban és a colon ascendesben másik 25%-a pedig a rectum és a sigma distalis szakaszában fordul elő  a harmadik negyede a colon descendensben és a sigma proximalis szakaszán fordul elő, a maradék esetek a colon többi részén helyezkedik el  a carcinomák általában magukban fordulnak elő és teljesen elpusztítják a kiindulási alapjukat képző adenomákat  minden carcinoma in situ formában kezdődik, azonban több morfológiai formát ölthetnek: o a colon proximalis szakaszán általában tág, polypusszerű, exophyticus formát öltenek o a colon distalis szakszán felfedezésük idejében általában gyűrű alakú körkörös elváltozások, melyek a bél falának megvastagodását okozzák, valamint a lumen beszűkül, a szűkület mellett a nyálkahártya felhányt o mindkét típus idővel beszűri a bélfalat és tömött tapintatú elváltozásokat eredményez  mikroszkóposan nagyon hasonlóak; többségük adenocarcinoma  jól differenciált formáktól az alcsonyan differenciált formákig bármilyen alakot ölthetnek  a tumorok egy része nyákot termel  a nyák szétválasztja a bélfal rétegeit, ezzel is segítve a tumor terjedését  az analis régió carcinomái általában laphámcarcinomák

Diagnosztika:  a betegség sokáig tünetmentes lehet  a proximalisabban elhelyzkedő tumorok fáradékonyságot, gyengeséget és vashiányos anaemiát okozhatnak  a bal alsó kvadráns tumorai vérzéseket, székelési szokások megváltozását és bal alsó lokalizációjú diszkomforttal járnak  diagnosztizálásuk leggyakrabban rectalis digitalis vizsgálattal és székletvizsgálattal történik  szóba jöhet még bárium kontrasztanyagos vizsgálat, kolonoszkópia  a CT a metastasisok kimutatására szolgál inkább  vérvizsgálattal különböző tumormarkereket mutathatunk ki  CEA: csak nagy tumorok esetén mutatható ki változás, de nem specifikus, mert más daganatok is termelhetik  a szélettel ürülő hámsejtekből APC gén mutációkat lehet kimutatni, mivel az a carcinoma korai stádiumában jelen van

Stádium beosztás: A hagyományos TNM klasszifikációt használhatjuk: TUMOR (T):      

T0: tumor nem azonosítható Tis: in situ carcinoma T1: lamina prorpia vagy a submucosa infiltratioja T2: muscularis propria infiltrációja T3: az izomréteg és a subserosa áttörése T4: egyéb szervekbe való terjedés

NYIROKCSOMÓK (N):    

N0: negatívak N1: 1-3 nyirokcsomó érintettség N2: 4 vagy több regionális nyirokcsomó N3: pozitív nyirokcsomók egy névvel rendelkező véredény mentén

TÁVOLI METASTASISOK (M):  M0: nincs  M1: van 5 ÉVFES TÚLÉLÉS:       

T1: 97% T2: 90% T3: 78% T4: 63% Bármilyen T, N1, M0: 66% Bármelyik T, N2, M0: 37% Bármelyik T és N, M1: 4%

119. Az appendix pathologiája. Carcinoid tumorok Acut appendicits:            

az emberek 10%-ánál élete során kialakul appendicitis előfordulási csúcsa a 20-30-as évek között van a férfiak valamivel gyakrabban érintettek mint a nők az esetek nagy részében a gyulladás hátterében a lumen obstrukciója áll ezt általában fecolith, epekő, tumor vagy férgek okozzák a nyákszekréció miatt megnő az intraluminalis nyomás ami összepréseli a vénákat és ichaemiás károsodás alakul ki, ami kedvez a baktériumok szaporodásának a gyulladás tovább ront a helyzeten korai stádiumban enyhe granulocytás infiltráció és a subserosus erek tágulata figyelhető meg utóbbi a serosa felszínt vörösen szemcsézett membránná alakítja akut gennyes appendicitisben lobsejtes beszűrődés és fibrinopurulens váladék jeleni meg, a nyálkahártya gócosan necrotisal akut gangraenás appendicitis alakulhat ki, ami bármikor rupturálhat tünetek: periumbilicalis diszkomfort, hányiger, hányás, fájdalom a McBurney ponton

Appendixtumorok:  leggyakoribb daganatai a carcinoidok  más tumorok: o Mucokele: a nyákszekréció miatt az appendix luemen kitágul, a hámja atrophisál. Általában tünetmentes. o mucinosus cysatdenoma: megegyezik az ovarium hasonló tumorával o mucinosus cystadenocarcinoma: nyákot termel, infiltrálja az appendix falát o pseudomyxoma peritonei: az előbbi entitás nyákkal tölti fel a peritoneum üreget Carcinoidok:            

A GI rendszer neuroendocrin sejtjeiből kialakuló daganatok a carcinoid elnevezés arra utal, hogy régen carcinoma szerű elváltozásoknak hitték mára kiderült hogy ezek is rendelkeznek malignus pontenciállal, csak lassabban nőnek általában 60 éves kor fölött alakulnak ki az appendix és rectum carcinoidjai ritkán adnak metastasit az ileum, gyomor, colon carcinoidok már a diagnózis felállytásakor adnak tácoli metastasist a béltractuson kívül carcinoid tumorok kialakulhatnak a pancreasban, peripancreaticus szövetekben, tüdőben, epeutakban, májban tumorok nagy része képes bioaktív vegyület termelésére a tumorok metszlapjaikon sárgás színűek, általában polypoid vagy platószerű képletek mitosis ritkán látható, a sejtek egyformák általában tünetmetesek, de okozhatnak Zollinger-Ellison és Cushing szindrómát egyaránt Carcinoid szindróma: fokozott szerotonin termelés miatt alakul ki, az 5 éves túlélés 90%

120. Acut és chronicus májelégtelenség. Cholestasis Májelégtelenség:  a májbetegségek legsúlyosabb következménye  legtöbbször lassan progrediáló betegségek végállapota  vannak azonban olyan esetek amikor a máj masszív és gyors károsodása okozza a máj decompensatióját  akármi a kiváltó ok, a májfunkciók 80-90%-os károsdása szükséges a jelenség létrejöttéhez  sokszor a végső lökést egy másik, májat is terhelő, betegség adja  kialakulásának 3 különböző mechanizmusa lehet: o Masszív májnecrosis következtében kialakuló akut májelégtelenség: vegyszerek vagy gyorsan zajló, flumináns vírushepatitisek okozzák. A tünteket követően 2-3 héttel hepaticus encephalopathia alakul ki. Ha a lefolyás hosszabb akkor szubakut májelégtelenségről beszélünk. Akut elégtelenség esetén a szövettani vizsgálat masszív májnecrosist mutat. o Krónikus májelégtelenségek: egy krónikus májbetegség végő stádiuma lehet, ami cirrhosisban végződik. o Működési zavarok necrosis nélkül: a májsejtek nem károsodnak, de mégsem képesek ellátni a feladatukat. Ilyen eset lehet a terhességi akut zsírmáj, tetracyclin toxicitás, Reye-szindróma.  krónikus májbetegségek miatt kialakult májelégtelenség tünetei: o icteris o hypalbuminaemia o perifériás oedema o hyperammonaemia o magas ösztrogénszint, palmaris erythema o csillagnaevusok o hypogonadismus és gynecomastia férfiakban  a májelégtelenség életet veszélyeztető állapot  toxikus anyagok halmozódnak fel, véralvadási zavarok alakulhatnak ki Hepaticus encephalopathia:     

az acut és krónikus májelégtelenség rettegett szövődménye az agyi működések zavar jellemzi, az enyhe tünetektől a mély comaig fokozódó tudatzavar, élénk reflexek, flapping tremor jellemző a kialakulásának háttere az agy metabolikus környezetének megváltozása legvalószínűbb károsító ágens az ammónia

Hepatorenalis szondróma: a súlyos májbetegséghez társuló veseelégtelenség a vese primer károsodása nélkül alakul ki jellemzője, hogy a vesefunkció azonnal javul ha a májműködés helyreáll egyes feltételezések szerint a splanchnicus terület vasodilatatioja és a szisztémás vasoconstrictio a vese perfúziójának megváltozásával jár és ez okozza a veseelégtelenséget  a vese vizeletkiválasztása csökken, a szérum kreatinin nő  hosszan fennállva ascitest okozhat    

Cholestasis:  cholestasis esetén az epe egyéb komponensei és a bilirubin szintje megemelkedik a szérumban  a betegség az intra vagy extrahepaticus utak elzáródása vagy a hepatocyták funkciózavara miatt alakul ki  az entitás sárgaságot okoz  többnyire a viszketés a legfőbb panasz, amit az epesavak szérumbeli felhalmozódása okoz  xanthomák alakulhatnak ki a bőrben az elégtelen koleszterin kiválasztás miatt  jellegzetes labor eltérés a szérum alkalikus foszfatáz szintjének emelkedése  a csökkent epekiválasztás malabsoprtiot eredményezhet  az extrahepaticus cholestasis műtéttel kezelhető  az intrahepaticus cholestasis csak transzplantációval gyógyítható

121. Acut vírushepatitis Hepatitist okozó vírusok:  Hepatitis A: ssRNS- vírus, fecal-oral úton terjed, inkubációs ideje 2-4 hét. Krónikus betegséget nem okoz.  Hepatitis B: dsDNS vírus, parenteralis és szexuális úton terjed. Inkubációs ideje 1-4 hónap, a fertőzések 10%-ában krónikus betegséget okoz.  Hepatitis C: ssRNS vírus, parenteralis és intranasalis úton terjed. Inkubációs ideje 7-8 hét, az esetek 80%-ában okoz krónikus betegséget.  Hepatitis D: cirkuláris ssRNS vírus, parenteralisan terjed. Inkubációs ideje 1-4 hónap, krónikus betegséget csak co-infectio és felülfertőződés esetén okoz.  Hepatitis E: ssRNS vírus, fecal-oral úton terjed. Inkubációs ideje 4-5 hét, krónikus betegséget nem okoz. Acut vírushepatitis:  valamennyi hepatotrop vírus okozhatja  leggyakoribb noxa a HBV  kiváltó ágenstől függetlenül 4 stádiumra osztható: o inkubációs periódus o panaszokkal járó preicterusus fázis o tünetekkel járó icterusos fázis o gyógyulás  a vírusok számának maximuma az inkubációs és panaszos fázis átmeneténél van  a praeicterusost fázist aspecifikus tünetek jellemzik: láz, fogyás, gyengeség, étvágytalanság, rossz közérzet, hányás, hasmenés  az esetek kis részében a keringő immunkomplexek miatt szérumbetegséghez hasonló tünetek jelentkezhetnek  a szérum transzamináz emelkedett  a máj megnagyobbodott, érzékeny  az icterus megjelenésével a tünetek enyhülnek  HCV-ben soha nem látható icterus  minden tünet megszűnik a gyógyulási fázisban

Morfológia:        

a hepatocyták megduzzadnak: ballonszerű degeneráció, a cytoplasma üresnek tűnik gyakori jelenség a cholestasis; kis epethrombusok az epeutakban a zsíros degeneráció szinte csak a HCV fertőzésre jellemző HBV fertőzés esetén gyakran alakulnak ki granularys cytoplasmájú hepatocyták: tejüveg sejtek és rögös magszerkezetű hepatocyták a sejtek lysissel vagy apoptosissal ellpusztulnak nagy, áthidaló necrosisok alakulhatnak ki, a Kupffer sejtek megnagyobbodnak és efelszaporodnak, a portalis terekben lobsejtes beszűrődés látható az epeutak hámja is proliferál, ami szűkíti a lument

122. Chronicus hepatitis Chronicus hepatitis:  6 hónapnál hosszabb ideig tartó panaszokkal, májfunkciós és szerológiai rendellenességekkel járó folyamatos betegség  legtöbbször vírusos, de lehet egyéb betegség miatt alakul ki (pl.: toxinok)  chronicus hepatitis esetén az etiológia határozza meg, hogy átmegye e progresszív formába  a HCV fertőzés gyakran okoz cirrhosisba torkolló hepatitist  a betegek nagy részében az egyetlen tünet a tartósan magas szérum transzamináz  gyakori panasz: gyengeség, rossz közérzet, étvágytalanság, visszatérő icterus  gyakori a csillagnaevus, palmaris erythema, májmegnagyobbodás  laboreltérések: megnyúlt PI, hypergammaglobulinaemia, hyperbilirubinaemia, emelkedett alkalikus foszfatáz  HBV é HCV esetén kialakulhat immunkomplex betegséghez hasonló tünetegyüttes  HCV-ben a betegség sokszor indolnes lefolyású, évekig nem progrediál  sok esetben alakul ki cirrhosis és szövődményei: Morfológia:  kiterjedt hepatocyta pusztulás alakulhat ki lebenykeszerte  legenyhébb esetekben csak lymphocytákkal, macrophagokal, plazmasejtekkel, eosinophil és neutrophil granulocytákkal jellemezett gyulladás alakul ki  HCV-ben gyakran láthatók lymphocyta aggregátumok  sokszor látható kiterjedt necrosis  a folyamatos necrosis és fibrosis miatt cirrhosis alakul ki  nodulusok, állebenykék képződnek; nodularis cirrhosis  sok esetben toxinok váltják ki ezeket az elváltozásokat

123. Alkoholos májkárosodás. Gyógyszeres és toxicus májkárosodás Alkoholos májbetegség:  a krónikus alkoholizmusnak számos következménye lehet, van amelyik a májat érinti: o steatosis hepatis o alkoholos hepatitis o cirrhosis  a hármat együtt alkoholos májbetegségnek nevezik  steatosis az alkoholisták mindegyikében míg cirrhosis csak a 20%-ukban alakul ki  steatosis már kis mértékű alkolizálás után is kialakulhat  alkoholos hepatitis 15-20 év masszív alkoholizmus eredménye  a cirrhosis tünetei megegyeznek más cirrhoticus állapotokéval Morfológia:  Steatosis hepatis: o mérsékelt alkoholfogyasztás után zsírcseppek jelennek meg a hepatocytákban o krónikus alkohol fogyasztás hatására a zsírcseppek megnagyobbodnak és félrenyomják a sejtmagot o ez az elváltozás centrolobularisan kezdődik és fokozaton terjed ki az egész lebenyre o makroszkóposan a máj megnagyobbodott, puha, sárgás, finoman szemcsézett o kis mértékű fibrosis a centralis vénák közelében már kimutatható  Alkoholos hepatitis jellegzetességei: o Hepatocyta duzzadás és necrosis: elsősorban zsír és folyadékfelszaporodás következménye. o Mallory testek: a sejtek cytoplasmájában összecsapódott intermedier filamentumok. o Neutrophil granulocytás infiltratio: felhalmozódnak, főként a Mallory testeket tartalmazó sejtek közelében. o Fibrosis: pericentralisan és sinusoidalisan figyelhető meg. néha cholestasis és vaslerakódás társul a folyamathoz. o makroszkóposan a vese megnagyobbodott, vörösen foltozott, epésen festenyzett  Alkohol cirrhosis: o többnyire lassan alakul ki, irreverzibilis folyamat o kezdetben a máj megnagyobbodott és zsíros o később zsugorodik és barna, zsírt nem tartalmazó szervvé alakul o a fibroticus kötegek először csak pericentralisan és sinusoidalisan vannak jelen, majd körbezárják a májsejteket o a kialakult nodulusok 3 mm-nél kisebbek; micronodularis cirrhosis o egyes nodulusok megnagyobbodhatnak a hepatocyták regenerációja miatt o a máj összességében zsugorodik, keverve van micro és macronodulus

Patogenezis:          

napi 80 g alkohol már rövid távon károsodáshoz vezet hosszabb távon már 50-60 g alkohol is káros a nők hajlamosabbak a károsodásra mint a férfiak a borivás kevésbé káros mint a sörivás és a bulizós ivászat a legkárosabb mai ismereteink szerint nem állapítható meg az alkohol fogyasztás biztonságos felső határa a steatosis oka az alkohol dehidrogenáz és acetaldehid dehidrogenáz működése ami több redukált NAD-ot eredményez és így az anyagcsere a zsírszintézis felé tolódik el az acetaldehid lipidoxidációt és acetaldehid-fehérje kapcsolatokat okoz ami károsítja a cytoskeletont az alkohol közbetlenül károsítja a mikrotubulusokat, mitokondriumokat és membránokat az elpusztult hepatocyták mellett megjelenő neutrophilek reaktív oxigén gyököket termelnek ezen hatások miatt fibrosis alakul ki a májban

Drogindukált májbetegségek: számos gyógyszer és vegyszer okozhatja a vegyszereknek van intrinsic (várható) és idiosyncrasiás (egyénekben más és más) hatásuk a toxikus károsodás lehet azonnali vagy elhúzódott kialakulású májkárosító hatásuk van: paracetamol, tetraciklin, kemoterápiás szerek, gyilkos galóca toxinja, CCl 4 , alkohol  a károsítás mechanizmusa lehet direkt vagy immunológiai reakcióhoz társult  kialakulhat necrosis, steatosis, hepatitis, fibrosis  egyes esetekben kialakulhat májelégtelenség is

   

Morfológia:     

májnecrosis alakul ki, ami érintheti az egész májat kiterjedt necrosis esetén a máj ráncos tokkal rendelkező sárgásvörös szervvé alakul a necroticus területek morzsalékony, vöröses gócok az expozíciót követően a betegben kialakulhat regenerálódás egyes esetekben a károsodás hegesedéssel járhat

124. Májcirrhosis. Portalis hypertensio Cirrhosis: a máj diffúz megbetegedése, amire a szerv egészének állebenykés átépülése és hegesedése jellemző. Három legfontosabb jellegzetessége:  Áthidaló jellegű fibroticus kötegek kialakulása a szomszédos lebenykék között vékony hegek, vagy durva hegek formájában. Ha hosszan fennáll akkor irreverzibilisnek tekinthető.  Hepatocytákból álló állebenykék alakulnak ki, amelyek kicsik és nagyok egyaránt lehetnek.  Az egész máj szerkezete átépül, hegesedik. Patogenezis:  a leggyakoribb kórokok közé tartozik az alkoholizmus, Hepatitis B és C fertőzés, haemochromatosis  idiopathiás formáját cryptogén cirrhosisnak nevezzük  a cirrhosis kialakulásának első lépése a hepatocyták pussztulása, ami lehet vírusos vagy toxikus eredetű egyaránt  a sejtek pusztulását hegesedés kíséri  a hegesedés nagy ,méreteket is ölthet, ha a károsodás a basalis membránt is érinti, mert a sejtek így nem tudnak új májszövetet létrehozni  cirrhosisban I. és II. típusú kollagén rakódik le a Disse térben  előrehaladott fibrosisban vaskos fibroticus kötegek kötik össze az állebenykéket  vascularis elváltozások: az erek elvesztik a fenesztráltságukat, é vena portae-v. centralis valamint a. hepatica-v. portae söntök alakulnak ki  a máj által termelt fehérjé nem jutnak a vérkeringésbe, valamint a májsejtek elvesztik a microvillusaikat, ami csökkent transzportot okoz  a kollagén fő tömegét az Ito sejtek termelik, melyek myofibroblast irányba differenciálódnak  ezt a reaktí oxigngyökök, a TGF-β és a TNF termelés okozza  ezek a Kupffer és endothel sejtekben termelődnek A cirrhosis lehet teljesen tünetmentes. Ha van tünet az általában aspecifikus: fogyás, gyengeség. Leggyakrabban halálhoz vezető komplikációk: májelégtelenség, portalis hypertonia, hepatocellularis carcinoma.

Portalis hypertonia:      

okai lehet prehepaticus, hepaticus vagy posthepaticus elváltozások hepaticus formájáért leggyakrabban a májcirrhosis felelős a cirrhoticus hypertoniáért a máj ereinek fokozatosan növő ellenállása felelős ez a sinusoidok és centrális vénák fibrosisa és a máj szerkezetének átépülése okozza az arterio-portalis anastomosisok szintén hozzájárulnak a hypertensio kialakulásához leggyakoribb következményei:

Ascites: a magas nyomás miatt a folyadék a Disse térbe kerül ahonnan a nyirokutak szállítják el. A nyirokrendszer túlfolyása miatt a folyadék a hasüregbe szivárog. A másodlagos hyperaldosteronizmus miatt a vese vizet tart vissza. o Portosystémás sönt: a rectum, nyelőcső, és a köldök körüli vénák kiágulnak a megnövekedett portalis nyomás miatt. Így a vér a v.c.i.-ba juthat. o Splenomegalia: a hosszan fennálló pangás idézi elő.  posthepaticus ok lehet a pangásos szívelégtelenség o

125. Metabolikus zavarra visszavezethető cirrhosisok (haemochromatosis, Wilson-kór, alfa-1-antitripszin-hiány) Haemochromatosis: Hereditaer haemochromatosisra a szervezet genetikai úton megnövekedett vastartalma jellemző. A vas főként a parenchymás szervekben (máj, lép, pancreas) rakódik le. Leggyakrabban AR öröklődést mutat, felnőttkorban manifesztálódik. A felelős gén a HFE. Szerzett haemochromatosisban a szervezetben egyéb okok miatt halmozódik fel vas: ismételt transzfúziók, kóros erythropoesis, fokozott vasfelvétel. Egészséges egyénekben a vas tartalom 2-6g. Haemochromatosisban ez elérheti az 50g-ot is, ami májcirrhosishoz, diabeteshez és bőrkiütésekhez vezet. Patogenezis:  hereditaer formában a vas felszívódása szenved zavart, több vas szívódik fel  ennek eredményeképp évete 1g-mal nő a vastartalom  a HFE gén mutációja áll a háttérben, ami vas felszívódásának szabáylozásában és a hepcidin termelésében vesz részt  leggyakoribb mutációi a C282Y és a H63D  a legtöbb ember homozigóta a mutációra  a tünetek általában 20 g vas felhalmozódása után jelentkeznek  fokozott a lipidperoxidáció a vas által katalizát szabadgyök képződése miatt  serken a kollagén képződés  a vasatomok közvetlenül károsítják a DNS-t Morfológia:  hemosziderin rakódik le a májban, pancreasban, myocardiumban, mellékvesében, pajszmirigyben, ízületekben és a bőrben  a májban cirrhosis alakul ki  a pancreas fibrosist szenved  a májban a vas először a periportális hepatocytákban jelenik meg  a vasnak közvetlen hepatotoxikus hatása van, de gyulladást nem vált ki  a máj megnagyobbodott és tömött tapintató  a normális 1000 µg/g-os vastartalom helyett cirrhosisban elérheti a 22000 µg/g-os értéket  a pancreas megnagyobbdoik és barnás színű lesz, fibrotisál  a szív is megnagyobbodik, fibrosis alakulhat ki benne  a bőrben elszíneződések, az ízületekben synovitis a herékben pedig zsugorodás megy végbe

A betegség gyakrabban érinti a férfiakat. Legelső tünetek általában az 50-60-as évek környékén jelentkeznek. Gyakroi tünet a hasfájás, bőrpigmentáció, fejfájás, diabetes mellitus, szívgondok és arthritis. A kezdeti szakaszban a magas ferritin és szérumvas felhívhatja rá a figyelmet. Kezelés: ismételt vérvétel.

Wilson kór:         

     

a rézanyagcsere betegsége AR módon öröklődik jellemzője a fokozott rézlerakódás a májban, agyban, szemben kialakulásáért az ATP7B gén mutációja felelős ez a gén egy fémtranszporter molekulát kódol, a Golgi reakcióban Wilson kórban a rézanyagcsere első lépéseiben (felszívás, transzport) nincs baj a cöruloplazmin kialakítása és a réz epébe való kiválasztása azonban zavart szenved következmény a máj réztartalmának fokozatos növekedése a réz toxikus mivel: o serkenti a szabadgyök képződést o a fehérjék szulfhidril csoportjaihoz kötődik o leszorítja a fémionokat a máj metalloenzimeiről 5 éves korra a nem cöruloplasminhoz kötött réz emelkedik a vérben ezért a szervekben lerakódhat diagnózisa a csökkent cöruloplasmin és a növekedett vizelet és máj réztartalomból kimondható a betegség leggyakrabban acut vagy chronicus májbetegség formájában kezdődik előfordulhatnak pszichiátriai tünetek is a szemben Kayser-Fleischer gyűrűk alakulnak ki a lerakódott réz miatt

Morfológia:  a májban többfajta elváltzosát is okozhat: o zsíros elfajulás o akut hepatitis melyben gyakori a zsíros degeneráció o krónikus hepatitishez hasonló kép is kaialkulhat o cirrhosisba progrediálhat a masszív májnecrosis miatt o a lerakódott rezet orceinnel vagy rodaninnal ki lehet mutatni o az agyban a károsodásokért a basalis ganglionok zavara áll o a cornea szélén a Descement membránban rakódik le a K-F-gyűrű

α 1 -antitripszin-hiány:            

AR öröklődésű betegség az AAT alacsony szintje jellemzi az enzim fő funkciója a proteázok gátlása hiánya a tüdőben emphysemát, okoz a AAT génnek legalább 14 formája ismert a Z variáns esetén ha homozigáta az egyén akkor a normál plazmaszint 10%-át sem éri el az enzim a kóros orma csak egy aminosavban tér el a normálistól a kóros fehérjét a máj nem tudja szekretálni ezért akkumulálódik a szervben cirrhosis mégis csak az esetek kisebb részében alakul ki a betegség cholestasissal, hepatitissel, cirrhosissal vagy emphysemával jelentkezik sokáig tünetmentes lehet egyetlen kezelés a transzplantáció

Morfológia:  a hepatocytákban nagy kerekded, PAS pozitív globulusok láthatók  ezek a DER-ben találhatók  kialakulhat cholestasis, hepatocyta necrosis és cirrhosis egyaránt

126. Biliaris cirrhosis, primaer sclerotisaló cholangitis Biliaris cirrhosis: chronicus, progresszív, gyakran halálos betegség az intrahepaticus epeutak pusztulása, a portalis terek gyulladása és hegesedése jellemzi a folyamt éveken keresztül vezet cirrhosishoz és májelégtelenséghet a betegségre jellemző a kis és közepes epeutak nem suppuratív károsodása cirrhosis csak a betegség késői szakaszában jön létre rendszerint 20-80 közötti nőket érinti a betegek 90%-ban azonosíthatók antimitochondrialis antitestek ezek a mitochondrium savanyú dehidrogenáza ellen termelődnek máig nem tudjuk, hogy mért alakul ez ki és hogy ez mért károsítja az epeutakat feltételezik, hogy bizonyos xenobiotikumok módosítják az enzimet és ezért vált ki immunválaszt  első tünet a bőrviszketés, az icterus csak később jelentkezik  a szérum alkalikus foszfatáz és koleszterin szintje emelkedett  gyakran társul Sjögrennel, scelrodermával, RA-val, Raynaud jelenséggel

         

Primer slerotizáló cholangitis: Krónikus cholestasissal járó betegség. Az extrahepaticus és az nagy intrahepaticus epeutak fibrosisa jellemzi. Az epeutak gyöngyszerűen tágult és szűkült részekkel bírnak. A nagy epeutak fibrosisa összenyomja a lument. Gyakran társul colitis ulcerosával. Általában colitises 30-50 éves betegek érintettek. Patogenezis:     

oka ismerelten a colitis ulcerosaval társult esetekben a betegekben kimutatható a HLA-DR genotípus sok esetben észlelhető ANCA pozitivitás tünetei: viszketés, icterus, fogyás, ascites, encephalopathia a betegek nagy részében cholangiocellularis carcinoma alakul ki

Morfológia:       

a máj zöldes-barnás színű a szövetek és a testfolyadékok sárgák végstádiumban az interlobularis epeutak teljesen eltűnnek az epeutakat gyulladásos reakció pusztítja el amire lymphoid beszűrődés jellemző a krónikusan fenálló betegség cirrhosishoz vezet szövettanilag az epeutak hagymaszerű hegesedése látható a szűkült szakaszok között az epeutak kitágulnak

127. A máj és az epehólyag tumorai A máj a tumor metastasisok egyik fő célpontja. Leggyakrabban a colon, tüdő és emlő daganatok adnak ide áttétet. Hepatocellularis nodulusok:  Fokális nodularis hyperplasia: o jól körülírt, tokkal nem rendelkező entitás o csillag alakú centralis hegből és hepatocellularis nodulusokból áll o nem cirrhoticus májban alakul ki, mérete több cm is lehet o nem valódi daganat, regeneratív folyamat következménye o valamilyen vascularis károsodás lehet az oka o nem alakul ki belőle malignus daganat  Macroregenerativ nodulusok: o cirrhoticus májban fordulnak elő o nagyobbak mint a cirrhoticus állebenykék o reticulinhálózata szabályos, nem tekinthető daganat megelőző állapotnak, mivel atípia nem fedezhető fel benne  Dysplasticus nodulusok: o cirrhoticus májban találhatók o atípusos, proliferáló hepatocyták építik fel o high és low grade laesiok lehetnek, a dysplasia alapján o a high grade nodulusok premalignus állpotnak felelnek meg és csak a kis sejtesek Benignus elváltozások:  Haemiangioma cavernosum: o azonos a más régióban fellelhető haemangiomákkal o kis kerek, vöröses daganatok o gyakran a májtok alatt helyezkednek el  Hepatocellularis adenoma: o a hepatocyták beignus daganata o alapvetően az oralis anticoncipienst szedő reproduktív korú nőkben alakul ki o a szer szedésének abbahagyásával spontán visszafejlődhet o halványsárgás, jól körülírt daganatok o átmérőjük elérheti a 30 cm-t is o enyhe alaki és magpolimorfia előfordul bennük o gyakran összetévesztik a hepatocellularis carcinomával o sokszor rupturálhatnak és vérzéseket okozhatnak o nem tekinthető premalignus állapotnak, azonban kialakulhat belőle carcinoma

Hepatocellularis carcinoma:           

leggyakrabban ott alakul ki ahol a HBV fertőzés endémiás az aflatoxin expozíció 200-szorosáráa növeli az esélyét magas kockázatú egyénekben a betegség 20-40 éves kor között jelentkezik a HCC lehet tünetmentes, csak a megnagyobbodott máj hívja fel rá a figyelmet az estek többségében cirrhosiban szenvedőkben alakul ki a betegségre hirtelen megnagyobbodó máj, ascites, véres ascites, láz, fájdalom vezethet el a felfedezéshez az estek nagy részében nő az α-foetoprotein szintje magasabb mint 1000 µg/ml-es szint szint csakis és kizárólag HCC-ben alakulhat ki prognózisa rossz, csak akkor lehet egy kicsit jobb ha a daganat kisebb mint 2 cm és a májfunkciók jók az átalgos túlélés 7 hónap leghatékonyabb kezelés a resectio vagy transzplantáció

Patogenezis: leggyakoribb oki tényező a HBV, HCV infekció, aflatoxin expozíció és az alkoholizmus az életkor, a nem, a hormonok, a vírusok is szerepet játszanak a kialkulásában cirrhosis fontos, de nem szükségszerű feltétele a daganat kialakulásának esélyét jelentősen növeli a májsejtek károsodása a legmagasabb kockázati tényező a HCV fertőzés az aflatoxin is fontos a patogenezisben, ami a p53 gén mutációját idézi elő leggyakrabban a daganatok a high risk nodulusokból alakulnak ki HCC kialakulhat differenciálódott és progenitor sejtekből egyaránt HCC-ben szinte mindig jelen vannak a kromoszóma eltérések ebben fontos szerepe van a sejtkárosodás miatti DNS károsodásnak, a mutációknak és metillációs változásokanak, valamint a DNS repair zavarainak  a HBV-X génnek van némi oncogén hatása, de a legjelentősebb a hepatitis vírusok által okozott károsodás a patogenezisben          

Morfológia: lehet egygócú, vagy multifokális, esetenként diffúz formájú a tumor állománya keveredik a cirrhoticus állománnyal diffúz formában a HCC hajlamos az erekben terjedésre a HCC trabekulákba, mirigyszerű képletekbe rendezett hepatocytaszerű sejtekből áll a jól differenciált formák epét termelhetnek Mallory testek szintán előfordulhatnak a tumorstroma kevés speciális formája a fibrolammelaris carcinoma, aminek kialkulása nem köthető semmilyen etiológiai tényezőhöz, a tumor nagy, tömött és heges kötegek tagolják  szövettanilag fészkekben elrendeződött polygonális sejtekből áll        

Epehólyag carcinoma:          

az epehólyag nyálkahártyájának hámjából indul ki malignus daganat, ritkán ismerik fel kezelhető állapotban az 5 éves túlélés 5% általában epekővel együtt fordul elő, gyakori parazitás fertőzésekkel teli helyeken a daganat ismétlődő traumák és gyulladások talaján alakul ki növekedése lehet exophyticus vagy infiltráló a daganatok igen kemények, leggyakrabban adenocarcinomák kis részük laphámcarcinoma ráterjedhet a májra is a panaszok enyhék, alig megkülönböztethetőek a cholelithiasiso tünetektől

Cholangiocarcinoma: biliaris irányú differencilódást mutató adenocarcinomák az intra és extrahepaticus utakban egyaránt észlelhetők leggyakrabban a májkapuban található (Klatskin tumor) 50-70 éves korban a leggyakoribb csak előrehaladott állapotban okoznak panaszokat, így a prognózisuk rendkívül rossz rizikófaktor a sclerotisáló cholangitis és a fibrocystás betegség jól differenciált tumorok, bőséges heges stromával köbös sejtekből épülnek fel legtöbbször tömött, szürke csomók, de terjedhetnek infiltratívan is metastasist adhat a májba, tüdőbe, nyirokcsomóba a tumorok többségében ErbB2 és c-met fokozott expressziója valamint a p16 gén mutációja fedezhető fel  tünetek: icterus, fgyás, ascites, fájdalom  emelkedett az alkalikus foszfatáz és transzamináz szint a vérben  az átlagos túlélés 6-18 hónap           

128. Cholangitis. Májtályog. Choelcystitis. Cholelitiasis Cholangitis:          

az epeutak falának acut gyulladása ezt leggyakrabban fertőzés okozza az epeutak obstrukciójának bármelyik formája kiválthatja a baktériumok többnyire a bélből kerülnek az epeutakba az Oddi-sphincteren keresztül ascendáló cholangitis ha a fertőzés felfelé terjed leggyakoribb kórokozók: E. coli, Klebsiella, Clostridium, Enterobacter fajok bizonyos esetekben paraziták is okozhatják lázzal, hidegrázással, hasi fájdalommal és icterussal jár legsúlyosabb esetben suppurativ gyulladás alakulhat ki; az epeutakat genny tölti ki nagy esély van sepsisre

Májtályog:  parazitás fertőzések miatt alakul ki  a nyugati világban gyakori a bakteriális tályog  a kórokozók az alábbi módokon juthatnak a májba: o ascendáló fertőzés az epeutakon o haematogén úton o direkt terjedéssel o külvilágból érkező áthatoló sérüléssel  gyakran alakul ki idősekben és senyvesztő betegségekben  a tályogok lehetnek szoliterek vagy multiplexek  a tályogok centrumában necroticus góc van  leggyakrabban lázzal, jobb epigastrialis fájdalommal, májmegnagyobbodással jár  kezelése többnyire műtéti úton történik  a mortalitás elérheti a 90%-ot Cholecystitis:          

az epehólyag gyulladása lehet acut, subacut vagy chronicus általában epekövességhez társul acut esetben az epehólyag megnagyobbodott és feszes, vörösen foltozott serosai felszínen gyakori a fibrines lerakódás az estek nagy többségében az epehólyagot kő zárja el súlyos formában gangraenás gyulladás lehet belőle a krónikus forma alig észlelhető jelenség epekövek vannak a hólyagban a subserosa és a submucosa megvastagodott

Cholecystitis acuta calculosa: epekövesség talaján alakul ki az epehólyagot egy kő zárja el a tünetek hirtelen kezdődnek és hevesek az epesavak izgatják a nyálkahártyát a foszfolipázok a lecitint lizolecitinné bontják ami toxikus  a fal feszül ez pedig rontja a vérellátást  a hólyag begyullad    

Cholecystitis acuta non calculosa:  nem található kő  a gyulladást általában trauma, égés, sepsis váltja ki Cholecystitis chronica:    

oka lehet ismétlőd acut gyulladás de e nélkül is létrejöhet a köveknek nincs közvetlen szerepe a kialakulásban a tünetek hasonlóak az acut tünetekhez valószínűleg a kövek és a kis gyulladások együtt hozzák létre

Cholelithiasis:  epekövesség  az esetek nagy részében koleszterin kövekről beszélhetünk, azonban előfordulnak pigmentkövek is  akkor alakulnak ki kövek ha a koleszterin koncentrációja meghaladja az epe oldóképességét  a koleszterin ekkor kicsapódik kristályos magok körül  négy feltételnek kell teljesülnie a kőképződéshez: o az epe túltelítettsége o mikroszkopikus méretű kalcium kristályok jelenléte o stasis o nyáktúltermelés  a pigmentkövek kialakulása összetett folyamat  fokozott konjugálatlan bilirubin képződés hozzájárul ezen kövek kialkuláshoz  a bilirubin oldhatatlan kalcium sók formájában csapódik ki  kockázatai tényezők: o Életkor: az életkor előrehaladtával nő az esély az epekövek kialkulására. o Nem: gyakoribb nőkben. o Etnikai viszonyok: az indiánokban gyakoribb. o Öröklődés: számos anyagcsere zavar állhat a hátterében o Környezeti tényezők: az ösztrogén fokozza a koleszterin szintézist és kiválasztást. o Szerzett rendellenességek: epehólyag diszmotilitás fokozza a kockázatot.  a tiszta koleszterinkövek halványsárgák  a szennyezettek általában feketék

    

a legtöbb koleszterinkő sugáráteresztő a pigmentkövek fekete vagy barna színűek általában sugárelnyelők az epekövesség sokszor tünetmentes a panaszok kialakulásának esélye az idő előrehaladtával csökken

129. Acut pancreatitis. Chronicus pancreatitis Acut pancreatitis:    

      

gyulladás által okozott reverzíbilis elváltozások együttese súlyossága oedematól a zsírnecrosisig terjedhet az esetek többségében alkoholizmus áll a háttérben további kiváltó okok: o pancreas ductusainak nem epeköves elzáródása o gyógyszerek o mumpsz, Coxsackie vírus, Mycoplasma fertőzés o metabolikus betegségek o ischaemia, shock o trauma o panreasenzimek vagy inhibitorainak defektusa az acut pancreatitisek egy részében nem található kiváltó ok (idiopathiás) tünetek: hasi fájdalom, amiláz és lipáz szint emelkedés azonnali ellátást igényel a betegek gyakran akut hasi katasztrófa tüneteivel jelentkeznek az enzimek keringésbe kerülése robbanásszerű gyulladásos választ vált ki ez gyakorta shockhoz vezet a kezelés lényege a supportív terápia

Morfológia:        

oedema a microvascularis folyadékkiáramlás miatt zsírnecrosis a kiszabaduló lipázok miatt akut gyulladásos reakció a pancreas állományának proteolitikus destrukciója érfal pusztulás és vérzés enyhe formájában csak zsírnecrosis látható necrotisáló pancreatitisben a necrosis az egész pancreas állományát érinti haemorrhagiás pancreatitisben vérzés követi a necrosist

Patogenezis:  a fő ok a pancreas tripszinjének patológiás aktiválódása, ami további enzimeket aktivál  okai lehetnek: o Pancreas vezeték elzáródás: a pancresanedv pangás miatt zsírnecrosis alakulhat ki, mivel a lipáz eleve aktív formában szekretálódik. A károsodott szövetekben gyulladás lép fel, ami oedemát és ischaemiát okoz. o Primer acinaris sejt károsodás: ichaemia, vírus, gyógyszeres és traumás károsodás miatt jöhet létre. o Acinussejten belüli proenzim transzport zavar: egyes esetekben a porenzimek és a lysosomalis proteázok egy granulumba kerülnek, amik az enzimek aktivációját idézik elő.  az alkohol hozzájárul a ductusuk eldugulásához és az enzimek helytelen csomagolásához Chronicus pancreatitis:  hosszan tartó gyulladásos betegség amelyet a pancreas fibrosisa és az exocrin pancreas pusztulása jellemez  kialakulhat ismétlődő acut pancreatitis talaján  az elváltozások irreverzíbilisek  okai: o krónikus alkoholizmus o tartósan fennálló pancreas ductus obstrukció o trópusi pancreatitis: hiányos táplálkozás miatt o hereditaer pancreatitis: PRSS1 és SPINK1 gén mutációja o CFTR mutációk: nyákdugók kialakulása maitt  sok az idiopathiás eset is  tünetei: icterus, emésztési zavar, hasi fájdalom, diabetes mellitus  hypalbuminaemia miatt oedema alakulhat ki  a betegek 20-25 év múlva meghalnak  kifejlődhet pancreas carcinoma belőle Morfológia:      

a parenchyma fibrotisál a ductusok nagy mértékben dilatálnak az acinosuok száma csökken jellemző a krónikus lobsejtes beszűrődés kialakulhat laphám metaplasia és kő a ductusokban a Langerhans szigetek sclerotisálnak és eltűnnek

Patogenezis:    

besűrüsödött szekrétum miatt nyákdugók alakulnak ki a toxinok parenchyma fibrosist okoznak az oxidatív stressz a helyszínre vonzza a gyulladásos sejteket necrosis-fibrosis: az ismétlődő acut pancreatitis krónikus pancreatitist okoz

130. Pancreas carcinoma. Sziget-sejtes daganatok Pancreas carcinoma: A negyedik leggyakoribb daganatféleség a világon. Évente több mint 30000 amerikainál diagnosztizálják és majdnem minden esetben halálos. Az 5 éves túlélés kevesebb mint 5%. Patogenezis:  genetikai betegésg, az oncogénekben bekövetkező öröklött vagy szerzett mutációk miatt alakul ki  PanIN elváltozásokból indul ki  a PanIN sejtjeiben nagyfokú telomer rövidülés látható  ez invasiv carcinoma kialakulására és kromoszóma eltérések felhalmozódására hajlamosít  a leggyakrabban érintett oncogének: o K-RAS: az esetek 80-90%-ban pontmutációk révén alakul ki, aktiválódik. Transzkripciós faktorok átírását serkenti. o p16: inaktiválódása okozza a bajt. Hiányában kiesik egy fontos sejtciklust szabályozó pont. o SMAD4: tumorszupresszor gén, pancreas carcinomában inaktiválódik. Aktív állapotban a sejtciklust szabályozza és az apoptosist segíti elő. o p53: szerintem nem kellmmagyarázni.  a daganat elsősorban idős korban alakul ki, a mutációk hátterében ismeretlen mechanizmusok állnak  magas kockázatot jelent a dohányzás, diabetes, pancreatitis Morológia:         

leggyakrabban a pancreas fején alakul ki tömött, széles, nem jól elkülönülő elváltozás kiterjedt invasivitás jellemzi erőteljes nem tumoros stromareakció jellemzi a legtöbb daganat epeút obstrukcióval jár a farok carcinomái ezzel szemben sokáig tünetmentesek lehetnek késői stádiumban már beszűrték a környező képleteket szövettanilag: abortív tubulusokat, kis sejtcsoportokat képező, gyengén differenciált tumor variánsai: adenocarcinoma, acinaris sejtes carcinoma, adenosquamosus carcinoma és osteoclast-szerű óriássejtes differenciálatlan carcinoma

Sokáig tünetmentes lehet, első tünet a fájdalom, de ekkor már késői stádiumban van. A fej carcinomája obstrukciós icterust okozhat. A fogyás, étvágytalanság, gyengeség az előrehaladott kór jele. Kialakulhat thrombophlebitis migrans, a necroticus törmelékek miatt. A CEA és a CA19-9 szintje emelkedett a vérben.

Sziget-sejtes daganatok: Sokkal ritkább daganatok, mint a pancreas carcinomái. Felnőttekben alakulnak ki, szoliter, multiplex, benignus és malignus formában egyaránt. A szövettani megjelenés összefügg a biológiai aktivitásukkal. Az aktív elváltozások legnagyobb része beignus. Insulinoma:  a β-sejtek tumora  inzulintermelése miatt hypoglycaemiát okoz  klasszikus tünetek: o hypoglycaemiás rohamok o tudatzavar, stupor o a tünetek kialakulását éhezés vagy fizikai aktivitás okozza  leggyakrabban szoliter elváltozás, de lehet multiplex is  a daganatok 2 cm-nél nem nagyobbak  szerkezetileg a Langerhans szigetekhez hasonlít  a tumor akár tokkal is rendelkezhet  excisio után a tünetek gyorsan szűnnek Gastrinoma:  túlzott gastrin termeléssel járnak  a pancreason kívül a duodenumban és a pancreas körüli lágyrészekben egyaránt jelen lehetnek  a túlzott gastrin termelés hyperaciditást és fekélyek kialakulását okozza: ZollingerEllison szindróma  szövettanilag lokálisan invasiv daganatok, gyakran adnak áttéteket Ritkábban előforduló daganatok:  Glucagonoma: emelkedett glucagon szintet és ezáltal enyhe diabetest és bőrpírt okoz  Somatostatinoma: diabetessel, epekövességgel, steatorrheával és hypoclorhydriával jár.  VIP-oma: tünetei; híg, vizes hasmenés, hyopkalaemia. Egy része lokálisan invasiv.

131. Diabetes mellitus morphologiaja (pancreas, érrendszer, nephropathia, retinopathia, neuropathia) Pancreas: az elváltozások egyértelműbbek 1-es típusú diabetesben a Langerhans szigetek mérete és száma csökken, a szigetek kicsik és elmosott szélűek a Langerhans szigetekben gyulladásos beszűrődés látható, ami leggyakrabban T-sejtekből áll 2-es típusban a szigetek száma nem csökken jelentősen hosszan fenálló diabetesben amyloid rakódik le a pancreasban a kapillárisok mentén és a szigetsejtek között  egyes esetekben fibrosis is kialakulhat (ami a kor előrehaladtával is megfigyelhető)  diabeteses anya nem diabeteses újszülöttjében a Langerhans szigetek megnagyobbodása látható, ami az anyai hyperglycaemiára adott válasz miatt alakul ki     

Érrendszer:  Macroangiopathia: o az aortát és a középnagy ereket érinti o gyorsan progrediáló atherosclerosis o a coronariasclerosis kialakulása miatt gyakori az AMI o a nagy veseartériákat is érinti  Hyalinos arteriolosclerosis: o magas vérnyomással kapcsolatos elváltozás o diabetesesekben is előfordul, de nem tekinthető specifikus jelnek o a hyalin lerakódása az erek lumenének szűkületét okozza  Microangiopathia: o a kis erek basalis membránjának diffúz megvastagodása o jellemzően a bőrben, vesében, vázizmokban, retinában fordul elő o az endothelsejtek membránjának koncentrikus felszaporodása, aminek fő alkotóeleme a IV-es típusú kollagén o ennek ellenére az endohel jobban átereszti a fehérjéket Nephropathia:  három fő elváltozást takar: o glomerularis laesiok o vascularis laesiok (arteriolosclerosis) o pyelonephritis

 glomerularis eltérések: o GBM megvastagodása o diffúz mesangialis sclerosis: a mesangium sejtjeinek és sejt közötti állományának felszaporodása. Az elváltozást GBM megvastagodása is kíséri. Kifejlett formájában proteinuria, hypalbuminaemia és oedema jellemző. o nodularis glomerulosclerosis: a glomerulus perifériáján golyószerű mátrixdepozitumok vannak. A nodulusok PAS pozitívak. Kimmelstiel-Wilson glomerulopathianak is nevezik. o a glomerularis eltérések helyi ischaemiát okoznak , aminek parenchyma hegesedés az oka  veseerek arteriolosclerosisa, hyalinos elváltozás  acut és krónikus pyelonephritis is kialakulhat Retinopathia:  hosszan tartó diabetes eredménye  három fő formája van: o retinopathia o cataracta o glaucoma  a retinopathia jelentkezik a leggyakrabban, két formája van: nem proliferatív és proliferatív o nem proliferatív: intraretinalis vagy praeretinalis vérzések jellemzik. Exsudatum képződik, microaneurysmák láthatók, a retina erei megvastagodtak. Kialakulhatnak microinfatkrusok o proliferatív: érújdonképződés és hegtesedés jellemzi. Az új kapillárisok berepedhetnek és a retina bevérezhet. A vérzés szervülhet ami retinaleválást okoz. Neuropathia:    

leggyakrabban motoros és érző neuronok érintettek egyes formáiban a húgyhólyag és a belek beidegzése szenved kárt hirtelen kéz vagy lábgyengülés, agyidegbénulás jellemzi az idegi elváltozásokért a microangiopathia felelős

132. A penis pathológiája (gyulladások, hypo- és epispadiasis, phymosis, Bowen kór, penis carcioma) Epispadiasis:    

a húgycső kóros nyílása a húgycső a penis dorsalis részén nyílik ebben az esetben alsó húgyúti fertőzés és viezelettartási gondok alakulhatnak ki gyakran társul húgyhólyag extrophiával

Hypospadiasis:    

a húgycső nyílása a penis ventralis felszínén 250 élve született fiúból egyet érint fokozza a húgyúti fertőzések kialakulásának a kockázatát inguinalis sérvvel és rejtett heréjűséggel társulhat

Phymosis: a praeputium visszahúzása nehezített a glansról lehet veleszületett rendellenesség, de leggyakrabban szerzett betegség általában ismételt balanoposthitis miatt kialakult hegesedés eredménye phymosis esetén distalis penis gyulladás jelei láthatók a hegesedett fityma erőltetett hátrahúzása duzzadáshoz, gyulladáshoz vezethet: paraphymosis  ez gyakran vizeletretencióhoz vezet     

Balantitis, balantoposthitis:  a glans penis és a praeputium gyulladása  általában rossz higiénés kröülmények miatt alakul ki  leggyakrabban a smegma nevű anyag (leváló hámsejtek, verejték, szövettörmelék) felgyülemlésével hozható összefüggésbe  ezen esetekben a penis distalis része duzzadt, gennyes Genitalis candidiasis:  gyakori diabetes mellitus esetén, de egészséges egyénekben is előfordulhat  erosiv, viszkető, fájdalmas, a glans penist és a szőrös területeket érintő elváltozás  a felületes hámrétegben bimbózó élesztőgombák láthatók mikroszkóppal

Penis carcinoma: szürke, hámló papula leggyakrabban a glanson és a praeputiumon jelenik meg számos esetben infiltrálja a kötőszövetet és kifekélyesedik szövettanilag laphám carcinoma egyik típusa a verrucosus carcinoma, ami papillaris szerkezetet és kevésbé feltűnő atípiát mutat  a penisre korlátozódó carcinoma lassan nő,távoli áttétet ritkán ad  metastasist csak a környező nyirokcsomókba ad  az 5 éves túlélés 70%     

Bowen kór:        

idősebb egyénekben alakul ki erythemás, vastag, szoliter plakkszerű képződmény a penisen a Bowen kór más területeken is jelentkezhet peniscarcinomák harmada ebből alakul ki a penisen jelentkező erythemás foltot Queyrat-erythroplasinak nevezzük boweinoid papulosis fiatal, szexuálsiasn aktív férfiakon alakul ki megjelenése megegyezik a Bowen kóréval malignus transzformálódása ritka

133. A herék, mellékherék és a scrotum nem daganatos elváltozásai Hydrokele: a scrotum megnagyobbodása, a tunica vaginalisban felgyűlő serosus folyadék miatt. Hátterében gyulladás, daganat áll, de lehet idiopathias is. Haematokele: a tunica vaginalisban felgyűlő vér. Chydrokele: a nyiroknedv felgyülemlése a fent említett helyen. Elephantiasis: a nyirokerek súlyos elzáródása miatt a scrotum megnagyobbodik. Cryptorchismus és hereatrophia:  a cryptorchismsus a herék leszállásának elmaradása  egy éves kor alatt nehéz diagnosztizálni, különösen mivel a herék leszállása nem mindig megy végbe a születésig  minden 100. fiúból egy érintett  a legtöbb esetben a rejtett heréjűség egyoldali, de létezik kétoldali forma is  az esetek túlnyomó többségében az entitás idiopathiás  a kétoldali elváltozás sterilitáshoz vezet  egyoldali estben a másik here lehet atrophiás ami szintén sterilitáshoz vezet  a műtéti korrekció csökkenti, de nem szünteti meg a here atrophiáját  az elváltozás valamivel gyakrabban érinti a jobb oldali herét  magas a kockázat a heretumor kialakuására Gyulladások:  gyakrabban érintik a mellékherét  a here gyulladásos betegségei közé tartoznak: o epididymitis o orchitis o mumpsz o tuberculosis  az elsődleges orchitis és epididymitis fertőzések miatt alakul ki  a gyulladt here duzzadt, fájdalmas  az orchitis a mumpsz szövődménye  ezen esetekben a here oedemás, vérbő és gyulladásos infiltrátumot tartalmaz  gyakran a ductus seminiferi atrophisálhat  a heretuberculosis az epididymist érinti elsősorban  az elváltozás sajtos necrosissal jár

134. A here daganatai A here tömött, fájdalmatlan megnagyobbodása hátterében általában daganat áll. A heredaganatok leggyakrabban a 20-34 évesekben fordulnak elő. A daganatok lehetnem csírasejtes, vagy stromatumorok. Az estek 95%-ában csírasejtes tumorral állunk szemben. Kialakulásuk oka nem ismert, a rejtettheréjűség és bizonyos toxicus anyag expozíció növeli a kockázatot. A tumorokat kát csoportra oszthatjuk: Egységes szövettani mintázattal jellemezhető tumorok és Több szövettani mintázattal jellemezhető tumorok. Seminoma:          

csírasejtes heretumor megegyeznek más szervben előforduló seminoma típusú tumorokkal nagy méretű, puha, jól körülírt, homogén, szürkésfehér daganatok általában csak a herékre lokalizálódnak a tunica albugineát nem infiltrálják nagy méretű daganatokban gyakori a vérzés nélküli coagulatios necrosis mikroszkóposan nagy monomorf, éles sejthatárú, glikogénnel telt sejtekből áll a sejtek gyakran rendeződnek lebenyekbe a tumort mindig lyphocytás infiltráció követi granulomatosus gyulladás is kialakulhat sok esetben van benne hCG pozitív sejt

Spermatocytás seminoma:  idősebb korban fordul elő  a seminoma spermatocytás formája  a daganat közepesen nagy, egy vagy többmagvú sejtekből épül fel amibe kis, spermatocytákra emlékeztető sejteke keverednek  ritkán ad metastasist Embrionalis carcinoma:      

a környezettől nem határolódik el, invasiv daganat bevérzés és necrosis jellemzi a daganatsejtek nagyok, primitív kinézetűek, a sejtmagok nagyok a tumorsejtek rendeződhetnek fészkekbe, mirigyszerű és papillaszerű képletekbe a környező tubulus seminiferusban intratubularis nepolasia észlehető

Szikzacskótumor:      

3 évesnél fiatalabb gyerekekben a leggyakoribb felnőttkorban embrionalis carcinomával keveredik totipotens daganatos sejtek endodermalis sinus irányba differenciálódnak a daganat nagy, jól elhatárolódik a környezetétől a daganat jellegzetessége a glomerulusra emlékeztető Shiller-Duval-test a daganatsejtekben AFP mutatható ki

Choriocarcinoma:    

pluripotens daganatos sejtek throphobalst irányba differenciálódnak gyakran kis méretűek, metastasist korán adnak cytothrophobalst és syntitiothrophoblast sejtekből áll szabályos bolyhok nem láthatók, hCG pozitívak

Teratoma:     

csíralemez irányú differenciálódást mutat a tumor tömött, metszlapján gyakori a cysta és a porcos elem az érett formák teljesen differenciálódtak, és több szövet is megtalálható bennük az éretlen teratomák az embrionalis fejlődéshez hasonló képet mutatnak a szomatikus típusúak általában laphám vagy adenocarcinomák

Kevert csírasejtes tumorok:  a fent leírt mintázatok bármelyikének kombinációja jelen lehet Klinikai szempontból seminoma és nem seminoma daganatokra osztjuk fel őket. A legelső tünet a here fájdalmatlan megnagyobbodása. A seminomák általában hosszú ideig a herére korlátozódnak míg a nem seminoma típusú daganatok korán metastasist adnak. Stádium beosztás:  I.: a tumor csak a herét érinti  II.: csak a regionalis nyirokcsomókban van metastasis  III.: távoli metastasisok Diagnózis: AFP és hCG kimutatás.

136. Prostata carcinoma Prostata carcinoma:  gyakori daganatos betegség, az 50 éven felüli férfiak körében elterjedt  oka továbbra sem ismert, de valószínűleg környezeti, genetikai és hormonális tényezők egyaránt szerepet játszanak a kialakulásában  a daganat nem alakul ki a kamaszkor előtt, ami arra enged következtetni, hogy az androgéneknek nagy szerepe van a kialakulásában  egyéb bizonyíték, hogy a here eltávolításával és ösztrogén adagolásával a daganat növekedésese gátolható  familiáris tényezőket is sejthetünk a háttérben hiszen a daganatos emberek elsőfokú rokonaiban gyakrabban alakul ki a betegség  több hajlamosító lokuszt is azonosítottak: o p1 glutation tarnszferáz (amit a genom karbantartójaként is neveznek) génjének a GSTP1-nek a mutációja telomer rövidülést okoz o ETS transzkripciós faktor fokozott túltermelése o az androgén receptor szerkezetében lévő CAG ismétlődések számának növekedése is növeli a daganat kialakulásának esélyét  a környezeti tényezők szerepére utal a bizonyos foglalkozást űzők körében előfroduló magasabb incidencia  az állati zsírokban gazdag étrend is hozzájárul a carcinoma kialakulásához  gyakran tünetmentes, különösen korai stádiumban  rutinszerűen végzett rectalis vizsgálattal felfedezhető  a daganatos prostata kemény, fixált  metastasist leggyakrabban a csontokba ad  labordiagnosztikai kimutatása a PSA szérumszintjének meghatározása  4 ng/ml érték fölött merülhet fel a gyanú a hyperplasiára  egyéb diagnosztikai eszköz: biopsia, transrectalis ultrahang

Morfológia:             

a carcinoma a szerv külső régiójában keletkezik leggyakrabban kisebb valószínűséggel okoz vizelési nehézséget a tumorok szürkésfehér-sárga színűek, infiltrálják a környező állományt gyakran infiltrálja a vesicula seminalist és a húgyhólyagot a fascia Denonvilliers a daganat dorsalis terjedését megakadályozza szövettanilag a porstata carcinoma különböző mértékben differenciálódott adenocarcinoma a differenciáltabb formákban a stromát kis, szabálytalan mirgyek infiltrálják a mirigyek szorosan egymás mellett helyezkednek el a daganatsejtek köbösek a differenciálatlanabb formákban a mirigyekben papillaris vagy cribriform hámproliferáció látható a carcinomával szomszédos mirigyekben prostata intraepithelialis neoplasia (PIN) látható a PIN csoportokat az atípia alapján magas és alacson malignitású csoportokra osztják a stádium besorolásra a Gleason score rendszert alkalmazzák

Staging beosztás: Kumar 777. oldal

137. A vulva és a vagina pathologiája (gyulladás, dystrophia, cysta, daganatok) Vulva: Vulvitis:    

a vulva nedves, érzékeny hámja gyakran áldozatául esik a fertőzéseknek a viszketés és a vakarás gyakran súlyosbítja a primer kórképet leggyakoribb kórokozók: HPV, HSV1-2, Gonococcus leggyakoribb fajtája: o Contact dermatitis: �

hátterében általában valamilyen exogén tényező által kiváltott gyulladás áll

�

az elváltozás lehet irritatív vagy allergiás természetű

�

az irritatív formában a bőr vörös, váladékozó és pörkösödő papulák alakulhatnak ki

�

hátterében általában szappanok, detergensek, dezodorok, alkohol áll

�

az allergiás dermatitis hasonló megjelenésű

�

okai: krémek, testápolók, vegyszer vagy egyéb antigén

�

a contact dermatitis lehet acut spongioticus vagy subacut epithelialis hyperplasiaval kísért

Lichen sclerosus:  az epidermis elvékonyodik és a hámpapillák eltűnnek  a basalis sejtek hydropicus degenerációja, felszíni hyperkeratosis és dermalis fibrosis jellemzi  csekély lobsejtes beszűrődés is látható  az elváltozás felszíne sima, pergamenre emlékeztet  az ajkak kissé atrophiásak és merevek  leggyakrabban postmenopausalis nőkben fordul elő  oka ismeretlen azonban kialakulásban szerepet játszanak az aktivált T-sejtek  önmagában nem jelent praemalignus elváltozást, de magas a rizikó laphámcarcinoma kialkulására Lichen simplex chronicus:  régebben hyperplasticus dystrophiának nevezték  számos gyulladásos dermatosis végstádiumaként kialakulhat  jellemzői: epithelialis megvastagodás, a stratum granulosum kiszélesedése, jelentős felszíni hyperkeratosis  leukoplakia formájában jelentkezik  a hám str. basalisában és spinosusában sok a mitosis, kialakulhat carcinoma

Condyloma és alacsony malignitású VIN:  a condylomák gyakorlatilag anogenitalis szemölcsök  a vulva nedves szöveti környezetében alakul ki  két fő formája van: o condyloma latum: ritka. Lapos, nedves elváltozás, syphilisben alakul ki. o condyloma acuminatum: papilaris, jól kiemelkedő elváltozás  ezek az elváltozások az anogenitalis régión belül bárhol előfordulhatnak  lehetnek szoliterek de legtöbbször multiplexek  néhány mm-től egy-két cm-es méretig nőhetnek, színük pirosos vagy vörösesbarnás  a ejtekben perinuclearis cytoplasmaticus vacuolisatio és angularis magpolimorfizmus figyelhető meg  ez a HPV fertőzés eredménye  nem tekinthető praemalignus elváltozásnak de előfordulhat vele együtt I.-es grádusú PIN Magas malignitású VIN és vulvacarcinoma  női genitalis traktus malignus daganatai  elsősorban 60 év fölött alakulnak ki  a carcinomák nagy része laphám carcinoma, kis részük pedig adenocarcinoma, melanoma és basalioma  két biológiai fajtája van  a gyakoribb fajtája fiatalabb nőkben alakul ki és kimutatható HPV fertőzés  számos esetben ezzel együtt hüvelycarcinoa, cervix carcinoma, condyloma acuminatum is fennáll  gyakran előzi meg VIN  a másik forma idősebb nőkben alakul ki és nem mutat összefüggést a HPV-vel  ezeket elsősorban lichen sipmlex chronicus előzi meg vagy l.s. serosus  a daganatok nagy része jól differnciált, magasan hyperkeratosisosak  a tumor lehet exo és endophyticus egyaránt  leginkább laphámcarcinomák  a tumor mélységi terjedése a metastasis kockázatát hordozza magában Extramammalis Paget-kór:       

intraepithelialis carcinoma az esetek nagy részében a háttérben nem mutatható ki tumorsejt a kialkulásában az estek nagy részében valamilyen progenitor sejt túlzott proliferációja miatt alakul ki szövettanilag a hámot epitheloid sejtek szűrik be a kór vöröses színű, hámló plakként jelenik meg a Paget sejtek csak a hámra korlátozódnak és évekig sem mutathatják invasio jelét 2-5 év múlva távoli metastastit adhat

Vagina: Colpitis:     

a hüvely gyulladása gyakran átmeneti, nem súlyos elváltozás rendszerint hüvelyfolyásként jelentkezik kiváltásában baktériumok, gombák és paraziták vesznek részt leggyakrabban a Candida albicans a kiváltó kórokozó, legyengült immunrendszerű egyénekben

Vaginalis intraepithelialis neoplasia és laphámcarcinoma: extrém ritka elváltozás általában 60 évnél idősebb nőkben alakul ki a VIN rákmegelőző állapot majdnem miden esetben HPV fertőzés áll a háttérben a hüvelyben kialakulhat világos sejtes adenocarcinom ami a 20-as éveikben járó nőket érintheti  vaginalis adenosis: a hüvelyben kicsi, glandularis vagy microcystás elváltozás     

Sarcoma botryoides:  polypoid formájú szövetmassza  általában 5 évesnél fiatalabb lányokban alakul ki  gyakorlatilag embryonalis rhabdomyosarcoma

137. Prostatitis. Prostata hyperplasia Prostatitis: A prosztata gyulladása lehet acut vagy chronicus. Az acut bakteriális prostatitist általában a vizeletelvezető rendszer fertőzései okozzák. A krónikus prsotatitis lappangva alakul ki, vagy fertőzés után. Oka lehet bakteriális fertőzés vagy abakterialis tényező. Acut prostatitis:    

heveny, neutrohiles beszűrődéssel kísért gyulladás vérbőség és a stroma oedemája jellemzi a gyulladás destruálja a mirigyhámot és microabscessusokat formál macroabscessus kialakulhat diabetes meliitusban és kiterjedt necrosis következtében

Chronicus prostatitis:  lyphocyta beszűrődés és mirigy pusztulás látható  szövetkárosodás és fibroblast proliferáció valamint gyulladásos sejtek jelenléte szükséges a dianózishoz Granulomatosus prostatitis:  a chronicus prostatits egyik fajtája  több ok miatt is kialakulhat: o szisztémás gyulladás o Wegener granulomatosis o sarcoidosos o gombafertőzés  többmagvú óriássejtek és habos histiocyták jellemzik  jelen vannak elsajtosodó granulomák Tünetek:  dysuria  gyakori vizelési inger  alsó derkétáji, medencei fájdalom

A krónikus prostatitis gyulladásos gócként szerepelhet, visszatérő húgyúti fertőzéseket okozhat.

Nodularis prostata hyperplasia:             

a hyperplasia elsősorban a belső átmeneti és a centralis régióban fordul elő 40 éves kor fölött a leggyakoribb és az életkor előrehaladtával fokozatosan nő az incidenciája a srtomalis és az epithelialis sejtek egyaránt proliferálnak benignus elváltozás, vizeletürítési gondokat okozhat patogenetikai háttere nem ismert; valószínűleg az androgén hormonok játszanak fontos szerepet a DHT a legfontosabb kiváltó ok, valószínűleg a prosztata megnagyobbodott, súlyos esetekben elérheti a 300g-ot a nodulusok lehetnek szolid megjelenésűek, de tartalmazhatnak cystákat is a húgycsövet a nodulusok összenyomhatják, ami vizelési nehézséget okoz szövettanilag a hyperplasiás nodulusok proliferáló mirigyekből és fibromuscularis stromából állnak a mirigyeket magas hengerhámsejtek bélelik a mirigyek lumenében pangó szekrétum a corpora amylacea a húgyúti pangás növeli a fertőzések incidenciáját

138. A cervix gyulladásai. Cervix tumorok Gyulladások:  a cervix gyulladásai rendkívül gyakoriak  ebből kifolyólag purulens vagy mucopurulens folyás alakuulhat ki  a cervicitisek fertőzéses és nem fertőzéses formára oszthatók fel, noha mikroorganizmusok minden esetben kitenyészthetők  a cervicitist leggyakrabban okozó kórokozók általában a hüvely normál flórájának tagjai: Streptococcusok, Staphylococcusok, Entreococcusok, E. coli, Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida, Neisseria gonorrheae, herepes simplex II  leggyakrabban a Clamydia trachomatis okozza a cervicitist  a nem specifikus cervicits lehet acut vagy chronicus  a specifikus formák közé sorolhatók a herpeses ulceratiok, és a Clamyia okozta elváltozások  a cervix hámja hyperplasiás és gyulladt  a gyulladás laphám metaplasiát okozhat  a gyulladást nehéz elkülöníteni a dsyplasticus elváltozásoktól Cervicalis intraepithelialis neoplasia:       

   

   

CIN már jóval a makroszkópos elváltozások előtt kimutatható a praecancerosus elváltozások évekkel megelőzhetik a carcinoma kialakulását a CIN csak egyes esetekben transzformálódhat carcinomába lehet olyan, hogy a CIN egyre nagyobb fokú lesz míg el nem éri az in situ carcinoma stádiumot de lehet olyan is hogy eleve egy magasabb dysplasiás állapotból indul ki, pl.: HPV fertőzés okozta transzformáció miatt beosztás: o CIN I: enyhe dysplasia o CIN II: mérsékelt dysplasia o CIN III: súlyos dysplasia, carcinoma in situ a jelenlegi Beteshda rendszer csak enyhe és súlyos fokba sorolja az elváltozásokat minél magasabb a CIN annál nagyobb az esély a carcinoma kialkulására a CIN gyakoriságának csúcsa a 30. életév körül van rizikó tényezők: o korán kezdett nemi élet o több szexuális partner o több korábbi szexuális partnerrel rendelkező férfi partner o tartós HPV fertőzés HPV jelenléte majd minden elváltozásban kimutatható a HPV a p53-at és a RB-t inaktiválja és ez vezet a rák kialakulásához A CIN elváltozások csak a hámra korlátozódnak, beleértve az in situ carcinomát is kimutatása citológiai kenetből történik

Invasiv cervixcarcinoma:  az esetek bagy részében laphám carcinoma, de lehet adenocarcinoma, adenosquamosus carcinoma és kissejtes neuroendokrin carcinoma  megelőző állapota a CIN  jellemzően a cervix transzformációs zónájából indul ki  lehetnek mikro és makroszkópos méretű elváltozások  a tumor beszűrheti a méhet és a környező szöveteket  távoli metastasisok a betegség késői szakaszára jellemzőek  differenciáltság alapján 1-3-ig míg kiterjedés alapján 1-4-ig értékelik (grade I-III, stage I-IV)  a legtöbbet preinvasiv forméban ismerik fel  az előrehaladott tumor okozhat időközi vérzést és folyást  a túlélés a stádium függvénye: o 0. stádium: 100% o 1. stádium: 90% o 2. stádium: 82% o 3. stádium: 35% o 4. stádium: 10%

139. Endometritis, adenomyosis, endometriosis Endometritis:  az endometrium gyulladása  a kismedencei gyulladások egyik részjelensége  endometritist okozhat a vetélést követően visszamaradt magzati részek vagy például idegen test  ezek a testek fertőzések gócpontjaivá válhatnak  a gyógyulás az eltávolítást követően végbemegy  acut vagy krónikus forma különböztethető meg, attól függően hogy milyen lobsejtek vannak jelen  acut fertőzést okozhat: Clamydia, Neisseria  chronicus fertőzést okoz Mycoplasma fertőzés  az endometritis társulhat lázzal fájdalommal, menstruációs zavarral és petevezeték károsodással  ritka esetben a tuberculosis is okozhat endometritist Adenomyosis:     

az endometrium basalis rétegének benyomulása a myometriumba ebben az esetben edometrialis fészkek vannak az izomrostok között ez a myometrium reaktív hypertrophiáját okozza a még megvastagszik, megnagyobbodik és gömb alakú lesz a myometralis mirigyek vérzéssel kapcsolatos problémákat okozhatnak

Endometriosis:     

       

endometrialis mirgyek jelennekk meg a méhen kívül gyakori oka a dsymenorheának és a kismedencei fájdalomnak jelentkezhet alvadt vérrel teli kismedencei terimeként: csokoládé cysta gyakran multiplex, leggyakoribb helyei: Douglas öreg, méhszalagok, tubák, vagy akár a szív és az izmok három teória van a kialkulásukra: o Regurgitatios teória: a menstruációs vér és a szövetek visszafolynak a tubákon és máshol tapadnak meg. o Metaplasticus teória: a coelomahám maradványainak endometrialis irányú differenciálódása. o Vascularis vagy lympaticus disszeminációs teória: az endometrialis sejtek vér és nyirokedényekben való terjedése. egyik teória sem zárja ki a másikat, akár egyszerre is jelen lehetnek az endometriosis minden esetben működő nyálkhártyát tartalmaz, részt vesznek a ciklusos vérzésben ezekben a gócokban felgyülemlik a vér méretük 1-2 cm-esig terjed gyakran összefolyva nagyobb teriméket alkotnak az ovariumban kialakulnak ún. csokoládé cysták a vér szivárgása miatt a kismedencei szervek fibrosisa alakul ki diangosztikai kritériumok: endometrialis mirigy, stroma hemosziderin jelenléte

140. Rendellenes méhvérzések. Endometrium hyperplasia Rendellenes méhvérzések:  Pubertas praecox: o a hypothalamus, hypophyis vagy ovarium rendellenessége áll a háttérben o idő előtti vérzést okoz (pubertas előtt)  Terhesség szövődménye: o abortus o throphoblast betegség o ectopiás terhesség  Organikus eltérés: o leiomyoma o adenomyosis o polypus o endometrialis hyperplasia o carcinoma  Endometrialis atrophia: o postmenopausalis nőkben  Anovulatios ciklus: o a vérzés elmaradása o a reproduktív kor mindkét végén gyakori o bármilyen endocrin szerv zavara okozhatja o az ovulatio elmaradása relatív ösztrogén túlsúlyhoz vezet o ennek hatására az endometrialis mirigyek cysrticusan kitágulnak o a stroma aránya csökken, az edometrium lelökődik ami vérzést okoz  Lutealis fázis elégtelensége: o a sárgatest érésének hiánya vagy idő előtti elsorvadása progeszteron túlsúlyhoz vezet o ezen esetben az endometrium lassaban fejlődik  Fogamzásgátlók szedése: o dús decidua szerű mirigyek jelenhetnek meg o a mai tabletták már mentesek ezen hatásoktól Endometrium hyperplasia:       

a relatív ösztrogén túlsúly endometrium hyperplasiához vezet ez paeneoplasticus állapotnak tekinthető lehet egyszerű vagy összetett hyperplasia a mirigyek zsúfoltságának függvényében a hosszú ösztrogén hatás carcinomát indukálhat egyszerű hyperplasia esetén kevés a kockázat a celluláris atípiával járó hyperplasia azonban 20%-ban carcinomává alakul az ösztrogén túlsúly oka lehet: ovulatio elmaradása, sztreoidok szedése, ösztrogén termelő petefészek elváltozások, a petfészek daganatai, elhízás

141. Az endometrium és myometrium daganatai Endometrialis polypusok:  általában sessilis, félgömb alaú elváltozások  0,5-3 cm-esek lehetnek, beterjedhetnek a méh üregébe  szövettanilag az endometrium nyálkahártyájából származnak, tartalmazhatnak kis, muscularis artériákat  gyakori a cysticusan tágult polypus  leggyakrabban a stromasejtek monoklonálisak, 6p21 átrendeződést tartalmaznak  leggyakrabban menopausa környékén alakulnak ki Leiomyoma: a leggyakoribb myometrium simaizom daganat benignus elváltozás, a reproduktív korú nők felében létrejön az ösztrogén és fogamzásgátló serkenti a növekedését a nem random kromoszóma aberrációk az esetek 40%-ban jelen van típusos esetben élesen körülhatárolt tömött, fehér góc metszlapjuk örvényszerű lehetnek szoliterek, de általában több is van belőle egyesek a myometriumban vannak, mások az endometrium alatt helyezkednek el van olyan ami a serosa alatt helyezkedik el ez utóbbiról leszakadhat a myometriumról és más szerven telepedhet meg: parazita leiomyoma  a nagyobb daganatokban bevérzés és necrosis látható, gyakori a fibrosis  leggyakrabban tünetmentesek, ha van tünet akkor az: menorrhagia, metrorrhagia          

Leiomyosarcoma: de novo keletkezik a myometrium mesenchymalis sejtjeiből szinte mindig szoliter elváltozás lehet infiltratív szaporulat, polypoid vagy utánozhat leiomyomát lehet jól differenciált és vad anaplasticus tumor is vannak semimalignus formái is diagnosztikai kritérium: o tumornecrosis o citológiai atípia o mitoticus aktivitás  eltávolítás utén recidiválhat  az 5 éves túlélés 40%      

Endometrium carcinoma:  leggyakrabban az 55-65 éves korú nőket érinti  a relatív ösztrogén túlsúly és az endometrium atrophia hozzájárul a kialakuláshoz  további rizikófaktorok: o elhízás o diabetes mellitus o hypertonia o infertilitás  gyakran endometrium hyperplasia talaján alakul ki  a daganat hasonlít a normális endometrialis mirgyekhez ezért gyakran nevezik endometrioid carcinomának is  gyakran előfordul HNPCC-val, tehát a kialakulásának hátterében DNS mismatch repair defektus állhat  gyakori Cowden szindrómában, ahol a PNET tumorszupresszor gén mutációja áll fenn  szinte minden esetben jelen van a p53 gén mutációja is  a tumor lehet exophyticus és infiltrativ  szövettanilag hasonlít az edometrialis mirigyekre  metastasist ad a regionalis nyirokcsomókba  grádusok: o grade I: csak a méhtest érintett o grade II: a cervix is érintett o grade III: kismedencén belüli terjedés o grade IV: távoli metastasis  tünetei: folyás és rendszertelen vérzés  serosus formájában már a felfedezéskor vannak extrauterin terjedésre utaló jelek

142. A tuba pathológiája. Petefészek cysták. Polycystás ovarium Tuba uterina: Gyulladás: majdnem mindig mikrobialis eredetű leggyakrabban Gonorrheás, Mycoplasmás, Clamydiás eredetű a gyulladás a nem Gonococcus eredetű fertőzések agresszívabbak, a petevezetéken is áthatolnak a salpingitis tuberculosa ritka entitás, az endomentrium tuberculosisával függnek össze  a salpingitis tünetei: láz, alhasi fájdalom, terime  terime az exsudatum felgyülemlése miatt alakul ki  a petevezeték kitapadhat az ovariumhoz ami tuboovarialis abscessusk kialakulásához vezet    

Adenocarcinomák:  lehet papillaris, serosus vagy edometrioid típusú  BRCA mutáció állhat a hátterében  a tubacarcinomák a cseplszebe és a peritoneum üregébe adnak áttétet Ovarium: Ovarium cysták:      

lehetnek lutealis és folliularis cysták szinte mindennaposak, meg nem repedt Graaf-tüszőkből alakulhatnak ki gyakran multiplexek, a serosa felszín alatt helyezkednek el általában kicsik és serosus folyadékkal teltek a cystákat granulosa vagy lutealis sejtek bélelik, ezek nyomási atrophiát szenvednek a cysták megrepedve vérzést okozhatnak

Polycystás ovarium: többszörös follicularis cysták jellemzik elsősorban menachén átesett lányokban fordul elő ezekben a lányokban oligomenorrhea, hirusitismus, infertilitás és elhízás alakulhat ki ez a betegség más néven Stein-Leventhal szindróma az ovariumok megnagyobbodottak, nagy cysták vannak rajtuk feltűnő jelenség a corpus luteumok hiánya a fő eltérést az androgén túltermelés és az LH magas illetve az FSH alacsony szintje okozza  a túlzott androgén termelésháttere nem ismert

      

143. A petefészek daganatai (hám, sex cord-stroma és csírasejt eredetű daganatok) Hám eredetű tumorok: Az ovarium felszínét borító coeloma hám eredetű mesothel sejtekből származnak. Az ovulatiok és hegesedések miatt a hám besüpped a petefészekbe és apró cystákat képez. Ezt követi a sejtek metplasticus és neoplasticus elváltozása. A benignus elváltozások általában cysticusak, míg a malignusak lehetnek cysticusak és szolidak. Létezik egy borderline daganat is, ami alacsony malignitású. Serosus tumorok:  a leggyakoribb ovarium tumorok  a benignus elváltozások 30-40 éves korban, a malignusak 45 éves kor fölött fordulnak elő  a legtöbb serosus tumor benignus, kisebb részük malignus és van egy kis részük amelyek alacsony malignitásúak  többségükben nagy, 30-40 cm-es cystosus képletek  a benignus formák negyede kétoldali  a benignus tumorok serosa borítéka sima, ezzel szemben a cystadenocarcinoma felszíne nodularis, a tumor beszűri a serosát  a nagyobb tumorok többüregűek  a cysticus üregeket serosus folyadék tölti ki, jelentős mennyiségű nyák is előfordulhat  a tömlők üregébe polypoid vagy papillosus képletek nyomulhatnak be  a benignus formák cystáit magas hengerhám béleli, melyek egy része csillószőrös, más része szekretoros sejt  gyakoriak a psammoma testek  carcinoma kialakulása esetén az üregeket bélelő sejtek dysplastcussá válnak, infiltrálják a stromát  az alacsony malignitású formákban alacsonyabb a sejtatípia  a malignus és szemimalignus tumorok áttéteket adhatnak, közvetlen szóródással  a kialakulás hátterében a BRAF és a K-RAS mutációi állnak  magas malignitású formában a p53 és a BRCA1 gén mutációi dominálnak és az előző kettő mutáció hiányozhat  a prognózis rendkívül rossz, kezelése műtéttel és kemoterápiával történik Mucinosus tumorok:  hasonló megjelenésűek a serosus tumorokhoz, de endocervicalis nyálkahártyára emlékeztető nyáktermelő sejtekből épülnek fel  lényegesebben kisebb a valószínűség a malignitásra, mindössze 10%  a benignus formák 5%-a a malignusoknak 20%-a kétoldali  makroszkóposan csak a tömlők mucinosus tartalma alapján különböztethetők meg a serosus tumoroktól

          

emellett gyakrabban nagyobbak, többrekeszesek, ritkábbak a papillák nincsenek psammoma testek alapvetően 3 altípusa van az első kettő az endocervicalis és intestinalis típus, azonban ezeket sokszor nehéz elkülöníteni egymástól intestinalis típus gyakran malignus vagy alacsony malignitású a harmadik típus Müller cső eredetű és gyakran társul endometrialis cystákkal ezek a tumorok valószínűleg mucinosus irányba differenciált endometrialis tumorok a tumorok rupturálhatnak, ez azonban nem mindig okoz peritonealis növekedést a mucinosus sejtek peritonealis implantációja a pseudomyxoma peritonei a GI rendszerből származó metastaticus mucinosus tumor a Krukenberg tumor a mucinosus tumorok prognózisa jobb, műtéttel kezelhetőek

Endometrioid tumorok:      

lehet szolid vagy cysticus gyakran csokoládé cysta falából indul ki létezik benignus és bordeline forma, de legtöbbször malignusak gyakran társul endometrium carcinomával PTEN szuppresszor gén mutációja áll a hátterében szövettanilag tubularis mirigyekből épül fel

Brenner tumor:  ritka, szolid egyoldali tumor  bőséges stromában elhelyekedő urothelre emlékeztető átmeneti sejtekből épül fel  ezek a sejtek fészkekben helyezkednek el, amik gyakran tömlőszerűek és nyáktermelő sejtekkel béleltek  a tumor általában sima tokkal rendelkezik, 20 cm-es is lehet  eredhet hámsejtekből, urothel sejtekből és mucinosus cystadenoma falából  többségük benignus Teratomák: Csírasejtes eredetű daganatok. Minél korábban jelentkeznek annál nagyobb az esély a malignitásara, azonban több mint 90%-uk benignus, cysticus teratoma. Benignus, cysticus teratoma:  totipotens csírasejtekből indul ki, a csíralemez mindhárom irányába differenciálódik  jellemzőjük a cystaképzés  véletlenül fedezik fel őket radiológiai vizsgálatok alkalmával, mert bennük fogak és csontok is képződhetnek  nagyságuk ritkán haladja meg a 10 cm-t, a cysta gyakran faggyúval teli, haj nő benne  okozhat infertilitást s malignus transzformáció során laphámcarcinoma lehet belőle

Éretlen malignus teratoma:       

a betegek átlagos életkora 18 év nagy méretűek, szolidak és necrostic gócokkal teliek ritkán lehet hasonló mint az érett teratoma éretlen csont, porc, izom, ideg irányba differenciálódó sejtek alkotják különösen rossz prognosztikai jel a neuroepithelialis differenciálódás ilyen esetekben gyakori a metastasis a jobban differenciáltak (stage I) jobban gyógyítható

Speciális teratoma:  kicsi, szolid tumor  egy az egyben érett pajzsmirigy szövet építi fel  ez hyperthyreosist okoz, a pajzsmirigy túlműködése nélkül Csírasejt eredetű tumorok: Dysgerminoma:    

20-30 éves kor körül fordul elő leggyakrabban, általában egyoldali a here seminomájának nő megfelelője, kicsi szolid tumor nagy méretű világos sejtek építik fel, a stroma lymphocytákat tartalmazhat malginus daganat, sugárérzékeny, gonaddysgenesishez társul

Choriocarcinoma:    

leggyakrabban egyoldali elváltozás, az élet korai szakaszában alakul ki a placentaris tumorral azonos, kicsi vérzéses góc cyto és sincytiothrophoblastokból áll korán ad metastasit, kemoterápia rezisztens

Ivarlécrumorok: Granulosa/theca sejtes:      

többnyire postmenopausában alakul ki egyoldali, változó méretű szürke tumor, cysticus részekkel cuboidalis, granulosa és theca sejtekből áll a granulosa elemek Call-Exner testeket alkothatnak nagy mennyiségű ösztrogént termelnek, hajlamosít emlőcarcinomára lehet malignus

Fibrothecoma:  bármikor kialakulhat, egyoldali szolid, szürke elváltozás  szürke és lipiddel teli sárga theca sejtekből áll  némely fomra ösztrogént termel, egyes estekben kialakul ascites és hydrothorax (Meigs szindróma)

Sertoli-/Lexdig sejtes:     

bármelyik életkorban kialakulhat általában egyoldali kicsi szürke vagy sárga, szolid tumor a here fejlődését utánzó tubulusokból vagy Sertoli sejtekből áll sok esetben masculanizálnak ritkán malignusak

145. Az emlő fibrocystas elváltozásai és benignus daganatai Az emlő jóindulatú daganatai

� � � � �

� � �

� � � �

� �

�

� � �

� �

1. Fibroadenoma. A leggyakoribb benignus daganat az emlőben, amely fiatal korban gyakoribb. Tapintható, mobilis terimeként jelenik meg. Nem minden fibroadenoma okoz tüneteket, és valószínűleg spontán regresszió is előfordulhat. Makroszkóposan körülírt, éles határú, gömbölyű daganat, amely rugalmas tapintatú. Csillogó, szürkésfehér, lebenyezett metszlapja van. Mikroszkóposan laza myxoid stromában résnyire összenyomott vagy koncentrikusan szűkített ductalis struktúrák láthatók. 2. Juvenilis fibroadenoma. Fiatal lányokban fordul elő, gyorsan növekvő jóindulatú daganat. Sejtdús stroma és gyakran ductalis hámhyperplasia jellemzi. Az emlő hamartomái ehhez hasonlóak, állományukban gyakran zsírszövet is van a szabályosnak látszó acinusok mellett. 3. Benignus phylloid tumor. Jellemzően idősebb nőkben alakul ki, gyorsan nő, bizarr módon deformálhatja az emlőket. Sejtdús stroma jellemzi, ami nagy levélszerű növedékeket alkot. Ezeket kétrétegű hám borítja. Recidivára hajlamos, és noha a daganat benignus, a sokadik recidiva után valódi malignus phylloid tumor alakulhat ki. 4. Papillomák. Ha a papillomát az emlőre jellemző kétrétegű hám alkotja, akkor a benignus mibenlét biztos. A soliaer papillomák a nagyobb ductusokban fordulnak elő. Hasonló lokalizációjú az intracysticus papillaris carcinoma is, de a benignus elváltozást jellemzi a kétrétegű hám, és a gyakran megjelenőm apokrin metaplasia. A kisebb ductusokban multiplex papillomák jelenhetnek meg, amihez gyakran társul atípusos ductalis hámhyperplasia. 5. Az emlőbimbó adenomája. Szokás az emlőbimbó florid papillomatosisának is nevezni. Az emlőbimbó kifekélyesedhet, véres váladékozás jelenhet meg. Ez differenciáldiagnosztikai szempontból fontos, mert az emlő Paget-kórja is hasonló, de az malignus elváltozást is jelölhet. Mikroszkóposan tömött stroma, és benne burjánzó kétrétegű hámmal bélelt tubularis struktúrák jellemzőek. Ritka elváltozások a tubularis adenoma és a laktációs adenoma.

Az emlő fibrocystás betegségei

� � �

Az emlők leggyakoribb elváltozásai, melyek reproduktív korban lévő nőket érintenek. Etiológiája ismeretlen, de az ösztrogének szerepe valószínűsíthető. Klinikailag az emlőben tapintható csomókként jelentkeznek. Kísérő tünet lehet fájdalom vagy a mammilla váladékozása. Szövettani jellemzője, hogy noha sokféle elváltozás mutathat, van egy alapstruktúra, s erre épül rá a többi jellegzetesség. Ilyen obligát elváltozások a következők: � cystaképződés (legalább egy); � intra- és interlbularis fibrosis; � krónikus gyulladásos infiltráció.

�

A fibrocystás elváltozásokat három alcsoportba osztották: � egyszerű fibrocystás elváltozás; � proliferatív fibrocystás elváltozások; � szklerotizáló adenosis.

� � �

1. Egyszerű fibrocystás elváltozás. A leggyakoribb eltérések, általában multifokális és bilaterális. Az érintett terület rosszul körülhatárolható diffúz elváltozások. A cysták akár 1-5 cm nagyságúak is lehetnek, zavaros serosus folyadéktartalmuk miatt kékes-feketék. A kisebb cystákat köb- vagy hengerhám béleli, ami néha gócosan többsoros, a nagyobb cystákban laphám van. Az esetleges apokrin metaplasia mindig jóindulatú, a cystákban megjelenő polygonális hámot jelent, melyek cytoplasmája bőségesen granulált, eosinophil, magjuk kicsi, kerek. A cystát kötőszövetes stroma veszi körül, ami myxomatosus jellegét elveszítette. Gyakori a lymphocytás infiltráció.

� � � �

� � � �

2. Proliferatív fibrocystás elváltozások (epithelialis hyperplasia). A ductulusok, a terminalis ductusok és néha a lobulusok proliferatív elváltozásai. A legártalmatlanabb formában a hámhyperplasia enyhe és szabályos, a legsúlyosabb formában atípusos és masszív. Ez utóbbi a malignus transzformáció veszélyét hordozza. Ritkán alakul ki klinikailag körülírt emlőtumor. Ha mégis, akkor általában egyéb formájú fibrocystás betegséggel társul.

�

Makroszkópos megjelenése nem jellegzetes. Mikroszkóposan a proliferatív elváltozások sokfélék lehetnek.

�

Cribriform megjelenés esetén a ductusok, tuctulusok vagy lobulusok köbhámmal kitöltöttek, bennük apró mirigyformációk is megjelennek.

�

Ductalis papillomatosis esetén a proliferáló hám kis papillaris nyúlványokat bocsát a cysticusan kitágult ductalis lumenbe. Klinikai és morfológiai képe ijesztő, de ártalmatlan elváltozás. Fiatal nőkben fordul elő (juvenilis papillomatosis).

�

Atípusos hyperplasia mellett a hyperplasticus sejtek többsorosak, rendezetlenek, a polimorphok, tehát az állapot közeledik az in situ carcinomához.

�

Atípusos lobularis hyperplasia az acinusok hyperplasiáját jelenti. Ekkor a sejtek morfológiája emlékeztetet az in situ lobularis carcinoma sejtjeire, de nem töltik ki az acinusok 50%-át. Az invasiv carcinoma kialakulásának veszélye nagy.

� �

3. Szklerotizáló adenosis. Kisebb számban előforduló elváltozás, mint a cysta és a hyperplasia. Jellemzője az intralobularis fibrosis és az acinusok proliferációja. Makroszkóposan tömött, gumiszerű tapintatú elváltozás. Szövettani képen a proliferáló ductusok és ductulusok mirigyszerű képleteket alkotnak, az egy vagy több sorba rendeződött hámsejtek szoros kontaktusban vannak egymással (adenosis). Kifejezett stromafibrosis található, ami összenyomja és torzítja a proliferáló ductusokat. Emiatt nevezik „szklerotizáló adenosis”-nak. Az is előfordulhat, hogy a kötőszövet teljesen összenyomja az acinusok és ductusok lumenét, ezért ilyenkor a sejtek csak kötegek formájában tűnnek elő.

� �

� �

�

Fibrocystás elváltozások és carcinoma

�

� �

�

A fenti elváltozások mindegyikéhez társulhat calcifikáció, ami mellkasröntgenen vagy mammographiás felvételen láthatóvá válik. A meszesedés jellemzője a malignus folyamatoknak is, de önmagában kevés jel. Többet mond a microcalcifikációk alakja, nagysága, elrendeződése és kiterjedése. Az emlő fibrocystikus elváltozásainak klinikai jelentősége az, hogy bizonyos szövettani elváltozások megjelenése megnövekedett relatív kockázatot jelent az invasiv carcinomák kialakulására nézve. Ma ilyen kockázati tényezőnek az atípusos ductalis hyperplasiát és az atípusos lobularis hyperplasiát tartjuk, mely elváltozások az invazív emlőrák kialakulásának relatív kockázatát 4-5-szörösre emelik, mely kockázat általános és nem lokális, tehát mindkét emlőre vonatkozik.

146. Az emlő malignus daganatai. Paget carcinoma Az emlő rosszindulatú daganatai

�

�

�

�

� � �

Az emlőrákok ma a nők daganatos mortalitásáról szóló listák első helyén állnak, 1995-ben Magyarországon naponta 7 nő halt meg valamilyen típusú emlőrák miatt. A betegség az ötvenes életkorban a leggyakoribb, de előfordulhat jóval korábban is. Az emlőrák kialakulásának számos rizikófaktora van, melyek közül a legfontosabbak a következők: � elhúzódó ösztrogénhatás (korai menarche, késői menopausa); � megelőző benignus emlőbetegségek; � nullipara; � obesitas; � alkoholizmus; � ionizáló sugárzás; � genetikai predispozíció. A familiaris emlőrák kialakulásában két gén valamelyikének mutációja játszik szerepet: a BRCA 1 a 17. kromoszómán, vagy a BRCA 2 a 13. kromoszómán. Ezen mutációk jelenléte ma már szűrhető, és ez rendkívül fontos, ha figyelembe vesszük, hogy a BRCA 1 mutáció jelenléte egész életen át 85-90%-os rizikófaktort jelent. (Ez a gén egyébként az ovariumtumorok kialakulásában is szerepet játszik.) A génmutációval kapcsolatban fontos az is, hogy kimutatták már sporadikus emlőrákban is. Az emlőrákokat két szempont szerint el kell különíteni egymástól. Az egyik szempont a biológiai tulajdonság, ami alapján in situ és invasiv daganaokat különböztetünk meg. A másik szempont a klinikai megjelenés, amely szerint klinikai tüneteket még nem okozó, de mammográfiával már kimutatható, illetve már kitapintható vagy egyéb tüneteket is okozó daganatokat különítünk el.

� Az emlő in situ carcinomái

� � � � �

1. In situ lobularis carcinoma. A terminális ductalis lobularis egységeken (TDLU-kon) belüli acinusok jelentősen megnövekednek, bennük monomorf sötétmagvú sejtek proliferálnak. A burjánzás az acinusok lumenét teljesen kitölti, sőt a sejtek a nagyobb ductusokon keresztül tovaterjedhetnek (pagetoid terjedés). Az in situ lobaris carcinoma gyakran multifokális, olykor egyidőben megjelenik az ellenoldali emlőben is. Ritka, hogy az in situ carcinoma menjen át invasiv carcinomába. Igazából az in situ cc.-t helyesebb volna a rizikótényezők közé sorolni, mint lobularis neoplasia.

� �

�

�

�

�

�

2. In situ ductalis carcinoma. Nem homogén csoport, de a különböző formák lényege a TDLU acinusainak az in situ lobularis carcinománál leírtaknál jóval nagyobb mértékű megnagyobbodása, valamint a terminális és a nagyobb ductusok lumenének tágulata. Monomorf, nagy, atípusos sejtekből álló hámburjánzás, melyek megjelenése alapján altípusokat állíthatunk fel: � comedo: centrális necrosist tartalmaz; � cibriform: mértanilag szabályosan lyuggatott; � solid: a lument teljesen kitöltő; � micropapillaris: szabad lumen mellett, kis beemelkedő hámnyúlványok; � papillaris: kötőszövetes elágazódó tengellyel rendelkező növedék myoepithelsejtek nélkül; � keverék. A fenti osztályozás mára kissé háttérbe szorult, és a különböző formákat más szempontok alapján különítik el egymástól. Ilyen szempont pl. a mag-grade, ami alapján alacsony, közepes és magas grade állítható fel, illetve a sejtméret, miszerint kissejtes és nagysejtes daganatok vannak. A három osztályozási rendszer együttes használatával egészen pontosan identifikálni lehet az adott elváltozást, ami prognózis szempontjából jelentős, ugyanis ezen formák malignus transzformációra való hajlamuk különböző. Legveszélyesebb a comedo típusú, nagysejtes, magas-grade carcinoma, a skála másik vége a cribriborfm vagy micropapillaris, kissejtes, alacsony-grade carcinoma. Az in situ ductalis carcinomák (DCIS) fontos diagnosztikus tulajdonsága a microcalcifikáció, ami alapján radiológiai leleten felismerhető. Fontos azonban megjegyezni, hogy nem minden mészárnyékot adó elváltozás DCIS az emlőben.

Az emlő invasiv carcinomái

� � � � �

� �

1. Máshogy nem osztályozható invasiv ductalis carcinoma. Az invasiv mellrákok között ez a leggyakoribb, az összes esett 60%-ában tisztán, további 25%-ban más formával keveredve fordul elő. Makroszkóposan jellegzetesen sugaras szélű, tömött, szürkésfehér tumor. A metszalpon sárgás csíkolat megjelenhet. Mikroszkópos differenciáltsága alapján jól, közepesen vagy rosszul differenciált IDC-ket különítünk el, mely a prognózis szempontjából nagyon fontos. Külön kategóriát képeznek az olyan IDC-k, amelyek mellett relatíve nagy kiterjedésben DCIS is társul. Ezekben az esetekben emlőmegtartásos műtét után viszonylag gyakran jelentkeznek lokális recidivák. 2. Tubularis carcinoma, mucinosus carcinoma. A tubularis cc. jól differenciált, a tubularis struktúrákat relatíve monomorf daganatsejtek bélelik, a stroma tömeges.

� �

A mucinosus cc. nagy mennyiségű extracelluláris nyákkal, és az ebben úszó kis daganatsejtekkel jellemezhető. Mindkét forma relatíve jó prognózisú.

� �

3. Medullaris carcinoma. Nagy, bizarr magokkal rendelkező daganatsejtek rendeződnek fészkekbe, közöttük masszív lymphocytás infiltrációt tartalmazó stromával.

� �

4. Inflammatoricus carcinoma. Sajátos klinikai tünetei vannak. Az emlő ödémásan duzzadt, diffúzan tömött tapintatú, bőre hyperaemiás. Primaer sebészi beavatkozás gyakran szóba sem jön, kemoterápia és irradiáció az első kezelési mód. Szövettanilag rosszul differenciált, máshogy nem osztályozható IDC-nek felel meg, de a tumor tömegének zöme a nyirokutakon belül látható (ebből adódik a klinikum).

�

� � �

�

� � �

5. Invasiv lobularis carcinoma. Klasszikusan monomorf daganatsejtek infiltrálják a stromát, jellegzetesen „libasorba” rendeződve és/vagy koncentrikusan („céltábla”) a megtartott ductusok körül. Az invasiv lobularis carcinoma további variánsai: � alveolaris; � solid; � tubulolobularis; � pleomorph. Előfordulhat multifokális megjelenés, sőt az ellenoldali egyidejű érintettség is. 6. Az emlőbimbó Paget-kórja. Nem túl gyakori elváltozás, de a mellbimbó bőrének ekzematoid elváltozásakor gondolni kell rá. A mellbimbó vékony bőrének hámjában nagy, atípusos sejtek jelennek meg. Hátterében invasiv carcinoma húzódhat meg.

Az emlődaganatok prognózisa

�

A prognózist számos tényező befolyásolja. A legfontosabbak a következők: � tumor mérete; � szöveti differenciáltsága; � vascularis invázió; � axillaris nyirokcsomó áttétek jelenléte; � axilláris nyirokcsomó áttétek száma; � ösztrogén- vagy progeszteronreceptor pozitivitás; � HER-2 pozitivitás.

Az emlődaganatok áttétei

�

�

� �

Jellemző mind a lymphogen, mind pedig a haematogen metasztatizálás. Az emlőrákok leggyakrabban a külső-felső quadránsban alakulnak ki, így a legjellemzőbb nyirokcsomó áttétek az azonos oldali axilláris régióban alakulnak ki. Ezzel kapcsolatban fontos az emlőműtétek során a daganathoz legközelebbi nyirokcsomó, az ún. „őrszem nyirokcsomó” intraoperatív hisztológiai vizsgálata. Amennyiben ebben a nyirokcsomóban nincs áttét, úgy nagy valószínűséggel kimondható, hogy nincs távolabbi nyirokcsomó áttét sem. Ha van, akkor még a műtét során axillaris blokk-resectiót is kell végezni. A medialis quadransok daganatait az ateria mammaria interna mentén elhelyezkedő nyirokcsomók drainálják Haematogén metasztasisok testszerte megjelenhetnek. Gyakori a tüdő-, pleura-, csont- és májmetasztázis.

Az emlő ritkább mesenchymális tumorai

�

A sarcomák közül a malignus phylloid tumor említendő, amely viselkedése megegyezik a fibrosarcomával vagy a malignus fibrosus histicytomával.

147. Hyperpituitarismus A hyperpituitarismus leggyakoribb oka a hypohysis elülső lebenyéből kiinduló andenoma. Ritkábban lehet első lebeny hyperplasia, carcinoma vagy extrahypophysealis hormon termelő daganat. Az adenomákat a termelt hormonok által soroljuk kategóriákba. Az adenomák lehetnek funkcionálisan aktívak vagy passzívak. Leggyakrabban csak egyfajta hormon termelődik, de lehet egy vagy akár több hormon termelés is. Lehetnek nullsejtes adenomák, amik teljesen némák. A legtöbb esetben az elváltozás önálló entitás, de lehet része MEN-1-nek. Az 1cm alattiak micro, a nagyobbak macroadenomák. A túl nagy adenomák összenyomhatják a hypophysist és hyopopituitarismust okoznak. Patogenezis:    

a legismertebb mutáció a G-protein mutációja a mutáció fokozott cAMP szintet és ezáltal fokozott mitoticus aktivitást okoz a GH termelő adenomák nagy része a Gs G-protein GNAS1 génjének mutációját hordozzák a RAS és C-MYC oncogént aktiváló és az NM23 metastasis szupresszor gén inaktivációja előrehaladottabb adenomákban van jelen

Morfológia:  jól körülírt elváltozás, ha kicsi akkor a sella turcicában foglal helyet  ha megnő akkor áttörheti a diaphragma sellae-t és nyomhatja a chiasma opticumot és egyéb struktúrákat  egyes esetekben az adenoma infiltrálja az agyállományt; invasiv adenoma  a nagyobb adenomákban gyakran látható bevérzés és necroticus góc  szövettanilag egyforma, poligonális sejtekből áll  a szövet többnyire laza, kocsonya-szerű  a sejtek festődése attól függ, hogy milyen hormont termelnek Procaltinoma:    

a leggyakoribb adenomák kicsitől a nagy méretig terjedhet amennorhoeát, galactorrhoeát, a libido elvesztését és infertilitást okoz supresellaris térben helyet foglaló térfoglálás nyomhatja a hypophysist és a prolactin negatív feedbackje zavart szenved (nyéleffektus)

Növekedési hormont termelő adenoma:      

a második leggyakoribb adenoma gyakran termel prolactint is klinikailag kevés tünetet okoznak így a felfedezésük késhet a GH fokozott termelése a májban IGF1 termelését váltja ki ez fiatal korban gigantizmust, idősebb korban acromegáliát okoz egyéb tünetek: cukorháztartás zavara, izomgyengeség, hypertonia, arhtritis, pangásos szívelégtelenség, osteoporosis

Corticotrop sejtes adenomák:     

a felismerés idejében még microadenoma a sejtek ACTH-t termelnek lehet teljesen tünetmentes, de általában Cushing szindrómát okoz mellkévese eltávolítás miatt nagy corticotróp adenoma alkul ki (Nelson szindróma) mivel az ACTH egy nagyobb polipeptidből képződik, ami előalakja az MSH-nak így gyakori a bőr hyperpigmentatioja

Egyéb adenomák:    

LH-t és FSH-t termelő adenoma: leggyakrabban tünetmentes TSH termelő adenoma: hyperthyreosist idéz elő Nem funkcionális adenoma: csak a növekedése okozhat tüneteket Carcinoma: csaknem mindig ad áttétet, igen ritka

148. Hypopituitarismus. Hypophysis hátsó lebeny syndroma Hypopituitarismus: a hipofunkció az állomány 75%-ának elvesztése után kezd kialakulni az esetek nagy része szerzett, de léteznek öröklött formák is a hipofunkciót okozhatja a hypothalamus RH-jainak kóros termelése, pl.: daganat esetén ha a hypophysis alulműködést a hátsó lebeny zavara (diabetes insipidus) kíséri, akkor a baj okát a hypothalamusban kell keresni  az első lebeny alulműködésének leggyakoribb okai: o nem funkcionáló hypophysis adenoma o ischaemiás necrosis: az állomány 75%-nak elvesztése tüneteket okoz o Sheenan szindróma: az elülső lebeny post partum ischaemiája és necrosisa. Ez lehet terhesség során bekövetkező hypohysis hypertrophia következménye vagy DIC, anaemia, shock. o sebészi eltávolítás o gyuladás, metastasis, Pit-1 gén mutáció  a tüneteket a hiányzó hormon határozza meg: o GH: hypophysealis törpe o GnRH: amenorrhea, infertilitás, libidohiány, sterilitás, szemérem szőrzet kihullása o TSH: pajzsmirigy hipofunkció o ACTH: mellékvese hipofunkció o MSH: hypopigmentatio    

Hypophysis hátsó lebeny szindrómák: a hypophysis hátsó lebenye pituicytákból és idegsejtek nyúlványából áll az idegsejtek a supraopticus és paravenrticularis régióból küldik ide a nyúlványaikat a hátsó lebeny oxitocint és ADH-t tárol az oxitocin hiány nem jár specifikus tünetekkel az ADH a nucleus supraopticusban termelődik, a víz szabad visszaszívását idnukálja hiányában diabetes insipidus alakul ki ami polyuriával társul oka lehet: trauma, műtét, gyulladás, daganat hiányában kialakuló diabetes insipidust centralis típusúnak szokták nevezni és meg kell különböztetni a tbulusok ADH rezisztenciájától  tünetek: polyuria, hypernatraemia, polydipsia  ADH termelődhet paraneoplasiás szindróma részeként, pl.: kissejtes tüdőrákban  magas ADH koncentrációban fokozott a vízvisszaszívás ami hyponatraemiával jár        

149. Struma. Graves-Basedow betegség Graves-Basedow kór: A kórt 1835 írta le két orvos, egymástól függetlenül. Közép Euróőában ezért Basedow kórként ismeretes, míg más országokban a Graves-betegség elnevezés terjedt el. Az endogén hyperthyresosis leggyakoribb oka. Tüntettana egy triásszal jellemezhető:  Thyreotoxicosis: a diffúzan megnagyobbodott, hiperfunkciós pajzsmirigy következménye.  Ophtalmopathia: exophtalmus képében jelentkezik.  Dermatopathia: myxoedema formájában jelentkezik. A betegség 20-40 éves kor között jelentkezik, leggyakrabban nőkben. Kialakulásában fontos szerepe van a genetikai tényezőknek, az érintettekben kimutatható HLA-B8, HLA-DR3 valamint CTLA-4 és PTPN22 polimorfizmus. Patogenezis:  autoimmun kórkép, a szérumban anti TSH-receptor, pajzsmirigysejt peroxysoma és tireoglobulin antitestek mutathatók ki  legfontosabb ezek közül a TSH receptor ellenes antitestek képződése: o Hormonképződést stimuláló Ig: a TSH receptorhoz IgG antitestek kötődnek. Ezek utánozzák a TSH hatását, és fokozzák a pajzsmirigy hormon szekrécióját. Ez a fajta antitest majdnem minden Basedow betegben jelen van. o Pajzsmirigy növekedést stimuláló Ig: TGI. A TSH receptorhoz kötődve stimulálják a follicularis hámsejtek proliferációját. o TSH kötő, gátló Ig: ezek megakadályozzák a TSH receptorához való kötődését. Ez okozhat hypo vagy hyperfunkciót egyaránt. A betegekben előfordul hypofunkciós periódus.  a betegség háttere még nem ismert teljesen  valószínűleg a helper T-sejtek toleranciájának zavara miatt alakulhat ki antitest termelés a saját antigének ellen  a T-sejt mediált mechanizmusok állnak az exophtalmus hátterében: o jelentős mononuclearis és T-sejtes beszűrődés a retrobulbaris térben o gyulladás, oedema, duzzanat a szemizmokban o az ECM alkotóelemei felszaporodnak o lokálisan felszaporodik a szírszövet  ezek eredményeképp a szemgolyó előre tolódik  néha a Hashimoto thyreoditis jelentkezhet hiperfunkcióval és a Basedow kór pedig hipodunkcióval  beszámoltak olyan esetekről, amikor a Basedow kór és a Hashimoto betegség egymás mellett fordul elő

Morfológia:  a follicularis epithel diffúzan hypertrophisál és hpyperplasiás, ami miatt a pajzsmirigy megnagyobbodott  a mirigyállomány puha, sima  a follicularis sejtek magasak, hengeresek és torlódtak  a sejtek torlódása gyakran vezet papillákhoz  ezek a papillák azonban nem rendelkeznek vázzal és így könnyen megkülönböztethetőek a carcinomáktól  a folliculusokban a kolloid halvány és karélyozott szélű  lymphoid beszűrődés látható, nyiroktüszők kialakulhatnak  jód kezelés hatására a hiperfunkció csökken és a kolloid felhalmozódik  hosszabb kezelés hatására a pajzsmirigy hegesedik  néha megfigyelhetőek bőrelváltozások: a bőr megvastagszik Minden betegre jellemző a diffúz pajzsmirigy megnagyobbodás. A hiperaktív mirigyen áthaladó vér gyakran hallható auscultatioval. Fokozott a sympathicus tónus. Az exophtalmus a terápia ellenére is megmaradhat és cornea sérülést okozhat. Jellemző laboreltérés a T 3 és T 4 emelkedés és a TSH csökkenés.

Struma:               

a pajzsmirigy betegségeinek leggyakoribb jele a mirigyállomány megnagyobbodása ezt latinul strumának, magyarul golyvának nevezzük a diffúz vagy göbös megnagyobbodás a pajzsmirigy hormontermelésének zavarát jelzi az elégtelen hormonszekréció TSH termelést vált ki a TSH stimulálja a folliculus hámsejteket amik proliferának és megnagyobbodnak ez az elváltozás olykor kompenzálni tudja a csökkent hormontermelést a megnagyobbodás mértéke arányos a hormonhiány mértékével és időtartamával endémiás strumáról beszélünk olyan helyeken, ahol a táplálkozáásal bevitt jód mennyisége alacsony akkor beszélhetünk endémiás formáról amikor a lakosság tizede érintett a sporadikus fajta gyakori a pubertásban, amikor a szervezetnek több tiroxinra vagy szüksége sporadikus esetet kiválthat olyan étel fogyasztása ami csökkenti a jódszintet (kápaosztafélék), vagy enzimhiány a struma okára azonban legtöbbször nem derül fény a struma nyomhatja az ereket, nyelő és légcsövet a hiperfunkciós csomók képződése miatt hyperthyreosis alakulhat ki: Plummer-szindróma a struma esetenként hypothyreosist okozhat

Morfológia:  a TSH miatt kialakult megnagyobbodás diffúz és szimmetrikus  ilyen esetekben a folliculus hámsejtek proliferálnak és a Basedow kórban leírt mintázatot mutatják  ha a jódhiány hirtelen szűnik, vagy lecsökken a tiroxin hiány akkor a folliculusok visszafejlődnek és kitágulnak, (struma colloides)  a hyperplasticus és involutios fázisok váltakozása göbös elváltozást okoz  hosszan tartó folyamat esetén minden mirgy lehet göbös, némelyik hyperfunkciós  a TSH-ra érzékenyebb sejtek jobban proliferálnak  a multinodularis struma felépítése lobulált és aszimmetrikus  regresszió jelei: hegesedés, bevérzés, meszesedés, cysticus elváltozások

150. Thyreoiditisek A thyreoiditis a pajzsmirigy állományának gyulladása. Lehet fájdalmas elváltozás de lehet olyan is, ahol a gyulladás viszonylag enyhe, és csak a mirigy funkciók zavara jelzi a betegséget. Hashimoto thyreoiditis: Más néven krónikus lymphocytás thyreoiditisnek is nevezik. A pajzsmirigy hipofunkció leggyakoribb oka, olyan helyeken, ahol nincs jódhiány. A pajzsmirigy állományának autoimmun károsodása áll a hátterében. A nők gyakrabban érintettek, elsődlegesen 45-65 év között. Patogenezis:  autoimmun betegség  a follicularis hámsejtek pusztulása és mononuclaris beszűrődés jellemzi  a kiváltó oknak minden esetben a pajzsmirigyhám antigénekkel reagáló CD4+ T-sejtek hatása tűnik  a hámsejtek az alábbi módokon károsodhatnak: o A CD4+ T-sejtek aktivációja interferon-γ termelést okoz, ami macrophagokat aktivál. Az aktivált macrophagok elpusztítják a pajzsmirirgy hámsejteket gyulladásos reakció kiváltása révén. o A CD8+ T-sejtek a felszíni antigéneket ismerik fel a hámsejteken és cytotoxicitásuk révén elpusztítják azokat (sejtlysis). o A folliculus hámsejtek ellen termelődött antitestek aktiválják az NK sejteket, amik szintén a sejtek pusztuláshoz vezet.  a betegség előfordulás gyakoribb rokonokban és HLA-DR3, HLA-DR5 allélekkel rendelkezők között  CTLA-4 gén szerepe is felmerült, de még nem bizonyított Morfológia:          

a pajzsmirigy diffúzan és szimmetrikusan megnagyobbodott a tok ép, a mirigyállomány jól elkülönül metszlapja halvány, szürkés, tömött, törékeny mononuclearis sejtes infiltratum jellemzi gyakoriak a kifejlődött nyiroktüszők a folliculusok sorvadtak, helyüket epitheloid sejtek veszik át ezek a Hürhle vagy oxyphil sejtek az interstitialis kötőszövet is felszaporodik ritka esetben a pajzsmirigy összezsugorodik; fibrotizáló variáns a hegesedés nem lép túl a pajzsmirigy tokján

A kórkép a pajzsmirigy fájdalmatlan megnagyobbodásával jár. Pajzsmirigy hipofunkció lassan alakul ki, néha megelőzi egy rövidebb hiperfunkciós időszak (hashitoxicosis). Kockázata nagyobb B-sejtes non-Hodgkin lymphoma esetén.

Szubakut granulomatosus (de Quervain) thyreoiditis:            

lényegesen ritka elváltozás nőkben gyakoribb 30-50 éves kor körül jelentkezik valószínűleg vírusinfekció vagy gyulladás miatt alakul ki a betegek többségében a kialakulást felső légúti infeció előzi meg a pajszmirigy mindkét lebenye megnagyobbodik állománya tömött, ép szövettanilag a folliculusok szétesése látható a kolloid környékén gyulladásos reakció látható a folyamatban részt vesznek a macrophagok, amik granulomát alakítanak ki óriássejtek felfedezhető, gyógyulás utána granulomák helyén hegszövet alakul ki tünetek: nyelési fájdalom, láz, gyengeség, pajzsmirigy megnagyobbodás átmeneti hyperthyreosis alakul ki, amit hyporthyreosis követ

Szubakut lymphocytás thyreoiditis:      

fájdalmatlan thyreoiditisként is ismert gyakran alakul ki terhesség után kimutathatók pajzsmirigy elleni antitestek a szérumban középkorú nők érintettek általában tünetek: fájdalmatlan pajzsmirigy megnagyobbodás, pajzsmirigy hiperfunkció a pajzsmirigyben enyhe lymphocytás beszűrődés láthatő, de folliculus szétesés nem jellemző

Riedel thyreoiditis:     

ismeretlen eredetű betegség a pajzsmirigy és a nyaki struktúrák hegesedése kíséri a pajzsmirigy kemény, fixált, daganatot utánoz keringő autoimmun antitestek mutathatók ki más szervek is érintettek lehetnek

Palpációs thyreoiditis:  a pajzmirigy erőteljes nyomogatása miatt jön létre  a szövetkárosodás gyulladást indukál, óriássejtek képződnek  tünetet nem okoz, legtöbbször véletlenül fedezik fel

151. A pajzsmirigy jó és rosszindulatú daganatai Pajzsmirigy daganatok:     

az izolált göb nagy valószínűséggel neoplasticus fiatalokban jelentkező göbös elváltozás nagyobb valószínűséggel tumoros a nodularis elváltozás inkább férfiakban jelent daganatot a fej-nyak régió besugárzása fokozza a daganat kialakulásának az esélyét a radioaktív jódot felhalmozó elváltozás szcintigráfia során leginkább benignus

Pajzsmirigy adenomák:  a folliculusok epithelialis sejtjeiből származnak  szoliterek, elkülönítésük a benignus hyperplasticus nodulustól és a carcinomától nem mindig egyszerű  gyakorta inaktívak, csak kis részük termel hormont  a TSH receptor vagy a G s útvonal mutációja okozhat folyamatos aktivációt és korlátlan proliferációt  az adenomák kis része hordoz RAS mutációt, ami kimutatható pajzsmirigy carcinomák esetében is  az adenoma jellegzetesen gömbölyű, szoliter elváltozás, összenyomja a környező állományt  tokkal van körülvéve egységes folliculusokból áll  ha papillárisak akkor gyanakodni kell carcinomára  ritkán a sejtek oxyphil átalakuláson mennek keresztül, de ez klinikailag nem különbözik a hagyományos formától  mutathat fokális atípiát, azonban ez nem jelent malignitást  ha a tok ép akkor bizonyos hogy adenomával állunk szemben  fájdalmatlan csomó formájában kerül felfedezésre  a nagyobbak lokális tüneteket okozhatnak, egyes esetei thyreotixicitást okozhatnak  inaktív adenoma nem halmoz fel jódot, míg az aktív igen (hideg és forró göb)  a forró göbök sosem malignusak

Papillaris carcinoma:                   

a leggyakoribb pajzsmirigy carcinoma mind kromoszóma aberrációk és pontmutációk előfordulnak benne leggyakrabban a MAP-kináz útvonal aktivációjával járnak a RET tirozin kináz mutáció az esetek ötödében jelen van a ret/PCT génfúzió miatt a RET folyamatosan aktiválja a MAP-kinázt és ez vezet mitosishoz egyes esetekben a BRAF oncogén mutációja is kimutatható ami szintén a MAPK-t aktiválja a papillaris carcinoma leggyakrabban ionizáló sugárzás hatására alakul ki szoliter vagy multifokális formában jelentkezhet lehet tokkal határolt vagy infiltratív jellegű a metszlapja szemcsés, papilláris szerkezet szabad szemmel is látható a diagnózis a sejtmagok alapján állítható fel a sejtmag kromatin szerkezete diszperz eloszlást mutat ezért tejüveg szerűen festődik a cytoplasma zárványszerűen betüremkedik a sejtmagba a papillaris szerkezet nyílvánvaló a papillákban gyakori a psammoma test, ami koncentrikus, lamellaris meszes képlet a tumorsejtek a nyirokutakban terjednek hormonaktivitást nem mutat, fájdalmatlan csomó formájában jelentkezik haematogén metastasist a tüdőbe ad az 5 éves túlélés 95% feletti

Follicularis carcinoma:  az esetek harmadában kimutatható a RAS onkogén család egyik tagjának mutációja  újabban leírták a PAX-8 homeobox gén és a sejtdifferenciálódásért felelős PPAR-γ transzlokációját  a két gén fúzionál  ez a legjellemzőbb eltérés follicularis carcinomában  ez a daganat típus a második leggyakoribb a pajzsmirigyben  idősebb korban jelentkezik  jódhiányos területeken gyakori  a carcinoma szövettanilag normális pajzsmirigyállományra emlékeztető kicsi, egyforma folliculusokat alkotó sejtekből épül fel  létezik Hürthle-sejtes variánsa is  a follicularis carcinoma általában kifejezetten invazív  lehet jól körülírt formája is, ami adenomát utánoz  a carcinoma a környező parenchymát és az ereket infiltrálja  leggyakrabban szoliter, hideg göbként jelentkezik  a tüdőbe, csontokba, mája ad metastasist  a regionalis nyirokcsomó áttét ritka  a metastasisok radioaktív jódot halmoznak fel így könnyen felfedezhetők

Medullaris carcinoma:                

a pajzsmirigy parafollicularis C-sejtjeiből fejlődik ki familiáris formája a MEN-2 kapcsán jelentkezik jellemző a RET mutáció,ami az oncogén folyamatos aktivációjáért felelős a tumorsejtek kalcitonint szekretálnak ritkán más hormont (szomatosztatint, szerotonint, VIP-et) termelnek az esetek nagy részében sporadikus, kis részben familiáris a sporadikus esetek 50-60 éves korban, míg a familiaris esetek fiatal korban jelentkeznek lehet szoliter vagy multiplex laesio a nagyobb daganatokban gyakoriak a bevérzések és a necrosis szövettanilag fészkeket formáló poligonális sejtek alkotják a stroma állomány a kalcitonin amyloid szerű lerakódása praemalignus állapota a multicentrikus C-sejt hyperplasia a medullaris carcinoma nagy nyaki terimeként jelentkezik néha a hormontermelés okoz tüneteket (VIP-hasmenés) a hypocalcaemia azonban nem jellemző familiáris esetben javallott a pajzsmirigy profilaktikus eltávolíása

Anaplasticus carcinoma:         

kifejezetten agresszív, halálos tumor kialakulhat de novo vagy follicularis és papillaris carcinoma dedifferenciálódásából leggyakoribb mutációja a p53 gén inaktivációja a betegség általában 60 éves kor fölött kezdődik nagy kiterjedésű, gyorsan növő daganat hamar infiltrálja a környező szöveteket lehet óriássejtes, orsósejtes és kevert forma a kissejtes megjelenés gyakorta lymhomának bizonyul gyakori a távoli metastasis, a halál azonban a létfontosságú nyaki képletek infiltrációja miatt következik be

152. A mellékpajzsmirigy pathológiája Primer hyperparathyreosis:  az egyik leggyakoribb endocrin zavar  a hypercalcaemia egyik lefgontosabb oka  az okok lehetnek: o mellékpajzsmirigy adenoma o a mellékpajzsmirigy nodularis vagy diffúz hyperplasiája o mellékpajzsmirigy carcinoma  a legtöbb esetben a hyperparathyreosist adenoma vagy hyperplasia idézi elő  egyes esetekben lehet MEN-1 vagy MEN-2A része  néha a hypocaluriás hypercalcaemiat a PTH szekréciót okozó kalcium érzékelő CASR receptor génjének mutációja okozza Melleképajzsmirigy adenoma:           

kialakulásának leggyakoribb oka a parathyreoid adenomatosis gén (PRAD1) mutációja a gén terméke a ciklin D1 túlzott experssziója sejtproliferációt okoz a másik gyakori eltérés a MEN1 gén mutációja, ilyenkor a daganat MEN-1 részeként alakul ki az estek nagy részében az adenoma szoliter elváltozás valamelyik mellékpajzsmirigyből indul ki és tokkal körülvett, puha elváltozásként jelenik meg a többi mirigy mérete csökkent az adenoma tömege kb. 1g szövettanilag fősejtekből állnak, és sok esetben van bennük oxyphil sejt is magatípia előfordulhat, de ez nem tekinthető malignus elváltozásnak a mitosisok száma alacsony

Mellékpajzsmirgy hyperplasia:     

egy vagy több mirigyet érint az esetek nagy többségében két mirigyre korlátozódik a mirigyek tömege meghaladhatja az 1 g-ot a fősejtek hyperplasiája jellemző néha glikogén halmozódik fel a sejtekben

Mellékpajzsmirigy carcinoma:      

többnyire tömött, vagy kemény elváltozás infiltratív növekedés és fibrosis jellemzi egyetlen mirigyre korlátozódik tömege elérheti a 10g-ot a szerkezete a fősejtekre emlékeztet gyakori a metastasis

A primer hyperparathyreosis egyéb elváltozásai:     

a csont alapállománya lebomlik a csont átépülése osteoporosisra jellemző vékony csontgerendákat eredményez súlyos esetben a csotvelő is károsodik; osteitis fibrosa cystica a hypercalcaemia kedvez a vesekő képződésének a szervek kalcifikálódhatnak

Tünetek:    

GI zavarok: obstipatio, hányinger, peptikus fekélyek, epekövesség KIR tünetek: depresszió, letartgia, görcsök Neuromuscularis tünetek: gyengeség, izomhypotonia Polyuria és polydypsia

Szekunder hyperparathyreosis:  a szérumkalciumszint jelentősen csökken és ez váltja ki a parathormon termelést  leggyakoribb oka a veseelégtelenség  veseelégtelenség esetén megnő a szérum foszfát szintje ami kalciumot köt és ez okoz hypocalcaemiát  mindehhez hozzájárul a vese működési elégtelensége miatt kialakuló D-vitamin hiány, ami kalcium felszívódási zavart okoz  szekunder hyperparathyreosisban a mirigyek hyperplasticusak, de nem mindig mindegyik  a mirigyek fősejtekből épülnek fel  a klinikai képet a veseelégtelenség uralja  a hyperphosphataemia miatt az erek calcifikálódnak  egyéb szervi eltérések is lártejönnek; caciphylaxia  az estek egy részében a mellékpajzsmirgy aktivitása független a kalciumszinttől; tercier hyperparathyreosis Hypoparathyreosis:  oka lehet: o sebészi kimetszés o agenesia o autoimmun betegség: a fő sejtek pusztulása  fő tünetek: hypocalcaemia, rángás, izomspasmus, arrhythmia, agynyomás fokozódás

153. A mellékvesekéreg hyperfunkciója (Cushing syndroma, hyperaldosteronismus, adrenogenitalis syndromák) Cushing szindróma:  a glükokortikoidok szintjének bármilyen okból történő emelkedése  okai lehet: o iatrogén, szteroid terápia miatt kialakuló o a hypothalamus vagy hypohyisis betegsége miatt kialakuló magas ACTH szekréció o ectópiás ACTH termelés (paraneoplasiás szindróma) o mellékvese kéreg hyper vagy neoplasia  a Cushing betegség a hypohysis vagy hypothalamus betegsége kapcsán kialkult magas ACTH szekréció következménye, leggyakrabban nőkben fordul elő és adenoma áll a hátterében  az esetek kis részében adenoma helyett corticotrop sejtes hyperplasia miatt alakul ki magas ACTH szint, de okozhatja CRH-t termelő daganat is  az estek kis részében Cushing kórt a mellékvese neoplasiája okozza, vagy hyperplasia áll a háttérben  ezen esetekben nő a kortizol szint de csökken az ACTH  az adrenalis Cushing szindrómát leggyakrabban egyoldali tumor okozza  nem endocrin szervekben folyó ectopáis ACTH termelés is állha a háttérben, többnyire kissejtes tüdőrák, pancreas szigetsejtes daganat vagy carcinoid tumor okozza  egyes daganatok CRH-t is termelhetnek ami ACTH termelésen keresztül okoz hypercorisolismust  tünetek: hypertonia és elhízás, telihold arc, bivalypúp  a gyors reagálású izomrostok atrophiásak, csökken az izomtömeg, és erő  hyperglycaemia, glycosuria és polyuria alakul ki  a bőr elvékonyodik, a csontok törékenyebbek lesznek  megnő a fertőzés hajlam az immunrendszer gátlása miatt Morfológia:  a hypohysisben megjelenik a Crooke féle hyalinos degeneráció  az elülső lebeny sejtjeinek basophil cystoplasmája homogén lesz, ami az intermedier filamentumok felszaporodása miatt alakul ki  a mellékvese változása a kiváltó októl függ: o exogén szteroid terépi esetén corticalis atrophia alakul ki o endogén esetben a kéreg hyperplasiája figyelhető meg, a kéreg a zona fascicualat és reticularis lipidtermelése miatt sárga színű o a mellékvese adenomáők tokkal határolt, tumorok o a carcinokát nagyra nőnek, tokjuk nincs, malignus jellegzeteségeket hordoznak o akár benignus akár malignus a daganat a szomszédos és ellenoldali kéregállomány atrophiás

Hyperaldosteronismus: fokozott az nártium visszatartás és a kálium szekréció ennek következménye a hypertonia és a hypokalaemia lehet primer vagy szekunder forma szekunder formában az aldoszteron termelést a renin angiotensin rendszer aktiválódása eredményezi, a plazma renin szint emelkedett, okai: o csökkent vese perfusio o csökkent vértérfogat o terhesség  primer formában autonóm az aldoszteron termelés, a plazma renin szintje alacsony  oka lehet: o adenoma o hyperplasia o idiopathiás (aldoszteron szintáz gén (CYP11B2) fokozott működése    

Morfológia:        

az esetek nagy részében kimutatható aldoszteron termelő adenoma: Conn szindróma az adenoma többnyire kics, szoliter elváltozás carcinoma eredet ritka nem nyomja el az ACTH szekréciót, ezért a kéregállomány nem atrophiás az adenoma metszlapja világossárga, a sejtek egymás mellett helyezkednek el a sejtek uniformisak, ritka a pleomorfizmus egy részükben előfordul laminált eosinophil cytoplasma zárvány: spironolakton testek az esetek kis részében a hyperaldosteronismus oka bilateralis adrencorticalis hyperplasia

Adrenogenitalis szindrómák:  a mellékvesében két androgén (dehidroepiandroszteron és andosztréndion) termelődik  ezek a szövetekben tesztoszteronná alakulnak  termelődésük ACTH szabályozás alatt áll, ezért fokozódhat az elválasztásuk Cushing szindrómában  túltermelődésüket okozhatják még daganatok és congenitlis adrenalis hyperplasia is  a CAH egy több enzim defektust összefoglaló rendellenesség  ha fennáll akkor csökken a kortizol szint, ami ACTH termelődéshez és ezáltal androgének termelődéhez vezethet  ez virilisatios hatású  CAH estén mindkét mellékvese hyperplasiás, megnagyobbodott  kéregállomány nodularis, barnás színű  21-hidroxiláz-hiányban a sejtek dysplasticusak lehetnek  CAH esetén nagy az androgén túlsúly és a sóvesztés (aldoszteron hiányában)  van azonban olyan forma amikor fokozott a Na visszatartás és hypertonia alakul ki

154. Acut és chronicus mellékvesekéreg elégtelenség Acut mellékvesekéreg elégtelenség:  legfontosabb okai: o Waterhouse-Friderichsen szindróma o elhúzódó kortikoszteroid terápia hirtelen felfüggesztése o akut stersszhelyzet krónikus elégtelenségben  a kortikoszteroid kezelés abbahagyása esetén az atrophiás kéreg nem képes megfeleő mennyiségű szteroid szintézisére  a mellékvese masszív bevérzése is okozhatja az acut mellékvese elégtelenséget  ez gyakori anticoagulans kezelést kapó betegekben vagy terhesség után kialakuló DIC-ben  súlyos septicus állapotokban is kialakulhat fatalis kimenetelű vérzés (W-F-szindróma)  ennek oka nem tisztázott valószínűleg egy endotoxin által kiváltott DIC ás érfalkárosodás lehet a háttérben Krónikus mellékvese elégtelenség:  más néven Addison kór  a mellékvese kéregállományának progresszív pusztulása okozza  okai lehet: o Autoimmun adrenalitis:

o

�

a hormontermelő sejtek autoimmun folyamatok miatt károsodhatnak

�

a szteroid szintézis enzimei ellen antitestek keletkeznek

�

a betegség nagy része a mellékvesékre korlátozódik

�

azonban kapcsolódhat más autoimmun betegségekkel is

� a betegek nagy részében az AIRE1 autoimmun regulátor gén károsodik Fertőző betegségek: �

o

elsősorban tuberculosis és gombás fertőzés miatt alakul ki mellékvesekéreg elégtelenség

� a fertőzés károsítja mellékvese állományát és ez okoz elégtelenséget Metastaticus daganat: �

nagyra nőve elégtelenséghez vezethet

�

leggyakrabban a tüdő, emlő, GI, melanoma ad áttétet

Másodlagos mellékvesekéreg elégtelenség:  az ACTH csökkenése miatt alakul ki  Addison kórhoz hasonló tüneteket okoz  ilyen esetekben az MSH is csökken ezért hipopigmentáció alakul ki, ami Addisonra nem jellemző A mellékvese elégtelenség az állomány 90%-ának károsodásával okoz tüneteket. Tünetek: hányinger, hányás, anorexia, hasmenés, fogyás.

155. Phaeochromocytoma, neuroblastoma Phaeochromocytoma:    

            

a chromaffin sejtek daganata ez a sejttípus katekolaminokat és egyéb peptidhormonokat termel eltávolításával az általa okozott magas vérnyomás gyógyítható, ritka tumor megjelenésére a 10%-os szabályt alkották meg: o 10%-a familiáris szindróma részeként jelentkezik: MEN-2A, MEN-2B, neurofibromatosis, stb. o 10%-a extraadrenalis: Zuckerkandl testből vagy glomus caroticumból indul ki; paraganglioma o 10%-ban kétoldali o 10%-a malignus a daganat felismeréskor lehet kicsi vagy nagy az eltérés a több kilogrammos súlyt is elérheti a tumor gyakran bevérzett metszlapja sárgás a natív daganat szövet kálium dikromát hatására feketére színeződik szövettanilag polygonális vagy orsó sejtekből épül fel dúsan erezett sejtfészkek alkotják malignitása csak akkor mondható ki ha van áttét legjellemzőbb tünete a hypertonia, tachycardia, palpitatio az esetek egy részében rohamszerű vérnyomás kiugrások észlelhetők, de általában krónikus hypertoni áll fenn bizonyos esetekben ACTH-t és szomatosztatint is termelhet diagnózisa a vanillin-mandulasav és a metanefrinek kimutatásán alapul műtét előtt adrenerg blokkolás ajánlott

Neuroblastoma:         

a sympathicus dúcok és a mellékvesevelő primitív neurogén daganata általában gyermekkorban fordul elő szolid tumorként jelentkezik, spontán regressziót mutat vagy terápiára differenciálódik a prognózis szempontjából a stádium a legfontosabb (Kumar 297.) az egyéves kor alatti betegeknek sokkal jobb a kilátásuk a Schwann sroma és a gangliocytaer irányú differenciálódás kedvező prognosztikai jel a daganatra jellemző az N-MYC oncogén mutációja csecsemőkben bármilyen stádiumú tumor műtéttel gyógyítható a tumor katekolaminokat termel, ami mgas vérnyomást eredményezhet

Morfológia:           

leggyakrabban a mellékvesevelőben keletkezik gyakori még paravertebralisan és mediastinalisan kis lasesioktól a nagy kg-os méretű elvátozásokig terjedhet a silent formák többnyire spontán visszafejlődnek van amelyiknek van egy pszeudokapszulája, mások infiltrálják a környező képleteket metszlapon barna, lágy, agyállományszerű képlet kis kerek sejtek szolid kötegeiből áll a sejtmag sötét festődésű, magas a mitoticus aktivitás a sejtek pleomorfizmusa szembetűnő gyakran láthatók primitív neuronnyúlvány szerű membrán kitüremkedéseket egye elváltozások kiérnek, idegsejt irányba differenciálódnak

156. Multiplex endocrin neoplasiák MEN:       

az endocrin szerveket érintő öröklődő elváltozás lehet hyperplasia, adenoma, carcinoma fiatalabb életkorban alakul ki több endocrin szervet érint egy mirigyek belül is multifokális a neoplasiát általában tünetmentes hyperplasia előzi meg agresszív tumorok, gyakran kiújulnak

MEN-1:    

AR módon öröklődik a kialakulásában a MEN1 gén játszik szerepet ami egy tumorszupresszor a daganatképződéshez mindkét allél elvesztése/inaktivációja szükséges leggyarabban érintett: o mellékpajzsmirigy: hyperparathyreosissal jár együtt, mind a 4 mirigyet érinti o pancreas: agresszív, metastatisaló tumorok, hormont is termel (pl.: gastrin) o hypophysis: prolaktin termelő adenoma a leggyakoribb, de az esetek egy részében STH is termelődhet

MEN-2:  két tünetegyüttesből áll  a közös a RET protooncogén aktiválódása  AD öröklődésű o MEN-2A:

o

�

pajzsmirigy: 20 éves kor előtt medullaris carcinoma alakul ki, mely multifokális, környezetében C-sejtes hyperplasia látható

�

mellékvesevelő: phaeochromocytoma alakul ki

� mellékpajzsmirigy: hyperplasia és hyperfunkció MEN-2B: �

nem alakul ki mellékpajzsmirigy hierpfunkció

�

a submucosában ganlgioneurinomák alakulnak ki

�

a mellékvese és pajzsmirigy tünetek hasonlóak az A formához

�

néha a pajzsmirigyet profilaktikus céllal eltávolítják

157. A csontok örökletes és szerzett betegségei (osteoporosis, rachitis, osteomalacia) Osteogenezis imperfecta:            

törékeny csont betegség az I. típusú kollagén szintézisének zavara miatt alakul ki ez a rendellenesség számos más extraskeletalis manifesztációval is bír: bőr, szem, ízületek a mutáció a kollagénlánc α1 és α2 láncában keletkezik ez a kollagén molekula korai lebomlását eredményezi az eltérés AD módon öröklődik (negatív domináns) a betegség azon formái amiben kevesebb, de minőségibb kollagén képződik sokkal enyhébb tünetekkel járnak az OI minden formájára jellemző a csökkent csontképzés négy fő altípusa van a II.-es típus felelős a méhen belüli csonttörésekért az I-es típusban a csontok fokozott törékenysége, a sclera átlátszósága (kék sclera) és halláscsökkenés alakul ki a betegség érinti a dentint is ami kis, torz fogak kialakulásához vezet

Osteopetrosis:         

genetikai eredetű betegség, az osteoclastok fokozott aktivációja jellemzi ennek eredménye a kóros csontátépülés az érintett csontok tömöttek, kőszerűek, de könnyen törnek az osteoclastok hozzáfekszenek a csontfelszínhez (Howship lacunák) és proton pumpáikkal savassá teszik a környezetet a csont ezáltal feloldódik és számos anyag felszabadul, többségük olyan amik az osteoblast aktivitás miatt kerültek a csontba a betegségben az osteoclastok karboanhidráz enzimei károsodnak és ezáltal elmarad a demineralizáció a betegek csontjai könnyen törnek, a velőűrök beszűkültek intenzív az extramedullaris vérképzés csontvelő átültetéssel kezelhető

Achondroplasia: a törpenövés legfontosabb oka az FGFR3 kóros aktivációja áll a háttérben, ami gátolja a chondroblastokat ennek eredményeképp a csöves csontok nem növekednek a betegség AD módon öröklődik homozigóta formája mellkasfejlődési zavarokat és légzési elégtelenség miatti halálhoz vezet 5 esetből 4 véletlen mutáció eredménye a legszembetűnőbb jelenség a végtagok proximális részének aránytalan rövidülése, lordosis, görbe lábak  az epyphysis hypoplasiás  thanatophor törpeség: letalis. Rövid végtagok, dudoros fej és kis mellkas alakul ki, ami légzési elégtelenséghez vezet.       

Osteoporosis:  csökken a csontállomány, ezért a csontok porosusabbá válnak  lehet egy csontra lokalizált, a végtag nem használása miatt vagy az egész csontvázra kiterjedő valamilyen metabolikus betegség miatt  leggyakoribb formája a postmenopausalis nőkben kialakuló osteoporosis  létezik időskori forma is  általános tény, hogy a csonttömeg fiatal felnőtt korban éri el a maximalis tömeget, 40 éve kor után kezd el a lebomlás felé eltolódnia az átépülési folyamat  leggyakrabban a csigolyák és a femurnyak érintett (nagy mennyiségű trabekulált csontállomány)  ha a kezdeti csonttömeg nagyobb akkor a tünetek később jelentkeznek  a csigolyák összeroppanhatnak, a csontok spontán törhetnek az izmok feszülése miatt  a kiváltó okok: o Életkor: az életkor előrehaladtával csökken az osteobalstok aktivitása, az osteoclastoké azonban nem. A folyamat a csontlebomlás irányába megy el. o Hormonhatások: a csökkent ösztrogén szint fokozza a csontok törékenységét. Az osteoprotegerin (OPG) mely gátolja az osteoclast aktiválást szintje csökken és ez is hozzájárul a folyamathoz. o Fizikai aktivitás: fokozza a csontátépülést. Hiányában a nem terhelet csont állománya lebomlik. o Genetika: a D-vitamin receptor polimorfizmus jelentősége nem elhanyagolható. o Kálciumellátottság: az elégtelen kalcium bevitel fiatal korban kevés csontállomány képződéshez és nagyobb kockázathoz járul hozzá. o hosszan tartó glükokortikoid terápia: fokozza a csontfelszívást.  gyakoriak a mellkasi és lumbalis csigolyatörések  a diagnózis felállítása nehéz, mert a csontritkulás csak a csont állományának 40%-os vesztesége után látható a rtg-felvételen  megelőző terépia: kalcium és D-vitamin adagolás

Rachitis és osteomalacia:        



a rachitis a gyermekek, az osteomalacia a felnőttek betegsége közös pont az elégtelen Ca és D-vitamin ellátottság D-vitamin hiányt leggyakrabban elégtelen napfény expozíció okoz a D-vitamin hiány Ca hiányt eredményez ha ez bekövetkezik akkor a PTH szint emelkedik, ami fokozza a Ca felszívást, fokozza a csontokból a Ca felszabadítást, csökkenti a ves Ca kiválasztását és növeli a foszfát kiválasztást ennek eredménye a normocalcaemia, de a csont mineralizáltsága csökken mindkét esetben felszaporodik a mineralizálatlan csontállomány Rachitisben a következők alakulnak ki: o epiphysisporc túlnövekedés o torz, szabálytalan porcszigetek jelenléte o osteoid mátrix lerakódása o a kapillárisok és a fibroblastok túlszaporodása a lágy csontok microtörései mentén o a csontváz deformálódása o a túl sok osteoid homlokdudort okoz o a rachitises rózsafűzér a bordaporcok elégtelen fejlődése miatt és az osteoid fokozott lerakódása miatt alakul ki o tyúkmell alakul ki valamint Harrison barázda o jellemző a lumbalis lordosis és az x vagy ó láb Osteomalacia: o az újonnan képződött csont nem megfelelően mineralizált o az osteoid lreakódása fokozott o a csont hajlamos lesz a mikroszkopikus törésre

159. Csontgyulladások (pyogen osteomyelitis, csonttuberculosis) Pyogen osteomyelitis:  ez estek nagy részében baktériumok okozzák  három módon kerülhet kórokozó a csontba: o haematogén úton o a közelben zajlód gyulladásból átterjedve o nyílt törés esetén  a leggyakoribb kórokozó a S. aureus, ami a fertőző hajlamát a csontmátrixhoz történő adhéziójából nyeri  kórokozó lehet még: E. coli, Streptococcus, Salmonella  az esetek felében azonban nem sikerül azonosítani a kórokozót  a baktériumok akut gyulladásos reakciót és sejtelhalást indukálnak  sequestrum: a fertőzés által körülzárt necrotisált csont  a baktériumok a Havers csatornánk keresztül elérhetik a periosteumot  gyerekeknél ez subperiostealis tályogot okozhat  a periosteum elemelkedése tovább rontja a vérellátást és kedvez a suppuratív folyamatoknak  a periosteum kiszakadása drenáló sipolyjáratot hozhat létre  az epiphysealis fertőzés tovább terjedhet az ízületekre és gennyes arthritist okozhat  a fertőzés elején leukocyták szaporodnak fel z érintett területen, amik aktiválják az osteoclastokat és csontfelszívást és csontképződést indukálnak  involucrum: reaktív lemezes csont által körülvett elhalt csontállomány  a kórokozók évekig perzisztálhatnak a sequestrumban  a betegség rosszulléttel, lázzal, leukocytosissal és fájdalommal jár  az antibiotikus kezelés és a műtét gyógyítja az elváltozást  ha nem fedezik fel átmehet krónikus formába ami amyloidosost, sepsist, endocarditist okozhat  a sipolyokban kialakulhat laphámcarcinoma vagy osteosarcoma Tuberculoticus osteomyelitis:        

a tüdőtuberculosis 1-3%-ban okoz csontfertőzést általában a terjedeés haematogén elsősorban a csigolyák és a hosszú csöves csontok érintettek gyakran szoliter, de létrejöhet multicentrikusan is a fertőzés elsődlege helye a synovialis folyadék a fertőzés elsajtosodó granulomákat okoz, kiterjed csontdestrukcióval a csigolyatesteket érintő forma a Pott-kór a csigolyatestek összeroppanhatnak amik másodlagos neurológiai tüneteket okoznak

160. A csont- és porcszövet daganatai (osteoid osteoma, osteoclastoma, osteosarcoma, osteochondroma, chondroma, chondrosarcoma) Osteoid osteoma. � A leggyakoribb benignus csontképző tumor; a hosszú csöves csontokban, intracorticalisan jellemző. Klinikailag a nyugalomban jelentkező duzzanat és fájdalom hívja fel a figyelmet. � Radiológiai képen 1-1,5 cm nagyságú lyticus csontlaesio jelenik meg, melyet típusos scleroticus szegély vesz körül. � Az elváltozás centrumában (nidus) fonatos osteoid látható mikroszkóppal, melyben fokozott osteoblastos aktivitás és érdús mesenchymális szövet van. � A daganat esetében malignus transzorfmációra, illetve excisiót követő recidivára nem kell számítani. Osteoid osteoblastoma. � Az előzőhöz képest más a lokalizáció (gerinc és lapos csontok) illetve a méret (ez nagyobb). � Szövettanilag megegyezik az osteoid osteomával. Chondroma. � A csondromák két csoportba oszthatók aszerint, hogy a csont felszínéről, vagy pedig a belsejéből indulnak-e ki. � Osteochondorma (exostosis cartilaginea). � A csontfelszínéről kiinduló daganat, ami inkább tekinthető fejlődési rendellenességnek, mint sem valódi tumornak. � Növekedési porcból vagy visszamaradt porcszigetből indul, makroszkóposan porccal fedett nyeles csontkinövés. � Általában solitaer megjelenésű, de ismert az AD öröklődésű multiplex forma is. Ez utóbbi esetben a malignus transzformáció (secundaer chondrosarcoma) esélye 10%. � Enchondroma. � A csont belsejében helyezkedik el, és kiérett porcszövet alkotja. Jellegzetes lokalizációja a végtagok rövid csontjai. � Benignus elváltozás ugyan, de tökéletlen kimetszés után recidiválhat. Chondroblastoma. � Az epiphysisből indul ki, mely benignus daganat, de kiéretlen porcszövet alkotja. Osteosarcoma. � A leggyakoribb malignus csonttumor, az összes csontdaganat 30%-a. Jellemzően 20–40 éves kor között jelenik meg, idős korban extrém ritka. Általában Paget-kór vagy irradiatio talaján alakul ki. � Típusos lokalizáció a hosszú csöves csontok metaphysise. � A radiológiai képen a jellegzetes Codman-háromszög tűnik fel, ami abból adódik, hogy a tumor gyorsan növekszik, eléri a corticalis területet, majd a periosteum alatt terjed tovább. � Mikroszkóposan atípusos osteoblastokból áll, melyek homogén homogén eosinophil osteoidba vannak ágyazva. � A neoplasticus osteoid állomány mellett más szövettípus burjánzása is megjelenik, melyek dominanciája alapján különböző alcsoportokat állíthatunk fel:

� � � �

� � � �

chondroblastos; fibroblstos; óriássejtes; teleangiectaticus forma.

A teleangiectaticus formára jellemzőek a tág velőűrök, közöttük atípusos osteoblastok és kevés osteoid. A bőséges vérellátás miatt a prognózisa rosszabb, mint a többi formának. Az osteosarcomák haematogén útón jellegzetesen a májba, a tüdőbe vagy a többi csontba adnak metasztázist. A terápia régebben végtag amputáció volt; ma preoperatív chemotherápia után protesis implantáció jöhet szóba. Az ötéves túlélési arány 60%.

Paraossealis osteosarcoma. � Igazából nem külön entitás, hanem az osteosaroma egy speciális formája, ami idősebb korban jellemző és kevésbé malignus. � Röntgenen a csontfelszínről induló daganat körkörösen, szabálytalanul megvastagított csontrészletként tűnik fel. � A növekedés lassú, felszínes, a medulla nem érintett. � Mikroszkóposan párhuzamos csontgerendák és széleiken osteoblastos aktivitás, valamint a gerendák között fibrosarcoma jellegű atípusos sejtek láthatók. Chondrosarcoma. � A második leggyakoribb malignus csonttumor, melynek primaer és secundaer formája ismert. Az utóbbi ritka, osteochondroma talaján alakulhat ki. 35 éves kor előtt ritka, férfiakban kétszer gyakoribb, mint nőkben. � A típusos lokalizáció a hosszú csöves csontok, a térd körüli tájék és a medence. � A daganat a velőűrből indul, destruálja a csontállományt, sőt a környező lágyrészekbe tör; olykor csontújdonképződés alkot héjat körülötte. � A daganat csillogó, szürkésfehér, necrosisok és meszesedések tarkítják. � Mikroszkóposan többé-kevésbé kiérett porcszigetek vannak a daganatban, melyek akár olyan magas fokban differenciálódhatnak, hogy nehéz elkülöníteni a benignus chondromától. Máskor teljesen differenciálatlan. � A prognózis a differenciáltság függvénye.

161. Ewing tumor. PNET. Medulloblastoma Ewing sarcoma és primitív neuroectodermalis tumor (PNET):      

         

a csontszövet és a lágyrészek elsődleges tumorai kis sejtekből állnak, malignusak, a különbséget csak a differenciáltsági fokuk jelenti a PNET neuralis irányú differenciálódás mutatható ki Ewing sarcomában nem mutatható ki differenciálódás a betegek többsége 10-15 éves a daganatokat az alábbi kromoszóma transzlokáció jellemzi: o 22q12 EWS kacsolódik o 11q24 FL1 vagy 21q22 ERG-vel a keletkező fehérje folyamatosan aktív és serkenti a sejtosztódást a két elváltozás a velőűrben alakul ki és a cortexet és a periosteumot is infiltrálják a daganat barnás-fehér, bevérzett és necroticus területeket tartalmaz kis kerek sejtek alkotják, kevés a mitosis és a stroma a sejtek ún. Homer-Wright rozetták körül körkörösen helyezkednek el fájdalmas elváltozás általában a hosszú csöves csontokat érinti tünetek: láz, nő a We, anaemia, leukocytosis a tumor növekedését hagymalevél szerű csontnövekedés kíséri sebészi eltávolítással és kemoterápiával kezelhető

Medulloblastoma:           

gyermekkori tumor, szinte csak a kisagyaban fordul elő gyakori a neuronalis és glialis differenciálódás, ám van differenciálatlan formája is malignus daganat, sugárérzékeny radikális sebészi eltávolítással kezelhető a medulloblastoma a KIR más részeiben is kialakulhat, az idegrendszer PNET-jeként tartják számon gyermekekben típusos lokalizáció a kisagy középvonala felnőttekben általában lateralisan helyezkedik el élesen körülírt, morzsalékony, törékeny elváltozás nemritkán a folia cerebelliig terjed sejtdúsak, a sejtek anaplasticusak, kicsik és kékek nagy a mitosis ráta

162. Intracranialis nyomásfokozódás és cerebralis herniatio. Agyoedema. Hydrocephalus Intracranialis nyomásfokozódás: Az agy és a gerincvelő csontos burokban található. A csontos burok ugyan védi az agyat, de korlátozza a betegségek következtében kialakuló parenchyma expansiót. A kényes egynesúly a nyomsá viszonyokban általában oedema, hyprocephalus, térfoglalás hozhat borulást. Agyoedema:  az agy parenchymájában felhalmozódó kóros folyadéktöbblet  két folyamat állhat a kialakulásnak hétterében: o Vasogen oedema: a vér-agy gát szerkezeti egységének károsodása miatt alakul ki. A permeabilitás fokozódás miatt folyadék áramlik az agy intracellularis terébe. Lehet fokális vagy generalizált. o Cytotoxicus oedema: a sejtekben halmozódik fel folyadék. Ezt hypoxia vagy ischaemia okozza vagy egyes mérgezések kapcsán alakulhat ki.  az oedemás agy a normálisnál nagyobb, kitölti a koponyát  a gyrusok ellapultak, a sulcusok keskenyek, a kamrák összenyomottak Hydrocephalus:  az agykamrákban felhalmozódó nagyobb mennyiségű liquor  leggyakrabban az elfolyás akadályozottsága miatt alakul ki, de llhat a hátterében túltermelődés is  ha ez a koponya csontosodása előtt jelentkezik akkor a fej körfogata nő  ha a csontosodás után, akkor a kamrák kitágulnak és az ICP nő  ha elzáródás okozza akkor az elzáródás előtti üregek tágultak, míg a többi normális  ez a nem kommunikáló hydrocephalus  kommunikáló hydrocephalus: a teljes üregrendszert érinti, és a liquor felszívódásának zavara áll a háttérben  ex vacuo: a kamra tágulata az agy állományának sorvadása miatt Herniatio:  magas agyszövet expanzió esetén az agyszövet a kemény burkok között sérvek formájában kitüremkedhetnek: o Subfalcinaris (cingulrais) herniatio: �

a nagyagyféltekék aszimmetrikus duzzanata miatt, a gyrus cinguli a falx cerebri széle alá préselődik

�

ez az a. cerebri anterior összenyomásával járhat

o

Transtentorialis herniatio: �

a lobus temporalis a tentorium cerebelli alá préselődik

�

károsodik a III. agyideg

�

ez pupillatágulattal és szemmozgatási zavarral jár

�

ha nagy a herniatio akkor paresis is kialakulhat

a hídban ls a középagyban ún. Duret vérzések alakulhatnak ki, amik lángnyelv alakúak Tonsillaris herniatio: �

o

�

a tonsilae cerebelli a foramen magnumba préselődik

�

ez az életet közvetlenül veszélyezteti a nyúltvelő komprimációja miatt

163. Meningitisek (acut purulens, acut lymphocytas, chronicus) Acut purulens meningitis:  a baktériumok széles skálája okozhatja, azonban életkori sajátságokat mutat hogy milyen baktérium okoz fertőzést  újszülöttekben a leggyakoribb az E. coli és a B csoportú Streptococcus fertőzés  fiatalokban a Neisseria meningitidis a fő patogén  idősekben a S. pneumoniae és a Listeria monocytogenes  tünetek: fejfájás, fotofóbia, ingerlékenység, tarkókötöttség, tudatzavar  lumbalpunctio során a liquor nagy nyomással ürül, neutrophil granulocyták találhatók benne  a liquorban emelkedett a fehérje és csökkent a glükóz szint  megfelelő antibiotikus kezelés gyógyulást hoz, de kezeletlen esetekben a betegség fatalis is lehet  akut meningitisre jellemző a leptomeningealis felszínek gyulladásos exudatummal való beborítottsága  a meningealis erek tágak, nagyfokú a stasis  a gyulladásos sejtek infiltrálhatják a vénákat és ezáltal beterjedhetnek az agy állományába  a gyulladás ventriculitist is okozhat  a gyulladásos területeket nagy számú neutrophil granulocyta tölti ki  kialakulhat agytályog is  a vénák a gyulladásos beszűrődés miatt elzáródhatnak ami infarctust okozhat Acut lymphocytás meningitis:      

asepticus meningitis meingealis irritációval, lázzal és tudatzavarral jár hirtelen kezdődik, a kórokozó vírus, leggyakrabban enterovírus a klinikai lefolyás enyhe, tüneti kezeléssel gyógyítható a liquorban a lymphocyta koncentráció növekszik, a többi paraméter közel normális makroszkóposan az agyburkok enyhe gyulladása és lymphocytás infiltrációja valamint az agy duzzadása látható

Krónikus meningitis: Számos kórokozó, leggyakrabban Mycobacterium és Spirochaeta törzsek okozzák. Ezek fertőzések az agyburkok gyulladása mellett az agy állományának károsodását is okozzák. Fajtái:

 Meningitis tuberculosa: o generalizált panaszokkal kezdődik: fejfájás, hányás, gyengeség, bágyadtság, zavartság o a liqourban mononuclearis és neutrophiles beszűrődés látható o a liqour fehérjetartalma növekedett, míg a glükóz csökkent o M. tuberculosis fertőzés esetén kialakulhatnak intraparenchymalis masszák (tuberculoma), amihez meningitis társul o a kór gyakran okoz hydrocephalust az arachnoidalis fibrosis miatt o a subarachnoidalis térben kocsonyás, fibines massza látható, mely gyakran az agyalapon van o a leptomeningealis felszíneken gyakori a fehér granulumok megjelenése o a subaracnoidalis erekben obliteratív endarteritis alakulhat ki o gyakoriak a tuberculoticus granulomák, óriássejtekkel és sajtos necrosissal o leukocytás lobsejtes beszűrődés jellemzi  Neurosyphilis: o harmadik stádiumú syphilis, mely a nem kezelt syphilisből alakul ki o fontos formája a meningovascularis syphilis o másik formája a pareticus neurosyphilis mely az agyat elárasztó T. pallidumok miatt alakul ki o a kórkép alattomosan kezdődik, és irreverzíbilis károsodásokkal jár o gyakori tünet a nagyzási hóbort és a hangulatváltozás o gyakori jelenség a tabes dorsalis ami a gericvelő hátsó gyökében található érző neuronok károsádása o ennek eredményeképp kakasjárás és fájdalomérzet kiesés tapasztalható o a meningovascularis syphilis az agy alapját, a convexitásokat és a gerincvelő lágy burkait érinti o cerebralis gumma: plazmasejt gazdag térfoglalás jelenhet meg o pareticus formájában a frontalis lebeny sérül, amit microglia proliferáció (pálcasejtek) és gliosis kísér

164. Agytályog. Vírusos encephalitisek (acut vírusos, herpes simplex okozta) Agytályog: csaknem mindig bakteriális fertőzés okozza a baktérium terjedhet direkten, haematogén úton és lokális gyulladás expanziójából prediszponáló állapotnak tekinthető a bakteriális endocarditis a tályogok destruktív lasesiok agyfunkció kieséssel járnak, fokozzák a koponyaűri nyomást a liqour fehérjekoncentrációja emelkedett a glükóz normális a fertőzés csaknem mindig egy primer perifériás gócból származik az ICP fokozódás herniatiot okozhat az abscessusok falának rupturája ventriculitishet meningitishez és a sinus venosus thrombosisához vezethet  sebészi és antibiotikus kezeléssel gyógyítható  az agytályog jól körülírt laesio, centrumában colliquatios necrosissal  a necrosis környezetében intenzív neovascularisatio látható ami felelős az oedema képződésért         

Vírusos encephalitis: csaknem mindig meningealis gyulladás kíséri legjellemzőbb elváltozás a parenchymalis és perivascularis mononuclearis sejtes infiltratio a vírusok egy része zárványokat hoz létre némely vírusok bizonyos sejteket mások pedig bizonyos régiókat támadnak meg bizonyos esetekben az agy károsodhat szisztémás vírusfertőzések esetén is, a kialakult immunválasz következményeként  fertőzések: o Arbovírusok:     

o

�

ízeltlábúak terjesztik,leggyakrabbana trópusokon fordul elő

�

gyakori formája a lóencephalitis és a nyugat-nílusi vírus

�

tünetek: zavartság, görcsök, delirium, stupor, coma, reflex asszimetria, bulbaris bénulás

�

lymphocytás encephalitist okoznak

� gyakori az agyállomány necrosis HSV-1: �

leggyakrabban gyerekeket és fiatal felnőtteket fertőz

�

leggyakoribb tünetek: tudatzavar, hangulatáltozás, memóriazavar

�

a frontalis és a temporalis lebenyek károsodnak

�

az érintett területek necrosisa, vérzése és perivascularis lobos infiltratioja jellemző

�

zárványok alakulhatnak ki a neuronokban és a gliasejtekben (Cowdry A)

o

HSV-2: �

felnőttekben meningitist okoz

genitalis herpesfertőzéses nők gyermekei születéskor elkaphatják, nem transzplacentarisan terjed Varicella zoster: �

o

o

�

bárányhimlőt okoz

�

a hátsó gyöki ganglionokat is megfertőzheti

� immunszuppreszáltakban encephalitist okozhat Cytomegalovírus: �

magzatok és immunszupprimált egyének fertőzése

�

magzatokban agyállomány elhalást, felnőttekben szubacut encephalitist okoz

a vírus leggyakrabban a paraventricularis subependymalis régiókat kérosítja ami vérzésekhez vezethet Poliovírus: �

o

� o

o

enterovírus, paralyticus poliomyelitist okoz

� a gerincvelői motoneuronokat támadja meg főleg Veszettség: �

a vírus súlyos encephalitist okoz

�

kezdeti tünetek: gyengeség, láz, fejfájás

�

később az agy extrém izgalmi állapotba kerül: kórosan aktív reflexek, görcsök, stb.

HIV: �

asepticus meningitis: enyhe lymphocytás meningitis, myelinvesztéssel jár

�

szubakut: dementiát okoz, alattomosan kezdődik

�

vacuolaris myelopathia: a gerincvelő pályáinak degenerációja

165. Spongiformis encephalopatiák Prionbetegség:  ide tartozik a Creutzfeldt-Jackob lór, a kergemarhakór és a scarpie  közös ezekben hogy egy normális fehérje a prionprotein kórósan mutálódik  ennek eredménye, hogy a fehérje fertőző ágensként viselkedik, képes más prionmolekulákat is átalakítani, létezik proteáz rezisztens formája is  a legtöbb esetben a PrPc gén mutációja okozza a kóros fehérje termelését, de lehet egy prion fehérje véletlen mutációja is a kezdő lépés  a felhalmozódó prionprotein károsítja a neuronokat, azonban a mechanizmus még ismeretlen  emberben két fontos fajtája van: o Creutzfeldt-Jackob betegség:

o

�

jól ismert prionbetegség

�

klinikailag gyorsan progrediáló dementia jellemzi

�

az esetek nagy része sporadikus, 70 év fölött jelentkezik

�

legtöbb esetben közvetlen fertőzés történik szennyezett mély agyi elektródákkal, vagy szennyezett humán növekedési hormonnal

�

a betegség minden esetben halálos, a kór lefolyás átlagosan 7 hónap

�

a lefolyás olyan gyors, hogy a legtöbb esetben nem is észlelhető agyállomány atrophia

�

a CJD-re jellemző elváltozás a kortexben és a mély szürkeállományi területekben végbemenő szivacsos átalakulás

�

a folyamat multifokális, a neuronokban vacuolisatio majd degeneráció figyelhető meg

� minden esetben kimutatható proteáz rezisztens prion fehérje Variáns CJD: �

1995-től kezdődően rohamosan terjed, Nagy-Britanniában fedezték fel először

�

a betegség elsősorban fiatal felnőtteket érint, a progresszió lassabb a klasszikus CJD-hez képest

�

a betegség a valamilyen módon prionnal fertőzött szarvasmarhákkal érintkezet emberekben fordul elő

�

jellemző rá a gyulladás hiánya és a szivacsos átalakulás

�

a szivacsos transzformációk mellett amyloid szemcsék rakódnak le

166. Alzheimer kór. Parkinsonismus. Huntington betegség Alzheimer-kór:  A dementiák kb. 60-75%-áért felelős megbetegedés, általában 50 éves kor fölött jelentkezik.  Az összes esetszám kb. 10%-ában familiáris forma mutatkozik, ami az 21-es, a 14-es és az 1-es kromoszómákon található gének mutációja miatt alakul ki. A 21-es kromoszómán található APP gén mutációja fokozott amyloid termelődéssel jár.  Genetikai zavar a sporadikus formákban is fellelhető: a 19-es kromoszómán lévő ApoE gén mutációja miatt a neurotoxikus amyloid termelődése és eliminációja közötti dinamikus egyensúly bomlik meg.  A betegség hátterében komplex neurotranszmitter-zavar áll.  Morfológiailag legfeltűnőbb a mediális-temporalis régió és az amygdala atrophiája.  Szövettanilag neurofibrilláris elváltozások, neuroticus plaque-ok, astrocyta- és microgliaszaporulat, crtikális neuronpusztulás és dezorganinizáció, valamint szinapsziskiesés található.  Nagyon gyakori az ún. cerebralis congophil angiopathia (CCA), ami az amyloidnak az erekben való lerakódását jelzi.  A plaque-ok és a neurofibrillumok csomós eloszlása jellegzetes: a legtöbb a legmagasabb rendű funkciókat ellátó régiókban található; a neurofibrilláris elváltozás adott kéregben adott laminákat érint.  A klinikopathológiai vizsgálatok szerint nem a plaque-ok, hanem a neurofibrilláris elváltozások száma a döntő.  A cognitív zavarok hátterében az asszociációs feedforward és feedback laesiója Huntington-kór (chorea hereditaria tarda):  AD öröklődő betegség, amit a huntingtin gén mutációja okoz.  Hyperkinetikus mozgászavar és idővel kialakuló dementia jellemzi.  Az agy súlya 30%-kal csökken, a nucleus caudatus és a putamen atrophizál, az oldalkamrák frontális pólusa tágult, a kamrák laterális falai konkávok. Secunder módon a globus pallidus is sorvadhat.  Változó mértékben a cortex is atrophiássá válhat. A törzsdúcokban az atrophiás sejtpusztulást fibrilláris gliosis kíséri.  A végeredmény a globus pallidus neuronjainak csökkent gátlása, a nucleus subthalamicus aktivitásának redukciója és a cortexet izgató thalamicus neuronok gátlásának megszűnése.  A kezdettől számított 15 éven belül halállal végződik.  A Huntington-betegségnek enyhébb (rejtett) formája a chorea minor infectiosa, aminek megjelenését a rheumás láz aktivál.  Hasonló a chorea gravidarium; itt a provokáló tényező maga a terhesség.

Parkinson-kór:  Akinetikus mozgászavarral (rigiditás, bradykinesia, nyugalmi tremor) járó megbetegedés. Gyakran dysphagia, vegetatív zavarok, dementia alakul ki.  Általában 60 éves kor körül jelentkezik, átlagos lefolyása 13 év.  A pathogenesis bizonytalan, de úgy tűnik, hogy a betegek környezeti faktorokkal szembeni genetikus fogékonysága predisponál oxidatív stressz és szabad gyökök mediálta neuronkárosodásra.  Jellemző a substantia nigra neuronjainak pusztulása, ami miatt a dopaminerg tractus nigrostriatalis sérül, ugyanakkor mesocorticolimbikus dopaminerg rendszerben is tapasztalható sejt-kiesés.  Szövettanilag jellemző képletek a Lewy-testek, melyek intracytoplasmatikus eosinophil, kerek vagy elongált zárványok. Előrehaladott állapotban szembetűnő a substantia nigra pigmentvesztése.  Parkinzonismust okozhatnak a basalis ganglionok és a frontalis lebeny multiplex lacunaris infarctusai, fertőzések, gyógyszerek, toxinok, Wilson-kór, hydrocephalus, térfoglaló folyamatok, stb.

170. A koponya és az agy sérülései (contusio, epiduralis és subduralis haematoma) Az agy sérülése attól is függ hogy:  milyen volt a tárgy alakja  mekkora volt a kölcsönhatás ereje  a fej nyugalmi vagy mozgó állapotban volt-e A fejre mért ütés lehet tompa vagy áthatoló, a sérülés lehet nyílt vagy zárt. Traumás parenchyma károsodások:                

az agy erőbehatásra a koponyának csapódhat a behatás helyén és azzal átellenesen is ezek a sérülések egyaránt contuióhoz vezetnek a contusio lényege a szövetet felépítő elemek gyors helyváltoztatása, eltolódása ez okozhatja a véredények szakadását, vérzést, oedemát, szöveti károsodást a leggyakrabban a gyrusok károsodnak contusio leggyakrabban a frontalis és a temporalis lebenyeken alakul ki az agy állományába hatoló idegen test az erek, szövetek szakadását idézi elő keresztmetszetben a contusio ék alakú, széles alapja az agyfelszín felé néz, középpontja a behatással esik egy pontba legkorábbi elváltozás a vérzés és az oedema a vérzés beterjedhet a fehérállományba és a subarachnoidalis térbe a neuronok 24 óra alatt esnek szét az elhalt területen neutrophilek jelennek meg régi traumás sérülések sárgásbarna, besüppedt, zsugorodott laesiok a contusio területén siderophagokkal kísért gliosis alakul ki a gyorsulásos sérülés önmagában is okoz axon károsodást concussio: agyrázkódás, átmeneti tudatzavar, contusio nélkül

Epiduralis haematoma: a dura mater normális esetben össze van tapadva a koponyával a durában futó erek, különösen az a. meningea media sérülésre hajlamos sérülésükkor a kitóduló vér a durát leválasztja a periosteumról a növekvő vérömleny kontúrja sima, nyomja az alatta lévő agyállományt a trauma után a betegek sokáig tünetmentesek (lucidum intervallum), majd súlyos neurológiai tüneteket produkálnak  a haematoma gyorsan nőhet, ezért sürgős ellátást igényel     

Subduralis haematoma:  a hídvénák szakadása idézi elő  idősebbekben az agy sorvadása miatt a hídvénák eleve feszesebbek, hajlamosabbak a szakadásra  a subduralis vérzés tünetei a trauma után 48 órával kezdődek  a haematoma a nagyagyféltekék oldalán alakul ki, egyes esetekben kétoldali  a tünetek: fejfájás, tudatzavar, idővel lassú neurológiai leépülés  az acut subduralis haematoma friss véralvadéknak tűnik, mely beborítja az agyat, de nem terjed be a sulcusokba  a subarachnoidalis tér általában tiszta  a vérzés leggyakrabban magától szűnik, a vérömleny szervül és lebomlik  a szervülés kb. egy hét után kezdődik  legvégül kis membránná alakul  gyakori a chronicus subduralis haematoma kialakulása, amit a szervüléskor képződő erek rupturája okoz

171. Az agy daganatai (ependymoma, oligodendroglioma, astrocytoma, glioblastoma multiforme) 1. Astrocytoma.  Az astrocytomák között a grading szerint G-I-től G-IV-ig különítünk el daganatokat; a G-IV a glioblastoma multiformét jelenti.  A grading rendszer alapja a fenti tulajdonságok megjelenése: � G-I: egyik fenti elváltozás sem látható; � G-II: valamelyik elváltozás megjelenik; � G-III: kettő elváltozás detektálható; � G-IV: legalább három elváltozás detektálható.  A pilocytás astrocytoma (G-I.) progresszióra nem hajlamos, jellegzetesen gyermekkorban a középvonalban alakul ki. A daganat hajszálérszerű nyúlványokkal rendelkező sejtekből áll, lehet microcysticus. Prognózisa jó.  A diffúzan infiltráló astrocytomák a leggyakoribb agydaganatok (60%), melyek a KIR bármely részén előfordulhatnak.  Határuk elmosódott, méretük lehet mikroszkópikus, vagy több lebenyt is, esetleg a commissurális rendszereken keresztül mindkét menispheriumot infiltráló méretű.  A daganat lehet cysticus vagy solid, tömött vagy lágy. A szomszédos agyállományt többkevésbé destruálja.  Ebben a csoportban megjelenhet alacsony grádusú (G-II.) vagy anaplastikus (G-III.) forma is.  A daganatra meszesedés nem jellemző, a progressziót a növekvő anaplasia jelzi: � hypercellularitás; � nuclearis és cytoplasmatikus pleomorphismus; � nuclearis hyperchromasia.  A grade-III anaplastikus astrocytomát általában a neovascularizáció és a fokozódó osztódási frekvencia jellemzi.  Teljes sebészi eltávolítás általában nem lehetséges. 2. Oligodendroglioma.  Az összes gliomák 10-15%-a, jellemzően a negyedik-ötödik évtized daganata. Általában hemispherialis, frontotemporalisan gyakori.  Valójában infiltratív módon növekszik, de mégis jól körülhatárolható, hasonlít agyi metasztázisra. Sokszor gelatinosus. Necrosis nem jellemző, de vérzés igen. Nagyon sokszor tartalmaz meszet, ami már sima koponya röntgenen is megjelenik.  Gradálásuk kevésbé egyértelmű, mint az astrocytomák esetében.  Szövettanilag típusosan monomorf, kerek magokat tartalmazó sejtekből áll. Nagyon jellemző a drótrácsszerű finom, egyenletes szövedéket képező kapillárishálózat. A meszesedés megjelenhet apró mikroszkópikus multiplex gócok formájában is, és nagyobb összefüggő depositumok formájában is.  Olykor tartalmaz astrocyter gócot is, ami nem ugyanaz, mint a reaktív astrocytosis. Ha ezek a gócok neoplatikusak, akkor a prognózist ezek grádusa határozza meg.

3. Ependymoma.  Szintén gyermek- és fiatal korban jellemző, leggyakrabban a IV. agykamra érintett, de előfordulhat a kamrarendszer bármely pontján, sőt extracranialisan is: ovariumban, mediastinumban, sacralis lágyrészekben.  Az eredeti ependymasejtekre hasonlító daganatsejtek rozettaképzésre hajlamosak: � valódi rozetta: középen canalis centralist imitáló üreg van; � pseudorozetta: centrumában erek vannak.  Mikroszkóposan a sejtek gyakran megőrzik epithelialis jellegüket, de lehetnek meszesek, tubularisak, vagy mirigyszerűek.  A sejtek apikális citoplazmájában csillómaradványok, ún. blepharoplastok mutathatók ki, ami diagnosztikus értékű.  Progressziójuk eredménye az anaplasticus ependymoma. A gerincvelő conus terminalisának tájékán kialakuló myxopapillaris ependymoma recidivára és távoli metasztázisok képzésére hajlamos.  A IV. agykamrában növekvő ependymomák makroszkóposan solid vagy papillaris szövetszaporulatok, melyek a fossa rhomboideából indulnak ki.  Noha a környező agyállománytól élesen elhatárolódnak, mégis problémásak lehetnek: tekintettel arra, hogy a vitális cardiorespiratorikus szabályozó központok a közvetlen közelben helyezkednek el, teljes eltávolításuk gyakorlatilag lehetetlen. 4. Kevert gliomák.  Az előző három sejtféleség keverékéből kialakuló daganat. Fontos megjegyezni, hogy a daganatok tartalmazhatnak reaktív astrocytákat, ez azonban még nem jelenti azt, hogy több komponensűek lennének.  A valódi kevert glioma azt jelenti, hogy különböző sejtvonalak reprezentánsai is neoplastikusak a daganaton belül, melyek aránya eléri a 40-50%-ot. 5. Glioblastoma multiforme.  Ismerjük primaer formáját, ami de novo alakul ki, illetve secundaer formáját, ami gyakorlatilag grade-IV astrocytomának felel meg.  A primer formában több genetikai történés is tetten érhető: p53 mutáció, a 17p és 10-es kromoszómán kimutatható LOH (loss of heterosygosity) és az endothelialis növekedési faktor receptor (EGFR) hyperexpressziója.  Mivel itt grade IV-ről van szó, ezért jelentősen anaplastikus a daganat. Ha benne palisadszerűen rendezett daganatsejtekkel körülvett necrosisok (girlandszerű necrosis) jelennek meg, akkor klinikailag mindegy, hogy primaer vagy astrocyta eredetű daganatról van-e szó.  A glioblastoma multiforme a legmalignusabb glioma: kifejezetten infiltratív, mégis makroszkóposan jól körülhatároltnak látszik. Mind makro-, mind mikromorfológiája rendkívül változatos.  Tartalmazhat necrosist, bevérzést, cysticus területeket. Legjellegzetesebb mikroszkópos képlete a girlandszerű necrosis, illetve a glomeruloid vascularis proliferáció.  Citológiailag pleomorf, sokszor többmagvú sejtalakok is megjelennek, ugyanakkor kissejtes formája is ismert.  Az astrocyta eredetű daganatokra klinikailag generalizált vagy fokális neurológiai tünetek hívják fel a figyelmet; az utóbbiak a tumor lokalizációjára nézve is informatívak.  A daganatok hosszú évekig lehetnek tünetmentesek, de szinte kivétel nélkül bekövetkezik egyszer egy rapid állapotromlás. Ez korrelál a tumor anaplasztikus folyamatinak progressziójával.

  

Gazdagon vascularizált tumor esetében a bevérzés stroke-ként is megjelenhet, az intracranialis volumennövekedés ICP fokozódás miatt hamar súlyos állapothoz vezethet. A gliomák kezelése nehéz feladat, amiben szerepet játszik a vér-tumor gát, illetve ennek részét képező P-glikoproteint, ami a lipophil gyógyszereket kipumpálja a tumorból. A sebészi, citosztatikus és irradiációs terápia ellenére a glioblastoma multiforme átlagos túlélése 8-10 hónap.

172. Meningealis daganatok. Metastaticus daganatok Meningeomák: A meningeomák általában a dura materhez tapadó daganatok, melyek arachnoidea meningothel sejtjeiből származnak. Lehetnek az agy felszínén, az agykamrákban vagy a plexus choroideus sejtjeiből kialakulóak. Legtöbbször neurológiai tünetek jelentkeznek, melyek etaz agy bizonyos részének nyomása idéz elő. Gyakori az NF2 gén mutációja. A meningeomák jól körülírt tumorok, általában nem infiltrálják az agyat. Több fajtájukat különböztethetjük meg:  Syncytialis meningenoma: o nevét a sejtek örvénylő elrendeződéséről kapta o a sejtmembránok nehezen azonosíthatók  Fibroblastos: o tömeges kollagénbe ágyazott sejtekből áll  Átmeneti: o átmenetet képez a syncytialis és a fibroblastos forma között  Psammomatosus: o nagy számban tartalmaznak psammoma testeket  Szekretoros: o PAS pozitívak a sejtek a bennük lévő szekrétumok felhalmozódása miatt  Microcystás: o szöveti megjelenése laza, szivacsszerű  Atípsusos: o jellemző rá a recidívák nagy aránya o magas a mitosisok száma, agresszív daganat, lokálisan terjed  Anaplasticus: o magas malignitású sarcomára emlékeztet o igen agresszív daganat, meningothelialis cytologiai jelek felfedezhetők rajtuk Metastaticus daganatok: az intracranialis tumorok közel fele metastaticus leggyakrabban emlő, tüdő, vese, GI rák és melanoma ad áttétet ide az áttétek a meninxekben és az agy állományában is előfordulhatnak a tumorok jól körülírt elváltozások, általában a szürke és a fehérállomény határán helyezkednek el  oedema kíséri őket, gyakran okoznak tüneteket és paraneoplasiás szindrómákat  leggyakoribb paraneoplasiás elváltozások: o szubakut cerebellaris degeneráció: a Purkinje sejtek pusztulása miatt ataxia alakul ki. A Purkinje sejt pusztulást gliosis és gyulladásos infiltráció kíéri. o limbikus encephalitis: szubakut demenciát okoz, amit gliosis és neuronpusztulás jellemez. A temporalis lebenyekben maifesztálódik. o szubakut szenzoros neuropátia: fájdalomérzéssel jár. Gyulladás ás a hátsó gyöki ganglionok pusztulása okozza    

173. Sclerosis multiplex Az SM egy autoimmun demyelinisatios betegség. Időnként visszatérő, neurológiai funcióvesztéssel járó epizódok jellemzik. Ezekért a fehérállomány multiplex laesioi felelősek. Környezeti és genetikai tényezők együtt felelősek a kialakításukért. A kór oka a saját antigénekkel szemben elvesztett tolerancia. Leggyakoribb eltérés a HLA-DR2 haplotípus. Az SM-re krónikus gyulladás jellemző, mely plakkokban alakul ki és az idegsejtek myelin hüvelyének detrukciója alakul ki. Valószínűsíthető, hogy a patomechanizmus hátterében a T-sejtek által mediált késői túlérzékenységi reakció áll. Bizonyos mértékben az axonok is károsodtak. Morfológia:  az SM a fehérállomány betegsége  a kór az agytörzsre és a gerincvelőre korlátozódik  az érintet területeken multiplex, jól körülhatárolt, enyhén besüppedt, üvegszerű, szürkésbarna plakkok vannak jelen  a plakkok gyakoriak a n. opticus, az agykamrák és az agytörzs közelében  az aktív plakkokban jelentős leukocytás beszűrődés látható és folyamatos a myelinpusztulás  az inaktív plakkok nyugalomban vannak, a gyulladás megszűnik  a gyulladást gliosis és hegesedés váltja fel  az árnyékplakkokban a normális és a károsodott állomány határa elmosódik  ezeken a helyeken vékony myelin hüvelyek vagy csak részlegesen károsodott myelinburkok vannak  ez felveti a myelin regeneráció lehetőségét Klinikai megjelenés:           

a betegség remissziókkal és relapsusokkal tarkított a kettő között lépcsőzetes állapotromlás megy végbe a neurológiai működések fokozatosan romlanak a laesiok gyakorlatilag az agy bármelyik területét érinthetik a legtöbb esetben néhány nap alatt kialakuló féloldali látászavar utalhat a betegség kezdetére az agytörzs érintettsége ataxiával és konjugált szemmozgás zavarokkal jár a gerincvelő laesioi a motoros és érzőfunkciók károsodásával jár a kezelés a relapsusos epizódok enyhítésére irányul a liquorban kevés a fehére, magas azonban az Ig szint a betegek agyában gyakorta több laesio alakul ki, mint amennyire a tünetekből következtetni lehet a laesiok el is tűnhetnek, ami új felfedésnek számít

174. Peripheriás neuropathiák (primaer axonalis degeneratio, segmentalis demyelinisatio, Guillain-Barré syndroma) Szegmentális demyelinisatio:  akkor jön létre amikor a Schwann sejtek működészavara vagy pusztulása illetve a mielin hüvely károsodása alakul ki  elsődleges axonrendellenesség nem észlelhető  a folyamat szegmentálisan érinti a Schwann sejteket, más területeket megkímél  a széteső myelint a Schwann sejtek és macrophagok veszik fel  a lemeztelenedett axonok a remyelninisatiót indukálják  a Schwann sejteket az endoneurinumból származó sejtek pótolják  a remyelinisált szegmensek rövidebbek, a myelin hüvely vékonyabb  a de és remyelinisatios folyamatok miatt a Schwann sejt nyúlványok idővel akkumulálódnak  ez mikroszkóposan a Schwann sejtek basalis membránjának hagymagumószerű képleteit hozza létre  a krónikus demyelinisatios folyamatok idővel az axont is károsítják Axondegeneráció:  az axon primer destrukciója okozza  másodlagosan myelin szétesés társul hozzá  az axon károsodhat trauma, ischaemia miatt vagy neuronokat és axonokat károsító generalizált bántalom miatt  a károsodástól distalisan Waller féle degeneráció megy végbe  a behatás utáni napon az axon szétesik, a Schwann sejtek lebontják a myelin hüvelyt és bekebelezik az axon fragmentumokat  ezt myelin ovoidok kialakulása jelzi  távolabbról macrophagok vándorolnak be és részt vesznek a takarításban  a károsodott ideg proximalis csonkjában is degeneratív folyamatok mennek végbe, leggyakrabban a az utolsó 2-3 internodalis részben  az axon regenerációjakor új növekedési kúpokat növeszt, ami az üresen álló Schwann sejt hüvelyek által vezetve nő  ez az irányítás biztosítja az axon jó helyre növését  a regeneráció lassú folyamat, naponta csak 2-3 mm-t nő az axon

Guillain-Barré szindróma:        

acut idiopathiás polyganglioradiculitis az egyik leggyakoribb perifériás, életet veszélyeztető kórkép kialakulhat spontán, de gyakran valamilyen szisztémás fertőzéshez társul gyorsan progrediál, a felszálló motoros egységek gyengesége jellemzi, ami légzéselégtelenséghez és halálhoz vezet az érző gyökök érintettsége nem olyan kiemelkedő a kórképre gyors lefolyású demylienisatio jellemző ezt enyhe lympocytás és macrophagos beszűrődés kíséri feltételezhetően autoimmun folyamat is lehet az oka, mert a plazmaferezis és az immunszuppresszív terápia gyakran eredényes kezelés