40 jarig jubileum NVMA een rijk verleden klaar voor de toekomst

Zorgadministratie en Informatie

40 jarig jubileum NVMA een rijk verleden klaar voor de toekomst

113 jaargang 30 september 2003 jubileum special een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

40 jarig

EENRIJK VERELEDEN, KLAAR VOOR DE TOEKOMST!

jubileum NVMA

Zorg Administratie en Informatie w w w. n v m a . n l

Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie

jaargang 30 nr. 113 juni 2003

redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg

Een rijk

redactie-secretariaat Anneke Bekker

verleden

redactiemedewerkers Peter Branger Matthieu Dekker Wybe Dekker Aart van Winkoop

klaar voor de toekomst

aan dit nummer werkten mee Marjan Blumer Dorien van Gils Willem Hoogeboom Ton Smit

pag. 4

redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda telefoon 0172 617338 e-mail: [email protected] copyright 2003 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld € 26,– per jaar, los nummer € 9,–. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus 9243 1006 AE Amsterdam e-mail: [email protected] vormgeving & productie 2Design BV, Zwaag

H e r in n e r i n g e n a a n N V M A

hoogtepunten

pag. 24

in de zorgadministratie

p ag. 38

Ontwikkelingen

uitgever NVMA, Hoorn druk Marcelis • van der Lee • Vlaar • BV Alkmaar fotografie Richard Lotte Henk van Maren omslag Werner Studio, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon 072 - 5483916 telefax 072 - 5482170 mobiel 06 29 54 83 10

telefoon 070 - 4441022 telefax 0252 - 531995 mobiel 06 54 75 50 07 distributie NTMA Hoorn ISSN 1381-3072

Va s c u l a i r e

pre ve nt ie o nde rst eu nd d oo r

p ag. 86

EPD

inhoud

NTMA SEPTEMBER 2003

Een rijk verleden klaar voor de toekomst Wybe Dekker

4

De medische administratie in medisch-historisch perspectief M. J. van Lieburg

6

Herinneringen aan NVMA-hoogtepunten uit de beginjaren Harry Severens

24

De toekomst van de NVMA, een droom J. van der Palen

29

Verleden, heden en toekomst, internationale samenwerking en zorgadministratie P.J. Watson

34

Ontwikkelingen in de zorgadministratie M.A.M. van der Haagen

38

Coderen in de toekomst, Snomed Diane J. Aschman

44

Tussen droom en draad Column Dorien van Gils

50

Een wereld van verschil, mobiliteit en massaliteit Hans Appel

52

DBC’s leiden echt niet tot marktwerking Sweder van Wijnbergen

62

Registreren voor een ander Column Peter Branger

71

Op weg naar een ambulante ICT in de Nederlandse GGZ Dick P. Ravelli

78

Vasculaire preventie ondersteund door multidisciplinair EPD Harry Pijl

86

Internet en zorgadministratie J. van der Palen

95

Adverteerders: 2Design, BDS Allgeier (80), van Buuren (83), Cegeka (90), Clemens (88), Deudekom (84), Groene Hart Ziekenhuis (66), Marcelis van der Lee Vlaar, Infomedics (51), Jalema (94), Ness/Microsoft (46), Proeducation- HVA (92), PQR (43), Rino Groep (64), Swets & Farrington (76),

4 0

j a a r

N V M A 3

WYBE DEKKER

EEN RIJK

VERLEDEN Toen kunstenaar Ruth Pos een van z’n schilderijen af had en er geen titel voor wist, ontdekte hij op het doek twee witte strepen, die hem aan skies deden denken en de titel ‘Twee skies’ was geboren. Zo moet u zich voorstellen hoe het creatieve proces verliep om tot de naam van het NVMA-jubileumcongres te komen: een rijk verleden, klaar voor de toekomst. Je verzint het niet vooraf, maar zo’n titel ontstaat als het ware gedurende de voorbereidingsvergaderingen voor het 40-jarig jubileum. De betrokken ‘kunstenaars’ (leden van de jubileumcommissie) waren: Leentje Herrebout, Han Runnenberg, Hans Severens, Matthieu Dekker, 4 113 SEPTEMBER 2003

Thomas Király, Wybe Dekker, Harry Severens, Anke Haartsen. De laatste kwam met de uiteindelijke ondertitel. Zo hangen meer zaken van toeval af en het feit dat een vereniging 40 jaar bestaat, kent wel een grote factor geluk of lot, zo men wil. Tenslotte zijn er genoeg redenen te bedenken waarom een relatief kleine vereniging tussentijds had kunnen ophouden te bestaan. Ik ga hier niet over doemdenken, want dat is niet gezellig en het woord gezellig excusez le mot - geeft mijns inziens de essentie weer, waarom verenigingen überhaupt bestaan. ‘Gezellig’ is een niet-politiek correct woord of op z’n minst een onzakelijk woord. ‘Wat vind je

van de NVMA? Ik vind het een gezellige club’. Dat klinkt toch alsof we niet serieus worden genomen en als we iets willen, dan is het wel serieus worden genomen. In plaats van leuk en gezellig, zeggen we daarom liever ‘de vereniging is goed voor je netwerk’. Maar dan toch een functioneel gezellig netwerk, waar we om praktische redenen een visie, een missie en doelen aan hebben gekoppeld, waar je mee thuis kunt komen. Ik wil maar zeggen; het is relatief en we maken ons niet belangrijker dan we zijn. Zo toont een luchtige quiz tijdens de jubileumdag aan hoe betrekkelijk weinig details we nog weten van 40 jaar geleden; overigens zonder dat we daar nu last van hebben. Toch wordt in die quiz ook aangetoond wat echt belangrijk was en wat daarom in ons collectieve geheugen staat gegrift. Voor het collectief geheugen is de

Ja, zult u zeggen, voor gezelligheid en goede catering hoef ik geen lid van de NVMA te zijn. Dat is mogelijk, maar het heeft zo moeten zijn dat u in een vakgebied werkt, waarin geen betere vereniging voorhanden is. Doe er uw voordeel mee! Een vereniging die bovendien zijn geld niet in een schoenendoos stopt, maar een toplokatie in Amsterdam als thuisbasis heeft. Een visitekaartje dat zelf een rijk verleden vertegenwoordigt en dat ondanks het afschaffen van het koloniale doel - waar het ooit voor bedoeld was toch nog bestaat. De conclusie is dat je je doelen bij moet stellen om te overleven en met hulp van die kunst kan de NVMA nog jaren voort. We zullen daartoe een kunstzinnig voorbeeld aan Rembrandt nemen (het Rembrandthuis ligt op een steenworp afstand van het Tropeninstituut). Hij

KLAAR VOOR DE TOEKOMST geschiedenis dus juist van enorm belang! Terugkomend op het gezelligheidsargument; dat is ook van toepassing op het gebouw van het Tropeninstituut. Daar komt de vereniging de laatste 11 jaar en wat beklijft van al die belangrijke bijeenkomsten bij de bezoekers? Dat het zo’n sfeervolle (lees gezellige) lokatie is. De besturen en commissies hebben door de jaren heen goed begrepen dat een gezellige traditie geen kwaad kan: dus komen we daar bij elkaar voor het behandelen van pragmatische onderwerpen, in een aangename omgeving met prettige collegae en goede catering. Dat ook, natuurlijk!

schilderde waar de klanten om vroegen zonder de kwaliteit tekort te doen en Van Rijn werd bijna 70, hetgeen voor zijn tijd niet slecht was. Om lang te bestaan zal de NVMA dus op een knappe manier moeten ‘schilderen’ waar in de toekomst behoefte aan bestaat. Van Gogh maakte in zijn tijd niet wat de klanten wilden en hoe oud werd die? Nog geen 40! ■ Wybe Dekker, voorzitter jubileumcommissie

5

DE MEDISCHE ADMINISTRATIE IN MEDISCH-HISTORISCH PERSPECTIEF

M.J. VAN LI EBURG

De geneeskunst als dienaresse der natuur en de medicus als haar toegewijde dienaar zijn door alle eeuwen heen inspirerende gedachten geweest. ‘Medicus minister non magister naturae est’ (de medicus is dienaar, geen meester der natuur) heette het bij Hippocrates, met in zijn kielzog generaties medici die dit klassieke ideaal tot beginsel maakten van hun medische praktijkvoering. De Nederlandse vertolking van dit adagium vindt men exemplarisch terug bij Herman Boerhaave (1668-1738), die in zijn rectorale rede De honore medici, servitute (over het dienstbetoon als de eer van een medicus) zijn gehoor in 1731 wees op de artsenplicht de wetten van de natuur te gehoorzamen en als een dienaar de bevelen van deze meesteresse op te volgen.1 M.J. VAN LIEBURG 6

de medische administratie in de vroeg-moderne geneeskunde

1

2

3

4

5

Zie E. Kegel-Brinkgreve en A.M. Luyendijk-Elshout, Boerhaave’s Orations (Leiden: E.J. Brill, 1983) i.h.b. 261. Beide perioden zijn uitvoerig, hoewel niet diepgaand, belicht in K. Böhm, C.O. Köhler, R. Thome (red.), Historie der Krankengeschichte. Professor Dr. med. Gustav Wagner zum 60. Geburtstag (Stuttgart-New York: F.K. Schattauer Verlag, 1978) i.h.b. 1-62. Zie J. van Herwaarden, Medici in de Nederlandse samenleving in de late Middeleeuwen (veertiendezestiende eeuw), Tijdschrift voor geschiedenis 96 (1983) 348-378 en M.J. van Lieburg, De geneesen heelkunde in de Noordelijke Nederlanden, gezien vanuit de stedelijke en chirurgijnsgilde-ordonnanties van de 16e eeuw, Tijdschrift voor de geschiedenis der geneeskunde, natuurwetenschappen, wiskunde en techniek 6 (1983) 169-184. Zie over de ingewikkelde dynamiek van de medische standen en de afbakening van de domeinen en grensvlakken van de genees-, heelen verloskundige beroepen W.Th.M. Frijhoff, Non satis dignitatis ... Over de maatschappelijke status van geneeskundigen tijdens de Republiek, Tijdschrift voor geschiedenis 96 (1983) 379-406 en in de lokale context: F.G. Huisman, Civic roles and academic definitions: the changing relationship between surgeons and urban government in Groningen, 15501800, in: H. Marland en M. Pelling (red.), The task of healing. Medicine, religion and gender in England and the Netherlands, 1450-1800 (Rotterdam: Erasmus Publishing, 1996) 69-100. Zie i.h.a. J. Geyer-Kordesch, Medizinische Fallbeschreibungen und ihre Bedeutung in der Wissenreform des 17. und 18. Jahrhunderts, Medizin,

8 113 SEPTEMBER 2003

Deze inleidende woorden over de dienende rol van de medicus zijn het haast onvermijdelijke resultaat van enige reflectie op het thema van mijn bijdrage: ‘De medische administratie in historisch perspectief’. Taalkundig immers werpt de notie van de medicus als minister haar schaduw, of zo men wil haar glans, over de beoefenaren van de medische administratie en positioneert hen in de rol van handlangers, van toegevoegde dienaren die zich dienstig maken aan het ideaal van de geneeskunde. Zo geformuleerd wordt de toegevoegde waarde van de medische administratie overigens anachronistisch voorgesteld. Spreken over de beoefenaren van de medische administratie vooronderstelt immers een differentiatie in de medische en paramedische beroepen die echter wat leeftijd betreft de jubilerende NVMA nauwelijks overtreft. Voor de prehistorie van de NVMA, waartoe mijn bijdrage zich beperkt, moet daarom niet over beoefenaren, maar over beoefening; niet over mensen, maar over taken worden gesproken. In het geval van de medische administratie gaat het over één van de beheerstaken die onderdeel zijn van de medische praktijkvoering. Als zodanig staat zij op dezelfde noemer als de economische en financiële administratie die, alle verheven beschouwingen over het honorarium van de medicus als ‘verering’ voor zijn honorabele diensten ten spijt, noodzakelijk gevoerd moet worden om in diens levensonderhoud te kunnen voorzien. Beide, de medische en economische bedrijfsvoering, trokken door de geschiedenis een parallel en niet zelden gemeenschappelijk spoor. Pas toen de competenties die deze taken vereisen onderdeel werden van een professionaliseringsproces dat zich enerzijds op de descriptief-medische en anderzijds op de boekhoudkundig-economische kennis en vaardigheden toespitste, divergeerden beide sporen. Aangezien de eerste component een sterkere cohesie met de medische wetenschappen vertoont dan de tweede, ging de professionalisering van de boekhoudkundigeconomische activiteiten vooraf aan die van de descriptief-medische: een feit dat zich ook voor de ontwikkeling in Nederland gemakkelijk laat vaststellen. De oprichting van de Vereniging

6

7

8

Gesellschaft und Geschichte 9 (1990) 7-19 en S.M. Stowe, Seeing themselves at work. Physicians and the case narrative in the mid-nineteenth century American south, American historical review 101 (1996) 41-79. Zie H. Beukers en J. Moll (red.), Clinical teaching, past and present (Amsterdam: Editions Rodopi, 1989). Zie G.A. Lindeboom, Herman Boerhaave. The man and his work (London: Methuen, 1968). H. Boerhaave, Introductio in praxin clinicam, sive regulae generales in praxi clinica observandae quas praemisit antequam lectiones publicas adgrediebatur in

van Administratieve (Economische) Hoofden van Ziekeninrichtingen in Nederland dateert van 1921; de NVMA volgde een halve eeuw later.

De medische administratie in de vroeg-moderne geneeskunde Het schrijven van ziektegeschiedenissen en het administreren van patiënten zijn historisch verwante en veelal ook verweven activiteiten. Een vertoog over de medische administratie vereist daarom enig zicht op de plaats van de historia morbi in de geschiedenis van de geneeskunde, een thema dat onderdeel is van enerzijds de geschiedenis van de anamnese en diagnostiek en anderzijds de geschiedenis van de nosologie en nosografie. Allerlei theoretische en terminologische kwesties die in dit verband een rol spelen moet ik hier stilzwijgend passeren, evenals de bijzonderheden over de ziekte- c.q. patiëntengeschiedenissen die ons uit de antieke en middeleeuwse geneeskunde zijn overgeleverd.2 Voor Nederland kan de grens tussen late Middeleeuwen en Renaissance als bruikbaar beginpunt worden aangewezen: de tweedeling in de medische beroepen tussen academisch gevormde medici en ambachtelijk geschoolde chirurgijns heeft zich dan voltrokken, de medicinae doctor is in de grote steden een bekende verschijning geworden en de ambachtgilden waartoe de chirurgijns behoren, hebben hun formatieve periode met geconsolideerde keuren en ordonnanties afgesloten.3 Om enig zicht te krijgen op de ziektegeschiedenissen van de hand van de vertegenwoordigers van de eerste geneeskundige stand en van de grootstedelijke chirurgijns die men aan het einde van de zeventiende eeuw daartoe mag rekenen,4 kan men te rade gaan in de rijke medisch-casuïstische literatuur. Daartoe behoren de bundels ‘observationes’ en ‘aenmerkingen’ die eind zestiende, begin zeventiende eeuw nog het stempel dragen van de grieks-romeinse en byzantijnse klassieken, maar die zich in de loop van de zeventiende eeuw meer en meer voegden in de context van de Baconiaanse geneeskunde, waarin men door empirisch onderzoek de traditionele geneeskunde van haar antieke ziekteconcepten wilde bevrijden.5 De observaties van de Delftse medicus Pieter van Foreest (1521-1597), zijn Amsterdamse

Nosocomio Lugdunensi a diligente auditore communicatae (Leiden: Philippus Bonk, 1740). 9 Chr. Probst, Der Weg des ärztlichen Erkennens am Krankenbett. Herman Boerhaave und die ältere Wiener medizinische Schule. Band 1 (1701-1787) (Wiesbaden: F. Steiner, 1970). 10 Zie M.J. van Lieburg, Over de Collectanea van Stephen Blankaart; in: S. Blankaart, Collectanea medico-physica oft Hollants Jaer-register (Reprint Franeker: Van Wijnen, 1997). 11 Zie over in het algemeen W.W. Mijnhardt, Tot heil van ’t menschdom. Culturele genootschappen in Nederland, 1750-1815

(Amsterdam: Rodopi, 1988) en voor de medische ontwikkelingen M.J. van Lieburg en H.A.M. Snelders, Tot bevordering en volmaking der Proefondervindelijke Wijsbegeerte. De rol van het Bataafsch Genootschap te Rotterdam in de ontwikkeling van de natuurwetenschappen, geneeskunde en techniek (Amsterdam: Editions Rodopi, 1989); M.J. van Lieburg, Het Genootschap en de ontwikkeling van de genees-, heelen verloskunde (1790-1890), in: K. van Berkel (red.), Spiegelbeeld der Wetenschap. Het Genootschap ter bevordering van natuur-, geneesen heelkunde (Rotterdam: Erasmus Publishing, 1991) 59-118 en 162-

collega Nicolaas Tulp (1593-1674), het heelkundige duo Job van Meekren (1611?-1666) en Hendrick van Roonhuyse (1625-1672), en de Haagse medicus Cornelis Stalpart van der Wiel (1620-1702) zijn voor Nederland de bekendste voorbeelden uit deze categorie. Parallel aan deze ontwikkeling werd de ziektegeschiedenis een steeds belangrijker element in het medisch onderwijs, vooral nadat het praktisch-geneeskundig onderwijs aan het ziekbed een regulier onderdeel van het curriculum was gemaakt.6 De rol die Boerhaave in die ontwikkeling heeft gespeeld, mag algemeen bekend worden verondersteld.7 Sinds zijn benoeming (1714) tot hoogleraar in de praktische geneeskunde wist hij niet alleen het collegium medico-practicum in het Caecilia-gasthuis uit te bouwen tot een cursus klinische geneeskunde die Leiden internationale faam bezorgde, maar werd door hem ook de methode van het klinisch onderzoek en daarmee de opbouw van de ziektegeschiedenis grondig herzien. Het postuum verschenen verslag (Introductio in praxin clinicam, 1740) van de inleidende colleges waarin Boerhaave jaarlijks zijn ideeën over het ideale examen aegri uiteenzette en zijn studenten het model van een ideale, analytischsynthetisch opgebouwde ziektegeschiedenis presenteerde, bleef nog decennialang toonaangevend voor de medische praktijkvoering.9 In de loop van de achttiende eeuw werden de medisch-casuïstische monografieën in toenemende mate gecompleteerd door de casuïstische mededelingen in medische periodieken. Het vroege begin van deze ontwikkeling lag in Nederland bij het verschijnen van de Collectanea medico-physica van de Amsterdamse medicus Stephen Blankaart (1650-1704) in 1680.10 In de tweede helft van de achttiende eeuw zou de periodieke literatuur het belangrijkste middel van wetenschappelijke communicatie worden, vooral ook dankzij de geleerde genootschappen en lokale (medisch-)wetenschappelijke gezelschappen die hun eigen series verhandelingen of tijdschriften exploiteerden.11 De tientallen Nederlandse medische tijdschriften die in de achttiende en negentiende eeuw gedurende korte of langere tijd hebben gecirculeerd, bevatten een schat aan casuïstische mededelingen 177 en idem, Geneeskunde en medisch professie in het genootschapswezen van Nederland in de eerste helft van de negentiende eeuw, De negentiende eeuw 7 (1983) 123-145. Over de medischperiodieke literatuur, zie C.C. Delprat, De geschiedenis der Nederlandsche geneeskundige tijdschriften van 1680 tot 1857, NTvG 71 (1927) I, 3-116 en 17111824 en II, 13-86 en M.J. van Lieburg, De Nederlandse medische tijdschriften en de wetenschappelijke geneeskunde 18401870; in: D. de Moulin (red.), Kracht en stof. De introductie van moderne natuurwetenschappelijke denkwijzen in de geneeskunde,

die even zovele reflecties zijn van de medische administraties waarop deze verslagen waren gebaseerd. Een belangrijke, maar nog nauwelijks benutte aanvulling op deze seriële medisch-casuïstische bronnen in het Nederlandse tijdschriftwezen vormen de series dissertaties en disputaties die aan Nederlandse medische faculteiten zijn verdedigd.12 Het gaat hier om honderden casusbeschrijvingen die op bestudering wachten en die ons kunnen informeren over de opbouw, samenstelling en systematiek van de patiëntengeschiedenis en over de medische vragen waarop men antwoord zocht, en van de hulpmiddelen die daartoe werden ingezet. De basis van al deze gepubliceerde ziektebeschrijvingen is te vinden in de dagelijkse administratie van de praktijkvoering van de individuele medische beroepsbeoefenaren. Zij houden om tweeërlei redenen aantekening van zijn hun werkzaamheden, namelijk ter ondersteuning van het geheugen bij de behandeling van ziekten die zich over een langere periode manifesteren of die eenzelfde patiënt achtereenvolgens overkomen en als basis voor het in rekening brengen van geleverde diensten. De verwarrende benaming van dergelijke aantekeningen met termen zoals ‘rekenboek’, ‘dagboek’ en ‘beroepsjournaal’,13 geeft al aan dat beide administraties – de medische en de financiële – gewoonlijk gecombineerd werden gevoerd. Uit de vele bronnen die dankzij publicatie toegankelijk zijn,14 kunnen hier als bekende internationale voorbeelden de beroepsjournalen van de Londense medicus Richard Napier (1559-1634) en de Keulse chirurgijn Gerhard Eichhorn worden genoemd.15 Voor Nederland beschikken we over het prachtige relaas van Catharina G. Schrader (1656-1746), de vroedvrouw uit Dokkum die ruim drieduizend bevallingen uit de jaren 1693-1745 nauwkeurig beschreef en financieel administreerde.16 De heelkundige praktijk van de achttiende eeuw vindt men geïllustreerd in het rekeningboek, door hem deftig ‘librum debitoribus’ genoemd, van de Dungerdamse chirurgijn Anthonij Egberts (?-1778). Geordend per patiënt noteerde hij voor de periode 1739-1773 de behandelde kwalen, de toegepaste therapie en de verschul-

zoals blijkt uit de Nederlandse medische vakbladen 1840-1870 (Amsterdam: Editions Rodopi, 1985) 1-18 en 121-123. 12 Zie M.J. van Lieburg, De medische faculteit te Groningen en de ontwikkeling van de medische wetenschap. Een studie van de Groningse academische geschriften uit de jaren 1614-1714; in: A.H. Huussen (red.), Onderwijs en onderzoek. Studie en wetenschap aan de academie van Groningen in de 17e en 18e eeuw (Hilversum: Verloren, 2003) 31-83. 13 Vgl. het verslag van medicus Richard onder de titel ‘Ordnung in der Führing meines ärztliches Tagebuchs’, verschenen in het

Archiv für medizinische Erfahrung 2 (1821) 55-88. Zie verder W.Th.M. Frijhoff, Vrouw Schraders beroepsjournaal: overwegingen bij een publikatie over arbeidspraktijk in het verleden, Tijdschrift voor de geschiedenis der geneeskunde, natuurwetenschappen, wiskunde en techniek 8 (1985) 27-38. 14 Zie o.a. Th.J.G. van Everdingen, Barbier-chirurgijnsrekening uit het laatst der zestiende eeuw, Gelre 6 (1903) 283-284; W.T.P.J.M. Keune, Een rekening uit het jaar 1586 van Mr Henrick Rammelman, gesworen chyrurgus van Deventer, NTvG 112 (1968) 1261-1263; J.H. Sypkens Smit, Een chirurgijnsrekening uit de jaren 1660-1680 [uit

Hattem], Heemkunde Hattem (1986) nr. 27, 41-46 en nr. 28, 6975; J.A. Putto, Eene ‘meesters’ rekening uit het begin der achttiende eeuw, Geneeskundige gids 14 (1936) 579-580; J.W. Wijndelts, Rekening van een chirurgijn in het midden der 18de eeuw, NTvG 64 (1920) I, 2309-2310; A.J.A. Flament, Rekening van een chirurgijn uit 1769, Maasgouw (1907) 87, en K. Ruiter en A.C.M. Kappelhof, Journaal toegeschreven aan de chirurgijn Jan Bolsius, Boschboom bladeren (1986) nr. 33, 3-30. 15 Zie over Napier de studie van M. MacDonald, Mystical Bedlam. Madness, anxiety and healing in 17th-century England (Cambridge: Cambridge University Press, 1981) en over Eichhorn R. Jütte, Die medizinische Versorgung einer Stadtbevölkerung im 16. und 17. Jahrhundert am Beispiel der Reichsstadt Köln, Medizinhistorisches Journal 22 (1987) 173-184 en idem, Seventeenth-century German barber-surgeon and his patients, Medical history 33 (1989) 184-198. 16 Zie M.J. van Lieburg (red.), C.G. Schraders Memoryboeck van de vrouwens. Het notitieboek van een Friese vroedvrouw 1693-1745. Bewerkt en ingeleid door M.J. van Lieburg; met een verloskundig commentaar van prof. dr. G.J. Kloosterman (Amsterdam: Editions Rodopi, 1984) en H. Marland, M.J. van Lieburg en G.J. Kloosterman, ‘Mother and child were saved’. The memoirs (1693-1740) of the Frisian midwife Catharina Schrader (Amsterdam: Editions Rodopi, 1987), en de daar genoemde literatuur. Vgl. ook A.C. Drogendijk, Het dagboek van Vrouw Waltman, vroedvrouw in de 19de eeuw te Dordrecht, NTvG 79 (1935) 5163 en 80 (1936) 981-988.

9

17 D.J.B. Ringoir, Plattelandschirurgijns in de 17e en 18e eeuw. De rekeningboeken van de 18e-eeuwse Durgerdamse chirurgijn Anthonij Egberts (Bunnik: Lebo, 1977). 18 Zie A.F. Gehlen (samenst.), Notariële akten uit de 17e en 18e eeuw. Handleiding voor gebruikers (Zutphen: De Walburg Pers, 1986) en C.C.T.M. van Haren e.a., Gepasseerd. De rol en positie van notarissen in het verleden (Nijmegen: Gerard Noodt Instituut, 1987). 19 Zie M.A. van Andel, Uit het dagboek van dr. Jelle Banga, die van 1807-1870 te Franeker practiseerde, NTvG 81 (1937) I, 41-52; M.J. van Lieburg, Jelle Banga (17861877), notulist van de 19de-eeuwse genees-en verloskunde in een Friese provinciestad (Rotterdam: Erasmus Publishing, 1991) en idem, ‘Ik vond de vrouw te bed’. Genaecologie en obstetrie in de dagelijkse praktijk van Jelle Banga (1786-1877), medicinae doctor en vroedmeester te Franeker, Gewina 16 (1993) 99-115. 20 Zie o.a. J. Pot, Een doktersrekening uit de 16e eeuw, NTvG 75 (1931) 1128-1152; J. van Ditmar, Rekening van een arts in de 17e eeuw, NTvG 81 (1937) 4275 en A.J. van der Weyde, Een doktersrekening van 1764, NTvG 67 (1923) II, 904. 21 Zie L. Frank van Loo, ‘Den arme gegeven ...’ Een beschrijving van armoede, armenzorg en sociale zekerheid in Nederland, 17841965. 2e druk (Meppel: Boom, 1987) en de daar genoemde literatuur. 22 Zie M.J. van Lieburg, Geneeskundige zorg als kerkelijke taak. De situatie te Rotterdam in de 17e eeuw, De zeventiende eeuw 5 (1989) 162-171 en idem, Religion and medical practice in the Netherlands in de seventeenth century: an introduction, in: H. Marland en M. Pelling (red.), The task of healing. Medicine, religion and gender in England and the Netherlands 1450-1800 (Rotterdam: Erasmus Publishing, 1996) 135-144. 23 Vgl. M.J. van Lieburg, Het dagboek (1679-1703) van Jan Brouwer, binnenvader van het Rotterdamse dolhuis, Rotterdams jaarboekje (1981) 243-359. 24 Zonder volledig te zijn, verwijs ik in alfabetische volgorde van de plaatsnamen, naar de belangrijkste studies en inventarissen betreffende de algemene gasthuizen, van G. Hellinga, Geschiedenis van het St. Pieters- of Binnengasthuis


digde bedragen, zodat ook hier de medische en financiële administratie werden gecombineerd.17 Een unieke weerspiegeling van een geneesen verloskundige praktijk die nog geheel volgens de principes en procedures van de vroeg-moderne geneeskunde werd gevoerd, vindt men in de uitgebreide administratie van de Franeker medicus en vroedmeester Jelle Banga (1786-1877). Uit diens nalatenschap blijkt dat de eerste aantekeningen, al dan niet in klad- en netversies, op losse foliobladen en in losse katernen werden geschreven die vervolgens werd geliasseerd of geprotocolleerd, vergelijkbaar met de administratievoering in het notariaat.18 Financiële bijzonderheden treft men in zijn beroepsjournaal met ruim duizend patiëntenbeschrijvingen uit de jaren 1806-1871 en zijn registers van verrichte vaccinaties en ‘gedane verlossingen’ echter niet aan.19 Op grond van deze en andere bronnen waag ik de hypothese dat de geleerde medische beroepen of eerste geneeskundige stand de medische en financiële administratie gescheiden hielden, terwijl de ambachtelijke medische beroepen of tweede geneeskundige stand gewoon waren een geïntegreerde of gecombineerde administratie te voeren. Deze veronderstelling wordt ondersteund door de losse rekeningen die vooral van medicinae doctores bewaard zijn gebleven.20 In het geval medici en chirurgijns hun diensten leverden in het kader van de stedelijke of kerkelijke armenzorg, was er sprake van een aangepaste particuliere administratie. Afgezien van de grote verschillen die men vóór de administratieve regelgeving rond 1830 en vóór de invoering van de Armenwet (1854) in de organisatie en het functioneren van de algemene en geneeskundige armenzorg waren te vinden,21 kan die aanpassing globaal worden omschreven als een afstemming op ten eerste de verplichtingen – ook de administratieve verplichtingen – die de medicus of chirurgijn bij zijn aanstelling op zich had genomen en ten tweede de administratie die door de bestuurlijke organisaties en de zorgverlenende instellingen werd gevoerd. Voor de details betreffende de aanstellingsverplichtingen kan men terecht in de ordonnanties en instructies waarmee stede(Amsterdam: Stadsdrukkerij, 1930); D. de Moulin, I.H. van Eeghen, R. Meischke, Vier eeuwen Amsterdams Binnengasthuis. Drie bijdragen over de geschiedenis van een gasthuis (Wormer: Inmerc, 1981); A. Querido, Het Wilhelmina Gasthuis. Geschiedenis en voorgeschiedenis (Lochem: De Tijdstroom, 1966); W.R. Veder, Het archief van de gasthuizen te Amsterdam, tot 1875 (Amsterdam 1908); G.B. Leppink en R.C.M. Wientjes, Het Sint Catharinae Gasthuis in Arnhem in de eerste vier eeuwen van zijn bestaan (1246-1636) (Hilversum: Verloren, 1996); D.P.M. Graswinckel, De archieven der gasthuizen en fundatiën, gilden, schutterijen en ven-

lijke en kerkelijke organisaties en instellingen het functioneren van hun beambten regelden,22 terwijl men voor de administratieve bescheiden die direct en indirect betrekking hebben op het functioneren van het medisch personeel op zoek moet in de rijke archieven van de gasten godshuizen. Hier vindt men de neerslag van de bedrijfsvoering die in de Nederlandse gods- en gasthuizen in handen lag van regentencolleges of beherende gremia, zoals diakonieën, armmeesters en parnassim. De feitelijke administratie van-alle-dag was opgedragen aan binnenvaders, die als managers van de vroeg-moderne gezondheidszorginstellingen eigenlijk veel meer aandacht verdienen in het (medisch-)historisch onderzoek.23 Uit een oppervlakkige screening van de onderhavige archieven blijkt dat de bescheiden hoofdzakelijk betrekking hebben op de financieel-administratieve bedrijfsvoering.24 Voor de administratie in het kader van de armenzorg was de scheiding tussen huiszittende armen en de bewoners van gasten godshuizen overigens slechts bijzaak; van een domeinscheiding tussen intra- en extramurale gezondheidszorg was in de vroeg-moderne gezondheidszorg eigenlijk geen sprake. Ook de selectie op grond waarvan men tot de voorzieningen van de armenzorg werd toegelaten en de zorg die aan de behoeftigen werd verleend, werden vrijwel uitsluitend in financiële termen geadministreerd. Uitvoerige medische attesten, bedoeld om opneming op medische gronden te legitimeren, komt men in de archieven zelden tegen.25 Dergelijke attesten vindt men trouwens ook in de notariële archieven, waar nog veel meer is te vinden dat de geschiedenis van de medische administratie direct raakt.26 Het meest belangwekkende zijn de contracten die notarieel werden opgesteld voorafgaande aan een meestal ingrijpende operatie. In zo’n contract werd de diagnose nauwkeurig vastgelegd, evenals de behandelwijze, en werden de honoraria overeengekomen die de medicus of heelmeester zou ontvangen in overeenstemming met de mate waarin met de behandeling succes werd geboekt. De DBC’s zijn is dus zeker geen nieuw fenomeen in de Nederlandse gezond-

dels, gedeponeerd bij het OudArchief der gemeente Arnhem (’sGravenhage 1930); D.P. Oosterbaan, Zeven eeuwen. Geschiedenis van het Oude en Nieuwe Gasthuis te Delft (Delft: Gaade, 1954); J.W.A. Gouweleeuw, Inventaris van het archief van het Oude en Nieuwe Gasthuis te Delft (Delft: Gemeentearchief, 1969); J.L. Kool-Blokland, Van HeiligeSacramentsgasthuis tot Merwedeziekenhuis. Zeven eeuwen ziekenverpleging in Dordrecht (Dordrecht 1995); L.C. Kersbergen, Geschiedenis van het St. Elisabeth’s of Groote Gasthuis te Haarlem (Haarlem: Enschedé, 1931); A.F. Gaarlandt-Kist (red.),

400 jaar St. Elisabeth's of Groote Gasthuis te Haarlem (Leeuwarden 1981); G.A. Boomsma, Inventaris van het archief van het OudBurgeren Gasthuis te Nijmegen, 1817-1967 (Nijmegen: Gemeentearchief, 1985); J.L. Kool-Blokland, De zorg gewogen. Zeven eeuwen godshuizen in Middelburg (Middelburg: Koninklijk Zeeuws Genootschap der Wetenschappen, 1990); N.G.H.M. Eussen en J.M.A. Kreukels, Archief van het gasthuis en de armenzorg te Sittard, 1321-1802 (1827). Inventaris en regesten (Sittard: Gemeentelijke Archiefdienst Sittard, 1989); C.A. Pekelharing en S. Muller, Geschiedenis van de Vereenigde Gods- en Gasthuizen

heidszorg. Uit de persoonlijke archieven van Constantijn Huygens (1596-1687) kennen we een dergelijke uitvoerige overeenkomst met de Utrechtse medicus Gilles van der Gall voor de behandeling van de torticollis bij Huygens zoontje Constantijn.27 Medici en chirurgijns in dienst bij leger en marine en de heelmeesters aan boord van de koopmansschepen van de Verenigde Oost-Indische en West-Indische Compagnie verkeerden in een bijzondere positie en voerden een voor hun werksituatie aangepaste administratie. De militaire geneeskundigen zullen hierna nog ter sprake komen; voor de scheepschirurgijns kan verwezen worden naar de uitvoerige journaals die behalve veel medische, zij het zelden casuïstische bijzonderheden, gewoonlijk ook een kleurrijk beeld geven van de avontuurlijke reizen van en naar onze koloniën.28

Het veranderende kader van de medische administratie in de negentiende eeuw Om de genoemde bronnen en bronnenreeksen goed te kunnen bestuderen en ook de ingrijpende veranderingen in de onderliggende medische administratie te kunnen volgen, moet men voor de negentiende eeuw een drietal ontwikkelingen onderscheiden.29 Ten eerste was er de ontwikkeling in het medisch denken en de medische praktijkvoering die in het kort kan worden samengevat als de overgang van de klinisch-empirische richting van de Franse kliniek naar de natuurwetenschappelijke geneeskunde waarin Duitse onderzoekers en clinici leiding- en richtinggevend waren. De tweede ontwikkeling betreft het ziekenhuiswezen dat in de Franse kliniek op nieuwe leest werd geschoeid en waarin de charitatieve gasten godshuizen transformeerden naar medischtechnische bolwerken van klinische zorg en behandeling. En ten derde was er de ontwikkeling van de weten regelgeving die in de negentiende eeuw praktisch alle onderdelen van de gezondheidszorg zou beïnvloeden en ook aan de medische administratie niet ongemerkt voorbij zou gaan. Wat de ontwikkeling van de geneeskunde te Utrecht van 1817 tot 1917 (Utrecht: College der Vereenigde Gods- en Gasthuizen, 1921-1923); R. Wartena, Oude en Nieuwe Gasthuis Zutphen, 1625-1975 (Zutphen: Walburg Pers, 1975); J. van der Kluit, Niet om eniger gaven of gonsten will: zeven eeuwen gasthuizen en ziekenhuizen in Zutphen (Zutphen: Promotor Publikaties, 1996), en R. Wartena, Inventaris van het archief van het Oude en Nieuwe Gasthuis te Zutphen 13801841 (Zutphen: De Walburg Pers, 1979). De psychiatrische instellingen heb ik hier verder buiten beschouwing gelaten. 25 Een voorbeeld zijn de medische attesten van het Rotterdamse dolhuis, waarover ik elders hoop te

betreft bracht de Franse kliniek onder meer een vernieuwing van de fysische diagnostiek met de ontdekking van de auscultatie en percussie als hoogtepunten; een geformaliseerde administratie van de ziektegeschiedenis in het kader van de reorganisatie van het Parijse hospitaalwezen, en de invoering van de bekende ‘méthode numérique’ en ‘statistique médicale’ van Pierre Ch.A. Louis (1787-1872).30 Door de registratie van de resultaten van de nieuwe diagnostische technieken breidde het medische dossier verder uit. Langzaam maar zeker werd het narratieve relaas zoals door Boerhaave in zijn Introductio was gemodelleerd, overschaduwd door kwantitatieve bijzonderheden die de medicus ontleende aan nieuwe diagnostische technieken. Daartoe behoren de klinische thermometrie die in de jaren veertig gangbaar werd; de ‘scopieën’ – inclusief de microscopie – die in de decennia na 1850 het diagnostische instrumentarium verrijkten;31 de fysisch-diagnostische instrumenten ter kwantificering van lichaamsfuncties zoals de spirometer en bloeddrukmeter,32 en last-but-not least het klinischchemische en sinds de jaren tachtig ook het bacteriologisch onderzoek dat het laboratorium tot verlengstuk van de kliniek maakte.33 Het obductieverslag als afsluiting van het medisch dossier kende toen al een lange geschiedenis,34 maar met de opkomst van de extirpatiechirurgie en de invoering van het biopt zouden morfologische bevindingen van de patholoog-anatoom ook onderdeel worden van de klinische verslaglegging. De chronologische notering van al deze bijzonderheden leidde als vanzelf tot tabellarische en grafische weergaven, die een nieuwe dimensie aan de medische administratie toevoegden. Ook de medische fotografie moet in dat verband worden genoemd als nieuwe vorm van wat ik in het kader van deze bijdrage het iconografisch administreren zou willen noemen.35 Vooruitlopend op de twintigste eeuw kunnen deze ontwikkelingen op alle onderdelen moeiteloos worden uitgebreid, met als nieuwe elementen de ontwikkeling van de röntgenfotografie en andere beeldvormende technieken,36 de elektrografische registraties waarvoor Willem Einthoven (1860-1927) met zijn snaargalvanometer de basis legde, en

publiceren. 26 Zie M.J. van Lieburg, Die medizinische Versorgung einer Stadtbevölkerung im 17. Jahrhundert. Die Quellen- und Forschungssituation für Rotterdam; in: W. Eckart und J. GeyerKordesch (red.), Heilberufe und Kranke im 17. und 18. Jahrhundert. Die Quellen- und Forschungssituation (Tecklenburg: Burg-Verlag, 1982) 29-48. 27 M.J. van Lieburg, Kinderziekten en kindergeneeskunde in de journalen van Constantijn Huygens (15961687), Tijdschrift voor kindergeneeskunde 56 (1988) 154-162. 28 Zie o.a. D. Schoute, Scheepschirurgijns-journaal van een slavenschip der Middelburgse

Commercie Compagnie [het journaal (1761-1763) van Petrus Couperus], NTvG 92 (1948) 36453662; idem, Het scheepsjournaal van Robertus Padtbrugge, 16701671, NTvG 97 (1953) 1135-1141; M.P. Wolff, Journaal op de zeereize van Holland naar O.-Indiën door J.B. Dumont [1837-1883], Verslagen en aanwinsten 19801981 van de Stichting Cultuurgeschiedenis van de Nederlanders Overzee (Amsterdam: Stichting CNO, 1982) (1982) 58-71 en P.H. Breedveld en J.L.M. Hendrikx, Het journaal van de scheepschirurgijn J.W. Daman (1735-1783): gezondheid en ziekte aan boord van een Oostindiëvaarder (Nijmegen:

29

30

31

32

33

34

Instituut Geschiedenis der Geneeskunde, 1987), en de algemene werken over de scheepsgeneeskunde, i.h.b. A.E. Leuftink, Harde heelmeesters. Zeelieden en hun dokters in de 18e eeuw (Zutphen: Walburg Pers, 1991). Zie voor de negentiende eeuw i.h.a. W.F. Bynum, Science and practice of medicine in the nineteenth century (Cambridge: Cambridge University Press, 1994) en de daar genoemde literatuur. Zie E.H. Ackerknecht, Medicine in the Paris hospital 1794-1848 (Baltimore: Johns Hopkins Press, 1967) en de brede cultuurfilosofische verhandeling van M. Foucault, Geboorte van de kliniek: een archeologie van de medische blik (Nijmegen: SUN, 1986). Zie K.E. Rothschuh en J. Bleker, Die Einführung naturwissenschaftlich-messender Methoden in die klinische Diagnostik in der deutschen Medizin des 19. Jahrhunderts, in: Proceedings of the XXIII Congress of the History of Medicine (Londen 1972) 131-135, en M.J. van Lieburg (red.), Medische microscopie in de negentiende eeuw. Introductie en gebruik van de microscoop in geneeskundig onderwijs en onderzoek in Nederland (Amsterdam 1983), themanummer Tijdschrift voor de geschiedenis der geneeskunde, natuurwetenschappen, wiskunde en techniek. Zie S.J. Reiser, Medicine and the reign of technology (New York: Cambridge University Press, 1978). Zie M.J. van Lieburg, De ontwikkeling van het klinisch-diagnostisch laboratorium in Nederland tot omstreeks 1925, Themanummer ‘Werkplaatsen van wetenschap en techniek. Industriële en academische laboratoria in Nederland 1860-1940’, Tijdschrift voor de geschiedenis der geneeskunde, natuurwetenschappen, wiskunde en techniek 9 (1986) 278-318, en I. Vledder, E. Homburg en E.S. Houwaart, Particuliere laboratoria in Nederland. Deel 1: Opkomst en bloei, 1865-1914 en Deel 2: achteruitgang, consolidatie, transformatie, 1914-1950, Jaarboek Nederlandsch EconomischHistorisch Archief 62 (1999) 247290 resp. 63 (2000) 104-144. Vgl. R. Richardson, Death, dissection and the destitute (Londen: Routledge and Kegan Paul, 1987) en R. Maulitz, Morbid appearances: the anatomy of pathology in the early nineteenth century (Cambridge: Cambridge University Press, 1987).

11

35 Zie het themanummer van het NTvG, ingeleid door G.M. van Heteren, Licht op de geneeskunde. Medische illustraties in het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde, 1857-1925, NTvG 135 (1991) 1777-1781. 36 Zie B. Pasveer, Kennis van schaduwen. De introductie van de röntgenfotografie in de geneeskunde, Kennis en methode 12 (1988) 274294 en idem, Shadows of knowledge. Making a representing practice in medicine: x-ray pictures and pulmonary tuberculosis, 18951930 (Amsterdam 1992), en ook R.A. Gagliardi, The evolution of the X-ray report, American journal of roentgenology 164 (1995) 501502. 37 Vgl. B.P. Bergeron, The effect of technology on the written tradition of medicine, Perspectives in biology and medicine 41 (1998) 572578. 38 I.H. Stamhuis, ‘Cijfers en aequaties’ en ‘Kennis der staatskrachten’. Statistiek in Nederland in de negentiende eeuw (Amsterdam: Editions Rodopi, 1989) 39 Zie J.P. Vandenbroucke, De opkomst van medische statistiek en epidemiologie in het klinisch wetenschappelijk onderzoek van de afgelopen eeuw, NTvG 143 (1999) 2625-2628. 40 Zie E.S. Houwaart, De hygiënisten. Artsen, staat en volksgezondheid in


natuurlijk het proces van computerisering en digitalisering waardoor niet alleen de geneeskunde en met haar de medische administratie fundamenteel veranderden, maar de samenleving als geheel een ander aanzien kreeg.37 De statistische methode die Louis had gepropageerd en gepraktiseerd, ontwikkelde zich dankzij de inbreng van wiskundig-statistici, zoals Lambert A.J. Quetelet (1796-1874) en in eigen land Rehuel Lobatto (1797-1866), tot een onmisbaar instrument voor het wetenschappelijk onderzoek op tal van terreinen, de geneeskunde en gezondheidszorg niet uitgezonderd.38 Voor de periodisering van deze ontwikkeling, met ‘epidemiologische golven’ en een late, pas rond het midden van vorige eeuw gedateerde adequate toepassing in het klinisch wetenschappelijk onderzoek,39 en de bijzondere rol die het Nederlandse collectief der ‘hygiënisten’ in deze ontwikkeling heeft gespeeld,40 kan in dit bestek met een verwijzing naar de literatuur worden volstaan. Wat hier telt is de conclusie dat de kwaliteit van de particuliere en institutionele medische administraties door de toepassing van de medische statistiek en epidemiologie onbarmhartig aan het licht werd gebracht. Statistische bewerking vereiste uniformering en standaardisering van de registraties en administraties. Met betrekking tot de uniformering van de klinische terminologie constateerde bijvoorbeeld de Leidse hoogleraar Cornelis Pruys van der Hoeven (1792-1871) al in 1859 dat de toepassing van de statistiek een nieuwe nosologie vereiste. Het zou, zo schreef hij, ‘uit dien hoofd eene eerste behoefte zijn, zich omtrent de terminologie te verstaan: en daar deze alles behalve gevestigd is, volgt als van zelf dat men met eene hervorming der nosologie behoorde aan te vangen’. Bovendien moest de herkomst der ‘feiten’ kritisch worden beoordeeld. ‘Immers is het volstrekt niet onverschillig of die feiten naauwkeurig zijn waargenomen en opgeteekend en aan wie het waarnemen en verzamelen der feiten is toebetrouwd’.41 De beoogde standaardisering van de nosologie kwam er voorlopig niet.42 De successen van de statistiek hadden vooral betrekking op de medische demografie en openbare gezondheidszorg, waarbij de focus op de mortaliteit en de verspreiding van epidemisch-besmettelijke Nederland 1840-1890 (Groningen: Historische Uitgeverij, 1991). 41 C. Pruys van der Hoeven, Wenken betreffende de toepassing der statistiek op de geneeskunst, NTvG 3 (1859) 377-378. 42 Over de geschiedenis van de nosogafie i.h.a. W.F. Bynum, Nosology, in: W.F. Bynum en R. Porter, Companion encyclopedia of the history of medicine (Londen en New York: Routledge, 1993) vol. I, 335-356. 43 Zie voor Nederland F. Huisman, De correspondenten. Medici, staat en samenleving tijdens de Nederlandse Verlichting, in: F. Huisman en C. Santing (red.), Medische geschiedenis in regionaal

ziekten was gericht, niet op de morbiditeit of de kwantificering van de klinische werkzaamheden. Sterftestatistieken, waarvan de wortels overigens dieper reiken dan de negentiende eeuw,43 behielden voorlopig de suprematie in de medische statistiek. Ook de uniformering van classificaties en de standaardisering van de nomenclatuur die voor de sterftestatistiek al vroeg werden gerealiseerd en dankzij weten regelgeving op grote schaal worden ingevoerd, bleven voor de ziektestatistiek desiderata.44 Praktische bezwaren van vooral medisch-administratieve aard en theoretische overwegingen bijvoorbeeld over de individualiteit van de patiëntencasus speelden daarbij een belangrijke rol. Bovendien was er kennelijk het mentaalideologische bezwaar om de kliniek te reduceren tot cijfers en de interactie tussen arts-patiënt in kwantitatieve termen te vatten. Een aardige illustratie van dit denken vindt men bij de latere hoogleraar chirurgie Johannes A. Korteweg (1851-1930), die in 1877 een uitvoerige beschouwing wijdde aan de publicatie van Karl von Liebermeister (1833-1902) ‘Ueber Wahrscheinlichkeitsrechnung in Anwendung auf therapeutische Statistik’, en daaruit concludeerde dat ‘na de vergeefsche poging door Liebermeister in het werk gesteld … ieder het voorloopig wenschelijker (zal) vinden het gezonde verstand te plaatsen boven geleerdheid, boven feiten, maar vooral boven het geloof aan getallen’ (cursiveringen origineel).45 En dat terwijl Korteweg toch gerekend mag worden tot de belangrijke, helaas nog onvoldoende belichte vroege protagonisten van de medische statistiek in Nederland!46 Men zou verwachten dat deze medische ontwikkelingen voor deze of gene Nederlandse medicus vroeg of laat aanleiding zouden zijn geweest om het schrijven van ziektegeschiedenissen onder de gewijzigde omstandigheden in een al dan niet kritische beschouwing of didactische verhandeling aan de orde te stellen, maar de Nederlandse medische literatuur heeft op dit punt weinig te bieden. Vermeldenswaard is de Dissertatio medica de ratione historiae morbi scribendae die de Leidse student Hendrik W. Waardenburg (1804-1832) in november 1829 onder leiding van de hoogle-

perspectief: Groningen 1500-1900 (Rotterdam: Erasmus Publishing, 1997) 69-99. 44 Zie uitvoerig bij J.P. van Dijk, Doodsoorzakenclassificaties 17501950: schets van de ontwikkeling van plaatselijke sterftelijsten tot een internationale classificatie van doodsoorzaken (Groningen: Inst. Sociaal-medische wetenschappen, 1981) en idem, Doodsoorzakenclassificaties van 1750 tot 1900, Tijdschrift voor de geschiedenis der geneeskunde, natuurwetenschappen, wiskunde en techniek 5 (1982) 145-157; en vooral de studie van J. Wolleswinkel-Van den Bosch, The epidemiological transition in The

Netherlands (Rotterdam 1998). 45 J.A. Korteweg, Over de toepassing der statistiek op medische wetenschappen, NTvG 21 (1877) I, 553560. 46 Zie o.a. J.A. Korteweg, Gevolgen der ongevallenwet en geneeskundige statistiek, NTvG 58 (1914) II, 4450; Medisch-statistische onderzoekingen, idem 59 (1915) II, 1607-1612, en Het goede recht der geneeskundige statistiek, idem 60 (1916) I, 2260-2275. 47 Vgl. H. Beukers, Hippocratisme en natuurwetenschappelijke geneeskunde, in: idem e.a. (red.), Verdeelde geneeskunde. Laboratorium, kliniek en gedragswetenschap (Leiden: PAOG, 1987)

raar in de praktische geneeskunde Michael J. Macquelijn (1771-1852) verdedigde. Waardenburgs betoog was echter nogal traditioneel van inhoud, zonder invloeden vanuit de Franse kliniek en passend bij de neo-hippocratische school die rond 1830 te Leiden de toon zette.47 Het referaat van de chef van het militair hospitaal te Antwerpen, Henri P. Gouzee (1796-1896), dat een jaar later onder de titel ‘Over het ondervragen der zieken en het opstellen der ziektegeschiedenissen’ in het Geneeskundig maandboekje verscheen, moet tot de militair-geneeskundige literatuur worden gerekend, waarover nog nader.48 In de buitenlandse medische literatuur daarentegen werd het onderwerp herhaaldelijk aan de orde gesteld.49 De beschouwingen van Rudolph Virchow (1821-1902) over de betekenis van de ‘Tagesgeschichte der Krankheiten’ en het Klinische Fragebuch zur Unterstützung der Gedächtnissen bei Afbassung der Krankengeschichten (1884) van de beroemde chirurg (Johann) Friedrich A. Esmarch (18231908) moeten ook in Nederland hun lezers en navolgers hebben gevonden,50 evenals de publicaties in de Engelse medische pers.51 Het voorbeeld van Esmarchs boekje is hier opzettelijk gekozen, omdat het illustreert hoe in de laatste decennia van de negentiende eeuw de opkomst van de moderne chirurgie ook de vroegere tweede geneeskundige stand nieuwe, methodische handleidingen leverde voor het schrijven en dus administreren van ziektegeschiedenissen. In de oudere literatuur konden de chirurgijns daarvoor nauwelijks terecht: het – ongetwijfeld ook in Nederland52 – bekende geschrift van de Franse chirurg Jean Devaux (1649-1729) over de kunst om chirurgische verslagen op te stellen (L’art de faire les rapports en chirurgie, 1703) was een rara avis in de vroege chirurgische literatuur.53 De Franse kliniek was niet alleen de geboortegrond van een nieuwe geneeskunde, zij was ook het startpunt van de hervorming en modernisering van de gods- en gasthuizen.54 De belangrijkste consequentie van deze evolutie van het ziekenhuiswezen lag voor de medische administratie in de profilering van de hospitaalgeneeskunde, waarbij het ziekenhuis een zelf7-13. 48 Zie H.P. Gouzée, Over het ondervragen der zieken en het opstellen der ziektegeschiedenissen, Geneeskundig maadboekje 1 (1830) 15-19. 49 Een overzicht geeft de Index-catalogue of the Library of the SurgeonGeneral's Office, United States Army (Washington) 1 (1880)-16 (1895); second series, 1 (1896)-21 (1916); third series, 1 (1918)-10 (1932), sub voce ‘medical record’. 50 Zie R. Virchow, Zur Tagesgeschichte der Krankheiten, Medizinische Reform (1848-1849) 263-271 [ook in: Gesammte Abhandlungen aus den Gebieten der öffentlichen Medizin (Berlijn

standig domein van medisch onderzoek en medische praktijkvoering werd, met derhalve ook een zelfstandige medische administratie, gescheiden van de private administratie van de betrokken medici. Deze ziekenhuisontwikkeling kan voor Nederland in drie perioden worden verdeeld, namelijk de eerste fase van de administratieve hervorming in de decennia rond 1830-1840, een tweede fase van bouwkundige vernieuwingen in de decennia rond 1850-1860 en een fase van medisch-functionele veranderingen in de laatste decennia van de negentiende eeuw. Tot de administratieve hervormingen behoorde de invoering van het Koninklijk Besluit van april 1829, waarbij gesubsidieerde instellingen verplicht werden de aanstelling van geneeskundigen via het stadsbestuur te regelen:55 een begin van medicalisering die met de komst van de inwonende geneesheer-directeur rond 1850 (onder wie Jan B. Molewater ter Rotterdam en Marinus Imans te Utrecht) en de verdwijning van de binnenvaders een nieuwe fase inging. Voor de medisch-administratieve ontwikkeling was de derde periode ongetwijfeld de belangrijkste. De moderne, natuurwetenschappelijke geneeskunde die de geconditioneerde omstandigheden van het ziekenhuis essentieel beschouwde voor het genezingsproces, de doorbraak van de chirurgie dankzij narcose en antisepsis, de opkomst van de medische specialisatie waarmee de echelonnering van de gezondheidszorg in gang werd gezet en last-but-not-least de hervorming van de ziekenverpleging die bevrijd werd van haar huishoudelijke component en ondersteunend en dienstverlenend werd voor de geneeskundige zorg en behandeling, verlangden een strenge regievoering die voor de administratie vérgaande consequenties had. De geschiedenis van de Amsterdamse ziekenhuizen, die jarenlang beheerst werd door wat algemeen bekend staat als ‘de gasthuiskwestie’56, levert juist dankzij het problematische verloop een fraaie illustratie hoe de medische administratie onderdeel was van die ontwikkeling. Toen begin jaren tachtig een ingrijpende reorganisatie van het bestuur, de directie en de ziekenverpleging werd doorgevoerd, werd ook de administratie op nieuwe leest geschoeid door de invoering van speciale registers voor het vastleggen van

1879) vol. I, 596 en 618] en F. Esmarch, Klinische Fragebuch zur Unterstützung der Gedächtnissen bei Afbassung der Krankengeschichten für die chirurgische Klinik (Kiel 1884). 51 Zie o.a. W. Ogle, A simple mode of tabulating symptoms in clinical records, with a schedule for taking cases, St. George’s Hospital Report 1872-1873, 7 (1875) 251256; W.R. Sanders, Method of examining and recording medical cases, Edinburgh medical journal 19 (1873-1874) 429-438 en G.C. Segur, The physician’s bedside record for the systematic recording of clinical notes and their permanent filing for future reference

(Hartford 1888). 52 Vgl. M.J. van Lieburg, Nieuw licht op Hendrik van Deventer (16511724), themanummer van Gewina. Tijdschrift voor de geschiedenis der geneeskunde, natuurwetenschappen, wiskunde en techniek 25 (2002); daarin ook de verwijzingen naar de handleidingen voor het anatomisch en pathologischanatomisch onderzoek en voor de methodische verslaglegging daarvan. 53 J. Delvaux, L’art de faire les rapports en chirurgie, où l’on enseigne la pratique, les formules et le style le plus en usage parmi les chirurgiens commis aux rapports ( 1703).

54 Zie over het ziekenhuiswezen in de negentiende eeuw D. Jetter, Grundzüge der Krankenhausgeschichte (18001900) (Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft, 1977) en M.J. Vogel, The invention of the modern hospital: Boston 1870-1930 (Chicago: Univ. of Chicago Press, 1980). De Nederlandse ontwikkeling is samengevat in M.J. van Lieburg, Het Coolsingelziekenhuis te Rotterdam (1839-1900). De ontwikkeling van een stedelijk ziekenhuis in de 19e eeuw (Amsterdam: Editions Rodopi, 1986) en idem, The development of the hospitalsystem in The Netherlands (18001870), Journal of the Japanese Society for medical history 35 (1989) 80-96. 55 K.B. dd 2 april 1829. Voor deze en andere verwijzingen naar wettelijke regelingen vóór 1836 wordt men verwezen naar de Verzameling van wetten, besluiten en reglementen betrekkelijk de burgerlijk geneeskundige dienst in het Koninkrijk der Nederlanden (’s-Gravenhage: J.P. Beekman, 1836). 56 Zie J.W.R. Tilanus, De vernieuwing der stedelijke ziekenhuizen te Amsterdam in de negentiende eeuw, NTvG 51 (1907) I, 85-112.

13

57 Zie C.C. Delprat, De gasthuizen [De reorganisatie van de verpleging in de gasthuizen …] in: Gedenkboek van het Athenaeum en de Universiteit van Amsterdam 1632-1932 (Amsterdam: Stadsdrukkerij, 1932) 430-474. 58 Lijste van taxatie, waernaer haer de chirurgijns alhier voortaen hebben te reguleeren, ontrent het schrijven van specificatiën van haer verdient salaris (Utrecht: M. van Dreunen, 1676). Zie A. Hallema, Dokters en apothekers te Utrecht in de 17e eeuw. Twee merkwaardige ordonnanties van 1655 betreffende doktershonoraria, NTvG 100 (1956) 2914-2919; Van der V., Doktershonoraria in de 17e en 18e eeuw [te Utrecht], Maandblad Oud-Utrecht 33 (1960) 132-133, en ook A.H.M. Kerkhoff, Tarieven van Nijmeegse geneeskundigen in de zeventiende eeuw, Numaga 23 (1976) 122-127. 59 Zie G.J. Heederik, Van kasboekregister tot burgerlijke stand. Medisch-demografische aspecten van de registratie van huwelijken, geboorte en sterfte (Meppel: Boom, 1973). 60 Zie D. Cannegieter, Honderdvijftig jaar Gezondheidswet (Assen, 1954) en C.H.A. van der Mijle, Onze geneeskundige wetgeving. Historisch overzicht der inzonderheid sinds 1813 uitgevaardigde voorschriften op geneeskundig gebied, met bijzondere beschouwingen der thans van kracht zijnde bepalingen. Handboek voor geneeskundigen, apothekers, ambtenaren en gemeentebesturen (Ooltgensplaat: M. Breur, 1896). 61 Vgl. G.A. Lindeboom, Overheidsbemoeiing met de honoraria van medici in vroeger tijd, Medisch contact 40 (1985) 79-80 en M.J. van Lieburg, De tweede geneeskundige stand (1818-1865). Een bijdrage tot de geschiedenis van het medisch beroep in Nederland, Tijdschrift voor geschiedenis 96 (1983) 433-453. 62 Uitvoerig bij W.J.M.J. Rutten, De vreselijkste aller harpijen. Pokkenepidemieën en pokkenbestrijding in Nederland in de acht-


de medische bijzonderheden van de opgenomen patiënten.57 Naast de medische wetenschappen en het ziekenhuiswezen, vormde de wetgeving betreffende de geneeskunstuitoefening en gezondheidszorg het derde belangrijke kader voor de ontwikkeling van de medische administratie. Tijdens het Ancien Regime had het zwaartepunt van de geneeskundige wetgeving op lokaal niveau gelegen. Een inventarisatie van alle relevante stedelijke ordonnanties en keuren voert hier helaas te ver. Zeker is dat nauwkeurig onderzoek nog veel aan het licht kan brengen dat leerzaam is voor de geschiedenis van de medische administratie. Als voorbeeld kan de Lijste van taxatie worden genoemd, die de vroedschap van Utrecht in 1676 afkondigde en waarin een opsomming is te vinden van de tarieven die de chirurgijns voor hun ingrepen en behandelingen mochten berekenen.58 Dergelijke regelingen werkten onmiskenbaar een standaardisering van de omschrijving van de verrichtingen in de hand en moeten aanleiding zijn geweest om de administratie door conformering aan de onderhavige ‘taxe’te uniformeren. Tijdens de Franse bezetting (1795-1813) kreeg de Nederlandse gezondheidszorg te maken met tal van centrale wetten die op departementaal c.q. provinciaal niveau nieuwe regelingen voor de uitoefening van de geneeskunde brachten.59 Zij vormden de basis van de geneeskundige staatsregeling van 1818 die tot de Wetten van Thorbecke uit 1865 van kracht zou blijven.60 De staatsregeling van 1818 en de bijbehorende provinciale documenten bevatten tal van elementen die even zovele bouwstenen zijn voor de Nederlandse geschiedenis van de medische administratie. Zo vindt men er de tarieflijsten die het vervolg vormen van de zojuist genoemde taxen,61 en zijn er de resultaten van allerlei wettelijke verplichtingen tot administreren: voor medici om bij het ontstaan van epidemische en besmettelijke ziekten ‘eene nauwkeurige beschrijving van de ziekte en van de wijze van behandeling’ te leveren; voor medici én heelmeesters om ‘van alle … gedane koepokinentingen registers (te) houden, volgens het daarvan vastgestelde formulier’,62 voor vroedmeesters om jaarlijks lijsten in te leveren ‘van alle moeijelijke, tegennatuurlijke en tiende en negentiende eeuw. Een sociaal-historische en historischdemografische studie (Wageningen 1997). 63 Vgl. A.C. Drogendijk, De verloskundige voorziening in Dordrecht van ca 1500 tot heden (Amsterdam: H.J. Paris, 1935). 64 Vgl. C.B. Tilanus, Mededeeling uit de verslagen der verloskunst-oefenaren in het ressort der provinciale geneeskundige commissie te Amsterdam, buiten de hoofdstad, ingediend over de jaren 18511855, NTvG 1 (1857) 3-8; A. Symons, Bijzonderheden, ontleend aan het Jaarlijksch Verloskundig Verslag over 1857, door de Provinciale Commissie van

instrumentsverlossingen’, en voor vroedvrouwen om melding te maken ‘van de gevallen, in welke zij, niet dan met moeite, of door keering, de verlossing heeft kunnen verrigten, alsmede van die, in welke zij de hulp van een doctor in de verloskunde of vroedmeester heeft noodig gehad’.63 Het zo bijeengebrachte documentatie- en cijfermateriaal bood niet alleen tijdgenoten een rijke mogelijkheid voor medisch, medisch-epidemiologisch (cholera!) en medisch-statistisch onderzoek, maar vormt nog altijd een prachtige, maar helaas grotendeels ongebruikte medisch-historische bron.64 De nieuwe geneeskundige staatsregeling van 1865 betekende in veel opzichten een breuk met het verleden: voor de geschiedenis van de medische administratie moet daarbij vooral de instelling van het Staatstoezicht worden genoemd en de aanstelling van inspecteurs in voltijdse dienst. Feitelijk ontstond hier de nieuwe medische-beroepscategorie van arts-ambtenaren: een collectief waarvan de actieradius op tal van onderdelen het onderhavige terrein van de medische administratie raakte of ermee samenviel.65 In het kielzog van Thorbecke’s wetgeving zouden nog vele wetten en regelingen volgen. Met de invoering van de Ongevallenwet in 1901 werden daar de sociale verzekeringswetten als nieuwe categorie aan toegevoegd.66 Voor de medische administraties betekenden de invoering van deze wetten en de komst van de desbetreffende uitvoeringsorganen zoals de Rijksverzekeringsbank en de bedrijfsverenigingen, een geweldige uitbreiding en intensivering van de werkzaamheden. Daarmee is de eeuwgrens al gepasseerd, hoewel nog twee ontwikkelingen gemeld moeten worden om de contouren van de geschiedenis van de medische administratie in de negentiende eeuw min of meer volledig in het vizier te krijgen. De eerste ontwikkeling heeft betrekking op de geneeskundige verzorging van soldaten en mariniers, vroeger onderdeel van het Staatse Leger en de Admiraliteiten en sinds de constituering van het Koninkrijk der Nederlanden (1813) de taak van de militairgeneeskundige dienst van de landen zeemacht.67 Binnen het hiërarchische, centraal georgani-

Geneeskundig Onderzoek en Toevoorzigt in Zuid-Holland, residerende te Dordrecht, toegezonden aan Z. Exc., ibidem 3 (1859) 1-4; K. Rombach, Eenige statistieke opgaven uit de jaarlijksche verloskundige verslagen der Provinciale Geneeskundige Commissie van Zuid-Holland, ressort Dordrecht, ibidem 3 (1859) 296-298; W.M.H. Sänger, Bijdrage tot de statistiek der verloskunde, ibidem 4 (1860) 165-173 en A. de Vogel, Mededeelingen uit het rapport der Provinciale Commissie van Geneeskundig Onderzoek en Toevoorzigt in Zuid-Holland, over de uitoefening der verloskundige praktijk en haar ressort, over het

jaar 1859, ibidem 4 (1860) 737-740. 65 Zie P. Bolt, De arts-ambtenaar, in: G. ten Doesschate e.a., Gedenkboek der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der geneeskunst ter gelegenheid van haar honderdjarig bestaan, 7-8-9 Juli 1949 (Amsterdam: J.H. de Bussy, 1949) 233-247. 66 Zie uitvoerig J. Mannoury, De ontwikkeling van het sociale zekerheidsstelsel, in: F.L. van Holthoon, De Nederlandse samenleving sinds 1815. Wording en samenhang (Assen-Maastricht 1985) 187-208. 67 Zie A.H.M. Kerkhoff, Over de geneeskundige verzorging in het Staatse leger (Nijmegen: R.

seerde kader van deze dienst functioneerde een strak gereglementeerd administratief systeem,68 dat zich uitstekend leende voor de medisch-statistische exercities waaraan de geneeskunde rond het midden van de negentiende eeuw juist zoveel behoefte had. Zo werd de administratie betreffende de algemene en medische keuring van lotelingen het studiemateriaal van de Commissie voor de statistiek van de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, waarin bekende hygiënisten zoals Johannes Zeeman (1824190) en Lucas J. Egeling (1824-1892) een hoofdrol speelden.69 Ongetwijfeld had de medische administratie binnen de militair-geneeskundige organisatie een voorbeeldfunctie voor de civiele geneeskunde, waar de administratie van de medische praktijkvoering in de extra- en intramurale zorg de noodzakelijke uniformering en standaardisering voorlopig moest ontberen. De tweede ontwikkeling die voor de negentiende eeuw niet ongenoemd mag blijven, betreft het domein van de krankzinnigenzorg. Bijna een kwart eeuw vóór de Wetten van Thorbecke bracht de Krankzinnigenwet van 1841 hier een krachtige ordening met een staatstoezicht dat veel waarde hechtte aan een nauwkeurige administratie en registratie.70 In de verslagen van de inspecteurs werd uitvoerig geciteerd uit de medische administratie die men volgens wettelijk voorschrift moest voeren en werden sommige medische dossiers van interessante patiënten of met verslagen van bijzondere behandelmethoden integraal opgenomen. Deze narratieve verslaglegging werd later naar het model van de verslagen van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid vervangen door een meer statistische en tabellarische weergave van de lotgevallen en ontwikkelingen.

De metamorfose van de ziekenhuisadministratie Bestudering van de medische dissertaties kan de zojuist beschreven ontwikkeling fraai illustreren. Wel moet daarbij rekening worden gehouden met de lokale verschillen in de positie van het praktisch-genees-, heelen verloskundig onderwijs in het curriculum, de medische opvattingen van de betrokken hoogleraren en de beschikbare accommodaties voor het kliKerssemakers, 1976); G.F. van Dommelen, Geschiedenis der militaire geneeskundige dienst in Nederland met inbegrip van die zijner zeemacht en overzeesche bezittingen vanaf den vroegsten tijd tot op heden (Nijmegen 1857) en H.J. van Geelen, Van hospitaalsoldaten tot geneeskundige troepen. 100 jarig bestaan (Z. pl. 1969), en over de marine: A.E. Leuftink, De geneeskunde bij ’s lands oorlogsvloot in de 17e eeuw (Assen: Van Gorcum, 1952); idem, Harde heelmeesters. Zeelieden en hun dokters in de 18e eeuw (Zutphen: Walburg Pers, 1991) en G.T. Haneveld en P.C. van Royen, Vrij van zichtbare gebreken : de medi-

nisch onderwijs.71 De eerste decennia van de negentiende eeuw beperkten de dissertaties zich nog tot één bepaalde ziekte ‘in nosocomio academico observato’ (in het noscomium geobserveerd) of ‘feliciter in nosocomio academico sanatae / curatae’ (in het nosocomium gelukkiglijk hersteld / genezen).72 In 1839 verscheen het eerste proefschrift dat eigenlijk niets anders was dan een medisch jaarverslag, namelijk over de kliniek van Pruys van der Hoeven in het voorgaande cursusjaar.73 Dit voorbeeld werd de jaren daarna continueerd, zodat de dissertaties samen een chronologisch verslag leveren van de lotgevallen van het klinisch onderwijs en het nosocomium academicum te Leiden rond het midden van de negentiende eeuw. Soortgelijke dissertatiereeksen, weliswaar soms met lacunes, verschenen nadien uit de klinieken van Gerard C.B. Suringar (1802-1874) en Jacob C. Broers (1795-1847), de heelkundige kliniek van Frederik W. Krieger (1805-1881) en zijn opvolgers Machiel Polano (1813-1878) en Jan E. van Iterson JAzn (1842-1901), en uit de verloskundige c.q. de vrouwenkliniek van Abraham E. Simon Thomas (1820-1886) en zijn opvolgers Hector Treub (1856-1920) en Johann F.O.S. Veit (1852-1917), allen te Leiden. Eind jaren veertig vond het Leidse voorbeeld navolging te Groningen, waar de studenten van August A. Sebastian (1806-1861) en François Z. Ermerins (1808-1871) de medische administraties en rapportages omwerkten tot geordende vertogen over de klinische geneeskunde. Begin jaren zeventig begonnen promovendi onder leiding van de hoogleraar Willem M.H. Sänger (1833-1898) ook met de bewerking van de medische administratie van de Groningse vrouwenkliniek. Opmerkelijk is dat de Utrechtse hoogleraren blijkbaar minder gecharmeerd waren van het medisch jaarverslag als dissertatie.74 In Utrecht bleef men de gewoonte om ziektegeschiedenissen voor één bepaalde diagnose of nosologische categorie te bewerken, nog lange tijd trouw. Kennelijk gaf men er de voorkeur aan medisch-statistische bewerkingen en klinische beschouwingen van patiëntenreeksen in medische tijdschriften te publiceren. Voor Amsterdam ligt de situatie anders, omdat het atheneum pas in 1877 het jus promovendi

sche zorg bij de Nederlandse zeemacht in de negentiende eeuw (Amsterdam: De Bataafsche Leeuw, 2001). 68 Voorschriften [idem: Modellen] nopens de instelling vanalsmede het toezigt, de directie en het administratief beheer over de militaire-inrigtingen. Vastgesteld bij koninklijk besluit van den 7den September 1880, nr. 9 (’sGravenhage: Gebr. van Cleef, 1880). De militaire receuils bieden veel meer relevante documenten. 69 Zie J. Zeeman, Programma, van wege de commissie voor geneeskundige statistiek in Nederland, ter tweede algemeene vergadering der maatschappij, Tijdschrift der

Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der geneeskunst 1(1850) 161 ev en daaropvolgende verslaggeving in het NTvG; en de studies van E.S. Houwaart, Medische statistiek, in: H.W. Lintsen e.a. (red.), Geschiedenis van de techniek in Nederland. De wording van een moderne samenleving 1800-1890, vol. II (Zutphen: Walburg Pers, 1993) 19-45 en idem, Medical statistics and sanitary provisions: a new world of social relations and threats to health, Tractrix. Yearbook for the history of science, medicine, technology and mathematics 5 (1993) 81-119. 70 Zie P. van der Esch, Geschiedenis van het Staatstoezicht op

Krankzinnigens (Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid en Milieu, 1980) 3 vols.en J. Vijselaar (red.), Honderd jaar krankzinnigheid. Geschiedenis van de krankzinnigenwetgeving in Nederland (Utrecht: NcGv, 1985). 71 Zie over de geschiedenis van de academische ziekenhuizen i.h.a. G.A. Lindeboom, De historische ontwikkeling van de Academische Ziekenhuizen, in: Universitaire leergangen gezondheidszorg. Verslag Symposium ‘De plaats en functie van het Academisch Ziekenhuis in de gezondheidszorg’, mei 1978 (Groningen 1979) 21-36; voor Leiden: M.W. Jongsma, 325 jaar Academisch Ziekenhuis te Leiden (Lochem: De Tijdstroom, 1963), H. Beukers, Groei en ontwikkeling. De Leidse faculteit der geneeskunde in het derde kwart der negentiende eeuw, in: W. Otterspeer (red.), Een universiteit herleeft. Wetenschapsbeoefening aan de Leidse Universiteit vanaf de tweede helft van de negentiende eeuw (Leiden: E.J. Brill / Universitaire Pers, 1984) 76-102 en idem, De opkomst van het universitair onderwijs in verloskunde en gynaecologie in Nederland, in: F.J. van Assen en J. van Stolk (red.), Een eeuw vrouwenarts (Amsterdam: Editions Rodopi, 1987) 241-259; voor Utrecht: M.J. van Lieburg, Een nuttig en ten sterkste verlangd wordend hospitaal. De geschiedenis van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (1817-1992) (Rotterdam: Erasmus Publishing, 1992); voor Groningen: B.P. Tammeling, Honderd vijf en zeventig jaar AZG. Geschiedenis en voorgeschiedenis van het Academisch Ziekenhuis Groningen (Groningen: Letsch, 1978), en voor Amsterdam: J. Zeeman e.a., De geneeskunde [en] G. Hellinga en C.C. Delprat, De gasthuizen, in: Gedenkboek van het Athenaeum en de Universiteit van Amsterdam 1632-1932 (Amsterdam: Stadsdrukkerij, 1932) 163-224 resp. 415-474.

15

72 Voor de (bibliografische) bijzonderheden verwijs ik kortheidshaleve naar de alba promotorum: voor Leiden P.C. Molhuysen, Bronnen tot de geschiedenis der Leidsche universiteit, vol. VII (‘s-Gravenhage 1924) en M.J. en F.A. van Lieburg, Album promotorum van de Rijksuniversiteit Leiden 1813-1900 (Amsterdam 1985); voor Utrecht: F. Ketner (red.), Album promotorum, qui inde ab anno MDCXXXVIo usque ad annum MDCCCXVum in Academia Rheno-Trajectina gradum doctoratus adepti sunt (Utrecht 1936) en J.G. van CittertEymers (red.), Album promotorum der Rijksuniversiteit Utrecht 18151936 en Album promotorum der Veeartsenijkundige Hoogeschool, 1918-1925 (Leiden 1963); voor Groningen: Lijst van promotiën, in: Album studiosorum Academiae Groninganae (Groningen 1915) 445-500; en voor Amsterdam: Album academicum van het Athenaeum illustre en van de universiteit van Amsterdam (Amsterdam 1882, 1913). 73 J.P. Ermerins, Dissertatio medica de historia morborum hoc anno in clinice observatorum (Leiden 1839). 74 Zie alleen de proefschriften van H.B.S. Hemmers en J.G.J.J. Mol over de chirurgische kliniek en polikliniek, beide uit 1859. 75 Zie W.D.L. Huët, Specimen continens varia de morbo syphilitico in Nosocomio Amstelodamensi Suburbano observata (Amsterdam 1856) en F.K.A. Rombach, Verslag der chirurgische kliniek in het Binnen-Gasthuis te Amsterdam van 1º April 1866 tot 1º July 1867 (Amsterdam 1867). 76 Zie o.a. J. Barendrecht, Mededeelingen uit de ophthalmologische polikliniek te Amsterdam, gedurende de jaren 1865, 1866 en 1867 (Amsterdam 1868) en B.G.E.W. van Dugteren, Waarnemingen en beschouwingen over syphilis en hare therapie, benevens een overzicht der venerische geslachtsziekten, gedurende


kreeg toen het tot universiteit werd verheven. Toch bestond er een lange traditie van medische studenten van elders die als zogeheten ‘internen’ klinische ervaring opdeden in de stedelijke c.q. de gemeentelijke ziekenhuizen en op grond van hun verzamelde waarnemingen te Leiden of Utrecht promoveerden. Zo verdedigde Willem D.L. Huët (1831-1891) in 1856 te Leiden het verslag van zijn waarnemingen bij syfilitische patiënten in het Buitengasthuis van Amsterdam, en promoveerde Frederik K.A. Rombach (1844-1925) in 1867 te Utrecht op een verslag van de chirurgische kliniek in het Binnengasthuis in de periode april 1866 tot juli 1867.75 In de reeks medische proefschriften die te Amsterdam zelf werden verdedigd, vallen de verhandelingen op die betrekking hebben op de specialistische ziekenhuizen en poliklinieken, zoals de oogheelkundige polikliniek (in de jaren 1865-1867) en de polikliniek voor venerische ziekten (in de jaren 1886-1887),76 en ook enkele proefschriften die gebaseerd waren op de bewerking van de medische administratie van perifere ziekenhuizen.77 Ook de medische tijdschriften boden ruimte voor de publicatie van de medisch-administratieve exercities van de klinische hoogleraren. Medici die verbonden waren aan stedelijke of particuliere ziekenhuizen die niet bij het academisch onderwijs waren betrokken, maar soms wel bij het onderwijs aan de toekomstige vertegenwoordigers van de tweede geneeskundige stand, voegden zich bij deze categorie tijdschriftauteurs.78 Het verslag over de cursus 1797-1798 van het academisch hospitaal te Groningen dat de hoogleraar Evert J. Thomassen à Thuessink (1762-1832) in 1801 in het Geneeskundig Magazijn publiceerde, was een vroege voorloper van de lange reeks soortgelijke publicaties die in de jaren vijftig en zestig in de medische tijdschriften verscheen.79 Voordat de eerder genoemde Leidse hoogleraar Simon Thomas zijn studenten op jaarverslagen liet promoveren, had hij zelf de medisch-administratieve bijzonderheden van zijn verloskundige kliniek regelmatig in het Nederlandsch Lancet en het Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde gepubliceerd.80 Zijn Utrechtse collega Louis Chr. van Goudoever (1820-1894) koos in dezelfde periode het door de jaren 1886 en 1887 in de polikliniek van Prof. van Haren Noman te Amsterdam voorgekomen (Haarlem 1888). 77 Zie de beide proefschriften over het Coolsingelziekenhuis, van D.H. Koetser, Klinische en statistische mededeelingen uit het Rotterdamsche stedelijke ziekenhuis (Amsterdam 1892) en G.M. Brouwer, Klinische en statistische mededeelingen uit het Rotterdamsche stedelijke ziekenhuis (Amsterdam 1898). 78 Vgl. M.J. van Lieburg, Municipal hospitals and non-academic medical teaching in The Netherlands during the 19th century, Clio medica 21 (1987) 125-138.

hem geredigeerde Nederlandsch tijdschrift voor heelen verloskunde, ziekten der vrouwen en der kinderen als medium voor de publicatie van de jaarverslagen van de heelen verloskundige kliniek van de Utrechtse hogeschool. Als Gronings voorbeeld noem ik de verslagen van de hoogleraar Jan Hissink Jansen (18161885) over de heelkundige kliniek.81 Kennelijk geïnspireerd door Guy’s hospital reports die sinds 1836 model stonden voor de medische verslaggeving van ziekenhuizen, begon de lector geneeskunde aan de klinische school van Rotterdam, Gozewijn Ph.F. Groshans (1814-1874) in 1844 met de publicatie van zeer uitvoerige, later ook als monografie verschenen verslagen van zijn ‘clinicum’ in het Rotterdamse gasthuis. Het eerste verslag (1842-1843) verscheen in het Archief voor geneeskunde, het tweede (1845-1846) in Kliniek, tijdschrift voor wetenschappelijke geneeskunde en het derde (1846-1847) in het Nieuw-statistisch geneeskundig jaarboek:82 drie tijdschriften die zich oriënteerden op de natuurwetenschappelijke geneeskunde, waarin de (statistische) bewerking van medische administraties een belangrijke rol speelde. Het Nieuw statistisch-geneeskundig jaarboek, dat onder redactie stond van de Groningse hygiënist Levi Ali Cohen (1817-1889), had zelfs een aparte rubriek ‘Verslagen van en berigten nopens hospitalen, klinieken, krankzinnigengestichten, enz. … in ons Vaderland’. Groshans’ collega aan de klinische school van Middelburg, Victor M. van Lissa (1809-1869), volgde diens voorbeeld met een bewerking, of eigenlijk meer een samenvatting, van de medische administratie van de chirurgische kliniek in de jaren 18561863.83 Een bijzondere categorie ziekenhuizen die in dit verband vermelding nog verdient, wordt gevormd door de cholerahospitalen die op initiatief van de provinciale en plaatselijke geneeskundige commissies werden opgericht en tijdelijk soelaas boden aan het lokale ziekenhuiswezen. De medische administratie van deze hospitalen vindt men terug in de verslagen van de choleracommissies en in de monografieën die veelal door medische studenten als studieverslag of proefschrift werden gepubliceerd.84 In het perspectief van de geschiedenis van de

79 E.J. Thomassen à Thuessink, Bericht omtrent de ziekten, welke van september 1797 tot july 1798 in het academisch hospitaal te Groningen zijn waargenomen, Geneeskundig magazijn 1(1801) 3e stuk, 129-162. 80 Om het notenapparaat te ontlasten worden, net als bij de dissertaties, de (gemakkelijk te traceren) bibliografische bijzonderheden hier achterwege gelaten. 81 Zie J. Hissink Jansen, Verslag van het heelkundig kliniek aan de Hoogeschool te Groningen gedurende de academische cursus van 1850/51 en 1851/52, Nederlandsch lancet derde serie, 2 (1852-1853) 510 ev en 689 ev.

82 Zie G.Ph.F. Groshans, in: Archief voor geneeskunde 4 (1844) 313373, Kliniek, tijdschrift voor wetenschappelijke geneeskunde 3 (1847) 199 ev en Nieuw statistischgeneeskundig jaarboek 2 (1848) 516 ev. 83 Zie V.M. van Lissa, Verslag van de chirurgische kliniek en polikliniek aan de geneeskundige school te Middelburg, over een zevental jaren, van augustus 1856 tot augustus 1863, NTvG 7 (1863) 689-693. 84 Zie o.a. F. Dozij, Verslag van hetgeen, betreffende de cholera asiatica, in het derde cholera-ziekenhuis te Leiden is waargenomen (Leiden 1833); J.J. Langelaan,

medische administratie nemen de (stedelijke) ziekenhuizen van Amsterdam een bijzondere positie in, eerst en vooral vanwege de omvang en capaciteit van deze intramurale voorzieningen en ook door hun betrokkenheid bij het klinische onderwijs met de aanwezigheid van ‘élèves internes’ van elders, de ‘clinisten’ van de klinische school (1828-1866) en de medische studenten van het atheneum (16321877), de gemeente-universiteit (sinds 1877) en de studenten en de kwekelingen van de militair-geneeskundige school (1868-1881). Wie op zoek gaat naar medisch administratieve bescheiden en studies vindt voor Amsterdam een gevarieerde collectie specimina die min of meer representatief is voor wat ook elders in Nederland veelal wel aanwezig is, maar door de kleinschaligheid veel minder gemakkelijk traceerbaar is. Een eerste voorbeeld is de geneeskundige plaatsbeschrijving die Christiaan J. Nieuwenhuys (1773-1837) in de jaren 1816-1820 in vier delen publiceerde en waarin hij ook de Amsterdamse ziekeninrichtingen en hun patiëntenpopulaties de revue liet passeren.85 Medici in andere grote steden zouden later, in de nieuwe context van de initiatieven van de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en van de hygiënistische beweging,86 dit voorbeeld voor hun eigen woonplaats of regio volgen.87 Nog in 1942 oordeelde Johannes J. van Loghem (1878-1968) – een belangrijk man in de Nederlandse geschiedenis van de medische administratie – dat de geneeskundige plaatsbeschrijving een prima mogelijkheid bood om studenten onder meer te leren ‘zich in de plaats hunner inwoning aan de hand van een werkschema eens nauwkeurig rekenschap te geven van den uit ambtelijke data af te leiden gezondheidstoestand der bevolking’.88 Een tweede voorbeeld zijn de publicaties waarin de ‘staat der zieken’ in de gasthuizen onder de loep werden genomen, zoals door de stadsmedicus Hendrik W. van Rossem (1785-1850) en de medici van het Buitengasthuis, Herman H. Hageman jr (1813-1850) en Gustaaf E. Voorhelm Schneevoogt (1814-1871).89 Voor de gasthuizen elders die een rol speelden bij het onderwijs zijn de vergelijkbare publicaties al genoemd; uit Leiden kunnen de verslagen Verslag aangaande het cholerahospitaal te Leiden (Leiden 1866); H. de Zwaan, Verslag van het cholera-hospitaal te Rotterdam van het jaar 1866 (’s-Gravenhage 1867) en nog uit 1896: R.J.Th. Meurer, Waarnemingen en opmerkingen over cholera Asiatica naar aanleiding van de in het jaar 1894 in het Wilhelmina-Gasthuis te Amsterdam voorgekomen gevallen van cholera Asiatica (Amsterdam 1896). 85 C.J. Nieuwenhuys, Proeve eener geneeskundige plaatsbeschrijving (topographie) der stad Amsterdam (Amsterdam: J. van der Hey, 1816-1820). 86 Zie Houwaart, De hygiënisten, passim en de verslagen van de NMG

‘omtrent de in het Caecilia-gasthuis … verpleegde zieken’ van de plaatselijke stadsmedicus Wilhelmus M.S. Junius (1810-1877) worden genoemd, die overigens niet als monografie maar als tijdschriftartikel werden gepubliceerd.90 Een derde voorbeeld betreft de algemene demografisch-statistische studies waarin de medisch-administratieve gegevens in breder verband werden gepresenteerd, zoals in de publicaties uit de jaren vijftig van de Commissie epidemiologie van de Geneeskundige Kring van Amsterdam, die fungeerde als het lokale representant van de Commissie voor geneeskundige plaatsbeschrijving en volksziekten van de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.91 Beide commissies onderhielden nauwe banden met de Vereeniging voor de Statistiek, opgericht in 1857 en gevestigd te Amsterdam, die het pad effende naar de oprichting van het Statistisch Instituut (1884) en het Bureau van Statistiek van de Gemeente Amsterdam (1894), en van het Centraal Bureau voor Statistiek (1898) dat een landelijke actieradius had.92 Tegen deze achtergrond moet de geschiedenis van de statistische bewerking van de medische administratie van het ziekenhuiswezen worden bezien, die in de jaren zeventig van de negentiende eeuw een nieuwe episode begon met de regelmatige berichtgeving in de medische tijdschriften, in het bijzonder in het Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde. Daarbij kwam al snel de curieuze term ‘ziekenbeweging’ in zwang ter aanduiding van het resultaat van de statistische bewerking van ziekenhuisadministraties. Deze term, die als zoeksleutel fungeert bij de bibliografische speurtocht naar de geschiedenis van de medische administratie, bleef tot 1945 gangbaar; daarna blijkt zij uit het jargon van de medische administrateurs en statistici spoorloos te zijn verdwenen! Het resultaat van deze bibliografische zoektocht laat zien dat er vier groepen instellingen waren waar de medische administratie regelmatig voor publicatie werd bewerkt. Niet verrassend is dat de militaire hospitalen hier voorop gingen met de publicaties over ’s Rijks Militair Hospitaal te Utrecht en de garnizoenshospitalen in onder meer Amsterdam, Leiden,

Commissie voor geneeskundige plaatsbeschrijving en volksziekten, gepubliceerd in het NTvG. 87 P. Bleeker deed dit in 1844 voor Batavia (Bijdragen tot de geneeskundige topographie van Batavia, Batavia 1844); later volgden onder meer S.E. Stratingh, Groningen als woonplaats beschouwd. Eene bijdrage tot de geneeskundige plaatsbeschrijving van deze stad (Groningen: J.B. Wolters, 1858); P.H. Asman, Proeve eener geneeskundige plaatsbeschrijving van de gemeente Leeuwarden (Utrecht: Van der Post, 1870), later gevolgd door Ph.L. Kooperberg, Geneeskundige plaatsbeschrijving van Leeuwarden (’s-Gravenhage

1888); A.A. Fokker en J.C. de Man, Proeve eener geneeskundige plaatsbeschrijving van de stad Middelburg (Middelburg ca 1875) en J.F. van Hengel, Geneeskundige plaatsbeschrijving van het Gooiland (reprint Loenen a/d Vecht: Hoog Antink, 1987). Zie ook de verhandeling van P.W. Onnen, Een antwoord op de vraag: Hoe behoort een geneeskundige plaatsbeschrijving bewerkt te worden? (Utrecht: Van der Post, 1874). 88 Zie J.J. van Loghem, Geneeskundige plaatsbeschrijvingen, NTvG 86 (1942) 2086-2087. 89 Zie H.W. van Rossem, Staat der zieken, in de beide gasthuizen der

stad Amsterdam verpleegd, gedurende de jaren 1818-1827 (Amsterdam 1828); H.H. Hageman jr, Een woord over de sterfte onder de krankzinnigen in het Buitengasthuis te Amsterdam, van 1 oct. 1835-1 mei 1840 (Amsterdam 1841) en G.E. Voorhelm Schneevoogt, Rapporten omtrent de in het Buitengasthuis te Amsterdam verpleegde zieken, krankzinnigen en syphilitischen van 1 aug. 1840 tot 1 aug. 1842, en van 1 aug. 1843 tot 1 jan. 1845 (Amsterdam 18411845). 90 W.M.S. Junius, Verslag omtrent de in het Caecilia-gasthuis te Leiden verpleegde zieken [1854, 1855, 1856], Nederlandsch lancet, derde serie 4 (1854-1855) 347-420 en 5 (1855-1856) 257 ev, en Nederlandsch tijdschrift voor heelen verloskunde, ziekten der vrouwen en der kinderen 9 (1858) 237 ev. Evenals de verslagen van Groshans ook verschenen als monografieën. 91 De commissie blijft ongenoemd in het Gedenkboek uitgegeven ter gelegenheid van de viering van het vijf en zeventig-jarig bestaan van den Geneeskundigen Kring te Amsterdam, 21 September 1923 (Amsterdam 1923); Gedenkschrift bij het negentigjarig bestaan van den Geneeskundigen Kring te Amsterdam (Amsterdam: J.H. de Bussy, 1938) en Gedenkschrift bij het honderdjarig bestaan van den Geneeskundigen Kring te Amsterdam (Amsterdam: J.H. de Bussy, 1948). Zie o.a. J.J.F.H.Th. Merkus Doornik, Verslag omtrent de ziekten welke in het jaar 1855 binnen Amsterdam geheerscht hebben (Amsterdam: Metzler en Basting, 1856) en onder gelijke titels van G.H. Saltet over 1856, H. Fabius over 1858 en vooral van C.L. Wurfbain over de periode 1860-1866. 92 Zie Stamhuis, ‘Cijfers en aequaties’, 183-226.

17

93

Zie Beknopt verslag van hetgeen in de Heelkundige afdeeling in ‘s Rijks Militair Hospitaal te Utrecht, gedurende 1829 is voorgekomen (Utrecht: van Terveen, 1832); C. Gobée, Verslag van de belangrijkste ziektegvallen, waargenomen in het Garnizoens-Hospitaal te Amsterdam, over het eerste halfjaar 1855, Practisch tijdschrift voor de geneeskunde in haren omvang, nieuwe serie 1 (1855) 513 en 585; G.F. van Dommelen, Verslag der behandelde zieken in het Garnizoen en Hospitaal te Nijmegen, van 1 November 1853 tot 31 October 1854, ibidem 1 (1855) 133, 197, 261 en 325; J.H. Basting, Specimine continente morborum in Nosocomio L. B. militari a 1854 curatorum historiam generalem (Leiden 1855) en P. Groeneboom, Verslag van de behandelde ziekten en gebreken in de garnizoens-infirmerie te


Nijmegen en Schoonhoven.93 Daarop aansluitend leverde Louis Ph.J. Snabilié (1797-1865) in 1864 een statistisch overzicht van de behandelde zieken in het leger, ‘opgemaakt uit de driemaandelijkse ziekenrapporten van de eerstaanwezende Officieren van Gezondheid’, wat het begin werd van een lange reeks die tot in de jaren twintig van de vorige eeuw in het Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde werd gepubliceerd. De oprichting van het Nederlandsch militair-geneeskundig archief van de landmacht, zeemacht, het Oost- en WestIndisch leger verschafte de militair-geneeskundigen in 1877 een eigen platform voor de presentatie van allerlei medisch-administratieve bewerkingen.94 Gelet op hetgeen eerder over de militaire geneeskunde en het krankzinnigenwezen werd geconstateerd, is het even weinig verrassend dat de psychiatrische instellingen als tweede categorie op rij kunnen worden genoemd. In 1872 besloot Johannes N. Ramaer (18171887), de befaamde mede-oprichter van de Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en pionierend inspecteur van het krankzinnigenwezen, de statistische gegevens van de inspectieverslagen voor het Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde te bewerken en die te publiceren onder de titel ‘Overzicht der beweging (cursief v.L.) in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen’.95 Het derde cluster van bewerkte ziekenhuisadministraties brengt de onderzoeker naar het Amsterdamse ziekenhuiswezen, waar de eerder gememoreerde hervorming van de gemeenteziekenhuizen in 1883 vérgaande consequenties had voor de medische administratie en de financiële en medische verslaggeving. Jaarverslagen werden nu informatieve bronnen om het functioneren van het Binnen- en Buitengasthuis in detail te leren kennen. Met de voltooiing van het Wilhelmina Gasthuis (1896), dat men weldra beschouwde als het modelziekenhuis voor Nederland, werd in de titel van deze jaarverslagen ook de term ‘ziekenbeweging’ geïntroduceerd, een term die men handhaafde tot de reorganisatie van de Amsterdamse gemeentelijke diensten begin jaren twintig.96 Enkele jaren later werden de jaarverslagen van de gemeenteziekenhuizen Schoonhoven, gedurende het jaar 1864 (Groningen: Huber, 1865). De situatie in de koloniën heb ik niet systematisch onderzocht, vgl. P. Bleeker, Fragmenten voor eene geneeskundige statistiek van het leger in Neerlands Oost-Indië. I. Staat der ziekte en sterfte in de militaire hospitalen enz. op Java en de buitenetablissementen van 1816 tot 1828, Geneeskundig tijdschrift voor Ned. Indië (Natuur-en geneeskundig archief voor Ned. Indië) 2 (1845) 140-164. 94 Het Militair-geneeskundig tijdschrift (1897-1940) en het Nederlands militair-geneeskundig tijdschrift (1947-heden) waren hiervan de opvolgers.

officieel in twee delen gesplitst, namelijk in een financieel en een medisch deel. Op de achtergrond van die verandering kan inderdaad de reorganisatie van de medische administratie worden aangewezen, maar de details daarvan zullen door verder historisch onderzoek aan het licht moeten worden gebracht. Het lezerspubliek van het Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde kon deze ontwikkeling nauwkeurig volgen dankzij de uitgebreide excerpten die van de opeenvolgende verslagen in ‘het Tijdschrift’ werden gepubliceerd. Bij de eeuwwisseling kwamen daar nog de referaten en berichten bij over de ‘ziekenbeweging’ in het Burgerziekenhuis, dat overigens qua patiëntenpopulatie een andere bevolkingsgroep vertegenwoordigde dan de gemeentelijke ziekenhuizen van Amsterdam.98 De berichten over de Amsterdamse ziekenhuisverslagen in het Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde en de andere Nederlandse medische tijdschriften die sinds het einde van de negentiende eeuw bedoeld waren om meer aandacht te schenken aan de praktische geneeskunde-van-alle-dag,99 vormen de entree tot de vierde en meest omvangrijke bronnencategorie voor de geschiedenis van de medische ziekenhuisadministratie, namelijk de jaarverslagen van al deze instellingen. Helaas kan hier geen relaas worden gegeven van een uitputtend onderzoek naar deze verslagen waarvan het merendeel verscholen ligt in gemeentelijke en regionale archieven en bibliotheken en in de meestal moeilijk toegankelijke archieven van de ziekenhuizen zelf. De meeste bibliotheken beschouwden dit drukwerk vaak niet als onderdeel van de medische periodieke en seriële literatuur; alleen in de Bibliotheca Medica Neerlandica – de historische boekerij van de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst – vindt men een uitgebreide collectie jaarverslagen.100 Op grond van de kennis van de Rotterdamse ziekenhuizen, zowel de gemeentelijke als particuliere c.q. de confessionele en de specialistische ziekenhuizen daar, lijkt mij de conclusie gerechtvaardigd dat deze jaarverslagen de ontwikkeling volgen die hierboven voor de dissertaties en tijdschriftverslagen is beschreven, namelijk dat omstreeks de jaren tachtig het medische deel in deze versla-

95 Zie J.N. Ramaer, Overzicht der beweging in de Nederlandsche gestichten voor krankzinnigen in 1871, NTvG 16 (1872) I, 520-521 en volgende jaren; in 1888 voortgezet door H. van Capelle en in 1893 (tot en met 1905) door A.H. van Andel: die de registers van het NTvG. Een voorbeeld van een vroege tijdschriftpublicatie over de medische administratie van een krankzinnigengesticht is C.C. Roëll, Statistische en klinische mededeelingen over de jaren 1857 en 1858, uit het Geneeskundig Gesticht voor Krankzinnigen te Dordrecht, NTvG 3 (1859) 309-316. 96 Zie Jaarverslag van het Binnengasthuis te Amsterdam

(1886-1892); Jaarverslag van de ziekenbeweging in het Binnen- en Wilhelmina Gasthuis te Amsterdam (1893-1919); Jaarverslag van de ziekenbeweging in het Binnen- en Wilhelmina-gasthuis en het Tesselschade-ziekenhuis te Amsterdam (1920-1922), en Verslag der gemeenteziekenhuizen / Ziekenhuizen, in: Verslagen der bedrijven, diensten en commissies van Amsterdam (1923-1939) resp. Jaarverslag van de Gemeente Amsterdam (1940-1975). 97 Zie C.E. Daniëls, Ziekenbeweging in de stedelijke gasthuizen te Amsterdam in 1895, NTvG 40 (1896) II, 543-544 en daarna onder wisselende titels tot aan de

gen aan betekenis wint of dat ‘beredeneerde verslagen’ van de fungerende medici als bijlagen aan het bestuurlijke en financiële verslag worden toegevoegd. Het leggen van een conjectuur met de ontwikkeling van de onderliggende medische administratie en met de organisatie van de medisch-administratieve bedrijfsvoering valt echter niet dan door veel aanvullend archiefonderzoek te maken, zodat dit weidse, braakliggende terrein van onderzoek voorlopig stilzwijgend moet worden gepasseerd.101 Dat geldt ook voor de jaarverslagen die in zodanige vorm en met zo’n nadrukkelijke medische inhoud werden gepubliceerd dat zij wél gemakkelijk als periodiek werden herkend. Als voorbeeld kunnen de verslagen van het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders te Utrecht (opgericht 1858) worden genoemd, die in de titel (Jaarlijksch verslag betrekkelijk de verpleging en ’t onderwijs) duidelijk deed uitkomen dat het accent op de medische rapportage werd gelegd. In de jaren 1894-1927 werd dit onderdeel zelfs afgescheiden van het jaarverslag en als afzonderlijk ‘wetenschappelijk bijblad’ daaraan toegevoegd.102 Voor zover in deze chaotisch ogende bronnenmassa een globale periodisering kan worden aangebracht, kunnen in de halve eeuw die eindigde met het uitbreken van de Tweede Wereldoorlog drie perioden worden onderscheiden. In de eerste periode, die de decennia rond 1900 omvat, lag het accent op de expansie van het particuliere ziekenhuizenwezen, in het bijzonder door de opkomst van de confessionele ziekenhuizen die de infrastructuur bood voor de voortgaande verzuiling in de jaren daarna. Ook hier rijzen meer vragen dan ik kan beantwoorden. Vooral klemt de vraag of en zo ja waarin de algemene, rooms-katholieke en protestants-christelijke ziekenhuizen onderling verschilden in administratieve organisatie, de medische administratie niet uitgezonderd. In de tweede periode, ruwweg afgebakend door 1910 en 1930, lag het accent op de herstructurering van het ziekenhuismanagement, inclusief de formalisering van de administratieve functies en de uniformering en standaardisering van de medische administratie.103 Die omschrijving baseer ik ten eerste op de parallel met de internationale ontwikkeling, waar de ‘hospital Tweede Wereldoorlog. 98 Zie C.E. Daniëls, Ziekenbeweging Burgerziekenhuis, NTvG 44 (1900) I, 83-84 en volgende jaren, tot en met 1944: NTvG 89 (1945) 214. 99 Zie de inventarisatie door G.J. Bremer, Algemeen geneeskundige tijdschriften in Nederland uitgekomen in de periode 1900-1950, in: B.J.M. Aulbers en G.J. Bremer (red.), De huisarts van toen. Een historische benadering (Rotterdam: Erasmus Publishing, 1999) 129158. 100 Zie B.W.Th. Nuyens (red.), Bibliotheca Medica Neerlandica Catalogus librorum quos collegit societas Neerlandica ad provendam Artem Medicam ab anno

reform movement’ de professionalisering van de ziekenhuiseconomie stimuleerde en daarmee indirect (door afscheiding van het financieel-economische deel) en direct (door de genoemde uniformering en standaardisering) de medische administratie in nieuwe banen leidde,104 en ten tweede op de een screening van de medische literatuur. De oprichting van de Geneeskundige Vereeniging tot Bevordering van het Ziekenhuiswezen in Nederland en zijne Koloniën (1909) die zich manifesteerde met de uitgave van een eigen tijdschrift Het ziekenhuis, en de oprichting van de Vereeniging van Administratieve Hoofden van Ziekeninrichtingen in Nederland (1922) die zich presenteerden met het maandblad Administratie en economie in de ziekenhuizen, zijn daarvan de duidelijkste bewijzen. Door de fusie van beide tijdschriften (niet van beide verenigingen) ontstond in 1928 het bekende tijdschrift Het ziekenhuiswezen, dat een onuitputtelijke bron is voor de geschiedschrijving van de Nederlandse gezondheidszorg in het Interbellum. De derde periode onderscheidt zich in zoverre van de voorgaande, dat hierin duidelijk de invloed merkbaar is van de crisisjaren die een zware wissel trokken op de administratieve diensten van de ziekenhuizen, zowel door de interne problemen bij de bedrijfsvoering als door de reorganisaties die van overheidswege werden doorgevoerd.105 Deze accentuering van de economische problemen droeg indirect bij tot de profilering van de medische administratie. Deze profilering werd nog versterkt door de ontwikkelingen op het terrein van de medische statistiek, dat in deze jaren tot wetenschappelijke discipline evolueerde. Het Leerboek der statistische methode (1927) van de Amsterdamse jurist Jakob Herman van Zanten (1874-?), die als hoofdcommies ter secretarie te Amsterdam speciaal de openbare gezondheid tot zijn werkterrein had en die sinds 1923 als lector de statistiek op universitair niveau beoefende, vond ook in medische kring zijn lezers.106 Hetzelfde jaar (1927) verscheen in het Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde een uitgebreid artikel van de Amsterdamse gemeentearts Lambertus Leopold (1881-1954) over ‘Moderne statistische methodes’,107 en publiceerde de Rotterdamse huisarts Jacob Sanders Azn

MDCCCXLIX ad annum MCMXXX (Amsterdam: De Bussy, 1930) en de aanvullende delen II (Amsterdam 1954) en III (Amsterdam 1980). 101 Vgl. voor de internationale context R. Pinker, English hospital statistics 1861-1938 (Londen: Heinemann, 1966). 102 Jaarlijksch verslag betrekkelijk de verpleging en ’t onderwijs in het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders [onder verschillende titels] 1 (1858-1859)-68 (1926). Het jaarverslag van het Oogziekenhuis te Groningen voerde sinds 1894 dezelfde titel. 103 De literatuur is onvangrijk. Zie i.h.b. Ch.E. Rosenberg, Inward vision

and outward glance: the shaping of the American hospital, 18801914, Bulletin of the history of medicine 53 (1979) 346-391 en M.J. Vogel, Managing medicine: creating a profession of hospital administration in the United States, 1895-1915, in: L. Granshaw en R. Porter (red.), The hospital in history (New York: Routledge, 1989) 243260. 104 Zie vooral S.J. Reiser, Creating form out of mass. The development of the medical record, in: E. Mendelsohn (red.), Transformation and tradition in the sciences (Cambridge: Cambridge University Press, 1984) 303-316 en idem, The clinical record in medicine.

Part 2, Reforming content and purpose, Annals of internal medicine 114 (1991) 980-985. 105 Zie H.R. Wolf, Een wissel op de toekomst. Mislukte ziekenhuiswetgeving, 1935-1951, in: W.P. Blockmans en L.A. van der Valk (red.), Van particuliere naar openbare zorg, en terug? Sociale politiek in Nederland sinds 1880 (Amsterdam 1992) 195-208, en H.F. van der Velden, Ziekenhuisgeschiedenis: het archief van de commissie Frederiks, Gewina 20 (1997) 143-145. 106 J.H. van Zanten, Leerboek der statistische methode (Alphen a/d Rijn: N. Samsom, 1927), gerecenseerd door Van Loghem in het NTvG 71(1927) II, 410. 107 L. Leopold, Moderne statistische methodes, NTvG b71 (1927) I, 715-723, 1157-1163 en 15641571.

19

108 J. Sanders, Statistiek en cliniek, NTvG 71 (1927) II, 2456-2470. Het gerefereerde artikel is van D. Schermers, Enkele bijzonderheden omtrent de krankzinnigen, die van 1875 tot 1900 in de Nederlandsche gestichten werden verpleegd, NTvG 50 (1906) I, 1042-1068. 109 De Rijksverzekeringsbank beschikte daarvoor sinds 1916 over haar eigen tijdschrift (Tijdschrift voor ongevallengeneeskunde 19161919 en Geneeskundig tijdschrift der Rijksverzekeringsbank 19201942). Uitvoerig in het NTvG van 1930, o.a. M.G. Neurdenburg, Eenige beschouwingen over statistiek en ziektewet, NTvG 74 (1930) 6031-6048; F.P.J. Doeleman, Geneeskundige ziektestatistiek en ziektecontrôle (Rotterdam: W.J. van Hengel, 1928) en o.a. C.J. Brenkman, Ziektestatistiek in verband met de ziektewet, NTvG 73 (1929) 5897-5899. Zie verder o.a. P.W.L. Penris, Ziektestatistiek van 18 bedrijfsvereenigingen, geadministreerd door Centraal Beheer, 1937-1938, NTvG 84 (1940) 26692673 en ibidem [over 1939] 85 (1941) 3407. 110E.W. Walch, Iets over registratie en verwerking van clinische gegevens, NTvG 75 (1931) 4027-4036. 111 Of de ‘klinische lessen’ in het NTvG


(1887-1945) een ampele beschouwing over ‘Statistiek en cliniek’, waarin hij het belang van de statistiek illustreerde door onder meer een eerder verschenen artikel over patiënten in psychiatrische inrichtingen in de jaren 1875-1900 kritisch onder de loep te nemen.108 Ook de afkondiging van de Ziektewet (1930) moet hier worden genoemd als krachtige impuls voor de medisch-statistische studies op het terrein van de verzekeringsgeneeskunde.109 Wie dergelijk statistisch onderzoek serieus ter hand wilde nemen, deed er goed aan zijn administratiesysteem daarop aanpassen. Dat althans was de boodschap van Eduard Willem Walch (1890-1934), hoogleraar hygiëne aan de Hogeschool van Batavia, die in de rubriek ‘Clinische lessen’ in het Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde de loftrompet stak over de mogelijkheden van de ponskaart bij de registratie en verwerking van klinische gegevens. Zijn eigen onderzoek naar de ziekten en sterfte van Bataviase zuigelingen, dat anders weken in beslag zou nemen, kon dankzij dit eenvoudige hulpmiddel in enkele uren worden afgerond.110 Een simpele verwijzing naar de registers van het Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde, waar de talloze berichten in de rubriek ‘Binnenland’ al deze ontwikkelingen illustreren, zou hier kunnen volstaan.111 Voor de geschiedschrijving van de medische administratie in Nederland loont het echter zeker de moeite om daarbij nauwkeuriger te werk te gaan, al was het maar om via deze referaten enig beeld te krijgen in welke ziekenhuizen de medische administratie zodanig was georganiseerd en in zodanige vorm werd gepresenteerd, dat daarvan in ‘het Tijdschrift’ melding kon worden gemaakt. Natuurlijk vindt men daarbij de grote stedelijke ziekenhuizen, maar bijvoorbeeld ook de Gemeenteziekenhuizen te Zaandam, het Oude en Nieuwe Gasthuis te Delft en het Ziekenhuis Calvariënberg te Maastricht.112 Hier ligt een prachtige taak voor de huidige medische administrateurs om de ontwikkeling van hun afdeling binnen de eigen instelling te beschrijven en zo de bijzonderheden te leveren die dergelijke historische berichten kunnen verhelderen en verklaren. Zij zijn het ook die ons inzicht kunnen verschaffen over de diaspora geschikt zijn als bron, moet nader onderzoek uitmaken: behalve patiëntengeschiedenis en ziektegeschiedenis was dit ook bedoeld als nascholing. Vgl. K.L. Maas en J.H. Lockefeer, De klinische les in het Nederlands tijdschrift voor geneeskunde in de afgelopen 40 jaar, NTvG 141 (1997) 51-53. 112 Zie de registers van het NTvG onder het titelwoord ‘ziekenbeweging’. 113 Vgl. M. Stürzbecher, Krankenhausakten und Krankengeschichten als Archivgut, Deutsches Medizinisches Journal 18 (1967) 7-11; R.L. Engle, The evolution, uses, and present problems of the patient’s medical

van de statusarchieven van afdelingen of andere onderdelen van de ziekenhuisorganisatie, buiten de officiële centrale opslag van patiëntengegevens. Ondanks de breed gedragen overtuiging dat in deze archieven nog zoveel te vinden is waarvan de medische geschiedschrijving haar voordeel kan doen,113 is dit bronnenmateriaal in Nederland nog nauwelijks onderzocht.114 De hieraan verbonden discussie over het ‘ruimen’ van archieven en de criteria die men daarbij moet hanteren, verdient in dit verband nadrukkelijk vermelding, maar valt verder buiten de reikwijdte van deze bijdrage.115

Het begin van de professionalisering van de medische administratie De overweldigende hoeveelheid drukwerk die als bronnenmateriaal dient voor het onderzoek naar de geschiedenis van de medische administratie in ziekenhuizen, staat in schril contrast met hetgeen voorhanden is om zicht te krijgen op de particuliere praktijkvoering van medici. Het beroepsjournaal van Johannes F.Ph. Hers (1854-1915), huisarts te Oud-Beijerland in de jaren 1881-1915, is een rijke en leerzame, maar tegelijk ook zeldzame bron.116 De opzet van deze administratie verschilt, getuige de stapel eenvoudige schriftjes in deze nalatenschap, niet of nauwelijks van de notities die zijn collega Jelle Banga driekwart eeuw eerder begon. Wat in het ziekenhuiswezen langzaam maar zeker in tabellarische staten en statusformulieren was ondergebracht, blijkt in de perifere praktijk nog op willekeurige wijze, zonder strakke schema’s en vaste noteerwijze te worden geadministreerd. In het Interbellum werd deze vrijheid gaandeweg beperkt door allerlei ontwikkelingen, zoals de organisatie van de specialistische praktijkvoering waarin de verwijsbrief en andere vormen van informatieuitwisseling belangrijke onderdelen waren, de uitbreiding van het verzekeringswezen dat evenzeer gebaat was bij een goede medische administratie, en de formalisering van de financiële boekhouding. Veelzeggend was de oproep van de referent van het Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde Lucas L. Posthuma (1872-1948) die bij een bericht over de ‘overlading met administratie’ bij de Duitse collega’s de Nederlandse medici vroeg ‘op onze hoede (te) blijven tegen

record as exemplified by the records of the New York Hospital from 1793 to the present, Transactions of the American clinical and climatological Association 102 (1990) 182-192; Ö. Larsen, Case histories in nineteenth-century hospitals - what do they tell the historian? Some methodological considerations with special reference to McKeown’s criticism of medicine, Medizin, Gesellschaft und Geschichte. Jahrbuch des Instituts für Geschichte der Medizin der Robert Bosch Stiftung 10 (1991) 127-148; H. Nowell-Smith, Nineteenth-century narrative case histories. An inquiry into stylistics and history, Canadian bulletin of

medical history 12 (1995) 47-67; J.H. Warner, The uses of patient records by historians. Patterns, possibilities and perplexities, Health and history. Bulletin of the Australian Society for the history of medicine 1 (1999) 101-111, en ook Patiëntendossiers: een verwaarloosde categorie archiefstukken, NTvG 129 (1985) 1606. 114 Een goed voorbeeld is de bewerking van het statusarchief van prof. Eduard J.H. Hustinx (1875-1946) door P.C.M. van Velthoven, E.C.M. Bollen en P.R.G. Brink, De thoraxen longchirurgie door Hustinx in Heerlen (1940-1946), Nederlands tijdschrift voor heelkunde 10 (2001) nummer 1, 19-22.

pogingen den behandelenden arts allerlei briefjes te vragen’.117 Kort daarvoor had Posthuma’s collega Pieter A. de Wilde (1872-1946) in zijn recensie van de Handleiding voor de boekhouding van artsen en tandartsen (1935), geschreven door de oud-notaris(!) A.A. ter Laag, somber vastgesteld dat er weinig artsen zouden zijn ‘die lust en tijd hebben om een aanvangsbalans te maken, er een declaratieboek, een tabellarisch kasboek en een grootboek op na te houden om van een klad-dagboek niet te spreken’.118 Met dat ‘klad-dagboek’ zal wel de medische administratie zijn bedoeld. In 1941 introduceerde uitgeverij Verloop uit Alblasserdam, in aansluiting op de publicatie van Het artsenboekje, samengesteld door een medicus de zogeheten ‘Uniek’-administratie voor de arts, bestaande uit allerlei modellen voor de financiële én de medische administratie.119 Maar opnieuw kreeg dit een kritische ontvangst in het Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde: ‘Het betreft hier een aanbieding voor de boekhouding, een omslag met altijddurende kalender, rubriek ter invulling van cursussen, vergaderingen en zo voorts. De binnenzijde leent zich tot verzamelen van gegevens over auto en zo voorts. Dan komen de losse inlegbladen: eerst een schema voor algemeen onderzoek, visitelijsten, kasboekrubriek, spreekuurlijst, R.V.B.-patiëntenstatus en een patiëntenkaartsysteem. Wie zich dit alles aanschaft, heeft een zeer volledige administratie. De meesten echter verkiezen een eenvoudiger en toch practische wijze van boekhouding’, aldus dezelfde recensent De Wilde.120 Het initiatief van de gebroeders Verloop werd overigens mede ingegeven door de herziening van de belastingwetgeving in 1941, waarin het Besluit op de Omzetbelasting 1940 was opgenomen die voorschreef dat van dag tot dag aantekening moest worden gehouden van alle verrichtte diensten. Dit in tegenstelling tot de inkomstenbelasting waarvoor sinds 1934 slechts de bepaling gold dat ‘hij die een boekhouding heeft, verplicht is deze te toonen’, zodat men feitelijk kon volstaan met wat aantekeningen in de patiëntenadministratie. Het nieuwe belastingregiem stimuleerde de oprichting van boekhoudcentrales voor medici en accentueerde de scheiding tussen de financiële en medische 115 Zie J.J. Hoefnagel, ‘Weggooien medische dossiers bedreigt de volksgezondheid’, NTvG 143 (1999) 1537; J. Wiersma en J.M. Hutter, Vernietiging van medische dossiers in de psychiatrie: een zorgelijke ontwikkeling, idem 145 (2001) 453-455, en F.E. van Leeuwen en J.H. Schornagel, Bewaren of vernietigen? Het belang van het dossier voor de patiënt van gisteren en morgen, idem 145 (2001) 455-460. 116 Zie P.G.M. Perneel, Het beroepsjournaal van dr. J.F.Ph. Hers, arts te Oud-Beijerland 1881-1915. Een reconstructie van een plattelandspraktijk omstreeks 1900 (Rotterdam: Erasmus Publishing,

administratie in de particuliere praktijk.121 De gewijzigde financiële toegankelijkheid van de medische voorzieningen, waarbij het Ziekenfondsbesluit van 1941 een cruciale rol speelde;122 de verdere echelonnering van de zorg en andere ontwikkelingen verschaften de geneeskunstoefenaren in de eerste- en tweedelijnszorg een nieuw beroepsprofiel en veranderde ook hun maatschappelijke positie.123 Met de profilering van de huisartsgeneeskunde rond 1960 werden ook de assisterende en administrerende taken in de algemene praktijk geprofessionaliseerd. In de plaats van de knecht-chauffeur en een trouwe echtgenote die geacht werd in continudienst de beroepstaken van manlief te ondersteunen, verscheen nu de doktersassistente op het toneel van de paramedische beroepskrachten. De speciale leerboeken voor ‘medische en financiële administratie en boekhouden’ vormen het beste bewijs hoe ook de medische administratie onderdeel was van die ontwikkeling. Veelzeggend was de inleiding van R.S ten Cate en K.G.H.H. Doyle, de auteurs van het boekje Medische en financiële administratie en boekhouden uit 1962, waarin zij verklaarden dat niet twee van de driehonderd huisartsen bij ze een enquête hielden, hun administratie op dezelfde wijze voerden, hetgeen betekent dat hun boekje onmiskenbaar ook een uniformerende rol moet hebben gespeeld.124 Al deze veranderingsprocessen voltrokken zich slechts geleidelijk. Nog in 1974 organiseerde de VVAA een cursus voor doktersvrouwen om hun echtenoten beter te kunnen assisteren bij de praktijkvoering. Voor de 475 cursisten was het beheer van een kaartenbaksysteem waarin de relatie tussen patiënt en ziekte even gemakkelijk was terug te vinden als die tussen patiënt en factuur, een belangrijk onderdeel van de lessen.125

123

Voor de ziekenhuispraktijk zou een parallelle geschiedenis geschreven kunnen worden, waarin de verpleegster als ‘verlengde arm’ van de medicus ook voor de medisch-administratieve taken moest worden geschoold.126 Helaas zijn de pagina’s van dit historische relaas nog grotendeels onbeschreven. Hetzelfde geldt, zoals hierboven werd geconstateerd, voor de rol van de medische administrateur, en voor de

2000). 117 Zie L.L. Posthuma, Overlading met administratie, NTvG 81 (1937) 1488. Vgl. ook diens bericht over: Administratieplichten, NTvG 81 (1937) 2253. 118 A.A. ter Laag, Handleiding voor de boekhouding van artsen en tandartsen (Deventer: Kluwer, 1935), gerecenseerd in het NTvG 79 (1935) II, 3085 en in de Geneeskundige gids 14 (1936) 8788. 119 Zie Modellen van een artsenboekje. ‘Uniek’ administratie voor den arts (Alblasserdam: Gebr. Verloop, 1941). 120 P.A. de Wilde, in: NTvG 85 (1941) 462-463.

121

122

Zie over deze boekhoudcentrales en andere administratieve veranderingen: M.J. van Lieburg, ’t Is geen baan, ’t is een bestaan. Het sociale en economische leven van de medische beroepsbeoefenaren in Nederland weerspiegeld in 75 jaar VVAA (Rotterdam: Erasmus Publishing, 1999). H.F. van der Velden, Financiële toegankelijkheid tot gezondheidszorg in Nederland, 1850-1941. Medische armenzorg, ziekenfondsen en de verenigingen voor ziekenhuisverpleging op nationaal en lokaal niveau (Schiedam, Roordahuizum en Amsterdam) (Amsterdam: Stichting Beheer IISG, 1993) en H.C. van der

124

125

Hoeven en E.W. van der Hoeven, Om welzijn of winst. 100 jaar ziekenfondsen en sociale zekerheid (Deventer 1993). Zie o.a. P.C. Juffermans, De eerste lijn in histories-maatschappelijk perspektief, Maatschappelijk welzijn 29 (1977) 104-111 en J.B. Jaspers, Het medische circuit. Een sociologische studie van de ontwikkeling van het netwerk van afhankelijkheid tussen cliënten, artsen, centrale overheid, ziekenfondsen en ziekenhuizen in Nederland (1865-1980) (UtrechtAntwerpen: Bohn, Scheltema & Holkema, 1985). Zie R.S. ten Cate en K.G.H.H Doyle, Medische en financiële administratie en boekhouden (Leiden: Stenfert Kroese, 1962) en later: M.E. Callenbach, m.m.v. R.S. ten Cate en N.A. MeliefKnüppe, Medische administratie en medische terminologie (Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1985) en F.M. Glimmerveen en P.A. van Buuren, Medische praktijkorganisatie en administratie voor doktersassistenten en medisch secretaressen (Utrecht: Bohn, Stafleu, Van Loghum, 1993). Zie de berichtgeving in Arts en auto (1974) 415 en (1975) 804.

21

126 In J.E. Stumpf, Voorlezingen over ziekenverpleging, 13e druk (Haarlem: F. Bohn, 1939) 457458 beperkt de schriftelijke rapportage door de verpleegster zich nog tot de overdracht tussen de dagen nachtdiensten. 127 Vgl. Edna K. Huffman, Manual for medical records librarians (Berwyn: Physician’s record company, 1960) 1-30. 128 H. Severens, Herinneringen aan NVMA-hoogtepunten uit de beginjaren [dit tijdschrift]. 129 Waardering van medische gegevens uit ziekenhuizen. Rapport. Uitgebracht door de Gezondheidsorganisatie TNO (Assen: Van Gorcum, 1958) Publikaties van de Gezondheidsorganisatie TNO, samengesteld door een adviescommissie onder voorzitterschap van Albert Polman (1902-1959). 130 Zie J. Mulder, Indrukken van een studiereis naar Amerika. I. Clinische administratie en registratie in Amerika en Nederland, NTvG 91 (1947) 2547-2550. 131 Zie J.R. Prakken, Centrale syphilisregistratie, NTvG 89 (1945) 427-


opkomst van het medisch secretariaat als nieuwe organisatorische eenheid in het ziekenhuis. Het gevolg van al deze lacunes is dat het zicht op de historische ontwikkelingen rond de opbouw, collectionering en archivering van de patiëntenstatus in het ziekenhuis nog vrijwel volledig ontbreekt, althans voor Nederland.127 Daarmee zijn we doorgedrongen tot de roerige jaren zestig van de vorige eeuw, waarin de oprichting van de Nederlandse Vereniging van Medisch Administrateurs (NVMA) op 21 september 1963 in de geschiedenis van de medische administratie een hoogtepunt was dat tegelijk beginpunt werd van een nieuwe periode. In zijn ‘Herinneringen aan NVMA-hoogtepunten uit de beginjaren’ heeft Harry Severens als een der ‘founding fathers’ en drijvende kracht van deze organisatie het historisch perspectief tot 1955 laten reiken.128 Dat was het jaar waarin de Gezondheidsorganisatie TNO de commissie-Scheijde installeerde die drie jaar later het koersbepalende rapport Waardering van medische gegevens uit ziekenhuizen uitbracht.129 Achter deze horizon wijs ik op de krachtige aanzet in het belangwekkende reisverslag van de internist Jakob Mulder (19011965), die kort na zijn benoeming (1946) tot hoogleraar interne geneeskunde te Leiden een studiereis maakte naar Amerika en daar kennismaakte met een goed ontwikkelde en gestandaardiseerde ‘clinische administratie en registratie’ en een relatief groot contingent administratieve krachten dat een gedegen opleiding had genoten.130 In het Ann Arbor Hospital in Michigan keek Mulder zijn ogen uit in de ‘record-filing office’ waar buispost, dictafoons en ponsmachines dienstig waren aan de opbouw van een klinisch archief met een diagnose-en therapieregister dat onder leiding van een medisch statisticus werd opgebouwd en bewerkt. De situatie in Nederland stond daarmee in schril contrast. ‘In Nederland is de organisatie van de clinische administratie in het algemeen bestudeerd nog geformuleerd en een directeur ener clinische afdeling heeft dikwijls zeer veel overredingskracht nodig om zich van een karig toegemeten secretaressehulp te verzekeren. … Het (wordt) aan het individuele inzicht van een afdelingschef overgelaten of hij zijn administratie 430; E.H. Hermans en C.Ph. Schokking, Centrale syphilisregistratie, idem 90 (1946) 108-110 en J.R. Prakken, Centrale syphilisregistratie, idem 90 (1946) 233. Over de achtergrond van deze discussie staan de ontwikkelingen rond de verplichte registratie in het kader van de evacuatieplannen in mobilisatietijd en de ordemaatregelen in bezettingstijd, zie M.J. van Lieburg, The civil medical services in The Netherlands during World War II; in: J.F.Ph. Hers en J.L. Terpstra (red.), Stress. Medical and Legal Analysis of Late Effects of World War II Suffering in The Netherlands (Leiden: Kooyker, 1988) 15-39.

goed of slecht wil inrichten … Het is dringend noodzakelijk, dat er hier georganiseerd wordt en dat door een bepaalde landelijke commissie de minimumeisen voor een doeltreffende clinische administratie en registratie worden geformuleerd. … Daarnaast dient de qualiteit van het medische secretariaat veel verbeterd te worden.’ Behalve Mulders vroege aansporing tot verbetering van de medische administratie vindt men in de jaren na de Bevrijding meerdere initiatieven die de context bepaalden waarin het zojuist genoemde rapport van de Gezondheidsorganisatie TNO werd opgesteld en gepresenteerd en waarin het prille collectief van de medische administratief werd gevormd. Afgezien van de discussie over de noodzaak van een centrale syfilis-c.q. geslachtsziektenregistratie die eind 1945, begin 1946 werd gevoerd en die in het verlengde van de discussie over de verplichte registratie in het kader van de Wet op de Besmettelijke Ziekten moet worden gezien,131 was midden jaren vijftig met name de registratie van kanker aan de orde.132 In 1955 werd het bureau van de Centrale Kanker-Registratie opgericht, dat onder leiding stond van de legendarische bestrijder van het tabaksroken Lenze Meinsma (1923-1963) en bedoeld was om een ‘kankerregister’ aan te leggen ‘dat ook betrouwbare morbiditeitcijfers kan verschaffen’.133 Een jaar later werd ook een ‘Register voor beentumoren’ aangelegd,134 wat door de redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde werd begroet als ‘een zeer belangrijk initiatief dat … ook op ander gebied ernstige overweging verdient’. Het ontbrak, aldus de redactie, ‘aan stemmen die centralisatie van behandeling voor bepaalde afwijkingen bepleiten als een middel om door condensering van ervaring op diagnostisch en therapeutisch gebied de beste resultaten te bereiken’.135 Ook de normalisatie van de ongevallenindexcijfers door de Hoofdcommissie voor de Normalisatie in Nederland (HCNN), eveneens in 1956, verdient in dit kader vermelding.136 In dit decor van de oprichting van de NVMA moet worden gewezen op de discussies en initiatieven rond de gelijktijdige oprichting van de Stichting Medische Registratie, die een coïnci-

132 Vgl. J.J. van Loghem sr, Registratie van kankergevallen, NTvG 102 (1958) 1422 en idem 107 (1963) 563. 133 L. Meinsma, Mededelingen van de centrale kanker-registratie, NTvG 100 (1956) 796 en 1252-1253, en later idem, De registratie van kankerpatiënten, Medisch contact 16 (1961) 348 en Over kankerregistratie en -voorlichting, ibidem 18 (1963) 830-834. 134 Th.G. van Rijssel, Register voor beentumoren, NTvG 100 (1956) 2680-2682. 135 [Redactie], Gecentraliseerd onderzoek van skeletgezwellen, NTvG 100 (1956) 2668-2669.

136 M.M. Hilfman, Normalisatie van ongevallenindexcijfers, NTvG 100 (1956) 3022. 137 Vgl. D. Hoogendoorn, Stichting Medische Registratie, NTvG 110 (1966) 1882-1885 en W. Ekker, Wat is, wat doet de Stichting Medische Registratie?, NTvG 124 (1980) 1060-1065. 138 Zie J.H. Pannekoek, in: NTvG 124 (1980) 1087-1088 en zijn in memoriam door door Chr.L. Rümke, ibidem 134 (1990) 2559. 139 Zie J.B. Scholten, in: NTvG 123 (1979) 1359-1360 en vooral het uitgebreide ‘portret’ in de Geneeskundige gids, nieuwe serie 5 (1974) 4-16.

dentie zonder toevalligheid was. Naast van de institutionele hoofdrolspelers (de Geneeskundige Vereniging tot bevordering van het Ziekenhuiswezen en Ziekenhuisorganisaties, en de Landelijke Specialisten-Vereniging) vindt men in dit onderdeel van het decor dezelfde hoofdrolspelers als die men ontmoet in de voorgeschiedenis en vroege geschiedenis van de NVMA.137 Dat hier alleen de namen van Dirk Hoogendoorn (19141990), als exponent van de medische administratie en registratie in de huisartsgeneeskunde en extramurale zorg,138 en van Johannes H. Pannekoek (1905-1996), als zijn evenknie in de specialistische geneeskunde en intramurale zorg,139 doet aan geen van de andere prominenten die in de eerder genoemde terugblik van Harry Severens de revue passeren, tekort. Zij representeren de pioniers, de trekkers van een moeizaam op gang gebrachte en in gang gehouden karavaan, de visionairs die de ontwikkeling van de gezondheidszorg nauwlettend

volgden om er hun eigen wending en sturing aan te kunnen geven, met in hun kielzog die tientallen mannen en vrouwen die in hun trouwe plichtvervulling de medische administratie inhoud hebben gegeven en die bij een jubileumviering terecht in de schijnwerper van de geschiedschrijving worden geplaatst. Door de lange afstand waarop die schijnwerper slechts strijklicht geeft, kon mijn bijdrage niet inzoomen op klinkende namen en eclatante wapenfeiten. Zoveel hoop ik echter wel duidelijk te hebben gemaakt, namelijk dat de geschiedenis van de NVMA onderdeel is van een brede historische stroom die in het historische landschap van de geneeskunde en gezondheidszorg aan een breed vertakkend netwerk en diep reikende bronnen ontspringt. Veertig eeuwen medische geschiedenis zien neer op veertig jaren NVMA: dat is de kortste samenvatting die ik – met dank aan Napoleon aan de voet van de piramiden – van mijn historische exercitie kan geven.

■

23

H A R R Y

S E V E R E N S


herinneringen

aan NVMA-hoogtepunten uit de beginjaren DE OPRICHTING VAN DE NEDERLANDSE VERENIGING

VAN MEDISCH ADMINISTRATEURS OP 21 SEPTEMBER

1963 KWAM NATUURLIJK NIET ZOMAAR UIT DE

LUCHT VALLEN. IN DE JAREN DAARVOOR VOND EEN

WEGBEREIDING PLAATS VOOR DE ONTWIKKELING

VAN EEN MEDISCHE REGISTRATIE, EEN

GESYSTEMATISEERDE EN UNIFORME MEDISCHE

REGISTRATIE, IN NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN.

25

In 1955 stelde de Gezondheidsorganisatie TNO (zich) de vraag op welke manier medische gegevens het beste geregistreerd konden worden ten voordele van de behandeling van de patiënt of van een grote groep patiënten, lijdend aan dezelfde ziekte. Uit de formulering van deze vraag bleek dat er ook waarde werd gehecht aan een zinvolle registratie van medische gegevens ten behoeve van medisch wetenschappelijke doelstellingen. Een adviescommissie onder leiding van de arts Scheijde ging aan het werk en produceerde in 1958 een rapport ‘Waardering van medische gegevens uit ziekenhuizen’. In dit rapport werd een gedetailleerde beschrijving gegeven voor een uniforme registratie van het patiëntenmateriaal in de Nederlandse ziekenhuizen. Daarnaast werden twee zaken duidelijk benadrukt: de doelstelling om het totaal van Nederlandse ziekenhuizen ten aanzien van de toegankelijkheid der patiëntengegevens te beschouwen als één grote kliniek en de hoop om de instelling van directies en specialisten tegenover dit probleem in diezelfde richting te doen rijpen.


van de vereniging van medisch administrateurs in het Verenigd Koninkrijk. Na zijn deelname aan het derde internationale congres nam Hoogendoorn contact op met het academisch ziekenhuis te Groningen. In 1962 werd Mrs. Royle Mansell uitgenodigd om daar haar ideeën over medische administratie uiteen te zetten. Dit leidde in 1963 tot de aanstelling van een ‘medisch registrator’ in dat academisch ziekenhuis (Velthoven). De academische ziekenhuizen van Utrecht (Lemaire), Leiden (Severens) en Amsterdam VU (Brunsting) volgden nog in datzelfde jaar. Het eerste algemene ziekenhuis dat een medisch administrateur aanstelde was het Rode Kruis Ziekenhuis in Den Haag (Verwaart). Deze laatste en Lemaire, Velthoven en Severens werden door hun ziekenhuizen uitgezonden naar Groot-Brittannië voor een opleiding tot ‘medical records officer’. De aangepaste opleiding met stages in Britse academische en algemene ziekenhuizen duurde ruim een jaar. Na deelneming aan de officiële examens ontvingen de vier Nederlandse ‘medical records officers’ hun diploma’s.

Het rapport had al op 1 januari 1959 concrete gevolgen. Drie ziekenhuizen in Deventer en Zwolle begonnen met de registratie van medische gegevens. Dit gebeurde onder begeleiding van een huisarts uit Wijhe, Dr. D. Hoogendoorn. Deze was in 1948 gepromoveerd op een proefschrift ‘Over de diphterie in Nederland; epidemiologie en prophylaxie’. Dit medisch proefschrift was het eerste in Nederland waarbij op ruime schaal met statistische methoden werd gewerkt. De begeleiding van de registratie in de ziekenhuizen door Hoogendoorn was vooral gericht op de classificatie en codering van een aantal te registreren kerngegevens, zoals leeftijd, geslacht, verpleegduur, diagnose, verrichtingen en bestond ook uit het analyseren van de gegevens, met daarnaast nog activiteiten als instrueren, foutencontrole, adviseren en wat dies meer zij. In 1963 was het aantal deelnemende ziekenhuizen gestegen tot 25, een te zware opgave voor één man. De Geneeskundige Vereniging tot bevordering van het Ziekenhuiswezen, de ziekenhuisorganisaties en de Landelijke Specialistenvereniging richtten in dat jaar de Stichting Medische Registratie op, met uiteraard Hoogendoorn als adviseur en Fokkens als directeur.

De officiële oprichtingsvergadering van de Vereniging van Medisch Administrateurs werd gehouden in het Rode Kruis Ziekenhuis in den Haag op 21 september 1963. De aanwezigen waren de heren Brunsting, Hoogendoorn, Fokkens, Severens, Taal, Velthoven en Verwaart. Bericht van verhindering werd ontvangen van mevrouw Benning en de heer Lemaire.

Een belangrijke gebeurtenis vond plaats in 1960. Op verzoek van het Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid bezocht Hoogendoorn in dat jaar in Edinburgh het derde internationale Congres over medische administratie. Daar leerde hij het voor hem nieuwe beroep van ‘medical records officer’ kennen. Een functionaris die in het ziekenhuis zorgde voor de medisch administratieve organisatie, in het bijzonder het beheer van de medische dossiers. Bovendien, misschien wel het belangrijkste, leerde hij daar Mrs. Royle Mansell kennen, een van de oprichters in 1948

Het eerste (voorlopige) bestuur bestond uit Verwaart als voorzitter, Velthoven als secretarispenningmeester en Brunsting als lid. Hoogendoorn en Fokkens werden benoemd tot adviseurs. De tweede ledenvergadering werd gehouden op 25 september 1964 in ziekenhuis ‘Lichtenberg’ in Amersfoort. Het bestuur had zich inmiddels bezig gehouden met zaken als het opstellen van de statuten en het huishoudelijk reglement, het aantrekken van begunstigende leden en leden voor een college van beschermheren en het organiseren van een eerste studieconferentie.

Hoogendoorn zat intussen ook niet stil in de richting van de medisch administrateurs. In zijn contacten spoorde hij hen aan te komen tot een vereniging (de ‘club van de jongens’ noemde hij deze), waarbij hij vooral op het oog had betere mogelijkheden te scheppen de SMR te voorzien van gegevens over patiënten in de Nederlandse ziekenhuizen. Dit heeft uiteraard bijgedragen aan de oprichting van de vereniging, ofschoon de wensen, zienswijzen, opvattingen van de nog prille, nog niet eens opgeleide medisch administrateurs toch waarschijnlijk de belangrijkste drijfveer zijn geweest. Men had elkaar gevonden, ook als personen, om gestalte te gaan geven aan iets nieuws in de Nederlandse ziekenhuiswereld en de gezondheidszorg, waarvan bovendien zowel in het buitenland als in eigen land door deskundigen werd aangegeven en aangetoond dat het essentieel, belangrijk en noodzakelijk was.

Het bescheiden clubje van de eerste NVMAjaren slaagde er in reeds in1965 de First European Conference on Medical Records te organiseren. Dit vierdaagse congres werd gehouden in de volkshogeschool ‘De Drakenburgh’ te Baarn. Er was een internationaal gezelschap aanwezig, onder wie Britten, Belgen, Duitsers, Denen, Zweden. Het niveau van de lezingen en discussies was hoog en het congres ging daarnaast de geschiedenis in als een gezellig congres. In ieder geval brak het begrip medische administratie in de Nederlandse ziekenhuizen door. Het tweede Europese congres werd samen met de Britse zustervereniging georganiseerd in Den Haag in april 1972. Daar waren meer dan 200 deelnemers, onder wie 30 Amerikanen. Een van de hoogtepunten van de NVMA was het 8e International Congress on Health Records in Den Haag in april 1980. De organisatie en de inhoud van dit congres werden internationaal alom geprezen. Het laatste congres door de NVMA georganiseerd was het achtste Europese congres te Maastricht in mei 1995. De internationale contacten, begonnen met de opleiding van vier medisch administrateurs in Groot-Brittannië, werden op deze manier zeer verstevigd. Na het behalen van hun diploma’s werden de vier betrokken medisch administrateurs lid van de Britse zustervereniging, de Association of Medical Records Officers (AMRO). Dit betekende ook dat zij voordurend op de hoogte bleven van de Britse en andere internationale ontwikkelingen, met name door het kwalitatief hoogstaande vereniginsblad van de Britten en in het bijzonder ook door deelneming aan de jaarlijkse ‘educational conferences’. De veelvuldige contacten waren van groot belang. In 1967 werd de NVMA lid van de ‘International Federation of Health Records Organisations’. In 1980 werd Sjaak Velthoven president van deze federatie. Sinds oktober 2000 bekleedt Willem Hogeboom eveneens deze functie. Twee internationale presidenten uit ons land, een zaak om trots op te zijn. Nog een andere gebeurtenis vormt een hoogtepunt in de internationale betrekkingen van de NVMA. Tijdens de receptie van het bestuur in de Ridderzaal in Den Haag ter gelegenheid van de achtste internationale conferentie in 1980 vertelde de toenmalige Chef van het Kabinet van de Minister van Volksgezondheid en Milieuhygiëne aan ondergetekende als voorzitter van de NVMA en voorzitter van de congrescommissie dat de minister (mevrouw M. Gardeniers) de mogelijkheden wilde nagaan om Mrs. Elsie Royle Mansell in aanmerking te laten komen voor een Nederlandse koninklijke onderscheiding. De beweegredenen hiervoor waren uiteraard de grote verdiensten van Mrs. Mansell voor de ontwikkeling van de medische administratie in Nederland, samenhangend met de door haar geleverde persoonlijke inspanningen voor de internationale ontwikkelingen op

dit gebied en met hetgeen zij op dit terrein tot stand had gebracht. Het is goed hierbij te vermelden dat zij er in 1956 in slaagde een soort internationaal verband op te richten, het ‘Interim International Medical Records Committee’, dat in 1968 onder haar voortdurend stuwen overging in de IFHRO. Het uitreiken van een Nederlandse onderscheiding aan een buitenlander voor verdiensten in de Nederlandse gemeenschap komt niet zo vaak voor. Het voldoen aan het verzoek van de minister was dan ook geen sinecure, temeer niet omdat een negatieve beslissing voor de NVMA moeilijk aanvaardbaar zou zijn. Wij hadden nota bene zelf nooit dit idee gehad. Merkwaardigerwijze deed zich een aantal problemen voor aan Britse zijde. Daar – op het ministerie van Buitenlandse Zaken – was men namelijk van mening dat, wanneer een Britse onderdaan in aanmerking zou komen voor een onderscheiding, de beslissing daarover aan Britse zijde op Britse voordracht zou worden genomen. Ook deze hobbel werd genomen, uiteraard niet door de NVMA maar op hoog departementaal niveau. En zo werden op 10 mei 1982 aan Elsie Royle Mansell de versierselen uitgereikt als blijk van haar benoeming tot Officier in de Orde van Oranje-Nassau. De uitreiking geschiedde door mevrouw Gardeniers, Minister van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, in haar kamer op het ministerie, in aanwezigheid van o.a. de Britse ambassadeur, de secretaris-generaal van het ministerie, de Hoofdinspecteur van Volksgezondheid, en de voorzitter van de NVMA (Henk Mulder), de president van de IFHRO (Sjaak Velthoven), en drie andere NVMA-leden (Dick Hoogendoorn, Paul Duetz en ondergetekende). Ik denk dat deze koninklijke onderscheiding een zeer passende afsluiting was van het achtste internationale congres. En de NVMA had bijzonder veel reden hier trots op te zijn. Tenslotte kan over de internationale betrekkingen nog vermeld worden dat vanuit het buitenland soms een beroep werd gedaan op leden van de NVMA om te adviseren over ontwikkelingen inzake de medisch administratieve organisatie in ziekenhuizen of op regionaal, zelfs landelijk niveau. Velthoven heeft hier als vice-president en president van de IFHRO veel aandacht aan geschonken. Ondergetekende heeft in 1973 op verzoek van de WHO geadviseerd over de organisatie van de gezondheidszorg, in het bijzonder de medisch administratieve organisatie, in Cambodja. Daartoe verbleef hij enkele maanden in dit land. De bekendheid van de vereniging in internationaal verband leidde tot deze situaties, waarbij een beroep werd gedaan op haar leden. Het aanzien van de NVMA gold ook en vooral in ons land zelf. De vereniging was klein: begin 1972 telde zij zestien leden, de ledenvergadering van november 1974 zag vijfentwintig leden. De SOMA–cursus had gezorgd voor aanwas! En niet iedereen kon zomaar lid worden. Je moest ‘hoofd van dienst’ zijn, iets later gaf het SOMA-diploma ook recht op het 27

lidmaatschap. En om toegelaten te worden tot de SOMA-opleiding moest men ook voldoen aan de eis ‘hoofd van dienst’ of in ieder geval een belangrijke leidende functie binnen de medische administratie bekleden. De vooropleidingseis was gymnasium of HBS. Wanneer hieraan niet werd voldaan volgde een bezoek van twee (bestuurs-)leden aan de betrokken kandidaat en zijn afdeling, bovendien een gesprek met het lid van de directie van het ziekenhuis, dat verantwoordelijk was voor de medische administratie. Een ballotage dus! Een en ander had ook te maken met het zogenaamde OPV, het Overleg Professionele Verenigingen. Dit overleg werd in 1972 door de Nationale Ziekenhuis Raad (NZR) als officiële gesprekspartner erkend. De NZR stelde enkele criteria als eis, onder meer dat de betrokken vereniging bestond uit hoofden van dienst met een directe verantwoordelijkheid aan de directie en dat de leden hun eigen professionele verantwoordelijkheid hadden. Vandaar! In het OPV participeerden de vereniging van Hoofden van Economisch-Administratieve Diensten, H o o f d e n Civiele Diensten, Inkopers in instellingen van Gezondheidzorg, Ziekenhuistechnici, Hoofden Personeelszaken in ziekenhuizen en de NVMA. Het lidmaatschap van het OPV betekende dus dat de Nationale Ziekenhuis Raad de NVMA als een officiële professionele vereniging beschouwde, hetgeen van officiële zijde een belangrijke erkenning inhield van het werk van de NVMA in het geheel van de gezondheidszorg. Een van de initiatieven die door het OPV, onder het voorzitterschap van de NVMA, werd ondernomen was het opzetten van een cursus ‘intern management intramurale gezondheidszorg’. Deze cursus werd samen met het Nationaal Ziekenhuis Instituut ontwikkeld. Deelnemers waren ziekenhuisdirecteuren en hoofden van dienst. Er vonden landelijk ook activiteiten op medisch administratief gebied plaats die niet direct vanuit de NVMA werden ontwikkeld, maar waarbij de vereniging wel nauw was betrokken. Voorbeelden zijn de groep Medische Administratie in Academische Ziekenhuizen (MAAZ), het Collectief Werk Overleg in psychiatrische ziekenhuizen (CWO), de groepen Regionaal Overleg Medische Administratie (ROMA’s). Al deze ontwikkelingen - uitingen van een zeer levendige medische administratie in Nederland – kwamen tot stand in de loop van de 70-er jaren. De erkenning van de betekenis van de NVMA op nationaal gebied kwam ook tot uiting in de relatie van de vereniging met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst (KNMG). Gedurende een ruim aantal jaren hebben twee commissies zich bezig gehouden met de onderwerpen ‘inrichting van het medisch dossier’ en ‘bewaar termijnen van medische dossiers’. Twee leden van de NVMA (Duetz, Severens) hadden zitting in deze commissies. Enigszins onbescheiden mag worden gezegd dat hun bijdragen in het 28 113 SEPTEMBER 2003

werk van de commissies van bepalende betekenis zijn geweest voor de standpunten die de KNMG over deze onderwerpen heeft ingenomen. Reeds eerder is de SOMA-opleiding genoemd. De eerste blauwdruk voor deze opleiding werd door Sjaak Velthoven en ondergetekende gemaakt in het begin van 1964 op een hotelkamer in Newcastle-upon-Tyne, na een drukke dag in het ziekenhuis aldaar en onder het stimulerend genot van de nodige ‘pints of ale’. Vele jaren en ettelijke SOMA-cursussen later was het nog altijd plezierig om te zien hoe die eerste blauwdruk nog steeds het stramien vormde van de opleiding. Het concreet tot stand komen van de SOMA-opleiding heeft heel wat (en langdurige) voeten in de aarde gehad. De bedoeling van de NVMA was om samen met de SMR tot een opleiding te komen. Gedurende jaren zijn hierover b e s p r ekingen gevoerd, een reeks van initiatieven werd door de NVMA genomen om met de SMR op één lijn te komen, bemiddelings-pogingen werden ondernomen, maar niets leidde tot het beoogde resultaat. De SOMA startte in 1972 puur vanuit de NVMA. In het stichtingsbestuur hadden – naast de NVMA – ook zitting de Nationale Ziekenhuis Raad en de Landelijke Specialisten Vereniging. Het opschrijven van bestaande herinneringen heeft – 40 jaren na het begin van de vereniging – veel plezier en vreugde betekend. In het bijzonder is de terugblik naar de groei in aanzien van de NVMA - nationaal en internationaal een bron van deze gevoelens. Aan de andere kant brengt dit opschrijven ook een gevoel van triestheid en eenzaamheid met zich. Als enige nog in leven zijnde oprichter-NVMA-lid kan ik het plezier en de vreugde niet meer delen. Gelukkig overheersen beide laatste. ■ Harry Severens Huissen 13.11.2002

de toekomst van de NVMA e e n

d r o o m

Harry Severens heeft ons elders in dit jubileumnummer van NTMA meegenomen door de eerste twintig jaren van het bestaan van de NVMA. Het kennisnemen van de historie is van belang om te kunnen begrijpen hoe de NVMA zich heeft ontwikkeld. De pioniers hebben initiatief, durf, doorzettingsvermogen en vooral ook veel inzet getoond. Zonder deze eigenschappen zou de NVMA niet zijn wat ze nu is. Die pioniersmentaliteit is vandaag nog even hard nodig! Daarom wil ik u in dit artikel meenemen in mijn visie op de toekomst, in de hoop, dat er ook in de voorliggende veertig(?) jaren weer volop pioniers zullen zijn, die onze vereniging de energie en dynamiek kunnen geven om te blijven werken aan een goede zorgadministratie. Dat die administratie van het grootste belang is voor de kwaliteit van de zorgverlening behoef ik u niet duidelijk te maken. Maar wat het belang van een goede NVMA is voor die zelfde zorgadministratie staat wellicht niet iedereen helder voor ogen. Het is mij niet gegeven om in de toekomst te zien. Daarom trek ik de ontwikkelingen van de laatste jaren doort naar de toekomst. Daarbij hoop ik van ganser harte dat de vraag bovenaan deze bijdrage in de jubileumuitgave in die toekomst beantwoord mag worden met: ‘Nee, geen droom maar het resultaat van enthousiasme, gedrevenheid, medewerking en energie van iedereen die de zorgadministratie een goed hart toedraagt!’

J .

V A N

D E R

P A L E N

29

Mei 1990

Oktober 1990

Oktober 1990

De invoering van onderstaande vernieuwing verloopt niet naar wens. De NVMA neemt haar verantwoordelijkheid, getuige de volgende conclusie van een document waarin de samenwerking met de SIG op dit vlak wordt gedefinieerd. Opvallend is de zorgvuldigheid in het voorstel met betrekking tot fiattering en het open oog voor de snelle ontwikkelingen in de informatica.

De opleidingen hebben altijd een rol gespeeld binnen de NVMA. Dat blijkt ook uit het verslag van de Algemene Vergadering van 25 oktober 1990. Hier volgen enkele citaten, die laten zien, dat de toekomst haar schaduwen vooruit werpt. De SOMA heeft haar taak inmiddels beëindigd, SIG en NZI zijn opgegaan in Prismant en de opleidingen zijn ondergebracht bij onderwijsinstellingen!

De NVMA is nooit erg bang geweest voor het nemen van initiatieven, niet in het begin van haar bestaan maar ook daarna niet. Dat zij daarbij niet over één nacht ijs gaat wordt aangegeven in het onderstaande citaat uit het verslag van de Algemene Vergadering van 25 oktober 1990. Dat de inzet van de leden voor die initiatieven als vanzelfsprekend werd beschouwd is daar eveneens uit te lezen.

De besluitvorming en communicatie over de medische registratie in Nederland verloopt weinig gestructureerd. Behoefte aan duidelijkheid heeft geresulteerd in dit voorstel waarin de communicatie tussen ziekenhuizen, ROMA’s, MAAZ, NVMA en SIG geformaliseerd wordt. Een NVMA/SIG commissie moet worden ingesteld. De commissie moet een stappenplan opstellen voor de invulling van de randvoorwaarden. Tevens dient de commissie voorstellen te doen over communicatie met andere organisaties over de medische registratie. Het één en ander wordt voorafgegaan door een fiattering van dit voorstel door de betrokken organisaties. In de voorstellen moet rekening worden gehouden met de ontwikkeling op het gebied van de informatievoorziening.

….. Enerzijds is de SOMA op de hoogte gesteld van de toenadering tussen de SIG en de NVMA, anderzijds heeft het SOMAbestuur dat van de NVMA op de hoogte gebracht van ontwikkelingen die van belang zijn voor de toekomst van de opleiding…… ….. De SOMA houdt zich bezig met de eigen toekomst. De markt wordt verkend naar mogelijkheden de opleiding elders onder te brengen, bijvoorbeeld bij een hogeschool, de SIG of het NZI…….. ….. voorziet problemen als de SIG de opleiding oppakt omdat er dan een monopoliepositie ontstaat…….. ….. denkt dat het goed is de opleiding onder te brengen bij een onderwijsinstelling….

…… bestuursbijeenkomsten gewijd aan het plan om in 1994 in Nederland de "European Health Record Management Conference" te organiseren …… …… plaats en datum zijn vastgesteld: 18 juni tot 20 juni 1994 in het congrescentrum MECC te Maastricht…… …… Van de leden wordt verwacht dat zij bereid zijn mee te helpen bij de organisatie. Leden die zich niet afmelden hiervoor worden geacht mee te doen….

De gezondheidszorg De vraag naar gezondheidszorg zal in de komende decennia nog verder toenemen. De telkens weer aangehaalde vergrijzing van de Nederlandse (maar ook die van andere landen) bevolking is daar voor een deel debet aan. Het frappante van deze constatering is echter, dat deze vergrijzing nu juist een gevolg is van de betere gezondheidszorg. Met andere woorden de groeiende vraag naar zorg en de daarop gegeven reactie leveren uiteindelijk juist een voortdurende vergrijzing op. Althans de gemiddelde verwachte levensduur van de mens zal toenemen. Tegelijkertijd zal men in die ‘gewonnen’ jaren meer levenskwaliteit verwachten of zelfs eisen. Om daaraan tegemoet te komen zullen nieuwe zorgvormen gaan ontstaan. Een betere gezondheidszorg zal daarom vanuit haar wezenlijke taak een versterkend effect hebben op de zorgvraag. m Een andere ontwikkeling die tot een versterking van de zorgvraag leidt is het toenemende gevoelen, dat ieder recht heeft op gezondheid, welzijn en welbevinden. Daarbij worden de grenzen tussen deze begrippen steeds vager. Ook in de zorgverlening is dit merkbaar. Dat is niet zo nieuw als het lijkt, want hoe lang spreken we al niet over de holistische benadering van de zorg? De consequentie van de perceptie ‘recht hebben op’ houdt voor velen in, dat elk gebrek aan gezondheid, welzijn en welbevinden, dan ook adequaat moet worden aangepakt en voor zo ver mogelijk teniet moet worden gedaan. De tolerantie voor ongemakken neemt af, men eist zijn recht op zorg op, tot bij de rechter toe!

de toekomst van de NVMA een droo


Nieuwe wetgeving voor de zorginstellingen kan ook ingrijpen in de zorgadministratie. De NVMA heeft altijd leden gehad die zich daar sterk van bewust zijn en hun collega’s op de hoogte houden van de nieuwe ontwikkelingen die zij bij de invoering en vooral de uitvoering van die wetten zien. Enige aanhalingen uit een artikel van Frank Helmer over het ontwerp Kwaliteitswet Zorginstellingen, dat hij als ondertitel meegaf: ‘van medische informatie naar zorginformatie’. Toen was er nog geen sprake van het denken aan een nieuwe naam voor de NVMA. Uit de paragraaf ‘Consequenties medische administratie’: ….. blijkt dat informatie over zorgprocessen een belangrijke plaats gaat innemen bij de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg…… ….. ontwikkeling van management-informatiesystemen betreffende zorgprocessen een belangrijk aandachtspunt moet worden binnen de instellingen….. ….. voor de medische administrateurs is hier een belangrijke taak weggelegd….. ….. dat de behoefte aan informatie zich niet beperkt tot de puur medische informatie, maar zich uitstrekt tot informatie over alle zorg die aan de patiënt wordt verleend….. ….. dat behoefte zal ontstaan aan instellingsoverstijgende informatie over verleende zorg…. ….. is het verstandig om ons als medisch administrateurs niet blind te staren op de tot nu toe verzamelde medische informatie, maar de aandacht ook te richten op andere soorten van informatie…. ….. medisch administrateurs kunnen een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van informatiesystemen ten behoeve van de kwaliteit van zorg….

Maart 1992

Juni 1993

Juli 1994

Bewogen en bevlogen leden heeft de NVMA gelukkig altijd gehad. Zij durfden het aan om de vereniging wakker te schudden als dat nodig was. Hieronder enkele aanhalingen uit een nota van Willem Hogeboom, die hij zeer nadrukkelijk als ZIJN visie en ideeën presenteert. Langzamerhand zijn veel van deze ideeën echter wel gemeengoed geworden!

Aan visie over de noodzaak van een goede opleiding heeft het de NVMA nooit ontbroken. Altijd zijn er initiatieven geweest vanuit de vereniging. Dat werd zeker niet gedaan vanuit een elitaire of zelfgenoegzame houding van: wij weten het wel. Hoe de NVMA er ook in 1993 over dacht is te lezen uit een alinea van een brief van de NVMA aan de Hogeschool van Amsterdam.

….. Medische Administratie is alle administratie en communicatie gericht op het zorgproces in een instelling voor gezondheidszorg benevens alle daarmee samenhangende informatievoorziening ten behoeve van beleid en beheer. Het voorgaande houdt in, dat zaken als administratieve organisatie en controle tot het gebied van de medische administratie behoren…… ….. jaarlijks een congres, minstens een studiedag….. ….. belangrijk is een professionele opzet…

.....De NVMA is zich wel bewust van de ontwikkelingen in de toekomst en is van mening, dat er een wettelijk erkende opleiding moet komen voor mensen die zich gaan bezig houden met zorginformatie. De opleiding zal breed geschakeerd moeten zijn en in principe zowel op MBO- en HBO-niveau als op Universitair niveau moeten opleiden. De juiste definiëring ervan zal zeker niet alleen door de beroepsgroep zelf moeten geschieden, maar in overleg met andere belangstellenden. Er zal nog een lange weg te gaan zijn, maar er zal wél snel een begin moeten worden gemaakt om niet de kans te lopen bij de ontwikkelingen achter te blijven.....

Het congres in Maastricht heeft plaats gevonden in 1995. Om diverse redenen dus een jaar later dan oorspronkelijk voorgenomen. De NVMA pakte de zaak degelijk aan onder meer door de oprichting van de Stichting Europees Congres (SEC ’95). De stichting ging ook op het sponsorpad om de zaken financieel haalbaar te maken. Daarbij werd de reclame door de sponsor natuurlijk niet verwaarloosd. Een enkele passage uit een persbericht:

Uiteindelijk leidt dit tot een toenemende zorgvraag, niet alleen in kwantiteit maar vooral ook in kwaliteit. Ook de hinder die de zorgontvanger ondervindt van de zorgverlening moet zo gering mogelijk zijn. Hij verlangt service en een bij hem passende dienstverlening. Point-of-care diagnostiek en therapie maken het in veel gevallen mogelijk om de zorg naar de patiënt te brengen in plaats van de patiënt te ontbieden op het moment dat en de plaats waar het de zorgverleners uitkomt. Natuurlijk kan dit niet altijd maar wel in een veel grotere mate dan nu het geval is. Met de komst van de anesthesie is een begin gemaakt met het terugdringen van de lichamelijke pijn die verbonden kan zijn aan medische ingrepen. In de huidige tijd beschikt de zorgverlener over een arsenaal aan middelen om de patiënt zo weinig mogelijk last van de behandeling te laten ondervinden. Deze mogelijkheden hebben niet alleen betrekking op de ingreep of therapie zelf, maar er is ook veel aandacht voor het minimaliseren van de hinder van de gevolgen van een behandeling na het ontslag uit de kliniek of polikliniek. De patiënt verwacht dat zijn behandeling leidt tot een situatie waarin de kwaliteit van leven waar mogelijk wordt verbeterd en in elk geval op een zo hoog mogelijk niveau wordt gehandhaafd. Deze wens leeft niet alleen maar bij het vergrijsde volksdeel! Dit alles maakt de zorgverlening in de nabije toekomst complexer. De bestaande disciplines worden gedwongen tot nauwe samenwerking. De interacties tussen behandelingsmethoden van de tegelijk rondom een en dezelfde patiënt werkzame zorgverleners, zullen van even groot belang worden als bij de medicijnverstrekking al

…. Op 5 juli is de sponsorovereenkomst getekend tussen de Stichting Europees Congres (SEC ’95) en Hewlett Packard Nederland B.V. te Amstelveen…….. Hewlett Packard en haar partners (o.a. mede-hoofdsponsor SAP) leveren totaal geïntegreerde Ziekenhuis Informatie Systemen of afdelingssystemen voor de toekomst……

sinds mensenheugenis wordt gezien. Ook dit is niet nieuw. Maar de bewaking van de interactie zal verder worden uitgebreid naar de bewaking van de effectiviteit voor de totale gezondheid, welzijn en welbevinden van de patiënten. Patiënten? In de thuiszorg spreekt men van cliënten. Dat laatste begrip doet wellicht meer recht aan de zorgontvangenden. Zij zullen sterker betrokken wensen te worden bij alles wat het beantwoorden van hun zorgvraag betreft. Zo zal deze groeiende zorgvraag ook een sterke toename van de informatieuitwisseling tussen alle betrokken partijen gaan veroorzaken. Omdat er sprake is van een algemeen recht, zal die uitwisseling ook ten dienste staan van de overheidsbemoeienis met het garanderen van dat recht. De informatieuitwisseling dient in wezen voor het ondersteunen van de juiste beslissingen die door elke partij in de zorgverlening moet worden genomen. Dit gebeurt op microniveau door de zorgverlener en de patiënt/cliënt. Op mesoniveau nemen de instellingen, als verstrekker van de noodzakelijke randvoorwaarden, beslissingen die grote invloed hebben op de kwaliteit van zorg. Op macroniveau zorgen de overheid en door haar aangewezen instanties voor de beschikbaarheid van de vereiste economische ruimte en landelijke infrastructuur om het recht op gezondheid, welzijn en welbevinden via de toegankelijkheid van de daarvoor noodzakelijke zorgvoorzieningen te garanderen aan iedere ingezetene van Nederland. Ook nieuwe inzichten en kennis op het gebied van de geneeskunde en de aan haar gelieerde vakgebieden hebben invloed op de ontwikkeling van de gezondheidszorg. Erfelijkheids31

aspecten worden meer en meer in beschouwing genomen bij de diagnostiek. Mede daardoor wordt het belang van het kunnen beschikken over gegevens uit de voorgeschiedenis van patiënten en hun verwanten groter dan in het verleden. Dit kan problemen met zich mee brengen bij de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokkenen, ook de nietpatiënten. De worsteling met deze materie blijkt nu al uit de deels tegenstrijdige wetgeving betreffende archivering, bewaartermijnen van medische gegevens, persoonsregistraties, kwaliteit van zorg, enzovoort. Ontwikkelingen op het medisch biologische vlak leiden tot nieuwe informatiebehoeften in de zorgverlening. De ontrafeling van (de geheimen van) het DNA geeft de geneeskunde nieuwe kansen, zowel op het gebied van de ‘correctie’ van gebreken, op de preventie van (gevolgen van) gebreken als voor de diagnostiek. Omdat welzijn en welbevinden een steeds grotere rol gaan spelen in de gezondheidszorg zullen onderwerpen als sportgeneeskunde, bedrijfsgeneeskunde en (deels commerciële) cosmetische geneeskunde veel belangstelling gaan krijgen van zowel de zorgverleners als de zorgontvangers. Deze ontwikkelingen brengen veranderingen mee in de samenwerking in en tussen de verschillende disciplines. Tegelijkertijd heeft dit invloed op de wijze waarop de patiënt zich aan de zorgverleners presenteert. Hij wil overal toegang hebben tot de zorg die hij nodig heeft. Geografische afstanden kunnen met de nieuwste communicatietechnologieën worden overbrugd. De informatietechnologie legt nauwelijks beperkingen op aan de beschikbaarheid van de (niet alleen voor hem) vastgelegde gegevens. Het instrumentarium voor diagnostiek en therapie wordt door de micro(processor) technologie steeds meer geschikt om op elke gewenste plaats te worden ingezet. Telemedicin en point-of-care technologie maken de beschikbaarheid van zorgkennis en expertise op de plaatsen waar de patiënt zich bevindt steeds beter mogelijk. En, we zeiden het al, de moderne mens eist meer en meer zijn recht op welbevinden. De toepassing van deze nieuwe technologieën zal worden afgedwongen.

De Zorgadministratie De ontwikkelingen in de gezondheidszorg hebben vanzelfsprekend invloed op de zorgadministratie. Om de noodzakelijke informatieuitwisseling op een verantwoord kwaliteitsniveau mogelijk te maken, zal de zorgadministratie optimaal moeten aansluiten bij de zorgprocessen. Dat wil zeggen dat de zorgadministratie zo moet worden ingericht, dat overal waar nieuwe informatie ontstaat de wijze van vastlegging zo weinig mogelijk verstoring moet betekenen van de activiteiten in het zorgproces. Dit geldt zowel voor de uitvoering van de primaire zorgprocessen als voor alle besturende, ondersteunende en kwaliteitsbewakende processen ten dienste van de zorgverlening. Om op elk niveau binnen de gezondheidszorg de juiste beslissingen te kunnen nemen, moet de noodzakelijke informatie op het juiste moment ter beschikking zijn van de beslisser. 32 113 SEPTEMBER 2003

De informatie moet dan worden aangeboden in een vorm, die past bij de omstandigheden waarin die beslissingen worden genomen. De situaties in een OK, een behandelkamer, een spreekkamer, een werkkamer of een vergaderruimte stellen alle andere eisen aan de wijze waarop de informatie ter beschikking wordt gesteld. Ook hier is dus sprake van een noodzaak tot optimale aansluiting van de informatieverstrekking aan de activiteiten binnen de zorgverlening, de besturing en de ondersteuning daarvan. De verdergaande decentralisatie en deconcentratie van de zorgverlening legt nieuwe eisen op aan de informatieuitwisseling. De vertrouwde dossiers kunnen daarin niet voorzien. Ze kunnen slechts op een plaats zijn, kopieën kunnen niet of nauwelijks gelijk van inhoud blijven wanneer zich veranderingen voordoen in geregistreerde gegevens. De toegankelijkheid en de beschikbaarheid van de informatie is onvoldoende. De ordening van het dossier ondersteunt nooit de informatiebehoefte van alle gebruikers en alle uiteenlopende gebruikssituaties. De ontwikkelingen van de Informatie en Communicatie Technologie bieden de mogelijkheden om aan deze tekortkomingen te kunnen ontkomen. Dit kan echter alleen als de administratieve organisatie adequaat is geregeld. Een administratieve organisatie wordt door veel zorgverleners nog gezien als een noodzakelijk kwaad. Het woord administratie roept aversie op omdat de administratieve werkzaamheden in tijd concurreren met de zorgverleningactiviteiten. In de media verschijnen de verhalen van zorgverleners die zich kwaad maken over de bureaucratie binnen de gezondheidszorg. En wellicht hebben ze in vele gevallen gelijk. Een hinderlijke bureaucratie is echter bijna altijd het gevolg van te weinig aandacht voor de administratieve organisatie. Binnen de administratieve organisatie rondom de zorgprocessen neemt de Zorgadministratie een belangrijke plaats in. Van oudsher kent men de taken dossiervorming en dossierbeheer, archiefbeheer en bibliotheekbeheer. Op het gebied van Informatiemanagement worden voorzichtig de eerste stappen gezet, met alle domeingevechten met andere disciplines als typische ontwikkelingsfricties. Op landelijk en regionaal niveau worden de ontwikkelingen van de moderne gezondheidszorg met transmuralisatie, ketenzorg, casemanagement en diseasemanagement als exponenten daarvan, vergezeld van initiatieven als lokale, regionale en landelijke databanken en communicatienetwerken. De mogelijkheden van Internet spelen bij deze ontwikkelingen een belangrijke rol. In de komende jaren zal meer aandacht moeten worden gegeven aan de wijze waarop alle nieuwe mogelijkheden worden ingepast in het zorgproces. In dit zorgproces ‘ontstaan’ de gegevens. De betrouwbaarheid van de vastgelegde gegevens wordt voor het allergrootste deel bepaald op het moment van het vastleggen. De kwaliteit van deze vastlegging wordt bevorderd door de invoering van technieken en methodieken die nauw aansluiten bij de werkomstandigheden waarbij de gegevens bekend worden. Het vastleggen van gegevens moet en

mag niet worden ervaren als een lastige voor de voortgang van het zorgproces hinderlijke administratieve bezigheid. Een goede administratieve organisatie voorziet in de juiste middelen en procedures om aan deze eis zo veel mogelijk tegemoet te komen. De administratieve organisatie moet tevens de middelen en procedures verschaffen om snel over betrouwbare informatie te kunnen beschikken wanneer dit voor het nemen van beslissingen nodig is. Zowel voor de vastlegging van de gegevens als het ter beschikking krijgen van informatie gelden deze eisen op elk niveau in het zorgproces, dus op micro-, meso- en macroniveau. Voor de ontwikkeling en de uitvoering van de zorgadministratie zijn deskundigen nodig, die sterk betrokken zijn bij de zorgprocessen en een juist beeld hebben van de, soms hectische, werkomstandigheden in elke fase van deze processen. Voor de zorgverleners is het van belang, dat zij gebruik kunnen maken van de diensten van die deskundigen. Zij moeten er op kunnen vertrouwen, dat de zorgadministratie altijd en overal aansluitend is bij hun werk. Dat houdt in dat zij zonder problemen alles kunnen vastleggen wat er aan informatie bekend wordt tijdens het zorgproces en dat zij op het juiste moment in de meest geschikte vorm alle informatie verkrijgen die nodig is voor dat zelfde zorgproces.

De NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie Zorgadministratie, Zorginformatie en Zorgverlening zijn nauw aan elkaar verbonden. Daarom zullen ontwikkelingen binnen de zorgverlening, en die zijn er altijd en veel, rechtstreeks invloed hebben op de eisen die gesteld moeten worden aan een goede zorgadministratie. Dat vraagt continue aandacht voor deze administratie binnen de disciplines, die bij de zorgverlening en de ondersteuning daarvan zijn betrokken. Van oorsprong was de NVMA een vereniging van en voor Medisch Administrateurs. De huidige NVMA is meer gericht op de ontwikkeling van de kwaliteit van de zorgadministratie in de meest uitgebreide zin van het woord. Daarom nodigt zij allen die op een of andere wijze te maken hebben met de zorgadministratie en met belangstelling voor de verbetering van de kwaliteit daarvan, van harte uit om als lid toe te treden. Een sterke vereniging is in staat om belangrijke taken uit te voeren als: opleiding, bijscholing, kennisverbreiding via congressen, studiedagen, themamiddagen en de uitgave van een tijdschrift, het bevorderen van ervaringsuitwisseling, adviseren bij de ontwikkeling en de implementatie van weten regelgeving. Ook de inpassing van de nieuwe mogelijkheden van de Informatie en Communicatie Technologie in de zorgadministratie is haar werkgebied. Daarbij staat niet de technologie op de voorgrond maar de organisatorische setting waarin deze technologie kan worden toegepast.

stand komen van een post-MBO en een post HBO opleiding voor Zorgadministratie. In de komende tijd zal veel aandacht worden gegeven aan de werving van cursisten voor deze opleidingen. De NVMA streeft naar samenwerking met andere verenigingen en koepels van verenigingen binnen de Nederlandse Gezondheidszorg, die zich bezighouden met andere aspecten van de zorgverlening of de ondersteuning daarvan.. Internationale ontwikkelingen zijn eveneens van belang voor Nederland. Daarom is de NVMA lid van de International Federation of Health Records Organisations. Voor de tweede keer in haar bestaan levert de NVMA de voorzitter voor deze organisatie, die op haar beurt weer samenwerkt met de World Health Organisation. De nieuwe uitdagingen voor de Zorgadministratie zijn even zovele uitdagingen voor de NVMA. Daarom is het een verheugend feit, dat steeds meer vertegenwoordigers uit diverse disciplines de weg naar de NVMA weten te vinden. De commerciële bedrijven die actief zijn op het gebied van de zorgadministratie, zowel met leveringen van producten als van diensten erkennen het belang van een goede samenwerking met de NVMA. In dit jubileumjaar heeft de Vereniging de mogelijkheid tot het aangaan van een bedrijfslidmaatschap ingevoerd. Daarmee erkent zij ook belang te hechten aan deze samenwerking.

Toekomst De toekomst van de NVMA is er een met grote verwachtingen en veel mogelijkheden. Een sterke NVMA maakt zeker deel uit van ‘de droom’ uit de titel van deze bijdrage. Om die droom waar te kunnen maken nodig ik graag iedereen uit om mee te denken en mee te doen. De overheid mag niet afzijdig blijven maar zal mede de randvoorwaarden moeten scheppen voor een goede zorgadministratie. Zij vindt in de NVMA een goede partner bij haar streven naar een goede Gezondheidszorg binnen Nederland. Voor de NVMA betekent het bij dit jubileum dat er nu moet worden doorgebouwd. Na veertig jaren pionieren en zaaien, wordt het nu niet alleen oogsten maar steeds opnieuw pionieren, zaaien en oogsten……. De toekomst van de NVMA een droom? Gelukkig niet! Het zal de resultante zijn van de inzet van gemotiveerde en creatieve leden, zoals het was, zoals het is en zoals het altijd zal zijn zolang deze vereniging zal bestaan.

■

De noodzaak voor goed opgeleid personeel in de zorgadministratie zal iedereen onderkennen. Daarom heeft de NVMA initiatieven genomen (samen met het Centraal Werk Overleg in de Geestelijke Gezondheidszorg) voor het tot 33

i n t e r n ationale samenwerking

verleden heden en t o e k o m s t

en zorgadministrat i e

P.J. WATSON, OPLEIDING VOOR ZORGADMINISTRATIE, UNIVERSITEIT VAN SYDNEY, AUSTRALIË

Zorgadministratie vroeger, nu en in de toekomst – oftewel hoe was het, waar zijn we nu en waar gaan we in de toekomst heen. Ik heb te weinig tijd om dat alles in zo’n kort tijdsbestek te

TOEKOMST

VERLEDEN HEDEN

behandelen dus geef ik slechts een kort overzicht van het verleden, ga ik wat dieper in op het heden en kijken we een klein beetje vooruit.


Internationaal bewustzijn Voor het einde van de Tweede Wereldoorlog was de communicatie tussen professionals in de zorgadministratie op internationaal niveau tamelijk beperkt. In 1945 bestonden er slechts twee beroepsverenigingen; een in de VS en de andere in Canada. Tussen 1945 en 1948 werden werknemers in de zorgadministratie zich gaandeweg bewust van de noodzaak over de eigen grenzen te kijken voor het verbeteren van de systemen voor medische administratie. Een belangrijke rol bij de ontwikkeling van internationale samenwerking tussen professionals in de zorgadministratie zou gespeeld worden door een zorgadministrateur uit Manchester in Engeland, Elsie Royle. In 1934 had Elsie Royle haar aanstelling gekregen bij een nieuw ziekenhuis waarbij ze verantwoordelijk was voor het opzetten van een systeem voor medische dossiers.1 In de jaren die volgden bezocht ze toonaangevende ziekenhuizen in Parijs, Stockholm en Kopenhagen waarbij ze veel te weten kwam maar zich bewust werd van het feit dat er ook veel problemen waren. Een bezoek aan de VS in 1940 om meer te weten te komen over moderne systemen voor medische administratie werd afgelast als gevolg van de Tweede Wereldoorlog.2 Ze bleef echter een grote belangstelling houden voor internationale contacten en in 1948 richtte ze samen met een stel collega’s de Association of Medical Record Officers in het Verenigd Koninkrijk op (AMRO). In datzelfde jaar beleefde Elsie Royle een van haar meest opwindende ervaringen. Ze bracht zo’n zes weken door in Canada en de VS waarbij ze bekende ziekenhuizen en opleidingsinstituten voor zorgadministratie bezocht, collega’s ontmoette, met studenten praatte en vrienden maakte. Ze kwam een hoop te weten van werknemers in de medische administratie in zowel Canada als Amerika. Tijdens haar bezoek kwam ze tot de ontdekking dat de verantwoordelijkheden die de Amerikanen anders waren dan die van de Engelsen. Ze kwam al snel tot de conclusie dat een uniform systeem voor alle landen niet haalbaar was.3 Hoewel de basisprincipes op het gebied van documentatie en het doel voor het bijhouden van een medisch dossier dezelfden waren, erkende ze dat het soort verantwoordelijkheid dat werknemers in de zorgadministratie hadden, beïnvloed werd door de eisen die de medische staf stelde, de andersoortige administratieve praktijken en de verschillen in overheidsregels. Bij het zoeken naar mogelijke ontwikkelingen realiseerde ze zich ook dat ‘aanpassen’ misschien beter was dan ‘overnemen’.4 Tijdens haar reis bedacht ze dat formele internationale samenwerking een grote stap voorwaarts zou kunnen betekenen voor werknemers in de medische administratie. De laatste plek die ze bezocht in de VS was Los Angeles, waar ze in 1948 de Conventie van de American Association of Medical Record Librarians (AAMRL) bijwoonde en op enthousiaste wijze sprak over de mogelijkheid tot internationale samenwerking te komen tussen werknemers in de medische administratie. Ze was aangenaam verrast door de getoonde belangstelling.5

Ze keerde enthousiast terug naar Engeland en begon haar collega’s in Groot-Brittannië ervan te overtuigen dat ze een internationaal evenement moesten organiseren. Haar enthousiasme werd ondanks bezwaren en kritiek geen moment minder. Door te blijven praten lukte het haar tenslotte. Er werd een organisatiecomité voor een congres opgericht en als secretaris daarvan begon ze met het uitnodigen van werknemers in de medische administratie om naar Engeland te komen voor een internationale bijeenkomst. Als eerste schreef ze verenigingen in de VS, Canada en Australië (waar in 1949 twee verenigingen waren opgericht) aan en mensen die ze in andere landen had ontmoet met het oog op een mogelijk ‘verband tussen de vele zorgadministrateurs over de hele wereld’.6 Hierna volgden maanden correspondentie tot in september 1952 het eerste Internationale Congres over Medische Dossiers gehouden werd in King’s College in Londen waar negen landen vertegenwoordigd waren.7 Tijdens de opening hield Elsie Royle een inleiding over het plan voor een internationale organisatie waarbij ze zei dat ‘er al gesproken werd over uitwisseling van personeel, beurzen voor andere landen en meer congressen’.8 Aan het slot van het wetenschappelijk gedeelte kwamen de afgevaardigden van de drie sponsorlanden, Groot-Brittannië, Verenigde Staten en Canada bijeen voor een vergadering. Er werd overeenstemming bereikt over negen aanbevelingen waaronder het besluit een tweede internationaal congres te organiseren in 1956 waarbij de AAMRL zou optreden als gastheer.9 Dit was het begin van een patroon voor de toekomst omdat er sindsdien ongeveer om de vier jaar internationale congressen hebben plaats gevonden, het dertiende in Melbourne, Australië in 2000. Als Voorzitter van de Internationale Commissie in de periode 1956 – 1963 onderhield Elsie Royle, intussen Elsie Royle Mansell geworden, correspondentie met zorgadministrateurs in vele landen. Na een bezoek aan Nederland in 1960 werd in een overeenkomst vastgelegd dat zes zorgadministrateurs informeel een cursus konden volgen die verzorgd werd door de Britse beroepsvereniging AMRO. Deze zes zorgadministrateurs waren de oprichters van de Nederlandse Vereniging voor Zorgadministratie. Zij organiseerden samen met de AMRO de eerste twee Europese Congressen over Medische Dossiers in Nederland, de eerste in Hilversum (1966) en de tweede in Den Haag (1970).10 Hoewel er veel enthousiasme was bij het Eerste Internationale Congres en de vier daaropvolgende duurde het nog tot het Vijfde Congres dat georganiseerd werd door de Zweedse Organisatie voor Zorgadministrateurs in 1968 voor er tenslotte een Internationale Federatie werd opgericht. Bij de openingsceremonie hield Elsie Royle Mansell een inspirerende redevoering waarin ze de nationale beroepsverenigingen uitdaagde het initiatief te nemen en ‘nu’ tot oprichting van een internationale beroepsvereniging te komen. Mevr. Mansell sprak over de ontwikkelingen 35

Bron 1

Royle E. Communication to Gerald Wakely. Ninth International Health Records Congress. New Zealand, 1984 2 idem 3 idem 4 idem 5 idem 6 Royle, E. Brief aan NSWAMRL, 17 januari 1951 7 AMRO. Verslag van het Eerste Internationale Congres over Medische Dossiers. Ash &Co Ltd. Londen, 1952: 35-42 8 Royle, E. Verslag van het Eerste Internationale Congres over Medische Dossiers. Ash &Co Ltd. Londen, 1952: 35-42 9 Business Meeting. Verslag van het Eerste Internationale Congres over Medische Dossiers. Ash &Co Ltd. Londen, 1952: 35-42 10 Thomson, C (ed.). Herdenkingsboek over Professionalisme met IHRIM (International Health Record Information Management) (UK). GazeboPrint: Londen, 1998: 1011. 11 Business Meeting. Verslag van het Zesde Internationale Congres over Medische Dossiers. AFMRL: Sydney, 1972: 276. 12 IFMRO. Notulen van de Grand Council Meeting. Verslag van het Zevende Internationale Congres over Medische Dossiers. IFMRO: Ontario, 1976: 275-6 13 Royle. E. Brief aan Gerald Wakely. Negende Internationale Congres over Zorgadministratie. Nieuw Zeeland, 1984. 14 Whitlock EM. The Information Manager and his Environment. J AMRA Chicago 1985; 56 (3): 41-5 15 Blair JS. (1994) Clinical Information Systems: Putting Them in Perspective. J AHIMA, Chicago 1994; 65 (10): 30-2 16 Idem 17 Cox WM, Alm R. The Chum: The Paradox of Progress, 1992. Cited by Kloss L. Lessons of "The Chum". J AHIMA, Chicago 2002; 73 (4): 23


van de internationale beweging tot dusver en daagde de aanwezigen uit ‘de moed te hebben om zonder verder uitstel een Internationale Federatie op te richten waarvan zeker 10 nationale beroepsverenigingen lid zouden moeten worden. Daar is maar een eenvoudig, en ik leg de nadruk op eenvoudig, reglement voor nodig met een klein bestuur’.11 Aangemoedigd door Mevr. Mansell werd tijdens de zakelijke vergadering op 29 mei 1968 de International Federation of Medical Records Organisations (IFMRO) opgericht, twaalf jaar en vijf congressen nadat het idee voor het eerst besproken werd in Londen. In 1976 werd de naam gewijzigd in International Federation of Health Records Organisations (IFHRO).12 In 1968 slaagde de Federatie er in Stockholm in de belangstelling te wekken van Dr. Boga Skrinjar, die daar aanwezig was als vertegenwoordiger van de Wereld Gezondheid Organisatie (WHO). De Federatie staat voor altijd in de schuld bij Dr. Skrinjar voor de wijze waarop zij de rol afbakende die de Federatie kon spelen bij het ontwikkelen van systemen voor medische dossiers, waarbij mensen met ervaring beginners konden opleiden in bijna elk land waar daar behoefte aan bestond. Het was de eerste maar niet de laatste ontmoeting die Dr. Skrinjar had met de Internationale Federatie. Haar voortdurende belangstelling en invloed zorgden ervoor dat de IFHRO door de WHO werd geaccepteerd als een niet-gouvernementele organisatie (NGO) in 1079.13

De weg naar de toekomst Terwijl de Internationale Federatie doorging met het organiseren van congressen en bleef groeien vonden er buitengewone veranderingen plaats in de gezondheidszorg en in de dagelijkse praktijk van werkers in de zorg. Een aantal belangrijke externe invloeden die een grote impact hebben gehad op de zorgverlening in talrijke landen zijn onder andere een grotere nadruk op maatregelen voor kostenbeheersing, de verschuiving van de nadruk op zorg in het ziekenhuis naar thuiszorg en het voorkomen van ziekte. Daarnaast werd het publiek zich steeds bewuster van de wettelijke en ethische gevolgen in de gezondheidszorg wat weer zijn invloed had op zaken als privacy en vertrouwelijkheid, de toegang van de patiënt tot zijn of haar medische informatie en meer consumenteninbreng in de gezondheidszorg en zorgadministratie. Al deze punten en nog vele andere hebben een duidelijke invloed gehad op de zorgadministratie en de rol die de zorgadministrateur daarin speelt, een rol die aanzienlijk is veranderd en groter is geworden. Met de komst van de computer is de omgeving waarin de zorgverlener en in het bijzonder de zorgadministrateur moeten werken veel technischer geworden.14 Deze stap in de wereld van computertechnologie heeft ervoor gezorgd dat het geven en verspreiden van informatie veel gemakkelijker is geworden. Daarnaast heeft, door de extensieve automatisering van gegevens, de behoefte aan doelmatige en doeltreffende omgang met die gegevens een aanzienlijke invloed gehad op de rol van zorgadministrateurs en de diensten

waarvoor zij verantwoordelijk zijn. Dat zal ook zeker zo blijven. Men verwacht dat in de toekomst de ontwikkeling van het Elektronisch Patiënten Dossier de grootste invloed zal hebben op de zorgadministratie en de rol die de zorgadministrateur daarin speelt. Naast alle informatie die te vinden is in een traditioneel medisch dossier, zal het EPD ook een zorgprofiel van de patiënt bevatten en informatie over zijn gedrag en omgeving.15 Voorts zal het dossier een tijdsdimensie bestrijken waarbij er ruimte is voor de invoering van informatie door allerlei episoden heen, zodat er uiteindelijk een levenslang zorgdossier ontstaat.16 In veel ziekenhuizen kunnen artsen al met behulp van de computer toegang krijgen tot nuttige klinische gegevens zoals labuitslagen, röntgenfoto’s en andere diagnostische verslagen en medicatieoverzichten. Veel gespecialiseerde instellingen of afdelingen, zoals oncologie en hematologie hebben al een volledig geautomatiseerde patiëntendatabase. Jammer genoeg zijn deze toepassingen over het algemeen alleen te gebruiken op die afdelingen en niet beschikbaar voor andere delen van het ziekenhuis. Je zou kunnen zeggen dat met betrekking tot het EPD in de meeste landen de kracht van de computer nog niet volledig is benut.

Scholing en uitdagingen In tal van landen worden zorgadministrateurs inmiddels erkend als voorlopers in zorgadministratie. De vaardigheden die daarvoor vroeger nodig waren zijn waarschijnlijk niet meer hetzelfde als die in de toekomst gevraagd zullen worden. Als gevolg van de vele veranderingen en ontwikkelingen in de omgang met zorgadministratie zijn de kwaliteit en de reikwijdte van scholing van zorgadministrateurs van groot belang. Onderwijsgevenden moeten ervoor zorgen dat de aangeboden scholings- en praktijkprogramma’s tegemoet komen aan de eisen die de zorg stelt waarin de afgestudeerden moeten functioneren. Opleidingen tot Zorgadministrateur moeten cursussen aanbieden die niet alleen nieuwe ontwikkelingen in zorgadministratie bestrijken maar de studenten ook voorbereiden op toekomstige uitdagingen en een verlangen naar meer kennis in ze losmaken. Om ervoor te zorgen dat ze hun leidende rol behouden en zich makkelijk kunnen bewegen in de wereld van het EPD moeten ze zich blijven ontwikkelen en hun kennis en vaardigheden uitbreiden door scholing, het volgen van herhalingscursussen en zelf werken aan het bijhouden van hun kennis.17 Net zoals vroeger moeten zorgadministrateurs ook in de toekomst klaar zijn voor verandering en wellicht zeer drastische verandering. Zij moeten bereid zijn om niet alleen vooruit te lopen op nieuwe ontwikkelingen maar ook de leiding nemen bij het invoeren van innovatieve veranderingen als die zich voordoen. Als we de uitdaging niet bijhouden en klaar zijn voor de toekomst dan zullen er anderen zijn om ons werk over te nemen waarvoor wijzelf zijn opgeleid. We kunnen trots zijn op ons verleden maar we moeten niet achterover gaan zitten als we

een centrale rol willen spelen bij de invoering van nieuwe initiatieven en in het bijzonder bij de invoering van geautomatiseerde patiënten informatiesystemen.

Tenslotte Zoals voorzien werd door Elsie Royle in 1949 is internationale samenwerking en begrip een belangrijke punt gebleken naarmate het beroep van zorgadministrateur zich ontwikkeld heeft over de jaren. Al lang voor de Europese Unie een feit was, werd door zorgadministrateurs in talrijke landen de waarde erkend van het bijeenkomen om ervaringen uit te wisselen. Er zijn 13 internationale congressen georganiseerd, vooraf gegaan door negen Europese congressen georganiseerd door nationale beroepsverenigingen uit Engeland, Duitsland, Nederland, Frankrijk en Malta. Het zeer succesvolle con-

gres dat in 1986 in Malta werd gehouden was een gezamenlijke inspanning van de Duitse ‘Association of Medical Documentalists’, een Maltees lid van de IFHRO en het Ministerie van Gezondheidszorg op Malta. De belangstelling voor deze congressen is echter niet beperkt gebleven tot de Europese landen; een toenemend aantal geïnteresseerden uit alle windstreken heeft er ook aan deelgenomen. Internationale bijeenkomsten als deze zullen ons blijvend in de gelegenheid stellen ideeën uit te wisselen, nieuwe ontwikkelingen te bespreken en uitdagingen aan te gaan. We ontmoeten er oude vrienden maar maken ook nieuwe. Ik spreek de hoop uit dat zorgadministrateurs uit alle landen en de IFHRO in de toekomst aan een sterke internationale samenwerking zullen blijven werken. ■

GROTE NAMEN WILLEM HOGEBOOM, PRESIDENT, IFHRO Elsie Royle Mansell, een naam die je altijd tegenkomt in verband met de IFHRO. Een naam die met respect wordt uitgesproken, en terecht. Dank zij haar visie en gedrevenheid hebben we nu tenslotte de IFHRO, the International Federation of Health Records Organizations. Een organisatie die onmisbaar is voor organisaties voor medische administratie, met name in ontwikkelingslanden. Ik heb niet het genoegen mogen hebben Elsie persoonlijk te leren kennen en dat spijt me bijzonder. Maar er zijn nog meer namen, die iedereen die met de IFHRO te maken heeft kent. De eerste naam die me te binnen schiet is die van Sjaak Velthoven. Sjaak was samen met Harry Severens en Bart Verwaart oprichter van de NVMA en de eerste Nederlander die voorzitter is geweest van de IFHRO. Sjaak was een eigenzinnige en kundige Groninger, wiens visie de basis is geweest voor vele ontwikkelingen op het gebied van de medische administratie, waar ook in de wereld. Ik heb wel de eer en het genoegen Sjaak gekend te hebben. Hij was mijn leraar tijdens de SOMA opleiding en samen hebben we aan de NVMA gewerkt. In vele opzichten is hij mijn grote voorbeeld. Sjaak was een inspirerende man met een overtuiging en een visie die me altijd bij zal blijven. Tijdens de voorbereidingen voor het achtste Europees Congres voor Medische Administratie in 1995 is Sjaak plotseling overleden. Hij was op dat moment voorzitter van de programmacommissie. Tot het laatste moment was hij actief voor de NVMA en de IFHRO. Maar de IFHRO kent ook zijn levende legenden. Carol Lewis (USA) die in 1992 de IFHRO Honorable Member Award kreeg uitgereikt, Phyllis Watson (Australië) en Ulli Hoffmann (Duitsland), alle drie oud-voorzitters of Past Presidents zoals dat in het Engels zo mooi heet en gedrieën van onschatbare waarde. Samen en afzonderlijk zijn ze actief in vele ontwikkelingslanden, waar ook ter wereld. Of dat nu in China is, de Filippijnen, Jamaica, Rusland of zelfs Suriname. Drie dames op leeftijd die nog altijd beschikken over een energie en een doorzettingsvermogen waaraan de jongere collega’s niet kunnen tippen en die nog steeds nauw betrokken zijn bij de IFHRO. Er is geen congres, waar ook ter wereld, waar ze niet aanwezig zijn. Vele organisaties voor medische administratie zijn opgericht met hun hulp en advies. Mede dankzij Elsie Royle Mansell, Sjaak Velthoven, Carol Lewis, Phyllis Watson en Ulli Hoffmann is de IFHRO een organisatie met zijn eigen legenden. Maar bovenal is het een organisatie van mensen die gedreven zijn om iets te betekenen voor anderen en dat geldt ook voor de organisaties die lid zijn van de IFHRO, zoals de NVMA. Ik ben er trots op iets te kunnen betekenen voor de NVMA en voor de IFHRO.

37

Ontwikkelingen i Het is nog moeilijk voor stellen, maar wat zouden wij er niet voor over hebben als administraties zowel binnen het ziekenhuis als daarbuiten beter op elkaar zouden aansluiten, zodat: gegevens slechts eenmalig vastgelegd hoeven te worden, controles beperkt kunnen worden, gegevens eenvoudig en snel bij het bed of in de spreekkamer vastgelegd worden en automatisch overgedragen worden aan medebehandelaars of bijvoorbeeld een afdeling facturering.

Over efficiency, capaciteitenmanagement en financiering Ontwikkelingen op een rijtje zetten is altijd een lastige zaak. Plotseling blijkt alles weer met elkaar samen te hangen. In dit artikel is een aantal ontwikkelingen beschreven die potentieel integratie van administratie en informatie noodzakelijk dan wel mogelijk maken.

Meer doen met minder mensen Door ontwikkelingen in financiering, weten regelgeving is de administratieve werklast in de ziekenhuizen sterk toegenomen. Relatief gezien is de afgelopen jaren de groei van het leger administratief medewerkers achtergebleven. D i t is te danken aan de inzet van automatisering binnen de administraties. Met minder mensen kon meer administratie uitgevoerd worden. De automatisering werd afdelingsgewijs aangepakt; bij de afdeling opname werd de opnameregistratie geautomatiseerd en bij de afdeling facturering werd het factuurproces aangepakt. In feite werden deelprocessen apart bekeken en werden slechts relaties met andere processen gelegd indien dat strikt wenselijk of noodzakelijk was. Deze aanpak heeft tot aanzienlijke verbeteringen geleid voor wat betreft de efficiency en effectiviteit van die administraties. De rek lijkt er echter een beetje uit. De intensiteit van gegevensoverdracht zowel binnen de organisatie als transmuraal neemt om verschillende redenen toe. Hetzelfde dilemma heeft zich reeds eerder voorgedaan in de gegevensintensieve bancaire en verzekeringen sector. Binnen deze sectoren heeft men door een geïntegreerde aanpak van het administratief proces aanzienlijke efficiency- en kwaliteitswinst bereikt. Termen als ‘business proces redesign’ 38 113 SEPTEMBER 2003

en ‘workflowmanagement’ staan synoniem voor ‘proces centraal’. Daarmee heeft men de afdelingsgewijze aanpak van organiseren en automatiseren verlaten. Voor een ziekenhuis betekent dit dat het zorgproces centraal komt te staan bij de inrichting van de administratieve organisatie. Afdeling en discipline onafhankelijk worden, afhankelijk van de informatiebehoefte, gegevens vastgelegd en beschikbaar gesteld. Registratie zo dicht mogelijk bij de bron, minimalisering van overdrachtsmomenten en optimaal gebruik van geautomatiseerde hulpmiddelen zijn daarbij sleutelbegrippen.

Meer medici, paramedici, verpleegkundigen en minder tijd Om zowel medische als financiële redenen willen de ziekenhuizen patiënten zo kort mogelijk binnen het ziekenhuis hebben. Duidelijk zichtbaar is de teruglopende gemiddelde verpleegduur, toename van dagverpleging en beperking van herhalingsfactor binnen de polikliniek. Het liefst worden patiënten zo snel mogelijk terugverwezen naar de eerste-lijns gezondheids-zorg. De rol van de huisarts wordt de laatste jaren dan ook benadrukt en de poortwachters-functie versterkt. Deze ontwikkeling heeft een toename van de gegevens-overdracht teweeggebracht. In een kortere periode doorlopen meer mensen het diagnostisch en therapeutisch proces. Ook is de tijd voorbij dat een behandelaar in zijn eentje de patiënt behandelt. De toename van diagnostische en therapeutische mogelijkheden heeft het zorgproces complexer en multidisciplinair gemaakt. Tussen de verschillende hulpverleners is een intensieve informatieoverdracht ontstaan over de voortgang van dat ene ziektegeval dat ze gezamen-

M.A.M. VAN DER HAAGEN, hoofd zorgadmin istrati e, VU Medi sch Centrum

in de zorgadministrat i e Wat zou het management zeggen van geïntegreerde informatieproducten waarin op basis van patiëntengroepen het beslag op capaciteit en middelen snel inzichtelijk wordt. Dit zijn maar een paar voorbeelden die door de ontwikkelingen van de afgelopen periode wenselijk zijn geworden. De technische ontwikkelingen hebben deze integratie mogelijk gemaakt. Het is tijd voor verandering; tijd voor een heroriëntatie op de rol van de administratie binnen het zorgproces. In dit artikel worden de ontwikkelingen op een rijtje gezet die een herinrichting van de administratieve organisatie wenselijk en mogelijk maken.

lijk behandelen. Het papieren patiëntendossier is om logistieke redenen als communicatiemedium ontoereikend geworden. De roep om een zogenaamd elektronisch patiëntendossier is daarom sterker geworden. Binnen het elektronisch patiëntendossier worden informatiebronnen geïntegreerd en kunnen de hulpverleners hun gegevens vastleggen. Transparant wil men alle gegevens snel op meerdere plaatsen beschikbaar hebben. Door de transmuralisatie is snelle uitwisseling van zorg gerelateerde gegevens wenselijk en zelfs noodzakelijk geworden. Stroomlijning van dit zorgproces is mogelijk door de informatie-stromen aan dit proces aan te passen. Afdelingen en discipline onafhankelijk dient het contact met de patiënt logisch en geïntegreerd administratief afgehandeld te worden; van intake registratie tot en met terugverwijzing naar huisarts en facturering bij verzekeringsmaatschappij.

Hoeveel capaciteit heb je nog? Complexe organisaties als ziekenhuizen hebben in toenemende mate behoefte aan hulpmiddelen om de capaciteiten van verschillende organisatie-onderdelen op elkaar af te stemmen. Tot op heden ontbreken deze hulpmiddelen. Voor slechts een beperkt aantal patiëntencategorieën bestaat inzicht in het gebruik van capaciteiten. We willen graag weten hoeveel ver-pleegdagen, OK-tijd, consulten, ic-dagen en röntgenfoto's bijvoorbeeld een total hip consumeert. Bovendien willen we weten binnen welke doorlooptijd deze consumptie plaatsvindt. Een op het eerste gezicht eenvoudig probleem is in werkelijkheid uiterst complex. Administratief is het ziekenhuis niet ingericht om patiënten

dwars door de verschillende onderdelen van de organisatie te volgen. Klinische, poliklinische en dagbehandeling-gegevens zijn op patiëntniveau niet aan elkaar gelinkt door middel van bijvoorbeeld een behandelingsnummer. Bovendien is het moeilijk op de een of andere manier relevante patiënt e n -groepen vast te stellen. Binnen proefprojecten wordt op kleine schaal ervaring opgedaan om met behulp van moderne database technieken deze capaciteitsbenutting voor verschillende patiëntengroepen inzichtelijk te maken. De resultaten zijn bemoedigend en hebben aangetoond dat de administratieve organisatie meer procesgeoriënteerd ingericht dient te worden om verdere ontwikkeling mogelijk te maken. Bovendien is diagnoseregistratie binnen de polikliniek een belangrijke randvoorwaarde.

De zorginkoper komt langs Het huidige functiegerichte budgetteringssysteem is obsoleet. Dit systeem stimuleert niet werkelijk tot doelmatigheid en vernieuwing. In de kern is het een verdeelsysteem zonder een directe relatie tussen de geleverde zorg en de daaraan verbonden kosten. In de gezondheidszorg heeft dit geleid tot beperkingen op de gebieden van capaciteit, introductie van nieuwe technieken en klantvriendelijkheid. De media hebben de afgelopen jaren de problematiek uitgebreid over het voetlicht gebracht. Het meest in het oog springende probleem betreft de lange wachtlijsten voor bepaalde operaties. Door de introductie van marktwerking verwachten partijen (overheid, verzekeraars, zorgaanbieders en professionele beroepsbeoefenaren) dat de 39

hiervoor genoemde problematiek opgelost kan worden. De switch van aanbod naar marktsturing is een complexe operatie die, gespreid over vele jaren, in 2006 afgerond zal worden. Binnen de zogenaamde DiagnoseBehandelings Combinatie wordt medisch specialistische zorg en de daaraan verbonden z i ekenhuiszorg getypeerd en van een prijskaartje voorzien. Het prijskaartje komt tot stand in onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Voor de zorgaanbieder is een gedetailleerd producten- en kostprijzensysteem onmisbaar voor zowel de marktprijsvorming als de besturing van de interne organisatie. Binnen de ziekenhuizen betekent dit dat medische en bedrijfsmatige gegevens geïntegreerd moeten zijn. We zullen inzicht moeten krijgen in welke patiëntencategorieën welke kosten g e n ereren. Ook voor dit doel is een geïntegreerde zorgproces georiënteerde administratie noodzakelijk voor het transparant maken van kosten en opbrengsten per patiëntencategorie.

Van verticaal naar horizontaal De interne organisaties van de ziekenhuizen waren traditionele lijnorganisaties. Door de vorming van (multidisciplinaire) divisies worden taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden steeds vaker gedecentraliseerd teneinde meer afstemming tussen kliniek, polikliniek en dagbehandeling te bereiken en de organisatie van de zorg beter te laten aansluiten op het primaire proces. Voor wat betreft de informatievoorziening moeten de divisies gefaciliteerd worden door middel van geïntegreerde informatieproducten waarbinnen de samenhang tussen klinische, poliklinische en dagbehandeling activiteiten en patiëntengroepen zichtbaar gemaakt worden.

Techniek the sky is the limit De ontwikkelingen in de informatietechnologie gaan snel. Telkens opnieuw worden we geconfronteerd met superlatieven als het gaat om verwerkingssnelheden van computers en netwerken. Ook het gebruikersgemak en het gemak waarmee de nieuwe technieken binnen werkprocessen geïntroduceerd kunnen worden, neemt toe. Het computergebruik binnen het ziekenhuis is zowel voor ziekenhuisbrede als locale toepassingen sterk gegroeid. Er is behoefte ontstaan om deze informatiesystemen volgens een functioneel concept aan elkaar te koppelen. Met name in organisatorische zin ontbreekt het overzicht bij de betrokken afdelingen welke koppelingen tot stand gebracht moeten worden. Een (zorg)proces georiënteerde en geïntegreerde beschrijving ontbreekt. Nog altijd wordt de organisatie van gegevensstromen afgeleid van de mogelijkheden en het functioneren van de technologie. Terwijl een procesgeoriënteerde aanpak waarbinnen de patient en de hulpverlener centraal staan en volstaan kan worden met eenmalige vastlegging aan de bron, pas een echte kwaliteitsverbetering van het zorgproces zal betekenen. Door het oude principe van ‘eerst organiseren en dan automatiseren’ kan aanzienlijke administratieve werklastvermindering gerealiseerd worden.

Van medische administratie naar zorgadministratie Om goed aan te sluiten op de hiervoor beschreven ontwikkelingen is een wijziging van de visie op medische administratie noodzakelijk. Medische administratie moet zich omvormen tot zorgadministratie. Zorgadministratie omvat alle vastlegging, verwerking van gegevens welke samenhangen met het zorgproces van eerste inschrijving tot en met diagnoseen factuurverwerking. Zorgadministratie is procesgeoriënteerd en derhalve afdeling en discipline onafhankelijk. Voor een samenhangende informatievoor-ziening op operationeel, tactisch en strategisch niveau is een samenhangende administratieve organisatie op ziekenhuisniveau noodzakelijk. Zorgadministratie heeft meer dan in het verleden een toegevoegde waarde bij het stroomlijnen van logistieke processen, communicatie tussen hulpverleners en uitwisseling van gegevens tussen het ziekenhuis en andere instellingen die bij de zorg betrokken zijn. Ook ten behoeve van de verandering van de financiering van de zorg en het besturen en beheren van ziekenhuis-organisatie is een geïntegreerde goed ontwikkelde zorgadministratie vereist.

Praktische consequenties voor registratie en informatievoorziening Registratie aan de bron In toenemende mate zullen artsen en managers zich verantwoordelijk voelen voor de informatieproducten zoals die bijvoorbeeld in het kader van het zorgproces worden vastgelegd. Zij nemen immers besluiten op basis van deze gegevens. Het belang van betrouwbare gegevens wordt groter. De behoefte om deze gegevens op het moment dat ze ontstaan vast te leggen, dan wel af te leiden, zal toenemen. In de huidige situatie zitten de artsen nog niet bepaald te wachten op het handmatig coderen van hun gegevens. Berichten uit de medische hoek over de registratiebelasting spreken boekdelen. Maar de technologie zal de arts helpen bij het vastleggen aan de bron. Zo is inmiddels technologie beschikbaar waarmee op basis van teksten codeervoorstellen automatische gegenereerd kunnen worden. Tot de tijd dat deze technologie echt beschikbaar komt, zouden de artsen en zorgadministratief medewerkers zo dicht mogelijk bij de bron de gegevens moeten vastleggen. Of het nu automatisch gaat of niet, bij registratie bij de bron moet de betrouwbaarheid en volledigheid van de gegevens natuurlijk gegarandeerd worden. Kennis op dit gebied is momenteel onvoldoende aanwezig of wordt onvoldoende toegepast. De rol van zorgadministratief personeel (w.o. medisch codisten) zal bij decentrale registratie meer gericht zijn op de volledigheid, juistheid van de gegevens en de juiste toepassing van het classificatiesysteem. Alleen zorgadministratief personeel, combineert kennis van het primaire proces met kennis van administratie organisatie.

Toename van vastlegging van ingrepen en diagnosen Zoals reeds genoemd is men steeds meer


geïnteresseerd in de aandoeningen waarmee patiënten zich in de polikliniek melden en welke activiteiten daarvoor ontplooid worden. Binnen de DBC systematiek gaat het daarbij om het zogenaamde behandelprofiel zo volledig mogelijk in beeld te krijgen. Er is derhalve een spectaculaire groei te verwachten van het aantal diagnosen en ingrepen die in geautomatiseerde systemen vastgelegd moeten worden. De ervaring in het ziekenhuis waar ik werkzaam ben leert, dat een intensieve begeleiding vanuit de afdeling zorgadministratie onontbeerlijk is voor een succesvolle invoering en beheersing van bijvoorbeeld poliklinische diagnoseregistratie. Hierbij moet u bijvoorbeeld denken aan het samenstellen van diagnoselijsten en artsen begeleiden bij het vaststellen van de mogelijkheden en onmogelijkheden van de beschikbare classificatiesystemen. Ook de registraties continu controleren op volledigheid is een belangrijke taak die vanuit de medische codering gedaan kan worden. Door het aanstaande gebruik van deze data bij de financiering van de zorg, zullen hieraan extra hoge kwaliteitseisen gesteld gaan worden.

Conversies De afgelopen jaren zijn veel deelregistraties ingevoerd, zoals letselregistratie, IVF-registratie, implantatenregistratie, landelijke verloskunde registratie, revalidatieregistrate, fysiotherapieregistratie, reumatologieregistratie etc. Deze registraties betreffen in alle gevallen dezelfde patiënten die ook u in uw registraties vastlegt; dubbelregistratie dus. In het ene geval is de ICD 10 gebruikt en in het andere geval de ICD 9. Om gegevens van de ene registratie naast gegevens van een andere registratie te kunnen plaatsen is conversie noodzakelijk. Juist binnen de afdeling Zorgadministratie is classificatiedeskundigheid aanwezig om deze nieuwe taak op te pakken en verder uit te bouwen. Met name vanuit de optiek van ‘eenmalige vastlegging aan de bron’ en het voorkomen van onnodige administratieve ballast ligt een groot werkterrein braak.

Case mix Hoe je case mix precies definieert is niet zo interessant. Wel interessant is, dat men steeds vaker op basis van tevoren vastgestelde criteria patiëntengroepen inzichtelijk wil maken. Welke patiënten bevolken de polikliniek, welke patiëntengroepen liggen langer dan drie dagen in het ziekenhuis, welke klinische patiënten komen in aanmerking om in dagbehandeling te behandelen, etc. Kennis op dit gebied is in Nederland slechts mondjesmaat aanwezig, Juist zorgadministrateurs en medisch codisten, met hun kennis over de vastgelegde medische gegevens en de gebruikte classificatie, kunnen moeiteloos in dit gat van de markt stappen.

Informatiemakelaar Waar ligt welke informatie opgeslagen en hoe kom ik daar aan? Steeds vaker hoor je deze vraag. Het CBS, Prismant, ZIS, LAZR, SIGRA, LIS, Jaarverslag etc. Dit is slechts een zeer beperkte greep uit de informatiebronnen die beschikbaar zijn voor het medisch- en bedrijfs-

kundig management. Er is grote behoefte om begeleid te worden bij het zoeken van de juiste gegevens voor het beantwoorden van vragen. Deze zogenaamde informatiemakelaarsrol lijkt op het toekomstige lijf geschreven van de zorgadministrateurs en medisch codisten. Uit ervaring blijkt dat de zorgadministrateur en medisch codist als geen ander zicht heeft op het diagnostisch en therapeutisch proces en de daarbinnen vastgelegde gegevens. Er ontbreekt echter nog wel wat bronnenkennis.

Kennisgebieden Om adequaat in te kunnen spelen op de hiervoor genoemde ontwikkelingen moet de beroepsgroep voldoende deskundigheid hebben. Op de volgende gebieden moet volgens mij het nodige gebeuren:

Administratieve organisatie Hoe worden welke gegevens waar vastgelegd? Hoe garandeer je de volledigheid en betrouwbaarheid? Hoe richt je het proces van gegevensvastlegging in en op welke wijze kunnen geautomatiseerde hulpmiddelen daarbinnen gebruikt worden? Dit zijn enkele aspecten op het gebied van de administratieve organisatie die essentieel zijn voor betrouwbare informatievoorziening.

Financiering van de ziekenhuis en gezondheidszorg In toenemende mate worden medische gegevens gebruikt voor de financiering. Om medische en bedrijfsmatige gegevens te integreren zullen functionarissen uit de verschillende betrokken disciplines met elkaar in overleg gaan. Kennis van elkaars vakgebied is daarbij onmisbaar voor een vruchtbare samenwerking. Met name door de introductie van de DBC is kennis op de gebieden besturen/beheren en financiering van de zorg onmisbaar.

Organisatiekunde Informatievoorziening is bedoeld om organisaties te laten functioneren en daarover verantwoording af te leggen. Kennis over hoe organisaties functioneren is onmisbaar bij het inrichten van de informatievoorziening.

Informatiebronnen Talloze informatiebronnen staan ons ter beschikking bij het samenstellen van informatieproducten. Veelal ontbreekt het de producenten van informatie aan een overzicht welke gegevens waar opgeslagen liggen.

Classificaties ICD-9, ICD-10, Kortbeek, DBC, CBV. Dit is slechts een kleine greep uit de beschikbare classificatiesystemen. Helaas worden binnen de verschillende registraties verschillende classificaties gebruikt, Bij integratie of vergelijking van gegevens is kennis van de verschillende classificaties gewenst.

Informatietechnologie De toepassingsmogelijkheden van de informatietechnologie binnen het administratief proces zijn enorm toegenomen. Met name de nieuwste 41

generatie elektronische patiëntendossiers bieden mogelijkheden om bij de bron allerlei diagnoseen therapiegegevens vast te leggen. Kennis op dit terrein voor zowel de vastlegging van de gegevens als het genereren van informatie is noodzakelijk om adequaat op de toekomst te kunnen inspelen.

Adviesvaardigheden De zorgadministratieve beroepen zullen zich meer richting de informatiemakelaar ontwikkelen; een functionaris die weet welke gegevens gebruikt kunnen worden bij een informatievraag. In de praktijk zal het contact met de informatievrager dus toenemen. Bovendien is voor beheer en controle van decentrale registraties eveneens contact noodzakelijk met degene die de registraties uitvoeren. In beide gevallen moeten men beschikken over adviesvaardigheden.

Presentatietechnieken De waarde van informatie wordt voor een belangrijk deel bepaald door de wijze waarop het gepresenteerd wordt. Lange lijsten met getallen hebben over het algemeen weinig gebruikswaarde. Terwijl tabellen en diagrammen via bijvoorbeeld Cognos alleen al door de aantrekkelijke presentatie meer effect hebben. In toenemende mate zullen informatieproduct e n aantrekkelijk gepresenteerd moeten worden.

Informatie: Hogeschool van Amsterdam, Brabant Bedrijfsopleidingen, 020 5951258/9, mw. K. Hoorens, [email protected]

Contacten met collegae Een goede manier om wijzer te worden is met collegae uit andere ziekenhuizen over gemeenschappelijke ontwikkelingen te praten. Bij de uitwisseling van informatie kan men de eigen mening toetsen en tevens voorkomen dat het wiel opnieuw uitgevonden moet worden. Regionaal codeeroverleg en een landelijke codeerdag zijn uitstekende plaatsen om elkaar te ontmoeten.

Vakliteratuur / internet Het bijhouden van vakliteratuur is voor zorgadministratief personeel echt noodzakelijk geworden. Zij moeten minimaal de ontwikkelingen op medisch gebied volgen. Bovendien is het volgen van de ontwikkelingen op het gebied van de informatievoorziening en -technologie geen overbodige luxe. Het internet is een uitstekend medium om de noodzakelijke kennis in huis te halen.

Ad-hoc opleidingen Talloze opleidingsinstituten hebben zich geworpen op het geven van cursussen op het gebied van de adviesvaardigheden en de presentatietechnieken. Via een afdeling personele zaken zijn dergelijke cursussen snel geselecteerd.

Suggesties In Nederland zijn ongeveer 50.000 verschillende cursussen beschikbaar. Hiertussen is gelukkig het een en ander te vinden voor zorgadministratief personeel die willen inspelen op de toekomst:

Medewerkerker Zorgadministratie (RINO, Utrecht) Deze opleiding biedt de mogelijkheid om op MBO-niveau het gebied van de zorgadministratie verder te leren kennen. Modulen: administratieve organisatie, organisatie van de gezondheidszorg, medische terminologie, gezondheidsrecht, ziekteleer, registratiesystemen, informatievoorziening, informatie en communicatietechnologie, dossiervorming, planning Informatie:Centrale RINO groep, Hilair Balsters, tel.nr. 030-2306110

Opleiding Zorgadministrateur (Hogeschool van Amsterdam) Op HBO niveau biedt de Hogeschool van Amsterdam een mogelijkheid om in twee jaar zorgadministrateur te worden. Toelating kan plaatsvinden op basis van relevante opleiding of relevante werkervaring. Modulen: administratieve organisatie en workflowmanagement, statistische gegevensverwerking, elektronisch patiëntendossier, gezondheidsrecht, organisatie en financiering van de gezondheidszorg, toepassingsgerichte, informatiesystemen, total quality management (TQM) 42 113 SEPTEMBER 2003

Conclusie De ontwikkelingen op het gebied van de zorginformatie gaan sneller dan ooit tevoren. Om verschillende redenen is behoefte ontstaan aan geïntegreerde informatievoorziening. De huidige afdelingsgewijze of disciplinegebonden inrichting van de administratieve organisatie is belemmerend om de nodige integratie tot stand te brengen. Bij de inrichting van de administratieve organisatie komt het zorgproces centraal te staan. Afdeling en discipline onafhankelijk kunnen gegevensstromen rond de ‘gang’ van de patiënt door het ziekenhuis georganiseerd worden. Binnen deze informatieproducten zijn medische en bedrijfsmatige gegevens geclusterd. Afdelingen medische administratie moeten omgevormd worden tot afdelingen zorgadministratie. Binnen deze afdelingen moet de verwerking van medische en bedrijfsmatige gegevens in elkaar geschoven worden. Zorgadministratief personeel kunnen hun vak opwaarderen door bewust en goed op de genoemde ontwikkelingen in te spelen. Het bevorderen van de deskundigheid is een belangrijke randvoorwaarde: stilstand is achteruitgang. Ter afsluiting wil ik u allen oproepen in het ziekenhuis meer aan de weg te timmeren; ‘Laat je zien......., je heb waardevolle kennis en informatieproducten voor het ziekenhuis’. ■

SNOMED

D I A N E

J .

A S C H M A N ,

P R O J E C T L E I D E R

B I J

S N O M E D

ZORGADMINISTRATEURS OF ‘KLINISCHE CODEURS’ WETEN AL LANG DAT HET BELANGRIJK IS OVER GECODEERDE GEGEVENS TE KUNNEN BESCHIKKEN. CODEREN STANDAARDISEERT DE MANIER WAAROP INFORMATIE WORDT VERGAARD, HET STROOMLIJNT HET STRUCTUREREN VAN GEGEVENS VOOR STATISTISCHE ANALYSE EN MAAKT DE UITWISSELING VAN GEGEVENS MOGELIJK DWARS DOOR GEOGRAFISCHE EN CULTURELE GRENZEN HEEN. HET MONITOREN VAN INFECTUEUZE ZIEKTES VOOR DE VOLKSGEZONDHEID, DE VERSLAGLEGGING BIJ INSTANTIES VOOR DE REGISTRATIE VAN KANKER EN INTERNATIONALE CRITERIA VOOR VOLKSGEZONDHEID ZIJN VOORBEELDEN VAN HOE WAARDEVOL HET IS OM TE KUNNEN BESCHIKKEN OVER VOLLEDIGE, OP TIJD AANGELEVERDE GECODEERDE GEGEVENS. DE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES (ICD-9 EN ICD-10) WORDT VAAK GEBRUIKT VOOR DERGELIJKE DOELEINDEN. MAAR NAARMATE DE BEHOEFTE AAN INFORMATIE GROTER WORDT EN DE TECHNOLOGIE VOORUITGANG BOEKT DOEN ZICH NIEUWE VRAGEN VOOR: ‘WELKE BEHOEFTES OP HET GEBIED VAN CODEREN BESTAAN ER VOOR DE GEZONDHEID VAN HET INDIVIDU EN DE VOLKSGEZONDHEID IN EEN WERELDWIJDE INFORMATIEMAATSCHAPPIJ?’ HOE KAN DE KRACHT VAN DE ICD GECOMBINEERD WORDEN MET ANDERE TECHNOLOGISCHE VOORUITGANG TENEINDE EFFICIËNTERE EN BRUIKBAARDER INFORMATIE TE ONTWIKKELEN? WAT KUNNEN ZORGADMINISTRATEURS DOEN OM ZICH OP ZO’N TOEKOMST VOOR TE BEREIDEN? 44 113 SEPTEMBER 2003

I N T E R N A T I O N A L

CODEREN IN DE TO E KOMST Waar hebben codeurs behoefte aan? In Nederland1,2, en over de hele wereld3 is het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) in opmars. De vraag naar kwaliteitszorg, patiëntveiligheid, verbeterde efficiëntie en het tekort aan personeel in de zorg nopen zorginstellingen ertoe om na te denken over elektronische oplossingen. Op basisniveau moeten vele stukjes informatie die op dit moment terug te vinden zijn in het papieren dossier gecodeerd worden zodat ze voor de computer leesbaar zijn, zoals probleemoverzichten, diagnoses, procedures, medicatieoverzichten, allergieën, laboratoriumonderzoeken, microbiologische uitslagen, ziekteverslagen, uitslagen van röntgenologische en andere diagnostische onderzoeken. In 1999 werd in een rapport van de G8 industrielanden waarbij ook de Europese Commissie zich had aangesloten erkend dat een ‘Global Information Society de gezondheid in de wereld grote voordelen kon brengen’4. De aanbevelingen in het rapport erkenden de behoefte aan op wereldniveau gebruikte terminologiestandaards ter ondersteuning van de gezondheidszorg maar men moest ook toegeven dat de ‘International Classification of Diseases (ICD), de International Classification for Primary Care (ICPC) en de International Classification for Nursing Practice (ICNP) in eerste instantie geformuleerd waren voor statistische doeleinden en…niet tegemoetkomen aan de klinische vereisten voor het vastleggen van voldoende details bij een klinische interventie als gevolg van een gebrek aan specifiekheid en onvoldoende bereik en een gebrek aan adequate mechanismen om terminologie up-todate te houden met de klinische praktijk’. Het vastleggen van details bij een klinische interventie vraagt om een standaard klinische terminologie in meer talen waardoor alle uitvoerenden in de zorg in staat zijn medische begrippen en uitdrukkingen te gebruiken die hen

bekend voorkomen, maar die ook begrepen en voorzien kan worden van gecodeerde informatie van anderen. Maar hoe verder als de informatie eenmaal in elektronische vorm is gegoten? In een ideale situatie, moet de informatie, willen de gecodeerde gegevens in een EPD het meest opleveren, toegankelijk zijn en steeds opnieuw gebruikt kunnen worden voor verschillende doeleinden. Voor de patiëntenzorg kunnen gecodeerde gegevens via de computer uitgewisseld worden tussen ziekenhuispersoneel dat de zorg voor een patiënt heeft om het even of dat in een ziekenhuis is, in de spreekkamer of bij de apotheek. Op deze manier zorgverleners voordeel hebben bij elkaar’s bevindingen en kunnen ze effectiever coördineren. De zorg voor de gezondheid en welzijn van een individu of het controleren van de ziekte binnen een bevolkingsgroep (zoals met DBCs) heeft behoefte aan geïntegreerde juiste informatie over wat er mis is met de patiënt, wat er aan hem gedaan is en wat het resultaat is van de interventie. Het is kenmerkend dat deze elementen begraven worden als discrete, geïsoleerde deeltjes in het medisch dossier. Geautomatiseerde regelgeving, zoals gebruikt bij klinische besluitvorming op de zorgplek (bijv. controle op allergie) kan deze informatie ook gebruiken. Tenslotte kan de invoering van automatisering in de gezondheidszorg voordelen opleveren binnen de context van administratieve procedures zoals het beheer van ziekenhuisbedden, het maken van poliklinische afspraken en het stroomlijnen van betalingen. Het gebruik van de computer op de zorgplek zou het zorgproces kunnen verbeteren en patiëntveiligheid op een hoger plan kunnen brengen omdat je hierdoor: - De papieren dossiers kunt afschaffen zodat problemen zoals beschikbaarheid, leesbaar45

heid en veiligheid ook meteen van de baan zijn; - De arts kunt voorzien van de meest recente richtlijnen voor het stellen van een diagnose en een behandelplan. Deze zijn gemakkelijk toegankelijk gedurende het hele zorgproces; - De arts kunt voorzien van real time probleemtabellen of –waarschuwingen gebaseerd op de ziektegeschiedenis van de patiënt, huidige problemen en medicijngebruik; - De ziektegeschiedenis m.b.t. voorgaande consulten van de patiënt kunt volgen en geheugensteuntjes kunt geven op de juiste tijdstippen gebaseerd op de leeftijd en de risicofactoren van de patiënt.

ondergaan. De laatste uitgave, SNOMED Clinical Terms (SNOMED CT) is een samengaan van SNOMED RT en de Britse Clinical Terms V3, vroeger bekend als de Read codes. De omvang is zo groot dat alles over gezondheidszorg erin zit. Negentien hiërarchieën zorgen voor een dekking van: -

Financiële en andere administratieve verslagen kunnen opgevraagd en gemaakt worden door het gebruik van mappings uit de gedetailleerde informatie die gevonden kan worden in het medisch dossier voor classificaties zoals ICD-9 en ICD-10.

-

SNOMED wordt SNOMED CT SNOMED is een afkorting van Systematized Nomenclature of Medicine, ontworpen door het College of American Pathologists (CAP). Veertig jaar lang heeft SNOMED gezorgd voor gemeenschappelijke terminologie die het mogelijk maakt om specialismebreed gegevens over gezondheid vast te leggen, uit te wisselen en te groeperen op alle zorgplekken.

-

SNOMED is gecontroleerde medische terminologie. Gecontroleerd betekent hier dat de inhoud van de terminologie gevalideerd wordt onder de hoede van zorgvuldige kwaliteitsprocedures om ervoor te zorgen dat de terminologie op structureel gebied correct is, op biomedisch gebied accuraat en overeenstemmend met de huidige praktijk. Toezicht op de ‘inhoud’ wordt geregeld door een multidisciplinaire redactie waarin vertegenwoordigers uit de ziekenhuispraktijk en academies een plaats hebben. SNOMED is ook een referentie terminologie die gedefinieerd wordt als ‘een serie begrippen en relaties die een gemeenschappelijk referentiekader vormen om gegevens van het hele zorgproces te kunnen vergelijken en groeperen en waarvan verslag wordt gelegd door talloze verschillende personen, systemen of instellingen.’ Een referentie terminologie maakt het mogelijk dat begrippen gedefinieerd worden op een formele manier en dat ze in een geautomatiseerd systeem gebruikt kunnen worden. Hiërarchische relaties kunnen bijvoorbeeld gedefinieerd worden door de ‘is een’ koppeling te gebruiken om te identificeren welke begrippen zich binnen bredere begrippen bevinden. Samen met andere relaties wordt een netwerk van betekenis ontwikkeld dat gebruikt kan worden voor een beeldscherm en bewerkingen die het voor de computer mogelijk maken antwoord te geven op fundamentele vragen zoals: ‘Is artritis een inflammatoire aandoening van het spier – en skeletstelsel?’ SNOMED heeft door de tijd veranderingen

-

-

Ziekten (bijv. acute pneumonie, myocardinfarct, artritis, preseniele dementie type Alzheimer); Procedures waaronder chirurgische, laboratorium onderzoeken, procedures voor de administratie van geneesmiddelen (bijv. longbiopsie, appendectomie, niveau van kalium); Lichaamsstructuren met uitgebreide anatomische begrippen (bijv. DNA virus) Onderzoeksresultaten waaronder signalen en symptomen (bijv. zwelling van de arm, verwijding van het mediastinum); Stoffen waaronder chemische samenstellingen, stoffen die allergische reacties veroorzaken en voedingsstoffen (bijv. contrastvloeistoffen) Farmaceutische en biologische producten (bijv. Lanoxin injectievloeistof, Atenololtablet van 50 mg) Fysieke voorwerpen waaronder medische apparatuur (bijv. een hechtnaald) en voorwerpen die verwondingen kunnen veroorzaken (bijv. een boog gebruikt bij boogschieten); Fysieke krachten als oorzaak van verwondingen en als gebruikt bij therapie (bijv. luchtdruk, wrijving) Omgevings- en geografische locaties waaronder locaties voor behandeling, plaatsen waar ongelukken of verwondingen kunnen voorkomen (bijv. intensive care unit); Fasen en schalen (bijv. de Glasgow Coma Scale, Bethesda Codes).

Veel van de termen in deze categorieën zijn intrinsiek aan elkaar verbonden, zoals bijv. procedures voor medische apparatuur en de allergie voor geneesmiddelen. SNOMED CT bevat daarom terminologie die nodig is voor het coderen van gegevens in al deze categorieën en rekening te houden met hun onderlinge verband. De invoering van SNOMED CT in EPD’s zorgt voor een compacte en functionele terminologie in de klinische zorg. Figuur 1 hieronder laat de verschillende soorten informatie zien die gebruikt wordt om patiënteninformatie over Congestive Heart Failure te indexeren, op te slaan en weer op te vragen. SNOMED CT zorgt ervoor dat opgeslagen gegevens vergeleken kunnen worden tussen talloze zorgverleners ongeacht programma en computersysteem. SNOMED CT is een compacte, gecontroleerde medische terminologie en heeft bijzondere voordelen voor codeurs:

Continuïteit van begrippenkader Teneinde gegevens over gezondheidszorg op een samenhangende manier voor langere tijd te 47

kunnen opslaan en analyseren is het van belang dat aan de circulatie onttrokken codes niet op een later tijdstip opnieuw gebruikt worden met een andere betekenis. Vroeger moesten classificaties oude codes opnieuw gebruiken omdat het format van de code vaststaat, hij heeft betekenis voor de plaatsing van de term in de hiërarchie en uitbreiding is daarbij beperkt tot het aantal beschikbare codes. Dit probleem is opgelost in SNOMED CT door het gebruik van een 18-cijferige ‘betekenisloze’ numerieke format voor de codes. De SNOMED labels zelf hebben geen klinische betekenis: in plaats daarvan worden de hiërarchische relaties tussen de begrippen uitgedrukt in een aparte tabel met begrippen die onderling verbonden zijn. Het grote aantal codes dat in dit format beschikbaar is betekent dat het nooit nodig is aan de circulatie onttrokken codes opnieuw te gebruiken. De onafhankelijkheid van de code van de betekenis van het begrip maakt het mogelijk dat nieuwe wetenschappelijke kennis in SNOMED CT kan worden weergegeven zonder dat een begrippenlabel veranderd hoeft te worden.

Flexibiliteit in taalgebruik en herkenning van overtolligheid Zorgverleners willen de mogelijkheid hebben om begrippen weer te geven op een voor hen bekende manier, d.w.z. op hun manier. Ze willen niet gedwongen worden in een strak keurslijf van taalgebruik. Dit zou een uitdaging kunnen betekenen voor codeurs en computers. Overtolligheid, de toestand waarin dezelfde informatie kan worden weergegeven op twee verschillende manieren, kan een probleem vormen bij het proberen gegevens te analyseren. Maar een goed ontwikkelde terminologie kan eraan bijdragen dat computersystemen overtolligheid kunnen herkennen en zo bepaalde problemen oplossen die computers hebben bij het begrijpen van medische gegevens die door mensen ingevoerd worden. In SNOMED CT wordt klinisch taalgebruik met dezelfde betekenis op een voor de computer leesbare manier gekoppeld aan een algemeen SNOMED CT begrip. Daarmee wordt het probleem dat een computertoepassing moet herkennen dat de twee termen synoniem zijn en hetzelfde betekenen, opgelost. Zorgverleners hebben nu de vrijheid om een van beide te gebruiken in een EPD. De rijkdom aan synoniemen in SNOMED CT kan gebruikt worden om de het juiste SNOMED-begrip voor de aandoening waarnaar verwezen wordt in een medisch dossier te helpen identificeren. Deze voorziening kan gebruikt worden ten voordele van een codeur om dienst te doen als een snelle referentie voor equivalentie, zelfs in het geval van meerdere talen. ‘Hartaanval’ en ‘myocard infarct’ zijn twee verschillende manieren om hetzelfde te zeggen waardoor het voor codeurs mogelijk is consequent de ICD codes te gebruiken. 48 113 SEPTEMBER 2003

SNOMED gekoppeld aan ICD voegt waarde toe In het algemeen zijn classificaties ontworpen om specifieke soorten informatie onder te brengen in van tevoren vastgestelde categorieën voor specifieke doeleinden, zoals statistische analyse, betaling en loonschalen. De ‘International Classification of Disease’, negende herziening (ICD-9) werd oorspronkelijk ontwikkeld voor de classificatie en rapportage van statistische analyses van ziekteoorzaken en sterftecijfers bij patiënten. De ICD-9 is een ‘gesloten’ classificatie en daarom wordt elke actuele diagnose bij een patiënt ondergebracht in één en niet meer dan één van de uitgebreide categorieën waarin het classificatie schema voorziet – en een brede categorie heeft geen ruimte voor veel soorten gedetailleerdere analyse. In tegenstelling tot het doel van ICD-9 is het doel van SNOMED CT het mogelijk te maken voor de zorgverlener om zo gedetailleerd mogelijk alle aspecten van het zorgproces weer te geven en het te bezien vanuit allerlei verschillende perspectieven. De uitgave van SNOMED CT van juli 2003 bevat meer dan 344.000 begrippen met een unieke betekenis en op formele logica gebaseerde definities en meer dan 913.000 beschrijvingen of synoniemen in het Engels ter bevordering van flexibiliteit in het taalgebruik. Zo’n 71.000 ziektes staan beschreven. Daarom heeft SNOMED CT een hoog niveau van korreligheid met hiërarchieën dat het mogelijk maakt dat gecodeerde gegevens voor allerlei doeleinden geanalyseerd worden. Als een medicament bijvoorbeeld zowel pijnstillend als koortswerend is en routinematig gebruikt wordt voor beide doeleinden dan wordt in SNOMED het medicament herkend als lid van beide categorieën. Omdat classificaties zoals de ICD classificatiefamilie op wereldniveau in de gezondheidszorg worden gebruikt om ziekteoorzaken en sterftecijfers, vergoedingen en andere administratieve gegevens vast te leggen, voorziet SNOMED in middelen voor mapping zodat SNOMED CT codes gekoppeld kunnen worden aan overeenkomstige codes in ICD-9-CM, ICD-10 en ICD0. Als het SNOMED-begrip vastgesteld is uit de SNOMED CT gecodeerde patiëntgegevens dan kan de van toepassing zijnde SNOMED CT naar ICD "cross map" gebruikt worden om de dichtstbijzijnde overeenkomstige ICD code te identificeren. Een dergelijke vorm van mapping koppelt de terminologie aan het classificatieschema om: - Gegevens die voor het ene doel verzameld zijn te kunnen gebruiken voor een ander doel; - De waarde van gegevens te kunnen vasthouden als overgestapt wordt naar modernere database formats en schema’s; - Te vermijden dat gegevens eindeloos moeten worden ingevoerd met het risico van hogere kosten en vergissingen. De mapping procedure maakt gebruik van een standaard methode waarin de terminologie

context, of principes voor de beschrijving van de classificatie, tussen twee systemen vertaald worden. Mapping kijkt naar verschillende doeleinden, detail niveaus en codeerrichtlijnen voor bron en doel. Een map die ontworpen is met een specifiek doel moet verfijnd worden voor dat bijzondere gebruiksgeval en gebruikers in diverse settings. Het definiëren van mappingregels en ze consequent toepassen is van groot belang voor een betrouwbare mapping van terminologie naar classificatie.

gebruikt worden bij het identificeren van plekken waar kanker voorkomt zoals de ‘nagel’. Die kunnen niet via een map aan ICD-0 gekoppeld worden omdat de nagel geen plaats is voor een neoplastische ziekte.

Het voorbeeld laat de korreligheid van de SNOMED-begrippen zien en hoe ze gegroepeerd en in mappen verdeeld worden naar de bredere classificatie van ICD-9 en ICD-10. Zoals blijkt heeft ICD-9 een code om afwijkingen in de manier van lopen te beschrijven. SNOMED CT heeft een aantal medische begrippen die specifieker zijn omdat een zorgverlener die dat in een dossier wil opschrijven dat soort specifiekheid nodig heeft (bijv. retropulsie) teneinde bij een patiënt met één aandoening waarbij hij een diagnose (bijv. de ziekte van Parkinson) moet stellen, onderscheid te kunnen maken van een andere aandoening. Voor de statistieken is de bredere ICD classificatie voldoende.

Voorbereiding op de toekomst van klinisch coderen

Een zelfde situatie treedt op bij de International Classification of Diseases for Oncology (ICD-0) Gevallen van kanker die gerapporteerd moeten worden, worden vaak in SNOMED CT gecodeerd om de morfologie van de tumor te beschrijven en het gedrag van neoplasmen. Een map is essentieel voor instanties die kanker registreren omdat ze van zorgverleners, in het bijzonder van het pathologisch lab, in SNOMED CT gecodeerde informatie krijgen over topografie, morfologie en gedrag van neoplasmen.

De topografiemap van SNOMED naar ICD-03 zou Gastric fundus (maagbodem) structuur (SNOMED Concept ID 414003 – topografiecode T-57400) koppelen aan de ICD-03 topografiecode –C-16.1.

Codeurs hebben een schat aan kennis met betrekking tot de interpretatie en de classificatie van aan gezondheid gerelateerde gegevens. De levering van kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en verbeterde efficiency zijn afhankelijk van het tijdig en op accurate wijze vastleggen van medische gegevens die toegankelijk zijn en hergebruikt kunnen worden waar en wanneer dat nodig is. Door te coderen worden tekst, afbeeldingen en gesproken beschrijvingen van begrippen, zoals ziekten, verwondingen en procedures vertaald in numerieke en alfanumerieke benamingen. Dezelfde gecodeerde gegevens kunnen door instellingen intern gebruikt worden voor zowel handelingen met betrekking tot kwaliteitsmanagement, case-mix en financieel management zoals de diagnose behandelcombinaties (DBCs) als voor planning, marketing en andere administratieve handelingen. Als SNOMED CT geïntegreerd is in een elektronisch patiëntendossier dan is dat van toegevoegde waarde voor codeurs die toegang krijgen tot de meest gedetailleerde en gespecificeerde gegevens van waaruit klinische patiënteninformatie gecodeerd kan worden. -

In SNOMED CT, zijn de SNOMEDId morfologie codes identiek aan de morfologiesectie van ICD-0 nadat het College van American Pathologists en de Wereldgezondheidsorganisatie daarover overeenstemming hebben bereikt. De SNOMED CT code is 41607009 voor nierkanker – morfologie – M – 83123. In ICD-03 is de code M8312/3 – nierkanker. Instanties die kanker registreren hebben de topografiecodes ook nodig om de plaats van de tumor te identificeren. De topografietermen zijn in SNOMED echter niet identiek aan de topografiesectie van de ICD-0. SNOMED heeft ook codes die de ICD-0 niet kent. SNOMED CT heeft bijvoorbeeld specifieke codes voor gepaarde anatomische structuren voor lateraliteit zoals linkerborst (SNOMED T-04030) en ICD-0 niet. Daarnaast heeft SNOMED termen die uitgebreider zijn dan in de ICD-0 zoals ‘subcutaan weefsel van de achterkant van de dij’ die gekoppeld is aan de map ‘Bindweefsel, subcutaan weefsel en ander zacht weefsel van de onderste ledematen en heup’ in de ICD-0. En tenslotte bevat SNOMED CT anatomische structuren die niet

-

Gedetailleerde en specifieke standaard informatie waaruit gecodeerd kan worden; Snelle referentie voor een synoniem Mappings naar ICD classificatie

Voor codeurs en zorgverleners liggen de enorme voordelen voor de wereldgezondheid gezien vanuit een Global Information Society binnen handbereik. Codeurs zouden daarom voordeel kunnen hebben van een compacter begrip van de toonaangevende klinische terminologie in de hedendaagse wereld, SNOMED CT en de relatie met ICD classificaties. ■

Bron 1 2

3 4

An Electronic Healthcare Record Architecture for Europe – GEHR. www.ehto.he/aim/volum2/gehr.html The Electronic Patient Records in Medical Practice Conference, EPRiMP in Rotterdam, Netherlands, (October 1998) Committee on Data Standards for Patient Safety - Institute of Medicine (2003) Rogers R. Reardon J. (1999) Barriers to a Global Information Society for Health: Recommendations for International Action. Report from the Project G8 Enable. Amsterdam, IOS Press.

49

C o l u m n

d o o r

D o r i e n

v a n

G i l s

De ambitie van de overheid is dat we in

controleren wie toegang heeft tot hun dos-

Nederland binnen afzienbare tijd een lande-

sier. Zij vragen zich af hoe de privacy

lijk functionerend elektronisch patiënten-

beschermd wordt. Wordt aan de patiënt

dossier hebben. Doelstelling van het NIC-

toestemming gevraagd om zijn medisch

TIZ is om in 2004 in minstens één regio het

dossier in te zien? Diabetespatiënten daar-

medicatiedossier - slechts een klein onder-

entegen vinden het belangrijker dat hun

deel van wat het hele elektronische patiën-

verschillende zorgverleners altijd toegang

tendossier moet gaan worden - te realiseren.

hebben tot hun hele dossier. Zij hechten

Maar zover zijn we nog niet. Want is het

juist meer belang aan de voordelen van

geen illusie om te denken dat de tijdsche-

elektronische informatie voor het zorgpro-

ma's van het NICTIZ haalbaar zouden zijn?

ces. Alles open en bloot; daar hebben ze

De introductie van elektronische patiënten-

geen moeite mee. Als ze maar de zorg krij-

dossiers in ziekenhuizen blijkt nog niet ver-

gen die ze nodig hebben.

der dan in de pilotfase te verkeren. Ze zijn gestart met het automatiseren van het pri-

Patiëntenorganisaties trappen soms onte-

maire zorgproces, maar ze zijn nog niet

recht op de rem. Dat merk je bij een thema

klaar om de verwachtingen waar te maken

als privacy. Natuurlijk is dat belangrijk,

die in de samenleving leven over het trans-

maar je moet het ook niet overdrijven. In

muraal elektronisch uitwisselen van patiënt-

Nederland wordt privacybescherming nogal

gegevens. Patiënten lopen nog steeds met

eens ingezet om koppeling van bestanden

hun papieren dossier onder hun arm van de

tegen te houden. In België doen ze daar

ene specialist naar de andere. Of moeten

niet zo moeilijk over. Integendeel. Voor de

zich schikken in het dunnetjes overdoen

uitvoering van de sociale zekerheid is een

van onderzoeken en consultering. Veel

elektronisch netwerk ontwikkeld om gege-

chronisch zieken met een hoog zorggebruik

vens uit te wisselen. En in plaats van de

hebben daar een bloedhekel aan.

Hollandse preoccupatie met privacy is het

Zij zullen dan ook wel gelukkig zijn het

daar bij wet verboden om vragen te stellen

elektronische medicatiedossier dat landelijk

aan een burger die een collega-overheidsin-

in 2006 in gebruik zal zijn, volgens het NICTIZ.

stelling al eerder heeft gesteld. Dat werkt. En dat zou hier voor de gezondheidszorg

In de patiëntenbeweging is de discussie

ook kunnen. Als we het maar eens met

over wie toegang moet hebben tot elektro-

elkaar eens zouden zijn.

nische dossiers nog nauwelijks begonnen. Wel leert de ervaring dat burgers zich zor-

De NPCF onderzoekt in oktober wat de

gen maken over wie er allemaal toegang

wensen van zes patiëntengroepen zijn met

hebben tot hun medische gegevens. De

betrekking tot autorisatie van hun elektro-

NPCF signaleert grote verschillen tussen

nisch dossier. Het zou mooi zijn als we één

patiëntengroepen. De afweging tussen pri-

wensenlijstje konden opstellen. Maar ik ben

vacybelang en zorgbelang ligt per groep

bang dat ook patiënten het niet met elkaar

verschillend. 'Ik wil weten wie in mijn dos-

eens worden. Dé patiënt bestaat namelijk niet.

sier zit,' zeggen de mensen uit de GGZ. Zij willen heel precies kunnen regisseren en 50

een wereld

van verschil

M

O

B

I

L

I

T

E

I

T

E

N

M

A

S

S

A

L

A

I

T

E

I

T

INNOVATIE IS DE VERZAMELNAAM VOOR HET PROCES VAN VERNIEUWEN, UITVINDEN, ONTWIKKELEN EN IMPLEMENTEREN, MET NAME OP HET GEBIED VAN DE TECHNOLOGIE. INNOVATIE IS DOORGAANS DAN OOK ZEER GEWENST, BIJVOORBEELD ALS MOTOR VAN DE ECONOMIE. MAAR OP DIT MOMENT, NU DE SLINGER VAN INNOVATIE WAT VER LIJKT TE ZIJN DOORGESLAGEN IS HET MINDER POPULAIR OM OVER INNOVATIE TE SPREKEN. IMMERS, ZOUDEN WIJ, ALS ICT-ERS ONS NIET BETER BEZIGHOUDEN MET GEWOON AUTOMATISEREN EN NOG EFFICIËNTER MAKEN VAN BESTAANDE PROCESSEN? ZOUDEN WE NIET VEEL BETER ONZE GROTE ICT-MONDEN MET BETREKKING TOT DE ZEGENINGEN VAN VERNIEUWING, EENS EVEN DICHT HOUDEN? GEWOON CONCENTREREN OP DE PROBLEMEN VAN VANDAAG, IN EEN TERUGLOPENDE ECONOMIE? HOEWEL MOEITE GENOEG MOETEN DOEN OM HET HOOFD BOVEN WATER TE HOUDEN, EN ONZE HUIDIGE SYSTEMEN EEN BEETJE FATSOENLIJK TE LATEN RENDEREN ALWEER EEN NIEUW FENOMEEN AAN HET FIRMAMENT: ‘WEBSERVICES’. OOK VOOR DEZE INNOVATIE GELDT VOOR DE MEESTEN VAN ONS: WAT IS HET EIGENLIJK, EN HEBBEN WE DAT NOU WEL NODIG? HET LIJKT, GEZIEN ALLE MEDIA-AANDACHT, WEER EEN PRIMA ONDERWERP OM DE WERELD MET OPGEKLOPTE ONZIN TE BESTOKEN. AL DAN NIET AANWEZIGE MENINGSVERSCHILLEN TUSSEN DE GROTE ICT-SPELERS WORDEN DAN VERGROOT UITGEMETEN EN DE DISCUSSIE GAAT OVER VOLSTREKT IRRELEVANTE ZAKEN. WANT WEBSERVICES ZOUDEN NU NET DIE INNOVATIE KUNNEN ZIJN DIE ONS GAAT HELPEN DIE EERDERE INVESTERINGEN, DIE EERDERE INNOVATIES EEN BEETJE FATSOENLIJK TE LATEN RENDEREN. IN HET VOLGENDE ARTIKEL ZAL IK PROBEREN EEN BEELD TE SCHETSEN VAN EEN ANDERE OPVATTING ROND HET GEBRUIK VAN IT BIJ HET ONDERSTEUNEN VAN EEN ZICH VERANDERENDE MAATSCHAPPIJ.


HANS APPEL, CHIEF TECHNOLOGY OFFICER, SUN MICROSYSTEMS NEDERLAND BV

een wereld van verschil

53

Waar komen we vandaan? Tijdens mijn vakantie in Noorwegen kwam ik in de buurt van de eerste Hydro-elektrische centrale ter wereld, in Rjukan in het gebied de Telemark in Zuid-Noorwegen. Voor de oudere lezers onder ons: wellicht kent u nog de film uit 1965 onder de titel: ‘The Heroes of Telemark,’ met Kirk Douglas en Richard Harris. Deze film heeft betrekking op een commandoaanval die, tijdens de Tweede Wereldoorlog, werd uitgevoerd op een fabriek die ‘zwaar water’ produceerde en naast deze centrale lag. Het is een spectaculaire locatie. De fabriek ligt op een richel aan de rand van een diep ravijn met zeer stijle hellingen. Vandaag de dag zijn de gebouwen in gebruik als museum. Rondlopend door de imposante fabriekshal kwam ik plotseling oog in oog te staan met een mainframe computer, een UNIVAC 1108. Zo’n beetje de eerste computer waar ik, 35 jaar geleden mee kennismaakte. Buiten het feit dat zo’n onverwachte confrontatie met een ‘jeugdliefde’ emoties oproept, biedt het je ook een mooie gelegenheid te bedenken, hoe ver we technologisch gezien - in relatief korte tijd zijn gekomen. Een van de zegeningen van het internet is dat je eenvoudig informatie kunt opzoeken uit die tijd. Ik deed vervolgens de volgende schokkende ontdekking: De machine die daar stond, was uitgerust met een geheugen van 512K. Dat kostte toen $823.500 per 131K, dus daar stond voor zo’n slordige $3.300.000 aan geheugen! Vandaag hebben we al snel tot 256M byte in onze laptop voor een prijs van nog geen $100,-... Dan de CPU, het hart van het systeem. Deze kostte $566.460 en had een snelheid van 1,3MHz. Nu hebben we in diezelfde laptop van daarnet een CPU met een snelheid van 2GHz, voor een prijs van $150,-... Informatietechnologie is in 30 jaar zo’n 2000 keer sneller geworden terwijl we1000 keer minder betalen! Figuur 1 Technologische evolutie van het Internet

Figuur 2 Communicatieve evolutie van het Internet


De computer als gebruiksartikel Ik maakte een vergelijking met een laptop, net zo zeer een computer als dat mainframe. En door die enorme evolutie in functionaliteit, fysieke grootte en prijs, komen we in het dagelijkse leven overal computers tegen die we minder goed als zodanig herkennen. Die computers zijn ingebed in gewone gebruiksartikelen: onze GSM-telefoon, onze TV, onze auto, de videocamera, het fototoestel en…zelfs onze wasmachine! Deze evolutie gaat nog steeds voort. Nu we aan de randen komen van onze mogelijkheden voor wat betreft het gebruik van onze huidige basiselementen voor microcomputers - de silicon-chips – schakelen we over op nano-technologie. Met nano-technologie kunnen we gebruikmaken van kinetische eigenschappen van moleculen. We komen daarmee in een

wereld terecht waar ‘dingen-met-dingen’ gaan communiceren. Alles wat een digitale hartslag heeft, gaat van zich laten horen. Ik durf zelfs de stelling aan dat: wat u ook doet, waar u ook bent, wat voor apparaat u ook gebruikt en op welk tijdstip dat ook moge zijn, altijd gebruikt u een computer. En in de maatschappij van vandaag betekent dat tevens dat u ook altijd verbinding kunt hebben met het internet.

Internet Het internet is ooit in het leven geroepen om mensen te laten communiceren door middel van e-mail. Een bijzonder eenvoudig gebruik, maar nog steeds een gebruiksvorm die we als ‘killer application’ of ‘killer app’ aanduiden. Hierbij staat ‘killer app’ voor een product of dienst van een totaal nieuwe orde die een zeer sterke dominantie heeft gekregen. Velen van ons zouden niet meer zonder de functionaliteit van e-mail willen noch kunnen. Het is net zo normaal geworden als het koffiezetapparaat. Toen in 1993 Marc Andreesen, samen met Eric Bina een gemakkelijk te gebruiken blader-programma (Mosaic browser) op het internet beschikbaar stelde, gingen de ogen van vele marketingmensen open. Samen met de internettaal HTML was men nu in staat om niet alleen platte tekst maar ook aantrekkelijk opgemaakte pagina’s informatie te tonen. Vooral het bedrijfsleven heeft hier dankbaar gebruik van gemaakt. Voor informatie over producten, diensten of over een specifiek onderwerp nodig heb, is dikwijls een blik op het Web genoeg om vrijwel onmiddellijk de gewenste informatie te krijgen.

Kijken, niet kopen ‘Kijken, niet kopen’. Wij Nederlanders staan daar wel zo’n beetje om bekend. Toch is het devies van het Web juist: kijken ís kopen. De commercie zocht en vond manieren om het Internet samen met het Web, zo in te zetten dat verkopen van producten en diensten mogelijk werd. De eerste experimenten groeiden uit tot bedrijven die nog steeds op dit gebied de toon aangeven. Amazon, de boekhandel op het internet. Yahoo, eBay… Wanneer we wat nodig hebben, nieuw of gebruikt, kijken we tegenwoordig al snel even op het internet, om te zien of er iets van onze gading te krijgen is, voor een aantrekkelijke prijs. Zo gingen bedrijven op zoek naar nieuwe methoden om de producten en diensten aan de man te brengen. Methoden die de mogelijkheden gaven om gepersonaliseerde artikelen aan te bieden. Want stel je voor, dat je zó goed kunt luisteren naar je klant dat je hem precies op maat gemaakte producten en diensten kunt aanbieden, tegen precies die prijs die hij wil betalen, inclusief alle informatie aangaande de levering (wanneer, eventuele vertraging, waar is het, enzovoort).

U kijkt er vast niet meer van op als ik deze gedachten met u deel. Dát op zich is al een teken dat technologie zo diep in onze samenleving is doorgedrongen, dat we van heel weinig meer versteld staan.

Ontwikkelingen gaan door Om van weinig meer versteld te staan moeten de ontwikkelingen in IT wél doorgaan. Om de visie van ‘onzichtbare computers overal’ te kunnen realiseren zijn voor wat betreft de traditionele technologieontwikkeling onderdelen als Super-computing, Grid-computing, Nano-, Quantum-, en Optical-computing aan de orde. Voor Super-computing en Grid-computing komt dit neer op softwareontwikkelingen die een efficiëntere inzet van de ons nu bekende en beschikbare technologie mogelijk maken. Tegelijkertijd worden ook nieuwe hardwarewegen ingeslagen. Hier gaat het om Nano-, Quantum-, en Optical-computing, om de inzet van Asynchrone klokken, etc. We bereiken de randen van wat met bestaande hardwaretechnologie mogelijk is. We zijn in staat om tientallen miljoenen transistors op een plaatje silicium te plaatsen met als gevolg dat de sporen waarlangs de elektronen zich moeten bewegen, bij wijze van spreken te smal worden om ze door te laten. Dan vergeten we wat dat voor gevolgen heeft voor de machines die chips maken. Bovendien wordt de te overbruggen afstand van de ene hoek van een plaatje silicium naar de andere hoek dusdanig ‘groot’, dat het kloppend hart (de klok) van de huidige computers niet meer op tijd, op een acceptabel energieniveau, zijn pulsen kan distribueren. Ook de koppelingen tussen de mens en de technologie ondergaan de nodige veranderingen. En ook hier is er weer een onderscheid te maken tussen hardware- en software-ontwikkelingen. Zo doen er zich ontwikkelingen voor op het gebied van beeldschermen, de technologie waarop informatie wordt weergegeven. Naast de kwaliteit die nog steeds toeneemt vinden ontwikkelingen plaats die zullen uitmonden in flexibele beeldschermen en elektronisch papier, wat op zijn beurt weer zal betekenen dat draagbare IT-technologie in kleding en op het lichaam mogelijk wordt. We kunnen daardoor aan functionele, geheel nieuwe, niet eerder mogelijke toepassingen gaan denken die gebruik maken van computertechnologie maar waarbij dat niet als zodanig wordt gepercipieerd. Bij de koppeling tussen mens en IT-technologie is het goed om te bedenken dat de ‘I’ in ITstaat voor informatie. Met informatie wordt het gebruik van gegevens bedoeld en om aan de juiste gegevens te komen moeten die dikwijls worden opgezocht. Op de keper beschouwd zou men mogen stellen dat we nog nauwelijks verder zijn gekomen dan het opzoeken van cijfer- en tekstgegevens en zelfs daar valt zo hier en daar nog wel wat aan te verbeteren. Gaat het om andersoortige informatie op te zoeken dan is dat nog altijd vrij moeilijk.

Stel we willen een schilderij opzoeken of een drie-dimensionaal voorwerp, dat is best een uitdaging, tenminste als iedereen met hetzelfde zoekresultaat uit de strijd wil komen. Immers wanneer u en ik een schilderij beschrijven dan zullen die beschrijvingen naar alle waarschijnlijkheid aanzienlijk van elkaar verschillen. Laat staan als we aan nog meer mensen vragen het gelijke schilderij te beschrijven. Toch zouden we graag een manier hebben waarbij we zonder mankeren het gelijke kunstwerk terug kunnen vinden. Hiervoor is het nodig nieuwe softwaretechnologie te ontwikkelen in de vorm van het Semantische web. Het is daarvoor van belang je te verdiepen in de belevingswereld (ontologie) van de mens om aan de hand van dergelijke kennis een systeem te ontwikkelen waarmee we allemaal kunnen werken. Dit soort ontwikkelingen worden nu met kracht aangepakt en doorgezet. Zelfs Nederland speelt hierbij z’n partijtje mee in het kader van het project ‘Digitalisering van ons erfgoed’. Kort en goed: juist nu staan IT-ontwikkelingen niet stil. Nieuwe technologie maakt de executie van creatieve ideeën mogelijk en is niet langer een remmende factor.

Technologie en zakendoen De inzet van IT bij het zakendoen in een sterk veranderde en veranderende maatschappij is onomstreden. Na de eerste ervaringen rond gemeenschappen, beurzen, veilingen, catalogi, samenwerkingsverbanden, en inkoopcombinaties is in zowel de B2B als de B2C markt een gewenning aan dit soort fenomenen ontstaan. We gaan vandaag weer een stapje verder en realiseren ons dat, nu internet niet meer weg te denken valt uit onze samenleving, we klaar dienen te zijn om die volgende stap te kunnen zetten.

e-Government of de publieke sector Waar kan ik terecht met mijn vraag over een bouwvergunning? Heb ik recht op een studietoelage? Kan ik een nieuw paspoort aanvragen? Hoe zit het met mijn milieuvergunning? Voor al deze vragen moeten burgers over de gehele wereld doorgaans persoonlijk langsgaan bij steeds een andere overheidsinstantie. Met het succes van internet zijn steeds meer overheden ertoe overgegaan om een website in te richten. De meeste sites beperken zich tot éénrichtingsverkeer, informatieoverdracht. Ook is het zo dat verschillende vragen aan verschillende afdelingen nog steeds resulteren in een verplicht bezoek aan diverse websites, aangevuld met telefonisch contact en bezoek. Het inrichten van een gezamenlijk informatiepunt door een overkoepelende overheid kan hierbij een groot verschil maken. Door informatiebronnen te combineren en personalisatiefuncties toe te voegen krijgen de bezoekers van zo’n informatiepunt de beschikking over één centraal aanspreekpunt met informatie die precies is afgestemd op de rechten en wensen van de gebruiker die inlogt. Uiteindelijk kan dit resulteren in gepersonaliseerde diensten: webservices. Hiermee kan de relatie tussen burgers en overheid sterk verbeteren. 55

e-Werkplaats Zijn we altijd al op zoek naar het verlagen van de kosten, in tijden van economische terugval krijgt deze zoektocht nog een extra dimensie. Door gebruik te maken van het fenomeen ewerkplaats verwacht men een aantal voordelen te bereiken die op termijn voor een verlaging van de operationele kosten zullen zorgen.

Tenslotte is het duidelijk geworden dat het niet alleen gaat om het percentage mensen die producten en diensten afnemen zo hoog mogelijk te krijgen, maar om hoeveel minder kosten de onderneming hoeft te maken juist doordat steeds meer klanten van de aangeboden online mogelijkheden gebruik maken.

Mobiliteit geeft nieuwe kansen De meeste werkende mensen zijn de laatste jaren steeds mobieler geworden. Was dat in commerciële beroepen van oudsher het geval, tegenwoordig gaat dit ook op voor vele specialistische beroepen. We groeien zo langzamerhand naar ‘papier zonder kantoor’ (Officeless Paper), naar een maatschappij waar we wanneer we maar willen en waar we ook zijn - en wat voor technologie we ook gebruiken, toegang hebben tot ons eigen bureau en de informatie ‘daarop’. Daarnaast zal het even wennen zijn voor al diegenen die nu leiding geven op een manier waarbij zien geloven is. In een wereld met virtuele werkplekken is dat ‘zien’ niet meer van belang.

Leerproces Wat velen een nieuwe economie noemden bleek uiteindelijk niet helemaal te kloppen. Zoals Peter Druker al opmerkte: ‘Er is geen nieuwe economie, maar er is een nieuwe maatschappij aan het ontstaan.’

Mobiliteit is de sleutel tot het creëren van nieuwe kansen voor het doen van zaken. Mobiliteit en draadloos gebruik van technologie (mobiel hoeft niet te betekenen dat we het altijd over draadloze technologie hebben) zal de laatste barrières slechten die nog bestaan rond het gebruik van computers. De invloed van mobiliteit zal het honderdvoudige zijn van de invloed die internet op de maatschappij had. We zullen steeds meer gebruiksvoorwerpen tegenkomen waarin onzichtbare computers zitten (embedded). En die zullen autonoom functioneren door te kiezen uit allerlei netwerktechnologie die op zijn beurt automatisch aangeeft of we buiten of binnen vertoeven, wat voor technologie wordt gebruikt, wat de eisen zijn die we stellen aan snelheid en gebruiksgemak, etc. Een wereld die niet slechts uitgaat van één overheersende technologie maar een wereld waar juist de beste combinatie zal prevaleren.

Gewiekst ondernemen De lering die we uit de laatste twee tot drie jaar kunnen trekken heeft rechtstreeks te maken met die nieuwe maatschappij en de ad hoc gemeenschappen, federaties, die daarin ontstaan. Gebleken is dat e-Commerce, en vooral het plaatsen van de ‘e-‘ op zich niet helpt. Als we een echte return on investment willen verkrijgen dan is het zaak om diensten te verkopen.

Figuur 3 Leerproces

De simpele constatering dat informatie, mediavulling, in welke vorm dan ook vrij te verkrijgen moet zijn, is maar ten dele waar. Het gaat er om uit te vinden welke groepen voor welke informatie willen betalen. Zo heb ík er bijvoorbeeld geen euro voor over om toegang te krijgen tot een jurisprudentie-database, terwijl een advocaat wel degelijk voor toegang tot die informatie wil betalen. We moeten dus verder zoeken naar nieuwe manieren voor het terugverdienen van onze investeringen in technologische bedrijfsmiddelen. De sleutel tot succes ligt niet in een groot aantal mensen die op het internet naar mijn bedrijf ‘kijken’. Het gaat er om een steeds nauwere band met die mensen te creëren en die band commercieel te benutten.

Figuur 4 Business innovatie & rollenpatronen


Er vindt geen marktverschuiving plaats die van traditionele, reële bedrijven plotseling totaal virtuele bedrijven maakt. Het gaat erom een balans te vinden tussen nieuwe methoden in het aanbieden van producten diensten-informatie en het leveren van die producten en diensten. Alleen denken in bits, en vergeten dat er atomen zijn, is een minder handige benadering. Juist de slimme combinatie van beide leidt tot succes.

Gewiekste ondernemers zullen extra mogelijkheden ontdekken in een mobiele maatschappij. We zien dit soort ontwikkelingen nu al om ons heen ontstaan. Bij het inboeken in een hotel krijgt men aan de balie de mogelijkheid om voor 24 uur toegang te kopen op een aanwezige draadloze aansluiting op het internet. Een Hotel en dergelijke, het zijn in mijn ogen niet-traditionele ‘operators’ (geen telco bedrijven dus) die extra inkomsten generen door slim in te spelen op de nieuwe zakelijke mogelijkheden van de mobiele wereld. Ondernemers realiseren zich dat naast nuttige diensten ook de factor ‘plezier’ aan de orde is bij het mobiele gebruik van het moderne internet. Plezier is niet meer minderwaardig of alleen geschikt voor de consument. Iedereen is immers consument in een mobiele wereld. Afhankelijk van plaats, tijd en gebruikte technologie zal de gewiekste, moderne ondernemer met adequate diensten en producten het indivudue of de onderneming bedienen.

Zijn we er wel klaar voor? In 1999 toen IT-ers zich bezig hielden met het ‘jaar 2000-probleem’, ontdekten we plotseling dat zo hier en daar nog wel heel erg oude programmatuur werd gebruikt. Collega’s die al lang achter hun rollator liepen werden weer teruggeroepen om programma’s te komen helpen aanpassen die stokoud waren en geschreven in programmeertalen als COBOL en RPG. De vraag is dus gerechtigd: ‘Zijn wij er eigenlijk zelf wel klaar voor?’ Zijn we als IT-verantwoordelijken klaar voor de wereld die ik net heb geschetst? Een wereld die we niet meer kun-

nen bedienen door inzet van alleen maar snellere en krachtiger technologie. De huidige moderne onderneming maakt steeds meer gebruik van informatie die van buiten de eigen organisatie komt. Dit kan bijvoorbeeld marktinformatie zijn die moet worden gecombineerd met systeemgegevens uit het eigen bedrijf. Om snel en adequaat te reageren op marktontwikkelingen krijgen dit soort mogelijkheden steeds meer aandacht. Is het al niet eenvoudig om bedrijfsspecifieke deelsystemen te combineren en te koppelen, het doorkoppelen van ‘derde partij’-gegevens is zo mogelijk een nog grotere uitdaging.

Telemetrie Ook krijgen we te maken met telemetrie. Gegevens die worden gemeten en waarop moet worden gereageerd (sensors & actuators). Echt ingericht voor het gebruik van deze informatie in onze huidige systemen en processen zijn we nog niet, tenminste in het overgrote deel van de ondernemingen. Bedrijven in de chemische industrie zijn al decennia gewend aan het gebruik van dit soort gegevens. Maar door de evolutie die in de telemetrie-industrie plaats heeft gevonden met daaraan gekoppeld het eenvoudiger worden van het gebruik van deze technologie, komen steeds meer mogelijkheden voor vrijwel ieder markt segment. Dat brengt ons bij het communiceren en samenwerken in de eigen onderneming en met partners en klanten. Dit kan erg ad hoc gebeuren maar er zijn ook vele momenten waarop via een gestructureerde wijze informatieuitwisseling plaatsvindt. Voor dat gestructureerde deel gebruikt men veelal Electronic Document Exchange (EDI), terwijl het ongestructureerde deel ook werkelijk ongestructureerd is. Dan is er nog het internet met vele Links en Web-pages. Links naar buiten, buiten de onderneming. Ook binnen de onderneming heeft men tegenwoordig te maken met vele door afdelingen, of zelfs individuele werknemers zelf gemaakte, Web-sites. En waarom ook niet, immers het effectief inzetten van beschikbare technologie vraagt daar om. De klant is het middelpunt van de producten en diensten bij ieder bedrijf. We zijn in staat met moderne IT en moderne nieuwe processen van zakendoen, beter naar de klant te luisteren en directer met hem of haar te communiceren. Het gevolg hiervan is een aanbod van producten en diensten die beter voldoen omdat zij specifiek voor een bedrijf of een individuele klant zijn gemaakt. Bij de hiervoor beschreven systemen speelt met het gebruik van internet nog een andere gezamenlijke factor die van belang is en waar rekening mee dient te worden gehouden: onvoorspelbaarheid. Onvoorspelbaarheid betekent in dit verband dat men dikwijls vantevoren niet weet in welke mate men gebruik gaat maken van de aangeboden technologie, of wanneer men er gebruik van gaat maken. Toch

zullen we in staat moeten zijn om die onvoorspelbaarheid op te vangen, er in ieder geval voor te zorgen dat gebruikers van technologie niet geconfronteerd worden met deze onvoorspelbaarheid. Om deze hierboven beschreven systemen en doelgroepen op een betrouwbare en veilige basis met elkaar te koppelen wordt gebruik gemaakt van een z.g. ‘Portal’. Een Portal wordt gebruikt om op een verantwoorde manier de informatieovervloed in te dammen, om een gemeenschappelijke en gelijke presentatie van de verschillende typen van informatie te krijgen. De Portal zal ook zorgen voor een gedegen en betrouwbare identificatie, verificatie en autorisatie op een en dezelfde manier. Niet alleen zullen ze zorgen voor identificatie van de mens, maar ook identificatie van de door de mens op dat moment gebruikte technologie (device awareness). Portals kunnen worden ingezet om toegespitste zoekmethoden te gebruiken, die niet alleen kunnen zoeken naar exacte gegevens maar die ook kunnen worden ingezet om met profielinformatie van de gebruiker en vrager en historische informatie van deze gebruiker door middel van ‘fuzzy’-logic, tot een resultaat te komen. Portals kunnen ons helpen in taxonomisch opzicht, doordat ze voor classificatie en systematiek op alle aangesloten systemen uitkomst bieden. De Portal maakt een verbinding mogelijk naar een mobiele wereld, onze werkelijke wereld dus. Een wereld waarin we leven en onze zakelijke en privé-activiteiten vervullen en daarvoor zo nu en dan gebruik maken van technologie.

Rollen in ons leven Geholpen door de evolutie in technologie kunnen we mensen echter veel ‘breder’ bijstaan in hun behoefte naar een comfortabeler leven. Comfort heeft namelijk ook een informatiecomponent. Het zou immers heel comfortabel zijn wanneer ik bij ieder werk wat ik doe of iedere handeling die ik verricht, of anders gezegd: bij iedere rol die ik vervul, van ter zakendoende informatie word voorzien aan de hand van uitgangspunten die eerder door mijzelf zijn aangegeven. We noemen dat binnen de IT het persoonlijk profiel bij rol-identificatie. U kunt zich hier iets bij voorstellen door eens te bezien welke rollen u tijdens een gemiddelde dag vervult: ’s Morgens wanneer u de kinderen naar school brengt vervult u de rol van ‘ouder’. Daarna, wanneer u naar uw werk rijdt, opereert u in de rol van ‘reiziger’, eenmaal op uw werk aangekomen is uw rol ‘werknemer’. Tijdens het invullen van die verschillende rollen neemt u deel aan verschillende gemeenschappen van gelijkgestemden. Groepen van mensen die in eenzelfde omstandigheid verkeren, eenzelfde interesse delen of door eenzelfde fenomeen worden gefascineerd. De informatie die binnen zo’n gemeenschap met enige relevantie zou kunnen worden gebruikt kan heel 57

gericht worden aangeboden en worden aangepast aan de persoonlijke behoefte van een ieder die dat in zijn ‘rol-identificatie profiel’ heeft opgegeven.

profiel. Alle automatiseringssystemen die met gevoelige gegevens zoals profielen werken zullen daarenboven altijd verplicht worden anonimiteit te garanderen.

In deze wereld die van informatiediensten aan elkaar hangt zullen onze oude ‘lijstjes’-programma’s niet meer voldoen. De functionaliteit van de programmatuur die wordt gebruikt om onze bestaande processen te ondersteunen zal behoorlijk moeten worden aangepast en anders ingericht om deze nieuwe wereld van informatiediensten te kunnen ondersteunen.

Federaties

Aangesloten voor het leven Eigenlijk zal het individu van de toekomst voor het leven zijn aangesloten op de digitale wereld (zie figuur 5), worden de rollen die hij vervult geïdentificeerd en wordt hij geholpen bij het zo comfortabel mogelijk invullen van die rollen. In de eerste fase van zijn leven is het individu zeer intensief bezig met het leren van basisvaardigheden op de lagere school en zal het accent liggen op de koppeling met de onderwijzer(es). Daarna, wanneer hogere opleidingen worden gevolgd, zal het accent verschuiven naar een meer administratieve vastlegging van resultaten en omstandigheden. Nog later wordt het individu interessant voor de overheid, de e-overheid met haar e-propaganda, e-diensten, e-stemmen, e-lobbying, e-diensten, e-politiek, e-belastingen en e-protest. Kortom met allerlei diensten die gericht zijn op de individuele burger. Maar die ook rekening houdt met zijn voorkeuren voor recreëren, sporten en vakantiebestemmingen. Aan de hand van genoten opleidingen en opgedane ervaring bestaat natuurlijk ook de mogelijkheid om het individu in te zetten als mentor, begeleider. Het individu zal zelfstandig of in een groep hobby’s beoefenen. Door vrienden en kennissen uitgenodigd worden om deel te nemen aan activiteiten. Maar ook allerlei familiebanden met de daaraan gekoppelde uitgangsparameters, zullen gebruik gaan maken van individuele informatieprofielen.

Figuur 5 Verbonden voor het leven

Bedenk wel dat in het kader van gezelligheidsgemeenschappen en bijvoorbeeld ‘Leven Lang Leren’ aan de hand van je profiel (kennis & ervaring) een verzoek zou kunnen worden gedaan anderen bij te scholen. Zo zijn er ook maatschappelijke gemeenschappen waarbinnen men door zijn beroep, werk of hobby’s verkregen kennis en kunde beschikbaar kan stellen. Bovendien zullen in deze gemeenschappen ook betaalde diensten aan de orde zijn. Hetgeen betekent dat in de context van carrièreontwikkeling binnen of buiten de bestaande werksfeer, in de maatschappelijke gemeenschappen gebruik gaat worden gemaakt van individuele profielinformatie.

Figuur 6 Gezondheidsketen en federatief zakendoen

Bedenk dan wel dat u altijd zelf (het individu) in controle blijft houden over uw gegevens, uw 58 113 SEPTEMBER 2003

Zaken doen in een minder verzuilde wereld betekent dat je heel goed moet nadenken op welke innovatieve manier je je eigen bedrijfsmiddelen - en wellicht zelfs bedrijfsmiddelen van anderen - kunt inzetten om meer of efficiënter zaken te doen. Maar ook, en zeker niet in de laatste plaats, om bedrijfsmiddelen op een meer comfortabele manier ter beschikking te stellen. Nieuwe technologie helpt daarbij.

Gezondheidsketen Een mooi voorbeeld van federatief zakendoen: het beschouwen van een patiënt (figuur 6). Een patiënt heeft in eerste instantie te maken met de dokter. Hij gaat naar de dokter toe en legt zijn probleem uit. Aan de hand van die uitleg, plus wat extra diagnostiek van de dokter wordt hij bijvoorbeeld doorverwezen naar de specialist. Bij de specialist zal hij opnieuw zijn probleem dienen uit te leggen. De specialist doet zijn eigen diagnostiek (mocht er nog een tweede specialist in het spel worden opgenomen, dan zal deze de patiënt weer aan een aantal diagnostische testen onderwerpen die mogelijk bij de vorige specialist al aan bod kwamen), en aan de hand van zijn analyse zou hij bijvoorbeeld kunnen besluiten met medicijnen de klachten te bestrijden. Daarbij komt de apotheek aan de orde en natuurlijk ook de verzekering want dokter, specialist en geneesmiddelen dienen te worden betaald. Bij het betalen van de vergoedingen is ook een bank betrokken. Kijken we naar deze gang van zaken dan wordt duidelijk dat de patiënt eigenlijk bij iedere instantie of bij ieder individu telkens zijn probleem moet uitleggen en dat genoemde instanties of individuen geen gebruik maken van gegevens of informatie die al ‘ergens’ voorhanden is. Federatief zakendoen kan hier een oplossing bieden, immers in de geschetste gezondheidsketen is op veel plekken aan de patiënt gerelateerde informatie aanwezig. Daarnaast gebruiken de verschillende entiteiten in de keten een subset van de aanwezige patiënteninformatie omdat in vele gevallen de totale informatieset niet interessant is. Met federatief zakendoen en het gebruik van vertrouwde, beveiligde en betrouwbare netwerkidenteit kan de gezondheidsketen worden geïntegreerd. Zo kunnen subsets van gegevens en informatie worden gebruikt vanuit meerdere gezondheidsgemeenschappen en entiteiten.

Moderne uitgeefketen Ook in de wereld van het uitgeven zal federatief

zakendoen zijn invloed laten merken. Hier kan men creatief veel meer gegevens en informatiebronnen inzetten en beschikbaar stellen dan tot nu toe werd gedaan of mogelijk was. Laten we als voorbeeld hiervan eens kijken naar het uitgeven van een boek. Dorp aan de Rivier, van Antoon Coolen. Zo’n boek geef je – ook in een wereld van innovatief zakendoen - nog steeds uit als boek op papier. Maar je zou er nu ook een CD-ROM bij kunnen doen waarop de uitgebreide biografie van Antoon Coolen terug te vinden is. Een waarom zou je dan op die CD-ROM niet ook kunnen ingaan op bijzonderheden van het ‘Land van Maas en Waal’, waar het boek zich afspeelt. Wanneer je als uitgever van boeken zelf niet in het bezit bent van de informatie die je op die CD-ROM wilt gebruiken, neem je contact op met degene(n) die deze informatie, deze mediavulling wél bezitten. Is een en ander digitaal voorhanden dan is de betreffende CD-ROM snel te concretiseren. Maar daar hoeft het natuurlijk niet te stoppen. Je zou namelijk ook een Web-site, een portal, kunnen opzetten rond het fenomeen ‘Dorp aan de Rivier’ en ‘Land van Maas en Waal’. De bezoeker van de site vindt hier een aantal wandelingen die zijn uitgezet in de omgeving waar het boek zich afspeelt. Bovendien staat hier vermeld waar bij de start- en eindpunten van de verschillende wandelingen, een restaurant of een café te vinden is waar men kan genieten van een heerlijke kop koffie met een Bourgondisch stuk gebak. En het wordt nog mooier als je de bezoeker de gelegenheid geeft om voordat hij met de kinderen in de auto stapt, een spelletje van deze Website te downloaden. Een spelletje dat ze in de auto op weg naar het startpunt van de wandeling kunnen spelen in de auto. Dan kunnen ze nog een ‘prijsje’ winnen ook, uit te reiken in het restaurant of het café. Kortom, in een wereld waar door digitalisering nauwelijks meer sprake is van geografische hindernissen of informatiebarrières, kan men binnen groepen van gelijkgestemden met elkaar communiceren of zakendoen. Zulke groepen, samengebonden door onderwerp of fenomeen, noemen we ook wel federaties. Door het gebruik van technologie en digitalisering kunnen zulke partijen, veel gemakkelijker dan in het verleden, gezamenlijk combinaties van producten en diensten opzetten.

Digital Rights Management Er is oorlog! Er is oorlog tussen de amusementsindustrie, de ICT-industrie en de consumentenelektronica-industrie. Nu is dat op zich niet zo nieuw want er zijn altijd van dit soort oorlogen geweest, maar nu de wereld om ons heen in een mobiele, door federaties gestuurde maatschappij aan het veranderen is, krijgen deze oorlogen een extra storende dimensie.

Als observator aan de zijlijn, vind ik dat de kwesties rond het digital rights management zich vooral toespitsen op behoudendheid, houden wat ik heb, starheid. Terwijl in de wereld van het ‘intellectuele kapitaal’ nog nooit zoveel vernieuwing aan de orde is geweest. Ik las niet zo lang geleden een uitspraak waarbij werd gesteld dat Intellectueel kapitaal het geldstelsel van de 21e eeuw zou zijn. Met als advies om een bedrijfsmiddel te maken van uw intellectueel kapitaal. Kijk dat is nog eens een uitdagende uitspraak, dat is vernieuwend denken over het inzetten van intellectueel eigendom. Intellectueel Kapitaal bestaat uit drie onderdelen: menselijk kapitaal (kennis, kunde en ervaring), relatiekapitaal (patenten, copyrights en processen) en klantenkapitaal (markten). Als dit de juiste definitie van intellectueel kapitaal is dan moet de conclusie zijn dat ieder bedrijf beschikt over intellectueel kapitaal. De uitdaging van vernieuwend zakendoen is onder andere om na te denken over nieuwe producten en diensten. En in dat kader zou het intellectueel kapitaal wel eens voor extra omzet kunnen zorgen. Daarbij kan internet een technologisch hulpmiddel zijn om een en ander te concretiseren. Dat is een heel andere benadering van het digital rights management-probleem dan het op allerlei manieren proberen de ‘oude’ traditionele rechten af te schermen. Immers met nieuwe technologie doe je nieuwe dingen. Je alleen maar concentreren op het Secure Digital Music Initiative of het Content Scrambling System is niet altijd verstandig, dat staat business-innovatie en vernieuwend denken in de weg. Ook bij Digital Rights Management geldt dat ideeën rond federatief zakendoen en netwerkidentiteit kunnen helpen om deze nieuwe wereld van intellectueel kapitaal te ontwikkelen.

Digitaliseren Nederlands erfgoed We zijn onze wereld aan het digitaliseren. Nicholas Negraponte schreef daar al over in zijn boek: Being Digital. Dat hij het bij het rechte eind had mag duidelijk zijn. Naast het digitaal worden van allerlei bedrijfsinformatie en documenten, je zou kunnen zeggen naast het digitaliseren van allerlei gestructureerde informatie, vinden we het tegenwoordig de gewoonste zaak van de wereld dat we onze foto’s digitaal maken. We vinden het helemaal geen wereldschokkende gebeurtenis wanneer we onze video’s omzetten naar een medium zo als DVD en ze daardoor ook digitaal beschikbaar komen.

Figuur 7 Dorp aan de Rivier federatie

Digitale informatie is daardoor aan het veranderen van een zeer gestructureerd naar een zeer ongestructureerd karakter. Dat brengt een aantal nieuwe uitdagingen met zich mee. Hoe beschrijf je ongestructureerde informatie op een dusdanige manier dat die weer terug te vinden is? Laten we als voorbeeld eens een schilderij beschouwen. Als we een schilderij

Figuur 8 Digital Rights Management

59

digitaal opslaan dan zullen we het object, dat schilderij dus, moeten beschrijven om het terug te kunnen vinden. Dat beschrijven is geen eenvoudige zaak. Immers laat maar eens een aantal verschillende individuen hetzelfde schilderij beschrijven. Ze zullen het allemaal op een andere manier doen omdat ieder individu een andere beleving ervaart bij het kijken naar een schilderij. Bij het digitaliseren van ons erfgoed gaat het om schilderijen, ruimtelijke objecten, kunstobjecten, kortom ‘ongestructureerde’ dingen. Er zal daarom actief worden gezocht naar methoden (semantisch web, fuzzy technology, ontologie, etc.) om dat wat we digitaliseren ook weer terug te kunnen vinden. Naast het beschrijven van de erfgoedobjecten zullen we ook binnen het museum veranderingen zien om enerzijds gebruik te kunnen maken van de gedigitaliseerde erfgoedobjecten en anderzijds gaan we in het kader van dit project ook het museumbezoek, onzichtbaar, digitaal aansturen.

Museumbezoek Bij een museumbezoek vinden we het heel normaal dat we naast of onder een schilderij een kaartje vinden, een objectbeschrijving vinden, waar enige bijzonderheden van het object staan beschreven. Is het een wat groter museum dan zal `de beschrijving in het Nederlands en Engels beschikbaar zijn, en is het een wat ‘rijker’ museum dan kan men wellicht ook nog een cassetterecorder meekrijgen waar een geluidsbeeld in het Frans of Italiaans wordt gegeven. Daar nu willen we in een tijd van mobiele digitalisering en federaties eigenlijk van af. Waar we naar toe willen is het volgende scenario: Wanneer men een museum binnenkomt wordt men geïdentificeerd en aan de hand van die identificatie wordt, wanneer u daar toestemming voor hebt gegeven, uw profiel (museum profiel) bekeken.

Figuur 9 Modern museumbezoek

Figuur 10 Mobiele Communicatie Rond de Klok


dieping in bepaalde onderwerpen of zelfwerkzaamheid. Kortom het stimuleren van creativiteit, rekening houdend met de voorkeuren van de bezoeker en zijn profiel.

Een andersoortige maatschappij Er zal voor het individu een andersoortige maatschappij gaan ontstaan. Het individu, dat ongeacht tijd, plaats, technologie of activiteit, altijd een beroep kan doen op specifiek op hem afgestemde informatie. Er zal gebruik worden gemaakt van situaties waarbij in federaties van bedrijven met behulp van informatieprofielen op het juiste moment de juiste informatie wordt aangereikt. In een discussie met Professor Rolf Gasenzer van de Universiteit in Biel (Zwitserland) kwamen we tot het volgende model (Figuur 11). Veel van de onderdelen in een federatief zakenmodel zijn ‘mobiel’ van aard, dus overal te gebruiken en aan te roepen. Verder speelt de factor ‘tijd’ een dubbelrol. Enerzijds is tijd van minder belang omdat de informatie op elk gewenst moment kan worden verwerkt. Anderzijds speelt tijd wel een rol omdat deze factor een van de drijvende parameters kan zijn om een informatieactie wel of niet uit te voeren. Vandaar de titel van het model ‘Mobiele communicatie rond de klok’. Een eenvoudig voorbeeld van dit model is, ‘Laatste Nieuws’. Hiermee wordt bedoeld dat men aan de hand van persoonlijk opgegeven interessegebieden op de hoogte wordt gehouden van het laatste nieuws. Men heeft aangeven ‘gestoord’ te willen worden wanneer er belangrijk nieuws is aangaande het betreffende onderwerp. Dat nieuws kan komen uit verschillende bronnen en er zal dus in een federatief zakenmodel dienen te worden gewerkt om het individu van de juiste informatie te voorzien.

U maakt gebruik van een GSM-telefoon, een Personal Digital Assistant (PDA) of u heeft in uw kleding een mogelijkheid om mobiel digitaal te communiceren. Heeft u zelf niets van die aard beschikbaar dan krijgt u van het museum wat technologie te leen.

Uit dit voorbeeld blijkt dat alleen door intensief samenwerken van bedrijven en organisaties die relevante informatie bezitten, we tot echte federaties kunnen komen. Andere mogelijke situaties van federatief zakendoen zijn nog ‘Kopiëren voor eigen gebruik’. Hierbij kunnen gebruikers via een intelligent keuzeproces tijdens de ‘rustige’ uren van de dag, muziek en video’s opvragen.

Bent u een kind van 12 jaar oud, bent u een volwassene of bent u een volwassene met als hobby ‘Vermeer’, het zal blijken uit uw profiel (netwerkidentiteit) en met deze informatie zal rekening worden gehouden wanneer u in het museum rondloopt en verschillende objecten bekijkt. Een kind van 12 jaar oud zal een ander verhaal horen dan een volwassene. De deskundige volwassene zal een andere verhaal horen dan een niet-deskundige volwassene.

De uitdaging bij het federatief zakendoen zal worden gevormd door het vinden van die partijen die de juiste informatie bezitten om in een combinatie binnen een federatie zinvolle diensten en informatie te genereren. Dan kunnen we overigens ook tot de ontdekking komen dat de inhoud van onze huidige databases op onderdelen tekort schiet als het gaat om gegevens die we nodig hebben om die zinvolle federaties te vormen.

Maar naast objectinformatie willen we de bezoekers beter kunnen bedienen door hen te helpen met voorstellen voor een te volgen route, desgewenst met de mogelijkheid tot ver-

Alles op zijn kop Op dit punt past overigens een aantal relativerende opmerkingen, opdat u niet denkt, alles moet weer op z’n kop’. Nee, met de huidige

stand van zaken rond hard- en software is dit zelden meer nodig, tenminste als je vanaf het begin goed nadenkt over de te gebruiken architectuurmodellen. Hierbij spelen ‘open standaarden’ een belangrijke rol. Onze jonge automatiseringsindustrie werd, en in veel gevallen wordt, nog steeds beheerst door de gedachte dat wanneer je iets unieks levert, dat naadloos past bij het probleem dat de klant wil oplossen, je met unieke zaken makkelijker veel geld kunt verdienen dan met spullen die door het merendeel van de verkopers worden aangeboden. Op zich is die gedachte wel juist, maar er is een veel wezenlijker vraag: ‘Wat moet je binnen je portfolio van producten en diensten uniek aanbieden? Op welk niveau moet je uniek zijn?’ Zo’n 20 tot 30 jaar geleden was alles wat je in de ICT-wereld kon kopen, min of meer uniek. Het was zo erg dat wanneer je bij je huisleverancier op het idee kwam een nieuw computersysteem aan te schaffen, je hoe dan ook veroordeeld was om alle programmatuur die je bezat en gebruikte, opnieuw aan te passen voor dat nieuwe computersysteem. Een van de redenen hiervoor was dat het hart van het computersysteem, de processor, telkens weer opnieuw werd ontworpen en gebouwd. Er werd geen gebruik gemaakt van standaard componenten en standaardprotocollen. Mooi voorbeeld van zo’n protocol is: NFS (Network File Share protocol) een in 1984 door Sun Microsystems ontworpen en aan de industrie aangeboden, open standaardprotocol om gegevensbestanden tussen verschillende com-

putersystemen uit te wisselen. In die tijd was een dergelijke stap hoogst opmerkelijk. Langzamerhand begon het bij de beleidsmakers in de ICT-industrie door te dringen dat met de snelle ontwikkelingen die in de automatiseringswereld werden ervaren, het idee van open standaarden een basisvoorwaarde was zonder welke we als industrie niet zouden kunnen overleven. Goed, het heeft uiteindelijk nog bijna twee decennia geduurd om ‘automatiseringsonderdelen’ in deze open standaard-gedachte mee te krijgen. Denk daarbij aan open besturingssystemen, protocollen die meer doen en intelligenter zijn dan NFS, zoals JAVA. En zo langzamerhand komen we waar we wezen willen.

Contactpunt Het realiseren van de beschreven businessinnovatie door middel van informatietechnologie vraagt naast IT voorzieningen ook om een communicatief contactpunt van mijn bedrijf naar andere bedrijven, klanten, partners, kortom naar de wijde wereld. Vooral de infrastructuur, de basis voor een modern en innovatief IT-complex is hier van groot belang. Het voorbereid zijn op een steeds veranderende omgeving met diverse onvoorspelbare zakelijke parameters zoals aantallen partners, leveranciers, informatiebronnen en klanten vraagt om speciale kennis, kunde en ervaring. Extra complex is dat we hier te maken hebben met het snijvlak van de traditionele enigszins starre automatisering en de dynamische wereld van het internet.

■ Hans Appel is inmiddels zo'n 35 jaar actief in de automatisering. Na zijn elektronica-opleiding hield hij zich eind jaren zestig bezig met de bouw en het programmeren van hybride analoge/digitale computersystemen. Begin zeventiger jaren trad hij in dienst van Sperry UNIVAC, een bedrijf dat zich bezighield met het ontwerp, de bouw en de verkoop van mainframe computersystemen. Na functies op het gebied van systeemprogrammering, zette hij eind zeventiger jaren zijn eerste stappen in de wereld van marketing. Begin jaren tachtig met de opkomst van de kantoorautomatisering ging Appel werken bij WANG, een bedrijf dat in die tijd innoverend was waar het ging om het gebruik van computers en computertechnologie in een kantooromgeving. Bij WANG vervulde hij functies binnen de marketing. Eind tachtiger jaren stapte hij over naar Apple Computer, een bedrijf dat de wereld wilde veranderen. Een bedrijf ook met een zeer eigen visie op het gebruik van computertechnologie door iedereen. Apple was jarenlang een voorbeeld voor continue en grensverleggende innovatie. Ook hier was marketing zijn credo. Sinds zeven jaar werkt Appel als Chief Technology Officer bij Sun Microsystems Nederland B.V. Sun is een van de weinige ICT-bedrijven waar het ontwerp van silicon tot eindproduct nog binnen dezelfde onderneming plaatsvindt. Het is een bedrijf waar de koppeling mens en technologie een belangrijke plaats inneemt naast het op de markt brengen van zeer professionele ICT-technologie. ‘Ik heb twee vakken: technologie en marketing. Het ‘bij’ blijven op deze twee dynamische terreinen is een enorme motivator om te excelleren’.

61

DBC’S LEIDEN ECHT NIET TOT

S W ED E R V AN W IJ N B E R G E N, V O O R Z IE T U I T ST E L O F AF ST E L

MARKTWERKING I NT E R V I EW D O O R T O N SM IT

‘DE LANDELIJKE INVOERING VAN DBC'S, IK ZIE HET VOORLOPIG NIET GEBEUREN’. DAT ZEGT PROF DR. SWEDER VAN WIJNBERGEN, FYSICUS EN ECONOOM, TOT 1999 SECRETARIS-GENERAAL VAN HET MINISTERIE VAN ECONOMISCHE ZAKEN. HIJ TWIJFELT AAN HET NUT VAN DBC'S: ‘GEWOON DOORGAAN OMDAT JE ER AL ZO LANG MEE BEZIG BENT, IS ALTIJD EEN SLECHT ARGUMENT. BIJ DE BETUWELIJN HEEFT MEN OOK DOORGEZET, TEGEN BETER WETEN IN’.

63

Voormalig topambtenaar Sweder van Wijnbergen gelooft niet dat DBC’s zullen leiden tot transparantie, tot meer marktwerking en beheersing van stijgende kosten. Hij noemt DBC’s een variant op het oude systeem van ‘spaanderpun-ten’, dat tot begin 90er jaren werd gehanteerd. DBC’s ziet hij als laatste strubbeling van de overheid om vrije marktwerking in de zorgsector tegen te houden. "Het DBC-concept lijkt tegenstrijdig: enerzijds stel je prijzen vast, anderszijds moet men erover onderhandelen.. Dus waarom doe je het eigenlijk? Kernpunt van DBC's is dat allerlei zaken diagnoses, verrichtingen, ligdagen- onder één vaste noemer komen. Dan verlies je vrijheden, terwijl de medische technologie volop in beweging is. Je bevriest zaken die volop in beweging zijn. Verder leg je gedetailleerd prijzen vast,die juist onderwerp van onderhandeling moeten worden’. In DBC’s zijn inmiddels tientallen miljoenen euro’s geïnvesteerd, plus vele duizenden onbetaalde uren bij zorginstellingen en ICT-leveranciers, zegt Van Wijnbergen. ‘Tot dusver zijn er alleen DBC's voor 17 behandelin-gen, door exminister Bomhoff overeengekomen met de wetenschappelijke verenigingen. Het aantal potentiële DBC's beloopt zo'n 60.000, dat men tot 5-600 wil terugbrengen. Dat moet allemaal nog gebeuren. Alleen de makkelijke DBC's zijn pas gereed. Ik zie weinig voortgang’. In DBC's zijn inmiddels tientallen miljoenen euro's geïnvesteerd, plus vele duizenden onbetaalde uren bij zorginstellingen en ICT-leveranciers, zegt Van Wijnbergen. ‘Tot dusver zijn er alleen DBC's voor 17 behandelingen, door ex-minister Bomhoff overeengekomen met de wetenschappelijke verenigingen. Het aantal potentiële DBC's beloopt zo'n 60.000, dat men tot 5600 wil terugbrengen. Dat moet allemaal nog gebeuren. Alleen de makkelijke DBC’s zijn pas gereed. Ik zie weinig voortgang’.

DBC'S VERSUS DRG'S Elke DBC omvat een variabel aantal consulten, behandelingen, operaties, verrichtingen, ligdagen, etc. DBC's moeten leiden tot een gemiddeld behandelprofiel per aandoening, met een gemiddelde mix van verrichtingen, met daarop gebaseerd een gemiddelde kostprijs. DBC's waren in eerste instantie gebaseerd op de uit de VS afkomstige Diagnosis Related Groups (DRG's), ingedeeld in klinisch/niet-klinisch (met al dan niet chronisch karakter en/of therapeutische ingreep). Inmiddels zijn DBC's een eigen weg gegaan. Het grote verschil is dat DRG's achteraf worden vastgesteld, nadat de patiënt het ziekenhuis verlaat. Dat maakt het mogelijk om het totaalbeeld -complicatis, onvoorziene relaties met andere aandoeningen, nazorg- op te nemen. In het DBC-concept wordt de code vooraf vastgesteld, op basis van anamnese en bespreking van de behandelingsovereenkomst. DRG's worden daarom gezien als

Geslaagde verzending DBC-declaraties Momenteel is Van Wijnbergen directeur van Internetbedrijf Infomedics, dat in de zorgsector online controles van verzekeringsrecht aanbiedt, plus elektronische afhandeling van declaraties via Internet. Infomedics was onlangs betrokken bij een recente proef, met deelname van ZIS-leverancier Torex-Hiscom. Getest werd de elektronische verzending van op DBC's gebaseerde declaraties van ziekenhuizen naar zorgverzekeraars, met Infomedics als intermediair. Verwerking van elektronische declaraties werkte slechts gedeeltelijk. Het Academisch Ziekenhuis Maastricht slaagde erin vanuit de op DBC's gebaseerde elektronische declaraties aan te maken. Ontvangst en verwerking van die declaraties bij Infomedics liep eveneens gesmeerd. ‘Vanuit Maastricht ontvingen wij technisch 100% correcte DBC-berichten’, zegt Van Wijnbergen. ‘Nogal wat zorgverzekeraars slaagden er niet in de nieuwe elektronische declaraties soepel in te lezen. Veelal moesten de declaraties alsnog op papier of op diskette verstuurd worden’.

patiëntenclassificatie, DBC's als ‘producttypering’. Het DBC-systeem is complexer, omdat een patiënt bij ziekenhuisverblijf met diverse DBC's tegelijk te maken kan krijgen, zelfs van dezelfde zorgverlener. Bij DBC's geldt daarom eerst een voorlopige, daarna een definitieve typering. Marktwerking Van Wijnbergen ziet DBC's als dubbelhartige manier om een tikje marktwerking te combineren met nog steeds forse staatscontrole. ‘Het hele concept hinkt op twee gedachten. De overheid wil marktwerking, gebaseerd op onderhandelingen tussen ziekenhuizen en individuele zorgverzekeraars. Daar past geen door de overheid gesanctioneerd prijsanker bij. Ga je op basis van die prijzen onderhandelen over redelijke winstmarges? Ga je package 65

DBC's: een stukje geschiedenis Zorgverzekeraars en ziekenhuizen trachten al jaren om de medische kosten te relateren aan ‘zorgprodukten’. Het begrip producttypering met de bijbehorende Diagnose-BehandelCombinaties ofwel DBC's kreeg vastere vorm in 1994, ruim negen jaar geleden. Al medio 1996 was er een brede DBC-proef met zes ziekenhuizen. Men was nog optimistisch, en dacht na de proef zeker 80 procent van de reguliere ziekenhuiszorg in een beperkt aantal DBC's te kunnen onderbrengen. De proef liep met subsidie van VWS, onder regie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), en de koepel van zorgverzekeraars (ZN) en de inmiddels opgedoekte Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) Dat is nu zeven jaar geleden. Nog steeds moet een handzaam aantal DBC's worden gedestilleerd uit de tienduizenden die nog op de tekentafel liggen. Aanvankelijk had men DBC's voor ogen voor uitsluitend klinische en poliklinische zorg. In 1996 schatte men dat zo'n vierhonderd DBC's voldoende waren voor klinische ziekenhuiszorg, plus circa 130 voor poliklinische zorg. Zeven jaar geleden dacht men de klus redelijk snel te kunnen klaren: voor Oogheelkunde was al duidelijk dat slechts vijf DBC's ca 80 procentvan alle kosten en behandelingen omvatten. Voor internisten voorzag men 50-60 DBC's. Zeven jaar later is er nog steeds geen uitsluitsel. Inmiddels wordt het concept verbreed en wordt zelfs gesproken over ‘transmurale’ DBC's, waar ook o.a. huisartsenzorg onder valt.

deals doen met discounts, waarbij je sommige DBC's onder de kostprijs aanbiedt, mits men zoveel andere DBC's tegen prijs X afneemt? Het wordt allemaal erg complex. Als ziekenhuizen individueel gaan onderhandelen, kan er enorme variatie in prijzen ontstaan. Als men collectief gaat onderhandelen, komt de NMa in actie’. Zo'n onderhandelingsmechanisme past niet in het Nederlandse zorgstelsel, zegt Van Wijnbergen, ‘Legio problemen zijn denkbaar. Stel: een zorgverzekeraar komt prijs X overeen, mits men minimaal Y patiënten levert, maar de patiënten willen niet naar dat ziekenhuis. Wat doe je dan? En dat moet allemaal de komende drie maanden rond zijn. Dat lijkt me onwaarschijnlijk’. Van Wijnbergen is voorstander van een vrije markt, maar niet zonder controle: ‘Je kunt medische markten niet 100% vrij laten. Patiëntn kunnen de producten niet goed vergelijken, terwijl de arts zowel adviseur als uitvoerder is. Geld speelt een relatieve rol als je echt ziek bent: je wilt kost-wat-kost beter worden. Dat vraagt kwaliteitstoezicht en regulering, niet alleen economische cocurrentie. Soms kan mededingingsbeleid zelfs in strijd zijn met goed gezondheidszorgbeleid. Moet je de individuele huisarts verplicht laten onderhandelen met een zestigtal zorgverzekeraars? Dat zijn geen gelijke partijen: het belast de huisarts en schept enorme overlast, tegen zeer forse kosten. Als gevolg zal men meer doorverwijzen naar de tweede lijn. Hier had een verstandige afweging tot ander besluit moeten leiden. Het mededingingstoezicht moet in de zorg niet uitsluitend bij de NMa berusten; hun blikved is te beperkt. Dit vraagt een breder beoordelingskader. Je moet ook naar kwaliteit en beleidskwesties kijken. Nu werkt men aan een ‘Zorgkamer’ binnen de NMa, een mijns insziens foute benadering. Dat geeft een veel te nauw mandaat. In Den Haag wordt veelte weinig nagedacht over hoe dingen in de praktijk werken’.

Millimeters Er zijn volgens Van Wijnbergen legio betere manieren om meer marktwerking te krijgen. Hij noemt het Amerikaanse model van Health Maintenance Organisations, waarbij de verzekerde -tegen een fors lagere premie- afstand doet van het recht op vrije artsen- en ziekenhuiskeuze. ‘Zo'n patiënt heeft ook de vrijheid om naar Blue Cross-Blue Shield te gaan, tegen een hogere premie. Zo'n HMO zoekt de goedkoopste aanbieder binnen kwaliteitsnormen. HMO's en gewone verzekeraars zitten in de VS niet onder één dak, dus er is volop concurrentie. DBC's moeten transparantie opleveren, zodat je kunt onderhandelen. Men gaat tot op de millimeter prijzen uitrekenen. Maar wel moeten ziekenhuizen met zorgverzekeraars onderhandelen over de prijs van één DBC. Dat is niet eenvoudig, omdat in Nederland zorgverzekeraars vaak een regionaal monopolie hebben’. Met het vaststellen van DBC's is slechts één stap gerealiseerd, benadrukt Van Wijnbergen: ‘Daarna moet je de gemiddelde kostprijs per DBC in kaart brengen. En grote vraag is dan bijvoorbeeld welk uurtarief de medisch specialisten in rekening gaan brengen. Daarover moet 67

Maastricht handhaaft DRG'S naast DBC'S In het Academisch Ziekenhuis Maastricht koos men al eind 80r jaren voor de Amerikaanse Diagnosis Related Groups (DRG), lang voordat in Nederland sprake was van DBC's. Anno 2003 is het AZM over DRG's als classificatiesysteem zeer te spreken. Aan de Nederlandse situatie aangepaste DRG's worden o.a. gebruikt in het management informatiesysteem. Het AZM wil DRG's niet opgeven, als de invoering van DBC's verplicht wordt. Men bouwt koppelingstabellen, om op basis van de ICD-codering zowel DRG's als de verplichte DBC's te genereren. Probleem bij DBC's vindt men dat het concept steeds veranderde en dat de typeringslijsten nog niet compleet zijn. Bij het AZM is men overtuigd van de meerwaarde van DRG's. Men vindt deze systematiek meer patiëntgericht, terwijl DBC's worden gezien als vooral productgeoriënteerd. DRG's worden in het AZM pas toegekend nadat een patiënt is ontslagen, omdat men vooraf niet kan overzien welke complicaties en nabehandelingen optreden. ‘Je wilt onderhandelen op basis van DBC-groepen’, zegt Brigitte Essers, projectleider DRG, ‘Anders heeft een DBC geen extra waarde. De meerwaarde van DBC's als bekostigingssystematiek moet zijn dat alle DBCtyperingen gegroepeerd worden. Een DBC-typeringslijst is in feite gewoon de registratie, daarvan zijn er tienduizenden. Dat is onbruikbaar voor onderhandelingen intern en extern. Je wil naar 400-500 DBC-clusters, groepen patiënten die bij elkaar horen, die kostenhomogeen zijn en voor artsen medisch herkenbaar. Anders kun je net zo goed diagnoseregistratie nemen voor de kliniek, gekoppeld aan verpleegdagen en verrichtinenprofiel. Dat is misschien nog wel nauwkeuriger dan een DBC’. Het moeilijke is volgens Essers dat DBC's erg politiek bepaald zijn: ‘Bespreking van de inhoud en de meerwaarde van DBC's, dat komt er nauwelijks van. Het is een politieke keuze en men wil op die weg doorgaan. Inmiddels verschijnen rapporten over de 'mandjesstructuur' van DBC's. Met de invoering van DBC's is men de komende 4-5 jaar nog druk bezig’. Momenteel doet het AZM vergelijkend onderzoek naar DRG's en DBC's. nog onderhandeld worden. Daarna volgen de onderhandelingen met zorgverzekeraars over de prijzen van DBC's. Dat kost allemaal tijd. Vaak valt überhaupt niets te onderhandelen, omdat een Utrechtse zorgverzekeraar geen patiënten verplicht naar Limburg kan sturen. Een zorgverzekeraar kan geen garantie op omzet geven, omdat de patiënt keuzevrijheid heeft. Dus zullen onderhandelingen alleen slagen met zorgverzekeraars met een zekere regionale dominantie. Maar dan ontbreekt weer concurrentie in de verzekeringsmarkt’. En het plan van een adviesbureau onlangs om regionale zorgverzekeraars via een verplichte ruil van patiënten hun regionale monopoliepositie te laten afbreken? Over dat voorstel moet Van Wijnbergen grijnzen. ‘Die route is gekozen in de markt voor het openbaar vervoer, maar daar zitten nogal wat haken en 68 113 SEPTEMBER 2003

ogen aan. Hoe kun je dat nu verplichten? Mag de verzekerde dan niet meer kiezen? Mogen landelijke zorgverzekeraars dan niet meedoen? Nogal wat praktische problemen’. Ook zijn DBC's fraudegevoelig, stelt Van Wijnbergen. ‘In Duitsland blijkt dat er een enorme drang is tot overclassificatie. Men stopt een behandeling bewust in een te dure catgorie. Dat is kennelijk een ervaringsfeit. Controle daarop is moeilijk. Maar de zorgsector kan zich niet veroorloven dat de zaak wordt geflest’.

Belgische blindedarm Het huidige vergoedingssysteem houdt vaak innovatieve medische technologie tegen, stelt Van Wijnbergen. ‘En met DBC's blijft dat zo. Zo komen volgens Nyfer ‘kijkoperaties’ voor blindedarmoperaties in België veel meer voor dan in Nederland. Zo'n laparoscopische operatie is

evident veel plezieriger voor de consument, lekker zonder ligdagen. Maar ziekenhuizen worden voor ligdagen betaald. Daarom is in Nederland 6% van de blindedarmoperaties een kijkoperatie, tegen 95% in België. Door een verkeerde tarifering wordt de vooruitgang tegengehouden. Dat risico loop je met DBC's weer. Die zijn gebaseerd op protocollen die nu misschien kloppen, maar over vijf jaar niet meer. Ik blijf DBC's een onlogisch concept vinden. Ik zou het niet erg vinden als de invoering wordt afgeblazen; er valt veel meer te zeggen voor het minder ambitieuze maar meer werkzame Amerikaanse DRG concept’. Indien DBC's worden doorgezet, acht Van Wijnbergen een scenario mogelijk met torenhoge kosten en veel bureaucratie.’ Het kan financieel en administratief een chaos worden bij overhaaste invoering, waarna DBC's uiteindelijk toch worden afgeblazen. Dan blijkt dat al die inspanning voor niets is geweest, jarenlang. Het meest waarschijnlijke scenario acht ik dat de invoering van DBC's andemaal wordt uitgesteld. Ik zie die invoering überhaupt nog niet komen. Ik proef niet dat men veel voortgang maakt. Men weet nog steeds niet welke definitieve DBC's er komen. Hoe kun je dan over een paar maanden al beginnen? De kans is levensgroot dat invoering van DBC's wordt uitgesteld -of totaal afgelast’.

Geen DBC als controle-instrument Van Wijnbergen ziet één uitweg: door DBC's niet langer te gebruiken als instrument voor prijscontrole, maar uitsluitend voor intern inzicht in kosten. ‘De overheid moet nu eens echt in marktwerking gaan geloven. Laat echt de prijzen vrij, schaf de numerus fixus af en controleer vooral de gedragingen van spelers in de zorgmarkt op misbruik van machtspositie, net zoals in de rest van de economie. Dus geen DBC's als instrument voor prijsbeheersing maar voor transparantie, om prijzen dichter bij moderne manieren van behandeling te brengen. En giet die DBC's alsjeblieft niet in beton: zorg dat DBC's flexibel blijven, zodat nieuwe technologie wordt gestimuleerd. Bij de inzet van nieuwe medische technologie moet zo'n DBC soepel kunnen veranderen. Bij DBC's als controleinstrument wordt het toch weer bureaucratisch, met administratieve overlast en inefficiency’. Van Wijnbergen noemt recent onderzoek van de ING-bank en de Stichtig Economisch Onderzoek (UVA) naar een winstgedreven Duits ziekenhuis. ‘De kwaliteit van de zorg bleek daar prima. Winstgedreven beslissers kunnen veel sneller beslissen als iets fout gaat. Hier kunnen dingen eindeloos door-etteren, ook als iedereen ziet dat het niet werkt. Dus commerciële spelers in de zorg kan, al zullen patienten beschermd moeten worden door strenge kwaliteitseisen. In België heeft men geen wachtlijsten: zorg wordt niet gerantsoeneerd, het aanbod wordt niet beperkt. In België zijn de uitgaven aan zorg hoger, maar men levert ook méér zorg. In België gelooft men niet in budgettering. Men beperkt het aanbod niet. Wél doet de Belgische overheid enorm veel aan identificatie van de patiënt, aan elektronische platforms, aan PKI-beveiliging. Brabantse ziekenhuizen

die met België samenwerken, zijn daar lovend over: geen inflexibele planning. men hoeft niet jaren tevoren te weten hoeveel gehuurd en ingezet moet worden. Daar wordt minder ingegrepen in hoe de zorg is georganiseerd’.

Veel buitenland Zijn DBC's wel bruikbaar in een Europa waar de binnengrenzen wegvallen,vraagt Van Wijnbergen zich af: ‘Nederland is klein en heeft veel buitenland. Kun je verwachten dat al dat buitenland ónze oplossing overneemt? De kans dat wij hen overtuigen, is miniem. Binnen Europa had je de Amerikaanse systematiek kunnen kopiëren, of een gemeenschappelijk systeem op kunnen zetten. Waarom zou je niet met Duitsland of andere buurlanden overleggen, zodat je collectief hetzelfde systeem kiest. Vooruitlopend op Europa had je één keuze moeten maken. In België en Duitsland heeft men een op DRG’s geijkt systeem, veel minder vergaand dan Nederland. Waarom een specifiek Nederlandse systematiek? Mij verbaast het gemak waarmee VWS om zulke problemen heenloopt’. Nederland heeft volgens Van Wijnbergen voor een wereldwijd afwijkend systeem van DBC's gekozen, omdat men ‘kostenhomogeniteit’ nastreefde. ‘Alles wat in één DBC zit, moet ongeveer hetzelfde kosten. Dat is het uitgangspunt. Maar van de andere kant zijn die prijzen niet bindend, want daarover moet je juist onderhandelen met de zorgverzekeraar. Prijsregulering is qua idee altijd in strijd met marktwerking. De logica rond het DBCconcept klopt niet’. Van Wijnbergen heeft nooit begrepen waarom Nederland niet het Amerikaanse systeem van DRG's heeft overgenomen: ‘De DRG benadering is minder ambitieus, wordt achteraf toegekend, er wordt minder ingestopt. Die DRG's voldeden niet aan eisen van kostenhomogeniteit. Dat is niet zo'n probleem, omdat er toch onderhandeld moet worden. De techniek gaat hard verder: er komen steeds nieuwe behandelingen en medische technieken. Ook DBC's zijn over vier jaar niet meer kostenhomogeen. Een star systeem loopt altijd van je weg. Waarom zou je niet het systeem gebruiken dat werkt in de grootste economie van de wereld? Natuurlijk is kritiek mogelijk op het systeem van DRG's. Maar DRG's vormen wél een standaard, met een enorme massa en een trackrecord’. Het kleine Nederland probeert te vaak zelf een beter wiel uit te vinden, meent Van Wijnbergen: ‘Als je probeert de allerbeste perfecte oplossing te vinden, is dat uiteindeljk vaak de vijand van een goede oplossing’.

Persoonlijke missies Het concept van DBC's is inmiddels 7-8 jaar oud. Inmiddels is de loopbaan van veel ambtenaren met DBC's verweven, meent Van Wijnbergen. ‘Zoiets gaat een eigen leven leiden. Men bedenkt iets, een Commissie gaat ermee aan de haal -en men gaat verfijningen, uitzonderingen en uitbreidingen verzinnen. De ambities worden hoger, er komen persoonlijke belangen bij en uiteindelijk verknopen sommige ambtenaren er hun hele leven mee. Het wordt een missie, die niet meer ter discussie kan 69

staan. Bomhoff zegt dat hij nooit begreep waarom men niet het Amerikaanse systeem van DRG's heeft overgenomen. De ambtenaren hebben het hem kennelijk nooit kunnen uitleggen’. Namens de Wereldbank kwam Van Wijnbergen veel in het Oostblok. Hij herkent veel Sovjetaspecten in het Nederlandse zorgstelsel. ‘Dat is de ervaring van iedereen die in Oost-Europa heeft gewerkt. Hoe meer je centraal plant, hoe meer gekke dingen je krijgt. Je bent als klein clubje ambtenaren nooit zo creatief en flexibel als het bedrijfsleven. Het systeem loopt van je weg terwijl je erbij staat. Ambtenaren bij VWS lijken helemaal niet te zien hoe ingewikkeld het hele bouwwerk is. Dat bouwwerk is hun leven. Men verliest het zicht op de grote lijnen. Men leeft voor de details en daar voert men heftige, emotionele en ideologische oorlogen over. Zo werkte de Sovjet-Unie in de tachtiger jaren ook. Politici willen vaak gewoon niet horen dat plannen niet werken. Het is onvolwassen, kinderachtig. Men sluit de oren voor onwelkome informatie. Men ontkent de werkelijkheid omdat het beter uitkomt. Men wil alleen goed nieuws. Bij de Betuwelijn wist men ook heel goed dat de plannen aan het mislopen waren. Toch ging men gewoon door’. Nederland zou de budgettering moeten loslaten, meent Van Wijnbergen: ‘Het is een pervers geheel. Men is bang dat de kosten oncontroleerbaar stijgen, dat het ontploft. Daarom houdt men krampachtig een systeem in stand dat de zorg uiteindelijk telkens weer duurder maakt. Er zijn enorm veel niet-zorggerelateerde kosten: al die ambtenaren, adviesbureaus, plannenmakers en reguleerders. In zekere zin veroorzaakt die manier van werken juist de inefficiency. En vervolgens verlaagt men de budgetten met een efficiencykorting, daarmee de inefficiente bureaucratie weer extra werk verschaffend. Het is pervers. Men maakt oplossingen die niemand wil. Als het misgaat, kijkt men de andere kant op. Men wil problemen niet zien. Dat soort dingen krijg je bij een centrale aanbodsturing. Je krijgt een systeem waarbij de ambtenarij de regelzucht niet laten kan. Men kiest ervoor om marktsignalen te negeren, dus gaat men van alles toewijzen via commissies en ambtenaren, met alle gevolgen van dien. Als je echt een andere systematiek wilt, moet je keihard besluiten dat je diverse zaken niet wilt regelen. Het kernpunt is dat de overheid moeilijk kan accepteren dat bij marktwerking vrije prijzen horen. Natuurlijk heb je wel toezicht nodig, tegen machtsmisbruik en om kwaliteit te borgen. Je hebt een soort OPTA voor de gezondheidszorg nodig, met oog voor zowel mededinging als gezondheidszorgbeleid. Je moet niet van overheidswege alle prijzen vaststellen. Je moet vertrouwen scheppen in het marktmechanisme door een goede toezichtsstructuur. Je moet een radicaal andere zorgsector scheppen. Dan verdwijnt de noodzaak voor al die administratieve aansturing vanzelf. Op dezelfde manier zat de Sovjet-Unie vol met ambtenaren. Hopelijk duurt het hier geen zeventig jaar’. ■


VEEL POSITIEF NIEUWS OVER DBC'S Officiële door VWS gesponsorde blaadjes over DBC's -altijd gelardeerd met foto's van blij lachende artsen en vertrouwensvol ogende bestuurders- geven de indruk dat rond DBC's alles koek en ei is. Geïnterviewden geven aan ‘vol vertrouwen naar de toekomst te kijken’, ‘staat zeer positief tegenover de DBC-systematiek’ of ‘hebben veel baat gehad bij al het werk’. De realiteit is echter anders. De geplande invoeringsdatum van DBC's is al zeer vaak verschoven. De huidige planning is 1 jnuari 2004, meldde minister De Geus onlangs. Daarin gelooft eigenlijk niemand. Nog steeds zijn er vele duizenden DBC's, dat omgezet moet worden in een op de werkvloer hanteerbaar aantal. Hoe lang dat gaat duren, is volstrekt onduidelijk. Ook over de prijen per DBC is nog niets bekend. Bij medisch specialisten heerst ontevredenheid. DBC's zijn immers mede bedacht om de uiteenlopende honoraria van medisch specialisten gelijker te trekken. Dat moet ergens pijn gaan doen. Inmiddels zetten medisch specialisten de DBC's onder druk, door onverwacht hoge uurtarieven te vragen. Zelfs bij eensgezindheid over inhoud en prijzen van DBC's, is een aanzienlijke periode noodzakelijk om de DBC-systematiek te integreren in de bedrijfsvoering van ziekenhuizen, wat betreft software, testtrajecten, trainingen, administratieve verwerking, etc. Indien DBC's ook Eerstelijn en AWBZ gaan omvatten, neemt de complexiteit enorm toe.

Column door Peter Branger Jaren geleden werd in de huisartsgeneeskunde

patiënten met meerdere aandoeningen.

het Probleem-Geörienteerd Registreren

Ook is het niet eenvoudig gebleken om de

(POR) geïntroduceerd. Het idee was dat een

POR-werkwijze goed te ondersteunen met

patiënt zich bij de huisarts presenteerde met

adequate informatiesystemen. Huisartsen

een klacht, dat de huisarts het nodige deed

liepen aan tegen een flinke registratielast,

om de klacht te onderzoeken en eventueel

lastige user-interfaces en een vaak voor

te voorzien van een diagnose en liefst een

henzelf onduidelijke meerwaarde van al

therapie. Grote kracht van deze aanpak is dat

dat werk. Met als gevolg dat de populariteit

er een duidelijke relatie ontstaat tussen

van de POR-werkwijze terugliep.

klacht, diagnose, therapie en uitkomst van

Ook voor de DBC-registratie wordt er veel

die therapie. De in de jaren 80 opkomende

gevraagd van de zorgverleners. Verrichtingen,

huisarts informatie systemen boden hulp bij

therapieën, alles dient een basis te vinden in

het probleem-geörienteerd registreren. De

de DBC lijsten. En ook daarvoor worden

huisarts kon per patiënt een probleemlijst

door de industrie systemen voor ontwikkeld,

aanleggen, en vervolgens bij alle consulten

door ICT-afdelingen het ziekenhuis inge-

de gegevens koppelen aan het juiste item op

bracht en gebruikers opgeleid. En ook daar

de probleemlijst. Dat bood natuurlijk grote

stellen de zorgverleners de vragen die de

voordelen, vooral bij het in een dik dossier

huisartsen 20 jaar geleden al hadden: voor

kunnen uitlichten van alleen die gegevens

wie doe ik het, waarom moet het zoveel tijd

die van belang zijn voor het betreffende

kosten, wat wordt de patiënt er beter van?

probleem. Ook voor epidemiologisch onder-

Hadden we een paar jaar geleden niet juist

zoek

en

bijvoorbeeld

post-marketing afgesproken dat we zouden gaan naar een

surveillance onderzoek naar de (bij)werking

situatie van ‘Minder regels, meer zorg’? Kan

van medicijnen is een elektronisch aangelegde

de medische administratie dit niet zelf, en

probleem-geörienteerd dossier erg handig.

waarom is die software zo lastig te bedienen…..?

Toch heeft de elektronische POR-methode

Nu we zo druk zijn met het implementeren

niet zo’n hoge vlucht genomen. Het is

van de DBC’s is het goed om nog eens terug

namelijk nogal bewerkelijk om van alles wat

te kijken naar die ervaringen uit de huis-

in het dossier wordt vastgelegd steeds de

artsenwereld. Want hoewel de ziekenhuis-

koppeling met de probleemlijst goed te

omgeving complexer is dan een huisartsen-

maken. En soms is het ronduit lastig om de

praktijk zijn de parallellen te mooi om te

juiste koppeling te leggen, vooral bij chronische

laten liggen.

CONTINU VERBETEREN VAN DE MEDISCHE R E G I S T R AT I E

ANNEKE B EKKER, COÖRDI NATOR MEDI SCHE ADMI NISTR ATIE GROENE HAR T ZI EKENHU IS I N GOUDA W .H. KAB OORD, R A GR OENE HAR T ZI EKENHUI S I N GOUDA

Dit artikel beschrijft hoe het team van de Medische Administratie1 van het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ), organisatorisch ondergebracht bij de Administratie (zie organigram op blz. 74), een positieve impuls heeft gekregen dankzij een veranderproces. Toen in 1999 een andere manager Administratie aangesteld werd, stond de Administratie binnen de organisatie bekend als bureaucratisch en niet in staat om flexibel in te spelen op de wensen van de klanten. Dit werd bevestigd door de uitkomst van een enquête gehouden onder de klanten van Bedrijfseconomische Zaken en de Administratie (B&A). Op basis van deze uitkomst startte de manager een veranderingsproces op, met als doel van de Administratie een klantgericht organisatieonderdeel te maken (zie kader op blz. 77).

72

Het proces is in eerste instantie op gang gebracht met de hulp van een externe deskundige op het gebied van verandermanagement. Tijdens enkele sessies werden medewerkers van de Administratie bewust gemaakt van de ongewenste situatie. Nadat de meerderheid van de medewerkers het daarover eens was, ontstond de bereidheid tot veranderen. Vervolgens kregen de diverse teams binnen de Administratie, waaronder het team van de Medische Administratie, de opdracht zelf activiteiten te ondernemen om te komen tot een klantgerichte afdeling. Plannen werden vastgesteld en geïmplementeerd en zodoende kwam het proces in de fase terecht van continu meten en verbeteren.

73

Takenpakket Medische Administratie In de situatie tot 1999 was de taak van de Medische Administratie beperkt tot het uitvoeren van registratiewerkzaamheden ten behoeve van de Landelijke Medische Registratie (LMR). Het coderen van de ontslagdiagnosen en operaties ten behoeve van de LMR is nog steeds de kerntaak. De verkregen kennis van ziekteleer en medische terminologie wordt nu ook aangewend voor andere activiteiten. De Medische Administratie verleent nu bijvoorbeeld diensten (controleren en het geven van instructies) met betrekking tot de Landelijke Ambulante Zorgregistratie (LAZR), decentrale zorgregistratie en Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s). Behalve het verzamelen en registreren van medische en administratieve gegevens, verstrekt de Medische Administratie ook informatie met behulp van programmatuur van Cognos2. De programmatuur is door Prismant3 gebruiksklaar gemaakt ten behoeve van de LMR/LAZR-database. Het team voert daarnaast coördinerende en uitvoerende werkzaamheden uit met betrekking tot het recht op ‘inzage in’ en recht op ‘afschrift van’, het patiëntendossier op grond van de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Een uitgebreider takenpakket leidt tot meer afwisseling van werkzaamheden. Voordelen hiervan zijn: - het risico van lichamelijke klachten die veroorzaakt worden door langdurig werken in dezelfde houding (RSI) vermindert; - er is minder kans op concentratieverlies; - de medewerkers zijn meer flexibel inzetbaar. Nadeel van een uitgebreider takenpakket kan zijn, dat er onvoldoende prioriteit wordt gegeven aan het coderen van ontslagdiagnosen. Om de kwaliteit van de LMR te kunnen garanderen, is geïnvesteerd in de organisatie van het registratieproces en in de kennis van medewerkers en hulpmiddelen.

Verbeteren van het registratieproces Aanleveren van gegevens De gegevens voor de LMR worden op twee wijzen aangeleverd. 1 elektronisch aangeleverde gegevens uit het ZIS, die zijn vastgelegd door de decentrale zorgadministratie; 2 op papier aangeleverde gegevens via Organigram B&A


LMR-ontslagformulieren en een kopie van de ontslagbrief aan de huisarts ten behoeve van het coderen van ontslagdiagnosen en operaties. De herkomst-, voorzorg-, bestemming-, en nazorggegevens werden op beide wijzen aangeleverd en bevatten regelmatig tegenstrijdige informatie. Het opnamebureau registreerde de voorzorg- en herkomstgegevens tijdens de opnameregistratie in het Ziekenhuis Informatiesysteem (ZIS). De verpleegafdeling registreerde bestemmingen nazorggegevens tijdens de ontslagregistratie in het ZIS. De specialist kruiste al die gegevens ook aan op het LMR-ontslagformulier. Deze situatie was ontstaan doordat de registratiemogelijkheden in het ZIS steeds verder werden uitgebreid terwijl niet eenduidig werd overeengekomen dat het opnamebureau en de verpleegafdelingen verantwoordelijk waren voor de juistheid en volledigheid van deze registratie. Met het duale werkplekmanagement, werkplekmanager en medisch ondersteunend manager (specialist), is een procedure vastgesteld wie wat waar registreert. Met de werkplekmanagers van het opnamebureau en de verpleegafdelingen is overeengekomen, dat zij verantwoordelijk zijn voor het vastleggen van de voorzorg-, herkomst-, opname-, ontslag-, bestemmingen nazorggegevens in het ZIS. Medewerkers van de Medische Administratie verstrekken richtlijnen over de wijze waarop die gegevens geregistreerd moeten worden. Kwartaalgewijs rapporteert de Medische Administratie omtrent de geregistreerde bestemmingen nazorggegevens aan afdelingssecretaresses van verpleegafdelingen en bespreekt de resultaten met hen. De LMR-ontslagformulieren zijn aangepast, zodat de gegevens die reeds in het ZIS worden vastgelegd, niet meer hierop kunnen worden aangekruist. De Medische Administratie heeft voorgesteld om het gebruik van het LMR-ontslagformulier op te heffen en alleen nog maar de ontslagbrief aan de huisarts te gebruiken. Daarbij is aangegeven waaraan de ontslagbrief zou moeten voldoen om dit mogelijk te maken. Aanleveren van gegevens met behulp van het LMR-ontslagformulier en een kopie van de ontslagbrief aan de huisarts heeft twee belangrijke nadelen. Ten eerste worden de LMR-onslagformulieren niet altijd aangemaakt of raken zoek, ten tweede is de ontslagdiagnose die is ingevuld op het formulier, niet altijd in overeenstemming met de conclusie in de ontslagbrief aan de huisarts. De specialismen hebben gekozen de oude situatie met de LMR-ontslagformulieren te handhaven. Wel is overeengekomen dat de afdelingssecretaresses verantwoordelijk zijn voor de aanwezigheid van het LMR-ontslagformulier in het medisch dossier bij ontslag of overdracht. De medisch specialist is verantwoordelijk voor het invullen er van. De medisch secretaresse voegt een kopie van de ontslagbrief aan de huisarts toe aan het LMR-ontslagformulier en stuurt deze tezamen naar de Medische Administratie. De eerder genoemde problemen met de LMRontslagformulieren bestaan dus nog steeds. De

respons naar aanleiding van het rappel van ontbrekende LMR-ontslagformulieren is wel verbeterd.

Verwerken van de gegevens en controle Er zijn procedures opgesteld en overeengekomen over coderen en invoeren. Voor het coderen van ontslagdiagnosen en operaties, dienen een LMR-ontslagformulier en een kopie van de ontslagbrief aan de huisarts beschikbaar te zijn. Bij geopereerde patiënten is een operatieverslag en indien van toepassing een verslag van de pathologische anatomie vereist. Deze verslagen zijn bij de meeste specialismen te raadplegen via het ZIS. Medewerkers van de Medische Administratie zijn geautoriseerd tot het lezen van de ziektehistorie van ontslagen patiënten voor zover dat noodzakelijk is voor het classificeren van de ontslagdiagnosen en operaties. Voor het coderen van de dagverpleging van keel- neus- en oorheelkunde, pijnbestrijding en chemotherapie zijn aankruisformulieren gemaakt met daarop een beperkt aantal diagnosen, inclusief de code uit de ICD-9-CM en Classificatie van Verrichtingen. Een kopie van de ontslagbrief is hierbij niet noodzakelijk. Iedere dag is er een kort overleg waarin de codeurs casussen kunnen inbrengen waarbij twijfel is over de juiste codering. Komt het niet tot consensus dan wordt de casus in het breder werkoverleg besproken. Indien geen eensluidend oordeel bereikt wordt, wordt de casus voorgelegd aan de afdeling Codeadviezen van Prismant. Geeft Codeadviezen ook geen bevredigend antwoord dan wordt de casus meegenomen naar het regionaal codeeroverleg. De voorzitter van het regio-overleg kan de casus eventueel voorleggen aan de Landelijke Werkgroep Codeadviezen. De landelijke codeadviezen worden als bindend aangehouden en zijn te raadplegen via Prismant.4 De codes worden ingevoerd van de LMR-ontslagformulieren met behulp van het programma Hospitalview-25 door een ander dan degene die gecodeerd heeft. Indien de invoerder een code tegenkomt die niet zijn of haar keuze zou zijn, bespreekt hij of zij dit met de codeur. Bereiken invoerder en codeur geen overeenstemming over de codering, dan wordt de casus ingebracht in het werkoverleg. Het geven van feedback ten aanzien van het codeergedrag is leerzaam maar zeker niet gemakkelijk. Zo open met elkaar om gaan en het werk van elkaar toetsen vereist discipline. Het geven en ontvangen van kritiek is alleen mogelijk in een omgeving waar collegae respect hebben voor elkaar. Een voorwaarde om kritiek te kunnen geven en ontvangen, is consensus over de norm. De normen met betrekking tot de te raadplegen bronnen en de afspraak dat de landelijke codeadviezen van Prismant worden gevolgd, blijken in de praktijk een goed hulpmiddel. De plausibiliteitcontrole is de laatste controle op het codeer- en invoerproces. Een probleem

waar wij in het GHZ mee te maken hebben is dat operatiegegevens niet elektronisch ingelezen kunnen worden. Het kan dus voorkomen, dat een operatie niet genoteerd wordt op het LMR-ontslagformulier door de specialist of dat vergeten wordt de operatiecode in te voeren. Per kwartaal genereert het team van de Medische Administratie een overzicht van de snijdende specialismen, per diagnose, waarbij geen operatie is geregistreerd. Onwaarschijnlijkheden worden nogmaals nagekeken en eventueel gecorrigeerd. Deze controle heeft ertoe geleid dat de codeurs extra alert zijn op ontbrekende operaties tijdens het coderen en invoeren, waardoor steeds minder correcties noodzakelijk zijn. Codes waarover in de loop van het registratiejaar afspraken zijn gemaakt worden voor het gehele jaar opgezocht en zonodig herzien. Opnames voor chemotherapie ondergaan een aparte check en de vrije rubriek wordt gebruikt om de locatie van het primaire carcinoom aan te geven. Aan het eind van het registratiejaar levert Prismant een plausibiliteitcontrole aan. Op basis hiervan worden coderingen nogmaals beoordeeld en zonodig nog voor de jaarafsluiting aangepast.

Investeren in mensen (kennis) en middelen Er is, en er wordt nog steeds, geïnvesteerd in mensen en middelen. Als aanvulling op het diploma Medische Registratie, volgen medewerkers van de Medische Administratie twee nascholingscursussen voor codeurs per jaar. Twee medewerkers hebben zich in 2003 aangemeld voor de cursus Oncologisch spectrum6 bij het Integraal Kankercentrum Amsterdam. Het volgen van klinische lessen intern wordt gestimuleerd en daarvoor buiten werktijd gemaakte uren worden in vrije tijd vergoed. Mede doordat het team van de Medische Administratie alle specialismen heeft aangeschreven met het verzoek klinische lessen te mogen bijwonen, worden extra klinische lessen georganiseerd. Voor die klinische lessen worden ook afdelingssecretaresses, medisch secretaresses en medewerksters van het opnamebureau uitgenodigd. De medewerkers van de Medische Administratie werken regelmatig met de MS Office pakketten Word, Excel en Outlook. Kennis daarvoor is onder andere opgedaan met behulp van computer-ondersteund onderwijs dat aan iedere medewerker van het GHZ via het NT-netwerk beschikbaar wordt gesteld. Voor ervaren codeurs is het mogelijk om een post-MBO-opleiding zorgadministratie te volgen bij het RINO instituut7. Afhankelijk van de affiniteit van de medewerker met het bewerken van gegevens uit de LMR-en LAZR-database, biedt het ziekenhuis een cursus Key View Plus Stap voor Stap of cursus Powerplay en/of Impromptu aan. Inmiddels zijn vier van de vijf medewerkers naar deze cursussen geweest. Met de opgedane kennis zijn de medewerkers in staat om met behulp van de 75

programmatuur van Cognos, Powerplay en Impromptu8, informatie te verstrekken uit de LMR/LAZR-database en om management en beleidsmedewerkers te ondersteunen bij het werken met de kubussen Spiegel en Markt, die via de Prismant-site beschikbaar worden gesteld.

beschikken over hulpmiddelen, zoals voetenbankjes, boekensteunen om de classificaties op te leggen, ergonomische muizen, muismatjes met gelkussentjes etcetera Verder is een uitgebreid assortiment aan programmatuur en documentatie beschikbaar, snelle PC’s en een aparte server voor de LMR/LAZR-database.

Om over voldoende kennis en vaardigheden te beschikken op het moment dat informatie met behulp van Key View Plus moet worden gemaakt, is het belangrijk om van tevoren te oefenen. Regelmatig deelnemen aan de prijsvraag Key View Plus, die Prismant per kwartaal uitschrijft, is een middel om die vaardigheden te ontwikkelen en bij te houden. In het GHZ wordt ieder verstrekt overzicht gedocumenteerd, waardoor kennis die is opgedaan weer kan worden geraadpleegd. Uit de documentatie blijkt dat het aantal verzoeken om informatie uit de LMR/LAZR-database steeds toeneemt en nu op gemiddeld twee per week ligt. Raadplegen van standaardinformatieproducten van Prismant is hierbij niet meegerekend, omdat dit over het algemeen buiten het gezichtsveld van de Medische Administratie plaatsvindt.

Samenvatting

Het GHZ is bezig met de ontwikkeling van een datawarehouse ten behoeve van het Management Informatie Systeem (MIS) op basis van Cognossoftware. Naast een module voor DBC’s worden modulen voor financiële en personele informatie ontwikkeld alsmede modulen voor productie en verrichtingen. De werking is hetzelfde als de kubussen Spiegel en Markt van Prismant die zijn te benaderen via de internetmodule Powerplay van Cognos. Het plan is om ook de kubussen Spiegel en Markt naast de modulen van het datawarehouse via het GHZ-intranet aan het management beschikbaar te stellen. Voordeel hiervan is dat via intranet de toegangscode voor het MIS voldoende is. Via internet is een apart wachtwoord noodzakelijk om toegang te krijgen tot de kubussen. De Medische Administratie in het GHZ beschikt over Hospitalview 2. Dat betekent dat zonder tussenkomst van Prismant, de database voor Key View Plus geactualiseerd kan worden. Na iedere correctie, kan na actualisatie het rapport opnieuw aangemaakt worden. Ondanks dat het niet noodzakelijk is om de data regelmatig naar Prismant te sturen om de database te actualiseren, wordt dit op verzoek van Prismant wel gedaan. Het team van de Medische Administratie beschikt over werkplekken die voldoen aan de normen van de ARBO-wet. De medewerkers kunnen

Doordat de manager zich duidelijk uitspreekt over de doelstelling van de Administratie en bereid is te investeren in zijn teams, is het team van de Medische Administratie de laatste vier jaar sterk verbeterd. Door de voortschrijdende ontwikkeling van de automatisering werd het mogelijk om de taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot het vastleggen en aanleveren van gegevens te herzien. De afspraken over wie wat waar registreert en hoe, hebben in het GHZ geleid tot meer elektronisch aangeleverde gegevens, waardoor er efficiënter gewerkt wordt. Afspraken zijn gemaakt over te volgen procedures met betrekking tot coderen en invoeren, waardoor het mogelijk is om afwijkend codeergedrag te signaleren en te ondervangen. Objectieve normen en afspraken over de te hanteren naslagwerken, voorkomen uitvoerige discussies. De ontwikkelingen in de geneeskunde maken regelmatige bijscholing van de codeurs noodzakelijk om goed te kunnen blijven coderen. Dit alles heeft geleid tot kwaliteitverbetering bij het coderen hetgeen zich vertaalt in een vermindering van het aantal geconstateerde fouten als resultaat van plausibiliteitcontroles. Doordat het team van de Medische Administratie, in het kader van de nevenactiviteiten, meer met andere werkplekken binnen de ziekenhuisorganisatie samenwerkt, zijn de medewerkers beter op de hoogte van de wensen van de interne klanten en stemmen de producten daar op af. Het aantal verzoeken om informatie op basis van de geregistreerde gegevens neemt daardoor toe. ■ Reacties naar aanleiding van dit artikel graag aanleveren via een ingezonden brief aan de redactie van NTMA of via het codeurscafé op nvma.nl.

Bron 1

2

3

4

5

6

7

8

Het team van de Medische Administratie wordt informeel ook wel Medische Registratie genoemd. Omdat er gestreefd wordt naar meer flexibiliteit, is gekozen voor een naam waaruit blijkt dat het takenpakket meer omvat dan alleen werkzaamheden ten behoeve van de Medische Registratie. De Cognosprogrammatuur die gebruikt wordt is: Powerplay, Impromptu en Powerplay voor internet. Zie ook www.cognos.com/nl/producten/epp/index.html Prismant verzamelt en beheert gegevens uit alle zorgsectoren over onder meer de geleverde productie (LMR/LAZR), de wachtlijsten en de inzet van personeel en financiën. Voor beleidsvraagstukken vervaardigt Prismant informatieproducten en –diensten uit de gegevensbestanden. Zie ook de brochure www.prismant.nl/organisatie/folder/Pagina%202.pdf Zie codeadviezen op de website van Prismant www.prismant.nl/produkten/cod eadviezen/index.htm Zie nieuwsbrief 1 juni 2002: het artikel Hospitalview - Key View Plus www.prismant.nl/produkten/codeadviezen/nieuwsbrief/in dex.htm Kijk voor meer informatie over de cursus Oncologisch spectrum op de website van het IKA www.ikca.nl Zie voor een post-MBO-opleiding zorgadministratie de website van de Centrale RINO-groep www.crg.nl/main.htm Zie nieuwsbrief juni 2003 pagina 4: het artikel Opleidingen, www.prismant.nl/produkten/cod eadviezen/nieuwsbrief/index.htm

Anneke Bekker, Coördinator Medische Administratie Groene Hart Ziekenhuis in Gouda. Sinds 1984 werkzaam in het GHZ, eerst als medisch codeur, vanaf 1992 in haar huidige functie. Daarnaast (2003) lid van de Commissie Definities Classificaties en Coderingen (CDCC) van de NVMA. e-mail: [email protected]

W.H. Kaboord RA, vanaf april 1994 werkzaam in het Groene Hart Ziekenhuis, sinds 1999 Manager Administratie heeft de gewenste situatie voor de werkplek als volgt geformuleerd: ‘De Administratie dient een organisatieonderdeel te zijn dat problemen snel signaleert en oppakt, waarbij een flexibele inzet van medewerkers bestaat. Essentieel hierbij is een zodanige inrichting van de administratieve deelprocessen, dat snel en effectief kan worden ingespeeld op veranderende omstandigheden. Het werkklimaat binnen de Administratie karakteriseert zich door medewerkers die een interessante taak hebben, die staan voor de invulling daarvan en zich ervan bewust zijn dat dit een belangrijke bijdrage is aan het totale eindproduct van de Administratie en het Groene Hart Ziekenhuis.

77

DE ORGANISATIE VAN NEDERLANDSE PSYCHIATRIE HEEFT IN HET AFGELOPEN DECENNIUM EEN INDRUKWEKKENDE ONTWIKKELING DOORGEMAAKT, WAARIN DE TRADITIONELE PSYCHIATRISCHE ZIEKENHUIZEN WORDEN VERKLEIND EN DE NIEUWBOUW VAN REGIONALE CENTRA VOOR GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG EEN FORSE VLUCHT HEEFT GENOMEN. HET DOOR ZORGAANBIEDERS EN OVERHEID GEVOERDE BELEID VAN VERMAATSCHAPPELIJKING VAN DE ZORG EN DEHOSPITALISERING VAN DE PATIËNT IS OP WEG EEN SUCCES TE WORDEN. OPNAME IS NIET LANGER HET HANDELSMERK VAN DE PSYCHIATRIE. HET KLASSIEKE PSYCHIATRISCHE ZIEKENHUIS IN DE DUINEN OF IN DE BOSSEN IS OP ZIJN RETOUR. THUISZORG, ASSERTIEVE UITRUKKENDE HULPVERLENING EN ONDERSTEUNING VAN HUISARTSEN ZIJN DE METHODES VAN DE HUIDIGE, VERMAATSCHAPPELIJKTE ZORG. EN DAARMEE BESTAAT EEN TOENEMENDE NOODZAAK OM BINNEN EN BUITEN DE NIEUWE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG (GGZ) ORGANISATIES, OP ALLERLEI LOCATIES SNEL TE KUNNEN BESCHIKKEN OVER DE VOOR DE DIAGNOSTIEK OF BEHANDELING BELANGRIJKE GEGEVENS. HET ELEKTRONISCHE PATIËNTENDOSSIER WORDT DAARDOOR EEN NOODZAKELIJKE VOORDICK P. RAVELLI

WAARDE VOOR DE NIEUWE GGZ PRAKTIJK.

78

OP WEG NAAR EEN AMBULANTE ICT IN DE NEDERLANDSE GGZ

79

De algemeen Psychiatrische Ziekenhuizen De Nederlandse psychiatrie kende, net als daarbuiten, een forse groei van de algemene psychiatrische ziekenhuizen (APZ’en) met als maximum een beddenaantal van 28.000 in 1955 bij 10.680.023 inwoners. Hierna nam het aantal inrichtingsbedden enigszins af. Nadat in de zestiger en zeventiger jaren de roep om hervormingen sterker werd kreeg deze in de ‘Nieuwe nota Volksgezondheid’(1984) pas zijn uitwerking. Deze vormde een reactie op zowel het in 1983 afgekondigde moratorium voor nieuwbouw op terreinen van psychiatrische ziekenhuizen als de constatering dat de vorming van de regionale instituten voor geestelijke gezondheidszorg (RIAGG’en) niet het gewenste tegenwicht bood aan het monopolie van de psychiatrische ziekenhuizen. Ondanks de introductie van de RIAGG’en bleef de positie van de APZ’en vrijwel onveranderd en ontstonden er sinds de 70’er jaren vanuit die APZ’en dagbehandeling, beschermd wonen en meer poliklinische activiteiten. Hadden psychiatrische ziekenhuizen in 1970 nog 5 poliklinieken, in 1996 waren dat er 74. Tot eind vorige eeuw (1999) nam het aantal inrichtingsbedden af tot ca. 23.000 bij 15.750.000 inwoners in Nederland. Dit betekent een afname van circa 25%, gecorrigeerd voor de bevolkingsgroei. Dat is niet spectaculair, zeker niet ten opzichte van andere landen, zoals de Verenigde Staten en Italië, waar veel rigoureuzere hervormingen plaatsvonden.

Een nieuw concept Het concept van de Multi-Functionele Eenheid (MFE) werd in Nieuwe nota Volksgezondheid daarom geïntroduceerd als een ‘gezamenlijke beleidsregie ten aanzien van opname, behandeling, ontslag en nazorg’. Van begin af was uitgangspunt dat de functies sociale psychiatrie, poliklinische behandeling, deeltijdbehandeling en kortdurende klinische behandeling geïntegreerd worden aangeboden. De doelen: op het individu toegesneden zorg, kleinschaligheid van de voorziening en opnamevoorkoming. Verschillen in visie bestonden (en bestaan deels nog steeds) over het al dan niet formaliseren van het samenwerkingsverband tussen de GGZ-partners, het al dan niet meedoen van de afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ) in een MFE, de omvang van het verantwoordelijkheidgebied van een MFE (meer of minder dan 100.000 inwoners) en, tenslotte, over de capaciteit meer of minder dan 60 behandelplaatsen). De GGZ bleef alle beleidsvoornemens ten spijt tot in de vroege negentiger jaren een verkaveld veld van honderden instellingen. MFE’en worden sinds enkele jaren regionale centra voor GGZ genoemd(RGC), zodat vanaf nu dit begrip wordt gehanteerd.

Zorgvernieuwing In de negentiger jaren waren extramuralisering en vermaatschappelijking de beleidsthema’s die ten grondslag lagen aan GGZ-hervormingen in Nederland. Mede door een financieringsprikkel van overheidswege ontstonden op grote schaal zorgvernieuwingsprojecten. Deze

omvatten een breed terrein en waren gericht op het verbeteren van de samenwerking tussen instellingen, indicatiestelling, diagnostiek en behandeling/begeleiding, maatschappelijke integratie en opnamevervangende zorg voor zowel chronische- als niet-chronische patiënten. In de periode 1991-1995 vervijfvoudigde het aantal zorgvernieuwingsprojecten tot bijna 600; per algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ) betekende dat ultimo 1995 gemiddeld veertien projecten; het APZ was in 84% van de projecten initiatiefnemer. Tussen 1993 en 2003 zijn vrijwel alle traditionele APZ’en gefuseerd: van de meer dan 40 APZ’en in 1993 zijn er nu nog vijf ‘ongefuseerde’ over, maar dat zal naar verwachting niet lang meer duren, gezien de fusieplannen in deze instellingen. De andere zijn anno 2003, krap tien jaar later, opgegaan in 30 GGZ-organisaties en wel via fusies met een of meer RIAGG’s, maar ook regionale instellingen voor beschermd wonen en instellingen voor verslavingszorg.

Overheveling en capaciteitsreductie De verwachte gevolgen van de hervormingen in Nederland zijn individualisering, kleinschaligheid, rehabilitatie en een sterke deconcentratie. In de praktijk worden deze begrippen vertaald in vervanging van klinische voorzieningen door deeltijdklinische of volledig extramurale behandelvormen zoals thuiszorg en ambulante woonbegeleiding. De openbare geestelijke gezondheidszorg(OGGZ) wordt door de GGZ instellingen, in samenspraak met politie, gemeenten en verslavingszorg verder vorm gegeven: naast de al bekende 7x24 uursdiensten onderscheiden we projecten voor ‘bemoeizorg’ aan ‘zorgwekkende zorgvermijders’. Hulpverleners gaan de stad in om, letterlijk, onder de bruggen en in de parken patiënten te bezoeken. In samenhang met fusies en afbouw van APZ‘en wordt capaciteit overgeheveld naar regionale GGZ-centra voor zowel kort- als langerdurende zorg. Geschat wordt dat dit ten laste van minstens 50% van de oorspronkelijke beddencapaciteit van de psychiatrische ziekenhuizen zal zijn. Anders gezegd: 12.000 bedden komen niet terug maar worden ‘gesubstitueerd’ in dagbehandeling en ambulante alternatieven voor klinische zorg. Voor de kortdurende zorg zal naar schatting in 2010 vrijwel alle oorspronkelijke beddencapaciteit naar RGC’s zijn overgeheveld (10.000 bedden), voor de langdurig zorgafhankelijken zal dat meer dan de helft van de capaciteit zijn (6000 van de 12.000 bedden). Op de APZ terreinen blijven ca. 6000 plaatsen voor de ‘asielfunctie’ over. Voor circa 10.000 patiënten heeft dit ander beleid evenals verhuizing tot gevolg. Op de oorspronkelijke APZ-locaties zullen, naast een veel kleinere asielfunctie enkele supraregionale, specialistische behandelfuncties overblijven. Een voordeel van schaalvergroting van GGZ instellingen is, dat nieuwe behandelingen mogelijk worden: specifieke programma’s ontstaan voor, bijvoorbeeld zorgwekkende zorgmijders, allochtonen, mensen met eetstoornissen, dove psychiatrische patiënten, klinische 81

psychotherapie, mensen met aangeboren hersenletsel, verstandelijk gehandicapten met psychiatrische stoornissen of seksueel getraumatiseerden. Afzonderlijke, kleinere GGZ instellingen zouden dergelijke gedifferentieerde zorgprogramma’s niet kunnen realiseren.

Regionale GGZ centra Onderzoek in 1993 liet 17 gerealiseerde RGC’s zien (van de 40 initiatieven), die verschillend van opzet, omvang en locatie waren. Zij bleken vooral gericht op de volwassenenzorg en hadden een bed-stoelverhouding van 2:1. Vooral APZ’en waren bij de RGC vorming betrokken (28 van de toen 42 APZ’en), regionale RIAGG’en in mindere mate (29/58) en PAAZ’en nog minder (11/64). Ander, kwalitatief onderzoek naar drie representatieve RGC’s toonde aan dat de beoogde samenwerking tussen APZ en RIAGG een knelpunt vormde en continuïteit van zorg, deïnstitutionalisering en vermaatschappelijking allerminst vanzelfsprekend

RGC’s nu Regionale GGZ Centra (RGC’s), zoals RGC’s tegenwoordig worden genoemd, leveren inmiddels de basisfuncties van de geestelijke gezondheidszorg voor 34% van de Nederlandse bevolking. In de periode 1988 tot 2000 zijn 31 RGC’s gestart. Het verantwoordelijkheidsgebied varieert tussen 80.000 en 400.000 inwoners (gem. 170.000); bijna de helft heeft meer dan 200.000 inwoners in het verzorgingsgebied. Het aantal opnames in RGC’s bedraagt 85-473 (gem. 234) Het aantal bedden varieert van 14-117 (gem. 44), het aantal stoelen van 5-40 (gem. 25). Het aantal personeelsleden van 34244 fte (gem. 76). RGC’s zijn bijna alle nieuw gebouwd en gemiddeld genomen nog jong: bijna de helft (14/31) is in de periode 1996-1999 opgeleverd. Dat verbaast niet want de aanloop werd immers nogal eens als improductief gekenschetst. Het aantal RGC’s dat nog op stapel staat bedraagt, afhankelijk van de definitie, tussen de 24 en de 40. Een schatting, op basis van de laatste vijf jaar levert op dat bij onveranderd beleid vier tot vijf RGC’s per jaar totstandkomen. Anno 2003 zijn er zeker 40 RGC’s. De voorspelling is dan dat in 2010 er sinds de start in 1988, totaal 80 RGC’s zijn gevormd. RGC’s liggen centraal in bevolkingscentra en verkleinen vaak de reisafstand voor patiënten aanzienlijk. RGC’s zijn nog vrijwel uitsluitend gericht op volwassenen en ouderen, en meer dan de helft van de RGC’s is aangewezen op andere voorzieningen voor gespecialiseerde behandelingen. RGC’s leveren een belangrijke bijdrage aan vermaatschappelijking van de GGZ in termen van opnamevoorkoming en opnameduurverkorting. 82 113 SEPTEMBER 2003

waren. Mentaliteitsverandering, leiderschap en nieuwe vaardigheden werden nodig geacht. De vrees werd uitgesproken dat de RGC zich als ‘kleine inrichting’ zou gaan ontwikkelen.

Een langzaam proces Een enquête in 1995 onder 208 GGZ instellingen toonde 73 RGC-initiatieven waarvan 16 operationeel; aan RGC-vorming ging een lange en vaak improductieve voorbereidingstijd vooraf, terwijl aan organisatorische en juridische randvoorwaarden onvoldoende bleken te zijn voldaan en de bekostiging van zorg en bouw problemen opleverde. Een analyse in 1995 van 13 bouwprogramma’s van RGC’s leverde op, dat deze sterker dan wenselijk beïnvloed werden door externe factoren zoals samenwerkingsproblematiek, belemmeringen door regelgeving en koudwatervrees voor vernieuwingen. De koepel van GGZ-instellingen, vermeldt in 1999 in haar brancherapport 51 bestaande RGC’s en nog eens 40 RGC’s in voorbereiding. Een recente, deels kwalitatieve studie leverde op dat de RGC-vorming mede wordt bepaald door convenanten tussen overheid en GGZ instellingen. Daarin zijn doelstellingen bepaald over jaarlijkse afbouw van de oorspronkelijke, regionale APZ locatie in relatie tot opbouw van RGC’s. Samengevat kan gesteld worden dat sinds 1993 geleidelijk steeds meer RGC’s zijn ontstaan met verschillende motieven, wisselende beleidsdoelstellingen en, voor zover onderzocht, uiteenlopende praktische uitwerkingen.

Toekomstplannen In toenemende mate is een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) betrokken bij de RGC vorming (9 gerealiseerd, 20 lopend). Huisartsen en maatschappelijke organisaties zijn in toenemende mate samenwerkingspartners. RGC’s hebben momenteel geen of een zeer beperkte functie voor arbeidsgerelateerde psychische problematiek, sociale veiligheid, minderhedenproblematiek en verslavingsproblematiek. De bijdrage van RGC’s aan de vermaatschappelijking van de GGZ in termen van cliënteninvloed, signalering en samenwerking met aanpalende sectoren is nog beperkt. Toch zijn dit uitdrukkelijke ambities van RGC’s en de hun beherende GGZ organisaties; de verwachting is gerechtvaardigd dat de komende jaren deze functies verder ‘uitgerold’ zullen worden in de regio’s waar de RGC’s zich, nog maar kort geleden, hebben gevestigd. In geringe mate dragen RGC’s nog bij aan het terug in de samenleving plaatsen van voorheen langdurig opgenomen psychiatrische patiënten. De verwachting is gerechtvaardigd dat met name de 2e generatie RGC’s (het tweede veertigtal van de tachtig) dat in toenemende mate zullen gaan doen.

Zorgcircuits en -programma’s In vrijwel alle regio’s is inmiddels sprake van een indeling in zogenaamde zorgcircuits: organisatorische eenheden waarin zorgprogramma’s of zorgproducten voor of rond een bepaalde doelgroep zijn ondergebracht.

Onderscheid wordt gemaakt in circuits voor de kortdurende behandeling van volwassen psychiatrische patiënten, voor behandeling van langdurig zorgafhankelijke patiënten, voor ouderenpsychiatrie, voor verslavingszorg, voor kinder-en jeugdpsychiatrie en forensische psychiatrie. In het algemeen wordt het circuit voor volwassenen opgesplitst in een aantal identieke eenheden voor algemene psychiatrie die per subregio vervolgens opnieuw worden gehuisvest in RGC’s. Zorgprogramma’s zijn veelal voortzettingen van zorgvernieuwingsprojecten en soms geheel opnieuw ontworpen. Niet overal zijn de ontworpen zorgprogramma’s al geïmplementeerd.

Kwaliteit De integratie van klinische en ambulante psychiatrie-instellingen blijkt een belangrijke betekenis te hebben in de kwaliteit van de zorg. Zo bleek uit onderzoek dat wij deden dat de proceskwaliteit van schizofrenieprogramma’s, met name de mate waarin evidence based interventies beschikbaar waren, samenhing met die integratie, ook al was het effect pas na een aantal jaar merkbaar. De omvang van het verantwoordelijkheidsgebied was daarin niet direct de bepalende factor. De ontwikkeling van zorgprogramma’s wordt belangrijk geacht maar is,

geheel Nederland bezien, nog in de kinderschoenen. In de GGZ instellingen wordt druk gewerkt aan de implementatie van richtlijnen voor kwaliteit van zorg, zowel vanuit instellingsals patiëntenperspectief. In sommige instellingen wordt al integraal kwaliteitsmanagement toegepast volgens methodieken die uit het bedrijfsleven stammen, zoals het INK-model (Instituut Nederlandse Kwaliteit). Voor kwaliteitstoetsing en borging volgens solide systematiek is het nodig dat uitgebreide datastromen op gang komen en periodiek worden teruggekoppeld naar werkvloer en leiding.

Zorgfinanciering Voor het financieren van een scala aan nieuwe zorgproducten van gefuseerde instellingen, regionale GGZ centra en zorgprogramma’s bestaat op dit moment geen sluitende landelijke systematiek. De diverse GGZ-instellingen beschikken uitsluitend over de, aan de oorspronkelijke instellingssoort gebonden parameters waarmee ze hun productie moeten registreren en declareren. Deze parameters stammen nog uit het ‘inrichtingstijdperk’ en kunnen niet zomaar overboord worden gezet daar er geen goed alternatief is. Registratie van nieuwe zorg volgens oude regels blijkt lastig en nodeloos gecompliceerd te zijn: er is vaak sprake van een zeer bewerkelijke, dubbele of

zelfs driedubbele boekhouding, ‘grijze’ productieafspraken of ondeclareerbare productie. ‘Uitrukconsulten’, meerdere consulten op een dag (b.v. bij crisis), telefonische consulten, patiënten die niet komen opdagen: dit zijn alle kenmerken van een vermaatschappelijkte zorg. Men pleit ervoor dat instellingen modernere, bij hun nieuwe zorgaanbod passende financieringsmogelijkheden krijgen: de DBC (diagnose behandelingscombinatie) systematiek zou hiervoor een oplossing kunnen bieden. Dit klemt des te meer omdat vervanging van bedden door ambulante alternatieven in sommige instellingen de helft van de jaarlijkse productie al overschrijdt, terwijl in die instellingen nog geen tien jaar geleden die ambulante productie te verwaarlozen was. Een instelling die formeel 700 bedden heeft, kan zo in werkelijkheid 300 werkelijke ‘ledikanten’ hebben terwijl het oorspronkelijke budget van de resterende 400 bedden is ingezet voor thuiszorg, ambulante behandeling, crisishulpverlening en telefonische consulten. Niet onbelangrijk is, dat er veelal meerkosten verbonden zijn aan de nieuwe, kleinschalige voorzieningen en projecten. De kosten van de zorg stijgen explosief en de zorguitgaven liggen boven de ramingen voor de komende periode. Pakketbeperkingen, eigen bijdragen en doelmatigheidskortingen zullen, naar verwachting, onvermijdelijke ingrepen zijn. In het regeerakkoord Balkenende II is al opgenomen dat een gedeelte van de AWBZ zorg naar het tweede compartiment, de ziekenfondswet zal worden overgeheveld. Ook zal een beperkte marktwerking worden toegelaten.

Hoever zijn we? De zorgen over de geestelijke gezondheid van de Nederlandse bevolking worden ingegeven door een aantal signalen. Dat die geestelijke gezondheid achteruit zou gaan, zou af te leiden zijn uit, onder meer, de toenemende vraag naar hulp, het grote aantal psychisch arbeidsongeschikten en het toenemend geweld op straat. In het meest recente overheidsrapport ‘Zorg van velen’ dat op deze vraag een antwoord probeert te bieden, wordt geconstateerd dat cijfers over de zorgconsumptie, licht hoger dan in andere landen, niet direct een indicator zijn voor een verslechtering van de geestelijke gezondheid van de bevolking. Toch zijn de auteurs van mening dat er eerder meer dan minder aandacht nodig is voor de geestelijke volksgezondheid. Maatschappelijke ontwikkelingen als individualisering en mondialisering kunnen volgens hen een belemmerende werking hebben op de geestelijke volksgezondheid. Zij pleiten voor een radicale keuze ten gunste van ontvlechting van de GGZ. De commissie is namelijk van mening dat de GGZ onmogelijk verantwoordelijk kan worden gehouden voor de problemen op het terrein van de GGZ. Onderbrenging van delen van de GGZ bij maatschappelijke organisaties,

huisartsen, algemene ziekenhuizen en welzijn ziet men als het panacee. Vanuit de internationale psychiatrie wordt juist gewaarschuwd voor deze nieuwe tweedelingen en tegenstellingen. De GGZ in Nederland heeft juist met veel moeite de barrières geslecht en continue zorgprocessen, zorgcircuits en zorgprogramma’s gecreëerd; dat proces, zo moge uit bovenstaande beschrijving blijken, is allerminst ten einde.

Conclusie en discussie De veranderingen die het afgelopen decennium de Nederlandse GGZ kenmerken bieden een serieus antwoord op de roep om nieuwe, op ambulante hulpverlening gerichte psychiatrische voorzieningen in plaats van de verouderde, op klinische hulpverlening gebaseerde instellingen in de duinen en de bossen. Deze ontwikkeling is onmiskenbaar in gang, zoals af te lezen is uit de fusiegolf van APZ ‘en en RIAGG ’s in het afgelopen decennium, de realisatie van 40 Regionale GGZ-centra en de vorming van zorgcircuits en zorgprogramma’s. Gezien het aantal in gebruik genomen en op stapel staande RGC’s, evenals de schaal waarop zij de basisfuncties in bevolkingskernen vervullen is de traditie van het geïsoleerde APZ ‘in de duinen en de bossen’ onomkeerbaar doorbroken. De implementatie van zorgprogramma’s, de ontwikkeling van de GGZ in huisartsenpraktijken, thuiszorg, uitrukkende hulpverlening, kortom de ‘nieuwe, ambulante en vermaatschappelijkte GGZ’ zijn stappen in de richting van de gewenste ontwikkeling. Daarbij is men hard op weg de kwaliteit meetbaar te maken. Geschat wordt dat het totale proces tot minstens 2010 zal duren. ICT toepassingen zullen noodzakelijkerwijs moeten ontwikkelen in de richting van zorginhoudelijke informatievoorziening, naast de traditionele toepassingen zoals bedrijfsvoering en zorgondersteunende processen. Naarmate de GGZ verder ambulantiseert zullen de hulpverleners meer en meer moeten kunnen beschikken over mobiele, draadloze patiëntendossiertoepassingen. Het elektronische patiëntendossier is dan al gemeengoed. Dat hiervoor netwerktechnologie nodig is waar alle beschikbare informatie aan te koppelen is, behoeft dan verder geen betoog.

■ Literatuur Een uitgebreide literatuurlijst is bij de auteur op aanvraag verkrijgbaar. E-mail: [email protected]

Over de auteur De auteur is werkzaam als voorzitter van de Raad van Bestuur van het algemeen psychiatrisch ziekenhuis de Robert-Fleury Stichting te Leidschendam. Als psychiater-onderzoeker is hij verbonden aan het Julius Centrum van de universiteit van Utrecht.

85

VASCULAIRE PREVENTIE ONDERSTEUND DOOR MULTIDISCIPLINAIR EPD

86

E R VARINGEN BIJ DE INVOERING VA N EEN MULT I D I S C I P L I N A I R ELEKTRONISCH PATIËNTEN DOSSIER (EPD) IN HET UMC UTRECHT

HARRY PIJL, MANAGER VASCULAIR PREVENTIEPROGRAMMA UMC UTRECHT

HART- EN VAATZIEKTEN VORMEN DE BELANGRIJKSTE OORZAAK VAN ZIEKTE EN OVERLIJDEN IN NEDERLAND. DAAROM HEEFT HET UMC UTRECHT PREVENTIE VAN DEZE ZIEKTEBEELDEN HOOG OP DE AGENDA STAAN. BEHANDELING EN PREVENTIE VAN VAATAANDOENINGEN

DIENT

STROOMGEBIED

ZICH NIET

VAN

EEN

TOT

HET

AANGEDAAN

ORGAAN TE BEPERKEN, MAAR DIENT OOK HET

ONTSTAAN

VAN

AFWIJKINGEN

OP

ANDERE PLAATSEN TE VOORKOMEN. EEN MULTIDISCIPLINAIRE AANPAK VAN VAATZIEKTEN IS DAAROM ZEER GEWENST. OM DIT TE BEWERKSTELLIGEN IS, NAAST AANPASSINGEN BINNEN

DE LOGISTIEK,

ORGANISATIE EN

ZORGPROCESSEN, OOK EEN GOED WERKEND ELEKTRONISCH PATIËNTEN DOSSIER (EPD) ONONTBEERLIJK. ERIN

GESLAAGD

HET

UMC

EEN

UTRECHT

IS

MULTIDISCIPLINAIR

EPD, OP BASIS VAN O.A. MIRADOR‚ VAN TOREX-HISCOM,

TE

REALISEREN

WAARIN

SPECIALISTEN, NURSE PRACTITIONERS EN ONDERZOEKERS SAMEN WERKEN VANUIT ÉÉN DOSSIER.

87

Onderzoek en behandeling hand in hand Het UMC Utrecht is in 1996 gestart met de wetenschappelijke SMART*1 studie met als doel patiënten met een (mogelijke) vaatafwijking of een hoog risico hierop preventief te screenen op vaatafwijkingen elders in het lichaam. Na evaluatie is besloten een gedeelte van deze screening als zorg aan te bieden aan nieuwe vaatpatiënten. Om dit te realiseren is een samenwerkingsverband gestart tussen vijf zorgdivisies (cardiologie, neurologie, interne geneeskunde, vaatchirurgie, radiologie) en de wetenschappelijke divisie het Julius Centrum. Dit heeft eind 2002 geleid tot de oprichting van het Vasculair Preventie Programma. Kern van de werkwijze is een preventieve vasculaire screening met een patiëntenbespreking door vaatspecialisten (vaatchirurg, internist, cardioloog, neuroloog, verpleegkundige). Reeds vanaf 1994 hanteert het vaatcentrum een multidisciplinaire aanpak. Binnen dit vaatcentrum hebben naast de vaatchirurg tevens de internist, cardioloog en neuroloog een vasculair spreekuur. Om aan al deze zorginhoudelijke processen optimaal vorm en inhoud te geven is in 1999 besloten een multidisciplinair EPD te ontwikkelen. Een EPD waarin alle betrokken zorgverleners eenmalig gegevens vastleggen, geprotocolleerd werken en orders uitzetten. Een dossier dat te allen tijde overal en altijd beschikbaar is. De gegevens die in het kader van de reguliere zorg worden vastgelegd zijn tevens beschikbaar voor wetenschappelijk onderzoek.

Project Automatisering Vaatcentrum Nieuwe Stijl (AVNS) Na een inventarisatie van de gewenste functionaliteit is een aantal partijen bereid gevonden om samen met het UMC Utrecht een multidisciplinair EPD te realiseren. De hoogleraar vaatchirurgie, prof. dr. B.C. Eikelboom vond een particulier sponsor bereid het project financieel te ondersteunen. Ook TOREX-HISCOM en de afdeling automatisering van het UMC Utrecht hebben zowel inhoudelijk als financieel bijgedragen aan het project. Voor het project werd een stuurgroep, een dagelijks bestuur en een projectgroep ingesteld. Tussen de sponsor en de stuurgroep bestaat een groep van drie probleemeigenaars, de drie sleutelfiguren binnen het UMC Utrecht. Hun belangrijkste taak is zorg te dragen voor de consistentie tussen het automatiseringsproject en de andere deelprojecten van de vaatpatiëntenzorg. Om draagvlak te creëren werd de projectorganisatie samengesteld uit diverse zorgverleners en automatiseringspersoneel binnen het UMC Utrecht, de sponsor en extern ingehuurde automatiseringsdeskundigen. De projectplanning kent de volgende fasering. Inventarisatie februari 2000 – september 2000 Vooronderzoek en eindtest oktober 2000 – april 2001 88 113 SEPTEMBER 2003

Fase I: realisatie en implementatie mei 2001 – maart 2002 Fase II: optimaliseren april 2002 – november 2003

Inventarisatie Al snel werd duidelijk dat nergens in Nederland een vergelijkbaar zorginhoudelijk automatiseringsproject te vinden was. Een bezoek aan een aantal ziekenhuizen in Amerika bracht als belangrijkste conclusie dat het mogelijk is een dergelijk systeem te bouwen, echter ‘maak het niet zelf’.

Vooronderzoek en eindtest In een vooronderzoek moest duidelijk worden of het EPD kan worden ontwikkeld op basis van MIRADOR. Belangrijk voordeel hiervan zou zijn dat het ZIS volledig geïntegreerd was in de dagelijkse praktijkvoering van het UMC Utrecht en dat daarmee een overstap naar een EPD in een zelfde omgeving de meeste kans van slagen zou hebben. Een tweede pluspunt was dat MIRADOR al bij verschillende ziekenhuizen draait. Na het vooronderzoek heeft de stuurgroep besloten een eindtest te organiseren. In deze eindtest moesten ICT-leveranciers aantonen dat zij in staat zijn een elektronisch vaatdossier te realiseren. Gebruikers (specialisten, verpleegkundigen, administratie en automatisering) hebben na uitvoerige sessies de eindtest positief beoordeeld.De stuurgroep heeft toen besloten de projectorganisatie en de bouw van (deel)systemen over te laten aan externe partijen, waaronder een aantal externe automatiseringsbedrijven. Belangrijkste voorwaarde was de realisatie van de gedefinieerde functionaliteit binnen één jaar.

Realisatie en implementatie Tijdens de bouwfase zijn zowel functionele als technische werkgroepen ingesteld. De werkgroepen binnen het functionele gebied zijn samengesteld uit allerlei zorgverleners (artsen, verpleegkundigen, secretaressen, research verpleegkundigen). Taak van deze werkgroepen was het uitwerken van de in kaart gebrachte zorginhoudelijke processen en het aanleveren van informatie over het te ontwikkelen dossier. Om dit te kunnen bewerkstelligen is met name een gestandaardiseerde werkwijze en consensus binnen de diverse zorgverleners essentieel. Op basis van de aangeleverde informatie van de functionele werkgroepen zijn de technische werkgroepen aan het werk gegaan. Na het verwerken van de functionele eisen en wensen in het dossier, zijn ze ter goedkeuring teruggekoppeld aan de functionele werkgroepen. Op deze manier is stap voor stap het EPD ontwikkeld. Na het vaststellen van de functionele eisen en het vooronderzoek/eindtest is een start gemaakt met het implementeren van het EPD. Hiervoor is een scholingstraject opgezet en zijn de diverse gebruikers ingewerkt in het werken met het nieuwe EPD (het vaatdossier). Voor deze fase zijn in het project eveneens werkgroepen ingesteld.

De praktijk De invoering van het vaatdossier heeft gevolgen gehad voor alle betrokken zorgverleners en niet te vergeten voor de patiënt. Bijvoorbeeld voor de werkwijze van de zorgverleners. Die is zoveel als mogelijk gelijk gebleven. Echter met name van de specialist wordt een gewijzigde werkwijze verwacht. Het kijken op en werken met een beeldscherm in plaats van een papieren dossier heeft tijd nodig en zal niet door iedere specialist als een vooruitgang worden gezien. Voor de patiënt heeft de invoering van het vaatdossier tijdswinst opgeleverd want die hoeft niet meer bij alle specialisten langs. In een 2e poliklinisch bezoek hoort de patiënt al welke behandeling hij voorstaat. De huisarts wordt middels een brief hierover ook direct geïnformeerd. Hieronder volgt een weergave van het logistieke zorgproces dat patiënten die het Vasculair Preventie Programma doorlopen met daarbij de huidige functionaliteit van het vaatdossier.

Intake Patiënten die in aanmerking komen voor het Vasculair Preventie Programma krijgen voorafgaand aan het eerste polikliniekbezoek een uitgebreide elektronische vragenlijst toegestuurd. In de vragenlijst staan allerlei vragen die betrekking hebben op de (familiaire) ziektegeschiedenis, risicofactoren en huidige (vaat) toestand van de patiënt. Deze vragenlijst wordt zowel op papier als op diskette verstuurd. In de begeleidende brief wordt verzocht de vragenlijst liefst op diskette in te vullen en te retourneren vóór het eerste polikliniekbezoek. Zodra de vragenlijst binnenkomt wordt deze door de secretaresse van de betreffende polikliniek ingevoerd in het vaatdossier. Voor het inlezen van de diskette is een speciaal programma ontwikkeld dat alle vragen binnen een paar minuten rechtstreeks in het EPD verwerkt. Papieren vragenlijsten worden nog met de hand in het vaatdossier ingevoerd. Op de dag van het eerste polikliniekbezoek krijgt de patiënt een ‘intake’ gesprek met een medisch secretaresse / doktersassistente. Tijdens dit gesprek worden eventueel ontbrekende vragen uit de vragenlijst doorgenomen met de patiënt. Daarnaast wordt tijdens de intake kort lichamelijk onderzoek uitgevoerd (meting lengte, gewicht, heup, taille en bloeddruk). Alle verkregen gegevens worden direct ingevoerd in het vaatdossier van de patiënt. Indien de intakemedewerkster een afwijking heeft geconstateerd die relevant is voor de specialist kan deze opgegeven worden in het reminder-veld. De eerst volgende keer dat de specialist het vaatdossier opent van die betreffende patiënt is de reminder zichtbaar. Een efficiënte communicatie tussen de diverse zorgverleners is hierdoor mogelijk.

Met name de verkregen informatie van anderen (verpleegkundige, secretaresse en uiteraard de patiënt zelf) kan voor de specialist belangrijke informatie bevatten. Deze informatie is reeds beschikbaar op het moment dat de specialist de patiënt voor zich heeft. Mede hierdoor hoeft de patiënt niet meermalen antwoord te geven op vragen gesteld door verschillende zorgverleners. Bij het selecteren van de patiënt in MIRADOR‚ kan de specialist doorklikken naar het vaatdossier. In de ontwikkelde beleidsschermen is, per specialisme instelbaar, een aantal vragen en items zichtbaar. De relevante vragen over bijvoorbeeld bepaalde risicofactoren die de patiënt beantwoord heeft in de vragenlijst zijn desgewenst zichtbaar in het beleidsscherm van de specialist. Een internist wil daarbij andere informatie zichtbaar hebben dan bijvoorbeeld een vaatchirurg. Voor ieder vaatspecialisme is een beleidsscherm op maat ontwikkeld. Tijdens het consult kan de specialist gebruik maken van geprotocolleerde formulieren en daarmee gestructureerd zijn consult afwerken. Bevindingen, opmerkingen en uiteindelijk de conclusie en het beleid zijn in het vaatdossier te registreren. Aan het einde van het consult kan een specialist besluiten dat voor het stellen van de diagnose aanvullend onderzoek gewenst is. Hiervoor

Eerste polikliniekbezoek Binnen het vaatdossier zijn diverse aandoeningsgerelateerde beleidsschermen (hypertensie, diabetes, AAA, carotis, etc.) met bijbehorende formulieren ontwikkeld. Aan de hand van het multidisciplinair vaatdossier in MIRADOR® worden de patiënten besproken

89

heeft de specialist de mogelijkheid om binnen het vaatdossier ORDER MANAGEMENT op te roepen. In deze applicatie bestaat de mogelijkheid om naast de afzonderlijke onderzoeken te kiezen voor vastgestelde aanvraagpakketten. Bij het selecteren van een pakket, haalt het systeem alle noodzakelijke formulieren op en laat deze op het scherm zien. Zonodig kan de specialist de formulieren wijzigen, toevoegen of verwijderen. Aansluitend wordt met een druk op de knop de formulieren verzonden (laboratorium bepalingen), geprint (radiologie) en gearchiveerd in het systeem. Patiënten die in aanmerking komen voor het Vasculair Preventie Programma krijgen naast het aanvullende onderzoek voor de primaire verwijzing nog een aantal overige onderzoeken. Hiervoor is in het vaatdossier een speciaal pakket ontworpen. De onderzoeken voor het Vasculair Preventie Programma worden alle op één dag geboekt. De daadwerkelijke planning van de onderzoeken vindt aansluitend aan het consult plaats bij de secretaresse. De benodigde formulieren zijn daar ondertussen uit de printer gekomen. Mocht de specialist medicatie noodzakelijk vinden voor de patiënt, dan is binnen het vaatdossier eenvoudig MEDICATIE/EVS op te roepen. Binnen deze applicatie kan registratie van medicatie plaatsvinden. Na het registreren van de medicatie is ten behoeve van het vaatdossier een tool ontwikkeld waarmee gebruiksvriendelijk van de ingevoerde medicatie een receptuur kan worden geprint.

Follow-up Naast het zorgdeel wordt tevens aan patiënten gevraagd of zij willen deelnemen aan het wetenschappelijk deel van het preventieprogramma. Hiervoor krijgen alle patiënten die toestemming hebben gegeven aan dit deel van het preventieprogramma ieder half jaar een korte vragenlijst toegestuurd. Binnen het vaatdossier zijn hiervoor aanpassingen gemaakt. Het totale follow-up traject is daarmee nagenoeg geautomatiseerd. De patiëntenselectie vindt geautomatiseerd plaats en zorgt ervoor dat het printen van de enorme hoeveelheid brieven (400 tot 500 per maand) relatief snel kan worden uitgevoerd. Voor de verwerking van de teruggekomen vragenlijsten is een speciaal bulkprogramma geschreven. De invoer van de gegevens is hierdoor vele malen eenvoudiger met een gereduceerde kans op fouten.

Resultaten Eindproduct van deze fase is een operationeel EPD dat voor alle zorgverleners beschikbaar en toegankelijk is. Vooral het beschikbaar zijn op alle werkplekken en het multi-user gebruik is een belangrijke voordeel. Tevens worden in het systeem alle mutaties en wijzigingen gearchiveerd. Vooral vanuit juridisch oogpunt een belangrijk issue. De projectfase zoals beschreven in het plan van aanpak is tot en met fase I grotendeels conform de planning verlopen.

Bevindingen Therapieadvies Nadat de patiënt de vasculaire screening heeft doorlopen worden in het systeem alle relevante en beschikbare uitslagen in kaart gebracht op een apart formulier. Tijdens een multidisciplinaire bijeenkomst van vaatspecialisten (een cardioloog, internist, vaatchirurg, nurse practitioner en op afroep een neuroloog) worden alle uitkomsten en risicofactoren besproken. Hieruit volgt per patiënt een advies. Tijdens deze bespreking (het therapieadvies) word online met behulp van een beamer alle bevindingen met eventuele adviezen vastgelegd in het vaatdossier. De uitkomsten van het therapieadvies worden dezelfde dag door het secretariaat verwerkt binnen het vaatdossier. Aan de hand van sjablonen worden gestandaardiseerde brieven gemaakt, waarbij middels een programma alle benodigde patiëntgegevens en onderzoeksgegevens (operatie, lab, medicatie etc.) uit het ZIS worden gehaald. De handelingen om de brief te maken zijn geminimaliseerd hetgeen aanzienlijke tijdwinst oplevert. De uitkomsten van het preventieprogramma zijn daarmee binnen twee dagen na vaststelling gereed en worden verzonden aan behandelend specialist en huisarts. Een dergelijke constructie is tevens voor de polikliniekbrieven ontwikkeld. Het is daarmee mogelijk om anamnese, medicatie, (familiaire) voorgeschiedenis, uitslagen van laboratorium / radiologie / functieafdelingen enzovoort direct op patiëntniveau in een brief te plaatsen. Per consultvorm (eerste polikliniekbezoek, herhalingsconsult etc.) zijn brieven ontwikkeld.

Tijdens fase II is een aantal problemen naar voren gekomen. Zo bleek de performance van het systeem onder de maat te zijn en bleek in het gebruik een aantal functionele eisen te zijn gewijzigd. Binnen de zorg betekent dit per definitie een fikse stap terug in het gebruik door zorgverleners van het systeem. Met name de specialisten hebben in deze periode aangegeven dat met deze onvolkomenheden het systeem niet verder ‘uitgerold’ kan worden in de organisatie. Daarnaast bleek in deze fase dat de koppelingen die speciaal gebouwd waren om de gegevens die vastgelegd zijn in MIRADOR‚ te downloaden naar een wetenschappelijke database niet goed functioneerden. Verdere analyse van de gegevens was daarmee onmogelijk. De delay zorgde ervoor dat de planning en het (specialisten) gebruik van het systeem in gevaar kwamen. Bij een inhaalactie van alle betrokken partijen zijn deze knelpunten op verzoek van de stuurgroep met de hoogste prioriteit opgelost. Hierbij moet worden opgemerkt dat na afronding van fase I zowel het verpleegkundig als het administratief personeel goed met het EPD kan functioneren. Een korte inventarisatie heeft laten zien dat de tevredenheid bij deze groepen van zorgverleners groot is. Na het oplossen van de belangrijkste infrastructurele problemen zijn de specialisten met het systeem gaan werken. Tijdens deze periode bleek dat een digitaal vaatdossier een andere werkwijze van de gebruiker vraagt. Door de vele mogelijkheden van het systeem viel met name het ontbreken van een adequaat over91

zicht hierbij het meest op. Momenteel wordt in het kader van deze bevinding een aantal aanpassingen aan het systeem verricht. Nadat deze aanpassingen zijn goedgekeurd door betrokken specialisten wordt het systeem verder ‘uitgerold’. Planning is dat eind oktober 2003 alle vaatspecialisten met het vernieuwde vaatdossier de poliklinische patiënten verwerken. Waarmee in november het gehele project kan worden afgesloten.

Leermomenten Nu het project naar het eind loopt is een aantal leermomenten zichtbaar geworden. - Het automatiseren van een dergelijke complexe zorgorganisatie vergt meer tijd dan was voorzien. - Het opstellen van specificaties en functionele eisen is tijdens de definitiefase met de kennis van dat moment opgesteld. Daadwerkelijk gebruik geeft (met name bij medisch specialisten) te zien dat functionele eisen en zorgprocessen steeds geoptimaliseerd moeten worden totdat een werkbaar systeem is ontwikkeld. - Het implementeren van een multidisciplinair vaatdossier heeft meer kans van slagen bij een projectvoering waarbij na ‘schaduwdraaien’ een gefaseerde invoering volgt. In dit project is gekozen om het totale systeem op één moment in productie te nemen. - Het project heeft laten zien dat voor iedere functionele eis of wens een technische oplossing te creëren is. Gevaar hiervan is dat de bouw van een elektronisch vaatdossier dermate uitgebreid is dat het overzicht over de gegevens ontbreekt. - Een ander leermoment is de constatering dat binnen de diverse zorgverleners onderscheid te maken is in omgang met digitale systemen. De ervaring heeft geleerd dat werkprocessen van verpleegkundig en administratief personeel eenvoudiger in een digitale omgeving zijn om te zetten. De illusie dat alle inhoudelijke kennis van medisch specialisten in een EPD onder te brengen is, moet worden verlaten. Een EPD zal ondersteunend aan de medisch specialist moeten zijn, met andere woorden; met name de specialist wil geen last, maar alleen gemak van een EPD hebben. - Het UMC Utrecht heeft ervaren dat door middel van het bundelen van krachten een divisie-overstijgende samenwerking in combinatie met kennis van buitenaf mogelijk is waardoor een ‘mission impossible’ is omgezet in een ‘mission possible’.

Toekomst Naast eerder genoemde ‘uitrol’ van het EPD onder alle vaatspecialisten, is binnen het UMC Utrecht de vraag naar vergelijkbare elektronische dossiers toegenomen. Andere zorgprocessen zien de voordelen van het digitaal verwerken van gegevens en sluiten graag aan bij de opgedane kennis. Het EPD zal zeker de komende jaren onderhevig zijn aan diverse (technische) ontwikkelingen. Zowel het UMC Utrecht als TOREX-HISCOM streven een verdere optimalisering van het sys-

teem na. Vooral het gebruik de medisch specialisten is hierbij een punt van aandacht. Binnen het Vasculair Preventie Programma gaan de ontwikkelingen verder. Er ligt een wens om het invullen van de vragenlijst via internet aan te bieden aan patiënten. Hiermee wordt het mogelijk om de gegevens van de patiënt direct via internet in het ZIS vast te leggen. De voordelen hiervan zijn enorm; tijdwinst, foutenreductie, online beschikbaar zijn van gegevens, etcetera. Een volgende stap is een relationele database op het internet waarmee online gegevens van patiënten beschikbaar zijn. Vervolgens zou de patiënt de gegevens zelf kunnen muteren zodat een interactieve module ontstaat. Een andere wens is de follow-up via de mail te verwerken. De groep internet/mailgebruikers in Nederland wordt steeds groter, het aanpassen van systemen in die richting levert zowel voor de patiënten als voor de zorgverleners substantiële voordelen op. Uiteraard spelen met name de beveiliging en het waarborgen van de privacy van medische gegevens bij deze ontwikkelingen een essentiële rol. Mogelijkheden om deze wensen te kunnen realiseren worden momenteel onderzocht.

Conclusie In het UMC Utrecht is een elektronisch vaatdossier ontwikkeld dat voldoet aan alle vooraf gestelde functieeisen en is volgens planning in productie gegaan. Gelet op het feit dat in Nederland geen vergelijkbare situatie voorhanden was tijdens de ontwikkeling van het systeem en gelet op de voortschrijdende technische kennis is verdere evolutie van het multidisciplinair vaatdossier wenselijk. Ondanks, of wellicht dankzij de aanloopproblemen kan worden geconcludeerd dat dit EPD bijdraagt aan het optimaliseren en verhogen van de kwaliteit van de behandeling van multidisciplinaire vaatpatiënten.

■ Voor meer informatie: Kijk op www.vaatcentrum.nl of Harry Pijl, [email protected], tel 030-2509111, zoemer 3235

TOREX-HISCOM TOREX-HISCOM is in Nederland marktleider op gebied van ziekenhuis-, huisarts-, en ziekenhuisapotheek-informatiesystemen. De producten die zijn ingezet in het UMC Utrecht zijn: - MIRADOR - ORDER MANAGEMENT - MEDICATIE (inclusief MEDICATIE/EVS) - PATBRIEF - Projectmanagement - Diverse workshops over het beheer van de software Voor meer informatie zie www.torex-hiscom of [email protected]

1

SMART = Second Manifestations of ARTerial disease

93

Internet

J

.

V

enzorgadministratie A N

D

E R

P

A

L

E N

Bijna elke sector in de maatschappij heeft Internet geaccepteerd als hét communicatiemiddel voor de toekomst. Althans, dat wordt ons met veel verve verteld door de aanbieders van de Internetdiensten. De overheid put zich uit in ideeën en initiatieven, vaak goudomrand, om de zegeningen van dit nieuwe medium in ieders bereik te brengen. De elektronische snelweg wordt aangeboden als de panacee voor bijna alle communicatieproblemen. Het bedrijfsleven heeft snel gebruik gemaakt van het wereldomspannende netwerk van computers. De aanbieders van de verschillende diensten, zowel op het gebied van de toegang tot en het gebruik van Internet als de verzorging van data-overdragende verbindingen, hebben zo’n groot vertrouwen in de toekomst dat gigantische aanloopverliezen voor lief genomen worden.

95

Ook de sector gezondheidszorg heeft in een vroeg stadium gebruik gemaakt van het Internet. Dit gebruik breidt zich snel uit. Bijna dagelijks worden nieuwe initiatieven bekend gemaakt. In verreweg de meeste gevallen gaat het daarbij om de verstrekking van informatie aan (toekomstige) patiënten en andere belanghebbenden. Het verstrekken van wachtlijstgegevens via Internet is daarvan een bekend voorbeeld. Deze informatie maakt het de patiënt mogelijk te kiezen voor een ziekenhuis met een korte wachtlijst voor de behandeling van zijn klacht. In een bijeenkomst met artsen vertelde een van de aanwezigen dat hij in de praktijk wordt geconfronteerd met patiënten die printouts van webpagina’s meebrengen met informatie over hun, al dan niet ingebeelde, ziekte. Met andere woorden het Internet heeft nu al op diverse manieren invloed op de zorgverlening. Deze invloed zal in de komende jaren sterk toenemen. Binnen dit kader is het nuttig eens na te denken over de mogelijkheden die deze nieuwe technologie voor de zorgverlening biedt. In dit artikel wordt een kleine greep gedaan uit die mogelijkheden. Het is een uitnodiging om die voorbeelden zaadjes te laten zijn voor de ontwikkeling van praktische initiatieven. Laat het initiatieven zijn, die werkelijk betekenis hebben voor de kwaliteit van zorg. Modieus meedoen met een hype levert maatschappelijk weinig voordeel op. Maak uw ideeën en initiatieven bekend. De NVMA en het NTMA stellen zich graag als podium daarvoor beschikbaar.

Zorgadministratie De zorgadministratie is het totaal aan mensen, middelen en procedures gericht op de informatievoorziening die noodzakelijk is voor de zorgverlening en de ondersteuning daarvan. Binnen deze definitie is zowel de administratie ten behoeve van de individuele zorgverlening als die voor de totale zorgverlening begrepen. De zorgadministratie heeft als taak op elke plaats, waar binnen de zorgverlening (of bij de ondersteuning daarvan) beslissingen moeten worden genomen, te voorzien in de gewenste en juiste informatie. De praktijk van alle dag leert dat deze taak moeilijk en veelomvattend is. De toenemende complexiteit van de zorgvragen, de verdergaande specialisatie binnen de zorgverlening en de groeiende noodzaak van planning en afstemming om optimaal gebruik te maken van de schaarse tijd van personeel binnen beperkte budgetten, stellen bijna onmogelijke eisen aan de zorgadministratie. Snelle, betrouwbare communicatie, snelle en betrouwbare vastlegging, verwerking en verstrekking van gegevens, zijn dé sleutelwoorden voor het aanpakken van dit probleem. De toepassing van de Internettechnologie zal bij het beantwoorden aan deze eisen zeker bijdragen. Voor hen die verantwoordelijk zijn voor de (kwaliteit van de) zorgadministratie betekent dit, dat zij zich voortdurend op de hoogte zullen moeten houden van de ontwikkeling en de implicaties daarvan binnen de Internettechnologie.


Internet In dit artikel zien we Internet alleen als de implementatie van een netwerktechnologie, die het personen en organisaties mogelijk maakt om op een mondiaal gestandaardiseerde wijze verbindingen te leggen tussen computers en/of werkstations, die op alle plaatsen welke bereikbaar zijn met standaard telecommunicatievoorzieningen. Deze beperking houdt in dat wij ons niet bezig houden met zaken als domeinbeheer, world wide web, zoekmachines of toegangsportalen. We gaan niet in op zaken als Intranet en Extranet. Deze laatsten zijn in ons kader slechts toepassingen van technische en organisatorische voorzieningen om de toegang tot bepaalde computers en werkstations af te schermen voor gebruikers die niet tot een vooraf bepaalde groep behoren. Voor de gezondheidszorg zijn dit overigens belangrijke zaken! Binnen ons blikveld is Internet dus te zien als niets meer of minder dan een wereldomspannend netwerk van computers met een onbeperkt aantal aansluitingen. Dit netwerk kan binnen de gezondheidszorg grote diensten bewijzen.

Elektronisch Zorg Dossier (EZD) De overheid heeft de ontwikkeling en implementatie van het Elektronisch Patiënten Dossier hoge prioriteit gegeven in haar beleid. Wanneer dit beleid wordt geëffectueerd, is het van belang om niet alleen het medische aspect in de zorgverlening, maar ook alle andere zorgvormen (thuiszorg, woonzorg, welzijnszorg, maatschappelijke dienstverlening, enzovoort) bij de opzet te betrekken. Dit sluit aan bij de maatschappelijke ontwikkelingen, waarbij de aandacht voor de kwaliteit van leven verder gaat dan alleen het oplossen van, of het leren leven met, medische problemen. Bovendien is de onderlinge afhankelijkheid van de zorgvragen naar de te onderscheiden zorgvormen voor elke zorgverlener herkenbaar. Ook voor de zorgvrager is een integrale benadering van zijn zorgvragen relevant, zowel voor de effectiviteit als voor de persoonlijke efficiency. De overheid erkent dit kennelijk ook. Binnen de aanpak van Loket 2000 beoogt zij immers haar eigen vormen van dienstverlening aan de burgers te stroomlijnen en te integreren. De ontwikkeling van een EZD ligt dan voor de hand. Het EZD is dan echter niet één gelokaliseerd en beheerd dossier maar een virtueel dossier dat is samengesteld uit meerdere gegevensverzamelingen. Bovendien is dit virtuele dossier qua inhoud en verschijningsvorm verschillend voor elk type zorgverlener en mogelijk zelfs voor elke stap in de uitvoering van een zorgplan. De gegevensverzamelingen zijn op verschillende plaatsen ondergebracht en worden door verschillende instanties beheerd. De eenduidige identificatie van de persoon op wie het virtuele dossier betrekking heeft is niet eenvoudig te regelen. Wellicht dat biologische identificatie uitkomst kan bieden, maar dit stelt dan hoge eisen aan de technische infrastructuur op alle plaatsen waar van het Internet gebruik wordt gemaakt. Een soortgelijk probleem ontstaat bij het regelen van de authenticatie van de gegevens binnen het EZD. De gebruiker moet op de vastgelegde gege-

vens kunnen vertrouwen. Daarom zal hij verzekerd willen zijn van de deskundigheid en de nauwgezetheid van de vastleggers van die gegevens. Om die zekerheid te kunnen bieden en problemen op dit gebied te kunnen aanpakken is authenticatie noodzakelijk. Eenduidigheid in begrippen en coderingen, garantie van de kwaliteit van de vastgelegde gegevens, het verstrekken van de juiste context rondom gegevens voor een goede interpretatie (= omzetten van gegevens in informatie bij de gebruiker) zijn eveneens nog te nemen hordes. Alle problemen oplossen in een alles omvattende database en bijbehorend besturingssysteem zal onmogelijk blijken te zijn. Hier kan het inzetten van de browsertechnologie van Internet het mogelijk maken om uitgaande van bestaande en op betrouwbaarheid getoetste gegevensverzamelingen geleidelijk aan toe groeien naar een alles omvattend netwerk van voorzieningen. Via Internet kan het virtuele EZD een krachtig hulpmiddel zijn om de zorgverlening zowel voor de individuele patiënten/cliënten als voor de collectiviteit te optimaliseren binnen de personele en zorgtechnische mogelijkheden die ter beschikking staan. De gebruikers van Internet bepalen zelf waarvoor zij welke gegevens willen benaderen en tot informatie gaan bewerken. Goede weten regelgeving is daarbij nodig om ongewenst gebruik in bijna elke betekenis van dit begrip, tegen te gaan. De huidige en voor de nabije toekomst voorziene maatregelen voor de bescherming van de privacy behelzen nog slechts een beperkt deel van de hier bedoelde problematiek.

Point of care diagnostiek/behandeling en telemedicine De patiënten/cliënten van de zorgverleners verlangen in toenemende mate de zorg te ontvangen op de plaats waar zijn verblijven. Dit betekent dat er een toename is te constateren van de zorgverlening op de plaats waar de zorgvragers verblijven. De zorgverlener komt naar de patiënt/cliënt toe. Voor de ouder wordende mens is dit een gewenste ontwikkeling. Door hem als lastig ervaren opnamen in ziekenhuizen en andere instellingen en het vervoer voor poliklinische behandelingen kunnen zo worden beperkt. De steeds mobieler wordende mens, die de landsgrenzen nog nauwelijks als grenzen ervaart, wenst over de gehele wereld de zorg te kunnen ontvangen die hij nodig heeft. Daarvoor staat hem praktisch overal deskundige hulp ter beschikking. Het kan daarbij noodzakelijk zijn, dat informatieuitwisseling kan plaatsvinden met alle zorgverleners, waarmee hij in een eerder stadium en op andere plaatsen contact heeft gehad. Dit laatste kan zelfs een on-line karakter hebben. De informatieuitwisseling kan bestaan uit het overdragen van teksten, maar ook van beeldinformatie of andere signalen uit diagnostische apparatuur en zelfs stuurgegevens voor

therapeutische apparatuur. De industrie voorziet reeds nu in daarvoor geschikte apparatuur. De ontwikkeling van deze telemedecine is nog in volle gang. In de komende jaren zullen experts via deze technologie zorgverleners kunnen bijstaan in complexe situaties. Maar ook in minder complexe situaties is deze vorm van ‘netwerkgebruik’ nuttig en economisch. De point of care diagnostiek brengt de mogelijkheden om via sensoren direct op (in?) het lichaam van de patiënt parameters te verzamelen, die worden gebruikt voor het sturen van het zorgproces. Dit sturen kan ten dele ook geheel automatisch geschieden. Zo kunnen infuuspompen op afstand worden gestuurd in reactie op eveneens op afstand verkregen meetgegevens. De communicatie tussen de patiëntenverblijfplaats en het zorgcentrum kan uitstekend via de Internettechnologie worden geregeld. Fysieke verbindingen zijn daarbij niet meer nodig. De nog dit jaar te verwachten introductie van diensten via breedbandige netwerken als uitbreiding op de huidige GSM-voorzieningen zal niet alleen gunstig zijn voor de mobiele zorgverleners in de thuiszorg, maar zal ook het continue contact tussen zorginstellingen en patiënten/cliënten ondersteunen. Het instellingsnetwerk wordt als het ware werkelijk sinemuraal. De hier bedoelde ontwikkelingen sluiten aan bij de digitalisatie van de beeldvormende diagnostiek binnen de ziekenhuizen.

Administratieve organisatie De zorgadministratie hebben we reeds beschreven. De nieuwe technologie kan deze administratie aanmerkelijk verbeteren en ondersteunen. Techniek toepassen zonder een goede organisatorische inbedding is echter gevaarlijk. Voor de zorgadministrateurs ligt hier een belangrijke taak. Zij zullen met hun kennis van het zorgproces, van de informatievoorziening en van de nieuwste technische mogelijkheden, moeten voorzien in een goed systeem van regels en afspraken om een optimale samenwerking te kunnen verkrijgen tussen de zorgverleners en allen die hen ondersteunen. Met hun kennis van de plaatsen waar en van de omstandigheden waaronder de zorg wordt verleend, kunnen zij helpen om de technologie de voor die plaatsen meest geëigende vorm te geven, vanzelfsprekend in goede samenwerking met de zorgverleners en de leveranciers. De toepassing en waar nodig ontwikkeling, van algemeen geaccepteerde coderingen en standaard begrippen vraagt daarbij de nodige aandacht. De taak van de zorgadministrateur wordt zwaarder en meer omvattend. Het is een taak van de NVMA om iedereen, overheid, management van zorginstellingen, zorgverleners en administratief personeel, daarvan te doordringen.

97

NIEUW! op www.nvma.nl actueel

agenda

publicaties

DIAGNOSE BEHANDELING COMBINATIE

forum

commissies

lidmaatschap

historie

links

codeursforum Elektronisch Patienten

WET GENEESKUNDIGE

BEHANDELINGS Dossier

OVEREENKOMST

BOPZ

Wet

Bescherming Persoonsgegevens

www.nvma.nl

NVMA i n f o r m a t i e Verkorte missie NVMA: De NVMA bevordert de kwaliteit van de zorgadministratie en -informatie en wil daarvoor een ontmoetingspunt zijn voor alle betrokkenen en belanghebbenden in de gezondheidszorg. Visie NVMA: Sturing van zorgprocessen bij verantwoorde aanwending van de middelen vereist geïntegreerde informatie, verkregen uit de gegevens van de zorgprocessen. De NVMA ziet het als haar taak om de zorgadministratie te bevorderen door verbetering van classificaties en coderingen en door standaardisatie en uniformering van begrippen. Zij streeft naar een register voor gekwalificeerd opgeleide medewerkers binnen de zorgadministratie. Bestuur NVMA T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Postbus 9243 1006 AE Amsterdam

Het bestuur wordt terzijde gestaan door een aantal commissies. Financiële commissie P.J.B. Eijkelkamp H.W.E. Ö. Heijmans

mevr. A. J. Bekker P. Branger M.J.G.M. Dekker W. A. Dekker J. Runnenberg, eindredacteur A. van Winkoop

PR commissie M.J.G.M. Dekker Robert Fleury Stichting Veursestraatweg 185 2264 EG Leidschendam

Symposiumcommissie W.A. Dekker Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 geb. D3-218 1105 AZ Amsterdam

M.J.G.M. Dekker, secretaris W.A. Dekker, voorzitter J. Runnenberg

W.A. Dekker, voorzitter P.J.M.M. Epping P. van Helvert S.A.M. Schermer Voest, secretaris/penningmeester

Commissie Opleidingen M.A.M. van der Haagen Academisch Ziekenhuis VU De Boelelaan 1117 Westerbinnen 119 1081 HV Amsterdam

M.J.G.M. Dekker Mevr. H.M. Graat, 2e secretaris T.G.R. Király, secretaris J.J.N. van der Palen, voorzitter J. Runnenberg, penningmeester M.J.S.M. Verhoeven

M.A.M. van der Haagen, voorzitter mevr. A.F. van Manen mevr. I. Oldenhof-de Nies mevr. E.C.Q.M. van Spaendonck-Houben Redactie NTMA mevr. A. J. Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j27 2800 BB Gouda

E-mail: [email protected] N V M A-site: www.nvma.nl

40 JAAR NVMA

Commissie Definities, Classificaties en Coderingen P. van Halem Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9 Kamer D.3-330 1105 AZ Amsterdam mevr. M.G.T. Beentjes mevr. A. J. Bekker L.C.A.P. van den Bergh mevr. H.J. de Groot, voorzitter P. van Halem, secretaris mevr. T. van Schendel A.H.G. Volman

Noteer mij als abonnee op het NTMA voor € 26 per jaar Naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .M / V

L I D M A AT S C H A P

40 EURO ABONNEMENT N T M A 20 EURO

Organisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postadres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PC/Plaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Deze bon opsturen naar T.G.R. Király, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Medische Administratie, Postbus 9243, 1006 AE Amsterdam

w w w. nv m a . n l T O T

E N

M E T

2 0 0 4

nu nog uitgebreider! 99

EEN RIJK VERELEDEN, KLAAR VOOR DE TOEKOMST!

30 jarig

bestaan NTMA

S T E E N G O E D

40 jarig jubileum NVMA een rijk verleden klaar voor de toekomst

Recommend Documents