POKYNY K VYPRACOVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÉ KASUISTIKY Z PŘEDMĚTU OŠETŘOVÁNÍ NEMOCNÝCH 4. ROČNÍK STUDIJNÍHO OBORU ZDRAVOTNICKÝ ASISTENT 1. CÍL OŠETŘOVATELSKÉ KAZUISTIKY Práce souhrnně popisuje konkrétní ošetřovatelský případ, uvádí teoretický rozbor zdravotního stavu klienta, popisuje postupy a výsledky ošetřovatelské péče. Autor práce při sestavování kasuistiky využívá odborné teoretické znalosti i praktické zkušenosti z realizace ošetřovatelské péče. Práce prokazuje: schopnost žáka uplatňovat teoretické poznatky v praxi dovednost žáka spolupracovat se členy zdravotnického týmu při naplňování cílů péče přístup žáka k řešení problémů úroveň písemného projevu žáka. 2. GRAFICKÁ ÚPRAVA Kasuistika bude zpracována na PC (textový editor Word), formát A4, text bude tištěn jednostranně, listy budou pevně svázány. Písmo Font: Velikost písma: Řádkování: Zarovnání: Čísla stránek:
Times New Roman 12 1,5 do bloku dole, uprostřed
Text Zkratky: v nadpisech nepoužívat; jsou-li užívány v textu, je třeba zařadit list „Seznam používaných zkratek“, kde budou všechny podrobně vysvětleny Citace: uvádět dle platné normy Schéma řazení listů: Úvodní list (obálka) nečíslovat, nezapočítává se Prohlášení autora nečíslovat, započítává se Obsah nečíslovat, započítává se Seznam použitých zkratek nečíslovat, započítává se (zkratky řadíme podle abecedy) Teoretická část číslovat (maximální rozsah – 4 strany textu) Praktická část číslovat (rozsah není omezen, vhodné konzultovat s vyučující) Závěr číslovat Seznam použité literatury číslovat (veškeré zdroje informací uvádět dle platné normy) Seznam příloh poslední číslovaná strana (každá příloha má své číslo a název) Hodnocení kasuistiky poslední list seminární práce
3. PŘÍLOHY - vzory stran ke stažení Úvodní list Prohlášení autora Obsah Seznam použitých zkratek Teoretická část Praktická část Závěr Seznam použité literatury Seznam příloh Hodnocení kasuistiky
Červený = instruktážní text - před vytištěním práce VYMAŽTE !!! Úvodní list
STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÁ ŠKOLA KROMĚŘÍŽ
Kasuistika z předmětu OŠETŘOVÁNÍ NEMOCNÝCH
Ošetřovatelská péče u nemocného s diagnózou: ….……………………………………………………………………
Vypracoval/a:
XY
Třída:
4.A/4.B
Školní rok:
2012/2013
Prohlášení autora
Prohlášení Prohlašuji, že jsem ošetřovatelskou kasuistiku zpracoval/a samostatně s použitím uvedené literatury. V Kroměříži dne: ………………………
……...…………………………… Podpis
Obsah OBSAH 1. TEORETICKÁ ČÁST 1.1. Patofyziologie doplň název onemocnění 1.1. Rizikové faktory – prevence 1.2. Symptomatologie 1.3. Diagnostika (anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní a přístrojové vyšetření ) 1.4. Terapie (režimová, dietoterapie, farmakoterapie – indikační skupiny, příjem tekutin, chirurgická – operační, konzervativní, komplexní)
str. 4 str. str. str.
str.
2. PRAKTICKÁ ČÁST 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.
Vstupní informace Zhodnocení „Funkčního typu zdraví“ nemocného dle M. Gordonové Závěr Použitá literatura Seznam příloh Hodnocení kasuistiky
str. 8 str. 11 str. 16 str. 17 str. 19
Seznam použitých zkratek SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK (příklady) ATB antibiotika BMI
boddy mass index
BT
bilance tekutin
D
dech
DK
dolní končetina
LDK levá dolní končetina DKK dolní končetiny FF
fyziologické funkce
HK
horní končetina
PHK pravá horní končetina HKK horní končetiny HT
hypertenze
P
pulz
T
tep
TT
tělesná teplota
Teoretická část 1. TEORETICKÁ ČÁST 1.1. Hypertenze (doporučená osnova pro popis, léčbu, prognózu a prevenci popisovaného onemocnění) - český překlad - event. formy, typy - příčiny - příznaky - standardní diagnostika - terapie - režimová opatření - prognóza - prevence
Praktická část – zpracujte podle uvedeného vzoru 2. PRAKTICKÁ ČÁST 2.1. Vstupní informace Klient/ka: (iniciály klienta/ky)
(příklad) XY
Věk:
65 let
Výška:
168 cm
Hmotnost:
89 kg
BMI:
nadváha - obezita
Sociální stav:
důchodkyně
Rodinný stav:
vdova
Nejbližší osoba:
sestra
Bydliště:
vesnice (1 500 obyvatel)
Den hospitalizace:
4., 5., 6. den (z toho 5 dní na JIP)
Den po operaci:
1.
Hlavní diagnóza:
Diabetes mellitus II. typu dekompenzovaný
Další diagnózy:
Anemie Hypofunkce štítné žlázy Stp. cholecystectomii (2001) Stp. operaci varixů LDK (přesný rok nelze zjistit)
Dispenzarizace:
diabetologická ambulance endokrinologická ambulance (chodící soběstačný klient)
Kategorie:
1
Dieta:
9 (diabetická)
Farmakologická léčba:
Humulin R
12 – 12 – 12 jednotek s.c.
Humulin N
0 – 0 – 0 jednotek s.c.
Ferronat retard
1 – 0 – 0 drg.
Letrox 50 μg
1 – 0 – 1 tbl.
Ošetřování operační rány:
Rivanol, sterilní krytí
Prevence TEN:
elastické bandáže DKK Fraxiparin multi 0,6 ml s.c. 1 – 0 – 1
Realizovaná vyšetření:
laboratorní vyšetření krve (biochemické, hematologické) laboratorní vyšetření moči (biochemické) Rtg srdce a plic
Plánovaná vyšetření:
pravidelné vyšetření krve na glykemii
Rehabilitace:
neprovádí se
Invazivní vstupy:
urokatetr
2. den
periferní žilní vstup 1. den (PHK) centrální žilní vstup 1. den
Fyziologické funkce:
NG sonda
1. den
Shunt
(LHK)
TK
120/90
P
72/min pravidelný
D
20/min pravidelný
TT
36,8°C
Stav vědomí: fyziologický Funkce smyslových orgánů:
fyziologické levostranná nedoslýchavost krátkozrakost (korekce brýlemi) porucha řeči
Příjem tekutin:
2 000 ml/ 24 hodin
Výdej tekutin:
neměří se
2.2. Zhodnocení „Funkčního typu zdraví“ nemocného dle M. Gordonové 2.2.1. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví Popište, jak Váš klient vnímá svůj aktuální zdravotní stav, jaké aktivity podniká k udržení zdraví …
2.2.2. Výživa a metabolismus Popište stav výživy a metabolismu klienta/nemocného …. 2.2.3. Vylučování …….. 2.2.4. Aktivita, cvičení 2.2.5. Spánek, odpočinek 2.2.6. Vnímání, poznávání 2.2.7. Sebekoncepce, sebeúcta 2.2.8. Plnění rolí, mezilidské vztahy 2.2.9. Sexualita, reprodukční činnost 2.2.10. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance 2.2.11. Víra, přesvědčení, životní hodnoty 2.2.12. Jiné
Závěr 2.3. Závěr Závěr práce obsahuje: stručné shrnutí zdravotního stavu klienta shrnutí cílů ošetřovatelské péče zhodnocení účinnosti (efektivity) realizovaných ošetřovatelských intervencí a opatření prognózu zdravotního stavu klienta vlastní postřehy autora, podněty a doporučení vztahující se k obsahu kasuistiky
Seznam použité literatury 2.4. Seznam použité literatury Dekubity: Zásady prevence a ošetřovatelská péče. Propagační materiál firmy Knoll. Chloubová, H.: Uspokojování potřeb ve stáří v současném pojetí ošetřovatelské péče. Sestra V., 1995, č. 2, s. 18 – 20. ICN: Základní principy ošetřovatelské péče. Mezinárodní rada sester, 1995. Kozierová, B., Erbová, g., Olivierová, R.: Ošetrovateľstvo 1, 2. Martin, Osveta 1995. Vokurka, M., Hugo, J.: Praktický slocník medicíny. Praha, Maxdorf 2000.
u internetu uveďte celou internetovou adresu: http://cs.wikipedia.org. (otevřená encyklopedie Wikipedie) www.portal.gov.cz – 10.12.2005 http://webtelecom.cz/akkl/Konvence.doc
Seznam příloh 2.5. Seznam příloh 1. Ošetřovatelská dokumentace klienta (interní, chirurgická …) 2.
Různé typy hodnotících škál…
3.
Edukační materiál využitý v rámci ošetřovatelské péče …
4.
Jiné
Hodnocení kasuistiky - kriteria hodnocení a klasifikace HODNOCENÍ KASUISTIKY 1. FORMÁLNÍ ÚROVEŇ formát textu (velikost a typ písma, řádkování, zarovnání textu, číslování stran) respektování norem pro citace a použitou literaturu gramatika a stylistika odbornost – správnost terminologie/uváděných parametrů aktuálnost odborných informací dodržení osnovy – zastoupení všech kapitol aktuálnost uváděných údajů a odborných poznatků použitá literatura – rozsah a vhodnost výběru přílohy – rozsah a vhodnost výběru Hodnocení formální úrovně kasuistiky: 1 – výborný
2 – chvalitebný
3 – dobrý
4 – dostatečný
5 - nedostatečný
2. OBSAHOVÁ ÚROVEŇ šíře postihnutí problematiky daného onemocnění v teoretické části míra využívání vhodné odborné terminologie úroveň zhodnocení „Funkčního typu zdraví“ nemocného dle M. Gordonové úplnost ošetřovatelské anamnézy v pracovní oš. dokumentaci míra identifikace aktuálních a potenciálních potřeb nemocného úplnost navržených ošetřovatelských intervencí efektivita realizovaných ošetřovatelských intervencí závěr Hodnocení obsahové úrovně kasuistiky: 1 – výborný
2 – chvalitebný
3 – dobrý
4 – dostatečný
5 - nedostatečný
Poznámky: ………………………………………………………………………………………………...… ………………………………………………………………………………………………...… ………………………………………………………………………………………………...… ………………………………………………………………………………………………...… …………………………………………………………………………………………………...
Výsledné hodnocení: …………………… Datum: ……………..
Práci hodnotila: …………..…..………………….
