3
Hoe komt het eigenlijk?
3.1
Inleiding
Zelfs bij gezonde personen kan de slaaptoestand tot het optreden van ademhalingsstoornissen leiden. De verklaring hiervoor ligt in het feit dat de overgang van waak naar slaap wordt gekenmerkt door een toename van de weerstand in de bovenste luchtweg en een verandering in de ademhalingscontrole vanuit het ademhalingscentrum in de hersenen (de zogenoemde ademhalingsstimulus). Of het in de bovenste luchtweg gaat flapperen (snurken) en of deze al dan niet afsluit (apneu) wordt bepaald door individuele gevoeligheid die weer wordt bepaald door anatomische (structurele) factoren enerzijds en factoren in het spierzenuwstelsel anderzijds. We lopen die in dit hoofdstuk stuk voor stuk langs. Naast aanleg en gedrag heeft leeftijd een belangrijke invloed. Met het ouder worden neemt het vetweefsel rond de bovenste luchtweg toe en worden de spieren in dit gebied slapper. 3.2
Bouw en gedrag
In vergelijking met controlepersonen hebben snurkers en OSASpatiënten een structureel kleinere bovenste luchtweg die sterker geneigd is dicht te vallen. Er zijn verschillende factoren die hieraan in meer of mindere mate bijdragen: erfelijke belasting, vetstapeling rond de bovenste luchtweg, veranderingen in de doorbloeding en oppervlaktespanning van het slijmvlies van de bovenste luchtweg en veranderingen in longvolume.
40
Leven met snurken en apneu
Bij de meerderheid van de OSAS-patiënten vindt de bovenste luchtwegobstructie op meerdere plaatsen (neus, verhemelte, tongbasis) tegelijkertijd plaats. Waar de obstructie optreedt kan ook variëren, afhankelijk van slaapstadium en slaaphouding. Een en ander heeft belangrijke gevolgen voor de therapiekeuze. Tijdens waak zorgen spieren dat de bovenste luchtweg wordt opengehouden. Tijdens slaap is de spieractiviteit minder, zodat de bovenste luchtweg gedeeltelijk of volledig kan samenvallen. Gebruik van alcohol, vermoeidheid of spierverslappende medicijnen, bijvoorbeeld tegen overspannenheid (valium etc.), kan bijdragen tot verminderde spieractiviteit van de bovenste luchtweg. 3.3
Erfelijkheid en familie
Veel snurkers geven aan dat zij familieleden hebben die luid snurken. Uit Europees (Denemarken, Italië en Frankrijk) en Amerikaans onderzoek is inderdaad gebleken dat erfelijke factoren een rol spelen. Sociaal onacceptabele snurkers hebben driemaal vaker familieleden die snurken dan niet-snurkers. Bij eeneiige tweelingen snurkt 56% van de tweelingen beiden, bij twee-eiige tweelingen is dit 50%. Ook OSAS komt vaker in meer generaties in de familie voor. Bij erfelijke kenmerken valt te denken aan bouw: een korte gedrongen nek, een terugvallende kin, waardoor de achterste keelholte een geringere omvang heeft. Maar soms speelt gedrag ook een rol. In bepaalde families komt veel overgewicht voor door een bepaald eetpatroon, of is men gewend veel alcohol te gebruiken. 3.4
(Tijdelijk) verminderde neuspassage
Bij snurken kan ook verminderde neusademhaling door anatomische afwijkingen een rol spelen, zoals een scheef neustussenschot, vergrote neusschelpen, neuspoliepen en een vergrote neusamandel. U – of uw omgeving – hebt zelf mogelijk wel eens gemerkt dat u harder snurkt bij een verkoudheid, als uw neus helemaal dichtzit. Ook mensen die een neusoperatie hebben ondergaan, en die gedurende enige dagen tampons in de neus hebben, snurken in deze periode harder. Het snurken kan overgaan in OSAS, of een bestaande OSAS kan in deze periode in ernst toenemen.
3
Hoe komt het eigenlijk?
Een vergelijkbaar verband is er met allergie. Allergieën kunnen leiden tot een verminderde neuspassage. Dan kan ook het snurken verergeren, of het aantal apneus toenemen. 3.5
Overgewicht
Er is een overweldigende hoeveelheid literatuur die wijst op de samenhang tussen snurken, OSAS en overgewicht. Enkele voorbeelden: – Snurken komt bij mensen met overgewicht driemaal vaker voor dan bij mensen met een normaal gewicht. – Bij een lengte van 1,80 m neemt bij een gewichtstoename van twintig kilo de kans op OSAS met een factor 4 toe. – Ook de nekomtrek is van belang: bij mannen met een nekomtrek van > 42 cm is de kans op OSAS verhoogd. – Voor mensen die al OSAS hebben bleek uit onderzoek dat de AHI gemiddeld met 3% toeneemt voor elke 1% toename in lichaamsgewicht. – Beeldvormend onderzoek (CT-scan en MRI) tijdens waak, maar ook tijdens slaap, laat bij overgewicht een duidelijke toename van vetafzetting in de zijwanden van de keel zien. Bij zwaarlijvige mensen met OSAS worden dit ook plaatsen voor obstructie. Hier zijn dan niet de huig, amandelen, verhemelte, of tongbasis, maar de zijwanden van de keel de boosdoener. Overgewicht (obesitas), is een toenemend, wereldwijd probleem in ontwikkelde landen. Nederland behoort tot de ‘zwaarste’ landen ter wereld. Zowel bij kinderen als bij volwassenen neemt het gemiddelde gewicht gestaag toe. Terecht zijn er overheidscampagnes die proberen hieraan iets te doen. De veroorzakende factoren zijn bekend: over het algemeen berust overgewicht op een combinatie van te weinig lichaamsbeweging en te veel en ongezonde voeding. Overgewicht heeft verschillende effecten: te zwaar zijn geeft een toename van het vetweefsel rond de bovenste luchtweg; massawerking geeft aanleiding tot eerder samenvallen van de bovenste luchtweg. Zoals hiervoor vermeld worden snurken en OSAS niet alleen in grote mate veroorzaakt door overgewicht en obesitas, maar veroorzaakt OSAS op zichzelf ook overgewicht. Dat heeft consequenties voor de behandeling.
41
42
Leven met snurken en apneu
3.6
Alcohol
Alcohol ontspant, geestelijk en lichamelijk. Het leidt overal tot spierverslapping, maar ook in de bovenste luchtweg. Door deze spierverslapping kan de bovenste luchtweg gemakkelijker samenvallen. Een ander werkingsmechanisme is dat alcohol ook direct op het centrale zenuwstelsel inwerkt. Het onderdrukt het ademhalingscentrum in de hersenen en onderdrukt de ontwaakreflex. Waarschijnlijk is het hebben van een ‘kater’ deels terug te voeren op verstoorde slaap en te vaak ontwaken. Een glas alcohol voor het slapengaan kan al het verschil zijn tussen niet-snurken en snurken, snurken doen overgaan in (licht) OSAS, of bestaand OSAS verergeren. Hoe meer u drinkt, hoe groter het effect. Een belangrijke maatregel is dus beperking. 3.7
Roken
Roken is voor alles slecht en ook voor snurken en OSAS. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat de invloed ervan wel minder groot is dan die van alcohol. Toch kan ook roken het verschil maken tussen snurken en niet-snurken, snurken doen overgaan in OSAS en bestaand OSAS verergeren. Bevolkingsonderzoek in Amerika heeft aangetoond dat het voorkomen van snurken bij rooksters een factor 4 hoger is dan bij nietrooksters. Bij mannen is dit een factor 2,5 verhoogd. Opvallend is dat het na stoppen met roken tot vier jaar kan duren voor het snurken van een ex-roker weer afgenomen is tot het niveau van een nooitroker. Het werkingsmechanisme is niet geheel duidelijk. Tijdens het roken treedt zwelling van het slijmvlies in de neus op. Deze verminderde neusademhaling kan van invloed zijn. Dit verklaart echter niet waarom het zo lang kan duren tot het snurken weer is afgenomen tot normale proporties. Mogelijk heeft het te maken met een meer algemene ontstekingsreactie van het slijmvlies van de luchtwegen, dat langere tijd nodig heeft om te herstellen van de negatieve invloed van sigarettenrook. Ook hier geldt weer dat hoe meer men rookt, hoe groter de invloed. Het zal niet verbazen dat de combinatie roken en drinken tot verdere toename van snurken en OSAS leidt.
3
Hoe komt het eigenlijk?
3.8
Slaapmiddelen en antidepressiva
Slaapmiddelen, antidepressiva – rustgevende medicatie zoals valium – geven spierverslapping en kunnen het verschil maken tussen snurken en niet-snurken, snurken doen overgaan in OSAS en bestaande OSAS verergeren. Ongelukkigerwijs worden de symptomen van OSAS soms verward met burn-out en depressie (zie par. 2.15). Daarbij hoort medicatie die OSAS juist verergert. Als bekend is dat iemand snurkt of OSAS heeft, is het juist raadzaam bijzonder omzichtig om te gaan met slaapmiddelen en antidepressiva. Langdurig gebruik van slaapmiddelen wordt altijd afgeraden. Zij kunnen verslavend werken, terwijl op de langere duur de werkzaamheid afneemt. Dat is dus geen oplossing. Gebruik van slaapmiddelen door OSAS-patiënten ligt verder niet voor de hand. Door oververmoeidheid vallen zij meestal als een blok in slaap. Voor de onrust halverwege de nacht en de ochtend is het geen oplossing. Innemen halverwege de nacht moet ten strengste worden ontraden, omdat de slaaparchitectuur dan nog verder verstoord raakt. Dergelijke medicatie helpt iemand van de wal in de sloot. Langdurig gebruik van antidepressiva is soms niet te vermijden. Maar er zijn ook soorten op de markt die niet spierverslappend werken. Meld het de arts altijd wanneer er sprake is van snurken of OSAS. 3.9
Slaaphouding
Veel partners van snurk(st)ers en OSAS-patiënten hebben de ervaring dat het gesnurk afhankelijk is van de houding waarin men ligt. Bij op de rug liggen is het gesnurk en zijn de apneus het ernstigst. Dit ligt voor de hand, omdat bij ontspanning van de spieren in rugligging de tong en weefsel van het zachte verhemelte gemakkelijker naar achteren zakken. Zijligging wordt dan ook aanbevolen. Positieafhankelijke slaapapneu is in medische termen gedefinieerd als een apneu-hypopneu-index (AHI) die meer dan tweemaal zo groot is bij slapen in rugligging als bij slapen in zijligging. Dit komt in 56% van de gevallen voor.
43
44
Leven met snurken en apneu
3.10
Samenvatting
Snurken en OSAS hebben deels te maken met aanleg en bouw, die erfelijk kunnen zijn: een scheef neustussenschot, beperkte neusdoorgang, korte nek, terugvallende kin of een nauwe keelopening zonder meer. Hierdoor ontstaan gemakkelijk trillingen (snurken) en blokkades. Deels zijn snurken en OSAS een gevolg van leeftijd, waardoor de spieren slapper worden en in dit gebied gemakkelijker vetophopingen ontstaan. Met eenzelfde effect. Zeer overtuigend is het bewijs dat snurken en OSAS met overgewicht en obesitas te maken hebben. Dit zal dus altijd bestreden moeten
