3. Casus Brandwonden met Z-‐plastiek Meneer B. Geboortedatum 06-‐08-‐1957. Meneer is getrouwd en heeft 3 kinderen. Hij heeft een druk sociaal leven, hij gaat vaak naar het theater, de film, op visite bij vrienden en dart graag in de nabije kroeg. Hij werkt als elektromonteur en is 7 maanden geleden in aanraking gekomen met een hoog voltage op het werk. Hierdoor heeft hij elektrische brandwonden opgelopen aan zijn handen. Ondanks de behandeling met spalken is er toch een littekencontractuur ontstaan. Er wordt voor gekozen om de littekens opnieuw te opereren. Met behulp van een Z-‐plastiek wordt geprobeerd de mobiliteit te verbeteren. De operatie verloopt succesvol. Toch klaagt de meneer dat ter plaatste van het litteken de huid erg strak aanvoelt. Door het ongeval heeft meneer zijn hobby, darten, niet meer kunnen uitoefenen en in navolging hierop blijft hij steeds vaker thuis. Hij voelt zich erg beperkt in zijn handelingen en heeft weinig zin meer in het leven. Meneer komt op eigen initiatief contact met de Huidtherapeut op. Fase 0: Screening Meneer B komt bij de huidtherapeut binnen zonder dat hij door is verwezen door een arts. Hierdoor is een screening noodzakelijk. De screening heeft als functie te controleren of de patiënt zich terecht bij de huidtherapeut aanmeld en de huidtherapeut de juiste persoon is om de patiënt te behandelen. Bij meneer B is het belangrijk om de vragen te stellen of er recent roodheid van de huid is ontstaan of dat het litteken jeukt, er eventueel sprake is van niet genezende wond of wondjes zijn of er sprake is van algemeen onwel bevinden, vermoeidheid of sensibiliteitsstoornis. Wanneer meneer B één van de bovenstaande complicaties heeft en deze zijn niet te achterhalen hoe het komt, moet de patiënt teruggestuurd worden naar een arts of specialist. Na goedkeuring van de arts of specialist mag de patiënt behandeld worden. Fase 1: aanmelding Nadat de patiënt bij de praktijk is aangekomen, met of zonder een verwijzing, dient de patiënt te worden aangemeld. Dit word gedaan omdat alles doorverwezen moet worden naar een arts. Hiernaast kan het ook van belang zijn dat er verschillende behandelingen worden vergoed door de zorgverzekering “ Ik ga u een aantal vragen stellen, dit kunnen ook vervelende vragen zijn. Ik vraag u hier eerlijk op te antwoorden zodat ik zeker weet dat ik u kan behandelen of dat ik u moet verwijzen naar een arts voor eventueel onderzoek.” Fase 2: Inventarisatie hulpvraag. Hierbij is het belangrijk dat de hulpvraag van de patiënt besproken wordt. Er word hierbij duidelijk wat de patiënt wilt. Dit word samen gevat en na instemming van de patiënt word er een behandeling vastgesteld. “ Wat is de reden van uw bezoek in mijn praktijk?” De patiënt legt uit dat hij nog steeds last heeft van zijn litteken omdat het strak aanvoelt. Hij wilt dat het niet meer strak aan voelt zodat hij zijn hobbies weer kan uitvoeren.
1
Fase 3: pluis/niet pluis Het doel van de volgende stap is het kijken of er tekenen zijn die er op duiden dat de patiënt toch nader onderzocht moet worden; patroonherkenning en het kijken naar eventuele aanwezige rode vlaggen. Dit doet de Huidtherapeut dan met rode vlaggenlijst, die ze als volgt in zal vullen a.d.h.v. de symptomen van de patiënt: Rode vlaggen Huidtherapie
ja
nee
X
X
X
X
5. (Verheven) huidaandoening/naevus die verandert van vorm, kleur, uiterlijk of omvang, of die gemakkelijk jeuk of bloedt.
X
1. Recent ontstane roodheid van de huid 2. Schilferende huidaandoening 3. Jeukende huidaandoening 4. Huidaandoening met blaasjes
6. Niet-‐genezende wond of wondjes
X
X
X
9. Kanker in de voorgeschiedenis
X
10. Algemeen onwelbevinden
X
11. Vermoeidheid
X
7. Koorts 8. Recent gewichtsverlies
2
12. Sensibiliteitsstoornis: pijn, tintelingen, gevoelloosheid
X
Na het invullen van de rode vlaggenlijst doet de Huidtherapeut een constatering over het principe pluis / niet-‐ pluis. Daarvoor moet gekeken worden of er sprake is van een of meerdere rode vlaggen, of ze te verklaren zijn ja/nee en van welke situatie hier sprake is. De Huidtherapeut ziet dat er geen sprake is van rode vlaggen. Daar kan alsnog een niet-‐ pluis gevoel bij ontstaan, maar in dit geval zal de Huidtherapeut zal deze situatie als ‘pluis’ definiëren. Er is geen sprake van rode vlaggen en het is een herkenbaar patroon (Littekenweefsel aan beide handen), om deze reden word het een type 1 situatie genoemd. Fase 4: informeren en adviseren De Huidtherapeut kan hiermee de beslissing maken om wel te behandelen, mits ervaring en kennis van de Huidtherapeut bevestigd dat het gebied in deze (vrij vroege) stadium na de operatie al behandeld kan/mag worden. Indien de Huidtherapeut hier nog niet veel ervaring mee heeft kan er afgesproken worden om pas te beginnen met de behandeling als er contact is gezocht met de huisarts, of als er geen vooruitgang geboekt wordt alsnog na enkele behandelingen de huisarts te raadplegen. Om meer informatie te krijgen om een behandeling uit te voeren word er besloten om een anamnese en huidtherapeutisch onderzoek te doen. De bevindingen en beslissingen worden aan de patiënt uitgelegd. “ Ik zie geen aanleiding om u niet te behandelen. Dat betekend dat ik wil beginnen met een aantal anamnese vragen met betrekking op de klacht en uw leefstijl. Hiernaast wil ik een huidtherapeutisch onderzoek doen door te kijken en te voelen aan de huid zodat ik de juiste behandeling bij uw kan toepassen.” Huidtherapeutisch Methodisch Handelen (HMH) 1) Verwijzing en aanmelding -‐ Naam: Meneer B -‐ Geboortedatum: 06-‐08-‐1957 -‐ Straat en huisnummer: Johanna westerdijkplein 102 -‐ Postcode en woonplaats: 4987 CH Den-‐Haag -‐ Verzekeringsgegevens: DSW code:43985634567 Naast de gegevens is het van belang dat de patient aangeeft wij zijn huisarts is en waar hij/zij zit. Dit kan belangrijk zijn om eventuele gegevens door te sturen naar de huisarts of eventuele vragen te stellen. 2) Anamnese Doordat de hulpvraag al bekend is worden er nu vragen gesteld over de klacht en de leefstijl van de patiënt: Vragen kunnen zijn: -‐ Ervaart u problemen in het dagelijks functioneren vanwege u klacht? -‐ Welke hobbies doet u? -‐ Gebruikt u medicatie? -‐ Heeft u al eerder de klacht laten behandelen -‐ Heeft u zelf al iets aan de klacht gedaan? -‐ Hoe is het gegaan na de operatie? -‐ Hoelang geleden bent u geopereerd? -‐ Bent u al eens eerder bij de huidtherapeut geweest?
3
-‐ Heeft u pijn (schaal 1 op 10) -‐ Bent u nog onder behandeling op dit moment? -‐ Hoe is u algemene gezondheid? -‐ Wat verwacht u van mij als huidtherapeut? 3) Huidtherapeutisch onderzoek Om te kijken of de klacht behandeld kan worden moet er ook een huidtherapeutisch onderzoek worden gedaan. Dit gaat door middel van inspectie en palpatie. Inspectie: Met een looplamp word er nadrukkelijk gekeken naar de huid van het litteken. Het is belangrijk om te kijken naar het soort litteken. Is het een hypotrofisch litteken (hebben een zeer dun laagje littekenweefsel en liggen verzonken in de huid), een hypertrofisch litteken (deze littekens zijn dik en rood maar blijven beperkt tot het wondgebied) of misschien een keloïd litteken (deze littekens zijn dik, donkergekleurd en groter dan de oorspronkelijke verwonding) waarna je de patiënt alsnog moet doorsturen naar de huisarts. Hiernaast moet er worden gekeken naar de kleur naar het reliëf etc. Een roodheid kan namelijk een ontsteking in de huid zijn. Er word zowel gekeken naar de handen als het gedeelte dat niet is aangedaan. (gezondheidsplein, 2013) Palpatie: Bij de palpatie dient er worden gevoeld aan de huid. De stappen die worden gebruikt zijn: -‐ temperatuur -‐ vochtigheid -‐ verschuifbaarheid -‐ oppakbaarheid -‐ consistentie Naast de palpatie heeft plaats gevonden op beide handen moet er worden gevoeld aan het litteken zelf om te kijken of er veranderingen zijn met de rest van de huid. 4) Huidtherapeutisch diagnose/conclusie Uiteindelijk wordt er een HDT-‐ diagnose gesteld op basis van bovenstaande bevindingen. Uit de Anamnese kwamen geen verontrustende zaken naar boven, net als bij de inspectie-‐ palpatie. De Huidtherapeut verteld de patiënt het volgende: “Naar aanleiding van mijn huidtherapeutisch onderzoek kan ik als Huidtherapeut constateren dat u last heeft van littekenweefsel dat vastzit dat voor kan komen na een operatie. Doordat het bindweefsel samentrekt krijgt u sneller een bindweefselcontractuur wat erg vervelend kan aanvoelen -‐ indicatie voor huidtherapie (ja/nee) “ Als Huidtherapeut kan ik een rol spelen door een littekenbehandeling uit te voeren. Dit is een speciale massage techniek waardoor ik kan zorgen dat het bindweefsel losser gaat zitten zodat u geen pijn meer voelt. Het is hierbij van belang dat u elke week twee x een litteken behandeling ondergaat en dit 6 weken lang. Na 6 weken kunnen we kijken of het litteken veranderd of dat er een andere behandeling van toepassing kan zijn.” 5) Behandelplan Behandelhoofddoel: De circulatie van bloed en lymfe te stimuleren, zuurstofopname in het weefsel te vergroten en de stofwisseling te verbeteren om ervoor te zorgen dat het bindweefsel soepeler word. Geplande verrichtingen: Manuele litteken behandeling, 2 keer per week, 30 minuten lang. Foto’s maken van het litteken om eventuele veranderingen te constateren.
4
Instemming van de patiënt met het behandelplan Voordat er begonnen mag worden met de behandeling word alles door de huidtherapeut samengevat en word er aan de patiënt gevraagd of hij akkoord gaat met het behandelplan. Eventuele onduidelijkheden worden er ook besproken. Wanneer de patiënt akkoord gaat mag er begonnen worden met de behandeling. 6) Behandeling “ Wanneer het litteken ‘goed’ genezen is kan er wat steviger gemasseerd worden. Met deze methode wordt geprobeerd om het litteken losser van de onderlaag te krijgen, waardoor het minder trekkerig aanvoelt. Als de huid soepeler is, wordt de huid ook beweeglijker, en wordt het litteken minder pijnlijk.” (Nederlandse vereniging van Huidtherapeuten, 2014) 7) Evaluatie Tijdens de behandeling is het belangrijk om te vragen of de grepen die worden uitgevoerd pijnlijk zijn. In het geval dat het pijn doet moet er rekening mee worden gehouden. Hiernaast is het van belang dat er na 3 weken ook word gekeken naar een verandering aan het litteken. 8) afsluiting De behandeling word afgesloten wanneer er voldoende resultaat is bereikt. Hierna is het geven van adviezen van belang. Adviezen kunnen zijn: -‐ de huid van het litteken elke dag licht te masseren door middel van bijgeleverde informatieboekje hoe je zelf een litteken kan behandelen. -‐ probeer de huid van het litteken te bewegen maar niet te overbelasten. -‐ Niet krabben aan de littekens bij jeuk. -‐ kijk uit in warme of koude gebieden “ Doe voorzichtig aan. Met name littekens op de rug en de ledematen zijn gevoelig voor teveel spanning. Krachtsporten en gymnastiek kunnen de verlittekende huid beschadigen. De literatuur van Bronovo geeft aan dat de spanning de huid kan beschadigen. Het is belangrijk om dit te voorkomen. Zodra het litteken is geheeld kunt u kleine oefeningen doen zonder de huid te beschadigen.” (Bronovo, 2010) “ alcohol kan de bloedstroom door lichaam bevorderen” Dit blijkt uit wetenschappelijk onderzoek. Het ontspant de bloedvezels met als gevolg dat het bloed zich op een vrijere manier een weg door het lichaam kan banen. Hierdoor zal de bloeddruk afnemen met een gezonder hart tot gevolg. Een betere doorbloeding in het lichaam zorgt ook voor een gezonder litteken. (gezondheidsweb, 2013) De vergoeding voor behandelingen door een huidtherapeut verschillen sterk. Het licht eraan wat voor soort behandeling het is en de soort verzekering. De zorgverzekeraar kan precies vertellen op welke rechten op vergoeding er zijn. (Nederlandse vereniging van huidtherapeuten, 2014)
5
Bronnen • Bronovo. (2010, April). littekenvorming en littekenbehandeling. Opgeroepen op Januari 20, 1014, van Bronovo: https://www.bronovo.nl/Bronovo/nl-‐ NL/bronovo/Patienten+en+bezoekers/patientenvoorlichting/Patientenfolders/littekenvormi ng_behandeling.htm •
gezondheidsplein. (2013). Littekens. Opgeroepen op Januari 20, 2014, van Gezondheidsplein: http://www.gezondheidsplein.nl/dossier/106/1774/littekens.html
•
gezondheidsweb. (2013). Alcohol kan bloedstroom door lichaam bevorderen. Opgeroepen op Januari 20, 2014, van Gezondheidsweb: http://www.gezondheidsweb.eu/alcohol/alcohol-‐ kan-‐bloedstroom-‐door-‐lichaam-‐bevorderen
•
Nederlandse vereniging van Huidtherapeuten. (2014). Littekentherapie. Opgeroepen op Januari 20, 2014, van huidtherapie: www.huidtherapie.nl/litekentherapie/
•
Nederlandse vereniging van huidtherapeuten. (2014). verwijzing en vergoeding. Opgeroepen op Januari 20, 2014, van huidtherapie: http://www.huidtherapie.nl/vergoedingen-‐2/
6
