DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: Rio Siahaan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/ tanggal lahir
: Pematangsiantar/ 23 Juni 1995
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jalan SM Raja Perumahan Oma Deli, Medan
No Handphone
: 082167467009
Email
:
[email protected]
Riwayat Pendidikan
:
1. TK Bintang Timur Pematangsiantar
1999-2000
2. SD Budi Mulia 2 Pematangsiantar
2000-2006
3. SMP Budi Mulia Pematangsiantar
2006-2009
4. SMA Budi Mulia Pematangsiantar
2009-2012
5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
2012-sekarang
Riwayat Pelatihan
:
1. Peserta PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU 2012 Riwayat Organisasi
:
1. Anggota LO SRF FK USU 2015 2. Anggota Alumni Budi Mulia Medan (Albumed)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 Lembar Penjelasan Kepada Calon Responden Penelitian Dengan hormat, Saya Rio Siahaan, NIM 120100181 adalah mahasiswa fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara angkatan 2012. Saya bermaksud melakukan penelitian mengenai "Hubungan Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan Gizi Terhadap Status Gizi Anak Usia 12-18 Tahun di Panti Asuhan Putera Muhammadiyah Jalan Amaliun Medan Tahun 2015". Responden penelitian akan diberikan kuesioner yang berisi 12 pertanyaan tentang pengetahuan, 12 pertanyaan tentang sikap, dan 14 pertanyaan tentang tindakan gizi. Selanjutnya, responden akan saya ukur tinggi badan dengan menggunakan microtoise dan berat badannya menggunakan timbangan injak masing-masing dua kali pada saat pengambilan data. Responden diminta kesediaannya untuk mengisi kuesioner dengan sebenar-benarnya dan melakukan pengukuran tinggi dan berat badannya. Segala informasi pribadi responden sebagai partisipan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan bagi kepentingan penelitian ini. Jika ada hal yang kurang dipahami, responden dapat bertanya langsung atau dapat menghubungi peneliti ke nomor 082167467009. Setelah responden membaca dan memahami maksud dari penelitian ini, saya mohon untuk mengisi lembar persetujuan.
Hormat Saya,
Rio Siahaan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan Responden (Informed Consent)
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti dan mengerti tentang peran saya dalam penelitian ini, saya bersedia untuk ikut serta sebagai responden/ partisipan dalam penelitian ini secara sadar dan tanpa unsur paksaan. Nama
:
Umur
:
Medan, Pengasuh Anak Panti
[
Oktober 2015
Responden,
]
[
]
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4 KUESIONER PENELITIAN "Hubungan Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan Gizi Terhadap Status Gizi Anak Usia 12-18 Tahun di Panti Asuhan Putera Muhammadiyah Jalan Amaliun Medan Tahun 2015" A. Data Pribadi Nama
:
Umur
:
Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Kelas
:
Sumber Informasi terkait gizi :
ITEM
PENGUKURAN Pertama
Kedua
Tinggi Badan* Berat Badan* IMT* *diisi oleh peneliti
Universitas Sumatera Utara
B. PENGETAHUAN GIZI Berilah tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang tepat. 1. Manakah yang tidak termasuk ke dalam tumpeng gizi seimbang? a. Konsumsi makanan beragam b. Membiasakan perilaku hidup bersih c. Melakukan aktivitas fisik d. Konsumsi sayuran saja 2. Menurut anda, apakah makanan 4 sehat 5 sempurna? a. Nasi + ikan + sayur + buah + susu b. Nasi + ikan + sayur + buah c. Nasi + ikan + sayur d. Nasi + ikan 3. Bagaimana frekuensi makan yang baik? a. 3x makan besar dan 2-3x selingan b. 3x makan besar tanpa selingan c. 3x makan besar dan cemilan sesuai keinginan d. 3x makan besar dan 1x selingan 4. Manakah yang termasuk dalam sumber energi? a. Karbohidrat, protein, lemak b. Vitamin c. Mineral d. Kalori 5. Manakah di bawah ini yang termasuk bahan pangan sumber karbohidrat? a. Nasi, roti, gandum, dan mie b. Nasi, tempe, tahu, daging c. Nasi, wortel, tomat, daging d. Nasi, ikan, daging, tempe 6. Makanan apakah yang termasuk sumber protein? a. Kacang-kacangan, bayam, kentang b. Kacang-kacangan, daging ayam, tempe c. Kacang-kacangan, tahu, kentang
Universitas Sumatera Utara
d. Kacang-kacangan, roti, jagung 7. Apakah yang merupakan sumber makanan tinggi lemak? a. Mentimun b. Es krim c. Ikan teri d. Tempe 8. Apakah keuntungan dari serat? a. Melancarkan buang air besar b. Membuat kita merasa lapar c. Menyebabkan sering buang air besar d. Meningkatkan berat badan 9. Bagaimanakah konsumsi air putih yang paling baik? a. 5 liter/ hari atau sama dengan 20 - 25 gelas sehari b. 2 liter/ hari atau sama dengan 8 - 10 gelas sehari c. 500 mililiter/ hari d. Jika haus saja 10. Apakah vitamin yang larut dalam lemak? a. A dan B b. B dan C c. A, D, E, dan K d. A, B, C, D, E, dan K 11. Manakah sumber tinggi kalsium pada makanan? a. Nasi b. Pepaya c. Ubi d. Susu 12. Apakah akibat kekurangan asupan garam beryodium? a. Sakit maag b. Diare c. Obesitas d. Gondok
Universitas Sumatera Utara
C. SIKAP TENTANG ASUPAN ZAT GIZI Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang anda inginkan. Keterangan : SS (Sangat Setuju), S (Setuju), TT (Tidak Tahu), TS (Tidak Setuju), STS (Sangat Tidak Setuju). No.
PERTANYAAN
1.
Menurut saya, semakin saya dewasa kebutuhan energi saya semakin meningkat. Menurut saya, memperhatikan pola makan penting untuk menjaga kesehatan. Menurut saya, makan harus 3 kali sehari dan 2 kali selingan. Menurut saya, makanan harus aman dan bersih dari kotoran. Menurut saya, konsumsi buah-buahan dapat membantu untuk menurunkan berat badan. Menurut saya, beraktivitas dapat membantu menjaga kesehatan saya. Saya lebih menyukai makanan cepat saji.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
SS
S
TT
TS
Menurut saya, makanan sumber karbohidrat adalah daging sapi. Menurut saya, beraktivitas membuat saya lelah.
10. Bila saya lupa sarapan, saya akan makan dua porsi makan siang. 11. Menurut saya, susu tidak perlu untuk orang gemuk. 12. Menurut saya, makan malam sebaiknya dua porsi untuk menghindari rasa lapar pada malam hari.
Universitas Sumatera Utara
STS
D. TINDAKAN GIZI Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang anda inginkan. No.
Pertanyaan
Ya
1.
Saya makan nasi tiga kali sehari
2.
Saya makan tahu tempe dalam seminggu
3.
Saya makan ikan dalam seminggu
4.
Saya mendapat sinar matahari pagi hari sejenak dalam seminggu
5.
Saya mengkonsumsi kacang-kacangan dalam seminggu
6.
Setiap hari saya makan buah-buahan
7.
Saya makan sayur sehari
8.
Saya minum susu dalam seminggu
9.
Saya minum air putih delapan gelas sehari
10.
Saya selalu makan pagi dalam seminggu
Tidak
Universitas Sumatera Utara
HASIL OUTPUT DATA INDUK PENELITIAN
STATISTIK SPSS Karakteristik Responden: Umur Responden Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
13
12
34.3
34.3
34.3
14
6
17.1
17.1
51.4
15
7
20.0
20.0
71.4
16
3
8.6
8.6
80.0
17
5
14.3
14.3
94.3
18
2
5.7
5.7
100.0
Total
35
100.0
100.0
Pertanyaan Pengetahuan Gizi: Pengetahuan Gizi Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
kurang
27
77.1
77.1
77.1
cukup
8
22.9
22.9
100.0
Total
35
100.0
100.0
Pengetahuan 1 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
0
22
62.9
62.9
62.9
1
13
37.1
37.1
100.0
Total
35
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Pengetahuan 2 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
0
3
8.6
8.6
8.6
1
32
91.4
91.4
100.0
Total
35
100.0
100.0
Pengetahuan 3 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
0
22
62.9
62.9
62.9
1
13
37.1
37.1
100.0
Total
35
100.0
100.0
Pengetahuan 4 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
0
18
51.4
51.4
51.4
1
17
48.6
48.6
100.0
Total
35
100.0
100.0
Pengetahuan 5 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
0
20
57.1
57.1
57.1
1
15
42.9
42.9
100.0
Total
35
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Pengetahuan 6 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
0
26
74.3
74.3
74.3
1
9
25.7
25.7
100.0
Total
35
100.0
100.0
Pengetahuan 7 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
0
20
57.1
57.1
57.1
1
15
42.9
42.9
100.0
Total
35
100.0
100.0
Pengetahuan 8 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
0
19
54.3
54.3
54.3
1
16
45.7
45.7
100.0
Total
35
100.0
100.0
Pengetahuan 9 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
0
11
31.4
31.4
31.4
1
24
68.6
68.6
100.0
Total
35
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Pengetahuan 10 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
0
25
71.4
71.4
71.4
1
10
28.6
28.6
100.0
Total
35
100.0
100.0
Pengetahuan 11 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
0
11
31.4
31.4
31.4
1
24
68.6
68.6
100.0
Total
35
100.0
100.0
Pengetahuan 12 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
0
21
60.0
60.0
60.0
1
14
40.0
40.0
100.0
Total
35
100.0
100.0
Pernyataan Sikap Gizi: Sikap Gizi Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
kurang
2
5.7
5.7
5.7
baik
33
94.3
94.3
100.0
Total
35
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Sikap 1 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
3
1
2.9
2.9
2.9
4
13
37.1
37.1
40.0
5
21
60.0
60.0
100.0
Total
35
100.0
100.0
Sikap 2 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
4
10
28.6
28.6
28.6
5
25
71.4
71.4
100.0
Total
35
100.0
100.0
Sikap 3 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
2
4
11.4
11.4
11.4
3
2
5.7
5.7
17.1
4
12
34.3
34.3
51.4
5
17
48.6
48.6
100.0
Total
35
100.0
100.0
Sikap 4 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
4
6
17.1
17.1
17.1
5
29
82.9
82.9
100.0
Total
35
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Sikap 5 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
1
1
2.9
2.9
2.9
2
3
8.6
8.6
11.4
3
9
25.7
25.7
37.1
4
14
40.0
40.0
77.1
5
8
22.9
22.9
100.0
Total
35
100.0
100.0
Sikap 6 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
2
1
2.9
2.9
2.9
3
3
8.6
8.6
11.4
4
16
45.7
45.7
57.1
5
15
42.9
42.9
100.0
Total
35
100.0
100.0
Sikap 7 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
1
10
28.6
28.6
28.6
2
7
20.0
20.0
48.6
3
6
17.1
17.1
65.7
4
7
20.0
20.0
85.7
5
5
14.3
14.3
100.0
Total
35
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Sikap 8 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
1
3
8.6
8.6
8.6
2
11
31.4
31.4
40.0
3
10
28.6
28.6
68.6
4
8
22.9
22.9
91.4
5
3
8.6
8.6
100.0
Total
35
100.0
100.0
Sikap 9 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
1
5
14.3
14.3
14.3
2
8
22.9
22.9
37.1
3
8
22.9
22.9
60.0
4
12
34.3
34.3
94.3
5
2
5.7
5.7
100.0
Total
35
100.0
100.0
Sikap 10 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
1
3
8.6
8.6
8.6
2
8
22.9
22.9
31.4
3
6
17.1
17.1
48.6
4
12
34.3
34.3
82.9
5
6
17.1
17.1
100.0
Total
35
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Sikap 11 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
1
4
11.4
11.4
11.4
2
7
20.0
20.0
31.4
3
5
14.3
14.3
45.7
4
10
28.6
28.6
74.3
5
9
25.7
25.7
100.0
Total
35
100.0
100.0
Sikap 12 Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
1
1
2.9
2.9
2.9
2
8
22.9
22.9
25.7
3
7
20.0
20.0
45.7
4
8
22.9
22.9
68.6
5
11
31.4
31.4
100.0
Total
35
100.0
100.0
Pernyataan Tindakan Gizi: Tindakan total Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
kurang
25
71.4
71.4
71.4
baik
10
28.6
28.6
100.0
Total
35
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Tindakan 1 Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
1
2.9
2.9
2.9
1
34
97.1
97.1
100.0
Total
35
100.0
100.0
Tindakan 2 Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
13
37.1
37.1
37.1
1
22
62.9
62.9
100.0
Total
35
100.0
100.0
Tindakan 3 Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
9
25.7
25.7
25.7
1
26
74.3
74.3
100.0
Total
35
100.0
100.0
Tindakan 4 Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
10
28.6
28.6
28.6
1
25
71.4
71.4
100.0
Total
35
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Tindakan 5 Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
18
51.4
51.4
51.4
1
17
48.6
48.6
100.0
Total
35
100.0
100.0
Tindakan 6 Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
22
62.9
62.9
62.9
1
13
37.1
37.1
100.0
Total
35
100.0
100.0
Tindakan 7 Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
15
42.9
42.9
42.9
1
20
57.1
57.1
100.0
Total
35
100.0
100.0
Tindakan 8 Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
12
34.3
34.3
34.3
1
23
65.7
65.7
100.0
Total
35
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Tindakan 9 Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
13
37.1
37.1
37.1
1
22
62.9
62.9
100.0
Total
35
100.0
100.0
Tindakan 10 Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0
8
22.9
22.9
22.9
1
27
77.1
77.1
100.0
Total
35
100.0
100.0
Status Gizi : Status Gizi Anak Cumulative
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
Percent
KURUS
3
8.6
8.6
8.6
NORMAL
32
91.4
91.4
100.0
Total
35
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Pengetahuan Gizi dengan Status Gizi : Pengetahuan Gizi * Status Gizi Anak Crosstabulation Status Gizi Anak
Pengetahuan Gizi
kurang
cukup
Total
KURUS
NORMAL
Total
Count
2
25
27
% within Pengetahuan Gizi
7.4%
92.6%
100.0%
% within Status Gizi Anak
66.7%
78.1%
77.1%
% of Total
5.7%
71.4%
77.1%
Count
1
7
8
% within Pengetahuan Gizi
12.5%
87.5%
100.0%
% within Status Gizi Anak
33.3%
21.9%
22.9%
% of Total
2.9%
20.0%
22.9%
Count
3
32
35
% within Pengetahuan Gizi
8.6%
91.4%
100.0%
% within Status Gizi Anak
100.0%
100.0%
100.0%
% of Total
8.6%
91.4%
100.0%
Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Value Pearson Chi-Square Continuity Correction Likelihood Ratio
df
sided)
1
.651
.000
1
1.000
.188
1
.664
.204 b
a
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association .198 N of Valid Cases
1
Sig.
(2- Exact
sided)
sided)
.553
.553
Sig.
.656
35
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .69. b. Computed only for a 2x2 table
Universitas Sumatera Utara
(1-
Sikap Gizi dengan Status Gizi : Sikap Gizi * Status Gizi Anak Crosstabulation Status Gizi Anak
Sikap Gizi
kurang
baik
Total
KURUS
NORMAL
Total
Count
0
2
2
% within Sikap Gizi
.0%
100.0%
100.0%
% within Status Gizi Anak
.0%
6.3%
5.7%
% of Total
.0%
5.7%
5.7%
Count
3
30
33
% within Sikap Gizi
9.1%
90.9%
100.0%
% within Status Gizi Anak
100.0%
93.8%
94.3%
% of Total
8.6%
85.7%
94.3%
Count
3
32
35
% within Sikap Gizi
8.6%
91.4%
100.0%
% within Status Gizi Anak
100.0%
100.0%
100.0%
% of Total
8.6%
91.4%
100.0%
Chi-Square Tests Asymp. Sig. (2- Exact Value Pearson Chi-Square Continuity Correction Likelihood Ratio
df
sided)
1
.656
.000
1
1.000
.370
1
.543
.199 b
a
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association .193 N of Valid Cases
1
Sig.
(2- Exact
sided)
sided)
1.000
.834
Sig.
.660
35
a. 3 cells (75.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .17. b. Computed only for a 2x2 table
Universitas Sumatera Utara
(1-
Tindakan Gizi dengan Status Gizi : Tindakan total * Status Gizi Crosstabulation Status Gizi Kurus Tindakan total
kurang
Count
22
25
12.0%
88.0%
100.0%
100.0%
68.8%
71.4%
8.6%
62.9%
71.4%
0
10
10
% within Tindakan total
.0%
100.0%
100.0%
% within Status Gizi
.0%
31.3%
28.6%
% of Total
.0%
28.6%
28.6%
3
32
35
8.6%
91.4%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
8.6%
91.4%
100.0%
% within Status Gizi % of Total
Total
Total
3
% within Tindakan total
baik
Normal
Count
Count % within Tindakan total % within Status Gizi % of Total
Chi-Square Tests
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
1
.252
.228
1
.633
2.129
1
.145
Fisher's Exact Test N of Valid Cases
Exact Sig. (2-
a
1.313 b
Asymp. Sig. (2-
.542
.351
35
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .86. b. Computed only for a 2x2 table
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
-
LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN VALIDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama }IIIP Jabatan
:
:
Dr. dr. Dina Keumala Sari, M.Gizi, Sp.GK
: l9?3I22l20A3nZAA1 : Dosen Pengajar
Ilmu Gizi FK USU
Dosen Pembimbing Penelitian
Sebagai
:
Validator
menyatakan bahwa instrumen penelitian yang disusun oleh:
Nama NIM
:
Rio Siahaan
: 120100181
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas :KedokteranUSU Judul KTI : Hubungan Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan Gizi Terhadap Status Gizi Anak Usia 12-18 Tahun
di
Panti Asuhan Putera
Muhammadiyah Jalan Amaliun Medan Tahun 2015
telah diberikan validasi konten {content validity) untuk kelayakan pemakaian di lapangan.
Medan,
Nopember2015
Validator,
Dr. dr. DinaKeumala Sari, M.Gizi, Sp.GK }*IIP. I 973 I 2212003 l2200t
Universitas Sumatera Utara
:.\ i:i;ii;i.i 1:iq:ri+:rj:tF.i;i,:::;iii,,,irt{ r
-
:':}
ffiffi *nffiffi,#
&ff;
?str:
*Sfl**rSS$*
; Sfitffi
Fmg:
$96{ E+nail:
kom ie ie$ lrft us u@valuoo. com
r&R$d?$ffJ*i$ :ffi*,frsl s?*{ TslsrANG PELAKSAIYAAF{ PENELITIA}I{ BIDANG Iffi SEHATAR' :*t4fKCIMBT /FK USU#S*5
Y**g bw{rnda t#rgffi d,i balm}r lai" Ksue Ksanid Btik funwlitis*'*idmg Kwehsttri Ffiltslts$ Kdakterffi t}*dver*.it** $ums*e*s l.]tffiao sste*s*.t $i*dl*xwlt*lt.F{trM:*snr{ &* gm$l*i** u*rdan p*aeiit*an y*ng beli{iduh
"Hubungan Pengetahuano $lkap, dan Tindakan Gizi Terhadap Statns Gizi Anak lJsia 1l-18 Tahnn di PantlAsuhan Putera Muhammadiyah .Ialnn Amaliun Medan Tahun 2015'
Yq{lg menggu**an
$ia}it*$ia
er*biek
pe*litian ***rgnn kem*a
Ric Siahaan D*ri {*sti{t$i : Fskarl*Es Kcdckfsml* t}*{-t
Pelaksa{r#Pqflx.tiri Utwn$
naps disea$ci
pelskss**€rray& *star*ratidak bertentangnn dengan kflidab neummberg cods dan
deftlarasi helsinki.
*#edffto 4 $sptarrber lSlS Uaiversi,ffi
$un*asep.*
il{affi
\*/rE+$---f-
., frof.di. :li;.'i.,lt,1i;.,.r,'i
SttompK**irnsfl" $pf$., S$JF&) l:-f .i',i
:& I
:.1.r#;
Universitas Sumatera Utara
*i, :.'.
\ ffi Ii
T{EM IXIIT' 1ITIITN P'E} I D I I]IIIA }I D A_N I(trB IID U NTftrRSlIl IAS SIll\'IA iI'trRA UTrtRt\ FAXITLTA,S KSDOK1ERAN
I I
AYAA}T
Jalan dr. T. Mansur No. 5 Kampus USU Medan 20155 Telp. (061) 8211045,8210551i Farx. (061) 8216264, e-mail:
[email protected] ffiGEffiI
No,lc46nrNs.z.t.1/sPBi2o1s
Medan, Z?September 201 5
Lamp : -
Hal
:
Izin Penelitaian
Kepada Yth: Panti Asuhan Putera Muhanrmadiyah Jl.Amaliun Medan di Tempat Fakultas Dengan hormat, berkenaan dengan kegiatem Karya Tulis.Ilmiah (KTI) Mahasiswa tersebut di barvah Kedokteran USU Angk atan 2ClZ, maka kami mohon kepada ivlahasiswa
ini
:
Nama NIM
: RIO
ruDUL
: Hubunglan Pengetahuan, Sikap dan Tindakan
SIllIlrAN
:120100181
Gizi Terhadap Status Gizi
Anak tlsia 12-18 Tahun di Panti Asuhan Putera Muhammadiyah Jalan Amaliun l'{edan Tatrun 2015 pengumpulan Dapat cliberi izin Penelitian di institusi yang Bapakllbu Pimpin, dalam rangka data unttik pentrlisan
I(TI
te;rsebut.
Dentikian Atas bantuan rlan perhatian mr:ngenai hal ini kami ucapkau terima kasih.
n
D.'ljiptl, SpA(K) r I t 002
r98r
I crtt [ruslttt:
-
l)r":rt irrr.:t:ltl
Universitas Sumatera Utara
I
PANTI ASUTTAN PIJTNKA MUTIAMMADIYATT MAJ LIS KESEFIATAN DAN KE$EJAHTERAAN MASYARAKAT PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH MEDAN KOTA Alamat : '1, Asrama I : Jalan Amaliun Gg. Umanat No. 5 Medan - 20215 Telp. (061) 7364481 2. Asrama ll : Jalan Tuba lV No, 42 Medan Telp. (061) 7353723 email :
[email protected] facebook : PantiAsuhan.Muhammadiyah Blogspot : wwwpapmc.blogspot.com twitter : @Pantipapmm
SURATXEIEBAITGAII, Nomor : 09911V.5-AU I KET I F l2OL5
pimpinan Panti Asuhan Putera Muhammadiyah Cabang Medan Kelurahan Kotamatsum ll, Kecamatan Medan Area Provinsi Sumatera Utara, dengan menerangkan bahwa
1.
ilnt
Narna
No.
:
120100181
Rio Siahaan
Berdasarkan Surat Bapak Pembantu Dekan
I
Fakukas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan (USU) Nomor : 1096/UN.5.2.1.1/SPB|2O!5 tanggal 22 September 2015 prihal lzin Penelitian, maka nama tersebut diatas telah melaksanakan Penelitian di Panti Asuhan Putera Muhammadiyah Cabang Medan.
Demikianlah surat keterangan
ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Nashrunn minallah Was s ulamu'
wa
fathun qoriib.
alaikum wr.w b.
Medan, 14 Desember 2015 LAsuhan Putera Pimpinan Medan
3*'
rgi I
#f
NKTAM :884.243 Universitas Sumatera Utara
