Proton Journal pravidelné novinky z oblasti protonové léčby
04/2015
Souhrn indikací k protonové radioterapii
Vážené kolegyně a kolegové, odborná veřejnost je rozdělena do dvou táborů - první z nich není protonové radioterapii příliš nakloněn a doporučuje raritní diagnosy, omezené na oční melanom a chordomy baze lební. V této skupině, při vší úctě, jsou lidé bez přímé zkušenosti s protonovou terapií, její přínosy hodnotí jen na základě teoretických znalostí, někteří jsou možná přehnaně opatrní a jiní prostě upřednostňují metodu, které se oni sami věnují. Druhý se rekrutuje z řad radiačních onkologů pracujících s částicovou terapií a tito propagují částicovou radioterapii u velmi širokého spektra diagnos, od karcinomu prostaty po mozkové nádory. V PTC patříme samozřejmě do druhého táboru a po 2 letém provozu jsme zcela přesvědčeni, že protonová terapie potvrdila svoje přednosti a zároveň víme i o omezeních a kontraindikacích. Seznam indikací PTC vznikl na základě indikací léčených po mnoho let v zahraničních centrech - zejména MD Anderson, University of Philladelphia, University of Florida či MGH Boston. Tato centra mají dlouholeté zkušenosti s protonovou terapií a každé z nich také disponuje špičkovou technologií pro provádění radioterapie fotonové. Seznam indikací byl rovněž vypracován odbornou radou PTC. V neposlední řadě je třeba uvést, že tento seznam byl revidován na základě vývoje v posledních letech a vlastních zkušeností . diagnosy byly vyřazeny (například karcinom laryngu nebo kořene jazyka), jiné byly zařazeny některé (karcinom anu). Většina z uvedených onemocnění patří mezi diagnosy, pro něž je typická vysoká míra kurability a snaha o redukci velmi pozdních nežádoucích účinků radioterapie - například meningeomy, nádory nosohltanu, maligní lymfomy či nádory dětského věku. Patří sem též karcinom prostaty. U této skupiny považujeme protony za první, nikoliv poslední volbu. Menší skupinu tvoří diagnosy, u kterých je fotonová radioterapie buď málo účinná (karcinom pankreatu), nebo značně toxická (nádory vedlejších dutin nosních, karcinom jícnu). Ani u této skupiny nejsou protony poslední volbou, spíše jistou šancí na zvýšení pravděpodobnosti lokální kontroly nemoci za zachování přiměřené kvality života. Odborná spolupráce s KOC probíhá a není zásadním problémem. Tím je otázka odpovědnosti za úhradu – ta byla přenesena ze strany zdravotní pojišťovny (která tuto odpovědnost má) na lékaře KOC (kteří za úhradu léčby odpovědni nejsou). Pojišťovně se podařilo nahradit funkci revizního lékaře – zaměstnance pojišťovny – lékaři KOC vykonávajícími tuto funkci zdarma. Věřím, že uvedený seznam pomůže k orientaci v problematice a přispěje k nalezení správného místa protonové radioterapie ve spektru moderních nástrojů onkologické terapie. MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D. Zdravotní ředitel a hlavní lékař PTC Místopředseda SROBF
Proton Journal pravidelné novinky z oblasti protonové léčby
04/2015
Protonovou léčbu lze doporučit pro většinu nádorových onemocnění, pro které je vhodná léčba ozařováním. Jedná se zejména o nádory mozku, nádory ležící v oblasti páteře, nádory v oblasti baze lební, nádory prostaty, nádory hlavy a krku či lymfomy které se nacházejí v blízkosti životně důležitých struktur citlivých k ozáření. Protonová terapie má oproti běžné radioterapii nesporné fyzikální výhody, které se projevují v klinické praxi. Cíleně lze ozářit nádorové ložisko a šetřit zdravé tkáně v jeho okolí. Je zcela jisté, že indikace pro léčbu protony se budou stále rozšiřovat.
1) Nádory CNS a) Pituitární adenomy I) Frakcionovaná protonová terapie - nádory se vzdáleností méně než 5mm k optické dráze, makroadenomů (velikost nad 1cm s extrasellární infiltrací) Protonová terapie je obecně indikována mladších pacientů, u kterých je předpoklad vzniku late efektů po konvenční radioterapii b) Meningeomy I) Primární radioterapie: Meningeom inoperabilní z důvodu lokalizace: eloquentní oblast, baze lební II) Pooperační radioterapie: subtotální resekce nebo G3 c) Gliomy s nízkou malignitou I) Astrocytomy a oligodendrogliomy nízkého stupně malignity (dle prognostických faktorů splňující indikaci k radioterapii) - Pilocystický astrocytom (juvenilní pilocystický astrocytom) (G1 dle WHO klasifikace) – individuální indikace při neradikální resekci .
II) Nepilocystické gliomy – astrocytom, oligodendrogliom, oligoastrocytom - inoperabilní tumor při vel. > 6cm, přetlaku stř. čáry (mass-efect) (farmakorezistentní epilepsie není primární indikací radioterapie – pouze velmi individuálně na přímé doporučení epileptologa) - při časné recidivě MR radikálně odstraněného low-grade gliomu (především gemistocytární astrocytom) - při inkompletní resekci d) Chordom, chondrosarkom I) Postoperační radioterapie je indikovaná z důvodu časté lokální recidivy po operaci i v případě kompletní resekce u všech typů II) Primární radioterapie v případě inoperabilního nálezu U jiných nádorů CNS je možné indikaci protonové radioterapie zvážit individuálně, zejména při nevyhovujících parametrech ozařovacích plánů pro fotonovou radioterapii.
Proton Journal pravidelné novinky z oblasti protonové léčby
04/2015
2) Nádory hlavy a krku Indikace: a) Nádory vedlejších dutin nosních (primární nebo pooperační radioterapie) b) Nádory slinných žláz (primární nebo pooperační radioterapie) c) Nádory spodiny lební (chordom, chondrosarkom – viz indikace CNS) d) Nasopharyngeální karcinom e) Ca tonsily (zejména postop., HPV16+, mladý nemocný) – diskutabilní indikace U jiných nádorů v oblasti hlavy a krku je možné indikaci protonové radioterapie zvážit individuálně, zejména při nevyhovujících parametrech ozařovacích plánů pro fotonovou radioterapii.
3) Nádory GIT a) Adenokarcinom slinivky břišní - chemoradioterapie v případě lokálně pokročilého, inoperabilního, nemetastazujícího onemocnění (po aplikaci systémové chemoterapie, během níž nedošlo k vzniku metastas; ECOG 0-1; adekvátní nutriční příjem; nepřítomnost ikteru/zajištění žlučových cest) b) Primární inoperabilní hepatocelulární karcinom c) Karcinom anu d) Karcinom gastroezofageální junkce - Nemocný schopen resekce, T2-T4a, N0-2 (3), M0 – předoperační chemoradioterapie.
4) Nádory dětského věku a) Meduloblastom: postoperační RT – kraniospinální osa +boost na oblast zadní jámy b) Kraniopharyngeom: postoperační radioterapie je indikovaná v případě subtotální resekce, recidivy procesu s KI radikální chirurgické resekci. c) Gliomy s nízkým stupněm malignity: inoperabilní astrocytomy a oligodendrogliomy; radikální radioterapie v případě nemožnosti provést radikální resekci; postoperační radioterapie při R1 nebo R2 resekci . d) Ependymom: st. IV jsou léčeny dle protokolu PNET s ozářením kraniospinální osy e) Sarkomy měkkých tkání - Rhabdomyosarkom (RMS), nediferencované sarkomy - synovialosarkom, maligní nádory z nervových pochev a fibrosarkomy, maligní fibrózní histiocytom - postoperační radioterapie v případě R1 resekce, v případě nepříznivé histologie u RMS embryonálního původu i v případě R0 resekce a inopereabilních RMS orbity f) Ewingův sarkom - v neoadjuvantním záměru v případě progrese během neoadjuvantní chemoterapie za účelem zmenšení nádoru pro účely operability - postoperační indikace při neradikálním chirurg. výkonu - R1 resekci, při průkazu vyšší mitotické aktivity v histopatologickém nálezu po neoadjuvantní léčbě (více než 10% vitálních nádorových buněk). RT za 6 - 8 týdnů po operaci. - samostatná radioterapie v případě inoperabilního nádoru nebo v případě neakceptovatelné mutilace po chirurgickém výkonu. Indikace pro radioterapii v dětském věku vycházejí z protokolů pro léčbu nádorů dětského věku a indikaci určuje dětský onkolog (ve spolupráci s radiačním onkologem PTC)
Proton Journal pravidelné novinky z oblasti protonové léčby
04/2015
5) Maligní lymfomy Protonová terapie může být indikována u Hodgkinova lymfomu a Non-Hodgkinských lymfomů. Vhodnou indikací jsou tumory postihující mediastinum nebo retroperitoneum, u kterých vede konvenční radioterapie k aplikaci nepřijatelně vysokých dávek na kritické orgány nebo kde vzhledem k věku nemocných existuje reální riziko indukce pozdních a velmi pozdních nežádoucích účinků radioterapie. a) lymfomy s reziduálním postižením mediastina a podbrániční oblasti, pokud pacient není ve studii GHSG HD18: jedná se především o pacienty s Hodgkinovým lymfomem st.III.-IV se suboptimální léčebnou odpovědí na CHT (PET pozitivní reziduum), popř. PET negativním reziduem nad 2.5 cm (fakultativní indikace) b) HL anatomicky lokalizovaný v blízkosti struktur s limitující toxicitou případně lymfomy, kde není možné konvenční RT splnit limity na rizikové struktury (např. ORL oblast, blízkost ovarií u žen ve fertilním věku, reiradiace v již ozářené oblasti pro lymfom či jinou diagnozu, rozsáhlejší ozáření nadbrániční oblasti s nemožností splnění limitu pro plicní tkáň atd) c) refrakterní či relabující HL se suboptimální léčebnou odpovědí na salvage CHT a lokalizovaným reziduem (např. PET pozitivní reziduum před či po autologní transplantaci-ASCT)
6) Urologické malignity Karcinom prostaty - Radikální terapie – Lokalizovaný nebo lokálně pokročilý karcinom prostaty. - „Salvage“ radioterapie po RAPE – PSA relaps po RAPE, prokázaná lokální recidiva po RAPE
. 7) Retroperitoneální a abdominální sarkomy (mimoGIST)
a) postoperační radioterapie při R1,R2 resekci nebo u „high grade sarkomů po R0 resekci b) radikální radioterapie při inoperabilním nálezu
8) Nádory plic V přípravě duben 2015, indikace bude upřesněna
Proton Journal pravidelné novinky z oblasti protonové léčby
04/2015
Tyto indikace protonové terapie byly schválené odbornou radou PTC dne 4.4.2012 a byly vzaty na vědomí bez připomínek výborem Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky (SROBF) dne 16. 1. 2013 Předseda odborné rady: Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. Přednosta Onkologické kliniky VFN a 1.LF UK a Ústavu radiační onkologie FNB 1.LF UK v Praze, MUDr. Jiří Kubeš Ph.D. Hlavní lékař protonové terapie PTC. Členové: Prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc. FCMA za obor neurochirurgie Přednosta Neurochirurgické kliniky 1.LF UK a Ústřední vojenské nemocnice v Praze Prof. MUDr. Jan Betka, DrSc. FCMA za obor ORL Přednosta Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1.LF UK a Fakultní nemocnice Motol v Praze Prof. Ing. Tomáš Čechák, CSc. za ČVUT Vedoucí katedry dozimetrie a aplikace ionizujícího záření FJFI ČVUT MUDr. Pavel Diblík za obor oční lékařství Primář Oční kliniky VFN a 1. LF UK Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrCs. za obor urologie Přednosta Urologické kliniky VFN, proděkan 1. LF UK Praha, vedoucí katedry urologie IPVZ Prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc. za obor chirurgie Přednosta I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze Prof. .MUDr. Jiří Mazánek, DrSc. FCMA za obor orofaciální chirurgie Přednosta Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha Prof. MUDr. Miroslav Ryska, DrSc. za obor chirurgie Přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN Praha MUDr. Vratislav Šmelhaus, CSc. za obor dětská onkologie (2.LF) Primář pro onkologii, Klinika dětské hematologie a onkologie UK 2. LF a FN Motol Prof. MUDr. Miroslav Zavoral Ph.D. za obor gastroenterologie Ředitel Ústřední vojenské nemocnice Praha, Přednosta Interní kliniky 1.LF UK a Ústřední vojenské nemocnice Praha Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc. FCMA za obor klinická biochemie Přednosta Ústavu klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
