BVP 06/12/2014 Werkgroep voor Pneumologie Verpleegkundigen
THORAXTRAUMA Waar lucht en bloed overal kunnen kruipen
Paul E.Van Schil, MD Dienst Thorax- en Vaatheelkunde UA - UZ Antwerpen
Thoraxtrauma
algemene principes
stompe traumata: specifieke letsels
penetrerende traumata
besluit
Thoraxtrauma
algemene principes
stompe traumata: specifieke letsels
penetrerende traumata
besluit
THORAXTRAUMA
frekwentie : trauma 3de doodsoorzaak USA 25% mortaliteit tgv. thoraxtrauma
geassocieerde letsels : 15% geïsoleerde thoracale letsels 85% extrathoracale letsels
fysiopathologie : intrapulmonale shunting hypoventilatie daling cardiac output
Thoraxtrauma Levensbedreigende situaties hypovolemie respiratoire insufficiëntie open pneumothorax sucking wound niet hermetisch afsluiten
spanningspneumothorax tamponade pericardiocentese subxiphoidale incisie, thoracotomie
Stomp thoraxtrauma Indicaties thoracotomie 1. massieve, persisterende bloeding – initieel > 1.5 l – 250 ml/uur na 3 uur
2. 3. 4. 5. 6. 7.
acute harttamponade aortaruptuur letsels supra-aortische vaten ruptuur trachea, hoofdstambronchi diafragmaruptuur slokdarmruptuur ≈ 10% bij stomp thoraxtrauma
Penetrerend thoraxtrauma Indicaties thoracotomie 1. letsels hart, grote bloedvaten – tamponade – richting schotwonde hart of grote bloedvaten
2. 3. 4. 5.
massief bloedverlies, persisterende shock bronchiale, tracheale letsels massieve bloeding intrabronchiaal letsels slokdarm
Casus thoraxtrauma
• • • • •
patiënte 43 jaar antec. : mammacarcinoom R val L zij pijn L ribrooster geen tekens van shock
Casus thoraxtrauma
Casus thoraxtrauma
Casus thoraxtrauma
ribfractuur 10
Casus thoraxtrauma
Casus thoraxtrauma
ribfractuur posterieur L
Casus thoraxtrauma
• • • •
initieel ontslag naar huis heropname spoed 2 weken later hevige pijn L ribrooster dyspnoe
• controle Rx thorax
Casus thoraxtrauma
Casus thoraxtrauma
Casus thoraxtrauma
Casus thoraxtrauma
Casus thoraxtrauma
thoraxdrain basaal L
Casus thoraxtrauma
Thoraxtrauma
algemene principes
stompe traumata: specifieke letsels
penetrerende traumata
besluit
Thoraxtrauma stompe traumata: specifieke letsels
thoraxwand
pneumothorax, hemothorax
plaatsen thoraxdrain
pulmonale letsels
trachea – bronchi
aortaruptuur
diafragmaruptuur
Thoraxtrauma Letsels thoraxwand Sternum cave intrathoracale letsels bij overlapping : reductie + herstel
Ribfracturen pijnbestrijding nooit circulair verband
Scapula, eerste rib hoge energie-overdracht geassocieerde vasculaire, neurologische letsels
Thoraxtrauma Letsels thoraxwand Fladderthorax, flail chest 2 types : anterieur, lateraal paradoxale respiratie
R/
pijnbestrijding, epidurale catheter mechanische ventilatie : interne pneumatische stabilisatie operatieve stabilisatie Steinman pin (ant.) Kirschner, plaatjes op ribben (lat.)
Thoraxtrauma Pneumothorax traumatisch : steeds thoraxdrain
Hemothorax drain : beste profylaxis empyeem en fibrothorax autotransfusie thoracotomie : massieve bloeding evacuatie stolsels (< 2 weken) alternatief thoracoscopie (VATS ) : < 5 dagen
spanningspneumothorax - klinisch
subcutaan mediastinaal emfyseem
Thoraxtrauma Plaatsen thoraxdrain Voorkeursplaats pneumothorax : 2de IC ruimte midclaviculaire lijn hemothorax :
4de – 5de IC ruimte midaxillaire lijn
Thoraxtrauma Plaatsen thoraxdrain
Techniek lokale anesthesie incisie bovenzijde onderliggende rib palpatie vinger trocar tot aan pariëtale pleura
Thoraxtrauma Pulmonale letsels 1.
longlaceratie : beperkt, conservatief longruptuur : pneumo-, hemothorax (drain, ingreep)
2.
intrapulmonaal hematoom : spontane regressie (3 maand)
3.
traumatische longpseudokyste : spontane resolutie
4.
eenvoudige longcontusie : beperkt, cave evolutie
♂ 85 jaar val van terras multiple rib- en wervel# bilaterale longcontusie intubatie
Thoraxtrauma
Pulmonale letsels 5. longcontusie met respir. insufficiëntie R-L shunt > 20% intubatie + beademing (PEEP) normale oncotische druk (colloïden, vochtbeperking) 6. ontploffingsletsels : ruptuur + contusie (drukgolven) zeer ernstig, progressieve resp. insufficiëntie arteriële luchtembolen behandeling : idem 5
Thoraxtrauma letsels trachea en bronchi
trachea : meer cervicaal (waskoordtrauma) dan thoracaal bronchus : carina, dwarse ruptuur bronchoscopie toegangsweg : halsincisie sternotomie, thoracotomie
Thoraxtrauma Ruptuur aorta 15 % fatale verkeersongevallen > 90% : ligament Botallo, dwarse ruptuur bij massieve L hemothorax : urgente ingreep diagnose : CT angiografie, TEE ingreep : L thoracotomie directe sutuur, interpositie graft recent : endovasculaire prothese cave geassocieerde letsels (cerebraal, fracturen) miskend : posttraum. pseudo-aneurysma
Stomp vasculair trauma Aortaruptuur – endoprothese (TEVAR) ♂ 55 jaar trauma 06-07-2010 als voetganger door moto aangereden getuige van Jehova cerebrale contusie, subarachnoidale + intraventriculaire bloeding aangezichts# radius# fibula# aortaruptuur
Thoraxtrauma Diafragmaruptuur vrij zelden, meestal links diagnose :
maagsonde intrathoracaal CT thorax - abdomen thoracoscopie (VATS) = ingreep (1aire sutuur, reconstructie PTFE patch) toegangsweg : acuut : laparotomie chronisch : thoracotomie
♂ 65 jaar 1980 auto-ongeval, splenectomie, diafragmaherstel L 1999 bilobectomie RMK-ROK + diafragmaherstel R (pleura?) 2014 cardiale bezwaren, compressie R hart door lever!
Thoraxtrauma
algemene principes
stompe traumata: specifieke letsels
penetrerende traumata
besluit
Thoraxtrauma Penetrerende letsels geducht : thoracoabdominaal, basis nek trachea - bronchi : cave supra-aortische vaten, slokdarm, ruggemerg hart - aorta : – 50% bereikt levend hospitaal – R ventrikel, L ventrikel, R atrium – kleppen, septum, coronairen – sternotomie
Thoraxtrauma
algemene principes
stompe traumata: specifieke letsels
penetrerende traumata
overige
besluit
THORAXTRAUMA BESLUIT • thoraxtrauma : belangrijke mortaliteit • thorax = black box; snel herkennen levensbedreigende situaties • stompe traumata : thoraxdrainage, vrij zelden thoracotomie • penetrerende letsels: thoracoabdominaal basis nek
