2014. Overzicht. Aanpak van lage rugproblemen in de praktijk. Probleemstelling: doolhof 1 Probleemstelling: doolhof 1

14/10/2014

Overzicht UNIVERSITY HOSPITALS LEUVEN

Aanpak van lage rugproblemen in de praktijk

• • • • • •

Probleemstelling Een conceptueel kader Semeiologie Multidisciplinaire aanpak in de UZLeuven Posttherapeutische evaluatie Register

B Depreitere, MD, PhD Neurochirurgie, UZLeuven

Verzekeringsgeneeskunde 15-10-2014 KULeuven

Probleemstelling: doolhof 1


• Lage specificiteit van beeldvorming voor actuele pijn • Degeneratieve afwijkingen = natuurlijk fenomeen – Normatieve database gecorrigeerd voor leeftijd?



• • • • •

Plethora aan (arthrodese en stabilisatie) technieken Onderlinge superioriteit niet aangetoond Industry-driven Fusie-ratio en klinische outcome? Impact van stijfheid van de constructie?

1

14/10/2014


Een conceptueel kader

Aanbod-gestuurde zorg

Vraag-gestuurde zorg

•

•

•

• •

Labyrinth van zorgvoorzieningen: – 1ste, 2de, 3de lijn – Medisch, paramedisch – Klassieke en alternatieve geneeskunde Gefragmenteerd – Monodisciplinair – Deelaspecten van de zorgbehoefte Ultraliberaal gezondheidszorg systeem – Shopping Suboptimale kosten-baten efficiëntie en zorgkwaliteit

•

•

Concrete vraag vereist zorgtraject – Evidence-based – Op maat – Continu – Holistisch – Multidisciplinair Resulterend in – Betere kosten-baten efficiëntie – Betere zorgkwaliteit nood aan gemeenschappelijk concept over disciplines heen

Conceptueel kader <18 j

18 – 55 j

» » » » » » » »

Niet mechanisch spinaal Rode vlaggen

WKP

‘Rode vlaggen’

Niet-mechanisch niet-spinaal Mechanisch spinaal

Radiculopathie

Mechanisch spinaal

Aspecifieke lage rugpijn

» » » » »

>55 j

‘Rode vlaggen’

koorts vermagering onwelzijn (shock) structurele deformiteit neurologische uitvalsverschijnselen (inclusief sfincters) (laag)thoracale pijn vooral nachtelijke pijn vermoeden, kans op (vroegtijdige) osteoporose (bijv langdurig gebruik corticosteroiden) oncologische voorgeschiedenis gekende of vermoede spondylitis ankylosans mogelijkheid van trauma drugs, immuunsuppressie, HIV vroegere rug-operatie

Radiculopathie Verwikkelde ischias: overweeg chirurgische indicatie

Vermoeden • cauda equina • rupturerend aorta aneurysma • discitis, osteomyelitis • (indeukings)fractuur • sacro-iliitis • spinale tumor • Niet-spinale, niet-mechanische pathologie

- parese - onhoudbare pijn

Onverwikkelde ischias

acuut persisterend

Centrale stenose

Discushernia

Foraminale stenose

Discectomie

Laminotomie/foraminotomie Laminotomie

Ernst, duur, visie patiënt

+/- arthrodese # recidieven

Instabiliteit Nood facetectomie

Instabiele of progressieve olisthesis

2

14/10/2014

Aspecifieke lage rugpijn 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0


LRP

Acuut/subacuut Snel en optimaal herstel functionaliteit Preventie van recidief & chroniciteit Rekening houdend met gele vlaggen 1. 2. 3.

0 wk 2 wk 4 wk 6 wk 8 wk 10 w 12 w ACUUT SUBACUUT 1e LIJNSZORG (HA)

CHRONICITEIT VERMIJDEN (FYG)

Geruststellen en voorlichten Verbeteren van comfort Actieve aanpak

CHRONISCH FYG/CHIR/ALG



CHRONISCH

CHRONISCH

FYG/CHIR/ALG

Conservatief traject voldoende doorlopen

Geaccepteerde indicaties voor chirurgie* Minder geaccepteerde indicaties voor chirurgie

Begeleiding kinesitherapie / fysische geneeskunde

+/- geaccepteerde indicaties voor chirurgie in degeneratieve pathologie* • • • • • • •

Instabiele anterolisthesis (ernstige invalidatiteit bij ernstige degeneratieve scoliose) (monosegmentale discopathie) Afwijkingen van de sagittale balans (postchirurgisch) Post-discectomie syndroom (postchirurgisch) Pseudarthrose (postchirurgisch) Adjacent level disease (postchirurgisch)

Falen (FBSS) Pijncentrum


Diagnostische triage: •

Gebeurt grotendeels op basis van gerichte anamnese en klinisch onderzoek

•

Medisch-technische onderzoeken (oa beeldvorming) zijn beperkt geïndiceerd voor triage in de acute fase; wel voor verdere aanpak in specifieke zorgtrajecten

Evidentie

Natuurlijk verloop van radiculopathie ten gevolge van een lumbale discushernia bij de meeste patiënten: gunstig - Vroomen PC et al. Predicting the outcome of sciatica at shortterm follow up. Br J Gen Pract 2002, 52: 119-23 - Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled prospective study with ten years of observation. Spine 1983, 8: 131-140 - Peul WC et al. Surgery versus prolonged conservative treatments for sciatica. N Engl J Med 2007, 356: 2245-2256

3

14/10/2014

Evidentie

Evidentie

Bij persisterende ischias (in geval van discushernia) zijn discectomie en infiltratietechnieken therapeutische opties

MR (of CT) evaluatie is aanbevolen bij kandidaten voor interventionele therapie

- Gibson JN et al. Surgery for lumbar disc prolapse. Cochrane Database Syst Rev 2000: CD001350 - Nelemans PJ et al. Injection therapy for subacute and chronic benign low back pain. Spine 2001; 26: 501-515 - Peul WC et al. Surgery versus prolonged conservative treatments for sciatica. N Engl J Med 2007, 356: 2245-2256

- Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med 2002, 137: 586597

Evidentie

Er is geen overtuigende evidentie dat ROUTINE beeldvorming de behandelingsstrategieën beïnvloedt of de outcome verbetert -

Modic MT et al. Acute low back pain and radiculopathy: MR imaging findings and their prognostic role and effect on outcome -

Patient knowledge of imaging findings does not alter outcome and is associated with a lesser sense of well-being.

Evidentie

GUIDELINE ISCHIAS:

Beeldvorming enkel bij kandidaten voor interventie (acuut of bij persisterende pijn) of bij ‘rode vlaggen’ - ACR Appropriateness Criteria low back pain 2008 - Koes et al. Diagnosis and treatment of sciatica. BJM 2007, 334: 1313-1317 - Gregory DS et al. Acute lumbar disk pain: navigating evaluation and treatment choices. Am Fam Physician 2008, 78: 835-842

Evidentie

Bij radiculopathie als gevolg van een spinale stenose biedt chirurgie een voordeel ten opzichte van conservatieve aanpak bij ernstige stenose en persisterende last -

Maine Lumbar Spine Study: Spine 1996, 21: 1787

Evidentie

LRP is niet-specifiek bij 85% van de gevallen. Acute LRP regresseert spontaan binnen de 6 weken in 90%. - Van Tulder M. European Guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006, 15(S2): 169-191

4

14/10/2014

Evidentie

Evidentie

Routine beeldvorming (RX, CT, NMR) beïnvloedt verloop/beleid bij LRP niet bij patiënten < 50j en zonder systemische kliniek - Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med 2002, 137: 586-597 - Andersen JC. Is immediate imaging important in managing low back pain? J Athl Train. 2011, 46 :99102

GUIDELINE NIET-SPECIFIEKE LRP Geen routine beeldvorming bij acute LRP behalve bij ‘rode vlaggen’ - M Van Tulder et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006, 15(S2), 169-191 - ACR Appropriateness Criteria low back pain 2008 - ACOEM Low back disorders, 2007 - Koes et al. An updated overview of clinical guidelines for the management of nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010, 19: 2075-2094


Semeiologie

Specifiek zorgtraject in functie van de onderliggende aandoening

Aspecifieke mechanische RP Specifiek zorgtraject in functie van de onderliggende aandoening

Semeiologie

beenpijn-anamnese • Duur, ontstaan (plots, geleidelijk, omstandigheden) • Radiculair – Patroon (dermatomeer: enkel/meervoudig/uni/bilateraal) – Geassocieerde symptomen: tintelingen, voosheid, zwakte – Uitlokkende factoren • Flexie, Valsalva (discushernia) • Staan, stappen (stenotisch syndroom; neurogene claudicatio) • Endorotatie heup (piriformis)

Rugpijn-anamnese • Duur, evolutie, episodisch of blijvend • Lokalisatie (RV) • Continu of verlichting bij rust (RV) • Uitlokkende factoren – – – – –

Staan, stappen --facet Na immobilisatie --facet Draaien in bed, rechtkomen uit lage zetel (auto) --SIG Zitten, buigen -- discus Nachtelijk rond 3u, ochtendstijfheid, jong persoon, geassocieerde auto-immuunproblemen, wisselende bilpijnen -- SA

Semeiologie

Andere anamnestische aspecten • Pijnstilling • Reeds ondergane of actieve behandelingen (aard in detail) • Professionele anamnese • Voorgeschiedenis, medicatie, gebruik • Peilen naar gele vlaggen

• Niet-radiculair – Onmiddellijk bij steunname (heup, knie) – Blijft in bovenbeen, vaag (pseudoradiculair) – Draaien in bed, lage zetel (SIG)

5

14/10/2014

Semeiologie

Klinisch onderzoek • Inspectie asafwijkingen • Gang, hielgang, teengang • Monopodale stand, Trendelenburg • Drukpijn: facettair, middellijn, SIG, gluteaal • Flexie (Schober), redressie, extensie rug: range, soepelheid, pijn • Heuponderzoek (rotatie, palpatie, Trendelenburg)

Semeiologie

Klinisch onderzoek • Reflex-onderzoek • Segmentair krachtonderzoek, atrofie • Sensibiliteitsonderzoek

– Endorotatie en piriformis

• SIG onderzoek (Patrick, iliacale compressie, SIG spring test) • Radiculaire irritatie: Lasègue, Bragard, flip, gekruiste Lasègue, omgekeerde Lasègue

Semeiologie

Klinische testen • Sensitiviteit-specificiteit? • Stukken van puzzel

Multidisciplinaire aanpak in de UZLeuven

Zorgprogramma Niet-Traumatische Aandoeningen Axiaal Skelet

– multidisciplinair • • • • • • •

Fysische geneeskunde & kinesitherapie Neurochirurgie Orthopedie Reumatologie Radiologie (endocrinologie, geriatrie) Huisartsen (KHOBRA)



– Doel • • • • • • •

Creëren van een uniforme aanpak volgens EB state of the art Verhogen van zorgkwaliteit Verhogen van patiënttevredenheid Verhogen van teamtevredenheid (inclusief eerste lijn) Verhogen van efficiëntie Rationaliseren van het gebruik van aangewende middelen Verbeteren teaching GSO’s



– Acties • Trajecten – Opvang spoedgevallen – Indeukingsfracturen – Pediatrische wervelkolomproblemen (in ontwikkeling)

• Organisatie en logistiek – Spine kern OK – Spine wacht – Multidisciplinaire raadpleging

• Projecten – – – – –

Registratie & patient reported outcome (in ontwikkeling) Invoeren proces- en service indicatoren Gestandardiseerd verslag Samenwerkingsverbanden netwerkziekenhuizen Netwerk bijscholing kinesitherapeuten

6

14/10/2014

Traject SPGV Voorbeeld: rode vlaggen bij LRP

7

14/10/2014

Rode Vlag

Uitsluiten RV, radiculopathie

Wacht betrokken discipline

Verwijzing naar raadpl

Standaardbrief huisarts Info-flyer + kiné-flyer

 Richtlijn werkongeschiktheid  Oppuntstelling pijnmedicatie: hanteren vast pijnprotocol PIJNSCHEMA: Paracetamol 4dd15mg/kg (max 1g per gift), cave leverlijders best 4dd500mg NSAID: - korte duur verwacht: ibuprofen max 3dd600mg, cave nierlijders -lange duur verwacht: naproxen max 2dd550mg, cave nierlijders Tramadol: 2dd min. 100mg of 150mg retard, proefdosis 50 niet-retard op SPGV Bij onvoldoende effect paracetamol/tramadol +/- NSAID: sterke opioiden

 Essentieel vervolg:  Snelle verwijzing naar raadpleging mogelijk in context van ZP

NTAAS SPGV protocol  Door huisarts, NIET patiënt, niet spoedarts  Via RODE TELEFOON (016/343800)  Prioritair nummer  Indicatie/dringendheid wordt bevraagd (+ feedback/monitoring)  Sloten FYG – ORT – NCH  

Keuze mogelijk Van daaruit mogelijkheid snelle MR/CT

8

14/10/2014

Multidisciplinaire ZP NTAAS raadpleging

Traject osteoporotische indeukingsfracturen

 Verwijzingen vanuit NCH/FYG/ORT:  Voor complexe WK-gerelateerde problemen waar

multidisciplinair advies aangewezen lijkt  Mogelijkheid tot onmiddellijk  Kiné-advies  EMG  RX  MR (2 voorbehouden sloten)

Traject osteoporotische indeukingsfracturen

Posttherapeutische evaluatie

problemen na discectomie • Actieve radiculaire irritatie (recidief: 3-20%)? • Sequellair (functionele rest) – Sensibele symptomen regresseren traag

• Neuropathische kenmerken – Branderig, koud, continu, allodynie, dysesthesie

• (Post-discectomie syndroom) • Uitsluiten infectie (rugpijn+++, spierspanning+++; RX)



problemen na arthrodese


• Pseudarthrose (vnl bij ALIF procedures of andere procedures zonder pedikelschroeven)

• Verstoorde sagittale balans

– Mechanische pijn – botscan >1j, MR (Modic), dynamische RX, CT

9

14/10/2014





motion (%)

– Adjacent level disease • Incidentie • adjacent level degeneration: 34% • adjacent level disease: 14% • Etiologie • Duidelijke relatie met arthrodese aangetoond • Voorbeschikkende factoren: 100 • ? 80 • Sagittale balans 60 40 • Stijfheid 20

– – – – –

Intact

Complicaties (durascheur, infectie…) Onjuiste chirurgische indicatie Peroperatief trauma (facetgewrichten!) Bewegingsangst, onvoldoende kinesitherapeutische begeleiding …

Elke patiënt verdient een grondige evaluatie naar remedieerbare oorzaken (liefst vooraleer het label FBSS wordt gebruikt).

NIFJF

fl-ext lat b ax r

0

Registratie patient reported outcome

PSF


Erkende kwaliteitsmeting • Spiegel voor de behandelaar: bijsturing • Op grotere schaal: complementair aan RCT


Conclusie - Rugproblematiek is complexe en heterogene aandoening, waarin natuurlijke degeneratie, mechanische overbelasting/recuperatie, overmedicalisering en psychologie door elkaar lopen. Dit onderstreept het belang van: - Een conceptueel kader. - Goede anamnese en klinisch onderzoek. Waarde van beeldvormingsonderzoek is relatief. - Vraag-gestuurde zorg = multidisciplinair en op maat. - Registratie van kwaliteitsindicatoren (+proces/team/financiële indicatoren). Kritische zin! - Wetenschappelijke ambitie.

10

2014. Overzicht. Aanpak van lage rugproblemen in de praktijk. Probleemstelling: doolhof 1 Probleemstelling: doolhof 1

Recommend Documents