2
Critical Time Intervention als innovatieve methodiek ter voorkoming van recidive bij (ex)gedetineerden die na detentie (begeleid) zelfstandig gaan wonen. 1. Motivering en probleemstelling Recidive na detentie Jaarlijks worden ruim dertigduizend gedetineerden ontslagen uit detentie om zich ergens in een gemeente in Nederland te vestigen. Vaak is dat de gemeente van herkomst. De recidive van exgedetineerden in Nederland is zorgwekkend. Het WODC stelt dat “Vier jaar na ontslag uit de penitentiaire inrichting 66 procent opnieuw vervolgd is wegens het plegen van enig misdrijf […]. Na acht jaar heeft driekwart van de ex-gedetineerden een nieuw justitiecontact, in de meeste gevallen vanwege het plegen van een middelzwaar misdrijf, een delict met een wettelijke strafdreiging van vier tot acht jaar.” Het zwaartepunt op terugval in oude delicten ligt hierbij op de eerste 48 uur na detentie. Gedetineerden die worden vrijgelaten zonder dat problemen met betrekking tot hun criminogene 1 factoren zijn opgelost (geen inkomen, geen dagbesteding, geen huisvesting etc.) recidiveren vaker . Terugdringen recidive start in de Penitentiaire Inrichting Screening bij gedetineerden op basisbehoeften (papieren, inkomen, huisvesting, verzekeringen et cetera) en risicofactoren op terugval is nodig om het best passende vervolg na detentie te kunnen bepalen (beschermd of begeleid wonen of zelfstandig wonen). Binnen de Penitentiaire inrichtingen (PI) worden de gedetineerden idealiter ook gescreend door de Medewerker Maatschappelijke Dienstverlening (MMD). De informatie moet bij voorkeur worden uitgewisseld met de coördinator nazorg van de gemeenten. Onderzoek uit 2008 van Beke Advies Groep laat zien dat gedetineerden regelmatig niet gescreend worden. Redenen hiervoor zijn onder meer een te kort verblijf van de gedetineerde in de PI, maar ook onvoldoende competenties van MMD‟er om goed door te vragen of goed te kunnen bepalen of er specifieke onvervulde zorgbehoeften zijn. Het zicht op leefsituatie en 2 zorgbehoeften blijft – zo blijkt uit het onderzoek van de Beke Advies Groep – vaak onduidelijk . Bij ontslag uit de PI is vaak ook geen passende vervolghulp gerealiseerd. Een deel van de (ex)gedetineerden komt bij de nachtopvang terecht, wat de kans op recidive vergroot. Voor een goede transitie van de PI naar de samenleving is samenwerking nodig tussen de PI, de gemeente en zorginstellingen. De zorginstelling, die overzicht heeft over wat passende mogelijkheden voor (ex)gedetineerden zijn, komt vaak (te) laat aan zet. Als een zorginstelling vroegtijdig ingeschakeld wordt, ontbreekt het veelal aan effectieve methoden voor maatschappelijke re-integratie en vermindering van recidive. Voor het terugdringen van recidive is niet alleen een goede samenwerking en informatie-uitwisseling nodig, maar ook een effectieve interventie die (ex)gedetineerden bijstaat en ondersteunt in de transitieperiode na detentie. Die periode geeft veel risico op terugval in oud gedrag (denk aan terugval in crimineel gedrag, druggebruik en deelname aan drugscene of crimineel circuit). Een interventie die in de transitieperiode na detentie goed aansluit bij de situatie van (ex)gedetineerden is Critical Time Intervention (CTI). CTI is een evidence based intensieve vorm van begeleiding die cliënten met meervoudige, complexe problemen praktische en emotionele hulp biedt in een kritische transitieperiode in hun leven. In deze transitieperiode zijn nieuwe of andere 3 verbindingen met het sociale netwerk en de professionele zorg nodig . CTI helpt om de relaties met het informele steunsysteem, zoals de contacten met familie of belangrijke anderen te versterken en de formele relaties met professionele zorg tot stand te brengen of te intensiveren. Met CTI wordt de 1
Wartna et al. (2005). Door na de gevangenis. Een cijfermatig overzicht van de strafrechtelijke recidive onder exgedetineerden. p.8 2 Kuppens, J. Ferwerda, H (2008) Van binnen naar buiten Een behoefte onderzoek naar aard en omvang van nazorg gedetineerden. WODC, ministerie van Justitie. 3
Susser, E., et al. (1997). Preventing recurrent homelessness among mentally ill men: a "critical time" intervention after discharge from a shelter. American Journal of Public Health, 87, pp.256-262.
3
sociale en institutionele inbedding van de betreffende personen vergroot en daarmee de kans op recidive verkleind. Internationaal is CTI met succes toegepast bij uiteenlopende doelgroepen. Uit eerder onderzoek bij psychiatrische patiënten bleek dat CTI na een transitie van een opvangvoorziening naar de gemeenschap onder andere leidde tot minder dagen dakloosheid, minder 4 nieuwe episodes van dakloosheid en minder negatieve symptomen van schizofrenie . Ook zijn er 5 aanwijzingen dat CTI kosteneffectief is . In dit pilotproject zal CTI bij vier zorginstellingen worden ingezet bij (ex)gedetineerden, op basis van praktijkervaringen worden aangepast aan de specifieke kenmerken van deze doelgroep en tevens op haar werkzaamheid op het verminderen van recidive worden getoetst. De keuze is gemaakt voor CTI vanwege de evidence base ervan: het is zeer aannemelijk dat bij (ex)gedetineerden die na detentie (begeleid)zelfstandig gaan wonen CTI zal leiden tot vermindering van recidive. Bovendien is CTI 6 internationaal, door het National Institute on Drug Abuse en SAMHSA , aangemerkt als best practice 7 bij onder meer de doelgroep van (ex)gedetineerden in het justitiële circuit . Er worden thans in en buiten Europa diverse effectstudies uitgevoerd naar CTI bij (ex)gedetineerden, maar van deze studies 8 zijn nog geen resultaten bekend . De toepassing van CTI bij (ex)gedetineerden na detentie zal ook in Nederland de forensische zorg een krachtige kwaliteitsimpuls geven. Binnen de Academische werkplaats Opvang x Oggz is onder leiding van professor dr. Judith Wolf CTI 9 uitgewerkt voor kwetsbare, dakloze mensen en vrouwen met partnergeweldervaringen . Inmiddels wordt deze toepassing van CTI in meer dan twintig voorzieningen verspreid over Nederland ingevoerd en in twee RCT‟s op effectiviteit getoetst. In deze pilot zullen wij volop gebruik maken van alles wat voor de invoering en borging van CTI in de Academische werkplaats Opvang x Oggz is ontwikkeld. Voordelen voor zorggebruiker De voordelen voor (ex)gedetineerden zijn concreet en tastbaar. CTI helpt (ex)gedetineerden na detentie met praktische en emotionele steun hun leven weer op de rails krijgen. De focus is specifiek gericht op vermindering van risicofactoren met het oog op het voorkomen van terugval in crimineel gedrag. Als uit deze pilot blijkt dat CTI goed aansluit bij de doelgroep van (ex)gedetineerden en gunstige effecten heeft (vermindering van recidive, vermindering van dakloosheid, verbeterde kwaliteit van leven etc.) dan kan CTI op bredere schaal in Nederland worden ingevoerd. Als we in ogenschouw 10 nemen dat 30% van de gedetineerden bij de MMD huisvesting als probleem noemt en 22% van de 11 gedetineerden dakloos is en 66% van de (ex)gedetineerden, zoals gezegd, recidiveert dan kunnen op de lange termijn duizenden (ex)gedetineerden in Nederland direct voordeel hebben bij de inzet van CTI. Dit relatief kleinschalige onderzoek kan dan worden opgeschaald naar een grootschalige gerandomiseerde effectstudie.
4
Zie referentie noot 3 en: Herman, D., et al. (2000). A critical time intervention with mentally ill homeless men: impact on psychiatric symptoms. Journal of Nervous and Mental Disease, 188, pp.135-140. 5 Jones, K., Colson, P., et al. (1994). A preliminary cost effectiveness analysis of an intervention to reduce homelessness among the mentally ill. Psychiatric Quarterly. Vol. 65, 4, pp. 243-256. Jones, K., Colson, P.W., Holter, M.C., Lin, S., Valencia, E., et al. (2003). Cost-effectiveness of critical time intervention to reduce homelessness among persons with mental illness. Psychiatric Services. 54, pp.884-890. 6 SAMHSA: Substance Abuse and Mental Health Services Administration. 7 Draine, J. Herman, DB. (2007). Critical Time Intervention for Reentry From Prison for Persons with Mental Illness. (58), Psychiatric Services, (12): 1577 – 1581. 8 Draine voert momenteel een NIMH-funded RCT uit naar mannen die in NY de PI verlaten, Jenny Shaw en Graham Thornicroft doen twee effectstudies naar CTI bij ontslag uit detentie in Groot Brittannië en Catie Willging doet een pilotstudie naar CTI bij vrouwen die de gevangenis verlaten in New Mexico. Dit is actuele informatie van Dan Herman, één van de grondleggers van CTI, waarmee nauw contact bestaat. 9 Wolf. J. (2011). Criticial Time Intervention bij kwetsbare mensen. Methodiekboek. Nijmegen: Academische werkplaats Opvang x Oggz. UMC St Radboud Nijmegen. En: Wolf. J. (2011). Criticial Time Intervention bij mishandelde vrouwen. Methodiekboek. Nijmegen: Academische werkplaats Opvang x Oggz. UMC St Radboud Nijmegen. 10 Kuppens, J. Ferwerda, H (2008) Van binnen naar buiten Een behoefte onderzoek naar aard en omvang van nazorg gedetineerden. WODC, ministerie van Justitie. 11 In: Aanpak nazorg ex-gedetineerden Almere, Gemeentelijk plan. Februari 2009
4
2. Doelen van project De doelen van dit innovatieproject zijn: 1. Het toepassen - met het oog op recidivevermindering – van Critical Time intervention (CTI) bij (ex)gedetineerden die na detentie (begeleid) zelfstandig gaan wonen, en het op basis van de ervaringen in deze pilot aanpassen van CTI aan de specifieke kenmerken van deze doelgroep en de justitiële keten. 2. Het in kaart brengen van de contacten en geboden hulp van relaties uit het sociale en professionele netwerk met de (ex)gedetineerden met het oog op het verbeteren van de samenwerking. 3. Het bepalen van de effectiviteit bij (ex)gedetineerden die na detentie (begeleid) zelfstandig gaan wonen van Critical Time Intervention op het verminderen van recidive (primaire uitkomstmaat), aantal dagen dakloosheid, kwaliteit van leven, zorgbehoeften, en sociale steun (secundaire uitkomstmaten). 4. Het bepalen van de aard en modelgetrouwheid van CTI en het opzetten en verankeren van een kwaliteitskader om na afronding van het project de uitvoering van CTI bij (ex)gedetineerden te kunnen blijven evalueren en bijstellen (routine procesmonitoring).
3. Plan van Aanpak Opzet Dit project is een pilot voor de toepassing van CTI bij (ex)gedetineerden. Vanwege het pilotkarakter is een grootschalige gerandomiseerde effectstudie nog niet aan de orde. Wel wordt de werkzaamheid van CTI bepaald door het in de tijd volgen van (ex)gedetineerden die na detentie (begeleid) zelfstandig gaan wonen. De monitoring van (ex)gedetineerden is bedoeld om zicht te krijgen op de verandering van criminogene factoren in de situatie van (ex)gedetineerden na detentie en op het effect van CTI op recidive. Inzet is daarnaast te onderzoeken of CTI toepasbaar is bij de doelgroep van (ex)gedetineerden en welke aanpassingen er in de interventie nodig zijn aan deze doelgroep. Ook wordt nagegaan hoe de samenwerking tussen de PI, de gemeente en zorginstellingen verloopt. Aan deze pilot doen vier zorginstellingen mee, die alle participeren in de Academische werkplaats Opvang x Oggz. Deze instellingen zijn goed op de hoogte van CTI en zijn zeer gemotiveerd om aan deze pilot mee te doen. In totaal krijgen 80 (ex)gedetineerden na detentie CTI. Er worden op twee meetmomenten interviews met deze deelnemers gedaan, namelijk direct na detentie (T0) en 6 maanden later (T1). Met een verwachte non-respons van 30% zijn er 56 (ex)gedetineerden die aan beide metingen zullen meedoen. De interviews voor de metingen duren anderhalf tot 2 uur. De onderzoeksmetingen worden uitgevoerd door getrainde onderzoeksmedewerkers. Met het oog op het optimaliseren van het responsepercentage krijgen de deelnemers voor een afgerond interview bij de nulmeting een vergoeding van 15 euro en bij de tweede meting (T1) een vergoeding van 20 euro. Om een nog betrouwbaardere uitspraak te kunnen doen over de effecten van CTI is een controlegroep nodig. Voor het volgen van een controlegroep van (ex)gedetineerden is het zoals gezegd te vroeg. Eerst moet blijken of CTI goed aansluit bij de doelgroep van (ex)gedetineerden en zal CTI aan deze doelgroep en het justitiële kader moeten worden aangepast. Om in dit stadium een zo betrouwbaar mogelijke uitspraak te kunnen doen over het effect van CTI op de vermindering van recidive zal de recidive in deze CTI-groep worden vergeleken met de recidive van een groep (ex)gedetineerden met vergelijkbare kenmerken in enkele andere, nog nader te bepalen gemeentes die na detentie geen CTI krijgen.
5
De locaties De pilot gaan we uitvoeren in de gemeente Deventer (IrisZorg), Leeuwarden (Zienn), Utrecht (Tussenvoorziening) en Zwolle (LIMOR). In deze vier gemeenten keren tezamen jaarlijks ongeveer 1800 gedetineerden terug in de maatschappij. Het gaat om circa 200 ex-gedetineerden in Deventer, 400 in Leeuwarden, 950 in Utrecht en 250 in Zwolle. Van deze groep heeft ongeveer 30% een 12 probleem met huisvesting en 8% met zorg . Uit ander onderzoek komt naar voren dat bij 60% van de gedetineerden in de reguliere Penitentiaire Inrichtingen sprake is van één of andere vorm van problematisch middelengebruik dan wel problematisch gokken. 28% van de gedetineerden heeft geen 13 huisvesting voor en na detentie . In de genoemde gemeenten dragen de vier instellingen zorg voor de inzet van CTI-werkers bij de nazorg aan (ex)gedetineerden. Er worden bij deze instellingen minimaal twee en maximaal drie CTIwerkers aangesteld. Selectie van deelnemers en toewijzing aan conditie Voor deelname aan de pilot worden (ex)gedetineerden geselecteerd: van 18 jaar of ouder; die vanuit detentie (begeleid) zelfstandig gaan wonen, soms via een tijdelijk verblijf in een opvangvoorziening; die zich vestigen in werkgebied van de participerende instellingen. Verslavingsproblematiek en beheersing van de Nederlandse taal vormen geen uitsluitingcriteria voor de studie. Ook wordt niet geselecteerd op het al dan niet krijgen van begeleiding door de reclassering. Potentiële onderzoeksdeelnemers worden tijdens detentie bezocht door de MMD-er. De MMD-er screent de gedetineerden en verwerkt de gegevens in het Digitaal Plan Aanpak Nazorg (DPAN). De DPAN-melding komt binnen bij de nazorgcoördinator van de betreffende gemeenten. De MMD-er toetst of: er bij de gedetineerde sprake is van nazorg bij huisvesting of zorg; de gedetineerde zich gaat vestigen in het werkgebied van de participerende instellingen (zijn of haar gemeente van herkomst). Wanneer voldaan is aan deze criteria wordt het formulier verzonden aan de voor deze pilot aangewezen contactpersoon bij de participerende instellingen. Hierover zijn of worden afspraken gemaakt met de betreffende gemeenten. De contactpersoon checkt in overleg met de onderzoeker of de (ex)gedetineerde voldoet aan de selectiecriteria (18 jaar of ouder, uitstroom naar (begeleid) zelfstandig wonen, vestiging in werkgebied). Dit gebeurt vanwege de privacybescherming zonder persoonsgegevens. Als de (ex)gedetineerde in aanmerking komt voor de pilot dan neemt de contactpersoon contact op met de (ex)gedetineerde, informeert hem of haar over de pilot en vraagt diens toestemming voor deelname hieraan. Bij een positieve reactie informeert de contactpersoon de MMD-er en de onderzoeker. Ook wijst de contactpersoon de deelnemer toe aan een CTI-werker. Na mondelinge en schriftelijke informed consent van de (ex)gedetineerde voor deelname aan het onderzoek vindt het eerste interview met de (ex)gedetineerde plaats. Dit zal vlak voor of direct na ontslag uit detentie zijn, in ieder geval voor de start van het CTI-traject. Bij de start van het onderzoek worden de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de MMD-er, de nazorgcoördinator bij de gemeente, de contactpersoon van de instellingen en de CTIwerker nader gespecificeerd en vastgelegd (zie bijlage 1). Op elke locatie krijgen 20 (ex)gedetineerden een CTI-traject. CTI zal zoveel mogelijk worden gefinancierd vanuit de huidige financieringsbronnen (AWBZ of Justitie). Met (een deel van) het aangevraagde innovatiebudget van de Forensische zorg worden de meerkosten van de intensieve CTI-begeleiding gedekt.
12
Kuppens, J. & Ferwerda, H (2008) Van binnen naar buiten Een behoefte onderzoek naar aard en omvang van nazorg gedetineerden. WODC: Den Haag 13 Weijters, G. & More, P.A. (2010) De Monitor nazorg ex-gedetineerden, ontwikkeling en eerste resultaten. WODC: Den Haag
6
Care as usual De meeste (ex)gedetineerden zullen momenteel op de locaties care as usual krijgen. De ervaring is dat hierbij vaak een minimale screening wordt uitgevoerd en (ex)gedetineerden regelmatig uit de PI worden ontslagen zonder dat passende hulp is georganiseerd. De zorginstellingen komen in het traject – denk aan inschakeling van respectievelijk MMD-er en nazorgcoördinator bij de gemeenten vaak (te) laat aan zet. Niet alle participerende instellingen halen (ex)gedetineerden direct na detentie op om hem of haar naar een vervolgplek te brengen. De begeleiding is over het algemeen weinig intensief en vooral gericht op de eerste bestaansvoorwaarden (stabiele huisvesting, inkomen). Critical Time Intervention, CTI is een kortdurende, in de tijd gestructureerde en probleemgerichte benadering met een focus op re-integratie in de maatschappij (Valencia et al., 2006). In eerder onderzoek is gebleken dat CTI effectief en kosteneffectief kan worden ingezet in de begeleiding van dakloze mensen met 14 schizofrenie . CTI is gestoeld op een krachtgerichte benadering van cliënten en gaat uit van een visie op bejegening en groei. CTI wordt gekenmerkt door: 1) een strak uitgewerkte fasering in de tijd, inclusief een limitering aan de duur (time-limited), 2) een sterk accent op het tot stand brengen van verbindingen in het sociale en vooral professionele netwerk (early linking) en 3) een probleemgerichte werkwijze met een focus op een beperkte selectie van relevante aandachtsgebieden die essentieel zijn voor een succesvolle transitie. CTI maakt actief gebruik van het gevarieerde aanbod van hulpverlening dat in onze hoogontwikkelde samenleving beschikbaar is, om in zes maanden een structuur op te bouwen waarmee de cliënt na afsluiten van CTI voldoende ondersteuning krijgt om zich weer in de samenleving te kunnen handhaven. De werkwijze van CTI is probleemgericht, pro-actief en outreachend. Verwacht mag worden dat de aanvulling van CTI boven care as usual bij de moeilijke doelgroep van (ex)gedetineerden leidt tot vermindering van recidive en een stabieler resultaat bijvoorbeeld in termen van kwaliteit van leven over een begrensde begeleidingsperiode. De structuur van CTI biedt tevens een geschikt managementinstrument om de voortgang van begeleidingen goed te kunnen volgen. CTI wordt ingezet voor een periode van zes maanden. Deze periode is gestructureerd in drie fasen: 1) de structureringsfase, 2) de testfase en 3) de overdrachtsfase. In de structureringsfase wordt met de cliënt contact gelegd, een werkrelatie opgebouwd en krijgt de cliënt praktische en emotionele steun en wordt na een omvattende risicotaxatie een actieplan ontwikkeld en in gang gezet. Het actieplan richt zich op een selectie van 1 tot 3 van de vastgestelde aandachtgebieden: huisvesting, financiën, gezondheid (lichamelijk, mentaal), verslaving, sociaal netwerk en crisismanagement. Voor de toepassing bij (ex)gedetineerden wordt crimineel gedrag en terugvalpreventie als aandachtsgebied toegevoegd. In de testfase, worden de probleemoplossende vaardigheden van de cliënt versterkt en wordt het netwerk van noodzakelijke contacten getest en bijgesteld. In de overdrachtsfase worden de bereikte resultaten geborgd. De zorg wordt overgedragen aan de vervolginstellingen en de CTI ondersteuning wordt beëindigd. Elk van de fasen duurt ongeveer twee maanden. De drie fasen kenmerken zich door een verschuiving van een meer proactieve houding in de eerste fase naar een meer ondersteunende houding in de derde en laatste fase. Aan de drie fasen van CTI gaat een zogenaamde Pre-CTIfase vooraf, dit is de fase voorafgaand aan vertrek uit detentie. De gedetineerden worden voor ontslag bezocht door een CTI-werker. Het bezoek heeft als doel om de aansluiting van zorg na detentie zo goed mogelijk te laten verlopen. Bij dit eerste overleg is ook de betrokken MMD-er aanwezig. Een „warme overdracht‟ vindt plaats aan de hand van een schema dat de feitelijke situatie (vervolg op inventarisatie MMD) van de gedetineerde in kaart brengt (wel/geen uitkering, papieren, schulden al dan niet gesaneerd, verzekeringen geregeld et cetera). Ook wordt aan de hand van de ontwikkelde CTI-taxatie de risico‟s op recidive in kaart gebracht, alsmede de mate van zelfredzaamheid, de aanwezigheid van sociale steun, de zorgbehoeften, contacten met professionele hulp en de houding ten opzichte van professionele hulp. Op basis van de uitkomst van de CTI-taxatie vindt een eerste bepaling plaats van de leefgebieden waarop in het CTI-traject de focus zal liggen. Indien nodig wordt er tevens een CIZ indicatie afgenomen en aangevraagd. Afspraken worden gemaakt over het ophalen van de gedetineerde direct 14
Zie referenties bij noten 3, 4 en 5.
7
na detentie en het vervoer naar de vervolgplek, omdat de eerste uren na detentie essentieel blijken te zijn bij het voorkomen van recidive. CTI wordt in Nederland reeds toegepast in de zorg voor dak- en thuisloze patiënten met een stoornis 15 in het schizofrene spectrum , en zoals gezegd ook bij dakloze mensen in de maatschappelijke opvang en vrouwen met partnergeweldervaringen. Het CTI-methodiekboek dat in de Academische werkplaats Opvang x Oggz is gemaakt dient als vertrekpunt bij de toepassing van CTI bij 16 (ex)gedetineerden . Ook de ontwikkelde training in CTI en het daarbij horende informatie- en trainingsmateriaal kan worden ingezet. Er zijn ervaren trainers beschikbaar die bij de invoering van CTI in deze pilot een belangrijke rol hebben bij de training en borging van CTI bij (ex)gedetineerden. Meting van aard en modelgetrouwheid van CTI De monitoring van het primaire proces is essentieel om in de studie te kunnen vaststellen of effecten zijn toe te schrijven aan de feitelijke uitvoering van de voorgeschreven interventie. Daarnaast kan met een adequate procesmonitoring inzicht worden verkregen in de mediërende variabelen in het primaire proces die samenhangen met gevonden uitkomsten. De voorgenomen procesmonitoring in dit project 17 moet twee vragen beantwoorden : 1. Wordt CTI „modelgetrouw‟ uitgevoerd? Wat is, met andere woorden, het verschil tussen de beoogde en de feitelijk uitgevoerde CTI en welke factoren hangen hiermee samen? 2. Wat is in de dagelijkse praktijk de aard van de interventies? Er is voor het meten van de modelgetrouwheid van CTI al een kwaliteitskader beschikbaar. Dit kader omvat in ieder geval: De zogenaame modelgetrouwheidsschaal met een beschrijving en operationalisering van indicatoren aan de hand waarvan de modelgetrouwheid van CTI is te bepalen. CTI-Werkbladen, waaronder de krachteninventarisatie en het actieplan met evaluaties. CTI-logboek die vragen omvat over aard, volume en organisatie van de uitvoering (type activiteiten, intensiteit en frequentie van uitvoering), en over contacten en samenwerking met het informele en professionele netwerk. Het CTI-logboek wordt door de CTI-werkers gedurende het CTI-traject ingevuld. Richtlijnen voor de toetsing van de modelgetrouwheid aan de indicatoren met een beschrijving van toe te passen methoden en te volgen procedures. Instrumenten en methoden Bij de uitwerking van de pilot zal het in de Verenigde Staten ontwikkelde model voor de effectiviteit van 18 CTI bij (ex)gedetineerden als vertrekpunt dienen . In dit model worden onderscheiden: persoonlijke achtergrondkenmerken, hulpbronnen in de omgeving, sociale en institutionele inbedding en uitkomsten. De primaire uitkomstmaat in deze pilot is 1) vermindering van recidive ten opzicht van de zes maanden voorafgaand aan het laatste verblijf in detentie. Secundaire uitkomstmaten zijn 2) aantal dagen feitelijke dakloosheid in de periode van de follow-up, 3) kwaliteit van leven, 4) zorgbehoeften, 5) sociale steun, 6) psychisch functioneren, 7) middelengebruik en 8) zorggebruik, waaronder reclasseringscontacten. Naast de beschreven uitkomstmaten wordt bij de 0-meting in een gestructureerd interview aanvullende informatie verzameld om de deelnemers te kunnen typeren. Er worden sociaaldemografische gegevens van de (ex)gedetineerden verzameld (onder meer leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, culturele herkomst, opleiding, criminele voorgeschiedenis, duur van verblijf in PI, voorgeschiedenis van dakloosheid etc.).
15
Valencia, E., et al. (2006). Gestructureerde zorgtoeleiding in de GGz met Critical Time Intervention. Handleiding CTI-NL. Den Haag: Parnassia Groep. Valencia, E. (2008). Overview of the Critical Time Intervention (CTI); effectiveness and replications. Working draft (not published). 16 Zie noot 8. 17 Morse, G.A., (1999). A review of case management for people who are homeless. In Fosburg, L., Dennis, O.,(Eds.). Practical Lessons: the 1998 National Symposium on Homeless Research, NY. 18 Draine, J. Herman, DB. (2007). Critical Time Intervention for Reentry From Prison for Persons with Mental Illness. (58), Psychiatric Services, (12): 1577 – 1581.
8
Recidive De recidivegegevens zullen opgevraagd worden via het Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum (WODC) bij de Justitiële Informatiedienst. Het onderzoeksvoorstel zal hiertoe ingediend worden bij de onderzoeksgroep van de recidivemonitor. De recidive (zowel in periode van zes maanden voor detentie als in periode van zes maanden na detentie) in de onderzochte CTI-groep wordt vergeleken met die in een groep (ex)gedetineerden met vergelijkbare kenmerken in enkele andere gemeentes die na detentie geen CTI krijgen. Van beide groepen worden indien mogelijk ook de reden en duur van detentie vergeleken. Over de beschikbaarheid van de data en de mogelijkheid voor deze analyses is reeds in het kader van dit voorstel contact geweest met deze onderzoekgroep van het WODC. Feitelijke dakloosheid 1) Aantal dagen dakloosheid (1 item – 10 minuten). Het gaat hier om de feitelijke dakloosheid, dat wil zeggen het aantal overnachtingen in opvangvoorzieningen of op publieke plaatsen in de 19 transitieperiode van zes maanden na detentie; zogenoemde feitelijke dakloosheid . Deze primaire uitkomstmaat is betrouwbaar te meten (kappa van 0.93 bij test-hertest van aantal dagen dakloosheid 20 bij 55 daklozen in de CTI-studie . Gecorrigeerd wordt voor verblijf in instituties – PI en (psychiatrisch) ziekenhuis - in die periode. Kwaliteit van leven 21 De verkorte kwaliteit van leven lijst van Lehman (50 items; 20 minuten) wordt gebruikt voor het meten van 1) de subjectieve beleving van de algemene kwaliteit van leven, 2) ervaren kwaliteit van leven op acht leefdomeinen (woonsituatie, dagelijkse activiteiten en functioneren, familie, sociale relaties, financiën, werk & school, justitie en veiligheidskwesties en gezondheid) en 3) de objectieve kenmerken van de leefsituatie. De subjectieve beleving wordt gescoord op een zevenpuntsschaal (1= vreselijk tot 7= prima). De objectieve kenmerken beschrijven de feitelijke leefsituatie van de deelnemers (al dan niet huisvesting, soort huisvesting, al dan niet inkomen/uitkering, al dan niet schulden, hoogte van schulden, al dan niet dagbesteding, type dagbesteding, ondersteunende relaties ja/nee, al dan niet arrestaties en veroordelingen etc). Door de meting van deze objectieve kenmerken kunnen uitspraken worden gedaan over de (vermindering van) criminogene factoren. De psychometrische eigenschappen van de verkorte Lehmanlijst zijn goed en ook vergelijkbaar met het 22 uitgebreide kwaliteit van leven lijst . Zorgbehoeften 23 De Quality of Life and Care lijst (QoLC) wordt gebruikt om de zorgbehoeften in kaart te brengen op de leefdomeinen (zoals geïnventariseerd bij de kwaliteit van leven), zoals eerder is gedaan door ons in daklozenstudies (zie lijst publicaties voor recent verricht onderzoek). Bij elk van de leefdomeinen wordt gevraagd: 1) Wilt u hulp bij …………..? (ja/nee), 2) Krijgt u bij ……… ? (ja/nee) en 3) Krijgt u de juiste hulp hierbij ……? (ja/nee). (maximaal 24 items: 15 minuten). Sociale steun Voor het kwantificeren van sociale steun wordt gebruik gemaakt van de hierop betrekking hebbende items van de kwaliteit van leven lijst van Lehman (frequentie en waardering van contacten met familie en vrienden & kennissen) en de HoNOS (problemen met relaties).
19
Wolf, J., Zwikker, M., Nicholas, S., Bakel, H. van, Reinking, D., Leiden, I. van (2002). Op achterstand. Een onderzoek naar mensen in de marge van Den Haag. Utrecht: Trimbos-instituut. 20 Zie referentie noot 3. 21 Lehman, A.F. (1983). The well-being of chronic mental patients: Assessing their quality of life. Archives of General Psychiatry. 40, pp.369-73. Lehman, A.F., et al. (1992). Quality of life in alternative residential settings. Psychiatric Quarterly, 62, pp.35-49. Lehman, A. (1995).Toolkit on evaluating quality of life for persons with severe mental illness, (PN-3), MD, MSPH. 22 Zie referentie noot 18. 23 Wennink, J., Wijngaarden, B. van (2004) Quality of Life and Care (QoLC). Kwaliteit van leven en vervulling zorgwensen. Utrecht: Trimbos-instituut.
9
Psychisch functioneren Om psychisch functioneren in kaart te brengen wordt de Nederlandse versie van de de Behavioral Symptom Inventory (BSI; De Beurs & Zitman, 2005) gebruikt. De BSI bevat 53 items en meet negen psychopathologie dimensies of klachtgebieden: somatische klachten (SOM), cognitieve klachten (COG), interpersoonlijke gevoeligheid (INT), depressie (DEP), angst (ANG), hostiliteit (HOS), fobische klachten (FOB), paranoïde gedachten (PAR) en psychoticisme (PSY). Elke dimensie omvat 4 tot 6 items waarin een klacht of symptoom beschreven wordt. Aan de cliënt wordt gevraagd aan te geven "in hoeverre men last had van dit probleem de afgelopen week inclusief vandaag" op een 5-punt Likert schaal lopend van 0 = helemaal geen tot 4 = heel veel. Naast de negen dimensies zijn er drie globale indicatoren voor de ernst van de psychopathologie te berekenen: de gemiddelde score op alle items, het aantal items waarvan de cliënt aangeeft op zijn minst enige last te hebben (het aantal aanwezige symptomen) en de ernst van de aanwezige symptomen (de totaalscore op alle items gedeeld door het aantal aanwezige symptomen). Uit onderzoek is gebleken dat de BSI een valide en betrouwbaar instrument is, dat geschikt is om het effect van therapie te evalueren (De Beurs & Zitman, 2005). Middelengebruik De Europese versie van de Addiction Severity Index (Europ-ASI, versie III), specifiek de module 24 alcohol en druggebruik , brengt het gebruik van elf middelen in kaart: (1) alcohol, (2) cannabis, (3) heroïne, (4) cocaïne, (5) methadon/LAAM, (6) medicijnen / pillen (benzodiazepinen, kalmerende middelen, hypnotica en barbituraten, niet op doktersrecept), (7) amfetamines, (8) tripmiddelen, (9) andere opiaten (codeïne, morfine, opium en palfium), (10) inhalantia (lijm, benzine, poppers en dergelijke), (11) overige middelen (bijvoorbeeld ecstasy en MDMA). Per middel wordt gevraagd naar de beginleeftijd van gebruik, het aantal jaren gebruik en het gebruik de laatste maand. Tevens wordt geïnformeerd naar het voorkomen van een delirium of een overdosis drugs, contacten met de hulpverlening, problemen met het gebruik en vrijwillige abstinentie. Zorggebruik 25 De Trimbos/iMTA vragenlijst (TiC-P) omvat 27-items en is ontwikkeld voor het beoordelen van de kosten samenhangend met psychische stoornissen. Deze lijst wordt in dit onderzoek gebruikt voor het op T0 en T1 in kaart brengen van het gebruik van gezondheidsvoorzieningen en contacten in het justitiële circuit (deel 1, 16 items; < 10 minuten). Groepsinterview Met een selectie van CTI-werkers wordt op twee momenten (3 en 6 maanden na start van meeste CTI-trajecten) een groepsinterview gehouden om meer zicht te krijgen op hun werkwijze, de mate waarin zij kunnen voldoen aan de zorgbehoeften van (ex)gedetineerden, de samenwerking in de justitiële keten, en hun afstemming met de hulp van informele steuners en professionals. Ook wordt doorgesproken wat de ingeschatte mogelijkheden zijn tot re-integratie van (ex)gedetineerden en het voorkomen van recidive en welke aanpassingen in CTI nodig zijn om deze interventie (nog) beter bij de doelgroep te laten aansluiten. Dit groepsinterview dient tevens als forum waarin de onderzoekers feedback kunnen krijgen op de eerste bevindingen. 4. Planning en opbrengsten Bij een verwachte start in augustus 2011 heeft het project een doorloop tot mei 2013. De start is mede afhankelijk van de besluitvorming over onderhavig projectvoorstel. De geplande looptijd van het project is 21 maanden; 5 maanden voorbereiding, 6 maanden instroom van (ex)gedetineerden in de studie en uitvoering van follow up meting (T1) en 4 maanden analyse en rapportage (zie onderstaande planning).
24
McLellan, A.T., Luborsky, L., Woody, G.E., O'Brien, C.P. (1980). An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients: The Addiction Severity Index. Journal of Nervous and Mental Disease, 168, pp.2633. 25 Hakkaart-van Roijen, L. (2002). Trimbos/iMTA questionnaire for Costs associated with Psychiatric Ilness (TiCP). Rotterdam: iMTA.
10
Maand Voorbereiding
8
9
2011 10 11
12
1
2
3
4
5
6
2012 7 8
9
10
11
12
1
2013 2 3
4
Instroom en dataverzameling bij gedetineerden en werkers Analyse Aanpassing CTI aan doelgroep Rapportage
5. Opbrengsten en verspreiding Dit project levert voor de innovatie van de forensische zorg een veelbelovende aan de doelgroep van (ex)gedetineerden aangepaste interventie, Critical Time Intervention, alsmede een kwaliteitssysteem waarmee zorginstellingen na de afronding van de pilot de modelgetrouwheid van CTI kunnen blijven toetsen. Het project geeft hiermee een belangrijke impuls aan de kwaliteitsverhoging en professionalisering van het uitvoerend werk in de forensische zorg. Concrete producten van dit project zijn: Beschrijving van een groep (ex)gedetineerden in de transitieperiode na ontslag uit de PI; Inzicht in de verandering van criminogene factoren na ontslag uit de PI adhv de CTI-taxatie. Een nazorgtraject voor (ex)gedetineerden, gebaseerd op CTI en gericht op de vermindering van recidive. Een CTImethodiekboek, specifiek uitgewerkt voor (ex)gedetineerden. De tussentijdse resultaten worden verspreid via informatiebladen en het twee jaarlijkse bulletin van het Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg. Tevens worden de gegevens gepresenteerd in artikelen in vaktijdschriften en wetenschappelijke tijdschriften. Na de eerste meting en aan het einde van de pilot worden via Symposia de resultaten met een groter publiek uitgewisseld. Bij gunstige resultaten kan CTI voor (ex)gedetineerden na de pilot worden ingevoerd vanuit de Academische werkplaats Opvang x Oggz. 6. Participerende instellingen en Projectgroep Participanten IrisZorg biedt in Gelderland, Overijssel en Flevoland verslavingszorg, verslavingsreclassering (arrondissement Arnhem), maatschappelijke opvang en begeleid en beschermd wonen. De aard en de focus van IrisZorg maakt dat een deel van haar cliënten/ patiënten door hun problematiek regelmatig met justitie in aanraking komen. IrisZorg heeft een contractrelatie met de Directie Forensische Zorg van het Ministerie van Veiligheid en Justitie. Zienn Biedt opvang en ondersteuning Friesland, Groningen en Drenthe. Zienn biedt woonondersteuning aan huis om te voorkomen dat mensen op straat terechtkomen of als steun in de rug wanneer zij na verblijf in een voorziening weer verder gaan. Daarnaast heet Zienn een aantal (crisis)opvangvoorzieningen waar mensen zonder dak of thuis tijdelijk kunnen verblijven om tot rust te komen. Ze krijgen er de begeleiding die nodig is om zelf de draad weer op te pakken. Ook heeft Zienn
11
een aantal woonvoorzieningen voor mensen voor wie zelfstandig wonen (nog) een stap te ver is. Zij kunnen langere tijd of blijvend in onze woonvoorziening terecht. Zienn ondersteunt jaarlijks vele cliënten, waarvan een deel met justitie in aanraking komt. Zienn heeft een contractrelatie met de directie Forensische Zorg van het ministerie van Veiligheid en Justitie. LIMOR is een erkende en gecertificeerde zorgaanbieder in Friesland, Groningen, Drenthe, Overijssel en Zuid-Holland. LIMOR biedt begeleiding in de vorm van crisisopvang, intra- en extramurale woonbegeleiding en beschermende woonvormen. Deze diensten van LIMOR zijn erop gericht dat mensen hun eigen kracht en mogelijkheden hervinden. Het gaat er om dat mensen weer greep op hun eigen leven krijgen en zich weer een plaats in de samenleving weten te verwerven. LIMOR ondersteunt mensen die zich in maatschappelijk ongewenste of persoonlijk als onaanvaardbaar beleefde posities bevinden, waarbij het dreigen ontberen van sociale basisbehoeften van cruciale betekenis is. Tot deze doelgroep behoren ook cliënten die in aanraking zijn (geweest) met justitie. In dit kader heeft LIMOR ook een contractrelatie met de Directie Forensische Zorg van het Ministerie van Veiligheid en Justitie. De Tussenvoorziening is een ondernemende organisatie in de Maatschappelijke Opvang en richt zich op kwetsbare mensen die dakloos zijn (geweest) of dakloos dreigen te worden. De Tussenvoorziening is gevestigd te Utrecht. Veelal is de doelgroep moeilijk bereikbaar en begeleidbaar en is er sprake van een complexe, meervoudige problematiek. De Tussenvoorziening heeft een contractrelatie („licht contract‟) met de Directie Forensische Zorg van het Ministerie van Veiligheid en Justitie.. De projectgroep Het Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg (Omz) waar deze pilot wordt uitgevoerd beschikt over een unieke expertise op het gebied van (vraag en aanbodafstemming bij) sociaal kwetsbare groepen, multiproblematiek en maatschappelijke opvang en Oggz. De projectgroep beschikt over ruime expertise op dit onderzoeksterrein en bestaat uit zeer ervaren onderzoekers die tezamen alle inhoudelijke en methodologische expertise bieden die voor een succesvolle uitvoering van dit project nodig is. Prof. dr. Judith Wolf, hoogleraar maatschappelijke zorg, hoofd van Omz bij het UMC St Radboud, en eindverantwoordelijke voor deze pilot, heeft ruim 25 jaar ervaring met het opzetten en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek naar sociaal kwetsbare mensen, waaronder dakloze mensen en veelplegers, en naar de hulpverlening en opvang bij deze groep. Ook heeft zij risicofactoren voor uitsluiting en dakloosheid onderzocht (Wolf et al., 2002a; 2000b). De projectleiding van onderhavige pilot is in handen van dr. Marjolein Maas. Zij heeft binnen verschillende settings (Universiteit Utrecht, Nederlandse Politieacademie en het Trimbos-instituut) fundamenteel en meer toegepast wetenschappelijk onderzoek opgezet en uitgevoerd op het gebied van rechtvaardigheid, bejegening en hoe mensen daarop reageren, geweld en kwetsbaren in de samenleving. Als senior wetenschappelijk medewerker bij Onderzoekscentrum maatschappelijke zorg is zij als projectleider betrokken bij verschillende onderzoeken naar sociaal kwetsbaren in de samenleving. 7. Begeleidingscommissie Naast een projectgroep zal er een begeleidingscommissie geformeerd worden. Deze zal in ieder geval bestaan uit (een afvaardiging van) de directies van de vier instellingen en professor dr. Judith Wolf, Dr. M. Maas en de uitvoerend onderzoekers. Daarnaast wordt gedacht aan een vertegenwoordiging van het ministerie van Justitie, vanuit DJI en de gemeenten waarin deze pilot plaats vindt. Ook wordt een nazorgcoördinator uitgenodigd om aan de begeleidingscommissie deel te nemen. 8. Begroting De geraamde kosten van dit pilotproject zijn € 240.000,-. Voor een bedrag van € 200.000,- wordt een beroep gedaan op het Innovatiebudget DForZo 2011-2012: € 100.000,-. in 2011 en € 100.000,-. In 2012. De vier participerende instellingen leveren elk aan dit pilotproject een financiële bijdrage van 10.000 euro (totaal 40.000,-). Kosten zijn begroot voor 1) de invoering, uitvoering en borging van CTI en 2) onderzoek en doorontwikkeling van CTI.
12
1 Invoering, uitvoering en borging van CTI: € 116.000,Voor de training en borging van CTI is € 8.000,- gereserveerd. Voor de extra kosten voor de instellingen die samenhangen met de uitvoering van CTI bij (ex)gedetineerden (ten opzichte van gebruikelijke zorg) wordt de eigen bijdrage aan onderhavig pilotproject ingezet (€ 40.000,-) en het Innovatiebudget DForZo, tot een bedrag van € 68.000,- (totaal € 108.000,-). De ingeschatte, totale kosten voor de CTI-uitvoering worden hoger ingeschat, namelijk: € 164.000 euro. Het restbudget dekken de betrokken instellingen uit de reguliere bekostiging van zorg (denk aan AWBZ-middelen obv CIZ-indicaties). 2 Onderzoek en doorontwikkeling CTI: € 124.000,De kosten voor onderzoek en doorontwikkeling van CTI worden geraamd op € 124.000,-. De kosten betreffen personele kosten (€ 112.000,-) en materiële kosten (€ 12.000). Een gedetailleerde begroting is bijgevoegd. Voor de projectleiding en supervisie van het pilotproject is ongeveer 2 uur per week gereserveerd. Daarnaast zijn er kosten voor de uitvoering opgevoerd: een wetenschappelijk medewerker voor 0,8 fte in de eerste en laatste vier maanden van het pilotproject en 0,5 fte voor de tussenliggende periode en junior assistenten voor het doen van de interviews met (ex)gedetineerden. De materiële kosten omvatten onder meer de kosten voor vergoeding respondenten, kosten voor drukwerk en rapportage en kosten die samenhangen met de analyse van recidivegegevens door het WODC. De subsidieontvanger is IrisZorg (contract met DForZo). Postbus 351 I 6800 AJ Arnhem. Iriszorg draagt zorg voor de projectadministratie en financiële afhandeling.
13
Bijlage 1 Schematische weergave procesgang (ex)gedetineerde CTI
De MMD‟er maakt een inventarisatie voor „uitplaatsing‟ van de persoon en Stuurt gegevens door naar de nazorgcoördinator van de gemeente
1. Detentie
2. Gemeente
De nazorgcoördinator selecteert op: o Regiobinding o Op noodzaak van zorg/huisvesting
Selectie
3. Contactpersoon zorginstelling selectie
4. CTI-werker Acties tijdens detentie
Informeert de (ex)gedetineerde over de pilot en vraagt om bereidheid tot deelname Schakelt de onderzoeker in Checkt met de onderzoeker de criteria voor inclusie Wijst de (ex)gedetineerde toe aan een CTI-werker
Bezoekt cliënt in detentie, kennismaking Gesprek met MMD‟er en (ex)gedetineerde (bespreking gegevens) Taxatie van de cliënt, met name op o Zelfredzaamheid o Risicofactoren voor terugval o Ondersteuningsbehoefte Stelt met cliënt eerste plan van aanpak op , m.n. voor gebieden o Huisvesting/wonen o Begeleiding Maakt eerste afspraken met cliënt Of legt casus terug bij nazorgcoördinator in geval van geconstateerde contra’s voor CTI/zelfstandig wonen met begeleiding
14
5. CTI werker
Regelen van praktische zaken
6. CTI werker Begeleiden naar nieuwe woonadres
7. CTI werker Uitvoering actieplan conform CTI werkwijze
Directe vervolgacties op bezoek aan cliënt o Werkt taxatie verder uit o Doet een krachteninventarisatie o Werkt actieplan uit Start procedure CIZ indicatie Stelt actieplan op met beperkte focus o Huisvesting/wonen o Begeleiding Regelt (indien nodig) uitkering, ID-kaart Start schuldregeling indien nodig Regelt woonplek (eigen woning/kamer of tijdelijk CO) Regelt „direct vervoer‟ Brengt casus in veiligheidshuis in
Haalt cliënt zelf op na vrijlating detentie Maakt cliënt bij aankomst wegwijs in nieuwe woonplek Regelt aantal praktische zaken zoals sleuteloverdracht; huurovereenkomst etc.)
