1/23/2013
Index 1
Nieuwe strategieën om kinderen met KMA sneller te laten herstellen.
Tolerantie-inductie
2
Introductie van bijvoeding: Praktische vragen & antwoorden
3
Hoe kinderen met KMA behandelen en sneller tolerantie laten verwerven: Praktische vragen & antwoorden
1
Index 1
2
3
Orale tolerantie: Concept
Tolerantie-inductie
Introductie van bijvoeding: Praktische vragen & antwoorden
Tolerantie wordt gedefinieerd als de actieve non-respons van het immuunsysteem op een antigeen dat via orale weg wordt toegediend.
Hoe kinderen met KMA behandelen en sneller tolerantie laten
Een tekortkoming in de opbouw of het behoud van de orale tolerantie voor een voedselantigeen tijdens de kinderjaren zal leiden tot een specifieke voedselallergie.
verwerven: Praktische vragen & antwoorden
2
Vriend of vijand?
Ko J et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005 Niggemann B et al. Allergy 2006
3
Immuunsysteem en tolerantietolerantie-inductie I
In de darm bevinden zich miljarden verschillende soorten bacteriën (pathogeen en commensaal) en talrijke soorten antigenen van verschillende bronnen (voeding, bacteriële toxines, geneesmiddelen etc.).
Voedselantigenen
Naïeve CD4+ T-cel
Enterocyten en het zogenaamde GALT (‘darm geassocieerd lymfoïd weefsel’) moeten het onderscheid kunnen maken tussen deze signalen en op een gepaste manier respons kunnen geven. Dendritische cel
4
5
1
1/23/2013
Immunopathogenese van allergie I
Immunopathogenese van allergie II
I Sensibilisatie
II Effectorfase
Epithelium IgE
YY Y Y
APC (DC)
Y YY Y
Fc RI
Ziekte
IL-4, IL-13
Mestcel
Eosinofielen Basofielen
Th2
Allergeen presenterende DC-T-cel-interactie
B-cel
IgE
Cytokineproductie IL-4, IL-5, IL-13
B
T-cel
B-cel
T-cel-activatie Allergische cytokines
B-cel-activatie IgE-productie
B-cel-activatie IgE-productie
Stimulatie mestcellen, eosinofielen, basofielen
Degranulatie
APC = antigeen presenterende cel DC = dendritische cel; FcεRI = Immunoglobuline E-receptor; IgE = immunoglobuline E; IL = interleukine.
APC = antigeen presenterende cel DC = dendritische cel; IgE = immunoglobuline E; IL = interleukine.
6
Factoren die de tolerantietolerantie-inductie beïnvloeden 1
7
Factoren die de tolerantietolerantie-inductie beïnvloeden 2
Vroege introductie van het allergeen kan belangrijk zijn om de ontwikkeling van voedselallergieën bij zuigelingen te voorkomen.
Leeftijd:
De omgeving van kiemen zou de ontwikkeling van de tolerantie kunnen beïnvloeden.
Commensale flora gastheer: Antigeen dosis:
Hoge doses antigeen bevorderen anergie of deletie, terwijl lage doses de tolerantie bevorderen door inductie van T-reg.
Antigeensamenstelling: De oplosbaarheid van voedingseiwitten kan beïnvloed worden door de manier waarop het voedsel wordt bereid; bereidingswijze kan dus de tolerantie-ontwikkeling beïnvloeden.
Wijze van antigeenblootstelling:
Inname van het allergene eiwit kan zijn allergene eigenschappen veranderen.
Probiotica
Borstvoeding
Door spijsvertering moeder meer tolerogene peptiden, positief effect op darmepitheel door groeifactoren, prebiotica leiden tot ontwikkeling microbiota
Land MH et al. Immunol Allergy Clin N Am 2011
Probiotica kunnen (stamspecifiek!) net als de commensale flora via het darmslijmvlies tolerantieontwikkeling bevorderen.
8
2
3
9
Huidige richtlijnen voor introductie van bijvoeding
Index 1
Land MH et al. Immunol Allergy Clin N Am 2011
Tolerantie-inductie
Kinderen met positieve gezinsanamnese voor allergie
Introductie van bijvoeding: Praktische vragen & antwoorden
Hoe kinderen met KMA behandelen en sneller tolerantie laten verwerven: Praktische vragen & antwoorden Bij 6 maanden (en niet later)
Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen, 2005 Standaard voor de diagnose, behandeling en preventie van voedselallergie bij zuigelingen op het consultatiebureau C.M.F. Kneepkens, K.I. van Drongelen en C.J.E. Aarsen
10
11
2
1/23/2013
Huidige richtlijnen voor introductie van bijvoeding
Nieuwe richtlijnen voor introductie van bijvoeding
Kinderen zonder positieve gezins-anamnese voor allergie
Kinderen zonder positieve gezinsanamnese voor allergie
Bij 4-6 maanden (niet voor 4 mnd)
4 tot 6 maanden.
Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen, 2005 Standaard voor de diagnose, behandeling en preventie van voedselallergie bij zuigelingen op het consultatiebureau C.M.F. Kneepkens, K.I. van Drongelen en C.J.E. Aarsen
4 tot 6 maanden.
13
Leeftijd waarop eieren, koemelk en vis worden geïntroduceerd en risico op constitutioneel eczeem en eczeem
Kinderen met positieve gezins-anamnese voor allergie
Eieren ≤ 8 maand Prospectieve studie, > 8 maand cohort van 642 Koemelk zuigelingen, ≤ 6 maand opgevolgd tot de > 6 maand leeftijd van 5½ jaar. Vis ≤ 6 maand > 6 maand
4 tot 6 maanden, Vroege introductie van allergene voedingsmiddelen?
14
Leeftijd waarop bijvoeding wordt gegeven en risico op allergie Vis*
Eczeem (%)
p
30,5 39,3
0,025
32,3 41,2
0,032
35,2 35,7
ns
Zutavern et al. Arch Dis Child 2004
15
Leeftijd waarop eieren worden geïntroduceerd en risico op eiei-allergie
Tarwe**
• Introductie vóór vs. na 1 jaar (n=4089). • Introductie vóór vs. na 6 maanden (n=1612).
Eieren Vroege introductie van eieren voorkomt het risico op ei-allergie gediagnosticeerd door orale voedselprovocatietest voor eieren.
• Relatief risico op allergiesymptomen vóór 4 jaar indien introductie vóór 1 jaar: • Toename van IgE-gemedieerde tarweallergie gedurende eerste 4,7 jaar – Klinische symptomen: als tarwe na 6 maand werd 0,76 (0,61 – 0,94). geïntroduceerd. – Specifiek IgE: 0,76 (0,58 – 1,00).
4 tot 6 maanden.
12
Verdere toekomst voor richtlijnen voor introductie van bijvoeding?
Kinderen zonder positieve gezins-anamnese voor allergie
Kinderen met positieve gezins-anamnese voor allergie
• De prevalentie van gemelde tarweallergie was 4 x groter als tarwe na 6 maand werd geïntroduceerd (1,8 % vs. 0,41%) of voeg de odds ratio toe: 4,77 (1,33–17,09).
Aangepaste odds ratio’s van latere introductie vergeleken met vroege introductie van eieren (op 4 tot 6 maanden) (n=2589) • 10-12 maanden: 1,6 (1,0-2,6) • Na 12 maanden: 3,4 (1,8-6,5)
* Kull et al. Allergy 2006 ** Poole et al. Pediatrics 2006
16
Koplin et al. JACI 2010
17
3
1/23/2013
Index
Introductieleeftijd en risico op allergie
Inhalatie-allergenen
Voedselallergenen OR (CI)
Introductieleeftijd
Eieren < 8,1 m.
1,00
8,1 – 10,5 m.
ns
> 10,5 m.
1,87 (1,13 – 3,10) Haver
< 5 m.
1,00
5 – 5,5 m.
ns
> 5,5 m.
1,63 (0,87 – 3,04 )
Combinaties tussen leeftijd waarop bijvoeding wordt geïntroduceerd tijdens het eerste levensjaar en sensibilisatie voor voedsel- en inhalatieallergenen bij kinderen van 5 jaar oud.
Aardappelen < 3,1 m.
1
Tolerantie-inductie
2
Introductie van bijvoeding: Praktische vragen & antwoorden
3
Hoe kinderen met KMA behandelen en sneller tolerantie laten verwerven: Praktische vragen & antwoorden
OR (CI)
Introductieleeftijd
1,00
3,1 – 4 m.
ns
> 4 m.
1,87 (1,15 – 3,05) Vis
< 6,1 m.
1,00
6,1 – 8,2 m.
ns
> 8,2 m.
1,36 (0,89 – 2,07)
Nwaru et al. Pediatrics 2010
18
Behandeling van voedselallergie I
19
Behandeling van voedselallergie II
Specifieke orale tolerantieinductie: SOTI Er zijn minstens twee strategieën:
Huidige behandelopties voor voedselallergie bestaan uit:
Geschikte farmacotherapie indien toevallige blootstelling aan het antigeen. Strikt vermijden van het allergeen (uitsluitingsdieet).
Chapman JA et al. Ann. Allergy Asthma Immunol 2006
Snel: start ook met een heel lage dosis eiwit maar de dosis stijgt ongeveer elke 2 uur, waarbij de dosis bij elke stap wordt verdubbeld gedurende een periode van 1 week.
Conventioneel: starten met heel lage doses eiwit en elke 24 uur de dosis verhogen tot minder dan de dubbele dosis gedurende een periode van 2 tot 3 maanden.
20
Nieuwe strategieën
Niggemann B. Allergy 2006
21
LGG en orale tolerantie Bezoeken
Tolerantie ≠ desensibilisatie
1
Bij desensibilisatie wordt het allergeen ingenomen en geeft dit geen symptomen tijdens de behandeling, maar het moet dagelijks worden ingenomen.
2
3
4 Groep 1: EHCF Groep 2: EHCF+LGG
Anderzijds, als de tolerantie bereikt is, kan het voedingsmiddel worden ingenomen zonder dat er allergiesymptomen zijn, ook al wordt het gedurende een bepaalde periode niet ingenomen.
Deelname Kinderen met vermoede KMA - Toestemmingsformulier - Volledige klinische evaluatie - Toewijzing dieetschema
0
SOTI-protocols induceren sensibilisatie maar geen tolerantie.
Bevestiging KMA - Volledige klinische evaluatie - HPT + APT - Orale voedsel1 provocatie 6
Opvolging - Volledige klinische evaluatie - HPT + APT - Orale voedselprovocatie
Opvolging - Volledige klinische evaluatie - HPT + APT - Orale voedselprovocatie
12
Maanden
22
Canani B et al. J Allergy Clin Inumnology 2011
23
4
1/23/2013
LGG en orale tolerantie
LGG en orale tolerantie
Patiënten behandeld met EHCF LGG bereikten sneller tolerantie dan patiënten behandeld met EHCF zonder toevoeging van probiotica.
6 maanden na een negatieve voedselprovocatietest werden de patiënten opnieuw geëvalueerd, alle patiënten behielden tolerantie zonder bijwerkingen.
De resultaten suggereren dat een actief uitsluitingsdieet (gebaseerd op LGG suppletie van EHCF) dat de symptomen van KMA behandelt en de tijd tot het verwerven van de tolerantie vermindert, één optie zou kunnen zijn om te gebruiken bij het variërende patroon van de ziekte dat wordt gekenmerkt door het steeds meer blijven bestaan van de allergie tot op latere leeftijd.
24
24
Canani B et al. J Allergy Clin Inumnology 2011
25
Conclusies Tolerantie wordt gedefinieerd als een actieve niet-respons van het immuunsysteem op een antigeen. Als dit proces faalt, kan dit resulteren in een specifieke voedselallergie.
Nieuwe strategieën om kinderen met KMA sneller te laten herstellen.
Om de tolerantie te bereiken, is er een bepaalde vorm van blootstelling aan het antigeen nodig. Leeftijd en manier waarop blootstelling plaatsvindt, dosis van het antigeen, microbiële flora en probiotica beïnvloeden de orale tolerantie-inductie bij zuigelingen met KMA en kunnen het herstel van een KMA versnellen Bij alle baby’s zou men met bijvoeding moeten starten tussen de leeftijd van 4 en 6 maanden
Disclaimer De informatie van dit educatieve programma reflecteert de mening van de auteurs die volledige en onafhankelijke controle hebben over de planning en de inhoud van deze presentatie. De meningen van de auteurs zijn niet noodzakelijk deze van Mead Johnson, die het programma heeft gesponsord door een educational non-restricted grant.
26
5
