29/01/2011
Prostaatkanker Steeds meer, steeds belangrijker!
Onze gezondheidspiramides 1881
1921
1971
2004
1
29/01/2011
Demografie in Vlaanderen
2
29/01/2011
3
29/01/2011
Gelokaliseerd prostaatcarcinoom
4
29/01/2011
Incidentie • in de VS de meest voorkomende kwaadaardige aandoening bij de man in 2005 meer dan 232090 nieuwe gevallen in de VS en 30350 mannen zullen er sterven aan prostaatkanker
• binnen de EU heb je als man 1 kans op 8 om een symptomatische prostaattumor te ontwikkelen • komt uiterst zelden voor bij mannen jonger dan 40 jaar en is zeldzaam bij mannen jonger dan 50 jaar
Incidentie in de VS 2006 Estimated US Cancer Cases* Men 720,280
Women 679,510 Borst
33%
31%
Breast
Lung & bronchus
13%
12%
Lung & bronchus
Colon & rectum
10%
11%
Colon & rectum
Urinary bladder
6%
6%
Uterine corpus
Melanoma of skin
5%
4%
Non-Hodgkin lymphoma
4%
Non-Hodgkin lymphoma
4%
Melanoma of skin
Kidney
3%
3%
Thyroid
Oral cavity
3%
3%
Ovary
Leukemia
3%
2%
Urinary bladder
Pancreas
2%
2%
18%
22%
Prostate
All Other Sites
Pancreas All Other Sites
*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder. Source: American Cancer Society, 2006.
5
29/01/2011
De incidentie stijgt … incidentie stijgt: • door de toenemende gemiddelde leeftijd (vergrijzing) • doordat prostaatkanker steeds vroeger ontdekt wordt • door de Westerse levensstijl
tegen 2015 zal de incidentie verdubbeld zijn !
incidentie
mortaliteit
6
29/01/2011
mortaliteit prostaatkanker EU
H ig h -g ra d e P IN
L o c a lis e d p ro s ta te L o c a lly c a n c e r a d va n c e d
TxN0M 0
T 3 -4
M e ta s ta tic H o rm o n e d is e a s e in s e n s itiv e
D 1 .5
D2
D 2 .5
D3
T im e (ye a rs )
T re a tm e n t o p tio n s :
R a d ic a l p r o s ta te c to m y R a d io th e r a p y ‘W a tc h fu l w a itin g ’
H o rm o n a l th e ra p y C h e m o th e ra p y
R a d io th e ra p y H o rm o n a l th e ra p y ‘W a tc h fu l w a itin g ’
7
29/01/2011
Risicofactoren •
leeftijd
•
•
“once a day keeps the doctor away!”
erfelijkheid
•
zwarten zouden een hogere prevalentie hebben en meer agressieve kankers hebben dan blanken die op hun beurt een hogere prevalentie hebben dan Aziatische mannen
seksuele activiteit
•
kans stijgt met het ouder worden
ras
50% meer kans indien vader prostaatkanker 50% meer kans indien broer prostaatkanker als > 2 eerstelijns familieleden prostaatkanker • 5 tot 10 x meer kans !!
omgevingsfactoren
voeding (soja, selenium, Vitamine E, dierlijke vetten, …) zonlicht (vit D werkt beschermend)
Diagnose • • • •
anamnese rectaal toucher PSA TRE prostaat (transrectale echografie) • prostaatpunctiebio psies
8
29/01/2011
PSA
deze marker is orgaanspecifiek maar niet kankerspecifiek
eerste controle vanaf 40 jaar - afhankelijk van het resultaat na 1 jaar of na 5 jaar terug controle en zo verder tot aan leeftijd van 50 jaar - daarna jaarlijkse controle
indien verhoogd risico: jaarlijkse controle vanaf 40 jaar
(vroeger: waarde tot 3 ng/ml is “normaal”) - NU: normale waarde in functie van de leeftijd en de grootte van de prostaat
voor de diagnose van prostaatkanker is PSA alleen onvoldoende betrouwbaar
verfijning van de PSA waarde: PSA ratio, velocity, density
De PSA-test moet gecombineerd worden met andere diagnostische onderzoeken!
PSA snelheid = Variatie van PSA per tijdseenheid • Kritieke waarde = 0,75 ng/ml per jaar • Kanker :
PSA in de loop van de tijd
• Gebruikt door ongeveer 70% van de urologen • Correlatie verdubbelingstijd en agressiviteit ? Carter & al; 1992 Smith & al; 1994 Fang & al; 2002 D’Amico & al; 2004
9
29/01/2011
Praktische aanbevelingen BAU • De BAU beveelt aan om de patiënten, vanaf de leeftijd van 50 jaar, te informeren over het risico op prostaatkanker en de voor- en nadelen van de screening toe te lichten. • De BAU beveelt aan om mannen vanaf 40 jaar te informeren als een broer, de vader of een oom langs vaderskant behandeld werd of behandeld wordt voor prostaatkanker, in geval van overlijden van één of twee voornoemde familieleden als gevolg van deze vorm van kanker, of als de patiënt andere risicofactoren heeft. • Indien er geen urologische of algemene symptomen
Eerste screening • Als de PSA < 0.6 ng/ml is op 40 jaar, ≤ 0.6 ng/ml op 45 jaar en < 1 ng/ml op 50 jaar, is het niet nodig om de test te herhalen voor 3 à 5 jaar. • In het tegenovergestelde geval is het wenselijk om jaarlijks een nieuwe test uit te voeren. • Als het rectaal toucher abnormaal is (nodule of asymmetrie) of als de PSA 10
29/01/2011
PCA 3
transrectale echogeleide prostaat punctiebiopsies
11
29/01/2011
In kaart brengen van de tumor lokale uitbreiding - uitzaaiingen - agressiviteit middelen: - Rectaal Toucher - Trans Rectale Echografie - PSA - CT scan abdomen - Botscan - Histologische kenmerken (gleason) - MRI prostaat - zaadblaasjes
bepalend voor prognose en therapiekeuze !
Behandeling • watchful waiting • uitwendige radiotherapie • brachytherapie • chirurgie (radicale prostatectomie) • open retropubische prostatectomie • laparoscopische prostatectomie • da Vinci™ prostatectomie
12
29/01/2011
Uitwendige radiotherapie Hogere dosis van 78 Gy en meer, homogeen verdeeld, door de stralingsbundels aan te passen aan het targetvolume (IMRT) Reductie van de acute en laattijdige morbiditeit van de bestraling Resultaten: • indien goede prognose: 91% 5-jaars overleving indien intermediaire prognose: 62% Indien hoog risico: 43% • Eerder indien chirurgie niet mogelijk is of indien de patiënt ervoor kiest. • Wel als adjuvante behandeling waardoor verminderde kans op recidief en verbetering overleving M- of als combinatie met hormoontherapie bij slechte prognose.
De brachytherapie
13
29/01/2011
Indicaties
T1c, T2a PSA < 10 Gleason < 7 graad < 4 Prostaatvolume < 50g Afwezigheid van ernstige dysurie
!! Geen recent ATCD van prostaatchirurgie
14
29/01/2011
De chirurgie radicale prostatectomie • open retropubische prostatectomie • laparoscopische prostatectomie • da Vinci™ prostatectomie
Doelstellingen van de chirurgie • • • • •
de patiënt genezen van zijn prostaatkanker de prostaat en de zaadblaasjes verwijderen de continentie bewaren de erectiele functie bewaren de prostaat, de zaadblaasjes en eventueel de lymfeklieren postoperatief laten onderzoeken door de anatomo-patholoog voor een exacte staging
15
29/01/2011
De chirurgie
Beperkingen van de laparoscopie • 2-D beelden via scherm • rigiede instrumenten • instrumenten worden gecontroleerd van op afstand - fulcrum effect • beperking van de dexteriteit en precisie • vermoeiend • complexe chirurgie is moeilijk
16
29/01/2011
De da Vinci prostatectomie
Wat is het da Vinci-systeem? = een “state-of-the-art” chirurgisch systeem dat de uroloog helpt om duidelijker vitale anatomische structuren te zien en zo preciezer de chirurgische procedure te verrichten
• master-slave systeem • chirurg zit aan de console en assistentchirurg staat naast de patiënt
17
29/01/2011
De camera • de camera in het lichaam van de patiënt (endoscopische arm) brengt tijdens de ingreep de 3-D beelden over naar de monitor
De EndoWrist instrumenten
• da Vinci™ instrumenten bewegen, net als een polsgewricht, in alle richtingen • het zijn kleine instrumenten waarmee de chirurg in zeer kleine ruimtes complexe chirurgie kan verrichten
18
29/01/2011
Meester - slaaf systeem •
gedetailleerd zicht van het operatieveld
•
verbeterde dexteriteit
•
beeldvergroting tot 10 - 15 X
•
3-D beeld
•
eliminatie van het fulcrum-effect
Voordelen van de robotchirurgie voor de patiënt • de patiënt ervaart minder pijn • er is een verminderd risico voor infectie • er is minder bloedverlies • de littekens zijn veel kleiner • de patiënt verblijft minder lang in het ziekenhuis • de patiënt kan vlugger de activiteiten hervatten • er is een lagere incidentie van incontinentie • er is een lagere incidentie van impotentie • er zijn minder positieve sectievlakken
19
29/01/2011
Gemetastaseerd prostaatcarcinoom
vroeger hadden zo’n 80 % van de patiënten ten tijde van de initiële diagnose van prostaatkanker reeds metastasen louter palliatieve behandeling
20
29/01/2011
PSA - revolutie
Gelokaliseerd stadium
21
29/01/2011
Gevorderde stadia
Doel van de behandeling
•
het verlengen van de overleving
•
symptoomcontrole
•
de levenskwaliteit behouden
22
29/01/2011
Testosterone Pathway in Prostatic Cells
(Free)
23
29/01/2011
24
29/01/2011
Rol van testosteron •
mannelijke geslachtsdifferentiëring
•
spermiogenese
•
vorming van de secundaire geslachtskenmerken
•
genitaalgroei
•
beharing
•
lichaamsbouw
•
beendergroei
•
libido
•
potentia generandi (voortplanting)
•
potentia coeundi (erectie)
•
bloedvorming
•
gedragswijzen
•
cognitie
25
29/01/2011
Welke producten
26
29/01/2011
Heelkundige castratie
Patiënt informeren over de onomkeerbaarheid !
Chemische castratie androgenen antiandrogenen
ACTH
bijnier LHRH
hypothalamus
DHT
X
LHRH analoog
hypofyse
Androgen receptor
DHT
Testis
prostaatcel
LH circulerend testosteron negatieve feedback control
27
29/01/2011
LHRH analogen •
reversiebele chemische castratie
•
initiële T- piek = “Flare-up” – opladen met anti-androgenen
•
zelfde bijwerkingen als chirurgische castratie maar psychisch beter aanvaard
•
warmteopwellingen – Androcur 50 mg
28
29/01/2011
29
29/01/2011
30
29/01/2011
LHRH antagonisten •
Abarelix 1x/maand
•
snellere castratie
•
geen flare-up
•
Reversiebel
•
allergie bij < 5%
•
spaart FSH: kan belangrijk zijn voor vermijden van hormoonresistentie
31
29/01/2011
Anti - androgenen competitieve binding op cellulair nivo (AR-receptor)
in combinatie: • “flare up” • “MAB” in monotherapie: voor M+ is castratie beter, behalve Casodex 150mg centraal / perifeer
32
29/01/2011
Anti - androgenen •
perifere anti-androgenen houden testosterone op peil
•
behoud spiermassa
•
behoud libido
•
behoud erectie
•
geen osteoporose (?)
•
Flutamide en Bicalutamide
•
gynecomastiepijn
Farmacologische verschillen tussen steroïdale en niet-steroïdale antiandrogenen steroïdale anti-androgenen
niet-steroïdale anti-androgenen
• blokeert de binding van androgenen aan hun specifieke receptor
• blokeert de binding van androgenen aan hun specifieke receptor
• hebben progestationele kenmerken
• hebben geen progestationele kenmerken
• onderdrukken gonadotropine
• onderdrukken niet het gonadotropine
• daling van LH in het serum • testiculaire testosteronsynthese verminderd • geen verandering in oestrogeengehalte
• geen daling van LH in het serum • testiculaire testosteronsynthese wordt niet verminderd • milde stijging van oestrogeengehalte
33
29/01/2011
5 alfa reductase inhibitoren •
hormonotherapie
•
PSA daalt met 50 %
•
tot heden geen effect in klinisch PCA
•
preventie ?
•
PCPT in USA: meer high grade PCa ?
34
29/01/2011
Neveneffecten androgeendeprivatie
35
29/01/2011
Castratie resistente prostaatkanker •
Climbing PSA – First manifestation of resistance to androgen deprivation • In the setting of anorchid levels of testosterone
•
Therapy – Discontinuation of antiandrogen therapy (flutamide, bicalutamide, nilutamide) while continuing with LHRH agonists • Results in a PSA decline • Can be associated with symptomatic improvement • Can persist for 4 to 24 months or more
– Secondary hormonal manipulations • Ketoconazole or • Estrogens
– Chemotherapeutic regimens • Mitoxantrone plus corticosteroids or • Estramustine plus a taxane
•
Monitoring – Serial PSA levels (best) – A decline of 50% or more is probably clinically significant
Palliatieve zorg – Bone pain • Advanced prostate cancer • Analgesics, Bisfosfonaten (Zometa) • Glucocorticoids – Anti-inflammatory agents – Can alleviate bone pain
– Widespread bony metastases not easily controlled with analgesics or local radiation • Strontium-89 and Samarium-153 • Lokale radiotherapie – Selectively concentrated in bone metastases – Alleviate pain in 70% or more of treated patients.
36
29/01/2011
Zometa Patiënten onder chronische hormonotherapie verliezen per jaar 7 – 10 % “Bone Mineral Density” 5 - 35 % osteoporotische fracturen ⇒ Zesmaandelijks infuus 4 mg “High Risk patients” = maandelijks Pijnlijke botmetastasen = om de 3 weken Cave nierinsufficiëntie, hypercalcemie, osteonecrose
Toekomstperspectieven • • • • • • • • • • • • •
Endotheline-A receptor antagonist: Atrasentan Epidermal Growth Factor inhibitoren Angiogenese-inhibitoren Apoptose-inductie Gentherapie Vaccinatie met Provenge Abiraterone Abiraterone- pre-surgery Abiraterone phase III- no prior chemotherapy Casodex and RAD001 Ketoconazole/Hydrocortisone/Avodart/ Lapatinib MDV3100 phase III post chemotherapy Radiation +/- ipilimumab
37
29/01/2011
Abiraterone Oral medication targeting testosterone and other androgen production in the body • Abiraterone is a potent inhibitor of testosterone synthesis proteins – High response rate in CRPC – Lowers serum testosterone to extremely low levels (<1ng/dl) – Androstenedione and DHEA lowered effectively in CRPC •
afwegen voorvoor- en nadelen snelle behandeling
38
