Met adhesief kan steeds meer?

adhesieve tandheelkunde - door A.J.J. Zonnenberg, tandarts

Met adhesief kan steeds meer? Van tijd tot tijd meldt zich een patiënt in de praktijk met een afgebroken tand of kies zonder dat er sprake is van een trauma in de zin dat de patiënt een ongeluk is overkomen. Vooral het aantal patiënten dat zich meldt met een knobbelfractuur is tamelijk groot.

patiënt met een afgebroken gebitselement in de praktijk meldt.

Geen metaal meer occlusaal Wat kunnen we als tandarts daar aan doen? In de zijdelingse delen zijn het meestal de met een drie- of meervlaks

De laatste jaren is met enige regelmaat gepubliceerd over

amalgaamvulling gerestaureerde elementen waarvan een

het cracked tooth syndrome, waarbij de knobbelbreuk waar-

knobbel of een hele wand afbreekt. Met name als het een

schijnlijk te maken heeft met overbelasting. Soms is het

element betreft waarbij de afstand tussen de knobbel-

element zelfs verticaal, doorlopend door de pulpa naar de

spitsen voor tweederde of meer uit amalgaam bestaat, is de

radix, en dus onherstelbaar gefractureerd. De aanwezig-

kans groot dat een of meer knobbels onder invloed van

heid van Klasse I- en II-amalgaamrestauraties, niet afge-

gewoonten of door een kauwactie afbreken.

ronde dus te steile knobbels in de betreffende occlusie, en

Op zich is dat ook niet zo verwonderlijk, omdat de onder-

leeftijd verhogen de kans op het ontstaan van een barst

mijning van de betreffende knobbel zo groot is dat er de

1

significant . Kauwkrachten zijn fors, zoals we weten, de

facto al langer een indicatie tot overkapping van die

stress in de huidige samenleving is voor veel mensen te

knobbels was. In het recente verleden bestond de behan-

groot en 95% van de mensen klemt of knarst met enige

deling van dergelijke elementen vaak uit het maken van

regelmaat. Je kunt wel stellen dat iedereen van tijd tot tijd

een kroon. Een knobbelbreuk met een relatief grote restau-

zijn gebit op de een of andere manier overbelast. De tand-

ratie betekende immers een kroonindicatie. In een aantal

arts kan dus verwachten dat zich met enige regelmaat een

gevallen kon worden volstaan met het inkorten van de

Patiënt 1 1. Beginsituatie: frac-

tuur van de linguale wand van de 36. 2. Ook de amalgaam-

restauraties in de 37 en 35 worden vervangen. De preparaties zijn klaar. 3. De hechtlak langs en

op de glazuurrand na immediate dentin sealing wordt met de Sonicsys micro 2 verwijderd. 1

2

3

4. De volledig porselei-

nen onlay klaar voor plaatsen. 5. Eindresultaat in por-

selein en composiet. De onlay is adhesief geplaatst. 6. In vergelijking met

de restauratie op de 36 zijn de verkleurde randen van de veldspaatonlays op 16 en 15 pregnant. Deze zijn in 1997 geplaatst met een gevuld com4

www.tandartspraktijk.nl

5

6

tandartspraktijk/exkies februari 2008

posietcement.

25

overige knobbels tot een knobbeloverkapping en was een

moeten worden gesilaniseerd. Lithium-disilicaat en fluor-

gegoten partiële restauratie een goede oplossing.

apatiet zijn bovendien als persporselein verkrijgbaar. Dat

Met de komst van de laatste generatie composieten dient

geeft de tandtechnicus de mogelijkheid om een dentine-

zich een alternatief aan. In het huidige tijdsgewricht wil

kern te modelleren en te persen. Deze dentinekern van

elke patiënt tandkleurige materialen in zijn mond. Zo is

lithium-disilicaat kristallen moet worden nagesinterd om

het aantal indicaties voor occlusaal metaal in de laatste

zijn maximale sterkte te verkrijgen. Dit nakristalliseren

jaren dramatisch gedaald, zoals onder meer blijkt uit de

kan in de normale porseleinoven gebeuren. De dentine-

verbruikscijfers van edelmetaal uit de tandtechnische

kern kan met kleurstof individueel gekarakteriseerd wor-

wereld. Sedert het goed op gang komen van de vervaardi-

den en met een laagje glazuurporselein worden opge-

ging van dichtgesinterd-aluminiumoxiderestauraties van

bouwd, opgebakken en afgeglansd.

Procera in 1998, is het gebruik van edelmetaal als basis voor

Immediate dentin sealing3

kronen in 2006 tot vrijwel nul gereduceerd. Deze tendens is nog extra versterkt door de recente introductie van zirko-

Sedert de komst van het boek Bonded porcelain restorations van

niumdioxide, waarvan gesteld wordt dat het betere eigen-

Pascal Magne en Urs Belser uit Genève in 2002 ontwikkelt

schappen heeft als kapmateriaal.

zich een steeds bredere indicatie voor het adhesief bevesti-

4

gen van volledig porseleinen restauraties met een compo-

Perskeramiek

sietcement. Ook een flowable composiet blijkt te kunnen

Het maken van een composietrestauratie met een knobbel2

functioneren als cement om een indirecte restauratie op

vervanging heeft volgens de meest recente literatuur een

glasbasis te bevestigen.

behoorlijke prognose. Maar… men kan altijd een stapje

Het onderzoek van Pascal Magne laat zich het beste als

verder.

volgt samenvatten: de huidige generatie adhesieve tech-

Zo blijkt het bijvoorbeeld ook goed mogelijk om in de zijde-

nieken voor volledig porseleinen restauraties maken even

lingse delen, lees op de eerste molaren, een volledig porse-

sterke binding mogelijk als waarmee het glazuur via de

leinen restauratie met behulp van een adhesieve techniek

glazuur-dentinegrens vastzit aan het onderliggende denti-

3

te vervaardigen. Welk type keramische restauratie is daar-

ne. Onderzoek vanaf 1994 op de afdeling Materiaalkunde

voor geschikt en welke adhesieve techniek wordt gebruikt

van de Universiteit van Minnesota heeft een aantal bruik-

bij het cementeren?

bare technieken voor de praktijk opgeleverd, zo blijkt uit

Er zijn twee groepen volledig keramische materialen. Dat

Magne’s boek en uit diverse publicaties nadien.

is ten eerste de groep materialen die glas bevatten en ten

De immediate dentin sealing kenmerkt zich doordat direct

tweede de polykristallijne materialen alumina en zirconia.

na het prepareren voor de restauratie het vers beslepen

Beide laatste materialen bevatten geen glas en zijn (nog)

glazuur en dentine wordt behandeld met de drietrapsraket

niet goed adhesief te plaatsen. Tot de groep volledig kera-

etsen, primen en een gevulde bonding. Dus: vóórdat de

mische materialen op basis van glas behoren (leuciet ver-

afdruk wordt gemaakt! Deze techniek voorkomt lucht-

sterkt) veldspaat, lithium-disilicaat en fluorapatiet die

insluitsels en andere tekortkomingen bij het definitief

goed etsbaar zijn en die vóór de bonding en het cementeren

plaatsen van het werkstuk. Zulke tekortkomingen kunnen

4-6

5

Patiënt 2 7.

Beginsituatie: verkorte tandboog onder, waarin de 41 mist.

8. De labiale vlak-

ken van de 31 en 41 zijn beslepen voor een driedelige etsbrug.

7

8

9

10

De preparaties zijn via immediate dentin sealing behandeld. 9. Voor het plaatsen

van de etsbrug wordt de sealing gezandstraald en aldus geactiveerd. 10. Opnieuw etsen

voor het plaatsen.

26



de hechting en daarmee de duurzaamheid van de restaura-

de 36 in zijn definitieve vorm voor de porseleinen onlay.

tie bedreigen. Het resultaat is een sterkere hechting, die

Duidelijk zichtbaar zijn de barstjes in de mesiale box van

dan ook een minder retentieve preparatie mogelijk maakt.

de 37 (afb. 2).. Ter bestrijding van postoperatieve gevoelig-

Door deze voorbehandeling zit er een composietlaagje op

heid is een Vitrebond-onderlaag aangebracht. Onder de

de preparatie dat met name het dentine-oppervlak goed

rubberdam kunnen we nu in drie stappen de 36 achtereen-

afdicht. Als bij het plaatsen van de definitieve restauratie

volgens 20 seconden etsen, vervolgens primen en bonden

deze laag weer met de zandstraler wordt geactiveerd,

met een gevulde bonding. Het verdient aanbeveling de

opnieuw wordt geëtst en een nieuw laagje bonding wordt

glazuurranden van de restauratie weer vrij te maken van

aangebracht, kunnen eventuele luchtinsluitsels hooguit

de bonding. De ultrasone tips micro 1 en 2 zijn daarvoor

lekkage naar het vóór de afdrukname ‘gesealde’ dentine-

goed bruikbaar, evenals voor het afschuinen van de gla-

oppervlak veroorzaken.

zuurprisma’s in de approximale boxen. De preparatie van

Een ander voordeel is dat door het immediate dentin sealen

de onlay wordt immers bij het plaatsen van de definitieve

de postoperatieve gevoeligheid verdwijnt en tijdelijke voor-

restauratie opnieuw geëtst en voorzien van een laagje

zieningen voor restauraties met weinig retentie, zoals

bonding. Na het verwijderen van de rubberdam en het

facings, minder noodzakelijk maakt. Ook het op een later

afwerken van de restauraties in de 35 en de 37 maken we de

tijdstip plaatsen van de definitieve restauratie dan na de

afdruk van de gehele onderkaak en de antagonisten.

gebruikelijke twee tot drie weken - nodig voor de tandtech6

nicus - beïnvloedt deze bonding niet.

Plaatsen bij patiënt 1 Als patiënte retour komt voor het plaatsen van de definitie-

Patiënt 1

ve restauratie wordt de tijdelijke restauratie verwijderd en

De eerste patiënte betreft een 51-jarige vrouw met een

de preparatie ontdaan van tijdelijk cement. Vervolgens

drukke baan als directiesecretaresse die zich meldt met een

wordt de geperste onlay gepast. Gelet wordt op de rand-

afgebroken linguale wand van de 36. In het derde kwa-

aansluiting en de occlusie wordt gecontroleerd. Als de

drant zijn oude amalgaamrestauraties aanwezig die het

pasvorm goed is, wordt vervolgens de preparatie onder

sedert september 1980 hebben uitgehouden. In overleg met

rubberdam gezandstraald, opnieuw geëtst en een laag

de patiënt wordt besloten dat dit een goed moment is om

bonding aangebracht. De onlay wordt geëtst met vloeizuur

over te gaan tot een minimaal invasieve behandeling: de

(HF 10% voldoet), gesilaniseerd en voorzien van dezelfde

amalgamen in de 35 en de 37 vervangen door directe com-

bonding. In plaats van cement kan er nu ook een flowable

posietrestauraties en de 36 voorzien van een volledig porse-

composiet worden aangebracht. Met de lamp wordt kort de

leinen onlay met een indirecte techniek voor een optimale

rand belicht en het overschot van de flow verwijderd. Dat

vormgeving. Na het geven van de anesthesie en het maken

is een heel precies klusje, waarbij 1 à 2 seconden licht vol-

van een partiële afdruk met een puttymateriaal voor een

doende is. De flow hardt namelijk razendsnel uit, waar-

tijdelijke voorziening, verwijderen we de oude amalgaam-

door vooral approximaal de overmaat lastig is te verwijde-

restauraties. Onder rubberdam maken we vervolgens de

ren. Als laatste stap wordt de restauratie zorgvuldig uitge-

composietrestauraties in de 35 en de 37 en prepareren wij

licht en de randaansluiting met diverse polijstmaterialen

11. Opnieuw adhe-

sief voor het plaatsen. 12. De met vloeizuur

geëtste en gesilaniseerde etsbrug. 13. Adhesief aange-

bracht op de etsbrug. 11

12

14. Geplaatst met

een flowable composiet.

13


14


27

afgewerkt. Met behulp van een tweekleuren occlusiefolie

betreft een man van 52 jaar die als croupier werkt in het

kan de occlusie van de onlay worden gecontroleerd, zo-

casino. In de zijdelingse delen van de onderkaak waren de

nodig verfijnd.

bruggen, die 20 jaar dienst hadden gedaan, geëxtraheerd

Hoe zeer deze techniek van cementeren verschilt van vroe-

en was er een verkorte tandboog ontstaan. Ook de 41 was

ger gebruikte methoden, laat de afbeelding van de 16 en de

aan extractie toe. Gezien de functie van deze patiënt

15 bij dezelfde patiënte zien. Deze elementen zijn in 1997

bestond er een duidelijke contra-indicatie voor een

voorzien van veldspaatonlays. Destijds zijn deze restaura-

uitneembare voorziening waarmee én de molaren én de 41

ties bevestigd met een populair, gevuld composietcement.

zouden worden vervangen. Gekozen werd voor een vaste voorziening om eerst de 41 te

Patiënt 2

vervangen. In het onderfront bestaat ruimtegebrek. Boven-

Een tweede patiënt stelde mij voor een groot dilemma. Het

dien zijn kronen, dus volledige omslijpingen op onder-

Tandtechniek 15. De onderlaag

van het waspatroon is gemaakt van restloos verbrandbaar composiet. 16. De tandtechni-

cus hardt dit composiet uit 15

onder het licht-

16

apparaat. 17. De etsbrug in

was. 18. De brug in was is

‘opgeprikt’ voor perskeramiek. 19. Het geperste

keramiek wordt nagesinterd om de maximale sterkte van 17

ongeveer 360

18

MPa te bereiken. 20. De dentinekern

van de etsbrug. 21. De brug is opge-

bakken en afgewerkt. Op model wordt het werkstuk aan de tandarts geleverd. 22. Het perskera-

miek van Ivoclar

19

20

21

22

Vivadent dat voor de etsbrug is gebruikt.

28



incisieven moeilijk, niet in de laatste plaats door de endo-

lijkbaar met block out resin dat wordt gebruikt voor het

dontologische risico’s die de elementen verder verzwak-

maken van bleeklepels. Deze onderlaag van composiet

De bij dit artikel

ken. De oplossing lijkt een etsbrug, maar dan wel een

blijft keurig op het moedermodel liggen als de warme was

behorende literatuur

bijzondere: een etsbrug vastgezet met composiet flow.

voor de modellatie van de etsbrug wordt opgebracht. De

kan bij de redactie

Volgens de afdeling Materiaalkunde van ACTA, waar twee

technicus bedt vervolgens het waspatroon in alsof hij een

worden opgevraagd.

studenten onderzoek deden naar het bevestigen van

gegoten restauratie gaat maken. Hij kiest een zogenaamde

éénvleugelige etsbruggen van zirkonium, bleek dat de

‘perspil’ - een pil van perskeramiek die in verschillende

etsbrug die was vastgezet met een composiet flowable

graden van translucentie en opaciteit beschikbaar is.

1,5-maal zo sterk was als de versie vastgezet met het beste

Afhankelijk van de plaats van het gebitselement in de

composietcement. Daarbij werd opgemerkt dat niemand

tandboog kan de transparantie en opaciteit gekozen wor-

nog precies weet hoe sterk die verbinding moet zijn, maar

den. In alle gevallen dient dit geperste keramiek te worden

7

dat de betreffende experimenten goed zijn uitgepakt.

nagesinterd om de maximale sterkte van ongeveer 360 MPa

Bij deze patiënt is toch gekozen voor een tweevleugelige

te bereiken. Daarvoor is geen speciale apparatuur nodig.

etsbrug, waarbij de crowding van het onderfront, de

Het nasinteren kan gewoon gebeuren in de reguliere porse-

beschikbare ruimte voor de dummy en de vestibulaire

leinoven, zoals eerder al vermeld. Als laatste wordt in een

verkleuring van de pijlerelementen een doorslaggevende

aparte zitting de etsbrug onder rubberdam geplaatst, zoals

rol bij de indicatiestelling speelden.

hierboven beschreven voor de onlay op de 36.

Tandtechniek

Met medewerking van Jacob Reisig van TTL Oostwoud

8

Na het uitgieten van de afdrukken gaan de modellen naar het tandtechnisch laboratorium. De tandtechnicus model-

In de tweedaagse cursus ‘Niet meer zo gewoon… die kroon’ worden alle aspecten van het maken

leert nu een waspatroon, waarbij hij twee mogelijkheden

van een keramische facing, een onlay en keramisch kroon- en brugwerk volgens de nieuwste

heeft: óf hij modelleert de volledige vormgeving van de

inzichten belicht. In het verlengde daarvan wordt een groot aantal praktische tips gegeven.

elementen in zijn waspatroon met als nadeel dat het resul-

Na deze cursus gaat elke deelnemer met minimaal drie praktische tips naar huis die hij of zij

taat monochromatisch is, óf, nog mooier, hij modelleert

op maandag 31 maart direct kan toepassen in de praktijk. De cursus vindt plaats op vrijdag 28

een dentinekern die hij na het persen kan opbakken en

en zaterdag 29 maart 2008 op Landgoed Duinlust/The Tides in Overveen/Bloemendaal. De

met stains individueel kan karakteriseren en aanpassen.

cursus van het Center for Coarses in Restorative Dentistry is aangemeld bij KWIS en levert

Daartoe brengt hij eerst op de stompen een laagje licht-

voor de deelnemers 13 accreditatiepunten op. Inlichtingen: www.ccrd.nl. Fax 023-549 06 21.

uithardende, restloos verbrandende composiet aan, verge-



29

Met adhesief kan steeds meer?

Recommend Documents