2009. Inleiding. Dit hoorcollege wordt iets anders dan u gewoon bent

10/5/2009

Inleiding

“Seniorenuniversiteit Hasselt” Hart-- en Vaatziekten; Hart Wat Elke Senior Dient te Weten Prof. Dr. Wilfried Mullens 5 Oktober 2009 Ziekenhuis Oost Limburg – Genk

• Dit hoorcollege wordt iets anders dan u gewoon bent • We zullen de hart-en vaatziektes ontrafelen van Jan - een “echte” patient - vanaf zijn kinderjaren op (hopelijk) begrijpbare manier •

U mag (MOET) meedenken – interactief (10 vragen…) !

• U mag voor 1 keer ook dokter spelen • Want basiskennis van hart- en vaatziekten is onmisbaar in uw verdere beroepscarriere als “levensgenieter” • En heeft als doel…..

Transnationale Universiteit Limburg Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens


Only American Citizen with the name “Teun”



1

10/5/2009

SENIOREN Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens


Het normale hart: 4 kamers 4 Kamers

• Het normale Hart en Bloedvaten systeem • Belang van Hart Hart-- en Vaatziekten

RA: rechteratrium (Re voorkamer) RV: rechterventrikel (Re kamer) LA: linkeratrium (Li voorkamer) LV: linkerventrikel (Li kamer)

• Jan…


Het normale hart: 4 kleppen 2 atrioventriculaire kleppen = Kleppen tussen voorkamers en kamers



Het normale hart: kleppen 2 semilumaire kleppen = Kleppen tussen kamers en grote slagaders


2

10/5/2009

Het normale hart

Functie van het normale hart • Volume Pomp • Twee grote circuits – Long (pulmonaal) circuit – Vervoeren van bloed van hart naar longen en terug – Gas uitwisseling: verlies van CO2, opname O2 – Rechter zijde vh hart – Systeem circuit – Vervoeren van bloed van hart naar lichaam en terug – Gas uitwisseling: verlies O2, opname CO2 – Linker zijde vh hart

Hart is elektrisch gestuurde pomp Elektrisch weefsel Spier Kleppen



Bloedvaten ►Slagaders Slagaders::

bloed van hart naar organen ►Aders: bloed van organen naar hart organen Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens


Slagader en ader 100X

De bloedvaten = buizensysteem IN ELK ORGAAN AANWEZIG SLAGADERS ARTERIE ► Stevig ► Dikke wand ► Hoge druk : 1010-12 x hoger dan in de aders NIET ZICHTBAAR VOELBAAR

ADERS VENE ► Minder stevig ► Dunne wand ► Lage druk Zichtbaar (Niet) voelbaar


Veel spier – Weinig “bindweefsel”

Slagader

Weinig spier – veel “bindweefsel” Ader Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

3

10/5/2009

*Slagader 400X

* Ader 400X

tunica externa tunica media

tunica media

tunica externa

tunica interna

tunica interna Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens


Spier

HART

Elektrisch weefsel

Kleppen

1. Verdikte spier

1. Te traag hartritme

1. Lekkage

2. Uitzetting spier

2. Te snel hartritme

2. Vernauwing

Hartverzwakking

ADERS

Kransslagaders Aderverkalking

SLAGADERS

EEN ZIEKTE VAN SLAGADERS ORGAAN KAN ELK ORGAAN AANTASTEN

1. Flebitis 2. Spataders

1 ADERVERKALKING 1.

HART

HERSENEN

DARMEN

NIEREN

BENEN


3. ONTSTEKINGSZIEKTE

SLAGADERS

ADERS HART

2. ANEURYSMA

ORGAAN Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

• Het normale Hart en Bloedvaten systeem • Belang van Hart Hart-- en Vaatziekten • Jan…



4

10/5/2009

Autopsie van de jonge mens ► Oorlog

in Korea en Vietnam ► Verkeersdoden Kentucky (USA) ► Leeftijd ► 45 45--78

Morbidity • Number of adults with heart disease: 25.1 million • Percent of adults with heart disease: 11%

Mortality y

: 20 20--28 jaar

• Number of deaths: 631,636 • Deaths per 100,000 population: 211.0

% van de jongeren had aderverkalking

• Cause of death rank: 1



Doodsoorzaken Westen

Dood door CV aandoeningen

Coronary Heart Disease 13%

Hart en vaat Kanker Andere Long Accidenteel Infectie

Stroke

0% 4%

Congestive Heart Failure

5% High Blood Pressure 6%

53%

Diseases of the Arteries Rheumatic Fever/Rheumatic Heart Disease

18%

Congenital Cardiovascular Defects Other



Het belang van hart en vaatziekte • Het normale Hart en Bloedvaten systeem 1.

Doodsoorzaak 1 in Amerika en Europa

2.

Veel mensen lijden aan de ziekte: hoge kostprijs voor de maatschappij

3.

Het begint op jonge leeftijd Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

• Belang van Hart Hart-- en Vaatziekten • Jan…


5

10/5/2009

I. Student Jan – 18 jaar – Medisch Onderzoek

• Anamnese (ondervraging) • Klinisch onderzoek

I. Student Jan – 18 jaar – Medisch Onderzoek • Klachten: geen • Familiale voorgeschiedenis:

– Inspectie (kijken) – Palpatie p ((voelen)) – Percussie (kloppen) – Auscultatie (luisteren)

– – – –

Moeder: obesitas, hyperlipidemie, hypertensie, diabetes mellitus Vader: roker, hartinfarct op 38-jarige leeftijd, hypertensie G t d Grootouders gestorven t op hoge h leeftijd l ftijd Oom met CVA 45 j, tante met CABG 50 j

= Familiale voorbeschiktheid voor hart- en vaat lijden!!!

• Technische onderzoeken • Diagnose • Behandeling

Vraag 1: Is Jan student of patient?



Student Jan – 18 jaar – Medisch Onderzoek

Student Jan – 18 jaar – Medisch Onderzoek

• Klinisch onderzoek: • Klinisch onderzoek:

Obese patient, gewicht 105 kg, lengte 173 cm (BMI 35 = gewicht / lengte²)

Klinische tekenen vd roker....



Student Jan – 18 jaar – Medisch Onderzoek • Klinisch onderzoek:

Student Jan – 18 jaar – Medisch Onderzoek •

Klinisch onderzoek: – Hart: HR 75/min, RR, normale tonen, geen geruisen, CVP 5 – Longen: normaal vesiculair ademgeruis – Ledematen: normaal, geen vochtophoping – Bloedvaten: geruisje over rechter liesslagader

•

Labo: abo – Glucose nuchter 180 mg/dl – HbA1c: 7.8% – Chol 243 mg/dl, LDL: 176 mg/dl, HDL: 23 mg/dl – Triglyceriden: 290 mg/dl

– Bloeddruk 140/91 mmhg (beide armen)

Vraag 2: primaire of secundaire preventie? primair = voorkomen van ziekte secundair = voorkomen van herval Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens


6

10/5/2009

Cardiovasculaire risicofactoren = Risico op ATHEROSCLEROSE • • • • • • • • • •

Leeftijd Roken Hypertensie (hoge bloeddruk) Hyperlipidemie (Lipiden / vet stoornissen) Fysieke inactiviteit Obesitas (overgewicht) Diabetes mellitus (suikerziekte) Familiaal Dieet Metabool syndroom Jan loopt rond met tijdbom! Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

WAT IS ADERVERKALKING?

Atherosclerose • Atherosclerosis komt van Griekse woorden – Athero: pasta – Sclerosis: hardheid

• Depositie van vetten, cholesterol, cellen, calcium en andere zaken in de bloedvatwand. Dit stapelt p zich op p onder vorm van “plaques” of “abcessen” in de grote en middelgrote arteries. • Plaques kunnen op 3 manieren klachten veroorzaken – Door hun grootte kunnen ze bloedstroom verhinderen – Door instabiel te worden kunnen ze ruptureren en de bloedstroom geheel of partieel afsluiten – Locale klontervorming kan emboliseren


ADERVERKALKING Plaques: samenstelling

NORMAAL

ADERVERKALKING Opstapeling van

= ONTSTAAN VAN

1. Vet (cholesterol)

‘PLAQUES’

2. Witte bloedcellen

= ATHEROSCLEROSE

3. Kalk Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

Pathogenese - Atherosclerosis


Atherosclerotic artery 40X

plaque within tunica media



7

10/5/2009

ADERVERKALKING

Aderverkalking: symptomen

NORMAAL

VERNAUWING

Vernauwingen CHRONISCH ► Bepaalde organen werken niet meer zo goed goed. ► Typische voorbeelden 1. 2. 3.

VERSTOPPING

Pijn in de benen bij lopen. Pijn op de borstkas bij inspanning. Nieren werken minder tot dialyse--nood. dialyse

Verstopping ACUUT ► Een deel van een orgaan sterft af (uitval) ►

Typische voorbeelden

1.

Hartinfarct Herseninfarct (CVA) met verlammingsverschijnselen. Koud been

2. 3.

Bloedvaten met hoog debiet zijn gevoeliger: hart, hersenen, nieren, benen. Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

VERNAUWINGEN STENOSE


RISICOFACTOREN


VERSTOPPING OCCLUSIE


Risicofactoren 1. Familiale belasting

Johannes Paulus II

Guy Verhofstadt

Paus

Ex-Eerste Minister

84 jaar

56 jaar

Geen hartziekte

Hartinfarct


Eerste lijn mannelijk verwant < 55 jaar

Eerste lijn vrouwelijk verwant < 65 jaar Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

8

10/5/2009

Future: Genetic Screening and Engineering

Risicofactor 2 = roken ► ►

Alle vormen van tabak Rokers  3 x meer herseninfarct  4 x meer hartinfarct  5 x meer beeninfarct

5 jaar na stop: kans terug ‘normaal’ ► Passief roken = verhoogde kans ►


Roken


Roken

Toename van atherosclerose ifv roken

• Risico op hartinfarct: x 6 vrouwen / x 3 mannen

Prevalentie Roken in Westen

• Risico halveert op 1-2 jaren bij rookstop – Door D minder i d iinstabiele t bi l plaques l – Minder progressie van plaques – Mogelijks ook regressie van plaques

N: niet actief / E: passief / C: actief Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

Risicofactor 3 = hoge cholesterol


Vetten

VETTEN cholesterol

► Slechte

 CHOLESTEROL  LDL ► Goede

cholesterol

 HDL



9

10/5/2009

Risicofactor 4 = Suikerziekte Diabetes Mellitus ► Indien

niet goed verzorgd: duidelijk groter risico op aderverkalking; hartinfarcten, hersentromboses, niet genezende wondes…

Controle van glucose (suiker) in bloed • Lichaam heeft suiker nodig als energie • Overmaat aan suiker wordt in lever omgezet in glycogeen

• Dit wordt door 2 hormonen vrijgezet door de pancreas (alvleesklier) geregeld:

Insuline Glucagon


Glycogeen in lever


Glycogeen in lever

Als er teveel suiker is zal insuline dat doen opnemen en omzetten in lever tot glycogeen

Als er te weinig suiker is zal glucagon dat glycogeen terug omzetten tot suiker

Glucose in het bloed

Glucose in het bloed



Diabetes Mellitus = Suikerziekte • Sommige mensen maken niet genoeg Insuline aan.

Glucose Concentration

Glucose levels rise after a meal.

• Als ze eten zal suiker niet worden omgezet tot glycogeen en in bloed aanwezig blijven

Insulin is produced and glucose levels fall to normal again.

• Suikergehalte in bloed + HbA1c stijgen • Dit noemt DIABETES MELLITUS • Daarom moeten patienten vaak insuline spuiten of

Normal

medicatie nemen die insuline vrijzet in het lichaam alsook op hun dieet letten.

Meal eaten


Time


10

10/5/2009

Glucose levels rise

Glycogen

after a meal. Glucose Concentration

The glucose in the But there is no Glucose blood increases. insulin to convert concentration rises it into glycogen. to dangerous levels.

Diabetic Insulin is not produced so glucose levels stay high Time

Meal eaten

Glucose in the blood Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens


Risicofactor 5 = Hoge bloeddruk Hypertensie ► Net

zoals diabetes mellitus: duidelijk hogere kans op hart en vaatziekten


Arteriele Hypertensie

Arteriele Hypertensie Categorie Optimaal Normaal Hoog normaal Hypertensie Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3

Systolisc (mmHg) <120 <130 130 130-139

Diastolisc (mmHg) <80 <85 85 85-89

140-159 160-179  180

90-99 100-109  110


Risicofactor 6 = alcohol 1- 2 drankjes per dag

Verhoogd risico op cardiovasculaire events zelfs in pre-hypertensie stadia

The French Paradox observation that the French suffer a relatively low incidence of coronary heart disease, despite having a diet relatively rich in saturated fats



11

10/5/2009

Risicofactor 7 = voeding

Wat is het meest Atherogeen voedsel?



Risicofactor 9 = Obesitas / Zwaarlijvigheid

Risicofactor 8 = fysieke inactiviteit

BMI

Magerzucht

Minimum 3/week gedurende 30 minuten aan 60-70% van maximale inspanningscapaciteit

Buikomtrek  88 cm ♀

> 88 cm ♀

 102 cm ♂

> 102 cm ♂

< 18,5

Normaal

18,5 – 24,9

Overgewicht

25,0 – 29,9

Verhoogd

Hoog

Obesitas (1)

30,0 – 34,9

Hoog

Zeer hoog

Obesitas (2)

35,0 – 39,9

Zeer hoog

Zeer hoog

Extreme obesitas

40,0 of meer

Extreem hoog Extreem hoog

BMI = Body Mass Index = gewicht (kg) / (lengte x lengte (m)) Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

Obesitas


Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” woman)

BMI = Body Mass Index = gewicht (kg) / (lengte x lengte (m))


No Data

<10%

10%–14%


12

10/5/2009




No Data

<10%

10%–14%


No Data

<10%






No Data

<10%

10%–14%


No Data

<10%



<10%

10%–14%


10%–14%




No Data

10%–14%


No Data

<10%

10%–14%

15%–19%


13

10/5/2009




No Data

<10%

10%–14%

15%–19%


No Data

<10%



<10%

10%–14%

15%–19%



No Data

<10%



<10%

10%–14%

15%–19%


10%–14%

15%–19%





No Data

15%–19%



No Data

10%–14%

No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

>20%


14

10/5/2009




No Data

<10%

10%–14%

15%–19%


>20%

No Data

<10%

10%–14%


BRFSS, 2000



10%

10%–14%

15%–19%


No Data

>20%

<10%

10%–14%


BRFSS, 2002

10%–14%

15%–19%

20%–24%

20%–24%

>25%

Obesity* Trends Among U.S. Adults BRFSS, 2003

(*BMI 30, or about 30 lbs overweight for 5’4” person)


<10%

15%–19%


Obesity Trends* Among U.S. Adults

No Data

>20%


Obesity Trends* Among U.S. Adults

No Data

15%–19%

>25%

No Data

<10%

10%–14%

15%–19%

20%-24%

25%

Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens


15

10/5/2009

Risicofactor 10 = Metabool Syndroom

Risico inschatting VROUW Niet-roker

Abdominale obesitas Lipidenstoornissen (hoog LDL + hoog TG + laag HDL) Hypertensie Insuline resistentie (glucose intolerantie) Prothrombotische staat (hoog fibrinogeen) Proinflammatoire staat (hoog hs-CRP)

Systolische bloeddruk (mmHg)

• • • • • •

= conglomeraat van metabole risicofactoren Aanwezig bij maar liefst 50.000.000 amerikanen

MAN Roker

Niet-roker

Leeftijd

≥ 170

8

10

13

16

16

20

24

30

≥ 150

6

7

9

11

12

14

18

22

≥ 130

4

5

6

8

8

10

13

15

< 130

3

3

4

5

6

7

9

≥ 170

5

6

8

9

10

12

≥ 150

3

4

5

7

7

≥ 130

2

3

4

5

< 130

2

2

3

≥ 170

3

4

≥ 150

2

≥ 130

Roker

15

18

22

27

28

34

41

48

10

13

16

20

20

25

30

36

7

9

11

14

15

18

22

27

11

5

6

8

10

10

13

16

19

15

18

10

12

15

18

19

23

28

34

8

10

13

7

8

11

13

13

17

20

25

5

6

7

9

5

6

7

9

9

12

15

18

3

3

4

5

6

3

4

5

6

7

8

10

13

4

6

6

7

9

11

6

8

10

12

12

15

19

23

4

11

13

17

9

12

≥ 68 jr

≥ 63 jr

2

3

4

4

5

6

8

5

7

8

9

1

2

2

3

3

3

4

5

3

4

5

6

6

< 130

1

1

1

2

2

2

3

4

2

3

3

4

4

5

7

8

≥ 170

2

2

3

3

3

4

5

7

4

5

6

8

8

10

12

15

≥ 150

1

1

2

2

2

3

4

5

3

3

4

5

6

7

9

11

≥ 130

1

1

1

2

2

2

3

3

2

2

3

4

4

5

6

8

< 130

1

1

1

1

1

1

2

2

1

2

2

3

3

3

4

5

≥ 170

1

1

2

2

2

2

3

4

2

3

4

5

5

6

8

10

≥ 150

1

1

1

1

1

2

2

3

2

2

3

3

3

4

5

7

≥ 130

1

1

2

2

2

3

4

5

1

1

1

2

2

2

2

3

1

1

1

2

2

2

3

4

1

1

1

1

1

2

2

2

0

1

1

1

1

1

1

2

0

0

0

1

1

1

1

1

0

1

1

1

1

1

2

2

< 130

0

0

1

1

1

1

1

1

≥ 170

0

0

1

1

1

1

1

1

≥ 150

0

0

0

0

1

1

1

1

≥ 130

0

0

0

0

0

0

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

< 130

< 175 ≥ 175 ≥ 225 ≥ 275

< 175 ≥ 175 ≥ 225 ≥ 275

≥ 58 jr

≥ 53 jr

≥ 48 jr

< 48 jr

< 175 ≥ 175 ≥ 225 ≥ 275

8

© 2004 ESC

10-jaars risico op cardiovasculaire sterfte  10% 5-9% 2-4% < 2%

< 175 ≥ 175 ≥ 225 ≥ 275

Totaal cholesterol (mg/dl)



Beste geschenk voor onder Kerstboom? Michael Pollan

II. Jan – 35-45 jaar •

Klachten – Krampen in rechter been tijdens snel stappen – Kort van adem bij inspanningen zoals gras afrijden, trappen….

The age of Nutritionism EAT FOOD

Vraag 3: Zou er een medische oorzaak aan basis liggen?

NOT TOO MUCH MOSTLY PLANTS Where does our food come from?


Atherosclerose

1. Atherosclerose 2. Diastolische dysfunctie (stijver hart)


Diastolische Dysfunctie (“stijver hart”) • Wat gebeurt er bij inspanning thv cardiovasculair stelsel? – verhoogd hartdebiet (meer bloed rond pompen) – Verhoogde voorbelasting (meer bloed naar hart toe) – Verlaagde nabelasting (open gaan vd bloedvaten)

Progressief silentieus proces dat nu tot vernauwing heeft geleid in slagader van Jan zijn rechter been


• Wat gebeurt er met de bloeddruk in het hart en longen? - gelijk / daalt - bij stijging – kort van adem


16

10/5/2009

Left Ventric cular Pressure

Diastolische Dysfunctie Decreased Diastolic Chamber Distensibility

III. Jan 45 j - bewustzijnsverlies en verlamming • Klinisch onderzoek: – – – – – – –

body mass index 38 Bloeddruk 149/93 mmhg Hart: 70/min, regelmatig, geen geruisen, CVD nml Abdomen: obees, normale levercontour Longen: normaal vesiculair ademgeruis Ledematen: normaal, geen vochtophoping Bloedvaten: normale arteriele pulsaties, geruisje over rechter liesslagader – Neurologisch onderzoek: hemiparese (verlamming) rechter lichaamshelft

Left Ventricular Volume

Jan heeft linker ventrikel hypertrofie (dikke hartspier) als gevolg van nietbehandelde hypertensie hetgeen vullingsprobleem vh hart en kortademighied bij inspanning zal veroorzaken



III. Jan 45 j - bewustzijnsverlies en verlamming • CT vd hersenen: verwekingszone links parietaal

III. Jan 45 j - bewustzijnsverlies en verlamming • Arteriografie van de halsbloedvaten: occlusie ACI links



III. Jan 45 j - bewustzijnsverlies en verlamming •

III. Jan 45 j - bewustzijnsverlies en verlamming

Labo: – – – –

Glucose nuchter 210 mg/dl (<110) HbA1c: 8.5% (<6) Creatinine: 1.6 mg/dl (0.7-1.3) Tot Cholesterol: 263 mg/dl (<190), LDL: 180 mg/dl (<115), HDL: 20 mg/dl (35-80), Triglyceriden: 292 mg/dl (40-200)

Vraag 4: Wat is oorzaak van het cerebro-vasculair accident? 1. Atherosclerose met locale plaque ulceratie en thrombose 2. Embolisatie van klonter in de a cerebri media

•

Acute behandeling CVA = bloedverdunner (zo geen bloeding)

•

Chronische behandeling CVA – Revalidatie – Secundaire preventie atherosclerose

• • • • •

Bloedverdunner: aspirine 80 mg/dag Anti-hypertensiva: ramipril 5 mg/dag, thiazide 2.5 mg/dag Anti-cholesterol: simvastatine 40 mg/dag Anti-diabetes: glucophage 500 mg 3/dag Vet-zoutarm dieet, rookstop, meer fysieke activiteit

Vraag 5: Behandelingsprincipes? Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens


17

10/5/2009

IV. Jan 45 j – plotse kortademigheid • • • •

Hemiparese recupereert over verloop van verscheidene weken gradueel Jan zit 20/24 uren stil in zetel / bed tussen revalidatiesessies 4 weken later staat hij op met een gezwollen rechter been Enkele uren later wordt hij plots zeer kort van adem

IV. Jan 45 j – plotse kortademigheid • Klinisch onderzoek: – body mass index 38, zwetend – Bloeddruk 84/43 mmhg, – Hart: 140/min, regelmatig, geen geruisen – CVD +12 cmH20 – Abdomen: obees, normale levercontour – Longen: normaal vesiculair ademgeruis, RR 30/min – Ledematen: harde pijnlijke rode zwelling van rechter been, pijn bij dorsieflexie van de rechter voet in kuit – Bloedvaten: normale arteriele pulsaties, geruisje over rechter liesslagader – Neurologisch onderzoek: hemiparese rechter lichaamshelft in recuperatie

Vraag 6: Wat zou er aan de hand zijn? Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens


IV. Jan 45 j – plotse kortademigheid •

Diepe veneuze thrombose rechter been (echo)

IV. Jan 45 j – plotse kortademigheid • Spiraal CT thorax: massieve longembolisatie

1. Stase bloed 2. Thrombofilie (verhoogde klonterneiging) g g 3. Endotheel beschadiging = Virchow Triade



IV. Jan 45 j – plotse kortademigheid • Transthoracale echocardiografie: RV overbelasting + Klonters in pulmonaal arterie

IV. Jan 45 j – plotse kortademigheid • Behandelingsprincipes: – Zuurstof – Hemodynamische stabilisatie • Vocht? • Inotropica? • Vasopressors?

– Bloedverdunners

LEVENSBEDREIGENDE SITUATIE

Vraag 7: Hou zou u behandelen? Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

• • • •

Anti-thrombotica (aspirine)? Bloedplaatjesremmer (clopidogrel)? Thrombolytica? Heparine?

– Heelkunde (Trendelburg operatie) – Catheter gebaseerd Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

18

10/5/2009

IV. Jan 45 j – plotse kortademigheid • Operatiespecimen:

V. Jan 45-60 j •

Initieel schrik en goede compliance

•

Nadien herval in slechte gewoonten – Medicatie inname niet nauwkeurig – Slechte voedingsgewoonten – Geen fysieke activiteit activiteit….na na accidentje tijdens revalidatie



VI. Jan 60 j – thoracaal pijnsyndroom • Jan begint tijdens een auto-rit plots te zweten en heeft hevige pijn achter het borstbeen uitstralend naar zijn tanden en linker arm. • Neemt naar goede gewoonte een “pilletje tegen het zuur” en rijdt verder. • Na 45 minuten ebt de pijn langzaam weg en Jan rijdt verder. • De daaropvolgende dagen heeft hij regelmatig korte pijnaanvallen die hij tracht te couperen met maagtabletten. • Zes dagen later tijdens het roken van een sigaret komt de pijn in alle hevigheid opzetten, zweet hij profuus, wordt progressief kortademiger en in allerijl naar het ziekenhuis gebracht door zijn collega. Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

VI. Jan 60 j – thoracaal pijnsyndroom

VI. Jan 60 j – thoracaal pijnsyndroom • Klinisch onderzoek: – – – – – – – – –

Obese patient, gewicht 115 kg, lengte 175 cm (body mass index 38) Kletsnat van zweet, zeer onrustig Tachypnea: 25/min Bloeddruk 80/46 mmhg Hart: hartritme 104/min, regelmatig, normale tonen, systolisch luid geruis i voorall aan apex h hart, t centraal t l veneuze d druk k +14 cm H20 Abdomen: obees, normaal Longen: luide crepitaties tijdens in- en expiratie over beide longen Ledematen: lichte vochtophoping in beide onderbenen Bloedvaten: zwakke arteriele pulsaties, geruis over rechter liesslagader en linker halsslagader

Vraag 8: Wat is er aan de hand en is er dringende behandeling noodzakelijk? Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

VI. Jan 60 j – thoracaal pijnsyndroom • Electrocardiogram: acuut voorwand infarct

• • • • •

Met grote mate van waarschijnlijk instabiel coronair syndroom Dagen voorafgaand instabiele angor (instabiele plaque) Met reeds myocardnecrose (TIME = MUSCLE) Nu acuut myocardinfarct (pijn die niet meer verdwijnt) Verwikkeld met acuut longoedeem en shock

Opnieuw een levensbedreigende situatie als gevolg van atherosclerose



19

10/5/2009

N e w a nd d R e c urre nt A tta c k s

Incidentie AMI / year

Incidentie

500,000 410,000 372,000

400,000 300,000

250,000

200,000 100 000 100,000

88,000 34,000

10,000

0 29-44

45-64

65+

Ages Men

Women

JACC 2001

JACC 2001 Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

Cardiovasculaire mortaliteit


Mortaliteit STEMI - NSTEMI

JACC 2001

Circulation 2000 Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

In hospitaal mortaliteit myocardinfarct


Dood door CV aandoeningen Coronary Heart Disease 13% Stroke

0% 4%

Congestive Heart Failure

5% High Blood Pressure 6%

53%

18%

Diseases of the Arteries Rheumatic Fever/Rheumatic Heart Disease Congenital Cardiovascular Defects Other

JACC 2000 Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

NHS 2004 Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

20

10/5/2009

Pathogenese - Atherosclerosis

NSTEMI

Hoe diagnose stellen? Het Electrocardiogram • Meet electrische signalen van het hart in verschillende assen

STEMI

Chronology of the interface between the patient and the clinician through the progression of plaque formation and the onset of complications of STEMI. Circulation 2001; The Lancet 2001.


Electrocardiogram NSTEMI ST depressie

Kritische hoofdstam stenose Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

Instabiele Plaque

• Large necrotic lipid core • Thin fibrous cap • Dense Macrophage infiltration • Progressive matrix degeneration • Paucity of Smooth Muscle Cells • Inflammation • Intra Intra--plaque hemorraghe • Angiographically non non--significant • Positive remodelling


Electrocardiogram STEMI ST elevatie

Voorwand (LAD) infarct Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

Instabiele Plaque

< 50% 50-70% >70%

Thrombose meestal thv niet – significante vernauwing Circulation 1995



21

10/5/2009

Different amount and shapes of Necrotic Cores

In Vitro Histology vs VH with automatic calibration

Insignificant Plaque Burden Fibrous NC

Fibrolipidic

Dense Calcium

Large eccentric necrotic core

Calcified, lipid necrotic core

Lipid core

NC

Fibrotic cap about 400 µm

Large concentric necrotic core

NC



93

VI. Jan 60 j – thoracaal pijnsyndroom • RX thorax: acuut longoedeem

VI. Jan 60 j – thoracaal pijnsyndroom • Labo: – – – – – – –




Vraag 9: hou kan u Jan het beste helpen nu? •

BLIJF KALM + CONTACTEER ARTS / MUG

•

TIME = MUSCLE

•

TIME = DEATH

•

Behandeling moet altijd gericht zijn op pathophysiologische basis van het medisch probleem……


1. Inflammatie

CRP 9 (<0.5 mg/dl) 2. Diabetes ontregeling Leucocytose 12000 (4.5-11000/ml) 3. Acute nierinsufficientie Hemoglobine 15.4 (13-14.5 g/dl) 4. Myocardnecrose HbA1c: 9 ((<6)) Creatinine 2.2 (0.7-1.3 mg/dl) 5. Respiratoire en metabole acidose Troponine 200 (<0.03 ng/l) Bloedgas: pH 7.1, pO2: 80 mmHg, pCO2: 55 mmHg, HCO3: 15 mmol/l

VI. Jan 60 j – thoracaal pijnsyndroom • Pathophysiologische behandeling zou kunnen zijn…… – – – – – – –

Morfine subcutaan Zuurstof Bloedverdunners: asa, glycoproteine IIbIIIa antagonisten, heparine Diuretica: lasix Insuline drip Positief inotropica Vasodilatantia: zeer voorzichtig nitraten IV

– ? Afhankelijk van geografische positie…..zo snel mogelijk recanalisatie van coronair arterie


22

10/5/2009

Terminologie !!! Coronarografie

Terminologie !!! PTCA = Percutane Coronaire Angioplastie = PCI

1. Locale verdoving thv slagader in lies (arm) 2. Aanprikken van slagader en plaatsen van “sheat” (plastieken buisje) 3. Via sheat opschuiven van catheter tot in de kroonslagaders die hart van bloed voorzien 4. Kleurstof (=contrast) inspuiten via catheter 5. ENKEL VOOR DIAGNOSE = GEEN BEHANDELING

1. Locale verdoving thv slagader in lies (arm) 2. Aanprikken van slagader en plaatsen van “sheat” (plastieken buisje) 3. Via sheat opschuiven van catheter tot in de kroonslagaders die hart van bloed voorzien 4. Kleurstof (=contrast) inspuiten via catheter 5. Via catheter heel fijn draadje inbrengen in de coronair arterie waar een afgelaten ballonnetje opzit 6. Ballonnetje opblazen (=water in ballon) thv de vernauwing (=stenose) al dan niet met stent op

= BEHANDELING Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens


Percutane Coronaire Angioplasty = Ballon Dilatatie +/+/- Stenting

VI. Jan 60 j – thoracaal pijnsyndroom Coronarografie: occlusie linker anterior descendens



Percutane Coronaire Angioplasty ►


Thrombotische occlusie LAD


23

10/5/2009


Ballon dilatatie LAD


Na ballon dilatatie LAD




Ballon dilatatie + stenting




Percutane Coronaire Angioplasty


Bare metal stent

Na stenting LAD

Linker ventriculogram – uitgebreide anteroapicale akinesie

Drug eluting stent



24

10/5/2009

Coronaire by by--pass chirugie = Overbruggingen


Coronaire by by--pass chirugie

Coronaire by by--pass chirugie



Slechte LV functie met eind eind--orgaan dysfuncties…..

Plaatsing van IMPELLA - LVAD


Jan heeft Acuut Hartfalen


VI. Jan 60 j – thoracaal pijnsyndroom ACUUT HARTFALEN • Reperfusie – bloedvat openen • Oxygenatie – O2 geven • Herstel hemodynamica

Intra--aortische ballon pomp Intra Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens


25

10/5/2009

VI. Jan 60 j – thoracaal pijnsyndroom ACUUT HARTFALEN

IABP



IABP + Impella

VI. Jan 60 j – thoracaal pijnsyndroom • Verdere Evolutie: – – – – –

De retrosternale pijn verdwijnt Jan heeft een hevige diurese met partieel herstel van nierfunctie Kortademigheid verdwijnt over verloop van uren Impella p wordt 2 dagen g later verwijderd j Jan ontwikkelt echter een groot hematoom in zijn rechter lies thv de punctieplaats in de rechter liesslagader. Dit moet heelkundig worden gesloten. – Jan verblijft nog 24 uren op intensieve zorgen en revalideert nog een 5-tal dagen in ziekenhuis alvorens ontslagen te worden.


Post--Infarct Behandeling Post 1. Medicatie: stabilisatie / genezing 2. Multi Multi--discipl. cardiale revalidatie 3 Risicofactoren aanpakken 3. 4. Ballondilatatie met of zonder stenting 5. Operatie: bypass, kunstaders


I. Medicatie !! Cholesterol remmers Statines

Bloedverdunners

Beta-blokkers Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

ACE-inhibitoren Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

26

10/5/2009

II. Multidisciplinaire cardiale revalidatie

1 = LICHAAMSBEWEGING

Patienten met hart - vaatziekten

 Bloeddruk daalt  HDL stijgt  Lichaamsgewicht kan dalen

Multidisciplinair trainen 3/week – 45 sessies

Fysiotherapist

Sociaal Assistente

Dietiste

III. RISICOFACTOREN AANPAKKEN

Duursporten = vet verbranden : max effect na 4 maanden ► Intensieve sport = suiker verbranden Idealiter * 5 x 30 min per week OF * 3 x 60 min per week * Duursporten : lopen, zwemmen, fietsen * 75 – 80 % vd max pols ►

Cardioloog / Cardiochirurg


Is Fysieke Activiteit Zinvol?


2 = Obesitas bestrijden BMI = body mass index < 18 = te mager 18--25= normaal 18 25--30= overgewicht 25 > 30= obesitas

Buikomtrek Man > 102 cm Vrouw > 90 cm Circulation 2000;102:22042000;102:2204-2209 Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

Obesitas Aanpak = vermageren Calorie-inname ⇩

Calorieverbruik ⇧

Gevarieerde voeding g

Lichaamsbeweging ⇧


3 = Gezonde Voeding De voedingspiramide De Rest : snoep, alcohol… Bereidingsvet : 1 soeplepel Eiwit + Calcium + IJzer + mineralen + vit :

Vermageren Wilskracht

Niet enkel het gewicht is belangrijk maar ook de plaats van het vet.

Geduld TRAAG VERMAGEREN


20-40gr kaas, 500 mL melkproducten, 100 gr vlees of vis Vezels en Vit: 300 gram groenten en 2-4 stukken fruit Complexe Koolhydraten: 3-5 aardappelen, 512 sneden brood, 130 gram pasta

Vocht: 1 L in vast voeding; 1,5 L drinken


27

10/5/2009

Gezonde voeding De Omega 3 vetten

Gezonde voeding Omega 3 vetten ► Plantaardige

►Minder

plotse dood na hartinfarct ►Doet de vetten in bloed dalen ►Doet de bloeddruk licht dalen

    

olieën

Lijnzaad Zonnebloem Soja Walnoot Canola

► Om

te bakken of braden

 GEBRUIK OLIJFOLIE (enkelvoudig onverzadigd)

Bij de Eskimo’s zelden hart en vaatziekte Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens


Gezonde voeding: omega 3 vetten Welke vissen consumeren? Preventief 2-3 vis per week of 25 gram per dag

Na hartinfarct Inname : zie tabel (1 gram omega 3 per dag) Zuivere omega 3 in pil

GR A M P E R D A G

OMEGA 3 EN VISSEN 700 600 500 400 300 200 100 0 zeewolf

st-jacob

kabeljouw

tonijn en garnalen

makreel

gekweekte oesters en krab

tong

zalm en heilbot

forel

sardien

pacific oesters

haring

VISSEN


4 = Diabetes ► Goede

controle


5 = Perfecte bloeddruk nastreven ► De

 HB A1C < 6.1  NGlyc < 110 mg/dL ► BD

< 120/80 / < 175 mg/dL ► LDL < 90 mg/dL ► TC


perfecte bloeddruk

 Thuis = 120/80 mmHg  Bij de dokter = 140/90 mmHg ► Hoe

doen?

 Sport  Voeding  Medicatie Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

28

10/5/2009

6 = ROOKSTOP

IV Future: Stem Cells?

► Kauwgom ► Pleisters ► Zyban ► Acupunctuur ► Rookstopraadpleging ► ….. ► WILSKRACHT


VI. Jan 60 j – thoracaal pijnsyndroom • Transthoracale echocardiografie bij ontslag


VI. Jan 60 j – thoracaal pijnsyndroom • Behandelingsprincipes - Cardiale revalidatie - Vet-zout-kalorierarm dieet - Beta blocker (Bisoprolol 5 mg/dag) - Angiotensinogeen converting enzyme inhibitor (Ramipril 5 mg/dag) - Aldosterone antagonist (Aldactone 12.5 mg/dag) - Anti-cholesterol (Rovustatine 20 mg/dag) - Bloedverdunner (Clopidogrel 75 mg/dag en Aspirine 80 mg/dag) - Anti diabetes medicatie (Glucophage 850 mg – 3/dag, Insuline subcutaan)

Gedilateerd hart, ejectiefractie 20%, uitgebreide akinesie, MI 3+


VII. Jan 66 j – hartfalen



• Verdere evolutie: - Jan blijft kortademig tijdens minste inspanning ondanks dat hij al de voorgeschreven richtlijnen strikt volgt. - Echocardiogram toont geen recuperatie vd ventrikelfunctie

• Vraag 10: Waarom is Jan kortademig bij de minste inspanning? Mitral regurgitation, progressive LV volume overload…. (chicken or egg?)

Ventricular dilatation causes progressive LV remodeling Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens


29

10/5/2009

Behandeling Hartfalen: Pathofysiologie Irreversiebel???

VII. Jan 66 j – hartfalen Probleem van Remodeling

Neurohormonale blokkers Verbeterde hemodynamiek Cardiale resynchronisatie therapie

60

LV Ejectie Fractie (%)

20 Tijd (jaren) Asymptomatisch



Behandeling Hartfalen

De Pacemaker

Neurohormonale modulatie Vochtafdrijvers

SymptomatiSch

Interventional Cardiology

Indicatie = TE TRAAG Hartritme

Vasodilatantia

Surgery

Cardiac Resynchronization Therapy and AICD Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

De Defibrillator


Cardiale Resynchronizatie Therapie - Doel; terug “synchrone” contractie vh hart - Onder locale verdoving drie electrische draadjes in het hart plaatsen

Right Atrial Lead

Left Ventricular Lead

Right Ventricular Lead

Indicatie = TE SNEL Hartritme = levensbedreigende snelle ritmestoornissen zoals VT / VF (=ventrikel tachycardie / fibrillatie) Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

Indicatie = TE ZWAKKE en ASYNCHRONE hartcontractie Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

30

10/5/2009

Cardiale Resynchronizatie Therapie

Cardiale Resynchronizatie Therapie “Asynchronie”

“Resynchronizatie” CRT AAN

CRT UIT

Indicatie = TE ZWAKKE en ASYNCHRONE hartcontractie Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens

Spierziekte : hartverzwakking VOOR en NA CRT


TELEMEDICINE VIA PM

Hemodynamica FU via internet is mogelijk en zinvol 184 Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens



Linker Ventrikel Assist Devices Heart Mate II

• Evolutie = slecht – Meerdere heropnames voor acute decompensaties – Wachtlijst harttransplantatie – Implantatie van LVAD (kunsthart)



31

10/5/2009

LVAD

Linker Ventrikel Assist Devices







VII. Jan 67 j – Transplantatie vh Hart

Linker Ventrikel Assist Devices Patient

191 Hart- en Vaatziekten; wat elke senior dient te weten – Prof.Dr.Mullens


32

10/5/2009

Transport van Donor Hart

Conclusie - Hart Hart-- en vaatziekten zijn belangrijkste doodsoorzaak - Kunnen “vermeden” worden door gezonde levensstijl - Behandeling is revolutionair (+ kostelijk) - Ethisch probleem….



33

2009. Inleiding. Dit hoorcollege wordt iets anders dan u gewoon bent

Recommend Documents