Alert Diver 2/2005 Kinderen en Duiken: medische aspecten Door: Dr. Maurizio Schiavon, M.D. Een artikel uit Pneumologia Pediatrica no. 15, geredigeerd door Primula Multimedia S.r.L. (Pisa) met toestemming van de Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili (S.I.M.R.I.) Correspondentie: Dr. Maurizio Schiavon, Centro di Medicina dello Sport, Azienda ULSS 16 di Padova, Complesso Socio Sanitario dei Colli, via dei Colli 4, 35143 Padova; e-mail:
[email protected] Introductie De laatste 30 jaar heeft een grote toename gezien in het aantal mensen dat zich bezig houdt met sportduiken, apneu of met persluchtapparatuur, en hierbij waren beide seksen en alle leeftijdsgroepen betrokken. Hoewel het moderne duiken in de tweede helft van de 20ste eeuw van origine voortkwam uit de militaire ervaringen in de Tweede Wereldoorlog en het meestal mannen betrof met een meer dan gemiddelde fysieke kracht, wordt duiken meer recentelijk gezien als een recreatieve activiteit, waarbij de nadruk bij de trainingstechnieken en het duiken meer is komen te liggen op het plezier en de ontspanning, met betere materialen en training – gedeeltelijk gericht op jongeren - die het voor iedereen, waaronder kinderen, tieners en adolescenten mogelijk maakt mee te doen. Tegelijkertijd vragen we ons af wat de juiste risico/voordeel relatie verbonden aan het duiken op onvolwassen leeftijd is, onafhankelijk van de economische doelen van de markt waaronder de bedrijven die apparatuur maken, winkels, reisagenten en gespecialiseerde tijdschriften. De arts moet zich begeven op het pad van de preventie om de gezondheid van jonge duikkandidaten te beschermen. Ieder kind, tiener of adolescent die aan duiken doet – of het nu snorkelduiken of persluchtduiken is - heeft zijn eigen individuele anatomische en fysiologische eigenschappen. Het zijn niet eenvoudigweg “kleine volwassenen” aan wie gedeeltelijk aangepaste cursussen kunnen worden gegeven en op wie duiktabellen die voortgekomen zijn uit experimentele, op volwassenen geteste onderzoeken en algoritmes kunnen worden toegepast. In een recente literatuurstudie over duiken en kinderen en de mogelijke gevaren die daarmee gepaard gaan, wijst Panchard op een groot gebrek aan onderzoek (1). Een voorspellende studie werd uitgevoerd met gebruik van klinische bewijs criteria door Vandenhoven et al. onder 234 kinderduikers in de leeftijd van 6 tot 13 jaar uit België. Het onderzoek omvatte een vervolgstudie van 8 jaar, die belangrijke incidenten in 2.216 duiken in zee uitsloot, waarbij een geval van hypoxische syncope (plotseling intredende bewusteloosheid) opgemerkt werd tijdens snorkelduiken, terwijl er bij de cursus en de duiken er geringe KNO problemen waren gevolgd door volledig herstel na behandeling (Tube dysfunctie – problemen met de Buis van Eustachius, otitis externa – buitenoorontsteking, tympanische perforatie trommelvliesperforatie) (2). In andere onderzoeken werd het theoretische en conceptuele gevaar voorgesteld als reële gegevens en om die reden moeten hun aanbevelingen beschouwd worden als empirisch en als grotendeels gebaseerd op emoties. In dit mengsel van theorie en realiteit worden er steeds vaker bepaalde vragen aan de dokters gesteld over duiken en kinderen: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Is er verschil tussen snorkelduiken en duiken met persluchtapparatuur? Wat zijn de fysiologische effecten van duiken? Is het gevaar van Decompressieziekte (DCZ) of andere ongevallen groter voor jongeren? Zijn er beperkingen met betrekking tot duiken vanwege de fysieke en fysiologische eigenschappen van kinderen? Op welke leeftijd kunnen kinderen beginnen met duiken? Wat voor medische testen zijn noodzakelijk?
Een analyse van de karakteristieken van de cursussen die aangeboden worden door de grote organisaties die duikopleidingen geven plus een bestudering van de internationale literatuur helpt om het grijze gebied dat ligt tussen theorie en realiteit te eerder te verkleinen dan de laten verdwijnen. Duiktechnieken De technieken die door duikers gebruikt worden gaan terug naar de oudheid toen de primitieve mens probeerde te duiken met gebruik van slechts zijn eigen vermogen zijn adem in te houden op zoek naar voedsel (onderwater vissen) en rijkdom (snorkel vissen naar sponzen en parels). Behalve het duiken als werk waren er ook de militaire duiken; Thucydides vermeldt hoe, gedurende het beleg van Syracuse door de Grieken in 414 AD, duikers een cruciale rol speelden in het afbreken van de onderwater barrières die de poort beschermden (3). De aantrekkingskracht van het snorkelduiken, apneu of free diving, zoals het in het Engels wordt genoemd, bestaat vandaag de dag nog steeds vanwege het gevoel van vrijheid dat men ondervindt als gevolg van de geringe hoeveelheid uitrusting die nodig is, terwijl er tegelijkertijd iedereen de mogelijkheid geboden wordt de onderwaterwereld aan den lijve te ondervinden (4). De beperking m.b.t. de opslag van zuurstof aan het oppervlak ons opgelegd door de fysiologie, werd verder overwonnen door de komst van de persluchtapparatuur met lucht of een mengsel van gassen met verschillende concentraties aan zuurstof en stikstof. Duiken (persluchtduiken) kan dus gedaan worden terwijl er “normaal”geademd wordt en de lengte van de duik is beperkt afhankelijk van de hoeveelheid beschikbaar gas,maar ook door de relatie tussen de fysieke en fysiologische veranderingen veroorzaakt door hyperbarisme. Duikkandidaten moeten deze effecten leren kennen door specifieke opleidingen te volgen en door geschikte fysieke en technische handelingen uit te voeren. Artsen die van plan zijn beoordelingen uit te voeren m.b.t. tot de conditie voor duiken moeten dit ook leren. Onderwateractiviteiten en de fysiologische effecten van duiken Duiken wordt gekenmerkt door een buitengewone activiteit in een buitengewone omgeving die fysieke en fysiologische veranderingen teweegbrengt. Er is een toename van omgevingsdruk van 100kPa, gelijk aan 1 atmosfeer (1 bar) voor iedere 10 meter afdaling in zeewater. Het volume van een gas bij een constante temperatuur in de lichaamsholtes (borstkas, sinussen, middenoor of darmen) is omgekeerd evenredig aan de absolute druk (PxV=constant), en wordt samengedrukt bij de afdaling en zet uit bij de opstijging (Wet van Boyle). Bij een volwassen snorkelduiker met een intrathoraxaal gasvolume van 6 liter op zeeniveau zal het volume samengedrukt worden tot 2 liter op een diepte van 20 meter (3 bar) en tot 1,5 liter op 30 meter (4 bar). Als een duiker voortdurend ademt, zonder zijn / haar adem in te houden en gebruik maakt van een persluchtset onderwater, blijft het volume constant omdat de druk binnen de ribbenkast en buiten de ribbenkast gelijk blijft zoals zeker wordt gesteld door de ademautomaat. Als tijdens de opstijging er geen lucht wordt uitgeademd kan er, volgens de Wet van Boyle, een te grote uitzetting met een longoverdrukverwonding optreden. Als we in gedachten houden dat het menselijk lichaam bijna een niet samendrukbare vloeistof is en dat voor het optreden van een barotrauma er gas in een interne ruimte moet zijn en dat diezelfde ruimte rigide en afgesloten leek te zijn, dan is het duidelijk dat er veranderingen in de omgevingsdruk optreden. Als er tijdens het duiken geademd wordt treden er ook gasveranderingen op als gevolg van andere natuurwetten. De partiële druk van het gas neemt toe in verhouding tot de toename van de omgevingsdruk (Wet van Dalton) en de hoeveelheid van het gas dat in oplossing gaat in een vloeistof bij een bepaalde temperatuur is afhankelijk van de partiële druk van het gas, in plaats van zijn oplossingscoëfficiënt (Wet van Henry). Een grotere hoeveelheid inert gas, vooral stikstof, lost op diepte op in de weefsels en wordt uitgewassen tijdens de opstijging met de vorming van belletjes, zelfs als er correct gedoken wordt. De longen vangen en verwijderen het geheel van gas/eiwit/bloedplaatjes belletjes dat in de weefsels werd gevormd vanuit de circulatie en in het bloed vervoerd werd naar de rechter boezem en vandaar naar de longcirculatie. Het is pas als belletjes niet uitgeademd worden vanwege een te grote productie dat er kans op Decompressieongevallen (DCO) ontstaat. Het is bekend dat de aanwezigheid van een
intrapulmonale longshunt (aangeboren hartafwijking met een rechtslinks shunt, eerdere longembolie of arterio-veneuze afwijkingen) de kans op DCO kan vergroten (5). Bovendien is ademen tijdens het duiken moeilijker omdat de dichtheid van het ingeademde gas toeneemt (een toename van het aantal moleculen in een bepaald volume in verhouding tot de absolute druk), de kinematische viscositeit afneemt (en er dus een kans bestaat op grotere turbulentie), er een verhoogde luchtweerstand in de voorraad lucht is als gevolg van de dichtheid van het gas in de slangen, trappen van de automaat en snorkel en er bestaat ook een vergroting van de dode luchtruimte. De respiratoire inspanning wordt dus groter vanwege de combinatie van een grotere dichtheid van gas, de verhoging van de hydrostatische druk en veranderingen in de mechanismen van het ademhalingsysteem (6). Als gevolg hiervan is er een grotere onderdruk vereist om in te ademen en een grotere overdruk om uit te ademen, met een afname in de statische belasting van de longen en de mogelijkheid van hypercapnie (koolzuurvergiftiging) bij fysieke inspanning. De Maximum Vrijwillige Ventilatie (MVV) van een volwassene in water neemt beduidend af - van 200 l/min aan het oppervlak tot 65 l/min op 50 m - als gevolg van de toename in de gasdichtheid en de weerstand van de luchtwegen en de herverdeling van het perifere bloedvolume naar het centrum (borstkas) van ongeveer 700 ml, met een parallelle afname van het pulmonale volume (bloed shift) (7). De verhouding ventilatie/perfusie verandert door de onhomogene pulmonale gasuitwisselingen en een afname van de maximum respiratoire capaciteit. Hoewel onder normale omstandigheden de grote reserve capaciteit van de long voldoende is om deze factoren die zijn functie beperken te verdragen, kan er onder pathologische omstandigheden de afname van de longfunctie kritiek worden in het water. Als er al een vermindering van de MVV aan het oppervlak bestaat kan die vermindering duidelijker worden tijdens het duiken en zou dus ernstige, respiratoire problemen kunnen veroorzaken voor de duiker in een noodsituatie waarbij een gemiddeld of hoger niveau aan inspanning wordt geëist(8). Epidemiologie van verdrinkingsincidenten bij jongeren Pouliquen merkt op dat er bij een sportduikprogramma voor kinderen van 4 tot 12 jaar waarin er instructie en duiken onder supervisie werd gegeven er geen problemen werden gezien in de totaal van 7.000 duiken (9). De Professional Association of Diving Instructors (PADI) heeft tussen 1988 en 1998 122.298 Junior Open Water brevetten afgegeven, waarbij zich één sterfgeval als gevolg van een duikongeval heeft voorgedaan. De Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques or WKNOd Underwater Federation (CMAS) heeft geen ernstige incidenten opgetekend in bijna 1.000.000 duiken in haar trainingprogramma voor kinderen. Uit deze gegevens dat blijkt dat het gevaar van een ernstig incident bij deze activiteit objectief zeer laag is (10). Op een totaal van 70.501 leden, bevat de database van het Divers Alert Network (DAN) Europe 46 leden jonger dan 10 jaar en 1.053 leden in de leeftijdsgroep van 10-20 jaar. Er hebben zich geen incidenten in de jongste groep voorgedaan, terwijl er in de tweede groep in de laatste 20 jaar een enkel duikincident heeft voorgedaan waarbij een tiener van 16 jaar betrokken was. (11). Tenslotte wijzen we op het enige prospectieve werk dat we al eerder genoemd hebben met een volgstudie van 8 jaar waarin Vandenhozen et al,in een onderzoek met 234kindduikers in de leeftijd van 6 – 13 jaar in België geen enkel significant incident in 2.216 duiken in zee heeft opgetekend en slecht een geval van hypoxische syncope tijdens een snorkelduik heeft vermeld en een paar geringe KNO problemen tijdens de cursus en de duiken, allemaal met een volledig herstel (2). Anatoomfysiologische eigenschappen en de fysiopathologie van het zich ontwikkelende kind en de implicaties voor duiken De mate van ontwikkeling, groei en rijpheid van tieners onder de 18 loopt sterk uiteen en om die reden kan de leeftijd waarop ze met sportduiken kunnen beginnen niet uniform zijn vanwege de psychologische, intellectuele en fysieke factoren. Karaktereigenschappen die voor deze sportieve
activiteit van belang zijn (goed beoordelingsvermogen, verantwoordelijkheid, aandacht voor detail, respect voor regels en voorschriften) kunnen zich langzaam ontwikkelen in sommige jonge mensen (12). Het gevoel voor gevaar en een begrip van de dood komt langzaam tot ontwikkeling tegen de tijd dat men 10-12 jaar is. Het is echter niet noodzakelijk om kinderen de standaardduik te laten maken van dezelfde soort als men met een volwassene zou maken, maar in plaats daarvan kun je hen “begeleiden” bij het duiken, zoals ook gebeurt in andere situaties (in de bergen of in een zeilwedstrijd); ook is het niet absoluut noodzakelijk dat een kind de theoretische basis van het duiken kan begrijpen om het zich eigen te maken, net zoals een kind de fysiologie van de hoge bergen niet hoeft te begrijpen of een kaart niet hoeft te kunnen lezen om te kunnen skiën of om zijn / haar ouders te kunnen volgen op een trektocht (1). Laten we tenslotte niet vergeten dat persluchtduiken een vormende sport is die een gevoel van verantwoordelijkheid ontwikkelt en helpt in de psychomotorische ontwikkeling (13). Het ervaren van water en van de zee in het bijzonder, het overwinnen van natuurlijke angsten is belangrijk bij het volwassen worden van de relatie tussen het kind en het milieu waarin hij zich bevindt. Het stimuleren van de tastzin en het ontvangen en verwerken van prikkels door het zenuwstelsel maken het voor het kind mogelijk het verband te begrijpen tussen voorwerpen buiten zijn/haar lichaam. De motorische activiteit wordt de bepalende factor die bijdraagt aan de ontwikkeling van zowel de emotionele als de intellectuele persoonlijkheid en is voornamelijk actief als het wordt uitgevoerd in een natuurlijke omgeving die rijk is aan plezierige, fysieke en menselijke stimuli ( 14). De motivatie van het kind is ook belangrijk net als de onafhankelijke keuze van het kind en de dokter moet bedacht zijn op overmatige dwang door de ouders daar in dat geval de vereiste concentratie en kalmte niet verwacht kunnen worden van de duikkandidaat (15). Er is een onderzoek uitgevoerd met een vragenlijst met 34 vragen die gegeven werd aan een populatie van 12 kinderen tussen 8-12 jaar die deelnamen aan een “baby-duiker” experimentele cursus gegeven in een zwembad en georganiseerd door FIPSAS (Federazione Italiana Pesca Sportiva ed Attività Subacquee). Het onderzoek, dat inging op hun motivatie, wat ze in het water deden, hun relatie tot de instructeur en met de andere kinderen, toonde aan dat ze kalm en ontspannen waren; vóór (77,3%), tijdens (81,8%) en na de les (72,7%). Er waren geen oefeningen die de kinderen afschrikten en integendeel ze genoten volop van de oefeningen. Wat betreft de motivatie van de ouders, vast gelegd in een steekproef van 22 ouders met een vragenlijst van 30 vragen, 31,82% ervan had besloten om hun zoon in te schrijven omdat hij vol vertrouwen zich in het water bewoog; om de angst voor water te overwinnen (18,18%); om hem met een nieuwe ervaring kennis te laten maken (13,64%) en omdat het kind er zelf om gevraagd had (13,64%). Zowel de ouders (72,7%) als de kinderen (83,3%) waren tevreden met de cursus en allen (100%) waren van plan ermee door te gaan (16). In verband hiermee is de aanbeveling dat duikprogramma’s voor kinderen aangepast moeten worden aan de leeftijd (volwassenheid) en dat onnodige stress vermeden moet worden; Toetsen zijn niet nodig en het kind moet op geen enkele manier verantwoordelijk zijn voor de veiligheid van het team (11). In alle gevallen zouden er methodes voor het vermijden van spanningen tijdens het duiken gebruikt moeten worden: het kind goed moet goede, visuele referenties in open water hebben, zoals de zijkant van het zwembad, met afdalingen en opstijgingen langs een lijn (ankerlijn) of een rif of langs de zeebodem (2). In het verleden is, op grond van onderzoek bij dieren, nadruk gelegd op gevaar van DCO in het groeikraakbeen van de lange botten met lokalisatie van microbelletjes en geremde groei ( 17). Het gevaar kan gering beschouwd worden bij een goede doorbloeding: het groeikraakbeen heeft waarschijnlijk een uitwastijd van inert gas die korter is dan tot die van het volwassen bot. Het beperken van de diepte en de lengte van de duik laat ons het theoretische gevaar van DCO zelfs nog verder reduceren. Het risico van osteo-articulaire complicaties in de kinderleeftijd gaat aan de andere kant samen met het optillen van zware voorwerpen (flessen, lood) met mogelijke beschadiging van de groeischijven. De fysieke eis echter om sterk genoeg te zijn om de uitrusting te kunnen dragen lijkt niet meer zo groot als in het verleden, toen de aanbeveling was dat duikers minstens 45 kg. moesten wegen en minstens 150 cm lang moesten zijn, daar er nu gemakkelijk
speciaal op kinderen gerichte materialen op de markt gevonden kunnen worden met 5, 8 en 10 liter flessen (18,19). Voor de leeftijd van 7-8 bestaat er gevaar op ademnood, hypoxie en longoverdrukverwondingen vanwege de pulmonale onrijpheid. De pulmonale rijping verloopt in feite gelijk aan de groei van het lichaam: de bronchiale groei en de toename van het aantal longblaasjes is compleet op de leeftijd van 8 jaar. De elasticiteit van de longen ontwikkelt zich verder tot de leeftijd van 12 jaar. De weerstand van de luchtwegen is groter en de passieve uitademing is langer. Meer dan 30 % van het longblaasjessysteem laat een geringe ventilatie/perfusie ratio zien beneden de leeftijd van 7 vanwege een te voege sluiting van de kleine luchtwegen, met het theoretische gevaar op luchtinsluiting en longoverdrukverwondingen. Deze veranderingen in ventilatie/perfusie en de mogelijk verhoogde kans op patent foramen ovale (PFO) kan het uitwassen van inert gas in kinderen veranderen (2,11). Belletjes worden in feite bij iedere duik gevormd, wat bij aanwezigheid van PFO onder sommige omstandigheden een paradoxicale embolie zou kunnen veroorzaken, met een passage van de belletjes van de rechterboezem naar de linker, daarbij het longfilter passerend. Daar het bekend is dat het percentage PFO in de algemene volwassen populatie geschat wordt op (20-30%) (20), kan het voorkomen ervan bij kinderen onder de 10 veel groter zijn, daar bij veel kinderen het defect nog niet gesloten is (21). De strategieën die gevolgd worden om het gevaar zo klein mogelijk te maken voorzien echter niet in een echocardiografische test met gebruik van een loopband, zelfs niet voor volwassenen, maar zijn in wezen gericht op het niet vormen of het reduceren van het ontstaan van belletjes, het beperken van de verzadiging van de weefsels, door geringere dieptes en duiktijden te gebruiken die in specifieke gevallen samengaan met een langere veiligheidsstop dan voor volwassenen (22). Daar kinderen een grotere zuurstofconsumptie hebben dan volwassenen, is de ademreserve bij het snorkelduiken daarom minder wat een groter gevaar oplevert van complicaties bij het bovenkomen in geval van een incident (1). Een hypoxische bewusteloosheid kan voorkomen worden door het snorkelduiken te beperken tot 30 seconden voor kinderen ouder dan 8 jaar en hyperventilatie te voorkomen tot de leeftijd van 10 en het zeer stringent te beperken tot de leeftijd van 14 (2). De anatomische dode ruimte is in verhouding groter in het kind en hier moet men rekening mee houden als er duikspullen gekozen worden zodat die ruimte niet nog groter wordt (snorkel van een goede lengte en diameter). Tenslotte, als we het ademhalingsysteem beschouwen als een structuur die groeit , moeten kleine verwondingen gezien worden als belangrijker dan anders het geval zou zijn totdat het eind van de ontwikkeling is bereikt ( 1). Deze hypothese is niet bevestigd door de vervolgstudie van jonge kinderen in België, waarbij geen problemen gevonden werden, in het bijzonder met betrekking tot de groei, de ontwikkeling als puber en het gehoor (2). Kinderen genereren meer metabolische warmte en verbruiken meer energie dan volwassenen en hebben typisch een grotere lichaamsoppervlak tot lichaamsmassa ratio en daarom een groter oppervlak voor warmte-uitwisseling. Dit, gepaard aan een hogere snelheid van perifere bloedstroom betekent een groter gevaar voor kinderen op koudestress: zwemmen in de zee bij 2,5-30C laat een kind van 8 jaar 2,5-30C in kerntemperatuur verliezen, terwijl tieners van 16-19 jaar weinig warmtestress ondervinden. Om die reden hebben kinderen een grotere temperatuurbescherming nodig dan volwassenen en de lengte van de duik zelf moet verhoudingsgewijs gereduceerd worden vergeleken met een volwassene. De grotere gevoeligheid van kinderen voor uitdroging, vergroot door het ademen van droge perslucht, kan de kans op onderkoeling vergroten (23). Een goede vochtvoorziening en direct het natte pak uit en warme kleren aan na het duiken kunnen deze kans op onderkoeling verminderen (2). Bovendien zijn er voor een betere bescherming tegen de kou nu natpakken beschikbaar in maten speciaal voor kinderen,net als trimvesten en het enige probleem zit hem in de kosten vanwege het feit dat ze regelmatig vervangen moeten worden als het kind groeit. De voornaamste problemen die zich voordoen bij kinderen hebben te maken met hun bijzondere KNO anatomische stelsel (kleiner, vlakker en horizontale Buis van Eustachius, die zich sluit bij het slikken, in tegenstelling tot die van een volwassene), vaak gepaard met een frequente adenoïde hypertrofie. Men moet er goed voor zorgen dat ieder kind de technieken van het klaren begrijpt en toepast, zowel tijdens het bezoek
aan de dokter als in het zwembad op de duikschool. Op deze manier zullen er in de praktijk weinig problemen zijn (24,2). Op welke leeftijd kun je beginnen met duiken? Het grote verschil zit in het soort duiken, of het gaat om snorkelduiken met alleen een masker, vinnen en snorkel, alles vanaf het oppervlak of dat er gebruik wordt gemaakt van persluchtapparatuur. Het gebruik van persluchtapparatuur met een gasmengsel ander dan lucht, wat ook alleen is voorbehouden aan volwassenen met een speciale opleiding, moet vanzelfsprekend nooit aan kinderen toegestaan worden. In de VS heeft de Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) het als redelijk beschouwd om persluchtapparatuur te laten gebruiken vanaf een leeftijd van 12 jaar (25). De South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) raadt een minimum leeftijd aan van 14 jaar voor persluchtduiken, in overeenstemming met de Australische Standaards (26). Deze aanbeveling is gebaseerd op het idee dat jongere kinderen nog niet de emotionele volwassenheid en zelfvertrouwen hebben om veilig met een onderwater noodgeval te kunnen omgaan. Sommige noodgevallen, waaronder een geen lucht situatie, je buddy kwijt raken, in een sterke stroming terecht komen en een apparatuurprobleem kunnen tot paniek leiden en dan typerend tot een te snelle opstijging naar het oppervlak met het gevaar van een longoverdrukverwonding en decompressieziekte (27). In tegenstelling hiermee heeft de the Recreational Scuba Training Council (RSTC), die bestaat uit de belangrijkste organisaties in de VS met het doel de duiksport te promoten en die gebaseerd is op Europese en vooral Franse ervaringen, in 1999 besloten hun aanbevelingen voor een minimum leeftijd van 15 jaar voor Junior brevettering te laten vallen. Daarna hebben ander organisaties de leeftijdslimiet voor snorkelduik- en/of persluchtduikcursussen voor kinderen en tieners verlaagd. In 2003 heeft CMAS, een internationale, overwegend Europese organisatie, standaards opgesteld voor kinderen en sportduiken en daarin specifieke cursussen voorgesteld die in volstrekte veiligheid kinderen een vrijetijds ervaring geven in een andere omgevingssituatie door ze een plezierige ervaring aan te bieden. De minimum eisen bevelen een leeftijd aan van tussen 8 en 14 jaar; het kind moet in staat zijn 25 meter te zwemmen en er moet een medische verklaring ingevuld worden door een arts die ervaring heeft met de problemen die samen gaan met het duiken door kinderen en waartoe onder andere een onderzoek van het trommelvlies behoort. Bijlagen 1, 2 en 3 van de standaards zijn interessant; ze schetsen de voornaamste eigenschappen van de ontwikkeling van het kind in termen van morfologie en groei; de functionele aspecten en psychomotorische eigenschappen die typerend zijn voor de verschillende leeftijdsgroepen (4-8, 810 en 10-12 jaar) en de psychologische en sociologische aspecten voor de hiergenoemde groepen. Ze eindigen met specifieke indicaties en stellen voorzorgsmaatregelen voor de instructeurs voor. Veiligheidsstandaards voor persluchtduiken zijn ook opgesteld in overeenstemming met de leeftijdsgroepen (8-12 en 12-14 jaar) en ervaring (eerste kennismaking, bronzen, zilveren en gouden dolfijnenerkenningen), waaronder dieptelimieten van 3, 5 en 10 meter, beperkingen in het aantal duiken per 24 uur (max. 2), duikduur (max. 25minuten) en verder aanbevelingen met betrekking tot de watertemperatuur. Bovendien specificeren de standaards dat er specifieke materialen, aangepast aan kinderen (vinnen, automaat, masker, natpak, loodgordel en trimjacket) gebruikt moeten worden voor kinderen. De standaards geven ook specifieke eisen met betrekking tot de uitrusting van de instructeur, structuur en veiligheid aan het oppervlak en op de duikstek. Het onderwijs is gebaseerd op theoretische lessen die naast het gebruik van de apparatuur en duikmethodes ook basiskennis aanreiken over marine biologie (het herkennen van planten en dieren, vooral de gevaarlijke), archeologie, fotografie en respect voor het milieu. Dit wordt dan gevolgd door praktische lessen ofwel in een kunstmatige (zwembad) of natuurlijke (meer, zee) omgeving en de verschillende leerdoelen zijn vastgesteld volgens het niveau ( 28). PADI, aanvankelijk opgericht in de VS en nu over veel delen van de wereld verspreid, biedt ook verschillende niveaus aan, de eerste voor kinderen vanaf 5 jaar, “SASY”(Supplied AIR Snorkeling for Youth) genaamd, waarin kinderen perslucht aan het oppervlak ademen, net zoals uit een snorkel zonder dat ze onderwater gaan. Dan van 8-9 jaar,in de “Bubblemaker” cursus gebruiken
kinderen persluchtapparatuur in een zwembad op een maximum diepte van 2 meter, eindigend met het “Seal Team” waar kinderen de basis van veilig duiken leren door middel van het avontuur van de “Aqua Missions”. Een echt persluchtbrevet kan behaald worden vanaf de leeftijd van 10 jaar via de PADI Junior Scuba en PADI Junior Open Water cursussen waarbij de maximum diepte op 12 meter ligt (29). SSI (Scuba Schools International), Nog een internationale organisatie heeft een trainingsprogramma voor kinderen tussen 8 en 12 jaar. “Scuba Ranger” richt zich op kinderen die al kunnen zwemmen en ontspannen in het water zijn en in een goede gezondheid verkeren. Op vijf Ranger niveaus worden de technieken van waterveiligheid langzamerhand aangeleerd: zwemmen en snorkelen (Rode Ranger); herhaling en verdieping van het vorige niveau en de eerste keer met perslucht (Wit); en het gebruik van persluchtapparatuur voor plezier en spelletjes (Blauw, Zilver en Demo). Uiteindelijk, op niveau 5, kan het kind lid worden van de “Scuba Ranger Club” (30). FIPSAS, een Italiaanse sportorganisatie en lid van CONI, geeft introductiecursussen in persluchtduiken voor kinderen die jonger zijn dan vereist is voor het behalen van het eerste brevet wat op 14 jaar gesteld is. Deze kinderen worden aangemoedigd om een redelijk niveau van vertrouwdheid met het watermilieu te krijgen (watervaardigheden en basis duikvaardigheden, zonder uitrusting en met masker, snorkel en vinnen) voor Babyduikers (4-7 jaar ) in een afgepaald deel van het zwembad. Er worden twee leerpaden aangeboden voor kinderen tussen 8-13 jaar, beide met drie niveaus (Paguro, Cavallucio, Delfin en 1-2-3 Sters) en met specialty’s: Mini-APNEU (met het doel om veilig snorkelen en omgaan met de zee te bevorderen) en Mini_ARA (met het doel eenvoudige persluchtduiken te maken onder leiding van een instructeur). Er wordt speciale aandacht aangeraden voor veiligheid, vooral met betrekking tot de instructeur-cursist ratio, de maximum diepte die bereikt kan worden (1-1,5-3-5-10 meter afhankelijk van het niveau) en de lengte (maximum 30 minuten). Men moedigt een natuurlijke progressie aan van snorkel- naar persluchtduiken waarbij de educatieve waarde van het snorkelduiken wordt benadrukt. De instructeur moet ook oog hebben voor en niet voorbij gaan aan situaties die verbonden zijn met druk van de kant van de ouders in plaats van een natuurlijk verlangen van het kind (31). Tenslotte heeft, op internationaal niveau, een bijeenkomst van onafhankelijke deskundigen tijdens het Congres over Verdrinking een consensus bereikt over dergelijke aanbevelingen: : het beleid gericht op het opleiden van kinderen al op een leeftijd van 8 jaar moet de onvolwassenheid van de geestelijke vermogens die veel jonge mensen zullen hebben in een noodsituatie, benadrukken” (11). Preventieve en regelmatige gezondheids controles Bij het volgen van de al eerder genoemde Belgische kinderen, raadden Vandenhoven et al aan een eerste medische beoordeling,jaarlijkse controles, waaronder een longfunctietest, ECG in ruste en na inspanning uit te voeren naast een EEG bij de eerste selectie (2). Het belang van het ademhalingsysteem voor veilig duiken is al benadrukt; het is het enige systeem dat direct te maken heeft met het externe, hyperbare milieu. Recente richtlijnen m.b.t. de respiratoire conditie om te duiken bij volwassenen en gepubliceerd op de Thorax website, benadrukken de noodzaak van longfunctietests, vooral bij mensen met astma. Traditioneel is astma altijd een van de uitsluitingen geweest voor duikactiviteiten, zowel in Italië als in het buitenland. Een dergelijke inschatting was gebaseerd op de theoretische veronderstelling dat iedere pathologische beschadiging die het uitwassen van gas uit de longen hindert (b.v. grote obstructies van de bronchiale boom) zou kunnen leiden tot een ruptuur. In feite is er bij sterfgevallen als gevolg van longoverdrukverwondingen een bronchiale obstructie niet als de ertoe bijdragende factor beschouwd. Epidemiologische data die steun verlenen aan het theoretische gevaar en longoverdrukverwondingen worden vaak in veel gevallen in verband gebracht met het soort duik. De Britisch Thorax Society heeft richtlijnen opgesteld m.b.t. de respiratoire aspecten van fit zit voor duiken gebaseerd op een literatuurstudie en op de consensus van een groep deskundigen. Aanbevelingen ontwikkeld vanuit de literatuurstudie zijn gerangschikt volgens de Scottisch Intercollegiate Guideline Network (SIGN) richtlijn criteria voor niveaus van bewijs. De aanbevelingen m.b.t. de protocollen die gevolgd moeten worden bij de evaluatie en over de
specifieke indicaties zijn vooral als graad B beschouwd (niveau IIa, IIb en III) d.w.z. goed uitgevoerde klinische studies maar geen willekeurige controletest; en graad C (niveau IV) d.w.z. vereist bewijs van rapporten van deskundige commissies of meningen en/of klinische ervaringen van gerespecteerde autoriteiten en wijst op de afwezigheid van kwalitatief goede,direct toepasbare studies. Er worden specifieke diagnostische handelingen aanbevolen voor de respiratoire conditie om ter persluchtduiken (Tabel 1), en er worden aanbevelingen gedaan voor mensen met astma (Tabel 2), volgens het niveau van het bewijs (32). Hoewel ze zijn vastgesteld voor volwassenen kunnen de hierboven genoemde richtlijnen ook toegepast worden op kinderen, waarbij er echter rekening mee gehouden moet worden dat bij kinderen een wisselende klinische beweging meer waarschijnlijk is. In feite worden de mogelijke gevaren verbonden aan de buitengewone duikomgeving genegeerd en daarom moeten bij de beoordeling van een kind duikkandidaat met een voorgeschiedenis van astma ook de ouders betrokken worden en moet die beoordeling niet alleen grondig maar ook persoonlijk zijn, moet hij rekening houden met de rijpheid van de kandidaat, met zijn/haar niveaus van begrijpen, verantwoordelijkheidgevoel en bereidheid van de kant van de ouders om het veronderstelde verhoogde risico te accepteren. SPUMS beveelt aan dat alle kandidaten een medische beoordeling ondergaan uitgevoerd door een arts getraind in de duikgeneeskunde en ook dat de ouders goed voorgelicht worden en hun toestemming verlenen. Zij adviseert ook dat er rekening gehouden wordt met de aard van de activiteit, het soort uitrusting en de omgeving waarin de activiteiten worden uitgevoerd ( 27). In haar standaards heeft CMAS een medisch certificaat dat ingevuld moet worden door een arts met ervaring op het gebied van duiken en kinderen en waarbij ook een onderzoek van het trommelvlies hoort (28). In de VS eist de RSTC dat alle deelnemers een vragenlijst invullen en dat iedereen die bevestigend antwoordt op een van de vragen een huisarts moet raadplegen (29). Elliott en zijn studiegroep heeft meer recentelijk aanbevolen dat kinderen rond de 15, maar echter niet onder de leeftijd van 8, medisch onderzocht worden om hun medische, fysieke en mentale geschiktheid vast te stellen voor ze aan een duikcursus beginnen. Een beoordeling aan het begin van de opleiding kan echter niet als geldig beschouwd worden voor de rest van het duikleven.. Een hernieuwd onderzoek wordt in feite aanbevolen met tussenpozen die naarmate het kind ouder wordt, korter zouden moeten worden, en een hernieuwde beoordeling moet uitgevoerd worden na een incident of ziekte. Om een medisch oordeel te geven over het fit zijn van een duiker moet de dokter op de hoogte zijn van de unieke gevaren waar een duiker voor kan komen te staan en moet, zo mogelijk, specifieke kwalificaties hebben die in overeenstemming zijn met de richtlijnen opgesteld door de European Diving Technology Committee (EDTC) en de European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM), met periodieke herhalingstrainingen. (11) Volgens Panchard is het altijd voorzichtig om een kind dat met duiken wil beginnen naar een arts te sturen, dit kan een kinderarts zijn, of een duikarts of een arts met een opleiding op het gebied van duikgeneeskunde of een specialist in sportgeneeskunde (1). Tenslotte is bij de FIPSAS in alle cursussen voor kinderen een medisch certificaat vereist, “certificaat voor fit zijn voor non-competitieve duikactiviteiten” genoemd, waarin de arts duidelijk verklaart dat de persoon geen problemen heeft m.b.t. het gehoor, het hart en het hart/vaatstelsel, het ademhalingsysteem (b.v. astma), het zenuwstelsel (b.v. epilepsie), of algemene kwalen die problemen kunnen geven die verergerd kunnen worden door duiken met perslucht (31). Conclusies De fysiopathologische implicaties van persluchtduiken bestudeerd bij volwassenen moeten gedeeltelijk aangepast worden voor kinderen: in het licht daarvan worden gedragsveranderingen die de duikveiligheid kunnen verhogen aanbevolen. Het is belangrijk om de onvolwassenheid van de geestelijke gesteldheid die veel kinderen kunnen hebben als ze voor een noodgeval komen te staan in ogenschouw te nemen en om die reden wordt er geadviseerd dat brevettering geschiedt vanaf de leeftijd van 14-15 jaar. Volgens de
internationale richtlijnen moeten kinderen geen duikopleiding krijgen voor ze 8 jaar oud zijn, met specifieke opleidingen volgens de leeftijdsgroepen en ervaring. De dokter moet een belangrijke rol in spelen in het uitvoeren van preventieve en regelmatige medische onderzoeken, en die niet beperken tot de klinische en historische beoordeling maar ook kijken naar de psychologische aspecten en de motieven, en ze een onderdeel maken van andere componenten die daarbij komen kijken (ouders, instructeur) Op deze manier kan er door jongeren in veiligheid van de duikervaring genoten worden. Erkenning: veel dank aan Prof A. Marroni President van Divers Alert Network Europe en van International DAN voor zijn medewerking, Dr. E.S. Campbell, manager van www.scuba-doc.com en de Federal School FIPSAS-CONI van de Padova Diving Club. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Tabel 1 Beoordeling van de respiratoire geschiktheid om te duiken •
• • •
•
• •
(32)
In de voorgeschiedenis moet er bijzondere aandacht worden besteed aan huidige respiratoire symptomen, voorgeschiedenis van longkwalen waaronder de voorgeschiedenis van de jeugd, eerdere trauma van de borstkast, en eerdere episodes van pneumothorax. [B] Onderzoek van het respiratoire systeem moet uitgevoerd worden. [B] Forced expiratory volume in 1 seconde (FEV1), forced vital capacity (FVC), en peak expiratory flow (PEF) moeten gemeten worden. [C] FEV1 en PEF moeten normaliter groter zijn dan 80% van de voorspelde en de FEV1/FVC ratio moet groter zijn dan 70%. Routine röntgenonderzoek wordt niet overwogen voor a-symptomatische mensen die geen significante respiratoire voorgeschiedenis hebben en waarbij de uitslagen van het onderzoek normaal zijn. [C] Alle beroepsduikers echter, waaronder sportduikers die van plan zijn te gaan werken als instructeur wordt door de Health and Safety Executive aangeraden van tevoren een röntgenfoto van de borstkas te laten maken. Röntgenonderzoek van de borstkas is op zijn plaats als er een voorgeschiedenis is van een significante respiratoire kwaal - bijvoorbeeld pleuritis, longontsteking, terugkerende infecties van de luchtwegen, sarcoidosis, operatie of trauma van de borstkas, pneumothorax—en bij mensen met huidige respiratoire symptomen en/of abnormale bevindingen tijdens het onderzoek. [C] Routine meting van de expiratory flow-volume loop, inspanningstesten, of bronchiale provocatietesten worden als niet nodig beschouwd, hoewel deze testen in specifieke gevallen nuttig kunnen zijn. [C] Thorax CT scanning, die een grotere gevoeligheid heeft dan de standaard borströntgenfoto om structurele abnormaliteiten van de long te ontdekken kan in specifieke gevallen nuttig zijn. [C]
----------------------------------------------------------------------------------------------------------Tabel 2 Aanbevelingen voor patiënten met astma (32)
Mensen met astma moet geadviseerd worden niet te duiken als ze gaan piepen door inspanning, kou of emotie. [C] Mensen met astma kan toegestaan worden te duiken als ze, met of zonder regelmatig geïnhaleerde ontstekingsremmers (stap 2 van de BTS richtlijnen), : [C] o vrij zijn van astmasymptomen; o normale spirometrie hebben (FEV1 >80% voorspeld en FEV1/VC ratio >70% voorspeld); en o een negatieve inspanningstest hebben (<15% daling in FEV1 na inspanning).
Mensen met astma moeten hun astma controleren door regelmatig tweemaal daags de peak flow te meten en moeten niet gaan duiken met: [C] o actieve astma—d.w.z. symptomen waarvoor ze medicijnen moesten innemen in de 48 uur voorafgaande aan de duik; o verminderde PEF (meer dan 10% daling t.o.v. de beste waardes); o verhoogde peak flow variabiliteit (meer dan 20% dagelijkse variatie).
----------------------------------------------------------------------------------------------------------1)
Panchard MA, L’enfant et la plongée sous-marine. Quand commencer? Revue médicale de la Suisse romande, 2002;122:589593
2)
Vandenhoven G, Collard F, Schamp E, Children and diving: medical aspects. Eight years’ sports medical follow-up of the first scuba diving club for children in belgium. SPUMS J 2003; 33: 70-73
3)
AA vari, The Very Beginning in Diving: Human Contact with the Underwater World, http://library.thinkquest.org/28170/21.html, 2004
4)
Schiavon M, L’iperbarismo: immersione in apnea. Med Sport, 2002; 55: 131-36
5)
Ricciardi L, Modificazioni dell’apparato respiratorio in immersione in Apparato respiratorio e attività subacquea, Editors Rossi A e Schiavon M, Editeam sas Gruppo Editoriale, 2000:1-15
6)
Morrison JB, Butt WS, Florio JT, et al., Effect of increased O2-N2 pressure and breathing apparatus on respiratory function, Undersea Biomed Research, 1976; 3: 217-234
7)
Hong SK, Breath-Hold Diving in Bove AA and Davis JC, Diving Medicine, WB Saunders Company, 1990: 59-68
8)
Watt S, FIT TO DIVE Course 1996, Asthma and Other Pulmonary Problems, Biomedical Seminars, UK; comunicazioni personali
9)
Pouliquen H, L’enfant et la plongée. CMAS bolletin, July 1982;2-3
10)
Mitchell S, Children in diving: how young is too young?. The Undersea Journal, 1999; 4th quarter:88-92
11)
Elliott D et al., Introducing children to diving, Expert meeting of the World Congress on Drowning 2002 in Handbook on Drowning. Prevention, Rescue, Treatment, Bierens J Co-ordinating Ed., Springer, 2004 (in press)
12)
Campbell E, Diving Teens in Diving Medicine Online, http://www.scuba-doc.com/teens.htm, 2004
13)
Gancia GP, Rondini G, Lo sport subacqueo nell’età evolutiva. Min Ped 1988; 40:163-175
14)
Rossi MF, Schiavon M, Meneghini L, I corsi baby-sub. Esperienza del Club Sommozzatori Padova. Movimento, rivista di psicologia dello sport 1998; 14:7-10
15)
Taylor MB, The Young Female Diver in Diving Medicine Online, http://www.scuba-doc.com/teens.htm, 2004
16)
Schiavon M, Rossi MF, Meneghini L, Baby-Divers: an experimental course, Proceedings of the International Joint Meeting on Hyperbaric and Underwater Medicine, Marroni A&Oriani G&Wattel F Ed., Milano 1996: 317-319
17)
Davis JC, in Medical examination of sport scuba divers, Davis JC ed, 2th ed Medical Seminars Inc, San Antonio, 1986
18)
Dembert ML, Keith JF, Evaluating the potential pediatric scuba diver, Am J Dis Child, 1986; 140:1135-1141
19)
Bove AA, Diving in the elderly and the young in Bove AA and Davis JC, Diving Medicine, WB Saunders Company, 1990: 163-69
20)
Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc 1984;59:17-20
21)
Campbell E, The Ten Foot Stop, July 19, 2001 in Diving Medicine Online, http://www.scuba-doc.com
22)
Germonpré P, Dendale P, Unger P, Balestra C. Patent foramen ovale and decompression sickness in sports divers. J Appl Physiol 1998 May;84(5):1622-6
23)
Taylor MB, Young, Old, and Disabled Divers. Proceeding of Medicine of Diving Course, Medical Seminars, Nov 1998
24)
Taylor LH, Why I do not train kids, in Diving Medicine Online, http://www.scuba-doc.com/teens.htm, 2004
25)
Proceeding of the Thirthy-Fourth Undersea and Hyperbaric Medical Society Workshop, Bethesda, Maryland, Publication Number 70 (WS-FD) 5/1/87
26)
AS 4005.1 – 2000 Training and Certification of Recreational Divers – Minimum Entry level SCUBA Diving. Australian Standards, 2000
27)
Walker RM, Assessing children’s fitness for scuba diving. MJA 2002; 176:450
28)
Children Diving Standards 2003 of the CMAS (World Underwater Federation) in www.cmas.org
29)
International PADI Inc. Children and Scuba Diving. A resource guide for instructors and parents Rancho Santa Maragrita: International PADI Pubblications, 2002
30)
Scuba Rangers Kids Club in www.scubarangers.com
31)
Regolamento dei corsi di Avviamento agli Sport Subacquei (Corsi Mini-Sub) rivolti ai giovani di età inferiore ai 14 anni FIPSAS 2004, (in press)
32)
Godden D, Currie G, Denison D, Farrell P, Ross J, Stephenson R, Watt S, Wilmshurst P, British Thoracic S. guidelines on respiratory aspects of fitness for diving, BTS Guidelines, Thorax, 2003; 58: 3-13
Alert Diver 01/2007 Jonge Duikers - DAN geeft een Beoordeling van de Medische Zaken in verband met Kinderen en Duiken Door DAN Medische Staf Gezinnen moeten een zorgvuldige afweging maken voor ze hun pre-tieners laten duiken. Hebben ze het fysieke uithoudingsvermogen? Hebben ze de vaardigheden om om te gaan met een duiknoodgeval? Zijn ze veilige duikbuddy’s? Dit zijn een paar van de zaken die verantwoordelijke duikers zouden moeten overwegen voor ze de beslissing nemen hun kinderen te laten duiken. Dit idee is ontwikkeld in overleg met de DAN Stafartsen en andere medische specialisten aan de Duke University Medical Center. Een kijkje in de Medline database (onderdeel van de U.S. Nationale Library of Medicine die referenties en samenvattingen uit 4.600 biomedische tijdschriften bevat) laat sinds 1966 geen artikelen zien die gaan over hoe de fysiologische verschillen tussen volwassenen en verder gezonde kinderen de vaardigheid van een kind om om te gaan met de gevaren van het duiken beïnvloeden. Aanbevelingen moeten daarom gebaseerd zijn op theoretische overwegingen waarbij rekening wordt gehouden met wat bekend is over normale groei en ontwikkeling en het empirisch bewijs dat er is betreffende kinderen onder de 12 die met perslucht gedoken hebben. In de benadering van de vraag naar kinderen en duiken hebben we die zaken overwogen die voor ons gevoel de belangrijkste. Dit zijn:
Daar een patent foramen ovale een risicofactor is voor het ontstaan van decompressieziekte hebben we gezocht naar bewijs dat er een verhoogde incidentie is van patent foramen ovale (PFO) bij kinderen. Vanwege de verschillen in de ontwikkeling van het Centrale Zenuwstelsel (CZS) zijn er aanwijzingen dat kinderen gevoeliger zijn voor zuurstofvergiftiging? Zijn groeiende botten bij kinderen voor de pubertijd gevoeliger voor beschadiging door decompressieziekte of stille bellen? Bestaat er een verschil in longweefsel of de wand van de borstkas van kinderen vergeleken met volwassenen waardoor kinderen gevoeliger kunnen zijn voor pulmonale barotrauma? Gegeven het feit dat jonge kinderen vaker last hebben van astma dan volwassenen, is het dan waarschijnlijk dat duiken een astma-aanval veroorzaakt? Hebben kinderen een grotere neiging tot oorbarotrauma? Zijn er speciale overwegingen die men mee moet nemen om vast te stellen of de bescherming van het kind tegen kou voldoende is? Omdat een groot aantal veneuze gas embolieën (VGE) naar men aanneemt te maken heeft met het ontstaan van decompressieziekte, is er dan aanleiding om te denken dat kinderen eerder VGE ontwikkelen dan volwassenen? Zijn kinderen, waarbij het CZS nog in ontwikkeling is in het algemeen gevoeliger voor decompressieziekte dan volwassenen? Als kinderen decompressieziekte oplopen zal een onvolgroeid CZS resulteren ineen ernstigere vorm vergeleken met volwassenen? Hebben kinderen de kracht en het uithoudingsvermogen om om te gaan met een noodgeval?
Alle bovenstaande punten worden gezien als de voornaamste medische en fysiologische overwegingen bij de beoordeling van de medische zaken betreffende kinderen en duiken. Ze gaan echter niet over gedragsmatige of psychologische zaken die net zo, of zelfs belangrijker zijn dan de medische en fysiologische overwegingen en moeten ook gewogen worden als men nadenkt over het betrekken van kinderen bij persluchtduiken.
Bestaat er enig bewijs voor een verhoogde incidentie van patent foramen ovale (PFO) in kinderen? Een artikel heeft gekeken naar de leeftijdsdistributie van PFO (Fawcett E, Blanchford JV. The frequency of an opening between the right and left auricles at the seat of the fetal foramen ovale. Journal of Anatomy and Physiology, 35:67-76, 1901). Dit onderzoek heeft gekeken naar de incidentie van PFO bij overledenen boven de leeftijd van 10 jaar. Men vond een verhoogde incidentie van PFO in de 10-20 jaar leeftijdsgroep vergeleken met andere groepen. De leeftijden van de gevallen werden niet gespecificeerd. Deze incidentie was echter gebaseerd op zes gevallen (drie met een patent PFO) op een totaal van 705, en de werkelijke bionominale incidentie kon tussen de 11 en 88 procent liggen. Er bestaat dus een aanwijzing van een verhoogde incidentie van PFO onder de 20 naarmate de leeftijd lager ligt. Zijn kinderen gevoeliger voor zuurstoftoxiciteit? De klinische ervaring hier aan de Duke Universiteit laat geen verschil zien in gevoeligheid van kinderen tot 8 jaar voor zowel pulmonale als CZS zuurstofvergiftiging. Er werd slecht één enkel onderzoek gevonden dat een poging deed het onderwerp nader te bekijken (Bland RD. American review of Respiratory Disease. 122(5 pt 2) 45-54, 1980). Ze konden echter alleen data betreffende dieren aangeven die aantoonden dat het effect van leeftijd op gevoeligheid voor pulmmonale zuurstofvergiftiging soortspecifiek was. In sommige gevallen gaf jeugd een bescherming, in andere gevallen niet. Zijn groeiende botten gevoeliger voor beschadiging door decompressieziekte of stille bellen? Bij groeiende kinderen tot 18 jaar groeien de botten vanuit een gebied genaamd de fysis wat in de lange botten (armen en benen) aan het eind zit. Dit gebied bestaat voornamelijk uit kraakbeen en heeft geen bloedvoorziening maar is afhankelijk van de diffusie van stoffen van en naar de naburige weefsels die wel van bloed voorzien worden. Als dit gebied beschadigd raakt, treedt er abnormale groei op, zoals een been dat langer wordt dan het andere. De voornaamste oorzaak van beschadiging is sportactiviteiten met gewicht, zoals skiën, rollerskating, schaatsen, voetbal, enz. Breuken door een ongeval zijn ook een veel voorkomende oorzaak van beschadigingen aan de fysis. Gewrichten zijn ook betrokken bij spier-sketel decompressieziekte en osteonecrose (botafbraak) wordt in verband gebracht met duikers die veel bijna saturatieduiken hebben gemaakt, zoals tunnelarbeiders. We kennen de exacte plek waar het gewricht aangedaan wordt niet en er bestaat geen gepubliceerd bewijs dat aangeeft dat de fysis gevoeliger is voor decompressieziekte in kinderen vergeleken met volwassenen. Het is niet waarschijnlijk dat kinderen blootgesteld worden aan omstandigheden die vaak in verband gebracht worden met osteonecrose bij volwassenen, maar sportduikers krijgen soms osteonecrose. We ondersteunen daarom tijd- en dieptebeperkingen voor kinderen. Beperkingen worden opgelegd door brevetterende organisaties zoals SSI, PADI en CMAS voor kinderen in het zwembad en in buitenwater. Is er verschil in longweefsel of de wand van de borstkas waardoor kinderen gevoeliger kunnen zijn voor pulmonale barotrauma? Tot ongeveer 8 jaar verdelen de pulmonale alveoli zich nog steeds, is de pulmonale elasticiteit lager en de flexibiliteit van de borstkaswand groter. Dit brengt theoretisch kinderen van 8 en jonger in gevaar voor pulmonale barotrauma, hoewel we in de gepubliceerde literatuur niets hebben kunnen vinden betreffende deze mogelijkheid. Gebaseerd op deze overweging raden, CMAS, PADI, SDI en SSI aan om kinderen onder de 8 niet te laten duiken. Gezien de variatie in groei en rijpheid lijkt het raadzaam de minimum leeftijd dichter naar de puberteit toe te brengen (niet jonger dan 10 jaar) om iedere kans dat kinderen met onvolgroeide longen gaan duiken, uit te sluiten. Organisaties, waaronder SSI, SDI en PADI zijn het hier allemaal over eens. Lopen kinderen meer kans op een astma-aanval tijdens het duiken?
Risicofactoren die een astma-aanval kunnen uitlokken, zoals kou of inspanning, zijn zowel in een droge als in een onderwater omgeving aanwezig. De mogelijkheid van het inademen van zout water voegt echter een extra risicofactor toe. Bovendien kan de reactie van een kind op een astma-aanval onderwater een groter element van paniek in zich hebben dan bij volwassenen, waardoor hij meer kans op een verwonding maakt. Helaas zijn er geen gecontroleerde onderzoeksgegevens die deze hypothese kan staven of verwerpen. Zijn kinderen eerder geneigd tot oorbarotrauma? Tot de leetijd van 8 jaar is de Buis van Eustachius, die verantwoordelijk is voor het klaren van het middenoor, kronkeliger vergeleken bij die van volwassenen. Daarom komen oorinfecties bij kinderen meer voor dan bij volwassenen. Dr Guy Vandenhoven heeft gepubliceerd over zijn ervaringen met 234 kinderen tussen 6-12 jaar bij een Belgische duikvereniging van 1985-1992 en vond dat barotrauma en oorontstekingen het meest voorkomende gevolg waren van duiken. Zijn er speciale overwegingen die men mee moet nemen om vast te stellen of kinderen voldoende tegen kou beschermd zijn? Kinderen hebben een grotere oppervlakte / volume verhouding en een kleiner lichaamsmassa, wat betekent dat onder gelijke omstandigheden met gelijke bescherming tegen kou, ze sneller afkoelen. Er moet vooral aandacht worden geschonken aan het niet hypothermisch worden van kinderen tijdens het duiken. Bescherming tegen kou gemaakt op kindermaat, wordt waar nodig aangeraden. Zijn kinderen eerder dan vowassenen geneigd veneuze gas embolieën (VGE) te vormen? Er is geen onderzoek gedaan dat de incidentie van post-duik VGE bij kinderen vergelijkt met die bij volwassenen. Zijn kinderen gevoeliger voor decompressieziekte dan volwassenen? Er zijn geen gepubliceerde gegevens die deze vraag kunen beantwoorden. Organisaties, waaronder PADI, SSI en TDI hebben echter allemaal diepte- en tijdbeperkingen ingesteld om hier op in te spelen. Als kinderen decompressieziekte krijgen is het dan waarschijnlijk dat het ernstiger is dan bij volwassenen? Er bestaan geen gepubliceerde gegevens die deze vraag kunnen beantwoorden. Hebben kinderen de kracht en het uithoudingsvermogen om om te gaan met noodgevallen? Kinderen hebben minder kracht en uithoudingsvermogen dan volwassenen. Of het voldoende is om om te gaan met noodgevallen, zoals het zwemmen tegen de stroom in, of het aan boord gaan in minder ideale omstandigheden is niet bekend daar er geen onderzoek naar de juiste menselijke factoren is gedaan.. Samenvatting Gebaseerd op de bovenstaande overwegingen zijn de enige beschikbare gegevens die gebruikt kunnen worden om de minimum leeftijd voor duiken vast te kunnen stellen, gebaseerd op de pulmonale ontwikkeling. Dit suggereert de mogelijkheid van en een vergrote gevoeligheid voor pulmonale barotrauma van kinderen die nog niet in de puberteit zijn, vooral kinderen onder de 10. Er zijn geen andere gegevens beschikbaar die kunnen helpen bij het nemen van deze beslissing. Men moet ook in aanmerking nemen dat de empirische data en de gezamenlijke ervaring met kinderduiken gebaseerd schijnen te zijn op duiken in ondiep, beschermd water. Er is onvoldoende informatie om een op bewijs gestoelde medische afweging te maken betreffende voor of tegen kinderen en persluchtduiken. Naarmate er meer kinderen onder de leeftijd van 12 gaan duiken, zullen er geleidelijk meer empirische gegevens verzameld worden. Maar om deze gegevens waardevol te laten zijn bij het nemen van medische beslissingen omtrent kinderen en duiken moeten ze zorgvuldig verzameld, gecontroleerd en geanalyseerd worden. Hoewel het bovenstaande de vrucht is van de beste inspanning van DAN om het probleem te bekijken, realiseren we ons dat er kwaliteitsgegevens beschikbaar kunnen zijn die nog niet gepubliceerd zijn. Voor een zo groot mogelijk perspectief, nodigen we iederen met inhoudelijke
commentaren ofwel op DAN’s beoordeling ofwel op zaken betreffende kinderen en duiken in zijn algemeenheid, uit om ze naar DAN te sturen. We realiseren ons dat dit een heleboel persoonlijke meningen zal opleveren en hoewel die ook waardevol zijn, zijn conclusies gestaafd door feitelijke data of dossiers het meest bruikbaar.
Alert Diver 1/2011 Richtlijnen voor kind en veiligheid De European Child Safety Alliance (EuroSafe) heeft een nieuw hulpmiddel gelanceerd “Protecting children and youth in water recreation: safety guidelines for service providers“ genaamd. Deze unieke waterveiligheidbron is speciaal ontwikkeld voor mensen die met waterrecreatie en – toerisme van doen hebben en is bedoeld om hen te helpen bij het aanbieden van veilige activiteiten en diensten die met water te maken hebben voor kinderen en gezinnen in heel Europa. Ontwikkeld met steun van de Europese Commissie en in samenwerking met professionele watersportorganisaties en deskundigen op het gebied van ongevallen preventie in heel Europa, geven deze richtlijnen informatieve feiten betreffende verwondingen en gevaren en geven specifieke veiligheidsadviezen voor 13 veel voorkomende wateromgevingen en –sporten om veilige wateractiviteiten voor kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar aan te moedigen. Het invoeren van deze aanbevelingen versterkt goede, veiligheidspraktijken en dat helpt om kinderlevens te redden. We publiceren hier de richtlijnen voor het persluchtduiken, ontwikkeld en herzien door DAN Europe. Richtlijnen voor kindveiligheid: Persluchtduiken Persluchtduikers kunnen vanuit een uniek perspectief genieten en kinderen kunnen een heleboel opsteken door blootgesteld te worden aan de onderwaterwereld. Het duiken met perslucht vergt echter ook het gebruik van een geavanceerde uitrusting en technieken en kleine vergissinkjes kunnen fataal zijn. Of kinderen een dergelijke enorme verantwoordelijkheid moeten krijgen is maar de vraag. Het is daarom aan te raden om kinderen en tieners langzaam tot het persluchtduiken te introduceren en wel met een groot gevoel voor hun emotionele aanleg om om te gaan met noodsituaties. Het aantal duikorganisaties dat zich actief richt op jongere deelnemers is in de laatste jaren dramatisch gestegen. Vanwege de uiteenlopende risico’s voor kinderen en jeugdige duikers is het uitermate belangrijk dat iedere organisatie die opleidingen of trips voor jeugdige duikers verzorgt zeer goed geïnformeerd is over de verhoogde kans die kinderen lopen op het oplopen van verwondingen, waaronder hypothermie en oorsqueeze. De belangrijkste factor bij persluchtduiken door jeugdigen is of een kind wel echt emotioneel en analytisch in staat is om met de gevaren van een onderwateromgeving om te gaan. Zelfs ervaren, volwassen duikers zijn gevoelig voor paniek of gedragen zich irrationeel tijdens een noodgeval. Denk er ook aan dat vanwege de onrijpe longen geen enkel kind onder de acht training met perslucht zou moeten krijgen en dat veel nationale organisaties een beginlimiet van 12 jaar aanhouden en dan nog alleen nadat er een snorkelopleiding gevolgd is. Kinderen en jongeren lopen het gevaar een barotrauma of “oorsqueeze” op te lopen. Een onderzoek van een duikschool in België toonde aan dat 12% van kinderen die zwembadopleidingen deden last hadden van disfunctie van de Buizen van Eustachius en er waren bovendien een paar gevallen van trommelvliesperforatie. Een krachtig programma voor het klaren van de oren had succes in het voorkomen van verdere oorverwondingen De belangrijkste factor bij persluchtduiken door jongeren is of een kind wel werkelijk emotioneel en analytisch in staat is om met de gevaren van een onderwateromgeving om te gaan.
Een ander vaak vergeten gevaar voor kinderen en jongeren is hun gevoeligheid voor onderkoeling, iets wat snel ernstig kan worden in een onderwatersituatie. Kinderlichamen koelen veel sneller af dan volwassen lichamen, vooral slanke kinderen. Verrassend genoeg kan onderkoeling zich ook voordoen in warm water, het risico erop begint bij 25 graden Celsius. Waarom duiken met perslucht riskant kan zijn voor kinderen en jongeren Hoewel een zorgvuldig controleren van watertemperatuur en diepte, rigoureuze oorklaartechnieken, grondige training en de juiste uitrusting Jonge duikers kunnen helpen om zich op een echte duik voor te bereiden, is het het belangrijkst of een kind wel echt klaar is om de onderwaterwereld te betreden en om te gaan met “high risk” scenario’s zonder in paniek te raken en zonder de hulp van verbaal contact. De meeste duikongevallen worden veroorzaakt door paniek van de duiker en een te snelle opstijging wat leidt tot decompressieziekte of “deco”. Het Divers Alert Network heeft ontdekt dat 24 van de 1248 sterfgevallen bij het duiken Jonge duikers betrof tussen 10 en 17 jaar oud. Dit is 1,9 % van alle duikongevallen met dodelijke afloop en ieder van deze overlijdensgevallen werd aangeduid als per ongeluk en te voorkomen. IN de meeste gevallen was de doodsoorzaak een luchtembolie, veroorzaakt door een te snelle opstijging. Te snelle opstijgingen worden meestal veroorzaakt door een duiker in paniek ondanks het gevaar waar ze tijdens de opleiding op gewezen zijn. Veel van deze tieners hadden slechts weinig opleiding en ervaring en voerden een duik met een hoog risico uit, zoals diep-, grot- of wrakduiken met penetratie. Het is niet aan te raden dat zelfs voor duiken gebrevetteerde jongeren duiken met een hoog risico maken. Onervaren persluchtduikers lopen al een groot risico tijdens de opleidingsprogramma;s zonder nog andere complicerende factoren in het spel te brengen. Aanbevelingen voor het opleiden van jeugdige persluchtduikers • Persluchtopleiders die met kinderen werken moeten een speciale opleiding hebben gehad voor het onderwijzen van kinderen en moeten voorgelicht worden over de vergrote risico’s. • Kinderen onder de 8 jaar moeten nooit duiktraining krijgen vanwege de onrijpheid van hun longen. Veel organisaties raden een minimum leeftijd van 12 aan om met het eerste deel van de opleiding te beginnen. • Kinderen moeten een minimum gewicht van 45 kilo hebben en een minimum lengte van 150 centimeter alvorens met de opleiding te beginnen. • Kinderen moeten goede zwemmers zijn en snorkeltechnieken al beheersen. • Zwembadtraining moet voor de buitenwatertraining gegeven worden. • Buitenwaterduiken moeten alleen gehouden worden in stilstaand, warm, helder water met een beperkte diepte en gemakkelijke toegang. • Duiken moeten niet langer dan 10 minuten duren in water van 12 graden en niet langer dan 25 minuten in warm water. • Kinderen moeten zelf aan en van boord van de duikboot kunnen komen en hun eigen uitrusting dragen. • Kinderen moeten niet dienst doen als buddy’s voor elkaar, hun duikbuddy moet een ervaren volwassene zijn. • Leer kinderen om niet sneller dan hun luchtbelletjes te stijgen. • Medische consensus adviseert dat duikers van alle leeftijden hoogteveranderingen van 500 meter boven zeeniveau gedurende 12 uur na een enkele duik vermijden en gedurende 18 uur na herhalings- of decompressieduiken. Welke veiligheidsfactoren moet je op letten bij het kiezen en onderhouden van de uitrusting. Vanwege de duidelijke risico’s inherent aan het persluchtduiken, is de uitrusting strenger gereguleerd dan de meeste sportuitrustingen. Duikorganisaties moeten zowel de standaards volgen die gegeven zijn voor duikdiensten in de EU standaards EN 14467, EN 14413, en EN 14153 als de persluchtstandaards gegeven onder EN 12021. Het regelmatig analyseren van de luchtkwaliteit en het bijhouden van een logboek met luchtanalyseverslagen zijn belangrijke elementen van een veilige dienstverlening. De verslagen moeten de draaitijd van de compressor en tijden/data van het vervangen van de filters omvatten.
Duikorganisaties die duikers opleiden of die uitrustingen voor een koud water omgeving leveren moeten ook zorgen dat ze de waterdampconcentraties in evenwicht houden vanwege het verhoogde risico dat ijs een verstopping in het ademapparaat zou kunnen veroorzaken. Belemmerende medische condities voor persluchtduiken. Iedere vorm van astma en verschillende cardiale condities Epilepsie Insuline afhankelijke diabetes Spierdystrofie Sikkelcelanemie Iedere allergie voor steken door dieren Hyperactiviteit Jongeren die een van de volgende categorieën medicijnen nemen, moeten niet duiken: Antidepressiva Antihistamines en decongestiva Insuline Anticonvulsiva Narcotica en antipsychotica Stimulerende middelen voor het centraal zenuwstelsel en voor anorexiepatiënten Staf voorbereiding • Zorg ervoor dat alle stafleden opgeleid zijn voor reanimatie en Eerste Hulp bij volwassenen en kinderen. • Voor duiken met kinderen is extra staf nodig om ervoor te zorgen dat iedere duiker een volwassen buddy heeft. • Alle duikboten moeten toegerust zijn met veiligheidsvoorzieningen, een betrouwbaar communicatiesysteem en de juiste veiligheidsvlaggen en -signalen. • Laat altijd een duikplan bij je locale reddingdienst achter en hijs de “Divers Alert”alfavlag om ervoor te zorgen dat bootbestuurders op de hoogte zijn van de aanwezigheid van duikers. • Heb zuurstof tot je beschikking voor meerdere slachtoffers. • Zorg data je een noodevacuatieplan hebt dat voorziet in het zo snel mogelijk sturen van slachtoffers met decompressieziekte naar een hyperbare kamer. • Wees voorbereid op meer dan een slachtoffer, vooral als zorgverleners duiken met kinderen die ze onder water in een noodgeval waarschijnlijk niet alleen zullen laten.
Alert Diver 03/2011 DCS en Jonge kinderen, een borderline situatie. Door DAN Europe Staf In de hoop op een ontspannende vakantie aan de Rode Zee met haar talrijke gezin, ging een 47 jaar oude vrouw afgelopen november met haar echtgenoot en vier minderjarige kinderen naar Marsa Alam. Ongelukkigerwijze kreeg de vrouw na een reeks herhalingsduiken naar een diepte van 32 meter alle onplezierige symptomen van binnenoorDCZ – decompressieziekte: misselijkheid, overgeven en duizeligheid. Geschrokken pakte haar man het DAN lidmaatschapkaartje van zijn vrouw en belde met de DAN Europe noodtelefoon, die hem direct doorverbond met een specialist die haar moedertaal sprak. Zodra de dokter zeker was van de symptomen van de vrouw, stelde hij de diagnose Type II DCZ en verwees de patiënt direct naar
het dichtstbijzijnd hyperbare centrum, in dit geval het Baromedical in Marsa Alam. De vrouw had een Sport Silver polis en DAN Europe nam de zaak dus direct in behandeling en dekte de kosten voor haar hyperbare therapie: twee 6 uur behandelingen. Zodra het meest urgente probleem opgelost was, was er het probleem van haar terugkeer naar huis, gepland voor 21 november: medisch duikprotocollen raden vliegen direct na een hyperbare behandeling ten sterkste af en geven een minimum no-fly periode aan van 72 uur. De terugkeer naar Nederland moest daarom gespreid en het gezin in twee groepen verdeeld worden: eerst de vier kinderen met een begeleider en dan de echtgenoot en zijn vrouw die niet eerder kon vertrekken. Maar helaas hadden de kinderen na hun terugkeer geen familielid dat voor hun kon zorgen en dus moesten zij ook langer blijven. De kosten voor het langer verblijf van de kinderen werden niet gedekt door de verzekering, noch die voor hun vliegtickets. In het licht van deze bijzondere situatie en door middel van zware onderhandelingen en onder deze uitzonderlijke omstandigheden, lukt het DAN Europe om de verzekering van de vrouw uit te breiden tot haar kinderen daar het in eerste instantie alleen haarzelf en haar echtgenoot dekte. Het gevolg: afgelopen 26 november kon het hele gezin naar Nederland terugkeren, met de patiënt in een stabiele conditie en zonder te hoeven betalen voor de dure hyperbare behandeling of voor de vliegtickets. Ze kregen ook hun extra verblijf in het hotel vergoed, totale kosten ongeveer € 14.000. Een geval dat aan de ene kant de buitengewone dienstverlening van DAN laat zien vergeleken met andere types ongevallenverzekeringen; aan de andere kant onderstreept het weer de noodzaak om een verzekeringsplan te kiezen dat past bij jouw feitelijke behoefte naast het uitsluitend in ogenschouw nemen van de financiële factoren
