P R A K T I J K R I C H T L I J N 2.
VALPREVENTIE BIJ THUISWONENDE OUDEREN (≥ 65 JAAR) MET EEN VERHOOGD RISICO
Inleiding Uit de literatuur blijkt dat een gerichte multifactoriële en multidisciplinaire aanpak bij thuiswonende ouderen (≥ 65 jaar) met een verhoogd risico leidt tot een reductie van het aantal valincidenten van 25% tot 40%, op voorwaarde dat de behandelstrategieën voldoende intensief en ook effectief worden toegepast. Bij een dergelijke aanpak is het van belang om gericht in te werken op de risicofactoren die bij de patiënt aanwezig zijn en zich niet te beperken tot informatie en doorverwijzing. Hiertoe dient bij de oudere met een hoog risico nagegaan te worden welke risicofactoren er bij hem aanwezig zijn (multifactoriële evaluatie) om er vervolgens gericht op te interveniëren (multifactoriële interventies).
Doelgroep en doelstellingen Het tweede deel van deze richtlijn focust zich daarom op thuiswonende ouderen (≥ 65 jaar) met een verhoogd valrisico en beoogt de volgende vijf doelstellingen: 1 | 65-plussers met een valgeschiedenis of met loop- en/of evenwichtsproblemen worden geëvalueerd op een verhoogd valrisico (case finding). 2 | 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen een multifactoriële evaluatie van de zeven meest voorkomende en reversibele valrisicofactoren (multifactoriële evaluatie). 3 | 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen een multifactorieel behandelplan op basis van de resultaten van de multifactoriële evaluatie (multifactoriële interventies). 4 | 65-plussers met een verhoogd valrisico krijgen, bij voorkeur na 1, 3 en 6 maanden, een follow-up. 5 | 65-plussers zijn therapietrouw tijdens de hele duur van hun behandelplan (motivatie van ouderen).
27
Dit tweede deel van de richtlijn dient uitgevoerd te worden door deze gezondheidswerkers: huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut, ergotherapeut.9 De case finding behoort tot de verantwoordelijkheid van de huisarts, die kan afspreken met de thuisverpleegkundige, kinesitherapeut of ergotherapeut om de case finding uit te voeren. De multifactoriële evaluatie gebeurt bij voorkeur multidisciplinair (huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut en ergotherapeut), ofwel door een multidisciplinair team onder leiding van de huisarts, ofwel op verwijzing van de huisarts door een gespecialiseerd team (bv. valkliniek of geriatrisch dagziekenhuis onder leiding van een geriater). Tenslotte is een follow-up noodzakelijk door het multidisciplinaire team onder leiding van de huisarts, bij voorkeur na 1, 3 en 6 maanden. Uiteraard is het belangrijk dat naast de vertegenwoordigers uit de vier bovenstaande disciplines, alle gezondheidswerkers alsook intermediaire organisaties op de hoogte zijn van deze aanpak voor thuiswonende ouderen met een verhoogd risico. Bij vermoeden van een verhoogd valrisico dient immers tijdig te worden doorverwezen. (AGS, 2010; Chang et al., 2004; Gardner et al., 1996; Gates et al., 2008; Gillespie et al., 2009; Kannus et al., 2005; NICE, 2004; Oliver et al., 2007; Spice et al., 2009; Tinetti, 2003; Tinetti & Kumar, 2010)
Ouderen met cognitieve stoornissen (gekende dementie)
De effectiviteit van een multifactoriële valevaluatie en interventie is enkel aangetoond bij cognitief intacte ouderen. Voor ouderen met cognitieve stoornissen en dementie is er tot op heden onvoldoende onderzoek verricht naar de effectiviteit van valpreventiestrategieën. Er zijn dus geen argumenten om voor of tegen deze aanpak te adviseren. Naast de mentale status op zich komen de meeste risicofactoren bij ouderen met cognitieve achteruitgang en dementie overeen met de risicofactoren bij ouderen die cognitief intact zijn. Om die reden adviseren we om bij de groep met cognitieve stoornissen deze praktijkrichtlijn - daar waar mogelijk - toe te passen. (Hauer et al., 2006; Härlein et al., 2009; Jensen et al., 2003; Shaw, 2002; Shaw et al., 2003)
9
28 28
Op www.valpreventie.be wordt informatie gegeven over infosessies en mogelijke opleidingen.
Ouderen bij wie een evaluatie niet zinvol is Een multifactoriële evaluatie in het kader van valproblematiek biedt geen voordeel bij de volgende twee groepen: -
ouderen
die
volledig
immobiel
zijn
(bedlegerige
ouderen
en
volledig
rolstoelgebonden ouderen); -
ouderen in een terminaal stadium.
29 29
A.
Case finding
Ouderen (≥ 65 jaar) worden het best actief aangespoord om zich na een valincident verder te laten evalueren op een verhoogd valrisico. Amper 20% van de valincidenten wordt gemeld bij de huisarts, vaak door angst voor een opname in een rusthuis. Eveneens is het belangrijk dat ouderen (≥ 65 jaar) aangespoord worden om zich verder te laten evalueren op een verhoogd valrisico zodra zij loop- en/of evenwichtsproblemen hebben. (AGS, 2010; Baldwin et al., 1993; Ganz et al., 2007; NICE, 2004; NVKG, 2004; Tideiksaar, 1989; Tinetti & Kumar, 2010)
De evaluatie van een verhoogd valrisico of case finding behoort tot de verantwoordelijkheid van de huisarts, die kan afspreken met de thuisverpleegkundige, kinesitherapeut of ergotherapeut om de case finding uit te voeren. Hieronder wordt omschreven wanneer een oudere (≥ 65 jaar) een verhoogd valrisico heeft en dus verder geëvalueerd moet worden.
Evaluatie op een verhoogd valrisico of case finding: algoritme
De oudere heeft een verhoogd valrisico indien hij of zij: -
zich aanbiedt na een acuut valincident (= reden voor bezoek huisarts)
of -
twee of meerdere keren gevallen is tijdens het afgelopen jaar
of -
loop- en/of evenwichtsproblemen vertoont (klinisch oordeel, eventueel te objectiveren met een Timed Up & Go Test)
of -
één keer gevallen is in het afgelopen jaar EN loop- en/of evenwichtsproblemen vertoont (klinisch oordeel, eventueel te objectiveren met een Timed Up & Go Test).
30
30
Ouderen (≥ 65 jaar) met een verhoogd risico moeten een multifactoriële evaluatie krijgen (zie verder: multifactoriële evaluatie). Indien geen van de vier voorwaarden voldaan is, is, heeft heeft de oudere geen verhoogd verhoogd risico risico en en dient algemene gezondheidspromotie met de focus op valpreventie te worden gegeven (zie deel 1).
Aandachtspunten bij het bevragen van de valgeschiedenis
Een valincident wordt gedefinieerd als ‘een onverwachte gebeurtenis waarbij de oudere op de grond, de vloer of een lager gelegen niveau terechtkomt’. (Ganz et al., 2007; Lamb et al., 2005)
valgeschiedenis van van de de oudere, oudere, wordt wordt Om een zo accuraat mogelijk beeld te krijgen van de valgeschiedenis voor hem/haar begrijpbaretermen. termen.Daarnaast Daarnaast isis het een valincident valincident het hetbest bestomschreven omschrevenin in voor hem begrijpbare
belangrijk expliciet te vragen naar valincidenten zonder letsel omdat deze vaak niet gemeld worden. (Zecevic et et al., al., 2006) 2006) (Zecevic
Voor ouderen met een cognitieve stoornis of dementie worden de vragen het best (ook) gesteld aan familieleden of mantelverzorgers. Screenende vragen: vragen: Screenende
--
het afgelopen afgelopen jaar?” jaar?” (Geef oudere een een referentiepunt, referentiepunt, ““Bent Bent uu gevallen gevallen in in het (Geef aan aan de de oudere bijvoorbeeld: van van Kerstmis, Kerstmis, Pasen, Pasen, ..., ..., vorig vorig jaar jaar tot tot nu). nu). bijvoorbeeld:
--
““Hoe Hoe vaak?” vaak?”
33 31
Objectiveren van loop- en/of evenwichtsproblemen aan de hand van de Timed Up & Go Test
Gestoord evenwicht en mobiliteit kunnen geobjectiveerd worden aan de hand van de Timed Up & Go Test10 (zie bijlage 6). De test is positief indien de oudere 14 seconden of langer over de test doet of een ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon vertoont. Bij ouderen die om cognitieve of fysieke redenen de test niet kunnen uitvoeren, is de test automatisch positief. (Large et al., 2006; Podsiadlo & Richardson, 1991)
10
32 32
Deze test kan men audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be.
B. B.
Multifactoriële Multifactoriële evaluatie evaluatie
Bij Bij ouderen ouderen met met een een verhoogd verhoogd valrisico valrisico dient dient men men een een gedetailleerde gedetailleerde en en systematische systematische evaluatie evaluatie uit uit te te voeren voeren van van de de valgeschiedenis valgeschiedenis (= (= valanamnese) valanamnese) en en de de meest meest voorkomende voorkomende en en reversibele reversibele valrisicofactoren valrisicofactoren (zie (zie verder). verder).
De De multifactoriële multifactoriële evaluatie evaluatie
gebeurt gebeurt bij bij voorkeur voorkeur multidisciplinair multidisciplinair (huisarts, (huisarts, verpleegkundige, verpleegkundige, kinesitherapeut kinesitherapeut en en ergotherapeut), ergotherapeut), ofwel ofwel door door een een multidisciplinair multidisciplinair team team onder onder leiding leiding van van de de huisarts, huisarts, ofwel ofwel op op verwijzing verwijzing van van de de huisarts huisarts door door een een gespecialiseerd gespecialiseerd team team (bv. (bv. valkliniek valkliniek of of geriatrisch geriatrisch dagziekenhuis dagziekenhuis onder onder leiding leiding van van een een geriater). geriater). Bij Bij cognitieve cognitieve achteruitgang achteruitgang en en dementie dementie dient men alle risicofactoren te evalueren waar mogelijk. (AGS, 2010; Tinetti & Kumar, 2010) 11 Voor de evaluatie kan een werkfiche gebruikt worden (zie bijlage 1).11 Per risicofactor wordt
met een symbool aangeduid welke discipline bij voorkeur de evaluatie op zich neemt.
Huisarts
Verpleegkundige
Kinesitherapeut
Ergotherapeut
deze praktijkrichtlijn praktijkrichtlijn werden werden de de volgende volgende zeven zeven risicofactoren risicofactoren geselecteerd: Voor deze
mobiliteit/evenwicht/spierkracht, medicatie, orthostatische hypotensie, visus, voeten en schoeisel, omgeving en gedrag en tot slot valangst. Naast deze zeven risicofactoren zijn er nog andere risicofactoren. Als uit de algemene anamnese, antecedenten of klinisch onderzoek blijkt dat er aanwijzingen zijn voor cardiale (bv. sick sinus-syndroom), neurologische (bv. ziekte van Parkinson, CVA) of orthopedische (bv. gonartrose, spinaalkanaalstenose) pathologieën, dient de huisarts naast de evaluatie van de zeven risicofactoren een bijkomend onderzoek te verrichten.
11 11
Deze Dezewerkfiche werkfiche kan kan men men downloaden downloaden op op www.valpreventie.be www.valpreventie.be..
35 33
In de volgende situaties verwijst de huisarts het best door naar een valkliniek of een geriatrisch dagziekenhuis: -
Indien er geen (duidelijk) aanwijsbare oorzaak te vinden is voor het vallen. Bij valepisodes zonder duidelijk aantoonbare oorzaak dient men steeds aan een kortdurende syncope als uitlokkende factor te denken en dient een verwijzing overwogen te worden.
-
Indien een valincident is opgetreden na plots, niet te verklaren bewustzijnsverlies.
-
Bij
belangrijke
orthostatische
hypotensie
die
onvoldoende
reageert
op
conservatieve maatregelen. -
Voor verdere diagnostiek naar en het op punt stellen van vermoede onderliggende ziektebeelden en risicofactoren (o.a. polyfarmacie, complexe comorbiditeiten, ...) die herhaaldelijk vallen zouden kunnen verklaren.
-
In geval van ouderen die weinig mobiel zijn en/of transportproblemen hebben, heeft deze doorverwijzing het voordeel dat multidisciplinaire diagnostiek en de regie bij deze diagnostiek vaak op één plaats en één dag kunnen plaatsvinden.
34 34
Valanamnese Een valanamnese geeft meer inzicht in de oorzaken, prodromen, activiteit(en), locatie, tijdstip en gevolgen die gerelateerd zijn aan de valincidenten die de oudere heeft meegemaakt. Bovendien kan een valanamnese richting geven aan de interventies die ondernomen moeten worden. Bij ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie worden de vragen het best ook aan een familielid of mantelverzorger gesteld. -
“Hebt u het voelen aankomen?” (Prodromen)
-
“Wat was u aan het doen?” (Activiteit → stelt de oudere onveilig gedrag? Zie verder: omgeving en gedrag)
-
“Bent u bewusteloos geweest?” (Oorzaak/gevolg)
-
“Bent
u
zelf
kunnen
rechtkomen?”
(Belangrijk
voor
interventies
zoals
‘personenalarm’ en ‘leren rechtkomen na een val’, zie verder: interventies, valangst) -
“Waar bent u gevallen?” (Locatie → is deze locatie veilig? Zie verder: omgeving en gedrag)
-
“Op welk tijdstip bent u gevallen?” (Tijdstip)
-
“Hebt u letsels opgelopen ten gevolge van het vallen?” (Gevolgen)
Aan de hand van de onderstaande tabel12 kunnen de omstandigheden van de laatste drie valincidenten worden verduidelijkt. Val 1
Val 2
Val 3
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
V M A N
V M A N
V M A N
Prodromen Activiteit Oorzaak Locatie Tijdstip Gevolgen 1= struikelval, 2= weggegleden, 3= evenwichtsstoornis, 4= bewustzijnsverlies, 5= door de benen gezakt, 6= andere V= voormiddag, M= namiddag, A= avond, N=nacht
12
Deze tabel staat vermeld op de werkfiche die men kan downloaden op www.valpreventie.be.
35 35
Risicofactoren
1.
Evenwicht, spierkracht en mobiliteit
Stoornissen van evenwicht, mobiliteit en een verminderde spierkracht zijn het meest frequent geassocieerd met valincidenten. Deze stoornissen zijn beïnvloedbaar door training en kinesitherapie. Stoornissen van evenwicht, mobiliteit en een verminderde spierkracht kunnen opgespoord worden aan de hand van een aantal eenvoudige testen, die hieronder beschreven staan. Dit gebeurt bij voorkeur door een kinesitherapeut. Evaluatie van het evenwicht Voor de evaluatie van het evenwicht kan gekozen worden tussen de Four Test Balance Scale (bijlage 2) of de Functional Reach Test13 (bijlage 3). Deze testen dienen ook gebruikt te worden bij ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie (indien hun cognitieve status het toelaat de opdracht te begrijpen). (Duncan et al., 1992; Gardner et al., 2001; Rossiter-Fornoff et al., 1995)
Evaluatie van de spierkracht Voor de evaluatie van de spierkracht in de onderste ledematen kan de Timed Chair StandTest gebruikt worden14 (zie bijlage 4). Deze test dient ook gebruikt te worden bij ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie (indien hun cognitieve status het toelaat de opdracht te begrijpen). Deze test meet eveneens de mobiliteit van de oudere. (Guralnik et al., 1995)
Bij ouderen die cardiaal belast zijn, kan als alternatief voor de Timed Chair Stand-Test de handknijpkracht getest worden (zie bijlage 5). (Bautmans et al., 2009; Bautmans & Mets, 2005; Desrosiers et al., 1995a; Desrosiers et al., 1995b; Merkies et al., 2000)
13-14
36 36
Beide testen kan men audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be.
Evaluatie van de mobiliteit De mobiliteit kan geëvalueerd worden aan de hand van de Timed Up & Go Test15 (zie bijlage 6). De test is positief indien de oudere 14 seconden of langer doet over de test of een ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon vertoont. Bij ouderen die om cognitieve of fysieke redenen de test niet kunnen uitvoeren, is de test automatisch positief. (Large et al., 2006; Podsiadlo & Richardson, 1991)
2. Medicatie Ouderen nemen vaak meerdere geneesmiddelen in. Hierdoor kan een onderlinge interactie ontstaan die een verhoogd risico op valincidenten met zich meebrengt. Daarnaast is het vaak niet eenvoudig voor ouderen om de vele geneesmiddelen steeds correct in te nemen. Ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie hebben het daar nog moeilijker mee. Bepaalde geneesmiddelen hebben bovendien een grotere impact op het valrisico en kunnen gezien worden als risicovolle geneesmiddelen. Ten slotte kunnen de werking en de klaring van geneesmiddelen gewijzigd zijn, onder meer
door
nierfalen,
leverfalen,
veranderde
lichaamsconstitutie
en
gewijzigd
albuminegehalte in het bloed. Het is dus belangrijk om het medicatieschema en het medicatiegebruik van de oudere kritisch te evalueren in het kader van verantwoord gebruik. Dit is de verantwoordelijkheid van de huisarts.
Evaluatie 1 | Tel het aantal voorgeschreven en niet-voorgeschreven geneesmiddelen dat de oudere per dag neemt. Indien dit vier of meer verschillende geneesmiddelen zijn, is er sprake van polyfarmacie.
15
Deze test kan men audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be.
37
2 | Ga na of de oudere één of meer van de volgende types risicovolle geneesmiddelen neemt: - sedativa, vooral benzodiazepines; - antidepressiva, vooral de tricyclische antidepressiva en de selectieve serotonine reuptake inhibitors (SSRI’s). Opmerking: de serotonine noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI’s) moeten nog verder onderzocht worden naar effect op valincidenten. Voorzichtigheid is dus geboden bij het voorschrijven van deze geneesmiddelen; - antipsychotica, vooral de klassieke antipsychotica. De atypische antipsychotica (bv. risperidon, olanzapine) moeten nog verder onderzocht worden naar effect op valincidenten. Voorzichtigheid is dus geboden bij het voorschrijven van deze geneesmiddelen; - anti-epileptica; - antihypertensiva; - diuretica; - digoxine; - type IA antiaritmica. (AGS, 2010; Ensrud et al., 2002; Ensrud et al. 2003; Hartikainen et al., 2007; Leipzig et al., 1999a; Leipzig et al., 1999b; Tinetti, 2003; Tinetti & Kumar, 2010; Woolcott et al., 2009)
3 | Vraag aan de oudere hoe hij zijn medicatie gebruikt (indien hij er zelf een actieve rol in heeft): - Wanneer neemt de oudere zijn medicatie? (voor/tijdens/na de maaltijd, na het avondeten of bij het slapengaan) - Welke dosis neemt hij in? - Vergeet hij soms zijn medicatie in te nemen? - Gebruikt hij een dag/weekplanner? - … Laat de oudere zijn medicatiegebruik uitleggen aan de hand van de medicatiedoosjes en blisters (medicatienamen zijn vaak moeilijk te onthouden). Indien de oudere een dag/weekplanner gebruikt die voor hem klaargezet wordt door een thuisverpleegkundige of mantelverzorger, kan de oudere het medicatiegebruik uitleggen aan de hand van dat doosje. Voor ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie die zelf hun medicatie innemen, wordt het medicatiegebruik het best ook nagevraagd bij een familielid of mantelverzorger die er nauw mee betrokken is.
38 38
3. Orthostatische hypotensie Ouderen die last hebben van duizeligheid of draaierigheid, of bij wie de bloeddruk te veel daalt bij het rechtkomen of na het eten (symptomatisch of asymptomatisch), lopen een verhoogd risico op een valincident. De evaluatie gebeurt bij voorkeur door een verpleegkundige of een arts. Wellicht is ook een deel van de onverklaarde valincidenten het gevolg van een syncope. Dat vergt dan een verdere exploratie. Evaluatie 1 | Stel een aantal screenende vragen naar symptomen, zoals: -
“Hebt u soms last van duizeligheid/draaierigheid?”
-
“Hebt u dit bij het rechtstaan uit bed, stoel of zetel, of bij het bukken?”
-
“Hebt u dit al gehad binnen het uur na een maaltijd?” (postprandiale hypotensie) 2 | Klinische vaststelling
Procedure: -
Meet de bloeddruk en pols na een liggende houding van minimaal 5 (liefst 10) minuten, bij voorkeur ’s morgens of na de middagrust.
-
Laat de oudere rechtstaan.
-
Meet de bloeddruk en pols opnieuw onmiddellijk na het rechtstaan en na drie minuten rechtstaan.
-
Bevraag de aanwezigheid van eventuele symptomen.
-
Meet de bloeddruk en pols opnieuw na vijf minuten rechtstaan bij een vermoeden van posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom.
39 39
Orthostatische hypotensie is aanwezig indien: -
een bloeddrukdaling van systolisch ≥ 20mmHg of diastolisch ≥ 10mmHg wordt vastgesteld, onmiddellijk van liggende naar staande houding of na drie minuten
of -
de systolische bloeddruk daalt tot ≤ 90mmHg.
Orthostatisch tachycardiesyndroom is aanwezig indien: -
het hartritme stijgt bij rechtstaan: een excessieve stijging (≥ 30 slagen/min) of een hartritme ≥ 120 slagen/min is indicatief voor het posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom.
Falen van responshartritme is suggestief voor autonoom falen, hartslagreducerende medicatie of chronotrope incompetentie. (Consensus Committee of the AAS and the AAN, 1996; Gupta & Lipsitz, 2007; Irvin & White, 2004; Ooi et al., 1997; Parry & Tan, 2010; Robertson & Streeten, 1996; Rushing, 2005)
4. Zicht Visusproblemen hebben een negatief effect op de posturale controle. Verschillende problemen van het zicht, zoals een verminderde diepteperceptie en contrastgevoeligheid, houden een verhoogd valrisico in. Het zicht kan in eerste instantie geëvalueerd worden aan de hand van een aantal screenende vragen en de lineaire E-test (voor gezichtsscherpte). Deze evaluatie gebeurt bij voorkeur door een arts, verpleegkundige of ergotherapeut.
Evaluatie 1 | Stel screenende vragen, zoals: -
“Hebt u moeilijkheden bij het lezen, autorijden of tv kijken?”
-
“Is uw laatste bezoek aan de oogarts langer dan een jaar geleden?” 2 | Evalueer of de patiënt last heeft bij het gebruik van bifocale of multifocale brilglazen.
40 40
3 | Evaluatie gezichtsscherpte: lineaire E-test16 Procedure: -
Ga op 5 m afstand tegenover de oudere zitten in een goed verlichte ruimte.
-
Houd de lineaire E-test op ooghoogte van de oudere.
-
Wanneer de oudere normaal een bril draagt, voert hij de test uit met bril. Het betreft hier een verte-corrigerende of multifocale bril, niet indien de patiënt een leesbril draagt.
-
De test wordt in eerste instantie met beide ogen tegelijkertijd uitgevoerd.
-
Wijs de tekens één voor één en lijn per lijn aan, te beginnen bij de bovenste lijn, en vraag aan de oudere om teken te doen of te zeggen aan welke kant de beentjes van de E openstaan.
-
Let erop dat u de overige tekens niet afdekt, de hele lijn moet zichtbaar blijven.
-
Indien de oudere een visus heeft van 0,40 of minder, is er mogelijk een probleem met het zicht, wat tot een val kan leiden.
Deze test dient ook gebruikt te worden bij ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie (indien hun cognitieve status het toelaat de opdracht te begrijpen). (Lord & Dayhew, 2001; Lord et al., 2006)
5. Voeten en schoeisel Voetproblemen en het dragen van risicohoudend schoeisel kunnen eveneens het risico op een valincident verhogen. Evaluatie van voetproblemen De klinische beoordeling van de voeten gebeurt bij voorkeur door een arts of verpleegkundige. Er dient nagekeken te worden of de volgende aandoeningen aanwezig zijn: eeltknobbels, standsafwijkingen zoals platvoet of holvoet, teenafwijkingen, ingegroeide nagels, blaren, zweren, amputatie van tenen, drukpunten, open wonden of diabetes met vermoeden van aantasting diepe gevoeligheid.
16
Deze test kan men downloaden en audiovisueel bekijken op www.valpreventie.be.
41
Evaluatie van risicohoudend schoeisel Het schoeisel van de oudere wordt bij voorkeur geëvalueerd door een ergotherapeut of kinesitherapeut. Zowel de schoenen die de oudere op dat moment aan heeft, als de schoenen die thuis vaak gebruikt worden, dienen geëvalueerd te worden. Kenmerken van risicohoudend schoeisel zijn onder meer: -
onvast (bv. teenslippers); schoenen die een halve maat (of meer) te groot of te klein zijn en/of zeven mm (of meer) te breed of te smal zijn, kunnen aanleiding geven tot voetproblemen (bv. pijn, ulcus, hamertenen) en zo tot een verhoogd valrisico;
-
open aan de achterkant (bv. pantoffels of teenslippers); schoenen die achteraan niet hoog genoeg zijn en zodoende onvoldoende steun bieden aan de voet, kunnen niet voorkomen dat men met de hiel naast de schoen stapt of dat de schoen uitvalt;
-
een hoge hak (hoger dan 2,5 cm); hoge hakken verhinderen een natuurlijk gangpatroon met negatieve gevolgen voor de stabiliteit en hoger gelegen gewrichten;
-
een te gladde zool of een antislipzool (zool die te veel hecht aan de vloer);
-
een schoen waarvan de punt te smal is (voetcontour wordt niet gevolgd en tenen staan omhoog);
-
schoenen met een te dikke (≥ 27 mm hiel) en zachte middenzool of zonder specifieke zool (bv. sommige sportschoenen). Wanneer te dik en zacht materiaal gebruikt wordt in de middenzool, kan dat leiden tot instabiliteit. Een dergelijke zool zorgt er immers voor dat de sensorische input van de voet, die naar de hersenen wordt doorgegeven, vermindert. Zo is er minder duidelijkheid over de positie van de voet;
-
schoenen met zolen die foutief plooien. De schoenzool moet voldoende stijf zijn en mag enkel plooien ter hoogte van de voorvoetgewrichten, de bal van de voet, en dus niet in de middenvoet of over de gehele lengte van de zool. Bij het plooien van de zool ter hoogte van de voorvoetgewrichten moet de plooilijn ongeveer haaks staan ten opzichte van de lengterichting van de voet om een natuurlijke en stabiele afrol toe te laten.
Ook op kousen (zelfs op antislipkousen) of op blote voeten lopen verhoogt het valrisico. (Burns et al., 2002; Chari et al., 2009; Horgan et al., 2009; Menant et al., 2008; Menz & Lord, 1999; Menz et al., 2006; NVKG, 2004; Robbins et al., 1994; Tencer et al., 2004; Tinetti et al., 1988)
42 42
6. Omgeving en gedrag Risicovollesituaties situatiesininde de omgeving omgevingvan vande de oudere oudere of of risicovol risicovolgedrag gedrag zijn zijn belangrijke Risicovolle
valrisicofactoren. Een eerste evaluatie kan gebeuren door zowel een huisarts, een verpleegkundige, een kinesitherapeut als een ergotherapeut die aan huis komen.
Evaluatie Risico’s in de thuisomgeving en risicovol gedrag kunnen in eerste instantie op basis van een klinische indruk vastgesteld worden bij een huisbezoek. Men kan hierbij een checklist of 17 aangaandevalrisicofactoren valrisicofactoren de woonomgeving (bijvoorbeeld de BOEBSschaal aangaande in deinwoonomgeving (bijvoorbeeld de BOEBS-checklist
als hulpmiddel. Deze checklist omschrijvingen checklist17 valpreventie) valpreventie) gebruiken gebruiken als hulpmiddel. Deze checklist omvatomvat omschrijvingen die die de de omgeving gedrag van ouderebinnen binnende deverschillende verschillende woonruimtes woonruimtes in in vraag omgeving en en hethet gedrag van dedeoudere
stellen. Deze bevraging verhoogt ook het bewustzijn van de oudere over potentieel gevaarlijke situaties. Bij ouderen met cognitieve problemen of dementie wordt de checklist het best best samen samen overlopen overlopen met met een een familielid familielid of of mantelverzorger mantelverzorger die die de de thuisomgeving thuisomgeving van van het de oudere oudere goed goed kent. kent. de (AGS, 2010; 2010; Feldman Feldman & & Chaudhury, Chaudhury, 2008; 2008; (AGS, Johnson et et al., al., 2001; 2001; Lord Lord et et al., al., 2006; 2006; Johnson Pardessus et et al., al., 2002; 2002; Stalenhoef Stalenhoef et et al., al., 1998) 1998) Pardessus
7. Valangst Valangst 7. Valangst kan kan variëren variëren van van Valangst
--
een ‘gezonde’ ‘gezonde’ bekommernis bekommernis voor voor het het vermijden vermijden van van een een risico risico in in de de omgeving omgeving een (bv. een een bevroren, bevroren, gladde gladde ondergrond); ondergrond); (bv.
--
tot een een ‘verlammende’ ‘verlammende’ bekommernis bekommernis die die ertoe ertoe kan kan leiden leiden dat dat een een persoon persoon tot bepaalde activiteiten activiteiten niet niet meer meer zal zal uitvoeren uitvoeren die die hij hij eigenlijk eigenlijk nog nog kan. kan. bepaalde
In deze deze laatste laatste situatie situatie kunnen kunnen ouderen ouderen zo zo angstig angstig zijn zijn om om te te vallen vallen dat dat ze In ze minder minder gaan gaan bewegen, waardoor hun valrisico alsook hun risico op letsels vergroot. Andere gevolgen van bewegen, waardoor hun valrisico alsook hun risico op letsels vergroot. Andere gevolgen van valangst zijn: zijn: toename toename van van het het valrisico, valrisico, afname afname van van de de sociale sociale interactie, interactie, depressie depressie en en valangst daling van van de de kwaliteit kwaliteit van van leven. leven. Het Het is is belangrijk belangrijk te te weten weten dat dat ouderen ouderen vaak vaak last last hebben hebben daling
17 17
Deze checklist checklist kan kan men men downloaden downloaden op op www.valpreventie.be. www.valpreventie.be. Deze
43 45
van valangst, zelfs indien ze nog nooit gevallen zijn, en dat het een barrière kan vormen voor deelname aan oefenprogramma’s. Evaluatie Een eerste screening bestaat uit het stellen van de volgende vragen: -
“Hebt u angst om te vallen?”
-
“Zijn er dingen die u niet of niet meer doet omdat u bang bent dat u zou kunnen vallen?” (Evitt & Quigley, 2004; Huang, 2005; Jørstad et al., 2005 Milisen et al., 2004)
44 44
C.
Multifactoriële interventies
Na de multifactoriële evaluatie dient een behandelplan opgesteld te worden door het multidisciplinaire team. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de resultaten van de valanamnese en multifactoriële evaluatie van de zeven besproken risicofactoren. Het behandelplan wordt nadien met de oudere besproken. Disciplinespecifieke interventies worden met een symbool aangeduid. Huisarts
Verpleegkundige
Kinesitherapeut
Ergotherapeut
Er is nood aan een doorstroom tussen de verschillende disciplines inzake informatie over het functioneren van de oudere. 1. Evenwicht, spierkracht en mobiliteit Bij een stoornis in evenwicht, spierkracht en mobiliteit is het zinvol dat -
de arts een aangepast oefenprogramma voorschrijft, in overleg met de kinesitherapeut;
-
de kinesitherapeut of de ergotherapeut de nood aan een loophulpmiddel nagaat.
Oefenprogramma Indien de oudere baat heeft bij een oefenprogramma, dient de huisarts de oudere een oefenprogramma voor te schrijven bij een kinesitherapeut.
Belangrijk is na te gaan of de patiënt voldoet aan de F-pathologie. Dit kan via een consultatief kinesitherapeutisch onderzoek op voorschrift van de arts (CKO, K.B. 18.12.2002, art. 7. §1, 2°).
45
Indien de oudere aan de voorwaarden van F-pathologie (zie verder) voldoet, heeft hij recht op 60 (in plaats van 18) kinesitherapeutische sessies per jaar met een normale tegemoetkoming. Deze regeling geldt voor twee volle jaren na het jaar van kennisgeving (minimum twee volledige jaren, maximum drie jaren) en is nadien eventueel hernieuwbaar, afhankelijk van de inclusiecriteria van het RIZIV. Het aantal behandelingen per jaar is onbeperkt, maar vanaf de 61ste zitting is er een verminderde tegemoetkoming18 (K.B. 26.11.2006, art. 1 tot wijziging van Art. 1, 3° §14, 5°, B, a) van K.B. 18.12.2002).
Nomenclatuur: criteria F-pathologie -
65 jaar of ouder
-
minstens één keer gevallen
-
Timed Up & Go Test: score hoger dan 20 seconden
EN -
een positief resultaat op ten minste een van twee volgende testen, die allebei moeten worden verricht: -
de Tinetti-test,19 met een score lager dan 20/28;
-
de Timed Chair Stand-test (zie hoger), met een score hoger dan 14 seconden.
Principes oefenprogramma Naast een algemene activering, gericht op de fysieke fitheid, is een specifiek oefenprogramma in de regel wenselijk. Het belangrijkste element binnen een dergelijk oefenprogramma zijn de evenwichtsoefeningen.20 (Sherrington et al., 2008)
Afhankelijk van de nood van de oudere kunnen evenwichtsoefeningen aangevuld worden met functionele oefeningen en oefeningen om spierkracht, uithouding en lenigheid te vergroten. Spierkrachttraining blijkt enkel zinvol te zijn bij ouderen met een duidelijke spierzwakte. (AGS, 2010; Chang et al., 2004; Delbaere, 2005; Gardner et al., 2001; Sherrington et al., 2008; www.slips-online.co.uk)
18
Formulieren: www.riziv.fgov.be/care/nl/kines/index.htm.
19
Meer uitleg over de Tinetti-test staat op www.valpreventie.be.
20
Een voorbeeldprogramma op basis van tai chi-principes, gecombineerd met functionele
oefeningen, is downloadbaar op www.valpreventie.be (Oefenprogramma van Haines).
46 46
De oudere zou een dergelijk specifiek oefenprogramma van minimaal 30 minuten twee (tot drie) keer per week moeten uitvoeren en dit over een periode van vier tot zes maanden als een soort ‘boost’. Daarna is het belangrijk om dit verder te zetten, eventueel aan een lagere intensiteit en frequentie, afhankelijk van de toestand van de oudere. Houd steeds rekening met de fysieke mogelijkheden en de gezondheidstoestand van de oudere en evalueer regelmatig de vooruitgang die de oudere boekt. (Sherrington et al., 2008)
Voor het slagen van een dergelijk oefenprogramma is het belangrijk om de oudere te motiveren. Het bespreken van persoonlijke opvattingen en barrières bij uitvoering is hierbij essentieel. Breng ook de omgeving van de oudere op de hoogte en bespreek het belang van de therapietrouw. Het is ook belangrijk om op specifieke problemen van de oudere te werken (functionele oefeningen gericht op zijn zelfredzaamheid). Voor ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie dient bij het geven van een oefenopdracht rekening gehouden te worden met de cognitieve mogelijkheden. Voorbeelden van oefenprogramma’s, gericht naar de kinesitherapeut, kan men downloaden op www.valpreventie.be: -
Oefenprogramma K. Delbaere (2005): Elderly COMBAT programme (COMBAT = Combined Muscle Balance and Aerobic Training).
-
Oefenprogramma van J. Lenaerts (2007): video met de volgende thema’s: filosofie van een oefenprogramma in het kader van valpreventie, retropulsie rechtstaan vanuit zit en terug gaan zitten, accentuering van het vestibulaire systeem en nekproprioceptie, training van evenwichts- en beschermreacties, compensatie visuele en sensorische systemen, planning en anticipatoire mechanismen, omgaan met probleemsituaties.
-
Oefenprogramma van T.P. Haines (2004): een voorbeeldprogramma op basis van tai chi-principes, gecombineerd met functionele oefeningen.
Evenwichtstraining Voor de evenwichtstraining worden het best zowel statische als dynamische oefeningen gekozen. Men begint op een niveau dat aangepast is aan de fysieke mogelijkheden van de oudere om daarna in overleg progressief op te bouwen. Deze progressies betreffen overgang van statisch naar dynamisch, oefenen vanuit een steeds kleiner wordende steunbasis (bv. van bipodaal breed over tandemstand naar unipodaal), aanvullende steun
47 47
(van twee handen naar een vinger), visuele controle (ogen open en toe), bijkomende actieve en passieve verstoringen (bewegingen of externe duwtjes) en tijdsduur. Het is uiteraard aangewezen, vanuit veiligheidsoverwegingen, niet al deze progressiemodaliteiten gelijktijdig te wijzigen en er zeker voor te zorgen dat men het finale doel van deze oefeningen niet uit het oog verliest: een goed en veilig evenwicht tijdens functionele activiteiten (gaan, reiken, vloer dweilen, koken, transfers, …). Deze activiteiten zijn niet alleen een doel, maar tevens
een belangrijke motivatie en moeten dus ook worden geoefend. Bijzondere aandacht dient uit te gaan naar het trainen van ouderen met cognitieve achteruitgang of dementie. Creëer eerst een vertrouwensklimaat en probeer de oudere zo goed mogelijk uit te leggen wat er gebeurt.
Spierkrachttraining Bij ouderen met spierzwakte is het zinvol om de evenwichtsoefeningen aan te vullen met oefeningen om de spierkracht te verhogen. Dergelijke oefeningen werken onder overload (met gewichten). Vooral de onderste ledematen (heup- en knie-extensoren, heupabductoren en enkelspieren) dienen geoefend te worden. Bij mensen die een loophulpmiddel gebruiken, zijn de armspieren ook van belang, alsook voor een adequate beschermreflex bij een val; deze moeten dus eveneens geoefend worden. Wat de oefenmodaliteiten betreft, is het belangrijk rekening te houden met onderliggende aandoeningen.
Oefen
daarom
bij
gewrichtsaandoeningen
binnen
een
pijnvrije
bewegingsamplitudo en overleg met de behandelende arts. Wanneer de patiënt pijn in de borststreek of kortademigheid aangeeft tijdens deze training of bij het verrichten van inspanningen als dusdanig, is er ook contact met de betrokken arts gewenst. Twee oefensessies per week volstaan (met minimaal een dag tussen) met een rustige uitvoering, waarbij ook aandacht wordt besteed aan de excentrische component van de beweging. Verzorg steeds goed de (her)bepaling van het oefengewicht: maak pas progressies wanneer het aantal herhalingen in de opgelegde reeksen vlot, correct en veilig kunnen worden uitgevoerd in twee opeenvolgende sessies. Teneinde cardiovasculaire overbelasting te vermijden moet het persen altijd worden vermeden. Rustig inademen voor de gewichtverplaatsing, uitademen tijdens en vervolgens weer inademen bij het terugbrengen van de belasting is aan te bevelen.
48 48
Uithouding Deze training is belangrijk aangezien alle oefeningen – alsook dagdagelijkse taken – een zekere mate van uithouding vereisen (bv. wandelen, fietsen, traplopen, tuinieren, zwemmen). We streven naar een uithoudingstraining over een duur van 30 minuten (desgevallend in aanvang gefractioneerd te bereiken) en dit driemaal per week tot mogelijk dagelijks. De intensiteit situeert zich op de ervaring van ‘een beetje lastig’ en de inhoud moet worden afgestemd op – zo mogelijk – de dagelijkse activiteiten (bv. stappen) en/of op taken die de oudere graag doet (bv. tuinieren).
Lenigheid/mobiliteit Om de spieren soepel te houden, kunnen warm-up- en cool-downoefeningen worden aangeleerd of kunnen afzonderlijk lenigheidsoefeningen worden uitgevoerd. Deze worden het best dagelijks gedaan, bijvoorbeeld ‘s morgens om de ochtendstramheid weg te nemen en orthostatische hypotensie te voorkomen. Rustige en statische rekoefeningen van de grote spiergroepen over volledige amplitude zijn hierbij aan te bevelen.
Functionele oefeningen De hoofdzaak bestaat erin taak- en contextspecifiek te werken met het oog op de zelfredzaamheid van de oudere. Naast de algemene oefeningen zijn specifieke oefeningen nodig opdat de oudere een bepaalde handeling opnieuw zou kunnen uitvoeren. Het is belangrijk te kijken naar wat de oudere niet meer kan en handelingen die voor hem belangrijk zijn te oefenen. Tijdens de begeleide oefentherapie zal de oudere soms van houding moeten veranderen. Laat hem dat zo veel mogelijk zelf doen en help waar nodig. Deze transfers (van lig naar zit, van zit tot stand en terug) kunnen beschouwd worden als goede functionele oefeningen. Hulpmiddel Wanneer blijkt dat de oudere in het kader van het oefenprogramma baat heeft bij een loophulpmiddel, kan de kinesitherapeut of ergotherapeut nagaan: -
welk hulpmiddel het meest geschikt is;
-
of de oudere dit hulpmiddel op de juiste manier gebruikt;
-
hoe men de oudere kan aanmoedigen, motiveren en begeleiden bij het gebruik van een hulpmiddel;
-
welke persoonlijke opvattingen, barrières en obstakels een rol spelen in het al dan niet gebruiken van een hulpmiddel.
49 49
Indien de oudere het loophulpmiddel correct leerde hanteren, dient het gebruik van het loophulpmiddel ook getraind te worden in het kader van ADL (Activiteiten van het Dagelijkse Leven), meer specifiek de BADL (Basale Activiteiten van het Dagelijkse Leven, zoals zichzelf wassen of naar het toilet gaan) en IADL (Instrumentele Activiteiten van het Dagelijkse Leven, zoals telefoneren of geldzaken regelen) die kenmerkend zijn voor deze persoon. Om na te gaan wat de specifieke BADL- en IADL-vraag is voor deze persoon, wordt een behoeftemeting aangaande dagelijkse activiteiten gedaan. Dat kan door middel van de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) of een gelijkaardige test. De COPM is een meetinstrument dat door ergotherapeuten gebruikt wordt om de – door de oudere – ervaren problemen in het dagelijkse handelen na te gaan. Geef de oudere ook informatie over winkels of organisaties waar men een hulpmiddel kan aanschaffen of uitlenen21 en de winst die een hulpmiddel biedt op het vlak van veiligheid en zelfstandig functioneren.
2. Medicatie Indien de oudere vier of meer verschillende soorten geneesmiddelen of bepaalde risicovolle medicatie gebruikt, dient het medicatieschema kritisch herbeoordeeld te worden door de arts. -
Indien mogelijk kan een dosisreductie nuttig zijn. Dat kan nodig zijn wanneer de huidige dosis niet is aangepast aan de nier- of leverfunctie van de oudere. Ook moet rekening gehouden worden met de veranderde lichaamssamenstelling (verhouding vetweefsel ten opzichte van spierweefsel) en het eiwitgehalte in het bloed. Bij dosisreductie dient extra aandacht te worden besteed aan de medicatie, die stelselmatig moet worden afgebouwd (bv. bij psychofarmaca).
-
Heb aandacht voor de mogelijke nevenwerkingen van de medicatie.
-
Zo nodig kan een geriater geconsulteerd worden.
-
Besteed aandacht aan niet-farmacologische behandelingswijzen voor de symptomen van de oudere (bv. psychosociale behandeling van slaapstoornissen, depressie).
Informeer als verpleegkundige, apotheker en huisarts de oudere over de impact van medicatiegebruik op het valrisico. Hoe meer geneesmiddelen men inneemt, hoe hoger het risico om te vallen. Bepaalde soorten geneesmiddelen brengen een risico op vallen met zich 21
50 50
Zie www.valpreventie.be.
mee, zoals slaapmedicatie, antidepressiva, medicatie voor het hart, … Dit heeft te maken
met hun mogelijke neveneffecten, zoals orthostatische hypotensie, duizeligheid of evenwichtsstoornissen. (AGS, 2010; Campbell et al., 1999; Iyer et al., 2008; Kannus et al., 2005; Tinetti et al., 1994; Tinetti & Kumar, 2010)
3. Orthostatische hypotensie Wanneer bij de oudere orthostatische hypotensie wordt vastgesteld, dient de oorzaak hiervan te worden onderzocht. Naast de etiologische diagnose door de huisarts kunnen andere gezondheidswerkers tips en adviezen geven. Deze tips kunnen ook nuttig zijn voor ouderen bij wie orthostatische hypotensie niet klinisch werd vastgesteld maar die enkel last hebben van duizeligheid bij het rechtstaan. -
De huisarts dient indien mogelijk de etiologische diagnose vast te stellen. De onderliggende oorzaak dient behandeld te worden, bijvoorbeeld: screening medicatie, Parkinson, anemie, eventuele wijziging van de zoutrestrictie en een adequate hydratatie, steunkousen, specifieke adviezen bij postprandiale hypotensie (kleine maaltijden, vezelrijke voeding, koolhydraatarme maaltijden). Indien een conservatieve behandeling onvoldoende blijkt, kan men de oudere voor overleg in verband met een farmacologische behandeling doorverwijzen naar een geriater.
-
Het best is om de oudere ook een aantal adviezen met betrekking tot compensatiestrategieën
te
verstrekken
om
orthostatische
hypotensie
te
verminderen/vermijden, zoals: -
Neem voldoende lichaamsbeweging en doe de volgende oefeningen voordat u rechtstaat: met de enkels of de polsen draaien, de handen dichtknijpen, …
-
Ga eerst op de rand van het bed zitten wanneer u opstaat. Laat de benen bengelen totdat u voelt dat uw hoofd niet meer draait; adem eventueel een aantal keren diep in en uit. Plaats vervolgens beide voeten naast elkaar plat op de grond onder de knieën, steun met uw handen op uw knieën en sta langzaam recht.
-
Maak er een gewoonte van om het hoofdeinde van uw bed altijd wat hoger te plaatsen.
51
-
Draag steunkousen indien nodig.
-
Sta traag op uit een zetel of van een stoel.
-
Vermijd bruuske bewegingen, een (te) warme omgeving (bv. hete douche of bad) en langdurig platliggen.
-
Pas op met medicatie: de werking van bepaalde geneesmiddelen, zoals antidepressiva, geneesmiddelen voor het hart of voor een verhoogde bloeddruk, kunnen orthostatische hypotensie veroorzaken.
-
Drink voldoende en op regelmatige tijdstippen.
-
Eet regelmatig kleine porties, nuttig geen overdadige maaltijd (om postprandiale hypotensie tegen te gaan). (AGS, 2010; Close et al., 1999; Davison et al., 2005; De Coninck, 2010; Kenny, 2003; Nettina, 2001; Parry & Tan, 2010; Tinetti et al., 1994; Tinetti, 2003)
4. Zicht Indien men een probleem met de gezichtsscherpte bij de oudere vaststelt, is de kans groot dat er ook nog andere problemen op het vlak van diepteperceptie en contrastgevoeligheid aanwezig zijn. Vooral deze laatste twee factoren zijn bekend als risicofactoren bij valproblematiek. Een stoornis van het zicht kan in 70% van de gevallen verholpen worden met relatief eenvoudige interventies. -
Bij problemen met lezen of tv kijken wordt de oudere bij voorkeur doorverwezen naar een oogarts of oftalmoloog.
Bij een nieuwe bril of bij een
aanpassing dient er voldoende aandacht te gaan naar het correct leren gebruiken ervan. Uit onderzoek is immers gebleken dat in de eerste periode na aanpassing van de brilglazen het valrisico toeneemt. Dat wordt eventueel verklaard door het feit dat de oudere, die nu beter kan zien, meer risicovol gedrag gaat vertonen, waardoor het valrisico toeneemt. -
Indien de oudere een bifocale of multifocale bril draagt, dient hij gewezen te worden op het gevaar van het dragen van een dergelijke bril (vermindering van diepteperceptie en contrastgevoeligheid, alsook verlies van gezichtsscherpte ten gevolge van astigmatische aberraties/optische afwijkingen in het lagere perifere gezichtsveld)
en moet hij aangespoord worden om, in geval van
problemen, deze te melden aan de huisarts of oogarts. Bij aanpassing van brilglazen (bifocaal of multifocaal) of zelfs bij een gewone bril moet de voorschrijver
52 52
(oogarts)
of
uitvoerder
(opticien)
nadruk
leggen
op
een
aanpassingsfase van minstens een maand. Hierbij moeten bewegingen van het hoofd en de nek de vertecorrectie bijsturen. Als dit niet goed gebeurt of als er bij de ouderen geen goede adaptatie optreedt, kan dat leiden tot een misstap (bv. op de trap). -
Snelle detectie en behandeling van cataract diabetische retinopathie
, glaucoom en
kunnen de visuele functie verbeteren
en op die manier het aantal valincidenten verminderen. Bij behandeling van cataract moeten ouderen gewezen worden op het – tijdelijk – verhoogde valrisico in de postoperatieve periode (cave: overmoedig gedrag). Een aangepaste brilcorrectie onmiddellijk na de operatie is hierbij eveneens van belang. -
Eveneens dient men bij een stoornis van het zicht de omgevingsveiligheid te evalueren (zie interventies naar omgevingsveiligheid). (Campbell et al., 2005; Campbell et al., 2010; Clemson et al., 2004; Cumming et al., 2007; Day et al., 2002; Foss et al., 2006; Harwood et al., 2005; Lord et al., 2006; U.S. Preventive Services Task Force, 2009)
5. Voeten en schoeisel Indien de oudere risicohoudend schoeisel draagt, dient de kinesitherapeut, ergotherapeut, huisarts of thuisverpleegkundige advies te verlenen over veilig schoeisel.
Goed schoeisel -
omsluit de hele voet;
-
heeft een stevige, platte zool met reliëf;
-
heeft geen hak of een hak van maximaal 2,5 cm hoog;
-
heeft een platte, stevige zool zodat de positie van de voet optimaal ondersteund wordt.
Bijkomende adviezen -
Schoenen hebben het best een sluitingsmechanisme (velcro of veters), dit om uitvallen of ernaast stappen te vermijden.
-
Een schuine rand ter hoogte van de hiel en een reliëf aan de onderzijde van de zool kunnen uitglijden op natte of gladde ondergrond voorkomen. (Zie figuur: kenmerken van goed schoeisel voor ouderen.)
-
Rondlopen op blote voeten en kousen dient afgeraden te worden.
53 53
-
Aan de oudere dient het advies gegeven te worden om zijn schoenen jaarlijks te laten controleren.
Figuur: Kenmerken van goed schoeisel voor ouderen. (bron: Menant et al., 2008)
Voor bepaalde voetproblemen wordt de oudere het best door de huisarts doorverwezen naar een podoloog of orthopedisch chirurg.
Orthopedisch advies, bij voorkeur van een orthopedisch chirurg met speciale opleiding voetchirurgie, is nodig bij aanwezigheid van: -
drukpunten (= punten waar de schoen knelt);
-
open wonden;
-
zwelling of oedeem;
-
sterke deformatie;
-
diabetes met vermoeden van aantasting diepe gevoeligheid.
Voor een goede voetzorg en -hygiëne kan de oudere worden doorverwezen naar een pedicure. (Arnadottir & Mercer, 2000; Burns et al., 2002; Horgan et al., 2009; Lord et al., 2006; McKiernan, 2005; Menz, 1999; Menz et al., 2006; NVKG, 2004; Robbins et al., 1994; Robbins et al., 1997; Tencer et al., 2004; Tinetti et al., 1988)
54 54
6. Omgeving en gedrag Indien met de BOEBS-checklist een aantal onveilige situaties en gedragingen wordt vastgesteld, is het de taak van elke gezondheidswerker (huisarts, thuisverpleegkundige, kinesitherapeut, ergotherapeut) om de oudere en zijn familie hierop attent te maken.
Een diepgaande evaluatie van de woning kan aangevraagd worden bij een ergotherapeut. Ergotherapeuten beschikken over de nodige kennis om een voorstel tot woningaanpassing met de oudere te bespreken en uit te werken. De ergotherapeut houdt hierbij zowel rekening met de mogelijkheden van de oudere (op fysiek, cognitief en financieel vlak), de eventuele aanwezige hulp aan huis, de activiteiten die de oudere nog uitvoert/wenst uit te voeren en de omgevingsfactoren. Door de afname van de COPM (zie hoger, multifactoriële evaluatie) vormt de ergotherapeut zich een beeld van de aanwezige handelingsbeperkingen. Concreet peilt de ergotherapeut naar de uitvoering van de handelingsproblemen, de tevredenheid van de oudere aangaande deze uitvoering en het belang dat de oudere hecht aan deze handelingen. Door middel van een checklist, schaal of observatieschema brengt de ergotherapeut de valrisico’s in kaart. Een mogelijk instrument is het VOTO-instrument22 (Valrisico’s Opsporen in de Thuissituatie van de Oudere). Op basis van alle verkregen informatie wordt een advies geformuleerd. Dat kan advies zijn aangaande hulpmiddelen, methodeverandering of aanpassingen. Samen met de uitvoering van dit advies wordt, waar nodig, een training gegeven (bijvoorbeeld om een hulpmiddel of aanpassing efficiënt te leren gebruiken). Informatie en contacten over ergotherapie aan huis vindt u in bijlage 7. (Campbell et al., 2005; Clemson et al., 2008; Tinetti & Kumar, 2010; Tse, 2005)
7. Valangst Er zijn enkele strategieën die kunnen worden gebruikt om het probleem van valangst aan te pakken. -
Met de Falls Efficacy Scale International23 kunnen de gebieden in kaart gebracht worden waarop valangst een probleem vormt voor de oudere. Het instrument
58
22
Het VOTO-instrument kan men raadplegen op www.valpreventie.be.
23
Deze schaal is downloadbaar op www.valpreventie.be.
55
omschrijft 16 handelingen die rekening houden met ADL-activiteiten, beweging en sociale activiteiten. Telkens wordt gevraagd hoe bezorgd de oudere is om te vallen tijdens het uitvoeren van de activiteit. Er is een kolom toegevoegd waarmee, in het geval van het niet-uitvoeren van de activiteit, nagegaan kan worden of dat gebeurt uit valangst of om een andere reden. Op deze manier kunnen de specifieke probleemgebieden gericht aangepakt worden. (Kempen, 2004)
-
Het is van belang om de oudere te informeren over de risicofactoren van valincidenten. Daarnaast is het belangrijk om te benadrukken dat dit geen inherent gevolg is van het verouderen, waar niets aan te doen zou zijn. Dit gebeurt bij voorkeur door de huisarts en wordt het best herhaald door de thuisverpleegkundige. De kinesitherapeut en ergotherapeut dienen informatie te geven over risicofactoren die betrekking hebben op hun discipline.
-
Een oefenprogramma (zie hoger) in combinatie met een gerichte multifactoriële aanpak, alsook cognitieve gedragstherapie helpen om de valangst te verminderen. (Zijlstra et al., 2007)
-
Het is belangrijk de oudere en zijn familie in te lichten over het bestaan van een personenalarm en de mogelijke aankoop ervan met hen te bespreken. Dit gebeurt bij voorkeur door de huisarts, thuisverpleegkundige of ergotherapeut. (Bruce et al., 2002; Tennstedt et al., 1998)
-
Afhankelijk van de fysieke en cognitieve toestand van de oudere kan hem aangeleerd worden hoe recht te komen na een val. Dit gebeurt bij voorkeur door een kinesitherapeut of ergotherapeut. Op www.valpreventie.be wordt in een informatiebrochure met fotomateriaal verduidelijkt hoe een oudere veilig kan rechtkomen na een val. (Delbaere, 2005)
56 56
D.
Follow-up
Van zodra het behandelplan is opgestart, is follow-up onontbeerlijk voor het welslagen van het preventieprogramma. De follow-up dient te gebeuren door het hele multidisciplinaire team onder leiding van de huisarts en bij voorkeur na 1, 3 en 6 maanden.
57
