Op weg naar een betere aanpak van valpreventie bij thuiswonende ouderen

         

Op  weg  naar  een  betere   aanpak  van  valpreventie  bij   thuiswonende  ouderen       door  Dr.  Pieter  Op  de  Beeck,  Katholieke  Universiteit  Leuven           Promotor:  Prof.  dr.  Patrik  Vankrunkelsven,  Katholieke  Universiteit  Leuven   Co-­‐promotor:  Dr.  Lucas  Ceulemans,  Universiteit  Antwerpen     Master  of  Family  Medicine   Masterproef  Huisartsgeneeskunde  

                                          1    

INHOUDSTAFEL   ABSTRACT    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3  

INLEIDING    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4  

 

 

 

 

 

 

 

5  

DEEL  1:  OMVANG  VAN  VALPROBLEMATIEK    

 

KEUZEVERANTWOORDING   Achtergrond    

 

 

 

 

 

 

 

 

6  

Definitie  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7  

Epidemiologie    

 

 

 

 

 

 

 

 

7  

Financiële  impact  

 

 

 

 

 

 

 

 

8  

Fractuurrisico    

 

 

 

 

 

 

 

 

10  

 

DEEL  2:  LITERATUURONDERZOEK   Methode  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11  

Resultaten  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12  

 

 

 

 

 

 

 

 

12  

Bestaan  er  interventies  om  de  kans  op  een  val  te  verminderen?    

 

16  

Welke  drempels  bestaan  er  bij  de  implementatie  van  interventies  in  de   huisartsgeneeskunde?                

20  

Antwoorden  op  opzoek-­‐  en  onderzoeksvragen   Wat  zijn  de  risicofactoren  van  vallen?    

  DEEL  3:  PRAKTIJKPROJECTONDERZOEK   Inleiding  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21  

Methode  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22  

Resultaten  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25  

Discussie  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

33  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

36  

RANDVOORWAARDEN    

 

 

 

 

 

 

 

37  

DANKWOORD  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

37  

BIJLAGEN    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

38  

REFERENTIES    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

48  

 

CONCLUSIE    

  2    

ABSTRACT   OP   WEG   NAAR   EEN   BETER   AANPAK   VAN   VALPREVENTIE   BIJ   THUISWONENDE   OUDEREN.   HAIO:  Dr.  Pieter  Op  de  Beeck     Promotor:  Dr.  Patrik  Vankrunkelsven     Co-­‐promotor  en  praktijkopleider:  Dr.  Lucas  Ceulemans  

Context:   Naar   schatting   vallen   jaarlijks   ongeveer   28-­‐35   %   van   de   65-­‐plussers   en   dit   neemt   toe   naarmate   men   ouder   wordt.   Valincidenten   en   gerelateerde   lichamelijke   letsels   zijn   belangrijke   gezondheidsproblemen   die   vaak   medische   zorg   behoeven.   De   huisarts   en   andere   medische   hulpverleners   hebben   bijgevolg   een   belangrijke   taak   binnen   deze   problematiek.   Er   zijn   reeds   veel   inzichten   en   strategieën   over   valpreventie   onderzocht,   maar   vaak   zijn   ze   omvangrijk   en   is   de   kosteneffectiviteit   niet   gekend.   Wij   hebben   een   inspanning   geleverd   om   de   implementatie   van   valpreventie  in  een  eigen  rurale  huisartsenpraktijk  te  optimaliseren.   Doelstelling:   Deze   studie   werd   ontworpen   om   de   kloof   tussen   wetenschappelijke   kennis   en   de   praktijk  in  te  vullen.  We  probeerden  een  beeld  te  schetsen  van  de  valproblematiek  in  onze  praktijk   en  een  kwaliteitsverbeterend  project  uit  te  voeren.   Onderzoeksvragen:  (i)  Bestaan  er  in  onze  praktijk  verbanden  tussen  bepaalde  risicofactoren  en  een   verhoogd  risico  op  valincidenten?  (iii)  Kan  een  educatieve  interventie,  waaronder  ook  evaluatie  van   medicatie,   omgevingsfactoren   en   schoeisel,   leiden   tot   een   afname   van   valincidenten   of   tot   een   verandering  in  valangst,  omgevingsfactoren  of  gedrag?     Methode:   Vooreerst   werd   een   literatuurstudie   verricht   naar   de   huidige   richtlijnen   en   relevante   reviews.   Aan   de   hand   van   3   zoektermen   werden   risicofactoren,   interventies   en   implementatiedrempels   van   valpreventie   onderzocht.   Vervolgens   voerden   we   een   praktijkprojectstudie   uit,   bestaande   uit   2   fases.   We   beschreven   een   aantal   risicofactoren   van   onze   onderzoekspopulatie   en   trachtten   door   middel   van   case   finding   de   patiënten   met   een   verhoogd   valrisico   op   te   sporen.   Daarna   onderzochten   we   bij   een   interventiegroep   van   hoog   risicopatiënten   het  effect  van  een  educatieve  interventie  door  middel  van  een  informatieve  brochure,  een  checklist   over  omgevingsveiligheid  en  een  evaluatie  van  medicatie.     Resultaten:   We   vonden   bij   47%   van   de   onderzoekspopulatie   een   verhoogd   risico   op   een   valincident.   Patiënten   met   een   verhoogd   valrisico   waren   doorgaans   ouder   (gemiddeld   83,57   jaar),   lager  geschoold  (78%)  en  hadden  meer  valangst.  Verder  ontdekten  we  weinig  verschillen  en  bleek  de   omgevingsveiligheid   bij   de   meerderheid   in   orde   te   zijn.   De   resultaten   toonden   geen   effect   van   de   interventie  na  een  follow  up  van  6  maanden.  Onder  de  patienten  met  een  verhoogd  valrisico  deden   urine-­‐incontinentie   (RR=1,8),   duizeligheid   (RR=1,34)   en   visusstoornissen   (RR=1,42)   de   kans   op   een   toekomstig  valincident  toenemen.  Deze  resultaten  waren  echter  niet  statistisch  significant.   Conclusie:   Dit   praktijkproject   bevestigt   dat   case   finding   een   snelle   en   efficiënte   manier   is   om   patiënten   met   een   verhoogd   valrisico   op   te   sporen.   Onze   interventie   was   ontoereikend   voor   een   goede  aanpak  van  valpreventie.  We  denken  dan  ook  dat  er  nood  is  aan  een  mulitdisciplinaire  aanpak,   aangepast  aan  de  noden  van  onze  praktijk.     E-­‐mail:  [email protected]   ICPC-­‐code:  A29  

 

  3    

INLEIDING    

"Population  ageing  is  a  triumph  of  humanity  but  also  a  challenge  to  society"  1     Wereldwijd   groeit   de   leeftijdsgroep   ouder   dan   60   jaar   sneller   dan   welke   leeftijdsgroep   ook.   Tegen   2050   zal   de   wereldwijde   populatie   60-­‐plussers   tot   ongeveer   2   miljard   mensen   toenemen   en   bijna   20%   van   deze   groep   zal   80   jaar   of   ouder   zijn.   1,2   In   België   zou   het   aandeel   60-­‐plussers   over   een   periode   van   ±   20   jaar   met   9%   toenemen   (zie   tabel   1).   Deze   bevolkingsgroep   is   kwetsbaarder   dan   andere  groepen  verdient  dan  ook  de  aandacht  van  de  medische  wereld.   Vallen   is   een   probleem   voor   de   volksgezondheid   met   een   aanzienlijke   financiële   impact   aangezien   ze   een   belangrijke   oorzaak   is   van   onopzettelijke   verwondingen.3   Volgens   een   rapport   van   de   Wereldgezondheidsorganisatie   (WHO)   zijn   letsels   ten   gevolge   van   een   valpartij   de   derde   belangrijkste  oorzaak  van  ongezonde  levensjaren  bij  ouderen.2  Vallen  is  daarenboven  een  belangrijke   oorzaak   van   overlijden   door   een   ongeval   bij   mensen   boven   de   65   jaar.   Het   aantal   valincidenten   neemt   toe   naarmate   mensen   ouder   worden,   en   dit   zien   we   in   veel   landen   in   de   wereld.   Er   wordt   bovendien   een   exponentiele   toename   van   valincidenten   geconstateerd   bij   mensen   met   leeftijds-­‐ gerelateerde  veranderingen.4  Door  voorgenoemde  bevindingen  zal  de  prevalentie  van  valincidenten   en   valgerelateerde   verwondingen   in   een   alarmerend   tempo   stijgen.   Sterker   nog,   de   incidentie   van   sommige  verwondingen,  zoals  breuken  en  dwarslaesies,  nam  de  laatste  3  decennia  al  toe  met  131%.5   Meestal  zijn  verwondingen  na  een  val  mild:  contusies,  hematomen,  snijwonden,  verstuikingen,  e.a.   Minder   dan   10%   ervan   resulteert   in   een   breuk,   maar   deze   valgerelateerde   breuken   zijn   echter   wel   een   significante   oorzaak   van   morbiditeit   en   mortaliteit.6   Een   val   kan   daarnaast   psychologische   gevolgen  hebben,  in  de  vorm  van  valangst  en  verlies  van  zelfvertrouwen.  Valangst  kan  leiden  tot  een   daling  in  levenskwaliteit  en  een  verhoogd  valrisico  wegens  het  vermijden  van  dagelijkse  activiteiten.     De   uitvoering   van   deze   taken   houdt   immers   het   vertrouwen,   het   zelfrespect,   de   kracht   en   het   evenwicht  van  een  persoon  in  stand.7   Ongeveer  1  op  3  thuiswonende  ouderen  valt  eenmaal  per  jaar.  Het  risico  om  te  vallen  neemt  toe  met   de   leeftijd:   32   tot   42%   van   de   75-­‐plussers   valt   jaarlijks   minstens   eenmaal.9,10   Waarschijnlijk   ligt   het   percentage   nog   hoger   aangezien   een   deel   van   valincidenten   zonder   letsel   niet   worden   gemeld.   Valpreventie  is  kortom  een  grote  uitdaging  in  de  zorg  voor  de  vergrijzende  bevolking.  Het  probleem   bij  vallen  is  niet  alleen  de  hoge  incidentie  maar  ook  de  combinatie  van  een  hoge  incidentie  én  een   aanzienlijke  vatbaarheid  voor  letsels.11  Vandaar  dat  zelfs  een  relatief  milde  val  potentieel  gevaarlijk   kan   zijn.   Als   preventieve   maatregelen   niet   worden   genomen   in   de   toekomst,   zal   het   aantal   verwondingen  door  valpartijen  naar  verwachting  100%  hoger  zijn  in  het  jaar  2030.8   In   de   rurale   huisartsenpraktijk,   waar   het   praktijkproject   plaats   vond,   werd   nog   geen   valpreventie   toegepast.   Nochtans   vertegenwoordigen   de   65-­‐plussers   een   aanzienlijke   deel   van   de   patiëntenpopulatie.  Het  doel  van  de  studie  was  om  een  analyse  te  maken  van  de  valproblematiek  in   onze  praktijk,  gekoppeld  aan  een  implementatie  van  valpreventie  in  de  praktijk.               4    

Tabel  1.  Landen  met  meer  dan  10  miljoen  inwoners  met  het  hoogste  aandeel  van  mensen  >60  jaar  (in   2002)  1     2002   2025   Italië   24,5%   Japan   35,1%   Japan   24,3%   Italië   34,0%   Duitsland   24,0%   Duitsland   33,2%   Griekenland   23,9%   Griekenland   31,6%   België   22,3%   Spanje   31,4%   Spanje   22,1%   België   31,2%   Portugal   21,1%   Verenigd  Koninkrijk   29,4%   Verenigd  Koninkrijk   20,8%   Nederland   29,4%   Oekraïne   20,7%   Frankrijk   28,7%   Frankrijk   20,5%   Canada   27,9%  

       

KEUZEVERANTWOORDING     Eén  van  de  kerntaken  van  een  huisarts  is  preventie.  Deze  opdracht  omvat  de  opsporing  van  ernstige   ziekten  in  een  vroeg  stadium,  maar  ook  het  geven  van  gerichte  adviezen  aan  bepaalde  risicogroepen.   Valpreventie  wordt  een  onvermijdelijk  thema  binnen  de  gezondheidszorg  en  bijgevolg  zal  de  huisarts   binnen   de   aanpak   van   valincidenten   een   belangrijke   functie   hebben.   Van   alle   valincidenten   komt   uiteindelijk   maar   20%   bij   de   huisarts   terecht.24   Een   huisarts   richt   zich   vaak   op   de   behandeling   van   de   klachten  en  letsels  maar  minder  op  het  actief  bevragen  naar  valpartijen.  Nochtans  is  het  belangrijk   om   herhaaldelijk   vallen   als   een   alarmsymptoom   te   beschouwen   daar   het   een   uiting   kan   zijn   van   onderliggende   aandoeningen.   Tijdens   mijn   opleiding   als   huisarts   heb   ik   in   ziekenhuisdiensten   de   repercussies  van  valincidenten  gezien.  De  confrontatie  met  deze  gevolgen  maakte  me  bewust  van  de   belangrijke   rol   die   de   huisarts   bij   deze   problematiek   kan   spelen.   Door   in   dialoog   te   treden   met   artsen-­‐specialisten   werd   mijn   standpunt   bevestigd   en   heb   ik   beslist   om   mijn   masterproef   hierover   te   schrijven.  Ik  hoop  dat  deze  scriptie  een  kwaliteitsverbetering  zal  teweeg  brengen  binnen  de  praktijk   waar  ik  stage  loop.            

          5    

DEEL  1:  OMVANG  VAN  VALPROBLEMATIEK    

Achtergrond   Vallen   is   een   groot   gezondheidsprobleem   bij   ouderen.   Een   valincident   kan   niet   alleen   ernstige   gevolgen  hebben,  het  komt  bovendien  frequent  voor.  Het  uiteindelijke  doel  van  valpreventie  is  om   de   autonomie   en   onafhankelijkheid   van   ouderen   zo   lang   mogelijk   in   stand   te   houden.   De   Wereldgezondheidsorganisatie   heeft   hiervoor   een   beleidskader   samengesteld   dat   erop   gericht   is   ‘actief   te   verouderen’.1   Dit   concept   is   een   levenslang   proces   waarbij   alle   mogelijkheden   inzake   gezondheid,   inspraak   en   veiligheid   geoptimaliseerd   worden   teneinde   de   levenskwaliteit   te   verbeteren.   En   dit   zo   lang   men   leeft.   Zowel   op   individueel   als   op   gemeenschapsniveau   zijn   er   bepaalde  determinanten  die  deze  levenswijze  kunnen  beïnvloeden  (zie  figuur  1).     De   kans   op   een   val   wordt   beïnvloed   door   de   relatie   tussen   deze   determinanten   en   onderliggende   biologische  factoren.  Daar  komt  nog  bij  dat  er  individuele  verschillen  bestaan  met  betrekking  tot  de   risicofactoren  op  een  valincident.  Men  ziet  dat  deze  verschillen  toenemen  met  de  leeftijd.  Figuur  2   illustreert   dat   de   functionele   capaciteit   (spierkracht,   inspanningscapaciteit)   tijdens   een   levensloop   evolueert,  en  in  het  laatste  deel  van  het  leven  daalt.  De  snelheid  van  deze  daling  wordt  grotendeels   bepaald   door   een     bepaalde   levensstijl   en   externe   sociale,   ecologische   en   economische   factoren.   Valincidenten  zijn  echter  geen  onvermijdelijk  gevolg  van  dit  verouderingsproces.  Maar  toch  vormen   ze  een  belangrijke  bezorgdheid  bij  ouderen.         Figuur  1.  Determinanten  van  actief  verouderen  1       Gedrag  

     

Gezondheids-­‐ zorg  en  sociale   voorzieningen    

 

Acmef   verouderen  

   

Persoonlijk  

Economisch  

Fysiek  

   

Sociaal  

     

  6    

Figuur  2.  Behoud  van  functionele  capaciteit  doorheen  het  leven  2  

 

  Definitie   Een  recente  Europese  consensusverklaring  definieert  een  val  als  volgt:   ‘een  onverwachte  gebeurtenis  waarbij  de  oudere  op  de  grond,  de  vloer  of  een  lager  gelegen  niveau   terechtkomt.’  12   Een  goede  definitie  voor  een  valincident  is  zeer  belangrijk.  Zowel  in  wetenschappelijk  onderzoek  als   in   de   klinische   praktijk   is   een   goed   omschreven   en   werkbare   definitie   onontbeerlijk   om   misverstanden  te  voorkomen.  Patiënten  omschrijven  een  val  vaak  als  een  verlies  in  evenwicht,  terwijl   professionele  zorgverleners  eerder  een  event  met  lichamelijk  gevolgen  bedoelen.    

Epidemiologie   Wetenschappelijk  onderzoek  leert  ons  dat  28  tot  35  %  van  de  65-­‐plussers  minstens  één  maal  per  jaar   valt.10  In  Vlaanderen  wordt  de  prevalentie  van  valincidenten  bij  thuiswonende  ouderen  (>  65  jaar)  op   39,7%   geschat   en   verder   valt   één   derde   van   deze   groep   tweemaal   per   jaar.14   De   Vlaamse   gezondheidsenquête  van  2008  stelde  dat  bijna  een  op  de  vier  65-­‐plussers  in  het  jaar  voorafgaand  aan   het   interview   gevallen   waren.   Dit   was   in   vergelijking   met   wetenschappelijke   data   een   lagere   prevalentie.   We   zien   wel   overeenkomsten   op   gebied   van   stijgende   prevalenties   in   functie   van   de   leeftijd.   In   de   leeftijdsgroep   65-­‐75   jaar   bedroeg   de   prevalentie   van   een   valincident   ongeveer   15%,   maar   vanaf   75   jaar   neemt   ze   significant   toe,   om   uiteindelijk   37%   te   bereiken   bij   de   85-­‐plussers.15   Vanaf   de   leeftijd   van   85   jaar   valt   dus   meer   dan   1   op   3   personen.   Ook   buiten   Vlaanderen   zijn   er   aanwijzingen   dat   de   valincidentie   stijgt   met   de   leeftijd   en   in   de   toekomst   verder   zal   oplopen.   In   woon-­‐   en   zorgcentra   spreken   de   cijfers   voor   zich.   Hier   valt   meer   dan   de   helft   van   de   geïnstitutionaliseerde  personen  jaarlijks.       7    

Niet  enkel  mensen  met  een  uitgebreide  co-­‐morbiditeit  vallen;  ook  15  %  van  de  ‘gezonde’  populatie   ouderen  valt  jaarlijks.  In  het  jaar  na  een  valincident  bedraagt  de  kans  op  een  nieuwe  val  66%.     De  plaats  van  valincidenten  wordt  ook  beschreven.  Een  val  binnenshuis  komt  bij  ongeveer  65%  van   de   vrouwen   en   bij   44%   van   de   mannen   voor.   Buitenshuis   is   de   tuin   de   belangrijkste   locatie   waar   valincidenten   plaatvinden;   1   op   4   mannen   en   ±   1   op   10   vrouwen   valt   in   de   tuin.   Vooral   mensen   jonger  dan  75  jaar  vallen  buitenshuis.  Naar  schatting  gebeurt  slechts  1  op  5  van  alle  valincidenten  ’s   nachts  en  neemt  de  kans  op  een  val  in  de  winter  toe.  16   Behoorlijk   veel   gekende   data   over   de   (jaarlijkse)   valincidentie   zijn   voorhanden.   Vandaar   dat   het   gebruik   van   verschillende   parameters   (inclusiecriteria,   definities,   onderzoeksmethoden)   soms   tot   tegenstrijdige  data  kan  leiden.  Bovendien  kunnen  sommige  ouderen  zich  een  belangrijk  gegeven  uit   het  verleden  niet  meer  herinneren  en   is  de  kans  groot  dat  ze  een  vertekend  beeld  van  de  resultaten   geven.   Dit   herinneringseffect   (recall   bias)   is   onderzocht   en   we   zien   dat   een   retrospectief   studieopzet   de   incidentie   van   vallen   onderschat   met   13%   tot   32%.17   Veel   valincidenten   zonder   verwondingen   worden  immers  niet  gemeld,  uit  angst  voor  stigmatisering  of  opname  in  een  verzorgingstehuis.   Tabel   2.   Samenvatting   van   de   meest   waarschijnlijke   oorzaken   van   valincidenten   in   12   studies.   Het   gemiddelde  percentage  werd  berekend  uit  een  totaal  van  3684  valincidenten.16   Meest  waarschijnlijke  oorzaak  van  een  val  

Gemiddeld   %   31   17   13   9   5   3   2   0,3   15   5  

Stuikelongeval/omgevingsgerelateerd   Gangstoornis/evenwicht  of  spierzwakte   Duizeligheid/vertigo   Drop  attack   Verwardheid   Orthostatische  hypotensie   Visusstoornissen   Syncope   Andere  concrete  oorzaken   onbekend  

Bereik   (1-­‐53)   (4-­‐39)   (0-­‐30)   (0-­‐52)   (0-­‐14)   (0-­‐24)   (0-­‐5)   (0-­‐3)   (2-­‐39)   (0-­‐21)  

 

Financiële  impact   Bij   de   doorlichting   van   de   valproblematiek   wordt   men   hoe   dan   ook   geconfronteerd   met   de   economische  gevolgen.  De  rechtstreekse  kosten  van  een  val  lopen  voor  familie  en  gemeenschap  vaak   hoog  op.  Denk  aan  een  ziekenhuisopname,  geneesmiddelen,  behandelingen  en,  op  langere  termijn,   revalidatie   en   follow-­‐up.   Zo   bedroeg   de   gemiddelde   gezondheidskost   voor   een   val   in   Finland   en   Australië  in  2002-­‐2003  respectievelijk  2  635  EUR  en  765  EUR.2  De  Nederlandse  overheid  besteedde  in   1999   ongeveer   1   150   000   000   EUR   aan   de   zorg   voor   ongevallen   bij   een   interventie   op   de   dienst   spoedgevallen.  Uit  dit  totaalpakket  aan  kosten  werd  44%  toegeschreven  aan  valincidenten.  Hoewel   heupfracturen  niet  frequent  voorkwamen,  waren  ze  verantwoordelijk  voor  het  grootste  deel  van  de   kosten  (20,4%).21   In   België   werden   ook   voornamelijk   de   kosten   van   botbreuken   onderzocht.   Het   Rijksinstituut   voor   Ziekte-­‐   en   Invaliditeitsverzekering   (RIZIV)   schatte   in   2005   de   jaarlijkse   kosten   voor   broosheidsfracturen   op   150   000   000   EUR.   Een   ziekenhuisopname   ten  gevolge   van   een   femurfractuur   koste  5  056  EUR.  Voor  een  bekkenfractuur  of  een  luxatie  van  de  heup  bedroeg  dit  5  418  EUR.20   Een     8    

andere   studie   in   België   berekende   ook   de   gemiddelde   kost   van   een   hospitalisatie   voor   een   heupfractuur.  Hier  liep  het  prijskaartje  op  tot  ongeveer  10  077  EUR.18       De   medische   kosten   ná   een   initiële   ziekenhuisopname   zijn   evenals   groot.   Zo   bedroegen   betaalden   patiënten   met   een   heupfractuur   in   het   eerste   jaar   na   de   hospialisatie   gemiddeld   14   238   EUR,   ongeveer   7   716   EUR   meer   dan   een   patiënt   zonder   heupfractuur.18   Vooral   de   eerste   drie   maanden   na   een   hospitalisatie   waren   het   duur.   Dat   komt   door   de   uitgaven   aan   een   woon-­‐   en   zorgcentrum   (31%),   revalidatiecentrum   (31%),   hospitalisaties   (16%)   en   kinesitherapie   (14%).   In   2005   werden   deze   data   bevestigd  in  een  literatuuroverzicht.19  Programma’s  die  zich  richten  op  het  vermijden  van  een  val  of   heupfractuur  kunnen  dus  kostenbesparend  zijn  voor  de  maatschappij.   Naast   de   directe   kosten   kan   er   ook   een   indirect   verlies   van   inkomsten   zijn.   Het   verlies   van   productiviteit   door   familiale   steunfiguren   is   financieel   nadelig.   In   het   Verenigd   Koninkrijk   zou   het   jaarlijks  verlies  voor  huishoudens  gemiddeld  29  184  EUR  bedragen.2  *      Figuur  3.  De  kosten  in  het  jaar  na  een  hospitalisatie  in  België.18,19,20  

14.238  €   15.000  €  

10.000  €  

6.522  €  

5.000  €  

0  €   Patiënt  met  heupfractuur                      Patiënt  zonder  heupfractuur  

 

  Figuur  4:  Verdeling  van  kosten  in  het  jaar  na  een  hospitalisatie  voor  een  heupfractuur.18,19  

   

*  In  een  aantal  artikels  was  de  oorspronkelijke  munteenheid  de  Amerikaanse  Dollar.  De  conversie  van  Dollar  naar  Euro  gebeurde  aan  de   hand  de  bestaande  wisselkoersen  op  moment  van  publicatie.  Beschikbaar  via:  http://sdw.ecb.europa.eu/browse.do?node=2018779.  

  9    

Fractuurrisico   Op  hogere  leeftijd  is  er  een  toenemende  kans  op  breuken.  Een  verhoogd  valrisico  leidt  in  combinatie   met   leeftijdsgebonden   factoren,   zoals   osteoporose,   tot   een   stijging   in   fractuurincidentie.   Osteoporose   is   een   veralgemeende   aandoening   van   het   beenderstelsel,   gekenmerkt   door   een   lage   botmineraaldichtheid   en   een   transformerende   botstructuur.   Deze   verzwakking   van   het   botweefsel   leidt   tot   een   verhoogd   risico   op   breuken.20   In   ongeveer   10%   leidt   een   valpartij   bij   een   oudere   tot   ernstige   letsels.   Deze   worden   onderverdeeld   in   heupfracturen   (1-­‐2%),   andere   fracturen   (3-­‐5%)   en   letsels  van  de  weke  delen  en  hoofdtrauma’s  (5%).6,9,22  Heupfracturen  zijn  de  belangrijkste  letsels  en   leiden  bij  ‘broze’  ouderen  (‘frail  elderly’)  tot  tragische  toestanden.  De  voornaamste  gevolgen  na  een   val  zijn  een  verhoogde  mortaliteit,  een  verlaagde  functionele  capaciteit  en  nood  aan  langdurige  zorg.   Concluderend  kunnen  we  stellen  dat  fracturen  tot  een  daling  in  levenskwaliteit  leidt.     Aangezien   onderzoekers   verschillende   definities   voor   de   kwaliteit   van   leven   hanteren,   bestaat   er   geen   gouden   standaard   om   de   levenskwaliteit   van   personen   te   meten.   We   beschikken   wel   over   meetinstrumenten   of   vragenlijsten   die   de   kwaliteit   van   leven   beschrijven.   Als   we   deze   gemeten   levenskwaliteit   koppelen   aan   het   aantal   jaren   dat   een   persoon   nog   te   leven   heeft,   krijgen   we   een   idee  over  hoeveel  jaren  (of  maanden)  een  patiënt  aan  goede  levenskwaliteit  wint  na  het  instellen  van   een   therapie   of   interventie.   Deze   voor   kwaliteit   van   leven   gecorrigeerde   jaren   of   Quality-­‐Adjusted   Life   Years   (QALY)   is   dus   een   maat   voor   de   kwaliteit   van   leven   in   een   bepaalde   toestand   vermenigvuldigd   met   de   tijd   doorgebracht   in   deze   toestand.   Hierbij   wordt   de   gezondheidsgerelateerde  kwaliteit  van  leven  in  perfecte  gezondheid  gelijkgesteld  aan  1  en  komt  de   dood   overeen   met   waarde   0.   Voor   Nederland   werd   het   cumulatieve   verlies   aan   levenskwaliteit   als   gevolg  van  breuken  geschat  op  gemiddeld  0.4  QALY  voor  de  globale  vrouwelijke  bevolking  vanaf  de   leeftijd  van  55  jaar.  Broosheidfracturen  bevinden  zich  in  dezelfde  categorie  van  globale  ziektelast  als   bijvoorbeeld  borstkanker.9                            

  10    

DEEL  2:  LITERATUURONDERZOEK   Methode   Een  gedetailleerde  literatuurstudie  startte  in  de  lente  van  2011.  We  gingen  op  zoek  naar  bestaande   evidentie   in   verband   met   valpreventie   in   België   en   daarbuiten.   We   gebruikten   onderstaande   zoektermen  als  uitgangspunt:     I.

Wat  zijn  de  risicofactoren  van  vallen?  

II.

Bestaan  er  interventies  om  de  kans  op  een  val  te  reduceren?    

III.

Welke  drempels  bestaan  er  bij  de  implementatie  van  bestaande  richtlijnen  over  valpreventie   in  de  huisartsgeneeskunde?  

De   watervalmetafoor   vormde   de   basis   voor   de   zoektocht   in   de   literatuur.23   Vooreerst   werden,   via   de   digitale  bibliotheek  van  CEBAM,  quaternaire  bronnen  geraadpleegd.  De  bestaande  richtlijnen  werden   gevonden   door   middel   van   navigatie   naar   elke   nederlandstalige   en   anderstalige   link   van   klinische   praktijkrichtlijnen.   Op   niveau   van   tertiaire   bronnen   werden   artikels   uit   de   databanken   van   Clinical   Evidence   (BMJ),   Minerva,   Cochrane   database   en   New   England   Journal   of   Medecine   nagekeken.   We   zochten   naar   systematische   reviews   en   meta-­‐analyse   met   als   gebruikte   zoekterm   ‘valpreventie’   of   ‘falls   prevention’.  We  selecteerden  relevante  artikels  op  basis  van  titel  en  abstract.     In  MEDLINE  werden  initieel  artikels  opgevraagd  met  de  zoekterm  ‘falls  prevention’.  Dit  resulteerde  in   een  zeer  extensieve  lijst.  Daarom  werd  een  gerichte  zoektocht  opgestart  met  OVID.  We  gebruikten   de  “Advanced  Search”  functie  waarbij  alle  bronnen  geraadpleegd  werden.  Volgende  combinaties  van   zoektermen  werden  gebruikt:  ‘falls  prevention’  AND  ‘education’;  ‘falls  prevention’  AND  ‘fear’;  ‘falling’   AND  ‘community’;  ‘falls’  AND  ‘risk  assessment’  AND  ‘community’  en  ‘falls’  AND  ‘community-­‐dwelling’   AND  ‘education’.  Alle  gevonden  artikels  werden  wederom  geselecteerd  op  basis  van  titel  en  abstract.     Gezien   de   opmerkelijke   omvang   van   wetenschappelijke   studies   omtrent   valpreventie,   werd   het   moeilijker   om   te   selecteren.   In   de   aanloop   naar   deze   literatuurzoektocht   brachten   sensibiliseringscampagnes  van  de  Vlaamse  Overheid  ons  naar  de  webstek  van  het  Expertisecentrum   Val-­‐   en   fractuurpreventie   Vlaanderen   (EVV).   Deze   digitale   referentieplaats   voor   valpreventie   in   Vlaanderen   bevat   een   systematisch   opgebouwde   referentielijst   van   de   verschillende   domeinen   inzake   valpreventie.   Deze   referentielijst   werd   gebruikt   voor   het   vervolledigen   van   onze   literatuurstudie.       De  literatuurzoektocht  werd  verder  uitgebreid  om  een  antwoord  te  vinden  op  de  laatste  zoekvraag.     Hiervoor   includeerden   we   op   een   niet-­‐systematische   manier   een   aantal   interessante   artikels   uit   de   referentielijsten  van  richtlijnen  of  meta-­‐analyses.   Gebruikte   zoektermen   waren   valpreventie,   falls,   falls   prevention,   elderly,   community,   community-­‐ dwelling,  education,  primary  care,  fear  of  falling  en  risk  assessment.‘      

  11    

Resultaten   Uit   de   quaternaire   bronnen   werden   7   richtlijnen   weerhouden.   Er   waren   2   Nederlandstalige   richtlijnen,   waaronder   1   uit   België.9,24   Verder   vonden   we   5   internationale   richtlijnen.3,25,26,27,28   Zoals   reeds   hierboven   aangegeven,   werd   bijkomend   de   Vlaamse   praktijkrichtlijn   opgenomen   in   onze   literatuurstudie.   We   vonden   in   toaal   18   reviews   en   meta-­‐analyses.   Er   werden   8   relevante   studies   (en   herzieningen)   geselecteerd.29-­‐38   Uit  de  gerichte  zoektocht  met  OVID  volgde  deze  resultaten:   -­‐

‘falls   prevention’   AND   ‘education’:   24   studies.   Op   basis   van   titel   werden   3   studies   toegevoegd  aan  de  literatuurstudie.39-­‐41  

-­‐

 ‘falls   prevention’   AND   ‘fear   of   falling’   AND   ‘community’   leidde   tot   3   resultaten,   waarvan   2   onderzoeken  weerhouden  werd.42,43  

-­‐

‘falls’   AND   ‘risk   assessment’   AND   ‘community’:   een   lijst   van   66   artikels.   Deze   lijst   bevatte   reeds   geselecteerde   studies   en   op   basis   van   titel   en   abstract   vonden   we   2   nieuwe   artikels   nuttig  voor  verder  onderzoek.44,45  

-­‐

‘falls’   AND   ‘community-­‐dwelling’   AND   ‘education’   bracht   ons   tot   27   studies,   waaruit   een   selectie  van  3  artikels  weerhouden  werd.46-­‐48  

In   de   referentielijst   van   de   praktijkrichtlijn   van   Vlaanderen   vonden   we   12   bruikbare   artikels.49-­‐51,59-­‐ 63,65,67,72,77     Ten  slotte  vonden  we  29  artikels  op  een  niet  systematische  manier.  

  Antwoorden  op  zoektermen   Wat  zijn  de  risicofactoren  van  vallen?   Praktijkrichtlijnen   geven   aan   dat   valpreventie   slechts   doeltreffend   is   bij   hoog   risicopatiënten.   Het   onderzoek   naar   risicogroepen   gebeurt   idealiter   door   een   prospectief   cohortonderzoek.   HIerbij   wordt   een  patiënt  langdurig  aan  een  bepaalde  risicofactor  blootgesteld  waardoor  de  definitieve  resultaten   significant   bewijs   vormen.   Onderstaande   risicofactoren   zijn   daarom   voornamelijk   gebaseerd   op   bewijsmateriaal  uit  prospectieve  cohortstudies  opgenomen  in  richtlijnen.9,10,24,26   Enerzijds  worden  risicofactoren  volgens  de  WHO  opgedeeld  in  verschillende  dimensies:  biologische,   gedragsmatige,   omgevingsgebonden   en   socio-­‐economische.   Een   val   ontstaat   dan   door   een   samenloop  van  dimensie   gebonden  factoren.  Sommige  risicofactoren  zijn  belangrijker  dan  andere  en   doen  de  kans  op  een  valincident  significant  toenemen.     Anderzijds   onderscheiden   we   intrinsieke   en   extrinsieke   risicofactoren.   De   intrinsieke   risicofactoren   zijn   persoonsgebonden.   Men   kan   stellen   dat   deze   risicofactoren   ontstaan   door   het   falen   van   een   inwendig   mechanisme.24   Extrinsieke   risicofactoren   bestaan   uit   omgevings-­‐   en   gedragsfactoren.     12    

Omgevingsfactoren   zijn   bijvoorbeeld   losliggende   bedrading,   tapijten,   drempels,   onvoldoende   verlichting,   …   .   Als   gedragsfactoren   beschouwen   we   valangst,   medicatiegebruik   of   alcoholabusus,   risicohoudend  schoeisel,  foutief  gebruik  van  hulpmiddelen  en  sedentaire  levensstijl  als  voornaamste   elementen.10   Men   gebruiken   normaliter   de   laatste   indeling   omdat   deze   een   duidelijker   verband   weergeeft     met   het   medisch   vakgebied.   De   belangrijkste   risicofactoren   of   voorspellers   worden   hieronder  besproken:    

Eerdere  val  in  het  voorgaande  jaar     In   1989   werd   een   gecompliceerde   val   in   het   voorbije   jaar   al   sterk   geassocieerd   met   toekomstig   vallen.  Twee  grote  prospectieve  studies  in  Nederland  bekrachtigden  deze  bevinding.  Zij  vonden  zelfs   dat  een  val  in  het  voorgaande  jaar  de  sterkste  voorspeller  was  voor  een  toekomstig  valincident.  Deze   resultaten  vonden  uitgebreide  bevestiging  in  andere  artikels.  Gezien  deze  sterke  evidentie  wordt  een   valincident   in   het   voorgaande   jaar   als   een   belangrijke   voorspeller   beschouwd   voor   een   nieuw   valincident.33-­‐34,50-­‐55,57      

  Mobiliteitsstoornissen  

Onder   mobiliteitsstoornissen   verstaan   we   stoornissen   in   het   gangpatroon,   evenwichtstoornissen   en/of   een   verminderde   spierkracht.   Aangezien   verschillende   prospectieve   observationele   onderzoeken  aantoonden  dat  mobiliteitsstoornissen  het  risico  om  te  vallen  verhoogden,  heeft  deze   risicofactor   na   verloop   van   tijd   een   sterke   bewijskracht   opgebouwd.   We   kunnen   op   grond   van   het   voorgaande  zeggen  dat  stoornissen  in  mobiliteit  een  onafhankelijke  risicofactor  zijn  voor  de  kans  op   een  valincident.6,9-­‐11,13,22,14-­‐27,33,49-­‐56   Een   verlies   in   evenwicht   of   stabiliteit   begint   bij   ouderen   vaak   door   een   verminderde   spierkracht.   Sarcopenie   of   een   verlies   aan   spiermassa   ontstaat   door   hormonale   veranderingen   die   typisch   zijn   voor   veroudering,   alsmede   door   een   ontoereikende   voeding,   met   name   een   tekort   aan   eiwitten,   aminozuren,  calcium  en  vitamine  D.  Dit  kan  dus  leiden  tot  een  verminderde  stabiliteit  waardoor  het   risico   om   te   vallen   toeneemt.   Ook   kunnen   mensen   met   geringe   spierkracht   een   val   minder   goed   opvangen.  In  een  Nederlandse  onderzoek  bleek  dat  lage  scores  op  de  handknijptest  de  kans  om  te   vallen  verhoogden.50     Geringe  handknijpkracht  kan  dan  ook  een  goede  indicator  zijn  van  de  algehele   lichaamskracht.     De   identificatie   van   stoornissen   in   de   mobiliteit   is   belangrijk   omdat   ze   beïnvloedbaar   zijn   door   kinesitherapie   en   training.   De   opsporing   van   mobiliteitsstoornissen   gebeurt   vooreerst   door   observatie  van  de  patiënt.  Het  gebruik  van  een  wandelhulpmiddel  of  de  steun  van  iemands  arm  kan   een   stoornis   in   evenwicht   betekenen.   Tijdens   de   verplaatsing   naar   een   onderzoekstafel   kan   een   huisarts   een   afwijkend   looppatroon   opmerken   zoals   een   schuifelende,   breed   basische   of   asymmetrische   gang.   Daarnaast   zegt   het   rechtkomen   uit   een   stoel   iets   zeggen   over   de   spierkracht.   De   inspectie   van   de   patiënt   kan   met   andere   woorden   het   begin   zijn   van   een   volledige   risicobeoordeling.  Er  bestaan  verschillende  klinische  testen  die  een  meer  objectief  beeld  weergeven   van   mobiliteitsstoornissen   (zie   bijlage   2).   De   ‘get   up   and   go’   test   is   de   meest   gebruikte   test   en   controleert  zowel  het  evenwicht  als  het  looppatroon.  Het  vereist  geen  technische  ondersteuning  en   is  dus  een  goede,  eenvoudige  test  voor  de  huisartsenpraktijk.     Medicatie   Er  bestaat  een  verband  tussen  de  inname  van  medicatie  en  de  kans  op  vallen.6,52,55,57,59,60  Eén  enkele   klasse   van   medicatie   kan   een   invloed   hebben,   alsook   het   gelijktijdig   gebruik   van   verschillende   soorten   geneesmiddelen.   Met   name   geneesmiddelen   die   invloed   hebben   op   het   centrale   zenuwstelsel   zijn   geassocieerd   met   een   verhoogd   risico   op   vallen.59   Recente   meta-­‐analyses   concludeerden  dat  het  gebruik  van  benzodiazepines  en  antidepressiva  de  waarschijnlijkheid  van  een   valincident   significant   doet   toenemen   (zie   bijlage   1).60   Antipsychotica   werden   na   een   statistische     13    

herberekening  niet  geassocieerd  met  het  risico  om  te  vallen.     Daarnaast   bestaan   er   geneesmiddelen   met   een   potentieel   risico.   Het   simultaan   gebruik   van   deze   geneesmiddelen   kan   risicovol   zijn,   gezien   een   potentialiserend   effect.   Verder   leek   het   gebruik   van   diuretica  initieel  geassocieerd  te  zijn  met  valincidenten.  Bij  een  aangepassing  van  de  covariantie  in  de   Bayesiaanse   methode   was   deze   associatie   echter   niet   meer   significant.   Antihypertensiva   daarentegen   hebben   wel   een   invloed   op   valincidenten.   Het   gebruik   van   beta-­‐blokkers   doet   de   nakans  op  een  valincident  met  55%  stijgen,  ook  al  blijkt  de  odds  ratio  niet  groter  dan  1,14  te  zijn.60   Opmerkelijk  is  dat  in  vergelijking  met  vroegere  studies  de  odds  ratio  van  0,93  naar  een  nieuwere  1,14   steeg.60   Dit   verschil   was   bijna   statistisch   significant.   Reviewers   stelden   wel   vast   dat   de   prevalentie   van  beta-­‐blokkers  in  vroegere  studies  lager  lag.     In  bijlage  1  zijn  de  odds  ratio  van  alle  risicohoudende  geneesmiddelen  samengevat.  

Gezichtsvermogen  

De   laatste   15   jaar   heeft   goed   onderbouwd   wetenschappelijk   onderzoek   door   Stephen   Lord   in   Australië   aangetoond   dat   het   gezichtsvermogen   een   significante   risicofactor   is   op   een   verhoogd   valrisico.61-­‐63  Veel  studies  dachten  in  het  begin  dat  een  veralgemeend  slecht  zicht  het  risico  op  een   val  deed  toenemen.52,58  Bij  gericht  onderzoek  naar  verschillende  variabelen  zag  men  echter  dat  een   verminderde   contrastgevoeligheid   en   een   beperkt   vermogen   tot   diepteperceptie   belangrijkere   factoren   waren.61   Deze   twee   parameters   dragen   bij   tot   het   verkeerd   inschatten   van   afstanden,   ruimtelijke  inzicht  en  instabiliteit.  Hoewel  oogartsen  meestal  bifocale,  trifocale  of  progressieve  brillen   voorschrijven,   kunnen   deze   multifocale   brilglazen   het   valrisico   in   de   hand   werken.   De   bijziende   component  in  het  brilglas  zou  bijdragen  tot  een  reductie  in  dieptezicht  en  contrast.  

Voeten  en  schoeisel  

Het   is   aannemelijk   dat   personen   met   voetproblemen   meer   moeite   hebben   met   lopen   en   bijgevolg   een   verhoogd   risico   hebben   op   een   valincident.   Er   zijn   maar   enkele   prospectieve   studies   die   voetproblemen  onderzocht  hebben.6,50  Een  review  uit  2001  en  een  prospectieve  studie  uit  2006  zijn   toch  van  mening  dat  voetproblemen  het  risico  op  vallen  doen  toenemen.64,65  Zeker  bij  patiënten  die   herhaaldelijk  vallen  kan  een  onderzoek  van  voeten  en  schoeisel  nuttig  zijn.  

Omgevingsfactoren  

Veel  ouderen  wijten  een  val  aan  een  element  of  hindernis  in  de  omgeving.  Ze  struikelen  of  glijden  uit   over   een   voorwerp   binnen-­‐   of   buitenshuis.   In   elk   huis   schuilen   mogelijke   gevaren   maar   een   risicovolle   omgeving   op   zich   is   eigenlijk   onvoldoende   om   een   val   te   veroorzaken.   Verscheidene   studies   toonden   op   basis   van   primaire   uitkomstmaten   aan   dat   er   geen   associatie   bestaat   tussen   omgevingsfactoren   en   het   aantal   valincidenten.63   De   analyse   van   secundaire   uitkomstmaten   bracht   echter   verrassende   resultaten.   Men   stelde   vast   dat   kwetsbare   personen   vaker   vielen   maar   de   bijdrage  van  omgevingsfactoren  in  hun  valincident  was  veel  lager  dan  bij  fittere  ouderen.63  Hoewel   mensen  met  een  tamelijk  goede  mobiliteit  beter  in  staat  zijn  om  hindernissen  te  omzeilen,  vormen   huishoudelijke   gevaren   toch   een   groter   risico   voor   deze   ouderen   dan   personen   met   een   slechte   balans.63   Dit   komt   waarschijnlijk   doordat   personen   met   een   normale   fysieke   capaciteit   vaker   aan   omgevingsgevaren  worden  blootgesteld.63  Het  nemen  van  risico’s  of  impulsiviteit  lijkt  dit  risico  zelfs   te  verhogen.  Hieruit  volgt  dat  de  omgeving  een  minder  belangrijke  rol  inneemt  bij  patiënten  met  een   sedentaire   levensstijl.   Hoewel   omgevingsgevaren   het   risico   op   valincident   kunnen   verhogen,   de   wisselwerking  tussen  de  fysieke  capaciteit  van  een  patiënt  én  de  blootstelling  aan  omgevingsfactoren   is  belangrijker.63  

 

  14    

Valangst  

Valangst  is  zeer  sterk  aanwezig  onder  ouderen.  Het  kan  spontaan  ontstaan  of  als  gevolg  na  een  val.   Het   ontbreekt   angstige   ouderen   aan   het   vermogen   om   valpartijen   te   verwerken   en   vervolgens   te   voorkomen.  Valangst  is  nauw  verbonden  met  een  veranderde  ingesteldheid  of  attitude.  Onderzoek   geeft   aan   dat   er   een   sterk   verband   bestaat   tussen   valangst   en   het   mijden   van   activiteiten.7   Een   afname   van   sociaal   engagement,   persoonlijke   contacten   (sociaal   isolement)   en   eenzaamheid   vergroot   daarenboven   de   kans   op   depressie.   Neerslachtige   gevoelens   leiden   dan   weer   tot   vermindering  in  activiteit,  minder  interesse  en  het  gebruik  van  psychofarmaca.  Daar  komt  nog  bij  dat   personen   die   weinig   dagelijkse   activiteiten   uitvoeren   een   vermindering   in   spierkracht   (sarcopenie)   verwerven.  Sarcopenie  kan  leiden  tot  een  verminderde  stabiliteit,  waardoor  het  risico  om  te  vallen   terug  toeneemt.  Er  ontstaat  opnieuw  angst  om  te  vallen  en  patiënten  worden  steeds  zwakker  door   een   afname   in   algemeen   functioneren   en   dagelijkse   activiteiten.   Alles   bij   elkaar   ontstaat   er   een   vicieuze  cirkel  die  het  risico  op  valincidenten  telkens  versterkt.   Figuur  5.  Vicieuze  cirkel  van  valangst.  

VALLEN  

ALGEMENE   VERZWAKKING  

VALANGST  

MIJDEN  VAN   ACTIVITEITEN  

 

  Yardley  et  al.  ontwierp  een  instrument  om  valangst  te  meten.  De  Falls  Efficacy  Scale-­‐International  is   een   gevalideerd   instrument   en   kan   gebruikt   worden   voor   wetenschappelijke   en   klinische   doeleinden.66  

Duizeligheid  

Duizeligheid   is   een   veel   voorkomende   klacht   van   ouderen   in   de   huisartsenpraktijk.   Uit   onderzoek   blijkt   dat   tussen   13   en   38%   van   de   ouderen   aangeeft   sporadisch   duizelig   te   zijn.   O’Loughlin   et   al.   meldde  in  1993  al  een  associatie  tussen  duizeligheid  en  valincident.22  In  deze  studie  zou  duizeligheid   de   kans   om   te   vallen   verdubbelen   (IRR:   2,0;   95%-­‐BI:   1,3-­‐2,8).   Daartegenover   tonen   twee   andere   studies  aan  dat  duizeligheid  niet  als  onafhankelijke  risicofactor  kon  gezien  worden.52,53  Hieruit  blijkt   dat  er  geen  duidelijke  correlatie  bestond  tussen  duizeligheid  en  een  verhoogd  risico  op  een  val.  Dit   kan   komen   doordat   duizeligheid   vooral   een   niet   specifiek   symptoom   is.   Verschillende   afwijkingen   kunnen  oorzaak  zijn  van  duizeligheid:  cardiovasculaire  afwijkingen,  hyperventilatie,  farmacologische   nevenwerkingen,  angst,  depressie  of  orthostatische  hypotensie,  …  .       Daarnaast   worden   duizeligheid   en   valincidenten   vaak   in   verband   gebracht   met   orthostatische   hypotensie.   We   spreken   van   orthostatische   hypotensie   wanneer   de   systolische   bloeddruk   minstens   20  mmHg  of  de  diastolische  bloeddruk  minstens  10  mmHg  daalt,  3  minuten  na  het  rechtkomen  uit   liggende   positie.   Factoren   die   bijdragen   tot   een   val   in   bloeddruk   kunnen   variëren   van   autonome   dysfunctie,   hypovolemische   status,   lage   ejectiefractie   tot   parkinsonisme,   metabole   afwijkingen   en   medicatie.   Hoewel   uit   onderzoek   blijkt   dat   orthostatische   hypotensie   geen   onafhankelijke     15    

risicofactor  is  op  een  verhoogd  valrisico,  kan  het  wel  leiden  tot  tijdelijke  instabiliteit.10  Bovendien  is   orthostatische  hypotensie  een  gemakkelijk  op  te  sporen  verschijnsel  tijdens  het  klinisch  onderzoek.     Desondanks  is  het  vooralsnog  onzeker  of  er  een  duidelijke  associatie  bestaat  met  vallen.  

Urine-­‐incontinentie  

Een  grote  prospectieve  studie  in  Amsterdam  noemde  urine-­‐incontinentie  een  sterke  voorspeller  voor   het   optreden   van   een   val.52   In   Finland   werd   voordien   al   een   associatie   gevonden   tussen   ongewild   urineverlies   en   een   valincident.57   In   wezen   is   urine-­‐incontinentie   geen   directe   oorzakelijke   factor   van   valincidenten,   maar   eerder   een   teken   van   algemene   verminderde   neuromusculaire   controle.   Patiënten   die   deze   symptomen   vertonen,   kunnen   we   als   kwetsbaar   beschouwen   en   verdienen   dan   ook  onze  aandacht  bij  een  risicobeoordeling.  

Mentale  status  

Tinetti  et  al.  zocht  als  pionier  op  het  domein  van  valpreventie  naar  de  risicofactoren  voor  vallen.  Ze   zag   een   sterke   associatie   tussen   de   aanwezigheid   van   een   cognitieve   stoornis   en   een   verhoogd   valrisico   (OR:   5,0;   95%-­‐BI:   1,8-­‐13,7).6   Nadien   kon   deze   associatie   onvoldoende   wetenschappelijk   gestoeld  worden.  Het  blijft  onzeker  dat  een  cognitieve  stoornis  geassocieerd  is  met  een  toenemende   kans  op  valincidenten.  

Noot   In   het   kader   van   valrisicoscreening   bespreekt   de   literatuur   de   prognostische   waarde   van   enkele   risicofactoren.49   De   screening   van   risicofactoren   begint   voor   een   huisarts   al   tijdens   de   anamnese   en   het   klinisch   onderzoek.   De   vraag   naar   eerdere   valincidenten,   omgevingsfactoren   en   urine-­‐incontinentie     zijn   risicofactoren   die   tijdens   een   huisbezoek   of   consultatie   kunnen   vastgesteld   worden.6,9,26,49   Orthostatische   hypotensie,   een   verminderd   zicht,   stoornissen   in   mobiliteit/evenwicht,   medicatiegebruik   en   cognitieve   stoornissen   zijn   ook  allen  gemakkelijk  opspoorbaar  tijdens  een  consultatie.  We  zouden  dus  in  staat  moeten   zijn  een  risicobeoordeling  gemakkelijk  implementeren  in  onze  praktijk.49    

 

Bestaan  er  interventies  om  de  kans  op  een  val  te  verminderen?   Er   bestaat   uitgebreid   onderzoek   naar   interventies   voor   valpreventie.   In   2010   publiceerde   Gillespie   et   al.   een   groot   gesystematiseerd   literatuuronderzoek   in   de   Cochrane   database.   Dit   bestond   uit   111   trials  met  een  inclusie  van  55  303  personen.  Het  artikel  voldeed  aan  strikte  eisen,  wordt  tweejaarlijks   nagekeken   en   is   van   een   zeer   goede   methodologische   kwaliteit.   De   onderzoekspersonen   zijn   allen   60-­‐plussers  uit  verschillende  landen  die  minstens  1  jaar  werden  opgevolgd.  Deze  studie  vormde  de   basis  voor  de  hieronder  besproken  interventies.      

Oefenprogramma’s   Initieel  onderzocht  men  het  effect  van  oefenprogramma’s  op  het  evenwicht,  het  gangpatroon  en  de   spierkracht.   Aangezien   deze   risicofactoren   duidelijk   geassocieerd   zijn   met   valincidenten,   zou   het   aantal  valpartijen  bijgevolg  moeten  dalen.  In  2002  werd  uiteindelijk  het  ultieme  bewijs  geleverd  dat   oefenprogramma’s  inderdaad  tot  een  reductie  van  valgerelateerde  letsels  leidden.9,70  Tegenwoordig   is   bewezen   dat   een   combinatie   van     evenwichtsoefeningen,   functionele   oefeningen   en   spierkrachtraining   het   aantal   valincidenten   én   het   risico   op   vallen   doet   dalen.29   Essentieel   hierbij   is   dat  een  combinatie  van  oefeningen  moet  bevatten  die  inwerken  op  evenwicht,  lenigheid,  uithouding   en   spierkracht.9   Krachttraining   is   eerder   aangewezen   bij   personen   met   een   duidelijke   spierzwakte.  

  16    

Oefenen   op   dagdagelijkse   handelingen   en   zelfredzaamheid   zijn   een   meerwaarde   in   deze   programma’s.   Drie  werkwijzen  zijn  effectief  om  zowel  het  risico  op  vallen  als  het  valrisico  te  verminderen:     I.

groepsoefeningen  met  verschillende  oefencomponenten;    

II.

Tai  Chi  (groepsoefening);    

III.

een  individueel  voorgeschreven  oefenprogramma  dat  thuis  uitgevoerd  kan  worden*.  

  *   Een   specifiek   oefenprogramma   zou   minimaal   2   x   30   minuten   per   week   uitgevoerd   moeten   worden.   Indien   de   oudere   aan   de   voorwaarden   van   F-­‐pathologie   voldoet,   heeft   hij   recht   op   60   kinesitherapeutische   sessies   per   jaar   met   een   normale   tegemoetkoming.   Initieel   begeleidt   een   fysiotherapeut   deze   gangrevalidatie.   De   patiënt   kan   dit   vervolgens   voortzetten,   waarbij   het   belangrijk   is   om   de   patiënt   te   motiveren.   Daarom   moeten   persoonlijke   opvattingen,   drempels   en   verwachtingen   besproken   worden   om   therapietrouw   te   bevorderen.   Het   OTAGO   oefenprogramma   uit   Nieuw   Zeeland   is   een   goed   alternatief   voor   gangrevalidatie.   Dit   programma   reduceert   significant  het  risico  op  mortaliteit  en  op  valpartijen  maar  wordt  momenteel  nog  niet  toegepast  in  Vlaanderen.     F-­‐pathologie:     65  jaar  of  ouder     minstens  één  keer  gevallen     Timed  Up  &  Go  Test:  score  hoger  dan  20  seconden     EN     een  positief  resultaat  op  ten  minste  een  van  twee  volgende  testen,  die  allebei  moeten  worden  verricht:     -­‐  de  Tinetti-­‐test,19  met  een  score  lager  dan  20/28;     -­‐  de  Timed  Chair  Stand-­‐test  (zie  hoger),  met  een  score  hoger  dan  14  seconden.  

 

Medicatie  

Geneesmiddelen  worden  beschouwd  al  een  te  voorkomen  risicofactor  op  valincidenten.  Er  is  echter   maar  één  studie  die  het  staken  van  medicatie  onderzocht  heeft.60    Hoewel  deze  studie  aantoonde  dat   het  staken  van  psychofarmaca  de  kans  op  een  valincident  verkleinde,  zijn  er  geen  andere  RCT’s  die   de   impact   van   starten   of   staken   van   psychofarmaca   hebben   onderzocht.   Op   dit   moment   loopt   een   onderzoek   in   Nederland   (IMPROveFALL-­‐study)   met   een   enkelvoudige   interventie   op   gebied   van   medicatie.  Daarnaast  stelt  één  review,  waarvan  enkel  het  abstract  beschikbaar  was,  dat  het  staken   van   psychofarmaca   een   verbetering   van   de   cognitieve   status   geeft   en   een   afname   van   valincidenten.72  We  konden  de  referenties  van  de  geselecteerde  studies  niet  nakijken.     Vitamine  D   Het  verband  tussen  vitamine  D  supplementen  en  valpreventie  blijft  op  sommige  punten  onduidelijk.   Bij  analyse  van  patiënten  met  een  verhoogd  en  een  niet-­‐verhoogd  valrisico  bleek  het  toedienen  van   vitamine   D   zowel   het   aantal   valpartijen   als   het   valrisico   niet   significant   te   verminderen.38   Systematische,  dagelijkse  toediening  van  vitamine  D  aan  alle  ouderen   heft  dus  geen  bewezen  effect.   Bij   ouderen   met   verlaagde   calcidiol   serumspiegels   bleek   dit   wel   significant   te   zijn.   Een   dagelijkse   dosis   vitamine   D   van   1   000   I.E.   samen   met   1   gr   calcium   kan   bij   vrouwen   van   70   tot   90   jaar   met   antecedenten   van   valpartijen   en   met   aanvankelijk   minder   spierkracht   en   een   minder   goede   beweeglijkheid   en   met   25-­‐OH-­‐vitamine   D-­‐aanvangswaarden   <24   ng/ml,   de   spierkracht   en   de   beweeglijkheid   gunstig   beïnvloeden.37   Deze   gegevens   zijn   nog   voorlopig   en   verder   onderzoek   kan   deze  bevinding  verder  bekrachtigen.   Educatie   Pit   et   al   bewijst   dat   nazicht   van   medicatie   in   combinatie   met   educatie/informatie   over   geneesmiddelen  het  gebruik  van  medicatie  verbetert  zonder  een  verlies  aan  levenskwaliteit.  Men  zag   over  een  periode  van  12  maanden  een  afname  van  het  aantal  valincidenten  bij  de  interventiegroep   (secundaire  uitkomstmaat).71     17    

Omgevingsveiligheid  

Aanpassingen  van  extrinsieke  factoren  worden  meestal  opgenomen  in  multifactoriële  interventies.  In   bepaalde  opzichten  worden  inconsistente  resultaten  gevonden.  Dat  kan  komen  doordat  interventies   intrinsieke   én   extrinsieke   risicofactoren   omvatten.   Eén   gerandomiseerde   gecontroleerde   trial,   specifiek   gericht   naar   aanpassing   van   huisomgeving,   toonde   een   significante   vermindering   van   valpartijen   (Falls-­‐HIT   studie).87   Deze   studie   omvatte   361   mensen   met   mobiliteitsproblemen   en   die   kort   tevoren   uit   het   ziekenhuis   waren   ontslagen.   De   interventie   bestond   uit   een   evaluatie   van   de   omgeving  (huis)  en  een  training  in  het  gebruik  van  mobiliteitshulpmiddelen.  Na  een  éénjarige  follow-­‐ up   kwamen   in   de   interventiegroep   31%   minder   valincidenten   voor   dan   de   controlegroep.   Een   subgroepanalyse   toonde   aan   dat   de   interventie   bijzonder   effectief   was   bij   mensen   met   een   voorgeschiedenis   van   meerdere   valincidenten.   Het   verminderen   van   risico's   in   de   woning   blijkt   echter   geen   effectieve   preventiestrategie   bij   de   algemene   oudere   bevolking   of   bij   personen   met   een   laag  risico  op  vallen.  In  vergelijking  met  andere  studies  is  het  actief  aanpassen  van  de  woonomgeving   dus   een   effectieve   strategie   bij   personen   met   een   slecht   zicht,   een   geschiedenis   van   vallen   of   met   enige   beperkingen   in   mobiliteit.63,73   De   effectiviteit   van   interventie   wordt   mogelijks   beïnvloed   door   de  begeleiding  en  training  van  derden.63    

Visus   Er  zijn  twee  effectieve  strategieën  voor  valpreventie  bij  ouderen  met  visusproblemen:     I.

chirurgische  interventie  voor  cataract  aan  een  eerste  oog;    

II.

veiligheidsmaatregelen  in  huis  bij  ouderen  die  zeer  slecht  zien.  

Bij   kwetsbare   ouderen   doet   een   uitgebreide   beoordeling   van   zicht   en   ogen,   met   de   juiste   behandeling,   het   risico   op   vallen   en   fracturen   niet   dalen   en   zelfs   toenemen.29   Dit   lijkt   te   komen   door   een  te  grote  aanpassing  aan  een  nieuwe  bril.     Het  is  wel  nuttig  om   patiënten   te   informeren   over   het   belang   van   regelmatige   controle   van   het   zicht   en  de  risico’s  van  multifocale  brilglazen.  En  daarnaast  raadt  men  aan  om  multifocale  brilglazen  met   grote   correctiefactor   te   vervangen   door   unifocale   correctieglazen   bij   hoogrisico   patiënten   die   vaak   buitenshuis   vallen.   Deze   laatste   twee   strategieën   zijn   gebaseerd   op   conclusies   van   de   auteurs   van   de   Cochrane  review.  Verder  onderzoek  is  nodig  om  deze  interventies  te  bestuderen.  

Schoeisel  en  voetproblemen  

Een   schoen   zou   moeten   bijdragen   tot   een   beter   evenwicht.   Men   constateerde   dat   ouderen   in   vergelijking   met   blootsvoets   rondlopen   een   stabieler   evenwicht   hadden   met   hun   eigen   schoenen,   ook  al  was  dit  een  risicohoudende  schoen.77  De  ideale  schoen  is  een  schoen  met    een  lage,  stevige   hak,   een   hoge   contrefort   en   een   stevige   zool   met   reliëf.9   Deze   geeft   extra   winst   in   evenwicht   en   balans.  Voorlopig  zijn  er  nog  geen  resultaten  voorhanden  waaruit  blijkt  dat  een  aanpassing  van  het   schoeisel   geassocieerd   is   met   een   afname   in   valincidenten.   Een   aanpassing     van   schoeisel   lijkt   desondanks  aangewezen  bij  ouderen  met  een  verminderde  stabiliteit  en/of  evenwicht.9    

Gedrag  en  valangst  

Valangst   kan   een   beschermende   reactie   zijn,   die   het   ouderen   belet   om   gevaarlijke   activiteiten   te   ondernemen.   Wanneer   echter   valangst   tot   een   beperking   van   (veilige)   activiteiten   leidt,   kan   dit   nadelige  gevolgen  hebben.  De  reductie  van  valangst  is  in  het  kader  van  psychologisch  welbevinden   een   belangrijk   doel,   maar   de   effecten   reiken   eigenlijk   verder   dan   dat.   Voorbeelden   hiervan   zijn   sociale   participatie   in   de   samenleving   en   handhaven   of   terugwinnen   van   dagelijkse   activiteiten.   Deze   effecten   zijn   echter   moeilijk   te   meten   in   de   vorm   van   primaire   uitkomstmaten.   Onderzoek   naar   de   eigenschappen  van  betrouwbare  metingen  is  wenselijk.         18    

Volgende  interventies  zijn  effectief  om  de  valangst  bij  ouderen  te  verminderen:     I.

Tai  Chi;    

II.

een  multifactoriële  interventie  op  valpreventie;  

III.

oefenprogramma’s.45  

Specifieke  ziektebeelden  

Cardiovasculaire  aandoeningen   Bij  ouderen  met  een  hypersensitiviteit  van  de  sinus  caroticus  en  een  geschiedenis  van  syncope  leidt   een  pacemaker  tot  reductie  in  valincidenten.29   Neurologische  aandoeningen   Er  is  geen  evidentie  dat  kinesitherapie  het  valrisico  vermindert  bij  patiënten  na  een  cerebrovasculair   accident  of  met  de  ziekte  van  Parkinson.29   Heupfracturen   Vitamine   D   substitutie   blijkt   effectief   in   de   reductie   van   valpartijen   na   een   heupfractuur.   Kinesitherapie   na   een   heupprothese   was   niet   geassocieerd   met   een   significante   vermindering   in   valincidenten.29    

Multifactoriële  interventie  vs.  enkelvoudige  interventie  

Het  opstarten  van  multidisciplinaire,  multifactoriële  interventies   na  een  individuele  risicobeoordeling   verminderen   het   aantal   valpartijen   significant.3,9,10,13,24,26,30,31,35,68,69   Een   multifactoriële   interventie   omvat  verschillende  strategieën  die  inwerken  op  verschillende  risicofactoren.  De  implementatie  van   een   multidisciplinair   preventieprogramma   uit   Groot-­‐Brittannië   was   echter   niet   effectief   in   Nederlandse   gezondheidszorg.78   Het   toont   aan   dat   er   een   discrepantie   heerst   tussen   de   'ideale'   (proefondervindelijke)   versie   van   een   multifactoriële   interventie   en   de   uitgevoerde   versie   van   hetzelfde   programma.   Het   belang   van   onderzoek   bij   de   beoordeling   van   de   haalbaarheid   en   doeltreffendheid  van  dergelijke  interventies  in  een  specifieke  gezondheidszorg  omgeving  is  daarom   belangrijk.   Eén   enkele   interventie   kan   ook   een   duidelijk   effect   hebben,   indien   die   ingrijpt   op   een   risicofactor   die   sterk   aanwezig   is   in   het   risicoprofiel   van   de   patiënt.69   Een   gerichte   interventie   is   vaak   beter   aanvaardbaar   en   goedkoper   voor   de   patiënt.   Hieruit   volgt   dat   haalbare   enkelvoudige   interventies   mogelijks   tot   een   effectievere   aanpak   zouden   kunnen   leiden   in   vergelijking   met   hoogdrempelige   multifactoriële  interventies.     Uiteindelijk  blijkt  er  geen  verschil  te  zijn  in  het  aantal  valincidenten,  het  risico  op  een  val  of  het  risico   op   een   fractuur   tussen   een   mulitfactoriële   interventie,   uitgevoerd   in   eerstelijnsgezondheidszorg   of   een  mulitfactoriële  interventie,  uitgevoerd  door  een  gespecialiseerd  geriatrisch  team.30    

            19    

Welke   drempels   bestaan   er   bij   de   implementatie   van   interventies   in   de   huisartsgeneeskunde?   Vallen   bij   ouderen   komt   frequent   voor   en   resulteert   vaak   in   co-­‐morbiditeit.   Ondanks   bestaande   richtlijnen   blijft   de   identificatie   en   de   behandeling   van   patiënten   met   een   verhoogd   risico   op   een   valpartij   vergeten.   Het   is   nochtans   een   behandelbaar   probleem.   We   lichten   toe   waarom   de   bestaande  evidentie  wellicht  nog  niet  wordt  toegepast.   Om   de   valproblematiek   bij   thuiswonende   ouderen   aan   te   pakken   vertrekken   we   vanuit   een   thuissituatie   waar   we   hoog   risicopatiënten   moeten   detecteren.   De   meeste   mensen   worden   geïdentificeerd   aan   de   hand   van   case   finding.   Case   finding   is   erop   gericht   om   patiënten   met   een   behandelbare   aandoening   vroegtijdig   op   te   sporen   door   het   aanbieden   van   een   onderzoek   of   een   vragenlijst.   Een   hoog   risicopatiënt   wordt   volgens   richtlijnen   geïdentificeerd   op   basis   van   twee   parameters:  een  val  (of  meer)  in  het  voorbije  jaar  en/of  stoornissen  in  evenwicht  en  mobiliteit.  Case   finding   vertrekt   bewust   vanuit   de   vier   disciplines   die   actief   zijn   in   de   thuiszorg:   huisartsen,   verpleegkundigen,   kinesitherapeuten   en   ergotherapeuten.   Niet   alleen   zijn   alle   hulpverleners   van   mening   dat   de   opsporing   van   ouderen   met   een   verhoogd   valrisico   (case   finding)   tot   hun   verantwoordelijkheid  behoort,  maar  ook  vinden  ze  de  realisatie  van  case  finding  haalbaar  binnen  hun   functie.79   De   implementatie   van   dit   onderdeel   van   valpreventie   wordt   met   andere   woorden   niet   belemmerd.       Na  de  identificatie  van  deze  hoog  risicopatiënten  volgt  idealiter  een  risicobeoordeling.  Dat  leidt  ertoe   dat   wij   als   huisartsen   de   aanwezigheid   van   bepaalde   risicofactoren   moeten   nagaan   aangezien   orthopedische,   cardiale   of   neurologische   problemen   valincidenten  veroorzaken.   In   tegenstelling   tot   huisartsen   en   verpleegkundigen   voelen   ergo-­‐   en   kinesitherapeutn   zich   niet   verantwoordelijk   voor   een   uitgebreide   risicobeoordeling   en   het   opstarten   van   een   interventie.   Aan   de   andere   kant   voelt   elke  discipline  zich  verantwoordelijk  voor  minstens  één  risicofactor.       Hoewel   huisartsen   en   verpleegkundigen   opgeleid   zijn   om   risicofactoren   te   beoordelen   en   een   interventie   op   te   starten,   blijkt   dat   de   uitvoering   van   een   volledige   richtlijn   bij   verpleegkundigen     belemmerd   wordt   door   een   hoge   werkbelasting   en   tijdsgebrek.79   Ze   hebben   nochtans   een   belangrijke  functie  als  toezichthouder  van  de  gezondheid  van  de  patiënt  maar  deze  rol  komt  in  het   gedrang  vanwege  bovenstaande  barriëres.       Samenvattend  kunnen  we  stellen  dat  alle  hulpverleners  van  de  eerstelijnszorg  zich  verantwoordelijk   voelen   voor   bepaalde   taken   binnen   valpreventie.   De   integratie   van   bestaande   richtlijnen   vereisen   echter  een  goede  coördinatie  en  communicatie  tussen  verschillende  disciplines,  met  aandacht  voor   de  lokale  organisatie  van  de  zorgverlening.           De   motivatie   van   de   patiënt   en   de   inbreng   van   de   familie   is   essentieel   voor   het   slagen   van   valpreventiemaatregelen.40,41,46-­‐48   Gezondheidswerkers   worden   regelmatig   geconfronteerd   met   weerstand  bij  ouderen.  Deelname  aan  oefenprogramma’s  is  vaak  laag  wegens  ‘te  grote’  inspanning   of   de   afbouw   van   psychotrope   medicatie   wordt   bijvoorbeeld   niet   aanvaard.   Patiënten   en   familie   moeten  dus  correct  geïnformeerd  worden  over  het  belang  van  valpreventie.41,48  Door  het  betrekken   van   de   patiënten   in   het   mogelijke   beleid   en   het   stimuleren   van   hun   oplossingsvermogen   (‘empowerment’)  zouden  patiënten  in  staat  moeten  zijn  om  zelf  een  val  te  melden.46  De  patiënt  voelt   zich   beter   begrepen,   gesteund   en   erkend,   waardoor   de   motivatie   om   deel   te   nemen   aan   een   interventie  stijgt.  Begrip  opbrengen  voor  de  beweegredenen  van  het  gedrag  van  een  patiënt  is  een   uitdaging   voor   de   huisarts.   Vallende   ouderen   ervaren   gevoelens   van   schaamte   en   ontkennen   soms   het   probleem.   Artsen   die   deze   gevoelens   herkennen,   zullen   niet   vaak   wachten   tot   een   patiënt   spontaan  melding  maakt  van  een  valincident.  Het  routinematig  vragen  naar  valincidenten  verbetert   de  opsporing  van  patiënten  met  een  hoog  valrisico.  

  20    

Huisartsen   onderschatten   soms   de   gevolgen   van   een   valincident.   Een   valincident   wordt   nauwelijks   als   alarmsymptoom   bekeken.   Daarnaast   kunnen   de   logistieke   aspecten   van   een   interventie   een   drempel  vormen.80     Soms   bestaat   de   misvatting   dat   patiënten   te   oud   zijn   om   voordeel   te   halen   uit   een   interventie.   Nochtans   zijn   oefenprogramma’s   op   spierkracht   en   evenwicht   succesvoller   bij   patiënten   ouder   dan   80  jaar.82   Ten   slotte   ontbreekt   een   systeem   dat   beschrijft   hoe   we   valpreventie   in   de   eerstelijn   moeten   overbrengen.   Er   zijn   geen   studies   die   hebben   onderzocht   wat   de   meest   effectieve   manier   is   om   valpreventie   strategieën   uit   te   voeren.   In   Nieuw   Zeeland   denkt   men   bijvoorbeeld   aan   een   ‘valpreventie’  verpleegkundige  die  verantwoordelijk  zou  zijn  voor  een  aantal  huisartsen.  

  DEEL  3:  PRAKTIJKPROJECTSTUDIE    

Inleiding   Onderzoeksproject    in  de  huisartsenopleiding   In   het   kader   van   de   huisartsenopleiding   zijn   we   in   januari   2012   gestart   met   een   onderzoeksproject   over   valpreventie   bij   thuiswonende   ouderen.   De   belangstelling   voor   ouderenzorg   stijgt   snel   en   een   toenemend   aantal   publicaties   pleit   voor   een   nieuwe   aanpak.   Een   integrale   en   anticiperende   benadering  vormt  het  uitgangspunt,  waarbij  de  zorg  voor  de  oudere  patiënt  om  een  samenhangend   zorgnetwerk   vraagt.   De   huisarts   is   de   regisseur   van   dit   netwerk.   Zoals   reeds   aangehaald   is   valpreventie   een   zeer   belangrijk   thema   binnen   de   ouderenzorg.   De   implementatie   van   een  bestaand   preventieprogramma  is  niet  altijd  even  gemakkelijk.  Bestaande  richtlijnen  zijn  soms  niet  doeltreffend   indien   ze   niet   worden   aangepast   aan   de     structuur   van   de   binnenlandse   gezondheidszorg.   Daarom   onderzochten   we   de   valproblematiek   in   onze   huisartsenpraktijk.   We   formuleerden   drie   onderzoeksvragen:       I. Welke  zijn  de  kenmerken  van  de  hoog  risicopatiënt  in  onze  praktijk  en  wat  leert  ons  dit?   II. Kan  een  educatieve  interventie,  waaronder  ook  evaluatie  van  medicatie,  omgevingsfactoren   en  schoeisel,  leiden  tot  een  afname  van  valincidenten  of  een  verandering  in  gedrag  (valangst,   omgevingsfactoren,  schoeisel)?       Er   bestaan   heel   wat   complexe   multidisciplinaire   interventies   over   valpreventie,   maar   deze   strategieën  zijn  moeilijk  te  implementeren  in  de  eerstelijnsgezondheidszorg.  Daarom  kozen  we  voor   een  eenvoudige  interventie  met  multifactoriële  opzet,  die  haalbaar  was  in  de  huisartsenpraktijk.   De   setting   van   het   project   was   een   rurale   huisartsenpraktijk   in   de   provincie   Antwerpen,   België.     Er   werkten   drie   huisartsen   en   één   huisarts   in   opleiding   (HAIO).   Allen   hebben   deelgenomen   aan   de   rekrutering  van  patiënten.  Nadien  heeft  de  HAIO  het  tweede  deel  van  het  onderzoek  uitgevoerd.   Dit  onderzoek  werd  in  december  2011  goedgekeurd  door  het  Ethisch  Comité.  

  21    

Methode   Onderzoeksopzet   In   dit   onderzoeksproject   probeerden   we   een   antwoord   te   vinden   op   twee   vragen.   In   eerste   instantie   beschreven   we   onze   doelgroep   en   trachtten   door   middel   van   case   finding   ze   op   te   splitsen   in   een   groep   met   een   hoog   risico   en   één   met   een   laag   risico   (Fase   1).   Uit   het   voorbereidend   literatuuronderzoek   bleek   dat   de   doelgroep   voor   valpreventie   65-­‐plussers   zijn.   Wij   concentreerden   ons  in  dit  project  op  thuiswonende  ouderen  en  niet  op  de  bewoners  van  woonzorgcentra.  De  inclusie   van  de  globale  onderzoekspopulatie  gebeurde  aan  de  hand  van  in-­‐  en  exclusiecriteria  in  tabel  3  en   vond  uitsluitend   plaats   tijdens   een   consultatie  of   huisbezoek.   In   totaal  duurde  de   inclusieperiode   6   weken,   van   9   januari   2012   tot   midden   februari   2012.   Alle   patiënten   kregen   schriftelijke   en   mondelinge  informatie  over  het  onderzoek  en  tekenden  nadien  een  toestemmingsformulier,  indien   ze   wensten   mee   te   werken   (bijlage   3).   We   werkten   met   een   uniek   patiëntennummer   om   de   anonimiteit  te  waarborgen.       Tijdens   de   inclusie   van   de   globale   populatie   verzamelden   we   van   elke   patiënt   verscheidene   parameters  aan  de  hand  van  2  vragenlijsten.  (zie  bijlage  4)     Patiënten   met   een   verhoogd   valrisico   werden   opgespoord   door   middel   van   "case   finding".   Hierbij   baseerden   we   ons   op   recente   richtlijnen   en   artikels.9,10,11,26,34,49   Alle   in   de   studie   geïncludeerde   patiënten   kregen   de   vraag:   ‘Bent   u   gevallen   in   het   afgelopen   jaar   en   hoe   vaak?’.     Patiënten   die   positief   antwoordden   werden   beschouwd   als   een   patiënt   met   een   verhoogd   valrisico.10,26,34,49,52,56   Patiënten   die   negatief   antwoordden   ondergingen   een   klinische   inspectie   die   de   gang   evalueerde,   zoals  aanbevolen  in  richtlijnen.10,26  Wanneer  een  patiënt  zich  met  een  gangprobleem  presenteerde,     werd  een  timed  ‘get  up  an  go’  test  uitgevoerd  (zie  bijlage  2).  Deze  test  is  positief  wanneer  personen   langer   dan   14   seconden   doen   over   de   uitvoering   van   de   test.10   Bij   een   positieve   test   werden   deze   patiënten  ook  beschouwd  als  patiënten  met  een  verhoogd  valrisico.  Patiënten  zonder  een  verhoogd   valrisico   waren   dus   die   personen   die   niet   gevallen   waren   in   het   voorbije   jaar   én   ook   geen   klinisch   waarneembare  mobiliteitsstoornissen  hadden.     In   een   tweede   fase   onderzochten   we   het   effect   van   een   educatieve   interventie   bij   een   deel   hoog   risicopatiënten.   Door   middel   van   randomisatie,   met   behulp   van   een   computer,   onstond   een   interventiegroep   uit   de   groep   van   patiënten   met   verhoogd   valrisico.   Deze   patiënten   kregen   een   huisbezoek   en   een   grondigere   evaluatie   van   hun   valrisico.   Tijdens   het   huisbezoek   voerden   we   een   interventie   uit   met   multifactoriëel   opzet.   We   zochten   naar   een   eenvoudige   haalbare   interventie,   aangepast  aan  de  werkwijze  en  context  van  onze  huisartsenpraktijk.  De  tussenkomst  concentreerde   zich  op  3  onderdelen:   I.

Valeducatie   We   overhandigden   een   informatiebrochure   met   algemene   richtlijnen   ter   preventie   van   vallen   (zie   bijlage   8).85   De   folder   beklemtoonde   het   belang   van   voldoende   beweging   en   gaf   adviezen   over   omgevingsveiligheid,   schoeisel,   duizeligheid,   brilglazen   en   medicatie.   Lezers   werden  op  een  positieve  manier  gemotiveerd  (empowerment).    

II.

Omgevingsfactoren   Uitdelen  van  een  checklist  over  de  omgevingsveiligheid  in  huis.86  De  patiënten  konden  aan  de   hand  van  deze  checklist  de  veiligheid  van  hun  woonomgeving  controleren.  Het  doel  van  de   checklist   was   om   zelfstandig   een   werkplan   op   te   stellen   en   met  kleine   aanpassingen   het   huis   veiliger  te  maken.  

  22    

III.

Medicatie   De   medicatielijst   werd   nagekeken   met   aandacht   voor   geneesmiddelen   die   een   risico   vormen   op   een   valincident   (bijlage   1).   Deze   geneesmiddelen   werden   zo   nodig   verlaagd   in   dosis   of   gestaakt.   Elke   patiënt   kreeg   een   medicatieschema   met   de   reden   van   inname   voor   elk   geneesmiddel.  

Niet   alleen   evalueerden   we   de   lopende   medicatie,   maar   ook   vond   er   een   controle   plaats   van   hun   schoeisel.   We   gaven   mondelinge   informatie   over   vallen   en   een   brochure   over   valpreventie.  Op   het   einde  van  het  huisbezoek  kreeg  elke  patiënt  een  valkalender.  Dit  formulier  diende  voor  de  registratie   van   valincidenten   gedurende   de   opvolging.   Valincidenten   werden   zelfstandig   geregistreerd   zonder   hulp  van  artsen  of  andere  hulpverleners.     Na   een   follow   up   periode   van   6   maanden   werden   de   patiënten   opnieuw   bezocht   met   afname   van   nieuwe   meetresultaten.   We   controleerden   ook   de   registratie   van   valincidenten   op   de   valkalender.   Als  de  valkalender  niet  werd  gebruikt,  vervolledigden  we  alsnog  de  ontbrekende  valincidenten.  Het   effect   van   de   interventie   werd   naderhand   vergeleken   met   een   controlegroep,   die   de   ‘gebruikelijke   zorg’  kregen.  Dit  betekende  dat  patiënten  op  alle  medische    diensten  in  de  omgeving  beroep  konden   doen.      

Metingen   Onderzoekspopulatie   Tijdens  de  case  finding  naar  hoog  risicopatiënten  werden  mobiliteitsstoornissen  geobjectiveerd  aan   de  hand  van  een  timed  ‘get  up  an  go’  test  (zie  bijlage  2).  De  test  is  positief  wanneer  personen  langer   dan   14   seconden   doen   over   de   uitvoering   van   de  test.  Een  positieve  test  impliceert  de   aanwezigheid   van  mobiliteitsstoornissen.     Voor  de  beoordeling  van  risicofactoren  en  parameters  gebruikten  we  een  vragenlijst  met  dichotome   uitkomstmaten  (zie  bijlage  4).  We  verzamelden  van  alle  geïncludeerde  patiënten  sociodemografische   gegevens   (leeftijd,   geslacht,   opleiding),   medische   risicofactoren   (incontinentie,   duizeligheid,   zicht),   gegevens   over   voeten   en   schoeisel,   omgevingsfactoren   (aanpassingen   in   huis,   huisdieren)   en   het   gebruik   van   wandelhulpmiddelen.   We   maten   vervolgens   bij   iedereen   de   valangst   op   gestandaardiseerde  wijze  met  een   verkorte  versie  van  de  The  Falls  Efficacy  Scale  International  (FES-­‐ I)  (zie  bijlage  5).83  Deze  schaal  meet  de  valangst  bij  een  oudere  en  bestaat  uit  7  vragen.  De  score  op   elke  vraag  varieert  van  0  tot  4.  In  totaal  kan  men  maximaal  28  punten  behalen.  Hoe  hoger  de  score,   hoe  angstiger  de  patiënt  is  om  te  vallen  tijdens  een  activiteit.  De  verkorte  versie  van  de  FES-­‐I  schaal  is   voor  gebruik  bij  onderzoek  of  klinische  doeleinden  gelijkwaardig  aan  de  oorspronkelijke  schaal.84  De   schaal  werd  telkens  ingevuld  met  hulp  van  een  arts.  

Interventiegroep   Bij   deze   groep   hoog   risicopatiënten   werden   bijkomende   metingen   gedaan   tijdens   een   huisbezoek.   We   evalueerden   het   schoeisel   van   elke   patiënt   met   behulp   van   een   wetenschappelijk   beoordelingsformulier;   de   footwear   assessment   form   (zie   bijlage   6).64   We   beoordeelden   telkens   één   paar   schoenen;   het   paar   dat   men   het   vaakst   droeg   gedurende   de   dag.   Algemene   schoenstijl,   hielhoogte,   fixatie,   stijfheid   van   de   hiel,   longitudinale   rigiditeit   en   flexiepunt,   patroon   en   hardheid   van   de   zool   werden   nagekeken.   Onze   bevindingen   werden   vergeleken   met   de   criteria   voor   een   veilige  schoen.    

  23    

Na   het   een   follow-­‐up   periode   van   6   maanden   kwamen   we   terug   op   huisbezoek   om   de   valkalender     op  te  halen.  Hierdoor  konden  we  het  aantal  valincidenten  registreren.  (bijlage  7).     Zes  maanden  na  de  interventie  werd  de  valangst  opnieuw  gemeten  door  de  verkorte  FES-­‐I  schaal.     Ten   slotte   polsten   we   naar   gedragsverandering   door   de   vraag:   ‘Hebt   u   iets   veranderd   aan   uw   gedrag   of  omgeving  om  een  val  te  verhinderen?’     Tabel  3.  Voorwaarden  populatie   Inclusiecriteria  

Exclusiecriterium  

Ouder  dan  65  jaar  

Volledig  immobiel  

Thuiswonend  

 

   

 

    Figuur  6.  Flowchart  van  het  praktijkproject  

  Thuiswonende   personen,  ouder  dan   65  jaar  (n=49)  

Fase  1   Patiënten  met  verhoogd   valrisico  (n=23)  

Patiënten  zonder   verhoogd  valrisico   (n=26)  

Interventiegroep   (n=10)  

Controlegroep  (n=13)  

Huisbezoek   Informatiebrochure   Medicatie   Schoeisel   Omgevingschecklist  

Gebruikelijke  zorg  

Follow  up  (6  maanden)  

Follow  up  (6  maanden)  

Aantal  valincidenten   FES-­‐I   Gedragsverandering  

Aantal  valincidenten  

Fase  2  

    24    

RESULTATEN   Onderzoekspopulatie   We  konden  tijdens  de  periode  van  6  weken  in  totaal  49  patiënten  (n=49)  includeren.  Dit  is  13,4  %  van   de   totale   populatie   patiënten   ouder   dan   65   jaar   in   onze   praktijk.   Van   alle   geïncludeerde   patiënten   behoorden  23  patiënten  (47%)  tot  de  groep  met  verhoogd  valrisico    We  konden  21  patiënten  (91%)   identificeren   door   middel   van   de   screeningsvraag.   Daarnaast   voerden   we   bij   2   patiënten   die   niet   gevallen   waren   in   het   voorbije  jaar   een  timed  ‘get  up  and  go’  test  uit.  Eén  patiënt  werd  geïncludeerd   bij  de  hoog  risicopatiënten  met  een  score  van  20  seconden.  De  andere  patiënt  legde  echter  de  test   binnen  de  tijdslimiet  af  (score  13.8  seconden).   De   gemiddelde   leeftijd   van   patiënten   met   een   verhoogd   valrisico   bedroeg   83,57   jaar.   Dit   lag   ongeveer   6   jaar   hoger   dan   gemiddelde   leeftijd   van   patiënten   zonder   verhoogd   valrisico,   met   name   77,69  jaar.  De  basiskenmerken  van  de  twee  groepen  vinden  we  terug  in  onderstaande  tabel  4  en  in   figuur   7,   8   en   9.   We   zien   onder   andere   een   grotere   concentratie   van   hoog   risicopatiënten   in   de   leeftijdscategorie  ouder  dan  80  jaar.  Deze  toename  is  niet  aanwezig  bij  de  patiënten  zonder  valrisico.   Er  is  een  verschil  in  opleidingsniveau  tussen  de  twee  groepen;  zo  heeft  78  %  van  patiënten  met  een   verhoogd   valrisico   geen   diploma   middelbare   school.   In   elke   groep   hadden   6   patiënten   last   van   visusstoornissen.   In   waren   4   van   de   6   patiënten   niet   op   controle   geweest   bij   de   oogarts   in   het   voorbije  jaar.  In  bedroeg  dit  aantal  3  patiënten.    Gedurende   het   onderzoek   overleden   drie   deelnemers   uit   de   groep   met   verhoogd   valrisico   en   één   persoon  zat  in  de  gerandomiseerde  interventiegroep.  Verder  was  er  geen  stopzetting  van  deelname.     Tabel  4.  Karakteristieken  van  de  deelnemers  (n=49)    

Variabele  

Valrisico  (n=23)  

Geen  valrisico  (n=26)  

83,57  ±  7,12  

77,69  ±  7,81  

17  (74)  

8  (31)  

Aantal  vrouwen,  n  (%)  

17  (74)  

15  (58)  

  Lager  onderwijs,  n  (%)  

18  (78)  

4  (15)  

5  (22)  

5  (19)  

8  (35)  

10  (38)  

6  (26)  

6  (23)  

  Bezoek  oogarts,  n  (%)  

12  (52)  

10  (38)  

Voetproblemen,  n  (%)  

12  (52)  

7  (27)  

15  (65)  

14  (54)  

 

 

-­‐  meer  dan  6  aanpassingen  in  huis  

19  (83)  

19  (73)  

-­‐  pt.  gebruikt  antislip  matten  

13  (57)  

17  (65)  

-­‐  drempels  in  huis  

11  (48)  

9  (35)  

-­‐  huisdieren  

6  (26)  

2  (0,8)  

11  (48)  

6  (23)  

Gemiddelde  leeftijd  (in  jaren  ±  SD)    

-­‐  ouder  dan  80  jaar,  n  (%)  

Urine  incontinentie,  n  (%)  

  Duizeligheid,  n  (%)   Verminderde  visus,  n  (%)  

  Risicohoudend  schoeisel,  n  (%)   Omgevingsfactoren,  n  (%)    

   

Wandelhulpmiddel,  n  (%)  

   

   

  25  

      Figuur  7.  Verdeling  van    leeftijd  en  geslacht   100%   90%   80%   70%   60%  

Patiënten  zonder  verhoogd   valrisico  

50%  

Patiënten  met  een  verhoogd   valrisico  

40%   30%   20%   10%   0%   65-­‐70  

70-­‐75  

75-­‐80  

80-­‐85  

85+  

 

     

Patiënten  met  een  verhoogd  valrisico   Man   Vrouw   Patiënten  zonder  verhoogd  valrisico  

0%   10%   20%   30%   40%   50%   60%   70%   80%   90%   100%  

            26    

 

      Figuur  8.  Antwoorden  op  vragenlijst  

%  aantal  patiënten  

90   80   70   60   50   40   30   20   10   0   1  

2  

3  

4  

5  

6  

7  

8  

9  

10  

11  

Vragen   Patiënten  met  verhoogd  valrisico  

Patiënten  zonder  verhoogd  valrisico    

        Legende   1:  patiënten  met  diploma  lagere  onderwijs   2:  patiënten  met  diploma  middelbaar  onderwijs   3:  klachten  van  urine-­‐incontinentie   4:  klachten  van  duizeligheid/draaierigheid   5:  moeilijkheden  bij  lezen,  autorijden  of  tv  kijken   6:  bezoek  aan  de  oogarts  in  het  voorbije  jaar   7:  aanwezigheid  van  voetproblemen   8:  aanwezigheid  van  risicohoudend  schoeisel   9:  aanwezigheid  van  bestaande  aanpassingen  in  de  woonomgeving  (6  van  de  7  aanpassingen  in  orde)   10:  aanwezigheid  van  een  huisdier   11:  gebruik  van  een  wandelhulpmiddel  

                     

  27    

Onderstaande   figuren   geven   een   beeld   weer   van   de   veiligheid   van   de   woonomgeving   en   aantal   gerichte   aanpassingen   in   huishoudens.   We   zien   dat   elke   patiënt   ervan   uitgaat   goede   verlichting   te   hebben.  Bovendien  vindt  iedereen  dat  de  tapijten  in  goede  conditie  zijn.  Bij  meer  dan  de  helft  van  de   patiënten  zijn  er  geen  drempels  meer  in  huis.  Verder  lijkt  de  meerderheid  geen  problemen  te  hebben   met  verplaatsing  in  en  uit  toilet,  douche  of  bed.     Figuur  9.  Data  over  omgevingsveiligheid  bij  patiënten  met  en  zonder  verhoogd  valrisico.   Pafënten  zonder  verhoogd  valrisico  (n=26)   Zijn  alle  elektriciteitskabels  goed  aan  de  muur  bevesmgd?     Kan  je  gemakkelijk  in  en  uit  de  douche?   Kan  je  gemakkelijk  op  en  af  het  toilet?   Kunt  U  gemakkelijk  en  veilig  in  bed?   Zijn  er  handgrepen  in  het  toilet  of  badkamer?   Hee•  U  voldoende  goede  verlichmng?   Zijn  de  tapijten  in  goede  condime?   Gebruikt  U  anmslip  ma~en?   Zijn  er  drempels  in  uw  huis?   0  

5  

10  

15  

20  

25  

30  

Ja   Nee   Pafënten  met  een  verhoogd  valrisico  (n=23)   Zijn  alle  elektriciteitskabels  goed  aan  de  muur  bevesmgd?     Kan  je  gemakkelijk  in  en  uit  de  douche?   Kan  je  gemakkelijk  op  en  af  het  toilet?   Kunt  U  gemakkelijk  en  veilig  in  bed?   Zijn  er  handgrepen  in  het  toilet  of  badkamer?   Hee•  U  voldoende  goede  verlichmng?   Zijn  de  tapijten  in  goede  condime?   Gebruikt  U  anmslip  ma~en?   Zijn  er  drempels  in  uw  huis?   0  

5  

10  

Ja  

20  

25  

Nee  

 

                     

  28    

15  

We  berekenden  voor  beide  groepen  de  gemiddelde  score  van  de  vragen  van  de  verkorte  FES-­‐I.  Figuur   10   toont   het   verschil   in   valangst   tussen   patiënten   met   een   verhoogd   valrisico   en   patiënten   zonder   valrisico.   Op   elke   vraag   wordt   gemiddeld   hoger   gescoord   in   de   groep   van   patiënten   met   een   verhoogd   valrisico.   We   vermelden   dat   zoals   beschreven   91%   van   de   hoog   risicopatiënten   minstens   één  maal  gevallen  waren  in  het  voorbije  jaar.  De  bovenste  lijn  weerspiegelt  dus  de  bezorgheid  na  een   val.   Figuur  10.  Gemiddelde  score  op  de  7  vragen  van  de  verkorte  FES-­‐I.   Vraag  

Hoe  bezorgd  bent  u  dat  u  zou   kunnen  vallen  bij  het…  

1  

…aan-­‐  en  uitkleden  

2  

…nemen  van  bad  of  douche  

3  

…in  en  uit  de  stoel  komen  

4  

…trap  op-­‐  of  aflopen  

5  

…reiken  naar  iets  boven  uw  hoofd   of  naar  iets  op  de  grond  

6  

…op-­‐  en  aflopen  van  een  helling  

7  

…bezoeken  van  sociale  gelegenheid  

     

  Interventiegroep  (n=10)   De   interventiegroep  bestond   uit   10   patiënten,   waarvan  6   vrouwen   en   4   mannen.   De   karakteristieken   van  deze  patiënten  zijn  opgenomen  in  de  vergelijking  van  de  groepen  zonder  en  met  valrisico  in  tabel   4.   Medicatie   In  totaal  vonden  we  29  geneesmiddelen  die  mogelijks  de  kans  op  valincidenten  konden  vergroten.  De   patiënten   namen   gemiddeld   6,4   geneesmiddelen   per   dag.   We   zagen   bij   80%   van   de   groep   polyfarmacie   (>   4   geneesmiddelen   per   dag).   Het   minimum   aantal   geneesmiddelen   bedroeg   3.   Combinatiepreparaten   (bijvoorbeeld   antihypertensiva)   werden   als   twee   geneesmiddelen   beschouwd.  Geneesmiddelen  die  het  valrisico  konden  beïnvloeden  staan  opgesomd  in  tabel  5.     Geneesmiddelen   inwerkend   op   het   centraal   zenuwstelsel   waren   weinig   vertegenwoordigd   (2   antidepressiva   en   1   benzodiazepine).   Drie   op   vier   geneesmiddelen   werden   ingenomen   voor   de   behandeling   van   hart-­‐   en   vaatziekten.   Slechts   1   patiënt   gebruikte   narcotische   analgetica,   meer   bepaald  tramadol  hydrochloride  in  lage  dosis.  Alle  mannelijke  patiënten,  uitgezonderd  één  patiënt,   die   een   transurethrale   prostaatresectie   had   ondergaan,   namen   een   alfa-­‐1-­‐blokker.   Er   is   1   wijziging   gebeurd   in   de   medicatielijsten.   We   schakelden   bij   één   patiënt   over   naar   een   ander   antihypertensivum  omwille  van  orthostatische  hypotensie.       29    

Tabel  5.  Evaluatie  medicatielijst  interventiegroep      R/   Pt.     1   2   3   4   5   6   7   8   9   10  

Zenuwstelsel   BDZ       1                

Legende   BDZ   AD   AP   Anti-­‐H   Anti-­‐A   Nsaid   α1-­‐B   Totaal   Ratio  

                 

AD   1                 1    

Cardiovasculair  

AP                      

Diuretica     1     1     1   1        

Anti-­‐H   1   1   1   1   2   2     1   3   1  

Analgesie  

Anti-­‐A         1   3         1    

Nsaid                      

Opoïd   1                    

Uro-­‐ genitaal   α1-­‐B   1           1       1    

Totaal     8   9   3   5   8   5   6   3   9   8  

Ratio     4/8   2/9   2/3   3/5   5/8   4/5   1/6   1/3   6/9   1/8  

Benzodiazepines   Antidepressiva   Antipsychotica   Bèta-­‐blokkers,  calciumantagonisten,  ACE-­‐inhibitoren,  sartanen   Antiaritmica   Niet  steroïdale  anti-­‐inflammatoire  drugs   Alfa-­‐1-­‐blokkers   Aantal  lopende  geneesmiddelen   Aantal  risicohoudende  geneesmiddelen/totaal  aantal  geneesmiddelen  

  Schoeisel   Meer  dan  de  helft  van  de  patiënten  draagt  niet  de  juiste  schoen.  Slechts  3  paar  schoenen  hadden  een   stevige  contrefort.  Vier  patiënten  hadden  open  schoenen  en  één  patiënt  liep  zelfs  op  blote  voeten  of   kousen.   We   stelden   bij   6   patiënten   vast   dat   er   geen   goede   fixatie   aanwezig   was.   De   longitudinale   stijfheid   bleek   in   8   van   de   10   gevallen   zeer   zwak.   Daarentegen   hadden   bijna   alle   schoenen   een   stevige   zool   met   (antislip)structuur.   Het   flexiepunt   van   de   zool   lag,   buiten   1   paar   schoenen,   steeds   ter  hoogte  van  de  metatarsophalangeale  gewrichten.  In  tabel  6  worden  risicovolle  schoenen  in  het   rood  aangeduid  en  veilige  schoenen  in  het  groen.    

Tabel  6.  Beoordeling  schoeisel    

Algemeen  

Hak  

Fixatie  

Stijfheid   hielronding  

Longitudinale  

stijfheid  

Flexiepunt   zool  

Patroon   zool  

Hardheid   zool  

1  

open  pantoffels  

0-­‐2,5  cm  

geen  

/  

>45°  

MTP  

structuur  

zacht  

2  

sokken  

/  

/  

/  

/  

/  

/  

/  

3  

damesschoen  

0-­‐2,5  cm  

riemen  

minimaal  

<45°  

MTP  

structuur  

stevig  

4  

mocassin  

0-­‐2,5  cm  

geen  

>45°  

>45°  

MTP  

structuur  

stevig  

5  

damesschoen  

2,6-­‐5  cm  

geen  

>45°  

>45°  

Voor  MTP  

glad  

stevig  

6  

open  pantoffel  

0-­‐2,5  cm  

geen  

/  

>45°  

MTP  

glad  

stevig  

7  

damesschoen  

0-­‐2,5  cm  

veters  

<45°  

>45°  

MTP  

structuur  

stevig  

8  

open   damesschoen  

2,6-­‐5  cm  

geen  

/  

>45°  

MTP  

glad  

stevig  

9  

ziekenhuisschoen  

0-­‐2,5  cm  

velcro  

>45°  

>45°  

MTP  

structuur  

stevig  

10  

oxford  

0-­‐2,5  cm  

veters  

<45°  

<45°  

MTP  

structuur  

stevig  

  30    

Legende  tabel  6.     Rood  =  slechte  schoen  /  Groen  =  goede  schoen     Stijfheid  hielronding   De  flexibiliteit  van  de  hielronding  werd  nagekeken  door  het  achterste  aspect  van  hiel  naar  binnen  te  drukken.  De  graad  van   doorbuiging  ten  opzichte  van  verticale  lijn  werd  bekeken  en  genoteerd     Longitudinale  stijfheid   De   longitudinale   stijfheid   werd   bepaald   door   de   onderzoeker   door   stevige   druk   uit   te   oefenen   op   de   voorzijde   van   de   schoen   terwijl   het   achterste   deel   van   de   schoen   gestabiliseerd   werd.   De   mate   van   enige   buiging   ten   opzichte   van   de   horizontale  lijn  werd  gedocumenteerd.  

  Aantal  valincidenten     Gedurende   de   follow-­‐up   periode   van   6   maanden   vonden   er   meer   valincidenten   plaats   in   de   interventiegroep   dan  in   de   controlegroep   (9   versus   8).   Niettegenstaande   was   het   aantal   vallers   in   de   interventiegroep  kleiner  (5  versus  7).  Het  aantal  valincidenten  varieerde  per  deelnemer  van  0  tot  3.   De  helft  van  de  valincidenten  gebeurde  buitenshuis.     Noot   Eén   patiënt   overleed   dadelijk   na   zijn   val   en   één   patiënt   werd   opgenomen   in   het   ziekenhuis   naar  aanleiding  van  een  valincident.   FES-­‐I   De   gemiddelde   totale   score   op   de   FES-­‐I   in   de   interventiegroep   was   11,3   op   28.   Deze   score   bleef   dezelfde  na  de  follow-­‐up  periode  van  6  maanden.  Bij  individuele  scores  zagen  we  twee  stijgingen  in   de  totale  score.  Vier  patiënten  hadden  minder  valangst  tijdens  de  tweede  meting.   Tabel  7.  Score  op  verkorte  FES-­‐I  van  patiënten  uit  interventiegroep.     -

patiënt  1*   patiënt  2   patiënt  3*   patiënt  4   patiënt  5*   patiënt  6   patiënt  7   patiënt  8   patiënt  9*   patiënt  10*  

Score  nulmeting   8   7   21   8   7   8   11   14   13   16  

Score  na  6  maanden   (†)   7   19   10   7   8   9   11   7   23  

*  gevallen  tijdens  follow-­‐up  periode  

Checklist  omgevingsveiligheid     Geen   enkele   patiënt   heeft   deze   checklist   gebruikt.   We   hebben   niet   onderzocht   welke   de   beweegredenen  waren  voor  deze  vaststelling.   Schoeisel   Geen  enkel  risicohoudend  schoenenpaar  werd  vervangen  in  deze  interventiegroep.   Verandering  van  gedrag     Alle  patiënten  zeiden  dat  ze  de  folder  gelezen  hadden.  

  31    

Valkalender   De   registratie   van   valincidenten   op   de   valkalender   gebeurde   niet   zorgvuldig.   Eén   patiënt   heeft   de   valkalender  ingevuld.  Negen  andere  patiënten  maakten  geen  gebruik  van  de  valkalender  of  vonden   hem  niet  terug.      

Analyse  van  valincidenten  bij  hoog  risicopatiënten  (n=23)   In   de   totale   groep   van   patiënten   met   een   verhoogd   valrisico   vielen   12   personen,   5   in   de   interventiegroep   en   7   in   de   controlegroep.   We   berekenden   ondanks   de   kleine   popultatie   het   relatief   risico  op  een  nieuwe  val  bij  hoog  risicopatiënten  met  klachten  van  urine-­‐incontinentie,  duizeligheid   of  visusstoornissen.   Urine-­‐incontinentie    

VALLERS  

NIET  VALLERS  

 

Incontinentie  

4  (80%)  

1  (20%)  

5  (100%)  

Geen  incontinentie  

8  (45%)  

10  (55%)  

18  (100%)  

 

12  

11  

23  

Relatief  Risico  (RR)  =  1.80  (0.57-­‐2.52)  met  p-­‐waarde  =  0.317     Bij   deze   berekening   zouden   patiënten   met   een   verhoogd   valrisico   en   urine-­‐incontinentie   1.8   maal   meer  kans  op  een  val  hebben  dan  personen  zonder  urine-­‐incontinentie.       Duizeligheid    

VALLERS  

NIET  VALLERS  

 

Duizeligheid  

5  (63%)  

3  (37%)  

8  (100%)  

Geen  duizeligheid  

7  (47%)  

8  (53%)  

15  (100%)  

 

12  

11  

23  

Relatief  Risico  (RR)  =  1.34  (0.47-­‐2.70)  met  p-­‐waarde  =  0.667     Visusstoornissen   VALLERS  

NIET  VALLERS  

Visusstoornis  

4  (67%)  

2  (33%)  

6  (26%)  

Geen  visusstoornis  

8  (47%)  

9  (53%)  

17  (100%)  

 

12  

11  

23  

Relatief  risico  =  1.42  (0.44-­‐2.49)  met  p-­‐waarde  =  0.640  

 

  32    

DISCUSSIE:  interpretatie  en  bespreking  van  de  gegevens   In   onze   praktijk   bestond   er   tot   op   heden   nog   geen   actieve   aanpak   voor   valpreventie.   De   juiste   redenen  hiervoor  zijnonbekend,  maar  zoals  gezegd  zijn  tijdsgebrek,  onderschatting  van  het  probleem   en  de  motivatie  van  de  patiënt  belangrijke  drempels.  Op  dit  moment  bepaalt  elke  arts  bepaalt  voor   zichzelf  of  hij  valpreventie  al  dan  niet  nuttig  acht  bij  een  bepaalde  patiënt.   Case  finding     Vooraleer  we  op  valpreventie  kunnen  inzetten,  moet  de  doelgroep  gekend  zijn.  Een  patiënt  die  tot   de   risicogroep   behoort,   komt   dikwijls   pas   na   een   valincident   in   contact   met   zorgverleners.   We   hebben   onze   risicogroep   gevormd   op   basis   van   twee   onafhankelijk   bewezen   risicofactoren   die   geassocieerd  zijn  met  een  toegenomen  valrisico:  één  of  meerdere  valincidenten  in  het  voorbije  jaar   of  de  aanwezigheid  van  mobiliteitsstoornissen.  Bijna  alle  patiënten  zijn  geïncludeerd  aan  de  hand  van   de   screeningsvraag   over   hun   valgeschiedenis.   De   tijdsinvestering   voor   het   stellen   van   de   screeningsvraag   was   minimaal.   Slechts   2   patiënten   moesten   een   timed   ‘get   up   and   go’   test   ondergaan   omwille   van   klinisch   geobserveerde   mobiliteitsstoornissen.   Eén   patiënt   vertoonde   een   positieve   test.   De   identificatie   van   mensen   met   een   verhoogd   valrisico   was   kortom   eenvoudig   en   gemakkelijk  haalbaar.     In   dit   project   hebben   we   door   middel   van   case   finding   47%   van   de   ouderen   geïdentificeerd   als   patiënten  met  een  verhoogd  valrisico.  Dit  is  meer  dan  we  hadden  verwacht  aangezien  uit  cijfers  blijkt   dat  1  op  3  valt.     We  kwamen  tot  de  ontdekking  dat  geen  enkel  patiënt  met  een  verhoogd  valrisico  gekend  was  met   een  valprobleem.  Wellicht  waren  er  voordien  meldingen  geweest  van  lichamelijke  letsels  na  een  val,   maar   nooit   binnen   het   kader   een   valproblematiek.   We   kwamen   tot   dit   resultaat   door   in   het   elektronisch   medisch   dossier   (EMD)   een   lijst   te   genereren   met   de   zoekterm   ‘val’.   In   ons   dossiersysteem  is  het  mogelijk  om  patiënten  te  selecteren  op  basis  van  ICPC  codes  of  trefwoorden.   Deze   zoekfunctie   verkent   alle   patiëntendossier   en   genereert   dan   een   lijst   van   patiënten   die   deze   zoekterm  bevat.  Aangezien  er  geen  ICPC  codering  voor  vallen  bestond  in  het  vroegere  systeem,  werd   er   gezocht   op   basis   van   de   zoekterm   ‘val’.   Alle   woorden   met   de   lettergreep   ‘val’   werden   bijgevolg   geselecteerd.  Hieruit  bleek  dat  er  geen  enkele  registratie  van  valincidenten  was.  Heden  worden  alle   hoogrisicopatiënten   in   het   elektronisch   medisch   dossier   geregistreerd   door   middel   van   ICPC-­‐2   codering   die   wel   een   code   voor   vallen   bevat.   De   diagnose   wordt   vervolgens   opgenomen   in   de   probleemlijst   van   de   patiënt   en   is   dusdanig   voortdurend   onder   de   aandacht   van   de   artsen.   Op   die   manier  kan  er  in  verschillende  stappen  een  beleid  worden  opgesteld.     Onderzoekspopulatie   In   het   begin   van   de   studie   beschreven   we   basiskenmerken   van   patiënten   met   en   zonder   verhoogd   valrisico.   Buiten   bepaalde   sociodemografische   gegevens   kunnen   we   stellen   dat   deze   twee   groepen   gelijkaardig   waren.   We   zagen   dat   hoog   risicopatiënten   zich   voornamelijk   in   een   oudere   leeftijdscatergorie   bevonden   dan   patiënten   zonder   een   val   in   het   voorbije   jaar.   Dit   is   in   analogie   met   bestaande   wetenschappelijke   gegevens   en   bevestigt   de   toename   van   valincidenten   naarmate   men   ouder   wordt.   We   vonden   een   verschil   in   opleiding   tussen   de   beide   groepen.   Hoog   risicopatiënten   hadden   doorgaans   (80%)   een   diploma   lager   onderwijs,   terwijl   driekwart   van   patiënten   zonder   valrisico  afgestudeerd  was  aan  het  middelbaar  onderwijs.     Op   gebied   van   voetaandoeningen   en   risicohoudend   schoeisel   waren   er   proportonieel   meer   problemen  bij  de  risicogroep.  Hoewel  in  de  risicogroep  één  op  twee  patiënten  op  jaarlijkse  controle   bij  de  oogarts  ging,  bevatte  deze  groep  slechts  2  patiënten  die  klaagden  over  een  verminderd  zicht.   In   totaal   ging   58%   van   de   patiënten   met   visusstoornissen   niet   op   jaarlijkse   oogcontrole.   Nochtans     33    

blijkt   een   oogheelkundige   interventie   vooral   bij   deze   patiënten   doeltreffend.   Op   grond   van   het   voorgaande  consulteren  onvoldoende  patiënten  met  visusstoornissen  de  oogarts.  We  slagen  er  in  de   praktijk   niet   in   om   de   juiste   patiënten   bij   de   oogarts   te   krijgen.   De   aanbeveling   om   patiënten   te   informeren  over  het  belang  van  een  jaarlijks  oogcontrole  zou  in  de  toekomst  dan  ook  meer  aandacht   moeten  krijgen.     Een   groot   deel   van   de   onderzochte   populatie   had   reeds   aanpassingen   in   de   woonomgeving   uitgevoerd,  los  staand  van  het  feit  of  men  al  dan  niet  gevallen  was  het  voorbije  jaar.  Veel  patiënten   lijken   dus   aandacht   te   hebben   voor   een   veilige   omgeving.   De   bijdrage   van   omgevingsfactoren   bij   valincidenten   is   meestal   beperkter   dan   patiënten   zelf   denken,   hoewel   men   na   een   val   vaak   een   extrinsieke  oorzaak  opzoekt.  Het  is  mogelijk  dat  ouderen  in  onze  samenleving  sneller  aanpassingen  in   het   huis   kunnen   uitvoeren   omdat   de   realisatie   op   financieel   en   logistiek   vlak   haalbaarder   is   dan   in   andere  landen.     In   onze   evaluatie   naar   de   valangst   bij   ouderen   zien   we   vergelijkbare   resultaten   met   bestaande   studies.   Het   resultaat   op   deze   schaal   gaf   ons   een   beeld   over   de   prevalentie   van   valangst   in   onze   onderzoekspopulatie.   Patiënten   die   gevallen   waren   in   het   voorbije   jaar   hadden   meer   angst   om   dagdagelijkse   activiteiten   uit   te   voeren.   De   gemiddelde   score   op   elke   vraag   lag   hoger   bij   patiënten   met   een   verhoogd   valrisico.   Dit   is   een   bevestiging   op   kleine   schaal   van   de   literatuur   die   we   bij   de   aanvang  van  ons  onderzoek  raadpleegden,  namelijk  dat  patiënten  na  een  val  meer  bezorgd  zijn  om   te  vallen.     Interventiegroep   Het   uitgangspunt   van   deze   interventie   was   om   de   eenvoudige   aanpak   van   valpreventie   in   onze   praktijk  te  evalueren.   Medicatie   De   beoordeling   van   de   medicatie   leerde   ons   dat   we   zelden   medicatie   konden   stoppen.   We   schakelden   bij   één   patiënt   over   naar   een   ander   antihypertensivum   omwille   van   orthostatische   hypotensie.  Geneesmiddelen  werden  gecontinueerd  omwille  van  een  bestaande  indicatie,  de  invloed   op   overlevingsduur   of   wanneer   de   kans   op   een   ziekenhuisopname   verminderd   werd.   De   indicatie   voor   de   inname   van   medicatie   was   dus   gerelateerd   met   het   effect   op   levenskwaliteit   (morbiditeit)   en/of   overleving   (mortaliteit).   Het   beeld   van   polyfarmacie   werd   in   de   hand   gewerkt   door   de   aanwezigheid   van   calcium,   vitamine   D   en   acetylsalicylzuur   (asaflow   ea.).   Het   gebruik   van   alfa-­‐1-­‐ blokkers   was   opmerkelijk,   want   alle   mannen   uit   de   interventiegroep   gebruikten   een   alfa-­‐1-­‐blokker,   uitgezonder  1  man  met  een  transurethrale  prostaatresectie.  Alfa-­‐1-­‐blokkers  hebben  een  relaxerend   effect   op   de   gladde   spiercellen   ter   hoogte   van   de   blaashals,   maar   ook   ter   hoogte  van   de   bloedvaten.   We  stelden  op  basis  van  het  EMD  vast  dat  deze  mannen  melding  maakten  van  duizeligheid,  zonder   duidelijk  etiologie.  Er  bestaan  tot  op  heden  geen  studies  die  het  effect  van  deze  medicatie  op  vallen   onderzocht  heeft.       In   onze   praktijk   werd   al   regelmatig   gebruikt   gemaakt   van   een   medicatiefiche.   Alle   geneesmiddelen   en  commentaar  staan  op  deze  fiche  en  dit  was  bij  alle  patiënten  reeds  aanwezig.  Medicatienazicht  en   educatie   is   dus   aanwezig   in   onze   huisartsenpraktijk   en   vormt   op   dit   gebied   een   goede   basis   voor   valpreventie.71   Schoeisel   In   onze   beoordeling   van   de   schoenen   zien   we   bij   1   op   2   patiënten   risicohoudende   schoenen.   We   zagen   voornamelijk   open   schoenen   zonder   hielronding   en   sterk   buigzame   zolen.   Het   esthetische   aspect   of   comfort   primeert   wellicht   boven   een   stevige,   veilige   schoen.   De   evaluatie   van   de   schoenen     34    

gebeurde   snel   en   vereiste   geen   hulpmiddelen.   Naar   aanleiding   van   deze   studie   zal   de   beoordeling   van  schoeisel  beter  geïmplementeerd  worden  in  de  praktijk.   FES-­‐I   De  gemiddelde  score  van  alle  patiënten  op  de  FES-­‐I  toont  geen  verschil  voor  en  na  de  interventie.  We   zien  zelfs  een  stijging  van  valangst  bij  twee  patiënten.  Deze  twee  patiënten  verklaarden  hun  toename   in  angst  wegens  een  ingrijpende  gebeurtenis.  Eén  patiënt  werd  na  een  ernstige  val  gehospitaliseerd   en   vervolgens   opgenomen   in   een   woonzorgcentrum.   De   andere   patiënt   had   meer   angst   gekregen   omwille  van  een  moeizame  revalidatie  van  de  partner  na  een  val.  De  score  van  de  overige  patiënten   bleef   gelijk   of   daalde   na   de   follow-­‐up   periode   van   6   maanden.   Hieruit   volgt   de   angst   om   te   vallen   beïnvloed   werd   door   zowel   intrinsieke   als   extrinsieke   factoren.   Valangst   is   dan   ook   een   complexe   problematiek,   maar   met   een   duidelijke   invloed   op   het   dagdagelijks   functioneren.   Gezien   de   kleine   onderzoeksgroep   trekken   we   geen   conclusies   uit   deze   resultaten   maar   verder   onderzoek   naar   interventies   om   valangst   te   reduceren   lijkt   aangewezen.   Op   die   manier   stijgt   de   kans   op   ‘actief   verouderen’  en  vermijden  we  een  progressie  naar  ‘frail  elderly’.     Valincidenten   In   totaal   zijn   11   patiënten   opnieuw   gevallen   tijdens   de   follow   up   periode     (47,8  %  van  hoog  risicopatiënten).  Het  aantal  valincidenten  in  de  interventiegroep  was   vergelijkbaar   met   die   van   de   controlegroep.   Gezien   de   geringe   omvang   van   de   onderzochte   populatie   berust   dit   allicht  op  toeval.  Onze  interventie  lijkt  in  een  kleine  populatie  nauwelijks  effect  te  hebben.     Gedrag   Hoewel   elke   patiënt   de   folder   had   gelezen   en   vallen   een   belangrijk   probleem   vonden,   heeft   geen   enkele   patiënt   gebruik   gemaakt   van   de   checklist   voor   omgevingsveiligheid.   Men   kocht   ook   geen   nieuwe  schoenen  die  stabiliteit  gaven  en  veiliger  waren.  Patiënten  stemden  in  over  het  feit  dat  vallen   een   probleem   is   met   niet   te   onderschatte   gevolgen,   maar   ze   hebben   geen   actie   ondernomen   op   korte  termijn.  We  rekenden  op  het  initiatief  van  de  patiënten  om  te  mee  te  werken  aan  valpreventie,   maar   uit   de   feiten   blijkt   dat   er   weinig   intentie   was   voor   verandering.   Uit   onderzoek   blijkt   dat   de   motivatie   van   de   patiënten   meestal   laag   is,   maar   in   dit   praktijkproject   was   waarschijnlijk   ook   de   interventie   en/of   opvolging   ontoereikend.   Een   betere   begeleiding   van   patiënten   kan   het   effect   van   interventies  zoals  deze  verhogen.  Hierbij  is  de  samenwerking  met  andere  hulpverleners  belangrijk.  Zo   initieert  men  een  strategie  die  de  patiënt  nadien  beter  kan  volhouden.   Kans  op  een  valincident  bij  vallende  hoog  risicopatiënten   Uit   de   wetenschappelijke   literatuur   weten   we   dat   urine-­‐incontinentie,   duizeligheid   en   visusstoornissen   geassocieerd   zijn   met   een   verhoogd   valrisico   en   valincidenten.   Bovendien   lijken   visusstoornissen   en   urine-­‐incontinentie   een   voorspellende   waarde   te   hebben   voor   recidiverende   valpartijen.  Ze  hebben  een  lagere  bewijskracht  maar  worden  vaak  aangehaald  in  artikels.  Wij  zagen   in  onze  studie  dat  de  prevalentie  van  deze  risicofactoren  gelijk  was  tussen  patiënten  met  en  zonder   valrisico.   Vele   patiënten   met   duizeligheid,   verminderd   zicht   of   urine-­‐incontinentie   waren   in   het   voorbije  jaar  dus  niet  gevallen.    Daar   staat   tegenover   dat   hoog   risicopatiënten   met   één   van   deze   risicofactoren  wel  meer  kans  kunnen  hebben  op  nieuw  valincident.  We  berekenden  in  de  groep  van   hoog   risicopatiënten   het   relatief   risico   voor   een   valincident   bij   patiënten   met   urine-­‐incontinentie,   duizeligheid   en   visusstoornissen.   Uit   onze   resultaten   blijkt   dat   de   kans   op   een   valincident   bij   deze   patiënten   inderdaad   groter  was   bij   blootstelling   aan   één   van   deze   drie   risicofactoren.  Hoewel   deze   resultaten   zijn   niet   statistisch   significant   zijn   (kleine   populatie   en   p-­‐waarde   >   0.05),   zien   we   overeenkomsten   met   een   aantal   grote   studies.52,56,89     We   vermelden   dat   de   registratie   van   deze  

  35    

factoren   slechts   door   middel   van   screenende   vragen   gebeurde   en   geen   verdere   investigaties     (bv.   orthostatische  hypotensie)  plaatsvonden.     Er   zijn   een   aantal   zwaktes   aan   deze   studie.   Vooreerst   is   de   onderzoekspopulatie   te   klein   om   significante  resultaten  te  vinden.  De  voornaamste  reden  hiervoor  was  een  te  korte  inclusieperiode.   Aangezien   deze   studie   een   follow-­‐up   periode   van   minstens   6   maanden   vereiste,   stopten   we   na   6   weken   met   includeren.   Bijgevolg   hebben   we   te   weinig   patiënten   bereikt.   Daarnaast   bleek   de   zelfrapportage  van  valincidenten  aan  de  hand  van  een  valkalender  niet  betrouwbaar.  Eén  patiënt  had   de  valkalender  gebruikt  maar  drie  patiënten  die  gevallen  waren,  hadden  geen  gebruik  gemaakt  van   de  valkalender.  Bovendien  kunnen  er  mogelijks  nog  een  aantal  valincidenten  niet  vermeld  zijn  door   het  probleem  van  recall  bias.     Een  sterkte  en  kracht  van  dit  project  is  dat  we  een  beeld  hebben  geschetst  van  de  toestand  van  de   valproblematiek   in   onze   praktijk.   We   probeerden   de   theoretische   kennis   te   vertalen   naar   een   haalbare  interventie  voor  een  gemiddelde  huisartsenpraktijk.  De  tijdsdruk  lijkt  voor  vele  huisartsen   de   grootste   drempel   om   een   volledige   richtlijn   toe   te   passen   in   de   praktijk.   Daarom   was   deze   interventie   erop   gericht   om   eenvoudig   en   gemakkelijk   uit   te   voeren   tijdens   een   gemiddelde   consultatie   of   huisbezoek.   De   in   studies   gehanteerde   multifactoriële   interventies,   afgestemd   op   buitenlandse  gezondheidszorgsystemen,  doen  het  valrisico  significant  verlagen  maar  eisen  een  goede   organisatie   en   een   aanzienlijk   engagement.   Er   is   een   zeer   goede   Vlaamse   richtlijn,   maar   deze   impliceert  ook  een  gezamenlijke  multidisciplinaire  aanpak.  In  dit  praktijkproject  was  zo’n  interventie   zowel   financieel   als   logistiek   moeilijk   te   realiseren.   Dit   is   jammer   omdat   samenwerking   met   kinesisten,   verpleegkundigen   of   ergotherapeuten   een   meerwaarde   zou   bieden   voor   een   praktijkstudie.     Op   dit   moment   zijn   er   in   onze   praktijk   geen   multidisciplinaire   overlegmomenten   tussen   de   verschillende  actoren  van  de  eerstelijnsgezondheidszorg.  Zowel  het  overleg  tussen  de  disciplines  in   de   eerstelijnsgeneeskunde   als   met   artsen   van   de   tweedelijnsgezondheidszorg   wordt   te   weinig   gerealiseerd.   Mijn   inziens   moet   dit   overleg   zich   niet   beperken   tot   valpreventie.   De   samenwerking   met   verpleging,   kinesist,   ergotherapeut   en   eventueel   geriater   kan   leiden   tot   een   volledige   geriatrische  beoordeling  van  patiënten.  De  huisarts  krijgt  zo  een  beter  zicht  op  de  kwetsbaarheid  van   de  oudere,  de  thuisomgeving  en  de  beschikbare  hulpmiddelen.       CONCLUSIE   Deze   studie   bevestigt   dat   case   finding   een   snelle   en   efficiënte   manier   is   om   patiënten   met   een   verhoogd   valrisico   op   te   sporen.   We   ontdekte   bij   bijna   één   op   twee   65-­‐plussers   een   verhoogd   valrisico.   De   analyse   van   risicofactoren   bij   de   onderzochte   populatie   wees   ons   op   een   aantal   tekortkomingen  binnen  de  aanpak  van  valpreventie  in  onze  huisartsenpraktijk.  We  moeten  bij  hoog   risicopatiënten   meer   aandacht   hebben   voor   de   evaluatie   van   schoeisel,   een   jaarlijkse   controle   van   het  zicht  en  het  probleem  van  valangst.  Een  educatieve  interventie  in  combinatie  met  een  checklist   voor   omgevingsveiligheid   en   een   evaluatie   van   medicatie   leek   geen   effect   te   hebben   op   het   aantal   valincidenten   of   een   gedragsverandering.   Daarnaast   vonden   we   dat   urine-­‐incontinentie,   duizeligheid   en   visusstoornissen   een   voorspellende   waarde   hadden   op   herhaald   vallen.   Gezien   de   methodologische   beperkingen   zijn   deze   resultaten   niet   statistisch   significant   maar   tonen   wel   overeenkomsten  met  bestaande  data.  Verder  is  er  nood  aan  een  goede  multidisciplinaire  werking  in   onze   praktijk   om   patiënten   te   begeleiden   bij   de   aanpak   van   risicofactoren.   Tot   op   heden   was   dit   moeilijk  haalbaar.  Daarom  zal  er  in  de  toekomst  gewerkt  worden  aan  een  samenwerking  tussen  de   verschillende  actoren  van  de  eerstelijnszorg  teneinde  de  zorg  voor  ouderen  kwalitatief  te  verbeteren.  

  36    

Randvoorwaarden  en  suggesties   Een  financiële  aanmoediging  door  de  overheid  kan  eventueel  bijdragen  tot  een  betere  samenwerking   tussen   de   verschillende   actoren   van   de   eerstelijnsgezondheidszorg.   In   onze   praktijk   zou   de   tijdsinvestering  om  bijvoorbeeld  een  zorgpad  uit  te  werken  niet  in  verhouding  staan  tot  de  verloning.   We  menen  dat  er  verder  onderzoek  nodig  is  naar  een  optimale  implementatie  van  multidisciplinaire   interventies   in   de   eerstelijnsgezondheidszorg.     Er   is   voldoende   bewijs   voorhanden   over   effectieve   interventies,  maar  de  verspreiding  naar  de  dagelijkse  praktijk  lijkt  moeilijk  te  verlopen.   Informatica  oplossingen  voor  de  integratie  van  geriatrische  problemen  in  het  EMD  kan  de  specifieke   noden  van  geriatrische  patiënten  en  hun  beleid  verbeteren.  

 

Dankwoord   Bij  deze  zou  ik  graag  de  mensen  bedanken  zonder  wie  ik  dit  resultaat  niet  had  kunnen  bereiken.   Allereerst  bedankt  aan  Prof.  dr.  Patrik  Vankrunkelsven,  de  promotor  van  deze  scriptie,  voor  uw   richtinggevende  commentaar  en  inzet  voor  dit  project.     Ook   hartelijk   dank   aan   mijn   co-­‐promotor   en   praktijkopleider   Dr.   Lucas   Ceulemans   voor   de   ondersteuning,  motivatie  en  begeleiding  tijdens  mijn  opleiden  tot  huisarts.     Mijn   andere   praktijkcollega-­‐artsen,   Dr.   Karen   Van   Roy   en   Dr.   Roel   Van   Giel,   bedank   ik   voor   de   medewerking  tijdens  de  inclusieperiode.   Tenslotte  wens  ik  mijn  partner,  ouders,  familie  en  vrienden  te  danken  voor  de  morele  steun  op   alle  vlakken.  Mijn  ouders  verdienen  een  extra  bloemetje.  Zij  gaven  me  de  kans  om  de  opleiding   tot  huisarts  te  volbrengen.                      

    37    

BIJLAGEN   Bijlage  1:  Medicatiegebruik  als  risicofactor     Onderstaande figuren tonen de odds ratios en 95% betrouwbaarheidsinterval of het 95% betrouwbaarheidsinterval op logaritmische schaal voor individuele of gepoolde data voor elke klasse van 60 geneesmiddelen. De uitkomstmaat was het optreden van minstens 1 valincident.

Antihypertensives Decreased Falls

Source Chu et al,25 2005 Fisher et al,33 2003 Frels et al,34 2002 Gerdhem et al,27 2005 Rozenfeld et al,44 2003 Tromp et al,29 1998

Prior evidence Bayesian pooled estimate Random-effects pooled estimate

Increased Falls

Noninformative prior 1.24 (1.01-1.50) 1.26 (1.08-1.46) 0.2

0.5

1.0

2.0

Decreased Source Falls Fisher et al,33 2003 Frels et al,34 2002 Gerdhem et al,27 2005 Gluck et al,35 1996 Kallin et al,40 2004 Lee et al,43 2006 Neutel et al,36 2002 Rozenfeld et al,44 2003 Walker et al,37 2005

1.08 (1.02-1.16) 1.07 (1.01-1.14) 1.03 (0.84-1.26) 0.2

4.0

Sedatives/hypnotics Decreased Falls

Prior evidence Bayesian pooled estimate Random-effects pooled estimate

Increased Falls

1.31 (1.14-1.50)

Prior evidence Bayesian pooled estimate Random-effects pooled estimate

1.48 (1.23-1.77) 1.57 (1.43-1.72) 1.60 (1.46-1.75) 0.2

Source Arfken et al,23 2001 Ebly et al,39 1997 Ensrud et al,26 2002 Gluck et al,35 1996 Kallin et al,40 2004 Landi et al,41 2005 Lawlor et al,42 2003 Neutel et al,36 2002 Walker et al,37 2005

0.5 1.0 2.0 4.0 8.0

Odds Ratio (Log Scale)

Prior evidence Bayesian pooled estimate Random-effects pooled estimate

Decreased Falls

1.0

Decreased Falls

2.0

4.0

Increased Falls

Prior evidence Bayesian pooled estimate Random-effects pooled estimate

1.66 (1.41-1.95) 1.68 (1.47-1.91) 1.72 (1.40-2.11) 0.5

Odds Ratio (Log Scale)

Source Ebly et al,39 1997 Ensrud et al,26 2002 Kallin et al,40 2004 Walker et al,37 2005

0.5

Odds Ratio (Log Scale)

1.0

2.0

4.0

8.0

Odds Ratio (Log Scale)

Narcotics Increased Falls

1.14 (0.97-1.33) 0.2

0.5 1.0 2.0 4.0 8.0 16.0

Benzodiazepines Decreased Falls

Increased Falls

1.71 (1.44-2.04)

0.5 1.0 2.0 4.0 8.0

0.93 (0.77-1.11) 1.01 (0.86-1.17)

Antidepressants

1.50 (1.25-1.79) 1.59 (1.37-1.83)

Odds Ratio (Log Scale)

Source de Rekeneire et al,38 2003 Ebly et al,39 1997 Ensrud et al,26 2002 Frels et al,34 2002 Kallin et al,40 2004 Landi et al,41 2005 Lee et al,43 2006 Neutel et al,36 2002 Passaro et al,28 2000 Tromp et al,30 2001 Walker et al,37 2005

0.5 1.0 2.0 4.0 8.0

Prior evidence Bayesian pooled estimate Random-effects pooled estimate

Increased Falls

Prior evidence Bayesian pooled estimate Random-effects pooled estimate

Odds Ratio (Log Scale)

Decreased Source Falls 39 Ebly et al, 1997 Kallin et al,40 2004 Landi et al,41 2005 Walker et al,37 2005

Decreased Falls

Source Fisher et al,33 2003 Kallin et al,40 2004 Lee et al,43 2006 Rozenfeld et al,44 2003

Neuroleptics/antipsychotics

1.54 (1.40-1.70) 1.47 (1.35-1.62)

0.2

Increased Falls

Prior evidence Bayesian pooled estimate Random-effects pooled estimate

Odds Ratio (Log Scale)

Source Avidan et al,24 2005 Chu et al,25 2005 Gluck et al,35 1996 Landi et al,41 2005 Lawlor et al,42 2003 Rozenfeld et al,44 2003 Tromp et al,29 1998

β-Blockers

Diuretics

NSAIDs Increased Falls

0.97 (0.78-1.20) 0.96 (0.78-1.18) 0.89 (0.50-1.58) 0.09 0.20 0.50 1.00 2.00 4.00

Odds Ratio (Log Scale)

Source Gluck et al,35 1996 Kallin et al,40 2004 Lee et al,43 2006 Walker et al,37 2005

Decreased Falls

Prior evidence Bayesian pooled estimate Random-effects pooled estimate

Increased Falls

1.16 (0.97-1.38) 1.21 (1.01-1.44) 1.65 (0.98-2.77) 0.1

0.5 1.0 2.0 4.0 8.0

Odds Ratio (Log Scale)

 

Figure 2. Medications and falls: meta−analysis results.23-44 Odds ratios and 95% credible intervals or 95% confidence intervals on a logarithmic scale for individual or pooled study data for each class of medication. Outcome is occurrence of at least 1 fall. NSAIDs indicates nonsteroidal anti-inflammatory drugs.

falls. Although neuroleptics and antipsychotics were associated with falling in the main unadjusted re   of the meta-analysis, after sults adjustment for other confounders they were not statistically associated with falling. In contrast to the re-

sults of Leipzig et al,15,16 who suggested that hospitalized   38   patients who used neuroleptics or antipsychotics would have fewer falls, we observed no such association between the use of neuroleptics and antipsychotics and falls in that setting.

An important consideration when estimating the level of association between specific medication use and falling is the impact of and adjustment for confounding, specifically confounding by indication. In a study of association between medi-

    Hieronder  zijn  de  odds  ratios  van  benzodiazepines  en  antidepressiva  volgens  klasse  berekend.  59   1176

 

HARTIKAINEN ET AL.

MEDICATION AS A RISK FACTOR FOR FALLS

1177

    higher risk (OR 5.5; 95% CI, 1.9–15.9) than that associated reduced by 50% in elderly persons (61–63). Most studies with the use of !4 drugs (39). Among community-dwellers, included in this review and in the previous meta-analysis (7)   use of "4 drugs increased the risk of falling by 30% (OR overlooked the active metabolites of benzodiazepines or the 1.3; 95% CI, 1.0–1.7) (44). However, among older women, effect of age on half-life. the association with falls was stronger for multiple patholAntidepressants, particularly TCAs and SSRIs, seem to   ogies than for polypharmacy (33). be associated with a high risk for falling. The previous metaanalysis (7) included only one study of SSRIs, and it was D hopedU that be safer (in terms of falling) than Bijlage  2:  Timed  ‘Get   p  they&would  Go’   Test   TCAs. However, as shown by the studies in this review, Benzodiazepines are one of the main risk factors for falls ISCUSSION

serotonergic drugs. Both TCAs and SSRIs can promote inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) and hyponatremia (64,65) and can cause cardiovascular depressant effects by inhibiting cardiac Naþ and Ca2þ channels (66). Antipsychotic drugs as a group seem to be associated with an increased risk of falling. This association was stronger than that found in the meta-analysis of Leipzig and colleagues (7). In this review, the relative risk of falls ranged between 1.21 and 11.4, whereas in the meta-analysis, the pooled OR was 0.41 for psychiatric inpatients and 1.66 for other participants. More evidence is needed to show whether the new atypical antipsychotic drugs are safer than the traditional ones in terms SSRIs might carry even higherof risks for falling than do the risk of falling. Only two studies reported on them; one traditional antidepressants. Whether antidepressants thatassociation, whereas the other study found no significant inhibit both serotonin and noradrenalin reuptake showed that the risk(SNRI) was dose-dependent (31,32). The are safer than TCAs or SSRIs has yet to be studied. extrapyramidal adverse effects of antipsychotic drugs are Differences between the risk profiles of TCAsfor andtheSSRIs one explanation increased risk of falls, but also the

anticholinergic properties and effects on alpha-adrenergic receptors may contribute to the risk of falling (67,68). In addition, other CNS drugs, like antiepileptics, may also increase risk for falls. As clinicians, we need to adhere to well-grounded indications and carefully weigh risks and benefits of treatment. Polypharmacy (the use of five or more drugs) multiplies the risk for falling. The reason for this might not be just the number but also the type of preparations included in the medication. After adjustment for comorbid conditions, polypharmacy remained a risk factor for falls only when the medication included at least one drug known to pose a risk for falling (69). Especially concomitant use of several CNS drugs should be avoided. Although cardiovascular drugs are the most commonly used drugs among elderly persons (10,70), few studies reported results on the use of them. Preparations that lower blood pressure were associated with an increased risk of

    are not as marked as we clinicians hoped. Both affect the Benodigdheden:   serotonergic system and can cause serotonin syndrome when used in higher doses or concomitantly with other • stoel  met  armleuning   en  standaardzithoogte  (±  50  cm).     Procedure:   • Vraag  aan  de  oudere  om  de  volgende  opdracht  uit  te  voeren:  rechtstaan  van  de  stoel,  drie   meter  wandelen,  zich  omdraaien,  terugwandelen  en  opnieuw  gaan  zitten  op  de  stoel.   • De   oudere   draagt   zijn   normale   schoeisel   en   mag,   indien   nodig,   een   hulpmiddel   gebruiken;   hulp  van  derden  is  niet  toegestaan;  de  oudere  mag  de  test  eenmaal  op  voorhand  uitvoeren   om  ermee  vertrouwd  te  geraken.   • Startpositie:   rug   tegen   leuning,   armen   op   armleuningen   en,   indien   nodig,   hulpmiddel   in   de   hand.   • De  tijd  wordt  opgenomen  en  het  gangpatroon  wordt  geëvalueerd.   • Afwijkend   gangpatroon   =   een   ongelijkmatig/onevenwichtig   gangpatroon;   slentert,   schuifelt   of  sloft;  wijkt  van  de  lijn  af;  onvaste,  wankele  stappen.  

and fractures in older people. They seem to be associated with an increased risk of falls, not only in long-term use but also after a new prescription. Similar findings were reported in a recent meta-analysis of 24 studies (60). Benzodiazepines have negative effects on cognition, gait, and balance, and the pharmacodynamic responses of benzodiazepines tend to change with advancing age; the concentration that produces half of a full response (EC50) for sedation is

      39    

Downloaded from http://biomedgerontology.oxfordjournals.org/ at KU Leuven on November 10, 2012

Downloaded from http://biomedgerontology.oxfordjournals.org/ at KU Leuven on November 10, 2012

Figure 2. Antidepressants and risk of falls. Medication classes or medicines and reference numbers of studies are on vertical axis. a, in mentally impaired persons; b, exposed for "14 days; c, exposed for 15–42 days; d, secondary amine tricyclic antidepressant (TCA); e, tertiary amine TCA; *Upper bound ¼ 14.97; **upper bound ¼ 24.93. SSRIs ¼ selective serotonin reuptake inhibitors; OR ¼ odds ratio; CI ¼ confidence interval. Figure 1. Benzodiazepines and risk of falls. Medication classes or medicines and reference numbers of studies are on vertical axis. a, in persons with postural hypotension; b, use of "2 benzodiazepines; c, dose !2 mg/d in diazepam equivalents; d, dose . 8 mg/d in diazepam equivalents; e, in plasma sample; f, in mentally impaired persons. *Upper bound ¼ 15.28. OR ¼ odds ratio; CI ¼ confidence interval.

Bijlage  3:  Informatie  en  toestemmingsformulier  voor  de  patiënt     INFORMATIE  VOOR  DE  PATIËNT  

  Geachte  heer,  mevrouw,       In   het   kader   van   haar   master-­‐na   masteropleiding   huisartsgeneeskunde   doet   Dr   Pieter   Op   de   Beeck   een   onderzoek   naar   valproblemen   in   de   huisartsenpraktijk   ‘Voorland’   (Dr.   Lucas   Ceulemans,   Dr.   Karen  Van  Roy  en  Dr.  Roel  Van  Giel).       Valincidenten   komen   vaak   voor   bij   thuiswonende   ouderen.   Een   valincident   kan   leiden   tot   lichamelijke  (bv.  verstuikingen,  snijwonden,  fractuur)  en  psychosociale  gevolgen  (bv.  valangst,  verlies   van   zelfvertrouwen,   depressie,   sociaal   isolement   en   toegenomen   zorgafhankelijkheid)   waarbij   bv.   een   heupfractuur   een   toegenomen   kans   op   overlijden   heeft.   Ten   slotte   is   er   een   associatie   tussen   personen   met   een   valgeschiedenis   en   een   opname   in   een   woon-­‐   en   zorgcentrum   of   ziekenhuis.   Bijgevolg   brengt   dit   hoge   medische   kosten   mee   voor   de   maatschappij.   Om   deze   redenen   doen   wij   een  onderzoek  naar  een  betere  aanpak  van  valpreventie  binnen  de  huisartsenpraktijk.     Indien  U  toestemt  om  deel  te  nemen  aan  dit  onderzoek  zal  de  arts  uw  gegevens  uit  het   Globaal  Medisch  Dossier  gebruiken  om  in  de  studie  te  verwerken.  Tevens  wordt  U  gevraagd   een  vragenlijst  in  te  vullen,  waarvan  de  gegevens  in  de  studie  verwerkt  zullen  worden.  Het  is  mogelijk   dat  de  arts  bij  u  een  huisbezoek  aflegt,  waarbij  een  gesprek  zal  plaatsvinden  en  gegevens  opgevraagd   zullen   worden   om   te   verwerken   in   het   onderzoek.   Alle   gegevens   zullen   vertrouwelijk   behandeld   worden  en  anoniem  verwerkt,  dit  in  overeenstemming  met  de  wet  op  de  persoonlijke  levenssfeer  en   het  beroepsgeheim.     Door  het  ondertekenen  van  een  formulier  voor  geïnformeerde  toestemming  verklaart  u  zich   bereid  mee  te  werken  aan  de  studie.   Indien  u  nog  bijkomende  vragen  heeft  over  dit  onderzoek  kunt  u  contact  opnemen  met   onderstaande  onderzoeker  of  uw  behandelende  huisarts.     Wij  stellen  uw  medewerking  van  harte  op  prijs  en  alvast  bedankt!     Met  vriendelijke  groeten     Dr.  Pieter  Op  de  Beeck     Huisartsenpraktijk  Voorland   Voorland  1   2860  Sint-­‐Katelijne-­‐Waver   Tel  :  015/31.56.66                       40    

TOESTEMMINGSFORMULIER  (INFORMED  CONSENT)  

  Titel  onderzoek:  Valproblematiek  bij  thuiswonende  ouderen.     Verantwoordelijke  onderzoeker:  Pieter  Op  de  Beeck    

In  te  vullen  door  de  deelnemer  

  Ik  bevestig  dat  ik  de  informatie  over  de  studie  heb  begrepen  en  schriftelijk  gekregen  heb.     Ik   verklaar   op   een   voor   mij   duidelijke   wijze   te   zijn   ingelicht   over   de   aard,   methode   en   doel   en   eventueel  de  risico’s  en  belasting  van  het  onderzoek.  Ik  weet  dat  de  gegevens  en  resultaten  van  het   onderzoek   alleen   anoniem   en   vertrouwelijk   aan   derden   bekend   gemaakt   zullen   worden.   Mijn   vragen   zijn  naar  tevredenheid  beantwoord.     In   overeenstemming   met   het   koninklijk   besluit   van   8   december   1992   en   het   koninklijk   besluit   van   22   augustus  2002,  zal  mijn  persoonlijke  levenssfeer  worden  gerespecteerd  en  bij  codering  zal  ik  toegang   krijgen   tot   mijn   verzamelde   gegevens.   Elk   onjuist   gegeven   kan   op   mijn   verzoek   worden   verbeterd.   Daarenboven  heb  ik  ten  allen  tijde  inzage-­‐  en  aanpassingsrecht  in  mijn  dossier.     Voor  elk  wetenschappelijk  onderzoek  bij  mensen  moet,  conform  de  Belgische  wet  van  7  mei  2004,   een   verzekering   afgesloten.   Uit   hoofde   werd   voor   deze   studie   een   verzekering   afgesloten   ook   al   houdt  deze  studie  weinig  of  geen  risico  in  voor  de  deelnemer.     Deze  studie  werd  goedgekeurd  door  een  onafhankelijke  Commissie  voor  Medische  Ethiek  verbonden   aan   de   Katholieke   Universiteit   Leuven   en   wordt   uitgevoerd   volgens   de   richtlijnen   vanICH/GCP,   opgesteld   in   de   verklaring   van   Helsinki,   ter   bescherming   van   individuen   deelnemend   aan   klinische   studies.   In   geen   geval   dient   u   de   goedkeuring   door   de   Commissie   voor   Medische   Ethiek   te   beschouwen  als  een  aanzet  tot  deelname  aan  deze  studie.     Ik   verleen   bevoegde   vertegenwoordigers   van   de   Katholieke   Universiteit   Leuven   en   regelgevende   instanties  toestemming  voor  directe  inzage  in  mijn  persoonlijke  medische  gegevens  om  na  te  gaan  of   het  onderzoek  uitgevoerd  is  volgens  de  juiste  wetten  en  voorschriften.     Ik  stem  geheel  vrijwillig  in  met  deelname  aan  dit  onderzoek.  Ik  behoud  me  daarbij  het  recht  voor  om   op   elk   moment   zonder   opgave   van   redenen   geheel   vrijwillig   mijn   deelname   aan   dit   onderzoek   te   beëindigen.     Naam  deelnemer:  …………………………………………………………………………..   Datum:  ……………                Handtekening  deelnemer:  …...………………………………….      

In  te  vullen  door  de  uitvoerende  onderzoeker  

  Ik   heb   een   mondelinge   en   schriftelijke   toelichting   gegeven   op   het   onderzoek.   Ik   zal   resterende   vragen   over   het   onderzoek   naar   vermogen   beantwoorden.   De   deelnemer   zal   van   een   eventuele   voortijdige  beëindiging  van  deelname  aan  dit  onderzoek  geen  nadelige  gevolgen  ondervinden.     Naam  onderzoeker:  ……………………………………………………………..…………..   Datum:  ……………                Handtekening  onderzoeker:  ...…………………………………...    

  41    

Bijlage  4:  Vragenlijst   Vragenlijst  ‘Vallen  bij  ouderen’     Uniek  codenummer:  G  …  P  …     Leeftijd:  …..  jaar       M  O    V  O     Algemeen   Welke  studies  heeft  u  gevolgd?     O  Lagere  school     O  Middelbaar  onderwijs     O  Hogeschool     O  Universiteit     Medische  problemen   Heeft  U  last  van  onvrijwillige  lozing  van  urine?     O  Ja     O  Nee   Hebt  u  soms  last  van  duizeligheid/draaierigheid?     O  Ja     O  Nee   Hebt  u  moeilijkheden  bij  het  lezen,  autorijden  of  tv  kijken?     O  Ja     O  Nee   Is  uw  laatste  bezoek  aan  de  oogarts  langer  dan  een  jaar  geleden?     O  Ja     O  Nee     Voeten  en  schoeisel   Heeft  U  last  van  één  van  volgende  voetproblemen?   Eeltknobbels,  platvoet  of  holvoet,  teenafwijkingen,  ingegroeide  nagels,  blaren,  zweren,   amputatie  van  tenen,  drukpunten,  open  wonden.       O  Ja       O  Nee     Draagt  U  risicohoudend  schoenen?  Hiermee  bedoelen  we:   - Onvaste  schoenen  (bv.  teenslippers)   - Schoenen  die  een  halve  maat  (of  meer)  te  groot  of  te  klein  zijn   - Schoenen  die  aan  de  achterkant  open  zijn  (bv.  pantoffels  of  teenslippers)   - Schoenen  met  een  hoge  hak  (hoger  dan  2,5  cm)     - Schoenen  met  een  te  gladde  zool  of  een  antislipzool     O  Ja   O  Nee       42    

Omgevingsfactoren   Kunt  U  gemakkelijk  en  veilig  in  bed?     O  Ja     O  Nee   Zijn  er  drempels  in  uw  huis?     O  Ja     O  Nee   Gebruikt  U  antislip  matten?     O  Ja     O  Nee   Zijn  de  tapijten  in  goede  conditie?       O  Ja     O  Nee   Heeft  U  voldoende  goede  verlichting?     O  Ja     O  Nee   Zijn  er  handgrepen  in  het  toilet  of  badkamer?     O  Ja     O  Nee   Kan  je  gemakkelijk  op  en  af  het  toilet?     O  Ja     O  Nee   Kan  je  gemakkelijk  in  en  uit  de  douche?     O  Ja     O  Nee   Zijn  alle  elektriciteitskabels  goed  aan  de  muur  bevestigd?       O  Ja     O  Nee     Andere   Heeft  u  huisdieren?     O  Ja     O  Nee     Gebruikt  U  een  wandelhulpmiddel?     O  Ja     O  Nee    

          43    

 

Bijlage  5:  verkorte  Falls  Efficacy  Scale  International83  

          44    

Bijlage  6:  Beoordeling    van  het  schoeisel64   Algemene  schoenstijl   o blootsvoets   o sokken  alleen     o kousen  alleen     o open  slipper   o muiltje   o damesschoen   o hoge  hak     o courtshoe     o laars   o sandaal   o mocassin     o sportschoen   o wandelschoen     o Oxford  schoen     o chirurgische  /  op  maat  gemaakte  schoenen   Hielhoogte   o 0–2.5  cm   o 2.6–5.0  cm   o >5.0  cm   Fixatie   o geen     o veters   o riemen/gespen   o Velcro™     o Ritssluiting   Hiel  stijfheid   o minimaal     o <45°     o >45°   Longitudinale  rigiditeit   o minimaal     o <45°     o >45°   Sole  flexion  point   o Op  niveau  van  MTP  gewrichten     o Voor  MTP  gewrichten   Zool  patroon   o structuur   o glad  (geen  structuur)   o gedeeltelijk  gedragen   o afgedragen   Zool  hardheid   o zacht   o stevig   o hard    

    45    

Bijlage  7:  Valkalender10   VALKALENDER    

 

 

 

 

Uniek  codenummer:  ……………………………   Geboortedatum:     /   /  

  HOE  BEGIN  IK  ERAAN?   Als  u  thuis  op  de  grond  bent  gevallen,  vult  u  nadien  onderstaande  tabel  in.   WAT  MOET  IK  ERMEE  DOEN?   Na  20  weken,  brengt  u  dit  papier  terug  binnen  in  de  huisartsenpraktijk  Voorland  (in  de  brievenbus  of   afgeven  aan  een  dokter).        

VAL  1  

VAL  2  

VAL  3  

Hebt  u  het  voelen  aankomen?  

 

 

 

Wat  was  u  aan  het  doen?  

 

 

 

1    2    3    4    5    6  

1    2    3    4    5    6  

1    2    3    4    5    6  

 

 

 

Oorzaak   Waar  bent  u  gevallen?   Op  welk  tijdstip  bent  u  gevallen?  

V          M          A          N         V          M          A          N         V          M          A          N        

Hebt  u  letsels  opgelopen  ten  gevolge  van  het         vallen?     1=  struikelval,  2=  weggegleden,  3=  evenwichtsstoornis,  4=  bewustzijnsverlies,  5=  door  de  benen   gezakt,  6=  andere     V=  voormiddag,  M=  namiddag,  A=  avond,  N=nacht      

                                  46    

Bijlage  8:  Informatiebrochure85  (pagina  1  van  2)    

 

                                                  47    

Referenties   *  artikels  referentielijst  van  ‘Valpreventie  bij  thuiswonende  ouderen:  een  praktijkrichtlijn  voor  Vlaanderen’   **  Artikels  gevonden  uit  referenties  van  ‘Richtlijn  preventie  van  valincidenten  bij  ouderen’  CBO  2004   ***  Artikels  gevonden  uit  refenties  van  referentie  29.  

 

1. 2. 3.   4.   5.

6.

7.

8. 9.

10. 11.

12.

13.

14.

15.

16.

World  Health  Organization.  Active  ageing:  a  policy  framework.  April  2002.  59  pp.     World  Health  Organization.  WHO  global  report  on  falls  prevention  in  older  age.  2007.  47  pp.     Feder  G.,  Cryer  C.,  Donovan  S.,  Carter  Y.  Guidelines  for  the  prevention  of  falls  in  people  over  65.  The   Guidelines'  Development  Group.  BMJ.  2000  Oct  21;321(7267):1007-­‐11.   Stevens   J.A.   Falls   among   older   adults:   risk   factors   and   prevention   strategies.   In   Fall   free:   promoting   a   national  falls  prevention  action  plan.  National  Council  on  Ageing  2005.   Kannus  P.,  Palvanen  M.,  Niemi  S.,  Parkkari  J.  Alarming  rise  in  the  number  and  incidence  of  fall-­‐induced   cervical  spine  injuries  among  older  adults.  Journal  of  Gerontology:  Biological  Sciences  and  Medical   Sciences.  2007;62(2):180-­‐183.     Tinetti  M.E.,  Speechly  M.,  Ginter  S.F.  Risk  factors  for  falls  among  elderly  persons  living  in  the  community.   New  England  Journal  of  Medicine  1988;319:1701-­‐1707.     Zijlstra  G.A.R.,  van  Haastregt  J.C.,  van  Eijk  J.T.,  van  Rossum  E.,  Stalenhoef  P.A.,  Kempen  G.I.  Prevalence  and   correlates  of  fear  of  falling,  and  associated  avoidance  of  activity  in  the  general  population  of  community-­‐ living  older  people.  Age  Ageing.  2007  May;36(3):304-­‐9.  Epub  2007  Mar  22.       United  Nations  (UN).  World  Population  Prospects:  The  2004  Revision.  New  York,  USA.     Nederlandse  Vereniging  voor  Klinische  Geriatrie.  Richtlijn  preventie  van  valincidenten  bij  ouderen.  2004.   Utrecht.  164p.  Beschikbaar  via:  http://www.cbo.nl       Milisen  K.,  Geeraerts  A.,  Delbaere  K.,  Dejaeger  E.  Valpreventie  bij  thuiswonende  ouderen  met  verhoogd   risico.  Leuven  2006,  Acco,  71pp.     Rubenstein  L.  Falls  in  older  people:  Epidemiology,  risk  factors  and  strategies  for  prevention.  Age  and   Ageing  2006;35(S2):37-­‐41.     Lamb  S.E.,  Jørstad-­‐Stein  E.C.,  Hauer  K.,  Becker  C.  Prevention  of  Falls  Network  Europe  and  Outcomes   Consensus  Group.  Development  of  a  common  outcome  data  set  for  fall  injury  prevention  trials:  the   Prevention  of  Falls  Network  Europe  consensus.  Journal  of  the  American  Geriatric  Society  2005;   Sep;53(9):1618-­‐22.       American  Geriatrics  Society,  British  Geriatrics  Society,  and  American  Academy  of  Orthopaedic  Surgeons   Panel  on  Falls  Prevention.  Guideline  for  the  prevention  of  falls  in  older  persons.  Journal  of  the  American   Geriatric  Society  2010.     Milisen,  K.,  Detroch,  E.,  Bellens,  K.,  Braes,  T.  et  al.  Valincidenten  bij  thuiswonende  ouderen:  een   pilootstudie  naar  prevalentie,  omstandigheden  en  gevolgen  in  Vlaanderen.  Tijdschrift  voor  Gerontologie  en   Geriatrie  2004;35:15-­‐20.     Demarest  S.,  Drieskens  S.,  Gisle  L.,  Van  der  Heyden  J.,  Tafforeau  J.  Rapport  V  –  De  Gezondheid  van  de   Ouderen.  Gezondheidsenquête  België  2008;116-­‐146.     Masud,  T.,  Morris,  R.O.  Epidemiology  of  falls.  Age  and  Ageing.  2001;  30-­‐S4:3-­‐7.    

  48    

17. Cummings  S.R.,  Nevitt  M.C.,  Kidd  S.  Forgetting  falls.  The  limited  accuracy  of  recall  of  falls  in  the  elderly.   Journal  of  the  American  Geriatric  Society  1988  Jul;36(7):613-­‐6.     18. Haentjens  P.,  Lamraski  G.,  Boonen  S.  The  economic  cost  of  hip  fractures  among  elderly  women.  A  one-­‐ year,  prospective,  observational  cohort  study  with  matched-­‐pair  analysis.  J  American  journal  of  orthopedic   surgery  2001;83:493-­‐500.     19. Haentjens  P.,  Lamraski  G.,  Boonen  S.  Costs  and  consequences  of  hip  fracture  occurrence  in  old  age:  An   economic  perspective.  Disability  and  Rehabilitation  2005;27:1129-­‐1141.     20. Rijksinstituut  voor  Ziekte-­‐  en  Invaliditeitsverzekering  (RIZIV).  Consensusvergadering:  ‘De  doelmatige   behandelingen  voor  de  preventie  van  breuken  ten  gevolge  van  osteoporose’.  Juryrapport  mei  2005.  61  pp.     21. Meerding  W.J.,  Mulder  S.,  van  Beeck  E.F.  Incidence  and  costs  of  injuries  in  The  Netherlands.  European   Journal  of  Public  Health  2006;16(3):271-­‐7.         22. O’Loughlin  J.L.,  Robitaille  Y.,  Boivin  J.F.,  Suissa  S.  Incidence  of  and  risk  factors  for  falls  and  injurious  falls   among  the  community-­‐dwelling  elderly.  American  Journal  of  Epidemiology  1993;137:342-­‐354.     23. Degryse  J.  Over  evidence  based  medicine  of  een  op  ondersteunende  gegevens  gebaseerde  geneeskunde.   In:  Buntinx  F.,  Boffin  N.,  Degryse  J.,  Vanderstichele  R.,  Van  Royen  P.  Omgaan  met  medische  documentatie   en  informatie.  Leuven:  Acco,  1998     24. Wertelaers  A.,  Govaerts  F.  Preventie  van  letsels  ten  gevolge  van  vallen  bij  65-­‐plussers.  Huisarts  Nu   december  2001;30(10).     25. Clinical  Knowledge  Summaries.  Falls  -­‐  risk  assessment.  Last  revised  in  June  2009.     26. National  Institute  for  Clinical  Excellence  (NICE).  Clinical  Guideline  21,  Falls:  the  assessment  and  prevention   of  falls  in  older  people.  2004.  Beschikbaar  via:  http://www.nice.org.uk/CG021NICEguideline     27. New  Zealand  Guidelines  Group  (NZGG).  Prevention  of  hip  fracture  amongst  people  aged  65  years  and  over.   Best  Practice  Evidence-­‐based  Guideline.  June  2003.     28. American  Medical  Directors  Association  (AMDA).  Falls  and  fall  risk.  Columbia  (MD):  American  Medical   Directors  Association  (AMDA)  2011.  23  p.     29. Gillespie  L.D.,  Robertson  M.C.,  Gillespie  W.J.,  et  al.  Interventions  for  preventing  falls  in  older  people  living   in  the  community.  Cochrane  Database  Syst  Rev  2010,  Issue  10.     30. Gillespie  L.D.,  Robertson  M.C.,  Gillespie  W.J.,  et  al.  Interventions  for  preventing  falls  in  older  people  living   in  the  community.  Cochrane  Database  Syst  Rev  2012,  Issue  9.     31. Gates  S.,  Fisher  J.D.,  Cooke  M.E.  et  al.  Multifactorial  assessment  and  targeted  intervention  for  preventing   falls  and  injuries  among  older  people  in  community  and  emergency  settings:  systematic  review  and  meta-­‐ analysis.  BMJ  2008;336:130–3.     32. Tinetti  M.E.,  Baker  D.I.,  King  M.,  et  al.  Effect  of  dissemination  of  evidence  in  reducing  injuries  from  falls.  N   Engl  J  Med  2008;359:252-­‐61.       33. Close    J.,  Ellis  M.,  Hooper    R.,  Glucksman    E.,  Jackson    S.,  &  Swift    C.  Prevention  of  Falls  in  the  Elderly  Trial   (PROFET):  A  randomised  controlled  trial.  Lancet  1999;353:93-­‐97.     34. Close    J.,  Hooper    R.,  Glucksman    E.,  Jackson    S.,  &  Swift    C.  Predictors  of  falls  in  a  high  risk  population:   results  from  the  prevention  of  falls  in  the  elderly  trial  (PROFET).  Emerg  Med  J  2003;20:421–425.    

  49    

35. Chang    J.  T.,  Morton    S.  C.,  Rubenstein    L.  Z.,  Mojica    W.  A.,  Maglione    M.,  Suttorp  M.  J.,  et  al.  Interventions   for  the  prevention  of  falls  in  older  adults:  Systematic  review  and  meta-­‐analysis  of  randomised  clinical  trials.   British  Medical  Journal  2004;328:7441.     36. Sherrington  C.,  Whitney  J.C.,  Lord  S.R.,  et  al.  Effective  exercise  for  the  prevention  of  falls:  a  systematic   review  and  meta-­‐analysis.  J  Am  Geriatr  Soc  2008;56:2234-­‐43.     37. Zhu  K,  Austin  N,  Devine  A,  et  al.  A  randomized  controlled  trial  of  the  effects  of  vitamin  D  on  muscle   strength  and  mobility  in  older  women  with  vitamin  D  insufficiency.  J  Am  Geriatr  Soc  2010;58:2063-­‐8     38. Bischoff-­‐Ferrari  H.A.,  Dawson-­‐Hughes  B.,  Staehelin  H.B.,  et  al.  Fall  prevention  with  supplemental  and  active   forms  of  vitamin  D:  a  meta-­‐analysis  of  randomised  controlled  trials.  BMJ  2009;339:b3692.     39. Elley  C.R.,  Robertson  M.C.,  Kerse  N.M.  et  al.  Falls  Assessment  Clinical  Trial  (FACT):  design,  interventions,   recruitment  strategies  and  participant  characteristics.  BMC  Public  Health  2007;7:185.     40. Yardley  L.,  Donovan-­‐Hall  M.,  Francis  K.,  Todd  C.  Older  people’s  views  of  advice  about  falls  prevention:  a   qualitative  study.  Health  Education  Research  2006;21:508–517.     41. Yardley  L.,  Beyer  N.,  Hauer  K.,  McKee  K.,  Ballinger  C.,  Todd  C.  Recommendations  for  promoting  the   engagement  of  older  people  in  activities  to  prevent  falls.  Qual  Saf  Health  Care.  2007  Jun;16(3):230-­‐4.     42. Delbaere  K.,  Close  J.,  Brodaty  H.,  Sachdev  P.,  Lord  S.R.  Determinants  of  disparities  between  perceived  and   physiological  risk  of  falling  among  elderly  people:  cohort  study.  BMJ  2010;341:c4165.     43. Delbaere  K.,  Close  J.,  Mikolaizak  S.,  Sachdev  P.,  Brodaty  H.,  Lord  S.R.    The  Falls  Efficacy  Scale  International   (FES-­‐I).  A  comprehensive  longitudinal  validation  study.  Age  and  Ageing  2010;39:  210–216     44. Ciaschini  P.M.,  Strauss  S.E.,  Dolovich  L.R.,  Goeree  R.A.,  et  al.  Community-­‐based  intervention  to  optimise   falls  risk  management:  a  randomised  controlled  trial.  Age  and  Ageing  2009;38:724–730.     45. Zijlstra  G.A.R.,  van  Haastregt  J.C.M.,  van  Rossum  E.,  van  Eijk  J.T.M.,  Yardley  L.,  Kempen  G.  Interventions  to   reduce  fear  of  falling  in  community-­‐living  older  people:  a  systematic  review.  J  Am  Geriatr  Soc.   2007;55:603-­‐15.     46. Vivrette  R.L.,  Rubenstein  L.Z.,  Martin  J.L.,  Josephson  K.R.,  Kramer  B.J.  Development  of  a  fall-­‐risk  self-­‐ assessment  for  community-­‐dwelling  seniors.  J  Aging  Phys  Act.  2011  Jan;19(1):16-­‐29.     47. Kramer  B.J.,  Ganz  D.A.,  Vivrette  R.L.,  Harker  J.O.,  Josephson  K.R.,  Saliba  D.  Development  of  a  fall  prevention   survey  to  determine  educational  needs  for  primary  care  providers.  Gerontol  Geriatr  Educ.  2010;31(4):310-­‐ 27.     48. Kramer  B.J.,  Vivrette  R.L.,  Rubenstein  L.Z.  Engaging  community-­‐based  organizations  in  fall  prevention   education.  Gerontol  Geriatr  Educ.  2011;32(2):182-­‐96.     49. Ganz  D.A.,  Bao  Y.,  Shekelle  P.G.,  Rubenstein  L.Z.  Will  my  patient  fall?  JAMA.  2007  Jan  3;297(1):77-­‐86.*     50. Stalenhoef  P.A.,  Diederiks  J.P.M.,  Knottnerus  J.A.  et  al.  A  risk  model  for  the  prediction  of  recurrent  falls  in   community-­‐dwelling  elderly:  a  prospective  cohort  study.  Journal  of  Clinical  Epidemiology  2002;55:1088-­‐ 1094.*     51. Stalenhoef  P.A.,  Diederiks  J.P.,  Knottnerus  J.A.,  de  Witte  L.P.,  Crebolder  H.F.  The  construction  of  a  patient   record-­‐based  risk  model  for  recurrent  falls  among  elderly  people  living  in  the  community.  Fam  Pract.  2000   Dec;17(6):490-­‐6.*    

  50    

52. Tromp  A.M.,  Pluijm  S.M.,  Smit  J.H.,  Deeg  D.J.,  Bouter  L.M.,  Lips  P.  Fall-­‐risk  screening  test:  a  prospective   study  on  predictors  for  falls  in  community-­‐dwelling  elderly.  J  Clin  Epidemiol.  2001  Aug;54(8):837-­‐44.**     53. Tinetti  M.E.,  Baker  D.I.,  McAvay  G.,  Claus  E.B.,  Garrett  P.,  Gottschalk  M.,  Koch  M.L.,  Trainor  K.,  Horwitz  R.I.   A  multifactorial  intervention  to  reduce  the  risk  of  falling  among  elderly  people  living  in  the  community.  N   Engl  J  Med.  1994  Sep  29;331(13):821-­‐7.**     54. Tromp  A.M.,  Smit  J.H.,  Deeg  D.J.,  Bouter  L.M.,  Lips  P.  Predictors  for  falls  and  fractures  in  the  Longitudinal   Aging  Study  Amsterdam.  J  Bone  Miner  Res.  1998  Dec;13(12):1932-­‐9.**     55. Bueno-­‐Cavanillas  A.,  Padilla-­‐Ruiz  F.,  Jiménez-­‐Moléon  J.J.,  Peinado-­‐Alonso  C.A.    &  Galvez-­‐Vargas  R.  Risk   factors  in  falls  among  the  elderly  according  to  extrinsic  and  intrinsic  precipitating  causes.  European  Journal   of  Epidemiology  2000;16:849-­‐859.**     56. Pluijm  S.M.,    Smit  J.H.,  Tromp  E.A.,  Stel  V.S.,  Deeg  D.J.,  Bouter  L.M.,  Lips  P.:  A  risk  profile  for  identifying   community-­‐dwelling  elderly  with  a  high  risk  of  recurrent  falling:  results  of  a  3-­‐year  prospective  study.   Osteoporos  Int  2006;17(3):417-­‐425.**     57. Luukinen  H.,  Koski  K.,  Laippala  P.,  Kivela  S.L.  Predictors  for  recurrent  falls  among  home-­‐dwelling  elderly.     Scand  J  Prim  Health  Care  1995;13:294-­‐9.     58. Nevitt  M.C.,  Cummings  S.R.,  Kidd  S.,  Black  D.  Risk  factors  for  recurrent  nonsyncopal  falls.  A  prospective   study.  JAMA  1989;261:2663-­‐8.     59. Hartikainen  S.,  Lönnroos  E.,  Louhivuori  K.  Medication  as  a  risk  factor  for  falls:  critical  systematic  review.   Journal  of  Gerontology  2007;62A  (10):1172-­‐1181.*     60. Woolcott  J.C.,  Richardson,  K.J.  Wiens,  M.O.  et  al.  Meta-­‐analysis  of  the  impact  of  9  medication  classes  on   falls  in  elderly  persons.  Archives  of  Internal  Medicine  2009;23,169(21):1952-­‐60.*     61. Lord  S.R.,  Dayhew,  J.  Visual  risk  factors  for  falls  in  older  people.  Journal  of  the  American  Geriatrics   Association    2001:49;508-­‐515.*     62. Lord  S.R.,  Menz  H.B.,  Tiedemann  A.  A  physiological  profile  approach  to  falls  risk  assessment  and   prevention.  Phys  Ther.  2003  Mar;83(3):237-­‐52.*     63. Lord  S.R.,  Menz  H.B.,  Sherrington  C.  Home  environment  risk  factors  for  falls  in  older  people  and  the   efficacy  of  home  modifications.  Age  Ageing.  2006  Sep;35  Suppl  2:ii55-­‐ii59.*     64. Menz  H.B.,  Sherrington  C.  The  Footwear  Assessment  Form:  a  reliable  clinical  tool  to  assess  footwear   characteristics  of  relevance  to  postural  stability  in  older  adults.  Clin  Rehabil.  2000  Dec;14(6):657-­‐64.*     65. Menz  H.B.,  Morris  M.E.,  Lord  S.R.  Foot  and  ankle  risk  factors  for  falls  in  older  people:  a  prospective  study.   Journal  of  Gerontology  2006;61A:866-­‐870.     66. Yardley  L.,  Beyer  N.,  Hauer  K.,  et  al.  Development  and  initial  validation  of  the  Falls  Efficacy  Scale-­‐ International  (FES-­‐I).  Age  and  Ageing  2005:34;614-­‐619.     67. Huang  T.T.,  Acton  G.J.  Effectiveness  of  home  visit  falls  prevention  strategy  for  Taiwanese  community-­‐ dwelling  elders:  randomized  trial.  Public  Health  Nurs.  2004  May-­‐Jun;21(3):247-­‐56.*     68. Campbell    A.J.,  Robertson    M.C.,  Implementation  of  multifactorial  interventions  for  fall  and  fracture   prevention.  Age  and  Ageing  2006;35-­‐S2.***     69. Campbell  A.J.,  Robertson  M.C.  Rethinking  individual  and  community  fall  prevention  strategies:  a  meta-­‐ regression  comparing  single  and  multifactorial  interventions.  Age  Ageing.  2007  Nov;36(6):656-­‐62.***    

  51    

70. Robertson  M.C.,  Campbell  A.J.,  Gardner  M.M.  et  al.  Preventing  injuries  in  older  people  by  preventing  falls:   a  meta-­‐analysis  of  individual-­‐level  data.  J  Am  Geriatr  Soc  2002;50:905-­‐11.     71. Pit  S.W.,  Byles  J.E.,  Henry  D.A.,  Holt  L.,  Hansen  V.,  Bowman  D.A.  Quality  Use  of  Medicines  program  for   general  practitioners  and  older  people:  a  cluster  randomised  controlled  trial.  Med  J  Aust.  2007  Jul   2;187(1):23-­‐30.***     72. Iyer  S.,  Naganathan  V.,  McLachlan  A.J.,  Le  Couteur,  D.G.  Medication  withdrawal  trials  in  people  aged  65   years  and  older:  a  systematic  review.  Drugs  Aging  2008;25(12):1021-­‐1031.*     73. Campbell    A.  J.,  Robertson    M.  C.,  La  Grow    S.  J.,  Kerse    N.  M.,  Sanderson    G.  F.,  Jacobs    R.J.,  et  al.   Randomised  controlled  trial  of  prevention  of  falls  in  people  aged  >75  with  severe  visual  impairment:  The   VIP  trial.  British  Medical  Journal  2005;331:817-­‐825.***   74. Johnson  L.,  Buckley  J.G.,  Harley  C.,  Elliott  D.B.  Use  of  single-­‐vision  eyeglasses  improves  stepping  precision   and  safety  when  elderly  habitual  multifocal  wearers  negociate  a  raised  surface.  J  Am  Geriatr  Soc   2008;56:178-­‐80.***     75. Lord  S.R.,  Dayhew  J.,  Howland  A.  Multifocal  glasses  impair  edge  contrast  sensitivity  and  depth  perception   and  increase  the  risk  of  falls  in  older  people.  J  Am  Geriatr  Soc  2002;50:1760-­‐6.***     76. Haran  M.J.,  Cameron  I.D.,  Ivers  R.Q.,  et  al.  Effect  on  falls  of  providing  single  lens  distance  vision  glasses  to   multifocal  glasses  wearers:  VISIBLE  randomised  controlled  trial.  BMJ  2010;340:c2265.***   77. Horgan  N.F.,  Crehan  F.,  Baqrtlett  E.,  Keogan  F.  et  al.  The  effects  of  usual  footwear  on  balance  amongst   elderly  women  attending  a  day  hospital.  Age  and  Ageing  2009;38:62-­‐67.*     78. Hendriks  M.R.,  Bleijlevens  M.H.,  van  Haastregt  J.C.,  et  al.  Lack  of  effectiveness  of  a  multidisciplinary  fall-­‐ prevention  program  in  elderly  people  at  risk:  a  randomized,  controlled  trial.  J  Am  Geriatr  Soc.  2008   Aug;56(8):1390.     79. Milisen  K.,  Geeraerts  A.,  Dejaeger  E.  Use  of  a  Fall  Prevention  Practice  Guideline  for  Community-­‐Dwelling   Older  Persons  at  Risk  for  Falling:  A  Feasibility  Study.  Gerontology.  2009;55(2):169-­‐78.     80. Chou  W.C.,  Tinetti  M.E.,  King  M.B.,  Irwin  K.,  Fortinsky  R.  Perceptions  of  Physicians  on  the  Barriers  and   Facilitators  to  Integrating  Fall  Risk  Evaluation  and  Management  Into  Practice.  J  Gen  Intern  Med.   2006;21:117–122.     81. Fortinsky  R.,  Iannuzzi-­‐Sucich  M.,  Baker  D.I.  et  al.  Fall  risk  assessment  and  management  in  clinical  practice.   Views  from  healthcare  providers.  J  Am  Geriatr  Soc  2004;52:1522–1526.     82. Robertson  M.C.,  Campbell  A.J.,  Gardner  M.M.,  et  al.  Preventing  injuries  in  older  people  by  preventing  falls:   a  meta-­‐analysis  of  individual-­‐level  data.  J  Am  Geriatr  Soc  2002;  50:  905–11.     83. Kempen  G.I.,  Yardley  L.,  van  Haastregt  J.C.  et  al.  The  Short  FES-­‐I:  a  shortened  version  of  the  falls  efficacy   scale-­‐international  to  assess  fear  of  falling.  Age  Ageing.  2008  Jan;37(1):45-­‐50.  Epub  2007  Nov  20.     84. Delbaere  K.,  Close  J.C.,  Mikolaizak  A.S.  et  al.  The  Falls  Efficacy  Scale  International  (FES-­‐I).  A  comprehensive   longitudinal  validation  study.  Age  Ageing.  2010  Mar;39(2):210-­‐6.  Epub  2010  Jan  8.     85. Folder:  'Zelfstandig  thuis  wonen,  iets  voor  u!'  Beschikbaar  via:   http://www.valpreventie.be/Portals/Valpreventie/Documenten/WvdV/EVV_Folder_zelfstandig-­‐ thuiswonen.pdf     86. Checklist  omgevingsveiligheid.  Beschikbaar  via:   http://www.valpreventie.be/Portals/Valpreventie/Documenten/thuis/EVV_thuis_Checklist-­‐

  52    

omgevingsveiligheid.pdf     87. Nikolaus  T.  &  Bach  M.  Preventing  falls  in  community-­‐dwelling  frail  older  people  using  a  home  intervention   team  (HIT):  Results  from  the  Randomized  Falls-­‐HIT  Trial.  Journal  of  the  American  Geriatrics  Society   2003;51(3):300-­‐305.     88. Europese  Centrale  Bank  (ECB).  Beschikbaar  via:  http://www.ecb.int/home/html/index.en.html.  Last   update:  2012-­‐11-­‐12.     89. Sherrington  C.,  Lord  S.R.,  Close  J.  et  al.  A  simple  tool  predicted  probability  of  falling  after  aged  care   inpatient  rehabilitation.  Journal  of  Clinical  Epidemiology  2001;64:779-­‐786.    

           

  53