2 Část obecná. 2.1 Anatomie bérce a nohy Kosti bérce. Bérec je tvořen dvěma kostmi tibií a fibulou. (viz. Obr. č. 1) Tibie je postavená

1

Úvod Hlezenní kloub je složitý a nosný kloub, jeho stabilitu zajišťují svaly

a ligamenta. Úrazy hlezenního kloubu patří k nejčastějším úrazům pohybového aparátu. Diagnostika a klasifikace zlomenin hlezna jsou stále součástí sporů o jednotnou klasifikaci. Léčba zlomenin zahrnuje několik řešení podle stavu zlomeniny. Po úrazu hlezenního kloubu by měla vždy následovat rehabilitace, která se snaží obnovit funkčnost hlezenního kloubu a je součástí prevence opakovaných zranění a chronických problémů. Cílem této práce je zpracovat přehled fyzioterapeutických metod a postupů, které můžeme zvolit po úrazech hlezenního kloubu a zpracovat kazuistiku fyzioterapeutické péče pacienta po fraktuře kotníku a fibuly. Souvislou odbornou praxi pro zpracování bakalářské práce jsem absolvovala v Centru léčby pohybového aparátu (CLPA) v Praze – Vysočanech. Bakalářskou práci jsem vykonala pod dohledem PhDr. Edwina Mahra, PhD. v době od 25. 10. 2010 do 23. 11. 2010. Pacient absolvoval osm léčebných jednotek. Jedna léčebná jednotka se skládala z vodoléčby, individuální fyzioterapie a poté následovala magnetoterapie. CLPA je kombinované zdravotnické zařízení, které se specializuje na zdravotní péči v oblasti ortopedie a rehabilitace. Pacienti zde dostanou jak léčebnou péči v oblasti ortopedie a sportovní traumatologie, tak i následnou rehabilitační péči. Rehabilitační oddělení nabízí fyzikální terapii, individuální fyzioterapii a skupinové cvičení. Kondiční cvičení a senzomotorická stimulace se odehrává v tělocvičně, která je vybavena moderními stroji a cvičebními pomůckami. CLPA také úzce spolupracuje s nemocnicí a poliklinikou, které vlastní společnost Clinicum, a. s.

2

Část obecná

2.1 Anatomie bérce a nohy 2.1.1 Kosti bérce a nohy 2.1.1.1 Kosti bérce Bérec je tvořen řen dvěma dv kostmi tibií a fibulou. (viz. Obr. č. 1)) Tibie je postavená mediálně vpředu edu a je tvořená tvo ze tří hlavních úseků. Proximální část je tvořená dvěma kloubními hrboly, které se spojují s kondyly femuru. Následujícím úsekem je corpus tibiae, které je silné a trojboké. Třetí T částí je distální část, ást, která na mediálním okraji vybíhá distálně jako malleolus medialis. V distální části ásti tibie se nachází zářez zá incisura fibularis,, do kterého je vložena a vazivem pevně pevn připojena fibula, a, a kloubní plocha pro spojení tibie s kostí hlezenní.

Obr. č. 1: Spojení kostí bérce podle Čiháka iháka [6]

Fibula se skládá ze čtyř úseků, z caput fibulae, z collum lum fibulae, z corpus fibulae a z malleolus lateralis, což je rozšířený rozší ený distální konec kosti. Na caput fibulae se nachází facies es articularis capitis fibulae pro spojení s tibií. Malleolus lateralis, lateralis který je k tibii 1

připojen ipojen syndesmosou, zasahuje distálněji než malleolus medialis.. Malleolus lateralis také nese kloubní plošku facies articularis malleoli lateralis pro spojení s kostí hlezenní. [6, 8]

2.1.1.2 Kostra nohy Kostra nohy se skládá z 26 kostí, z toho 7 tarzálníchh kostí, 5 metatarzálních kostí a 14 falang. (viz. Obr. č. 2) Na komplexu noha – kotník ník se nachází 57 kloubů, kloub které jsou zpevněny více než 100 ligamenty, a 32 svalů. sval [26, 27]

Obr. č. 2: Anatomie nohy podle Čiháka [6] Kosti nohy, ossa pedis, zahrnují ossa tarsi, ossa metatarsi, ossa digitorum a ossa sesamoidea.

2

Ossa tarsi je sedm kostí nepravidelného tvaru a tvoří úsek nohy zvaný tarsus. Tarsus tvoří talus, calcaneus, os naviculare, ossa cuneiformia a os cuboideum. Talus, kost hlezenní, má jako základ střední část corpus tali, tělo kosti hlezenní, z kterého se vyklenuje kloubní plocha trochlea tali, která je vsazena do vidlice tvořené tibií a oběma kotníky. Na corpus tali navazuje collum tali a caput tali. Collum tali je zúžené místo mezi hlavicí a tělem kosti. Caput tali vyčnívá dopředu z talu a nese kloubní plochu pro os naviculare. Calcaneus, kost patní, je největší zánártní kost. Na dorsální straně kosti jsou tři kloubní plochy, které odpovídají plochám na talu. Na zadním okraji kosti se nachází nápadný útvar, který se nazývá tuber calcanei, hrbol kosti patní. Na distálním konci kosti je vlnovitě prohnutá plocha pro spojení s kostí krychlovou. Os naviculare, kost loďkovitá, má proximálně vyhloubenou kloubní plochu pro caput tali a distálně tři trojúhelníkovité plošky pro skloubení s kostmi klínovými. Ossa cuneiformia, kosti klínové, jsou složeny ze tří kostí. Os cuneiforme mediale, nevětší klínová kost, která je proximálně skloubena s os naviculare, distálně je skloubena s os metatarsi I a laterálně je s os cuniforme medium. Os cuneiforme intermedium, nejkratší z klínových kostí, se proximálně spojuje s os naviculare, distálně s os metatarsi II, po stranách s os cuneiforme mediale a os cuneiforme laterale. Os cuneiforme laterale je proximálně skloubena s os naviculare, distálně s os metatarsi III, laterálně s os cuboideum. Os cuboideum, kost krychlová, má nepravidelný tvar. Proximálně je skloubena s calcaneem, distálně s os metatarsi IV et V a mediálně s os cuneiforme laterale. Ossa metatarsi, kosti nártní, se zkráceně označují jako 1. – 5. metatars a skládají se z pěti kostí, které tvoří metatarsus, nárt. Každá z metatarsálních kostí má tři části, kterými jsou basis, corpus a caput. Basis ossis metatarsi má na každé proximálně rovnou plošku pro skloubení s kostí tarsu a po stranách pro styk se sousední nártní kostí. Corpus ossis metatarsi je u první nártní kosti mohutné, u ostatních jsou těla štíhlá a distálně se zužují. Caput ossis metatarsi, hlavice metatarsu, má kloubní plochu pro spojení s kostmi prstů. Ossa digitorum neboli phalanges, články prstů, tvoří kostru prstů. Na palci jsou pouze dva články, zatímco na všech ostatních jsou tři články. Na každém článku se rozeznává basis phalangis, corpus phalangis a caput phalangis. Basis phalangis, baze článku, je širší proximální úsek a nese kloubní plochu pro spojení s příslušnou kostí 3

metatarsu. Corpus phalangis, tělo článku, je střední úsek článku. Caput phalangis, hlavice článku, která článek zakončuje. Podle polohy článku se rozeznávají phalanx proximalis, media et distalis. Ossa sesamoidea, sesamské kůstky, jsou kůstky oválného tvaru zanořené v úponových šlachách krátkých svalů palce. [6, 8]

2.1.1.3 Kloubní spojení bérce Articulatio tibiofibularis je spojení hlavice fibuly s tibií. Kloubní plocha je na dorzolaterální straně zevního konsulu tibie a ploška na hlavici fibuly. Styčné plochy jsou rovné a šikmo postavené s pevným pouzdrem, které je zesíleno vazy lig. capitis fibulae anterius et posterius. V kloubu jsou možné pouze posuvné pohyby malého rozsahu. (viz. Obr. č. 3) Tibie a fibula je spojena vazivou ploténkou, která se nazývá membrana interossea cruris a brání vzájemnému posunu kostí bérce.

Obr. č. 3: Hlezenní kloub - uspořádání tibiofibulární vidlice [1]

Distálním konec tibie a fibuly je spojeno vazivem a nazývá se syndesmosis tibiofibularis, které spojuje tibii s fibulou ve vidlici. Styčná místa jsou kryta periostem a pevně srostlá vazivem. Toto spojení je ještě zesíleno vazy lig. tibiofibulare anterius et posterius. [6, 8] 4

2.1.1.4 Klouby nohy Klouby nohy se skládají skládají z horního kloubu zánártního a dolního kloubu zánártního, který zahrnuje articulatio subtalaris, articulatio articulatio talocalcaneonavicularis. (viz. Obr. č. 4) Dalšími skloubeními je Chopartův Chopart kloub, articulatio cuneonavicularis, Lisfrankůvv kloub, articulationes articula intermetatarsales, articulationes metatarsophalangeales met a articulationes interphalangeales.

Obr. č. 4: Ligamentózní struktura hlezna [4] [4

Horní kloub zánártní, kloub hlezenní čii talokrurální, je složený kloub, kde se stýká tibie, fibula s talem. talem Hlavicí kloubu je trochlea tali s kloubními plochami na proximální ploše i na obou laterálních plochách. Jamka je vidlice tvořená tvo tibií s vnitřním kotníkem a s připojeným ipojeným zevním kotníkem. Kloubní pouzdro, které se upíná po okrajíchh kloubních ploch, je zesíleno ligamentem ligamentem collaterale mediale et laterale. latera Lig. collaterale mediale se též nazývá lig. deltoideum. m. Ligamenta se vějířovitě v rozbíhají na talus a calcaneus aneus a zesilují boky pouzdra. Díky vějířovitému v ovitému tvaru ligament je v každé poloze oloze napjat alespoň alespo jeden z pruhů postranního vazu, tím je zajištěno zajišt správné vedení pohybu. Dolní kloub zánártní je kloubní spojení mezii talem a dalšími kostmi, které umožňují ují šikmé naklánění naklán skeletu nohy vůči talu. Tento kloub je rozdělen rozd na dva hlavní oddíly. Zadním oddílem kloubu je articulatio subtalaris neboli nebo talocalcanea, kde dochází ke skloubení zadních ploch calcaneu a talu. Kloubní hlavice hlavic je 5

reprezentována plochou na calcaneu. Pouzdro, které je zpevněno třemi vazy, je krátké, poměrně tenké. Předním oddílem kloubu je articulatio talocalcaneonavicularis. Hlavici tvoří caput tali a dvě plošky talu pro calcaneus a jamka je tvořena vpředu os naviculare, dole přední a střední ploškou calcaneu pro talus. Pouzdro kloubu jde od okrajů styčných ploch artikulujících kostí a je zesíleno několika vazy, které pouzdro nejen zpevňují, ale i dotvářejí. Chopartův kloub, articulatio tarsi transversa, je název pro kloubní linii, kterou tvoří štěrbina talonaviculární v tibiální části a articulatio calcaneocuboidea ve fibulární, vlnovitě prohnuté části. Linie kloubní štěrbiny se podobá písmenu S. Zpevnění obou částí je zajištěno předozadně probíhajícími vazy na dorzální a plantární straně. Articulatio cuneonavicularis je tuhé skloubení. Spojuje tři ossa cuneiformia a os naviculare, ossa cuneiformia navzájem a os cuneiforme laterále s os cuboideum. Tato skloubení mají společné pouzdro i kloubní dutinu. Zesílení tohoto skloubení představují vazy na dorzální a plantární straně, jdou podélně i napříč a pomáhají udržet nožní klenby. Lisfrankův kloub, articulatio tarsometatarsalis, je složený plochý kloub, který se skládá ze tří kloubních jednotek. Jedná se o skloubení ossa cuneiformia a os cuboideum s příslušnými bazemi metatarzů. Kloubní pouzdra jsou krátká, tuhá a zesílená dorzálními a plantárními vazy. Kloubní dutiny spolu vzájemně komunikují, kromě prvního tarsometatarsálního kloubu. Articulationes metatarsales spojují boční plochy bazí sousedních metatarsálních kostí. Kloubní pouzdra, která jsou zesílena dorzálně a plantárně probíhajícími vazy, jsou krátká a tuhá. Kloubní dutiny společně komunikují s Lisfrankovým skloubením. Articulationes metatarsophalangeales spojují hlavice metatarsálních kostí s jamkami na proximálních článcích. Kloubní jamky jsou mělké. Pouzdra jsou tuhá a krátká a jsou zesílena bočními vazy. Articulationes interphalangeales jsou kladkové klouby mezi články prstů. Kloubní pouzdra jsou velmi tenká a na dorzální straně srostlá se šlachami extenzorů. Po stranách jsou zesílena bočními vazy a drobnými chrupavkami. [6, 8]

6

2.1.2 Svaly bérce a nohy Svaly bérce a nohy se dají rozdělit rozd na dvě zcela odlišné skupiny, ny, na dlouhé zevní svaly (extrinsic ic muscles) a krátké vnitřní vnit svaly (intrinsic ic muscles). Dlouhé svaly najdeme v oblasti lýtka a bérce, zatímco krátké svaly sval jsou v oblasti vlastní nohy. nohy Bércové svaly zahrnují m. tibialis anterior, m. m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus, m. peronues longus, m. peroneus brevis. (viz. Obr. č. 5) M. tibialis anterior je mohutný a dlouhý sval ležící na mediálním okraji svalů sval přední ední skupiny bérce. Sval začíná za na zevním kondylu tibie a přilehlé řilehlé části membrana interossea. Upíná se na spodní ploše os cuneiforme mediale a baze prvního metatarzu. metatarz Tento sval provádí dorzální flexi fle a inverzi nohy. [6, 8, 27]

Obr. č. 5: Svaly přední strany bérce [6]

M. extensor digitorum longus začíná za íná na laterálním kondylu tibie, tibie od hlavice a přední ední hrany fibuly a přilehlé p části membrana interossea.. Sval sestupuje s po bérci a přechází ve šlachu, která přechází p echází do dorsální aponeurózy a upíná se na distální článek 2. – 5. prstu. Provádí extenzi prstů prst a podporuje dorzální flexi a everzi nohy. M. extensor hallucis longus začíná za íná na mediální ploše fibuly a přilehlé p části membrana interossea.. Z hloubky se vynořuje v polovině bérce, jeho šlacha šlac podbíhá fixační retinakula a upíná se na dorzální straně stran distálního článku lánku palce. Sval extenduje palec a provádí dorzální flexi s částečnou inverzí nohy. 7

M. peroneus us longus začíná za od laterální ální srtrany hlavice a od těla tě fibuly. Svalové bříško přechází v dlouhou šlachu, která podbíhá retinakula a pokrač pokračuje na zevní okraj nohy, do žlábku na os cuboideum k úponu na plantární straně os cuneiforme mediale a na bazi prvního metatarzu. Sval provádí flexi a everzi nohy. M. peroneus brevis je zčásti z kryt m. peroneus longus. Začíná číná na laterální ploše těla fibuly, pokračuje uje za zevní kotník k úponu na tuberositas ossis metatarsi quinti. Sval zajišťuje uje flexi a everzi nohy. Lýtkové svaly tvoří tvo m. triceps surae, m. plantaris, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus. (viz. Obr. č. 6)

Obr. č. 6:: Svaly zadní strany bérce podle Čiháka - hluboká vrstva [6]

M. triceps surae je tvořen tvo dvěma ma výraznými hlavami mm.gastrocnemii medialis et lateralis uloženými na povrchu. Tyto hlavy začínají za ínají na obou kondylech femuru. femuru Obě hlavy distálně přecházejí řecházejí v mohutnou šlachu tendo calcaneus alcaneus (Achillis), upnutou na tuber calcanei. canei. Funkcí svalů sval je plantární flexe nohy a pomáhají při p flexi kolena. M. soleus, který začíná číná na hlavici fibuly buly a tibie, je uložen pod mm. gastrocnemii. Mohutné bříško íško m. soleus se upíná do tendo Achillis. Sval provádí plantární flexi nohy. M. plantaris je rudimentární rud sval, který začíná nad laterálním rálním kondylem femuru. Již při svém začátku přechází řechází v dlouhou šlachu, která splývá s tendo Achillis a upíná se 8

na tuber calcanei. Svou funkcí podporuje m. soleus. M. tibialis posterior je dlouhý dvojzpeřený sval se začátkem na membrana interossea a přilehlých okrajích tibie a fibuly. Šlacha probíhá pod pouzdrem talokalkaneonavikulárního kloubu a upíná se na os naviculare a plantární plochu ossa cuneiformia. Provádí inverzi nohy a podporuje plantární flexi nohy. M. flexor digitorum longus začíná na zadní straně tibie a přilehlé části membrana interossea cruris. Šlacha probíhá přes žlábek za vnitřním kotníkem do planty, kde se štěpí ve čtyři šlachy, které se upínají na distální články 2. – 5. prstu. Sval flektuje prstce, podporuje plantární flexi a inverzi nohy. M. flexor hallucis longus odstupuje od zadní plochy fibuly a od přilehlé části membrana interossea. Sval sestupuje za vnitřní kotník do planty, kde se kříží se šlachou m. flexor digitorum longus a částečně s ní srůstá. Upíná se na bazi distálního článku palce. Provádí flexi palce a podporuje plantární flexi a inverzi nohy. Krátké svaly nohy, vnitřní svaly nohy, najdeme jak v plantě, tak i na dorzu nohy. Svaly na dorzu jsou extenzory palce a prstů. Svaly v plantě tvoří čtyři skupiny, svaly palce, svaly malíku, svaly střední skupiny a mm. interossei. Svaly palce jsou uložené většinou při mediálním okraji nohy. Zahrnují m. abductor hallucis, m. flexor hallucis brevis a m. adductor hallucis. Svaly malíku leží při laterálním okraji nohy a jsou funkčně málo významné. Svaly střední skupiny obsahují m. flexor digitorum brevis, mm. lumbricales a m. quadratus plantae, který spojuje calcaneus se šlachou m. flexor digitorum longus a provádí flexi 2. – 5. prstce. Mm. interossei se skládají ze tří svalů plantárních, které svírají vějíř prstů, a ze čtyř svalů dorzálních, které rozevírají vějíř prstů a napomáhají při flexi metatarzofalangových kloubů. [6, 8, 27]

2.2 Kineziologie dolní končetiny Dolní končetiny slouží především k lokomoci vzpřímeného těla po dvou končetinách. To znamená, že ve srovnání s horní končetinou má dolní končetina sice stejné základní články, ale robustnější kostru, mohutnější svalové skupiny a omezenou pohyblivost jednotlivých kloubů, která je daní za větší stabilitu. [8, 18] S lokomocí dále souvisí funkce balanční, při níž aference celého pohybového aparátu dolních končetin slouží jako receptor pro systémy rovnováhy, a svalstvo 9

jako efektor udržování rovnováhy. Balanční Balan funkce dolních končetin, četin, k nimž počítáme i pánev, je úzce spjata s činností trupového svalstva. Další funkcí dolních končetin kon etin je schopnost aktivního pohybu pro činnosti vykonávané jednak nohama (jsou-li (jsou volné), jednak ostatními částmi ástmi těla, t jsou-li nohy fixovány opřením o zem. Slouží jako opora o pohybové ové soustavě soustav při přijímání nebo udílení kinetické energie. [28] Během hem evoluce člověka došlo k přizpůsobení sobení dolní končetiny kon bipedální lokomoci, s kterým souviselo napřímení nap ímení axiálního systému. Podmínkou stabilní vertikalizace je fixovaná extenze dolních do končetin. etin. Je staticky nejvýhodnější, nejvýhodn protože snižuje nároky na činnost innost antigravitačních antigravita svalů a hlavní zatížení směřuje směř do vertikálně a rovnoběžně orientovaných kostí dolních končetin. kon Největšími tšími vývojovými změnami zm prošla noha. Manipulační ční a úchopová funkce nohy je zachována u dětí, během b vývoje je však tato funkce kce redukována a noha se stává orgánem lokomoce. [17, 17, 27] 27 Za připomínku ipomínku také stojí, že v případě poruch horních končetin četin mohou nahradit i jejich funkci v manipulačních manipula pohybech. Dolní končetiny tvoříí flexibilní oporný nástroj mezi trupem a zemí. Delším stáním se snižuje nožní klenba pro izometrickou aktivitu svalů svalů udržujících klenbu. Cvičení nožních svalůů chůzí chů po členitém terénu je důležité ležité pro dobrou funkci nohy i její klenby a stejně důležité je i odstraňování omezení kloubní vůle le kloubů kloub nohy a korekce postavení pately. (viz. Obr. č. 7)

Obr. č. 7:: Příčná P (T) a podélná (L) klenba nohy podle Čiháka [6] Funkce unkce dolních končetin kon zajišťuje sebeobsluhu. Přii její poruše je člověk pohybově omezen ve smyslu lokomoce. Porucha lokomoce výrazně výrazn ovlivňuje společenský enský život nejen po stránce fyzické, ale i psychické. [28] Rozeznáváme tři tř hlavní oblasti pohybů (podle kloubů), ů), které jsou spolu integrovány. Jedná se o kořenovou ko oblast končetiny (kyčelní elní kloub), střední st oblast končetiny (kolenní kloub) loub) a akrální oblast (noha). Kyčelní elní kloub je jedním z nejvíce namáhaných a zatěžovaných zatě kloubů 10

(vzhledem k vzpřímenému držení zejména u osob s vyšší tělesnou hmotností). Tomu odpovídá stavba femuru, který má klíčový význam při chůzi, i stehna, které je masivní a je především nosnou částí dolních končetin. [27, 28] Kolenní kloub umožňuje přizpůsobit délku končetiny potřebám lokomoce, měnit vzdálenost trupu od terénu, po kterém se pohybujeme. Tuto funkci můžeme nazvat jako funkci zkracovací, která je nutná pro zaujetí poloh, jako je dřep, sed, klek. Funkce svalů a jejich uspořádání kolem kolena je podstatně jednodušší než kolem kyčelního kloubu, i když sám kolenní kloub je funkčně složitější než kloub kyčelní. Bérec je kratší než stehno a jeho skelet tvoří dvě kosti, ale skutečně nosnou kostí je pouze tibie, která jako jediná artikuluje s femurem. Fibula přebírá pouze 1/7 z celkového zatížení bérce. Vzájemný pohyb obou kostí je minimalizován. A to je zajištěno spojením art. tibiofibularis a syndesmosis tibiofibularis, které vytváří tuhou vidlici bércových kostí. Zajištění minimální pohyblivosti tohoto spojení je rozhodující pro funkci hlezenního kloubu. Kolenní kloub plní dva protichůdně požadavky. Umožňuje stabilitu při současné mobilitě, a proto je složitý a komplikovaný. [4, 18, 27, 28] Noha zprostředkuje styk těla s terénem, je schopna „uchopovat“ aktivně terénní nerovnosti, a tím zajišťovat potřebnou oporu pro lokomoci po nerovném terénu. Noha tlumí i mechanické rázy, které při lokomoci vznikají a přenášejí se mechanicky na vyšší segmenty, kde jsou dále tlumeny pružnou páteří. Při lokomoci je m. triceps surae hlavním motorem chůze. Při kontaktu nohy s podložkou je brzděn pád špičky nohy aktivitou mm. peronei, aby byl dopad na patu. Při odvíjení nohy se zátěž přesouvá přes zevní okraj nohy a po příčné klenbě až na metatarz palce, kde odvinutí nohy a začíná švihová fáze. I když má noha základní uspořádání jako ruka, má vzhledem ke své funkci četné stavební a funkční rozdíly. Rozdíly jsou patrné u prstových článků, kde došlo k redukci. Dále pozorujeme zesílení zánártních kostí a zmenšení pohyblivosti mezi segmenty. Pohyblivost nohy je zajištěna dolním a horním zánártním kloubem. V horním zánártním kloubu se děje flexe a extenze, zatímco v dolním zánártním kloubu se děje inverze a everze. Pohyb v horním zánártním kloubu není čistý, protože při plantární flexi dochází zároveň k inverzi nohy a při dorzální flexi k everzi. Každý pohyb v kloubu je také provázen rotací fibuly. Při plantární flexi je fibula tažena vpřed, při dorzální flexi se fibula posunuje dozadu a nahoru. [9, 27] 11

Má-li být těleso stabilní, musí být podepřeno ve třech bodech a těžiště musí být mezi těmito body. Noha má tři opěrné body, kterými jsou tuber calcanei, hlavička prvního metatarzu a hlavička pátého metatarzu. Mezi těmito body jsou vytvořeny dva systémy kleneb – příčné a podélné. Klenby chrání měkké tkáně plosky nohy a umožňují pružný nášlap. Příčná klenba je mezi hlavičkami prvního až pátého metatarzu. Nejzřetelnější je v úrovni klínovitých kostí a kosti krychlové. Příčnou klenbu podchycuje tzv. šlašitý třmen tvořený m. tibialis anterior a m. peroneus longus. Podélná klenba nohy je výrazně tvořena na vnitřním okraji nohy. Na zevním je podstatně nižší. Za významný sval udržující nožní klenbu je pokládán m. tibialis anterior, který svým úponem táhne vnitřní okraj nohy vzhůru. Na tvar nožní klenby má vliv i ligamentózní aparát s kloubními pouzdry, které nožní klenbu zpevňují. Udržení příčné i podélné klenby je pro pružnou chůzi, stoj i další pohybové stereotypy nesmírně důležité. [9, 27, 28]

2.3 Mechanismus vzniku zlomenin kotníku, klasifikace a klinický obraz 2.3.1 Zlomeniny Zlomeninou nazýváme porušení integrity kosti, ke kterému dochází nejčastěji úrazem. Působení zevního násilí na kost může být přímé (pád z výšky, kopnutí), nebo nepřímé, přenesené (např. zlomení kosti bérce nad lyžařskou botou). Při každé zlomenině dochází k většímu či menšímu poškození měkkých tkání v okolí zlomeniny (svalů, podkoží, kůže, cévních a nervových struktur). Stupeň poškození měkkých tkání výrazně ovlivňuje dobu hojení zlomeniny, průběh rehabilitace, množství souvisejících komplikací a tím i konečný výsledek a eventuálně i trvalé následky. [14] Zlomeniny kotníku jsou jedny z nejčastěji úrazově postižených krajin lidského těla. Statistiky uvádějí, že asi 20% z všech poranění pohybového aparátu připadá právě na oblast hlezenního kloubu. Sice je důležité znát mechanismus vzniku zranění, ale stejně důležité je zvolit vhodnou léčbu.

12

2.3.2 Vyšetření při zlomeninách Při vyšetření je velmi důležité klinické vyšetření, které zahrnuje anamnézu pacienta, inspekci, palpaci, vyšetření neurovaskulárního systému. Podle potřeby následuje rentgenologické vyšetření, ultrazvuk, CT, MR. V anamnéze

nás

nejvíce

zajímá

mechanismus

úrazu,

možnost

vznik

přidružených poranění. V diagnostice nám též pomůže znalost předchozích zranění. Při inspekci se hodnotí stav pokožky a měkkých tkání. Palpací vyšetřujeme přítomnost bolesti, krepitace a nesmíme zapomenout na vyšetření fibuly v celé její délce. Pokračujeme vyšetřením

ligament

v oblasti

kotníku.

Důležitou informací

je

mechanismus úrazu, přítomnost hematomu před zevním kotníkem. Poté následuje palpační vyšetření celé oblasti hlezna včetně fibuly v celém jejím průběhu. [1, 7] Dále navazuje vyšetření rentgenové, které se většinou provádí ve dvou projekcích AP projekci a bočné projekci kotníku a AP a bočné projekci tibie. Ačkoli se v mnoha ordinacích dělají AP projekce, 15° vnitřní šikmá projekce a laterální projekce, studie ukazují, že 95% fraktur je patrné na laterální projekci kombinované s AP projekcí nebo šikmou projekcí. CT vyšetření se uplatňuje při tříštivých zlomeninách a komplikovaných zlomeninách. Vyšetření MR je vhodné uplatnit při poranění šlach, svalů a ostatních měkkých tkání. Tato metoda slouží pro diagnostiku zlomenin, které nejsou dobře viditelné na RTG snímcích, například u osteochondrálních zlomenin. Nyní také můžeme uplatnit sonografické vyšetření. Jako výhoda tohoto vyšetření je uváděna nízká cena a pacient není vystaven RTG záření. RTG vyšetření a CT vyšetření je výborné při diagnostice zranění kostí, ale již není tak přesné při diagnostice porušení měkkých tkání. Zatímco u sonografického vyšetření je možné diagnostikovat jak zranění kosti, zejména drobné fraktury, tak i zranění měkkých tkání. [4, 7, 12]

2.3.3 Klasifikace zlomenin Fraktury kotníků jsou klasifikovány nejčastěji podle Danis-Weberovi klasifikace a klasifikace Lauge-Hansenovi. (viz. Obr. č. 8.) Často bývá opomíjeno, že B. G. Weber pojal klasifikaci zlomenin v oblasti hlezna komplexně a luxační zlomeniny představují pouze jednu ze tří základních skupin. Druhou skupinou jsou kompresní zlomeniny. Třetí skupina zahrnuje ostatní zlomeniny, jako jsou dětské a atypické zlomeniny.

13

Obr. č. 8:: Klasifikace luxačních luxa zlomenin Danis – Weberova (A) v porovnání s klasifikací Lauge – Hansenovou (B) [7]

Danis-Weberova ova klasifikace nazývána také AO klasifikace, je založena na úrovni zlomeniny fibuly. Luxační zlomeniny jsou děleny leny do tří tř typů (A – C), které jsou dále děleny leny do podtypů podtyp (1 – 3), které určují přidružená idružená poranění. poran Prvním typem je typ A, který vzniká supinačním ním mechanismem a je charakterizován frakturou fibuly pod syndesmosou. Podtyp A1 znamená, že na laterální straně může dojít buď k přetržení fibulárních vazů, nebo k odlomení zevního kotníku. Pro podtyp A2 je typické, že na mediální straně stran může dojít k odlomení vnitřního vnit kotníku. tníku. Pokud je postižena i zadní hrana tibie, jedná se o podtyp A3, který je velmi ojedinělý. lý. U typu A nikdy nedochází k přetržení vazů tibiofibulární syndesmosy syndesmos a deltového vazu. Tento typ však může m být spojen s osteochondrální zlomeninou. Druhým typem je j typ B. Fraktura fibuly je v úrovni syndesmosy a distální úlomek může že být ještě dále rozlámán. Porušeno může že být pouze lig. tibiofibulare anterius. Podtypem B1 je zlomenina izolovaná. B22 je charakterizováno příčnou p zlomeninou vnitřního ního kotníku, kotníku nebo rupturou deltového vazu. Nikdy však nemůže nem dojít současně k lézi deltového vazu a zlomenině vnitřního kotníku. A podtyp B3 je typ, který je spojen s mediální lézí a frakturou posterolaterální tibie. Třetím typem,, typem C, je fraktura fibuly nad úrovní syndesmosy, syndesmos někdy se ve zlomenině nachází mezifragment. mezifragment Ve všech případech je buď příčn říčně odlomen vnitřní 14

kotník, nebo přetržen deltový vaz. Při zevní rotaci dochází pouze k lézi lig. tibiofibulare anterius a lig. tibiofibulare interosseum. Při dominanci abdukce dochází k úplné lézi syndesmosy až do výše lomné linie na fibule. Téměř vždy je v různém rozsahu odlomena zadní hrana tibie. Podtyp C1 znamená jednoduchou diafyzální frakturu fibuly. C2 je komplikovaná diafyzální zlomenina fibuly a podtyp C3 je proximální zlomenina fibuly. Při zranění typu A se objeví zlomenina fibuly jako výsledek supinace nohy. Při zranění typu C je fraktura fibuly nad syndesmosou. Roztržení syndesmosy je skoro pokaždé spojena s poraněním mediálního kotníku. V České republice se Denis-Weberova klasifikace dostala rychle do popředí pro svou jednoduchost a vytlačila klasifikaci Lauge-Hansenovu. Jednoduchost klasifikace s sebou přináší také problémy se správnou interpretací a kritiku, ale na druhé straně je třeba potvrdit, že klasifikace zůstává značným přínosem pro operační léčbu. [2,7] Lauge-Hansenova klasifikace je založena na mechanismu vzniku zranění. Zlomenina je popsána podle konečné pozice nohy a směru síly, která působí nohu ve statické poloze. Typu Weber A odpovídá supinačně addukčnímu zranění. Zranění vzniká, když se noha nachází v supinaci a setká se sílou přicházející do středové osy těla. Typ Weber B se shoduje se supinačně zevně rotačním zraněním, nebo pronačně abdukčním zraněním podle Lauge-Hansenovy klasifikace. Typ Weber C je klasifikováno jako pronačně-zevně rotační zranění. Noha je v pronaci a působí na ní zevně rotační síla. Výsledkem tohoto působení je odtržení vnitřního kotníku nebo přetržení deltového vazu. [4]

2.3.4 Subluxace Subluxace jsou poměrně vzácné, setkáváme se s nimi po úrazech. Dochází k neúplnému poranění vazů při částečně zachovaném kloubním kontaktu. [14] Důležitá jsou ligamenta zpevňující talokrurální kloub. Přestože jsou relativně silná, dochází k jejich poškození při subluxaci kotníku. Důležité je i ligamentózní spojení tarzálních kostí, kloubů metatarzálních, metatarzofalangeálních i kloubů interfalangeálních. Všechny tyto klouby mohou být příčinou pohybových omezení, a proto je nutno vyšetřit jejich pohyblivost a kloubní vůli. [28] 15

2.4 Léčba zlomenin, komplikace při hojení zlomenin 2.4.1 Možnosti léčby zlomenin Při léčbě zlomenin kotníků můžeme volit konzervativní léčbu sádrovou fixací, nebo operační řešení krvavou repozicí a osteosyntézou. Jednoduché zlomeniny mohou být léčeny konzervativně sádrovou fixací. V moderní ortopedii se lékaři přiklání k osteosyntéze, zejména pokud se jedná o komplikované zlomeniny. Osteosyntéza je zajištění zlomeniny v reponovaném postavení pomocí osteosyntetického materiálu, kterým jsou šrouby, dlahy, nitrodřeňové hřeby, tahové cerkláže. (viz. Obr. č. 9.) Výhodou osteosyntézy je možnost dříve zatěžovat končetinu, cvičit pohyb v kotníku a předcházet tromboembolické nemoci. Po osteosyntéze je návrat k původní funkci z 90% z funkce před operací.

Obr. č. 9: RTG snímek po osteosyntéze fibuly a mediálního kotníku [12]

Důležité je také operovat co nejdříve, pokud nám to dovolí stav měkkých tkání. Po osteosyntéze je pacientovi nasazena sádrová fixace, která zajišťuje neutrální pozici v kotníku. Pacient je instruován, jak nezatěžovat dolní končetinu při chůzi o berlích a jaké dělat cviky v rámci prevence tromboembolické nemoci. Přibližně po týdnu je sejmuta sádrová fixace a vyndají se stehy z rány. [4, 7, 14] Ráda bych se zmínila zejména o osteosyntéze u typu zlomeniny W-C, protože pacient zpracovaný v kazuistice byl rehabilitován po osteosyntéze tohoto typu zlomeniny. 16

Při zlomenině typu W-C je nutné provést osteosynézu fibuly dlahou a šrouby, osteosyntézu vnitřního kotníku šroubem, popřípadě i drátem, a zajistit ošetření poraněné syndesmosy suprasyndesmálním šroubem. Ovšem je nutné zavádět syndesmální šroub v dorzální flexi nohy a zcela šroub nedotahovat. Toto je důležité z hlediska rotačních pohybů fibuly. Pokud je šroub zaveden v plantární flexi anebo je příliš omezen, dochází k omezení pohybů fibuly a omezení dorzální flexe nohy. Po operaci je nutné přibližně šest týdnů nezatěžovat končetinu. V případě komplikací se tato doba může prodloužit. [1] Ovšem osteosyntéza má i své nevýhody a mohou nastat komplikace při hojení rány. Hrozí riziko vzniku infekce, dochází k ovlivnění měkkých tkání, může dojít ke vzniku pakloubu nebo špatného srůstu kostí, možnost rizika nepřijmutí osteosyntetického materiálu a také celková zátěž pro organismus vlivem celkové anestezie. [4, 20]

2.4.2 Komplikace při léčbě zlomenin Dalšími

komplikacemi

může

být

Sudeckův

algodystrofický

syndrom

a kompartment syndrom. Vzhledem k tomu, že pacientovi byl diagnostikován diabetes mellitus, by mohly nastat také komplikace spojené s diabetem mellitu, mezi které můžeme zařadit prodloužené hojení operační rány a zlomeniny. Proto je důležité hlídat hladinu glukosy v krvi pacienta. [3, 20, 23]

2.4.2.1 Sudeckův syndrom algodystrofický Sudeckův syndrom algodystrofický se vyskytuje po úrazech pohybového ústrojí u osob predisponovaných a vegetativně labilních. Příčina není známa, ale při vzniku onemocnění se uplatňují vlivy psychické, nervové, cévní, svalové, věk nemocného a vynucená poloha dané části těla. Tento syndrom probíhá ve třech fázích. První fází je fáze akutní, která probíhá první čtyři měsíce po úraze a projevuje se bolestmi v místě zranění, teplou a cyanotickou kůží, otokem, potivostí, lesklostí kůže, svalovou hypotonií a na RTG snímku pozorujeme skvrnité odvápnění kostí. Léčba spočívá v elevaci, izometrických cvicích, aplikují se Priessnitzovy obklady, podávají se protizánětlivé léky, sedativa a léky stabilizující vegetativní systém. Vhodné je i aplikace DD-proudů. V akutní fázi nesmíme užívat teplé procedury a pasivní cvičení. Druhá fáze, dystrofická, se objevuje do jednoho roku od úrazu. Projevuje se 17

chladnou, suchou a olupující se kůží na končetině, mizí ochlupení. Svaly se stávají atrofickými a klouby jsou ztuhlé. Na RTG snímcích je závojovité zastření skeletu. V léčbě se doporučují vlažné koupele a vířivé lázně, polohování, aktivní LTV. Podávají se anabolika. Třetí fází je fáze atrofická, která je charakterizována bílou kůží, svalovou atrofií a omezením hybnosti. Bolest se snižuje, ale postižené oblasti jsou velice citlivé na dotek. Na RTG snímcích ustupuje skvrnitá osteoporóza. Při léčbě volíme vibrační cviky, aktivní LTV, elektroléčbu a podání vitaminů B a C. [20]

2.4.2.2 Kompartment syndrom Kompartment syndrom nohy je zapříčiněn se vzrůstem tlaku intersticiální tekutiny během zranění. Tlak vzrůstá natolik, že snižuje průtok krve v dané oblasti. Následuje lokální svalová ischemie. Ischemický proces vyvolá zvýšenou permeabilitu kapilár, což vede k dalšímu nárůstu tlaku. Jelikož ischemie svalů přetrvává, dojde k nekróze, fibróze svalů a vznikům kontraktur. V období od šesti měsíců do jednoho roku se změny stávají ireverzibilní. Změny vedou k dysfunkcím nohy, deformitám a chronické bolesti. Nejčastěji se kompartment syndrom objevuje u zlomenin calcaneu, ale může se objevit i u zranění, kde byla způsobena velkou zevní silou (například při autonehodě, pádu). Projevuje se silnou, neustupující bolestí celé nohy, mohou se objevit senzorické i motorické změny. Léčba spočívá v chirurgickém řešení, které musí být provedeno co nejdříve od diagnostiky syndromu. Provede řez v oblasti otoku a dojde k odsátí tekutiny a uvolnění utlačených svalů. [23] Nedislokovaná zlomenina neznamená z hlediska prognózy závažný problém. Méně příznivé jsou dislokované zlomeniny kotníku a fibuly nad kotníkem, které znamenají změnu statických poměrů nohy. Zůstávají-li změny funkčního stavu, zvětšují se i předpoklady pro vznik artrotických změn, instability, poúrazové ploché noze. Přeneseně může docházet k bolestem v kyčelních kloubech, kolenních kloubech a bederní páteři. [9, 20]

2.5 Terapeutické postupy v rehabilitaci poúrazového kotníku Před sestavením rehabilitačního plánu je nutné se zaměřit na odebrání anamnézy se zaměřením na úraz a přidružená onemocnění, které mohou omezovat výběr technik a metod. Po odebrání anamnézy následuje vyšetření, které se skládá hlavně z vyšetření 18

stoje, chůze, rozsahu pohybu v kloubu, kloubní vůle v hleznu, ale i přilehlých kloubů nohy a kolena, svalový test, vyšetření zkrácených svalů a antropometrické měření délek a obvodů dolních končetin. Rehabilitaci zlomenin a zranění kotníků můžeme rozdělit na dvě části, rehabilitace během imobilizace a rehabilitace po ukončení imobilizace.

2.5.1 Rehabilitace během imobilizace Při konzervativním způsobu léčby zlomeniny kotníku je pacient většinou ošetřen ambulantně. A rehabilitace následuje až po sejmutí fixace. Při repozici zlomeniny je krátkodobě hospitalizován z důvodu anestezie při repozici. Při hospitalizaci je důležité instruovat pacienta pro domácí cvičení po propuštění z nemocnice. V tomto případě se soustředíme na celkové kondiční cvičení neporaněných částí těla, posilování svalstva trupu a horních končetin. Dále cvičíme izometrické kontrakce m. quadriceps femoris a m. tibialis anterior a přidáváme aktivní cvičení prstů poraněné dolní končetiny. Dále přistoupíme i k nácviku chůze o dvou francouzských berlích bez zatěžování poraněné končetiny. Nesmíme také zapomenout na cvičení aktivních pohybů v druhém hlezenním kloubu kvůli uvědomování si pohybů. A také pacientovi ukážeme, jak správně polohovat končetinu, aby se předcházelo otokům. Při operačním řešení polohujeme dolní končetinu ve zvýšené poloze na sádrové dlaze. Pacient dostává léky proti bolesti, otokům, antibiotika proti vzniku infekce a hepariny proti flebotrombóze. S rehabilitací začínáme hned první den po operaci, kdy volíme respirační fyzioterapii, která je důležitá pro vydýchání narkotika po celkové anestezii, tromboembolickou prevenci a kondiční cvičení neporaněných částí těla. Při tromboembolické prevenci začínáme od aker izometrickými kontrakcemi svalů dolních končetin. Pokud pacient nemá žádná další závažná poranění, pacienta vertikalizujeme a začínáme s nácvikem chůze o dvou francouzských berlích bez zatěžování operované dolní končetiny. Od 4. dne po operaci je možné začít se šetrnou rehabilitací postiženého kloubu, abychom předešli vzniku vazivových srůstů. U luxačních zlomenin aplikujeme sádrovou dlahu ve zvýšené poloze a hlezna v pravém úhlu. U jednoduché zlomeniny dokonale stabilizované osteosyntézou není nutné přikládat sádrový obvaz, pacient pokračuje ve cvičení dle instrukcí. Zátěž je povolena 19

po dokonalém zhojení za 6 – 8 týdnů. U komplikovanějších zlomenin pacient také cvičí od 4. dne, ale po odstranění stehů se přikládá sádra na 4 – 6 týdnů, bez zatěžování dolní končetiny. Po sundání sádry následuje další rehabilitace. Délka imobilizace závisí na druhu poranění, ale také na hojení zlomeniny kontrolované na RTG snímcích. [11, 29]

2.5.2 Rehabilitace po ukončení imobilizace Při konzervativním způsobu léčby je pociťována slabost končetiny, nejistota při došlapu chůzi po sundání sádrového obvazu. Někdy dokonce pohyb způsobuje bolest. V tomto případě se snažíme obnovit kloubní rozsah v hleznu, posílit svaly, přičemž dbáme na zásadu, že se nejdříve musí uvolnit svaly s hypertonem a svaly zkrácené, teprve poté následuje posilování svalů oslabených. Základem rehabilitace je LTV. Na snížení bolesti a tvorby otoku můžeme využít i prostředky fyzikální terapie. Po skončení imobilizace se ze začátku kloub plně nezatěžuje. Nejdříve se snažíme obnovit kloubní rozsah v hleznu, posílit svaly, přičemž dbáme na zásadu, že se nejdříve musí uvolnit svaly s hypertonem a svaly zkrácené, teprve poté následuje posilování svalů oslabených. Při zvýšeném napětí svalů použijeme techniku PIR na relaxaci svalů. Oslabené svaly můžeme facilitovat pomocí hlazení a rytmické stabilizace. Aplikujeme techniku měkkých tkání na klouby nohy, jizvy a použijeme také mobilizaci kloubů nohy. V hleznu cvičíme aktivní pohyby s dopomocí, poté následuje aktivní cvičení okolních kloubů. Postupně můžeme přidat cvičení proti odporu, zejména do dorzální flexe. Můžeme použít i různé pomůcky, jako např. Theraband, posilovací stroje. V začátcích, když pacient nemůže plně zatěžovat dolní končetinu, je vhodné cvičení v bazénu. Důležitou součástí rehabilitace je i trénink propriocepce. Cílem tréninku je reaktivace po úrazu ztracených

proprioceptivních a exteroceptivních

signálů. Můžeme použít metodu dle Freemana. Dále se soustředíme na reedukaci správného stereotypu stoje a chůze. Pokud pacient ještě nemůže plně zatěžovat, naučíme ho chůzi o dvou francouzských berlích. Během rehabilitace je vhodné chránit kloubní vazy kotníku tapingem. [13, 29,]

2.5.2.1 Léčebná tělesná výchova LTV při osteosyntéze se skládá z kondičního cvičení, aktivních pohybů prstů, kolenního, kyčelního kloubu operované končetiny. Od 4. dne následuje aktivní pohyb hlezenního kloubu v bezbolestném rozsahu do plantární a dorzální flexe, postupně se 20

snažíme o vertikalizace bez zátěže. Během dalších dnů zapojujeme inverzi a everzi. Po vytažení stehů uvolňujeme omezený kloubní rozsah pomocí mobilizací a metody PIR. Posilujeme oslabené svaly a postupně přidáváme odpor. Nesmíme ovšem zapomenout na zásadu, že nejprve uvolníme svaly hypertonické a zkrácené. Můžeme k tomu využít metodu PIR, popřípadě relaxačních technik PNF podle Kabata. Nesmíme také opomenout na cvičení plochonoží v sedu, například tzv. „píďalkou“. Jakmile může pacient plně zatěžovat končetinu, cvičíme na nestabilních plochách, kdy můžeme využít metodu dle Freemana nebo metodu senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové. Hlavním cílem je také reedukace stoje a chůze. [13] Jestliže byla po operaci přiložena sádra, cvičíme aktivní pohyby prstů, kolenního a kyčelního kloubu a nacvičujeme chůzi o berlích. Po sejmutí sádry bývají klouby oteklé a bolestivé. Intenzivně cvičíme prsty proti odporu, aktivně cvičíme pohyby v hleznu, po odeznění bolesti využijeme uvolňovacích technik pro zvětšení kloubního rozsahu a cviky pro posílení oslabených svalů. Ze začátku korigujeme chůzi bez zatížení, po dostatečném zhojení, které určí lékař, následuje postupná zátěž a možnost zvolení dalších technik, které byly uvedeny výše. [13]

2.5.2.2 Užívání opěrných pomůcek a nácvik stereotypu chůze Při nutnosti plně odlehčovat končetinu se používají předloketní berle. Nejdůležitější je nastavit správně délku berlí, jinak by mohlo dojít k narušení správného stereotypu chůze. Výšku opěrky rukou nastavíme tak, že při nulovém postavení v lokti a zápěstí je opěrka ruky o 3 cm výše, než je štěrbina ruky sevřené v pěst. Musíme brát v potaz také výšku podpatku bot, ve kterých pacient chodí. Začínáme s nácvikem chůze čtyřdobé, kterou se snažíme co nejrychleji změnit na chůzi dvoudobou. Nacvičujeme s pacientem též chůzi do schodů a ze schodů. [18]

2.5.2.3 Trénink proprioceptivní stimulace Při tréninku proprioceptivní stimulace můžeme volit z několika technik, jako např. metoda dle Freemana a metoda dle Jandy a Vávrové. [22]

2.5.2.3.1 Metoda dle Freemana Při porušené funkci a instabilitě kotníku je nutné zaměřit se na zlepšení propriocepce. Freeman využíval dvou typů pomůcek, sektoru válce (válcová úseč), který se pohybuje ve dvou protisměrech, a sektoru koule (kulová úseč), která umožňuje 21

kolébavé pohyby do všech stran. Cvičení se začíná na válcové úseči, která vede k tréninku propriocepce ve směru dorzální a plantární flexe, ve směru přechodu do valgózního či varózního postavení nohy. Jakmile jsou tato cvičení zvládnuta, může se přejít na úseč kulovou. Této metody se využívá u poúrazových a pooperačních stavů hlezenních kloubů. Nejprve se zaměříme na cvičení nezatížených nohou v sedu, kde se procvičují různé pohyby do všech stran a můžeme ho využít i při zákazu zatěžování dolní končetiny. Poté následuje bipedální cvičení ve stoji při zatížení tělesnou hmotností. Při tomto cvičení dochází k aktivaci svalů chodidel a m. peroneus longus a utvoří se tzv. „malá noha“. Následuje ztěžování cviků přes monopedální cvičení ve stoji, cvičení na kolébavé desce opatřené dvěma opěrnými body, kombinovaná bipedální cvičení až po chůzi po instabilních deskách. Tato metoda vyžaduje plnou spolupráci pacienta a jeho motivaci. [22]

2.5.2.3.2 Metodika senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové Tato metodika vychází z Freemanova konceptu. Je založena na motorickém učení. Cílem metody je dosáhnout reflexní automatické aktivace žádaných svalů, aby nevyžadovaly výraznou kortikální kontrolu. V metodice se pracuje s facilitací kožních receptorů, receptorů plosky nohy a šíjových svalů. Tato metoda je využívána při nestabilním poúrazovém kotníku. Při aplikaci této metody využíváme různých pomůcek, mezi které patří kulové a válcové úseče, balanční sandály, točna, fitter, minitrampolína, balanční míče. Cvičení vždy předchází úprava funkce periferních struktur, u kterých je nutné zajistit normální funkci. Postupuje se od distálních částí proximálně. Začíná se s korekcí chodidla a snažíme se nacvičit malou nohu. Korigujeme kolenní kloub, pánev, ramena a hlavu. Po zvládnutí malé nohy a korigovaného stoje následují složitější cvičení, jako cvičení na úsečích, cvičení na jedné končetině, cvičení s postrky a pohyby horních končetin. [22]

2.5.2.4 Technika měkkých tkání Techniku měkkých tkání můžeme využít ke zmenšení otoku, snížení bolesti, uvolnění jizev a zamezení rizika přirůstání jizev. Mezi techniku měkkých tkání můžeme zařadit také míčkování dle Jebavé, které nám pomůže bojovat při přetrvávajícím otoku a dokáže navodit svalovou relaxaci. [21] 22

2.5.2.5 PNF dle Kabata PNF dle Kabata je založeno reakci nervosvalového mechanismu pomocí proprioceptivních orgánů. Pohyby jsou uspořádány do sdružených pohybových vzorců. Metoda vychází z přirozených pohybů z běžného života. Tyto pohyby nazýváme pohyby syntetické, tzn. pohybů se účastní celé svalové komplexy a pohyb se děje v několika kloubech a rovinách současně. Při rehabilitaci hlezna můžeme využít jak technik posilovacích, tak technik relaxačních. Můžeme využít obě diagonály pro dolní končetinu. Nesmíme také zapomenout na časovou náročnost a nutnou spolupráci pacienta a jeho dostatečnou motivaci. [11]

2.5.2.6 Fyzikální terapie Prostředky fyzikální terapie využíváme především jako přípravu před další terapií. Můžeme volit z mnoha druhů fyzikální terapie. Přístrojová lymfodrenáž je efektivní způsob ve snižování tvorby otoku nohy a kotníku. Je založena na střídání komprese a dekomprese a dochází tak k ovlivnění toku lyfmy. Tento cyklus se několikrát opakuje po určitém čase. Můžeme využít i manuální lymfodrenáže. [26] Dalším velmi účinným prostředkem je cvičení v bazénu. Teplota vody by měla být 30 – 31°C. Je vhodné po zlomeninách kotníku díky působení fyzikálních vlastností vody. Můžeme si dovolit zatěžování dolní končetiny. Fyzikální vlastnosti vody pomáhají zvětšovat rozsah pohybu v kloubu, můžeme využít odporu vody. Cvičení v bazénu pomáhají i z psychického hlediska. Vířivou koupel můžeme zvolit jako alternativu cvičení v bazénu v zařízeních, kde bazén není k dispozici. Teplota vody je izotermická (teplota 34 – 36°C). Dochází ke zvýšení prokrvení končetin a zvýšení místního metabolismu. Také dochází k aktivaci kožních receptorů. Pomáhá při snižování otoku, při svalové relaxaci. Kryoterapii volíme zejména 48 hodin po úrazech, abychom předešli tvorbě otoku a vzniku zánětu. Je vhodná také kvůli analgetickému účinku. Používají se zejména kryosáčky k lokální aplikaci. Jejich teplota se pohybuje kolem -18°C. Elektroléčba se aplikuje nejčastěji 24 – 36 hodin po úrazech. Využíváme ji pro především pro analgetický účinek. Pomáhá regenerovat tkáně. Z elektroléčby volíme zejména klidovou galvanizaci, komorovou galvanizaci, DD-proudy, TENS 23

proudy. Můžeme dát přednost také středně frekvenčním proudům v subakutním stadiu, když přetrvává bolest a otok. Tyto proudy mají narozdíl od předchozích hloubkový účinek. Klidovou galvanizaci provádíme v perakutním stadiu (24 – 36 hodin po úrazu). Elektrody aplikujeme transregionálně. Délka aplikace je na počátku 20 minut s pozitivním stepem 5 minut při dalších terapiích. V perakutním stadiu aplikujeme až 3x denně. Intenzitu volíme prahově senzitivní, tzn. pacient musí cítit jemné brnění, mravenčení. Komorová galvanizace je aplikace galvanického proudu ve vodním prostředí. U poranění kotníku a bérce používáme dvoukomorovou koupel. Při akutních stavech volíme hypotermní teplotu vody (20 – 30°C). Délka aplikace u akutních stavů je 20 minut a aplikaci můžeme opakovat 2x denně. Intenzita je prahově senzitivní, ale nepřekračujeme intenzitu 20mA. Z DD-proudů volíme proudy DF (dvojitý impulzní proud) a LP (proudy střídající se v dlouhé periodě). Jejich účinek je zejména analgetický. Aplikujeme transregionálně. Intenzita je nadprahově senzitivní. Délka aplikace je 5 minut. U akutních stavů probíhá terapie až 5x týdně. TENS se aplikuje v kontinuální formě, jenž charakterizuje frekvence 50-200 Hz a délkou impulzů 0,07 ms. Procedura u akutních stavů trvá 10 minut. Elektrody příkládáme na místo bolesti. Intenzita je nadprahově senzitivní, během terapie však dochází k adaptaci tkání, a proto musíme intenzitu zvyšovat. Ze středně frekvenčních proudů volíme klasickou interferenci, což je dvouokruhová aplikace se čtyřmi elektrodami, které jsou uložené tak, aby se okruhy křížily v cílové tkáni. Intenzita je subjektivní, ale minimální je prahově senzitivní. Doba aplikace se pohybuje od 3 do 20 minut. U subakutních stavů se procedura provádí denně. Z mechanoterapie je vhodným prostředkem ultrazvuk, zejména 36 – 48 hodin po úrazu. Pro akutní stavy používáme pulzní ultrazvuk s frekvencí 0,5 MHz a dynamickou aplikaci. K lokální aplikaci volíme středně velkou hlavici (4 cm2). Procedura trvá 3 minuty a opakujeme ji 5x týdně. Z fototerapie můžeme aplikovat laser, který můžeme použít jak v akutním stadiu, tak po operaci. V akutním stadiu se uplatňuje hlavně účinek biostimulační, antiedematózní a analgetický. U pooperačních jizev využíváme účinku biostimulačního. 24

Jako alternativu můžeme použít méně nákladnou biolampu. Laser aplikujeme po dobu 3 minut, energetická hustota pro akutní stadium je 0,5-1,0 J/cm2, pro subakutní stadium je energetická hustota 2,0 – 3,0 J/cm2. Aplikujeme 3x týdně. Biolampa má podobné účinky jako laser, ovšem polarizované světlo není monochromatické a koherentní. Používáme stojanovou biolampu, která umožňuje aplikaci ze vzdálenosti až 1 m, tím zvětšíme ozařovanou plochu. Aplikujeme po dobu 8 minut a 3x týdně. Magnetoterapie je vhodná zejména při léčbě zlomenin, protože zvyšuje rychlost hojení. Dále využíváme účinku analgetického, protizánětlivého, spasmolytického a myorelaxačního. Z magnetoterapie volíme pulzní nízkofrekvenční magnetoterapii. Frekvence je 50 Hz, intenzita je 5 mT. K aplikaci používáme solenoid S3H a doba aplikace je 30 minut. Terapii opakujeme 3x týdně. [5, 24, 29]

2.5.2.7 Taping a kinesiotaping Je to fyzioterapeutická procedura, která zlepšuje kloubní stabilitu, koordinaci v kloubu a svalovou koordinaci. V některých studiích je taping považován za formu zpětné vazby. Taping může podporovat snížení bolesti, nárůst mobility, zlepšení koordinace a svalový tonus. Je také populární v oblasti manuální terapie, kde podporuje udržet efekt vyvolaný mobilizací kloubů a prodloužit ho. Působení tapu je založeno na kontaktu tapu s pokožkou. Tape se dotýká pokožky tak, že nezpůsobuje tah během pohybu, ale více tahu je cítit, když se pohyb nebo pozice liší od pohybů žádoucích. Tahem tapu jsou stimulovány kožní receptory, které předávají signály do nervového systému, kde je podnět vyhodnocen a dochází ke korekci pohybu. Správnou aplikací můžeme ovlivnit nejen funkci motorického systému, ale i funkci lymfatického systému a následné zmenšení otoku. Působení kinesiotapu je založeno na podobném principu jako působení tapu. Působí na základ kontaktu s pokožkou, kterou odtahuje od podkoží a umožňuje zvýšení průtoku krve a odplavování metabolitů. Kinesiotapem můžeme svaly inhibovat (lepíme od úponu k začátku), nebo facilitovat (lepíme od začátku k úponu), dále můžeme korigovat postavení v kloubu (korekce hyperextenze kolena). [25]

25

2.5.3 Důležitost rehabilitace po úrazu Rehabilitace je stejně důležitá během imobilizace, stejně jako po skončení imobilizace. Cvičením během imobilizacemi předcházíme svalové hypotrofii, ztuhlosti kloubů, tvorbě otoků. Rehabilitace má také vliv na psychiku pacienta. Dále se uplatňuje také vliv sociální a ekonomický, protože zranění a poúrazový stav může pacienta omezovat při běžných činnostech, při vykonávání zaměstnání, při zábavě a sportu. [26]

26

Část speciální

3

3.1 Metodika práce Cílem

práce

bylo

zpracovat

průběh

terapie

pacienta

za

použití

fyzioterapeutických metod a prohloubit své znalosti týkající se zlomenin kotníků. Kazuistika pacienta byla zpracována během souvislé odborné praxe. Praxe proběhla od 25. 10. 2010 do 23. 11. 2010 v CLPA s.r.o. v Praze – Vysočanech. Pacient během praxe absolvoval osm terapeutických jednotek, přičemž se z jedné omluvil. Plán byl navrhnut tak, aby pacient docházel na terapii dvakrát týdně. Bohužel ne vždy byl tento harmonogram dodržen. Terapeutická jednotka začínala vodoléčbou, poté následovala individuální fyzioterapie, která trvala 30 minut a skládala se z terapie v ordinaci

a

z

cvičení

s pomůckami

v tělocvičně.

Jednotka

byla

zakončena

magnetoterapií. Vzhledem k omezenému zatěžování končetiny byl výběr terapeutických prostředků omezen. Po konzultaci s mým supervizorem jsem zvolila uvolnění svalů v oblasti zranění pomocí metody PIR a kondiční cvičení dolních končetin s overballem. Snažila jsem se korigovat pacientův stereotyp chůze o berlích a instruovat ho, jak správně chodit o berlích. Dále jsem využila nácviku malé nohy, ovšem pouze vsedě nebo ve stoje s přidržením z důvodu zákazu zatěžování dolní končetiny. V dalších terapiích, kdy jsem pozorovala pokrok pacienta, jsem přidala cvičení na úseči a posturomedu. Zaměřila jsem se především na odvíjení chodidla od podložky. Pacient s terapií a zpracováním jeho diagnózy do bakalářské práce souhlasil. Vzor informovaného souhlasu je přiložen. Dále je přiloženo schválení tématu etickou komisí FTVS UK pod jednacím číslem 0163/2010.

27

3.2 Anamnéza Pacient: J. Ř. Ročník: 1955 Pohlaví: muž Diagnóza: -

S8260 – fraktura ATC l. sin. W-C.

-

St.p. fraktuře hlezna W-C, tříštivé zlomenině fibuly asi 8 – 10 cm prox. od apexu, subluxace v TC kloubu; řešeno operačně osteosyntézou.

RA: -

Matka má vředy na dvanáctníku, trpí na gastritidy.

-

Otec zvýšený cholesterol v krvi, angina pectoris, zemřel v r. 2002 na infarkt myokardu.

-

Bratr bez zdravotních problémů.

OA: -

Ve věku kolem 10 let trpěl na infekční anginy, byl hospitalizován v nemocnici, musel držet dietu.

-

V roce 1969 odstranění krčních mandlí.

-

Při operaci (14. 9. 2010) zjištěn DM, léčen farmaceutiky.

-

Abusus: pacient nekouří, drogy nebere, pije 3-4 kávy denně, denně konzumuje 2 skleničky vína.

NO: -

4. 9. 2010 spadl ze stromu z výšky cca 3 m, zranění levého hlezna, v místě bydliště ošetřeno sádrovou fixací a doporučeno k operaci; zlomenina hlezna, tříštivá zlomenina fibuly a subluxace hlezna.

-

13. 9. 2010 přijat do nemocnice k operačnímu řešení úrazu.

-

15. 9. 2010 operace levého hlezna – osteosyntéza fibuly a vnitřního kotníku.

-

23. 9. 2010 propuštěn do domácího ošetření.

-

Doma si cvičil dle instrukcí z nemocnice.

-

Nyní si omezený rozsah pohybu v kloubu, tupá bolest v zánártí, otok, našlapovat smí pouze z 20% hmotnosti.

SA: -

Bydlí v rodinném domku se schody do prvního patra.

-

Žije s manželkou, mají 2 děti, psa. 28

-

Koníčky – ochotnické divadlo, zahradničení.

PA: -

Vedoucí technik střediska měření, hlavně administrativa, sedavé zaměstnání.

AA: -

Neguje.

FA: -

Glucophage

-

Warfarin

Sp. A: -

Dříve fotbal rekreačně, závodně orientační běh.

Předchozí RHB: -

Pacient nikdy neměl žádnou rehabilitaci.

Výpis ze zdravotní dokumentace: -

Laboratorní vyšetření 4. 9. 2010 ve fyziologické normě kromě glykémie, ta je zvýšena 12,24 mmol/l.

-

RTG plic a srdce 4. 9. 2010 bez patologického nálezu.

-

RTG hlezna l.sin. 4. 9. 2010 – postavení osově dobré.

-

RTG hlezna l.sin. 16. 9. 2010 – osové postavení dobré.

-

Kontrolní vyšetření po operaci 11. 11. 2010.

Indikace k RHB: -

Stav po osteosyntéze vnitřního kotníku a fibuly, obnovení kloubního rozsahu v levém kotníku, snížení bolestivosti.

Status presens: -

Pacient je orientovaný v místě a čase, bez cyanózy a dušnosti, bez teploty, otok levého kotníku, bez závratí a bolesti hlavy.

-

TK 140/80; TF 76.

-

Hmotnost: 120 kg, výška 178 cm, BMI 37,9.

Diferenciální rozvaha: Pacient po úrazu delší dobu ležel a po operaci musí odlehčovat LDK, což může vést k přetěžování PDK a následné bolesti kloubů a k přetížení svalů na PDK. Jednostranné zatížení může vést ke změně postavení pánve, které může mít vliv na postavení a jednostranné zatížení páteře. Při chůzi o berlích pacient zatěžuje HKK a můžu očekávat bolesti krční páteře, hypertonus mm. pectorales a m.trapezius pars 29

superior kvůli přetížení. Dále předpokládám snížení kloubního rozsahu zejména do dorsální flexe a everze, snížení svalové síly v oblasti L kotníku a LDK, hlavně m. triceps surae, mm. peronei, m. tibialis posterior, m. quadriceps femoris. Pravděpodobně se objeví omezení kloubní vůle v oblasti přednoží LDK a zkrácení m. triceps surae kvůli dlouhodobému omezení rozsahu pohybu do dorzální flexe. Očekávám přetěžování všech kloubů dolních končetin, sníženou nožní klenbu, hypertonus paravertebrálních svalů, zejména v bederní páteři a bolestivé body v krátkých šíjových svalech.

3.3 Vstupní vyšetření – kineziologický rozbor I.

Vyšetření aspekcí (viz. Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.):

-

Pacient je piknického typu, trpí nadváhou.

-

Kůže je přirozené barvy, bérec LDK je zbarvený do červenofialova.

-

Kolem levého kotníku je viditelný otok.

-

Jizva na laterální straně bérce LDK je 21 cm, v horní části je zarudlá a prosáklá; jizva na mediální straně kotníku LDK se hojí bez komplikací a je 5 cm dlouhá.

-

II.

LDK je v zevní rotaci v kyčelním kloubu a v antalgickém postavení.

Stoj (staticky):

•

Zepředu (viz. Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.):

-

Pravé chodidlo více zatížené na mediální straně, váha více na PDK.

-

Příčná klenba snížena oboustranně.

-

Metatarzy jsou symetrické, vlevo otok, palce jsou symetrické.

-

Kotníky jsou symetrické, vlevo otok.

-

Lýtko vlevo mírně atrofované z mediální strany.

-

Patela vpravo směřuje vpřed, vlevo rotována zevně, jsou ve stejné výšce.

-

M. quadriceps femoris je symetrický, trofika je beze změn.

-

LDK je v zevní rotaci v kyčelním kloubu.

-

Břicho prominuje, pupek se neuchyluje ke straně.

-

Thorakobrachiální trojúhelníky jsou nestejnoměrné a jsou málo zřetelné, vlevo je užší a více ostrý. 30

-

Prsní bradavky nejsou ve stejné výšce, pravá je níže.

-

Klavikuly nejsou viditelné.

-

Levé rameno je výše než pravé.

-

Na krku je viditelná struma.

-

Hlava je rotována na levou stranu o 5°.

-

Obličej je symetrický.

•

Zezadu (viz. Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.):

-

Levá pata je oteklá, Achillova šlacha nezřetelná vlevo.

-

Zatěžuje více mediální hrany chodidel.

-

Kotník vlevo je oteklý.

-

Chodidla jsou vytočena zevně.

-

M. triceps vpravo je více vyrýsovaný a mohutnější.

-

Podkolenní rýha vlevo je níže a sešikmena mediálně.

-

Levá gluteální rýha je níže.

-

Oblast taille nezřetelná.

-

Thorakobrachiální trojúhelník vlevo je širší, nahoře jsou oba trojúhelníky ostré.

-

Lopatky nejsou viditelné.

-

Levé rameno je výše.

-

Hlava skloněna vlevo, levé ucho je níže o 1 cm než pravé.

•

Z boku (viz. Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.) :

-

Příčná i podélná klenba snížena.

-

Pravé chodidlo vytočeno zevně.

-

Kolena v hyperextenčním postavení.

-

Břicho prominuje.

-

Zvýšená hyperlordoza bederní páteře, začíná v oblasti L1, vrchol je v oblasti L3, L4.

-

Thorakolumbální přechod není výrazný.

-

Ramena jsou v protrakci.

-

Výrazná hyperkyfóza v thorakálním úseku páteře.

-

Hlava je v záklonu a mírném předsunu. 31

III. -

Stoj dynamicky: Typ dýchání – dýchání je povrchní, dechová vlna je proximodistální, převládá dýchání pod klavikuly.

-

Stoj se zavřenýma očima – nebyl zkoušen z důvodu nebezpečí pro pacienta a zakázaného plného došlapu na poraněnou nohu.

IV. -

Palpační vyšetření: Jizva na mediální straně kotníku LDK je 5 cm dlouhá a je volně pohyblivá po podkoží.

-

Jizva na laterální straně lýtka LDK je 21 cm dlouhá a volně pohyblivá v dolní části, horní část nebyla palpována kvůli prosakování a zarudnutí jizvy.

-

Hypertonus m. piriformis PDK, paravertebrálních svalů v oblasti lumbální páteře bilat., m. pectoralis major bilat., m. trapezius pars superior l.dx., m. sternocleidomastoideus bilat., mm. scaleni bilat., krátké extensory šíje bilat., m. triceps surae l. sin., m. biceps femoris bilat.

-

Hypotonie m. gluteus maximus bilat., mm. obliqui abdominis bilat., m. rectus abdominis bilat.

-

Spina illiaca anterior superior – pravá spina je níže.

-

Spina illiaca posterior superior – jsou ve stejné výšce.

-

Crista iliaca – pravá crista je níže.

-

Angulus inferior scapulae – levý více rotován mediálně než pravý.

-

Bolestivé body tuber ischiadicum l. dx., angulus superior scapulae l.dx., procesus transversus C2 l. sin., linea nuchae, processus mastoideus bilat., caput fibulae l. sin.

V.

Vyšetření chůze:

Pacient chodí o 2 francouzských berlích, chůze je čtyřdobá. Při chůzi pacient dělá nestejně dlouhý krok, operovanou končetinou dělá delší krok (cca o 10 cm), báze je širší a chůze je velmi pomalá a je kontrolována zrakem. Chodidlem pravé končetiny došlapuje na patu a odvíjí chodidlo středem planty na metatarzy, poté na prsty, odraz je z palce, příčná i podélná klenba se při došlapu propadá. Levé chodidlo klade téměř celým povrchem na podložku, odvíjení přes patu 32

není viditelné. Pohyb v kotníku je omezen, nedochází téměř k žádnému odvíjení chodidla. Pacient vytáčí pravé chodidlo zevně, v kolenou je nestejně velká flexe, PDK flektuje méně (flexe přibližně 40°), LDK flektována více (flexe přibližně 70°). Extenze v kyčlích je nevýrazná. Při chůzi se nezvyšuje bederní lordóza. Pacient chodí v předklonu, v oblasti hrudní páteře je hyperkyfóza, s protrakcí ramen a předklonem hlavy. Dochází k neúplné extenzi v loktech a neúplnému vzepření na berlích.

VI. -

Antropometrické měření: Obvody DKK

Obvody v cm

L

P

Nad patelou

44

43

Přes patelu

42

41

Přes tuberositas tibiae

38

37

Lýtko

41

43

Nad kotníky

27, 5

26, 5

Přes nárt-patu

37

35

Přes hlavičky metatarsů

26

25, 5

Tab. č. 1: Antropometrické měření obvodů DKK – 27. 10. 2010

Délky v cm

L

P

Spina iliaca ant. sup. – malleoullus med.

93

93,5

Trochanter maior-malleollus med.

79,5

80

Umbilikální délka

98

98

Délka lemuru

42

42,5

Délka bérce

38

37,5

Délka nohy

28

27,5

Tab. č. 2: Antropometrické měření délek DKK – 27. 10. 2010

33

VII.

Vyšetření kloubních rozsahů pasivně a aktivně:

Kloubní rozsahy

Pasivní

Kyčelní kloub

Aktivní

L

P

L

P

Flexe

120°

120°

110°

110°

Extenze

10°

10°

10°

10°

Abdukce

25°

25°

20°

20°

Addukce

20°

25°

10°

15°

Vnitřní rotace

30°

35°

25°

25°

30°

30°

25°

25°

Flexe

125°

130°

110°

115°

Extenze

0°

0°

0°

0°

Plantární flexe

15°

35°

10°

30°

Dorzální flexe

-10°

25°

-15°

20°

Inverze

10°

35°

10°

35°

Everze

5°

30°

0°

25°

Flexe

40°

40°

30°

30°

Extenze

50°

50°

35°

35°

FL kolene 90° Zevní rotace FL kolene 90° Kolenní kloub

Hlezenní kloub

Prsty MP klouby

Tab. č. 3: Vyšetření kloubních rozsahů pasivně a aktivně – 27. 10. 2010

VIII.

Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy [15]:

Sval

L

P

M. gastrocnemius

1

0

M. soleus

1

0

M. iliopsoas

2

2

M. rectus femoris

1

1

M. tensor fasciae latae

1

1

Adduktory stehna

1

1

Flexory kolenního kloubu

2

1

Tab. č. 4: Vyšetření zkrácených svalů – 27. 10. 2010 34

IX.

Vyšetření reflexů dle Véleho [28]:

Reflex

L

P

Patelární

2

2

Achillovy šlachy

1

2

Medioplantární

0

3

Tab. č. 5: Vyšetření reflexů – 27. 10. 2010

X.

Vyšetření čití:

-

Polohocit – vyšetřováno na palcích nohou, bez patologického nálezu.

-

Pohybocit – vyšetřováno na prstech nohou, bez patologického nálezu.

-

Povrchové – vyšetřováno po celé délce DKK, čití nezměněno, stejné na obou DKK.

XI. -

Vyšetření kloubní vůle DKK: Nalezena omezená kloubní vůle v MP kloubech LDK ve směru dorsoplantárním a také mezi jednotlivými metatarzy.

-

Pately obou končetin jsou volné, hlavičky fibul jsou volné.

-

Metatarzy a MP klouby PDK bez omezení kloubní vůle.

35

XII.

Vyšetření svalové síly dle Jandy [15]:

Sval

L

P

Prsty

5

5

M. triceps surae

3 OP

5

M. tibialis anterior

4 OP

5

Mm. peronei

3 OP

5

M. tibialis posteriori

3 OP

4

M. quadriceps femoris

4

5

Flexory kolene

5

5

M. gluteus maximus

3

3

Adduktory

5

5

Abduktory

5

5

M.iliopsoas

5

5

Tab. č. 6: Vyšetření svalové síly – 27. 10. 2010 (OP - omezený pohyb)

Závěr vyšetření: Zjistila jsem, že pacient má snížený pasivní i aktivní kloubní rozsah v levém kotníku, zejména dorsální flexi a everzi, má sníženou svalovou sílu m. tibialis post., mm. peronei, m. quadriceps femoris, m. triceps surae l. sin. a m. gluteus maximus bilat. Má zkráceny svaly, zejména m. iliopsoas bilat., m. triceps surae l. sin. a flexory kolenního kloubu l. sin. Dále pacient trpí otokem kotníku a omezenou kloubní vůlí v oblasti přednoží, hlavně mezi 2. a 3. metatarzem. Pacient má špatný stereotyp chůze o berlích, při které chodí nestejně dlouhými kroky a má sníženou příčnou i podélnou nožní klenbu. Podle palpačního vyšetření má pacient hypertonus paravertebrálních svalů bederní páteře a mm. pectorales, hypotonii břišního svalstva, bolestivé body a hypertonické svaly v oblasti krční a hrudní páteře, zejména m. trapezius pars superior l. dx., m. sternocleidomastoideus, krátké extensory šíje. Dále jsem zjistila, že má pacient šikmou pánev vpravo, zvýšenou hyperlordózu v bederní páteři. U m. triceps surae l. sin. byla nalezena hypotrofie.

36

3.4 Krátkodobý a dlouhodobý plán Krátkodobým plánem je zmenšit otok, snížit bolestivost, zvětšit rozsah kloubního pohybu v oblasti kotníku LDK, zejména ve směru dorzální flexe a everze. Dále je naplánováno protáhnout zkrácené svaly, zejména m. triceps surae, m. biceps femoris a m. iliopsoas, odstranit kloubní blokády, zvýšit svalovou sílu m. triceps surae, mm. peronei, m. tibialis posterior a m. quadriceps femoris l. sin. a nácvik správné chůze o berlích, zejména nacvičit správnou délku kroku a odvíjení chodidla od podložky. Dlouhodobým plánem je dosáhnout fyziologických hodnot rozsahu kloubního pohybu, zejména do dorzální flexe a everze, dosáhnout plné svalové síly v oblasti kotníku LDK, zejména m. triceps surae, mm. peronei, m. tibialis posterior, m. quadriceps femoris. Je plánováno obnovit příčnou i podélnou klenbu nohy, nácvik chůze bez berlí, návrat do zaměstnání a k řízení motorového vozidla, které k práci nutně potřebuje. Dále je dlouhodobým plánem vrátit se zpět k zálibám, jako je práce na zahradě, v domácnosti a hraní v ochotnickém divadle.

37

3.5 Průběh terapie Terapie č. 1 Datum: 27. 10. 2010 Vstupní kineziologický rozbor

Terapie č.2 Datum: 2. 11. 2010 Status presens: Pacient je bez dušnosti, cyanózy. Uvádí, že v oblasti kotníku LDK cítí tlak, zejména v oblasti tarsálních kůstek. TF 75/min. Vyšetření: Antropometrie dolní končetiny: Obvody v cm

L

P

Nad patelou

44

43

Přes patelu

43

41


38

37

Lýtko

41

43

Nad kotníky

27, 5

26, 5

Přes nárt-patu

37

35,5


26,5

25, 5


Vyšetření jizvy: -

Jizva na vnitřní straně kotníku je 5 cm dlouhá, volně pohyblivá, nezarudlá.

-

Jizva na vnější straně bérce je 21 cm dlouhá, v horní třetině zarudlá, prosáklá, porušená.

38

Vyšetření rozsahu pohybu v hleznu – pasivně a aktivně: Kloubní rozsahy

Hlezenní kloub

Pasivně

Aktivně

L

P

L

P

Plantární flexe

20°

35°

15°

30°

Dorzální flexe

-5°

25°

-10°

20°

Inverze

15°

35°

10°

35°

Everze

10°

30°

5°

25°


Vyšetření kloubní vůle: Patela a hlavička fibuly je volná ve všech směrech oboustranně, hlezno PDK je bez omezení kloubní vůle. Metatarzy na LDK mají omezenou kloubní vůli ve směru dorsoplantárním – hlavně mezi 2. a 3. metatarzem. V MP kloubu palce LDK je omezená kloubní vůle laterolaterálním směrem, prsty jsou bez omezení kloubní vůle.

Chůze: Pacient dělá nestejně dlouhý krok, operovanou končetinou dělá krok asi o 10 cm delší. Při chůzi se pacient ohýbá v krční páteři, předsunuje ramena a málo se vzpírá na berlích. Odvíjení chodidla LDK není viditelné, pacient klade celou plosku na podložku.

Návrh dnešní terapie: -

Magnetoterapie na levé hlezno o Aplikátor S3H; frekvence 50 Hz; intenzita 5 mT; čas 30 min.

-

Perličková koupel na levé hlezno o Teplota 36°C; čas 30 min.

-

Lymfatická masáž LDK o Částečná manuální lymfatická masáž levého bérce; čas 30 min.

-

Mobilizace kloubů nohy a LDK o Mobilizace metatarzophalangeálního kloubu palce LDK o Mobilizace metatarzů LDK

-

TMT v oblasti otoku o Míčkování hlezna LDK 39

-

LTV individuální – kondiční.

-

LTV cvičení v bazénu o Teplota 31°C; čas 30 min.

-

LTV nácvik chůze o berlích.

-

LTV na neurofyziologickém podkladě – sensomotorická stimulace.

Provedení terapie: -

Magnetoterapie na levé hlezno o Aplikátor S3H; frekvence 50 Hz, intenzita 5 mT; čas 30 min.

-

Perličková koupel LDK o Teplota 36°C, čas 30 min.

-

Metodou PIR podle Lewita na svaly DKK [10] o M. iliopsoas bilat. o M. triceps surae, m. tibialis ant., flexory kolene l. sin.

-

Mobilizace kloubů nohy podle Lewita [10] o Metatarzophalangeálního kloubu palce LDK laterolaterálním směrem o Metatarzů LDK směrem dorsoplantárním.

-

TMT na oblast otoku – míčkování hlezna LDK podle Jebavé. [26]

-

LTV individuální – kondiční cvičení: o Cvičení ve smyslu posílení svalstva DKK

Protlačování kolena do overballu s dorsální flexí nohy, vleže na zádech, izometrická kontrakce – výdrž 8s; 3x10 LDK.

Flexe kolene sunutím overballu po podložce, vleže na zádech; 3x10 LDK.

Tlačení plosky nohy do overballu s flexí kolene a kyčle, vleže na zádech, izometrická kontrakce – výdrž 8s; 2x10 LDK.

-

LTV nácvik chůze o berlích: o Zkrácení kroku operovanou končetinou cca o 10 cm. o Korekce vzepření se na berlích při odlehčování LDK.

-

LTV na neurofyziologickém podkladě – sensomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové [22]: o Nácvik tříbodové opory vsedě na židli. o Nácvik malé nohy pasivně vsedě na židli. 40

o Nácvik malé nohy aktivně s dopomocí vsedě na židli. o Nácvik malé nohy aktivně vsedě na židli, poté i ve stoji s oporou o berle. o Stimulace propriocepce přešlapováním na stimulační podložce.

Výsledek terapie: -

Zvětšení kloubního rozsahu v oblasti levého hlezna do dorsální flexe a everze o Dorsální flexe – pasivní rozsah pohybu je 0°, zlepšení o 5°. o Everze – pasivní rozsah pohybu je 15°, zlepšení o 5°. o Everze - aktivní rozsah pohybu je 10°, zlepšení o 5°.

-

Snížení otoku LDK o Přes hlavičky metatarzů 26 cm, snížení otoku o 0,5 cm. o Nad kotníky 27 cm, snížení otoku o 0,5 cm.

-

Úprava délky kroku při chůzi o berlích, při soustředění pacienta je krok operovanou končetinou delší pouze o cca 3 cm.

-

Snížení tonu svalů v oblasti m. triceps surae, flexorů kolene.

Poznámky: Při terapii pacient cítil mírný tlak v oblasti tarzálních kůstek.

Terapie č. 3 Datum: 5. 11. 2010 Status presens: Pacient neuvádí žádné subjektivní potíže. Je orientovaný, bez dušnosti a cyanózy. TF 77/min.

41

Vyšetření: Antropometrické měření dolní končetiny: Obvody v cm

L

P

Nad patelou

44

43

Přes patelu

43

41


38

38

Lýtko

41

42

Nad kotníky

27

25

Přes nárt-patu

37

35


26,5

26



Jizva na vnitřní straně kotníku je 5 cm dlouhá, volně pohyblivá, nezarudlá.

-

Jizva na vnější straně bérce je 21 cm dlouhá v horní třetině zarudlá, prosáklá, porušená.


Aktivně

Pasivně

Hlezenní kloub

L

P

L

P

Plantární flexe

20°

35°

15°

30°

Dorzální flexe

5°

25°

-5°

15°

Inverze

20°

35°

10°

30°

Everze

15°

30°

5°

25°


Vyšetření kloubní vůle: Patela a hlavička fibuly je volná ve všech směrech oboustranně, hlezno PDK je bez omezení kloubní vůle. Metatarzy na LDK mají omezenou kloubní vůli ve směru dorsoplantárním

–

hlavně

mezi

2.

a

3.

metatarzem.

Interphalangeální

a metatarzophalangeální klouby prstů a palce nemají omezenou kloubní vůli.

42

Chůze: Pacient dělá opět nestejně dlouhý krok, obzvlášť když se na délku kroku nesoustředí. Operovanou končetinou dělá krok asi o 10 cm delší. Při chůzi se pacient předklání, předsunuje ramena a vytáčí HKK do vnitřní rotace. Chodidlo LDK klade na patu, odkud se váha rychle přesune na prsty, odvíjení není přes vnější hranu chodidla, odraz je z palce.

Návrh dnešní terapie: -


-

Perličková koupel na levé hlezno o Teplota 36°C; čas 30 min.

-

Lymfatická masáž LDK o Částečná manuální lymfatická masáž levého bérce; čas 30 min.

-

Mobilizace kloubů nohy a LDK o Mobilizace metatarzů LDK

-

TMT v oblasti otoku o Míčkování hlezna LDK

-


-

LTV cvičení v bazénu o Teplota 31°C; čas 30 min.

-


-



Magnetoterapie na levé hlezno o Aplikátor S3H, frekvence 50 Hz, intenzita 5 mT, čas 30 min.

-

Perličková koupel LDK o Teplota 36°C, čas 30 min.

-

Mobilizace kloubů nohy podle Lewita [10] o Metatarzů LDK směrem dorsoplantárním, pomocí vějíře dorsálním směrem.

43

-

TMT v oblasti otoku o Míčkování dle Jebavé na nohu a bérec LDK. [26]

-

LTV individuální – kondiční cvičení o Metoda PIR podle Lewita [10]

M. iliopsoas bilat.

M. triceps surae, m. tibialis ant., flexory kolene l. sin.

o Cvičení ve smyslu posílení svalstva DKK




-

LTV nácvik chůze o berlích o Zkrácení kroku operovanou končetinou cca o 5 cm. o Pokyn pacientovi, aby nekontroloval chůzi po rovném terénu zrakem a nepředsunoval při tom hlavu. o Pokyn pacientovi, aby se snažil odvíjet plosku po podložce.

-

LTV na neurofyziologickém podkladě – sensomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové [22] o Zopakování tříbodové opory vsedě na židli. o Nácvik malé nohy aktivně vsedě na židli a ve stoji s oporou o berlích. o Stimulace propriocepce přešlapováním na stimulační podložce. o Nácvik nášlapu na podložku Theraband, s tréninkem odvíjení plosky od podložky.


Zvětšení kloubního rozsahu v oblasti levého hlezna do dorsální flexe o Dorzální flexe – pasivní rozsah pohybu je 10°, zlepšení o 5°. o Dorzální flexe - aktivní rozsah pohybu je 0°, zlepšení o 5°.

-

Snížení otoku LDK o Nad kotníky 26 cm, snížení otoku o 1 cm. 44

-

Vynechání zrakové kontroly při chůzi, když se pacient soustředí.

-

Odvíjení plosky přes patu a zevní hranu chodidla na prsty a palec.

-

Zlepšení příčné i podélné klenby nohou.

Poznámky: Pacientovi jsem doporučila vynechat vodoléčbu z důvodu stavu jizvy a možnosti vniknutí infekce do rány a komplikací hojení jizvy. Pacientovi jsem doporučila konzultaci s lékařem, který pacienta operoval, na plánované kontrole dne 11. 11. 2010.

Terapie č. 4 Datum: 9. 11. 2010 Status presens: Pacient si stěžuje na bolesti v oblasti ramen a krční páteře. Je orientovaný v místě a čase, bez dušnosti a cyanózy. TF 78/min, Vyšetření: Palpační vyšetření: -

Hypertonus m. trapezius pars superior bilat., m. levator scapulae bilat., extensory šíje.

-

Bolestivé body angulus superior scapulae bilat., processus mastoideus, linea nuchae.

Antropometrické měření dolní končetiny: Obvody v cm

L

P

Nad patelou

43,5

43

Přes patelu

42

41


38

37

Lýtko

40

42

Nad kotníky

27

25,5

Přes nárt-patu

37

35


26

26


45


Jizva na vnitřní straně kotníku je 5 cm dlouhá, volně pohyblivá po podkoží, nezarudlá, hojí se per primam.

-

Jizva na vnější straně bérce je 21 cm dlouhá, v horní třetině zarudlá, prosáklá, porušená v oblasti stehů.


Hlezenní kloub

Pasivně

Aktivně

L

P

L

P

Plantární flexe

25°

35°

15°

30°

Dorzální flexe

10°

25°

0°

20°

Inverze

25°

35°

15°

35°

Everze

15°

30°

10°

25°

Tab. č. 12 Vyšetření kloubních rozsahů pasivně a aktivně – 9. 11. 2010

Vyšetření kloubní vůle: Patela a hlavička fibuly je volná ve všech směrech oboustranně, hlezno PDK je bez omezení kloubní vůle. U metatarzophalangeálního kloubu palce PDK je nalezena omezena kloubní vůle ve směru rotace. Metatarzy a MP a IP klouby prstů jsou bez omezení kloubní vůle.

Chůze: Pacient dělá opět nestejně dlouhý krok, obzvlášť když se na délku kroku nesoustředí. Operovanou končetinou dělá krok asi o 10 cm delší. Při chůzi se pacient předklání v krční páteři a předsunuje ramena a vytáčí HKK do vnitřní rotace. Chodidlo se odvíjí přes patu, vnější hranu chodidla na metatarzy a odráží se z palce. V porovnání s druhou nohou je chodidlo LDK mnohem kratší dobu na podložce než chodidlo PDK.

Návrh terapie: -


-

Mobilizace kloubů nohy a LDK o Mobilizace metatarzophalangeálního kloubu palce LDK 46

o Mobilizace MP kloubu palce LDK o Trakce krční páteře -

TMT v oblasti otoku o Míčkování hlezna LDK

-


-


-




-

Mobilizace kloubů nohy podle Lewita [10] o Mobilizace MP kloubu palce PDK do rotace. o Trakce krční páteře vleže na zádech.

-

TMT v oblasti otoku o Míčkování dle Jebavé na noze a bérci LDK. [26]

-

LTV individuální – kondiční cvičení o Metoda PIR podle Lewita: [10]

M. iliopsoas bilat.


M. levator scapulae, m. trapezius pars superior bilat.





-

LTV nácvik chůze o berlích o Dodržování stejné délky kroku. o Pokyn pacientovi, aby se snažil více narovnat a nepředklánět se.

-

LTV na neurofyziologickém podkladě – sensomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové [22] 47

o Zopakování tříbodové opory vsedě na židli. o Nácvik malé nohy aktivně vsedě na židli a ve stoji s oporou o berlích. o Stimulace propriocepce přešlapováním na stimulační podložce. o Nácvik nášlapu na podložku Theraband, s tréninkem odvíjení plosky. o Nácvik nášlapu a odvíjení plosky na posturomedu.


Zlepšení stereotypu chůze o berlích, zejména vzepření na berlích a předklon.

-

Zlepšení příčné i podélné klenby nohou.

-

Změna tonu svalů z hypertonu na normotonus, zejména v m. levator scapulae l. sin, m. triceps surae l. sin.

Poznámky: Pacient udával mírnou bolest v oblasti hlezna LDK na konci cvičení.

Terapie č. 5 Datum: 12. 11. 2010 Status presens: Pacient je orientovaný, bez cyanózy a dušnosti. Nestěžuje si na žádné potíže. TF 75/min. Vyšetření: Antropometrické měření dolní končetiny: Obvody v cm

L

P

Nad patelou

44

43

Přes patelu

42

41


37,5

37

Lýtko

40,5

42

Nad kotníky

27

25

Přes nárt-patu

37

35,5


26

26

Tab. č. 13 Antropometrické měření obvodů DKK – 12. 11. 2010

48


Jizva na vnitřní straně kotníku je 5 cm dlouhá, volně pohyblivá po podkoží, nezarudlá.

-

Jizva na vnější straně bérce je 21cm dlouhá, v horní třetině zarudlá, prosáklá, porušená v oblasti stehů, porušení jizvy a prosakování se rozšiřuje směrem kaudálním.


Hlezenní kloub

Aktivně

Pasivně L

P

L

P

Plantární flexe

25°

35°

20°

30°

Dorzální flexe

10°

25°

0°

20°

Inverze

25°

35°

15°

35°

Everze

15°

30°

10°

25°


Vyšetření kloubní vůle: Pately jsou volné ve všech směrech, hlezno PDK je bez omezení kloubní vůle. Hlavička fibuly LDK je nepohyblivá a palpačně bolestivá. Mezi 2. a 3. metatarzem LDK je omezená kloubní vůle. Metatarzy PDK, MP a IP klouby prstů jsou bez omezení kloubní vůle.

Chůze: Pacient dělá znovu delší krok operovanou končetinou, obzvlášť když se na délku kroku nesoustředí. Při chůzi se pacient předklání a předsunuje ramena a vytáčí HKK do vnitřní rotace. Chodidlo se odvíjí přes patu, vnější hranu chodidla na metatarzy a odráží se z palce. V porovnání s pravou nohou je chodidlo LDK mnohem kratší dobu na podložce než chodidlo PDK.

Návrh terapie: -


-

Mobilizace kloubů nohy a LDK 49

o Mobilizace hlavičky fibuly PDK -


-


-




-

Mobilizace kloubů nohy podle Lewita [10] o Mobilizace hlavičky fibuly PDK ventrodorsálním směrem.

-

LTV individuální – kondiční cvičení o Metoda PIR podle Lewita: [10]

M. iliopsoas bilat.


M. levator scapulae, m. trapezius pars superior bilat. – nácvik autoterapie.





Stlačování

overballu

mezi

pokrčenými

koleny,

vleže

na zádech, izometrická kontrakce – výdrž 8s; 2x10. -

LTV nácvik chůze o berlích o Dodržování stejné délky kroku. o Pokyn pacientovi, aby se snažil více narovnat a nepředklánět se a nerotovat HKK.

-

LTV na neurofyziologickém podkladě – sensomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové [22] o Nácvik malé nohy aktivně vsedě na židli a ve stoji s oporou o berlích. o Stimulace propriocepce přešlapováním na stimulační podložce. 50

o Nácvik nášlapu na podložku Theraband, s tréninkem odvíjení plosky. o Nácvik nášlapu a odvíjení plosky na posturomedu. o Nácvik rozhýbání a zastavení posturomedu.


Zlepšení stereotypu chůze o berlích, zejména vzepření na berlích, omezení vnitřní rotace HKK při soustředění.

-

Zlepšení pohybové koordinace v kotníku, schopnost odvíjení chodidla na posturomedu.

-

Zvětšení kloubního rozsahu do dorzální flexe a inverze o Dorzální flexe - pasivní rozsah pohybu je 13°, zlepšení o 3°. o Inverze - pasivní rozsah pohybu je 30°, zlepšení o 5°. o Dorzální flexe - aktivní rozsah pohybu je 5°, zlepšení o 5°. o Inverze - aktivní rozsah pohybu je 20°, zlepšení o 5°.

-

Uvolnění hlavičky fibuly PDK, nyní je volně pohyblivá.

Poznámky: Pacient byl 11. 11. 2010 na kontrolním vyšetření po operaci. Lékař mu i nadále doporučil zatěžovat LDK pouze z 20%. Při kontrolním vyšetření nebyla doporučena žádná medikace ani žádná léčba v oblasti prosakující jizvy.

Terapie č. 6: Datum: 16. 11. 2010 Status presens: Pacient je orientovaný, bez cyanózy a dušnosti. Dnes poprvé vynechal vodoléčbu kvůli stavu jizvy, stěžuje si na vytékání tekutiny z jizvy. TF 75/min.

51

Vyšetření: Antropometrické měření dolní končetiny: Obvody v cm

L

P

Nad patelou

43,5

43,5

Přes patelu

41,5

41


37

37

Lýtko

39

42

Nad kotníky

26

25

Přes nárt-patu

36,5

36,0


25,5

25,5



Jizva na vnitřní straně kotníku je 5 cm dlouhá, volně pohyblivá po podkoží, nezarudlá.

-

Jizva na vnější straně bérce je 21 cm dlouhá, v horní třetině zarudlá, prosáklá, porušená v oblasti stehů, porušení jizvy a prosakování se rozšiřuje směrem kaudálním, vytékání tkáňového moku z horní části jizvy.


Hlezenní kloub

Pasivně

Aktivně

L

P

L

P

Plantární flexe

25°

35°

20°

30°

Dorzální flexe

10°

25°

0°

20°

Inverze

25°

35°

15°

35°

Everze

15°

30°

10°

25°


Vyšetření kloubní vůle: Patela jsou volné ve všech směrech, hlezno PDK je bez omezení kloubní vůle. Hlavičky fibul jsou pohyblivé a palpačně nebolestivé. Metatarzy, MP i IP klouby prstů jsou bez omezení kloubní vůle.

52

Chůze: Pacient dělá delší krok operovanou končetinou, obzvlášť když se na délku kroku nesoustředí. Při chůzi se pacient předklání a předsunuje ramena. Chodidlo se odvíjí přes patu, vnější hranu chodidla na metatarzy a odráží se z palce. V porovnání s pravou nohou je chodidlo LDK mnohem kratší dobu na podložce než chodidlo PDK.

Návrh terapie: -


-


-


-




-

LTV individuální – kondiční cvičení o Metoda PIR podle Lewita [10]

M. iliopsoas bilat.


M. levator scapulae, m. trapezius pars superior bilat. – nácvik autoterapie.





Stlačování

overballu

mezi

pokrčenými

koleny,

na zádech, izometrická kontrakce – výdrž 8s; 2x10. -

LTV nácvik chůze o berlích 53

vleže

o Dodržování stejné délky kroku. o Pokyn pacientovi, aby se snažil více narovnat a nerotovat HKK. -

LTV na neurofyziologickém podkladě – sensomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové [22] o Nácvik malé nohy aktivně vsedě na židli a ve stoji s oporou o berlích. o Stimulace propriocepce přešlapováním na stimulační podložce. o Nácvik nášlapu na podložku Theraband, s tréninkem odvíjení plosky. o Nácvik nášlapu a odvíjení plosky na posturomedu. o Nácvik rozhýbání a zastavení posturomedu. o Nácvik nášlapu na posturomed s přidáním podložky Theraband.


Zlepšení stereotypu chůze o berlích, zejména vzepření na berlích, omezení vnitřní rotace HKK a dodržování stejné délky kroku.

-

Zlepšení schopnosti koordinace kotníku LDK, zejména při nášlapu na posturomed.

-

Zvětšení kloubního rozsahu zejména do dorzální flexe o Dorzální flexe - pasivní rozsah pohybu je 15°, zlepšení o 5°. o

-

Dorzální flexe - aktivní rozsah pohybu je 5°, zlepšení o 5°.

Snížení svalového tonu ve svalech s hypertonem, ve flexorech kolenního kloubu, m. triceps surae a m. levator scapulae.

Terapie č. 7 Datum: 18. 11. 2010 Pacient se omluvil z terapie.

Terapie č. 8 Datum: 23. 11. 2010 Výstupní kineziologický rozbor

54

3.6 Výstupní kineziologický rozbor I.

Vyšetření aspekcí (viz. Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.): Pacient je piknického typu, trpí nadváhou, od začátku terapie viditelné

-

snížení hmotnosti ze 120 kg na 112 kg (zhubnutí o 8 kg). -

Kůže je přirozené barvy, oblast zranění není zbarveno jinak než okolí.

-

Otok kolem kotníku LDK není viditelný.

-

Jizva na laterální straně bérce LDK je 21 cm dlouhá, v horní části je zarudlá a prosáklá, v horní části prasklá a vytéká tkáňový mok; jizva na mediální straně kotníku LDK je 5 cm dlouhá a se hojí bez komplikací.

-

Vleže je PDK v zevní rotaci v kyčelním kloubu, LDK je ve středním postavení v kyčelním kloubu.

II.

Stoj (staticky):

•

Zepředu (viz. Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.):

-

Pravé chodidlo více zatíženo na mediální straně, váha více na pravé noze.

-

Příčná klenba snížena oboustranně.

-

Metatarzy jsou symetrické, palce jsou symetrické.

-

Kotníky jsou symetrické, otok není viditelný.

-

Lýtko vlevo mírně atrofované z mediální strany.

-

Patela vpravo směřuje vpřed, vlevo rotována zevně, jsou ve stejné výšce.

-

M. quadriceps femoris je symetrický bilat., LDK je v zevní rotaci v kyčelním kloubu.

-

Břicho prominuje, pupek se neuchyluje ke straně.

-

Thorakobrachiální trojúhelníky jsou nestejnoměrné a jsou málo zřetelné, vlevo je užší a více ostrý.

-

Prsní bradavky nejsou ve stejné výšce, pravá je níže.

-

Klavikuly nejsou viditelné.

-


-

Na krku je viditelná struma.

-

Hlava je ve středním postavení, levé ucho je o 1 cm níže než pravé.

-

Obličej je symetrický.

55

•

Zezadu (viz. Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.):

-

Levá pata je větší plochou na podložce než pravá, Achillova šlacha nezřetelná vlevo.

-

Zatěžuje více mediální hrany chodidel.

-

Kotníky jsou symetrické.

-

Chodidla jsou vytočena zevně.

-

M. triceps surae vpravo je více vyrýsovaný a mohutnější.

-

Podkolenní rýha vlevo je níže a je sešikmena mediálně.

-

Levá gluteální rýha je níže než pravá.

-

Oblast taille nezřetelná.

-

Thorakobrachiální trojúhelníky jsou úzké a ostré, téměř shodné na obou stranách.

-

Lopatky nejsou viditelné.

-


-

Hlava v úklonu doleva, levé ucho je níže než pravé o 1 cm.

•

Z boku (viz. Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.):

-

Příčná i podélná klenba mírně snížena.

-

Pravé chodidlo vytočeno zevně.

-

Kolena v extenčním postavení.

-

Břicho prominuje.

-

Zvýšená hyperlordoza bederní páteře se začátkem v oblasti L1, vrchol v oblasti L3, L4.

-

Thorakolumbání přechod není výrazný.

-

Ramena jsou v protrakci.

-

Výrazná hyperkyfóza v thorakálním úseku páteře.

-

Hlava je v záklonu a mírném předsunu.

III. -

Stoj dynamicky: Typ dýchání – dýchání je povrchní, dechová vlna je proximodistální, převládá střední hrudní dýchání.

-

Stoj se zavřenýma očima – nebyl zkoušen z důvodu nebezpečí pro pacienta a zakázaného plného došlapu na poraněnou nohu. 56

IV. -

Palpační vyšetření: Jizva na mediální straně kotníku LDK je 5 cm dlouhá a volně pohyblivá po podkoží.

-

Jizva na laterální straně lýtka LDK je 21 cm dlouhá a volně pohyblivá v dolní části, horní část nebyla palpována kvůli prosakování a zarudnutí jizvy a vytékání tkáňového moku.

-

Hypertonus paravertebrálních svalů v oblasti lumbální páteře bilat., m. pectoralis

major

bilat.,

m.

trapezius

pars

superior

l.

dx.,

m. sternocleidomastoideus bilat., mm. scaleni bilat., krátké extensory šíje bilat., m. triceps surae l. sin., flexory kolene bilat. -

Hypotonie m. gluteus maximus bilat., mm. obliqui abdominis bilat., m. rectus abdominis bilat.

-

Spina illiaca anterior superior – pravá spina je níže.

-

Spina illiaca posterior superior – jsou ve stejné výšce.

-

Crista iliaca – pravá crista je níže.

-

Bolestivé body angulus superior scapulae l. dx., linea nuchae, processus mastoideus bilat., caput fibulae l. sin.

V.

Vyšetření chůze:

Pacient chodí o 2 francouzských berlích, chůze je čtyřdobá. Při chůzi pacient dělá operovanou končetinou nepatrně delší krok (cca o 3 cm), báze je širší a chůze je pomalá. Chůze je občas kontrolována zrakem. Po dlouhodobější chůzi se cítí unaven. Chodidlem pravé končetiny došlapuje na patu, odvíjí chodidlo po vnější hraně chodidla, přes metatarzy na prsty, odraz je z palce. Příčná i podélná klenba se při došlapu snižuje. Levé chodidlo klade patou na podložku, odvíjení jde přes vnější hranu chodidla na metatarzy a prsty, odraz je z palce. Kontakt chodidla LDK s podložkou je kratší než u chodidla PDK. Pacient vytáčí pravé chodidlo zevně, flexe v koleni PDK je menší než v koleni LDK asi o 30°. Extenze v kyčlích je nevýrazná. Při chůzi se nezvyšuje bederní lordóza. Pacient chodí v mírném předklonu, v oblasti hrudní páteře je hyperkyfóza, s protrakcí ramen. Pacient se naučil plně extendovat lokty a vzepřít se na berlích.

57

VI. -

Antropometrické měření: Obvody DKK

Obvody v cm

L

P

Nad patelou

43

44

Přes patelu

41,5

41


37

36,5

Lýtko

40

42

Nad kotníky

27

25

Přes nárt-patu

37

35


25,5

25

Tab. č. 17: Antropometrické měření obvodů DKK – 23. 11. 2010 -

Délky DKK

Délky v cm

L

P

Spina iliaca ant. sup. – malleoullus med.

93

93,5

Trochanter maior – malleollus med.

80

80

Umbilikální délka

98

98

Délka femuru

42

42,5

Délka bérce

38

37,5

Délka nohy

28

27,5

Tab. č. 18: Antropometrické měření délek DKK – 23. 11. 2010

58

VII.

Vyšetření kloubních rozsahů pasivně a aktivně:

Kloubní rozsahy

Pasivní

Kyčelní kloub

Aktivní

L

P

L

P

Flexe

120°

120°

110°

110°

Extenze

10°

10°

10°

10°

Abdukce

25°

25°

20°

20°

Addukce

20°

25°

10°

15°

Vnitřní rotace

35°

35°

25°

25°

30°

30°

25°

25°

Flexe

130°

130°

110°

115°

Extenze

0°

0°

0°

0°

Plantární flexe

25°

35°

20°

30°

Dorzální flexe

15°

25°

5°

20°

Inverze

25°

35°

15°

35°

Everze

15°

25°

10°

25°

Flexe

40°

40°

30°

30°

Extenze

50°

50°

35°

35°

FL kolene 90° Zevní rotace FL kolene 90° Kolenní kloub

Hlezenní kloub

Prsty MP

Tab. č. 19 Vyšetření kloubních rozsahů pasivně a aktivně – 23. 11. 2010

VIII.

Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy: [9]

Sval

L

P

M. gastrocnemius

1

0

M. soleus

1

0

M. iliopsoas

1

2

M. rectus femoris

1

1


1

1

Adduktory stehna

1

1


1

1

Tab. č. 20: Vyšetření zkrácených svalů – 23. 11. 2010

59

IX.

Vyšetření reflexů dle Véleho [8]:

Reflex

L

P

Patelární

3

3

Achillovy šlachy

2

3

Medioplantární

3

3

Tab. č. 21: Vyšetření reflexů – 23. 11. 2010

X.

Vyšetření čití:

-

Polohocit – vyšetřováno na palcích nohou, bez patologického nálezu.

-

Pohybocit – vyšetřováno na prstech nohou, bez patologického nálezu.

-

Povrchové – vyšetřováno po celé délce DKK, čití nezměněno, stejné na obou DKK.

XI. -

Kloubní vůle: Nalezena omezená kloubní vůle v MP kloubech LDK ve směru dorsoplantárním, mezi 2. a 3. metatarzem.

-

Patela LDK i PDK je volná.

-

Hlavička fibuly LDK je volně pohyblivá a nebolestivá.

-

Metatarzy, MP a IP klouby, tarzální kosti a hlezno PDK bez omezení kloubní vůle.

60

XII.

Vyšetření svalové síly dle Jandy [9]:

Sval

L

P

Prsty

5

5

M. triceps surae

4 OP

5


4 OP

5

Mm. peronei

3 OP

5

M. tibialis posterior

4 OP

4


4

5

Flexory kolene

5

5

M. gluteus maximus

4

4

Adduktory

5

5

Abduktory

5

5

M.iliopsoas

5

5

Tab. č. 22: Vyšetření svalové síly – 23. 11. 2010 (OP - omezený pohyb)

Závěr vyšetření: Pacient má snížený kloubní rozsah pohybu pasivní i aktivní v levém kotníku, zejména plantární a dorzální flexi a everzi, ale rozsah pohybu je větší než při první terapii. Pacient přetrvává snížená svalová sílu m. tibialis post., mm. peronei, ale od první terapie se zvýšila o jeden stupeň Má zkráceny svaly, zejména m. iliopsoas l. dx., m. triceps surae l. sin. Pacient trpí omezenou kloubní vůlí v oblasti přednoží, obzvláště mezi 2. a 3. metatarzem. Pacient má špatný stereotyp chůze o berlích, při které chodí nestejně dlouhými kroky a má sníženou příčnou i podélnou nožní klenbu, krok operovanou končetinou je delší již jen o cca 3 cm Podle palpačního vyšetření u pacienta přetrvává hypertonus paravertebrálních svalů v oblasti bederní páteře a mm. pectorales, hypotonii břišního svalstva, hypertonické svaly v oblasti krční a hrudní páteře, zejména m. trapezius pars superior l. dx., m. sternocleidomastoideus, krátké extensory šíje. Obvody končetin jsou téměř shodné, otok již není patrný. Jizva na vnitřní straně kotníku LDK je volná, nebolestivá, hojí se per primam. Jizva na vnější straně bérce LDK je v horní části zarudlá, porušená a prosáklá.

61

3.7 Zhodnocení efektu terapie 1. Aspekce: Při celkovém pohledu je viditelné snížené hmotnosti pacienta, zmenšení otoku a změna barvy pokožky v oblasti kotníku LDK. Jizva na vnitřní straně kotníku LDK je beze změny, jizva na laterální straně bérce je v horní třetině více zarudlá, prosáklá a porušená.

2. Palpace: Efekt terapie byl zřejmý při palpaci tonu svalstva a bolestivých bodů. Hypertonus m. piriformis l. dx. se změnil na normotonus. Angulus inferior scapulae l. sin. je po terapii ve stejném postavení jako angulus inferior scapulae l. dx. Snížila se také palpační bolestivost periostových bodů, zejména u tuber ischiadicum l. dx. a processus transversus C2 l. sin.

3. Chůze: Po celém průběhu léčby byla patrná změna stereotypu chůze. Pacient dělá téměř stejně dlouhé kroky, na začátku terapie byl krok LDK asi o 10 cm delší, po terapii byl krok delší pouze asi o 3 cm. Pacient omezil kontrolu chůze zrakem, dříve byla kontrola zrakem nepřetržitá. U chodidla PDK se změnilo odvíjení po podložce. Dříve bylo odvíjení středem planty na metatarzy, po terapii se chodidlo odvíjí přes vnější hranu chodidla na metatarzy, prsty a k odrazu dochází z palce. Ke změně kladení a odvíjení chodidla došlo také u LDK. Pacient dříve kladl chodidlo celou plochou na podložku, nyní klade chodidlo na patu a odvíjí ho přes vnější hranu na metatarzy a prsty, odráží se z palce. Kontakt s podložkou chodidla LDK je kratší než chodidla PDK. Pacient po terapii plně extenduje lokty a dochází k vzpření na berlích a omezení předklonu a protrakce ramen při chůzi o berlích.

62

4. Snížení otoku LDK: Obvody v cm

L

P

L

P

před terapií.

před terapií

po terapii

po terapii

Nad patelou

44

43

43

44

Přes patelu

42

41

41,5

41


38

37

37

36,5

Lýtko

41

43

40

42

Nad kotníky

27, 5

26, 5

27

25

Přes nárt-patu

37

35

37

35


26

25, 5

25,5

25

Tab. č. 23: Antropometrické měření obvodů DKK – před a po terapii Otok se zmenšil zejména v oblasti nad kotníky (o 0,5cm), přes metatarzy (o 0,5 cm). Zmenšení otoku bylo možné pozorovat zejména při celkové aspekci obou DKK.

5. Zvětšení rozsahu pohybu v hlezenním kloubu, měřeno pasivně: Kloubní rozsahy

Hlezenní kloub

Prsty MP

L

P

L

P

před

před

po

po

terapií

terapií

terapii

terapii

Plantární flexe

15°

35°

25°

35°

Dorzální flexe

-10°

25°

15°

25°

Inverze

10°

35°

25°

35°

Everze

5°

25°

15°

25°

Flexe

40°

40°

40°

40°

Extenze

50°

50°

50°

50°

Tab. č. 24: Pasivní rozsah pohybu v hlezenním kloubu – před a po terapii V hlezenním kloubu LDK došlo ke zvětšení pasivního rozsahu pohybu: o Do plantární flexe o 10°. o Do dorzální flexe o 25°. o Do inverze o 15°. o Do everze o 10°. o Rozsah pohybu prstů zůstal nezměněn.

63

6. Zvětšení rozsahu kloubního pohybu - měřeno aktivně: L

P

L

P

před

před

po

po

terapií

terapií

terapii

terapii

Plantární flexe

10°

30°

20°

30°

Dorzální flexe

-15°

20°

5°

20°

Inverze

10°

35°

15°

35°

Everze

0°

25°

10°

25°

Flexe

30°

30°

30°

30°

Extenze

35°

35°

35°

35°

Kloubní rozsahy

Hlezenní kloub

Prsty MP

Tab. č. 25: Aktivní rozsahy pohybu v hlezenním kloubu - před a po terapii V hlezenním kloubu došlo ke zvětšení aktivního rozsahu pohybu: o Do plantární flexe o 10°. o Do dorzální flexe o 20°. o Do inverze o 5°. o Do everze o 10°. o Rozsah pohybu prstů zůstal nezměněn.

7. Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy [15]: L

P

L

P

před terapií

před terapií

po terapii

po terapii

M. gastrocnemius

1

0

1

0

M. soleus

1

0

1

0

M. iliopsoas

2

2

1

2

M. rectus femoris

1

1

1

1


1

1

1

1

Adduktory stehna

1

1

1

1


2

1

1

1

Sval

Tab. č. 26: Zkrácené svaly před a po terapii Během terapie došlo k změně ve zkrácení některých svalů, zejména m. iliopsoas l. sin. a flexorů kolenního kloubu l. sin. vždy ze stupně 2 na stupeň 1.

64

8. Vyšetření reflexů dle Véleho [28]: Reflex

L před th.

P před th.

L po th.

P po th.

Patelární

2

2

3

3

Achillovy šlachy

1

2

2

3

Medioplantární

0

3

3

3

Tab. č. 27: Reflexy před a po terapii Během terapie došlo ke zvýšení výbavnosti, pravděpodobnou příčinou zvýšení výbavnosti bylo snížení otoku a psychický stav pacienta. Normoreflexie se objevila při všech vybavovaných reflexech kromě reflexu Achillovy šlachy.

9. Vyšetření svalové síly dle Jandy [15]: Sval

L

P

L

P

před terapií.

před terapií

po terapii

po terapii

M. triceps surae

3 OP

5

4 OP

5


4 OP

5

4 OP

5

Mm. peronei

3 OP

5

3 OP

5

M. tibialis posterior

3 OP

4

4 OP

4


4

5

4

5

Prsty

5

5

5

5

Tab. č. 28: Svalová síla před a po terapii (OP - omezený pohyb) Před terapií byla snížena svalová síla zejména u m. triceps surae, mm. peronei a m. tibialis posterior l. sin. Během terapie se podařilo dosáhnout zvýšení svalové síly u m. triceps surae a m. tibialis posterior l. sin. vždy o jeden stupeň. U mm. peronei l. sin se svalová síla nezměnila.

Fyzioterapeutické metody a postupy použité při terapii provedl pacient bez potíží. Nejobtížnějším prvkem v průběhu terapie byl nácvik správného stereotypu chůze o berlích. Největším problémem bylo chodit stejně dlouhými kroky. Pacient dělal operovanou končetinou delší krok. Během terapie se podařilo stereotyp chůze opravit a krok operované končetiny zkrátit.

65

4

Závěr Cílem práce bylo pracovat s českou a zahraniční literaturou a zabývat se

fyzioterapeutickou péčí po osteosyntéze kotníku. Dalším cílem bylo zvolit vhodné fyzioterapeutické postupy. Cíl práce byl splněn ve smyslu správného používání fyzioterapeutických postupů a metod, správného zpracovávání kazuistiky pacienta a citování zdrojů dle citační normy, což mi jistě bude přínosem i nadále při dalším studiu a při přípravě ke statní bakalářské zkoušce. Dozvěděla jsem se nové informace o frakturách hlezna, jejich ošetření a o možnostech následné fyzioterapie. Vyzkoušela jsem si různé metody a přístupy při práci s pacienty, které mi jistě budou přínosem pro vykonání státní bakalářské zkoušky, ale i následující praxi po dokončení studia. Během terapie nenastaly žádné komplikace, pacient plně spolupracoval.

66

5

Seznam použité literatury

[1] - BARTONÍČEK, J., HEŘT, J.. Základy klinické anatomie pohybového aparátu: věnováno památce prof. MuDr. Milana Doskočila, Dr. Sc. Praha: Maxdorf, 2004. 256s. ISBN 80-7345-017-8. [2] - BARTONÍČEK, J., JEHLIČKA,D. Weberowa klasifikace luxačních zlomenin hlezna, její interpretace a závěry pro klinickou praxi. Acta chirurgiae et orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca. Praha: Galén. Ročník 67, číslo 4, strany 259-268. ISSN: 0001-5415. [3] - BIBOO, Ch. et al. Complication of Ankle Fractures in Diabetic Patients. The orthopedic clinics of North America. Philadelphia: Sanders, 2001. Vol. 32, No. 1. Pg. 113 - 134. ISSN 0030-5898. [4] - BRAY, T. J. Techniques in fracture fixation: As practiced by the Reno orthopaedic clinic Reno, Nevada. 1. vydání. New York: Gower Medical Publishing, 1993. ISBN 0397-44690-X. [5] - CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vydání. Praha: Grada, 1998. 396s. ISBN 80-7169-341-3. [6] - ČIHÁK, R. Anatomie 1. 2. upravené a doplněné vydání. Praha: Grada, 2001. 497s. ISBN 80-7169-970-5. [7] - DONATTO, C. Ankle Fractures and Syndesmosis Injuries. The orthopedic clinics of North America. Philadelphia: Sanders, 2001. Vol. 32, No. 1. Pg. 79 - 90. ISSN 00305898. [8] - DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. 1. vydání. Praha: Grada, 2009. 180s. ISBN 978-80-247-1648-0. [9] - DYLEVSKÝ, I., KUBÁLKOVÁ, L., NAVRÁTIL, L. Kinezilogie, kineziterapie a fyziterapie. 1. vydání. Praha: Manus, 2001. 110s. ISBN 80-902318-8-8. [10] - HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997. 137s. ISBN 80-7013-237-X. [11] - HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, 1. část. Dotisk 1. vydání. Praha: Karolinum, 2008. 115s. ISBN 978-80-246-1294-2.

67

[12] - HSU, Ch. et al. Ultrasonographic Examination for Inversion Ankle Sprains Associated with Osseous Injuries. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. Hagerstown: Lippincott Williams&Wilkins. Vol. 85, No. 10. Pg. 785-792. ISSN 0894-9115. [13] - HROMÁDKOVÁ, J. Fyzioterapie. Dotisk 1. vydání. Jinočany: H&H, 1999. 428s. ISBN 80-86022-45-5. [14] - CHALOUPKA, R. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 186s. ISBN 807013-314-4. [15] - JANDA, V. Svalové funkční testy. 1. vydání. Praha: Grada, 2004. 325s. ISBN 80247-0722-5. [16] - JANDA, V., PAVLŮ, D. Goniometrie. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993. 108s. ISBN 80-7013-160-8. [17] - KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání. Praha: Galén, 2009. 713s. ISBN 978-80-7262-657-1. [18] - KŘÍŽ, V. Rehabilitace a její uplatnění po úrazech a operacích. 1. vydání. Praha: Avicenum. 1986. 330s. [19] - LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přepracované vydání. Praha: Sdělovací technika, 2003. 411s. ISBN 80-86645-04-5. [20] - MÜLLEROVÁ, B., MÜLLER, I. Léčebná tělesná výchova v chirurgii, traumatologii, ortopedii. 1. vydání. Brno: Ústav pro další vzdělávání středně zdravotnických pracovníků, 1983. 116 str. Tirážní znak 57-864-83. [21] - Ústní sdělení Mgr. NOVOTNÁ, I. Míčkování ve fyzioterapii. Dne 12. 4. 2009, přednáška Vybrané fyzioterapeutické postupy a metody I. UK FTVS Praha. [22] - PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. 1. vydání. Brno: Akademické nakladatelství CERM, 2002. 239s. ISBN 80-7204-266-1. [23] - PERRY, D. et al. Foot Compartement Syndrome. The orthopedic clinics of North America. Philadelphia: Sanders, 2001. Vol. 32, No. 1. Pg. 103 - 112. ISSN 0030-5898. [24] - PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. 1. vydání. Praha: Grada, 1998. 264s. ISBN 80-7169-661-7. [25] - PUT, M. Taping jako metoda postępowania terapeutycznego. Fizjoterapia. AWF Wrocław. Ročník 15, číslo 2 (2007). ISSN 1230-8323.

68

[26] - SAMMARCO, G. Rehabilitation of the foot and ankle. 1. vydání. St. Louis, 1995. 402s. ISBN 0-8016-7771-8. [27] - VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. 1. vydání. Praha: Grada, 1997. 271s. ISBN 80-7169-256-5. [28] - VÉLE, F. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2. rozšířené a přepracované vydání. Praha: Triton, 2006. 375s. ISBN 80-7254-837-9. [29] - VÝROSTKOVÁ, A. Rehabilitácia členkového kĺbu po operáciách a úrazoch. Rehabilitácia. Bratislava: Liečreh Gúth. Ročník 42, číslo 1 (2005), s.11-17. ISSN 0375-0922.

69

70

71

2 Část obecná. 2.1 Anatomie bérce a nohy Kosti bérce. Bérec je tvořen dvěma kostmi tibií a fibulou. (viz. Obr. č. 1) Tibie je postavená

Recommend Documents