DOTAZNÍK Jsem studentkou Masarykovy univerzity Brno, obor Speciální pedagogika. Píši diplomovou práci, ve které řeším šetření o stavu prevence a míře zneužívání návykových látek na středních školách pro zrakově postižené. A to pomocí dotazníku, který se Vám nyní dostal do rukou. Dotazník je naprosto anonymní, nebude obsahovat vaše jméno, ani jiné informace, které by vás mohly identifikovat. Tímto Vás žádám o vyplnění dotazníku.
Předem děkuji
Bc. Jana Kratochvílová
1. Jste:
a) muž
b) žena
2. Je Vám:
a) 15 – 18
b) 19 – 21
c) 21 a více
3. Vaše postižení je: a) vrozené (od narození) b) získané
4. Vaše postižení spadá do kategorie: a) Střední slabozrakost b) Silná slabozrakost c) Těžce slabý zrak d) Praktická nevidomost e) Úplná nevidomost f) Jiná kategorie, uveďte jaká……………………………………………. 5. V současné době beru léky a) neberu žádné léky b) léky předepsané lékařem c) léky zakoupené v lékárně (volný prodej) d) léky získané od přátel e) léky získané jinak, jak? ………………………………………………..
6. Dávkování daného léku: a) vždy přesně dodržím, dle pokynů lékaře nebo pokynů v příbalovém letáku b) někdy upravím, dle vlastní potřeby c) nedodržuji, dané dávkování je nedostačující
7. V kolika letech jste poprvé kouřil(-a) cigaretu? (zaškrtněte jen jednu možnost) a) nikdy b) ve věku mladším než 10 let c) ve věku 10 – 13 let d) ve věku 14 – 17 let e) ve věku 18 a více
8. Jak často a kolik cigaret jste kouřil(-a) během posledních 30 dní? (zaškrtněte jen jednu možnost) a) vůbec jsem nekouřil(-a) b) méně než jednu cigaretu za týden c) kouřil(-a), ale ne denně d) 1 – 5 cigaret denně e) 6 – 10 cigaret denně f) 11 – 20 cigaret denně g) více než 20 cigaret denně
9. V kolika letech (pokud vůbec) jste pil(-a) poprvé alkohol? a) nikdy b) ve věku mladším než 10 let c) ve věku 10 – 13 let d) ve věku 14 – 17 let e) ve věku 18 let a více
10. Jak často (pokud vůbec) jste pil(-a) nějaký alkoholický nápoj? (zaškrtněte jedno okénko v každém řádku) nikdy 1-2x 3-5x 6-9x 10-19x 20x a více a) v životě b) během posledních 12 měsíců c) během posledních 30 dnů
11. Jak často (pokud vůbec) jste pil(-a) v uplynulých 30 dnech některé z následujících nápojů? (zaškrtněte jedno okénko v každém řádku) nikdy 1-2x 3-5x 6-9x 10-19x 20x a více a) pivo b) víno c) destiláty, míchané nápoje
12. Kolikrát (pokud vůbec) jste byl(-a) opil(-á)? (zaškrtněte jedno okénko v každém řádku) nikdy 1-2x 3-5x 6-9x 10-19x 20x a více a) za celý život b) za posledních 12 měsíců c) za posledních 30 dnů
13. V kolika letech (pokud vůbec) jste poprvé užil(-a) nelegální drogu? a) nikdy b) ve věku mladším než 10 let c) ve věku 10 – 13 let d) ve věku 14 – 17 let e) ve věku 18 let a více
14. Užíval(-a) jste někdy některé z uvedených látek? (zaškrtněte jedno okénko v každém řádku) Ano Ne a) léky na uklidnění, sedativa (bez doporučení lékaře) b) Marihuana nebo hašiš c) Pervitin nebo jiné amfetaminy d) LSD (TRIP) nebo jiný halucinogen e) Crack f) Kokain g) Heroin h) Extáze i) Halucinogenní houby j) Anabolické steroidy k) Drogy užité injekčně
15. Jakou drogu (pokud vůbec) jste zkusil(-a) poprvé? (označte jen jednu z uvedených možností) a) Nikdy jsem neužil(-a) žádnou z látek uvedených níže. b) Tišící prostředky nebo sedativa bez lékařského předpisu. c) Marihuana nebo hašiš. d) Pervitin nebo jiné amfetaminy. e) LSD (TRIP) nebo jiný halucinogen. f) Crack. g) Kokain. h) Heroin. i) Extáze. j) Halucinogenní houby. k) Nevím co to bylo. l) Jinou drogu, uveďte jakou:………………………………………………
16. Kolikrát jste bral(-a) (pokud vůbec) marihuana nebo hašiš? (zaškrtněte jedno okénko v každém řádku) nikdy 1-2x 3-5x 6-9x 10-19x 20x a více a) za celý život b) za posledních 12 měsíců c) za posledních 30 dnů
17. Kolikrát jste bral(-a) (pokud vůbec) pervitin? (zaškrtněte jedno okénko v každém řádku) nikdy 1-2x 3-5x 6-9x 10-19x 20x a více a) za celý život b) za posledních 12 měsíců c) za posledních 30 dnů
18. Kolikrát jste bral(-a) (pokud vůbec) extázi? (zaškrtněte jedno okénko v každém řádku) nikdy 1-2x 3-5x 6-9x 10-19x 20x a více a) za celý život b) za posledních 12 měsíců c) za posledních 30 dnů
19. Kolikrát jste bral(-a) (pokud vůbec) LSD nebo jiný halucinogen? (zaškrtněte jedno okénko v každém řádku) nikdy 1-2x 3-5x 6-9x 10-19x 20x a více a) za celý život b) za posledních 12 měsíců c) za posledních 30 dnů
20. Kolikrát jste bral(-a) (pokud vůbec) halucinogenní houby? (zaškrtněte jedno okénko v každém řádku) nikdy 1-2x 3-5x 6-9x 10-19x 20x a více a) za celý život b) za posledních 12 měsíců c) za posledních 30 dnů
21. Z jakého důvodu jste zkusil(-a) tuto drogu? (vyberte jen jednu možnost) a) Nikdy jsem neužíval(-a) drogu. b) Chtěl(-a) jsem to zkusit ze zvědavosti. c) Nechtěl(-a) jsem stát mimo partu. d) Z nudy. e) Chtěl(-a) jsem zapomenout na problémy a starosti. f) Z jiných důvodů, uveďte jakých:………………………………………… g) Nevzpomínám si.
22. Jak je pro Vás snadné sehnat: (zaškrtněte jedno okénko v každém řádku) nemožné velmi trochu celkem velmi obtížné obtížné snadné snadné a) alkohol b) cigarety c) nelegální drogy
nevím, nesháním
23. Pořádala Vaše škola program na téma zneužívání návykových látek? (vyberte jen jednu možnost) a) ano b) ne c) nevím
24. Zúčastnili jste takového programu v rámci školy? a) ano b) ne
25. Navštívili jste přednášku o drogové problematice ve svém volném čase (mimo školu)? a) ano b) ne
26. Bydlíte na internátu? a) ano b) ne, bydlím doma s rodiči c) ne, bydlím v podnájmu s kamarády d) ne, bydlím v podnájmu sám
