,1*(1. Tijdschrift voor paramedische dermatologie. Melasma; een state-of-the-art overzicht

Tijdschrift voor paramedische dermatologie 1E JAARGANG www.paradermica.nl

01

'H5HFRUG ,3/%(+$1'(/,1*(1

Melasma; een state-of-the-art overzicht Melasma is één van de meest raadselachtige

'H5HFRUGLVKHWQLHXZVWHV\VWHHPRSKHWJHELHG YDQRQWKDUHQ+HWLVHHQXQLHNDOOLQRQHV\VWHHPYRRU YLMIYHUVFKLOOHQGHEHKDQGHOLQJHQPHWZHUNHOLMNUHVXOWDDW

'(9225'(/(19$1

huidaandoeningen.

'(5(&25'

'HÀQLWLHIRQWKDUHQ

Morgellons blijkt geen infectieziekte

$QWL$JLQJ+XLGYHUMRQJLQJ

'HQDJHQRHJSLMQOR]HEHKDQGHOLQJJHHIWVQHOUHVXOWDDWRRN

$QWL$FQp $QWL&RXSHURVH

ELMJHWLQWHKXLGHQ

6SHFWDFXODLUHUHVXOWDWHQ

Morgellons is de vreemde naam van een al even vreemde aandoening, waarbij de patiënt parasieten onder de huid meent te hebben.

RRNYRRUGHJHWLQWHKXLG %(.,-.'(75$,/(523:::(&85,&20

Het verband tussen vitamine D en kanker Omdat de zon de belangrijkste bron voor vitamine D is, lopen sommige bevolkingsgroepen het risico om vitamine D-deficiëntie te ontwikkelen. (FXUL&RVPHWLFV%9 /LVEDDQ/1&DSHOOHDDQGHQ,-VVHO7KH1HWKHUODQGV7 (LQIR#HFXULFRP,ZZZHFXULFRP (&85,&260(7,&6LVVLQGVWRRQDDQJHYHQGLQ3HUPDQHQW0DNHXS:LM]LMQEHNHQGRPRQ]H¶NQRZKRZ·HQGHRYHUGUDFKWYDQNHQQLVYDDUGLJKHGHQPLGGHOVWUDLQLQJHQHQFXUVXVVHQ

DGYHUWHQWLH UHFRUG LQGG 1 OPM ADV KOGGE.indd

PARADERMICA_JULI_12_OMSLAG.indd 1

25-11-2010 12:18:55

25-06-12 11:36

COLOFON

BOEKWINKEL

Bestel uw vakliteratuur bij Paradermica. Gemakkelijk en snel via www.paradermica.nl of maak gebruik van onderstaande bestelbon.

NO. 1 - 1E JAARGANG Paradermica, tijdschrift voor de paramedische dermatologie, is een uitgave van Uitgeverij Lakerveld bv te Rijswijk. Website www.paradermica.nl Paradermica verschijnt 4 x per jaar.

€ 29,90

Zakboek Ziektebeelden Dermatologie

Heelhuids

€ 21,95

Prachtig geïllustreerd ‘koffietafelboek’ van

Van brandwonden tot en met schimmelinfec-

de Vlaamse dermatoloog en biochemicus

ties. Alle essentiële informatie over de meest

Serge Coopman. Over huidverzorging,

voorkomende dermatologische ziektebeelden

courante huidproblemen, technieken voor

op een rij. Oorspronkelijk geschreven voor

huidverjonging en meer. Met humor en in

verpleegkundigen.

no-nonsense stijl geschreven.

Praktische dermatologie

€ 72,50

Dermatologie en Venereologie

€ 75

Klinische atlas met 470 afbeeldingen in kleur.

Leerboek voor het geneeskundig onderwijs,

Handig ingedeeld naar lokalisatie (gezicht,

uitgegeven in het jaar 2000. Onder redactie

oren, neus etc;) zodat huidziekten razendsnel

van vijf professoren. Veel ziektebeelden zijn

opgezocht kunnen worden. In totaal worden

gevisualiseerd met foto’s.

269 huidaandoeningen beschreven.

€ 63,50

Lexicon van cosmetische ingrediënten

Huid en lichaam

€ 34,95

Voorloper van dit boek was het leerboek De

Handig en toegankelijk naslagwerk met

huid, huidziekten en huidcorrecties van H.E.

actuele beschrijvingen van meer dan 10.000

Fokke. Als leidraad zijn de exameneisen ge-

cosmetica-ingrediënten. Auteur Marieke

nomen van het Kwaliteitscentrum Uiterlijke

Schutte legt uit waar de stoffen vandaan

Verzorging.

komen, hoe ze werken, en zonodig deelt zij waarschuwingen uit.

Paradermica publiceert medische en andere vakinhoudelijke informatie voor dermatologisch geöriënteerde paramedici en andere beroepsbeoefenaren die zich professioneel met therapie of verbetering van de huid bezig houden. Paradermica heeft een reviewkarakter en signaleert, selecteert, bewerkt en redigeert al dan niet elders gepubliceerde informatie. Hoofdredacteur A.C. van Gaalen, [email protected] Redactie en medewerkers Dr. L. van der AA, Dr. A. van Laarhoven, G.E. Mahieu, N. Atiq, S. Petit. Aanleveren kopij Onderzoekers, medici of anderen die menen een bijdrage te kunnen leveren aan het ontwikkelen van dermatologische kennis voor paramedische doelgroepen, kunnen hun bijdrage sturen aan [email protected]. De redactie zal niet tot publicatie overgaan dan na overleg. Artikelen dienen te voldoen aan de regelgeving zoals vastgelegd onder meer in de Gedragscode Geneesmiddelenreclame door de Stichting CGR. Abonnementstarief 2012 Per jaar: € 40 (incl. btw) voor Nederland, € 65 voor België. Overige landen € 85. Losse nummers: € 12. Uitgave Paradermica is een uitgave van Uitgeverij Lakerveld bv, Postbus 160, 2290 AD Wateringen, J.C. van Markenlaan 3, 2285 VL Rijswijk (Zh), tel. +31 (0)70-3364600, fax +31 (0)703364601, e-mail [email protected], www.lakerveld.nl Uitgever/directeur Ad van Gaalen, Adjunct-directeur Henk Marin Klaassen, hoofd redactie Harrie Jabroer, hoofd administratie Linda Kort, hoofd verkoop en marketing Richard van der Hak, lezersmarketing Irene Semp, public relations Pauline Montfoort

BELANGRIJKE ORGANISATIES ANBOS Algemene Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging. www.anbos.nl

NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie www.huidarts.info

Huidfonds Onafhankelijke stichting die zich inzet om huidziekten te bestrijden. www.huidfonds.nl en www.huidarts.com

NVH Nederlandse Vereniging voor Huidtherapeuten Paramedische beroepsvereniging die de belangen van huidtherapeuten in Nederland behartigt. www.huidtherapie.nl

Opleidingen Huidtherapie: Hogeschool Utrecht, Faculteit Gezondheidszorg Haagse Hogeschool, Gezondheid en Sport

KWF Kankerbestrijding www.kankerbestrijding.nl

NPI Nederlands Paramedisch Instituut www.paramedisch.org Kenniscentrum met als missie: Verder professionaliseren van paramedische professionals in de gezondheidszorg.

Nederlandse Haarstichting www.haarstichting.nl Haaruitval, haarproblemen en haarziekten.

BESTELFORMULIER

Stuur mij de aangekruiste boeken.

Boekwinkel lijst Zakboek Ziektebeelden Dermatologie

Naam:

Praktische dermatologie Adres: Postcode: Telefoon:

Lexicon van cosmetische ingrediënten Plaats:

Heelhuids Dermatologie en Venereologie Huid en lichaam

ISSN

Stichting Melanoom

Copyright © 2012 Uitgeverij Lakerveld bv Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze ook, zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

Patiëntenorganisatie

Dit tijdschrift is uitsluitend bestemd voor vakbeoefenaren die op grond van hun werkzaamheden belang hebben bij in dit tijdschrift gepubliceerde informatie. Sinds december 2011 is en nieuwe abonnementenwet van toepassing voor consumenten. Deze is niet van toepassing voor abonnementen op vakinformatie die uit hoofde van beroep of bedrijf zijn aangegaan.

www.stichtingmelanoom.nl

V&VN Dermatologie Beroepsvereniging voor verpleegkundigen, verzorgende en doktersassistenten die op het gebied van huidzorg actief zijn. www.nvdvv.nl

NVPD Nederlandse Vereniging voor Psychodermatologie www.psychodermatologie.nl

Ik ontvang een factuur en krijg mijn bestelling na betaling thuisgestuurd. Prijzen zijn inclusief btw en exclusief verzendkosten. Gratis verzending bij bestellingen boven de € 90. Stuur de bon zonder postzegel naar: Uitgeverij Lakerveld bv, antwoordnummer 20014, 2290 VG Wateringen.


PARADERMICA Tijdschrift voor paramedische dermatologie 43

25-06-12 11:36

Inhoud

Voorwoord

Eerste stap

Ziektebeeld Melasma; een state-of-the-art overzicht

4


8

Depigmentatie-therapie bij vitiligo

10

Gevoel

Dat mijn moeder van 84 jaar met een zelf aangeschaft apparaat

Jeuk en pijn: Overeenkomstige en verschillende psychologische factoren

De gezondheidszorg in Nederland ondergaat ingrijpende veranderingen.

eens per twee weken haar eigen bloeddruk meet en de gegevens

12

aan de cardioloog mailt, was tien jaar geleden ondenkbaar, maar is nu realiteit.

Zon Effecten van zonlicht op de gezondheid

20

De positie van de patiënt in de keten is, mede dankzij de techniek,

Het verband tussen vitamine D en kanker

22

grondig veranderd. En wat voor de patiënt geldt, geldt ook voor de beroepsbeoefenaren.

Innovatie Teledermatologie

Verrichtingen en verantwoordelijkheden die vroeger exclusief toe-

30

kwamen aan de specialist verschuiven naar de huisarts. Verrichtingen die voorbehouden waren aan de huisarts verschuiven naar zijn

Voeding Atopisch eczeem en voeding

assistent, of naar de paramedische samenwerkingspartner.

36 Op dermatologisch gebied is dit proces van ketenverschuiving in

Signaleringen

volle gang, maar nog lang niet ten einde. Het vak huidtherapie

Allergische reacties ook bij zeer jonge kinderen

18

ontwikkelt zich in sneltreinvaart, te beginnen bij de twee HBO-

Regelmaat houdt de huid intact

18

opleidingen. Ook degenen die zich vroeger bezighielden met het

Non-ablatieve fractionele laser bij melasma

18

produceren en gebruiken van cosmetische middelen verleggen

De huid ‘ziet’ UV-licht

19

hun aandacht naar het huidverbeterende aspect van hun product

Demodex-mijt kan wel degelijk problemen

of dienst. De aandacht voor beweging, voeding, wellness, life style,

veroorzaken

19

en de invloed die van deze aspecten uitgaat op de huid, is sterk

Pijnstillers en huidkanker

28

toegenomen.

Hoe donker is Barack Obama?

28

Koffie heeft geen invloed op psoriasis

28

Dat alles zorgt voor een hernieuwde kennisbehoefte. Iedereen

Huidkanker chronische ziekte

29

is beter op de hoogte, vooraleerst de patiënt zelf. De motivatie

Ochtendlicht minder schadelijk

29

om voortdurend te blijven leren is ook bij de beroepsgroepen

Melanomen

29

aanwezig. En de motivatie bij de wetenschappelijk onderzoekers

Oogkleur en huidaandoening

29

en de gespecialiseerde artsen om hun kennis en ervaringsgege-

Mensen met apneu verhoogd risico op psoriasis 35

vens te delen met hun partners in de zorgketen is eveneens sterk

Lage zonexpositie en eczeem

35

toegenomen.

Chemotherapie en huidverjonging

35

Internet helpt jongeren om medicatie tegen

Het is in deze context dat we het eerste nummer van Paradermica

acne in te nemen

42

UVB-lichttherapie bij vitiligo

42

Dode Zee-baden effectief tegen atopisch eczeem 42

presenteren, tijdschrift voor de paramedische dermatologie. Wij hopen daarmee een bijdrage te leveren aan de belangrijke taak die voor onze lezers is weggelegd. Hun kritiek, suggesties en wen-

Colofon en belangrijke organisaties

43

sen stellen wij bijzonder op prijs, in het besef dat dit eerste nummer slechts een eerste stap is.

Drs. A.C. van Gaalen [email protected]

Paradermica Tijdschrift voor paramedische dermatologie 3

MELASMA; een state-of-the-

art overzicht

Melasma, soms nog steeds zwangerschapsmasker genoemd, is een vaak voorkomende huidaandoening. Maar het is ook een van de meest raadselachtige. Een aandoening met vele oorzaken en achtergronden, met vele suggesties voor behandeling, maar ook een aandoening waarover eigenlijk zeer weinig bekend is en waartegen ook weinig kruid gewassen is. Een ongevaarlijke aandoening, die echter wel duidelijk zichtbaar kan zijn, en dus psychologisch belastend. De American Academy of Dermatology publiceerde onlangs een zeer welkom overzicht waarin deze ziekte in al zijn aspecten behandeld wordt.

De hoofdconclusies van dit over-

daarvan mogen vanzelfsprekend niet simpelweg

zicht zijn simpel: melasma is een

worden vertaald naar de totale bevolking. Toch leert de

veel voorkomend verschijnsel, in

ervaring dat het een vrij veel voorkomende aandoe-

feite een plaatselijke hyperpigmen-

ning is; we weten niet hoeveel procent van de mensen

tatie, die overal ter wereld voor-

het heeft, maar zeldzaam is het bepaald niet.

komt. Het wordt verergerd door de

Ook de oorzaken van melasma zijn voornamelijk nog

zon, en door hormonale factoren,

in het duister gehuld. Het lijkt er op dat het niet zozeer

zodat het vermijden van te veel

gaat om een toename van het aantal melanoctyen - de

zonlicht en het vermijden van hor-

cellen die pigment afgeven - op de plaatsen waar het

moonverstorende medicijnen deel

melasma zichtbaar is, maar eerder om hyperactiviteit

kan uitmaken van de behandeling.

van het normale aantal melanocyten.

Maar daarmee houdt de weten-

En zijn verschillende patronen beschreven van me-

schap dan wel ongeveer op.

lasma. Het meest voorkomend is het centrofaciale type, waarbij zich laesies bevinden op voorhoofd,

Niet zeldzaam

wangen, bovenlip en/of kin. Soms bevinden de laesies

Eigenlijk weet niemand zelfs

zich alleen op de wangen of juist op de kin. Ook komt

maar ongeveer hoeveel mensen

wel melasma op de onderarmen voor, maar bijna nooit

last hebben van melasma. Er zijn

in combinatie met gezichtsmelasma.

wel schattingen gedaan, maar die lopen ten eerste sterk uiteen, en

Etiologie

ten tweede zijn ze weinig valide.

Er zijn zelden histiologische onderzoeken verricht

Zo zijn er cijfers gepresenteerd

naar melasma. In een van de onderzoeken kwam naar

uit steekproeven onder bezoekers

voren dat er weefseltechnisch gesproken twee typen

van poliklinieken. De uitkomsten

te onderscheiden zijn: een epidermische vorm waarbij

4 Paradermica Tijdschrift voor paramedische dermatologie

Ziektebeeld

melanine is opgehoopt in de basale en suprabasale

soms begint op te treden nadat

lagen en de melanocyten sterk vertakt waren en vol

de patiënte begint met het slik-

zaten met pigment, en een ander type met zowel opper-

ken van de anticonceptiepil. Het

vlakkige als dieper gelegen melanofagen (met pigment

merendeel van de patiënten voor

gevulde macrofagen, opruimcellen), met daarbij veel

wie dit het geval is, krijgt overigens

minder prominente aanwezigheid van epidermische

ook melasma bij zwangerschap.

pigmentatie. Deze twee typen zijn ook goed van elkaar

Het geven van een lichtere pil

te onderscheiden met behulp van inspectie met een UV-

blijkt meestal niet te werken: de

lamp. Er is echter ook ander histiologisch onderzoek dat

melasma blijft. Een goed advies

het exclusieve bestaan van deze twee typen niet echt

zal dus altijd zijn om de anti-

lijkt te bevestigen.

conceptie niet via de pil te doen

Ook de etiologie van melasma, oftewel de onderlig-

plaatsvinden als men last heeft

gende oorzaken, is eigenlijk volstrekt onbekend. Er

van melasma.

kunnen wat zaken worden vastgesteld. Zo is er hoogst-

Dan zijn er ook nog aanwijzingen

waarschijnlijk een genetische ontstaansfactor, want in

dat er wellicht een verband is tus-

bepaalde families komt melasma vaker voor, en in som-

sen het optreden van melasma en

mige families nooit. Melasma komt verder vaker voor

neurale condities enerzijds en het

in de meer donkere huidtypen. Ook blootstelling aan

vaatstelsel anderzijds.

UV-licht lijkt melasma in de hand te werken, evenals zwangerschap en andere externe factoren die van in-

Samenvattend kan dan gecon-

vloed zijn op de hormoonspiegels (denk aan hormonale

cludeerd worden dat er sprake

anticonceptie).

is van een zeer complex samen-

Veel patiënten rapporteren het ontstaan van melasma,

spel van al dan niet aangeboren

en ook wel het verergeren ervan bij zwangerschap.

hormonale, interne en ook externe

Daaraan ontleent het ook de huis-tuin-en-keuken naam

factoren die bepalen of een patiënt

‘zwangerschapsmasker’, op zich al een teken dat de

al dan niet vatbaar is voor deze

relatie tussen zwangerschap en de aandoening niet erg

aandoening. Dat hoeft niet te

zeldzaam is.

betekenen dat men de aandoening niet kan behandelen, of dat

Anticonceptiepil

men niet de ontstaansfactoren

Het is duidelijk dat melanocyten die worden blootge-

kan beïnvloeden. Maar ook dat

steld aan follikelstimulerend hormoon, luteïniserend

levert weer wetenschappelijke

hormoon, of vergelijkbare hormonen, sterk in omvang

problemen op. Onderzoek naar de

kunnen groeien, en bovendien meer tyrosinase produ-

effectiviteit van therapieën maakt

ceren. Tyrosinase is een katalysator voor pigmentpro-

het nodig om de mate waarin

ductie. Ook is er het ervaringsgegeven dat melasma

melasma aanwezig is op

>>


“Een sunblock helpt aanzienlijk” een objectieve manier te meten.

Normaliter werd melasma behandeld met een combi-

Daarvoor is er de Melasma Area en

natie van zonnebrandcrèmes, het vermijden van be-

Serverity Index (MASI) ontwikkeld.

paalde factoren die verergerend werken en depigmen-

Het gezicht wordt daarbij in vier

terende middelen. Tegenwoordig bestaan er ook veel

delen opgedeeld: het voorhoofd, de

andere middelen die effectief zijn bij het behandelen

rechterkaakgebied, het linkerkaak-

van melasma, zoals nieuwe licht- en lasertherapieën.

gebied en de kin. Elk deel telt voor

Hiermee wordt het belang van nauwkeurig onderzoek

30%, maar de kin slechts voor 10%.

naar de pathogenese en behandeling van melasma

Voor elk deel wordt nu vastgesteld

benadrukt.

in welke mate melasma aanwezig

De behandeling van melasma bestaat uit chemische

is, en dat leidt dan tot een totaal-

peelings en lichttherapie. Hoewel geen enkele van deze

score. Maar ook hier weer geldt: de

therapieën bewezen heeft effectief te zijn voor alle

validiteit en betrouwbaarheid van

patiënten, kunnen combinaties van deze behandel-

deze meetmethode zijn nog geen

methoden in elk geval de symptomen verbeteren in

van beide vastgesteld. De vraag is

ernstige gevallen.

ook hoe bruikbaar iets dergelijks in de klinische werkelijkheid is.

Sunblock Verschillende studies hebben bewezen dat zowel ultra-

Opleidingsniveau

violet (UV) als het zichtbare spectrum directe aanlei-

Melasma is in feite onschuldig,

ding kunnen zijn voor veranderd pigment in de huid.

maar kan toch voor patiënten een

Directe verdonkering van de huid vervaagt meestal

aanzienlijke belasting vormen. Er

weer na 2 uur en wordt veroorzaakt door blootstelling

is wel onderzoek naar deze belas-

aan slechts een lage dosis ultraviolet A (UVA). Hard-

ting gedaan, en daaruit blijkt dat

nekkige verkleuringen worden door een hogere dosis

de last die men ervaart eigenlijk

UVA veroorzaakt en verdwijnen pas na 24 uur.

niet of nauwelijks samenhangt

Onderzoek onder een groep zwangere Marokkaanse

met de ernst van de aandoening

vrouwen wijst uit dat het gebruik van zonnecrè-

als zodanig. Dat suggereert dat ook

mes met een SPF van 50+ melasma in veel gevallen

een lichte vorm van melasma al

bestrijdt; van een groep van 200 vrouwen die deze

een behoorlijk impact op het wel-

sunblock gebruikten ontwikkelde slechts 2,7 procent

bevinden kan hebben. Een Spaanse

melasma tijdens hun zwangerschap. Daar tegenover

studie liet bovendien zien dat er

staat een groep van 53 procent onder vrouwen die

samenhang was met opleidings-

geen zonnebescherming gebruikte.

niveau: hoe lager het opleidingsniveau hoe meer last men zei te

Ook blijkt dat het gebruik van hydroquinone produc-

hebben van de aandoening.

ten in combinatie met zonnecrème zeer effectief is.


Ziektebeeld

“Hydroquinone is effectief” 96,2 procent van de groep die dit gelijktijdig gebruikte

zuur blijken in combinatie met de

bemerkte een grote verbetering, terwijl bij de patiënten

hydroquine verantwoordelijk te

die alleen hydroquinone producten gebruikten zonder

zijn voor huidirritaties.

daarbij zich tegen de zon te beschermen, 80,7% verbetering zag.

Sinds 2001 mag in de Europese

Hieruit blijkt dus in elk geval dat, welke behandeling

Unie hydroquinone dan ook niet

ook gebruikt wordt, het verstandig is om de patiën-

meer gebruikt worden in cosmeti-

ten zonnecrèmes te laten gebruiken met een SPF van

sche producten. Wel is het product

minstens 30+. Daarbij zouden patiënten ook geïnstru-

nog verkrijgbaar op voorgeschre-

eerd moeten worden over het dragen van tegen de zon

ven recept.

beschermende kleding en daar waar mogelijk de zon te vermijden. Ook niet onbelangrijk is het gebruik van ca-

Vaneeta M. Sheth, Amit G. Pandya:

mouflage make-up. (Verschillende internationale mer-

Melasma: A comprehensive update.

ken beschikken over een groot scala aan kleurtonen.)

In: Journal of the American Academy of Dermatology Vol. 65, Issue 4, octov

Hydroquinone

2011

Omdat melasma een aandoening aan het pigment is, zijn de nieuwste behandelmethoden grotendeels gericht op het verstoren van het enzymatische proces in de pigmentproductie. Hydroquinone is het product dat al het langst gebruikt wordt om melasma te behandelen. Er bestaan theorieën over de veiligheid van hydroquinone bij langdurig gebruik, maar toch is klinisch bewezen dat het middel de symptomen van melasma redelijk effectief bestrijdt en verdonkering in de huid sterk vermindert. Er bestaan theorieën over de veiligheid van hydroquinone bij langdurig gebruik. Bij een onderzoek naar huidirritaties veroorzaakt door hydroquinone, blijkt dat 25% van een groep mensen die behandeld werden met het middel zulke huidirritaties ervoer. Uit recenter onderzoek blijkt nu dat de stoffen die bij de hydroquinone worden toegevoegd vaak de oorzaak zijn van huidirritaties. Stoffen zoals tretinoine en glycol-


Morgellons blijkt geen

infectieziekte

Zoals wellicht bekend is Morgellons de vreemde naam van een al even vreemde aandoening, waarbij de patiënt parasieten onder de huid meent te hebben. Dit zou een bijtend, jeukend en stekend gevoel geven. Patiënten ervaren bultjes en wondjes die niet helen, waarna bovendien dunne gekleurde vezels uit de huid kunnen groeien. Deze vezels zouden dan de afscheiding zijn van mysterieuze beestjes die onder de huid leven. Bizar, maar voor de mensen die er aan lijden een volkomen serieuze zaak.

Veel artsen denken dat het bij Mor-

Morgellons. De nieuwe ziekte geeft immers een verkla-

gellons om een psychosomatische

ring voor een manifestatie van verschillende huidpro-

aandoening gaat en zij spreken

blemen. Omdat sinds Morgellons op internet bekend

dan ook over ‘delusional parasi-

is het aantal lijders spectaculair is toegenomen, wordt

totis’, het waanidee dat men met

Morgellons ook wel de ‘internetziekte’ genoemd.

parasieten besmet is.

Internetziekte

Aliens Hoewel er zichtbare symptomen kunnen zijn, zoals

Op internet komen steeds meer

wondjes die maar niet helen en donkere haren die uit

mensen van over de hele wereld in

de poriën groeien, is de ziekte door de meeste dokto-

fora en andere platforms bijeen die

ren, dermatologen en psychologen afgeschreven als

beweren dat het hier om een be-

een manifestatie van verschillende bestaande derma-

smettelijke infectie gaat. Er bestaat

tologische verschijnselen in combinatie met de waan-

een website waarop mensen zich

ideeën dat het hier parasieten betreft. De patiënten

kunnen registreren die denken dat

zelf hebben uiteenlopende ideeën over wat de oorzaak

ze aan deze ziekte lijden. In een

van de ziekte zou kunnen zijn. Sommigen beweren dat

korte tijd hebben zich 12.000 men-

ze van binnen uit worden ‘opgegeten’ door de parasie-

sen ingeschreven. De informatie

ten. ‘De ziekte is een sluipmoordenaar. Het eet je organen

op het internet trekt weer nieuwe

één voor één op en laat je jaren lang ziek in bed liggen.’

patiënten, of vermeende patiën-

Anderen denken dat ze het slachtoffer zijn van een

ten aan. Mensen met onverklaar-

invasie door aliens. ‘De draden die uit het lichaam komen

bare dermatologische symptomen

zijn dezelfde draden als in chipimplantaten. Op die manier

herkennen zichzelf in de beschrij-

komen aliens ons lichaam binnen.’ Ook circuleren er the-

vingen op internet en verklaren

orieën over de kleine donkere stipjes die soms te zien

zichzelf vervolgens patiënt van

zijn. ‘De kleine stipjes zijn geen beestjes, het gaat hier om


Ziektebeeld

minuscule koolstofdeeltjes, gemaakt door de mens, die door

vrouw is, en het 77% blanke men-

middel van nano-technologie zichzelf kunnen dupliceren. Ze

sen betreft. Er zijn huidmonsters

doorboren je darmen en nieren, en laten dunne draden achter

genomen en er is urine- en bloed-

die via je poriën naar buiten komen.’ Er wordt gedacht dat

onderzoek gedaan, maar er werd

dit een middel zou zijn van terroristische aard, dat

niets gevonden dat kon wijzen op

door de mens gegenereerd is om grote populaties uit te

een infectie. ‘De uitslag van dit

roeien.

onderzoek voorkomt zorgen over besmetting tussen familieleden en

Maar de theorieën gaan nog verder. Zelfs wordt gesug-

anderen’, aldus Eberhard.

gereerd dat Morgellons ontstaat doordat het voedsel dat door het lichaam worden opgenomen, genetisch gema-

De fysieke symptomen van

nipuleerd zou zijn. Door bepaalde stoffen waarmee het

Morgellons zijn niet verzonnen,

voedsel bespoten wordt, zouden de parasieten binnen

maar ze zijn toe te schrijven aan

het lichaam komen. Ook zou er soms sprake zijn van

andere mogelijke dermatologi-

horizontale genverhuizing. Gemanipuleerde chromo-

sche verschijnselen. De specifieke

somen in voedingsmiddelen zouden dan als het ware

vezels waar veel patiënten het

overstappen naar het menselijk genoom.

over hebben zouden afkomstig zijn van de kleding. Deze zouden

Belastend

door het openkrabben van de huid

Ook opvallend is dat bepaalde populaties in specifieke

vermengd kunnen worden met

gebieden getroffen worden door de ziekte. Hieruit kan

het wondvocht, waardoor het lijkt

men afleiden dat er wellicht sprake is van een soort hy-

alsof er geheimzinnige draden uit

pochondrisch mond-tot-mond effect, waarbij mensen

de wond groeien.

met misschien wel reële huidklachten hun symptomen direct koppelen aan een verhaal van iemand die Mor-

Al met al lijkt het er dus op dat

gellons denkt te hebben.

Morgellons een belastende aan-

De klachten zijn, of ze nu somatisch of psychisch zijn,

doening kan zijn, soms gepaard

ernstig genoeg om er wetenschappelijke aandacht aan

gaande met reële fysieke ver-

te besteden. Recent onderzoek door Mark Eberhard

schijnselen, en een massa-psycho-

wijst uit dat er geen sprake is van een besmettelijke

logisch gemotiveerde zelfdiagnose

infectie en dat invloeden uit de omgeving geen oorzaak

van de patiënt.

zijn van de aandoening. ‘Als Morgellons al bestaat, is het uitsluitend in de hoofden van de patiënten,’ zegt

Michele L. Pearson et al: Clinical,

een woordvoerder van de onderzoeksgroep.

Epidemiologic, Histopathologic and

Een groep mensen met symptomen van Morgellons is

Molecular Features of an Unexplained

onderzocht. Overigens bleek dat 77% van de patiënten

Dermopathy. In: PlusOne, ed. 01, 2012


Depigmentatie therapie bij vitiligo Patiënten met vitiligo, een huidaandoening waarbij de huid op sommige plekken pigment verliest, willen graag de aangedane plekken herpigmenteren. Daarvoor zijn verschillende therapieën beschikbaar, zoals het topicaal gebruik van corticosteroïden en phototherapie. Deze behandelingen zijn echter alleen mogelijk wanneer de laesies niet te groot zijn en recentelijk zijn ontstaan.

Wanneer een patiënt een zo uit-

bijwerkingen te zijn zoals irritaties, depigmentatie van

gebreide vorm van vitiligo heeft,

verder gelegen plekken en verkleuringen (dyschromia).

waarbij meer dan vijftig procent

Al snel werd hydroquinone, een molecuul vergelijk-

van de huid is aangedaan, kan ver-

baar met MBEH, geïntroduceerd. Deze stof bleek een

dere depigmentering van de huid

effectief middel tegen hyperpigmentatie zonder de

een mogelijke oplossing zijn. In dit

risico’s op permanente depigmentatie.

artikel van Tiffany T. Mayo, MS, en Amit G. Pandya, MD, verschenen

MBEH wordt alleen nog toegepast bij patiënten die een

in DermQuest The Art, Science and

permanente depigmentatie wensen. De therapie omvat

Practice of Dermatology, worden de

het tweemaal daags insmeren van MBEH-crème en dit

verschillende therapieën van de-

resulteert in een progressieve depigmentatie van de

pigmentatie besproken, hun wer-

huid (success rate 60%). Na 4 tot 12 maanden treedt

kingsmechanisme en de mogelijke

volledige depigmentatie op van de huid (bij donkere

bijwerkingen.

huidtypes duurt dat iets langer).

Monobenzylether of hydroquinone

Werking

De meest gebruikte stof om de

maal duidelijk, maar men denkt dat MBEH in de huid

huid van vitiligopatiënten te

verandert in hydroquinone. Recent onderzoek toont

‘bleken’ is monobenzylether of hy-

aan dat MBEH necrose (celdood) veroorzaakt in de

droquinone (MBEH). Deze stof leek

non-follikulaire menselijke melanocyten. Dit verklaart

lang een soort wondermiddel bij

waarschijnlijk ook waarom MBEH leidt tot permanente

de behandeling van verschillende

depigmentatie.

condities van hyperpigmentatie,

Mogelijk spelen het melaninegehalte in de huid of de

zoals melasma en postinflam-

werking van het enzym tyrosinase een belangrijke rol

matoire hyperpigmentatie, maar

in de werking van MBEH in de huid maar daarover is

helaas bleken er ook vervelende

nog veel onduidelijk.


De onderliggende werking van MBEH is nog niet hele-

Ziektebeeld

Bijwerkingen

de Filippijnen als ‘skin whitener’

Meest voorkomende bijwerking van MBEH is het

op de markt verkrijgbaar is. Dit

ontstaan van irritant contact dermatitis in de gepig-

gevaarlijke middel kan onder meer

menteerde gebieden van de huid. 13% van de patiënten

ernstig nierfalen veroorzaken.

heeft daar last van, met reacties variërend van mild

Het doel van depigmentatie

erytheem tot pijnlijke vesiculaire erupties (blaasvor-

therapie is om de huid een egaal

ming). Hoewel de depigmentering in de meeste gevallen

aanzien te geven. Er zitten wel

permanent is, treedt soms weken of jaren na het staken

nadelen aan verbonden. Mogelijk

van de behandeling gehele of gedeeltelijke repigmenta-

wordt in de toekomst een genees-

tie op. Blootstelling aan UV-licht is daarvan de grootste

middel tegen vitiligo ontdekt,

oorzaak. Patiënten moeten goede zonbescherming

waar patiënten dan niet meer van

dragen en tijdens en na het gebruik van MBEH de zon

kunnen profiteren. Dit geldt dan

vermijden.

vooral voor jongere patiënten. De sociale effecten van vitiligo zijn

Andere stoffen

psychologisch en emotioneel zeer

Hoewel MBEH de enige door de FDA goedgekeurde

stressvol. Echter, mensen met een

therapie voor depigmentering is in de VS, zijn er ook

donkere huid die kiezen voor de-

alternatieve therapieën onderzocht, zoals het gebruik

pigmentering van de huid kunnen

van phenol-derivaten, lasertherapie en cryotherapie.

ook te maken krijgen met sociaal

Mequinol is een phenol-derivaat dat wat langzamer

en cultureel onbegrip.

werkt dan MBEH. Deze stof wordt momenteel toegepast in Nederland, waar het gebruik van MBEH aan banden

Conclusie

is gelegd. Voor een snel resultaat is lasertherapie met

Repigmentatie van de huid is

de Q-switched ruby laser een optie. Grootste bijwerking

het optimale doel van vitiligo-

daarvan is echter pijn. Tenslotte is recentelijk cryothe-

patiënten. Voor patiënten met

rapie geïntroduceerd als een kosten-effectieve methode

zeer ernstige universele vitiligo

voor depigmentatie. Bij sommige deelnemers aan het

is depigmentatie echter de enige

onderzoek traden lentigo-achtige vlekken op na zon-

behandeloptie. Er wordt onderzoek

expositie. Ook combinatietherapie is onderzocht, maar

gedaan naar alternatieven zoals

geen van deze behandelingen is uitgegroeid tot een

lasertherapie, cryotherapie en

gangbare behandeling voor depigmentatie bij patiënten

combinatietherapie, maar voorals-

met vitiligo. Veel patiënten lijden zo onder hun aandoe-

nog is MBEH de meest gangbare

ning dat ze zich wenden tot dure, niet-werkzame mid-

therapie voor depigmentatie bij

delen of potentieel schadelijke producten die als ‘huid-

vitiligo-patiënten.

blekers’ op de markt worden gebracht. Een voorbeeld daarvan is glutathione, dat in sommige landen zoals


Jeuk en pijn: Overeenkomstige en verschillende psychofysiologische factoren Door Antoinette van Laarhoven

Chronische jeuk en pijn zijn veelvoorkomende klachten die een grote invloed kunnen hebben op het dagelijks functioneren van de patiënt. Meer dan 50% van de patiënten die een huisarts bezoeken voor een chronische huidaandoening, zoals eczeem of psoriasis, heeft last van jeukklachten, waarvan de helft zelfs in relatief ernstige mate. Dr. A. van Laarhoven schreef een proefschrift hierover.

Chronische pijn komt voor bij on-

gisch gebied bestaan veel overeenkomsten tussen jeuk

geveer 5-20% van de volwassenen

en pijn, bijvoorbeeld in de hersengebieden die worden

als symptoom van vele aandoe-

geactiveerd door beide sensaties. Het is bekend dat

ningen, zoals rugpijn, migraine,

tevens psychofysiologische factoren, zoals aandacht of

ontstekingen, fibromyalgie of

verwachtingen, een rol kunnen spelen bij pijn. Zo kun-

reumatoïde artritis. Chronische

nen pijnklachten bijvoorbeeld toenemen wanneer de

jeuk en pijn hebben vaak negatieve

patiënt veel aandacht richt op de pijn of wanneer deze

consequenties voor het dagelijks

negatieve verwachtingen heeft ten aanzien van het

functioneren van de patiënt, zoals

verloop van de klachten. Over de rol van psychofysio-

functionele beperkingen, ver-

logische factoren bij jeuk is echter nog weinig bekend.

moeidheid, slaapproblemen, angst

Gezien de vele overeenkomsten tussen jeuk en pijn

en depressieve klachten.

is het aannemelijk dat mogelijk overeenkomstige psychofysiologische factoren een rol spelen bij jeuk.

Waarschuwing

De kennis omtrent de rol van psychofysiologische

De mechanismen die veronder-

factoren bij pijn kan waardevol zijn om meer inzicht

steld worden bij te dragen aan

te krijgen in de mechanismen waardoor jeukklachten

chronische jeuk en pijn vertonen

toenemen. Dit kan aanknopingspunten bieden voor de

veel overeenkomsten. Jeuk en pijn

preventie en behandeling van jeukklachten. Boven-

zijn onderdeel van het afweer-

dien kan het ophelderen van algemene mechanismen

systeem van het lichaam. De

bijdragen aan de behandeling van diverse lichamelijke

waarneming van deze lichamelijke

klachten. Immers, wanneer verschillende lichamelijke

sensaties dient als waarschuwings-

klachten volgens vergelijkbare mechanismen kunnen

signaal tegen mogelijke bedreiging

verergeren, kunnen zij mogelijk ook op vergelijkbare

of beschadiging. Bij chronische

wijze gunstig beïnvloed worden.

klachten werkt de functie van

In het huidige proefschrift werd voor het eerst de rol

waarschuwingssignaal niet meer

van verschillende psychofysiologische factoren ten

naar behoren. Ook op neurobiolo-

aanzien van jeuk bestudeerd en vergeleken met hun


Gevoel

rol bij pijn. In verschillende onderzoeken werd de rol

elders in het lichaam inhibe-

van sensorische (sensitisatie en modulatie), cognitieve

rend moduleren (verminderen of

(aandacht en verwachtingen) en affectieve (emoties)

doen wegnemen) door centrale

factoren bestudeerd bij gezonde personen en/of pati-

modulatieprocessen vanuit de

ënten met chronische jeuk of pijn. Jeuk en pijn werden

hersenstam. Het is gebleken dat

geïnduceerd door lichamelijke prikkels van quantitative

deze modulatie bij verschillende

sensory testing (QST), namelijk mechanische, electri-

chronische pijnaandoeningen ver-

sche, chemische (histamine en capsaïcine) en koude

stoord is. Naast modulatie wordt

prikkels.

tevens verondersteld dat sensitisatieprocessen een belangrijke

Sensorische factoren

rol spelen bij chronische pijn. Bij

Pijn ontstaat wanneer nociceptoren, oftewel pijnrecep-

sensitisatieprocessen treden er

toren, worden geactiveerd. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij

veranderingen op in de structuur

een ontsteking of weefselschade. Deze nociceptoren

van het pijnsysteem, waardoor

kunnen dan via de zenuwbanen signalen doorgeven

een verhoogde prikkelbaarheid

aan de hersenen, waardoor men zich bewust wordt van

voor pijn ontstaat. Hierdoor kan de

de pijn. Langdurige activatie van nociceptoren, zoals

intensiteit en de duur van de pijn

bij chronische pijn, kan leiden tot veranderingen in de

worden versterkt, en het gebied

verwerking van pijnsignalen waardoor het pijnsysteem

waar pijn wordt waargenomen

prikkelbaarder wordt. Door deze verhoogde prikkel-

worden vergroot. Men wordt dan

baarheid kan het pijnsysteem worden geactiveerd door

gevoeliger voor pijn, en de drem-

niet-nociceptieve (niet-pijnlijke) signalen, die daardoor

pelwaarde waarop men pijn voelt,

als pijnlijk worden ervaren, en kan het pijnsysteem

wordt lager. Recentelijk zijn deze

extra gevoelig reageren op nociceptieve signalen, die

processen ook in verband gebracht

daardoor als intenser kunnen worden ervaren.

met chronische jeuk. Echter,

Vanuit het pijnonderzoek is bekend dat deze verande-

sensitisatieprocessen en cen-

ringen in de verwerking van pijn kunnen optreden door

trale modulatie van jeuk door een

verstoringen op onder andere twee niveaus: de centrale

sterkere jeukprikkel zijn nog niet

modulatie van pijnsignalen en sensitisatieprocessen.

eerder systematisch onderzocht,

Verondersteld wordt dat in een staat van chronische

zeker niet in directe vergelijking

pijn de centrale modulatie van pijnsignalen verstoord

met pijn.

kan zijn, waardoor intensere pijn wordt waargenomen. In een gezonde situatie wordt de transmissie van

Deel I van het proefschrift be-

pijnprikkels gereguleerd (pijnmodulatie) vanuit hoger

schrijft studies waarin sensorische

gelegen delen van het centrale zenuwstelsel. Sterkere

factoren van jeuk zijn onderzocht

pijnprikkels kunnen bijvoorbeeld zwakkere pijnprikkels

in vergelijking tot pijn.

>>


“Bij chronische pijn kan het pijnsysteem prikkelbaarder worden” In deze studies werden sensitisa-

met chronische pijn specifiek gevoeliger lijken te zijn

tieprocessen en de effectiviteit van

voor pijnprikkels.

centrale modulatie van jeuk en

In de studies naar de effectiviteit van centrale modu-

pijn onderzocht bij patiënten met

latie werd een methode toegepast die veelvuldig wordt

chronische jeuk of chronische pijn.

gebruikt om pijnmodulatie te onderzoeken, namelijk een conditioned pain modulation (CPM) model. In dit mo-

De gevoeligheid voor jeuk en pijn,

del wordt gebruik gemaakt van een sterkere pijnprik-

als maat voor sensitisatieproces-

kel die de gevoeligheid voor een zwakkere pijnprikkel

sen, werd bepaald bij patiënten

kan verminderen. Vergelijkbaar met de methode van

met chronische jeuk of pijn door

CPM voor pijn, werd voor het eerst ook jeukmodula-

gebruik te maken van verschil-

tie onderzocht in een conditioned itch modulation (CIM)

lende QST prikkels, waaronder me-

model. De resultaten van deze studies laten zien dat

chanische, electrische, chemische

gezonde proefpersonen een effectieve pijnmodulatie

(histamine) en koude stimulatie.

hebben, zoals gevonden in eerder onderzoek. Daar-

De resultaten wijzen erop dat de

naast blijken gezonde personen ook een effectieve

patiënten met chronische jeuk, als

jeukmodulatie te hebben zoals onderzocht met het

gevolg van atopisch eczeem, en

CIM model. In lijn met wat bekend is uit eerder onder-

patiënten met chronische pijn, als

zoek bij patiënten met chronische pijn, werd ook in

gevolg van fibromyalgie, gevoeli-

deze studie gevonden dat de centrale pijnmodulatie

ger zijn voor lichamelijke prikkels

bij de patiënten met chronische pijn, ten gevolge van

dan mensen zonder chronische

reumatoïde artritis, verstoord lijkt te zijn. Voor het

lichamelijke aandoening. Dit is

eerst werden tevens aanwijzingen gevonden dat de

in overeenstemming met eerder

jeukmodulatie bij de patiënten met chronische jeuk,

onderzoek. In deze studies wordt

ten gevolge van psoriasis, verstoord zou zijn.

tevens voor het eerst de gevoeligheid van patiënten met chronische

De studies in deel I van het proefschrift naar de in-

jeuk (ten gevolge van de huid-

vloed van sensorische factoren op jeuk en pijn duiden

aandoeningen atopisch eczeem

erop dat een verstoorde centrale modulatie en sensiti-

of psoriasis) vergeleken met die

satieprocessen niet alleen een rol spelen bij chronische

van met patiënten met chronische

pijnklachten, maar ook bij de klachten van patiënten

pijn (ten gevolge van fibromyalgie

met chronische jeuk. Vanuit hetgeen bekend is op het

of reumatoïde artritis). Uit deze

gebied van chronische pijn, is het aannemelijk dat een

vergelijking komt naar voren dat

langdurige activatie van jeukreceptoren mogelijk kan

patiënten met chronische jeuk

resulteren in een verandering van de verwerking van

specifiek gevoeliger lijken te zijn

jeuksignalen. Sensitisatieprocessen en een verstoorde

voor jeukprikkels, terwijl patiënten

centrale modulatie van jeuk kunnen daarmee bijdra-


Gevoel

“Een hoge mate van aandacht voor prikkels speelt een rol bij de pijnervaring” gen aan het in stand houden en verergeren van jeuk. In

koste gaan van de aandacht die

de kliniek kan het vaststellen van sensitisatieprocessen

kan worden besteed aan andere

en een eventuele verstoorde jeukmodulatie mogelijk

belangrijke prikkels. Aangezien

worden gebruikt ter ondersteuning van de diagnostiek.

afleiding en het trainen van ge-

Patiënten waarbij acute jeukklachten chronisch dreigen

richte aandacht effectief kan zijn

te worden kunnen zo mogelijk in een vroeger stadium

bij het reduceren van pijn, zou dit

worden getraceerd.

mogelijk ook effectief kunnen zijn om jeukklachten te verminderen.

Cognitieve factoren

Aannemelijk is dat cognitieve ge-

De rol van cognitieve factoren bij het ervaren van pijn

dragstherapeutische behandelin-

is reeds veelvuldig onderzocht. Zo is bekend dat een

gen die er specifiek op zijn gericht

hoge mate van aandacht voor lichamelijke prikkels,

om de aandacht voor de jeuk en

of hypervigilantie, een rol speelt bij de pijnervaring

voor het krabben te verminderen

van patiënten met acute of chronische pijnklachten.

effectief zijn bij de behandeling

Naast aandacht is ook de invloed van verwachtingen

van jeukklachten.

ten aanzien van pijn frequent onderzocht, met name in relatie tot het placebo-effect. Bij het placebo-effect

In de studie in Hoofdstuk 6 werd

kunnen positieve verwachtingen van bijvoorbeeld een

de invloed van verwachtingen op

behandeling resulteren in een afname van de klachten.

het ervaren van jeuk in vergelij-

Anderzijds kunnen bij het nocebo-effect negatieve ver-

king tot pijn, experimenteel onder-

wachtingen ook leiden tot een toename in de klachten.

zocht. Verwachtingen werden ge-

In tegenstelling tot pijn, is op het gebied van aandacht

ïnduceerd door negatieve (nocebo)

en verwachtingen ten aanzien van jeuk nog weinig

of positieve (placebo) verbale sug-

onderzoek gedaan.

gesties te geven ten aanzien van de QST prikkels die jeuk en/of pijn

Deel II van het proefschrift beschrijft studies waarin

oproepen. De resultaten toonden

voor het eerst de rol van aandacht en verwachtingen

aan dat een hoge verwachting van

werd onderzocht met betrekking tot de gevoelig-

jeuk inderdaad kan resulteren in

heid voor jeuk in vergelijking tot pijn. Uit de studie in

meer jeuk dan wanneer men een

Hoofdstuk 5 blijkt dat meer aandacht voor lichame-

lage verwachting voor jeuk heeft.

lijke verschijnselen verband houdt met meer jeuk en

Hiermee zijn voor het eerst aan-

pijn opgeroepen door de QST prikkels bij de gezonde

wijzingen gevonden voor het no-

proefpersonen. Aandacht kan, zoals bij chronische pijn,

cebo effect ten aanzien van jeuk.

mogelijk dus ook een rol spelen bij het verergeren en

De bevindingen van het effect van

in stand houden van jeuk. Als de aandacht wordt ge-

negatieve verwachtingen op pijn

richt op de symptomen, bijvoorbeeld jeuk, kan dat ten

waren vergelijkbaar met die

>>


“Een hoge verwachting van jeuk kan resulteren in meer jeuk...” voor jeuk en in overeenstemming

de pijn te kunnen verminderen. Tevens kan emotionele

met eerder onderzoek. Ook werden

distress ook bijdragen aan het verergeren en in stand

er aanwijzingen gevonden dat een

houden van de pijnklachten. Er zijn tevens aanwijzin-

positieve verwachting, geïnduceerd

gen dat een dergelijke relatie tevens van toepassing is

door verbale suggestie, kan leiden

op jeuk. Klinische studies laten bijvoorbeeld zien dat

tot een afname van jeuk (placebo

emotionele distress samenhangt met jeukklachten bij

effect). De invloed van verwachtin-

patiënten met chronische jeuk. Echter een mogelijk

gen bleek over het algemeen groter

causale rol van emoties bij het ervaren van jeuk is niet

voor jeuk dan voor pijn. Dit sluit

eerder systematisch onderzocht.

aan bij het gegeven dat de sensatie van jeuk erg beïnvloedbaar is door

In Deel III (Hoofdstuk 7) van het proefschrift werd de

suggestie.

invloed van negatieve en positieve emoties op jeuk

Kennis aangaande nocebo-en

in vergelijking tot pijn onderzocht. Uit de resulta-

placebo-effecten voor jeuk kan

ten bleek enerzijds dat, in vergelijking tot positieve

worden gebruikt om behandelin-

emoties, negatieve emoties inderdaad kunnen leiden

gen voor patiënten met chronische

tot een verhoogde gevoeligheid voor pijn. Tevens werd

jeuk te optimaliseren. Daarbij kan

gevonden dat de inductie van negatieve emoties kan

worden gefocust op het reduceren

leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor jeuk, zoals

van nocebo-effecten en het bevor-

geïnduceerd door histamine. De resultaten suggere-

deren van placebo-effecten ten

ren dat de interactie tussen emoties en jeuk mogelijk

aanzien van jeuk door te voorko-

vergelijkbaar is met de interactie tussen emoties en

men dat negatieve verwachtingen

pijn. Negatieve emoties kunnen mogelijk leiden tot

van verergering van de sympto-

een verergering van jeuk, terwijl jeuk kan resulteren in

men onnodig bij de patiënt worden

meer negatieve emoties. Behandeling van de emotio-

opgeroepen.

nele klachten kan mogelijk dan ook een positief effect hebben op de jeuk die de patiënt ervaart.

Affectieve factoren Het is bekend dat pijn enerzijds

Persoonlijkheid en ziektegerelateerde factoren

kan leiden tot meer negatieve

De relatie tussen psychofysiologische factoren en jeuk

emoties, en anderzijds kunnen ne-

en pijn kan óók worden beïnvloed door persoonlijk-

gatieve emoties bijdragen aan een

heids- en ziektegerelateerde factoren, zoals neuroti-

toename in de pijn. Emotionele

cisme of de ziekte-ernst. In de studies beschreven in

distress, zoals klachten van angst

dit proefschrift werd rekening gehouden met verschil-

en depressie, kan een gevolg zijn

lende persoonlijkheids- en ziektegerelateerde kenmer-

van chronische pijn, bijvoorbeeld

ken van de gezonde proefpersonen en de patiënten.

door het gevoel van onvermogen

Deze individuele kenmerken bleken over het algemeen


Gevoel

geen of nauwelijks invloed te hebben op de relatie

bestaande kennis op het gebied

tussen psychofysiologische factoren en de jeuk en pijn

van de psychofysiologie van pijn

zoals opgeroepen door de QST prikkels. In toekomstig

waardevol zijn voor jeuk. Kennis

onderzoek zouden andere individuele kenmerken die

over de psychofysiologische facto-

mogelijk ook van invloed zijn op de psychofysiologi-

ren die jeukklachten beïnvloeden,

sche factoren bij jeuk en pijn kunnen worden onder-

kan bijdragen aan verbetering van

zocht, zoals bijvoorbeeld optimisme bij onderzoek naar

de diagnostiek en behandeling

placebo-effecten op jeuk.

van (chronische) jeukklachten. Vervolgonderzoek zal erop gericht

Conclusie

moeten zijn om de relatieve

In het huidige proefschrift werd voor het eerst de

bijdrage van de verschillende

rol van verschillende psychofysiologische factoren

psychofysiologische factoren, hun

onderzocht ten aanzien van de gevoeligheid voor jeuk

onderlinge interactie en de onder-

in vergelijking met pijn door gebruik te maken van

liggende psychofysiologische me-

quantitative sensory testing (QST). Daarbij werd gefo-

chanismen te verhelderen. De fo-

cust op het bestuderen van sensorische (een verhoogde

cus van de behandeling kan hierop

gevoeligheid voor jeuk en pijn ten gevolge van sensi-

dan zoveel mogelijk worden aan-

tisatieprocessen en centrale modulatie van jeuk en

gesloten. Daarnaast kan algemene

pijn), cognitieve (de rol van aandacht voor lichamelijke

kennis over in stand houdende

klachten en de rol van negatieve verwachtingen) en

factoren voor verschillende licha-

affectieve (de invloed van negatieve emoties) facto-

melijke klachten, zoals jeuk en

ren bij de jeuk- en pijnervaring. Uit de verschillende

pijn, van nut zijn voor een breder

onderzoeken in dit proefschrift kunnen drie hoofd-

scala aan lichamelijke klachten.

conclusies worden getrokken. In de eerste plaats bleek

Het valt hierbij te verwachten dat

het mogelijk om deze specifieke psychofysiologische

ook de behandeling van andere

factoren te onderzoeken ten aanzien van jeuk en pijn

lichamelijke klachten gebaat kan

binnen eenzelfde experiment door gebruik te maken

zijn bij de reeds verworven kennis

van quantitative sensory testing. Ten tweede bleek uit

en behandelervaring op het gebied

de resultaten dat de verschillende psychofysiologische

van de psychofysiologie van jeuk

factoren, namelijk de sensorische (centrale modulatie

en pijn.

en sensitisatieprocessen), cognitieve (aandacht en negatieve verwachtingen) en affectieve (negatieve emoties) factoren, van invloed zijn op de gevoeligheid voor jeuk. Ter derde lijken deze factoren op vergelijkbare manier van invloed te zijn op jeuk als op pijn. Gezien de overeenkomsten tussen jeuk en pijn kan de

Nederlandse samenvatting proefschrift. dr. A van Laarhoven: Itch and pain; Common and distinct psychophysiological factors. Diss. Nijmegen 2012


Allergische reacties ook bij zeer jonge kinderen Lange tijd bestond het vermoeden

De simpele conclusie van de onderzoe-

verantwoordelijk voor de regeneratie

kers is dat het vruchtbaar kan zijn om

van de huid. Simpel gezegd komt het er

zeer jonge kinderen die huidproblemen

op neer dat de biologische klok er voor

hebben, te laten testen op allergieën.

zorgt dat de stamcellen zich overdag,

dat zeer jonge kinderen, zeg drie jaar of jonger, veel minder kans hadden op contactallergieën dan de iets ouderen, van de schoolgaande leeftijd.

met een piek rond het middaguur, bezig

Regelmaat houdt de huid intact

Dat blijkt, volgens een Amerikaans-

houden met het zichzelf beschermen tegen het ultraviolette licht, terwijl ‘s nachts de stamcellen getriggerd worden om vooral aan de vervanging

Italiaanse studie niet zo te zijn, of

Verstoringen in het dagelijks slaap/

van oude dode cellen te werken. Het

wellicht niet langer zo te zijn.

waakritme kunnen van grote invloed

is dus niet het lichtaanbod zelf, of het

zijn op de conditie van de huid. Al-

gebrek er aan, dat de stamcellen in hun

Het vermoeden bestond altijd dat erg

thans: op het gedrag en de degene-

functioneren stuurt, maar de biologische

jonge kinderen minder bevattelijk waren

ratie van stamcellen in de huid. Dit

klok als zodanig. “De biologische klok

voor contactallergieën om twee rede-

blijkt uit een onlangs gepubliceerde

beïnvloedt dus het tijdelijk gedrag van

nen. Ze zouden een minder receptief

studie in Nature.

de huidstamcellen,” zegt een van de

immuunsysteem hebben en ze zouden

onderzoekers, en wel zodanig dat het

sowieso minder kans hebben met

Niet alleen leiden de verstoringen

risico op DNA-beschadigingen wordt

allergene stoffen in contact te komen.

van het slaapritme tot een snellere

geminimaliseerd.”

Hoe ouder de kinderen worden, hoe

veroudering van de huid, maar ook tot

mobieler, en hoe onderzoekender. Al

een grote predispositie voor kanker.

Het is bekend op welke plaatsen van

explorerend pakken ze van alles vast, en

Het proces is overigens wel omkeer-

het genoom de biologische klok wordt

dus neemt de kans op problemen toe

baar: wanneer het slaapritme opnieuw

geregeld. Door de hierbij betrokken

naarmate ze ouder worden.

wordt gereguleerd, dan herstelt het

genen te manipuleren hebben de

regeneratievermogen van de huid weer.

onderzoekers het hiervoor genoemde

Het probleem was om dit vermoeden

Natuurlijk sluiten deze resultaten ook

verband kunnen vaststellen.

ook daadwerkelijk te bewijzen. Er zijn

geheel aan bij wat de ervaring ook al

Het lijkt er op dat verstoringen in het

traditioneel veel en veel minder weten-

leert: wie goed en regelmatig uitrust

dag-nachtritme die door uitwendige

schappelijke gegevens over de

bewijst zijn gehele lichamelijke gesteld-

omstandigheden worden veroorzaakt

prevalentie en oorzaak van allergieën bij

heid een goede dienst en dat geldt niet

(denk aan mensen die veel over de

de hele kleintjes, in vergelijking met de

in de laatste plaats voor de huid. Het

wereld vliegen en vaak jetlags hebben,

iets oudere kinderen. Daarom hebben

woord ‘schoonheidsslaapje’ bestaat niet

of mensen in ploegendiensten) - ook

de onderzoekers gedurende zes jaar

voor niets.

een snellere huidveroudering (lees:

ruim driehonderd kinderen met een

Toch heeft dit onderzoek, dat is

minder regeneratief vermogen) hebben.

allergie-vermoeden onderworpen aan

uitgevoerd door de Epithelial Homeo-

Maar om dit in deze groepen met zeker-

standaard tests.

stasis and Cancer group at the Centre

heid te kunnen vaststellen is nog meer

De conclusies: Ook bij deze kinderen

for Genomic Regulation, wel meer te

onderzoek nodig.

komen allergieën in nagenoeg dezelfde

bieden. Het internationale onderzoeks-

mate voor. De belangrijkste allergenen

team - Duitse, Spaanse en Amerikaanse

zijn metalen en een aantal veel voorko-

onderzoekers zijn vertegenwoordigd

mende stoffen (cocomidopropylbetaine,

- vond dat het niet zozeer het slaap- en

een regelmatig in zeep en shampoo

waakgedrag zelf is, maar onze interne

voorkomend ingrediënt uit kokosolie,

biologische klok die van invloed is op

het antibioticum neomycine, het

de huidconditie. Deze biologische klok

Non-ablatieve 1550 nm fractionele

conserveringsmiddel methylchloroiso-

grijpt rechtstreeks aan op het specifiek

laserbehandeling blijkt in de behan-

thiazolinone). Helemaal bovenaan staat

functioneren van de stamcellen van de

deling van melasma net zo veilig en

nikkel als allergeen.

huid. Die stamcellen zijn zoals bekend

vergelijkbaar in effectiviteit als de


Non-ablatieve fractionele laser bij melasma

Signaleringen

gouden standaard en kan dus een

wetenschappers dat de melaninepro-

mijtsoorten die in de haarzakjes of in de

goed alternatief hiervoor zijn, zo

ductie pas dagen na de blootstelling

porieën leven. Ze hebben een voorkeur

staat in het Nederlands Tijdschrift voor

aan UVB-straling op gang kwam, nadat

voor de talgrijke gebieden, zoals het

Dermatologie en Venereologie (augustus

UVB-straling al schade aan de huid had

voorhoofd, de neus, de gehoorgang.

2011).

toegebracht.

Men schat dat 80% van de volwassenen

Een nieuwe studie toont aan dat de

Demodex bij zich draagt. Er zijn ver-

Melasma is een veel voorkomende,

huid UVA-straling in een vroeg stadium

schillend typen. De Demodex folliculo-

maar lastig te behandelen pigment-

kan detecteren door gebruik te maken

rum leeft van huidcellen en bevindt zich

stoornis omdat het vaak een terugke-

van lichtgevoelige receptoren. De me-

in of nabij haarfollikels.

rend probleem is. De gouden standaard

lanineproducerende cellen in de huid,

in de behandeling van melasma is

melanocyten, blijken de stof rhodopsine

De Demodex brevis is nog iets kleiner

tripple-therapie (hydrochinon 5%,

te bevatten, ook in het oog zit. Zodra

en woont in de talgkliertjes. De mijten

tretinoine 0,1 % en corticosteroid). In

je buiten komt, ‘weet’ de huid dat hij

houden niet van licht en verbergen zich

het promotieonderzoek van Bas S. Wind

wordt blootgesteld aan UV-straling en

dus in de huid. De vrouwtjes blijven op

aan de Universiteit van Amsterdam

start het beschermingsmechanisme,

hun plaats, en de mannetjes wandelen

(Photo- and laser therapy in pigment

aldus de onderzoekers aan het De-

‘s nachts rond op zoek naar te bevruch-

disorders), werden twintig vrouwe-

partment of Molecular Pharmacology,

ten vrouwtjes. Omdat Demodex zo veel

lijke patiënten met matig tot ernstig

Physiology and Biotechnology van de

voorkomt was het aantonen van een

melasma en Fitzpatrick huidtype II-V of

Brown University. De onderzoekers

verband met huidaandoeningen altijd

viermaal behandeld met non-ablatieve

publiceerden hun bevindingen in het

erg discutabel. Tegenover patiënten

1550 nm fractionele laser (10 mJ/

vaktijdschrift Current Biology.

met Demodex stonden immers altijd veel mensen zonder problemen die óók

microbeam) of zij kregen triple therapie (hydrochinon 5%, tretinoine 0,05%, triamcinolon acetonine 0,1% crème) eenmaal daags gedurende acht weken. De onafhankelijke arts zag in beide

Demodex-mijt kan wel degelijk problemen veroorzaken

Demodex bij zich droegen. De Chinese onderzoekers hebben bij de patiënten huidvet (sebum) afgenomen en daarin het aantal mijten geteld. Ze vonden een grote correlatie tussen Demodex-niveau

groepen significante verbeteringen. De alom op de huid voorkomende

en rosacea, seborroïsch eczeem (bij

Zie ook het overzichts artikel elders in

Demodex-mijt kan wel degelijk de

baby’s zogeheten berg), maar niet met

dit blad.

oorzaak zijn van huidproblemen.

contactdermatitis. De beste remedie,

Dat blijkt uit een grondige Chinese

maar niet alleenzaligmakend, lijkt te zijn

studie.

een verhoging van het hygiëneniveau,

De huid ‘ziet’ UV-licht

en daarmee een reductie van de tot Het vermoeden bestond al eerder

dusver vrijwel onschadelijk geachte

Melanocyten in de huid blijken UV-

dat Demodex in verband kon worden

Dermodex-mijt.

licht te kunnen ‘zien’ met lichtgevoe-

gebracht met rosacea en verschillende

lige receptoren waarvan men voor-

typen dermatitis. In een studie onder

Medical School of Xi’an Jiaotong

heen dacht dat deze alleen in het oog

bijna 900 dermatologiepatiënten is nu

University College of Medicine, Xi’an,

voorkwamen. De huid blijkt het licht

aangetoond dat een verhoogd niveau

China

dus te kunnen waarnemen op een

van Demodex een grotere kans op

vergelijkbare manier als waarop het

problemen geeft. Omdat het Demodex-

oog dat doet.

niveau samenhangt met de persoonlijke huidhygiëne heeft dit therapeutische

Deze waarneming van licht door de

betekenis. Hoe meer mensen hun huid,

huid leidt al binnen enkele uren tot de

met name de gezichtshuid wassen, hoe

productie van melanine om het dna

minder problemen. Demodex is een

te beschermen. Tot nu toe dachten

familie van verschillende minuscule


Effecten van zonlicht

op de gezondheid

Dat de zon ongunstige effecten heeft op onze gezondheid, denk aan huidkanker, is bekend. Maar de zon heeft ook veel positieve effecten, zo blijkt uit substantieel onderzoek in de afgelopen jaren. In de berichtgeving wordt volgens dermatoloog H. van der Rhee echter vaak een eenzijdig beeld geschetst dat zon alleen maar nadelig voor de gezondheid zou zijn. Van der Rhee geeft in zijn pu-

de zon gaan mijden, we gebruiken zonnebrandcrème

blicatie In de zon of uit de zon: het

om niet te verbranden en er is een groeiende groep

tweezijdige effect van zonlicht op onze

allochtonen en bejaarden die weinig buiten komt. Van

gezondheid (Nederlands tijdschrift

der Rhee noemt het opvallend dat huidkanker steeds

voor dermatologie en venereologie,

vaker voorkomt, terwijl de bevolking steeds minder in

oktober, 2011) op basis van nieuwe

de zon komt. Een van de redenen daarvoor kan zijn dat

wetenschappelijke inzichten een

we steeds ouder worden en daardoor tijdens het leven

alternatief zonadvies.

langer aan de zon zijn blootgesteld. Maar ook ons zongedrag is veranderd. Het zonblootstellingspatroon is

Er is evolutionair een duidelijk

onregelmatig geworden, met een piekbelasting tijdens

verband tussen huidskleur en de

zomervakanties in Zuid-Europese landen waarop onze

hoeveelheid beschikbaar zon-

huid niet is aangepast.

licht. Onze huidskleur heeft zich aangepast aan het klimaat van

Ongunstige effecten

waar we oorspronkelijk vandaan

Van der Rhee beschrijft de ongunstige effecten van de

komen, zodat er een goede balans

zon, zoals huidveroudering, fotodermatosen, oogaf-

is tussen de voor- en nadelen van

wijkingen, verergering van lupus erythematodes en

blootstelling aan de zon. Het is dus

porfyrieen. “Dermatologen worden geconfronteerd

maar de vraag of we de zon altijd

met een sterke toename van (pre)maligne dermatosen.

moeten mijden, stelt Van der Rhee.

De ernst en de omvang van het huidkankerprobleem

Hij zet vraagtekens bij de vaak

bestaan vooral uit de relatief hoge mortaliteit van

gehoorde bewering dat we steeds

het melanoom en de hoge incidentie van het basaal-

meer in de zon komen. De laatste

celcarcinoom (BCC).” Van der Rhee beschrijft de drie

eeuwen zijn we juist steeds meer

vormen van huidkanker en de verschillende rol die

binnen gaan leven en werken. Ook

zonlicht bij het ontstaan ervan speelt. De relatie tus-

onze vrije tijd brengen we meestal

sen het plaveiselcelcarcinoom (PCC) en blootstelling

binnen door. Kinderen spelen

aan de zon is lineair. Iedere vorm van blootstelling aan

minder buiten. Mensen zijn als

de zon (zonverbranding, onregelmatige blootstelling,

gevolg van angst voor huidkanker

chronische regelmatige blootstelling), draagt bij aan


Zon

het risico op deze vorm van huidkanker. Bij de andere

veroorzaakt, zijn er aanwijzingen

vormen van kanker is de relatie complexer. Bij het ont-

dat het een gunstig effect heeft op

staan van melanoom is vooral overmatige en onregel-

de innerlijke veroudering. Hoge vi-

matige blootstelling aan de zon, in het bijzonder voor

tamine D-spiegels correleren met

de leeftijd van twintig jaar, de belangrijkste exogene

grotere telomeerlengte, wat een

factor. Regelmatige en cumulatieve blootstelling lijken

belangrijke indicator is voor de

geen risicofactoren te zijn. Er zijn steeds meer aanwij-

biologische leeftijd. Sleutelrol lijkt

zigen dat het ontstaan van BCC vergelijkbaar is met dat

weggelegd voor de rol van UVB bij

van melanoom. BCC lijkt steeds vaker voor de komen

de fotosynthese van vitamine D.

bij mensen met een hoge sociale status, en een daarbij

Dit lijkt groei van bepaalde kan-

behorend intermitterend blootstellingspatroon, zegt

kercellen af te remmen. Voor vita-

Van der Rhee. Hij vraagt zich derhalve af of het advies

mine D-suppletie is deze werking

om de zon te mijden en zeer frequent zonnebrand-

vooralsnog niet gevonden.

middelen te gebruiken, nog wel goed is. Een gematigd chronisch expositiepatroon lijkt verantwoord in het

Van der Rhee stelt zich na deze

kader van huidkankerpreventie, omdat op die manier

bevindingen de vraag wat ver-

een zonprotectiefactor van minstens tien kan ontstaan

standig zonnen inhoudt. Hij pleit

door het dikker en bruiner worden van de huid.

voor een positieve benadering van zonnen, die tegemoet komt aan de

Gunstige effecten

behoefte die veel mensen hebben

Zonlicht heeft gunstige effecten op veel huidziekten,

aan warmte van de zon. Hij for-

zoals psoriasis, eczeem, polymorfe lichteruptie. UVB-

muleert hoe zo’n advies eruit zou

lichttherapie wordt bij deze aandoeningen succesvol

kunnen zien: “Geniet van de zon,

toegepast. Een tekort aan zonlicht kan leiden tot een

dat is goed voor u, maar overdrijf

tekort aan vitamine D en bij depressies heeft (zon)licht

niet. Ga geregeld in de zon en voer

een preventief effect. Uit tal van onderzoeken is geble-

het geleidelijk op. Gebruik zo nodig

ken dat er een relatie is tussen zonlicht en het ontstaan

zonnebrandmiddelen om piekbe-

van diverse soorten kanker, waaronder colonkanker,

lasting te voorkomen. Pas op voor

prostaatkanker, borstkanker en non-hodgekinlymfoon.

langdurig zonnebaden zeker als de

Hoe meer zon, hoe minder risico op en sterfte aan

huid niet gewend is aan de zon en

deze vormen van kanker. In landen met een gematigd

vooral in Zuid-Europese landen.”

klimaat vermindert gematigde chronische blootstelling ook het risico op melanoom en basaalcelcarcinoom.

Van der Rhee schreef over dit onder-

Ook de aandoening multiple sclerose is uitgebreid

werp ook een populair-wetenschap-

bestudeerd in relatie tot de zon en hier wordt hetzelfde

pelijk boek getiteld ‘Zonnen mag’

effect gesignaleerd. Hoewel zonlicht huidveroudering

(uitgeverij Nieuw Amsterdam).


Het verband tussen

vitamine D en kanker Door Nasirah Atiq

Tijdens de industriële revolutie in Engeland, Schotland en Wales werd er zo veel steenkool verbrand dat de rook ervan de atmosfeer verduisterde. Het was opvallend dat in die plaatsen incidentie van rachitis, ook wel Engelse ziekte genoemd, enorm toenam.

Toen Theobald Palm in de 19de

culaire ziekten en een verhoogd risico op verschillende

eeuw naar Japan ging en waarnam

soorten kanker met uitzondering van huidkanker. In

dat daar rachitis erg zeldzaam was,

dit artikel wordt het antikankereffect van vitamine D

vroeg hij zich af wat de oorzaak er-

besproken.

van zou kunnen zijn. Hij verzocht andere collega’s om informatie

Vitamine D metabolisme

te verzamelen over de incidentie

Ongeveer 90% van de benodigde hoeveelheid vitamine

van rachitis in niet-industriële

D per dag wordt via de huid uit de zon verkregen.

gebieden.

De primaire bron van vitamine D in het lichaam is de

Uit het gegeven dat de incidentie

omzetting van 7-dehydrocholesterol in cholecalciferol,

van rachitis in de niet-industriële

bekend als vitamine D3. In de lever wordt vitamine D3

steden laag was, concludeerde

omgezet in 25-hydroxycholecalciferol, 25-(OH)D3. Dit

Palm dat rachitis in de Britse

wordt op zijn beurt onder invloed van alfa-1-hydroxy-

steden ontstond door tekort aan

lase in de nieren omgezet in het actieve metaboliet

zonexpositie omdat het ultraviolet

1,25-dihydroxycholecalciferol.

licht door de rook de aarde niet bereikte.

De actieve vorm van vitamine D, 1,25-(OH)2D3:

Nu is het algemeen bekend dat

●

Stimuleert opname van calcium en fosfor in de

vitamine D belangrijk is voor

darmen;

calcium homeostase en voor

●

optimale botgroei, maar in de

sorptie van calcium in de nier;

afgelopen jaren is er meer en meer

●

bekend geworden over de andere

tie van calcium uit het bot.

Stimuleert de parathormoon-afhankelijke reabZorgt samen met parathormoon voor de mobilisa-

effecten van vitamine D. Er zijn wetenschappelijke onderzoeken

Vitamineproductie in de huid hangt af van de:

die een verband hebben laten

●

zien tussen een laag vitamine D

kelijk van seizoen, breedtegraad, tijd van de dag en

gehalte en cognitieve stoornissen,

bewolking): de hoeveelheid 25-(OH)D3 in het serum

auto-immuunziekten, cardiovas-

verschilt per seizoen, met grote hoeveelheden in de


Hoeveelheid ultraviolet B (UVB) energie (afhan-

Zon

zomer en weinig in de winter. Op de breedtegraad van

●

Allochtonen, voornamelijk

groter dan 35 graden is UVB in de winter niet voldoende

gesluierde vrouwen en personen

om vitamine D te kunnen produceren. In oktober tot

met donker huidtype

maart is vitamine D-productie in Nederland (52ste

●

breedtegraad) via de zon te verwaarlozen.

coeliakie

●

Hoeveelheid oppervlakte van de huid die aan de

zon blootgesteld is: hoe groter de oppervlakte van de

●

Mensen met de ziekte van Mensen die uit gebieden

komen waar de prevalentie van

huid blootgesteld aan de zon, hoe meer vitamine D-

vitamine D-deficiëntie hoog is

productie.

●

●

Duur van de blootstelling van de huid: een kortdu-

Personen die blootstelling aan

zonlicht vermijden zoals patiënten

rende blootstelling van grotere delen van het lichaam

met lupus erythematodes (LE)

(armen en benen) zorgt voor een grotere vitamine D-

●

Personen met osteoporose

productie, dan blootstelling van een kleine oppervlakte

●

Mensen met chronische idio-

van het lichaam. Bovendien zal een langdurende expo-

pathische pijn van het bewegings-

sitie van een kleine oppervlakte van het lichaam aan de

apparaat

zon tot huidbeschadigingen kunnen leiden.

●

●

Huidtype: Donkere huidtypen (het negroïde ras)

Zwangere vrouwen (vooral

met donkere huid of gesluierd)

hebben voor de vorming van vitamine D 4 tot 6 keer hogere dosis zonnestraling nodig dan de lichte huidtypen

De symptomen van vitamine D-

(bijvoorbeeld Europeanen).

deficiëntie zijn erg gevarieerd: o.a. rachitis bij kinderen en osteopo-

Vitamine D en zonlicht

rose bij ouderen. Daarnaast kun-

Het verband tussen blootstelling aan UV-licht, huidbe-

nen de patiënten klachten hebben

schadiging en huidkanker is algemeen bekend. Deze

zoals rugpijn, spierpijn, moeite

kennis kan resulteren in een zonvermijdend gedrag,

met traplopen en moeite om uit

vooral bij ouderen omdat ze huidkanker hebben gehad

de stoel te komen. Helaas denken

of bang zijn om huidkanker te krijgen. Omdat de zon de

de artsen in de laatste gevallen

belangrijkste bron voor vitamine D is, loopt deze groep

meestal niet aan vitamine D-

het risico om vitamine D-deficiëntie (tekort) te ontwik-

deficiëntie waardoor de diagnose

kelen.Tien procent van de hoeveelheid vitamine D die

niet of te laat wordt gesteld.

wij per dag nodig hebben, komt uit de voeding zoals vette vissen (haring en makreel), eieren en margarine.

Aan de andere kant is het UV-licht (zonlicht) verantwoordelijk voor

Risicogroepen voor vitamine D-deficiëntie zijn o.a.:

de meeste huidmaligniteiten. Al in

●

Bejaarden in verpleeghuizen

1936 was gerapporteerd dat men-

●

Huisgebonden personen

sen met huidkanker lager

>>


Adequate inname en aanvaardbare bovengrens voor vitamine D in microgram per dag: Lichte huidskleur en

Donkere huidkleur en/of

Aanvaardbare

voldoende buitenkomen*

onvoldoende buitenkomen

bovengrens

0 – 11 maanden

5

10

25

1 – 3 jaar

5

10

50

4 – 50 jaar

2.5

5

50

51 – 60 jaar

5

10

50

61 – 70 jaar

7.5

10

50

71 en ouder

12.5

15

50

Zwangere vrouwen

7.5

10

50

Leeftijd

* Voldoende blootstelling aan de zon betekent minstens 15 minuten blootstellen van ten minste de handen en het gezicht.

risico hadden op andere soorten

land leven ruim 400.000 mensen met kanker en de

kanker. Er werd geconcludeerd dat

gevolgen ervan en jaarlijks wordt er bij ruim 70.000

huidkanker beschermend zou zijn

mensen kanker gediagnosticeerd. In 2008 overleden in

tegen andere vormen van kanker

Nederland meer mensen aan kanker dan aan hart- en

zoals darmkanker of prostaatkan-

vaatziekten. In 2010 zijn ruim 42.000 Nederlanders

ker. Sindsdien hebben epidemiolo-

aan kanker overleden, bijna een derde van de totale

gische, klinische en experimentele

sterfte. Prostaatkanker staat met long- en darmkanker

onderzoeken geïndiceerd dat vita-

in de top drie van meest dodelijke kankersoorten voor

mine D het risico op ander vormen

mannen. Longkanker veroorzaakt bij zowel mannen

van kanker zou doen afnemen. De

als vrouwen de meeste sterfgevallen. Bij vrouwen

incidentie van de andere vormen

komt borstkanker op de tweede plaats en bij mannen

van kanker dan huidkanker, is

prostaatkanker.

het hoogst bij ouderen. Daarom is het vooral voor hen belangrijk dat

Vitamine D en kanker

zij genoeg bloot worden gesteld

Voor het eerst werd in 1915 de associatie tussen

aan de zon en genoeg vitamine D

kankersterfte en blootstelling aan de zon beschreven.

produceren. Dit zal hen bescher-

Sindsdien zijn er verschillende onderzoeken die een

men tegen verschillende ziekten,

negatieve correlatie tussen vitamine D-deficiëntie,

inclusief verschillende vormen van

blootstelling aan zonlicht, breedtegraad en het ontwik-

kanker.

kelen van verschillende typen kanker hebben laten zien. Een recent onderzoek heeft gerapporteerd dat in

KANKER

Amerika tussen 50.000 en 63.000 mensen overlijden

Kanker is een van de meest

aan kanker door vitamine D-tekort. In het menselijke

voorkomende chronische aandoe-

lichaam zijn er ongeveer 200 genen die vitamine D

ningen van deze tijd. In Neder-

response hebben. Veel van deze genen coderen voor


Zon

Sterfgevallen naar type kanker in 2008 Eierstokken

Vrouwen

Slokdarm

Mannen

Alvleesklier Dikke darm Prostaat Borst Long 0

1000 2000 3000 4000 5000 6000

Bron: CBS

eiwitten die belangrijk zijn voor de regulatie van cel-

en darmkanker zou betekenen dat

proliferatie, -differentiatie en cel apoptose (geprogram-

een adequaat vitamine D-gehalte

meerde celdood).

darmkanker voorkomt of het risico

Er is significant bewijs voor het verband tussen vitami-

erop vermindert.

ne D en borst-, darmkanker. Over de associatie tussen

Een onderzoek van National

vitamine D en andere typen kanker zijn er tegenstrij-

Health and Nutrition Examination

dige gegevens beschikbaar.

Survey (NHANES) heeft gesuggereerd dat de mortaliteit van

Darmkanker

darmkanker met 75% afneemt bij

In 1989 heeft Garland et al. voor het eerst onderzoek ge-

een vitamine D-gehalte van meer

daan naar het verband tussen de hoeveelheid vitamine

dan 80 nmol/l. Een vitamine D-

D in serum en het risico op het krijgen van darmkanker.

gehalte van >95 nmol/L correleert

Zij vonden een relatie tussen hoog gehalte vitamine D

met 55% afname van het risico om

in het serum en verminderde incidentie van darmkan-

darmkanker te onwikkelen, verge-

ker. Een meta-analyse heeft laten zien dat een toename

leken met een vitamine D-gehalte

van 84 nmol/L serum vitamine D, tot 50% afname van

van <40 nmol/L.

darmkanker incidentie kan leiden.

Borstkanker In de VS is de incidentie van darmkanker in het noor-

Borstkanker is de tweede kanker

den hoger dan in het zuiden, wat te maken heeft met

gerelateerde doodsoorzaak bij

de breedtegraad. De incidentie was bijvoorbeeld 17.3

vrouwen. In het NHANES onder-

per 100.000 personen in New York en 10.1 per 100.000

zoek is ook gemeld dat bij vrou-

in Arizona in dezelfde periode. Dit verschil kwam waar-

wen bij het vitamine D-gehalte

schijnlijk door meer zon in Arizona vergeleken met New

meer dan 62 nmol/L was, was

York. Deze omgekeerde correlatie tussen het zonlicht

de mortaliteit aan borstkanker >>


Overzicht van verschillende typen kanker en risico afname door voldoende vitamine D: Type kanker

Vitamine D gehalte

Risico reductie voor kanker

Darmkanker

Serum vit D >84 nmol/L

50 – 55%

Borstkanker

Serum vit D >95 nmol/L

30 – 58%

Prostaatkanker

Conflicting data

Conflicting data

Eierstokkanker

Conflicting data

Conflicting data

Andere typen kanker

Conflicting data

Conflicting data

met 75% afgenomen. In twee

Prostaatkanker

andere onderzoeken hebben de au-

Prostaatkanker is een in incidentie steeds toene-

teurs geconcludeerd dat het risico

mende kanker. Op dit moment is het de tweede kanker

op het krijgen van borstkanker met

gerelateerde doodsoorzaak bij mannen. In 2008 was

58% afneemt bij vrouwen met een

prostaatkanker in de VS 25% van alle nieuwe gediag-

vitamine D-gehalte van meer dan

nosticeerde kankers.

95 nmol/L vergeleken met vrouwen

Er zijn tegenstrijdige onderzoeken gepubliceerd over

bij wie het vitamine D-gehalte

het verband tussen vitamine D-gehalte en het risico

minder was dan 37.5 nmol/L.

op het krijgen van prostaatkanker. Het is wel gebleken dat de incidentie van agressieve prostaatkanker bij

In een dosis-respons meta analyse

mannen met een vitamine D-gehalte minder dan 70

is meegedeeld dat vrouwen met

nmol/L twee keer hoger is dan bij hogere gehaltes. Dit

het hoogste vitamine D-gehalte

was niet bevestigd in een grootschalig onderzoek.

in hun bloed, verminderd risico hadden op borstkanker. In dit

Eierstokkanker

onderzoek waren 1760 vrouwen

Er is een omgekeerde correlatie tussen serum vitamine

in vijf groepen onderverdeeld, van

D en mortaliteit van eierstokkanker.

laag gehalte (<32 nmol/L) vitamine

Geografische breedtegraad is ook een bepalende factor.

D tot hoogst gehalte (>130 nmol/L).

In de noordelijke breedtegraad in de VS, is de morta-

Er werd een evidente dosis-respons

liteit hoger, waarschijnlijk door de onvoldoende vita-

associatie gevonden. De incidentie

mine D. Recent is er in een case-controle onderzoek

van borstkanker was het hoogste

geen significant verschil gevonden tussen vitamine

in de groep met het laagste vita-

D-gehalte en het risico op eierstokkanker.

mine D-gehalte en duidelijk lager in de groep met een gehalte van

DISCUSSIE/CONCLUSIE

meer dan 130 nmol/L. Dit leidde

In de afgelopen jaren is onze kennis over de rol van

tot een risicoafname van 35%.

vitamine D bij het voorkomen van verschillende typen


Zon

“Gezond dieet met vette vis is rijk aan vitamine D” kanker enorm toegenomen. Er zijn veel studies die heb-

Mensen die verhoogd kans hebben

ben aangewezen dat het exposeren aan de zon goede

op het ontwikkelen van vitamine

effecten heeft op sommige typen kanker. Op hetzelfde

D-deficiëntie kunnen ook gebruik

moment is het ook bekend dat het ultraviolet licht een

maken van vitamine D-supple-

van de belangrijkste onderdrukkers van het immuun-

menten. Voornamelijk in de peri-

systeem is, dat erytheem, oedeem en het ontstaan van

ode van oktober tot maart vindt er

huidkanker tot gevolg heeft.

bijna geen vitamine D-productie

Er zijn aanwijzingen voor belangrijke antikanker wer-

plaats in de huid. Daarom is het

king van vitamine D, maar er zijn geen harde bewij-

belangrijk om gedurende deze

zen om dit te bevestigen. Alleen voor darmkanker en

maanden voldoende vitamine D

borstkanker zijn er veel onderzoeken die een positief

via voedsel en supplementen bin-

verband hebben laten zien tussen hoger vitamine D-

nen te krijgen.

gehalte en lager risico op die kanker.

Door vitamine D-supplementen neemt de botdichtheid toe

Voor andere typen kanker zijn er verschillende resul-

waardoor ten eerste vitamine

taten beschikbaar. Er is bij prostaatkanker een verband

D-deficiëntie voorkomen wordt en

aangetoond tussen hoger vitamine D-gehalte en risico-

daarnaast het risico op fracturen

afname op het ontwikkelen van prostaatkanker, maar

wordt gereduceerd.

in andere onderzoeken is dit verband niet gevonden. In een recent advies rapport t.a.v vitamine D adviseert

Het is duidelijk dat vitamine

de American Academy of Dermatology (AAD) dat er

D-gehalte niet de enige factor

genoeg vitamine D ingenomen moet worden via een

is die een rol speelt bij etiologie,

gezond dieet met voedingsmiddelen die van nature rijk

pathologie en prognose van een

zijn aan vitamine D (o.a vette vissen, lever en eidooi-

kanker. Verder is het nog steeds

ers). Daarnaast wordt door AAD aangeraden om ook

onduidelijk of voldoende vitamine

voedingsmiddelen te gebruiken die verrijkt zijn met

D en zonlicht een type kanker

vitamine D, bijvoorbeeld margarine in Nederland.

kan voorkomen of behandelen. Er is meer onderzoek nodig om de

Er wordt ook geadviseerd dat mensen met verhoogd

precieze rol van vitamine D bij alle

risico op vitamine D-deficiëntie, hun gezicht, handen

typen kanker te ontdekken.

en armen gedurende 5 tot 10 minuten bloot moeten stellen aan de zon; minstens 2 of 3 keer per week. Dit is vooral belangrijk in de maanden april tot en met oktober, omdat dit de periode is met de meeste uren zon per dag. Deze blootstelling leidt tot voldoende vitamine D-productie en is ook veilig t.a.v. risico op huidkanker.


Pijnstillers en huidkanker

Voor melanoom geldt dat uitsluitend

donkere. In 2008 hadden onderzoe-

voor het optreden ervan op doorgaans

kers van de Radboud Universiteit in

Het lijkt er op dat het gebruik van

bedekte delen van het lichaam, dus

Nijmegen ook al eens laten zien dat het

huis-tuin-en-keuken pijnstillers als

met uitzondering van handen, gezicht

uiterlijk van mensen niet alleen bepaalt

aspirine en iboprufen een bescher-

en nek.

hoe er over ze gedacht wordt, maar

mende werking heeft tegen huid-

dat andersom evenzeer geldt dat een

kanker. In elk geval laat een Deense

Conclusie van de onderzoekers: dit

vooroordeel over mensen ook mede

studie zien dat mensen die (veel van)

effect mag zeker betrokken worden bij

bepaalt hoe we hen waarnemen.

deze middelen slikken een verlaagd

ons oordeel over nut van het slikken van

risico lopen.

pijnstillers. Zoals wellicht bekend zijn er

(Political partisanship colors perception

nog andere nevenvoordelen, maar ook

of biracial candidates’ skin tone

nadelen verbonden aan deze middelen.

Proceedings of the National Academy

De percentages waarmee dat risico

of Sciences of the United States of

dan verlaagd is zijn nu ook weer niet zó spectaculair, in de orde van grootte van

(Sigrun Alba Johannesdottir, Ellen

America (PNAS), 2009 Caruso, E.;

15%, dat je zou kunnen spreken van een

T. Chang, Frank Mehnert, Morten

Mead, N.L.; Balcetis, E.)

rechtsstreeks verband, laat staan dat je

Schmidt, Anne Braae Olesen, Henrik

de pijnstillers als een preventief middel

Toft Sørensen. Nonsteroidal anti-

zou mogen beschouwen. Toch geven

inflammatory drugs and the risk of skin

de resultaten aanleiding in deze richting

cancer A population-based case-control

verder te zoeken. Het gaat om een

study. Cancer, May 29, 2012) Aan koffie worden al eeuwenlang

groep (zelfzorg)medicijnen die bekend zijn als NSAID’s (nonsteroidal antiinflammatory drugs). Daartoe behoren ook de middelen die acetylsalicylzuur

Koffie heeft geen invloed op psoriasis

Hoe donker is Barack Obama?

bijzonder eigenschappen toegekend. Ook als het gaat om huidaandoeningen.

bevatten (zoals aspirini). Dat hangt af van de politieke voor-

In het geval van psoriasis kan dat twee

Sigrun Alba Johannesdottir van de

keur van de beschouwer. Amerikaan-

kanten uit. Er zijn zowel studies versche-

Universiteit van Aarhus, Denemarken en

se onderzoekers vonden dat uit. Het

nen die aangeven dat er mogelijk wel

haar collega’s bestudeerden de medi-

blijkt dat de perceptie van huidskleur

heilzame werking van koffie kan uitgaan

sche dossiers van huidkankerpatiënten

sterk afhankelijk is van de mate

op de hevigheid van een psoriasisaan-

die leden aan basaalcelcarcinoom,

waarin we ons met de betreffende

val. Dat zou dan komen door de anti-

plaveiselcelcarcinoom of melanoom.

persoon verwant voelen. Hoe meer

oxyderende werking van koffie. Maar

Het ging bij elkaar om bijna 20.000

verwant, hoe lichter we de huid van

andere onderzoeken leken dan weer uit

patiënten die tussen 1991 en 2009 ge-

Barack Obama ervaren.

te wijzen dat koffie helemaal niet goed was, met name vanwege de choleste-

diagnosticeerd waren. Van deze patiënten werd vastgesteld in welke mate ze

De psychologen hadden een eenvoudi-

rolverhogende aspecten ervan (koffie

gebruikers waren van NSAID’s, hetzij als

ge proef opgezet. Foto’s van een aantal

bevat diterpines, althans ongefilterde

voorgeschreven middelen, dan wel als

getinte mensen werden door middel

koffie.)

niet-voorgeschreven zelfzorgmedicijn.

van fotobewerking lichter gemaakt en

De groep werd vervolgens vergeleken

donkerder.

Nu is er een studie uitgevoerd onder

met een groep van ongeveer 180.000

Zo onstonden er drie versies: de lichte,

meer dan 82.000 mensen die in 2005

Denen die géén huidkanker hadden

de echte en de donkere. Aan proefper-

incidenteel of structureel last hadden

gekregen.

sonen werd gevraagd welk van de drie

van psoriasis, terwijl ze dat in 1991 nog

Uit de analyse bleek dat de pijnstil-

foto’s het meest representatief was voor

niet hadden. Van hen is het koffiege-

lerslikkers ongeveer 15% minder kans

de echte Barack. Politieke medestan-

bruik in die tussenliggende periode

hebben om basaalcelcarcinoom en

ders kozen bijna steeds de lichte versie.

nauwkeurig in kaart gebracht. Er was

plaveiselcelcarcinoom te ontwikkelen.

Politieke tegenstanders meestal de te

weliswaar een geringe toename van het


Signaleringen

Oogkleur en huidaandoening

aantal psoriasisgevallen in relatie tot

Het onderzoek, dat werd uitgevoerd op

koffiegebruik, maar als de onderzoekers

muizen, toont aan dat blootstelling aan

dat corrigeerden voor rookgedrag,

UV-straling in de ochtend het risico op

bleek dat niet significant. Het lijkt er

huidkanker meer vergroot dan blootstel-

Mensen met blauwe ogen lijken eer-

dus op dat lijders aan psoriasis zonder

ling in de middag. Muizen zijn nachtdie-

der kans te hebben op kwaadaardig

probleem koffie kunnen drinken.

ren. Het lichaamseigen herstelmecha-

melanoom dan mensen met bruine

nisme dat dna-schade kan repareren

ogen. Dat concluderen Amerikaanse

werkt bij muizen in de ochtend minder

genetici in het vaktijdschrift Nature

goed dan in de middag. Bij mensen is

Genetics.

Huidkanker chronische ziekte

dat precies andersom. De onderzoekers bestudeerden de

Huidkanker is een chronische ziekte

De onderzoekers voorspellen dat

huidaandoening vitiligo, een auto-

geworden. Het aantal mensen bij

mensen bij blootstelling aan UV-straling

immuunziekte die de pigmentcellen

wie huidkanker telkens terugkomt

in de ochtend minder gevoelig zijn voor

aantast waardoor patiënten witte plek-

is flink gestegen. Inmiddels komt de

het ontstaan van huidkanker dan in de

ken krijgen op de huid. Zij vonden 13

helft van de genezen patiënten na

middag. Vervolgonderzoek is nodig.

verschillende nieuwe genen die te ma-

verloop van tijd terug bij de huidarts met een verdachte plek. Hierdoor raken afdelingen dermatologie in

ken hebben met de ziekte. Het viel de onderzoekers op dat het aantal mensen

Melanomen

met blauwe of grijze ogen veel minder

ziekenhuizen overbelast.

vaak vitiligo hadden dan mensen met Onderzoekers van het Nederlands

bruine of groene ogen. Genetisch ge-

Dat blijkt uit promotieonderzoek van

Kanker Instituut – Antoni van Leeu-

zien zijn vitiligo en huidkanker ongeveer

Simone van der Geer-Rutten. Zij onder-

wenhoek Ziekenhuis en VU Medisch

tegenovergesteld. Sommige geneti-

zocht patiënten in het Catharina Zie-

Centrum hebben ontdekt dat een de-

sche afwijkingen die je vatbaar maken

kenhuis in Eindhoven. Van de duizend

fect in een gen ervoor zorgt dat moe-

voor vitiligo beschermen juist tegen

patiënten die zij volgde blijkt ongeveer

dervlekken zich soms ontwikkelen tot

huidkanker en andersom. Mensen met

de helft de ziekte een tweede of zelf

melanomen, een agressieve vorm van

vitiligo hebben een verhoogde kans

een derde keer te krijgen binnen zes

huidkanker.

op andere auto-immuunziektes, zoals di-

jaar. Dan is er sprake van een chronische

abetes type 1 en schildklierziekte. Men

aandoening. Om de druk op dermato-

Moedervlekken zijn opeenhopingen van

vermoedt daarom dat er een algemeen

logen te verlagen en de zorgkosten te

pigmentproducerende cellen en worden

onderliggend mechanisme is.

beheersen pleit de promovenda ervoor

veroorzaakt door een mutatie in een

dat chronische huidkankerpatiënten

bepaald gen, het BRAF-gen. Een ander

onder controle van de huisarts blijven

gen, het tumor supressor PTEN, voor-

en niet van de specialist. Huisartsen

komt dat de moedervlek gaat groeien.

moeten daarvoor wel extra worden

Als dat gen echter ook muteert, valt die

opgeleid.

remming weg. Vervolgens wordt er een eiwit in de

Ochtendlicht minder schadelijk

moedervlek geactiveerd, dat ervoor zorgt dat er een groeiende tumor ontstaat. Met speciale remmers kon die groei weer worden stopgezet.

Blootstelling aan UV-licht in de ochtend is voor mensen minder scha-

Mogelijk biedt deze ontdekking van het

delijk dan in de middag, zo blijkt

ontstaansmechanisme van melanomen

uit onderzoek van de University of

aanknopingspunten voor verbetering

North Carolina at Chapel Hill.

van de diagnostiek.


Teledermatologie De telegeneeskunde is in opkomst. Door middel van het internet en andere digitale technieken is het mogelijk om medische gegevens, bijvoorbeeld foto’s, of metingen, door te geven aan een arts die zich op afstand van de patiënt bevindt. De kostenvoordelen zijn duidelijk: zowel de patiënt als de arts besparen zeeën van tijd (en dus geld). Juist de dermatologie – immers sterk steunend op visuele waarneming - kan profiteren van de nieuwe techniek.

Sterker nog: de dermatologen en

Het teledermatologisch consult (TDC)

hun patiënten profiteren er al

Een teledermatologisch consult gaat eigenlijk betrek-

volop van. KSYOS Telemetrisch

kelijk eenvoudig in zijn werk. Een flink aantal huisart-

Centrum is een instituut dat

sen en dermatologen doet mee met teledermatologie.

de consultatie op afstand van

De patiënt die bij de huisarts komt met een huid-

medisch specialisten verzorgt.

klacht, kan gebruik maken van een directe lijn naar

“We zijn meer dan een uitwis-

de specialist. Er wordt van de plek in kwestie door de

selingssysteem,” zegt Dr. Leonard

huisarts, met een speciaal aan hem verstrekt fototoe-

Witkamp, directeur van KSYOS.

stel, een foto gemaakt. De huisarts neemt een aantal

“Je kunt ons gerust een virtueel

gegevens van de patiënt op en zendt foto’s, plus de in-

ziekenhuis noemen. Wij brengen

gevulde vragenlijst op naar de dermatoloog in de reiog.

arts en patiënt bij elkaar.”

Binnen enkele uren geeft deze dermatoloog antwoord.

De dermatologie is niet alleen om

Dat antwoord kan geruststellend zijn: er is niets aan

praktische redenen geschikt om

de hand, maar het kan ook leiden tot een vervolgbe-

het systeem in toe te passen.

zoek waarbij de dermatoloog de patiënt in levende

Het terrein van de dermatologie

lijve wil zien. Natuurlijk kan consult op afstand ook

maakt een behoorlijk deel uit van

leiden tot een advies aan de patiënt, of een behandel-

de klachten waarmee de huisarts

advies aan de huisarts.

wordt geconfronteerd: in 2008

Gedurende enige tijd is er ervaring opgedaan met dit

waren ruim 12% van de huisart-

systeem, en er is een uitgebreid en gedegen evalua-

sencontacten van dermatologische

tieonderzoek gedaan, waarover hieronder meer. Het

aard. De vraag naar dermatologie

in Nederland nu gehanteerde systeem, waarbij de

is bovendien stijgende: in 2002

teleconsultatie door de verzekeraar wordt vergoed is

werden er per 1000 patiënten 29

betrekkelijk uniek in de wereld.

doorverwezen naar dermatologen, maar in 2009 waren dat er inmid-

Tweede proef

dels 43 per 1000. De besparingen

Er is een tweede proef opgezet onder schoonheidsspe-

in de toekomst zijn dus potentiëel

cialisten. Dit is vanuit oogpunt van vroegdiagnostiek

groot.

mogelijk een interessante doelgroep, omdat er langs de


Innovatie

De 3 meest vóórkomende diagnoses per diagnostische groep, gebaseerd op de eerste 937 teledermatologieconsulten Diagnostische groep

aantal (%)

1

aantal (%)

2

aantal (%)

3

aantal (%)

eczeem

272 (29)

eczeem*

112 (41)

nummulair eczeem

38 (14)

contactallergisch eczeem

22 (8)

infectieus

122 (13)

mycose

46 (38)

impetigo

23 (19)

seborroïsch eczeem

10 (8)

benigne tumor

112 (12)

naevus

31 (28)

verruca seborrhoica

21 (19)

herpes simplex

15 (12)

erythematosquameuze

104 (11)

psoriasis

53 (51)

pityriasis rosea

21 (20)

granuloma annulare

10 (9)

lichen simplex

10 (10)

aandoening maligne of premaligne

66 (7)

BCC

44 (66)

M. Bowen

5 (8) melanoom

5 (8)

acneïform

37 (4)

rosacea

14 (45)

folliculitis

12 (32)

acne vulgaris

7 (19)

vasculair

37 (4)

vasculitis

8 (22)

hemangioom

6 (17)

hemangioom

5 (14)

overig

187 (20)

-

-

-

-

-

-

tumor

BCC = basaalcelcarcinoom. * Constitutioneel eczeem en niet-gespecificeerd eczeem.

behandelstoelen van schoonheidsspecialisten vele cli-

op de kwaliteit en de kosten van

ënten passeren, die soms ongerust zijn over huidplek-

deze vorm van zorg. In de periode

jes. De praktijk is nu al dat in geval van enige twijfel

van maart 2007 tot september

de schoonheidsspecialist zo’n cliënt adviseert naar de

2010 vonden er bij elkaar meer

huisarts te gaan.

dan 37.000 teledermatologsiche

“We moeten hier spreken van een proef van een proef,”

consulten (hierna: TCD’s) plaats

zegt Witkamp. “Want het zal nog heel wat voeten is

tussen patiënt, huisarts en derma-

aarde hebben voordat dit systeem ook in de nulde lijn

toloog. Dat is dus een behoorlijk

gebruikt kan worden. We spreken bij deze schoonheids-

groot aantal, voldoende groot om

specialistenproef dan ook niet over een teleconsult,

een valide evaluatie van de effecti-

zoals bij de huisartsen, maar over een teleadvies.”

viteit te maken.

Dat het systeem uiterst vlot werkt maakt een demonstratie duidelijk. Er wordt een moedervlek van de

Ongeveer tweederde van de Ne-

redacteur gefotografeerd, er worden vragen gesteld over

derlandse huisartsen doet mee

aard en gedrag van deze moedervlek, en de gegevens

aan het netwerk van de teleder-

worden verstuurd. Binnen drie uur geeft de Rotterdam-

matologie. In 2005 is men begon-

se dermatoloog antwoord: niets aan de hand, gewoon

nen en er wordt geschat dat er

een moedervlek.

sindsdien meer dan 100.000 TDC’s zijn verricht. Zoals gezegd worden

Prospectieve studie

deze teleconsulten ook vergoed

Maar of iets echt werkt, en wat het in de toekomst aan

door de verzekeraars.

voordelen kan opleveren moet wel grondiger onder-

De huisartsen kunnen zelf bepa-

zocht worden. Er is een zogeheten prospectieve cohort-

len of en wie ze in aanmerking

studie opgezet om de de effecten van teledermatologi-

vinden komen voor een teleder-

sche consulten in de huisartsenpraktijk te meten op het

matologisch consult. Wel werd

aantal verwijzingen die worden uitgespaard, maar ook

hun afgeraden het systeem

>>


plan om door te verwijzen en de TDC kon misschien

Aantal huisartsen

voorkomen dat dat nodig was. Maar soms kon het TDC

1000

ook gebruikt worden voor advies. De efficiency kan pas

900

bepaald worden als het begrip is geoperationaliseerd.

800

Aan de huisartsen werd, bij het starten van een TDC

700

gevraagd: “Had u deze patiënt zonder de mogelijkheid

600

van teledermatologie verwezen naar de dermato-

500

loog?” Bij het beëindigen van de TDC werd een tweede

400

verplichte vraag gesteld: “Verwijst u de patiënt alsnog

300

naar de dermatoloog?”

200

Er doen zich nu verschilllende mogelijkheden voor:

100 0 1 -10

11 - 25 26 - 50 51 - 75 76 - 100 >100 aantal teledermatologieconsulten

911

462

278

96

34 39 aantal huisartsen

A: “Had u deze patiënt zonder de mogelijkheid van teledematologie verwezen naar de dermatoloog?” B: “Verwijst u de patiënt alsnog naar de dermatoloog?” ●

Als A is ja, en B is nee, dan werd dit geval geteld

als een vermeden fysiek consult. ●

te gebruiken bij gepigmenteerde

Als A is nee, en B is ja, dan leverde dit een extra

fysiek consult op.

huidafwijkingen. De patiënten moeten vanzelfsprekend allemaal

De uitgespaarde en de extra fysieke consulten werden

(mondeling) toestemmen met de

in de effectstudie meegenomen. Bij 71% van de TDC’s

verzending van hun gegevens via

zou de huisarts doorverwezen hebben naar de derma-

het systeem. Hun gegevens zijn

toloog. (Antwoord A is ja). Van deze groep werd vervol-

geanonimiseerd opgeslagen, om

gens weer 74% van de bezoeken aan de dermatoloog

het onderzoek naar kwaliteit en

voorkómen. Als men daar de extra verwijzingen – die

effectiviteit mogelijk te maken.

dus zonder TDC’s niet hadden plaatsgevonden – weer van aftrekt houdt men een besparing van 68% over.

Verschillende doelstellingen De huisarts kan verschillende

Betrouwbaarheid

bedoelingen hebben met een TDC.

Als de teleconsulten worden ingezet om tot een diag-

De bedoeling van de huisarts

nose te komen is het van belang te weten hoe accuraat

kan zijn om een fysiek consult te

die diagnoses dan zijn. “Op basis van eerdere publica-

voorkomen. De huisarts was al van

ties,” schrijven de onderzoekers, “lijken deze gelijk te


Innovatie

“Een TDC kan een fysiek consult voorkomen” zijn aan de accuratesse en betrouwbaarheid van een

een TDC is verricht, die sowieso

fysieke consultatie.”Bij vergelijking van teledermato-

niet verwezen zouden zijn, en ook

logie met fysieke consultatie is, met histopathologisch

na het TDC niet verwezen zijn.

onderzoek als de gouden standaard, de diagnostische

Maar tegenover deze extra kosten

accuratesse gemiddeld 77% respectievelijk 72%. De

staan besparingen: namelijk voor

interbeoordelaarbetrouwbaarheid bedraagt gemiddeld

de veel grotere groep patiënten

69%. Bij fysiek onderzoek door dermatologen onderling

die zonder TDC verwezen zouden

is dit 76%.

zijn, maar nu na de TDC niet meer verwezen hoeven te worden. Per

Kosten

saldo komt dat over de hele groep

Hoeveel kosten spaart men zo nu uit? Dat is moeilijk

doorverwezen patiënten uit op een

te bepalen. “De kostenevaluatie in deze studie was

kostenpost van € 157,06 i.p.v. € 192

gelimiteerd tot de kosten in de tweede lijn,” schrijven

per patiënt, en dat is een bespa-

de onderzoekers. “De kosten voor de eerste lijn en

ring van 18%.

maatschappelijke kosten lieten wij buiten beschouwing. Investeringskosten voor het ontwikkelen en implemen-

Kwaliteit van de zorg

teren van teledermatologie werden gedragen door de

Maar er is ook een kwaliteits-

teledermatologie-aanbieder en werden indirect mee-

aspect. Daarbij hoort in de eerste

genomen in de evaluatie. De veranderende kosten voor

plaats het voordeel voor de pati-

TDC’s maakt dat ons resultaat slechts een indicatie was

ënt: indien op verantwoorde wijze

van de kostenbesparing die teledermatologie teweeg

een verwijzing naar de polikliniek

kan brengen.” Waarschijnlijk is de potentiële besparing

bespaard kan worden is dat van

veel groter. De extra consulten zijn immers in aftrek op

grote waarde. De onderzoekers

de vermeden consulten gebracht, terwijl ze misschien

benaderen het echter logischer-

wel juist tot extra besparingen leiden. Elke extra ge-

wijs vanuit het gezichtspunt van

constateerde aandoening had immers ook veel kosten

de professionals. Kwaliteit wordt

kunnen veroorzaken als deze ongeconstateerd en/of

dan bepaald aan de hand van het

onbehandeld was gebleven.

aantal TDC’s dat specifiek werd verricht omdat de huisarts een

Een fysieke verwijzing kost gemiddeld € 192, als men

(behandel)advies wilde hebben.

kijkt naar de meest voorkomende dermatologische

Men beschouwde een TDC als

diagnoses, en de bijbehorende tarieven. De zorgverze-

zo’n adviserend TDC wanneer de

keraar betaalt per TDC € 68. De verzekeraar betaalt nu

huisarts op vraag A (“Had u deze

extra voor diegenen die na de TDC alsnog doorverwezen

patiënt zonder de mogelijkheid

worden, en ook zonder TDC doorverwezen zouden zijn.

van teledematologie verwezen

En men betaalt ook extra voor de patiënten voor wie

naar de dermatoloog?”)

>>


Innovatie

Antwoordmogelijkheden ‘Heeft u geleerd van dit consult?’

Veel

‘In hoeverre heeft het antwoord van de dermatoloog u geholpen?’

Behoorlijk

Enigszins

Niet

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

percentage huisartsen De bruikbaarheid en het leefeffect voor de huisartsen die deelnamen aan teledermatologische consultatie. Zie rechts de antwoorden op de verplichte vragen bij het afsluiten van een consult.

‘nee’ antwoordde. Dit gold in 29%

missie die zich met eHealth bezig houdt, nog aan, ter

van de gevallen. Je zou dus kunnen

gelegenheid van de presentatie van een uitgebreid

zeggen dat deze patiënten direct,

rapport, dat het niet zo goed gaat met de onwikkeling

door het advies van de dermato-

van digitale technieken in de gezondheidszorg, terwijl

loog, van hun huisarts specialisti-

daar toch zoveel kansen liggen. Oorzaak: te veel ver-

sche zorg konden krijgen. Binnen

snippering. Leonard Witkamp is minder pessimistisch:

deze groep TDC’s werd dan verder

“Op dit moment werken Zorgverzekeraars Nederland

gekeken naar de reponstijd van de

(ZN), KNMG en NPCF aan de Nationale Implementa-

dermatoloog en de mate waarin

tie Agenda eHealth. Bovendien werkt VWS aan een

de huisarts een leereffect ervaarde

eHealth brief aan de tweede kamer. Met 3.500 huisart-

vanuit het advies. De vraag waar-

sen en 2.000 medisch specialisten is TeleConsultatie in

mee dat werd bepaald wordt na

Nederland wereldwijd één van de best geïntegreerde

het afsluiten van elke TDC aan de

TeleMedicine diensten.”

arts gesteld: “In hoeverre heeft het antwoord van de dermatoloog u

Ongetwijfeld zullen ook de paramedici en andere be-

geholpen”, en: “Heeft u geleerd van

roepsbeoefenaren in de toekomst hun steentje bij kun-

dit consult?” Van de huisartsen

nen dragen aan deze veelbelovende ontwikkelingen.

vond bijna 90% het gebruik van de TDC’s erg nuttig, en 86% gaf aan er

(Job P. van der Heijden, Nicolette F. de Keizer, Phyllis I. Spuls

veel van te hebben opgestoken.

en Leonard Witkamp: Teledermatologisch consult door de huisarts: betere zorg tegen lagere kosten. In: Nederlands

eHealth Eerder dit jaar gaf Neelie Kroes, voorzitter van de Europese com-


Tijdschrift voor Geneeskunde 2012;156:A4253)

Signaleringen

Mensen met apneu verhoogd risico op psoriasis Nieuwe

studieresultaten

Lage zonexpositie en eczeem

van onder meer darmkanker en alvleesklierkanker.

Kinderen die wonen in gebieden waar

Uit vroegere studies van kankerpatiën-

suggere-

minder zonlicht is, hebben meer kans

ten die behandeld werden met deze

ren dat mensen met apneu - adem

op het ontwikkelen van voedselal-

stof, zagen onderzoekers van de Uni-

die plotseling stokt tijdens de slaap

lergie of eczeem dan kinderen die in

versity of Michigan Medical School dat

- meer kans hebben om psoriasis

gebieden wonen met hoge niveaus

de huid van deze patiënten veranderde.

te ontwikkelen dan mensen zonder

van UV-straling. Dat hebben onder-

Dit leidde tot de ontwikkeling van een

apneu.

zoekers van het European Centre for

topicale behandeling van actinische

Environment & Health samen met

keratoses.

Eerder was al bekend dat mensen met

verschillende Australische instanties,

apneu meer kans hebben op comorbide

ontdekt.

Onderzoekers analyseerden de huid van 21 gezonde mensen met actinische

aandoeningen zoals hartproblemen, beroertes en diabetes. De redenen

De onderzoekers gebruikte data van

keratoses en zonbeschadigingen. De

hiervan zijn de afgelopen jaren steeds

een studie onder Australische kinderen

deelnemers gebruikten een crème

meer verhelderd, zo zou de stolling van

en analyseerden hoe vaak voedselal-

met vijf procent fluorouracil twee keer

lichaamsvocht hieraan meewerken. De

lergie, eczeem en astma voorkwamen in

per dag gedurende twee weken. Na

link tussen psoriasis en apneu is echter

verschillende delen van het land. Uit het

afloop van het onderzoek bleek dat het

nieuw. Om de onderliggende oorzaak

onderzoek bleek dat kinderen uit het

aantal actinische keratoses significant

hiervan te achterhalen is er recent

zuiden van Australië twee keer zo vaak

was afgenomen. Klinische studie wees

onderzoek gedaan. In totaal is een

eczeem ontwikkelden dan kinderen uit

uit dat de huid van de deelnemers was

groep van 13.513 mensen onderzocht.

het noorden (dicht bij de evenaar, veel

verbeterd en dat verouderingsgere-

2258 van hen leden aan apneu, de

UV-straling).

lateerde beschadigingen aan de huid

overige 11.255 leden niet aan apneu

Deze uitkomsten ondersteunen be-

waren verminderd, inclusief fijne rimpels

en maar kwamen qua leeftijd en sekse

staand bewijs dat de blootstelling aan

en lijntjes, lentigines, hyperpigmentaties

overeen met de apneu-patiënten.

zonlicht een rol speelt bij de ontwik-

en geelheid. Topicale therapie met

Deze mensen zijn over een periode

keling van voedselallergie en eczeem.

fluorouracil veroorzaakt schade aan de

van 3 jaar gevolgd. Van deze complete

Zonlicht is belangrijk omdat het de

epidermis, wat het wondhelingsproces

groep mensen ontwikkelden 36 mensen

aanmaak van vitamine D in de huid

op gang brengt waardoor het aan-

(0,27%) psoriasis. De uitkomst van het

stimuleert. Het onderzoek is van belang

zien van de huid en de huidstructuur

onderzoek was dat 0,50% van de men-

omdat het lijkt alsof eczeem en voed-

verbetert. Het proces is vergelijkbaar

sen met apneu psoriasis ontwikkelde,

selallergie toenemen. Verder onderzoek

met lasertherapie van photo-aged huid.

tegenover een 0,22% van de mensen

is noodzakelijk om de resultaten te

De behandeling werd goed verdragen

zonder apneu. Conclusie; rekening

verfijnen, aldus de onderzoekers.

door de deelnemers. Het verminderen van zonbeschadigingen op de huid

houdend met etniciteit, obesitas, maandelijks inkomen en urbanisatie-niveau kan gesteld worden dat mensen met apneu 2.30 keer zoveel kans hebben

is een positieve bijwerking van deze

Chemotherapie en huidverjonging

behandeling van actinische keratoses en kan bijdragen aan de therapietrouw van de patiënten, aldus de onderzoe-

om psoriasis te ontwikkelen dan mensen zonder apneu. Wat het verband tussen

Het topicaal aanbrengen op de huid

kers. Mogelijk zijn er mensen die deze

psoriasis en apneu nu precies inhoudt is

van de stof fluorouracil, een medicijn

behandeling om cosmetische redenen

nog verre van duidelijk.

dat gebruikt wordt bij chemothera-

willen volgen vanwege de relatief

pie, lijkt actinische keratoses tegen

lage behandelkosten vergeleken met

Yang Y-W et al.: Increased risk of

te gaan en zonbeschadigingen in

ablatieve laserresurfacing.

psoriasis following obstructive sleep

de huid te herstellen. Fluorouracil

apnea. In: Sleep Med 2012 Mar.

wordt gebruikt bij de behandeling


Atopisch eczeem

en voeding Door Leontien van der aa

Dat er een relatie bestaat tussen voeding, atopisch eczeem en de ontwikkeling van allergische klachten is welbekend. Dr. Leontien van der Aa, van het Emma Kinderziekenhuis (onderdeel van het Academisch Medisch Centrum) deed onderzoek naar deze materie. Het onderzoek is gerapporteerd in haar dissertatie uit 2010, maar de samenvatting ervan biedt ook een goed vogelvlucht-inzicht in de materie. Hoofdconclusie: voedingssupplementen helpen niet tegen eczeem bij baby’s, maar helpen wellicht op latere leeftijd allergie-gerelateerde problemen te voorkomen.

Atopisch eczeem (AE) is een chro-

gestegen, vooral in Westerse landen, en ligt momenteel

nische, jeukende, inflammatoire

tussen de 5% en 20% bij schoolgaande kinderen. De

huidziekte, die vaak ontstaat op de

ziekte heeft een grote impact op kinderen en ouders,

zuigelingenleeftijd. Het huidbeeld

vooral vanwege de hevige jeuk, die leidt tot veelvuldig

kenmerkt zich door roodheid,

krabben en slaapproblemen. Opvlammingen van het

papels (bultjes), oedeem (zwelling),

eczeem kunnen door diverse factoren veroorzaakt

vocht, krabeffecten en een droge

worden, zoals inhalatie- en voedselallergenen (stoffen

huid. Bij zuigelingen zijn vaak de

die allergische reacties veroorzaken), micro-organis-

wangen, het voorhoofd, de romp

men en irriterende factoren (bijvoorbeeld wol, hitte en

en de strekzijden van de ledema-

zeep).

ten aangedaan, terwijl het eczeem op de kinderleeftijd vooral in de

De diagnose AE wordt klinisch gesteld, er is geen objec-

huidplooien (elleboogsplooien,

tieve test waarmee de ziekte kan worden aangetoond.

knieholtes, polsen, enkels en nek)

Er zijn diverse diagnostische criteria voor AE ontwik-

zit.

keld. In onze studie hebben we gebruik gemaakt van de Hanifin en Rajka criteria, ontwikkeld door deze twee

Prevalentie

dermatologen in 1980 en momenteel de meest ge-

AE wordt veroorzaakt door een

bruikte criteria voor AE in klinische studies. De criteria

combinatie van genetische en

bestaan uit 4 hoofdcriteria (jeuk, typische distributie

omgevingsfactoren en is over het

van het eczeem, chronisch beloop en een allergische

algemeen geassocieerd met een

voorgeschiedenis bij de patiënt zelf of bij familieleden)

verhoogd IgE (allergische afweer-

en 23 nevencriteria. Om de diagnose AE te stellen moet

stoffen) in het bloed. De prevalen-

een patiënt voldoen aan 3 hoofden 3 nevencriteria.

tie is de afgelopen decennia sterk

Om de ernst van het eczeem objectief vast te stellen


Voeding

zijn er diverse scoringssystemen ontwikkeld.

middelen met een remmend effect

De SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) index, die wij

op het afweersysteem, echter deze

in onze studie gebruikt hebben, wordt het meest ge-

medicijnen zijn niet goedgekeurd

bruikt in klinische studies. Dit scoringssysteem bestaat

voor kinderen onder de twee jaar.

uit 3 onderdelen: het percentage aangedane huid wordt

Er wordt daarom gezocht naar

vastgesteld, een aantal kenmerken van het eczeem

nieuwe behandelmethoden voor

wordt gescoord op ernst en in een subjectief onderdeel

AE. Een veelbelovende optie is het

geven de ouders met een getal tussen de 0 en 10 aan

beïnvloeden van de bacteriën in de

hoeveel last hun kind de afgelopen dagen had van jeuk

darm: de darmflora. De darmflora

en slaapproblemen.

bestaat uit 400-1000 verschillende bacteriestammen. Deze bacteriën

Allergische mars

gaan interacties aan met een zeer

De prognose van AE is redelijk, bij 40% van de kinderen

omvangrijk en belangrijk ge-

is het eczeem op 2-jarige leeftijd verdwenen en bij 65%

deelte van het afweersysteem, het

van de kinderen in de adolescentie. Echter, AE kan het

‘gut-associated lymphoid tissue

startpunt zijn van de allergische mars, de natuurlijke

(GALT)’, dat gelokaliseerd is in het

opeenvolging van allergische ziekten. Kinderen met AE

maag-darm systeem. De cellen

lopen een verhoogd risico om later op de kinderleeftijd

van het GALT herkennen de bac-

astma en/of allergische rhinitis te ontwikkelen. De kans

teriën van de darmflora als ”niet-

om astma te krijgen is voor deze kinderen ongeveer

gevaarlijk”, wat leidt tot het op

40%.

gang komen van een onderdruk-

De behandeling van AE bestaat uit het vermijden van

kende afweerreactie. Bij allergi-

irriterende factoren, het vet houden van de huid met

sche ziekten is er juist sprake van

indifferente crèmes/zalven en locale ontstekings-

een doorgeschoten afweerreactie,

remmende therapie met corticosteroïd bevattende

waarbij het lichaam reageert op

crèmes/zalven (“hormoonzalf”). Corticosteroïden zijn

onschuldige stoffen (bijvoorbeeld

synthetische stoffen die afgeleid zijn van het bijnier-

voedsel), en lijkt de dempende

schorshormoon en kunnen, hoewel dit zeldzaam is,

werking van het immuunsysteem

bijwerkingen hebben, zoals het dunner worden van de

te kort te schieten.

huid, striae en mogelijk ook systemische bijwerkingen zoals groeivertraging, het luxeren van suikerziekte en

Met proefdieronderzoek is aan-

osteoporose (botontkalking). Ouders zijn vaak bang

getoond dat aanwezigheid van

voor deze bijwerkingen, wat kan leiden tot een slechte

de darmflora noodzakelijk is om

therapietrouw. Patiënten die niet reageren op corti-

ervoor te zorgen dat het lichaam

costeroïden of last hebben van bijwerkingen, kunnen

niet overgevoelig (allergisch)

behandeld worden met locale calcineurine-remmers,

reageert op ingenomen

>>


“Beïnvloeding van de darmflora zou dan ook mogelijk het ontstaan van allergische ziekten kunnen voorkomen” voedingsmiddelen. Dit noemt men

otica ter preventie en als behandeling van AE bij kinde-

orale tolerantie. Onderzoeken heb-

ren beschreven. Ook bevat dit hoofdstuk een overzicht

ben ook aangetoond dat de darm-

van alle gerandomiseerde, klinische studies die het

flora van kinderen met AE een

effect van pro-, pre- of synbiotica op de preventie of de

andere samenstelling heeft dan die

ernst van AE onderzocht hebben. We vonden 7 preven-

van kinderen zonder AE, zelfs al

tiestudies (5 met probiotica, 1 met een prebioticum en

voor er symptomen ontstaan. Dit

1 met een synbioticum) en 11 behandelstudies (10 met

alles suggereert dat de darmflora

probiotica en 1 met pre- en synbiotica). De resultaten

een rol speelt in het ontstaan

van deze studies zijn tegenstrijdig: sommige studies

van allergische ziekten, zoals AE.

laten een significante afname in het vóórkomen of de

Beïnvloeding van de darmflora zou

ernst van AE zien, anderen laten alleen een effect zien

dan ook mogelijk het ontstaan van

op de prevalentie of ernst van IgE-geassocieerd AE en

allergische ziekten kunnen voorko-

weer andere studies vinden helemaal geen effect.

men en een rol kunnen spelen in de behandeling van deze ziekten.

Deze tegenstrijdige uitkomsten kunnen mogelijk

Het beïnvloeden van de darm-

verklaard worden door het feit dat er in de studies

flora kan met probiotica, prebio-

verschillende bacteriestammen en verschillende

tica of synbiotica. Probiotica zijn

doseringen gebruikt worden. Ook zijn er verschillen

voedingssupplementen bestaande

in de onderzoeksdeelnemers, bijvoorbeeld wat betreft

uit levende micro-organismen,

leeftijd en ernst van het eczeem, en in het ontwerp van

over het algemeen bacteriën, die

de verschillende studies.

een positief effect hebben op het

Theoretisch zijn synbiotica betere kandidaten voor

afweersysteem. Prebiotica zijn on-

preventie of behandeling van AE dan pro- of prebio-

verteerbare voedingsingrediënten,

tica alleen. Een grote preventiestudie liet zien dat een

veelal oligosacchariden (koolhy-

synbioticum AE kan voorkomen. De enige studie naar

draten) die de groei van bepaalde

de effectiviteit van een synbioticum als behandeling

probiotische bacteriën in de darm

van AE werd gedaan bij oudere kinderen, terwijl het

stimuleren. Prebiotica komen van

beïnvloeden van de darmflora waarschijnlijk het meest

nature voor in moedermelk. Een

effect heeft op de zuigelingenleeftijd, wanneer het

combinatie van probiotica en pre-

afweersysteem geprogrammeerd wordt.

biotica noemt men synbiotica.

Het doel van dit proefschrift is om de effecten te onderzoeken van een specifiek synbioticum, een combi-

Samenvatting van de studies

natie van het probioticum Bifidobacterium breve M-16V

In Hoofdstuk 1 wordt de theoreti-

en een prebiotisch mengsel van oligosacchariden op

sche achtergrond van het gebruik

klinische symptomen, de samenstelling van de darm-

van probiotica, prebiotica en synbi-

flora en het afweersysteem bij zuigelingen met AE.


Voeding

“Probiotica beïnvloeden de darmflora” In Hoofdstuk 2 wordt een studie gepresenteerd, waarin

suggereert dat dit synbioticum

werd onderzocht of een zuigelingenvoeding met een

wellicht wel effectief is bij deze

toegevoegd synbioticum (een combinatie van de bacte-

kinderen. Om dit te bevestigen

riestam Bifidobacterium breve M-16V en een prebio-

zal er in de toekomst een studie

tisch mengsel van 90% galacto-oligosacchariden en 10%

opgezet moeten worden waaraan

fructo-oligosaccchariden) de ernst van het eczeem bij

alleen kinderen meedoen met IgE-

zuigelingen met AE kan verminderen. Het was een dub-

geassocieerd AE.

belblinde, gerandomiseerde studie waaraan 90 kinderen met AE meededen, die jonger waren dan 7 maanden

Diermodellen laten zien dat B.

en geen borstvoeding (meer) kregen. De helft van deze

breve M-16V de allergische reactie

zuigelingen kreeg gedurende 12 weken de flesvoeding

van het immuunsysteem (afweer-

met het synbioticum, de andere helft kreeg gedurende

systeem), de zogenaamde T helper

deze periode dezelfde flesvoeding maar dan zonder een

2-respons, kan onderdrukken.

toegevoegde synbioticum (= placebogroep). Tijdens deze 12 weken kwamen de kinderen één keer

In Hoofdstuk 3 hebben we onder-

per maand naar het ziekenhuis voor het evalueren van

zocht of we een dergelijk immuno-

de ernst van het eczeem. Dit gebeurde door middel van

suppressief effect ook konden

de SCORAD-index, een meetinstrument voor eczeem.

vaststellen bij de zuigelingen die

Aan het begin en het einde van de studie werden er

deelnamen aan onze studie. Bij

bloed- en ontlastingsmonsters afgenomen.

start van de studie en na 12 weken

Na 12 weken vonden we geen verschil tussen beide

namen we een bloedmonster af,

groepen in de ernst van het eczeem, het gebruik van

waarin we diverse cytokines (sig-

locale corticosteroïden, de concentratie van IgE en van

naaleiwitten die een rol spelen in

eosinofielen (witte bloedcellen die verhoogd zijn bij al-

de afweer), chemokines (een soort

lergische aandoeningen) in het bloed.

cytokines), IgG1 en IgG4 (afweer-

Wel vonden we dat de kinderen in de synbioticumgroep

stoffen) en regulatoire T cellen

aan het eind van de studie een andere darmflorasa-

(immuuncellen met een suppres-

menstelling hadden dan de kinderen in de placebo-

sieve functie) hebben bepaald.

groep, met meer bifidobacteriën (“goede”, probiotische

We vonden geen belangrijke ver-

bacteriën) en minder clostridia en E. rectale, potentieel

schillen tussen de synbiotica- en

schadelijke bacteriën. Ook vonden we dat de kinderen

de placebogroep. Een mogelijke

die het synbioticum kregen, minder last hadden van

verklaring hiervoor is dat dit syn-

obstipatie en luieruitslag.

bioticum wellicht alleen een locaal

In een subgroep van zuigelingen met IgE-geassocieerd

effect heeft op het immuunsys-

AE was het eczeem na 12 weken wél sterker verbeterd

teem, dus in de darm, maar dat dit

in de synbioticumgroep dan in de placebogroep. Dit

effect niet in de bloedbaan

>>


“Vroegtijdige interventie met synbiotica kan mogelijk de latere ontwikkeling van astmasymptomen voorkomen” aantoonbaar is. Het zou ook kun-

zuigelingen met IgE-geassocieerd AE een Th2 profiel

nen dat er wel systemische im-

laten zien, zou kunnen betekenen dat met name deze

munologische effecten zijn, maar

kinderen risico lopen op het ontwikkelen van andere

dat deze slechts kortdurend na het

allergische aandoeningen. In dat geval zou het zinnig

starten met het synbioticum aan-

zijn om kinderen met IgE-geassocieerd AE in een vroeg

wezig zijn en daarna weer verdwij-

stadium te identificeren en goed te vervolgen.

nen, of dat deze effecten alleen

Zuigelingen met AE hebben een verhoogde kans (40%)

aanwezig zijn na contact met een

op het ontwikkelen van astma. Vroegtijdige interventie

allergeen. Ook zou het kunnen dat

met synbiotica kan mogelijk de latere ontwikkeling

we ons op andere markers had-

van astmasymptomen bij deze kinderen voorkomen.

den moeten richten die wellicht sensitiever waren. Concluderend,

In Hoofdstuk 5 hebben we bekeken of het synbioticum

konden wij geen immunologische

effect had op de prevalentie (het vóórkomen) van ast-

effecten van dit specifieke synbio-

masymptomen (regelmatig een piepende ademhaling

ticum aantonen.

en last van een piepende en/of zagende ademhaling zonder gelijktijdige luchtweginfectie) en het gebruik

In Hoofdstuk 4 hebben we on-

van astmamedicatie bij kinderen met AE.

derzocht of er immunologische

De 90 kinderen die deelnamen aan de initiële eczeem-

verschillen zijn tussen zuigelingen

studie werden een jaar na het starten met de studie

met AE en een verhoogd IgE (IgE-

uitgenodigd voor een vervolgbezoek. De kinderen

geassocieerd AE) en zuigelingen

waren op dat moment ongeveer anderhalf jaar oud. In-

met AE zonder verhoogd IgE (non-

formatie over respiratoire symptomen en het gebruik

IgE-geassocieerd AE).

van astmamedicatie werd verkregen door middel van

Van de kinderen die deelnamen

een vragenlijst.

werd bepaald of ze IgE-geassoci-

Bij de 75 kinderen die terug kwamen voor het vervolg-

eerd AE hadden (gedefinieerd als

bezoek vonden we dat de prevalenties van ‘recidive-

een verhoogd totaal en/of specifiek

rend piepen’ (≥3 episoden in het afgelopen jaar) en

IgE) of non-IgE-geassocieerd AE.

‘piepen en/of hoorbare ademhaling zonder gelijktijdige

We zagen dat zuigelingen met IgE-

bovenste luchtweginfectie’ significant lager waren in

geassocieerd AE een zogenaamd T

de synbioticumgroep dan in de placebogroep (respec-

helper 2 profiel hadden, in tegen-

tievelijk 13,9% vs. 34,2% en 2,8% vs. 30,8%). Ook het

stelling tot zuigelingen met non-

aantal kinderen dat na de interventieperiode astma-

IgE-geassocieerd AE. Het T helper 2

medicatie was gaan gebruiken was significant lager in

profiel wordt gezien bij allergische

de synbiotica- dan in de placebogroep (5,6% vs. 25,6%).

reacties en allergische ziekten,

Een jaar na de interventie, hadden zuigelingen met

zoals astma. Het feit dat alleen

AE die behandeld waren met het synbioticum dus een


Voeding

lagere prevalentie van astmasymptomen en van astma-

voor zuigelingen ter voorkoming

medicatie gebruik dan degenen die behandeld waren

van allergische aandoeningen. Dit

met placebo. De kinderen zullen gevolgd worden tot en

overzicht is een onderdeel van de

met de leeftijd van 5 jaar om te onderzoeken of behan-

EuroPrevall studie, een Europees

deling met dit synbioticum de ontwikkeling van astma

multi-center onderzoeksproject

later op de kinderleeftijd kan voorkomen.

dat zich richt op de prevalentie en oorzaken van voedselallergie.

Reverse causation

De Afdeling Kinderlongziekten en

In Hoofdstuk 6 reageren we op een artikel van Huurre

Allergie van het Emma Kinder-

en collega’s, gepubliceerd in Clinical and Experimental Al-

ziekenhuis AMC participeert in

lergy, over het effect van maternale allergie en probio-

dit onderzoek. In dit hoofdstuk

ticasuppletie tijdens de zwangerschap op sensibilisatie

worden de richtlijnen uiteengezet

(het ontwikkelen van IgE afweerstoffen tegen specifieke

met betrekking tot borstvoeding,

allergenen) bij zuigelingen. Huurre en collega’s rappor-

flesvoeding, introductie van bijvoe-

teerden dat langdurig (meer dan 6 maanden) geven van

ding en het gebruik van flesvoe-

borstvoeding door allergische moeders een verhoogd

ding met toegevoegde probiotica

risico gaf op sensibilisatie bij hun kinderen. Echter, naar

of prebiotica. Het blijkt dat deze

onze mening, zou er zeer wel sprake kunnen zijn van

richtlijnen per land verschillen en

‘reverse causation’: moeders die merken dat hun kind

dat ze over het algemeen niet goed

allergisch is gaan, vanwege de gunstige effecten die

met wetenschappelijk bewijs zijn

borstvoeding zou hebben op allergische ziekten, langer

onderbouwd.

door met het geven van borstvoeding. Ook werd er in het artikel relatief veel aandacht ge-

Tot slot worden in Hoofdstuk 8

schonken aan de bevinding dat de TGF-b2 (een regula-

een algemene discussie en de

toir cytokine) concentratie hoger was in de moedermelk

conclusies van de studies in dit

van de groep die het probioticum kreeg dan die van de

proefschrift gepresenteerd.

placebogroep. Dit was echter alleen het geval in het eerste moedermelkmonster en niet in het tweede monster,

Leontien van der Aa: The effects of a

dat een maand later werd afgenomen, en bovendien

synbiotic in infants with atopic der-

was de bevinding niet statistisch significant.

matitis. Diss. UvA. Amsterdam 2010.

Wij concluderen dat de auteurs niet voldoende hebben aangetoond dat maternale probioticasuppletie daadwerkelijk resulteert in een hogere TGF-b2 concentratie in moedermelk. In Hoofdstuk 7 van de dissertatie wordt een overzicht gegeven van de huidige Europese voedingsrichtlijnen


Signaleringen

Internet helpt jongeren om medicatie tegen acne in te nemen

hun laatste bezoek aan de kliniek. De uitkomst van het onderzoek is opmerkelijk te noemen. Maar liefst 89% van de

Dode Zee-baden effectief tegen atopisch eczeem

groep die wekelijks een e-mail ontving Dermatologen schrijven veel medi-

gebruikte correct zijn of haar medicij-

Onderzoek wijst uit dat dode zee

cijnen uit tegen acne. Uit onderzoek

nen, tegenover 33% van de groep die

baden een effectieve behandeling is

blijkt echter dat veel jongeren deze

geen e-mail ontving. ‘Het blijkt dat

tegen atopisch eczeem.

medicatie niet innemen zoals be-

deze internet communicatie ook voor

doeld is. Het lijkt wel alsof de jonge-

het stimuleren van goed gebruik van

Een meting wees uit dat twee van de

ren vooral hun medicijnen innemen

medicijnen werkt. De e-mail kan je zien

drie patiënten een verbetering van 75%

rond het tijdstip van hun afspraak in

als een wekelijks virtueel bezoek aan

ondervonden, mensen met ernstige

de kliniek, maar dat is natuurlijk niet

een kliniek. Het werkt als een soort

eczeem hadden zelfs een nog grotere

effectief.

controle, die blijkbaar positief effect

verbetering. Mensen met een ernstige

heeft op het gebruik van medicijnen, en

vorm van eczeem reageerden dus

Omdat jongeren over het algemeen erg

daarmee de uiteindelijke gesteldheid

vaker positief op de dode zee-baden

actief zijn op het internet, is onderzocht

van de patiënt.’

dan mensen met een mildere vorm van

of een wekelijkse online-communicatie bij jonge mensen correcte inname van de medicijnen zou bevorderen.

eczeem. Onder de groep patiënten

UVB-lichttherapie bij vitiligo

Aan het onderzoek deden totaal

met een milde vorm van eczeem rapporteerde 55% een verbetering na de behandeling. Onder de groep patiënten met ernstige eczeem was dit 79%.

20 jongens en meisjes mee tussen

UVB-lichttherapie thuis is net zo

13 en 18 jaar met milde tot matige

veilig en effectief als poliklinische

Om meer duidelijkheid te verschaffen

acne. Allemaal kregen ze een benzoyl

lichttherapie bij de behandeling van

over verschillende subgroepen met

peroxide 5% gel voorgeschreven voor

vitiligo vulgaris. Ook dat blijkt uit het

atopisch eczeem is er aan de hand

dagelijks gebruik, gedurende 12 weken.

voorgenoemnde promotieonderzoek

van dit onderzoek een nieuwe schaal

Willekeurig kreeg de ene helft van hen

van Bas S. Wind (Photo- and laser the-

bedacht. De zogenaamde SCORAD 75

elke week een e-mail, terwijl de andere

rapy in pigment disorders). De resulta-

duidt de groep mensen aan die na de

groep niets ontving.

ten zijn gepubliceerd in het Nederlands

behandeling met dode zee baden 75%

Tijdschrift voor Dermatologie en Venereo-

of meer verbetering ervoeren. Volgens

logie (augustus 2011).

het onderzoek behoort 64% van alle

De e-mail bestond uit vragen zoals; ‘Hoeveel dagen heb je deze week het

behandelde patiënten tot deze SCO-

medicijn gebruikt?’, ‘Hoe moeilijk was

Behandeling van vitiligo met UVB-licht-

RAD 75 schaal. ‘Deze schaal zorgt voor

het voor je om je hier aan te houden?’,

therapie vindt meestal in het ziekenhuis

de mogelijkheid tot meer nauwkeurige

‘Heeft het gebruiken ervan je dagelijkse

(poliklinisch) plaats. Sinds de jaren

en passende zorg voor patiënten met

routine belemmerd?’ en ‘Heb je bijwer-

negentig wordt UVB-lichttherapie ook

atopisch eczeem.’ Aldus onderzoeker

kingen ervaren?’. Als toevoeging kregen

thuis gedaan, maar er bestond discussie

Marco Harari.

degenen die vijf vragenlijsten in hadden

over de veiligheid en de effectiviteit

gevuld een cadeaubon van 5 dollar, te

daarvan. Een retrospectieve vragen-

M. Harari et al: SCORAD 75: a new

besteden bij een populaire webwinkel.

lijststudie onder 104 patiënten omtrent

metric for assessing treatment outcomes

Ook voorzagen de onderzoekers de

effectiviteit, veiligheid en tevredenheid

in atopic dermatitis. In: Journal of the

tube van de medicinale gel van een

toont aan dat UVB-lichttherapie thuis

European Academy of Dermatology and

speciale dop. In die dop werd vast-

vergelijkbaar is met lichttherapie in

Venereology

gelegd hoe vaak en wanneer de tube

het ziekenhuis wat effectiviteit en het

geopend werd. De patiënten waren hier

voorkomen van bijwerkingen betreft.

niet van op de hoogte, tot het mo-

Voordeel van lichttherapie in de thuis-

ment dat het hun verteld werd tijdens

situatie is dat het de klant tijd bespaart.


COLOFON

BOEKWINKEL

Bestel uw vakliteratuur bij Paradermica. Gemakkelijk en snel via www.paradermica.nl of maak gebruik van onderstaande bestelbon.

NO. 1 - 1E JAARGANG Paradermica, tijdschrift voor de paramedische dermatologie, is een uitgave van Uitgeverij Lakerveld bv te Rijswijk. Website www.paradermica.nl Paradermica verschijnt 4 x per jaar.

€ 29,90

Zakboek Ziektebeelden Dermatologie

Heelhuids

€ 21,95

Prachtig geïllustreerd ‘koffietafelboek’ van

Van brandwonden tot en met schimmelinfec-

de Vlaamse dermatoloog en biochemicus

ties. Alle essentiële informatie over de meest

Serge Coopman. Over huidverzorging,

voorkomende dermatologische ziektebeelden

courante huidproblemen, technieken voor

op een rij. Oorspronkelijk geschreven voor

huidverjonging en meer. Met humor en in

verpleegkundigen.

no-nonsense stijl geschreven.

Praktische dermatologie

€ 72,50

Dermatologie en Venereologie

€ 75

Klinische atlas met 470 afbeeldingen in kleur.

Leerboek voor het geneeskundig onderwijs,

Handig ingedeeld naar lokalisatie (gezicht,

uitgegeven in het jaar 2000. Onder redactie

oren, neus etc;) zodat huidziekten razendsnel

van vijf professoren. Veel ziektebeelden zijn

opgezocht kunnen worden. In totaal worden

gevisualiseerd met foto’s.

269 huidaandoeningen beschreven.

€ 63,50

Lexicon van cosmetische ingrediënten

Huid en lichaam

€ 34,95

Voorloper van dit boek was het leerboek De

Handig en toegankelijk naslagwerk met

huid, huidziekten en huidcorrecties van H.E.

actuele beschrijvingen van meer dan 10.000

Fokke. Als leidraad zijn de exameneisen ge-

cosmetica-ingrediënten. Auteur Marieke

nomen van het Kwaliteitscentrum Uiterlijke

Schutte legt uit waar de stoffen vandaan

Verzorging.

komen, hoe ze werken, en zonodig deelt zij waarschuwingen uit.

Paradermica publiceert medische en andere vakinhoudelijke informatie voor dermatologisch geöriënteerde paramedici en andere beroepsbeoefenaren die zich professioneel met therapie of verbetering van de huid bezig houden. Paradermica heeft een reviewkarakter en signaleert, selecteert, bewerkt en redigeert al dan niet elders gepubliceerde informatie. Hoofdredacteur A.C. van Gaalen, [email protected] Redactie en medewerkers Dr. L. van der AA, Dr. A. van Laarhoven, G.E. Mahieu, N. Atiq, S. Petit. Aanleveren kopij Onderzoekers, medici of anderen die menen een bijdrage te kunnen leveren aan het ontwikkelen van dermatologische kennis voor paramedische doelgroepen, kunnen hun bijdrage sturen aan [email protected]. De redactie zal niet tot publicatie overgaan dan na overleg. Artikelen dienen te voldoen aan de regelgeving zoals vastgelegd onder meer in de Gedragscode Geneesmiddelenreclame door de Stichting CGR. Abonnementstarief 2012 Per jaar: € 40 (incl. btw) voor Nederland, € 65 voor België. Overige landen € 85. Losse nummers: € 12. Uitgave Paradermica is een uitgave van Uitgeverij Lakerveld bv, Postbus 160, 2290 AD Wateringen, J.C. van Markenlaan 3, 2285 VL Rijswijk (Zh), tel. +31 (0)70-3364600, fax +31 (0)703364601, e-mail [email protected], www.lakerveld.nl Uitgever/directeur Ad van Gaalen, Adjunct-directeur Henk Marin Klaassen, hoofd redactie Harrie Jabroer, hoofd administratie Linda Kort, hoofd verkoop en marketing Richard van der Hak, lezersmarketing Irene Semp, public relations Pauline Montfoort

BELANGRIJKE ORGANISATIES ANBOS Algemene Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging. www.anbos.nl

NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie www.huidarts.info

Huidfonds Onafhankelijke stichting die zich inzet om huidziekten te bestrijden. www.huidfonds.nl en www.huidarts.com

NVH Nederlandse Vereniging voor Huidtherapeuten Paramedische beroepsvereniging die de belangen van huidtherapeuten in Nederland behartigt. www.huidtherapie.nl

Opleidingen Huidtherapie: Hogeschool Utrecht, Faculteit Gezondheidszorg Haagse Hogeschool, Gezondheid en Sport

KWF Kankerbestrijding www.kankerbestrijding.nl

NPI Nederlands Paramedisch Instituut www.paramedisch.org Kenniscentrum met als missie: Verder professionaliseren van paramedische professionals in de gezondheidszorg.

Nederlandse Haarstichting www.haarstichting.nl Haaruitval, haarproblemen en haarziekten.

BESTELFORMULIER

Stuur mij de aangekruiste boeken.

Boekwinkel lijst Zakboek Ziektebeelden Dermatologie

Naam:

Praktische dermatologie Adres: Postcode: Telefoon:

Lexicon van cosmetische ingrediënten Plaats:

Heelhuids Dermatologie en Venereologie Huid en lichaam

ISSN

Stichting Melanoom

Copyright © 2012 Uitgeverij Lakerveld bv Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze ook, zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

Patiëntenorganisatie

Dit tijdschrift is uitsluitend bestemd voor vakbeoefenaren die op grond van hun werkzaamheden belang hebben bij in dit tijdschrift gepubliceerde informatie. Sinds december 2011 is en nieuwe abonnementenwet van toepassing voor consumenten. Deze is niet van toepassing voor abonnementen op vakinformatie die uit hoofde van beroep of bedrijf zijn aangegaan.

www.stichtingmelanoom.nl

V&VN Dermatologie Beroepsvereniging voor verpleegkundigen, verzorgende en doktersassistenten die op het gebied van huidzorg actief zijn. www.nvdvv.nl

NVPD Nederlandse Vereniging voor Psychodermatologie www.psychodermatologie.nl

Ik ontvang een factuur en krijg mijn bestelling na betaling thuisgestuurd. Prijzen zijn inclusief btw en exclusief verzendkosten. Gratis verzending bij bestellingen boven de € 90. Stuur de bon zonder postzegel naar: Uitgeverij Lakerveld bv, antwoordnummer 20014, 2290 VG Wateringen.


PARADERMICA Tijdschrift voor paramedische dermatologie 43

25-06-12 11:36

Tijdschrift voor paramedische dermatologie 1E JAARGANG www.paradermica.nl

01

'H5HFRUG ,3/%(+$1'(/,1*(1

Melasma; een state-of-the-art overzicht Melasma is één van de meest raadselachtige

'H5HFRUGLVKHWQLHXZVWHV\VWHHPRSKHWJHELHG YDQRQWKDUHQ+HWLVHHQXQLHNDOOLQRQHV\VWHHPYRRU YLMIYHUVFKLOOHQGHEHKDQGHOLQJHQPHWZHUNHOLMNUHVXOWDDW

'(9225'(/(19$1

huidaandoeningen.

'(5(&25'

'HÀQLWLHIRQWKDUHQ


$QWL$JLQJ+XLGYHUMRQJLQJ

'HQDJHQRHJSLMQOR]HEHKDQGHOLQJJHHIWVQHOUHVXOWDDWRRN

$QWL$FQp $QWL&RXSHURVH

ELMJHWLQWHKXLGHQ

6SHFWDFXODLUHUHVXOWDWHQ

Morgellons is de vreemde naam van een al even vreemde aandoening, waarbij de patiënt parasieten onder de huid meent te hebben.

RRNYRRUGHJHWLQWHKXLG %(.,-.'(75$,/(523:::(&85,&20

Het verband tussen vitamine D en kanker Omdat de zon de belangrijkste bron voor vitamine D is, lopen sommige bevolkingsgroepen het risico om vitamine D-deficiëntie te ontwikkelen. (FXUL&RVPHWLFV%9 /LVEDDQ/1&DSHOOHDDQGHQ,-VVHO7KH1HWKHUODQGV7 (LQIR#HFXULFRP,ZZZHFXULFRP (&85,&260(7,&6LVVLQGVWRRQDDQJHYHQGLQ3HUPDQHQW0DNHXS:LM]LMQEHNHQGRPRQ]H¶NQRZKRZ·HQGHRYHUGUDFKWYDQNHQQLVYDDUGLJKHGHQPLGGHOVWUDLQLQJHQHQFXUVXVVHQ

DGYHUWHQWLH UHFRUG LQGG 1 OPM ADV KOGGE.indd


25-11-2010 12:18:55

25-06-12 11:36

,1*(1. Tijdschrift voor paramedische dermatologie. Melasma; een state-of-the-art overzicht

Recommend Documents