100 jaar Daniel den Hoed

Nummer 1 • jaargang 43 maart 2014

100 jaar Daniel den Hoed

Open access publiceren Vroege detectie acute nierschade 5.000e Vriend! Academisch Borstkankercentrum Erasmus MC-Havenziekenhuis Monitor • maart 2014

1

Tekst Gert-Jan van den Bemd

‘Maak kanker kansloos’ Dat is de oproep van ‘100 jaar Daniel den Hoed’. Om deze kreet kracht bij te zetten zijn bekende mensen, zoals Feyenoord-speler Graziano Pellè op de cover van deze Monitor, gefotografeerd met de Hoed van Daniel, een hoge rode hoed, die we als symbool gebruiken voor onze gezamenlijke strijd tegen kanker.

4

Schimmels onder vuur

6

Tolpoorten naar wetenschappelijke vooruitgang

8

Bijzondere blaasjes

12

‘Ondanks alles heb ik een leuk, gezellig bestaan’

14

Topzorg mét persoonlijke aandacht

18

Niet levensreddend, wél verbeterend

21

Van screening tot complexe zorg

23

Operatie in beeld

25

Gestroomlijnde behandeling

32

‘Zoveel mogelijk fine tunen’ 34 Nauwkeurig met Nijntje

36

Beperkt repertoire

40

In 1914 werd in het Rotterdams Radiotherapeutisch Instituut gestart met de behandeling van kanker in de vorm van bestraling. In 2014 vieren we 100 jaar kankerbehandeling en onderzoek in Rotterdam. Honderd jaar Daniel den Hoed, naar een van de belangrijkste grondleggers van de radiotherapie. Lees het interview met zijn zoon Willem op pagina 54.

Beschermengel voor tumormedicijn

42

Gevoeliger meten helpt erger voorkomen

45

5.000e Vriend!

48

In die honderd jaar is veel winst geboekt op het gebied van diagnose en behandeling, maar nog steeds sterven meer dan 40.000 mensen per jaar aan kanker. En dus gaan we onverminderd door het met het doen van onderzoek. Inmiddels valt alle oncologische zorg, behandeling, onderwijs en onderzoek van de Daniel den Hoed Kliniek en het voormalige Academisch Ziekenhuis Rotterdam (AZR) onder de naam Erasmus MC Kanker Instituut.

Wat is de beste?

49

Eindelijk serieus aandacht tropische infectieziekte

52

Daniel den Hoed groot visionair

54

Weer even mens dankzij Speranza

56

Ontdekking ‘kleinzieligheid’ in de hersenen

58

Wilt u ook een bijdrage leveren aan de strijd tegen kanker? Kijk op 100jaardanieldenhoed.nl

22

Rennen voor Rien

Monitor • maart 2014


3


Rennen voor Rien

Rien, de vader van Perry Bakker uit Rotterdam, heeft lang gevochten tegen kanker in het hoofdhalsgebied, maar verloor eind oktober 2013 uiteindelijk de strijd. Perry: “Tijdens de behandeling van mijn vader op de locatie Daniel den Hoed van het Erasmus MC heb ik ervaren dat goede zorg niet het enige is dat telt. Ook kleine dingen, zoals een vriendelijke lach of een massage, betekenen voor kankerpatiënten heel veel.”

‘Mijn vader had een motto: er voor elkaar zijn en voor elkaar zorgen. Ik hoop voor toekomstige patiënten ook net dat kleine verschil te kunnen maken’ Perry wilde iets terugdoen voor alle goede zorgen en besloot in actie te komen. Hij ging rennen, met als einddoel de marathon van Rotterdam op 13 april. In voorbereiding op de ruim 42 kilometer heeft hij al diverse wedstrijden gelopen. En vanaf het begin vroeg hij familieleden, vrienden en bedrijven om hem te sponsoren. Zijn actie loopt als een trein. “Het eerste streefbedrag van 4.200 euro (100 euro per kilometer) werd al snel gehaald. Inmiddels is het bedrag zelfs verdubbeld, dus ik denk dat een bedrag van 10.000 euro zeker haalbaar moet zijn”, vertelt Perry enthousiast. Hij schenkt de opbrengst van ‘Rennen voor Rien’ aan het Erasmus MC Kanker Instituut. Het geld zal worden gebruikt voor het opsporen en vastleggen van genetische afwijkingen bij kanker, zodat in de toekomst alle kankertypen met een persoonlijke strijdplan kunnen worden aangepakt. U kunt Perry steunen via www.inactievoordedaniel.nl

44



5


Schimmels onder vuur

Dit zijn schimmels op speciale kweekplaten. Ze kunnen mycetoma veroorzaken, een infectieziekte waarbij pijnloze ontstekingsplekken aan de voeten optreden, met daarin bolletjes ter grootte van een peperkorrel. Wanneer de ontstekingshaarden zich uitbreiden, kan ook het bot worden aangetast. De ziekte komt vooral voor in landen als Soedan, Somalië, Senegal, India, Jemen, Mexico, Venezuela, Columbia en Argentinië. Naar mycetoma wordt maar weinig wetenschappelijk onderzoek verricht. Maar dat gaat hopelijk veranderen: afgelopen zomer plaatste de World Health Organization (WHO) mycetoma op de lijst van vergeten ziekten. Daardoor is de kans op onderzoekssubsidies vergroot. Dr. Wendy van de Sande, onderzoeker bij de afdeling Medische Microbiologie & Infectieziekten van het Erasmus MC, werkt aan diagnose en behandeling van mycetoma. Ze stelt de schimmels onder andere bloot aan stoffen die hun groei kunnen remmen. Mogelijk leiden haar onderzoeksresultaten tot betere geneesmiddelen. Meer over mycetoma op pagina 52.

6


Monitor • maart 2014 Monitor • maart 2014

7

Tekst Gerben Stolk Beeld Censuur.com

Barsten in de publicatievitrine

Tolpoorten naar wetenschappelijke vooruitgang Meer dan duizend Erasmus MC’ers verrichten dagelijks onderzoek met als doel hun resultaten ooit verwerkt te zien in een publicatie en zo de wetenschap een stukje verder te helpen. Steeds vaker kiezen zij voor publiceren via open access.

“De voordelen zijn dat je artikel beter vindbaar is, meer wordt gelezen en dus meer geciteerd”, vat Frans Mast, hoofd van de Medische Bibliotheek van het Erasmus MC, samen. Onderzoeker Leendert Looijenga: “Open access past bij de nieuwe manier van denken over wetenschap bedrijven en bij de nieuwe taal die onderzoekers - óver disciplines heen - met elkaar gaan spreken. Data en resultaten zou je niet binnen de kaders van één wetenschappelijk vakgebied en een daarbij horend tijdschrift moeten plaatsen, maar gemakkelijk en ook in onbewerkte vorm beschikbaar moeten maken voor andere disciplines. Laat anderen op creatieve wijze gebruikmaken van jouw primaire data.” Te gewoon De bijzonder hoogleraar noemt als voorbeeld een onderzoek naar micro-RNA’s. “Die komen voor in weefsels, ook in kankerweefsels. Een bepaalde concentratie van micro-RNA’s in een weefsel zou voor een medicus het sein kunnen zijn dat er sprake is van kanker. Maar dan moet je ter vergelijking wel eerst weten wat het niveau is in gezonde weefsels. Een Amerikaanse onderzoeker heeft dat laatste in beeld gebracht door duizenden gezonde mensen te onderzoeken. Die ‘normale’ gegevens zijn uiterst relevant voor onderzoeken van mijn wetenschapsgroep, want wij willen de afwijkingen kennen tussen een zieke en gezonde personen. Via open access kunnen wij nu gebruikmaken van data van gezonde mensen. Een groot klassiek wetenschappelijk tijdschrift zou die gegevens normaal gesproken nooit hebben gepubliceerd. Die zou ze als te gewoon hebben beoordeeld.” Heeft Looijenga het over een nieuwe taal, dan doelt hij ook op een nieuwe beoordelingswijze van artikelen. “Nu wordt de impact van jouw artikel vooral bepaald door het aantal keren dat andere wetenschappers het citeren. En dat heeft weer impact op jouw carrière en financiering van vervolgonderzoek door organisaties. Bij het tot stand brengen van een open access systeem van publiceren, waarbij brede toegankelijkheid en toepasbaarheid minstens zo belangrijk zijn als de citatiescore, zal een beoordelingsvorm moeten worden gerealiseerd die hieraan recht doet.”

8



Hoge kosten voorkomen Pas sinds een jaar of vier maken Leendert Looijenga en de leden van zijn onderzoeksgroep gebruik van open access publiceren om nieuwe wetenschappelijke resultaten kenbaar te maken aan collega’s in de hele wereld. Toch schat de bijzonder hoogleraar translationele pathooncologie van het Erasmus MC dat al 15 tot 20% van de artikelen waarbij hij en zijn directe collega’s betrokken zijn, via deze weg worden gepubliceerd. Hij zegt: “Ik raakte geïnteresseerd tijdens een masterclass van voormalig Nobelprijswinnaar Harold E. Varmus. Hij is groot voorstander van open access publiceren. Een belangrijke reden: instellingen kunnen er de hoge kosten voor abonnementen op wetenschappelijke tijdschriften mee voorkomen. De traditionele situatie is namelijk merkwaardig. Aan de ene kant wordt wetenschappelijk onderzoek betaald met publiek geld. Aan de andere kant zijn de onderzoeksresultaten vervolgens beperkt toegankelijk, omdat de uitgeverij van het tijdschrift geld verlangt voor lezing van de artikelen. Dat je gepubliceerde data achter een betaalmuur zet, is in tegenspraak met de gewenste wetenschappelijke openheid en ontwikkeling. Wetenschappelijke instanties in onderontwikkelde landen hebben bijvoorbeeld vaak niet de middelen om zich te abonneren.” Trend Looijenga’s belangstelling voor publiceren via open acces past in de trend die Hans Brandhorst constateert. De coördinator elektronisch publiceren van de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR) vertelt: “Alle publicaties die - mede - zijn geschreven door wetenschappers van de EUR en het Erasmus MC, vinden in principe hun weg naar RePub, dat is te beschouwen als een bewaar- en vindplaats voor onze wetenschappelijke artikelen. Ongeveer 55% ervan is inmiddels voor iedereen ter wereld te lezen via open access.” Tegelijkertijd wijst Brandhorst erop dat ‘open acces’ niet altijd zaligmakend is, zeker niet bij het zogeheten golden road principe. “Hier is het niet het lezerspubliek dat betaalt, maar de auteur of de organisatie waarvoor de auteur werkt. Die koopt van het digitale tijdschrift 9

Leren van andermans fouten Een ronde-tafeldiscussie tijdens het lustrum van de Erasmus Universiteit Rotterdam in november stond in het teken van publiceren via open access. Drie punten uit het verslag: - Vanuit het ideaal van vrije kennisdeling verklaren veel wetenschappers zich voorstander van open access. Ze realiseren zich echter dat het bestaande systeem publiceren in de belangrijke tijdschriften beloont. Dit verandert pas als open access publiceren de internationale standaard wordt.

het recht om een eigen artikel beschikbaar te stellen aan iedereen die er - gratis - kennis van wil nemen. Dat is een paradox: je betaalt om iets weg te geven wat oorspronkelijk van jouzelf is. Op zich hoeft dat geen probleem te zijn, maar dan moeten wel alle wetenschappers en instellingen overgaan tot publiceren via open access. Anders dreigen sommige instellingen twee keer fors te moeten betalen: voor de open access publicaties van de eigen wetenschappers én voor de artikelen van wetenschappers van andere instanties in tijdschriften waarvoor je als vanouds een abonnement moet hebben.”

- Als iedereen overgaat tot publiceren via open access, kunnen alles-overkoepelende zoeksystemen ontstaan. Dat is positief voor een lerende samenleving, kwaliteitscontrole van onderzoek, wetenschappelijke communicatie en verspreiding van bijvoorbeeld vaardigheden, technieken en kennis tussen de meest uiteenlopende groepen. De cruciale vraag is: hoe kan uit deze onvoorstelbaar grote hoeveelheid informatie de kwaliteit worden gefilterd ? En hoe kan uiterst gespecialiseerde kennis van de ene groep worden vertaald voor een minder goed ingevoerde groep die er gebruik van zou willen maken voor heel andere doeleinden? - Publicaties via open access leiden vormen ook een uitdaging voor wetenschapscommunicatie richting een breder publiek. Zo kan bijvoorbeeld beter inzichtelijk worden gemaakt hoe wetenschap werkt. Dat helpt de verwachtingen te ‘managen’ die buitenstaanders hebben van de wetenschap.

Wetenschap, neem taken uitgeverijen over’

Ontwikkelingslanden bereikt

Wie dacht dat er alleen klaroengeschal klinkt rondom publiceren via open access, zit er dus naast. De belangrijkste reden: ook hier is er een partij die moet betalen.

Veel artsen en onderzoekers die onderzoeker Wendy van de Sande bereiken, werken in ontwikkelingslanden en kunnen zich geen dure abonnementen op wetenschappelijke tijdschriften veroorloven. Daarom koos zij ervoor een artikel over tropische infectieziekte mycetoma te publiceren in een open acces journal: PLOS Neglected Tropical Diseases. Zie ook pagina 52.

Frans Mast: “In de begintijd, eind jaren negentig, waren het louter ideologische groepen die zorgden voor publicaties op internet. Maar al snel omarmden bestaande uitgeverijen ook deze wijze van publiceren, inclusief een nieuw business-model.”

Op de schouders van reuzen

Geen melkkoe De uitgeverijen kunnen geld vragen, omdat zij als vanouds het proces van peer reviewing organiseren (zie kadertekst ‘Noodzakelijke rondjes’, red.). Mast houdt een pleidooi: “Als wetenschappelijke gemeenschap zeggen we niet dat het peer review proces gratis hoeft te zijn. Publiceren is ook een vak en uitgevers mogen best verdienen, maar het mag geen melkkoe worden. Uitgeverijen zouden niet hun aandeelhouders en winst voorop moeten stellen, maar de verspreiding van kennis.” Hij voegt toe: “Zolang wij als academici het publicatieproces uit handen blijven geven aan commerciële partijen, blijven de hoge kosten in stand. Er is ook wel gesteld dat we als academische gemeenschap zelf het hele proces moeten uitvoeren. We verrichten immers al het onderzoek, schrijven de artikelen, doen het peer reviewen en zijn ook de lezers van het eindproduct. Er zit één schakel in de keten, een partij die het peer review proces organiseert en ervoor zorgt dat het in een tijdschrift komt, en die partij maakt mogelijk woekerwinsten.” Niet betalen Hans Brandhorst stelt dat de situatie minder zwart-wit is. “Wellicht dat dit wat minder geldt in de biomedische hoek, maar er zijn wel degelijk disciplines waarbij de tijdschriftredacteuren adviezen geven over inhoudelijke of stilistische kwesties. De uitgeverijen zorgen ook voor de vormgeving, plaatsing en administratieve afhandeling. Bovendien is er bij open access ook de mogelijkheid om als auteur niet te betalen voor het recht je artikel beschikbaar te stellen aan collega-wetenschappers. Men spreekt dan van de green road: je publiceert kosteloos een versie van je artikel waarin bijvoorbeeld de laatste opmerkingen niet zijn verwerkt. Dat is dus niet de definitieve versie. Kies je ervoor de definitieve versie te publiceren en daarvoor te betalen, dan volg je de golden road.”

10

Taart of champagne. Wetenschappers vieren meestal een feestje wanneer een wetenschappelijk tijdschrift hun resultaten publiceert. Waarom is dit zo belangrijk?

Nieuwe taal Een van de belangrijkste redenen om te wrikken aan het klassieke model van tijdschriftabonnementen, is dus financieel van aard. Hans Brandhorst: “Het wordt steeds duurder allemaal, hoewel er een nuance is. Tijdschriften worden steeds meer in clusters verkocht in plaats van apart. Het kan zijn dat één zo’n tijdschrift minder geld kost dan voorheen, maar dat je meer geld kwijt bent omdat je verplicht bent het hele pakket af te nemen. Uitgeverijen zijn hier mede toe overgegaan sinds ze steeds meer tijdschriften voor steeds meer kleine deelgebieden uitbrengen.” Mast: “Dat komt mede door de hoge publicatiedruk voor wetenschappers. Je moet steeds vaker verantwoording afleggen aan bijvoorbeeld financiers van onderzoek. Soms is dat niet realistisch. Wetenschappers verdunnen hun publicaties daarom weleens: heel kleine stukjes resultaat worden opgeblazen tot een volledig nieuw artikel. Daardoor zijn er in de afgelopen jaren zoveel wetenschappelijke tijdschriften bijgekomen.” Brandhorst: “Maar de abonnementsbudgetten van de meeste wetenschappelijke instellingen nemen niet navenant toe. Dat maakt het moeilijker hun wetenschappers toegang te blijven bieden tot het forum waar publicaties van andere onderzoekers kunnen worden gelezen. In die situatie kunnen open access publicaties een alternatief zijn.”


“Publiceren is een levensader voor de wetenschapper”, zegt dr. Frans Mast, hoofd medische bibliotheek in het Erasmus MC. “Een veelgehoorde kreet is: publish or perish. Publiceer of verga. Je moet publiceren en naam en carrière maken om fondsen te kunnen verwerven voor nieuwe onderzoeken.” Maar de belangrijkste - puur wetenschappelijke - reden voor publicatie is dat de auteurs verantwoording afleggen aan onder meer collega-wetenschappers en geldschieters. Mast: “Wat uit onderzoek voortkomt, kan voor iedereen interessant zijn. Niet alleen voor wetenschappers, maar ook voor de rest van de maatschappij. Daarom moeten wetenschappelijke bevindingen worden gepubliceerd. Een bekend citaat is: We are standing on the shoulders of giants. Dat zal elke wetenschapper belijden: in je eentje voeg je maar een heel klein stuk toe aan het grote gebouw van de wetenschap. En dat kan je alleen als je hebt kennisgenomen van alle publicaties van je voorgangers.” Eenmaal is géén maal Leendert Looijenga: “Door je onderzoeksgegevens en -resultaten via een publicatie te delen met anderen, breng je jouw onderzoeksveld verder. Je creëert daarmee de mogelijkheid voor collega’s om het onderzoek te herhalen en daarmee te bevestigen of weerleggen. Wanneer iets alleen in jouw laboratorium werkt, heeft niemand er wat aan: eenmaal is géén maal.”

Noodzakelijke rondjes Hoe krijgt een wetenschapper zijn onderzoeksresultaten gepubliceerd in een papieren of digitaal tijdschrift? Frans Mast: “Op een gegeven moment hebben jij, je directe collega-onderzoekers en vaak ook analisten voldoende proeven gedaan om een deelvraag binnen jouw vakgebied te beantwoorden. Dat zet je om in een wetenschappelijk artikel. Je probeer het geplaatst te krijgen in een tijdschrift. Dat is bij voorkeur een tijdschrift waarvan bekend is dat veel wetenschappers eraan refereren in hún artikelen. Want hoe hoger de zogeheten citatiescore van jouw artikel, hoe groter de impact - ook op je carrière.” Toonaangevend Wie bepaalt of de tekst wordt geplaatst? Mast: “De hoofdredacteur bekijkt over welk thema het artikel gaat en stuurt het - wanneer het als interessant gezien wordt - door naar internationaal gerenommeerde en toonaangevende wetenschappers binnen dit thema. Deze peer reviewers geven een oordeel: geaccepteerd voor publicatie, afgewezen of geaccepteerd op voorwaarde dat de auteurs commentaar van de peer reviewers verwerken. In het laatste geval volgen nog een of meer reviewrondjes en kan uiteindelijk het artikel met de buitenwereld worden gedeeld.” Looijenga: ‘Het reviewproces is waardevol, een belangrijke factor voor kwaliteit, want je kunt als wetenschapper dingen in je onderzoek over het hoofd hebben gezien.”


11


Prepareren

Prof. dr. Hans van Leeuwen benadrukt dat EV’s ook een rol kunnen spelen bij ziekteprocessen, zoals kanker: “Onderzoekers van Cornell University in New York hebben vorig jaar aangetoond dat melanoomcellen (een vorm van huidkanker, red.) EV’s afgeven die het voor de kankercellen eenvoudiger maken om uit te zaaien naar andere weefsels. Mogelijk zitten er factoren in de blaasjes die andere weefsels prepareren op de komst van de tumorcellen. Misschien dat de tumorcellen daardoor minder agressief worden aangepakt en zich zo eenvoudiger in andere weefsels kunnen nestelen.”

Zo ‘praten’ cellen met elkaar

Bijzondere blaasjes Cellen blijken te communiceren via blaasjes. Die ontdekking biedt mogelijkheden om ziekten te behandelen.

Ze zijn maar klein, de diameter varieert tussen de 10 en 1.000 nanometer (dat is 100 tot 10.000 maal dunner dan een hoofdhaar), maar het belang van extracellular vesicles (EV’s), zoals ze officieel heten, moet niet worden onderschat. Via uitscheiding door de ene en opname door de andere cel, kunnen zij signalen overbrengen. Jess Morhayim, promotieonderzoeker bij de afdeling Inwendige Geneeskunde van het Erasmus MC, heeft zich vol overgave op de blaasjes gestort: “Ze komen in verschillende lichaamsvloeistoffen voor: in bloed, urine en moedermelk. In EV’s bevinden zich allerlei moleculen, zoals eiwitten, maar ook andere stofjes, waarmee bepaalde processen in de gastheercel (de cel die de blaasjes opneemt, red.) kunnen worden beïnvloed. Er zijn bijvoorbeeld blaasjes die microRNA’s bevatten. Daarmee kunnen cellen de productie van eiwitten reguleren.” Prof. dr. Hans van Leeuwen is hoofd van het laboratorium voor Calcium- en Botstofwisselingsonderzoek en begeleider van Morhayim: “Het is nog niet duidelijk of alle blaasjes bij de gastheercel naar binnen12

gaan of aan de buitenzijde hechten en hun inhoud dan vrijlaten in de cel. Misschien vinden beide processen plaats. En ook over de blaasjes zelf bestaat nog onduidelijkheid. Er zijn EV’s die ontstaan door insnoering van de celmembraan (dat de binnenkant van een cel scheidt van de buitenkant, red.), andere ontstaan in de cel en mogelijk ontstaan ze ook wanneer een cel doodgaat.”

Interactie Morhayim en Van Leeuwen zijn vooral geïnteresseerd in de rol van EV’s in relatie tot bloedstamcellen en osteoblasten, de cellen die betrokken zijn bij de vorming van botweefsel. Waarom is het verband tussen die twee celtypen zo interessant? Morhayim: “Hematopoëtische stamcellen of bloedstamcellen zijn de voorlopers van alle bloedcellen. Bij patiënten met een bloedziekte zoals hemofilie (waarbij de stolling is verstoord, red.) of leukemie kunnen bloedstamcellen van een gezond persoon worden getransplanteerd om de vorming van gezonde cellen te herstellen. Stamcellen kunnen verkregen worden uit het been-

merg, maar komen ook in het bloed voor. Alleen zijn de stamcellen van een donor niet zomaar geschikt voor elke patiënt. Net als bij een nier- of levertransplantatie moeten de stamcellen ‘matchen’ met de ontvanger. Een alternatieve bron van stamcellen is het bloed uit de navelstreng. Hierin bevinden zich vroege voorlopers van stamcellen die eerder door de ontvanger worden geaccepteerd. Nadeel is weer dat het aantal stamcellen dat uit de navelstreng gewonnen kan worden, laag is. Om een volwassen patiënt te behandelen heb je meer stamcellen nodig.” “In het beenmerg liggen stamcellen in de buurt van osteoblasten”, vervolgt Van Leeuwen. “Dat zijn botvormende cellen, maar ze doen veel meer dan dat. Ze zorgen er bijvoorbeeld voor dat stamcellen in hun vroege stadium van ontwikkeling blijven. In feite bepalen ze zo voor een belangrijk deel het immuunsysteem, want zo reguleren ze ook de vorming van afweercellen. Er bestaat tussen osteoblasten en stamcellen een sterke interactie.” Monitor Monitor••maart maart2014 2014

“Vanwege die interactie ontstond bij ons het idee dat osteoblasten misschien via EV’s met stamcellen communiceren”, zegt Morhayim. “We wisten uit de wetenschappelijke literatuur dat osteoblasten blaasjes afgeven. Die spelen bijvoorbeeld een rol in de vorming van de structuur die bot zijn sterkte en elasticiteit verleent. Wij wilden uitzoeken of ze ook een rol spelen in de communicatie met stamcellen. We werken hierbij nauw samen met prof. dr. Jan Cornelissen van de afdeling Hematologie van het Erasmus MC.”

hebben we kunnen vaststellen dat bepaalde EV’s de stamcellen inderdaad binnendringen. Maar dat was nog niet alles. Na tien dagen zagen we een duidelijke toename van het aantal stamcellen. De EV’s zetten stamcellen blijkbaar aan tot vermeerdering. Met de hulp van onderzoekers van de afdeling Hematologie hebben we kunnen vaststellen dat het inderdaad gaat om vroege voorlopercellen die zich onder invloed van EV’s gaan vermeerderen.”

Toename

Van Leeuwen: “We weten nog niet welke factor of factoren in de blaasjes verantwoordelijk zijn voor dit effect. Je kunt de blaasjes beschouwen als een goodiebag, een tas vol onbekende pakjes. We moeten nog veel werk verrichten om de functies van de diverse eiwitten, micro-RNA en andere stoffen te ontrafelen.”

De onderzoekers kweekten osteoblasten in het laboratorium en isoleerden de EV’s die door de cellen werden afgegeven. Daarna werden de EV’s samengebracht met cellen die uit navelstrengbloed waren verzameld. Morhayim: “De EV’s gaven we een fluorescerend labeltje, zodat we ze onder een microscoop konden volgen. Op die manier

Goodiebag

Morhayim: “Op dit moment zijn we bezig om de eiwitten te analyseren die zich in de blaasjes bevinden. We hebben al een paar interessante eiwitten gevonden waar we in detail naar gaan kijken. Ook de analyse van de micro-RNA’s is veelbelovend. Behalve micro-RNA’s waarvan de functie nog onduidelijk is, hebben we ook micro-RNA’s gevonden die een rol spelen in hematopoëse, de vorming van bloedcellen. Mogelijk zijn ze betrokken bij de toename van het aantal stamcellen die we tijdens onze kweekexperimenten hebben waargenomen.” “We hopen dat we in de toekomst zoveel van de EV’s te weten komen, dat we het proces van stamcelvermeerdering op een veilige manier zelf kunnen beïnvloeden. Als we dát onder de knie hebben, komt het gebruik van stamcellen uit de navelstreng voor bijvoorbeeld de behandeling van leukemie dichterbij”, zegt Van Leeuwen.

Wetenschappers uit de hele wereld die zich bezighouden met het onderzoek naar EV’s, hebben zich verenigd in de ISEV, de International Society for Extracellular Vesicles. Prof. dr. Hans van Leeuwen: “Het is een onderzoeksveld dat duidelijk in de lift zit. Twee jaar geleden, bij de eerste bijeenkomst van de ISEV, waren er zo’n 200 wetenschappers, een jaar later zaten we al op 800. Ik verwacht dat we dit jaar met ongeveer 1.000 wetenschappers van over de hele wereld samenkomen. Dit jaar vindt het congres in Rotterdam plaats.”

In de lift

Ook binnen het Erasmus MC werken inmiddels meerdere onderzoeksgroepen aan de blaasjes. Het Erasmus Extracellular Vesicles Platform werd opgericht, zodat wetenschappers ‘in huis’ kennis met elkaar kunnen delen. Momenteel lopen er al studies naar de rol van EV’s bij botvorming, botmetastase (de uitzaaiing van kankercellen naar het bot), prostaatkanker en leverziekten. “De samenwerking heeft al tot successen geleid. Zo heeft onderzoek door dr. Luc van der Laan van de afdeling Heelkunde uitgewezen dat de blaasjes betrokken zijn bij de overdracht van het hepatitis C virus naar levercellen. De blaasjes zorgen ervoor dat het virus minder gevoelig is voor antistoffen. Dat is belangrijke informatie voor de behandeling van deze ernstige leverziekte”, aldus Van Leeuwen.

Meeting voor EV fans Alle wetenschappers die zich (gaan) bezighouden met het onderzoek naar extracellular vesicles zijn van harte welkom tijdens de derde ISEV meeting, die van 30 april tot en met 3 mei wordt gehouden in De Doelen in Rotterdam. Meer info: www.isevmeeting.org Monitor • maart 2014

13


Leven met en ná borstkanker

‘Ondanks alles heb ik een leuk, gezellig bestaan’

“Het is begonnen met twee nichtjes van mijn moeder. Zij hadden een agressieve vorm van borstkanker en een tante van hen was aan borstkanker overleden. Na onderzoek bleek dat zij draagster waren van een gemuteerd BRCA1 gen (zie Kader Hoog risico-genen, red.). Het gen werd ook bij hun oom, dus bij mijn opa, aangetoond, dus was het logisch dat ook mijn moeder en haar broer en zussen werden gescreend. Alleen mijn moeder bleek draagster te zijn. Toen zij een afspraak had bij de locatie Daniel den Hoed van het Erasmus MC ben ik met haar meegegaan. Ik heb me niet direct zelf laten onderzoeken. De artsen gaven me het advies om eerst zoveel mogelijk stabiliteit in mijn leven te krijgen. Mijn vriend Robbert en ik moesten heel veel dingen regelen: we hadden net een huis gekocht, we hadden trouwplannen, ik was op zoek naar een baan, we moesten uitzoeken wat de beste ziektekostenverzekering was... En ik wilde er ook goed over nadenken óf ik het wel wilde weten. Je wordt voor keuzes gesteld waarvan je maar moeilijk kunt inschatten wat de gevolgen zullen zijn. Het is goed om daar een tijd bij stil te staan. In die periode ben ik wel elk halfjaar met een MRI-scanner onderzocht op borstkanker, maar ik heb me pas laten testen op het BRCA1 gen toen alles in mijn leven zo’n beetje op orde was. Ik was altijd in de veronderstelling: ik heb het niet. Ik ben altijd positief ingesteld. Als mij wordt gezegd dat ik 50% kans heb dat ik draagster van het gen ben, dan denk ik dat ik 50% kans heb dat ik het niet heb. Begin 2009, ik was 26, kwam de uitslag.”

Bij Ilonka Verschoor (31) uit Nieuwe-Tonge was het glas altijd halfvol. Totdat ze in 2011 te horen kreeg dat ze borstkanker had. Haar wereld stortte in, maar toch pakte ze de draad weer op. “Ik geniet nu veel meer van kleine dingen.”

‘Ik was altijd in de veronderstelling: ik heb het niet’

Kinderwens “Ik bleek toch draagster te zijn. Natuurlijk viel dat tegen, want ik was daar niet van uitgegaan. Borstkanker kwam binnen mijn familie wel voor,

Hoog risico-genen • BRCA1 en BRCA2 zijn genen die coderen voor eiwitten die betrokken zijn bij het repareren van DNA schade. Wanneer de genen gemuteerd zijn (kleine veranderingen bevatten), verloopt het herstelproces niet goed en is het risico op borsten eierstokkanker sterk toegenomen. • De kans dat een vrouw met een BRCA1 of BRCA2 mutatie borstkanker krijgt, is 60-80%. • Circa 20% van de vrouwen met erfelijke borstkanker heeft een BRCA1 of BRCA2 mutatie. 14



maar was voor mij toch behoorlijk ver weg. Veel BRCA1 draagsters maken borstkanker van heel dichtbij mee; een zus, een moeder of een tante die de ziekte krijgt. Bij mij was dat niet zo. Ik ben best wel een paar dagen van slag geweest, maar ik pakte de draad weer vrij snel op. Ik zou ervoor gaan vechten dat het gen bij mij nooit actief zou worden. Ik wilde niet direct mijn borsten laten verwijderen. Voor mijn vrouw-zijn vond ik ze te belangrijk. Ik wist dat ze me ziek konden maken, maar ik was er toen nog niet aan toe. Mijn man en ik wilden heel graag kinderen, daarna zou ik mijn borsten pas willen laten verwijderen. We hebben gekozen voor PGD (zie Kader Embryoselectie, red.), want ik wilde het BRCA1 gen absoluut niet doorgeven aan mijn kinderen. Met PGD worden de bevruchte eicellen eerst onderzocht. Alleen de embryo’s zonder fouten in het BRCA1 gen komen in aanmerking voor plaatsing in de baarmoeder. In 2010 heb ik de eerste behandeling ondergaan. Alle gesprekken, onderzoeken, de in-vitrofertilisatie (IVF) en embryoselectie hebben plaatsgevonden in academisch ziekenhuis Maastricht. Dat verliep op zich heel goed. Maar van de bevruchte eicellen was er maar één geschikt en die heeft zich helaas niet genesteld. We moesten dus weer het hele traject doorlopen. Drie maanden later kwamen we in aanmerking voor een nieuwe poging. Maar zover kwam het niet.” Echt ziek “Ik weet het nog als de dag van gisteren. Op 8 maart 2011 was de uitslag van de MRI bekend. Ik had het idee dat ik even om een ‘oké-briefje’ ging, zodat ik met een gerust hart met de tweede IVF procedure kon starten, maar het liep totaal anders. Ik had borstkanker. Mijn wereld stortte in. Ik was verdoofd. Het eerste wat ik dacht was: ik wil naar huis, maar bij de locatie Daniel den Hoed van het Erasmus MC hadden ze achter de schermen alles al voorbereid. Alle vervolgafspraken waren al gepland. Dat was wel heel fijn. Binnen twee weken na het slechte nieuws ben ik geopereerd. Er is eerst een borst-besparende operatie gedaan en drie weken daarna is de chemotherapie gestart. Toen werd ik pas écht ziek. Ik moest zes kuren ondergaan. Bij de tweede had ik al geen haar meer. Ik had lang haar en ik had mezelf voorgenomen dat ik alles af zou laten scheren als het zou gaan uitvallen. Mijn zusje is kapster en zij heeft het afgeschoren. Ik heb een pruik gekocht, maar die beviel niet. Ik heb in de fase van de chemothe15

‘Bij het Erasmus MC hadden ze achter de schermen alles al voorbereid. Dat was wel heel fijn’

rapieën sjaaltjes en doekjes gedragen. De chemo heeft ook littekens achtergelaten. Mijn haar is wel teruggekomen, maar mijn wenkbrauwen zijn bijvoorbeeld niet zo mooi vol meer als vroeger. Met elke kuur werd het zwaarder, zowel geestelijk als lichamelijk. Ik kreeg steeds meer bijwerkingen: misselijkheid, ontstekingen in mijn mond, bloed in mijn urine. Ik werd ook depressief van de medicatie. Mijn lichaam raakte uitgeput, de muren kwamen op me af. De eerste acht dagen na elke kuur voelde ik me belabberd, maar zodra het weer wat beter ging, wilde ik er ook goed uitzien. Bij een modewinkel, een dorp verderop, hebben ze me geholpen om leuke sjaaltjes bij mijn kleding te vinden. Ik heb veel steun uit mijn omgeving gehad. Mijn man, mijn familie en vriendinnen waren er altijd. Ze zorgden ervoor dat we iets leuks gingen doen als ik me weer wat beter voelde. Dankzij hen kon ik bijvoorbeeld het vrijgezellenfeestje van mijn zusje organiseren. Ik ben ze heel dankbaar voor die steun. Zonder hen was ik er nooit zo positief doorheen gekomen. Ik heb tijdens de chemotherapie een hond gekocht: Tux, een bruine labrador. We hadden vroeger thuis ook een hond. Als ik me niet zo lekker voelde, bracht mijn moeder die altijd langs, zodat ik niet zo alleen was. Daarom wilde ik nu ook graag een hond. Ik heb veel steun aan hem gehad. Als ik alleen op straat kwam, werd ik aangesproken over mijn ziekte, maar als ik samen met Tux liep, hadden we vaker een praatje over de hond. Dat vond ik veel prettiger.”

‘Kanker lijkt op een rouwproces, je raakt eerst in een ontkenningsfase’

Embryoselectie PGD staat voor Preïmplantatie Genetische Diagnostiek. Eerst vindt er een IVF-behandeling plaats. Hierbij wordt - na bevruchting van eicellen met zaadcellen buiten het lichaam - één cel afgenomen van embryo’s die drie dagen oud zijn. Deze cel wordt in het laboratorium onderzocht, bijvoorbeeld op de aanwezigheid van mutaties in het BRCA1 gen. Op basis hiervan wordt op de vierde of vijfde dag na de bevruchting besloten welke embryo’s in aanmerking komen voor plaatsing in de baarmoeder. De kans op zwangerschap na terugplaatsing is ongeveer 25%. De embryoselectie vindt in Nederland alleen in academisch ziekenhuis Maastricht plaats, de verdere behandeling is ook mogelijk bij het UMC Utrecht, het UMC Groningen of het AMC in Amsterdam. Meer informatie: www.pgdnederland.nl 16 16

Monitor Monitor• •maart maart2014 2014


Terugslag “Na de chemotherapie volgden de bestralingen: vier tot vijf keer per week, 29 keer in totaal. Het was vooral vermoeiend, omdat ik iedere dag naar Rotterdam moest, maar het was een opluchting dat ik me niet zo ziek voelde als bij de chemo. Ik kon ook weer af en toe langs bij het Spijkenisse Medisch Centrum (SMC), waar ik voor mijn ziekte als pedagogisch medewerker werkzaam was. Dat had ik ontzettend gemist. Mijn werk is zo ongeveer mijn hobby. Tijdens de chemo mocht ik daar niet komen, omdat mijn weerstand te zwak was. Na de laatste bestraling wilde ik direct aan de slag: werken, sporten, weer wat gaan dóen. Maar in december kwam de terugslag en stortte ik in. Toen besefte ik pas wat er gebeurd was. Kanker lijkt op een rouwproces, je raakt eerst in een ontkenningsfase. Dat had ik ook. Ik voelde me geen patiënt meer, maar je moet zoiets ingrijpends natuurlijk wel eerst op een rijtje zetten. Bij de Vruchtenburg (centrum voor psychologische begeleiding van mensen met (en na) kanker en hun naasten, www.devruchtenburg.nl, red.) heb ik psychologische ondersteuning gekregen. Dat heeft me goed geholpen.” Bewuster “In 2013 zijn mijn borsten verwijderd en protheses geplaatst. Daar keek ik erg naar uit. Ook om de ziekte af te kunnen sluiten. De laatste jaren bestond voor een groot deel uit wachten, wachten en nog eens wachten. Maar ondanks alles heb ik een leuk, gezellig leven. Ik ben door mijn ziekte veel bewuster gaan leven. Ik geniet nu veel meer van kleine dingen. Als ik de hond uitlaat en ik zie de koeien in de wei rennen, ga ik daar ook echt even naar staan kijken. Om heel veel dingen maak ik me niet meer druk. Inmiddels probeer ik de draad weer op te pakken. De komende weken werk ik op therapeutische basis in het SMC, voornamelijk op de polikliniek, waar ik ouders opvoedingsadviezen geef. Zij hebben bijvoorbeeld een onrustige baby of een kind met eet- of slaapproblemen. Ik observeer het gedrag van de kinderen en stel een behandelplan op. Mijn man en ik zouden nu heel graag kinderen krijgen, maar vanwege de chemotherapie moet eerst worden vastgesteld of ik nog wel vruchtbaar ben. Voor adoptie kom ik waarschijnlijk niet in aanmerking, want daarvoor moet je tien jaar kankervrij zijn. Maar dan ben ik alweer veertig en is mijn leeftijd weer een probleem. Dat was wel weer een teleurstelling. We hebben ondertussen wel de cursus pleegzorg gedaan. Er zijn heel veel kinderen, ook in Nederland, die een goed, warm gezin nodig hebben. Maar voor we definitief beslissen, wil ik de uitslag van het vruchtbaarheidsonderzoek afwachten.” 17

Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld Helen van Vliet

Academisch Borstkankercentrum Erasmus MC-Havenziekenhuis

“Werken binnen het Academisch Borstkankercentrum Erasmus MC-Havenziekenhuis is als het slijpen van een diamant: er

Topzorg mét persoonlijke aandacht

zitten zoveel facetten aan dit werk en bij elk vlakje dat we weten te optimaliseren gaat de diamant feller stralen”, zegt oncologisch chirurg dr. Linetta Koppert.

Eén centrum waar alle vrouwen met borstkanker terechtkunnen. Maar de ene vorm van borstkanker kun je niet vergelijken met de andere en niet iedereen heeft dezelfde zorg nodig. Bij het Academisch Borstkankercentrum Erasmus MC-Havenziekenhuis worden de patiënten direct geselecteerd voor de meest passende behandeling. Dr. Linetta Koppert, oncologisch chirurg gespecialiseerd in borstkanker en een van de initiatiefnemers van het centrum: “We gaan op de drempel bepalen wie er door welke voordeur naar binnen gaat. Een jonge vrouw met een kinderwens die door de chemotherapie onvruchtbaar zou kunnen worden, wordt behandeld bij het Erasmus MC. Het gaat dan vaak om een zeer ingrijpende ziekte met grote gevolgen voor de patiënt. Voor dergelijke patiënten is maximale zorg noodzakelijk. Een vrouw bij wie het bevolkingsonderzoek een vlekje op de borst aan het licht heeft gebracht, kan bij het Havenziekenhuis Rotterdam terecht. Daar wordt ze zo snel mogelijk geopereerd, maar de behandelkeuzes worden gemaakt in een gezamenlijk multidisciplinair overleg. Dát is de kern van ons centrum: snel en efficiënt waar het kan, en inzet van al onze expertise waar nodig.”

‘Dát is de kern van ons centrum: snel en efficiënt waar het kan, en inzet van al onze expertise waar nodig’

Verhoogd risico Behalve ‘selectie op de drempel’ is het multidisciplinair overleg een belangrijke troef van het centrum: vanuit diverse disciplines wordt samengewerkt: oncologische chirurgie, interne oncologie, plastische chirurgie, radiotherapie, klinische genetica, pathologie, psychologie, verpleegkunde... Hoe zorg je ervoor dat er ondanks die diversiteit een eenheid ontstaat? Koppert: “We zien elkaar meerdere keren per week. Op zo’n bijeenkomst wordt een patiënt gepresenteerd, bijvoorbeeld een jonge vrouw met een moeder die op haar veertigste aan een kant borstkanker kreeg en vijftien jaar later aan de andere kant. De jonge vrouw vraagt zich af of ze getest moet worden op erfelijke aanleg voor borstkanker. We bekijken dan met elkaar de stamboom van haar familie en zien dat een nicht van de moeder ook op jonge leeftijd borstkanker heeft gehad. In dat geval is er dus een reële kans

18 18



dat de jonge vrouw door een genetische mutatie een verhoogd risico op borstkanker heeft. Ze wordt doorgestuurd naar een klinisch geneticus die dat definitief kan vaststellen. Als de vrouw draagster van een risicogen blijkt te zijn, moet de meest geschikte behandeling worden gekozen: opereren, bestralen, chemotherapie of een combinatie daarvan. Maar er moeten meer beslissingen worden genomen. Wil de vrouw haar borsten gedeeltelijk behouden en moet er een borstreconstructie plaatsvinden? En kan dat wel? Dat zijn vraagstukken waarbij de plastisch chirurg een belangrijke rol speelt.”

Rapportcijfer Het verder verbeteren van de zorgkwaliteit is het hoofdoel van het centrum. Maar wat is kwaliteit? Koppert: “Goeie vraag. We voeren nu gesprekken met zorgverzekeraars om te achterhalen hoe zij daar tegenaan kijken. Wat zijn voor hen criteria om zorg bij een bepaald ziekenhuis in te kopen? En met diverse ziekenhuizen uit de regio zijn we bezig om pér patiënt kwaliteitskenmerken te registreren. Ik zal een paar voorbeelden geven. Hoe vaak komt het voor dat, nadat de kanker is verwijderd, een tumor na enkele jaren terugkomt? Als dat bij een bepaald ziekenhuis relatief vaker voorkomt, dan zegt dat iets over de kwaliteit van de zorg. Natuurlijk moet je rekening houden met de aard van de tumoren (sommige vormen van kanker zijn veel agressiever dan andere, red.) en met bijkomende ziekten. Maar je kunt ook meer bedrijfsmatig kijken: hoelang duurt het voordat een vrouw de uitslag hoort nadat er een biopt (een stukje weefsel voor onderzoek, red.) is weggenomen? En natuurlijk wil je ook van de patiënten zélf horen wat zij van de geboden zorg vinden. Op de website www. zorgkaartnederland.nl kunnen patiënten rapportcijfers geven aan artsen die hen hebben behandeld.” Afstemmen Hoe kun je de kwaliteit verhogen? Koppert: “Alles wat we doen houden we tegen het licht en steeds stellen we dezelfde vraag: kan er iets verbeterd worden? Zijn de protocollen

19


‘Dankzij wetenschappelijk onderzoek kunnen wij baanbrekend zijn’ Wat drijft de plastisch chirurg?

die worden gehanteerd niet verouderd? En zijn ze aantoonbaar beter dan de alternatieve methoden? Het kan betekenen dat mensen anders moeten gaan werken of dat bepaalde taken komen te vervallen. Omdat we binnen het centrum nauw gaan samenwerken, worden alle processen op elkaar afgestemd. Uniformiteit is het sleutelwoord.”

Baanbrekend en verbindend Het Erasmus MC verenigt patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs. Met de oprichting van het Academisch Borstkankercentrum komt daar het ondernemerschap bij. Die combinatie voelt voor de oncologisch chirurg als een natuurlijke jas.

Niet levensreddend, wél verbeterend

“Het maken van bedrijfsmatige keuzes is zeker niet eenvoudig, maar het is essentieel. Als academisch ziekenhuis moeten we ons concentreren op de meer complexe aandoeningen. De keuze wordt idealiter bepaald door het wetenschappelijk onderzoek. Daar ligt onze kracht. En dankzij wetenschappelijk onderzoek kunnen wij baanbrekend zijn. Natuurlijk dragen we ook verantwoordelijkheid voor andere aspecten van de gezondheidszorg. Daarom is het belangrijk dat we verbindingen aangaan met de zorginstellingen in de regio. Ik denk dat die benadering de borstkankerzorg in de regio alleen maar zal versterken”, zegt Koppert beslist.

Niet veel mensen zullen borstkanker en plastische chirurgie met elkaar in verband brengen. Toch is dit specialisme steeds belangrijker geworden, vooral voor de kwaliteit van leven.

Vraag van buiten

Plastisch chirurg dr. Eveline Corten is blij dat ze kan toelichten wat haar vak behelst: “Het beeld dat veel mensen van ons beroep hebben is niet juist: we zijn geen botox-spuitende, zakkenvullende borstvergroters. De cosmetische plastische chirurgie omvat maar zo’n tien tot vijftien procent van ons vakgebied. De wantoestanden die in de media worden belicht, hebben meestal niets met ons vak te maken. Iedere basisarts kan in principe in mensen gaan snijden om het uiterlijk te verfraaien. Dat zijn dus geen plastisch chirurgen. Maar als er iets fout gaat, ondervinden wij daar wél imagoschade van. Het is belangrijk om te weten dat we met ons vak een belangrijke bijdrage leveren aan het welzijn van vrouwen die geopereerd zijn aan borstkanker.” Corten is een van de zes plastisch chirurgen van het Erasmus MC die zich bezighouden met reconstructieve chirurgie van het hoofdhalsgebied, het aangezicht en de borsten. Dat laatste is een belangrijk onderdeel van het Academisch Borstkankercentrum Erasmus MC-Havenziekenhuis. Zij zegt: “Vroeger was de behandeling van borstkanker vooral gericht op het aanpakken van de tumor en overleven, maar dankzij betere behandelingen overleven meer patiënten en ontstaat meer aandacht voor kwaliteit van leven. Inmiddels ondergaan steeds meer vrouwen die aan borstkanker worden geopereerd een gedeeltelijke of volledige borstreconstructie.”

Elke maandagochtend wordt een ‘joint clinic’ gehouden: een team bestaande uit een radiotherapeut, oncologisch chirurg, internist-oncoloog en plastisch chirurg bespreekt dan patiënten die door specialisten uit het land zijn doorgestuurd. Het betreft vrouwen met een complexe vorm van borstkanker waar de arts in het eigen ziekenhuis niet goed raad mee weet. De tumor is bijvoorbeeld ver doorgedrongen in het spierweefsel of de botten van de borstkas. Door de aanwezigheid van al die Erasmus MCspecialisten is direct vast te stellen of een bepaalde behandeling wel of niet uitvoerbaar is. Kan de tumor volledig worden verwijderd? En kan het gat dat dan ontstaat worden opgevuld met een weefsellap van de buik of bil?

Empathisch Wanneer is Koppert tevreden? “Elke patiënt die we hier behandelen moet kunnen zeggen: ‘Ik krijg topzorg mét persoonlijke aandacht’. Die ‘aandacht’ vereist dat al onze medewerkers als mens heel veel in hun werk moeten stoppen. Empathisch vermogen, daar draait het om. Voor mij persoonlijk is dat ook de reden waarom ik voor dit vak heb gekozen.” Aan Koppert zal het niet liggen: op www.zorgkaartnederland.nl krijgt ze van haar patiënten een 9,2.

20

Monitor •• maart maart 2014 2014 Monitor

Wat is het doel van de reconstructie? “Een plastisch chirurg zal ernaar streven


dat vorm en functie zoveel mogelijk worden hersteld. De functie van een borst wordt vooral bepaald door het psychologisch aspect, door het lichaamsbeeld: hoe belangrijk vindt een vrouw haar borsten? Dat is heel persoonlijk. Voor sommige vrouwen zijn ze niet zo belangrijk, voor andere is het een voorwaarde voor een goede kwaliteit van leven. Bij de vrouwen die kiezen voor een reconstructie wordt, na verwijdering van het tumorweefsel door de oncologisch chirurg, door mij of een van mijn collega’s een nieuwe borst gevormd. Daarbij maken we gebruik van protheses, lichaamseigen weefsel of een combinatie daarvan. Protheses hebben als nadeel dat ze door het lichaam als ‘vreemd’ worden herkend, ook al is de prothese perfect van kwaliteit. Het lichaam kapselt de prothese in en dat kan uiteindelijk hard en pijnlijk worden. Als een vrouw van 30 een borstprothese krijgt, is de kans reëel dat zij die later in haar leven een keer moet laten vervangen. Bij een reconstructie met lichaamseigen weefsel speelt dat probleem niet. Een borst die van eigen materiaal is gereconstrueerd, voelt ook het meest natuurlijk aan. Daar staat tegenover dat het technisch de meest uitdagende reconstructie is. Het weefsel dat we daarvoor gebruiken, wordt meestal uit de buik gehaald.”

De borstreconstructie vindt soms aansluitend aan de oncologische ingreep plaats in dezelfde operatie, soms pas een hele tijd later. Waarom niet altijd direct aansluitend? “Bij preventieve borstamputaties combineren we

21


Het hele pakket

‘Dankzij betere behandelingen overleven meer patiënten en ontstaat meer aandacht voor kwaliteit van leven’

aansluitend aan de oncologische ingreep plaats in dezelfde operatie, soms pas een hele tijd later. Waarom niet altijd direct aansluitend? “Bij preventieve borstamputaties combineren we het verwijderen van de borsten vaak met een reconstructie. Het gaat dan meestal om jonge vrouwen die draagster zijn van het BRCA1 of –2-gen. Die vrouwen hebben een vergrote kans op borstkanker en bij hen kunnen de borsten preventief verwijderd worden. Op dat moment weten we vrijwel zeker dat er geen tumoren aanwezig zijn. Maar er wordt sowieso met beeldvormende technieken gecontroleerd of er sprake is van borstkanker en er wordt voor de zekerheid weefsel opgestuurd naar de afdeling Pathologie voor onderzoek. Ook vrouwen bij wie je vrijwel zeker weet dat de tumor volledig is weggenomen, kunnen in aanmerking komen voor een gecombineerde operatie. Dat zijn bijvoorbeeld vrouwen bij wie de tumor in een vroeg stadium is ontdekt. Soms kiezen die patiënten voor een complete verwijdering van de borst, omdat dat rust in hun hoofd geeft. In zo’n situatie is een directe reconstructie ook vaak mogelijk. Maar soms is dat niet verstandig of zelfs niet mogelijk. Wij weten dat het bij geplande radiotherapie verstandig kan zijn om te wachten met de reconstructie. Geplande radiotherapie geeft enerzijds meer kans op chirurgische problemen direct na de operatie (bijvoorbeeld het afsterven van de huid), anderzijds op kapselvorming bij een prothese, jaren na de operatie. Daarnaast is bij een vrouw die veel rookt de kans op complicaties aanzienlijk. Ik begin tegen een patiënte die rookt niet over het risico op longkanker. Wat in deze situatie veel relevanter is, is dat roken de bloedvaten vernauwt. Een wond geneest doordat er bloed naartoe gaat met zuurstof en voedingsstoffen. Als de bloedtoevoer wordt belemmerd, zal de wondgenezing niet goed verlopen. Vrouwen die roken, krijgen dus het dringend advies om daarmee te stoppen. Extreem overgewicht is ook een complicerende factor. Een reconstructie bij een vrouw met een body mass index (BMI) boven de 30 en zware borsten heeft een verhoogde kans op chirurgische - en medische problemen, bijvoorbeeld bij de wondgenezing. Een vrouw met een BMI van 35 moet bijvoorbeeld eerst tien kilogram afvallen voordat we aan een reconstructie kunnen beginnen. Wat dat betreft ligt er ook een stuk verantwoordelijkheid bij de patiënt.”

Is het essentieel dat de plastisch chirurg de reconstructies uitvoert of kan de oncologisch chirurg dat ook zelf?

22 22

Van screening tot complexe zorg

“Uiteraard kunnen de oncologisch chirurgen de plastisch chirurgische principes toepassen bij bijvoorbeeld borstsparende operaties. Maar voor een echte reconstructie mist de oncologisch chirurg de juiste training. Een plastisch chirurg heeft twee jaar algemene heelkunde en vier jaar specialisatie tot plastisch chirurg doorlopen. Tijdens dat traject leer je hoe je wonden, veroorzaakt door bijvoorbeeld een ongeluk, kanker of een operatie, door weefselverplaatsingen kunt dichtmaken. Een oncologisch chirurg denkt anders. Zijn of haar belangrijkste doel is: hoe zorg ik dat de tumor weg is? Zij hoeven zich daarbij geen zorgen te maken over het gat dat in het lichaam ontstaat. Het is de taak van de plastisch chirurg om dat gat, ook wel defect genoemd, weer te dichten. Natuurlijk overleggen we met elkaar om de tumor zó te verwijderen, dat de schade zoveel mogelijk beperkt blijft.”

“De kracht van het Academisch Borstkankercentrum: iedereen wordt behandeld op de plaats waar dat het beste kan”, zegt chirurg dr. Jet van Dam. Zij levert haar bijdrage vanuit het Havenziekenhuis Rotterdam. De vorming van het Academisch Borstkankercentrum Erasmus MCHavenziekenhuis is volgens dr. Jet van Dam, chirurg in het Havenziekenhuis, een logische stap: “Natuurlijk is er de bestuurlijke ‘link’: het Havenziekenhuis is een zelfstandige dochter van het Erasmus MC. Maar er zijn ook inhoudelijke verbanden. Op het gebied van de oncologische zorg bestaat er al enige jaren samenwerking tussen beide ziekenhuizen. Al langer worden patiënten die in het Havenziekenhuis aan kanker zijn geopereerd vervolgens op locatie Daniel den Hoed met chemotherapie en / of radiotherapie behandeld. En we maken gebruik van dezelfde patholoog-anatoom die het weefsel van de patiënt op kankercellen onderzoekt. Daarom is de vorming van het Academisch Borstkankercentrum Erasmus MCHavenziekenhuis een logische stap naar nog betere zorg.”

Dus het is toch teamwerk? “Ja, binnen het Academisch Borstkankercentrum werken we intensief samen. De betrokken specialisten zien elkaar tijdens het multidisciplinair overleg. Oncologisch chirurgen, plastisch chirurgen, radiologen, radiotherapeuten, oncologisch internisten en pathologen bespreken dan de patiënten die kort daarna worden geopereerd of al zijn geopereerd. Tijdens die bijeenkomsten leren we heel veel van elkaar, omdat iedereen vanuit de eigen expertise naar de patiënt kijkt. We delen onze kennis en inzichten. Maar iedere specialist heeft eigen belangen. Een ingreep van de oncologisch chirurg kan het werk van de plastisch chirurg extra lastig maken, bijvoorbeeld omdat er een groot wondgebied ontstaat. We houden rekening met elkaar, we gaan voor het beste resultaat, maar het belangrijkst is dat de tumor wordt verwijderd. Wij beginnen ook pas aan een reconstructie als de oncologisch chirurg dat verantwoord vindt.”

Korte lijnen “We hebben onze eigen expertise inmiddels wel opgebouwd. Het Havenziekenhuis heeft sinds 1997 een mammapoli, een poli voor borstkankerzorg. We zijn weliswaar een relatief kleine kliniek, maar daardoor werken we snel, met korte lijnen tussen de verschillende afdelingen. Een vrouw die op de mammapoli komt, krijgt letterlijk om de hoek een röntgenonderzoek. We hebben geen wachttijden.” Maar Van Dam ziet wel degelijk de voordelen van een nog intensievere samenwerking met het Erasmus MC: “Vrouwen bij wie de borsten preventief verwijderd moeten worden vanwege

Ziet de plastisch chirurg de patiënt zelf ook voor de operatie? “Ja, het is belangrijk dat we de patiënten persoonlijk zien en spreken. Dat geeft ons inzicht in wat er wel en niet mogelijk is. En we geven voorlichting. Dat is een belangrijk aspect van ons werk. De patiënt moet weten waar zij aan toe is. Vrouwen moeten goed worden voorgelicht over de keuzes die zij kunnen maken. Natuurlijk kunnen zij beslissen om geen borstreconstructie te ondergaan, maar dan moet die beslissing gemaakt zijn op basis van goede informatie, niet vanwege het ontbreken daarvan.”


Monitor • maart Monitor • maart 2014 2014

een erfelijke vorm van borstkanker, zien wij te weinig om voldoende expertise op te bouwen. Die patiënten kunnen beter geholpen worden binnen een academische omgeving. Omdat men in het Erasmus MC veel meer patiënten met een complexe vorm van borstkanker behandelt, is het daar ook mogelijk om klinisch onderzoek te verrichten. Bijvoorbeeld de vergelijking van twee therapieën om zo tot verbetering van de behandeling te komen.”

Selectie op de drempel Binnen het Academisch Borstkankercentrum worden vrouwen met (mogelijke) borstkanker al op de drempel geselecteerd voor de juiste zorg. Van Dam schetst de dagelijkse gang van zaken: “Een vrouw gaat naar de huisarts met een knobbeltje in haar borst, of de huisarts krijgt een afwijkende uitslag toegestuurd door het bevolkingsonderzoek borstkanker (zie Kader ‘Dalende opkomst’, red.). De doktersassistente belt vervolgens het triagenummer van het Academisch Borstkankercentrum (0107035000). Na een paar vragen is duidelijk of de patiënt basiszorg of specialistische zorg nodig heeft. Vrouwen die vanuit het bevolkingsonderzoek borstkanker worden aangemeld, worden vrijwel altijd verwezen naar de mammapoli van het Havenziekenhuis. Hetzelfde geldt voor vrouwen die een knobbeltje voelen en ongerust naar hun huisarts stappen. Maar vrouwen die bijvoorbeeld draagster zijn van een gemuteerd BRCA1 - of BRCA2 gen, of bij wie al eerder een kwaadaardige borsttumor werd gevonden, worden direct verwezen naar het Erasmus MC.

23 23

>>

Operatie in beeld

‘Steeds stellen we onszelf de vraag: doen we het goed?’

En ook bij vrouwen die een second opinion willen, of een specifieke vraag hebben over de chemotherapie, worden naar de locatie Daniel verwezen.” Aan het lijstje met vragen dat gebruikt wordt om de juiste zorg bij de juiste patiënt te krijgen, wordt voortdurend geschaafd. “Steeds stellen we onszelf de vraag: ‘Doen we het goed?’ Door zo zorgvuldig mogelijk te vragen, willen we borgen dat patiënten naar de voor hen meest geschikte locatie gaan”, zegt Van Dam.

Videoconferentie Meestal kunnen vrouwen de volgende dag al op de mammapoli van het Havenziekenhuis terecht. Van Dam: “Ze krijgen hier een algemeen lichamelijk onderzoek, er worden röntgenfoto’s gemaakt en klinische foto’s om

het uiterlijk van de borsten vast te leggen. Om het verdachte weefsel te onderzoeken, wordt een punctie afgenomen. Twee dagen later zijn de uitslagen bekend. Elke dinsdag hebben we een videoconferentie met collega’s uit het Erasmus MC en bespreken we de patiënten binnen een multidisciplinair team. Namens ons zitten de chirurg, de radioloog, de mammacareverpleegkundige en de verpleegkundig specialist bij elkaar. Aan de andere kant van de ‘lijn’ zitten specialisten van het Erasmus MC: een oncologisch chirurg, patholoog, radioloog, plastisch chirurg, radiotherapeut, internistoncoloog, mammacare-verpleegkundige en verpleegkundig specialist. We nemen de uitslag van het overleg met de patiënt door en plannen de operatie. Die vindt meestal binnen twee weken plaats.”

Bij een gecombineerde operatie wordt tijdens dezelfde ingreep een door kanker aangetaste borst weggehaald en een nieuwe borst van lichaamseigen weefsel gereconstrueerd.

Dalende opkomst Sinds de invoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker in 1990 zijn er 15 miljoenen screenings uitgevoerd in ons land. Daardoor overlijden jaarlijks 775 vrouwen minder aan borstkanker. Vrouwen die herhaaldelijk meedoen aan het bevolkingsonderzoek hebben 50% minder kans om te overlijden aan borstkanker dan vrouwen die niet deelnemen. Toch reageert bijna een derde van de vrouwen niet op de uitnodiging voor de screening. Van Dam: “Het opkomstpercentage voor het bevolkingsonderzoek borstkanker daalt de laatste jaren. Bovendien behoort de opkomst in Rotterdam tot de laagste in Nederland. Een zorgelijke ontwikkeling. De opbouw van de bevolking in deze stad, met een hoog percentage allochtonen, speelt daarbij een rol. Laaggeletterdheid, culturele aspecten en onbekendheid met het bevolkingsonderzoek zullen van invloed zijn.” Van Dam besloot om proactief op te treden: “Die opkomst moet omhoog. Ik vind dat wij ons vanuit het Academisch Borstkankercentrum verantwoordelijk moeten voelen voor het hele pakket: van screening naar basiszorg in het Havenziekenhuis tot complexe zorg bij het Erasmus MC.” Van Dam legde contacten met de gemeenten Rotterdam en Capelle aan den IJssel, Bevolkingsonderzoek Zuid-West, Stichting Voorlichters Gezondheid en met Mammarosa (bevordert kennis en communicatie over borstkanker onder laaggeletterde- en migrantevrouwen, www.mammarosa.nl). Van Dam: “Onder de naam ‘Project Sarah’ gaan we ons gezamenlijk inzetten voor kennisbevordering over het bevolkingsonderzoek borstkanker.”

Voordat de patiënt onder narcose wordt gebracht, houdt het operatieteam de Time Out-procedure. Hiermee wordt de veiligheid vergroot en de kans op fouten zo klein mogelijk gemaakt. Binnen een paar minuten controleren oncologisch chirurgen, plastisch chirurgen, anesthesioloog, operatieassistenten en anesthesiemedewerker een aantal belangrijke gegevens, zoals: ‘Welke operatie gaat plaatsvinden?’, ‘Aan welke kant moet geopereerd worden?’ en ‘Heeft de patiënt allergieën?’

>>

De plastisch chirurgen bespreken de laatste details voor de operatie.

24 24



25

>> >>

De patiënt wordt onder narcose gebracht.

De operatieassistent legt de instrumenten klaar.

>> De plastisch chirurgen bespreken de laatste details. Met groene stift zijn de incisielijnen op borst en buik aangegeven. 26

26

De handen en armen worden zorgvuldig gewassen om een bacteriële infectie bij de patiënt te voorkomen. Monitor • maart 2014

Monitor • maart Monitor • maart 2014 2014

27

27

De operatie: twee teams werken gelijktijdig. Vooraan de plastisch chirurgen die het weefsel bij de buik verwijderen, achteraan de plastisch chirurgen die de bloedvaten bij de borstkas vrijleggen waarop straks het buikweefsel wordt aangesloten.

>> Tijdens de operatie worden bijzonderheden bijgehouden op een whiteboard. Bulldogs en biemers zijn klemmetjes waarmee de bloedvaten bij de borstkas tijdelijk worden afgeklemd. De ischemietijd is de tijd dat de bloedtoevoer van het donorweefsel van de buik (hier om de linkerborst te maken) heeft stilgelegen.

2828

>>

Monitor• maart • maart2014 2014 Monitor

De fijne chirurgische handelingen, zoals het hechten van bloedvaten, worden uitgevoerd onder een operatiemicroscoop. Op de monitor kan gelijktijdig worden meegekeken.


29

29

Overzicht van de operatiekamer. Links staan de anesthesioloog en de anesthesieassistent. De oncologisch chirurgen verwijderen de borsten met het tumorweefsel, terwijl de plastisch chirurgen een lap vrijmaken uit de buikwand om hier een borst van te reconstrueren. Rechts staan twee operatieassistenten die het benodigde instrumentarium aanreiken. 30



31


‘Patiënten worden direct geholpen’

Verpleegkundigen onderzoeken effect casemanagement

Gestroomlijnde behandeling Vrouwen die behandeld worden in het Academisch Borstkankercentrum Erasmus MC-Havenziekenhuis, kunnen met al hun vragen terecht bij één telefoonnummer.

De behandeling van borstkanker kan bestaan uit chirurgie, systemische therapie (een verzamelnaam voor chemo-, immuno- en hormonale therapie) of bestraling. Sommige patiënten ondergaan een combinatie van die behandelingen, andere alleen een bepaald onderdeel. Vaak hebben zij daar vragen over. Maar waar moeten ze met die vragen naartoe? Verpleegkundig specialist-in-opleiding Mandy van Rosmalen: “Je mag niet van patiënten verwachten dat zij de weg naar de juiste persoon weten te vinden. Het is onze taak om dat te doen.” Dat vindt ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die in haar rapport ‘Zorgketen voor kankerpatiënten moet verbeteren’ stelde dat elk ziekenhuis aan casemanagement of zorgcoördinatie moet doen. Wat houdt dat precies in? Binnen het Academisch Borstkankercentrum wordt het gedefinieerd als: ‘Een organisatorische taak, waarbij de verpleegkundige zorgdraagt voor de multidisciplinaire samenwerking, planning, coördinatie, monitoring en evaluatie binnen het zorgpad mammacarcinoom, met 32

als doel kwalitatief hoogstaande en efficiënte zorgverlening te waarborgen en te bevorderen voor de individuele patiënt’. “Een hele mond vol”, erkent Van Rosmalen, “Kort gezegd: we zien erop toe dat de zorg voor borstkankerpatiënten gestroomlijnd verloopt en dat de patiënt tevreden is.”

Vlekkeloos Van Rosmalen is ambitieus en heeft belangstelling voor research. “Onderzoek hoeft niet beperkt te blijven tot wetenschappelijk medewerkers of artsen, ook verpleegkundigen kunnen daarin een actieve rol spelen”, zegt ze. “Zeker als het betrekking heeft op hun eigen vakgebied. De invoering van het casemanagement mammacarcinoom is daar een mooi voorbeeld van. Verpleegkundigen kunnen uitstekend onderzoeken of de zorg voor patiënten (mannen én vrouwen, red.) met borstkanker vlekkeloos op elkaar aansluit.” De verpleegkundig specialist-in-opleiding is nauw betrokken bij de totstandkoming van het casemanagement voor het Academisch Borstkankercentrum. “De ontwikkeling blijft landelijk wat achter”, Monitor • maart 2014

vertelt ze. “Dat komt omdat er geen vastomlijnde criteria voor zijn. Elke instelling mag het naar eigen inzicht vormgeven. Dat betekent dat elk ziekenhuis zelf het wiel moet uitvinden. Wij hebben bij de ontwikkeling van ons casemanagement wel gekeken hoe anderen het doen, bijvoorbeeld bij het UMC Utrecht. We passen hun protocollen aan op onze situatie.”

Vragenlijsten Een belangrijke verandering in het coördineren van de zorg is de instelling van één telefoonnummer. Iedereen met vragen over de diagnose, behandeling of afspraken, kan voortaan bij één telefoonnummer en één e-mailadres terecht. Van Rosmalen: “Patiënten worden direct geholpen. Zij hoeven niet langer zelf te zoeken naar de juiste persoon en het bijbehorende telefoonnummer. Dat is niet alleen handig voor de patiënt, maar ook voor de artsen, want zij worden niet meer gestoord met een vraag die niet voor hen bestemd is.” De telefoon wordt ‘bemand’ door Van Rosmalen en andere verpleegkundigen die het hele logistieke proces op hun duimpje Monitor • maart 2014

kennen. “We willen dat de patiënten tevreden zijn over de zorg die hun wordt geboden. Niet alleen de zorg zélf moet op orde zijn, ook de organisatie eromheen. Om vast te kunnen stellen of het casemanagement daaraan heeft bijgedragen, meten we op dit moment de tevredenheid over de wijze waarop de patiënt is behandeld door de chirurg, de radiotherapeut of de oncoloog en de organisatie daaromheen. En we stellen vragen over de verwijzing van de ene naar de andere specialist. Er zijn drie lijsten: specifiek voor chirurgie, voor radiotherapie en voor chemotherapie, want een patiënt die niet wordt bestraald, krijgt daarover ook geen vragen. Dat doen we over een aantal maanden, nadat het casemanagement is ingevoerd, weer. Zo kunnen we objectief vaststellen of het werkt.” De vragen geven behalve een beeld van de tevredenheid ook inzicht of bepaalde zaken anders georganiseerd zouden moeten worden. Van Rosmalen: “Vragen die vaker worden gesteld, of ontevredenheid die regelmatig wordt gemeld, wijzen op een tekortkoming in het zorgproces. Dankzij het casemanagement kunnen we daar vervolgens op inspelen.” 33


‘De grootste vooruitgang komt voort uit goede samenwerking’

Sneller van lab naar kliniek

‘Zoveel mogelijk fine tunen’ ‘Teamwork’ is een woord dat internist-oncoloog dr. Agnes Jager regelmatig laat vallen. Ze gelooft heilig in samenwerking. Met onderzoeker dr. John Martens bijvoorbeeld. “We gaan op zoek naar patronen, iets wat meerdere tumoren gemeenschappelijk hebben. Dat opent perspectieven voor een gerichte aanval met medicijnen.” Internist-oncoloog dr. Agnes Jager is gespecialiseerd in de behandeling van patiënten met borstkanker. Ze is verbonden aan het Academisch Borstkankercentrum Erasmus MC-Havenziekenhuis. Jager: “Daar werken we multidisciplinair samen, in een team van radiotherapeuten, chirurgen, radiologen, pathologen, verpleegkundigen en plastisch chirurgen. Met behulp van chemotherapie of anti-hormonale therapie proberen we te voorkomen dat tumoren terugkomen. Bij mensen die al uitgezaaide borstkanker hebben en niet meer te genezen zijn, proberen we het leven te verlengen. Daarbij staat de kwaliteit van leven voorop.” In het algemeen kan worden gesteld dat chemotherapie is gericht op sneldelende cellen. Kankercellen vallen daar meestal ook onder. “Maar”, benadrukt Jager, “elke patiënt is uniek, en elke tumor is - naar nu gebleken is - ook uniek. Dat betekent dus: zoveel mogelijk fine tunen en de behandeling geven die voor díe patiënt het beste is. Dat nauwkeurig afstemmen op de behoefte van de patiënt komt al naar voren bij de keuze om vrouwen met een complex ziektebeeld gespecialiseerde zorg te bieden binnen het universitair medisch centrum dat het Erasmus MC is. Vrouwen zonder bijkomende complicerende factoren kunnen, gezien het kleinschaliger karakter en de korte lijnen tussen zorgverleners, juist beter geholpen worden in het Havenziekenhuis Rotterdam. Ook dat is een mooi voorbeeld van zorg op maat.”

Extra gevoelig Vaak gaat chemotherapie gepaard met bijwerkingen, maar gelukkig zijn er steeds meer middelen ter beschikking die dat kunnen tegengaan. Sommige middelen geven 34

meer bijwerkingen dan andere en tóch kan daar soms voor worden gekozen. Jager geeft een voorbeeld: “Cisplatin is een middel dat bij een bepaald type borstkanker heel goed werkt, maar het kan ook veel bijwerkingen geven. Als je van tevoren weet dat een vrouw zo’n cisplatin-gevoelige tumor heeft, zou je toch met cisplantin kunnen behandelen en zijn de dokter en de patiënt meer bereid de eventuele bijwerkingen te accepteren. We zijn nu aan het onderzoeken of we met een stukje van de tumor, of met een buisje bloed van de patiënt, kunnen bepalen of cisplatin voor een dergelijke patiënt een geschikt geneesmiddel is.”

Kruisbestuiving De toegepaste behandelingen zijn zoveel mogelijk evidence based. Dat willen zeggen dat er in de vakliteratuur bewijs is geleverd dat ze ook daadwerkelijk effect sorteren. Het bijhouden van die vakliteratuur is echter geen sinecure. “Het is inderdaad een dynamisch veld”, bevestigt Jager. “Jaarlijks verschijnen er vele honderden publicaties over nieuwe ontwikkelingen die belangrijk zijn voor de directe patiëntenzorg en die dus voor mijn werk relevant zijn. Daarnaast worden er nog duizenden artikelen gepubliceerd met meer basale studies die mij ook interesseren. Het is vrijwel onmogelijk om dat aanbod bij te houden. Gelukkig kan ik binnen het Erasmus MC gebruikmaken van de expertise van anderen. Dat is het mooie van het werken binnen een academische organisatie: de kruisbestuiving. Als medisch specialist kan ik niet alleen profiteren van de kennis van directe collega’s, maar ook van de expertise van wetenschappers die zich op basaal onderzoek richten en zo een schakel vormen tussen laboratorium en

kliniek. Bovendien werken hier epidemiologen die klinische gegevens analyseren van grote groepen patiënten. Zij kunnen op hun beurt weer van mijn medische kennis gebruikmaken. Ik ben ervan overtuigd dat de grootste vooruitgang voortkomt uit goede samenwerking tussen al die deskundigen.”

Verhoogd risico Jager voegt de daad bij het woord en werkt intensief samen, onder andere met dr. John Martens, onderzoeker op de afdeling Interne Oncologie. “Onze afdeling is een soort spin in het web”, vertelt Martens. “We werken met veel mensen samen. Waar op dit moment wereldwijd aan wordt gewerkt, is het in kaart brengen van alle genetische veranderingen die in borstkankercellen worden waargenomen. Wij zijn betrokken bij BASIS, een grote internationale studie onder leiding van het Britse Welcome Trust Sanger instituut, waarbij diverse labs samenwerken om zoveel mogelijk informatie te verzamelen over ongeveer 1.500 borsttumoren. Die informatie zal op termijn zeker gevolgen hebben voor de behandeling.” Jager vult aan: “Uit stukjes tumorweefsel, maar ook uit bloed, kunnen we veel te weten komen, bijvoorbeeld over het gedrag Monitor • maart 2014

van de kanker en de gevoeligheid voor bestraling of chemotherapie. Twintig jaar geleden werd ontdekt dat vrouwen met een mutatie in de genen BRCA1 of BRCA2 een sterk verhoogd risico op borstkanker hebben. Maar bij het grootste deel (circa 70%) kunnen we nog altijd geen veroorzakende mutatie ontdekken. We zijn nu vooral op zoek naar het samenspel van kleine variaties in het DNA, die samen het risico op borstkanker zouden kunnen verhogen. Vrouwen met zo’n erfelijkheidsprofiel zouden bijvoorbeeld extra gecontroleerd kunnen worden, net zoals we nu al doen bij vrouwen met familiaire borstkanker die draagster zijn van een BRCA1 of BRCA2 genmutatie.”

Agressiever Volgens Martens is elke tumor uniek. Hij toont een schema met honderd borsttumoren. Achter elke tumor staat een blokje als een bepaald gen is veranderd. Soms is dat slechts één gen, soms zijn het er wel zes, maar geen enkele tumor heeft een identiek blokjespatroon. Martens: “Toch denk ik niet dat we voor elke tumor een compleet andere therapie nodig hebben. Vaak kunnen belangrijke ‘routes’ die de cel gebruikt, bijvoorbeeld om zich te vermenigvuldigen, met dezelfde therapie worden aangepakt. Monitor • maart 2014

We gaan op zoek naar patronen, iets wat meerdere tumoren gemeenschappelijk hebben. Dat opent perspectieven voor een gerichte aanval met medicijnen.” Jager is het met Martens eens: “Ik sluit niet uit dat we straks vijftig of zestig verschillende subtypes van borsttumoren onderscheiden die we alle op hun eigen manier gaan behandelen. Maar ook het monitoren, het volgen van de tumor tijdens de behandeling, zal steeds belangrijker worden. Als we zien dat het gedrag van de tumor tijdens de therapie verandert, kunnen we daarop inspelen.” En dát een tumor in de tijd kan veranderen, werd onlangs door het lab van Martens bevestigd: “We hebben een enzym ontdekt dat bij borstkankercellen het DNA kan muteren. Het gevolg daarvan is dat de tumor agressiever wordt. De tumorcellen kunnen dan bijvoorbeeld ongevoelig worden voor tamoxifen, een geneesmiddel dat bij veel borstkankercellen de groei kan remmen. Door die ontstane mutatie en de daaruit voortvloeiende ongevoeligheid verliezen arts en patiënt een middel om de kanker te bestrijden. Er wordt nu onderzocht of een therapie voor de toekomst zou kunnen bestaan uit het remmen van dat enzym.”

Inzoomen Jager en Martens verwachten de komende jaren grote veranderingen. Er zullen niet alleen nieuwe ontdekkingen gedaan worden, ze zullen ook eerder naar de patiënt gebracht worden: de weg van het lab naar de kliniek wordt steeds korter. Jager: “We kunnen inmiddels veel sneller stappen vooruit zetten dan vroeger. We hoeven geen enorm grote patiëntenstudies meer te verrichten om aan te tonen dat een bepaalde therapie voor een heel specifieke groep patiënten zinvol is. Als we aanwijzingen hebben dat vrouwen met een bepaalde mutatie extra goed behandeld kunnen worden met een specifiek geneesmiddel, volstaat het om specifiek naar díe vrouwen te kijken die de mutatie daadwerkelijk hebben. Dat inzoomen op specifieke tumoren zal de komende jaren met rasse schreden vooruitgaan. De snelheid waarmee dat gaat gebeuren zal niet afhangen van de artsen en onderzoekers, maar van de vergoeding van nieuwe geneesmiddelen, vooral van beleidsmakers en degenen die dit onderzoek moeten financieren.”

Meer informatie op:

www.academischborstkankercentrum.nl 35

Tekst Gerben Stolk

Meer zicht op verwerking visuele informatie

Nauwkeurig met Nijntje

Goede ogen hebben, maar toch niet goed kunnen zien. Het overkomt mensen bij wie visuele informatie niet op de gewenste manier wordt verwerkt door de hersenen. Hans van der Steen bekleedt sinds kort een leerstoel om dit te onderzoeken.

‘Voorkomen dat problemen ontstaan wanneer kind naar school gaat’

Hoe effectief is een reclamefolder? Op welke plaatjes valt het oog van kinderen die een speelgoedbrochure bekijken? De door een Zweedse firma ontwikkelde techniek om dit voor producenten te achterhalen, wekte een aantal jaren geleden de aandacht van de onderzoeksgroep van neurowetenschapper Hans van der Steen. De methode, eye tracking genaamd, zou volgens het gezelschap objectieve metingen van hogere visuele functies - zoals waarneming van beweging en vormen - mogelijk maken bij personen die dat verbaal niet kunnen uiten. Maar Van der Steen kon nog veel meer doelgroepen bedenken die baat zouden hebben bij een medisch-wetenschappelijke toepassing van de techniek: bijvoorbeeld kinderen die een hersenbeschadiging hebben vanwege een zuurstoftekort bij de geboorte. Of ouderen die zijn getroffen door neurologische aandoeningen als de ziekte van Alzheimer of Parkinson.

Baat Inmiddels wordt eye tracking volop gebruikt binnen en buiten het Erasmus MC. Bovendien werd Van der Steen vorig jaar benoemd tot bijzonder hoogleraar visuele informatieverwerking, een door Koninklijke Visio ingestelde leerstoel waarbinnen de techniek een essentiële rol speelt. In welke zin kunnen patiënten baat hebben bij zijn hoogleraarschap en wat is de betekenis van eye tracking? Visio is een expertisecentrum voor slechtziende en blinde mensen. Van der Steen vertelt: “Je kijkt niet alleen met je ogen, maar ook met het brein. Stel, je ogen zijn in orde, maar er is iets mis in 36


de hersenen, waardoor de - op zich prima - visuele informatie niet goed wordt verwerkt. Dan kun je bijvoorbeeld minder goed beweging zien of objecten of gezichten herkennen. En dat heeft mogelijk weer consequenties: niet alleen voor hoe je loopt, beweegt of dingen vastpakt, maar bijvoorbeeld ook voor leerprestaties op school. Een belangrijk deel van mijn onderzoek gaat over de manier waarop informatie die wordt opgenomen door de ogen vervolgens wordt verwerkt in de hersenen.” Van der Steen noemt kinderen met een hersenbeschadiging. Die kan zowel aangeboren zijn als voortkomen uit zuurstoftekort rond de geboorte. Hij zegt: “Bij de oogarts zie je vaak niets aan die kinderen, hun zicht is in orde, maar er ontstaan wel problemen wanneer ze naar school gaan. Ze leren bijvoorbeeld moeilijker en lopen een achterstand op. Of ze botsen tijdens het lopen of fietsen vaak tegen iets aan, omdat hun hersenen de visuele informatie niet goed verwerken. Deze kinderen hebben wat met een verzamelnaam cerebral visual impairment (CVI) wordt genoemd”

Training Gelukkig kan worden getraind op visuele informatieverwerking. In revalidatiecentra oefenen kinderen tegenwoordig bijvoorbeeld met iPads. Daarop worden plaatjes gepresenteerd waarop ze moeten reageren. Visuele stimulatie in de thuissituatie behoort ook tot de mogelijkheden. Probleem was alleen jarenlang dat het effect van de training niet getalsmatig kon worden gemeten. Waren patiënt en behandelaar nu wel of niet op de goede weg? Monitor Monitor••maart maart2014 2014

Van der Steen: “De onderzoeker toonde bijvoorbeeld een egaal grijze kaart met daarop aan één kant een streepjespatroon met variabele breedte van de streepjes. De onderzoeker hield zo’n kaart voor het kind, en keek vanachter de kaart door een klein gaatje of de blik van het kind richting het streepjespatroon ging. Een tijdrovende en ook subjectieve methode. Bovendien was het beperkt toepasbaar, omdat het op deze manier moeilijk is verschillende vormen van informatieverwerking te testen. Je moet weten: wat het oog waarneemt, wordt opgesplitst in allerlei elementen, bijvoorbeeld contrasten, kleur, vorm en beweging. Het kan zijn dat bij iemand alleen visuele informatie over beweging niet goed wordt verwerkt in de hersenen. Als je dat weet, hoef je geen extra training of therapie te geven voor de verwerking van informatie over die andere onderdelen.”

Pupillen volgen Logisch dat eye tracking als een grote aanwinst is begroet. Op een beeldscherm met daaronder infraroodcamera’s wordt bijvoorbeeld het figuur Nijntje getoond. De arts of onderzoeker kan haar kleur of vorm veranderen en haar laten bewegen. De infraroodcamera’s volgen de pupillen van degene die naar het beeldscherm kijkt. Beweegt het oog? Hoe goed en snel beweegt het oog? Wat doen de ogen wanneer Nijntje van de ene naar de andere kant van het beeldscherm beweegt? Per seconde worden zestig beeldjes gemaakt.

Gerichte behandeling Van der Steen: “De medisch-wetenschappelijke toepassing van 37 37

Onderzoek op hoog niveau Stel, een kind is te vroeg geboren en woont op grote hoogte, waar minder zuurstof is dan op zeeniveau. Zal het wellicht eerder problemen met visuele informatieverwerking hebben dan een te vroeg geborene die niet in de bergen leeft? Peru is een ideaal land om die vergelijking te maken. Hoofdstad Lima is laaggelegen, maar in de nabijheid doemt het Andesgebergte op. Komende zomer reist onderzoeker Mark Vonk namens de afdelingen Neurowetenschappen en Neonatologie naar Lima om een vergelijkende studie op te zetten.

Oog-hand-sturing ouderen Onderzoeken bij welke ouderen de oog-handcoördinatie achteruitgaat vanwege problemen met visuele informatieverwerking in de hersenen. Dat is een ander doel van bijzonder hoogleraar Hans van der Steen, zijn mede-onderzoekers en Koninklijke Visio. Van der Steen vertelt: “De verwerking van visuele informatie kan bij ouderen verslechteren door bijvoorbeeld een veelvoorkomende oogziekte als glaucoom. Dat is een aandoening die de oogzenuw aantast en waarbij het gezichtsveld geleidelijk achteruitgaat. Doordat patiënten de achteruitgang meestal niet opmerken, komen de diagnose en behandeling nu nog vaak te laat. In een internationale studie in Nederland en India onderzoeken we samen met het Oogziekenhuis Rotterdam of we met eye tracking gemakkelijker en eerder een diagnose kunnen stellen.” Volgens Van der Steen is het nog minder bekend dat ook visuele verwerkingsproblemen kunnen ontstaan bij neurologische ziekten, zoals Alzheimer en Parkinson. “Samen met researchmaster-studenten Danya Muilwijk en Simone Verheij hebben we ontdekt dat bij deze patiënten de omzetting van visuele informatie naar motorische actie is bemoeilijkt. Daardoor heeft iemand problemen om zich aan te kleden of wordt het lastig dingen te pakken van een volle tafel. Normaal grijp je iets deels op basis van je geheugen: je hebt een object gezien, je hand gaat in die richting en ondertussen kijk je al naar het volgende object. Als je dat vermogen niet meer hebt, moet je eerst iets vastgrijpen voordat je naar het volgende gaat.”

Vroeg stadium Met behulp van eye tracking onderzoekt de groep van de bijzonder hoogleraar visuele informatieverwerking bij ouderen die in een vroeg stadium van dementie of de ziekte van Parkinson verkeren. Het doel: eraan bijdragen dat de diagnose eerder kan worden gesteld. Van der Steen: “Een goede diagnose is belangrijk met het oog op de gewenste therapie en de juiste soort medicatie. Verkeerde medicatie kan in sommige gevallen het ziekteproces versnellen.” In het Erasmus MC wordt eye tracking bijvoorbeeld toegepast bij patiënten van de afdeling Geriatrie. Op een beeldscherm lichten voortdurend punten op. De oudere draagt een handschoen en wordt gevraagd de lichtjes aan te tikken. Hoe snel gaat dat en hoe zijn de oogreflexen? 38 38


eye tracking is ontwikkeld door de afdeling Neurowetenschappen van het Erasmus MC - universitair hoofddocent Johan Pel bekleedde een grote rol - in samenwerking met Koninklijke Visio. Het expertisecentrum heeft ook mijn leerstoel mogelijk gemaakt. Visio wil cliënten met visuele informatieverwerkingsproblemen zo goed mogelijk behandelen en trainen. Dan is het belangrijk exact te weten wat hun probleem is, gericht te behandelen en objectief de effectiviteit van training en revalidatie te kunnen meten. Eye tracking heeft dat mogelijk gemaakt. Visio heeft inmiddels twee eye tracker systemen.” In het Erasmus MC staan er drie. Waarvoor worden die zoal gebruikt? Van der Steen: “Enerzijds willen we de praktijk van visuele revalidatie verbeteren. Aan de andere kant hebben we als doel wetenschappelijk onderzoek te verrichten naar de effecten van verstoorde ontwikkeling van de hersenen op de waarneming en het kijkgedrag. Zo heeft onderzoeker Marlou Kooiker mede dankzij subsidie van ZonMw InZicht kunnen aantonen dat kinderen met vermoede hersenschade trager op visuele informatie reageren en zich op dit vlak minder snel ontwikkelen in de loop der tijd. Verder boeken ze bij het ene type van visuele informatieverwerking meer vooruitgang dan bij het andere: bij herkenning van vormen gaat het bijvoorbeeld beter dan bij herkenning van beweging. Die kennis kan leiden tot gerichte therapie.”

bij te vroeg geboren kinderen? Hoe ontwikkelen zij zich in de loop der tijd? Al met al is ons ideaalplaatje dat we bij kinderen op jonge leeftijd zien of zij hersenschade hebben, hoe dit zich zal ontwikkelen en of zij extra begeleiding nodig hebben in de vorm van bijvoorbeeld training of revalidatie. Omdat het visuele systeem zich in de eerste levensjaren nog sterk ontwikkelt, wil je er vroeg bij zijn. Je wilt problemen niet pas ontdekken op het moment dat een kind naar school gaat. Vroege en nauwkeurige diagnostiek leidt tot een beter behandelplan en meer kwaliteit van leven.”

Volgende stap Van der Steen en zijn groep zijn ook begonnen aan een onderzoek in samenwerking met de afdeling Neonatologie. Hij zegt: “Hoe is het gesteld met verwerking van visuele informatie Monitor • maart 2014

39 39


Afweercellen massaal onder de loep

Beperkt repertoire Miljarden witte bloedcellen heeft een mens ter beschikking om zich te wapenen tegen ongewenste indringers. Bij patiënten met een bepaalde neurologische aandoening zijn dat er veel minder. Promotie-onderzoeker Hanna IJspeert en kinderartsimmunoloog dr. Gertjan Driessen proberen het afweersysteem te doorgronden. Studies bij patiënten die lijden aan de aandoening ataxia telangiectasia (AT, zie kader) geven hen meer inzicht in dat complexe proces. Driessen: “Een mens repareert de hele dag door schade aan zijn eigen lijf. We staan bloot aan voedingsstoffen, zonlicht en chemische stoffen, en die veroorzaken schade in al onze lichaamscellen. Er is continu een machinerie aan de gang om die schade te herstellen, want anders krijg je kanker. Die reparatieprocessen spelen ook een rol in het maken van heel veel verschillende soorten witte bloedcellen. Voor elke bacterie of virus heb je een setje van die cellen nodig om de specifieke indringers te herkennen en uit te schakelen. Voor bacterie A is er een ander setje witte bloedcellen dan voor bacterie B, en voor virus X is het weer heel anders dan voor virus Y. Het lichaam moet constant inspelen op veranderende situaties en steeds opnieuw andere afweercellen aanmaken.” IJspeert vult aan: “Al die antistof-producerende afweercellen bij elkaar noemen we het repertoire. Een gezond iemand heeft een biljoen verschillende cellen. We hadden het vermoeden dat patiënten die lijden aan AT een veel kleiner aantal verschillende afweercellen, dus een veel beperkter repertoire, bezitten. Met een nieuwe techniek hebben we dat ook kunnen aantonen.”

‘Het onderzoek bij deze patiënten leert ons veel over hoe het afweersysteem in elkaar steekt’

Ballenbak Een beperkter repertoire maakt iemand meer vatbaar voor aanvallen van ongewenste indringers, zoals bacteriën en virussen. Maar hoe weet je nou of iemand een minder diverse verzameling antistof-producerende cellen heeft? IJspeert: “Je kunt het repertoire voorstellen als een bak vol gekleurde ballen. Elke bal staat voor een afweercel. Het is praktisch niet uitvoerbaar om alle ballen te bekijken, maar met next generation sequencing (een methode om een

Breed toepasbaar Die ontdekking is heel belangrijk. Driessen: “Het onderzoek bij deze patiënten leert ons veel over hoe het afweersysteem in elkaar steekt. We weten dat processen die een rol spelen bij het herstel van DNAschade, ook betrokken zijn bij de ontwikkeling van het immuunsysteem. Er zijn veel meer ziekten waarbij de DNA-reparatie is gestoord en we denken dat ook hier het afweermechanisme is ontregeld. Als we snappen hoe het proces bij AT in elkaar steekt, kunnen we die kennis ook bij andere ziekten gebruiken.” “Deze nieuwe techniek kunnen we vaker toepassen”, zegt IJspeert. “Bijvoorbeeld voor de identificatie van immunologische afwijkingen, zoals allergieën en autoimmuunziekten (waarbij lichaamseigen cellen als vreemd worden herkend, red.).” Driessen: “Het is nog te vroeg om te denken aan behandeling, maar deze methode is zeker een flinke stap in de goede richting. We krijgen in ieder geval inzicht waar het misgaat en waar we zouden kunnen ingrijpen om de fout te herstellen.”

Wat is ataxia telangiectasia?

Vrienden www.vriendensophia.nl

Ataxia telangiectasia (AT) is een erfelijke ziekte die wordt veroorzaakt door een genmutatie, een fout in het DNA.

Hanna IJspeert en Gertjan Driessen zijn respectievelijk als onderzoeker en kinderarts-immunoloog verbonden aan de afdelingen Immunologie en Kinderinfectieziekten en Immunogie van het Erasmus MC.

Bij mensen met AT werkt het DNA-reparatiemechanisme niet naar behoren. Er ontstaat blijvende schade, bijvoorbeeld in de hersenen, waardoor bewegingsstoornissen optreden. Ook de aanmaak van witte bloedcellen is verstoord. Daardoor kan leukemie of een lymfoom (een woekering van lymfocyten) ontstaan, maar ook een afweerstoornis.

Hun onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door de Stichting Vrienden van het Sophia, de fondsenwervende instelling van het Erasmus MC-Sophia. De stichting financiert met hulp van donateurs wetenschappelijk onderzoek gericht op betere behandelmethoden. Verder worden projecten ondersteund die het verblijf van patiëntjes en hun ouders in het Sophia zo aangenaam mogelijk proberen te maken, zoals een aantrekkelijke ‘aankleding’ van het ziekenhuis, speelgoed, ontspanningsmogelijkheden en kleur en sfeer in de gangen.

De ernst van de aandoening kan variëren. Met een milde vorm wordt iemand niet veel ouder dan 50 jaar, bij een ernstige vorm overlijdt de patiënt op kinderleeftijd. Vaak is kanker de doodsoorzaak. 40 40

groot aantal cellen gelijktijdig te identificeren, red.) doen we als het ware een greep in die bak en nemen 20.000 tot 100.000 ballen eruit. Die onderzoeken we. En dat doen we dan verschillende keren achter elkaar. Bij een gezonde persoon is de diversiteit aan ballen enorm: meer dan een biljoen verschillende soorten afweercellen. De kans dat je dan per toeval tweemaal dezelfde bal uit de bak pakt, is heel gering. Bij patiënten met een verminderd repertoire, bijvoorbeeld bij mensen met AT, is de diversiteit een stuk lager en dus is de kans dat je dan een identieke bal pakt een stuk groter.” En zo bleek het ook te zijn: bij AT worden vaker dezelfde afweercellen gevonden. Dat betekent dat deze patiënten een veel beperkter panel aan witte bloedcellen hebben die antistoffen kunnen produceren.



41


Dubbel gelauwerd

Beschermengel voor tumormedicijn Radioactieve moleculen die tumorcellen kapot stralen worden door het lichaam snel afgebroken. Enzymremmers kunnen hun vernietigende werking drastisch verbeteren.

Radioactieve stofjes als lutetium-177, jodium-131, yttrium-90, fluor-18 en technetium-99 kunnen gebruikt worden om ziekten in beeld te brengen en te behandelen. Een kleine hoeveelheid van de radioactieve stof is voldoende om bijvoorbeeld zich te krijgen op een tumor, maar om de tumor te vernietigen is een hogere dosis noodzakelijk. Prof. dr. ir. Marion de Jong, hoogleraar Nucleaire Biologie bij de afdelingen Nucleaire Geneeskunde en Radiologie van het Erasmus MC: “Om een tumor in het lichaam zichtbaar te maken, kun je peptiden (moleculen bestaande uit een keten van aminozuren, red.) koppelen aan

AMIE

zo’n radioactief stofje. De peptiden binden aan specifieke plaatsen op de tumorcel (receptoren). Omdat het radioactieve stofje, radionuclide genoemd, straling uitzendt, kunnen de tumorcellen met een speciale scanner zichtbaar gemaakt worden in de kliniek, maar ook in preklinisch onderzoek” (zie Kader: AMIE) “Maar er is een probleem”, vertelt de Jong. “De peptiden zijn instabiel. Zodra je ze bij een patiënt of dier inspuit, staan er enzymen klaar om de peptiden heel snel af te breken. Dat is voor het verkrijgen van beelden en vooral voor therapie een groot probleem. In het laatste geval wil je dat de

peptiden lang in de tumorcel blijven om hun vernietigende effect uit te kunnen oefenen.” Door veel onderzoeksgroepen zijn en worden pogingen gedaan om de peptiden stabieler te maken, bijvoorbeeld door het gebruik van kunstmatige aminozuren die minder gevoelig zijn voor enzymafbraak. De Jong: “Vaak binden die aangepaste peptiden veel minder goed aan de tumorcellen, of ze verzamelen zich in hoge concentraties in de nieren of de lever. Dat is natuurlijk niet wenselijk, omdat deze organen dan door de radioactieve straling worden beschadigd.”

Voor haar onderzoeken kan de hoogleraar Nucleaire Biologie beschikken over een prachtig scala aan apparaten waarmee haar team tumoren in proefdieren zichtbaar kan maken: PET, SPECT, MRI en CT, om er een paar te noemen.

De Jong: “Elk apparaat heeft zijn voor- en nadelen. Sommige technieken zijn bijvoorbeeld heel gevoelig, maar de scherpte van de beelden is wat minder. Andere technieken leveren juist prachtig gedetailleerde plaatjes op. Juist de combinatie van al die apparaten is heel sterk.” De apparatuur is ondergebracht in de AMIE-faciliteit (Applied Molecular Imaging Erasmus MC) en kan door onderzoekers van zowel binnen als buiten het Erasmus MC worden gebruikt. www.erasmusmc.nl/amie/ 42


Monitor••maart maart2014 2014 Monitor

43 43


Vroege detectie acute nierschade

‘Onze aanpak noemen we ‘to protect and serve’, net als de slogan van the New York Police Department’

Prestigieuze prijs De Jong en collega’s werken al jaren samen met het team van echtpaar dr. Theodosia Maina-Nock en dr. Berthold Nock van het Griekse onderzoeksinstituut Demokritos in Athene. Tijdens het jaarlijks congres van de European Association of Nuclear Medicine in Lyon ontvingen zij afgelopen oktober de prestigieuze Marie Curie Award. De Jong: “We hebben de prijs gekregen voor een onderzoek waarin we een nieuwe aanpak laten zien om de levensduur van de peptiden te verlengen. We waren op het idee gekomen om de peptiden toe te dienen in combinatie met specifieke enzymremmers. Dat idee is niet eens zo nieuw, maar om het zo uit te voeren dat het ook werkt, dat was nog niemand gelukt.” De onderzoekers zijn in de wetenschap-

pelijke literatuur op zoek gegaan naar de enzymen die verantwoordelijk zijn voor het kapot knippen van de door hen onderzochte peptiden. Dat waren er tot hun verbazing maar een paar, waardoor het ook haalbaar leek om deze specifiek te remmen. De Jong toont dia’s met onderzoeksresultaten. “Als we een muis injecteren met een peptide, is na vijf minuten nog maar 5% van het peptide intact, maar als we gelijktijdig een enzymremmer toedienen, is dan nog 70% van het peptide aanwezig.” Dat was goed nieuws, maar nog geen bewijs dat de tumoropname van de peptiden daadwerkelijk toeneemt. Gelukkig bleek dat het geval. De Jong: “Mét enzymremmers gaat de opname van peptiden door de tumorcellen drastisch omhoog. Wij concluderen

dan ook dat je aan het peptide zelf niets moet veranderen, want dat kan leiden tot verminderde binding aan de tumorcellen of nare bijwerkingen, omdat de peptiden zich ophopen in organen waar ze schade veroorzaken. Nee, je moet de afbraak remmen. Onze aanpak noemen we ‘to protect and serve’, naar analogie van de slogan van the New York Police Department. Het remmen van de afbrekende enzymen is dé manier om de levensduur van peptiden te verlengen: de remmers beschermen het peptide en zorgen voor een veilige tocht naar de tumorcellen. We gaan onderzoeken of de combinatie van peptiden en enzymremmers ook bij patiënten succes heeft.”

De Jong viel vorig jaar nóg een keer in de prijzen, met een instructiefilmpje: binnen twee minuten worden de diagnose en behandeling van een kankerpatiënt met radioactieve peptiden helder uiteengezet. Dokters kunnen het filmpje aan hun patiënten laten zien, docenten tijdens colleges aan hun studenten, onderzoekers en artsen op congressen aan collega’s. Het filmpje kwam voort uit COST Actie BM0607 (Cooperation in Science and Technology), een project dat werd gesubsidieerd vanuit de Europese Unie. De prijs werd toegekend door AIPES, een organisatie die bewustwording van de waarde van nucleaire geneeskunde stimuleert. Het werd uit 300 inzendingen als beste gekozen. Het prijswinnende filmpje is hier te zien: http://youtu.be/0YvG_MCXZsw

Weer prijs

44


Gevoeliger meten helpt erger voorkomen Acute nierschade is een ernstige complicatie bij kinderen op de intensive care. Wetenschappers van het Erasmus MC zoeken naar een gevoelige methode om de nierfunctie te meten, zodat sneller ingrijpen mogelijk wordt.


45

45

‘We weten op dit moment eigenlijk te laat of er met de nieren iets mis is’

Vrienden Dit onderzoek wordt gefinancierd door de Stichting Vrienden van het Sophia, de fondsenwervende instelling van het Erasmus MC-Sophia. De stichting financiert met hulp van donateurs wetenschappelijk onderzoek gericht op het verbeteren van behandelmethoden. Daarnaast worden projecten ondersteund die erop gericht zijn om het verblijf van patiëntjes en hun ouders in het Sophia zo aangenaam mogelijk te maken, zoals een aantrekkelijke ‘aankleding’ van het ziekenhuis, speelgoed, ontspanningsmogelijkheden en kleur en sfeer in de gangen.

Meer dan filters Uit een recente studie van promotieonderzoekster Alexandra Zwiers blijkt dat tweederde van de pasgeborenen die op de intensive care van het Erasmus MC met de hart-longmachine werden behandeld, ook acute nierschade hadden. Een ernstige complicatie waardoor de kans dat het kind overlijdt, groter wordt. Bovendien verhoogt het mogelijk het risico op een chronische nierziekte op volwassen leeftijd. Zwiers: “Kinderen die op de intensive care liggen, krijgen continu vocht en medicijnen toegediend. Het is belangrijk om te weten of de nieren in die situatie goed functioneren, want anders worden vocht en medicijnen niet goed afgevoerd en kan stapeling optreden. En dat kan weer tot hart- en ademhalingsproblemen leiden. Als er iets mis is met de nieren wil je dat dus zo snel mogelijk weten, want dan kun je de therapie aanpassen.” Het nauwkeurig volgen van de nierfunctie tijdens de behandeling van ernstig zieke kinderen is dus van groot belang. Zwiers en haar collega’s onderzoeken op dit moment hoe je dat het beste kunt doen.

Spiermassa “Meestal wordt de nierfunctie bepaald door de meting van afvalstoffen in het bloed”, vertelt Karlien Cransberg, kindernefroloog en copromotor van Zwiers. “De huidige standaardmethode is de bepaling van creatinine, een afbraakproduct van de spieren. Pasgeborenen hebben 46

De nieren zorgen voor het ‘schoon houden’ van het bloed: afvalstoffen worden eruit gefilterd en met de urine afgevoerd. Ze zijn belangrijk voor de vochtbalans en de bloeddruk. Bovendien produceren de nieren hormonen die de aanmaak van rode bloedcellen en sterke botten stimuleren.

www.vriendensophia.nl

een hoge creatinineconcentratie in het bloed. Dat komt omdat de bloedcirculatie van moeder en kind via de placenta met elkaar in verbinding staan en er een directe uitwisseling van creatinine plaatsvindt. Je meet dus in feite het creatinine van de moeder. Na de geboorte daalt die waarde totdat het kind ongeveer drie maanden oud is. Daarna stijgt de hoeveelheid creatinine in het bloed zeer geleidelijk, totdat de volwassen leeftijd is bereikt. De concentratie is onder andere afhankelijk van de spiermassa: een heel mager kind zal minder spiermassa en dus een lagere creatininespiegel hebben dan een zwaargebouwd kind.”

Cransberg vult aan: “Hoe het met de nieren gesteld is, heeft ook invloed op de medicijnen die je als arts kunt voorschrijven, want geneesmiddelen die door de nieren uitgescheiden moeten worden, moeten in aangepaste dosis voorgeschreven worden, en geneesmiddelen die schadelijk zijn voor de nieren, moeten helemaal vermeden worden. Helaas worden nog steeds veelvuldig bepaalde antibiotica voorgeschreven die weliswaar bacteriën goed aanpakken, maar ook schadelijk zijn voor de nieren. Wat dat betreft valt er nog wel een slag te maken.”

Te laat

Zwiers en haar collega’s zijn op zoek gegaan naar een alternatief voor de creatininebepaling. In de wetenschappelijke literatuur vonden ze een aantal stofjes dat geschikt zou kunnen zijn. Zwiers: “Het gaat om biomarkers die al eerder bij volwassen zijn gemeten. Cystatine C en beta trace proteïne zijn stofjes die in het bloed bepaald kunnen worden. Zij geven informatie over de filterwerking van de nieren. Is die slecht, dan wordt de concentratie van die stofjes in het bloed hoger. In de urine kijken we naar

Dat de meting van creatinine in het bloed van pasgeborenen voor een belangrijk deel wordt bepaald door de moeder, bemoeilijkt de vaststelling of er iets met de nieren van het pasgeboren kind aan de hand is. Maar er is nog een probleem. Zwiers: “De stijging van afvalstoffen als creatinine in het bloed treedt pas op een dag of twee nadat de nieren slechter functioneren. We weten op dit moment eigenlijk te laat of er met de nieren iets mis is.”

Minder belastend


neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) en kidney injury molecule-1 (KIM-1). De concentratie van die stofjes is in de urine verhoogd als de nierbuisjes zijn beschadigd.” Onderzoekers uit Philadelphia, Verenigde Staten, hebben al aangetoond dat NGAL en KIM-1 verhoogd zijn in de urine van kinderen die een uitgebreide hartoperatie hebben ondergaan. De hartoperatie veroorzaakt nierschade en al na zes uur waren deze biomarkers in de urine verhoogd aanwezig. “Bij de kinderen die aan onze studie meedoen, wordt bloed en urine afgenomen, op verschillende tijdstippen na opname op de intensive care”, vertelt Zwiers. “Er zijn drie groepen patiënten: ernstig zieke kinderen die kortdurend via een buisje in de luchtweg beademd zijn, zeer ernstig zieke kinderen die langdurig met de hart-longmachine (Extra Corporele Membraan Oxygenatie, ECMO) zijn behandeld en ‘gezonde’ controlepatiënten. Die laatste groep bestaat uit kinderen die bijvoorbeeld voor een liesbreuk of een klompvoet zijn geopereerd; een ingreep waarbij je in ieder geval geen problemen met de nieren verwacht. De patiëntjes komen van het Erasmus MCMonitor • maart 2014

Sophia en het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht.” Of een van de biomarkers de nieuwe standaardmethode gaat worden om nierschade bij kinderen op de intensive care vast te stellen, is nog niet duidelijk. Op dit moment worden de bepalingen van de biomarkers verricht op de afdeling Klinische Chemie van het Erasmus MC. Zwiers: “Het zou mooi zijn als de metingen in urine gevoeliger blijken te zijn dan de huidige creatininemeting in bloed, want het verzamelen van een beetje urine is voor een patiëntje natuurlijk veel minder belastend dan een bloedafname.”

Lange termijn De wetenschappers van het Erasmus MC zijn niet alleen geïnteresseerd in een methode om nierschade eerder te detecteren. Ze willen ook vaststellen of acute nierschade bij jonge kinderen gevolgen heeft voor de gezondheid op latere leeftijd. Cransberg: “In de nieren zitten zo’n miljoen nefronen, kleine structuren die bestaan uit een filtertje en buisjes. Bij acute nierschade gaan die nefronen meestal onherstelbaar kapot. Van die miljoen nefronen kun je een groot aantal missen zonder dat je daar als baby iets

van merkt, maar op je achttiende kan dat heel anders zijn. Dan moeten die overgebleven nefronen namelijk harder werken. En dat kan weer leiden tot meer slijtage.” Zwiers: “Dit deel van ons onderzoek voeren we uit binnen een groep kinderen die als pasgeborene ECMO hebben ondergaan. Op 1-, 2-, 5-, 8-, 12-, en 18-jarige leeftijd komen ze voor controle terug in het ziekenhuis. Er wordt dan gekeken hoe ze motorisch en psychologisch functioneren. Wij hebben daar het bestuderen van de nierfunctie aan toegevoegd. We kijken naar symptomen die zouden kunnen duiden op nierschade: een verhoogde bloeddruk, eiwit in de urine en verminderde uitscheiding van creatinine door de nieren.” Cransberg: “Uit onze voorlopige resultaten blijkt de nierschade mee te vallen. Bij dertig procent zien we uitslagen die wijzen op nierschade, maar de ernst valt gelukkig mee. Mogelijk zijn ernstigere gevolgen pas zichtbaar op nog langere termijn, maar om dat vast te stellen is verder onderzoek noodzakelijk.”

47

Beeld Studio Piet Pulles - Jeroen Pulles


5.000 Vriend! e

Zoeken naar de ultieme stent

Wat is de beste? Als kind wilde ze uitvinder worden. En nog steeds zijn ‘spannend’ en ‘nieuw’ voor dr. Heleen van Beusekom voorwaarden om haar werk interessant te vinden. “De ultieme stent geeft medicijnen af en wordt door het lichaam na verloop van tijd afgebroken.”

Het Erasmus MC heeft een schare trouwe vrienden: particulieren en mensen uit het bedrijfsleven die het Erasmus MC een warm hart toedragen. Onlangs werd Mario van Gorcum verwelkomd als 5.000e Vriend. De donaties aan het Erasmus MC Vriendenfonds komen ten goede aan nog betere zorg, nog beter onderzoek en nog beter onderwijs. Ook Vriend worden? Zie ‘Monitor cadeau’ op pagina 59. 48 48



49

die het litteken in het bloedvat mooi dun houden, was ook bedekt met een dun laagje polymeer. We denken nu dat die polymeren, ook al is het weinig, toch voor problemen kunnen zorgen als de medicijnen uit de stent zijn verdwenen. Dat is ook de reden dat je altijd moet onderzoeken of de ‘drager’ van een drug-eluting stent (het buisje zonder de medicijnen, red.) geen ernstige reacties veroorzaakt.”

‘Het zieke bloedvat zal steeds meer via de stent, van binnenuit worden genezen’

Afbreekbaar Van Beusekom studeerde biologie aan de VU in Amsterdam. “Een erg leuke studie. In het voorjaar met z’n allen het veld in om waterbeestjes te vangen. Of de hei op om per boomsoort vast te stellen wat daar nou allemaal in en rondom leeft. Toch ben ik me gaan specialiseren in de geneeskundige kant. Ik vond dat altijd heel spannend. Mijn vader was arts, maar zelf wilde ik dat niet worden. Voor mijn gevoel zaten artsen de hele dag met patiënten te praten, ik wilde wat doen. Dus iets in de medische richting, maar wel praktisch bezig zijn.” Haar interesse in weefselleer (histologie) en biomaterialen (kunstmatige materialen die bijvoorbeeld in implantaten worden gebruikt) bracht haar in 1989 naar Rotterdam, bij de afdeling Cardiologie. Van Beusekom kon haar hart ophalen: een jaar ervoor was interventie-cardioloog Patrick Serruys tezamen met cardioloog Wim van der Giessen op die afdeling gaan experimenteren met stents.

Kruisbestuiving Van Beusekom vertelt: “Vóór de toepassing van stents werden vernauwingen in bloedvaten opgeheven door middel van dotteren: een ballonnetje drukt de vernauwing in de kransslagader weg. Maar dat gaat niet altijd goed. Bij sommige patiënten veert het bloedvat terug. En er kunnen scheurtjes in het weefsel ontstaan. Stents voorkomen het terugveren en ook weefselscheurtjes worden netjes weggeduwd, maar er ontstond wel een ander probleem: er trad veel vaker weefselgroei op, waardoor het vat alsnog wordt afgesloten. Bovendien was in de periode tussen 24 uur en drie weken na de plaatsing van de stent het risico op trombose (de vorming van

“We hebben nu al metalen stents waarvan de coating door het lichaam zelf worden afgebroken. De ultieme stent zal volledig worden afgebroken als hij zijn werk heeft gedaan, maar we hebben nog een lange weg te gaan voordat alle patiënten hiermee geholpen kunnen worden. We zijn bezig met stents die gemaakt zijn van lichaamseigen stoffen, bijvoorbeeld van melkzuur. Die worden binnen enkele jaren in het lichaam afgebroken. In de toekomst verwacht ik nog meer ontwikkelingen. Nu slikken patiënten medicijnen om de vorming van aderverkalking in de vaten in toom te houden. Ik denk dat we die medicijnen op termijn ook in de stents kunnen verwerken. Het zieke bloedvat zal steeds meer via de stent, van binnenuit worden genezen.”

een bloedstolsel dat de doorbloeding kan blokkeren, red.) verhoogd. Mijn eerste onderzoeken op het lab waren op dat tromboseprobleem gericht. We zijn verschillende typen stents gaan onderzoeken. Het materiaal waarvan de stent is gemaakt, heeft namelijk grote invloed op het ontstaan van trombose. In die periode zijn we ook gaan experimenteren met de eerste medicinale stents. Die hebben een laagje van bijvoorbeeld heparine, dat de bloedstolling remt en zo de kans op trombose verlaagt. De ontwikkeling van nieuwe stents kwam steeds tot stand uit een kruisbestuiving tussen universiteit en medische bedrijven. Ik werk bij een medische faculteit. Mijn belangrijkste insteek is dat de patiënt beter wordt. Natuurlijk hebben bedrijven een commercieel belang, maar het belang van de patiënt hebben we met z’n allen nooit uit het oog verloren. Juist dankzij die gezamenlijke inzet zijn er enorme stappen vooruitgezet.”

Doorbraken “Om het herstelproces en eventuele complicaties te bestuderen, nemen we weefselstukjes weg

uit het bloedvat. Voor pathologisch onderzoek snijden we daarvan coupes, dunne weefselplakjes waar je allerlei kleuringen op kunt toepassen om afwijkingen (bijvoorbeeld stolsels of ontstekingen, red.) vast te stellen. Voor mijn werk was het een belangrijke doorbraak dat we dunne coupes konden snijden van weefsel met de metalen stent erin. Bij de faculteit Tandheelkunde in Amsterdam leerde ik hoe ik dat kon doen. Er zijn heel wat internationale onderzoekers hier op het lab geweest om dat weer van ons te leren. Het is belangrijk dat de stent voor het snijden van coupes niet verwijderd hoeft te worden, want dan wordt de situatie in en rond het bloedvat niet verstoord en raakt er geen essentiële informatie verloren. Een volgende doorbraak verwacht ik met mijn nieuwe project te bereiken. We gaan medicijnen detecteren die in het weefsel rondom de stent aanwezig zijn. Daarvoor maken we dunne coupes van de vaatwand die we met een supermicroscoop onderzoeken. De microscoop richt een laserstraal op een bepaalde plek en schiet als het ware een wolkje moleculen uit de coupe. In een massaspectrometer wordt aan de hand van hun massa vastgesteld om welke moleculen het gaat. Zo kunnen we precies vaststellen waar de medicijnen die de stent afgeeft terechtkomen. Dat zal ons inzicht hoe stents lokaal werken aanzienlijk vergroten.”

Ontstekingen “De eerste stents waren van metaal. Daarna gingen we stents van polymeren onderzoeken voor medicijnafgifte . Die bleken toch behoorlijke problemen te geven, zelfs wanneer materialen werden gebruikt waarvan men altijd had aangenomen dat zij door het lichaam werden getolereerd, zoals materiaal dat gebruikt wordt voor hechtdraad. Een stent gemaakt van zo’n polymeer kan in een bloedvat toch hevige ontstekingen veroorzaken. De eerste drug-eluting stent, die gedurende enkele maanden na plaatsing medicijnen afgeeft

Wat is een stent?

Een stent is een buisje met een maximale lengte van ongeveer vier centimeter en een gemiddelde diameter van drie millimeter. Het wordt ingebracht om een vernauwd bloedvat open te houden. De stent voorkomt samentrekking van het bloedvat, waardoor de bloedtoevoer gewaarborgd blijft. De Franse cardiologen Jacques Puel en Philippe Urban en de in Zwitserland werkzame Ulrich Sigwart waren de eersten die een stent inbrachten in de kransslagader van een hartpatiënt. De kransslagaders zijn slagaders die de hartspier van bloed voorzien. Interventie-cardioloog Patrick Serruys van het Erasmus MC was de eerste die dat in Nederland deed. 50



51


‘Als deze ziekte in de westerse wereld zou voorkomen, was er allang een oplossing’

Mycetoma uit de anonimiteit

Eindelijk serieus aandacht tropische infectieziekte Onvoldoende kennis over de tropische infectieziekte mycetoma staat een effectieve behandeling in de weg, maar dankzij de officiële status ‘verwaarloosde ziekte’ kan daar nu verandering in komen.

Waarschijnlijk begint het met een verwonding aan de voet, bijvoorbeeld door de prik aan een doorn. Daarna kan het tot enkele jaren duren tot mycetoma zich manifesteert, in de vorm van pijnloze ontstekingsplekken met daarin bolletjes ter grootte van een peperkorrel. De kleur van deze bolletjes varieert en wordt bepaald door de veroorzaker van de infectie: vaak wit of zwart bij schimmels en witgele of rode bolletjes bij bacteriële infecties. De ontstekingshaarden breiden zich langzaam uit en tasten uiteindelijk ook het bot aan. Dat leidt tot loopproblemen en pijn. Amputatie van de voet is dan vaak onvermijdelijk.

Verwaarloosd Dr. Wendy van de Sande, onderzoeker bij de afdeling Medische Microbiologie & Infectieziekten van het Erasmus MC, werkt al ruim tien jaar aan onderzoek naar mycetoma. “De belangstelling vanuit de wetenschappelijke wereld is niet groot”, vertelt ze. “Begin 2013 zijn de belangrijkste mycetoma-onderzoekers ter wereld bijeengekomen in Genève. We waren met amper tien mensen, onder andere uit Mexico, Soedan en Nederland. De belangrijkste reden om bij elkaar te komen? Mycetoma moest officieel erkend worden als verwaarloosde ziekte.” Want juist dat gebrek aan erkenning is volgens Van de Sande de verklaring dat er door zo weinig onderzoekers aandacht aan mycetoma wordt besteed. De World Health Organization (WHO) heeft een lijst opgesteld van verwaarloosde ziekten die vooral voorkomen in ontwikkelingslanden. De WHO wil die vergeten ziekten aanpakken om zo het leven van miljoenen mensen te redden of verbeteren. Zij zegt: “Als mensen een ziekte niet kennen, zal het ook moeilijk zijn om hiervoor

onderzoeksgeld vrij te maken. Maar het is ons gelukt: afgelopen zomer is mycetoma aan de lijst toegevoegd. Ik heb goede hoop dat daardoor de kans op subsidies is vergroot.”

Gebrekkig Volgens de onderzoeker van het Erasmus MC is dat hard nodig, want er zijn nog veel onbeantwoorde vragen: “We weten bijvoorbeeld niet goed hoe vaak mycetoma voorkomt. Volgens voorzichtige schattingen ligt het aantal op enkele gevallen per 100.000 inwoners, maar vermoedelijk liggen de werkelijke aantallen veel hoger, tot een paar duizend patiënten per 100.000 inwoners. Veel patiënten gaan niet naar de kliniek. Daar zijn verschillende redenen voor. Ze hebben in eerste instantie geen pijn en ze weten dat de huidige behandeling weinig succesvol is. In veel van die landen is de gezondheidszorg gebrekkig. Vaak moeten de patiënten grote afstanden afleggen om bij een kliniek te komen en de kosten van de behandeling moeten zij zelf betalen. Dat gaat om 30 dollar per maand. Dat lijkt misschien weinig, maar met een modaal maandinkomen van 60 dollar is dat bijna onbetaalbaar. Meestal gaan ze dus pas naar de kliniek als ze echt hinder van de infectie ondervinden. Vaak is amputatie dan nog de enige optie.”

Boosdoener Welk micro-organisme veroorzaakt mycetoma? Ook die vraag moet worden beantwoord. Van de Sande: “Wanneer de ziekte door een bacterie wordt veroorzaakt, is de kans op genezing vrij groot, want antibiotica slaat meestal goed aan. Is een schimmel de boosdoener, dan is het meestal niet afdoende om alleen met een antischimmelmiddel te behandelen. Dat moet in combinatie met

een operatie. En je kunt niet zomaar een antischimmelmiddel toedienen, want niet elke schimmel is daar gevoelig voor. Je moet dus eerst vaststellen om welke schimmel het gaat. Om de schimmel te identificeren, moet die in het laboratorium worden gekweekt. Dat duurt zes weken. Vervolgens moet de schimmel worden herkend aan de wijze waarop deze groeit en zich door middel van sporen voortplant, maar dat laatste doen deze schimmels niet. Dat maakt vaststelling van de soort lastig. We willen daarom methoden ontwikkelen waarmee we snel en betrouwbaar vast kunnen stellen welk micro-organisme de infectie veroorzaakt. Bij voorkeur is die methode ook in de tropen uitvoerbaar.”

Risicofactoren En er is nog een belangrijk doel: de ontwikkeling van een effectieve behandeling. “Er zijn nieuwe medicijnen in ontwikkeling. We moeten uitzoeken of we die kunnen toepassen. Op mijn lab doen we onderzoek naar een betere therapie. We werken onder andere samen met het Mycetoma Research Center in Soedan, het enige onderzoekscentrum ter wereld dat in de ziekte is gespecialiseerd. Zij sturen ons schimmels die we hier onderzoeken, bijvoorbeeld op hun gevoeligheid voor nieuwe schimmelremmers.” Verder willen de onderzoekers in kaart brengen wat de risicofactoren zijn en hoe de ziekte kan worden voorkomen. Van de Sande: “Helpt het bijvoorbeeld om schoenen te dragen? Moet het vee gescheiden van de mens worden gehouden? En moet de boer laarzen dragen als hij zijn dieren verzorgt? Dat soort simpele zaken is nooit goed onderzocht. Deze ziekte is zo lang verwaarloosd. Als deze ziekte in de westerse wereld zou voorkomen, was er allang een oplossing.”

Blote voeten

De ziekte komt vooral voor in Soedan, Somalië, Senegal, India, Jemen, Mexico, Venezuela, Columbia en Argentinië. Waarschijnlijk is het klimaat van invloed. In Europa wordt de ziekte alleen waargenomen bij mensen die in deze landen gewoond hebben; toeristen die deze landen bezoeken, lopen waarschijnlijk geen risico. 52 52

Monitor Monitor• •maart maart2014 2014


Lopen op blote voeten verhoogt het risico, zeker als mensen en vee op hetzelfde terrein leven. Schimmels en bacteriën uit de mest zouden de ziekte kunnen veroorzaken. Vaak zijn boeren uit ontwikkelingslanden slachtoffer. Nu nog wordt het antischimmelmiddel ketoconazol het meest voorgeschreven,

maar dat kan ernstige bijwerkingen veroorzaken (leverschade, en bij mannen - meer dan 70% van de mycetomapatiënten is man - kan het tot impotentie leiden). Ook worden de bolletjes en ontstekingsgebieden operatief verwijderd. Helaas komt de infectie vaak terug. Bij 25% van de patiënten moet de voet worden geamputeerd. 53

Tekst Ellen Brand

Interview met zoon Willem

“Ik heb mijn vader eigenlijk nooit gekend, pas sinds de naamswijziging van de Daniel den Hoed kliniek in 2013,

Daniel den Hoed groot visionair

ben ik me in zijn leven gaan verdiepen.” Aan het woord is havenarts Willem den Hoed (65), zoon van de nestor van

radioloog

de Nederlandse Radiotherapie, Daniel den Hoed. Willem den Hoed was nog geen twee jaar oud toen zijn vader Daniel overleed. Herinneringen aan hem heeft hij daarom niet. Een paar vergeelde kiekjes en een filmpje is alles wat hem nog rest van de man die zeer veel betekend heeft voor de radiotherapie in Nederland. Zijn moeder was in verwachting van haar derde kind toen haar man in 1950 aan een hartaanval overleed. Zij was een hardwerkende vrouw die later het levenswerk van haar overleden echtgenoot heeft voortgezet. Binnen het gezin werd nadien nooit meer over vader Daniel gesproken.

Tijd ver vooruit “Daniel was de eerste radioloog die afstudeerde als radiotherapeut”, vertelt Den Hoed . “Na zijn studie heeft hij samen met Philips in Eindhoven compleet nieuwe neutronenbestralingsapparatuur ontwikkeld, bedoeld voor de behandeling van patiënten met kanker. Tijdens zijn reizen en vele bezoeken aan buitenlandse ziekenhuizen heeft hij zich ook op het gebied van zorg en behandelingen enorm ontwikkeld. Hij was een visionair en zijn tijd ver vooruit. Zo tamboereerde hij op het belang van gecombineerde behandeling met chirurgie, bestraling en chemotherapie, want hij zag in dat dit veel effectiever is dan medische disciplines die geïsoleerd van elkaar werken. Die ideeën waren destijds nog niet in zwang, zeker niet bij het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis in Amsterdam, waar hij toen directeur was.” Volgens Willem den Hoed was dat ook de reden dat zijn vader in juli 1940 - vlak na het bombardement - naar Rotterdam vertrok. “Maar het kan ook zijn dat de havenbaronnen nog iets hebben bijgedragen aan zijn komst, die hadden indertijd veel invloed.”

Borstbeeld Daniel den Hoed werd directeur van het Rotterdams Radiotherapeutisch Instituut aan de Bergweg, waar ook zijn vrouw - Willems moeder - als radioloog werkte. Gaandeweg wist hij het instituut uit te bouwen tot een gerenommeerde kliniek die later zijn naam ging dragen. “Helaas voor hem heeft hij dat bijzondere feit niet meer meegemaakt.” In 1960, tien jaar na zijn dood, gingen het Radiotherapeutisch Instituut en de Rotterdamse Stichting voor Reumabestrijding op in de Daniel den Hoed kliniek. 54



Een radioloog verricht onderzoek en stelt diagnoses met behulp van röntgenstraling (röntgenfoto’s en CTscanner), geluidsgolven (echografie) of magnetische velden (MRI).

radiotherapeut

Een radiotherapeut behandelt (kanker)patiënten met radioactieve straling.

Den Hoed kan zich nog goed herinneren dat hij er indertijd als twaalfjarige bij was om het borstbeeld van zijn vader te onthullen. “Dat had wel betekenis voor me, vooral omdat mijn moeder daar nog tot 1979 - ze was toen zeventig - gewerkt heeft. Ze deed veel onderzoek naar borstkanker.”

Naamswijziging Toen eind vorig jaar duidelijk werd dat de officiële naam van de Daniel den Hoed zou verdwijnen, was hij daar aanvankelijk niet zo blij mee. “Ik ging nog eens goed nadenken over het levenswerk van mijn vader en wat hij allemaal betekend heeft. Hij is niet voor niets door het Algemeen Dagblad uitgeroepen tot Rotterdammer van de vorige eeuw.” De uitleg over het hoe en waarom van de naamswijziging begreep hij maar al te goed. “Vooral voor wetenschappers is naamsbekendheid in het buitenland heel belangrijk. Helaas had de Daniel den Hoed die bekendheid niet. Dat is jammer.” Nu heeft hij er vrede mee dat de naam is veranderd in Erasmus MC Kanker Instituut.

100 jaar De campagne ‘100 jaar Daniel’ die in januari van start ging, steunt hij waar hij kan. “Het is toch fenomenaal dat er bij de aftrap 42.000 bezoekers waren in het Feyenoordstadion? Ik ga zelf ook aan de slag, onder andere door presentaties te geven in de Marine Club Rotterdam. Dat brengt misschien niet meteen geld in het laatje, maar er zitten invloedrijke mensen in die club, dus wie weet wat dat nog oplevert.” Dat geld hard nodig is voor kankeronderzoek, hoef je hem niet te vertellen. “Onlangs hebben twee goede vrienden van mij de diagnose ‘ongeneeslijk ziek’ te horen gekregen. Dan ga je je wel realiseren hoe kwetsbaar je bent als deze ziekte je overkomt.” 55

Tekst Ellen Brand

Ook Vriend worden? Zie ‘Monitor cadeau’ op pagina 59

‘We krijgen hele leuke reacties op ons initiatief’

V

an der Sluijs is zichtbaar aangedaan wanneer hij vertelt over de nare weg die zijn vrouw heeft moeten bewandelen. “In mei 2011 zat er plotseling een flinke hoeveelheid bloed in haar urine, maar de huisarts was niet erg onder de indruk. Hij dacht aan een blaasontsteking en schreef een paar keer een antibioticakuur voor.” Een rondreis door Zweden en Noorwegen was volgens hem dan ook geen probleem. De klachten van Fredy hielden echter aan en een Noorse arts adviseerde haar zo snel mogelijk een blaasonderzoek (cystoscopie) te laten doen. In het Erasmus MC werd duidelijk wat Fredy mankeerde: “Ze bleek blaaskanker te hebben en moest onmiddellijk geopereerd worden. De blaas werd verwijderd en ze werd wakker met een urinestoma.”

Uitzaaiingen Fredy bleef allerlei problemen houden. Ze had pijn, voedsel kon ze moeilijk binnenhouden en ze had veel last van haar darmen. “Na nog een heleboel onderzoeken, bleek dat ze twee uitzaaiingen in haar buik had. De uroloog vertelde ons dat ze ongeneeslijk ziek was en niet lang meer te leven had. In die periode is ze drie keer opgenomen geweest op de palliatieve afdeling van het Erasmus MC Kanker Instituut om pijnbestrijding te krijgen. Ze schreef zich elke keer in voor een schoonheidsbehandeling, waar ze enorm van genoot. Ze kon kiezen tussen een gezichtsbehandeling of een voetmassage. Het leidde haar af van alle narigheid waar ze mee te maken kreeg. Ik zag haar weer even mens worden.”

Weer even mens dankzij Speranza

Gratis tv Van der Sluijs verbaasde zich in die tijd wel ergens over: “Patiënten die op de palliatieve afdeling lagen, moesten betalen om televisie te kunnen kijken, terwijl dat voor anderen die op de afdeling Interne Oncologie lagen, gratis was. Dat vonden we onrechtvaardig.” Samen met zoon Mark en dochter Carole richtte hij de stichting Speranza op (Roemeens voor ‘hoop’) om geld in te zamelen voor nieuwe televisietoestellen. “Al snel kregen we het samen met het Erasmus MC Vriendenfonds voor elkaar om nieuwe flatscreens te laten installeren en hebben we meteen geregeld dat televisiekijken tot 2017 gratis is.”

Het Erasmus MC telt ruim 4.000 vrienden, onder wie Bob van der Sluijs en zijn kinderen Mark en Carole. Bobs vrouw Fredy overleed in 2012 aan blaaskanker. Via zijn stichting Speranza zamelt hij geld in voor patiënten van het Erasmus MC Kanker Instituut.

56



Even afleiding Voor elke kankerpatiënt die dat wil een schoonheidsbehandeling; dat was het volgend doel waar stichting Speranza haar pijlen op richtte. Volgens Van der Sluijs is daar jaarlijks 14.000 euro voor nodig. “We moesten dus op zoek naar financiën. Om te beginnen kregen we 3.500 euro van het dr. C.J. Vaillantfonds, van de Landelijke Vereniging van Crematoria. Er blijven na een crematie nog veel waardevolle materialen over, zoals kronen en edelmetalen, die worden verkocht. De opbrengst komt in het fonds terecht. Daarmee worden goede doelen zoals het onze ondersteund.” Maar daar bleef het niet bij. De familie Van der Sluijs kreeg toestemming om in tal van supermarkten statiegeldboxen te plaatsen, waar klanten hun bonnetjes in kunnen deponeren. Dat leverde bijvoorbeeld bij Albert Heijn in Oud-Beijerland in drie maanden tijd 1.000 euro op. De Nijmeegse Vierdaagse-sponsorloop bracht maar liefst 1.927 euro op. “Vrienden van mijn zoon hebben een open huis sale gehouden en een Feyenoord-fan uit het supportersvak van mijn kinderen heeft op zijn bruiloft een collecte onder zijn gasten georganiseerd. Samen gaven ze 880 euro.” In totaal heeft het Erasmus MC Kanker Instituut vorig jaar 10.500 euro van Speranza ontvangen. “Mooi toch? We krijgen hele leuke reacties op ons initiatief.” Van der Sluijs en zijn kinderen zijn stellig van plan hun activiteiten de komende jaren voort te zetten. “We weten veel te goed hoe prettig het is voor patiënten om even wat afleiding te krijgen.” Meer informatie: www.stichting-speranza.nl

57

Tekst Erwin Kompanje

Erasmus MC’er Erwin Kompanje schrijft over de geschiedenis van de geneeskunde aan de hand van zijn verzameling oude medische boeken. Ditmaal over de hersenen van een zwakzinnige.

Prepare for 15 seconds of fame media contacts for researchers

Monitor cadeau Nog betere zorg, nog beter onderzoek en nog beter onderwijs. Dat is het doel van het Erasmus MC Vriendenfonds. Inmiddels zijn al 5.000 particulieren Vriend. Een jaarlijkse donatie van 35 euro volstaat. Vrienden ontvangen onder meer vier keer per jaar gratis Monitor, het magazine dat u nu leest.

Ontdekking ‘kleinzieligheid’ in de hersenen Iedere geneeskundestudent kent de naam Willis. Immers, hij of zij weet dat de cirkel van slagaders aan de onderzijde van de hersenen de ‘cirkel van Willis’ heet. Thomas Willis (1621-1675) was een Engelse arts. Hij ronde zijn geneeskundestudie in 1646 af, maar kon niet direct een medische praktijk vestigen. Om die reden begaf hij zich onder wetenschappers in Oxford en werd lid van de Experimental Philosophical Club. In 1663 werd hij hoogleraar in de natuurlijke filosofie aan de universiteit van Oxford.

Achterafkamertjes Voor 1660 had Willis weinig kennis van anatomie van de mens, maar zijn interesse in de ziel en geest bracht hem ertoe de hersenen van overleden patiënten te ontleden en onderzoeken. Zijn bevindingen heeft hij beschreven in zijn belangrijke boek Cerebri Anatome, over de bouw en functie van hersenen en zenuwen. Dit boek verscheen in 1664. In de inleiding schrijft hij dat de studie naar de hersenen de “geheime plaatsen van de menselijke ziel kan ontsluiten.” Als gelovig mens zag Willis de hersenen en zenuwen als onderdeel van een geordend systeem, gemaakt door “God, de almachtige schepper.” Hij dacht dat de studie van de anatomie van de hersenen zou kunnen aantonen dat de mens een onsterfelijke ziel had, in tegenstelling tot dieren. Samen met zijn vriend, de experimentele fysioloog-arts Richard Lower (1631-1691), ontleedde Willis in achterafkamertjes van hun huizen en cafés vele lijken. Zij zagen de cirkel van slagaders aan de basis van de hersenen en Willis beschreef die in de Cerebri Anatome. Hoewel Willis zeker niet de eerste anatoom was die dit opmerkte en beschreef, heeft de cirkel in 1774 zijn naam gekregen.

bepaalde jongen die vanaf de geboorte als idioot beschouwd kon worden.” De beschrijving en de ontleding van de hersenen van deze zwakbegaafde jongen zijn eigenlijk veel bijzonderder dan de beschrijving van de slagadercirkel. Immers, de cirkel was al door vele anatomen voor Willis beschreven, maar de anatomie van de hersenen van een zwakbegaafde nog nooit. Hier was Willis echt de eerste. Of toch niet? Galenus schreef 1500 jaar eerder: “Een erg klein hoofd is een duidelijke indicatie voor verdorven hersenen. Als er niet genoeg ruimte in de schedel is om hersenen te bevatten, dan moet de eigenaar als een idioot worden gezien.” Dit was wat men dacht, zonder de hersenen echt te hebben gezien. Galenus ontleedde geen mensen. Willis daarentegen zag de hersenen ‘in volle glorie’. Hij concludeerde: “Toen wij onlangs het kadaver van een man hebben ontleed die stompzinnig was vanaf de geboorte, konden we geen afwijkingen aan de anatomie van de hersenen vinden, behalve dat de normaal uitziende hersenen, klein van omvang waren.”

ving van Willis was de allereerste die het verband legde tussen de grootte van normaal uitziende hersenen en intelligentie. Hij concludeerde: “Het is een algemene observatie, dat humor en vindingrijkheid beide afhangen van de omvang en vorm van het hoofd en dus van de hersenen. Het is een spreekwoord waard dat ‘weinig hersenen, veel dwaasheid geeft’. Hoewel dit niet altijd opgaat, meestal toch wel. In kleine hersenen zijn kleine geesten en alle tekenen daarvan.” Kleinzieligheid was in 1661 voor het eerst anatomisch beschreven.

Op www.erasmusmc.nl staat de digitale versie van Monitor. Dit Engelstalig boek biedt wetenschappelijk onderzoekers een houvast bij mediacontacten. Omgaan met de media is een spel waarbij de betrokken partijen verschillende belangen en verwachtingen hebben. De resultaten van mediacontacten kunnen anders uitpakken dan gehoopt. Een feit is dat de wetenschap niet kan zonder de media. Publiek - én politiek draagvlak zijn voor de toekomst van wetenschappelijk onderzoek van vitaal belang. Ook de financier van wetenschappelijk onderzoek verwacht dat onderzoekers via de media communiceren met het algemene publiek. Geslaagde mediaaandacht begint met goede voorbereiding. Niet in iedere onderzoeker schuilt een ‘spin doctor’, die elke vraag van een journalist feilloos naar zijn hand weet te zetten. De auteurs zijn ervan overtuigd dat iedere wetenschapper die goed op contact met de media is voorbereid, erin zal slagen zijn boodschap over te brengen aan het publiek. Met heldere overzichten, voorbeelden en praktische tips laat dit boek de onderzoeker zien over welke mogelijkheden hij beschikt, wat hij op verschillende momenten van journalisten kan verwachten, en welke valkuilen hij daarbij kan vermijden. De auteurs besteden tevens aandacht aan de rol van collega-onderzoekers, persvoorlichters en andere stakeholders.

Verband Tegenwoordig lijkt een dergelijke observatie van weinig belang, maar de beschrij-

Door: Fred Balvert, Marcel Hulspas, Souad Zgaoui Uitgeverij Trichis isbn: 978 94 90608 83 5 14,95 euro

Colofon Monitor is het magazine van het Erasmus MC voor externe relaties. Frequentie: vier keer per jaar.

Redactieadres Erasmus MC, Communicatie Postbus 2040 3000 CA Rotterdam E-mail: [email protected] Redactie Fred Balvert (hoofdredacteur), Gert-Jan van den Bemd (eindredacteur en art director) en Gerben Stolk (redacteur) Vormgeving Erik Sandifort, Rotterdam

Onderzoek redt levens De Daniel den Hoed Stichting steunt het kankeronderzoek in het Erasmus MC. Elke bijdrage aan de stichting en dus aan het kankeronderzoek in Rotterdam is van grote waarde en brengt ons dichterbij de overwinning op kanker. Immers, onderzoek redt levens.

Zwakbegaafd

Lever ook een bijdrage! Neem contact met ons op of kijk op onze website:

In het boek staat een aantal gravures van menselijke hersenen en onderdelen daarvan, waaronder die van klein-geschapen hersenen vanaf de onderkant bezien. Het zijn de hersenen van een stompzinnige jongen wiens lijk Willis en Lower rond 1661 op de snijtafel kregen. Willis beschrijft de jongen als “een 58

Meer informatie: www.erasmusmcvrienden.nl en 010 704 35 09

010 – 70 32 381 [email protected] www.danieldenhoedstichting.nl www.facebook.com/danieldenhoedstichting Daniel den Hoed Stichting – Giro 8353



Fotografie Levien Willemse (tenzij anders vermeld) Medewerkers Ellen Brand Erwin Kompanje Helen van Vliet Overname artikelen: toegestaan met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC, Rotterdam.

Het Erasmus MC is een universitair medisch centrum in Rotterdam waar ruim 13.000 professionals zich inzetten voor de kerntaken: patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en medisch onderwijs.

59

‘Academisch Borstkankercentrum Erasmus MC-Havenziekenhuis: snel en efficiënt waar het kan, en inzet van al onze expertise waar nodig’

Bekijk het video-interview

Dr. Linetta Koppert Oncologisch chirurg in het Erasmus MC 60


100 jaar Daniel den Hoed

Recommend Documents