10 jaar FPK Inforsa “een terugblik” Met informatie over 10 jaar FPK Inforsa en een samenvatting van het symposium forensische psychiatrie en GGz van 6 oktober 2011
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
“Inforsa is onderdeel van Arkin”
Geachte lezer, Naar aanleiding van het tienjarig bestaan van de Forensische Psychiatrisiche Kliniek (FPK) van Inforsa vond in oktober 2011 het Symposium ‘de Verbinding’ plaats. Het was goed te zien dat het symposium druk bezocht werd, ook of juist in tijden waarin er veel aan de hand is in de gezondheidszorg. Het was goed dat we elkaar konden ontmoeten en van elkaar konden leren. Alleen dan kun je goed verbinding leggen. Verbinding leggen tussen mensen en organisaties en tussen onze cliënten en de maatschappij. De FPK bestaat tien jaar en staat als een huis. De FPK biedt goede resultaten, bijvoorbeeld als het gaat om de gemiddelde behandelduur en recidivecijfers. De FPK staat bekend als een kliniek die zeer moeilijke cliënten aankan en daarmee levert de FPK zowel landelijk als in Amsterdam haar bijdrage. De FPK Inforsa heeft ook voor de andere onderdelen van Arkin een belangrijke toegevoegde waarde. Arkin richt zich als zorgaanbieder op de meest kwetsbare mensen in de maatschappij en heeft zich van oudsher steeds meer gericht op grootstedelijke problematiek. De forensische psychiatrische expertise van de FPK is daarbij onmisbaar. Daarnaast profiteert de FPK bijvoorbeeld weer van de verslavingsexpertise die bij Jellinek is opgebouwd. De verbinding die wij intern steeds meer maken om psychiatrie, verslaving en forensische expertise bij elkaar te brengen, draagt bij aan het beter worden waar we goed in zijn. Maar het aangaan van verbinding met anderen die een cliënt voor of na ons in zorg hebben loopt niet altijd soepel. Het symposium was een opmaat voor de verbindingen die we hopelijk in de toekomst samen met u gaan leggen. Wij wensen u veel leesplezier met dit boekje, waarmee u een goede indruk krijgt over wat er op het symposium is besproken. Petra van Dam Raad van Bestuur Arkin
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
3
Demografische en psychiatrisch diagnostische kenmerken van de instroom FPK cohorten 2001 - 2010 2001 N %
2002 N %
2003 N %
2004 N %
2005 N %
2006 N %
2007 N %
2008 N %
2009 N %
2010 N %
18
100
26
100
34
100
43
100
24
100
56
100
44
100
42
100
45
100
53
100
17 1 18
94 6 100
25 1 26
96 4 100
29 5 34
85 15 100
42 1 43
98 2 100
22 2 24
92 8 100
51 5 56
91 9 100
39 5 44
89 11 100
39 3 42
93 7 100
41 4 45
91 9 100
48 5 53
91 9 100
1 9 7 1 0 18
6 50 39 6 0 100
0 14 11 1 0 26
0 54 42 4 0 100
0 23 9 2 0 34
0 68 26 6 0 100
0 27 13 3 0 43
0 63 30 7 0 100
0 13 10 1 0 24
0 54 42 4 0 100
0 32 19 5 0 56
0 57 34 9 0 100
0 23 18 3 0 44
0 52 41 7 0 100
0 28 11 3 0 42
0 67 26 7 0 100
1 31 11 2 0 45
2 69 24 4 0 100
1 28 20 2 2 53
2 53 38 4 4 100
9 9 18
50 50 100
15 11 26
58 42 100
14 20 34
41 59 100
33 10 43
77 23 100
12 12 24
50 50 100
42 14 56
75 25 100
25 19 44
57 43 100
14 28 42
33 67 100
23 22 45
51 49 100
26 27 53
49 51 100
8 0 1 2 2 0 1 4 18
44 0 6 11 11 0 6 22 100
13 1 2 4 3 1 0 2 26
50 4 8 15 12 4 0 8 100
17 3 2 1 5 1 1 4 34
50 9 6 3 15 3 3 12 100
19
44
9
38
4 8 5 0 3 4 43
9 19 12 0 7 9 100
2 6 3 0 1 3 24
8 25 13 0 4 13 100
24 1 3 4 6 2 8 8 56
43 2 5 7 11 4 14 14 100
17 3 2 13 5 0 1 3 44
39 7 5 30 11 0 2 7 100
18 1 1 4 3 2 4 9 42
43 2 2 10 7 5 10 21 100
17 1 2 8 5 1 2 9 45
38 2 4 18 11 2 4 20 100
21 6 4 7 8 1 2 4 53
40 11 8 13 15 2 4 8 100
DSM IV AS I Diagnose Psychotische stoornis Stemmingsstoornis bipolaire stoornis Stemmingsstoornis depressie Cognitieve organische stoornis
13
72
20
77
28
82
34
79
20
83
47
84
36
82
39
93
38
84
47
89
322
84
2
11
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
4
9
1
2
4
9
1
2
13
3
0
0
1
4
1
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
4
4
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
1
2
1
2
3
1
Overig Totaal DSM IV AS II Diagnose Diagnose of aandoening op as II uitgesteld Geen diagnose of aandoening op as II
3 18
17 100
5 26
19 100
5 34
15 100
9 43
21 100
4 24
17 100
7 56
13 100
4 44
9 100
2 42
5 100
2 45
4 100
2 53
4 100
11 100
‘FPK Inforsa op de Duivendrechstekade in Amsterdam’
43 385
13
72
14
54
15
44
30
70
12
50
22
39
15
34
25
60
22
49
23
43
191
50
1
6
7
27
5
15
10
23
6
25
11
20
12
27
9
21
14
31
15
28
90
23
Persoonlijkheidsstoornis gedef. overig Persoonlijkheidsstoornis NAO
2 2
11 11
2 2
8 8
4 4
12 12
2 1
5 2
3 1
13 4
11 8
20 14
14 2
32 5
4 1
10 2
4 3
9 7
6 1
11 2
52 25
14 6
Zwakzinnigheid/ zwakbegaafdheid Borderline pers. stoornis
0 0
0 0
1 0
4 0
3 3
9 9
0 0
0 0
1 1
4 4
2 2
4 4
1 0
2 0
3 0
7 0
2 0
4 0
7 1
13 2
20 7
5 2
Totaal
18
100
26
100
34
100
43
100
24
100
56
100
44
100
42
100
45
100
53
100
385
100
In de afgelopen tien jaar zijn door de FPK 385 opnames gerealiseerd voor cliënten afkomstig uit heel Nederland. Deze doelgroep wordt gekenmerkt door een hoog recidiverisico, multipele, complexe (psychotische) stoornissen, veel comorbiditeit en een hoge mate van secundaire psychopatisering. Door deze vaak lang bestaande pathologie, zijn cliënten vaak de aansluiting bij de maatschappij, hun familie en/of de gezondheidszorg kwijtgeraakt. Het zijn de ‘onaangepasten’, die zich eigenlijk juist heel goed hebben aangepast aan de ‘jungle’ waarin ze leven: angstig, verward, hallucinerend. De secundaire psychopatisering die daardoor ontstaat lijkt bij Pro Justitia Rapportage (PJR) vaak te worden aangezien voor
Demografische Kenmerken Instroom Geslacht Man Vrouw Totaal Leeftijd bij instroom 15 tot 20 jr 20 tot 35 jr 35 tot 50 jr 50 tot 65 jr 65 jr en ouder Totaal Regie van herkomst Amsterdam Buiten Amsterdam Totaal Culturele herkomst Nederland Overig Europa Turkije Suriname Marokko Azië Latijns-Amerika Overig Totaal
4
2001-2010 Totaal % 385 100 353 92 32 8 385 100 3 1 228 59 129 34 23 6 2 1 385 100 213 55 172 45 385 100 163 42 16 4 23 6 57 15 45 12 8 2 23 6 50 13 385 100
De verbinding In 2001 werd in Amsterdam de FPK Inforsa geopend. Het idee hiervoor was geboren in Santpoort, waar de Kliniek voor Intensieve Behandeling (KIB) stond. Toen die tijdens de ‘vermaatschappelijking van de zorg’ moest verhuizen naar Amsterdam werd gezocht naar een nieuwe doelgroep. Op dat moment was er veel behoefte aan een schakel tussen de Forensisch Psychiatrische Centra en de (reguliere) GGZ. Gezien de doelgroep van de KIB werd gekozen voor een FPK: een kliniek met het hoogste beveiligingsniveau binnen de GGZ. De kliniek zou zich gaan richten op psychotisch kwetsbare justitiabelen met uiteenlopende comorbiditeit. Er werden afspraken gemaakt met Justitie over het aantal TBS-gestelden (circa veertig bedden) en de ‘overige forensische titels’.
een persoonlijkheidsstoornis uit het B-cluster (antisociaal/narcistisch of borderline). Dit vanwege het feit dat die diagnoses in de loop van een geslaagde behandeling vaak weer komen te vervallen. Bovendien is de kliniek ‘gevuld’ met cliënten die niet goed reageren op de standaard behandeling (therapieresistentie genoemd) en met cliënten die een afwijkend metabolisme hebben, waardoor ze hun medicijnen veel te snel afbreken. Daardoor is de werking veel minder. In eerder onderzoek bij een vergelijkbare populatie werd gevonden dat het mogelijk om dertig procent van de cliënten gaat. Daarnaast is er eigenlijk geen duidelijk verschil in pathologie tussen de cliënten met een TBS-maatregel en die met overige forensische titels. Het is vooral de ernst van het delict waar het verschil in zit. Dat is een belangrijk verschil omdat het indexdelict samenhangt met het recidivegevaar.
Doelgroep
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
5
Jos Poelmann, oud-bestuursvoorzitter van Pompestichting, hield in zijn workshop de beeldvorming rond de TBS tegen het licht. Het betreft helaas vaak negatieve beeldvorming, die niet bijdraagt aan een beter begrip voor wat er nodig en goed is in de behandeling van ‘gestoorde’ delinquenten, die na een eventueel strafdeel wordt uitgevoerd. De FPK Inforsa heeft dit jaar een aantal belangrijke bijdragen geleverd aan die beeldvorming, onder andere door een artikel in het Parool d.d. 22 oktober 2011 en door het ontvangen van een grote groep burgers tijdens de Open Dagen van Justitie afgelopen jaar.
Workshop Jos Poelmann, oud-bestuursvoorzitter Pompestichting. TBS Media Politiek:une dance macabre.
advocaten) zo weinig afweten van het TBS-stelsel en hetgeen achter de poorten van de klinieken plaatsvindt. In deze workshop is gesproken over de TBS-beeldvorming, zowel van binnenuit zowel vanuit de maatschappelijke en politieke bril. De TBS-klinieken kunnen zelf meer doen aan positieve PR teneinde de publieke opinie te beïnvloeden. Het ministerie van Justitie zou daarbij eerder een faciliterende dan een remmende rol kunnen vervullen, maar gemakkelijk is dit niet in het huidige politieke klimaat. Jos Poelmann sprak vol vuur vanuit een lange praktijk van functies binnen de forensische psychiatrie, de TBS en ervaringen met Justitie, de media en de politiek in het bijzonder. Verschillende relevante en prikkelende dilemma’s passeerden hierbij de revue. Zijn stelling is dat gezichtsbepalende personen in dit veld de durf moeten hebben de werkelijkheid achter de hoge muren helder en transparant te communiceren met het publiek en om delinquenten, met respect voor slachtoffers, een menselijk gezicht te geven.
Over Jos Poelmann TBS lijdt aan een bijzondere beeldvorming, die bovendien tot de verbeelding spreekt van het grote publiek. Stigmatisering en beschadiging van de delinquent met een psychische stoornis leidt tot levenslang isolement ondanks pogingen deze te rehabiliteren. Media en Politiek hebben in deze een bijzondere verantwoordelijkheid. Het is treurig keer op keer te moeten waarnemen dat journalisten, kamerleden, zelfs meerdere dragers van ons rechtssysteem (rechters, officieren en
Hij was 16 jaar als leidinggevende verbonden aan de Nijmeegse Pompestichting. Thans is Jos Poelmann bestuurslid van Forum TBS, een stichting die met hulp van tientallen gezaghebbende sympathisanten de beeldvorming over TBS en de psychisch gestoorde delinquent wil verbeteren.
‘durf de werkelijkheid achter de hoge muren helder en transparant te communiceren’
6
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
7
Forensische behandeling Maar wat is nou eigenlijk een forensische behandeling? Tijdens de behandeling worden allerlei ‘technische’ instrumenten ingezet, zoals een delictanalyse of –scenario of een risicotaxatie. Maar ook wordt er specifiek forensisch psychiatrisch beleid ingezet. Denk aan een voor- of nabespreking van eventueel verlof, of (vroege) signalering van ‘delictzettend’ gedrag door middel van een ‘risicomanagementplan’. De farmacotherapie wordt geoptimaliseerd. Daarbij is het vaak nodig dat verschillende psychofarmaca naast elkaar worden voorgeschreven, de zogenaamde ‘polypragmasie’. Vaak wordt clozapine gebruikt. Soms ook onder dwang. Voor dit tijdrovende proces van ‘trial and error’ is bij een reguliere GGZ-opname vaak geen ruimte. Maar natuurlijk zijn er ook ethische dilemma’s. Een manier om met dergelijke dilemma’s om te gaan werd besproken in een workshop ‘moreel beraad’, onder leiding van Evelien van Melle.
Workshop Evelien van Melle, ethica en Astrid Vellinga, psychiater Arkin. Ethiek in Inforsa; aan de orde van de dag. Ethische overwegingen zijn aan de orde van de dag in de dagelijkse praktijk van Inforsa. Waar bijvoorbeeld, trek je de grens tussen wel of niet ingrijpen, wanneer wel of niet dwangmedicatie, maar ook: kunnen we iemand dwingen om te douchen? In Arkin werd in 2008 een ethische commissie opgericht die zich ten doel heeft gesteld ethische reflectie op de werkvloer te bevorderen. Deze commissie, inmiddels uitgegroeid tot een Ethisch Expertise Centrum, heeft een eigen, op de psychiatrie en verslavingszorg toegespitst ethisch stappenplan ontwikkeld, waarmee ethische dilemma’s op systematische wijze kunnen worden bediscussieerd. Ron Dekens, psychiater Inforsa, bracht tijdens deze workshop een casus uit de praktijk van Inforsa in. Deze werd met behulp van het stappenplan besproken. Een dergelijke methode faciliteert het denken in oplossingen en tijdens de workshop werd ook duidelijk dat door op deze manier naar de ingebrachte casus te kijken, het perspectief veranderde, waardoor er ook weer plaats bleek te zijn voor alternatieven.
Over Evelien van Melle en Astrid Vellinga Evelien is voorzitter en coördinator van het Ethisch Expertise Centrum van Arkin. Ze werkte tien jaar als verpleegkundige in verschillende zorginstellingen en vanaf ’89 tot op heden als geestelijk verzorger. Ze was docent ethiek op verschillende Hogescholen. Evelien verzorgt samen met Astrid Vellinga, psychiater, jaarlijks meerdere multidisciplinaire cursussen Ethische Reflectie. Zij zijn beiden betrokken bij (interdisciplinair) moreel beraad op locaties van Arkin.
8
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
9
Verder lijkt de behandeling nog het meest op opvoeden en ‘dat wat nodig is’ wordt zo lang mogelijk volgehouden. In de FPK heerst een cultuur van respect, zorg en vertrouwen. Cliënten krijgen waardering en mogen fouten maken. Positieve bekrachtiging en beloning zijn belangrijke instrumenten. Veiligheid wordt gezocht in het contact met de cliënt, niet in de ‘muren’. Waar contact is, is veiligheid. Interventies worden vroeg ingezet, naar aanleiding van vroege signalering van ‘delictzettend gedrag’. En er worden grenzen gesteld. Zo wordt er aangifte gedaan van ernstige grensoverschrijdingen (fysieke agressie). Over het onderwerp ‘aangifte doen’ is een workshop gehouden door Mirjam van Leeuwen.
over te gaan? Een helder beleid dat duidelijkheid en rechtsgelijkheid biedt, ontbreekt. In deze workshop werd aan de hand van casuïstiek onderzocht in welke gevallen deelnemers wel of geen aangifte zouden doen en welke overwegingen daarbij een rol spelen. Opvallend hierbij was dat de deelnemers eerder geneigd waren aangifte te doen als er geen aanwijzingen waren dat er een relatie tussen het geweld en de psychiatrische stoornis aanwezig was. De ernst van het incident bleek minder doorslaggevend te zijn in de beslissing om al dan niet aangifte te doen. In de discussie die plaatsvond in de workshop kwam vooral het gemis van en de sterke behoefte aan een eenduidig (landelijk) beleid ten aanzien van de aangifte en de eventuele strafrechtelijke reactie naar voren. Naast de ervaring en persoonlijke overwegingen van de deelnemers zelf, werden in deze workshop enkele vroege resultaten gepresenteerd van het onderzoek naar de aard en omvang van geweldsincidenten in de psychiatrie, waar de Vrije Universiteit Amsterdam momenteel in samenwerking met Inforsa onderzoek naar doet. De resultaten van dit onderzoek zijn in de vorm van factsheets gepubliceerd op de site www.geweldindepsychiatrie.nl.
Over Mirjam van Leeuwen
Workshop Mirjam van Leeuwen, senior verpleegkundige, FPK Inforsa. Geweld in de psychiatrie; strafrechtelijke reactie of niet? Werknemers in de psychiatrie komen regelmatig in aanraking met geweld. Vaak worden deze incidenten veroorzaakt door een klein aantal cliënten. De huidige maatschappelijke trend is om geweld tegen hulpverleners zwaarder te straffen. Maar na een geweldsincident tegen een hulpverlener in de psychiatrie wordt vrijwel niet tot vervolging overgegaan. Een strafrechtelijke reactie op elk incident is niet haalbaar en ook niet wenselijk. Maar wanneer is het wel en wanneer is het niet wenselijk om tot aangifte en strafrechtelijk onderzoek en vervolging
10
Mirjam van Leeuwen rondde haar opleiding HBO-verpleegkunde af in 2003 en studeerde in 2008 af in de Algemene Gezondheidswetenschappen, afstudeerrichting verplegingswetenschap. Op dit moment is zij werkzaam als senior verpleegkundige forensische psychiatrie in de FPK Inforsa. In haar functie als onderzoeker doet Mirjam, in samenwerking met de Vrije Universiteit Amsterdam, onderzoek naar de strafrechtelijke afdoening van geweldsincidenten in de psychiatrie.
Zo’n behandeling kost natuurlijk tijd. De behandelduur is bepalend en cruciaal voor doel en resultaat. De zorgprogramma’s zijn ontwikkeld op basis van de lengte van het mandaat, niet de pathologie.
Zorgprogramma lang TBS duurt in principe zo lang als er recidivegevaar is. Het bijbehorende (lange) zorgprogramma is gericht op het bereiken van het hoogst haalbare niveau van functioneren in een zo min mogelijk beperkende omgeving. We zijn trots op de resultaten van de behandeling van onze TBS-gestelden.
Instroom van patiënten met Artikel 37, TBS en overige forensische titels inclusief vrijwillige patiënten in 2001-2011
60
50 22 40
9
30
20
15
9 10
9
11 19
18
15
14
1
4
30
29
2009
2010
8
9
20
17 8 11
10
15
8 0 2 2001
6
8
2002
2003
Art.37 opnames
24
23
2004
17
2005
TBS opnames (schatting voor 2005)
In het hiervoor beschreven sociotherapeutisch klimaat blijkt na verloop van tijd het antisociale gedrag (goeddeels) te verdwijnen. Daarmee komen vaak ook eerder gediagnostiseerde persoonlijkheidsstoornissen te vervallen. In de behandeling is veel aandacht voor de maatschappelijke inbedding en de vaardigheden van de cliënt. Met een breed pakket aan activiteitenbegeleiding, vaktherapieën, sociaaljuridische ondersteuning en systeemgericht maatschappelijk werk proberen we maximaal aan te sluiten bij de mogelijkheden en proberen we verloren gegaan contact te herstellen. De behandelduur is beperkt tot gemiddeld vijf jaar. Eigenlijk is hier sprake van de luxe situatie dat je zonder al teveel druk op uitplaatsing, een state-of-the-art psychosebehandeling kunt uitvoeren. Wij zouden daarom alle assistenten in opleiding tot psychiater willen aanbevelen om een stage forensische psychiatrie te doen.
17
2006
2007
2008
Overige en vrijwillige opnames (schatting voor 2005)
Hierdoor kan bovendien de kloof tussen reguliere en forensische psychiatrie verkleind worden.
Zorgprogramma kort De overige titels (zoals bijvoorbeeld de strafrechterlijke machtiging, het artikel 37 WvS) krijgen een kort programma aangeboden, gericht op overname (en borging) van de zorg door de reguliere GGZ. In dit programma is tijd juist de beperkende factor: cliënten weten dat hun maatregel eindig is en denken dat ze hun tijd wel uit kunnen zitten. Het is de kunst om hen toch te motiveren voor een behandeling. Soms biedt het gevaars- of uitzichtloosheidscriterium van de BOPZ uitkomst. Dat lukt meestal wel. De échte uitdaging is hier het vinden van een passende vervolgvoorziening. (vervolg tekst, zie p. 14)
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
11
Workshop Walter Peek, Klinische psycholoog Altrecht. Hoge recidive bij artikel 37; een onderzoek; wat zijn de resultaten en wat kunnen we daarmee? Er blijkt tot op heden nog niet zo heel veel bekend over de patiënten met een strafrechtelijke plaatsing (artikel 37 WvS). Deze maatregel, die al sinds 1884 bestaat en bij ontoerekeningsvatbaarheid voor de duur van een jaar wordt opgelegd, wordt tegenwoordig ongeveer net zo vaak uitgesproken als een TBS-veroordeling. In deze workshop is uitgebreid stilgestaan bij deze doelgroep aan de hand van de pilotstudie van W.H.M. Peek en M.A. Nugter: “ik zit mijn tijd wel uit”, Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 10, 715-25. Hoewel het een pilotstudie betrof, met een kleine onderzoeksgroep op 1 locatie, zijn de conclusies veelbetekenend. Patiënten met een strafrechtelijke plaatsing blijken ernstige en complexe problematiek te hebben en zijn moeilijk te begeleiden. Zij zijn praktisch onafgebroken in zorg, zorgen regelmatig voor incidenten op een afdeling en recidiveren vaker en sneller met relatief ernstige delicten, ondanks dat zij in zorg zijn. Tijdens de workshop is gediscussieerd over de uitkomsten van deze studie en de implicaties hiervan voor de praktijk. Moeten deze patiënten wel weer terug naar de reguliere GGz? Het lijkt erop dat de in ontwikkeling zijnde forensische ACT-teams in ieder geval een oplossing kunnen bieden om te voorkomen dat een aantal van deze patiënten tussen wal en schip terecht komt.
Over Walter Peek Walter Peek was werkzaam als klinisch psycholoog bij FPARoosenburg maar werkt tegenwoordig bij het Centrum voor Persoonlijkheidsproblematiek Brinkveld van Altrecht. Hij is tevens werkzaam als parttime docent voor de FPW-opleidingen van de Centrale Rinogroep.
12
‘Patiënten met artikel 37 recidiveren vaker en sneller met relatief ernstige delicten’ symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
13
(vervolg van p. 11) Het vinden van een goede aansluiting op de forensischpsychiatrische behandeling is geen makkelijke opgave. Belangrijk is continuïteit van forensische expertise, zoals geboden door een forensisch ACT-team.
gingsbehoefte. Bovendien staan er financiële schotten in de keten, waardoor doorplaatsing kan stagneren. In haar workshop besprak het Nederlands Instituut voor Forensische psychiatrie en psychologie (NIFP) bij monde van Erik Sikkens, Hoofd NIFP Amsterdam, hoe een ideale keten eruit ziet.
Ook naar de ervaringen van een startend FORACT-team van Arkin kon in een workshop worden geluisterd.
Workshop Daan Reijnders, spv en Rogier van Bemmelen, psychiater ACT Arkin. Ketenaanpak in Amsterdam. Het forensisch ACT team staat nog in de kinderschoenen, opgericht in mei 2011. Het is bijzonder dat deze schakel zo lang heeft kunnen ontbreken in de stad met grootstedelijke problemen. In deze workshop is terug en vooruitgekeken naar de werkpraktijk van een jong forensisch ACT team. Hierin blijkt dat er nog veel schotten zitten tussen met name justitie en GGz, maar dat beiden de noodzaak zien en erg bereid zijn eraan te werken om deze zoveel mogelijk weg te nemen. Tijdens de workshop is er veel kennis uitgewisseld om de samenwerking tussen de verschillende organisaties die bij deze complexe patiëntenpopulatie betrokken zijn, te verbeteren.
Over Daan Reijnders en Rogier van Bemmelen Daan Reijnders is sociaal verpleegkundige (spv) en teamcoördinator van het forensische ACT team. Daarvoor heeft hij jaren bij het Rehabteam voor dak- en thuislozen van Mentrum gewerkt. Rogier van Bemmelen is teampsychiater van het forensisch ACT team en hoofd behandelzaken van de ACT teams van Mentrum op de Sarphatistraat. Verder is er een groep die een bepaald zorgniveau nodig houdt. Voor hen dreigt na overplaatsing het gevaar van een vanzelfsprekende zorgverdunning: als het goed gaat, dan kan het vast wel met minder zorg. Ook de doorstroming in de forensische keten zelf is beperkt. Vaak worden cliënten in één setting behandeld van opname tot resocialisatie, terwijl de aanwezige beheerscapaciteit al lang niet meer nodig is. De zogenaamde koppeling van titel en bed houdt in dat een TBS-gestelde niet zomaar overal geplaatst kan worden en dat omgekeerd, cliënten met andere titels niet in een TBS-kliniek opgenomen mogen worden, ongeacht de zorg- en beveiliDaan Reijnders en Rogier van Bemmelen
14
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
15
Workshop Erik Sikkens, Hoofd NIFP, Amsterdam. Zonder appels geen appeltaart: essentiële onderdelen van een forensisch netwerk nader belicht. In deze workshop werden de elementen die een forensisch netwerk succesvol maken besproken. In Amsterdam kennen wij een goed functionerend netwerk dat er voor zorgt dat de juiste patiënten op de juiste plek zitten binnen de gegeven juridische en financiële kaders. Maar toch lopen wij nog regelmatig aan tegen beperkingen die soms wel en soms niet binnen het netwerk opgelost kunnen worden. Een voorbeeld van de samenwerking binnen het netwerk is een recent protocol voor plaatsing van patiënten binnen de juiste setting in gevangeniswezen na een agressief incident binnen de GGZ. Het NIFP speelt bij een dergelijke ontwikkeling vaak een faciliterende rol als organisatie die haar werk doet op het snijvlak van GGz en Justitie. Ook kwam de rol van indicatiestelling forensische zorg aan bod en de (on)mogelijkheden die dit instrument biedt om het netwerk goed te kunnen laten functioneren. De vernieuwing forensische zorg, en daarmee de indicatiestelling, is een belangrijk instrument gebleken in het verbeteren van contacten tussen verwijzers, indicatiestellers en zorgaandbieders. Zo is het mogelijk gebleken zorgvraag en zorgaanbod beter op elkaar af te stemmen. Als laatste werden de lessen besproken die geleerd konden worden van forensische netwerken in andere delen van het land , zoals Groningen (het Noorden), waar ook al jarenlang een goed werkend netwerk bestaat.
Over Erik Sikkens Sinds 2001 werkzaam als psychiater bij het NIFP Amsterdam (vanaf 2007 als Hoofd van dienst) en bij Arkin (FACT IJburg). Tevens werkzaam als Pro Justitia rapporteur. Actief binnen de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (Afdeling Forensische Psychiatrie).
16
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
17
FPK totaal uren dwang insluiting eigen kamer per kwartaal 2010-3 tot 2011-3
9000,0 8000,0 7000,0 6000,0 5000,0 4000,0 3000,0 2000,0 1000,0 0,0 2010-3
2010-4
2011-1
2011-2
2011-3
Interne ontwikkelingen Voor wat betreft de interne ontwikkelingen in de FPK Inforsa is onder andere het project Dwang Bedwingen de moeite waard om te noemen. Wij zijn heel erg trots op de resultaten, vooral op kwaliteit en cultuur. Tot de meest in het oog springende (en effectieve) interventies behoren: - - - - - -
inzetten op vertrouwen en contact in plaats van beheersing en controle een écht gelijkwaardige relatie nastreven de ‘eerste vijf minuten’-training de-escalatieondersteuners comfortrooms een houding nog meer gericht op coaching
Kwantitatief springt vooral de forse reductie (met 60%) van het aantal dwanguren ‘insluiting op de eigen kamer’ eruit. Minco Ruiter, projectleider Dwang en Drang en Renske de Jong, senior groepsbegeleider bij Inforsa, zijn in hun workshop uitgebreid ingegaan op deze materie.
Workshop Minco Ruiter en Renske de Jong, FPK Inforsa. Project Dwang Bedwingen op de FPK; contact staat centraal. Sinds september 2009 is binnen heel Arkin het project Dwang Bedwingen in volle gang. FPK Inforsa neemt hierbij een bijzondere plaats in. Het is de eerste grote kliniek binnen Arkin die zijn separeers onder handen heeft genomen. Tweederde is gesloten en een derde is aangepast tot afzonderingskamer.
Qua cultuur is er inmiddels veel veranderd. Veiligheid wordt niet alleen maar gezien als beveiliging, maar wordt gehaald in de relatie. Veiligheid = contact. Middels de optimale inzet op de-escalatie en preventie, worden al veel insluitingen, maar ook verdere geëscaleerde agressie voorkomen. De signaleringsplannen staan voorop, er zijn op veel afdelingen comfortrooms, de naastbetrokkenen staan dichterbij de afdeling, de houding van de begeleiding staat meer nabijheid toe en er wordt gebruik gemaakt van zogenoemde de-escalatie ondersteuners. Deze vorm van interventie is uniek voor Inforsa. Bepaalde begeleiders/verpleegkundigen, met sterk de-escalerende competenties worden als een soort mediator ingezet bij (dreigende) escalatie. Agressie staat immers niet op zichzelf, maar is vrijwel altijd het gevolg van de interactie met de omgeving. Deze personen lukt het zeer dikwijls om de spiraal van emotie, angst, machteloosheid en woede, te doorbreken. Dat de separeers zijn omgebouwd, betekent niet dat er niet meer wordt ingesloten. Toch verandert de vorm en inhoud hiervan langzaam maar zeker: van veiligheid en controle van gedrag, naar herstel van de relatie en de opbouw van contact. De cliënt minder alleen laten, beschikbaar zijn, aansluiting zoeken en een aparte evaluatie vanuit cliëntperspectief zijn belangrijke normen en waarden geworden.
Over Minco Ruiter en Renske de Jong Minco heeft jarenlang als senior groepsbegeleider gewerkt bij de Kliniek Intensieve Behandeling, Inforsa, Hij was projectleider opzet 1e afdeling, nieuwe kliniek Langdurige Intensieve Zorg. Sinds 2004 is hij ook teamcoördinator bij FPK Inforsa en tevens projectleider dwang bedwingen (vanaf 2009). Renske is senior groepsbegeleider bij FPK Inforsa op de afdeling Zeer Intensieve Zorg en tevens coördinator van de de-escalatie ondersteuners.
In de workshop is stilgestaan bij de successen van dit project, zowel kwantitatief, als kwalitatief.
18
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
19
20
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
21
Andere zaken die tot tevredenheid stemmen zijn: - het naastbetrokkenenbeleid - de hoge cliënttevredenheid - de succesvolle werkprojecten - samenwerking met Jellinek (dubbele diagnose) - lage recidive, nauwelijks onttrekkingen TBS-verlof
Externe ontwikkelingen Er is veel gebeurd in de forensische psychiatrie de laatste tien jaar. De commissie-Visser heeft gezorgd voor meer waarborgen en veiligheid binnen de TBS. Het implementeren van de adviezen heeft mede geleid tot het afnemen van de vaart in de behandeling. TBS lijkt uit de gratie. Harry Beintema schetste de ‘forensische psychiatrie in perspectief’, naar aanleiding van een recent visiedocument om de problemen in de TBS aan te pakken.
Presentatie Harry Beintema, directeur behandelzaken FPC Dr. S. van Mesdag. de TBS van het slot. Harry Beintema hield een interactieve presentatie over de TBS en de feiten in cijfers. In de afgelopen jaren is door het toenemende accent op maatschappelijke veiligheid, de doorstroming vanuit de TBS naar de GGz sterk verminderd.
Harry Beintema
22
In onderstaande tabel kun je zien welke grote verschillen er het afgelopen decennium voor de TBS zijn opgetreden. Mede als gevolg van de sterke groei is er in de strafrechtketen weinig vertrouwen meer in het perspectief van de behandeling. Een belangrijke groep cliënten komt hierdoor tekort in passende zorg. De TBS-klinieken in dit veld hebben hun verantwoordelijkheid genomen en gezamenlijk voorstellen voor verbetering geformuleerd: - - -
minder plekken beschikbaar stellen, altijd de echte indica- tie vaststellen. de uitstroom organiseren, waarbij de verschillen in indica- ties erkend worden, de zogenaamde titel en bed zijn ont- koppeld en een eenduidige regie wordt gevoerd. normen stellen voor het tempo van de behandeling inclusief de doorlooptijden van het verlof op basis van een forensische behandelprognose.
Over Harry Beintema
Harry Beintema werkt sinds 2004 bij FPC Dr. S. van Mesdag, aanvankelijk als psychiater van de opnameafdeling en sinds 2006 als directeur behandelzaken. Naast zijn opleiding tot psychiater volgde hij aanvullende opleidingen in het bestuur bij het Centrum voor Management en Development voor de zorg (Erasmus Universiteit) en bij de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur. Naast zijn functie bij FPC Dr. S. van Mesdag geeft hij als directeur leiding aan de forensische onderdelen van Lentis, waaronder 150 bedden intensieve en forensische psychiatrie en de forensische polikliniek.
Jaar
Aantal
Duur
% verlof
Einde TBS (%)
1996
705
5
2002
1235
6.3
60/37
80 (6%)
2008
1918
8.4
43/27
97 (5%)
57 (8%)
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
23
En Sierd Roosjen, strafrechtadvocaat, besprak de dilemma’s die hij in de praktijk tegenkomt bij de belangenbehartiging van TBS-gestelden.
Presentatie Sierd Roosjen, advocaat Yspeert VWL. Van TBS naar GGz, gewenst en ongewenst. Sierd Roosjen was de laatste van de sprekers en paste zijn verhaal hierop aan. Veel was al gezegd. Het toenemende primaat van de beveiliging boven dat van de behandeling is evident. Maar wat voor consequenties heeft dit nu voor het contact tussen de advocaat en de verdachte. Er ontstond een geanimeerde discussie met de zaal. Als je als advocaat inzet op het als verdachte meewerken met het onderzoek in het Pieter Baan Centrum, kunnen de rechters de adviezen beoordelen en na afweging TBS met dwangverpleging opleggen. Als je als advocaat de verdachte echter wijst op de mogelijke disproportionele tijdsduur van de TBS, en de mogelijkheid van het niet meewerken aan het onderzoek, zal de rechter dikwijls geen TBS opleggen, maar mogelijk alleen gevangenisstraf, of een andere forensische titel, zoals een artikel 37. Of dit de veiligheid van de maatschappij, of zelfs de autonomie van de verdachte op lange termijn, ten goede komt, is maar de vraag. Maar hoewel sommige deelnemers aan deze discussie hier een keuzevrijheid van de advocaat in zien, in het belang van de verdachte, legt Roosjen uit dat de advocaat geen behandelaar is. Zijn belang is louter de wens en het belang van de verdachte en niets anders. Er is in dezen geen keuze.
Onderzoek
Uitdagingen
Zorgklimaat
Daarom hebben we de opnames met artikel 37 van 2003 en 2004 vergeleken met die van 2010. De ernst van het delict hebben we op drie manieren gemeten: 1. op basis van de maximum toegestane wettelijke straf voor het betreffende delict 2. op basis van een zelf ontwikkelde zevenpuntsschaal 3. op basis van delictcategorieën van het CBS.
Voor de FPK liggen er in ieder geval grote uitdagingen. Een nóg zwaardere groep, met wellicht ernstiger delicten, met een kortdurende behandeling succesvol terugleiden naar de ‘reguliere GGZ’ in tijden van de meest extreme bezuinigingen sinds tijden.
Het zorgklimaat is, zoals gezegd, een van de belangrijkste voorwaarden voor een geslaagde behandeling van deze moelijke groep. In de BOPZ-omgeving van een FPK blijkt dat zijn vruchten af te werpen. Psychotisch kwetsbare justitiabelen gedijen hier uitermate goed. De behandeling is vlot en de uitkomsten zijn goed.
Manier 1 bleek weinig discriminerend. Er was veel vertekening door bv. brandstichting, waar een maximum van twintig jaar celstraf op staat. Er was geen verschil in delictzwaarte aantoonbaar. Manier 2 was meer onderscheidend. Er was een verschil, maar het was niet significant. Manier 3 gaf wel een significant verschil, waarbij mishandeling vaker voorkwam in 2010, terwijl dat in 2003/2004 juist bedreiging was. Er kunnen geen harde conclusies aan dit onderzoek worden verbonden, maar ons vermoeden dat er sprake is van zwaardere delicten is er niet minder door geworden. Het is in ieder geval zeker aanleiding om het onderzoek uit te breiden. Als er al een trend is, dan kan dat nog verschillende oorzaken hebben.
Hierbij moet een draaideureffect met steeds ernstiger recidives worden voorkomen, anders volgt na verloop van tijd alsnog TBS, waar dan wel een prijs voor betaald moet worden, namelijk een TBS-waardig delict.
Specialisatie De FPK Inforsa is de enige forensisch-psychiatrische kliniek die zich heeft gespecialiseerd in psychotische stoornissen met ernstige comorbiditeit. Daardoor kan het een functie als expertisecentrum vervullen. In Nederland is het beleid om TBSgestelden zonder selectie naar pathologie te plaatsen in grote generalistische klinieken met meerdere zorglijnen. Specialisatie zou wellicht meer kunnen opleveren, door bundeling van kennis, investeren in één zorgprogramma en het neerzetten van een specifiek zorgklimaat.
De vraag is in hoeverre een dergelijk open klimaat, gebaseerd op vertrouwen en respect, ook binnen FPC’s en PPC’s gerealiseerd kan worden. Daar is het primaat immers meer beveiliging en bescherming van de samenleving. De cliënt heeft ook een geheel andere rechtspositie en het inzetten van dwangbehandeling is veel moeilijker en soms onmogelijk. Indien de koppeling van titel en bed losgelaten wordt, bestaat het risico dat ernstig zieke cliënten de GGZ niet meer bereiken, omdat de wet-BOPZ (en straks de wet Verplichte GGZ) bij uitstek ontworpen zijn voor deze cliënten. Binnen de PI’s en de FPC’s ontbreekt dit juridische kader. Behandeling zou mogelijk onnodig lang duren. Bovendien hebben de forensische GGZ-instellingen van oudsher goede contacten met de reguliere GGZ.
Over Sierd Roosjen
Sinds 1989 is hij advocaat met specialisatie op het gebied van strafrecht. De laatste tien jaar is hij voornamelijk actief op het gebied van de TBS, samen met zijn collega mr. Heidanus. Daarnaast is hij redacteur van de TBS-nieuwsbrief OO&VO en Lid Commissie van Toezicht P.I. De Marwei te Leeuwarden. Vooral de meest ernstige delicten komen nog in aanmerking voor een TBS-oplegging. Het gevolg is dat bij andere ernstige delicten gezocht wordt naar een alternatief, dat vaak wordt gevonden in het artikel 37, de ‘strafrechterlijke machtiging’. Omdat daar volledige ontoerekeningsvatbaarheid voor nodig is gaat het dan relatief vaak om mensen met een psychotische stoornis. In de FPK hebben we gevoeld dat de ernst van de delicten bij deze artikel 37-populatie toenam. Binnenplaats van de FPK Inforsa
24
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
25
26
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
27
Jessica Wesselius laat in haar workshop zien hoe zij met deze en andere problemen omgaat in het Penitentiair Psychiatrisch Centrum van de Penitentiaire Inrichtingen Overamstel.
Workshop Jessica Wesselius, directeur PPC Amsterdam. Behandeling en behandelklimaat in detentie. Bestaat er zoiets als een behandelklimaat in detentie en zo ja, hoe ziet dat er dan uit? Wat kan en wat wil je als zorgverlener? Deze workshop liet zien dat er in de tegenwoordige PPC’s sprake is van enige behandeling, maar van een andere orde als in een voor behandeling opgezette forensische instelling als de FPK of de FPC. De inmiddels ontstane Penitentiair Psychiatrische Centra hebben als doel de verbetering van de psychiatrische zorg in detentie en de doorgeleiding na detentie, met het oog op recidiefvermindering van delicten. Bij de PPC gaat het dus enerzijds om het psychiatrisch stabiliseren, diagnostiseren en mobiliseren en anderzijds op het doorplaatsen en ketenvorming, om de continuïteit van zorg(zwaarte) te kunnen
waarborgen. In de workshop werd duidelijk dat ondanks de zorgintenties, er niet meteen sprake is van een behandelcultuur. Het is uiterst hectisch, met een veelheid aan titels en diagnoses, de meesten zijn snel weer weg en meer dan 50% van de FOBA gedetineerden bijvoorbeeld zijn hier geplaatst vanwege een ernstig geweldsdelict. Gezien de plaatsing van die “psychiatrische gedetineerden”, die zulke mate van buitensporige agressieve incidenten of delicten hebben veroorzaakt dat alleen een strict PPC-regime voor veiligheid kan zorgen, maakt dat doorplaatsen richting de GGZ allerlei obstakels kent, zoals bijvoorbeeld het wegvallen van de (justitiële) financiering na beëindiging van de forensische titel.
Over Jessica Wesselius Jessica Wesselius is werkzaam als psychiater bij de NIFP te Amsterdam. Sinds twee jaar is zij Directeur Zorg en Behandeling op het PPCA: Penitentiair Psychiatrisch Centrum te Amsterdam, een onderdeel van PI Overamstel, de zgn. ‘Bijlmerbajes’. Daarnaast is zij werkzaam als rapporteur pro justitia. Voorheen heeft Jessica Wesselius als psychiater gewerkt via het NIFP in diverse huizen van bewaring en als psychiater op het LTP Noord, een transmurale ambulante psychiatrische voorziening voor chronisch zieke cliënten.
Aanbevelingen Ivo van Outheusden sloot zijn plenaire presentatie af met tien aanbevelingen, één voor elk jaar dat de FPK bestaat: 1. Assistenten in opleiding: doe een stage forensische psychiatrie! 2. Allen: doe aangifte van delicten, gepleegd door psychiatrische cliënten! 3. Politie: neem de aangifte op! 4. OM: aarzel niet om vervolging in te stellen bij forse delicten gepleegd door psychiatrische cliënten! 5. Allen: Voorkom ‘automatische’ zorgverdunning bij FP-cliënten! 6. GGz-professionals: kom eens langs bij de forensische psychiatrie 7. Gedragsdeskundigen: stel as II-diagnoses bij actieve/ recente psychose nou toch eens uit! 8. FPK’s: ontwikkel een manier om specifieke forensische expertise over te dragen! 9. Artsen: prik medicatiespiegels bij cliënten met het ‘FPK-profiel’! 10. Rechters: wees niet terughoudend bij opleggen TBS aan mensen met een psychotische stoornis die een ernstig delict hebben gepleegd!
Ivo van Outheusden
28
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
29
Last but not least was er een buitenlandse gast. Susanne Strand (uit Zweden) vertelde in een zeer boeiende presentatie en workshop over genderverschillen in relatie tot psychopathie. Helaas kregen wij niet de beschikking over deze presentatie, zodat wij hier moeten volstaan met een abstract van haar onderzoek over dit onderwerp.
Presentatie en workshop Susanne Strand, Mid Sweden University. Gender differences in Psychopathy. Psychopathy is a well known risk factor for violence and thereby important to consider when doing risk management plans for patients. When diagnosing for this personality disorder the Psychopathy Checklist (PCL) and its versions is widely used. It could though be speculated that psychopathic personality traits might differ in some respects between men and women. Research on female psychopaths is limited. For this study the following questions were studied: Do men and women assess female offenders likewise? Do female and male offenders display different psychopathic traits as a group? and are there any specific differences between male and female psychopaths? The study consists of 129 female offenders of forensic psychiatric patients, forensic psychiatric evaluees and criminal offenders who were assessed with the PCL:SV and as a reference group 499 men at similar settings were used. Researchers and/or clinicians at the institutions performed the assessments. The interrater reliability was good, but revealed some interesting results when looking at the data on case level. Differences were found particularly in how to assess the female offender’s lifestyle, but not on assessing her interpersonal style. Another result was that men had generally more psychopathic traits than women. When analyzing the female psychopaths (16%) with the male (25%) the differences reduced to only a few where the most striking result was that the female psychopaths had more of lying, deceitfulness and lack of control while male psychopaths by definition were more antisocial. This might reflect that female psychopaths have the same psychopathic traits as men but they display them slightly different.
About Susanne Strand
Susanne Strand is a lecturer in Criminology and head of the Criminology Section at Mid Sweden University. Susanne researches risks of violence in different contexts, with applied criminology as the base. The focus of her research is risk for violence. Besides researching risk for general violence among patients in the forensic setting, domestic violence and stalking is two larger areas of interest, which is in collaboration with the police and forensic psychiatry. Gender is the focus of the studies, meaning both women and men are studied from the perspectives of victims as well as perpetrators. She collaborates with Sundsvall Forensic Psychiatric Centre and the Centre for Forensic Behavioral Sciences in Melbourne, Australia, in her research. Susanne’s research has in particular shown that the use of structured checklists for assessment of risk is an effective method to use for the work done by the police, the correctional and the forensic institutions when doing risk assessment and management for violence. Susanne Strand
30
symposium 10 jaar FPK Inforsa “een terugblik”
31
januari 2012 Uitgave: Arkin Communicatie Teksten: Ivo van Outheusden, Minco Ruiter en sprekers
Postbus 75848 1070 AV Amsterdam
www.arkin.nl
Concept en realisatie Concept Communicatie Bussum Fotografie Robert Tjalondo
