Drank- en Horecaverordening -
alcoholvrije dranken
Aanvraag ter verkrijging van een verlof als bedoeld in Hoofdstuk 5 van de Drank- en Horecaverordening voor de gemeente Hengelo. Verlof: vergunning tot het in een inrichting bedrijfsmatig of anders dan om niet, al dan niet - mede - door middel van een automaat, verstrekken van alcoholvrije dranken voor gebruik ter plaatse. Aan de Burgemeester van de gemeente Hengelo Postbus 18 7550 AA Hengelo 1. Vergunning wordt gevraagd voor de uitoefening van het horecabedrijf: cafetaria coffeeshop ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________
2. Ondernemingsvorm: natuurlijk persoon/personen (u kunt vraag 4 en 5 overslaan)
rechtspersoon/rechtspersonen (u kunt vraag 3 overslaan)
Dossiernummer handelsregister Kamer van Koophandel: _____________________________________ Indien sprake is van vennootschap onder firma (vof) firma- of handelsnaam invullen: __________________________________________________________________________________________________________
3. Natuurlijk persoon/personen Ondernemer I:
a. naam: ________________________________________________________________________ b. voornamen: ________________________________________________________________ c. straatnaam en huisnummer: _____________________________________________ d. postcode en plaatsnaam: _________________________________________________ e. telefoonnummer: __________________________________________________________ f. geboortedatum: ____________________________________________________________ g. geboorteplaats: ____________________________________________________________
Ondernemer II:
a. naam: ________________________________________________________________________ b. voornamen: ________________________________________________________________ c. straatnaam en huisnummer: _____________________________________________ d. postcode en plaatsnaam: _________________________________________________ e. telefoonnummer: __________________________________________________________ f. geboortedatum: ____________________________________________________________ g. geboorteplaats: ____________________________________________________________
Ondernemer III:
a. naam: ________________________________________________________________________ b. voornamen: ________________________________________________________________ c. straatnaam en huisnummer: _____________________________________________ d. postcode en plaatsnaam: _________________________________________________ e. telefoonnummer: __________________________________________________________ f. geboortedatum: ____________________________________________________________ g. geboorteplaats: ____________________________________________________________
4. Rechtspersoon Rechtspersoon A: a. naam: ________________________________________________________________________ b. vestigingsplaats: ___________________________________________________________ Rechtspersoon B: a. naam: ________________________________________________________________________ b. vestigingsplaats: ___________________________________________________________ Rechtspersoon C: a. naam: ________________________________________________________________________ b. vestigingsplaats: ___________________________________________________________ 5. Namen van bestuursleden van de rechtspersoon: Bestuurslid I:
a. naam: ________________________________________________________________________ b. voornamen: ________________________________________________________________ c. straatnaam en huisnummer: _____________________________________________ d. postcode en plaatsnaam: _________________________________________________ e. telefoonnummer: __________________________________________________________ f. geboortedatum: ____________________________________________________________ g. geboorteplaats: ____________________________________________________________
Bestuurslid II:
a. naam: ________________________________________________________________________ b. voornamen: ________________________________________________________________ c. straatnaam en huisnummer: _____________________________________________ d. postcode en plaatsnaam: _________________________________________________ e. telefoonnummer: __________________________________________________________ f. geboortedatum: ____________________________________________________________ g. geboorteplaats: ____________________________________________________________
6. Namen van leidinggevenden,niet zijnde ondernemers of bestuursleden: Leidinggevende I:
a. naam: ________________________________________________________________________ b. voornamen: ________________________________________________________________ c. straatnaam en huisnummer: _____________________________________________ d. postcode en plaatsnaam: _________________________________________________ e. telefoonnummer: __________________________________________________________ f. geboortedatum: ____________________________________________________________ g. geboorteplaats: ____________________________________________________________
Leidinggevende II: a. naam: ________________________________________________________________________ b. voornamen: ________________________________________________________________ c. straatnaam en huisnummer: _____________________________________________ d. postcode en plaatsnaam: _________________________________________________ e. telefoonnummer: __________________________________________________________ f. geboortedatum: ____________________________________________________________ g. geboorteplaats: ____________________________________________________________
Leidinggevende III: a. naam: ________________________________________________________________________ b. voornamen: ________________________________________________________________ c. straatnaam en huisnummer: _____________________________________________ d. postcode en plaatsnaam: _________________________________________________ e. telefoonnummer: __________________________________________________________ f. geboortedatum: ____________________________________________________________ g. geboorteplaats: ____________________________________________________________ Leidinggevende IV: a. naam: ________________________________________________________________________ b. voornamen: ________________________________________________________________ c. straatnaam en huisnummer: _____________________________________________ d. postcode en plaatsnaam: _________________________________________________ e. telefoonnummer: __________________________________________________________ f. geboortedatum: ____________________________________________________________ g. geboorteplaats: ____________________________________________________________ 7. Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden: a. naam inrichting: ____________________________________________________________________________________ b. straatnaam en huisnummer: _____________________________________________________________________ c. postcode en plaatsnaam: _________________________________________________________________________ d. telefoonnummer: __________________________________________________________________________________ 8. Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten, terrassen waarvoor de vergunning moet gelden: Situering in de inrichting en eventuele benaming: _________________ oppervlakte in m2:_ a. ________________________________________________________________________________________________________ b. ________________________________________________________________________________________________________ c. ________________________________________________________________________________________________________ d. ________________________________________________________________________________________________________ 9. De aanvraag heeft betrekking op: vestiging nieuw bedrijf; overname bestaand bedrijf; wijziging ondernemersvorm; optreden van nieuwe leidinggevende; andere omstandigheden, namelijk: ____________________________________________________________
10. De inrichting is voor het publiek geopend op onderstaande dagen en tijdstippen: Maanden waarvoor de vergunning wordt aangevraagd: _________________________________________ maandag: dinsdag: woensdag: donderdag: vrijdag: zaterdag: zondag:
van: van: van: van: van: van: van:
___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________
tot: tot: tot: tot: tot: tot: tot:
___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________
uur en van: uur en van: uur en van: uur en van: uur en van: uur en van: uur en van:
tot: ___________ tot: ___________ tot: ___________ tot: ___________ tot: ___________ tot: ___________ tot: ___________
uur ____________ uur ____________ uur ____________ uur ____________ uur ____________ uur ____________ uur ____________
11. Bijlagen a. aantal verklaringen bijlage (n.b. per leidinggevende één verklaring): _______________________ b. aantal arbeidsovereenkomsten: _________________________________________________________________ c. aantal overige bijlagen: _________ te weten: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________
______________________________
______________________________
______________________________
(plaatsnaam)
(datum)
(handtekening)
112c Drank- & Horeca verordening
Aldus naar waarheid ingevuld:
Drank- en Horecaverordening
bijlage bij aanvraag alcoholvrij verlof
Verklaring van leidinggevende werkzaam in de inrichting 1. Vergunning wordt gevraagd voor de uitoefening van het horecabedrijf: cafetaria coffeeshop ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________
2. Voor de inrichting gevestigd in het perceel: a. naam inrichting: ____________________________________________________________________________________ b. straatnaam en huisnummer: _____________________________________________________________________ c. postcode en plaatsnaam: _________________________________________________________________________ d. telefoonnummer: __________________________________________________________________________________ 3. Ondergetekende: a. naam: ________________________________________________________________________________________________ b. voornamen: ________________________________________________________________________________________ c. straatnaam en huisnummer: _____________________________________________________________________ d. postcode en plaatsnaam: _________________________________________________________________________ e. telefoonnummer: __________________________________________________________________________________ f. geboortedatum: ____________________________________________________________________________________ g. geboorteplaats: ____________________________________________________________________________________ 4. Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van dit bedrijf met ingang van: _________________________________________________________________________________________________________
5. Hij/zij zal op onderstaande dagen en tijden in de inrichting aanwezig zijn: maandag: dinsdag: woensdag: donderdag: vrijdag: zaterdag: zondag:
van: van: van: van: van: van: van:
___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________
tot: tot: tot: tot: tot: tot: tot:
6. Ondergetekende is: wel in loondienst
___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________
uur en van: uur en van: uur en van: uur en van: uur en van: uur en van: uur en van:
tot: ___________ tot: ___________ tot: ___________ tot: ___________ tot: ___________ tot: ___________ tot: ___________
uur ____________ uur ____________ uur ____________ uur ____________ uur ____________ uur ____________ uur ____________
niet in loondienst
Indien wel in loondienst arbeidsovereenkomst toevoegen; indien niet in loondienst hieronder aangeven wat de reden is. ___________________________________________________________________________________________________________
Aldus naar waarheid ingevuld:
______________________________
______________________________
______________________________
(plaatsnaam)
(datum)
(handtekening)
