Aanvraagformulier Model A - Drank- en horecawet Aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 Drank- en horecawet voor het horecabedrijf of slijtersbedrijf uitgezonderd paracommerciële rechtspersonen. Aan de burgemeester Afdeling Ruimtelijke Ontwikkeling en Beheer
1. De vergunning wordt aangevraagd voor de uitoefening van het horecabedrijf het slijtersbedrijf 2. Ondernemingsvorm Natuurlijk(e) persoon/personen Rechtspersoon/rechtspersonen KvK-nummer of vestigingsnummer Indien er sprake is van een rechtspersoon, de handelsnaam invullen 3. Natuurlijk(e) persoon/personen Ondernemer 1: a. naam en voornamen b. straatnaam en huisnummer c. postcode en plaatsnaam d. telefoonnummer e. geboortedatum f. geboorteplaats ondernemer 1 beschikt over een verklaring sociale hygiëne; ondernemer 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring. Ondernemer 2: a. naam en voornamen b. straatnaam en huisnummer c. postcode en plaatsnaam d. telefoonnummer e. geboortedatum f. geboorteplaats ondernemer 2 beschikt over een verklaring sociale hygiëne; ondernemer 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring. 4. Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon A a. naam b. vestigingsplaats Rechtspersoon B a. naam b. vestigingsplaats
5. Namen van de bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen Bestuurslid 1: a. naam en voornamen b. straatnaam en huisnummer c. postcode en plaatsnaam d. telefoonnummer e. geboortedatum f. geboorteplaats bestuurslid 1 beschikt over een verklaring sociale hygiëne; bestuurslid 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring. Bestuurslid 2: a. naam en voornamen b. straatnaam en huisnummer c. postcode en plaatsnaam d. telefoonnummer e. geboortedatum f. geboorteplaats bestuurslid 2 beschikt over een verklaring sociale hygiëne; bestuurslid 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of ofde deexploitatie exploitatievan vanhet hethorecabedrijf horecabedrijfof ofhet hetslijtersbedrijf slijtersbedrijfwaarvoor waarvoorde devergunning vergunningwordt wordt aangevraagd. aangevraagd.Dit Ditwordt wordtdoor doorde devergunninghouder vergunninghouderbevestigd bevestigdin ineen eenschriftelijke schriftelijkeverklaring. verklaring. 6. Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden a. straatnaam en huisnummer b. postcode en plaatsnaam 7. Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten, terrassen of slijterslokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte in m² a. b. c. d. de inrichting voldoet aan de eisen als genoemd in het besluit eisen inrichting Drank- en Horecawet. Wordt er beroep gedaan op artikel 46 van de Drank- en Horecawet? ja nee zo ja, aangeven op welke gronden het beroep is gebaseerd en ten aanzien van welke lokaliteiten:
8. De aanvraag heeft betrekking op de vestiging van een nieuw bedrijf; de overname van een bestaand bedrijf; een wijziging van de ondernemingsvorm; andere omstandigheden, namelijk: 9. Is de inrichting voor het publiek geopend? ja nee 10. Aldus naar waarheid ingevuld op
(plaatsnaam en datum)
(handtekening)
Op grond van artikel 29, tweede lid, van de Drank- en Horecawet, hoort bij deze vergunning een aanhangsel waarop de leidinggevenden van het horecabedrijf of slijtersbedrijf staan vermeld. Ten aanzien van een leidinggevende bij wie sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Drank- en Horecawet, maakt de burgemeester daaromtrent een aantekening. Dit aanhangsel wordt gewijzigd bij toevoeging of wijziging van leidinggevenden. Voor het aanmelden van een leidinggevende wordt verwezen naar de bijlage behorende bij Model A.
Gemeente Stadskanaal, versie 1-0, februari 2013 Aanvraagformulier Model A, Drank- en Horecawet, aanvraaggegevens en formulieren Drank- en Horecawet
Bijlage Model A - Drank- en horecawet Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting 1.
Deze bijlage behoort bij een aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor de uitoefening van het horecabedrijf het slijtersbedrijf
2.
Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt a. naam b. straatnaam en huisnummer c. postcode en plaatsnaam
3.
Persoonlijke gegevens a. naam en voornamen b. straatnaam en huisnummer c. postcode en plaatsnaam d. telefoonnummer e. geboortedatum f. geboorteplaats beschikt over een verklaring sociale hygiëne. Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van Is in loondienst: ja nee De leidinggevende is
4.
uur per week werkzaam in de inrichting.
Aldus naar waarheid ingevuld
(plaatsnaam en datum)
(handtekening)
Gemeente Stadskanaal, versie 1-0, februari 2013 Bijlage behorende bij Model A, Drank- en Horecawet, aanvraaggegevens en formulieren Drank- en Horecawet
Bijlage Model A - Drank- en horecawet Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting Tevens te gebruiken indien er nieuwe leidinggevenden aan de bestaande vergunning (aanhangsel) toegevoegd dienen te worden.
1.
Deze bijlage behoort bij een aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor de uitoefening van het horecabedrijf het slijtersbedrijf
2.
Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt a. naam b. straatnaam en huisnummer c. postcode en plaatsnaam
3.
Persoonlijke gegevens a. naam en voornamen b. straatnaam en huisnummer c. postcode en plaatsnaam d. telefoonnummer e. geboortedatum f. geboorteplaats beschikt over een verklaring sociale hygiëne. Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van Is in loondienst: ja nee De leidinggevende is
4.
uur per week werkzaam in de inrichting.
Aldus naar waarheid ingevuld
(plaatsnaam en datum)
(handtekening)
Gemeente Stadskanaal, versie 1-0, februari 2013 Bijlage behorende bij Model A, Drank- en Horecawet, aanvraaggegevens en formulieren Drank- en Horecawet
BIBOB-vragenformulier
Gemeente Den Haag
WET BEVORDERING INTEGRITEITSBEOORDELINGEN DOOR HET OPENBAAR BESTUUR (WET BIBOB) Toelichting bij BIBOB-vragenformulier Het doel van de wet BIBOB De Wet BIBOB verruimt de mogelijkheden van gemeenten om zich te beschermen tegen het risico dat ze criminele activiteiten faciliteren. Deze activiteiten zijn in sommige gevallen afhankelijk van bestuurlijke beslissingen zoals een vergunning. Om te kunnen beoordelen of er daadwerkelijk sprake is van enig gevaar, dient u als aanvrager of houder van een vergunning meer informatie aan te leveren aan de hand van dit BIBOB-vragenformulier. Procedure, termijnen en advies Wanneer u het vragenformulier met alle noodzakelijke bijlagen heeft ingevuld en aangeleverd, bekijkt de gemeente of zij genoeg informatie heeft ontvangen. Als dit niet het geval is, kan de gemeente u benaderen voor extra informatie. Ook kan zij extra informatie over u inwinnen bij ketenpartners (politie, OM en Belastingdienst). Vervolgens wordt besloten om de vergunning te verlenen, deze te weigeren of om advies in te winnen bij het Landelijk Bureau BIBOB. Hiervan zult u op de hoogte worden gesteld. Op het moment dat er een BIBOB-advies wordt aangevraagd zal de termijn waarbinnen de gemeente moet beslissen over de vergunningverlening met maximaal 8 weken worden opgeschort. De conclusie van dat advies zal luiden dat er geen gevaar, een mindere mate van gevaar of een ernstig gevaar is dat de vergunning misbruikt zal worden. Onvolledige of onjuist ingevulde vragenformulieren Indien blijkt dat het vragenformulier niet naar waarheid is ingevuld of onjuiste gegevens bevat, dan heeft de gemeente de mogelijkheid om aangifte te doen van valsheid in geschrifte. Indien u als aanvrager weigert het vragenformulier volledig in te vullen of weigert aanvullende gegevens te verschaffen, wordt dit op grond van de Wet BIBOB aangemerkt als ernstig gevaar. De gemeente kan vervolgens besluiten de vergunning te weigeren of in te trekken, of uw aanvraag buiten behandeling te laten. Verdere informatie Voor specifieke vragen kunt u zich wenden tot het stadsdeelkantoor waar u uw aanvraag indient. Voor informatie omtrent de Wet BIBOB en de procedure binnen de gemeente, kunt u de website raadplegen (www.denhaag.nl/bibob). Voor algemene vragen over de wet en het Landelijk Bureau BIBOB kunt u de website van het Landelijk Bureau BIBOB raadplegen (www.rijksoverheid.nl/bibob).
BIBOB-VRAGENFORMULIER HORECA- EN SEKSINRICHTINGEN 1. Dit formulier behoort bij de aanvraag voor: Naam onderneming: …………………………………………………………………………………… Adres onderneming: …………………………………………………………………………………… Naam aanvrager: ……………………………………………………………………………………….
2. Geef een overzicht van alle natuurlijke personen en rechtspersonen die nu en in de afgelopen vijf jaar betrokken zijn (geweest) bij de onderneming. Bij natuurlijke personen: bijvoorbeeld eigenaren, bestuurders, gevolmachtigden, aandeelhouders, commissarissen of beheerders van de onderneming Bij rechtspersonen: bijvoorbeeld moederondernemingen en dochterondernemingen van de onderneming Natuurlijke Personen: Volledige naam
: ……………………………………………………………………………………
Geb.datum- en plaats : …………………………………………………………………………………… Adres
: ……………………………………………………………………………………
Hoedanigheid/Functie : …………………………………………………………………………………… Periode betrokkenheid: …………………………………………………………………………………… Volledige naam
: ……………………………………………………………………………………
Geb.datum- en plaats : …………………………………………………………………………………… Adres
: ……………………………………………………………………………………
Hoedanigheid/Functie : …………………………………………………………………………………… Periode betrokkenheid: …………………………………………………………………………………… Rechtspersonen: Naam onderneming
: ……………………………………………………………………………………
Kvk-nummer
: ……………………………………………………………………………………
Hoedanigheid/Functie : …………………………………………………………………………………… Periode betrokkenheid: …………………………………………………………………………………… Naam onderneming
: ……………………………………………………………………………………
Kvk-nummer
: ……………………………………………………………………………………
Hoedanigheid/Functie : …………………………………………………………………………………… Periode betrokkenheid: ……………………………………………………………………………………
2
3. Uw onderneming is een onderneming die (aankruisen wat van toepassing is): O korter bestaat dan 1 jaar Î Voeg een kopie van de beginbalans en de kwartaalcijfers bij. O langer bestaat dan 1 jaar Î Voeg kopieën balansen en winst- en verliesrekeningen (jaarrekeningen) van de afgelopen twee jaar bij. O in de afgelopen 12 maanden is gewijzigd van ondernemingsvorm of statuten Î Voeg een kopie van de statutenwijzigingen en een kopie van de nieuwe beginbalans bij.
4. Bij welke andere ondernemingen bent u zelf in de afgelopen vijf jaar betrokken (geweest)? Bijvoorbeeld: eigenaar van een eenmanszaak, bestuurder of aandeelhouder van een BV, bestuurder van een stichting, stille vennoot in een commanditaire vennootschap, firmant van een vennootschap onder firma, bestuurder of aandeelhouder van een rechtspersoon naar buitenlands recht (zoals een Limited of een Antilliaanse NV) Naam onderneming
: ……………………………………………………………………………
Kvk-nummer
: ……………………………………………………………………………
Hoedanigheid/Functie
: ……………………………………………………………………………
Periode betrokkenheid
:……………………………………………………………………………
Naam onderneming
: ……………………………………………………………………………
Kvk-nummer
: ……………………………………………………………………………
Hoedanigheid/Functie
: ……………………………………………………………………………
Periode betrokkenheid
:……………………………………………………………………………
Naam onderneming
: ……………………………………………………………………………
Kvk-nummer
: ……………………………………………………………………………
Hoedanigheid/Functie
: ……………………………………………………………………………
Periode betrokkenheid
:……………………………………………………………………………
Naam onderneming
: ……………………………………………………………………………
Kvk-nummer
: ……………………………………………………………………………
Hoedanigheid/Functie
: ……………………………………………………………………………
Periode betrokkenheid
:……………………………………………………………………………
3
5. LEVENSONDERHOUD A. Bij welke werkgevers hebt u de afgelopen 5 jaar in loondienst gewerkt? Indien u niet in loondienst gewerkt hebt: ga naar B. Naam werkgever
: ……………………….………………………………………………
Vestigingsplaats
: ……………………….………………………………………………
Hoedanigheid/Functie
: ……………………….………………………………………………
Werkzame periode
: ……………………….………………………………………………
Naam werkgever
: ……………………….………………………………………………
Vestigingsplaats
: ……………………….………………………………………………
Hoedanigheid/Functie
: ……………………….………………………………………………
Werkzame periode
: ……………………….………………………………………………
Naam werkgever
: ……………………….………………………………………………
Vestigingsplaats
: ……………………….………………………………………………
Hoedanigheid/Functie
: ……………………….………………………………………………
Werkzame periode
: ……………………….………………………………………………
Overleg de jaaropgaven en/of loonstroken van de afgelopen 5 jaar. B. Op welke manier hebt u verder in de afgelopen 5 jaar in uw levensonderhoud voorzien? Indien u geen uitkering hebt ontvangen of op geen andere manier dan als ondernemer of werknemer in uw levensonderhoud hebt voorzien: ga naar vraag 6. Via een uitkering: Soort uitkering
: ……………………………………………………………………
Verstrekkende instantie : …………………………………………………………………… Periode
: ……………………………………………………………………
Overleg de jaaropgaven of andere bewijsstukken van deze uitkeringsinstantie van de afgelopen 5 jaar. C. Anders: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
4
6. WIJZE VAN FINANCIERING Geef aan hoe uw onderneming (waarvoor de vergunning wordt aangevraagd) wordt gefinancierd. Meerdere keuzes mogelijk.
O Door middel van een geldlening/krediet, aangegaan bij een (bank)instelling Naam (bank)instelling : ……………………………………………………………………………… Adres
: ………………………………………………………………………………
Contactpersoon
: ………………………………………………………………………………
Overleg daarbij de volgende stukken: - een ondertekende en gewaarmerkte financieringsovereenkomst van de bank of notaris; en - kopieën van bankafschriften waaruit blijkt dat de bedragen zijn overgemaakt of zijn gestort op uw bankrekening.
O Door middel van een geldlening/krediet, aangegaan bij een particulier Naam particulier
: ………………………………………………………………………………
Geb.datum- en plaats : ……………………………………………………………………………… Adres
: ………………………………………………………………………………
Relatie tot financier : ……………………………………………………………………………… Naam particulier
: ………………………………………………………………………………
Geb.datum- en plaats : ……………………………………………………………………………… Adres
: ………………………………………………………………………………
Relatie tot financier : ……………………………………………………………………………… Overleg daarbij de volgende stukken: - per particuliere financier (bijvoorbeeld familie) een onderhands contract met de financier - kopieën van bankafschriften waaruit blijkt dat de bedragen zijn overgemaakt of zijn gestort op uw bankrekening.
O Door middel van eigen vermogen Geef aan hoe dit eigen vermogen de vijf jaar voorafgaand aan de financiering is opgebouwd: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Overleg daarbij de volgende stukken: Kopieën van belastingaanslagen en bankafschriften waaruit blijkt dat u deze bedragen bezit en dat deze bedragen op uw bankrekening staan.
O Anders Geef aan hoe de onderneming (verder) gefinancierd is: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
5
7. FINANCIËLE SITUATIE VAN DE ONDERNEMING Heeft u of uw onderneming(en) één of meerdere opeisbare schulden aan de Belastingdienst?
O Nee Î ga naar vraag 8 O Ja: omzetbelasting voor een bedrag van
€ ………
O Ja: vennootschapsbelasting voor een bedrag van
€ ………
O Ja: inkomstenbelasting voor een bedrag van
€ ………
O Ja: anders voor een bedrag van
€ ………
8. STRAFRECHTELIJKE ONDERZOEKEN EN VERVOLGING Bent u of uw onderneming(en) de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins in negatieve zin in aanraking geweest met politie en/of Justitie?
O Nee Î ga naar vraag 9 O Ja:
Strafbaar feit:
: ………………………………………………………………………..
Pleegdatum- en plaats: ………………………………………………………………………. Beslissing t.a.v. feit : ……………………………………………………………………….
9. OVERLEG DE VOLGENDE STUKKEN:
O uw ondernemingsplan O een overnameovereenkomst, waaruit blijkt voor welk bedrag u de horeca-inrichting overgenomen hebt
O een specificatie van de inventaris en de goodwill
10. GEGEVENS GEMACHTIGDE Heeft u iemand gemachtigd om namens hem/haar deze aanvraag in te dienen? O Ja
O Nee Î vul de checklist in op de volgende bladzijde
Zo ja, gegevens gemachtigde hieronder vermelden: Volledige naam
: ....................................................................................................
Geboortedatum/-plaats
: ...................................................................................................
Adres
: ...................................................................................................
Relatie tot de aanvrager : ................................................................................................... Stuur van deze gemachtigde de volgende documenten mee: - Een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort, identiteitskaart of rijbewijs) - Een originele ondertekende machtiging van de aanvrager.
6
CHECKLIST BIJLAGEN Controleer of alle bijlage(n) bijgevoegd en/of ingevuld zijn, geef dit aan d.m.v. een vink:
Vraag 3 – Uw onderneming: Kopieën van de balans(en), jaarrekening(en) en eventuele statutenwijzigingen
Vraag 5 – Uw levensonderhoud: Jaaropgaaf of andere bewijsmiddelen van werkgever(s) of uitkeringsinstantie(s)
Vraag 6 – Uw financiering: Financieringsovereenkomsten, onderhandse contracten, kopieën van bankafschriften en/of belastingaanslagen
Vraag 9 – Overige stukken: - Ondernemingsplan - Overnameovereenkomst - Specificatie inventaris en goodwill
Vraag 10 – Eventuele gemachtigde: - Kopie legitimatiebewijs - Ondertekende machtiging
VERKLARING AANVRAGER / BESTUURDER / GEMACHTIGDE De ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, en dat hij/zij weet volledig verantwoordelijk te zijn voor de inhoud van de gegeven antwoorden. Aldus naar waarheid ingevuld: Datum
: ........................................................
Plaats
: ........................................................
Handtekening : ........................................................ Naam in blokletters: …............................................... Een onvolledige aanvraag en/of een weigering gegevens te verstrekken kunnen leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het intrekken van de vergunning. Indien blijkt dat dit formulier niet naar waarheid is ingevuld of onjuiste gegevens bevat, zal de gemeente Den Haag aangifte doen van valsheid in geschrifte (art. 225 van het Wetboek van Strafrecht). Het kan ook leiden tot intrekking van een reeds verleende vergunning.
7
