Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
Josef Feit
1 1.1
Patologie j´ıcnu J´ıcnov´ e divertikly
´ Uvod J´ıcnov´e divertikuly se nach´ azej´ı vz´ acnˇe. Existuj´ı dva druhy divertikul˚ u podle mechanizmu vzniku: pulzn´ı a trakˇcn´ı.
1.1.1
Pulzn´ı j´ıcnov´ e divertikly
Etiologie Nejasn´ a, snad ˇspatn´ a svalov´ a koordinace. Klinika • lokalizace: pharyngo-esophage´ aln´ı (Zenker˚ uv divertikl) • dysfagie, regurgitace potravy, pocit tlaku • komplikace: aspiraˇcn´ı pneumonie Histologie J´ıcnov´e divertikly maj´ı stˇenu vystlanou dlaˇzdicov´ ym epitelem, svalov´a vrstva vˇsak b´ yv´ a ztenˇcel´ a nebo m˚ uˇze chybˇet. (obr. )
1.1.2
Trakˇ cn´ı j´ıcnov´ e divertikly
Etiologie Nejˇcastˇeji z´ anˇet v okol´ı j´ıcnu s fibr´ ozou, retrakc´ı a deformac´ı j´ıcnu. (obr. ) Klinika • lokalizace: stˇredn´ı ˇc´ ast j´ıcnu • divertikl m´ a ˇsirok´e u ´st´ı, ke st´ aze potravy nedoch´az´ı • komplikace: souvisej´ı sp´ıˇse s prim´ arn´ım onemocnˇen´ım
1
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
1.2
Hi´ atov´ a hernie
Klasifikace Hi´ atov´ a hernie je hernie ˇzaludku pˇres br´ aniˇcn´ı hiatus esophagealis. Hernie m˚ uˇze b´ yt skluzn´ a (zpravidla bez pˇr´ıznak˚ u) nebo paraesofage´aln´ı (ˇc´ast ˇzaludeˇcn´ıho fundu se ocit´ a vedle j´ıcnu); tato forma zpravidla vyˇzaduje chirurgickou l´eˇcbu. (obr. ) Klinika • p´ alen´ı ˇz´ ahy • dysfagie, bolesti pˇri polyk´ an´ı • u velk´ ych herni´ı m˚ uˇze doj´ıt i k volvulu
1.3
Tracheo-esofage´ aln´ı fistula
Klinika Vrozen´ a v´ yvojov´ a vada, vyskytuj´ıc´ı se v r˚ uzn´ ych form´ach. Komunikace mezi tracheou a j´ıcnem vede k aspiraci a ˇcasn´emu rozvoji aspiraˇcn´ı bronchopneumonie. (obr. )
1.4
J´ıcnov´ e lacerace, Mallory-Weiss
Klinika • lacerace v dist´ aln´ı ˇc´ asti j´ıcnu, pod´eln´ a, m˚ uˇze pˇrech´azet na ˇzaludek • souvis´ı s excesivn´ım zvracen´ım, nejsp´ıˇse u alkoholik˚ u
1.5
J´ıcnov´ e varixy
Etiologie Souvis´ı s otev´ır´ an´ım j´ıcnov´ ych portokav´ aln´ıch anastom´oz pˇr´ı jatern´ı cirrh´oze. (obr. ) Klinika • zpravidla asymptomatick´e • ruptura vede k rozs´ ahl´emu krv´ acen´ı, kter´e pacienta postihuje: – ztr´ atou krve – krv´ı v GIT, kter´ a pˇri ˇc´ asteˇcn´e digesci zaplavuje organismus amoniakem, a to pˇri souˇcasn´em selh´av´an´ı jater – otlakov´ ymi ulceracemi j´ıcnu po zaveden´ı kompresn´ı sondy ´ na ´ lez Makroskopicky Varik´ oznˇe dilatovan´e v´eny v j´ıcnu jsou viditeln´e endoskopicky. Pˇri pitvˇe n´ alez nen´ı pˇr´ıliˇs n´ apadn´ y. (obr. ) Histologie Dilatovan´e v´eny ve stˇenˇe j´ıcnu. (obr. )
2
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
1.6
Z´ anˇ ety j´ıcnu
´ Uvod Z´ anˇety j´ıcnu jsou bud’ infekˇcn´ı (virov´e, mykotick´e), chemick´e (po polknut´ı nˇejak´e agresivn´ı substance), refluxn´ı (pˇri refluxu ˇzaludeˇcn´ıho obsahu) a popˇr´ıpadˇe jin´e (nˇekter´e koˇzn´ı choroby, napˇr. bul´ozn´ı pemphigoid, po oz´ aˇren´ı a jin´e). (obr. )
1.6.1 Infekˇ cn´ı z´ anˇ et j´ıcnu 1.6.1.1 Virov´e z´anˇety j´ıcnu Etiologie Herpes simplex, cytomegalovirus (obr. ) Histologie Zpravidla akutn´ı nekrotizuj´ıc´ı z´ anˇet s tvorbou povrchov´ ych ulcerac´ı. Jadern´e inkluze, v´ıcejadern´e buˇ nky (Herpes) nebo jadern´e anom´alie (CMV), virus lze histologicky prok´ azat i specifickou protil´atkou. (obr. )
1.6.1.2 Kandid´oza j´ıcnu Klinika • postihuje osoby se sn´ıˇzenou imunitou Histologie Pseudomembr´ ana obsahuj´ıc´ı ˇcetn´e spory a pseudohyfy (speci´aln´ı barven´ı); pseudohyfy mohou pronikat i hloubˇeji do stˇeny j´ıcnu. (obr. )
1.6.2
Refluxn´ı z´ anˇ et j´ıcnu
Klinika • vznik´ a p˚ usoben´ım HCl a pepsinu (a nˇekdy i ˇzluˇci) pˇri refluxu ˇzaludeˇcn´ıho obsahu • postihuje doln´ıch 10 cm j´ıcnu • eroze, ulcerace • pˇri delˇs´ım pr˚ ubˇehu (roky) vede ke vzniku Barrettova j´ıcnu (gastrick´ a nebo intestin´ aln´ı metapl´ azie sliznice j´ıcnu) • v oblastech metapl´ azie je zv´ yˇsen´ y v´ yskyt karcinomu • v gastrick´e metapl´ azii m˚ uˇze vzniknout peptick´ y vˇred Histologie Chronick´ y, ˇcasto aktivn´ı z´ anˇet (s neutrofily) sliznice. Zastiˇzen b´ yv´a dlaˇzdicov´ y epitel j´ıcnu, metaplastick´ y epitel Barretova j´ıcnu s intestin´aln´ı metapl´azi´ı (poh´ arkov´e buˇ nky) a nˇekdy i epitel kardie. (obr. ) Metaplastick´ y epitel se dobˇre zn´ azorn´ı kombinovan´ ym barven´ım alci´anovou modˇr´ı+PAS (poh´ arkov´e buˇ nky se barv´ı modˇre). (obr. )
3
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
V epitelu d´ ale mohou b´ yt dysplastick´e zmˇeny. (obr. )
1.7
Postiradiaˇ cn´ı zmˇ eny j´ıcnu
´ Uvod N´ asledek radioterapie. Z´ anˇetliv´e zmˇeny, fibr´ oza, striktury j´ıcnu, atrofie sliznice. (obr. )
1.8 1.8.1
N´ adory j´ıcnu Benign´ı tumory j´ıcnu
Klinika • Nejˇcastˇejˇs´ım epiteli´ aln´ım benign´ım tumorem j´ıcnu je dlaˇzdicov´y papilom – benign´ı tumor – zpravidla asymptomatick´ y • nejˇcastˇejˇs´ım benign´ım mesenchym´ aln´ım tumorem je leiomyom – benign´ı tumor stˇeny j´ıcnu – m˚ uˇze p˚ usobit obstrukci a dysfagii – l´eˇcba: enukleace Histologie Leiomyom j´ıcnu m´ıv´ a typickou stavbu leiomyomu jak´ y b´ yv´a i v jin´ ych org´ anech: snopce pravideln´e hladk´e svaloviny, n´ızk´a nebo ˇz´adn´a mitotick´ a aktivita. (obr. )
1.8.2
Zhoubn´ e n´ adory j´ıcnu
´ Uvod Nejˇcastˇejˇs´ım malign´ım tumorem j´ıcnu je spinocelul´arn´ı karcinom. Adenokarcinomy j´ıcnu jsou m´enˇe ˇcast´e, prakticky vˇzdy vznikaj´ı v oblasti Barrettova j´ıcnu. Vz´ acnˇe se m˚ uˇze do j´ıcnu ˇs´ıˇrit tumor z okol´ı (pl´ıce, ˇst´ıtn´ a ˇzl´ aza). (obr. )
1.8.2.1 Spinocelul´arn´ı karcinom j´ıcnu Klinika • pˇres 90 % vˇsech malignit j´ıcnu • nejˇcastˇeji se vyskytuje v doln´ı tˇretinˇe • asociace s kouˇren´ım a alkoholismem • ˇspatn´ a progn´ oza: – pror˚ ust´ an´ı do okol´ı, metast´ azy do region´aln´ıch lymfatick´ ych uzlin – obstrukce j´ıcnu
4
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
– nekr´ ozy a gangr´ena tumoru, aspiraˇcn´ı pneumonie (souvis´ı s obstrukc´ı) – limitovan´e moˇznosti chirurgick´e l´eˇcby (plastika a posun ˇzaludku) Histologie R˚ uznˇe diferencovan´ y spinocelul´ arn´ı karcinom, invaze do stˇeny. (obr. )
1.8.2.2 Adenokarcinom j´ıcnu ´ Uvod Adenokarcinomy j´ıcnu tvoˇr´ı asi tˇretinu karcinom˚ u j´ıcnu a vznikaj´ı v souvislosti s Barrettov´ ym j´ıcnem. (obr. ) Klinick´e pˇr´ıznaky a pr˚ ubˇeh choroby je podobn´ y jako u spinocelul´arn´ıho karcinomu, progn´ oza je o nˇeco lepˇs´ı. (obr. ) Histologie Adenokarcinom intestin´ aln´ıho typu nebo difuzn´ı, ˇcasto na pozad´ı Barrettova j´ıcnu. (obr. )
2
Patologie ˇ zaludku
2.1
Zmˇ eny velikosti, tvaru a prokrven´ı ˇ zaludku
2.2
Z´ anˇ ety ˇ zaludku
2.2.1
Akutn´ı gastritis
Etiologie • virov´ a • mykotick´ a (Candida) • akutn´ı erozivn´ı (nejˇcastˇejˇs´ı): – etiologie: ∗ pol´ekov´e (aspirin), alkohol ∗ ischemie ∗ ˇsok (trauma, sepse) ∗ neurogenn´ı faktory (stres) • korozivn´ı gastritis (napˇr. po polept´ an´ı) Klinika • obraz je znaˇcnˇe variabiln´ı • bolesti bˇricha • nausea, zvracen´ı • hematemesa, melena (akutn´ı erozivn´ı gastritis m˚ uˇze vyvolat masivn´ı, ˇzivot ohroˇzuj´ıc´ı krv´ acen´ı) • pˇri chronick´em krv´ acen´ı an´emie (aspirin) • nˇekdy je m´ırn´ a gastritis asymptomatick´ a
5
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
´ na ´ lez Makroskopicky • ed´em a eryt´em sliznice • oblasti nepostiˇzen´e sliznice maj´ı norm´ aln´ı vzhled • n´ ahodnˇe rozloˇzen´e eroze • mnohoˇcetn´e mˇelk´e vˇredy • rychle se hoj´ı • ve stˇrevn´ıch kliˇck´ ach b´ yv´ a variabiln´ı pˇr´ımˇes krve Histologie Ed´em, pˇrekrven´ı sliznice, neutrofily v lamina propria. V tˇeˇzˇs´ıch form´ach mˇelk´e ulcerace kryt´e fibrinem, krv´ acen´ı. (obr. )
2.2.2
Menetrierova choroba
Klinika • vz´ acn´ a choroba • ˇcastˇejˇs´ı u ˇzen • pˇr´ıˇcina nen´ı zn´ ama • spojena se ztr´ atou protein˚ u ˇzaludeˇcn´ı sliznic´ı, ta m˚ uˇze b´ yt masivn´ı a v´est ke kachektizaci • prekancer´ oza • u z´ avaˇzn´ ych pˇr´ıpad˚ u je indikov´ ana gastrektomie Histologie Hyperpl´ azie a vˇetven´ı ˇzl´ azek, variabiln´ı z´ anˇetliv´e zmˇeny. (obr. )
2.2.3
Chronick´ a gastritis
´ Uvod Chronick´ a gastritis se vyskytuje v nˇekolika form´ach: A gastritis (autoimunitn´ı); B gastritis antr´ aln´ı (Helicobacter pylori); C gastritis (reaktivn´ı, napˇr. refluxn´ı); d´ ale existuj´ı nˇekter´e specifick´e formy gastritidy (eosinofiln´ı, hyperplastick´ a, granulomat´ ozn´ı). (obr. ) Chronick´ a gastritis pˇri dlouhodob´em pr˚ ubˇehu vede k atrofii. Zejm´ena v´ yrazn´ a atrofie b´ yv´ a u gastritidy autoimunitn´ı; Helicobacter pylori vyvol´av´a atrofii sliznice rovnˇeˇz. (obr. ) Atrofick´ a sliznice je n´ızk´ a, sliznice je vyhlazen´a, buˇ nky hlavn´ı (pepsinogenn´ı) i buˇ nky pariet´ aln´ı (kryc´ı, produkuj´ıc´ı HCl) jsou redukovan´e. Pˇr´ıtomna b´ yv´ a intestin´ aln´ı metapl´ azie. (obr. )
2.2.3.1 Chronick´a gastritis A (autoimunitn´ı) Etiologie • protil´ atky proti pariet´ aln´ım buˇ nk´ am (mohou b´ yt cytotoxick´e) a/nebo proti intrinsick´emu faktoru (br´ an´ı vazbˇe na vitamin B12 nebo br´an´ı vstˇreb´ av´ an´ı komplexu vitam´ınu B12)
6
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
Klinika • postihuje pˇredevˇs´ım tˇelo a fundus ˇzaludeˇcn´ı • v m´ırn´e formˇe se jedn´ a o superfici´ aln´ı gastritis (lymfocyty, plasmocyty, ojed. neutrofily) • vede k (tˇeˇzk´e) atrofii sliznice s intestin´ aln´ı metapl´azi´ı • pylorick´ a sliznice z˚ ust´ av´ a zachov´ ana, pˇrechod b´ yv´a n´apadn´ y • sniˇzuje se aˇz miz´ı sekrece ˇzaludeˇcn´ı kyseliny • zvyˇsuje se riziko adenokarcinomu ˇzaludku Histologie • postiˇzena je sliznice tˇela ˇzaludeˇcn´ıho a fundu (antrum pylori postiˇzeno nen´ı) • atrofie sliznice se ztr´ atou pariet´ aln´ıch bunˇek, kter´a vede k achlorhydrii • achlorhydrie vede ke stimulaci antr´ aln´ıch G bunˇek, kter´e produkuj´ı gastrin • zv´ yˇsen´ a hladina gastrinu vede k hyperpl´azii enterochromafinn´ıch bunˇek sliznice, kter´e tvoˇr´ı drobn´e skupinky hluboko ve sliznici (mikrokarcinoidy) • ˇzl´ azky jsou vystl´ any jen hlen produkuj´ıc´ımi buˇ nkami (prepylorick´a a intestin´ aln´ı metapl´ azie) • postupnˇe doch´ az´ı i ke ztr´ atˇe bunˇek hlavn´ıch Povrchov´ y chronick´ y z´ anˇet pˇrech´ az´ı do z´ anˇetu postihuj´ıc´ıho celou sliznici. Sliznice postupnˇe atrofuje, pariet´ aln´ı buˇ nky miz´ı. (obr. ) Intestin´ aln´ı metapl´ azie znamen´ a, ˇze doch´ az´ı k pˇrestavbˇe sliznice tak, ˇze odpov´ıd´ a sliznici stˇrevn´ı (tvoˇr´ı se klky, poh´ arkov´e i Panethovy buˇ nky). (obr. ) Prepylorick´ a metapl´ azie znamen´ a, ˇze v´ ystelka jamek je tvoˇrena hlenotvorn´ ymi buˇ nkami. (obr. ) Naopak Helicobacter pylori neb´ yv´ a pˇr´ıtomno a neutrofily jsou u t´eto gastritidy pˇr´ıtomny jen vz´ acnˇe a v mal´ ych mnoˇzstv´ıch. (obr. )
2.2.3.2 Chronick´a gastritis B (antr´aln´ı) Etiologie • etiologicky ˇcasto spojena s infekc´ı Helicobacter pylori • vz´ acnˇe je zp˚ usobena bakteri´ı Gastrospirillum hominis • nˇekdy se na etiologii pod´ıl´ı alkohol, nesteroidn´ı protiz´anˇetliv´e l´eky, reflux ˇzluˇci Klinika • postihuje pˇredevˇs´ım oblast antrum pylori • velmi ˇcasto asociov´ ana s vˇredovou chorobou gastroduoden´aln´ı ´ na ´ lez Makroskopicky Sliznice makroskopicky vypad´ a zpoˇc´ atku norm´alnˇe, pozdˇeji je ztenˇcel´a, s prominuj´ıc´ımi c´evami. (obr. ) Histologie Patolog zpravidla hodnot´ı endoskopick´e mikroexcise, poˇr´ızen´e klinikem z r˚ uzn´ ych oblast´ı ˇzaludku (nejˇcastˇeji tˇelo ˇzaludeˇcn´ı a antrum pylori). Histologick´ y n´ alez m´ a z´ asadn´ı vliv na l´eˇcbu pacienta. (obr. ) U chronick´ ych gastritid B se prokazuj´ı bakterie v hlenu na povrchu sliznice a ve ˇzl´ azk´ ach. Helicobacter jsou vidˇet v HE, pro kvantitativn´ı odhad (-, +, ++, +++) je vˇsak vhodn´e prov´est speci´aln´ı barven´ı (napˇr´ıklad
7
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
stˇr´ıbˇren´ı). Bakterie se pak jev´ı jako rohl´ıˇckovit´e bakterie hnˇed´e aˇz ˇcern´e barvy v hlenu tˇesnˇe u bunˇek sliznice. (obr. ) Gastrospirillum hominis je jemnˇe spir´ alovit´e, um´ıstˇeno je v hlenu sp´ıˇse v centru ˇzl´ azek. (obr. ) D´ ale se u mikroexcis´ı hodnot´ı mnoˇzstv´ı lymfocyt˚ u v lamina propria ˇzaludeˇcn´ı sliznice, opˇet semikvantitativnˇe (chronick´a gastritis lehk´a, stˇredn´ı, tˇeˇzk´ a; ˇcili gradus I., II., III.) a ud´ av´ a se, zda se jedn´a o gastritis superfici´ aln´ı nebo hlubokou. (obr. ) D´ ale se hodnot´ı aktivita gastritidy, kter´ a je d´ ana pˇr´ıtomnost´ı neutrofil˚ u v infiltr´ atu: inaktivn´ı/aktivn´ı, tedy gradus aktivity 0 (bez neutrofil˚ u), 1 (m´ alo neutrofil˚ u v lamina propria), 2 (neutrofily pronikaj´ı do epitelu ˇzl´ azek) a 3 (neutrofily vyplˇ nuj´ı ˇci destruuj´ı ˇzl´ azky). (obr. ) D´ ale se hodnot´ı pˇr´ıtomnost, rozsah a typ intestin´aln´ı metapl´azie (kompletn´ı, nekompletn´ı). (obr. )
2.2.3.3 Gastritis C (chemick´a, reaktivn´ı, refluxn´ı) Etiologie • reflux; gastro-enteroanastom´ ozy • l´eky (nesteroidn´ı protiz´ anˇetliv´e prepar´ aty) • alkohol aj. • u nˇekter´ ych zdrav´ ych (bezpˇr´ıznakov´ ych) jedinc˚ u Histologie Foveol´ arn´ı hyperpl´ azie, pˇrekrven´ı, ed´em sliznice, m´ırn´ y z´anˇetliv´ y infiltr´at. Z´ anˇetliv´e zmˇeny jsou minim´ aln´ı po antiflogistik´ach. (obr. )
2.3
Chronick´ a peptick´ a choroba gastroduoden´ aln´ı
Etiologie Ztr´ ata rovnov´ ahy mezi faktory chr´ an´ıc´ımi (dobr´e prokrven´ı, hlen, obmˇena bunˇek, prostaglandiny) a poˇskozuj´ıc´ımi (ˇzaludeˇcn´ı kyselina, pepsin, ischemie, alkohol, kouˇren´ı, nˇekter´e l´eky, ˇzluˇc) ˇzaludeˇcn´ı nebo duoden´aln´ı sliznici. D´ ale infekce Helicobacter pylori. (obr. ) Klinika • lokalizace: – ˇzaludek (antrum pylori, mal´ a kurvatura) – proxim´ aln´ı duodenum – termin´ aln´ı oblast j´ıcnu – Meckel˚ uv divertikl – okraj gastroenterostomie • pˇr´ıznaky: bolesti, dyspepsie • komplikace: – perforace stˇeny ˇzaludku nebo duodena s peritonitidou – penetrace vˇredu (napˇr. vˇredu duodena do pankreatu)
8
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
– krv´ acen´ı: ∗ chronick´e (an´emie) ∗ akutn´ı pˇri nahlod´ an´ı velk´e c´evy (hemorrhagick´ y ˇsok) – obstrukce (ed´em, jizven´ı), porucha motility – malign´ı transformace ´ na ´ lez Makroskopicky • ostˇre ohraniˇcen´e ulcerace • spodina vˇredu je ploch´ a, pokryt´ a krevn´ım koagulem • velikost zpravidla do 3 cm • navalit´e okraje • slizniˇcn´ı ˇrasy se radi´ alnˇe sb´ıhaj´ı k defektu Histologie Histologick´ y obraz ulcerace z´ avis´ı na tom, do jak´e hloubky ulcerace zasahuje. Obecnˇe b´ yvaj´ı pˇr´ıtomny 4 z´ ony tk´ an ˇov´eho postiˇzen´ı: (obr. • • • •
) povrchov´ a nekr´ oza, fibrin, neutrofily nekrotick´ a granulaˇcn´ı tk´ an ˇ vit´ aln´ı granulaˇcn´ı tk´ an ˇ fibr´ oza, jizven´ı
V okol´ı ulcerace b´ yv´ a chronick´ a gastritis. (obr. )
2.4 2.4.1
Tumory ˇ zaludku Benign´ı tumory ˇ zaludku
´ Uvod Benign´ı tumory ˇzaludku se dˇel´ı na epiteli´ aln´ı a mesenchym´aln´ı. Jsou pomˇernˇe vz´ acn´e. Benign´ı epiteli´ aln´ı polypy se mohou malignˇe transformovat. (obr. ) • epiteli´ aln´ı: – adenomat´ ozn´ı polypy (80 %) – vil´ ozn´ı polypy (5 %), nebezpeˇc´ı transformace – ostatn´ı: hamartomov´e polypy, slizniˇcn´ı noduly • mesenchym´ aln´ı: – GIST – leiomyom, myxom, fibrom, hemangiom ´ na ´ lez Makroskopicky Polypy r˚ uzn´e velikosti, tvar je podobn´ y jako ve stˇrevˇe. Mesenchym´aln´ı tumory jsou zpravidla tuh´e uzly ve stˇenˇe ˇzaludku, nˇekdy ulcerovan´e. (obr. )
2.4.2
Malign´ı tumory ˇ zaludku
Klasifikace • epiteli´ aln´ı: – adenokarcinom – vz´ acnˇe jin´e, napˇr. karcinoid • mesenchym´ aln´ı: – malign´ı GIST – lymfom ˇzaludku
9
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
2.4.2.1 Adenokarcinom ˇzaludku Klinika • lokalizace: prepylorick´ a oblast (40 – 60 %), mal´a kurvatura (20 %), kardie (10 %) • nejˇcastˇejˇs´ı malign´ı tumor ˇzaludku • pˇr´ıznaky: ˇcasto neurˇcit´e, diagn´ oza b´ yv´ a opoˇzdˇen´a • rtg: – porucha peristaltiky – defekt v kontrastn´ı n´ aplni • chronick´e krv´ acen´ı (vyˇsetˇren´ı stolice) • ˇs´ıˇren´ı: – hematogenn´ı (j´ atra, pl´ıce, mozek, kostn´ı dˇreˇ n, ovarium — Krukenberg˚ uv tumor) – lymfatick´e (region´ aln´ı uzliny, lev´ a supraklavikul´arn´ı uzlina: Virchow˚ uv nodulus) – pˇr´ım´e ˇs´ıˇren´ı do okoln´ıch org´ an˚ u – disseminace po peritoneu • ˇcasto jsou v dobˇe diagn´ ozy inoperabiln´ı • pr˚ umˇern´ a doba pˇreˇzit´ı po diagn´ oze je 12 – 18 mˇes´ıc˚ u • 5 let pˇreˇz´ıv´ a 5 – 15 % pacient˚ u, vˇetˇsina tˇechto pacient˚ u m´a ˇcasn´ y karcinom ´ na ´ lez Makroskopicky Makroskopick´e varianty adenokarcinomu ˇzaludku: (obr. ) • ˇcasn´y karcinom (limitovan´ y na sliznici a submuk´ozu), m˚ uˇze zauj´ımat i rozs´ ahl´e oblasti ˇzaludku (10 – 35 %); dˇel´ı se na polypoidn´ı, ploˇsnˇe se ˇs´ıˇr´ıc´ı (SUPER) a penetruj´ıc´ı (PEN); 10 let pˇreˇz´ıv´a pˇres 90 % pacient˚ u • exofytick´ y, polypoidn´ı (30 %) • ulcerativnˇe infiltruj´ıc´ı (30 – 40 %) • difuznˇe infiltrativn´ı (linitis plastica), (10 – 35 %) Histologie Adenokarcinomy se mikroskopicky dˇel´ı na intestin´aln´ı typ a na dif´ uzn´ı typ (disociovan´ y). Nˇekdy je v´ yrazn´ a tvorba hlenu (adenocarcinoma muciparum). (obr. ) Adenokarcinom intestin´ aln´ıho typu tvoˇr´ı pˇredevˇs´ım adenoidn´ı formace, kter´e r˚ uznˇe hluboko infiltruj´ı do stˇeny ˇzaludku. (obr. ) Difuzn´ı karcinom nevytv´ aˇr´ı adenoidn´ı struktury, ale je tvoˇren isolovan´ ymi n´ adorov´ ymi buˇ nkami. Nˇekdy je infiltrace nen´apadn´a. Pˇri histologick´e diagn´ oze pom´ ah´ a speci´ aln´ı barven´ı: zv´ yraznˇen´ı hlenov´e vakuoly, napˇr. PAS nebo mucikarm´ın, a d´ ale protil´ atky proti cytokeratin˚ um (kontrastuj´ı buˇ nky oproti negativn´ı svalovinˇe a vazivu). Sliznice b´ yv´a ˇcasto zachovan´ a pˇri rozs´ ahl´e infiltraci stˇeny ˇzaludku. (obr. ) Pˇr´ıtomnost bunˇek typu peˇcetn´ıho prstenu (s hlenovou vakuolou utlaˇcuj´ıc´ı j´ adro) b´ yv´ a zn´ amkou nepˇr´ızniv´e progn´ ozy. (obr. )
2.4.2.2 Mesenchym´aln´ı malign´ı tumory ˇzaludku ´ Uvod Malign´ı GIST (gastrointestin´ aln´ı strom´ aln´ı tumor) pˇredstavuje asi 2 % ˇzaludeˇcn´ıch malignit. Progn´ oza je lepˇs´ı neˇz u adenokarcinomu (5 let pˇreˇz´ıv´ a 50 – 60 % pacient˚ u). Pro progn´ ozu je d˚ uleˇzit´e zhodnocen´ı velikosti tumoru a jeho mitotick´e aktivity.
10
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
(obr. ) Prim´ arn´ı lymfom ˇzaludku tvoˇr´ı asi 3 % malignit ˇzaludku; progn´oza pˇetilet´eho pˇreˇzit´ı: 30 – 55 % pacient˚ u. Zpravidla se jedn´a o non-Hodgkinsk´e lymfomy, zejm´ena z B lymfocyt˚ u (high grade velkobunˇeˇcn´e, low grade MALT typ a ostatn´ı). (obr. ) Histologie Histologie odpov´ıd´ a pˇr´ısluˇsn´emu tumoru. (obr. )
2.4.2.3 Pror˚ ust´an´ı tumor˚ u z okol´ı do ˇzaludku, metast´azy do ˇzaludku ´ Uvod Do stˇeny ˇzaludku mohou pror˚ ustat tumory z okol´ı; nejˇcastˇeji to b´ yv´a adenokarcinom pankreatu. (obr. ) D´ ale do stˇeny ˇzaludku mohou metast´ azovat jin´e tumory (malign´ı melanom). (obr. ) ´ na ´ lez Makroskopicky Pror˚ ust´ an´ı karcinomu pankreatu do ˇzaludku, endoskopick´ y obraz: (obr. ) Jin´ y pˇr´ıpad pror˚ ust´ an´ı infiltruj´ıc´ıho karcinomu pankreatu do ˇzaludku, endoskopick´ y obraz: (obr. ) Ulcerace ˇzaludku zp˚ usoben´ a penetrac´ı karcinomu z pankreatu: (obr. ) Ulcerace, dukt´ aln´ı karcinom prsu, metast´ aza (ˇzaludek), endoskopick´ y obraz: (obr. )
3
Tenk´ e stˇ revo
3.1
Anom´ alie tvaru, kongenit´ aln´ı anom´ alie
• Heterotopie pankreatick´e tk´ anˇe nebo ˇzaludeˇcn´ı sliznice: ˇcasto b´ yv´a v duodenu; vˇetˇsinou asymptomatick´ a • Meckel˚ uv divertikl: – lokalizace: 90 cm od ileocek´ aln´ı chlopnˇe – ˇzaludeˇcn´ı sliznice je pˇr´ıtomna v 50 % pˇr´ıpad˚ u – m˚ uˇze zp˚ usobit peptick´ y vˇred spojen´ y s krv´acen´ım
3.2
Malabsorpˇ cn´ı syndrom
11
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
´ Uvod M˚ uˇze vznikat za nˇekter´eho z tˇechto stav˚ u: (obr. ) • maldigesce: porucha rozkladu potravy na vstˇrebateln´e sloˇzky (chyb´ı enzymy nebo ˇzaludeˇcn´ı kyselina) • porucha absorpce: nejˇcastˇeji vrozen´ a enzymatick´a porucha tenk´eho stˇreva, d´ ale z´ıskan´e poruchy (napˇr. celiakie) a tak´e sn´ıˇzen´ı absorpˇcn´ı plochy (pooperaˇcn´ı zkr´ acen´ı stˇreva, fistuly atd.) • porucha transportu: zp˚ usoben´ a lymfatickou obstrukc´ı nebo chybˇen´ım transporn´ıho proteinu (abetalipoprotein´emie) Pozn: Nˇekdy se hovoˇr´ı o tom, ˇze pacient nesn´aˇs´ı nˇekter´e druhy potravy, napˇr´ıklad kravsk´e ml´eko. Je nutn´e rozliˇsit, zda se jedn´a o autoimunitn´ı probl´em (hypersensitivita) nebo zda se jedn´a o enzymatick´ y deficit (lakt´ aza). (obr. ) Klinika • ve stˇrevˇe z˚ ust´ avaj´ı substance, kter´e by byly za norm´aln´ıch okolnost´ı str´ aveny (cukry, tuky); vznikaj´ı anom´ aln´ı kvasn´e pochody – pr˚ ujmy – objemn´ a stolice • chyb´ı l´ atky, kter´e by se norm´ alnˇe vstˇreb´avaly – ztr´ ata na v´ aze, kachexie – avitamin´ oza
3.2.1
Celiakie
Etiologie • hypersenzitivita na gliadin (glykoprotein v glutenu) • podobnou etiologii m´ a koˇzn´ı choroba dermatitis herpetiformis Duhring (nˇekteˇr´ı pacienti maj´ı celikakii, nˇekteˇr´ı DHD, nˇekteˇr´ı obˇe choroby) Klinika • hladiny s´erov´ ych protil´ atek proti gliadinu b´ yvaj´ı zv´ yˇsen´e • celkov´ a malabsorpce, kter´ a se rychle upravuje po odstranˇen´ı gluten obsahuj´ıc´ıch potravin z diety (pˇsenice, ˇzito, oves) • komplikace: – ulcerativn´ı z´ anˇet tenk´eho stˇreva (s vysokou mortalitou) – malign´ı tumory (zejm´ena lymfomy, m´enˇe ˇcasto adenokarcinomy) – zmˇeny bˇriˇsn´ıch lymfatick´ ych uzlin (akumulace hyalinn´ıho a lipoidn´ıho materi´ alu) Histologie Postiˇzeno je pˇredevˇs´ım proxim´ aln´ı tenk´e stˇrevo, kde b´ yv´a atrofie sliznice s vymizen´ım klk˚ u, kuboid´ aln´ı v´ ystelka, intraepiteli´aln´ı lymfocyt´arn´ı infiltrace. Po odstranˇen´ı glutenu z diety se histologick´ y obraz postupnˇe upravuje. (obr. )
3.2.2
Tropick´ a sprue
Vyskytuje se v tropick´ ych oblastech; etiologie je bakteri´aln´ı. Onemocnˇen´ı prob´ıh´ a jako akutn´ı stˇrevn´ı choroba. Po antibiotick´e l´eˇcbˇe nast´av´a u ´prava. (obr. )
12
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
3.2.3
Deficit disacharid´ az
Klinika Disacharid´ azy jsou lokalizov´ any v kart´ aˇcov´em lemu tenk´eho stˇreva. Defekt nˇekter´e z disacharid´ az vede k poruˇse ˇstˇepen´ı cukru, kter´ y z˚ ust´av´a v lumen stˇreva. Nejˇcastˇejˇs´ı je deficit lakt´ azy. (obr. ) Histologie Histologick´ y obraz je nen´ apadn´ y. Pro detekci chybˇej´ıc´ıch enzym˚ u se pouˇz´ıv´ a histochemick´ ych metod nebo protil´ atek. (obr. ) Nejbˇeˇznˇejˇs´ı histochemick´ a metoda spoˇc´ıv´ a v tom, ˇze se tk´ani (endoskopicky odebran´e a hluboce zmraˇzen´e, nefixovan´e ) pˇredloˇz´ı r˚ uzn´e substr´aty v r˚ uzn´ ych koncentrac´ıch. Substr´ at se skl´ ad´ a z vhodn´ ych disacharid˚ u a ˇ epen´ı substr´ nav´ azan´eho barviva. Stˇ atu vede k barevn´e zmˇenˇe. (obr. ) V praxi se to prov´ ad´ı tak, ˇze na podloˇzn´ı skla se nalep´ı kryostatov´e ˇrezy stˇrevn´ı sliznice. Na ˇrezy se nanese substr´at a skla se um´ıst´ı do vlhk´e kom˚ urky. Po urˇcit´e dobˇe se hodnot´ı barevn´a zmˇena; tam, kde ke zbarven´ı nedoˇslo, pˇr´ısluˇsn´ y enzym bud’ nen´ı nebo je nefunkˇcn´ı. (obr. )
3.2.4
Whippleova choroba
Etiologie Bakterie Tropheryma whippelii a citlivost pacienta (lysosom´aln´ı defekt). (obr. ) Klinika • multisyst´emov´ a choroba: – malabsorpce – polyarthritis – postiˇzen´ı CNS – an´emie – poruchy pigmentace, srdeˇcn´ı, jatern´ı i plicn´ı poruchy • postihuje pˇredevˇs´ım dospˇel´e muˇze • l´eˇcba antibiotiky vede k u ´pravˇe stavu (relapsy jsou moˇzn´e) Histologie Klky tenk´eho stˇreva jsou rozˇs´ıˇren´e, vyplnˇen´e ˇcetn´ ymi pˇenit´ ymi histiocyty, obsahuj´ıc´ımi v cytoplasmˇe PAS pozitivn´ı granula, coˇz jsou lysosomy obsahuj´ıc´ı zbytky bakteri´ı. (obr. ) Podobn´e makrof´ agy se nach´ azej´ı i v jin´ ych org´anov´ ych syst´emech (lymfatick´e uzliny, slezina, ledvina, myokard, mozek). (obr. )
3.2.5
Mikrovil´ arn´ı inkluzn´ı choroba
Klinika • vz´ acn´ a autosom´ alnˇe recesivn´ı choroba • postihuje novorozence • pr˚ ujmy, steatorrhea • smrt nast´ av´ a pˇribliˇznˇe do druh´eho roku ˇzivota
13
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
Histologie Patognomonick´e jsou elektronmikroskopicky prokazateln´e inkluze, v klasick´e mikroskopii PAS pozitivn´ı. (obr. )
3.3
Infekˇ cn´ı z´ anˇ ety tenk´ eho stˇ reva
Etiologie • toxigenn´ı bakterie – Vibrio cholerae – Escherichia coli (toxigenn´ı kmeny) • invazivn´ı bakterie – Shigella – Salmonella typhi – jin´e salmonel´ ozy • otrava potravinami, enterotoxik´ oza – Staphylococcus aureus – Clostridium perfringens • viry (rotaviry) • tuberkul´ oza • prvoci (Giardia lamblia) • ˇcervi Histologie Histologick´ y obraz z´ avis´ı na pˇr´ıˇcinˇe. Kromˇe nespecifick´ ych zmˇen z´anˇetliv´ ych m˚ uˇze b´ yt pˇr´ıtomna nekr´ oza sliznice v r˚ uzn´em rozsahu (pseudomembran´ ozn´ı z´ anˇet) a d´ ale je nˇekdy moˇzn´e histologicky prok´azat etiologick´e agens (prvoky u giardi´ azy). (obr. )
3.4
Poruchy krevn´ıho obˇ ehu
Etiologie • akutn´ı arteri´ aln´ı okluze – embolie nebo tromb´ oza a. mesenterica superior – uskˇrinut´ı c´evy pˇri volvulu nebo hernii – dissekuj´ıc´ı aneurysma aorty • neokluzivn´ı ischemie arteri´ aln´ıho p˚ uvodu – hypoperfuze pˇri ˇsoku nebo akutn´ım infarktu myokardu – atheroskler´ oza bˇriˇsn´ıch tepen – arteritis • tromb´ oza mesenterick´ych v´en – poruchy hemokoagulace – z´ anˇetliv´e zmˇeny (peritonitis) • tromb´ oza port´ aln´ı v´eny • aneurysmata vˇetv´ı bˇriˇsn´ı aorty
3.5
Tumory tenk´ eho stˇ reva
14
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
3.5.1
Benign´ı tumory tenk´ eho stˇ reva
Klasifikace • adenomy – podobaj´ı se adenom˚ um tlust´eho stˇreva – mohou b´ yt tubul´ arn´ı i vil´ ozn´ı – zpravidla jsou benign´ı • Peutz-Jeghers˚ uv syndrom (popis v jin´e kapitole) • leiomyomy, lipomy, neurogenn´ı tumory a dalˇs´ı Histologie Histologick´ y obraz odpov´ıd´ a obdobn´ ym tumor˚ um vyskytuj´ıc´ım se jinde. (obr. )
3.5.2
Malign´ı tumory tenk´ eho stˇ reva
Klasifikace • adenokarcinom • karcinoid • lymfom • leiomyom, malign´ı GIST • mesotheliom Histologie Malign´ı tumory tenk´eho stˇreva jsou vz´ acn´e. Jejich histologick´e vlastnosti odpov´ıdaj´ı ˇcastˇejˇs´ım obdobn´ ym tumor˚ um v jin´ ych ˇc´astech GIT. (obr. )
4 4.1
Tlust´ e stˇ revo Z´ anˇ ety tlust´ eho stˇ reva
Klasifikace • infekˇcn´ı kolitis (bakterie, viry, paraziti) • pseudomembran´ ozn´ı kolitis • pol´ekov´ a kolitis • kolitis po nesteroidn´ıch antiflogistik´ ach • lymfocyt´ arn´ı kolitis • kolagenn´ı kolitis • ischemick´ a kolitis • kolitis po ozaˇrov´ an´ı • colitis ulcerosa • Crohnova choroba • appendicitis
4.1.1
Colitis pseudomembranosa
15
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
Etiologie • vyvol´ av´ a ji Clostridium difficile, neinvazivn´ı, toxin produkuj´ıc´ı bakterie • je zpravidla spojena s terapi´ı antibiotiky • nˇekdy t´eˇz vznik´ a pooperaˇcnˇe, pˇri karcinomech stˇreva, ischemii aj. Klinika • postiˇzeno m˚ uˇze b´ yt cel´e stˇrevo (enterocolitis) nebo jen stˇrevo tenk´e ˇci tlust´e • pr˚ ujmy, kˇreˇce • elektrolytick´ y rozvrat Histologie Nekr´ oza povrchov´eho epitelu, neutrofily v krypt´ach, pozdˇeji nekr´oza cel´e sliznice, kter´ a se mˇen´ı v neutrofily prostoupenou pabl´anu. (obr. )
4.1.2
Erozivn´ı colitis po nesteroidn´ıch antiflogistik´ ach
Etiologie Forma kolitidy pˇri chronick´em uˇz´ıv´ an´ı nesteroidn´ıch antiflogistik (obalovan´e a retardovan´e prepar´ aty nepostihuj´ı sliznici ˇzaludeˇcn´ı ale stˇrevn´ı, frekvence v´ yskytu se zvyˇsuje). (obr. ) Klinika • chronick´e krv´ acen´ı z drobn´ ych eroz´ı • nˇekdy i sten´ ozy • maximum zmˇen b´ yv´ a v pravostrann´em colon a v oblasti Bauhinsk´e chlopnˇe Histologie Povrchov´e eroze a ulcerace, krv´ acen´ı. C´evy jsou beze zmˇen. Dif. diagnostika od ischemick´e kolitis je u starˇs´ıch pacient˚ u velmi obt´ıˇzn´a (anamn´eza, klinick´e informace). (obr. )
4.1.3
Postiradiaˇ cn´ı enterokolitis
Etiologie Vyvol´ ana nejˇcastˇeji terapeutick´ ym ozaˇrov´ an´ım malignit v oblasti mal´e p´ anve. Pr˚ ubˇeh je variabiln´ı, z´ avis´ı na d´ avce. (obr. ) Histologie Z´ anˇetliv´e zmˇeny, nekr´ ozy epitelu, poruchy proliferace epitelu, bizarn´ı j´ adra fibroblast˚ u, fibr´ oza u chronick´eho stavu. (obr. ) Klinick´ yu ´daj o ozaˇrov´ an´ı m´ a pro diagnozu z´ asadn´ı v´ yznam. (obr. )
16
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
4.2
Hirschprungova choroba
´ Uvod Kongenit´ aln´ı porucha v´ yvoje submuk´ ozn´ıho (Meissnerova) a myenterick´eho (Auerbachova) plexu tlust´eho stˇreva. Ta vede k naruˇsen´ı svalov´e relaxace stˇrevn´ı stˇeny a ke stˇrevn´ı obstrukci. (obr. ) Klinika • frekvence v´yskytu: 1:5000 narozen´ ych • distenze stˇreva kr´ atce po narozen´ı, porucha pas´aˇze mekonia • z´ acpy, zvracen´ı • rtg: dilatace stˇreva nad postiˇzen´ ym u ´sekem stˇreva • v´ yskyt pozdˇeji v ˇzivotˇe je moˇzn´ y, ale vz´ acn´ y • l´eˇcba: resekce postiˇzen´eho u ´seku stˇreva Histologie Tk´ an ˇ odebranou rekt´ aln´ı biopsi´ı je nutn´e vyˇsetˇrit imunohistochemicky na pˇr´ıtomnost gangliov´ ych bunˇek (neuron specifickou enol´azou). Pokud se gangliov´e buˇ nky prok´ aˇzou, o aganglion´ ozu se nejedn´a. (obr. ) Naopak histochemicky (cholinester´ aza) nebo pr˚ ukazem S100 proteinu lze prok´ azat v lamina propria v postiˇzen´em u ´seku hypertrofii nervov´ ych vl´ aken. (obr. )
4.3
Diverticulosis, diverticulitis
´ Uvod Herniace sliznice defektem ve svalov´e vrstvˇe stˇreva (diverticulosis), pokud dojde k z´ anˇetu, jedn´ a se o diverticulitis. (obr. ) Klinika • lokalizace: zpravidla v sigmoideu • postihuje osoby po 40 roce, nad 60 let je ˇcast´a (aˇz 50 % pitev) • cca 10 % pacient˚ u je symptomatick´ ych: • – bolest v lev´em podbˇriˇsku – rekt´ aln´ı krv´ acen´ı – z´ acpy a pr˚ ujmy Histologie Herniace sliznice pˇres svalovou vrstvu stˇeny stˇrevn´ı. Stˇena divertikulu je tenk´ a, t´emˇeˇr bez svaloviny. Divertikl obsahuje zahoustl´ y stˇrevn´ı obsah. D´ ale (u divertikulitidy) je pˇr´ıtomen z´ anˇet r˚ uzn´eho rozsahu, pˇri ruptuˇre se ˇs´ıˇr´ı do okol´ı. (obr. )
4.4
Appendicitis
Etiologie • ve znaˇcn´e ˇc´ asti pˇr´ıpad˚ u nen´ı etiologie jasn´a (obstrukce?) • paraziti (Oxyuris) • Crohnova choroba, colitis ulcerosa • tumor (karcinoid)
17
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
Klinika Akutn´ı appendicitis je n´ ahl´ a pˇr´ıhoda bˇriˇsn´ı se zn´am´ ymi pˇr´ıznaky (bolest, peritone´ aln´ı dr´ aˇzdˇen´ı atd.). Diagnostick´e probl´emy mohou b´ yt u nespolupracuj´ıc´ıch pacient˚ u, u atypick´ ych anatomick´ ych pomˇer˚ u a podobnˇe. (obr. ) Apendicitis zaˇc´ın´ a jako katar´ aln´ı, akutn´ı, kdy exsud´at s neutrofily vyplˇ nuje lumen apendixu. (obr. ) Akutn´ı pankreatitis se m˚ uˇze zklidnit a z´ anˇet odezn´ı, v ˇradˇe pˇr´ıpad˚ u se opakuje. Opakovan´e ataky vedou k obrazu appendicitidy chronick´e. (obr. ) Jindy apendicitis pokraˇcuje z katar´ aln´ı formy do hnisav´e. Neutrofily prostupuj´ı sliznici, kter´ a nekrotizuje (ulcer´ ozn´ı apendicitis). Z´anˇet se flegmon´ oznˇe ˇs´ıˇr´ı ve stˇenˇe a vyvol´ a tromb´ ozu a. appendicularis. To vede k ischemii a gangr´enˇe stˇeny, perforaci a rozvoji peritonitidy. Peritonitis m˚ uˇze b´ yt lok´ aln´ı (zejm´ena pokud periapendik´aln´ı sr˚ usty omezuj´ı ˇs´ıˇren´ı z´ anˇetu) nebo difusn´ı. (obr. ) ´ na ´ lez Makroskopicky Povrch appendixu je zkalen´ y, pokryt´ y fibrinem, hnisem, u gangren´ozn´ıho z´ anˇetu se stˇena m˚ uˇze rozpadat (perforace). (obr. ) Mukokele appendixu je stav, kdy appendix je dilatovan´ y, naplnˇen´ y hlenem. M˚ uˇze se jednat o poz´ anˇetliv´ y stav (po z´ anˇetem vyvolan´e obstrukci appendixu s hromadˇen´ım hlenu) nebo je za obdobn´ ych okolnost´ı hlen produkov´ an hlenotvorn´ ym adenokarcinomem. (obr. ) Histologie • appendix je pokryt´ y fibrinem (fibrin´ ozn´ı z´anˇet) nebo hnisem (purulentn´ı z´ anˇet) • na sliznici je (podle pokroˇcilosti z´ anˇetu): – exsudace neutrofil˚ u a ed´em (katar´ aln´ı appendicitis) – ulcerace (ulcer´ ozn´ı appendicitis) – flegm´ ona (flegmon´ ozn´ı appendicitis s neutrofily mezi vl´akny hladk´eho svalu stˇeny) – gangr´ena (nekr´ oza stˇeny po tromb´ oze a. appendicularis) • v lumen mohou b´ yt paraziti (roupy) nebo ve stˇenˇe m˚ uˇze b´ yt karcinoid
4.5 4.5.1
C´ evn´ı poruchy Hemorrhoidy
´ Uvod Dilatace submuk´ ozn´ıho ven´ ozn´ıho plexu v anorekt´aln´ı oblasti. (obr. ) Klinika • postihuje ˇcastˇeji osoby nad 50 let • m˚ uˇze b´ yt provokov´ ana tˇehotenstv´ım, z´ acpami, nˇekdy port´aln´ı hypertenz´ı • rekt´ aln´ı krv´ acen´ı, ulcerace, thromb´ oza, prolaps, z´anˇetliv´e zmˇeny
18
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
4.5.2
Akutn´ı ischemie tlust´ eho stˇ reva
´ Uvod Problematika je podobn´ a hemorrhagick´e infarzaci tenk´eho stˇreva, nekr´ozy jsou vˇsak m´enˇe ˇcastn´e. (obr. ) Histologie Hemorrhagick´ a infarzace stˇeny stˇrevn´ı, nekr´ oza, z´anˇetliv´e zmˇeny. (obr. )
4.5.3
Ischemick´ a kolitis
Klinika • chronick´ y pr˚ ubˇeh • postihuje zpravidla starˇs´ı pacienty • intermitentn´ı bolestivost, krv´ acen´ı • lokalizace: splenick´e ohb´ı, rektosigmoid´ aln´ı oblast • klinick´e (ale i histologick´e) rozliˇsen´ı od jin´ ych kolitid m˚ uˇze b´ yt obt´ıˇzn´e Etiologie • neokluzivn´ı ischemie vˇetv´ı mesenterick´ ych arteri´ı pˇri celkov´e AS • zhorˇsuje se tedy pˇri srdeˇcn´ım selh´ av´ an´ı • embolizace z AS pl´ at˚ u aorty, tromb´ ozy vˇetv´ı mezenterick´e arterie • u mladˇs´ıch jedinc˚ u mohou b´ yt pˇr´ıˇciny r˚ uzn´e (ergotamin, sport, stˇrevn´ı obstrukce) Histologie Slizniˇcn´ı nekr´ ozy, ulcerace, neutrofily, regresivn´ı zmˇeny (fibr´oza). Pˇri hlubˇs´ıch excis´ıch b´ yvaj´ı zmˇeny na c´ev´ ach (ztluˇstˇen´ı stˇen, z´ uˇzen´ı lumen). Nˇekdy jsou pˇr´ıtomna depozita hemosiderinu. (obr. )
4.5.4
Pˇ rekrven´ı stˇ revn´ı
´ Uvod Pˇrekrven´ı stˇrevn´ı stˇeny b´ yv´ a u jatern´ıch cirh´oz a pod´ıl´ı se na zv´ yˇsen´e citlivosti stˇreva na z´ anˇety. (obr. ) Pˇri ˇsoku b´ yv´ a stˇena stˇrevn´ı prokrv´ acen´ a, variabilnˇe nekrotick´a. (obr. )
4.6
Melanosis coli
Klinika Klinick´e pˇr´ıznaky nejsou ˇz´ adn´e, afekce se n´ ahodnˇe najde pˇri pitvˇe nebo endoskopii. (obr. )
19
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
´ na ´ lez Makroskopicky Pigmentace sliznice tlust´eho stˇreva ve variabiln´ım rozsahu, zp˚ usoben´a pˇrev´ aˇznˇe ceroidem. (obr. ) Histologie Pigmentace v makrof´ az´ıch stˇrevn´ı sliznice. (obr. )
4.7
Chronick´ y z´ anˇ et stˇ revn´ı
Klasifikace Do t´eto kapitoly patˇr´ı pˇredevˇs´ım dvˇe jednotky nezn´am´e etiologie, charakterizovan´e z´ anˇetem stˇreva, mnohalet´ ym pr˚ ubˇehem, ˇradou dalˇs´ıch komplikac´ı s postiˇzen´ım jin´ ych org´ an˚ u: (obr. ) • colitis ulcerosa • Crohnova choroba D´ ale lze do t´eto kapitoly zaˇradit i kolagenn´ı kolitis. Naopak sem neˇrad´ıme kolitidy etiologicky definovan´e (infekˇcn´ı kolitidy, kolitis ischemickou, postiradiaˇcn´ı) i kdyˇz mohou m´ıt chronick´ y pr˚ ubˇeh a jsou v´ yznamn´e v r´amci klinick´e i histologick´e diferenci´ aln´ı diagnostiky. (obr. )
4.7.1
Colitis ulcerosa, ulcer´ ozn´ı kolitis
´ Uvod Syst´emov´ a choroba, jej´ıˇz prim´ arn´ımi projevy jsou opakovan´e z´anˇety a ulcerace tlust´eho stˇreva s pr˚ ujmy a dalˇs´ımi komplikacemi. (obr. ) Etiologie Nen´ı zn´ ama (autoimunitn´ı proces). (obr. ) Klinika • incidence: 1:20000 • zaˇc´ın´ a ve vˇeku nejˇcastˇeji 20 – 40 let • ˇcasto rodinn´ y v´ yskyt • rekurentn´ı ataky r˚ uznˇe dlouh´eho trv´ an´ı • remise (spont´ ann´ı nebo po terapii) • pr˚ ujmy, nˇekdy krvav´e • ataky mohou b´ yt spouˇstˇeny stresem • lok´ aln´ı komplikace: – perforace stˇreva s peritonitidou – dilatace stˇreva — toxick´e megacolon (porucha motitity, nebezpeˇc´ı perforace a peritonitidy) – malign´ı transformace (adenokarcinom) • syst´emov´e komplikace – polyarthritis, spondylitis – hepatitis – koˇzn´ı l´eze (pyoderma gangrenosum) – vaskulitis, oˇcn´ı l´eze
20
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
´ na ´ lez Makroskopicky • ulcerace zaˇc´ınaj´ı v rektu (rektum je postiˇzeno prakticky vˇzdy) • z´ anˇet se kontinu´ alnˇe ˇs´ıˇr´ı or´ aln´ım smˇerem • m˚ uˇze b´ yt postiˇzeno i dist´ aln´ı ileum (10 % pˇr´ıpad˚ u) • sliznice je granul´ arn´ı, haustra jsou vyhlazen´a • ulcerace mohou podminov´ avat okoln´ı sliznici • tvoˇr´ı se nepravideln´e pseudopolypy • stˇena stˇrevn´ı neb´ yv´ a ztluˇstˇel´ a • stˇrevo m˚ uˇze b´ yt dilatovan´e (toxick´e megacolon) • sliznice m˚ uˇze b´ yt atrofick´ a (v obdob´ıch remise) Histologie • postiˇzen´ a je zpravidla jen sliznice • kryptov´e abscesy • redukce poh´ arkov´ ych bunˇek • naruˇsen´ a architektonika sliznice a atrofie krypt • dysplastick´e zmˇeny, pseudopolypy, nerovn´ y povrch a atrofie sliznice • u aktivn´ı kolitidy jsou zmnoˇzen´e lymfocyty a zmnoˇzen´e lymfatick´e folikuly v lamina propria mucosae Dysplastick´e zmˇeny sliznice jsou charakterizov´any naruˇsen´ım architektury, cytologick´ ymi zmˇenami a poruchami naturace epiteli´ı. Podle moment´ alnˇe platn´e terminologie se tyto zmˇeny oznaˇcuj´ı term´ınem intraepiteli´ aln´ı ” neopl´ azie IEN“. (obr. ) Riziko pˇrechodu IEN v invazivn´ı karcinom je znaˇcn´e, a to bez ohledu na stupeˇ n dysplastick´ ych zmˇen. Proto je diagn´oza IEN velmi z´avaˇzn´a a na jej´ım z´ akladˇe je indikov´ ana kolektomie. Odliˇsen´ı dysplastick´ ych zmˇen od z´ anˇetlivˇe iritovan´eho a regeneruj´ıc´ıho epitelu je velmi obt´ıˇzn´e. Kromˇe toho je nutn´e odliˇsit dysplastick´e zmˇeny v klasick´em adenomov´em polypu. (obr. ) Koloskopie k vylouˇcen´ı intraepiteli´ aln´ı neopl´ azie m´a b´ yt prov´adˇena v obdob´ı remise. Pˇri vyˇsetˇren´ı se klinik zamˇeˇruje na oblasti oznaˇcovan´e jako DALM (Dysplasia Associated Lesions or Masses): makroskopicky viditeln´e n´ asledky intraepiteli´ aln´ı neopl´ azie (vklesliny, oblasti se sametov´ ym nebo jemnˇe veruk´ ozn´ım povrchem, plaky a vyv´ yˇsen´e oblasti sliznice, polypoidn´ı u ´tvary a sten´ ozy). (obr. ) Zp˚ usoby l´eˇcby stˇrevn´ıch zmˇen pˇri colitis ulcerosa: (obr. • • • •
) bez dysplazie, iritativn´ı zmˇeny:: pravideln´e sledov´an´ı dyspl´ azie v adenomu:: odstranˇen´ı adenomu, pravideln´e sledov´an´ı lehk´ a nebo tˇeˇzk´ a dyspl´ azie mimo adenom:: resekce stˇreva karcinom:: resekce stˇreva
4.7.2
Crohnova choroba
´ Uvod Chronick´ y granulomat´ ozn´ı proces postihuj´ıc´ı zpravidla termin´aln´ı ileum nebo colon; m˚ uˇze vˇsak postihovat i jin´e ˇc´ asti GIT nebo k˚ uˇzi. (obr. ) Etiologie nen´ı zn´ ama (obr. )
21
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
Klinika • vˇek: druh´ a, tˇret´ı dek´ ada (dg. m. Crohn je m´alo pravdˇepodobn´a, pokud se prvn´ı projevy objev´ı po 40. roce ˇzivota • lokalizace: nejˇcastˇeji ileum (80 %), ˇcasto je z´aroveˇ n postiˇzeno i tlust´e stˇrevo (perian´ alnˇe); rektum zpravidla neb´yv´ a postiˇzeno • ataky mohou b´ yt provokov´ any stresem • pr˚ ujmy, teploty, bolestivost (m˚ uˇze napodobit apendicitidu pokud vznik´ a n´ ahle) • ve stolici m˚ uˇze b´ yt krev (m˚ uˇze v´est k an´emii) • pˇri progreduj´ıc´ı chorobˇe jsou ataky z´ avaˇznˇejˇs´ı a ˇcastˇejˇs´ı (ztr´ata elektrolyt˚ u) • lok´ aln´ı komplikace: – striktury stˇreva – fistuly, adheze stˇrevn´ıch kliˇcek, poruchy motility, abscesy mezi kliˇckami, peritonitis – karcinom • celkov´e komplikace: – malabsorpce – syst´emov´ a amyloid´ oza – artritis, oˇcn´ı postiˇzen´ı, koˇzn´ı l´eze (pyoderma gangrenosum, erythema nodosum) – sklerozuj´ıc´ı cholangitis, pericholangitis – c´evn´ı zmˇeny (polyarteritis nodosa) ´ na ´ lez Makroskopicky • l´eze nejsou (na rozd´ıl od colitis ulcerosa) kontinu´aln´ı, ale z´anˇet nˇekter´e oblasti vynech´ av´ a • ulcerace mohou b´ yt prot´ ahl´e, hadovit´e • lumen b´ yv´ a z´ uˇzeno • stˇena stˇreva je ztluˇstˇel´ a (fibr´ oza, chronick´ y ed´em) • fistuly, adheze mezi stˇrevn´ımi kliˇckami Histologie • transmur´ aln´ı chronick´ y z´ anˇet stˇrevn´ı stˇeny, fibr´oza • krypty mohou b´ yt zvˇetˇsen´e, nev´ yvaj´ı atrofick´e • nedoch´ az´ı k redukci poh´ arnov´ ych bunˇek • nekaseifikuj´ıc´ı granulomy u cca 60 % pˇr´ıpad˚ u • povrchov´e i hlubok´e ulcerace s tendenc´ı k tvorbˇe fisur • dilatace lymfatik, hyperpl´ azie lymfatick´e tk´anˇe
4.8
Poruchy pr˚ uchodnosti stˇ reva, hernie, intususcepce
4.9
Pneumatosis cystoides intestini
´ Uvod Hromadˇen´ı plynu ve formˇe bublin ve stˇenˇe stˇrevn´ı (nutno odliˇsit od posmrtn´ ych zmˇen a plynov´e gangr´eny). Bubliny plynu jsou patrn´e jako nerovnosti sliznice, na ˇrezu jsou ve stˇenˇe stˇreva dutiny vyplnˇen´e plynem. (obr. )
4.10
Sekund´ arn´ı amyloid´ oza stˇ reva
22
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
´ Uvod Sekund´ arn´ı amyloid´ oza stˇreva komplikuje prim´arn´ı onemocnˇen´ı. Klinicky je stav pacienta ovlivnˇen malabsorpc´ı. (obr. ) Histologie Depozita amyloidu pˇredevˇs´ım ve stˇen´ ach c´ev. (obr. )
4.11
Polypy tlust´ eho stˇ reva
4.11.1
Reaktivn´ı polypy
´ Uvod Z´ anˇetliv´y polyp se vyskytuje u colitis ulcerosa, lymfoidn´ı polyp je fok´aln´ı hyperpl´ azie lymfoidn´ı tk´ anˇe. (obr. ) Klinika Lokalizovan´e polypoidn´ı u ´tvary, kter´e nemaj´ı malign´ı charakter. (obr. )
4.11.2
Hyperplastick´ e polypy
Klinika • lokalizace: rektosigmoid´ aln´ı oblast • sesiln´ı polypy, velikost do 5 mm • k malign´ı transformaci nedoch´ az´ı Histologie Zubovitˇe uspoˇr´ adan´ a v´ ystelka krypt, kter´e jsou vystlan´e resorptivn´ımi i poh´ arkov´ ymi buˇ nkami. (obr. )
4.11.3
Hamartomov´ e polypy
Klinika • samostatn´e nebo souˇc´ ast´ı Peutz-Jeghersova syndromu (mukokut´ann´ı pigmentace, polypy stˇrevn´ı) • pˇri Peutz-Jeghersovˇe syndromu b´ yvaj´ı mnohoˇcetn´e (i 50 a v´ıce) • ˇcastˇejˇs´ı jsou v tenk´em stˇrevˇe • velikost kolem 3 cm • stopkat´e nebo sesiln´ı • zv´ yˇsen´e riziko malign´ı transformace polyp˚ u i jin´ ych karcinom˚ u (mamma, dˇeloˇzn´ı ˇc´ıpek, ovarium) Histologie Vl´ akna hladk´eho svalu se vˇetv´ı a zasahuj´ı daleko na periferii polypu. Epitel m˚ uˇze vykazovat malign´ı transformaci. (obr. )
23
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
4.11.4
Juveniln´ı polyp
Klinika • postihuje zpravidla dˇeti • hladk´e, okrouhl´e polypy • velikost do 2 cm • jednotliv´e polypy jsou bez malign´ıho potenci´alu, ale k malign´ı transformaci m˚ uˇze doj´ıt v pozdˇejˇs´ım vˇeku u juveniln´ı polyp´ ozy Juveniln´ı polyp´ ozu lze diagnostikovat, pokud se najde pˇet nebo v´ıce juveniln´ıch polyp˚ u nebo je pozitivn´ı rodinn´ a anamn´eza a polyp je alespoˇ n jeden. Polypy t´eˇz nˇekdy postihuj´ı tak´e ˇzaludek, duodenum a tenk´e stˇrevo. Projevuj´ı se krv´ acen´ım, ale tak´e bolestmi, pr˚ ujmy, an´emi´ı atd. Spolu s t´ım mohou b´ yt pˇr´ıtomny i extraintestin´aln´ı kongenit´aln´ı zmˇeny (hydrocephalus, hypertelorismus aj). (obr. ) Histologie Polyp m´ a okrouhl´ y tvar s cysticky dilatovan´ ymi ˇzl´azkami a fokusy z´anˇetu a granulaˇcn´ı tk´ anˇe. (obr. )
4.11.5
Adenomov´ y polyp
Klinika • adenomov´e polypy tvoˇr´ı v´ıce neˇz polovinu vˇsech kolorekt´aln´ıch polyp˚ u • postihuj´ı cca 10 % populace (a 2/3 osob nad 65 let) • jednotliv´e, v´ıceˇcetn´e nebo mnohoˇcetn´e (v r´amci polyp´ozy) • zpravidla asymptomatick´e, mohou vyvol´avat krv´acen´ı • diagn´ oza: rtg dvoj´ım kontrastem, endoskopicky Histologie Histologicky se dˇel´ı na tubul´ arn´ı, vil´ ozn´ı a tubulovil´ozn´ı adenomy. (obr. )
4.11.5.1 Tubul´arn´ı adenomy Klinika • jsou nejˇcastˇejˇs´ı • stopkat´e u ´tvary s hlaviˇckou, velikost hlaviˇcky do 2 cm • malign´ı transformace nast´ av´ a v pˇribliˇznˇe 5 % pˇr´ıpad˚ u • l´eˇcba: polypektomie u polyp˚ u benign´ıho vzhledu, n´asledovan´a podrobn´ ym histologick´ y vyˇsetˇren´ım stopky polypu Histologie Hlaviˇcka polypu se skl´ ad´ a ze ˇzl´ azov´ ych tubul˚ u r˚ uzn´e velikosti. Cytologicky b´ yv´ a variabiln´ı redukce poh´ arkov´ ych bunˇek, variabilita ve velikosti, tvaru a uloˇzen´ı jader. Architektonika ˇzl´ azek b´ yv´a rovnˇeˇz zmˇenˇena. Tyto znaky jsou do r˚ uzn´e m´ıry pˇr´ıtomny v kaˇzd´em polypu a odpov´ıdaj´ı stupni dyspl´ azie: (obr. ) • dyspl´ azie n´ızk´eho stupnˇe: j´ adra jsou pˇri b´azi nebo protaˇzen´a, produkce hlenu je sn´ıˇzen´ a • dyspl´ azie vysok´eho stupnˇe: j´ adra jsou ve vˇsech vrstv´ach epitelu, nepravideln´ a, hyperchromn´ı, redukce hlenotvorby je jeˇstˇe v´ yraznˇejˇs´ı, velikost ˇzl´ azek a jejich tvar kol´ıs´ a, vyskytuj´ı se oblasti vz´ajemnˇe natlaˇcen´ ych ˇzl´ azek, kter´e nejsou oddˇeleny vazivov´ ym stromatem ( back to back“ ) ”
24
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
Mitotick´ a aktivita se diagnosticky pˇr´ıliˇs neuplatˇ nuje. (obr. ) Pro stanoven´ı karcinomu je nutn´y pr˚ ukaz infiltrace do lamina muscularis mucosae. Pro celkov´e zhodnocen´ı malignˇe transformovan´ ych polyp˚ u je nutn´e podrobn´e vyˇsetˇren´ı stopky polypu (infiltrace stopky znamen´a samozˇrejmˇe horˇs´ı progn´ ozu a nutnost dalˇs´ı l´eˇcby, naopak pokud tumorov´ a infiltrace nen´ı ve stopce prok´ az´ ana, lze pˇredpokl´adat, ˇze polypektomi´ı byl tumor odstranˇen cel´ y). (obr. ) Pokud: (obr. • • • • •
) excise nen´ı vedena do zdrav´e tk´ anˇe v tumoru se vyskytuj´ı prstenˇcit´e buˇ nky tumor je n´ızce diferencovan´ y (gr. 3) prok´ aˇze se invaze do lymfatick´ ych c´ev infiltrace zasahauje do v´ıce jak dvou tˇretin tlouˇst’ky svaloviny
tak se provede (ˇc´ asteˇcn´ a) kolektomie, jinak je pacient sledov´an. (obr. )
4.11.5.2 Polyp´oza tlust´eho stˇreva ´ Uvod Famili´ arn´ı adenomat´ ozn´ı polyp´ oza je geneticky podm´ınˇen´a porucha s v´ yskytem mnohoˇcetn´ ych stˇrevn´ıch polyp˚ u a rizikem malign´ı trasformace. (obr. ) Klinika • v dˇetstv´ı se objevuj´ı prvn´ı polypy • poˇcet polyp˚ u vzr˚ ust´ a, v typick´ ych pˇr´ıpadech je jich aˇz tis´ıc • nejpozdˇeji ve vˇeku 40 let doch´ az´ı k malign´ı transformaci nˇekter´ ych polyp˚ u • malign´ı transformace je pˇr´ıtomna ve vˇeku 36 let u poloviny postiˇzen´ ych • polypy postihuj´ı pˇredevˇs´ım tlust´e stˇrevo, nˇekdy se vyskytuj´ı i v tenk´em stˇrevˇe a ˇzaludku • l´eˇcba: kolektomie • Gardner˚ uv syndrom: polyp´ oza stˇrevn´ı + mnohoˇcetn´e osteomy + koˇzn´ı tumory mˇekk´ ych tk´ an´ı (famili´ arn´ı v´ yskyt) ´ na ´ lez Makroskopicky Mnohoˇcetn´e polypy t´emˇeˇr souvisle pokr´ yvaj´ı sliznici tlust´eho stˇreva. (obr. ) Histologie Mnohoˇcetn´e adenomy, nejˇcastˇeji tubul´ arn´ı, m´enˇe tubulovil´ozn´ı a vil´ozn´ı. Malign´ı transformace v infiltruj´ıc´ı adenokarcinom stˇreva. (obr. )
4.11.5.3 Vil´ozn´ı adenom Klinika • tvoˇr´ı 10 % procent polyp˚ u tlust´eho stˇreva • velikost je zpravidla vˇetˇs´ı neˇz 2 cm, nˇekdy je velikost znaˇcn´a (10 cm) • zpravidla jsou sesiln´ı, bez stopky • moˇznost malign´ıho zvratu je vyˇsˇs´ı neˇz u adenomu tubul´arn´ıho
25
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
Histologie V´ıce neˇz 50 % polypu je tvoˇreno tenk´ ymi vil´ozn´ımi v´ ybˇeˇzky kryt´ ymi epitelem. Dysplastick´e zmˇeny a pˇrechod do malignity jsou ˇcast´e. (obr. )
4.11.5.4 Tubulovil´ozn´ı adenom Klinika • tvoˇr´ı 15 % procent polyp˚ u tlust´eho stˇreva • moˇznost malign´ıho zvratu je vyˇsˇs´ı neˇz u adenomu tubul´arn´ıho Histologie Vil´ ozn´ı sloˇzka tvoˇr´ı 20 – 50 % tumoru. Vlastnosti jsou pˇribliˇznˇe mezi adenomem tubul´ arn´ım a vil´ ozn´ım. (obr. )
4.12
Karcinomy tlust´ eho stˇ reva
Etiologie Vˇetˇsina karcinom˚ u tlust´eho stˇreva vznik´ a ze stˇrevn´ıch polyp˚ u. Je prok´az´ana ˇrada rizikov´ ych faktor˚ u: dieta, mnohoˇcen´e polypy nebo polyp´oza, colitis ulcerosa, genetick´e faktory (viz uˇcebnice). (obr. ) Klinika • zpravidla b´ yv´ a dlouhou dobu klinicky nˇem´ y • okultn´ı krv´ acen´ı (u dist´ aln´ıch forem je krev jasnˇe ˇcerven´a) • obstrukce stˇreva, ileus • perforace, fistuly • metast´ azy (lymfatick´e uzliny, karcin´ oza peritonea, vzd´alen´e metast´azy) ´ na ´ lez Makroskopicky • polypoidn´ı, ulcerativn´ı, infiltrativn´ı • ˇcasto postihuj´ı cel´ y obvod stˇreva • vedou ke sten´ oze lumen • infiltruj´ı do stˇrevn´ı stˇeny, u pokroˇcilejˇs´ıch forem do tukov´e tk´anˇe Histologie Karcinomy tlust´eho stˇreva jsou t´emˇeˇr vˇzdy adenokarcinomy, nejˇcastˇeji stˇrednˇe diferencovan´e. Mohou b´ yt bud’ intestin´ aln´ıho typu (tvorba n´adov´e masy) nebo difuzn´ı (izolovan´e buˇ nky typu peˇcetn´ıho prstenu s PAS pozitivn´ı hlenovou vakuolou). (obr. ) Nˇekdy tvorba hlenu dominuje (hlenotvorn´ y karcinom). (obr. )
4.13
Jin´ e tumory tlust´ eho stˇ reva
26
Hypertextov´ y atlas patologie: Patologie gastrointestin´ aln´ıho traktu
5
Peritonitis
Klasifikace • bakteri´ aln´ı (po pr˚ uniku stˇrevn´ıho obsahu do peritone´aln´ı dutiny, nejˇcastˇeji po perforaci) • varianty: – spont´ ann´ı bakteri´ aln´ı peritonitis – tuberkul´ ozn´ı peritonitis • chemick´ a (enzymy pˇri akutn´ı hemorrhagick´a nekr´oza pankreatu, kyselina po perforaci ˇzaludeˇcn´ıho vˇredu) • ˇzluˇc • cizorod´ y materi´ al (talek, ciz´ı tˇelesa po chirurgick´ ych v´ ykonech) Dle rozsahu je peritonitis difuzn´ı nebo lokalizovan´ a (pˇri lok´aln´ıch stˇrevn´ıch procesech nebo pokud sr˚ usty mezi kliˇckami zabr´an´ı rozˇs´ıˇren´ı). (obr. ) Klinika • ˇzivot ohroˇzuj´ıc´ı stav • u bakteri´ aln´ı peritonitis doch´ az´ı ke vstˇreb´av´an´ı toxin˚ u plochou peritonea • u chronick´e peritonitis sr˚ usty omezuj´ı motilitu kliˇcek a mohou v´est ke strangulaci stˇreva ´ na ´ lez Makroskopicky • stˇrevn´ı kliˇcky jsou pokryty fibrinem a hnisem Histologie Ser´ oza stˇrevn´ıch kliˇcek je pokryta exsud´ atem obsahuj´ıc´ım fibrin a ˇcetn´e neutrofily. (obr. )
27
