((—
— ^
M O D E L BA.HP PERBAIKAN-KWK —
> —
BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN P E R S Y A R A T A N P E N C A L O N A N DAN P E R S Y A R A T A N C A L O N DALAM P E M I L I H A N G U B E R N U R DAN W A K I L G U B E R N U R B A N T E N
Pada
h a r i i n i Senin t a n g g a l
S e p u l u h b u l a n Oktober T a h u n dua ribu
e n a m belas b e r t e m p a t d i K a n t o r K P U P r o v i n s i B a n t e n J l . S y e h Nawawi AlB a n t a n i No. Banten
telah
7A Banjar Agung C i p o c o k J a y a K o t a Serang, K P U P r o v i n s i melaksanakan
terhadap kelengkapan
penelitian perbaikan
persyaratan
administrasi
dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan
dan
persyaratan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Banten atas n a m a : 1.
Calon Gubernur: H. R a n o K a r n o , S.IP.
2.
Calon Wakil Gubernur: H. E m b a y M u l y a S y a r i e f
Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan
dan persyaratan calon
dan
tersebut
dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara
d i b u a t 2 (dua)
rangkap, masing-masing
rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi Banten. Berita Acara disusun masing-masing: 1. 1 ( s a t u ) r a n g k a p d i s a m p a i k a n k e p a d a p a s a n g a n c a l o n ; 2.
1 (satu) r a n g k a p u n t u k arsip; d a n KPU
NO
NAMA
Provinsi Banten
JABATAN
1.
AGUS SUPRIYATNA
2.
SYAEFUL BAHRI
Anggota
3.
AGUS SUPADMO
Anggota
4.
D I D I H M. S U D I
Anggota
5.
ENAN NADIA
Anggota
Keterangan : *) p i l i h s a l a h s a t u
Ketua
T A N D A TANGAN
^
LAMPIRAN M O D E L BA.HP PERBAIKAN-KWK ^
>>
LAMPIRAN B E R I T A A C A R A P E N E L I T I A N P E R S Y A R A T A N A D M I N I S T R A S I D O K U M E N P E R B A I K A N DALAM P E M I L I H A N G U B E R N U R DAN W A K I L G U B E R N U R B A N T E N
Hasil penelitian persyaratan administrasi d o k u m e n perbaikan d a l a m pemilihan G u b e r n u r d a n W a k i l G u b e r n u r B a n t e n atas : Nama Bakal Calon Gubernur : H. R a n o K a r n o , S.IP. Nama Bakal Calon Wakil Gubernur : H. E m b a y Mulya S y a r i e f sebagai berikut : A. SYARAT PENCALONAN
H A S I L P E N E L I T I A N K E L E N G K A P A N DAN K E A B S A H A N
NO
JENIS
DOKUMEN
ADA
DOKUMEN
TIDAK
MEMENUHI
TIDAK
ADA
SYARAT
MEMENUHI SYARAT
CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B.4 KWK-Parpol 2 Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjadi perubahan kepengurusan setelah pendaftaran CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B.3 KWK-Perseorangan
KET
2
B. S Y A R A T
CALON
1. C A L O N G U B E R N U R
: JENIS
NO
H A S I L P E N E L I T I A N K E L E N G K A P A N DAN DOKUMEN MEMENUHI ADA T I D A K ADA SYARAT
DOKUMEN
1.
Model BB. 1 K W K
o
Model R R 9 K W K
3.
Surat keterangan k e m a m p u a n j a s m a n i dan rohani serta bebas
i V1U U I C I
i—> i—> . Z i
4.
r
Anacrnta K P I I 0 &
5.
6.
XVI
9.
KPU/KTP
I v i
I V I
I l U V l l l o l / IV11
r l L C l l ,
L9 / I V I I
V
V
V
V
adalah
<11v / 1 X CIVIC I K U X
Kahnnaten/Kota i V C l U U p a I t . 1 11 I W J L e t ,
S u r a t
8.
L / L . 1 VV V X 1 C I 1 X Ca C I L I C I L/C 1 C I
KPII Proving/K7P Areh U
TIDAK MEMENUHI SYARAT
R Q W A
nutiman 7.
I * I L / L . 1 1 1 L 1 1 t l d l 1- L I C I -1 1 1 J V . 1 C I k / U L
J V
Y
t n a T~ L T V t~1 I l d l ivULlJvcl
K " p n i i t i i f t f l n n p m h p r V i p n t i a n H a r i n p i a l i a t h p r w p n a r i p a n a "hi l a C ! a l o n 1 V v.. 1 J LC L L I O C U I
KET
V
I V VV I V
•~>j> n u Q I o n o n l n o o n p C I i y c l I c t l l g L I I l c t c l I l
KEABSAHAN
hafd b a k a l calon vanf? n e r n a h d i n i d a n a L / C I CC i
L/C.X X L C I l
LCX1V/1 X j
I I I 1 CL
I /V, 1 X X C I X X L I 1 L / l v l C X l X C I
neniara karena
kealnaan
| V C X X I C I X C I XL C I X L* X X C I I V v C l l L / C I C I l X
r i n g a n (culpa levis) a t a u a l a s a n p o l i t i k Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r pada surat kabar lokal atau nasional b. S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p c. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n m e n g e n a i t e r p i d a n a t i d a k m e n j a l a n i pidana dalam penjara Salinan p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, d a l a m hal bakal C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i m a s a p i d a n a n y a paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak D a l a m h a l b a k a l C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i pidana penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum j a d w a l pendaftaran d a nb u k a n m a n t a n terpidana b a n d a r
Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
3
a. b.
Bukti telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang
—
hprsanplcnfan b u k a n sehapai n e l a k u k e i a b a t a n v a n ? berulanf? d a r i U V 1 O C I X X CC XV V I L C I 1 X
10.
U L I XVCXI X O L L/CICCCIX L / v l C X I \ L I
I L L . j C I X 1CX L C I X X
HHalz" < 5 p H a n c r rlir'ahiit b a k nilihnvpi b c r d f l * 5 f l r k f l u r m t i m a n
yang telah mempunyai kekuatan h u k u m VJ.
13.
14.
15.
16. 17.
d l
X
LldClxv
o C U a l l g
l l l C l i l l l l tS.1
L a i I J ^ g U l l£C,Cil 1
npnpadilan
tetap
l l U L d l l g ,
O C C C U
a.
p e l
O L C 1 C l l l g C l l l
dan/atau secara badan h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon
V
nerrmh /tidak nernab m e l a k u k a n n e r b u a t a n tereela dari K e n o l i s i a n s e s u a i
V
1 / V - X 1 X C I X X / L X L I C I xv
12.
H C X L V 1 V X 1 85
-
Kepolisian sesuai tingkatannya. c. s u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a d a r i k e p a l a lembaga permasyarakatan d. s u r a t k e t e r a n g a n t e l a h selesai m e n j a l a n i p e m b e b a s a n bersyarat, c u t i bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal Calon yang m e n y a t a k a n bahwa: a
11.
y CX11CL
:
YJ V_. X X 1 C I 1 X 1 1 1 L X C I X V L I I V C I A X
X L/ L I C I L C I X X
V v X V - V.. 1 C I L I C I X X X V L U V / U O I U I
X O L vj V I C I X
tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon D o k u m e n yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. F o t o k o p i k a r t u N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P ) a t a s n a m a c a l o n b. T a n d a t e r i m a p e n y a m p a i a n S u r a t P e m b e r i t a h u a n T a h u n a n P a j a k Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas n a m a bakal calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n t e r a k h i r a t a u sejak calon m e n j a d i wajib pajak c. T a n d a b u k t i t i d a k m e m p u n y a i t u n g g a k a n p a j a k Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati a t a u penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
V
V
V
V
V
V V
V
V
V
V
V V
V V
-
4
18.
19.
Naskah visi, misi d a n program Pasangan Calon m e n g a c u pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon Daftar n a m a T i m Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan
V
V
V
V
20. a. P a sF o t o B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c b. P a s F o t o H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c. F o t o c a l o n u k u r a n 1 0 . 2 c m x 1 5 . 2 d. Softcopy Foto s e b a g a i m a n a h u r u f Keterangan : *) Pilih salah satu.
V V
msebanyak 4 lembar c msebanyak 4 lembar c m (4R) s e b a n y a k 2 l e m b a r a, h u r u f b, dan h u r u f c
V V
V
2. C A L O N W A K I L G U B E R N U R : NO
JENIS
DOKUMEN
H A S I L P E N E L I T I A N K E L E N G K A P A N DAN DOKUMEN ADA T I D A K ADA MEMENUHI SYARAT
1.
Model BB. 1 K W K
V
V
2.
Model BB.2
V
V
3.
Surat keterangan k e m a m p u a n j a s m a n i dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri y a n g wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon S u r a t k e t e r a n g a n d i p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa levis) a t a u alasan politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n putusan, bagi bakal calon yang pernah dipidana p e n j a r a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n (culpa levis) a t a u a l a s a n p o l i t i k
4.
5.
6.
KWK
KEABSAHAN
KET
TIDAK MEMENUHI SYARAT
V
V
V Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
5
7.
Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p c.
Q O.
9.
10.
11.
12.
surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap, d a l a m h a l bakal C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai m e n j a l a n i m a s a p i d a n a n y a paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m jadwal pendaftaran dan bukan m a n t a n terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak D a l a m h a l b a k a l C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. s u r a t k e t e r a n g a n y a n g m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l C a l o n y a n g bersangkutan b u k a n sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. s u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a d a r i kepala lembaga permasyarakatan d. s u r a t k e t e r a n g a n t e l a h selesai m e n j a l a n i p e m b e b a s a n bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal Calon yang m e n y a t a k a n bahwa: a. t i d a k s e d a n g d i c a b u t h a k p i l i h n y a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap b. t i d a k s e d a n g m e m i l i k i t a n g g u n g a n h u t a n g s e c a r a p e r s e o r a n g a n dan/atau secara badan h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah m e l a k u k a n perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
-
V
V
V V
V
6
13.
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon D o k u m e n yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak:
14.
15.
16.
tempat
a.
Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas n a m a
b.
Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan T a h u n a n Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas n a m a bakal calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n t e r a k h i r a t a u sejak calon m e n j a d i wajib pajak Tanda bukti tidak m e m p u n y a i tunggakan pajak
c.
V
calon
Surat k e p u t u s a n pemberhentian sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati a t a u penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
V
V V -
V -
V
V
17.
Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi y a n g berwenang
V
V
18.
Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon m e n g a c u pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) Daerah yang
V
V
V
V
HitanHattinerani
19.
L d l l d d t d l I c i d l
Pacaneran
11 I
f^aIon
d O C l l l g C l l l
V / a l U l l
Daftar n a m a T i m Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan Foto Terbaru TT\
20.
r^l
i
T"»
1
A
S
"
1_
1
A
1
V
l_
a.
Pas Foto B e r w a r n a
b.
Pas Foto H i t a m Putih u k u r a n 4 x 6 c msebanyak 4 lembar
V
c.
F o t o c a l o n u k u r a n 10.2 c mx 15.2 c m (4R) s e b a n y a k 2 l e m b a r
V
V
d.
S o f t c o p y F o t o s e b a g a i m a n a h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c
V
V
Keterangan : *) Pilih salah satu.
u k u r a n 4x6 c msebanyak 4 lembar
7
Serang, 10 Oktober 2 0 1 6 K P U Provinsi Banten NAMA
NO
SUPRIYATNA
JABATAN
1.
AGUS
2.
SYAEFUL BAHRI
Anggota
3.
A G U S SUPADMO
Anggota
4.
D I D I H M. S U D I
Anggota
5.
ENAN NADIA
Anggota
Ketua
TANDA TANGAN
