UODEL TT.I.KWK
TANDA TERIMA PEITDAT'TARAN PASANGIIIY CALOIY GI'BERIIIUR DAN WAI(IL GUBERITUR ST'LAWESI BARAT TAHT'N 2017
Rahrr.a nada hari .frrrttqf
fanaoal Drra Brlrr$
Tloc trrrlqn Sartfarrrlrar falrrrn
Dua Rlbu Enam Belas, telah diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Sulawesi Barat atas narna
1
Nama Bakal Calon Grrberor
2.
Nama Bakal Calon Wekil Gubernur
rr:
' Drs.
:
lI. lt[IITI" AL.I BAAL MASDAR. M-Sl
: HJ. ENIIY AIYGX}RAEIYY AIYWAR
yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardftle darr soffie yang akan diperiksa r\an akan clicatat dalam Iampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Sulawesi Barat sebagaimana terlampir. Mamuju, 23 September 2016
!
Keferanqa!: *) pilih salah satu
LAIPIRAI{ uoDELTT.I-XWIi
LAMPIRAN TAIYDA TERIMA PENDAFTARAN BAI(AL PASANGAN CALOI{ GUBERITUR DAN WAT(IL GUBERNUR SULAWESI BARAT TAHUN 2017
l.
Identitas Bakal Calon Gubernur : Drs. H. MUH. ALI BAAL MASDAR, M.Sl Nama Alamat Majene, Desa Matakali, Kec. Matakali Kab. Polman l_r:_"o.o" Nomor Telp.
2.
Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur : Nama HJ. ENNY AIVGGRAEIIY ALWAR Jl. Jendral Sudirman, No 3l Simboro - Mamuju Alamat Nomor TeIp.
3.
Waktu Penerimaan Dokumen Pendaftaraa
Hari Tanggal Pukul
(Nomor
4. NO
I
:
Jum'at
: 23 Septemeber 2O16 : 09.30 Wita
4 dttsl apa.btla Bckal Pasanga,n Co,lon Dlusulkan oleh Parto:l PolTtlldGabungan ParAal Pollttkl
Partai Politik atau Gabungan Partai Politik *") pengusul: PARIAI FOLITIl<
GERINDRA
I{OUOR TEI,EFOI{ XAI{TOR DEWAI{ PIIPIIIAJ{ PARTAI
ATA.UAT (AI{TOR DEWAIT PT PII{4IT
PARTN FOLITIX JL. HARSONO RM NO, 54 _ RAGT.INAN PASAR
FOLIIIK (021) 7892377 I 7801396
I TAI{GGAL IIEPUTUAAN PIUPTNAI{ PARTN FOI.ITIIT TII{GKAT PUSAT DAI| /ATAU I{EPUTT'AAN PIUPIITAN PARTAI FOLIIIK TI!{GKAT PROVI SI TETTANG I{EPEI{GUNUSAI| PARTN POLITIK
rOUOR
09-0189/KPI$/DPP-GERINDR{20I3 TANGGAL 26 SEPTEMBER 20I3
IIOUOR & TA,ITGGAL BEPSTUSArI
PtUPItIAIf PARTAI POLTTIX TIXOI{AT
PUSAT TEIITAI{G PERSEIU.'UAI{ BANAL
- o8-3
P/ISANGAII CATON
3
o/B
I -KmPP-GERTNDRA/20
I
6
TANGGAL 22 AGUSTUS 2016
MINGGU JAKARTA 2
NASDEM
JL, R, P, SOEROSO NO, 44, CIONDANGDIA
(02r) 3e2980r
416-SK/DPP-NasDem/VIIV20I6 TANGGAL l5 AGUSTUS 2016
(02r ) 73e10899
PAN/A./KpIyKU-SJ/o1 7/IIV2016 TANGGAL 30 MARET 2016
LAMA. JAKARTA 3
PAN
JL. SENOPATI NO. I
13
KEBAYORANBARU JAKARTA SELATAN
io 16 AGUSTUS 2Oi6
oo6-Kp6dPPNasDffiiiuro
@ccAL16
SEPTEMBER 2016
reNccal
4
PPP
IL, DIPOM,C,ORO NO, (02t) 31936338 50
5
PDI.P
JAKARIA
I
J2qISK/DPI,IWIIW2OI6 TANGGAL
I MARE]'
2016
IL. DIPONT:GORO NO, !02t) 3909929 I 3909925 )7-BIKPTS. DPD/DPP/IIV2O 16 TANGGAL 3 I\TARET 58
MENTEI,IG
-
I
I9ISK/DPPA /I)V2016 TANGGAT
SEPTE I{BER 20
J1926164
19
I6
TANPI. NOMOR TANGGAL 14 SEPTE \4BER 20 I 6
z0l6
IAKARTA I)USAT 6
PKB
IL, RADEN SALEH NO. iozt) 3145328 9-
JAKARI'A PUSAT
I7398/DPP.O3TYVA. 2016
I/W2016 TANGGAL 24,IUNI
TANPI, NOMOR TANCGAL 4 SEPTEM]]ER
z0l6
2
A.
SVARAT PEIYCALOITAIY KET
UASIL PEI{ELITIAI{ I{ELEITGIIAPAIT DAI{ XEABsAIIAIT DOXUUEIT
ro
AI'A
TIDAI(
UEUEIN'HI
ADA
SYARAT
TIDAI( UEUETUIU AYARAT
CALOIT DARI PARTAI POLITIK
I
Model Model Model Model Model
2 3
1 5
ADA ADA ADA ADA ADA
B KWK-Parpol B.1 KWK-Pa,rpol B.2 KWK-Pa-rpol B.3 KWK-Parpol E}.4 KWK-Parpol
Keputusan tentang Kepengumsan Partai Politik sesuai tinskatannva Surat Keputusan pengambila-lihan wewenang dalam
6 7
pen dafta-ran
(Keabsahan dokumen diteliti pada masa verifikasi)
ADA
pasalgan calon
Catatan : diisi pendaftarannya
bagi
Pasangan Calon yang
tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi atau tingkat
kabuDaten/kota
BA.7-l(WK Perseorangan/8A.8-KWK Perseorangan Model B KWK- Perseorangan Model B.3 KWK-Perseorangan
1
2 J
(Keabsahan dokumen diteliti pada masa
verifikasil
B. SYARAT CALOII 1. CALON GUBERNUR: NO
1.
o
3.
Drr. H. MUH. ALI BAAL MASDAR, M.St JEIIIS DOKTTUEf,
Model BB.1 KwK Model BB.2 trX/r'K Keputusan pemberhentian dari peiabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU
TTASTT, POU ERI KSAAIT
XTLEITGITAPAIT I'OKUDIEIT
ADA ADA ADA
TIDAI( ADA
KETERAIIGAN
:i
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
t2.
Provinsi/ KIP Aceh, KPU /KIP Kabupat(:n/Kota, Bawarlu, Bawaslu Provinsi, Panwa,s Kabupatr:n/Kota. Surat ke:erangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkal putlrsan pengadilan ya-ng telalr berkeku€rtan hukum tetap dari pengadilan negeri yalg wilayah hukumnya melipu li tempat tingsal cr{on Surat ke':erangan dipidlrna karena kez[paan ingan lrulpa levis) atau alasan politil< berdasarkan putusan pengadilan yan€i telah mempeloleh kekuatan hukum tetap dari pengadilrrl negeri yang menjatuhkan llutusan, bagi baka.l calon yalg pernah dipiclana penjara karena kea-lpaan ringar.. lanlpa leuis) ar-au alasan politik Basi Balal Calon denseLn status terDiatana vans tidak menialani oidana dalam oeriara: a. Bukti telah mengernukakan kepada publik seca,r:r terbuka dan jujur pada surat kabar 1okal atau nasiona,l b. Salinan putusan pe ngadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan duri keiaksaan nlengenai terpidana tidak menialani pidana dalam peniara Salinan putusan pengaCilan yang telah berkekuatan hukum tetap, datam hal bal
ADA Kealpaan Ringan/Alasan PolitikJ
ADA ADA ADA ADA ADA
13.
14.
15. 16.
17. 18. 19.
mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Talunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bal
ADA
ADA ADA
ADA
ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
2. CALON WAKIL GUBERNUR : HJ. ENITY AITIGGRAENY ANWAR NO
JEITIS DOTUUET
1.
Model BB. 1 KWK Model BB.2 KWK
3.
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KpU, KpU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota. Surat keterangan tidal pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan latlpa leuisl atau alasan politik
,
4.
5.
HASIL PEIIIERI KSAAI{ KELENGKAPAN DOXUMEIT TIDAKAI'A ADA ADA ADA
KTTERAI{GAN
ADA
Kealpaan
5
6.
7.
8.
9.
10. 11.
t2. 13.
berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap da-ri pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal ca-lon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ring:an (d pa leui.sl atau alasan politik Basi Bakal Calon dengan status terpidana yans tidak menialali Didana dalam Deniara: a, Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. Salinar putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap c. surat keterangan dari keiaksaal mengenai terpidana tidak menialani pidana dalam penjara Salinan putusan pengadilan ya-ng telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal ba-kal Ca-lon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana baldar narkoba atau keiahatan seksual terhadap anak Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan temidana bandar narkoba dan keiahatan seksual terhadap anak: a- Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku keiahatan yans berulans dad Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalali pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dafi kepa-la badal pemasyarakatan, dalam hal Baka-l Calon mendapat pembebasan bersvarat. cuti bersvarat atau cuti menielans bebas e. putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau s€cara badan hukum vang meniadi tangsuns iawabnya vang merugikan keuangal Negara Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangka,n Bakal Ca.lon pernah/tidak pernah melakukal perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya Surat tanda terima penyerahan laporan ha-rta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi Surat ketera-ngan tidak seda-ng dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnva meliDuti temDat tinssa-l calon Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebasai waiib paiak: a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Waiib Paiak (NPWP) atas nama calon b. Talda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Paiak Penghasilan Waiib Paiak
Ringan/ Alasan Politik*)
ADA ADA ADA ADA ADA
ADA ADA
DALAM PROSES
(; g EEaalatas rlamaEam;A on, untuE masaETffiilmu;Erakhir atari sdAE cdon menjadi wajib pajak c. Tanda bukti tidak nrempunyai tunggakan pajak Surat keputusan pembr:rhentian sebqgai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota Kartu Tanda F'enduduk Elekt.ronik Fotokopi ljazah/Surat1'anda Tamat Belajar (STTB), 1'ang telah dileg,alisasi oleh insrtansi yang berwena:rg Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon menllacu pada Renr:ana Pemban$rnan Jangka ditandatrLngani Pasangem Calon Daftar ntrma Tim Kampanye tingkat provinsi, kabuperten/kota, dan /atau kecamatan
Oran
14.
15. 16.
t7. 18. 19.
Foto Terl>aru 4 Pas F'oto Berwarna ukuran 4x6 cr:r cm se sebanyak 4l:mbar Pas F'oto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar Foto calon ukuran lO.2 cm x 15.2 cm (4R) seban'yak 2 lembar d. Softc,cpy Foto sebagaimana huruf rr, huruf b, dan huruf c
a.
l
ADA
ADA ADA ADA ADA
ADA ADA ADA ADA
Mamuju, 23 September 2OL6
Tim Bakal
/Bakal Pasaagan Caloa
I f( \-V
