2. Nama Partai Politik : 3. DaeruhPemilihan : 4. Nomor urut bakal calon : 5. Nomor Induk Kependudukan :

MODEL BB1I

DATTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN

Politik 2. Politik 3. DaeruhPemilihan 4. Nomor urut bakal calon 1.

5.

Nomor Urut Partai Nama Partai

Nomor Induk

Kependudukan

l

:

:

:

:

s (LrMA) PARTAI GO LONGAN KARYA r (SATU) .1..95A.!!,t>. 3328 I 80407480001 SUTRISNO TEGAL, 04 ruLI 1.948 165 TAHTIN

7. Tempat/tanggal lahir/umur 8. Jenis Kelamin LAKI - LAKI 9. Agama ISLAM :

:

:

10. Status

Perkawinan

:

Kawin a. Nama

Istri b. Jumlah anak

PATRIANTI : I (SATU) :

11. Alamat Tempat Tinggal : JL. WIJAYAKUSUMA NO. 40 03 RT/sebutan lain RWsebutan lain 0l Kelurahan/Desa*) KABUNAN DUKUHWARU Kecamatan TEGAL Kabupaten Provinsi JAWA TENGAH 12. Riwayat Pendidikan **) : a. SMA N Slawi Tahun 1965 s.d 1969 (berij ar,ah) b. SMP N Slawi Tahun 1962 s.d.1965 (berijazah) c. SD N Gumalun Tahun 1956 s.d. 1962 (benJazah) 13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti : a. Peningkatan Ketenagakerjaan (21 Juli s.d.22 Juli 1987) b.Training Management APINDO (21 Maret s.d.22 Maret 1989) c. Penataran Pembuatan Peraturan Perusahaan

14. Riwayat organisasi

***)

d. Seminar Mengenai Pengupahan e. Pelatihan Management Personalia :a. Anggota APINDO (Asosiasi Pengusaha Indonesia)Cab. Bekasi Tahun 1987 s.d. 1996.

b. Wakil Ketua PK Golkar Kec. Dukuhwaru Th.2002-2044 c.. Pengurus leno DPD P.Golkar Kab. Tegal Th.2008-2010 d. Ketua DPD P.Golkar Kab. Tegal Th. 2008 s.d. 2010

e. Ketua DPD P.Golkar Kab. Tegal Th. 2010 15. Riwayat pekerjaan ****')

s.d. 2015

Th. 1970-1971 b. Kepala Unit Asuransi Bumi Putral9l2 Jl. Fatmawati No. 75 lakarta Selatan

: a. Pemda Kab. Tegal

c. Personil Manager PT. Sinar Sosro Group Jati

16. Tandapenghargaan

lT.Riwayat perjuangan

Mulia

Gemilang Jl.Raya Bekasi Th. 1984 * 1996. : a. Setifikat Latihan dan Orientasi Jurkam Partai Golkar b. Rakomis Bidang Tenaga Kerja Tani danNelayan di DPD Partai Golkar Prov. Jateng c Rakornis Tingkat DPD II Partai Golkar Kab. Tegal d. Sertifikat Orientasi Fungsionaris Partai Golkar. : a. Th. 1972 - Kader Golkar dalam Pemilul9T2 b. Th. 1997 - Kader Golkar dalam Pemilu 1997

Demikian nwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedialtidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal, 10 April20l3

Mengetahui,

DEWAN PIMPINAT\ DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN TEGAL Sekretaris,

45

WIHARSIH,SH

NPAPG. 11.29.0000040

NPAPG. 11.29.0000189

Keterangan:

l.*) 2.**\

Coretyangtidakdiperlukan

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolalr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. ****) 4. Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ namainstansillembaga/lnanakesatuan dalam TNVPolri 3. ***)

MODEL BB-1I

DAX"IAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN

l.

s (LrMA) PARTAI GOLONGAN KARYA TEGAL I (SATU)

Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan

2. 3. 4. 5. 6. Nama Lengkap 7

.

.2.....c.a1a ) 3328061505760001

MUHAMMAD KHUZAENI, SE, SH TEGAL, 15 MEI T976 137 TAHTIN LAKI - LAKI ISLAM

Tempat/tanggal lahir/umur

8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan

:

Kawin a. Nama Istri

b.

Jrrrnlah anak

11. Alamat Tempat Tinggal : DUSUN YOMANI RTlsebutan lain R'Wlsebutan lain

12.NwayatPendidikan

13.

**)

***)

3

(rrGA)

005

044

YAMANSARI Kelurahan/Desa*) LEBAKSIU Kecamatan TEGAL Kabupaten JAWA TENGAH Provinsi : a. UNIVERSITAS BOROBUDUR JAKARTA LULUS TH.1998 b. SMA N BALAPULANG KAB.TEGL LULUS TH. 1994 c. SMP N 0l LEBAKSIU KAB.TEGAL LULUS TH. 1991 d. SDN YAMANSARI Ol KEC. LEBAKSIU LULUS TH. 1988

KursuslDi*atyangpefnah diikuti:


: ZULYAANNIDA

KARAKTERDES PARTAI GOLKAR TAHLIN 2011 b. DIKLAT ORIENTASI FTINGSIONARIS PARTAI GOLKAR T}I.2OT2 a.

WAKIL KETUA PK PARTAI GOLKAR KEC. LEBAKSru TAHLTN 2OA4 _2009

b.

WAKIL KETUA DPD PARTAI GOLKAR KAB.TEGAL 2AIO S.D. SEKARANG TAHLTN 2001-2015. c.. KETUA PDK KOSGORO 1957 TAHUN 2A10-2015

d. 15. Riwayat pekerjaan {<***)

PENGURUS KNPI KABUPATEN TEGAL

: 1. MANAGER PD. SINAR MUDA 2. ANGGOTA DPRD KABUPATEN TEGAL



c. .... Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peruhnan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentatrg pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal,S

Apil2013

Yang menyatakan

Mengetahui, DEWADT PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATf,N TEGAL Sekretaris,

NPAPG. i1.29.0000040

NPAPG. 11.29.008$189

Keterangan:

*) Coret yang tidak diperlukan 2. **) Memuat penjelasan tsntang nama, alamat sekolahlperguruan tinggi dan tahun kelulusan 3. *x*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waku menjadi anggota. 1.

4.

****)

Memuatpenjelasansecaralengkap jabatanlnamainstansllembaga/lnamakesatuandalamTNl/Polri

MODELBB.ll

DAFTARRIWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai Politik NamaPartai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan

2. 3. 4. 5. 6. Namalengkap 7. TempaUtanggal lahir/umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama

:

10. Status Perkawinan

1

1. Alamat Tempat Tinggal

12. Riwayat Pendidikan

13.

**)

5

(LrMA)

PARTAI GOLONGAN KARYA r (SATI"D

.2..(..T!ffi) 3328 l 05905590002

SRI HARDANI, S.PdI JAKARTA, 19 MEI 1959 /54 TAHT]N

PEREMPUAN ISLAM Kawin a. Nama Suami *) : SUBUR UTOMO, S.Pd b. Jumlah anak : 2 (DUA)

BINA GRIYA UTAMA A.8 0l RT/sebutan lain 09 RWsebutan lain KALISAPU KelurahanlDesa*) SLAWI Kecamatan TEGAL Kabupaten JAWA TENGAH Provinsi 2007 TAHLTN : a. STAI CIREBON b. sMA (SMPP) I JAKARTA TAHLTN 1977 c. SMP N LIOCVII JAKARTA TAHUN 1974 d. SD TAMAN CIPINANG JAKARTA TAHI"N :

1971

Kursus/Dihatyxrgpernah diikuti: a. ORIENTASI FLNGSIONARIS PARTAI GOLKAR TAHT]N 2012


***)

ia. b. c.. d.

15. Riwayat pekerjaan

*t*'r)


: a. GURU

SWASTA SMP DHARMA BAKTI

b. .... c. ... .. d. ..... :4. b.


Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tafun29l3 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/tr(ota dan saya bersedialtidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal,l0 April2013 Yang menyatakan

(sRI HARDANI, S.PdI) Mengetahui, DEWAN PIMPINAII DAERAH PARTAI GOLONGAI\I KARYA KABUPATEN TEGAL Sekretaris,

WIHARSIH. SH NPAPG. 11.29.0000040

NPAPG. 11.29.0000189

Keterangan:

1.*) 2.**')

Coretyangtidakdiperlukan

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. ***+) 4. Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansillembaga/lnamakesatuan dalam TNUPolri 3. ***)

MODEL BB.II

DAT'TAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama Lengkap Tempat/tanggal lahir/umur

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Jenis Kelamin 9. Agama

l.

PARTAI GOLONGAN KARYA I (SATU) .A...EFM.F^r ) 33288102507650002 SUKAMO, S.Pd TEGAL,25 JULI 1965 148 TAHUN

LAKI - LAKI ISLAM :


I

s (LrMA)

Kawin a. Nama Istri

:

b. Jumlah

:2 (DUA)

anak

Alamat Tempat Tinggal : JL. CUCUT RT/sebutan lain RWsebutan lain

t2. Riwayat Pendidikan

**)

NUNTING FARINAH

0l 01

KALISAPU Kelurahan/Desa*) SLAWI Kecamatan TEGAL Kabupaten JAWA TENGAH Provinsi : a. s. I UPS TEGAL LULUS TAHLIN 1993 b. SMEA NUSANTARA SLAWI LULUS 1985 c. SMP DHARMA BAKTI SLAWI TAHLTN 1982 d. SDN KUDAILE LULUS 1979

13. KursuslDiklat yang pemah


***)

diikuti:

TINGKAT JAWA TENGAH DI SEMARANG b. PENYAJI MATERI KARAKTERDES KAB. TEGAL

a. TOT

:a. PENGURUS DPD

sekarang

PARTAII GOLKAR 2009

s.d.


****)


TU SMP b. GURU SMP c. KOORDINATOR BKM d. DIREKTT.IR CV. SN KALISA PUTRA : a. ... : a.

b...... c...... KETUA RT, LKMD, BKM b. RELAWAN PENGENTASAN KEMISKINAN

: a.

lT.Nwayatperjuangan

bukti Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalaln pasal 19 huruf n peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2Al3 tentangpencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan perwakilan Rakyat Daeratr Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

(suKAMO,

S.Pd)

Mengetahui'

DEWAI{ PIMPINAI\ I}AERAH PARTAI GOLONGAI{ KARYA KABUPATEN TEGAL Sekretaris,

NPAPG. 11.29.0000189 Keterangan:

1.*) 2. **)

CoretyangtidakdiPerlukan Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan dan lama waktu menjadi anggota.

3. ***) Memuat penjelasan tsntang nama organisasi,alamat,

4.

**{t*) Memuat penjelasan

secara lengkap jabatarl nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNVPolri

MODEL BB-IT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN

s (LIMA) Nomor Urut Partai Politik PARTAI GOLONGAN KARYA 2. Nama Partai Politik I 3. Daerah Pemilihan .5... 4. Nomor urut bakal calon 33281826}1521759 5. Nomor Induk KePendudukan H. SUHARNO DS, S.Pd 6. Nama Lengkap TEGAL,26 JANUARI 1952 7. Tempat/tanggal lahir/umur I"AKI - I'AKI 8. Jenis Kelamin ISLAM 9. Agama : Kawin 10. Status Perkawinan : HJ. ROHMANI (Alm) a. Nama Istri : 2 (DUA) b. Jumlah anak

1.

I

1. Alamat Tempat Tinggal RT/sebutan lain RWsebutan lain

01

05

SELAPURA DUKUHWARU TEGAL Kabupaten JAWA TENGAH Provinsi : a. s.l BK TINNES SEMARANG TAHLIN 2003 b. SPGN SLAWI TAH{-IN 1975 c. SMP N I BALAPULANG TAHTIN 1968 d. S.1 BK IINNES SEMARANG TAHUN 2OO3 Kelurahan/Desa*) Kecamatan

l2.RiwayatPendidikan

13.

**)

Kursus/Diklat yangpenahdiikuti: a. ORIENTASI FLINGSIONARIS PARTAI GOLKAR


**8)

KEUA DEKOPINDA KAB. TEGAL 20t1 - 2AT5 b. PENGURUS KWARCAB PRAMUKA KAB.TEGAL TAHLIN 2001-201s.

:a.

KAB' TEGAL 2AA4 = 2A13 d. PENGURUS DPD PARTAI GOLKAR KAB. TEGAL 20fi -2415

c.. PENGURUS PKP-RI

15. Riwayat pekerjaan **'F*)

:

KEPALA UPTD P & K KEC. PAGERBARANG

16. Tanda penghargaan


:4. b.

c. .... bukti Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk daprt digunakan sebagai dimaksud dalam pemenuhan persyaratan bakal ealon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentatg pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersediax) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal,10 April2013

Yang menyatakan

(H. SUHARNO DS, S.Pd)

Mengetahui, DEWAI[ PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN TEGAL Sekretaris,

j-;fi.n,

WIHARSIH" SH NPAPG. 11.29.0000189

Keterangan:

1.*) **)

CoretyangtidakdiPerlukan

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4.****) Memuatpenjelasansecaralengkap jabatanlnamainstanstllembaga/hamakesatuandalamTNl/Polri Z.

MODEL

BB.Il


Politik POIitiK

: 5 (LIMA) Nomor Urut Partai : PARTAI GOLONGAN KARYA 2, NAMA PArtAi 3. Daerah Pemilihan ntn,,\) 4. Nomor urut bakal calon 3328 1 05606660001 5. Nornor Induk Kependudukan WARIIYANTIE, SH 6. Nama Lengkap YOGYAKARTA, 16 JLINI 1966 7. Tempat/tanggal lahir/umur PEREMPUAN 8. Jenis Kelamin ISLAM 9. Agama : Kawin. 10. Status Perkawinan : MARHENI SURYONO a. Nama Suami *) : 3 (TIGA) b. Jumlah anak

1.

,'8:lU E

1

1. Alamat Tempat Tinggal : JL. KANCIL NO. 4 RT/sebutan lain RWisebutan lain Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi


**)

***)

03

TRAYEMAN SLAWI TEGAL JAWA TENGAH

UNIVERSITAS PEKALONGAN (LTNIKAL) LULUS TH.l992 b. SMA TAMAN SISWA JETIS YOGYAKARTA LULUS TAHUN 1984 C. SMP MUHAMMADIYAH I SEYEGAN LULUS TAHI"IN 1981 d. SD NEGERI GENDENGAN I LULUS TAHUN 1979.

: a.

13. Kursus/Diklat yang pernah

14. fuwayat organisasi

04

diikuti: a. ORIENTASI FLINGSIONARIS PARTAI GOLKAR TAHLIN 2012 :a.

BENDAHARA PERADI SE KARESIDENAN PEKALONGAN.

b. BENDAHARA IKADIN

BKM SUMBER MAKMUR d. KETUA AMPI RAYON KECAMATAN SLAWI. c.. KOORDINATOR


****)

TAHUN 1987 -1989 LKBH UNIKAL b. TAHT]N 1990 _ 1992 ASISTEN ADVOKAT c. TAHTIN 1993 - SEKARANG ADVOKAT

: a.

LKBH LINIKAL b. SINGAPORE INTE,RNATIONAL ARBITRATION CENTER (SIAC) c. DEWAN ADVOKAT INDONESIA (IKADIN)


: a.


:4. b.

c. .... Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupater/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipubiikasikan kepada masyarakat.

Tegal,l2 April2013 Yang menyatakan

(WARJIYANTIE, SH) Mengetahui,

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN TEGAL

Ketua, Ketua,

NPAPG. 11.29.0000040

Keterangan

*) 2. **) 3. ***)

,a

Sekretaris,

WTHARSII{. SH NPAPG. 11.29.0000189

:

Coret yang tidak diperlukan Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolahlperguruan tinggi dan tahun kelulusan Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. ***,F) 4. Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansi/lembaga/lnarna kesatuan dalam TNVPolri 1.

MODEL BB-II


1.

Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihtrn Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama Lengkap Tempat/tanggal lahir/umur

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Jenis Kelamin 9. Agama

s (LrMA) PARTAI GOLONGAN KARYA I (SATU)

? ( ru3uu

)

332810470368003

KUSMIATI TEGAL, 7 MARET 1968 PEREMPUAN

ISLAM


:

Kawin a. Nama Suami

b. Jumlah 11. AlamatTempatTinggal : ......

anak

RT/sebutan lain


**)

WARDONO : 2 (DUA) :

aa2

042 RWsebutan lain PROCOT Kelurahan/Desa*) SLAWI Kecamatan TEGAL Kabupaten JAWA TENGAH Provinsi : a. STM PERTANIAN SLAWI LULUS TAHLIN 1987 b. sMp DHARMA BAKTI SLAWI LULUS TAHLTN 1984 c. SDN SLAWI0T SLAWI LULUS TAHLTN 1981

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

a.

b.

c. .... 14. Riwayat organisasi

***)

:a. PENGURUS DPD

S.D. SEKARANG h.

HWK KAB. TEGAL TH.20l2


****)

a.

b.


-4.

b.


:4. b.

c. .... Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal,15 April2013

Yang menyatakan

(KUSMIATI) Mengetahui, DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN TEGAL Sekretaris,

WIHARSIH, SH NPAPG. 11.29.0000040

NPAPG. 11.29.0000189

Keterangan:

*) 2.**) 3. ***)

Coret yang tidak diperlukan Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahrur kelulusan Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatanl nama instansr/lembaga//nama kesatuan dalam TNVPolri 4. 1.

2. Nama Partai Politik : 3. DaeruhPemilihan : 4. Nomor urut bakal calon : 5. Nomor Induk Kependudukan :

Recommend Documents