07 19:51 Page 1 PRAKTISCHE HANDLEIDING COMPEX 3

GUIDE PRATIQUE-nl.qxp:AS

2/03/07

19:51

Page 1

PRAKTISCHE HANDLEIDING COMPEX 3


2/03/07

19:51

Page 2

© Compex Médical SA - 01/07 - All rights reserved - Art. 841304/ V.1


2/03/07

19:51

Page 4

PROGRAMMALIJST STANDAARD PROGRAMMA’S

m-3

m-5 m-1 m-6

Kanaal TENS

Categorie

Programma

Amyotrophie

2

Gelijkstroom

Iontophorese

Spierversterking

2

Categorie

Programma

Revalidatie

Preventie amyotrophie Heup prothese

Patella syndroom Rotatoren cuff VKB

Spierscheur

Motorisch punt

Antalgisch

TENS gemoduleerd

Nekpijn

Lage rugpijn

Lumbo-ischialgie Lumbago

Epicondylitis

Veneuze insufficientie 2

Kramp preventie Capillarisatie

2

2

2 2

Hyperhidrose

Totaal auto

Gedeeltelijk auto

Amyotrophie 1/1

Incontinentie

Spierversterking 1/1

Spierversterking 2/1

Amyotrophie 2/1

Stress-incontinentie Urge-incontinentie

Incontinentie gemengd

2

2

Kanaal TENS

Totaal handm

2 2

m-5 m-1 m-6

Gedeeltelijk handm

Post partum

Spasticiteit

Hemofilie Esthetiek

Denervatie

Agonist/antagonist

m-3

Oedeem

2

Arteriele insuff. 2

2

Zware benen

Arteriele insuff. 1

1

Veneuze insufficientie 1

Torticollis

Arthralgie

2

Endorphine

Hoge rugpijn

2

TENS

Contractuur

Vasculair

SPECIFIEKE PROGRAMMA'S

Dropfoot

Schouder subluxatie

2

H amyotrophie

2

Tonus

Vorming

Spasticiteit

H spierversterking

Versteviging Verfijning Buik

Billen

Elasticiteit Calorilyse

Persoonlijk

Adipostress

2


2/03/07

19:51

Page 6

VOORBEREIDING Categorie

Programma

Sport

Potentiatie

Weerstand

Uithoudingsvermogen Kracht

Explosieve kracht Pliometrie

Hypertrophie Regeneratie Stretching

Lage rug versteviging

Spierdefinitie

Step

Fartlek

Oedeem

Cross-explosiviteit

pagina 95

Tonische massage

Regenererende massage

Relaxerende massage Anti-stress massage

Oscillerende massage 1 Oscillerende massage 2 Demo

pagina 65

pagina 81

Iontoforese Gedenerveerde spieren

Cross-aeroob

Cross-anaeroob

Spiertraining

Body building

Fundamentele principes

pagina 29

Power

Test

INHOUDSOPGAVE

Neurostimulatieprogramma’s

Kanaal TENS

pagina 9

Recuperatie plus

Anaeroob

Massage

Aeroob

Cross-training

m-5 m-1 m-6

Buik/rug stabilisatie Actieve recuperatie

Fitness

m-3

Specifieke indicaties pagina 97

2/03/07

19:52

Page 8

9





2/03/07

19:52

Page 10


WOORD VOORAF

De elektrotherapie heeft de laatste tijd belangrijke vorderingen gemaakt, die door de gebruikers nog maar

Woord vooraf

weinig of niet zijn gekend. De wijzigingen en de verbeteringen in de elektrotherapie zijn van die aard dat deze discipline voorkomt als een nieuwe aanpak die alleen met verfijnd technisch materiaal van hoge kwaliteit correct en doeltreffend kan worden gerealiseerd. Het doel van deze artikels is dit nieuwe concept aan de potentiële gebruikers van de Compex voor te stellen en aan hen die al met dit materiaal werken, de nodige uitleg en gegevens te verschaffen om hun Compex in functie van de huidige kennis en research optimaal te gebruiken.

Pagina 11

De optimale stroom Pagina 16

Elementaire begrippen van de elektrofysiologie van de stimulatie Pagina 22

E

A: De fundamentele principes van de elektrostimulatie

lektrostimulatie is een techniek die bestaat uit het verwekken van Actie-Potentialen (AP) in stimuleerbare cellen (zenuw- of spiercellen) door middel van een elektrische impuls.

T

ussen de buitenkant en de binnenkant van een zenuwcelmembraan bestaat er een potentiaalverschil, dat rustend membraanpotentiaal of rustpotentiaal wordt genoemd. Het bedraagt doorgaans - 70 mV. De binnenkant van het membraan is de negatieve zijde. Om het membraan van de zenuwcel te prikkelen, m.a.w. een AP te verwekken, is het voldoende de

fig. 1

rustpotentiaal te verlagen naar gemiddeld - 50 mV, de zogenaamde drempelwaarde (fig. 1). Zodra deze waarde is bereikt, verlaat het membraan het ruststadium en gaat het over naar een actiestadium: er ontstaat een AP die over de zenuwvezel loopt. Die AP kan ofwel een bevel overbrengen naar de spieren om een contractie te veroorzaken, ofwel een boodschap doorseinen van het lichaam naar de hersenen (aanraking, pijn, zintuiglijke waarneming, enz.).

+40 +30 +20 +10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90

De elektrostimulatie bestaat in feite in het

verlagen van de rustende membraanpotentiaal tot aan de drempelwaarde door een elektrische stroom toe te dienen door de huid heen. De eerste voor de hand liggende vraag is: welk soort stroom moet worden toegediend? Het is duidelijk dat de ideale stroom diegene is die de rustpotentiaal tot aan de drempelwaarde kan verlagen en tevens voor de patiënt zo aangenaam mogelijk is. Met andere woorden, de elektrische parameters van die stroom moeten minimaal blijven (zo laag mogelijke intensiteit, energie en duur).

+30 Actie Potentialen 0

-50 Drempelwaarde -70 Rustpotentiaal

Om

de karakteristieken van die optimale stroom te vinden, zullen we dus de fundamentele wet moeten kennen waaraan hij moet beantwoorden. Die wet voorstellen en uitleggen is het doel van dit eerste hoofdstuk. Daarop volgt een tweede artikel waarin de karakteristieken van de optimale stroom zullen worden bepaald op basis van die fundamentele wet en de daarmee verbonden noties.

Rond

de eeuwwisseling zijn beroemde fysiologen zoals Weiss, Hoorweg, Du Bois Reymond en Lapicque erin geslaagd om na opmerkelijke experimenten en intense discussies de fundamentele wet van de elektrostimulatie en haar mathematische formulering te vinden.


11

10


12

2/03/07

Z

19:52

ich baserend op het onderzoek van Hoorweg heeft Weiss (arts en fysioloog in Parijs) het belang aangetoond van de hoeveelheid elektrische lading die door de stimulerende stroom wordt toegediend. Zijn experimenten leidden hem tot de fundamentele vaststelling dat, om een stimulatie te verkrijgen, het niet de vorm van de impuls is die telt maar veeleer de hoeveelheid energie binnen een bepaalde tijdsduur. Met andere woorden, indien men de drempelwaarden opgeeft in hoeveelheid elektriciteit (elektrische lading) nodig om ze te bereiken, dan zijn die waarden vergelijkbaar voor gelijk welke stroomvorm op voorwaarde dat de totale lengte van de impuls dezelfde blijft.

Ter herinnering: De hoeveelheid elektrische lading (Q) die wordt geleverd door een elektrische stroom met een gegeven intensiteit (l) en gedurende een gegeven tijdsduur (t) is het product van de intensiteit en de tijd:

Q=Ixt

Page 12

13

Aangezien de hoeveelheid elektrische lading die

door de stimulerende stroom wordt aangevoerd, de fundamentele factor is, bestudeerde Weiss de wijze waarop de hoeveelheid elektriciteit nodig om de drempel te bereiken, varieert bij verschillende impulsduur. Hij voerde een reeks metingen uit om de relatie te bepalen tussen "hoeveelheid stroom" en "impulsduur", voor een gamma van tijden gaande van 0,23 tot 3 ms.

Q = q + it Daarin is

Terloops willen we onze bewondering uitdrukken

t = de duur van de impuls.

voor de experimenten van de heer Weiss. Hoewel hij niet beschikte over oscillograaf of elektronische uitrusting, slaagde hij er toch in uiterst precies zeer korte elektrische stromen te verwekken door een kogel door geleidende vellen papier te schieten. Hij kon de duur van de impuls regelen door de afstand tussen de vellen papier te wijzigen, terwijl de snelheid van de kogel stabiel bleef.

De conclusie uit deze experimenten was dat er een lineaire relatie bestaat tussen de hoeveelheid stroom nodig om de stimulatiedrempel te bereiken, en de duur van de impuls (fig. 2).

fig. 2

Q = de hoeveelheid stroom die vereist is om het drempelpeil te bereiken. Het is tevens de hoeveelheid elektrische lading die door de stimulerende stroom wordt toegediend. De waarde van Q wordt weergegeven door l x t, waarbij l de intensiteit van de elektrische stroom aangeeft en t de duur van de impuls. i = een coëfficiënt die op experimentele basis werd bepaald en die beantwoordt aan een elektrische stroom (intensiteit).

q = een experimenteel bepaalde coëfficiënt waarvan de grootte beantwoordt aan een zekere hoeveelheid elektrische lading; q stemt overeen met de waarde op het snijpunt van de lijn met de y-as. Het kan gelijk zijn aan de Q-waarde als t = 0.

De

elektrofysioloog Lapicque, beter bekend dan Weiss, ontdekte geen nieuwe fundamentele formule van elektrostimulatie, maar voerde talrijke experimenten uit die de fundamentele formule hebben bevestigd. Hij drukte ze uit in een andere mathematische formule om er bepaalde coëfficiënten uit af te leiden, de rheo-

Hoeveelheid stroom nodig om de stimulatiedrempel te bereiken

L

apicque ontwikkelde de "fundamentele formule" als volgt:

Q = q + it of Q = It met

I : intensiteit van de stimulerende stroom t : duur van de impuls

dus It = q + it

duur van de impuls Lineaire relatie tussen de duur van de toegediende impuls en de hoeveelheid elektrische stroom voor het bereiken van de stimulatiedrempel: Q = q + it

Weiss ontdekte dus de mathematische relatie tussen de duur van de elektrische impuls en de hoeveelheid stroom die nodig is om een stimulatie te verwekken. Die relatie noemde hij terecht de "fundamentele formule":

base en de chronaxie. Hij gaf die twee termen een fysiologische betekenis.

door beide termen door t te delen, kreeg Lapicque:

q +i t

I=

dat drukt de relatie uit tussen de intensiteit van de stroom en de tijd vereist voor het bereiken van de stimulatiedrempel (fig. 3).

Curve Intensiteit - Duur

fig. 3

Rheobase

Chronaxie

De hyperbolische relatie tussen de intensiteit van de stroom en de duur van de impuls. Die werd door Lapicque uitgedrukt in zijn formule I=

q + i afgeleid van de fundamentele formule van Weiss. t




19:52

Page 14

15

L

apicques uiteenzetting toont eveneens aan dat, zelfs wanneer de tijd oneindig is (t = ×), er een minimum aan intensiteit nodig is om een stimulatie te verwekken. Dat minimum wordt de rheobase genoemd (Rh). q indien t = × dan =0 t

Lapicque definieerde de chronaxie als de minimumduur van de impuls, nodig om een stimulatie te verkrijgen bij een intensiteit van tweemaal de rheobase. In feite zag hij in dat de chronaxie een tijdconstante is die de prikkelbaarheid van een weefsel karakteriseert, en dat haar waarde overeenkomt met q / i.

l is dan de rheobase (Rh) en Rh = i

Die minimumintensiteit, de rheobase, nodig om een zenuw te stimuleren, zelfs bij zeer lange duur, stemt overeen met de coëfficiënt i in de formule van Weiss. Die coëfficiënt komt in feite overeen met een elektrische intensiteit.

inderdaad, aangezien Rh = i wanneer I = 2 Rh dus I = 2 i en t is de chronaxie (tch) wanneer I = 2 Rh q dus uit de vergelijking I = +i t volgt 2 i =

dus i =

q

tch

q

tch

+i

⇒ tch =

q i

We kunnen daarbij opmerken dat de chronaxie mathematisch kan worden berekend, vertrekkend van de fundamentele formule van Weiss. Dat zien we in fig. 4. fig. 4

B: Samenvatting

De elektrische stimulatie, die eruit bestaat door middel van een elektrische stroom de rustpotentiaal

tot aan de drempel te verlagen, is een fenomeen dat beantwoordt aan een fundamentele regel van de elektrofysiologie. Die regel toont het volgende aan:

1 De belangrijkste factor van de stimulatie is de hoeveelheid elektrische lading die door de stroom wordt toegediend. Bij elektrostimulatie moeten we denken in termen van stroomkwantiteit, die het product is van de intensiteit en de duur van de elektrische impuls (l x t). 2

Die stroomkwantiteit wordt uitgedrukt in de fundamentele formule: Q = q + it waarin Q een lineaire tijdsfunctie is. Lapicque drukt zijn formule anders uit, met de relatie intensiteit - duur van de impuls: I =

q t

+i

en daaruit leidt hij de volgende definities af: a) de rheobase (Rh): de minimumintensiteit die voor een stimulatie nodig is bij een oneindige duur van de impuls: Rh = i b) de chronaxie (tch): de minimumtijd nodig om een zenuw te stimuleren bij een intensiteit die het dubbele is van de rheobase: tch =

q i

Bibliografie • Physiologie Tome II Le Système nerveux et Muscle De chronaxie komt overeen met de waarde van de tijd als Q = o als Q = q + it si Q = o dan is q + it = o donc it = q et t =

q i

.

Charles Kayser, Édt. Flammarion

• Lapicque, L: Définition expérimentale de l'excitabilité Soc. Biologie 77 (1909), 280-283

• Lapicque, L: La Chronaxie et ses applications physiologiques Hermann & Cie, Paris, 1938

• Weiss, G: Sur la possibilité de rendre comparable entre eux les appareils servant à l'excitation électrique Arch. itali. Biol. 35 (1901), 413-446

• Irnich, W: The chronaxy time and its practical importance Pace 3 (1980), 292-301

• Cours de Physiologie Humaine Tome I Prof. Colin F. Université Libre de Bruxelles • Traité de Physiologie Médicale Arthur C. Guyton édt. Doin • Physiologie Humaine

Philippe Meyer 2e édition Flammarion Médecine Science



14

2/03/07


2/03/07

19:52

Page 16


DE OPTIMALE STROOM

fig. 1

A: Inleiding

i = Rheobase

Voor we in dit hoofdstuk de karakteristieken van de optimale stroom bij elektrostimulatie gaan beschrijven,

moeten we de lectuur hernemen van de begrippen die in het voorgaande hoofdstuk werden uiteengezet: "De fundamentele wet van de elektrostimulatie". De optimale stroom kan worden gedefinieerd als de stroom die in staat is de rustpotentiaal tot op de stimulatiedrempel te verlagen, zoals uitgedrukt in de wet van Weiss, en daarbij de patiënt een maximum aan comfort te bieden. Aan die laatste vereiste wordt voldaan door de elektrische parameters van de stimulatiestroom zo laag mogelijk te houden, d.w.z. door gebruik te maken van een zo klein mogelijke elektrische intensiteit (l), stroomduur (t) en elektrische energie (W). Nu de voorwaarden zijn gesteld, kunnen we de karakteristieken bepalen van de stroom die die voorwaarden vervult.

Analyse van de verschillende installatietypes van de stimulatiestroom

Tijdens de perioden t1, t2 en t3 heeft de stroom geen nut omdat l < i.

E

r is slechts één instelling van de elektrische stimulatiegolf die een onmiddellijke uitwerking kan hebben en dat is de verticale lijn (fig. 2). In dat geval wordt het effect niet vertraagd en is de doorstromingstijd van de elektrische golf minimaal.

B: Karakteristieken van de optimale stroom

fig. 2

1 Stimulatiegolf geproduceerd door een stroomgenerator

De verticaal ingestelde stimulatiestroom heeft een waarde die hoger is dan i, de rheobase, en produceert onmiddellijk een accumulatie van ladingen die de rustpotentiaal wijzigen.

W

e kunnen al preciseren dat men stroomimpulsen, d.w.z. door een stroomgenerator geproduceerd, moet gebruiken om de volgende redenen: • Het eerste punt dat door Weiss werd aangetoond, is het belang van de hoeveelheid elektrische lading die door de stroom wordt aangevoerd. Welnu, die hoeveelheid lading kan enkel door een stroomgenerator worden gecontroleerd. • Aangezien de huidweerstand varieert, biedt alleen een stroomgenerator de mogelijkheid te werken in stabiele en herhaalbare condities. • Indien men wil werken met een zekere vorm van elektrische impuls, dan laat enkel de stroomgenerator toe die vorm constant te houden terwijl hij door de huid en weefsels wordt gestuurd.

2 Installatietype van de elektrische stimulatiegolf Volgens de wet van Weiss is Q = it + q dus I t = it + q dus (I - i) t = q met i = rheobase i is een stroom tegengesteld aan de stimulatiestroom l

Zolang de stimulatiestroom l lager is dan i (d.w.z. dan de rheobase) heeft hij geen nut. Hij is immers niet bij

machte de rustpotentiaal te wijzigen met een accumulatie van elektrische ladingen op het te prikkelen membraan (fig. 1).

3 Vorm van de elektrische stimulatiegolf Hoe moet de verticale stimulatiestroom verder evolueren om aan de patiënt een maximum aan comfort te bieden, wanneer hij een intensiteit heeft bereikt die boven de rheobase ligt?

M

en moet binnen een tijd t, met een minimum aan intensiteit, de hoeveelheid elektrische ladingen Q = it + q toedienen, die nodig zijn om de actiepotentiaal te starten.

Daar Q = it is het duidelijk dat de rechthoek de geschikte golflijn is om de hoeveelheid ladingen Q met een minimum aan intensiteit I te leveren (fig. 3). fig. 3

Vergelijking van verschillende vormen elektrische impulsen met gelijke duur en verticale instelling en die eenzelfde hoeveelheid elektrische lading aanvoeren. In de grafische voorstelling hebben ze dus gelijke oppervlakten.


17

16


19:52

Page 18

19

V

oor impulsen met een andere vorm dan de rechthoek moet men, om eenzelfde hoeveelheid elektrische lading toe te dienen, veel hogere intensiteiten aanwenden, die voor de patiënt heel wat minder comfortabel zijn.

fig. 5

Variaties van de elektrische energie volgens de huidweerstand.

4 Duur van de rechthoekige elektrische impuls

Laten we eerst preciseren dat we ons binnen een bepaald segment van de impulsduur bevinden. De

W=(

wet van Weiss is van toepassing voor doorstromingstijden van de stimulatiestroom in de buurt van de stimulatieconstanten k, d.w.z. in het geval van de motorische zenuwen een tijdspanne tussen 100 en 3000 µ-seconden.

k=

q2 +2 qi + i2t) Rn t

Daarin is: R1 › R2 › R3

chronaxie

chronaxie

0,693

=

ln2

De derde factor die men laag moet houden om een zo comfortabel mogelijke stimulatie te verkrijgen, is de elektrische energie W. We weten dat de elektrische energie wordt uitgedrukt in de formule W = I 2 . t . R. daarin is: I : intensiteit van de stroom t : duur van de toepassing R : huidweerstand

De elektrische energie die door de huid en de weefsels dringt, is voor een impulsduur van de stimulatiestroom minimaal. Men vindt die duur door de afgeleide te berekenen op het minimumpunt van de energiecurve (fig. 6).

fig. 6

Met de relatie van Weiss of Lapicque hebben we I =

q t

+i

en we kunnen l door zijn waarde vervangen in de formule voor energie. q

We krijgen dan: W = ( uitgewerkt als: W =

Wanneer: t⇒ o,

Wanneer: t ⇒ ∞,

( =(

t

q2 t2

+ i)2 t.R. +2i

q2 t

q t

+ i 2 ) t.R.

De afgeleide van W = (

q2 dw + 2 q i + i 2 t) R is = ( - q2 t 2 + i 2 ) R t dt

De afgeleide is de helling van de tangens op gelijk welk punt van de curve. Aangezien op het minimumpunt van de energie die helling nul is, daar ze parallel loopt met de abscis, kan men schrijven

+ 2 q i + i2 t) R.

W⇒∞

voor een minimum W

W⇒ ∞

dus is q 2 t 2 R = i 2

De vorm van de curve wordt voorgesteld in fig. 4.

dw = (- q 2 t 2 + i2 ) R = 0 dt q q 2 R t2 = 2 - t = i i

Zoals we eerder al zagen, heeft R geen invloed op de bepaling van de impulsduur bij een minimale energie. De energie die door de huid en de weefsels dringt, is dus minimaal wanneer de duur van een rechthoekimpuls impuls gelijk is aan

q

, wat in feite de waarde is van de chronaxie (zoals we i hebben gezien in het hoofdstuk over de fundamentele wet van de elektrostimulatie).

fig. 4 Relatie tussen de elektrische energie en de impulsduur

q i

Het is trouwens om die reden dat de pioniers van de elektrofysiologie aan het begin van de twintigste eeuw de chronaxie hebben gekozen als de karakteristieke waardemeter voor de prikkelbaarheid van een weefsel, onafhankelijk van de variërende huidweerstand. Om de elektrische energie tot zijn minimum terug te voeren, zal de duur van de rechthoekige impuls dus gelijk moeten zijn aan de chronaxie van de zenuwstructuur die men wil prikkelen.



18

2/03/07


20

2/03/07

19:52

Page 20

21

5 Compensatie van de rechthoekimpuls

Telkens men een prikkel wil verwekken, stuurt men een rechthoekimpuls impuls door waarvan de duur

gelijk is aan de chronaxie van de zenuwstructuur die men wil prikkelen. De prikkel zal worden herhaald door een herhaling van de elektrische impulsen.

Ongeacht of de elektrotherapie pijnstillend moet werken of motorisch moet stimuleren, zullen de

stimulaties vooral bestaan uit series prikkels die worden opgewekt door reeksen impulsen. Indien de impulsen niet worden gecompenseerd, zal hun herhaling een polarisatie teweegbrengen, aangezien het elektrisch gemiddelde niet gelijk is aan nul (fig. 7).

fig. 7

elektrisch gemiddelde niet 0 Reeks niet gecompenseerde impulsen. Het elektrisch gemiddelde is niet gelijk aan nul, wat een polarisatie teweegbrengt.

Die gepolariseerde stroom staat gelijk met een continue stroom ter waarde van de gemiddelde intensiteit. Door zulke gepolariseerde stroom op de huid te laten inwerken, loopt men dezelfde risico's als met een galvanische stroom, d.w.z. het risico op etsing in alle gevallen en soms ionisatie in de nabijheid van osteosynthesemateriaal uit metaal.

Om het probleem van de polarisatie op te lossen, moet men de positieve golf compenseren met een negatieve golf met een gelijke hoeveelheid elektrische lading. Op de grafische voorstelling hebben beide dezelfde oppervlakte (fig. 8). Aldus wordt het elektrisch gemiddelde gelijk aan nul, de stroom heet dan volledig gecompenseerd en de risico's inherent aan de polarisatie worden opgeheven.

fig. 8

het elektrisch gemiddelde = 0

Rechthoekige gecompenseerde impuls; S1 = S2 dus elektrisch gemiddelde = 0

C: Samenvatting

De impulsstroom die in staat is een prikkel te verwekken (de actiepotentiaal) en tegelijk de patiënt een maximum aan comfort biedt, mag men de Die impuls moet beantwoorden aan de volgende kenmerken:

1

optimale

stroom

noemen.

Een stroomimpuls, d.w.z. geproduceerd door een constante stroomgenerator.

2

Verticale instelling: om een onmiddellijke uitwerking te verkrijgen en de toepassingstijd te beperken.

3

Rechthoekige vorm: om met een zo klein mogelijke intensiteit te kunnen werken.

4

Een impulsduur gelijk aan de chronaxie van de te prikkelen zenuwstructuur: om de elektrische energie tot een minimum te herleiden.

5

Gecompenseerde impulsen met een elektrisch gemiddelde gelijk aan nul: om neveneffecten van polarisatie te vermijden.



2/03/07

19:52

Page 22

22 Fundamentele principes

ELEMENTAIRE BEGRIPPEN VAN DE ELEKTROFYSIOLOGIE VAN DE STIMULATIE A: Inleiding

Wanneer een elektrische stroom door een prikkelbaar levend weefsel gaat, veroorzaakt hij een wijziging van de rustpotentiaal (Vo).

De aldus gewijzigde rustpotentiaal heet lokale potentiaal (V).

I

ndien de wijziging van de lokale potentiaal voldoende intens is en in de goede richting verloopt, ontstaat er een instabiliteit en treedt het fenomeen van de prikkeling, d.w.z. de actiepotentiaal, op. De waarde die de lokale potentiaal V moet bereiken om een actiepotentiaal te verwekken, wordt de stimulatiedrempel (So) genoemd.

De lokale potentiaal V, teweeggebracht door

de elektrische ladingen van de stroom die door het prikkelbare weefsel gaat (dat we gelijkstellen met een zenuwcel), valt terug op zijn beginwaarde Vo zodra de stroom wordt uitgeschakeld. Die terugkeer naar de rusttoestand gebeurt niet onmiddellijk, maar wel geleidelijk, op dezelfde manier als de ontlading van een condensator. De mathematische formule van die terugkeer is de volgende:

-

D

V-Vo dV = k dt

(1)

aarin heeft k een tijdsdimensie en is ze de constante van de stimulatietijd. Die constante karakteriseert het feit dat de lokale potentiaal de neiging heeft met een zekere snelheid naar zijn beginwaarde terug te keren wanneer de zenuwcel niet meer door de stroom wordt beroerd.

Wanneer

de stroom wordt toegediend, ontstaat de lokale potentiaal V niet onmiddellijk, maar op een exponentiële wijze zoals het opladen van een condensator, met k als tijdconstante. Die constante definieert de neiging van de zenuwcel om zich te verzetten tegen de potentiaalveranderingen die worden veroorzaakt door de elektrische ladingen van de stimulatiestroom. Het fenomeen lijkt op het opladen van een condensator.

Wanneer de lokale potentiaal V op zijn rustwaarde Vo wordt teruggebracht, volgt een exponentiële terugkeer van S naar zijn beginwaarde So, met λ als tijdconstante volgens de mathematische formule: dS dt

=

(S - So) λ

(2)

Die vergelijking is voor S wat vergelijking (1) is voor V, met λ in de plaats van k.

De elektrische ladingen die door de stroom door de zenuwcel worden gestuurd, wijzigen de membraanpotentiaal. Ze produceren een lokale potentiaal V en die veroorzaakt een verhoging van drempel S. De stimulatie volgt zodra de

toevoer van elektrische ladingen voldoende is om de lokale potentiaal op de drempelwaarde te brengen, m.a.w. als V = S (fig. 1).

fig. 1

L

aten we duidelijk stellen dat k geenszins afhankelijk is van de karakteristieken van de stimulatiestroom. Het is een eigenschap van de zenuwcel zelf, die een uitdrukking is van de tijdsfactor van haar neiging om de potentiaal van haar membraan terug te voeren tot de rusttoestand.

rusttoestand

De kritieke waarde die de lokale potentiaal V

moet bereiken (namelijk de drempelwaarde So) om een prikkel te verwekken, is alleen dan een constante waarde wanneer de duur van de stroomtoevoer uiterst kort is. Wanneer de stroomtoevoer echter langer duurt, komt de drempel hoger te liggen (S). Dat fenomeen wordt gedemonstreerd door het feit dat een langzaam versterkte stroom een hogere waarde moet bereiken om te stimuleren dan een snel versterkte stroom. De verhoging van de stimulatiedrempel wordt accommodatie genoemd. De accommodatie is een verhoging van de drempel S als gevolg van de wijziging van de lokale potentiaal, teweeggebracht door de elektrische ladingen van de stroom die door de zenuwcel loopt. Die drempelverhoging komt niet plots tot stand, maar wel geleidelijk en tegen een zekere snelheid. Er verschijnt dus een tweede tijdsfactor (t) in het proces van de stimulatie, die een maat is voor de verandering van de drempelwaarde S.

moment van exitatie optreden van het actiepotentiaal

toevoer stimulatiestroom met verhoging van V en S t

∅V = V-Vo = Vm ax (1-e k )

H

et proces van de stimulatie wordt dus bepaald door twee tijdconstanten: k stimulatieconstante λ accommodatieconstante

Die

zijn onafhankelijk van elkaar. Men kan inderdaad, bij wijze van experiment, λ onafhankelijk van k in grote mate veranderen, door de ionenconcentraties van Ca te veranderen. De twee constanten zijn totaal verschillend van elkaar, maar λ is altijd veel groter dan k (100 tot 200 keer). Wat de menselijke motorische zenuwen betreft kan

men het bij benadering houden op gemiddelde waarden van 300 µs voor k en 50 ms voor λ.

Het is inderdaad nodig dat k kleiner is dan λ

om het stimulatieproces mogelijk te maken. Aldus kan de lokale potentiaal V sneller stijgen dan de drempel S en hem op die manier bereiken. Indien k groter was dan λ, zou de drempel vlugger stijgen dan de lokale potentiaal en dus nooit kunnen worden bereikt.

B: Studie van het stimulatieproces door een constante stroom

Om de zaken te vereenvoudigen, zullen we ons

hier tevreden stellen met het nagaan van het verloop van een stimulatie die door een constante stroom werd verwekt. Dezelfde studie kan worden gemaakt over exponentiële, sinusoïdale, lineaire of progressieve stromen, of over eender welke andere stroomvorm. De resultaten zouden gelijkaardig zijn.

Laten we voor ons voorbeeld eenvoudige getallen nemen: k = 1 msec. λ = 50 msec. et probleem van het stimulatieproces bestaat erin te weten of V S zal kunnen bereiken of dat S de tijd zal hebben om te ontsnappen?

H

23 Fundamentele principes



24

2/03/07

19:52

e lokale potentiaal V vertrekt op het niveau Vo D en stijgt exponentieel volgens de relatie: naar een eindwaarde die afhangt van de stroomintensiteit. ∆V = V-Vo = Vmax (1-e k ) t

D

e drempel S vertrekt op het niveau So en stijgt volgens een meer gecompliceerde curve, waarvan enkel een deel kan worden getoond, tot aan een waarde die afhangt van de stabiele eindwaarde van V, in de veronderstelling dat de stimulatie ondertussen niet heeft plaatsgevonden. In fig. 2a wordt de intensiteit van de stroom geregeld op een waarde (1 in dit geval) die, zolang er geen accommodatie is, V fig. 2

Page 24

zou toelaten het niveau So te bereiken en een stimulatie te verwekken. In feite bereikt V de waarde So, maar ondertussen is de drempel gestegen en kan de stimulatie niet optreden omdat V = So < S. Om te zorgen dat V de waarde S bereikt, moet men de intensiteit van de stroom met 8% verhogen.

D

at wordt voorgesteld in fig. 2b, waar de drempel op precies 4 msec wordt bereikt (zie pijl), wat de belangrijkste nuttige tijd is. In grafiek 2c wordt een sterkere stroom met een waarde 1,2 gebruikt en V kruist de drempel na 1,85 msec. In fig. 2d wordt een nog sterkere stroom gebruikt (waarde = 2) en V = S na 0,7 msec.

25

C: Stimulatie door een stroom van gelijk welke vorm

Het is mogelijk de vergelijking van de lokale

elektrofysiologie. Daarom achten we het niet nuttig ze uiteen te zetten in het kader van dit werk. Laten we niettemin opmerken dat het mogelijk is dankzij die vergelijkingen, die de veranderingen van V en S aantonen, het stimulatieproces te bestuderen bij gelijk welke stroomvorm en duur.

potentiaal V op te stellen en op gelijk welk moment voor gelijk welke stroomvorm zijn waarde te berekenen. Zo kan men ook een vergelijking opstellen voor de evolutie van de drempelwaarde. Die vergelijkingen vergen een degelijke mathematische kennis en behoren aldus tot het domein van de specialisten in de

D: Relatie chronaxie stimulatieconstante

De chronaxie is een waarde die kenmerkend is

De chronaxie is de nuttige tijd die eigen is aan

voor de prikkelbaarheid van een weefsel. Het is dan ook interessant te bepalen welke relatie ze heeft met een andere karakteristieke factor van de stimulatie, namelijk k.

Kathode

een stimulatiestroom waarvan de intensiteit het dubbele is van de rheobase, namelijk 2 lo. Het is dus eenvoudig de relatie chronaxie - stimulatieconstante te vinden, als men vertrekt van de formule die de relatie intensiteit - duur weergeeft. lo

l=

We hebben hier dus een voorstelling van de

relatie intensiteit – duur, waarin we zien op welk moment V de drempel S kruist bij verschillende

stroomintensiteiten. De nuttige tijden zijn korter naarmate de stroom intenser is (fig. 3).

t is de chronaxie (tch) wanneer dus

l = 2l o lo

2l o =

-

t ch k )

-

2(1-e

-

1-e

-

t

k

t - ch 2e k

2met

lo = rheobase

De relatie is van toepassing op stromen van

zeer korte duur vergeleken met de accommodatieconstante. Aldus kan de accommodatie worden verwaarloosd en treedt de stimulatie op als V = So. Daarom speelt de stimulatieconstante k alleen een rol in de relatie intensiteit - duur. De duur van de gebruikte stromen heeft immers waarden die dicht bij k liggen (van 0,2 ms tot 3 ms).

Indien de tijden van de toegepaste stromen

langer zouden zijn, zou de drempel hoger gaan liggen, en de stimulatie zou enkel plaatsvinden indien V gelijk zou worden aan S. In die gevallen moet men de relatie intensiteit - duur opnieuw

-

in overweging nemen, aangezien de rheobase zijn waarde lo niet behoudt, maar stijgt naar een waarde I1 > Io, die wordt bepaald door de accommodatie- en stimulatieconstante. De reële rheobase lo is verbonden met de genoemde rheobase l1 volgens de relatie:

l1 λ — = (——) k l0

t ch

1 λ

k-1

e -

e

t ch k l t k ch

t ch k

=1 =1

2e k

k = stimulatieconstante

=

1 2

=

1 2

t ch

ek = 2 ln2 = DUS

t ch

1-ek

2l o 1( - e

fig. 3

l0 l = ————

-t ê

1-e

t ch k

t ch = (ln2)k

d.w.z. chronaxie = 0,693

= l o )= 1




2/03/07

19:52

Page 26

27

E: Hydraulisch model van de stimulatie

Het is mogelijk een hydraulisch model uit

te tekenen dat het fenomeen van de stimulatie precies weergeeft. Dankzij dat model kan men de stimulatie beter begrijpen en kan men de evolutie van de lokale potentiaal en de drempel onder invloed van stromen met wisselende duur en vorm afbeelden (fig. 4).

U

it reservoir A wordt water naar reservoir B gestuurd door middel van pomp P, de stimulator (stroomgenerator). Het waterdebiet komt overeen met de intensiteit van de stimulatiestroom en het van A naar B verplaatste watervolume komt overeen met de hoeveelheid elektrische ladingen. Het waterpeil in reservoir B bereikt een zekere hoogte, die de waarde voorstelt van de membraanpotentiaal (rustpotentiaal Vo en lokale potentiaal V). De stimulatiedrempel wordt voorgesteld door punt D op vlotter C. De stimulatie treedt op als niveau V in reservoir B het punt D bereikt en de vlotter onderdompelt.

T

erwijl pomp P vloeistof van A naar B doet stromen en niveau V doet stijgen, stroomt een gedeelte van het water terug naar A door kraan k, die de stimulatieconstante k voorstelt. In reservoir B is vlotter C verbonden met zuiger E, die in werking wordt gesteld door het niveau van de vloeistof in reservoir F. Dat reservoir is met reservoir B verbonden via kraan L, die de accommodatieconstante λ voorstelt.

Q = q + it of



26

TWEE VOORBEELDEN

A - Stromen van lange duur en met zwakke intensiteit

Om niveau V de drempel D te doen bereiken, is een zeker volume water nodig (een zekere hoeveelheid elektrische ladingen). Indien dat volume traag wordt aangevoerd door de pomp (stroom van lange duur en met zwakke intensiteit), dan heeft een gedeelte van de vloeistof de tijd via L weg te stromen en zuiger E op te lichten en aldus de drempel te verhogen (accommodatie). De hoeveelheid vloeistof (stroom) die moet worden aangevoerd, zal dus veel groter moeten zijn, want niveau V moet het nu hoger liggende punt D bereiken. Anderzijds vloeit ook nog een belangrijke hoeveelheid vloeistof van B terug naar A, via kraan k. Het spreekt vanzelf dat al die supplementaire volumes die P moet aanvoeren, wijzen op een ongunstige manier van stimuleren.

B - Stromen van korte duur en met hogere intensiteit

De tijden die we hier bedoelen, liggen in de buurt van stimulatieconstante k. Aangezien in die gevallen het debiet hoger ligt, zal de werking van de pomp van korte duur zijn. Een uiterst kleine hoeveelheid vloeistof passeert door L, de vlotter stijgt bijna niet en de accommodatie is dus te verwaarlozen. Een zekere hoeveelheid water stroomt niettemin via K terug en moet dus door P worden gecompenseerd. Het is op die stroomtypes dat de wet van Weiss toepasselijk is (zie de fundamentele wet van de elektrostimulatie).

I t = q + it

Q is daarin de totale hoeveelheid vloeistof die door P wordt aangevoerd I = intensiteit van de stimulatiestroom t = impulsduur

q is het vloeistofvolume dat Vo van So scheidt, d.w.z. de hoeveelheid lading die nodig zou zijn als er geen verlies was langs k, of nog anders uitgedrukt, indien de membraanpotentiaal ogenblikkelijk zou veranderen en niet exponentieel volgens de tijdconstante k.

it is de hoeveelheid vloeistof die via k terugstroomt van B naar A.

fig. 4

2/03/07

19:52

Page 28

28

29

Neurostimulatieprogramma's

Neurostimulatie programma's



2/03/07

19:52

Page 30

30

31


REVALIDATIE Preventie van amyotrophie Pagina 31 Behandeling van amyotrophie Pagina 33 Spierversterking Pagina 35 Heup prothese Pagina 37 Patellasyndroom Pagina 37 Rotatoren cuff Pagina 38 VKB Pagina 38 Spierscheur Pagina 39 Motorisch punt Pagina 40

ANTALGISCH Contractuur Pagina 40 TENS (Gate Control) Pagina 41 Endorphine Pagina 42 Nekpijn Pagina 43 Hoge rugpijn Pagina 44 Lage rugpijn Pagina 44 Lumbo-ischialgie Pagina 44

Lumbago Pagina 44 Epicondylitis Pagina 44 Torticollis Pagina 44 Arthralgie Pagina 45

STANDAARD PROGRAMMA’S REVALIDATIE

VASCULAIR Zware benen Pagina 45 Veneuze insufficiëntie Pagina 47 Arteriële insufficiëntie Pagina 49 Kramppreventie Pagina 51 Capillarisatie Pagina 52

SPECIFIEKE PROGRAMMA’S Agonist – Antagonist Pagina 53 Behandeling van incontinentie Pagina 55 Programma's voor hemofilie Pagina 58 Hemiplegie – Spasticiteit Pagina 60 Esthetiek Pagina 63

De programma's’ Voorbereiding' komen aan de orde in de verrijkte elektronische versie van deze gebruiksaanwijzing (zie gebruiksaanwijzing op de cd).

Preventie van amyotrophie

A ls,

na een operatie of een botbreuk, een lidmaat of een deel daarvan wordt geïmmobiliseerd, dan vertonen de spieren van dat lichaamsdeel spoedig symptomen van amyotrophie.

D

ie snelle afname van het spiervolume is in hoofdzaak te wijten aan reflexinhibitie en het totale gebrek aan enige vorm van activiteit. Het is bovendien belangrijk te weten dat deze atrofie voornamelijk de spiervezels van type I treft.

O

m atrofie te voorkomen, moet de elektrostimulatie de totale inactiviteit van de spier compenseren door een reeks contracties te verwekken, die vergelijkbaar zijn met de soorten arbeid die de spier bij normale activiteit moet verrichten. De voornaamste fasen van de behandeling zullen worden uitgevoerd met de gebruikelijke frequenties voor de trage vezels om de amyotrophie te compenseren die vooral daar optreedt. Om de normale dagelijkse belasting zo dicht mogelijk te benaderen, moet de behandeling van lange duur zijn.

Daarom is het volgende noodzakelijk:

1

4

2

Er worden twee niveaus geboden zodat de behandeling kan worden aangepast op basis van de resultaten behaald met de patiënt.

Werk eenpolig: plaats een grote neutrale elektrode (negatief) en een kleinere actieve (positief) op het motorisch punt van de spier die moet worden gestimuleerd. Gebruik tweefasige, asymmetrisch gecompenseerde impulsen want het is immers dit impulstype dat bij een bepaalde elektrische intensiteit het grootste gebied bereikt, d.w.z. het grootste aantal motorische eenheden activeert.

3

Gebruik een impulsbreedte die overeenkomt met de chronaxie van de motorische zenuwen van de spieren die moeten worden gestimuleerd. In het kader van standaardprogramma’s bieden wij 7 verschillende impulsbreedtes. Het gebruik van de functie m-3 maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

Gebruik frequenties die overeenkomen met de frequenties bij werking van de trage vezels.

5 6

Het aanwenden van de maximumenergie is vaak onmogelijk wegens een gipsverband of andere belemmeringen in de postoperatieve periode. In ieder geval moet de therapeut ervoor zorgen dat de energie voldoende sterk is om zo veel mogelijk spiervezels te mobiliseren. Dat moet vermijden dat een groot aantal motorische eenheden helemaal niet wordt aangesproken.


STANDAARD PROGRAMMA’S


19:52

Page 32

33

7

Een van de sleutelfactoren voor de efficiëntie van de meeste elektrostimulatieprogramma’s is dat u werkt met de hoogst mogelijke energie die u kunt verdragen. Hoe hoger de stimulatieenergie, hoe groter het aantal spiervezels die werken en hoe groter de geboekte vooruitgang. In vele klinische situaties wordt de streek rond de te stimuleren spiergroep getroffen door een pijnlijk syndroom met variabele intensiteit. Die pijn kan de patiënt ervan weerhouden om te werken met de vereiste hoge stimulatieenergie. De Compex 3 maakt het mogelijk dat programma te combineren met een programma TENS. Die combinatie is optioneel en moet vooraf worden geactiveerd door de gebruiker. - Kanalen 1 en 2: spierarbeid opgelegd door het programma Preventie amyotrophie.

- Kanalen 3 en 4: programma TENS.

Wanneer die combinatie ingeschakeld is, verschijnt de vermelding TENS op het scherm tegenover het kanaal of de kanalen waarop de behandeling actief is. De praktische gebruiksregels zijn de normale regels van de elektrostimulatieprogramma’s die arbeid aan de spieren opleggen en de pijnstillende behandeling van het type TENS. Daarbij dient zorgvuldig rekening te worden gehouden met de verdeling van de programma’s over de verschillende stimulatiekanalen.

Parameters van het programma Preventie amyotrophie niveau 2

- Kanalen 1 en 2: spierarbeid opgelegd door het programma Preventie amyotrophie. • Elektroden geplaatst zoals aangeduid voor de te stimuleren spier. • Maximaal verdraagbare stimulatie-energie.

- Kanalen 3 en 4: programma TENS • Twee of vier grote elektroden geplaatst op de pijnlijke streek. • Voldoende stimulatie-energie om een duidelijk tintelend gevoel te verkrijgen.

Opwarming

Contractie

Actieve rust

Herstel

Frequentie

6 Hz

40 Hz

4 Hz

3 Hz

Als de combinatie TENS wordt gekozen, zijn de m functies behalve m—3 niet meer beschikbaar. Om de functie m—3 actief te maken, moet de kabel voorzien van het m—4 systeem verbonden zijn met kanaal 1 of 2 (of kanaal 1, 2 of 3).

Stijgtijd

1,5 s

3s

1,5 s

1,5 s

Duur van de fase

2 mn

6s

12 s

3 mn

De totale duur van de behandelingen is 53 minuten, verdeeld over 3 fases:

Afvaltijd

2s

0,75 s

0,5 s

3s

8

- Een eerste fase bestaat uit een opwarming met een duur van 2 min. en een frequentie van 6 Hz.

- Een arbeidsfase van 48 min. met tetanische contracties van 30 Hz afgewisseld met actieve rustfasen (4 Hz). - Een laatste herstelfase van 3 min. met een frequentie van 3 Hz.

Behandeling van amyotrophie

Na een lange periode van immobilisatie en verminderde activiteit slinkt het volume van een normaal geïnnerveerde spier in grotere of kleinere mate. Die volumevermindering hangt af van de graad en duur van de inactiviteit.

Die

Parameters van het programma Preventie amyotrophie niveau 1 Opwarming

Contractie

Actieve rust

Herstel

Frequentie

6 Hz

30 Hz

4 Hz

3 Hz

Stijgtijd

1,5 s

3s

1,5 s

1,5 s

Duur van de fase

2 mn

5s

14 s

3 mn

Afvaltijd

2s

0,75 s

0,5 s

3s

amyotrophie tast de verschillende spiervezels niet in dezelfde mate aan. Het zijn vooral de trage vezels (type I) die worden getroffen. Het is dan ook logisch dat men frequenties gebruikt die een tetanische contractie van die spiervezels veroorzaken, om aldus de getroffen spier flink te doen werken, zodat ze haar volume terugkrijgt. De recuperatie gaat dan veel vlugger dan met gelijk welke actieve methode. Het is eveneens logisch dat men de duur van het programma na enkele sessies verlengt, en dat gewoonlijk na een week (d.w.z. dat men de aan de spieren opgelegde arbeid vergroot). Daarvoor is het volgende noodzakelijk

1

Werk eenpolig: plaats een grote neutrale elektrode (negatief) en een kleinere actieve (positief) op het motorisch punt van de spier die moet worden gestimuleerd.

2

Gebruik tweefasige asymmetrisch gecompenseerde impulsen, want het is dat impulstype dat bij een bepaalde elektrische intensiteit het grootste gebied bereikt, d.w.z. het grootste aantal motorische eenheden activeert.

3

Gebruik een impulsbreedte die overeenkomt met de chronaxie van de motorische zenuwen van de spieren die moeten worden gestimuleerd, opdat het comfort van de patiënten optimaal zou zijn. In het kader van standaardprogramma's bieden wij 7 verschillende impulsbreedtes. Het gebruik van de functie m-3 maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

4

Gebruik frequenties die een tetanische contractie van vezels type I veroorzaken, zoals men die in de literatuur terugvindt, om een maximale contractiekracht te bekomen.

5

Gebruik de maximumenergie. De eerste en tweede sessie zullen de patiënt helpen om aan de behandelingsmethode te wennen. De energie moet na elke 3 tot 4 contracties worden verhoogd (de patiënt is altijd tegen een hogere energie bestand dan hij denkt).

6

Een van de sleutelfactoren voor de efficiëntie van de meeste elektrostimulatieprogramma’s is dat u werkt met de hoogst mogelijke energie die u kunt verdragen. Hoe hoger de stimulatieenergie, hoe groter het aantal spiervezels die werken en hoe groter de geboekte vooruitgang. In vele klinische situaties wordt de streek rond de te stimuleren spiergroep getroffen door een pijnlijk syndroom met variabele intensiteit. Die pijn kan de patiënt ervan weerhouden om te werken met de vereiste hoge stimulatieenergie.



32

2/03/07

34

2/03/07

19:52

De Compex 3 maakt het mogelijk dat programma te combineren met een programma TENS. Die combinatie is optioneel en moet vooraf worden geactiveerd door de gebruiker. - Kanalen 1 en 2: opgelegd door het programma


Amyotrophie.

- Kanalen 3 en 4: programma TENS. Wanneer die combinatie ingeschakeld is, verschijnt de vermelding TENS op het scherm tegenover het kanaal of de kanalen waarop de behandeling actief is.

De praktische gebruiksregels zijn de normale

regels van de elektrostimulatieprogramma’s die arbeid aan de spieren opleggen en de pijnstillende behandeling van het type TENS. Daarbij dient zorgvuldig rekening te worden gehouden met de verdeling van de programma’s over de verschillende stimulatiekanalen.

- Kanalen 1 en 2: spierarbeid opgelegd door het programma Amyotrophie. • Elektroden geplaatst zoals aangeduid voor de te stimuleren spier. • Maximaal verdraagbare stimulatie-energie.

Page 34

35

7

Parameters van het programma Amyotrophie niveau 2

Om het programma aan te kunnen passen aan de vooruitgang die de patiënt boekt, bieden wij een programma voor de eerste twee weken en een programma voor de weken daarna. Elk programma bestaat uit drie fasen: - de 1e fase bestaat uit een opwarming met een duur van 2 min. en een frequentie van 6 Hz. - de 2e fase is de arbeidsfase met een afwisseling van contractie - rust van de tetanische contracties met tetanisatiefrequenties van de trage vezels afgewisseld met rustfasen met zeer lage frequenties om de circulatie te verbeteren en te zorgen voor een betere metabolische recuperatie van de spiervezels tussen elke tetanische contractie. - de 3e fase is een herstelfase, met een duur van 3 min. Dat maakt het mogelijk na de arbeidsfase de spier beter te ontspannen en de metabolieten sneller te verwijderen, wat fenomenen als contractuur en spierpijn vermindert.

Opwarming

Contractie

Actieve rust

Herstel

Frequentie

6 Hz

45 Hz

4 Hz

3 Hz

Stijgtijd

1,5 s

1,5 s

0,5 s

1,5 s

Duur van de fase

2 mn

6s

5 s

3 mn

Afvaltijd

2s

0,75 s

0,5 s

3s

Spierversterking

- Kanalen 3 en 4: programma TENS. • Twee of vier grote elektroden geplaatst op de pijnlijke streek. • Voldoende stimulatie-energie om een duidelijk tintelend gevoel te verkrijgen. Als de combinatie TENS wordt gekozen, zijn de m -functies – behalve m—3 niet meer beschikbaar. Om de functie m—3 actief te maken, moet de kabel voorzien van het m—4 systeem verbonden zijn met kanaal 1 of 2.

L

Parameters van het programma Amyotrophie niveau 1 Opwarming

Contractie

Actieve rust

Herstel

Frequentie

6 Hz

35 Hz

4 Hz

3 Hz

Stijgtijd

1,5 s

1,5 s

0,5 s

1,5 s

Duur van de fase

2 mn

6s

7s

3 mn

Afvaltijd

2s

0,75 s

0,5 s

3s

aten we vooraf stellen dat we onder spierversterking verstaan: het vergroten van de kracht van een spier met een normaal of quasi normaal volume. De hier beschreven programma's zijn dus niet bestemd voor de preventie of de behandeling van amyotrophie. Ze worden bijvoorbeeld wel gebruikt voor de volgende gevallen: • Om opnieuw kracht te geven aan spieren die, nadat ze door amyotrophie waren getroffen, hun volume hebben teruggewonnen dankzij elektrostimulatie volgens de schema's voor de behandeling van amyotrophie. Een krachttoename kan ook worden verkregen bij spieren die door een operatie of na een periode van immobilisatie een vrijwel normaal volume hebben bewaard dankzij elektrostimulatie volgens de schema's voor de preventie van amyotrophie. • Het versterken van de peroneusspieren bij de behandeling en preventie van enkelverstuiking. • Het ontwikkelen van spierkracht van de schouderspieren die een rol spelen bij de fixatie van de humeruskop voor de behandeling en de preventie van schouderluxaties. Daarvoor is het volgende noodzakelijk:

1

Werk eenpolig: plaats een grote neutrale elektrode (negatief) en een kleinere actieve (positief) op het motorisch punt van de spier die moet worden gestimuleerd.

2

Gebruik tweefasige symmetrisch gecompenseerde impulsen, voor een zo groot mogelijke ruimtelijke rekrutering bij een welbepaalde elektrische intensiteit.

3

Gebruik een impulsbreedte die overeenkomt met de chronaxie van de motorische zenuwen van de spieren die moeten worden gestimuleerd, opdat het comfort van de patiënten optimaal zou zijn. In het kader van standaard-programma's bieden wij 7 verschillende impulsbreedtes. Het gebruik van de functie m-3 maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

4

Gebruik frequenties die een tetanische contractie van vezels van type IIb, de vezels voor kracht en snelheid, veroorzaken.

5

Gebruik de maximale stimulatie-energie. De eerste en de tweede sessie zullen de patiënt helpen om aan de behandelingsmethode te wennen. De stimulatie-energie moet na elke 3 tot 4 contracties worden verhoogd (de patiënt is altijd tegen een hogere stimulatie-energie bestand dan hij denkt). De therapeut speelt een voorname rol door de patiënt te overtuigen en hem ertoe te brengen een behandeling met de sterkst mogelijke contracties te ondergaan.




36

2/03/07

19:52

6

Een van de sleutelfactoren voor de efficiëntie van de meeste elektrostimulatieprogramma’s is dat u werkt met de hoogst mogelijke energie die u kunt verdragen. Hoe hoger de stimulatieenergie, hoe groter het aantal spiervezels die werken en hoe groter de geboekte vooruitgang. In veel klinische situaties wordt de streek rond de te stimuleren spiergroep getroffen door een pijnlijk syndroom met variabele intensiteit. Die pijn kan de patiënt ervan weerhouden om te werken met de vereiste hoge stimulatie-energie.

De Compex 3 maakt het mogelijk dat programma te combineren met een programma TENS. Die combinatie is optioneel en moet vooraf worden geactiveerd door de gebruiker. - Kanalen 1 en 2: spierarbeid opgelegd door het programma Spierversterking. - Kanalen 3 en 4: programma TENS.

Wanneer die combinatie ingeschakeld is, verschijnt de vermelding TENS op het scherm tegenover het kanaal of de kanalen waarop de behandeling actief is. De praktische gebruiksregels zijn de normale regels van de elektrostimulatieprogramma’s die arbeid aan de spieren opleggen en de pijnstillende behandeling van het type TENS. Daarbij dient zorgvuldig rekening te worden gehouden met de verdeling van de programma’s over de verschillende stimulatiekanalen. - Kanalen 1 en 2: spierarbeid opgelegd door het programma Spierversterking. • Elektroden geplaatst zoals aangeduid voor de te stimuleren spier. • Maximaal verdraagbare stimulatie-energie.

Page 36

37

- Kanalen 3 en 4: programma TENS. • Twee of vier grote elektroden geplaatst op de pijnlijke streek. • Voldoende stimulatie-energie om een duidelijk tintelend gevoel te verkrijgen. Als de combinatie TENS wordt gekozen, zijn de m functies – behalve m—3 niet meer beschikbaar. Om de functie m—3 actief te maken, moet de kabel voorzien van het m—4 systeem verbonden zijn met kanaal 1 of 2.

Parameters van het programma Spierversterking niveau 2 Opwarming

Contractie

Actieve rust

Herstel

Frequentie

6 Hz

85 Hz

4 Hz

3 Hz

Stijgtijd

1,5 s

1,5 s

0,5 s

1,5 s

Elk programma bestaat uit 3 stimulatiefasen die elkaar automatisch opvolgen:

Duur van de fase

2 mn

4s

8s

3 mn

- de 1e fase bestaat uit een opwarming met een duur van 2 min. en een frequentie van 6 Hz.

Afvaltijd

2s

0,75 s

0,5 s

3s

Er bestaan twee verschillende niveaus voor deze behandeling. Het 1e niveau is voor de eerste twee weken, het 2e niveau voor de volgende weken.

- de 2e fase is de arbeidsfase: afwisseling van contractie - rust van de tetanische contracties met tetanisatiefrequenties van de snelle vezels gevolgd door rustfasen met een duur die ten minste het dubbele is van de contractiefase. Tijdens die rustfase verhoogt een zeer lage frequentie (4 Hz) de bloeddoorstroming, waardoor de recuperatie tussen twee tetanische contracties verbetert. - de 3e fase is een herstelfase. Dat maakt het mogelijk na de arbeidsfase de spier beter te ontspannen en de metabolieten sneller te verwijderen, wat fenomenen als contractuur en spierpijn vermindert. De duur bedraagt 3 min.

Parameters van het programma Spierversterking niveau 1 Opwarming

Contractie

Actieve rust

Herstel

Frequentie

6 Hz

75 Hz

4 Hz

3 Hz

Stijgtijd

1,5 s

1,5 s

0,5 s

1,5 s

Duur van de fase

2 mn

4s

10 s

3 mn

Afvaltijd

2s

0,75 s

0,5 s

3s

Heup prothese

De chirurgische orthopedische ingrepen aan

de heup, en in het bijzonder de plaatsing van protheses, hebben een spieratrofie van de bilspieren tot gevolg, waardoor krachtverlies en een minder goede heupstabiliteit tijdens het lopen optreedt. Naast oefeningen en actieve kinesitherapie is neuromusculaire elektrostimulatie van grote en middelgrote bilspieren een techniek die speciaal geïndiceerd is voor de doeltreffende behandeling van de insufficiëntie van die spieren.

De zeer lage frequenties, zoals die van de

periodes van de opwarming, de actieve rust tussen de tetanische contracties en de

ontspanning aan het einde van de behandeling, genereren geïndividualiseerde spierschokken die trillingen ter hoogte van het prothesemateriaal veroorzaken.

De

3 niveaus van het programma Heup corresponderen respectievelijk met de programma's: Amyotrophie, niveau 1, Amyotrophie, niveau 2 en Spierversterking, niveau 1 waarvoor de zeer lage frequenties zijn geëlimineerd. De 3 niveaus van het programma Heup prothese veroorzaken dus enkel tetanische contractiefases gescheiden door fases van volledige rust. prothese

Patellasyndroom

E

xterne subluxaties van de patella, veel voorkomend bij jonge meisjes, worden veroorzaakt door een gebrek aan evenwicht tussen de verschillende spierbundels van de quadriceps. Er is sprake van een relatieve zwakte van de vastus medialis ten opzichte van de vastus lateralis, wat leidt tot een externe verplaatsing van de patella en een overdruk tussen de externe condylus van de femur en het betreffende patellaoppervlak. De specifieke arbeid van de vastus medialis, uitsluitend mogelijk via elektrostimulatie, is de aangewezen

behandeling voor deze aandoening.

E

xterne subluxaties van de patella, veel voorkomend bij jonge meisjes, wordt veroorzaakt door een gebrek aan evenwicht tussen de verschillende spierbundels van de quadriceps. Dat laatste brengt de actieve stabiliteit van het gewricht in gevaar en verergert de pijn. Die vicieuze cirkel kan worden doorbroken dankzij de elektrostimulatie van de quadriceps.



38

2/03/07

19:52

De parameters van de programma’s Patella

syndroom

zijn speciaal aangepast om elke spierschok met ongewenste bijwerkingen voor de patella te vermijden (pijn).

De 3 niveaus van het programma Patella

syndroom


corresponderen respectievelijk met de programma's: Amyotrophie, niveau 1,

Page 38

Amyotrophie, niveau

2 en Spierversterking, niveau 1 waarvoor de zeer lage frequenties zijn geëlimineerd. De 3 niveaus van het programma Patella syndroom veroorzaken dus enkel tetanische contractiefases gescheiden door fases van volledige rust.

Het

programma VKB is bedoeld voor het specifieke probleem van ligamentplastiek van de VKB, door een serie van in de tijd versprongen co-contracties te bieden. De stimulatie begint op de hamstringspieren

bijzonder blootstelt aan belangrijke belasting, vertegenwoordigen de tendinopathieën van de rotatorencuff een echt probleem voor de volksgezondheid. Uit een studie in het Verenigd Koninkrijk uit 1986 blijkt dat 20% van de bevolking een arts heeft geraadpleegd voor schouderklachten. De pathogenese van dergelijke tendinopathieën is multifactorieel: intrinsieke factoren (gebrek aan vascularisatie, structurele anomalie van de collageenvezels,...) of extrinsieke factoren (mechanische overbelasting, bewegingsfouten,...) soms geassocieerd, kunnen verantwoordelijk worden gesteld voor die peesaandoeningen. De bewegingsfouten lijken een doorslaggevende rol te spelen, aangezien ze het vaakst resulteren in beperkingen van de gewrichtsbewegingen, pijn en functionele hinder.

De beperkingen van de gewrichtsbewegingen

die via specifieke tests worden opgespoord, betreffen de flexie (antepulsie) en/of abductie. Een beperking van de flexie wijst op een anterosuperieure decentrering, terwijl een beperking van de abductie het symptoom is van een decentrering van de spin bij een mediale rotatie. Het herstel van de gewrichtsamplitude

wordt verkregen na correctie van de gewrichtsdecentreringen, wat met de gepaste technieken moet worden bewerkstelligd. De neuromusculaire controle moet gericht zijn op de coaptatiespieren, de neertrekkende spieren van de humerale kop en de laterale draaispieren. De prioriteit die al vele jaren aan de grote rug- en borstspieren wordt gegeven, wordt vandaag ernstig in vraag gesteld vanwege de component van de mediale rotatie van deze spieren. In feite zijn de enige spieren die aan die mechanische vereisten kunnen voldoen de m. supraspinatus en m. infraspinatus, die bij de neuromotorische revalidatie, met inbegrip van de elektrostimulatie, prioriteit zullen krijgen.

De 3 niveaus van het programma Rotatoren

cuff

corresponderen respectievelijk met de programma's: Amyotrophie, niveau 1, Amyotrophie, niveau 2 en Spierversterking, niveau 1.

(kanaal 1 en 2) en terwijl deze contractie wordt aangehouden begint eveneens de stimulatie van de quadriceps (kanaal 3 en 4). Zo word elk risico op het schuiflade-effect vermeden.

Parameters van het programma VKB

Rotatoren cuff

Vanwege hun anatomische situatie, die hen

39

1e contractie

2e contractie

Actieve rust

Frequentie

40 Hz

40 Hz

4 Hz

Stijgtijd

3s

1,5 s

0,5 s

Duur van de fase

6s

3s

8s

Afvaltijd

0,75 s

0s

0,5 s

Spierscheur

E

xcessieve uitrekking of contractie van een spier, hetgeen leidt tot spanningen die de mechanische mogelijkheden van de spiervezels overstijgen, bijvoorbeeld bij plotse of explosieve bewegingen, zoals aan de start van een sprint, kunnen verantwoordelijk zijn voor verlengingen en zelfs verrekkingen of scheuren van de spier. Die spierscheur kan min of meer omvangrijk zijn, gaande van een gewone uitrekking van een klein groepje vezels tot een zware scheur met bloeding en vorming van een hematoom. Naast de normale

behandeling die in dergelijke situaties wordt toegepast (immobilisatie, koude, compressie, enz.), vergemakkelijkt een progressieve behandeling met elektrostimulatie een snellere terugkeer naar een normale activiteit.

H

et programma Spierscheur is ontwikkeld om de spier heel progressief onder druk te zetten gedurende meerdere seconden. Zo wordt elke plotselinge belasting vermeden.

Parameters van het programma Spierscheur

VKB

Het

scheuren van de voorste kruisbanden (VKB) van de knie is een van de frequentste blessures in de sporttraumatologie. De reconstructieve chirurgie van de voorste kruisband is de voorbije decennia blijven evolueren en heeft aanzienlijke vooruitgang geboekt, met name dankzij het gebruik van artroscopische technieken.

E

en herneming van de sportactiviteit vereist enerzijds voldoende stevigheid van het peestransplantaat, dat bestand moet zijn tegen een grote mechanische belasting, maar ook en vooral een goede actieve stabiliteit van het gewricht.

Die

actieve gewrichtsstabiliteit vereist een musculatuur die zo snel mogelijk kan weerstaan aan vaak fenomenale belastingen, via de proprioceptieve reflex. Een chirurgische ingreep heeft onder meer steeds een belangrijke amyotrophie van de quadriceps tot gevolg; de behandeling ervan is een van de eerste doelen van de orthopedagoog. Bij de revalidatie van de quadriceps zijn gedurende de eerste 3 tot 4 maanden oefeningen in open kinetische keten uit den boze, omdat daartoe de schuifladetest van het onderbeen behoort, die het peestransplantaat tijdens de avascularisatiefase in gevaar kan brengen.

Opwarming

Contractie

Actieve rust

Herstel

Frequentie

6 Hz

40 Hz

4 Hz

3 Hz

Stijgtijd

1,5 s

6s

1,5 s

1,5 s

Duur van de fase

2 mn

3s

10 s

3 mn

Afvaltijd

2s

1,5 s

1,5 s

3s



2/03/07

19:53

Page 40

3

40

Motorisch punt


De elektrostimulatieprogramma’s leggen

een arbeid aan de spieren op. Hoeveel vooruitgang wordt geboekt, hangt af van het type arbeid dat aan de spieren wordt opgelegd, dat wil zeggen van het gekozen programma. De elektrische impulsen die worden opgewekt door die programma’s, worden doorgegeven aan de spieren (via de motorische zenuw) met behulp van de zelfklevende elektroden. De plaatsing van de elektroden is van doorslaggevend belang voor het comfort van de elektrostimulatiesessie.

Daarom verdient dat aspect bijzondere

aandacht. De correcte plaatsing van de elektroden en het gebruik van een hoge energie zorgen ervoor dat een groot aantal spiervezels gaan werken. Hoe hoger de energie, hoe groter de ruimtelijke rekrutering, dat wil zeggen het aantal vezels dat werkt, en dus hoe meer vezels vooruitgang boeken. Een stimulatiekanaal bestaat uit twee elektroden: • een positieve elektrode (+): rode aansluiting, • een negatieve elektrode (-): zwarte aansluiting.

De positieve elektrode moet precies op

het motorisch punt van de spier worden geplaatst. De motorische punten bevinden zich op een zeer specifieke plaats, daar waar de motorische zenuw het best stimuleerbaar is. De plaats van de verschillende motorische punten is tegenwoordig goed gekend, maar er kunnen variaties optreden, soms van meerdere centimeters, van de ene tot de andere persoon.

Het programma Motorisch punt, samen

met het gebruik van de bij uw apparaat geleverde motorisch punt pen, maakt het mogelijk zeer precies de exacte plaats van de motorische punten te bepalen voor elk individu en staat zo borg voor een optimale doelmatigheid van de programma’s.

Het is aan te bevelen dat programma te

gebruiken vóór elke eerste elektrostimulatiesessie van de spieren. De zo gevonden motorische punten zijn gemakkelijk te merken met een dermografisch potlood of elk ander middel, zodat men de handeling niet voor elke sessie moet herhalen

ANTALGISCH

Een impulsduur kiezen in functie van de chronaxiewaarden van de spieren die we willen behandelen bij een zeer lage frequentie: er zijn 7 verschillende zones beschikbaar voor dit programma.

4

Gebruik maken van een zeer lage frequentie (1 Hz).

5

Voldoende stimulatie-energie gebruiken om de motorische eenheden die getroffen zijn door contractuur, te activeren.

6

Een van de sleutelfactoren voor de efficiëntie van de meeste elektrostimulatieprogramma’s is dat u werkt met de hoogst mogelijke energie die u kunt verdragen. Hoe hoger de stimulatieenergie, hoe groter het aantal spiervezels die werken en hoe groter de geboekte vooruitgang. In veel klinische situaties wordt de streek rond de te stimuleren spiergroep getroffen door een pijnlijk syndroom met variabele intensiteit. Die pijn kan de patiënt ervan weerhouden om te werken met de vereiste hoge stimulatie-energie. De combinatie is optioneel en moet vooraf worden geactiveerd door de gebruiker. Bij alle programma’s zijn de twee stimulatiekanalen steeds als volgt verdeeld: - Kanalen 1 en 2: programma Contractuur. - Kanalen 3 en 4: programma TENS.

U

Daarom moeten we:

1

Eenpolig werken: plaats een grote indifferente elektrode en een kleine actieve (positieve) elektrode ter hoogte van het motorisch punt wanneer we de spanning of spasticiteit willen reduceren.

2

Gebruik maken van eenfasig asymmetrisch gecompenseerde impulsen: om een zo goed mogelijke ruimtelijke rekrutering van de motorische eenheden met spasticiteit te verkrijgen.

-

Kanalen

Contractuur.

1

en

2:

programma

• Elektroden geplaatst zoals aangeduid voor de te stimuleren spier. • Maximaal verdraagbare stimulatieenergie.

- Kanalen 3 en 4: programma TENS • Twee of vier grote elektroden geplaatst op de pijnlijke streek. • Voldoende stimulatie-energie om een duidelijk tintelend gevoel te verkrijgen.

A

ls de combinatie TENS wordt gekozen, zijn de m-functies – behalve m—3 niet meer beschikbaar. Om de functie m—3 actief te maken, moet de kabel voorzien van het m—4 systeem verbonden zijn met kanaal 1 of 2 (of kanaal 1, 2 of 3).

Parameters van het programma Contractuur

Contractuur it actuele experimenten is gebleken dat enkelvoudige spierschokken, uitgelokt met een zeer zwakke frequentie (1 Hz), contracturen kunnen opheffen of de rustspanning van spieren doen dalen. Dat soort behandeling, ook tonolyse genoemd (voor de vroege adepten), is geïndiceerd voor het wegnemen van hevige contracturen (stijve nek, lumbago, enz.). Het laat ook toe om de rustspanning van bepaalde spieren te doen dalen om manuele manipulatietechnieken te vergemakkelijken. Bij spasticiteit is het aanbevolen om specifieke programma’s voor die indicatie te gebruiken, en elektrostimulatie uit te voeren op de antagonisten van de spastische spieren.

Wanneer die combinatie ingeschakeld is, verschijnt de vermelding TENS op het scherm tegenover het kanaal of de kanalen waarop de behandeling actief is. De praktische gebruiksregels zijn de normale regels van de elektrostimulatieprogramma’s die arbeid aan de spieren opleggen, en de pijnstillende behandeling van het type TENS. Daarbij dient zorgvuldig rekening te worden gehouden met de verdeling van de programma’s over de verschillende stimulatiekanalen.

Programma

Contractuur

Stijgtijd

Behandelingsfase

Afvaltijd

Frequentie

1,5 s

20 mn

1,5 s

1 Hz

TENS (gate control)

Het principe bestaat erin een aanzienlijke

hoeveelheid influx van de tastzin te veroorzaken om de instroom van pijninfluxen op het niveau van hun terugkeer in de achterhoorn van het ruggenmerg te beperken.

Men moet dus de vezels van de tastzin

stimuleren ter hoogte van het huidoppervlak dat overeenstemt met de pijnlijke streek.

41



42

2/03/07

19:53

Daarom moeten we:

1

Bipolair werken: 2 grote elektroden met hetzelfde oppervlak per kanaal, geplaatst rond of op de pijnlijke streek.


2

Symmetrisch gecompenseerde tweefasige impulsen gebruiken die geschikt zijn voor een dergelijke tweefasige behandeling; er is immers geen motorisch punt, aangezien de tastreceptoren en de vezels van de tastzin aanwezig zijn op het hele huidoppervlak.

3

Zeer korte pulsbanen gebruiken die overeenstemmen met de chronaxie van de vezels van de tastzin, hetzij 30, 50 of 70 µs, afhankelijk van het feit of de patiënt zeer gevoelig, normaal of weinig gevoelig is (respectievelijk niveau 1, 2, 3).

4

Die impulsen toedienen met een frequentie die overeenstemt met de werkingsfrequenties van de zenuwvezels van de tastzin, met andere woorden van 50 tot 150 Hz.

Page 42

5

Er zijn verschillende manieren om het fenomeen van de gewenning te bestrijden. De eerste bestaat erin om de intensiteit van de stimulatie-energie telkens te verhogen als de patiënt de paresthesieën niet sterk genoeg meer ervaart. Een andere manier is een permanente variatie van de stimulatiefrequentie. Daarom stellen wij eveneens een TENS gemoduleerd voor.

6

Erover waken dat de patiënt een zo sterk mogelijke tinteling ervaart, zonder dat spierstimulatie plaatsvindt, aangezien de spieren volledig ontspannen moeten blijven. De functie m-TENS maakt het dankzij de m-4 mogelijk elke spiercontractie te voorkomen. Indien de sensor een spierreactie waarneemt, verlaagt de stimulator automatisch de stimulatieenergie, zodat elke spierreactie wordt onderdrukt.

Programma TENS gemoduleerd

Stijgtijd

Afvaltijd

Frequentie

1,5 s

20 mn

1,5 s

100 Hz

Stijgtijd

Behandelingsfase

Afvaltijd

Frequentie

2s

20 mn

2s

de 50 à 150 Hz

Endorphine

U

Eenpolig werken: een grote indifferente elektrode en een kleine actieve (positieve) elektrode geplaatst ter hoogte van de triggerpunten.

2

Symmetrisch gecompenseerde bifasische impulsen gebruiken.

3

Een impulsbreedte gebruiken die voldoende groot is voor de prikkeling van de Aδ-vezels en de spierschok, m.a.w. een impulsduur van 200 µs, een waarde die overeenstemt met αde gemiddelde chronaxie van Aδδ- en Aα vezels.

4

De impulsen toedienen met een frequentie van 5 Hz, zoals dat wordt beschreven in de publicaties over deze methode van antalgische elektrotherapie. De actieve elektrode langs de ruggengraat plaatsen ter hoogte van de uittreding van de zenuwwortels voor de te behandelen zone, of ter hoogte van de triggerpunten die men wil beïnvloeden.

Behandelingsfase

it de analyse van de publicaties over pijnvermindering door een verhoging van de endorphineproductie blijkt dat de impulsen voldoende hoog moeten zijn om de zenuwvezels van type Aδ, en dus ook de Aα, te stimuleren, wat zich vertaalt in de productie van spierschokken. De te gebruiken frequentie is zeer laag: 1 tot 5 Hz.

1

5

Parameters van het programma TENS

Programma TENS

Daarom moeten we:

N

aast een algemene stijging van de endorphineproductie ter hoogte van de hypothalamus – wat de pijndrempel verhoogt – is er ook een zeer belangrijk plaatselijk effect. De 5 spierschokken die elke seconde door de stimulatie worden veroorzaakt, veroorzaken een zeer significante hyperemie die zorgt voor het draineren van de zure metabolieten en de vrije radicalen die zich in de zones met chronische spiercontractie hebben opgehoopt.

6

Een van de sleutelfactoren voor de efficiëntie van de meeste elektrostimulatieprogramma’s is dat u werkt met de hoogst mogelijke energie die u kunt verdragen. Hoe hoger de stimulatie-energie, hoe groter het aantal spiervezels die werken en hoe groter de geboekte vooruitgang. In vele klinische situaties wordt de streek rond de te stimuleren spiergroep getroffen door een pijnlijk syndroom met variabele intensiteit. Die pijn kan de patiënt ervan

weerhouden om te werken met de vereiste hoge stimulatie-energie. Die combinatie is optioneel en moet vooraf worden geactiveerd door de gebruiker. De twee stimulatiekanalen zijn voor alle programma’s steeds op de volgende manier verdeeld: - Kanalen 1 en 2: programma Endorphine.

- Kanalen 3 en 4: programma TENS.

Wanneer die combinatie ingeschakeld is, verschijnt de vermelding TENS op het scherm tegenover het kanaal of de kanalen waarop de behandeling actief is. De praktische gebruiksregels zijn de normale regels van de elektrostimulatieprogramma’s die arbeid aan de spieren opleggen en de pijnstillende behandeling van het type TENS. Daarbij dient zorgvuldig rekening te worden gehouden met de verdeling van de programma’s over de verschillende stimulatiekanalen.

- Kanalen 1 en 2: programma Endorphine. • Elektroden geplaatst zoals aangeduid voor de te stimuleren spier. • Maximaal verdraagbare stimulatie-energie.

- Kanalen 3 en 4: programma TENS. • Twee of vier grote elektroden geplaatst op de pijnlijke streek. • Voldoende stimulatie-energie om een duidelijk tintelend gevoel te verkrijgen.

Als de combinatie TENS wordt gekozen, zijn de m-functies – behalve m—3 niet meer beschikbaar. Om de functie m—3 actief te maken, moet de kabel voorzien van het m—4 systeem verbonden zijn met kanaal 1 of 2 (of kanaal 1, 2 of 3).

Parameters van het programma Endorphine

Programma Endorphine

Stijgtijd

Behandelingsfase

Afvaltijd

Frequentie

1,5 s

20 mn

1,5 s

5 Hz

Nekpijn

Antalgische stroom van het type Endorphine, waarbij het antalgische effect het gevolg is van een combinatie van het vrijkomen van Endorphine en een verbetering van de

43

doorbloeding. Antalgische stroom specifiek aangepast aan pijn in de nek.




2/03/07

19:53

Page 44

44

45

Antalgische

stroom van het type waarbij het antalgische effect het gevolg is van een combinatie van het


Endorphine,

vrijkomen van endorphine en een verbetering van de doorbloeding. Antalgische stroom specifiek aangepast aan pijn in de hoge rug.

Arthralgie

Antalgische

stroom van het type Tens gemoduleerd, waarbij de overdracht van pijn op het niveau van het ruggenmerg wordt geblokkeerd (Gate Control-fenomeen).

Antalgische stroom specifiek aangepast aan aanhoudende pijn in een gewricht, zoals bij artrose en reuma.

Lage rugpijn

Antalgische

stroom van het type Endorphine, waarbij het antalgische effect het gevolg is van een combinatie van het vrijkomen van endorphine en een verbetering

van de doorbloeding. Antalgische stroom specifiek aangepast aan chronische pijnen in de lage rug.

Lumbo-ischialgie

Antalgische

stroom van het type waarbij het antalgische effect het gevolg is van een combinatie van het vrijkomen van endorphine en een verbetering van de doorbloeding. Antalgische stroom

Endorphine,

specifiek aangepast aan pijn in de lage rug gecombineerd met pijn in de bil, die afdaalt aan de achterzijde van het bovenbeen, soms tot in het been en de voet.

Torticollis

Antalgische

stroom van het type die een vermindering van de spierspanning tot gevolg heeft. Antalgische Contractuur,

stroom specifiek aangepast aan hevige en plotselinge pijn in de nek.

Lumbago

Antalgische

stroom van het type die een vermindering van de spierspanning tot gevolg heeft. Antalgische

Contractuur,

Antalgische

stroom van het type TENS waarbij de overdracht van pijn op het niveau van het ruggenmerg wordt geblokkeerd (Gate Controlfenomeen).

Problemen met het vaatstelsel ter hoogte

van de ledematen kunnen zich uiten op verschillende manieren, ofwel in de vorm van een eenvoudige functionele stoornis ofwel als organische veranderingen in de slagader- of aderwanden met of zonder oedeem. Die complexiteit noodzaakt het gebruik van verschillende behandelingsprogramma’s die specifiek op de aard van de pathologie zijn afgestemd. De programma’s werden ontwikkeld op basis van klinische tests en experimenten in de angiologie, en op basis van de volgende gezaghebbende publicaties:

Rigaux P. ; Zicot M. Augmentation du débit artériel fémoral sous électrostimulation neuromusculaire de la jambe. Kiné. Scientif. 357: 7-13; 1996 Rigaux P. ; Zicot M. Influence de la fréquence de stimulation neuromusculaire électrique de la jambe sur le débit artériel fémoral. J. Maladies Vascu. 20: 9-13; 1995

stroom specifiek aangepast aan hevige en plotselinge pijn in de lage rug.

Epicondylitis gemoduleerd,

VASCULAIR

Antalgische stroom specifiek aangepast aan aanhoudende pijn in de elleboog.

Tsang G.M.K.; Green A.J.; Hudlicka O.; Shearman C.P. Chronic muscle stimulation improves ischaemic muscle performance in patients with peripheral vascular disease. Eur. J. Vasc. Surg. 8: 419-22; 1994 Bolter Changes in thoracic and right duct lymph flow and enzyme content during skeletal muscle stimulation. Archives Internationales de Physiologie et de Biochimie 84: 115-28, 1976

Clemente Effect of motor neuromuscular electrical stimulation on microvascular perfusion of stimulated rat skeletal muscle. Physical Therapy 7 1: 397-406,1991

Lindstrom Electrical induced short-lasting tetanus of the cast muscle for prevention of deep vein thrombosis. British Journal of Surgery 69: 203-6, 1982

Zware benen

Het probleem Zware benen is eigenlijk een

veneuze insufficiëntie zonder noemenswaardige organische schade. Men ziet nog geen spataderen, maar een lichte zwelling ter hoogte van de voeten en de enkels, terwijl de benen heel zwaar aanvoelen. Dat verschijnsel doet zich het vaakst bij vrouwen voor en hangt samen met de hormonale wijzigingen in de loop van de menstruatiecyclus.

Lang

rechtop staan, maar ook ononderbroken neerzitten gedurende een langere periode, veroorzaken een zwelling

(stase-oedeem) en de onderste ledematen voelen heel zwaar aan. Vaak gaat dat samen met een zekere spanning in de spieren en de patiënten kunnen last hebben van krampen in de kuiten.

In het algemeen verbeteren de symptomen

door te stappen of door te rusten in liggende houding met de benen omhoog. Door neer te liggen vermindert de stase in de aderen, want de gradiënt van hydrostatische druk wordt opgeheven. De contracties van de spieren stuwen het bloed in de aderen naar boven, zodat het ook de diepliggende aderen


Hoge rugpijn

46

2/03/07

19:53

in de benen bereikt. Die twee klassieke middelen verhogen zo het debiet van het terugkerende bloed en bestrijden dus met relatief succes het gevoel van zware benen met of zonder oedeem.

Stimulatie aan de hand van ons programma


Zware benen

is nu net zo interessant omdat het de twee combineert: spieractiviteit om de bloedcirculatie te verbeteren en de liggende houding om een negatieve drukgradiënt te bewerkstelligen. Door de opheffing van de hydrostatische belasting, gecombineerd met een verhoging van het debiet, wordt het evenwicht van de interstitiële vloeistoffen vlug hersteld, worden het oedeem en de opgehoopte metabolieten weggenomen en krijgen de betrokken weefsels opnieuw zuurstof. De laagste stimulatiefrequenties nemen dankzij hun tonolytisch effect bovendien de spanning in de spieren en de neiging tot krampen weg.

In de loop van een behandelingssessie wordt

een bepaalde reeks frequenties progressief en automatisch toegepast, waarbij een sterke verhoging van het debiet zorgt voor een versnelling van de stuwing en hyperoxygenatie (7 Hz), een maximaal endorfien effect wordt bereikt (5 Hz) om ten slotte over te gaan naar een relaxerend tonolytisch effect (3 Hz), waarbij wel een significante verhoging van het debiet behouden blijft.

Bij een behandeling Zware benen nemen we volgende voorschriften in acht:

1

Eenpolig werken: een grote, indifferente (negatieve)elektrode wordt transversaal aangebracht in de knieholte en twee kleine actieve elektroden met positieve polariteit ter hoogte van het kuitreliëf.

Page 46

47

2

Gebruik tweefasige symmetrisch gecompenseerde impulsen, want voor een bepaalde elektrische intensiteit zijn het net die impulsen die een maximale oppervlakte behandelen, waarbij dus het grootste aantal motorische eenheden wordt geactiveerd met als gevolg een beter resultaat.

3

Om de patiënt zo veel mogelijk comfort te bieden, respecteert men een tijdsduur van de impulsen die overeenstemt met de chronaxie van de motorische zenuwen voor de beenspieren. Het gebruik van de functie maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

4

Dien impulsen toe met een frequentie die geleidelijk vermindert van 7 naar 3 Hz. Het programma Zware benen is samengesteld uit drie sequenties van 7 minuten elk, die automatisch op elkaar volgen. Op die manier krijgen de gestimuleerde motorische eenheden niet-tetanische arbeid opgelegd, die eerst zorgt voor een maximale toename van de stuwing, een endorfien effect en ten slotte een relaxerend effect.

5

Stel de stimulatie-energie in om goede spierschokken te bereiken. Daarmee kunnen we de doorbloeding verbeteren. De functie m-6 maakt het mogelijk minimale en maximale energie niveaus te bepalen, nodig om voldoende spierreactie te verkrijgen.

6

De patiënt moet een liggende houding aannemen, op de rug, het hoofd achterover, de voeten omhoog en knieën lichtjes gebogen (15 tot 30°), om zo in de aderen een negatieve en minimale hydrostatische druk te bereiken.

Parameters van het programma Zware benen 1e sequentie

2e sequentie

3e sequentie

Frequentie

7 Hz

5 Hz

3 Hz

Stijgtijd

1,5 s

1s

1s

Duur van de fase

7 mn

7 mn

7 mn

Afvaltijd

0,5 s

0,5 s

6s

Veneuze insufficiëntie

B

ij veneuze insufficiëntie is er een organische aantasting van de aderwand die zich klinisch vertaalt in spataderen in verschillende gradaties van ernst. Die spataderen zijn het resultaat van een permanente dilatatie, die wordt veroorzaakt door overdruk en stase van het bloed, die samengaat met een toenemende hypoxie in de intima (de binnenste laag van de aderwand).

A

an de basis van dat proces ligt de deficiëntie van de kleppen van de diepliggende aderen en van de artera perforans. Die kunnen steeds minder het terugstromen van het bloed verhinderen. De hydrostatische druk wordt groter en de spiercontracties volstaan niet meer om het bloed weg te pompen. Het bloed stagneert dan, waardoor de oppervlakkige aderen opzwellen en uiteindelijk een varikeuze dilatatie veroorzaken.

Een stase-oedeem gaat vaak samen met

aderinsufficiëntie, maar niet altijd. Dat oedeem kan trouwens bij één en dezelfde patiënt optreden en verdwijnen, afhankelijk van het uur van de dag, of van de tijd dat men rechtop heeft gestaan. We moeten een duidelijk onderscheid maken tussen veneuze insufficiëntie met oedeem en veneuze insufficiëntie zonder oedeem. De aard van het programma van elektronische stimulatie is immers afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van een oedeem

1 Veneuze insufficiëntie zonder oedeem

Enerzijds

moet de elektrostimulatie een verhoging van het algemene bloeddebiet (in de aders en in de slagaders) mogelijk maken, zodat de circulatie van de interstitiële vloeistof verbetert en het zuurstoftekort in de weefsels en de intima tegengegaan wordt. Anderzijds moeten de aders in de mate van het mogelijke worden leeggemaakt om de stase weg te nemen. De verhoging van het debiet in de slagaders (en dus in de haarvaten en de aders) wordt bereikt door middel van de lage frequentie die voor dergelijk gebruik ideaal is, namelijk 8 Hz. Het leegmaken van de dieperliggende aders wordt verkregen door de druk op deze aders, die op zijn beurt wordt veroorzaakt door de tetanische contracties van de onderbeenspieren. Het programma bestaat dus uit korte tetanische contracties van de onderbeenspieren, onderbroken door lange, actieve pauzes waarin aan de verhoging van het debiet wordt gewerkt.

Bij

een

behandelingssessie

insufficiëntie zonder oedeem

volgende voorschriften in acht:

1

Veneuze

nemen we

Eenpolig werken: een grote indifferente (negatieve) elektroden wordt transversaal aangebracht onder de knieholte en van twee kleine actieve elektroden met positieve polariteit wordt er één aangebracht op de hoogte van de n. peroneus communis (onder de kop van de fibula); de andere elektrode plaatsen we ter hoogte van de n. digitalis (in de knieholte boven de boog van de musclus soleus). Door de elektroden op deze manier te plaatsen, wordt een globale arbeid door de onderbeenspieren, en dus een maximale compressie van de dieperliggende aderen bij de tetanische contracties, mogelijk gemaakt.

2

Gebruik tweefasige symmetrisch gecompenseerde impulsen, want voor een bepaalde elektrische intensiteit zijn het net deze impulsen die een maximale oppervlakte behandelen, waarbij dus het grootste aantal motorische eenheden geactiveerd wordt, met een beter resultaat als gevolg.

3

Impulsbreedtes gebruiken die overeenkomen met de chronaxie van de interne en externe heup-knieholtezenuwen, om de behandeling voor de patiënt zo comfortabel mogelijk te maken. Het gebruik van de functie m-3 maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

4

De impulsen hebben tot doel korte tetanische contracties te veroorzaken (om de aderen leeg te maken), onderbroken door lange periodes waarin het debiet wordt opgevoerd. De tetanische contracties duren 4'' en worden uitgevoerd met een frequentie van 50 Hz. De actieve rustperiodes duren 21'' met een lage frequentie van 8 Hz, zodat een maximale verhoging van het debiet verzekerd is. Dat programma duurt 21 minuten.

5

De stimulatie-energie reguleren zodat een aangepaste spierreactie wordt bereikt zowel in de fase van tetanische contractie als in die van actieve rust.

6

De patiënt neemt een comfortabele, liggende houding aan.




48

2/03/07

19:53

Page 48

Parameters van het programma Veneuze insufficiëntie zonder oedeem Contractie

Actieve rust

Frequentie

50 Hz

8 Hz

Stijgtijd

1,5 s

1s

Duur van de fase

4s

21 s

Afvaltijd

1,5 s

1s

2 Veneuze insufficiëntie met oedeem

De aanwezigheid van oedeem vereist een heel

ander elektrostimulatieprogramma. Men kan in dat geval geen lage frequenties gebruiken om het debiet te verhogen, omdat ze de perifere vasculaire weerstanden verlagen, de perfusiedruk van de capillaria verhogen en dreigen het oedeem te verergeren. De tetanische contracties daarentegen optimaliseren het leegmaken van de aderen en het draineren van het oedeem, voor zover ze in de juiste volgorde en onder de juiste omstandigheden worden uitgevoerd. De meest efficiënte methode bestaat erin een effect van ejectie te veroorzaken, te beginnen ter hoogte van het onderbeen en dan ter hoogte van de dij, zonder de compressie van de dieperliggende aderen van het been te verminderen. Op die wijze wordt het bloed in de bloedvaten in een eerste fase naar de dij geduwd door een contractie van de beenspieren. In een tweede fase stuwt de contractie van de dijspieren het bloed opwaarts, terwijl de contractie van de beenspieren wordt aangehouden om de terugloop van het bloed te verhinderen. Bij

een

behandelingssessie

insufficiëntie

met

oedeem

volgende voorschriften in acht:

1

Veneuze

nemen we

We gaan monopolair te werk en gebruiken getrapte contracties. Dat houdt in dat enkel kanaal 1 en kanaal 2 tetanische contracties produceren, terwijl kanaal 3 en kanaal 4 in ruststand staan. Na 3'' tetanische contractie via kanaal 1 en kanaal 2, beginnen de contracties via kanaal 3 en kanaal 4, en dat terwijl de geïnduceerde contracties van kanaal 1 en kanaal 2 aanhouden. Na 3'' van gelijktijdige contracties via de vier kanalen volgt een volledige rustfase van 20'' op de vier kanalen. Het is dus van fundamenteel belang de kanalen correct op de spieren aan te brengen. Gebruik kanaal 1 en kanaal 2 voor de kuiten, kanaal 3 en kanaal 4 voor de dijen, en zeker niet omgekeerd! • Voor het onderbeen (kanaal 1 en 2): een grote indifferente (negatieve) elektroden wordt transversaal aangebracht onder de knieholte en van twee kleine actieve elektroden met positieve polariteit wordt er één aangebracht ter hoogte van de n. peroneus communis (onder de kop van de fibula); de andere

elektrode plaatsen we ter hoogte van de n. tibialis (in de knieholte boven de boog van de musclus soleus). • Voor de quadriceps (kanaal 3): een grote actieve elektrode wordt transversaal aangebracht op ter hoogte van het onderste derde van de quadriceps, de grote negatieve elektrode wordt aangebracht ter hoogte van het bovenste derde van de dij. • Voor de ischiocrurales (kanaal 4): een grote actieve elektrode wordt transversaal aangebracht ter hoogte van het onderste derde van de ischiocrurales, de grote negatieve elektrode wordt transversaal aangebracht ter hoogte van het bovenste deel van deze spieren.

2

Gebruik tweefasige symmetrisch gecompenseerde impulsen, want voor een bepaalde elektrische intensiteit zijn het net die impulsen die een maximale oppervlakte behandelen, waarbij dus het grootste aantal motorische eenheden wordt geactiveerd met als gevolg een beter resultaat.

3

Om de patiënt zo veel mogelijk comfort te bieden, respecteert men een duur van de impulsen die overeenstemt met de chronaxie van de motorische zenuwen van het onderste lidmaat. Het gebruik van de functie m-3 maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

4

De impulsen hebben tot doel tetanische contracties te veroorzaken en zo de aderen, eerst de dieperliggende aderen van de kuit en dan die van de dijen, leeg te maken. De tetanische contractie van de onderbenen moet tijdens dat proces worden volgehouden. De tetanische contracties duren in totaal 6'' op de onderbenen en 3'' op de dijen. Ze worden uitgevoerd met een tetaniserende frequentie van 50 Hz. Tussen de contracties door zijn er periodes van volledige rust, die 19'' duren.

5

De stimulatie-energie hoger instellen op de kanalen 1 en 2 dan op de kanalen 3 en 4.

6


49

Parameters van het programma Veneuze insufficiëntie met oedeem 1e contractie

2e contractie

Actieve rust

Frequentie

50 Hz

50 Hz

5 Hz

Stijgtijd

1,5 s

1,5 s

0s

Duur van de fase

6s

3s

19 s

Afvaltijd

0s

1,5 s

0s

Arteriële insufficiëntie

In

dit hoofdstuk beperken wij ons tot insufficiëntie van de arteriën van de onderste ledematen. Hoge bloeddruk, tabak, cholesterol en diabetes zijn enkele van de hoofdoorzaken voor de geleidelijke aftakeling van de arteriële vaatwanden (arteriosclerose). Dat uit zich door een versmalling van de diameter van de arteriën, met als gevolg een verminderde bloeddoorstroming in de weefselgebieden stroomafwaarts van de versmalde arteriën. De minder goed doorbloede weefsels lijden aan een gebrek aan zuurstof. Dat gebrek wordt erger naarmate de aandoening ernstiger is indien een zuurstof vragende activiteit wordt beoefend.

A

lgemeen onderscheidt men vier stadia in de arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen. Die vier stadia (I, II, III, IV) worden bepaald door de ernst van de vermindering van de bloeddoorstroming en de ernst van de gevolgen voor het weefsel.

Stadium I is asymptomatisch. Tijdens een medisch onderzoek kan men een geruis horen in de arteriën, wat wijst op een versmalling, maar de persoon heeft geen klachten. In Stadium II leidt de verminderde doorbloeding tot pijn in een of twee benen tijdens het lopen. De doorstroming volstaat tijdens rust, maar ze volstaat niet voor de weefselbehoeften tijdens een inspanning. De persoon lijdt aan “claudicatio intermittens”, dat wil zeggen de pijn duikt op na een bepaalde loopafstand (die des te korter wordt naarmate de bloeddoorstroming meer wordt gehinderd); ten slotte dwingt de pijn de persoon te stoppen. Na een zekere rusttijd, verdwijnt de pijn geleidelijk en kan de persoon weer verder lopen, tot de cyclus opnieuw begint.

Stadium III wordt gekenmerkt door pijn tijdens de rust. De bloedtoevoer is zodanig verminderd dat het weefsel permanent aan zuurstofgebrek lijdt, met voortdurende aanwezigheid van zure metabolieten. In Stadium IV is de aandoening zo ver gevorderd dat het weefsel begint af te sterven en zich gangreen ontwikkelt. Men spreekt dan van “kritische ischemie”, een toestand die vaak tot amputatie leidt.

A

lleen stadia II en III zijn gebaat bij een elektrostimulatiebehandeling. Stadium IV is een noodgeval en moet chirurgisch worden behandeld. In stadium I zijn er geen symptomen en heeft de persoon geen klachten.

Bij claudicatio intermittens (Stadium II) lijden

de spierspiervezels aan een zuurstofgebrek bij inspanning. Aan de behoefte aan zuurstof van de spiervezels, die verhoogt bij het stappen, kan niet worden voldaan door slagaders waarvan de diameter vernauwd is. Door de chronische vermindering van het debiet en het gebrek aan zuurstof atrofieert het capillaire stelsel en vermindert het oxydatief vermogen van de spiervezels. Het beetje zuurstof dat ze nog krijgen, wordt steeds slechter aangewend. Op die manier wordt het probleem tweeledig: weinig aanvoer én slecht gebruik van zuurstof. De elektrostimulatie met lage frequentie kan het vermogen van de spiervezels om de zuurstof te gebruiken, verbeteren. Talrijke studies hebben aangetoond dat stimulatie met lage frequentie de ontwikkeling van oxydatieve enzymen en mitochondrieën mogelijk maakt. Hudlicka heeft eveneens aangetoond dat die verhoging van het oxydatieve vermogen ook wordt verkregen wanneer stimulatie wordt toegepast op spieren die in een toestand van ischemie verkeren.



50

2/03/07

19:53

Elektrostimulatie

kan dus zorgen dat de spierspiervezels een grotere inspanning kunnen verdragen in geval van arteriële insufficiëntie, zodat de patiënten die lijden aan claudicatio intermittens, een grotere afstand kunnen afleggen zonder tot rust te worden gedwongen.


Hetzelfde

gunstige effect van elektrostimulatie met lage frequentie kan worden gerealiseerd bij patiënten in stadium III van arteriële insufficiëntie. In dat geval moeten lagere stimulatiefrequenties worden gebruikt, omdat de vernauwing van de diameter van de slagaders sterker is dan bij claudicatio intermittens (zie verder).

Bij een behandeling Arteriële insufficiëntie, stadium II, nemen we volgende voorschriften in acht:

1

We gaan monopolair te werk: een grote indifferente (negatieve) elektroden wordt transversaal aangebracht onder de knieholte en van twee kleine actieve elektroden met positieve polariteit wordt één aangebracht ter de hoogte van de n. peroneus communis (onder de kop van de fibula); de andere elektrode plaatsen we ter de hoogte van de n. tibialis (in de knieholte boven de boog van de musclus soleus). Door de elektroden op die manier te plaatsen, wordt een globale arbeid door de beenspieren mogelijk gemaakt en zullen al die spieren inspanningen beter kunnen verwerken.

Page 50

2

3

Om de patiënt zo veel mogelijk comfort te bieden, respecteert men een duur van de impulsen die overeenstemt met de chronaxie van de ischiaszenuwen ter hoogte van de kniekuil. Het gebruik van de functie m-3 maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te passen aan de patiënt. De impulsen hebben tot doel een zo hoog mogelijke activiteit van lage frequentie (9 Hz) te veroorzaken, zonder tetanische krampen op te wekken, die immers het debiet nog zouden verlagen. Omdat de spiervezels bij een inspanning te lijden hebben van een onvoldoende aanvoer van zuurstof, moet men de activiteit bij 9 Hz afwisselen met periodes van lagere activiteit bij 3 Hz. Het hele programma duurt 14 minuten.

5

Gebruik de maximale stimulatie-energie die door de patiënt te verdragen is om zo veel mogelijk vezels te rekruteren en een optimaal resultaat te bereiken op een maximaal aantal vezels.

6

Parameters van het programma Arteriële insufficiëntie, stadium II 1e fase

2e fase

Frequentie

9 Hz

3 Hz

Stijgtijd

1s

1s

Duur van de fase

15 s

15 s

Afvaltijd

1 s

1s

een behandeling Arteriële insufficiëntie, stadium III kunnen we

dezelfde richtlijnen volgen als voor stadium II wat betreft de punten 1), 2), 3), 4) en 5), maar we gebruiken een programma dat is aangepast aan de meer gevorderde arteriële degradatie, namelijk:

7

De impulsen hebben tot doel een zo hoog mogelijke activiteit bij lage frequentie (7 Hz)

1e fase

2e fase

Frequentie

7 Hz

2 Hz

Stijgtijd

1s

1s

Duur van de fase

15 s

15 s

Afvaltijd

1 s

1s

4


Voor

Parameters van het programma Arteriële insufficiëntie stadium III

Gebruik tweefasige symmetrisch gecompenseerde impulsen, want voor een bepaalde elektrische intensiteit zijn het net die impulsen die een maximale oppervlakte behandelen, waarbij dus het grootste aantal motorische eenheden wordt geactiveerd, met als gevolg een beter resultaat.

te ontwikkelen. Daarbij moet men rekening houden met de sterke neiging tot vermoeidheid, die wordt veroorzaakt door de chronische hypoxie van de spiervezels. De spiervezels, in een toestand van ischemie, kunnen heel weinig inspanning verdragen en een grote vermoeidheid treedt vaak heel snel op. Daarom moet men de activiteit bij 7 Hz afwisselen met periodes van lagere activiteit bij 2 Hz.

Kramppreventie

T

alrijke personen lijden aan kuitkrampen, die tijdens de nachtrust of na een langere spierinspanning spontaan kunnen optreden. Dat krampverschijnsel kan gedeeltelijk het gevolg zijn van een slecht evenwicht in de bloedsomloop van de spieren, met als gevolg een vermindering van de cellulaire uitwisseling en de doorbloeding.

Om de bloedsomloop te verbeteren en het

optreden van de krampen te voorkomen, beschikt de Compex 3 over een specifiek stimulatieprogramma. Dat programma bestaat uit twee verschillende sequenties: een sequentie van 8 Hz, om de doorbloeding te verbeteren en de bloedcapillairen te ontwikkelen. Een sequentie op 3 Hz om de spiertonus te verminderen en de patiënt meer welzijn te bieden. Het programma duurt 40 minuten.

Voor kramppreventie moet u:

1

Eenpolig werken: een grote indifferente elektrode en een kleinere actieve, positieve elektrode die wordt aangebracht ter hoogte van het motorisch punt van de te stimuleren spier.

2

Symmetrisch gecompenseerde bifasische impulsen gebruiken. Dat type van impuls levert namelijk, bij een welbepaalde stroomintensiteit, een maximale ruimtelijke rekrutering op; een dergelijke impulsvorm zorgt ervoor dat het grootst mogelijke aantal motorische eenheden wordt geactiveerd.

3

Om de behandeling voor de patiënt zo comfortabel mogelijk te maken, een impulsbreedte gebruiken die overeenstemt met de chronaxie van de motorische zenuwen van de te stimuleren spieren. In het kader van de standaardprogramma's bieden wij 7 verschillende impulsbreedtes. Het gebruik van de functie m-3 maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

Parameters van het programma Kramp preventie 1e sequentie

2e sequentie

Frequentie

8 Hz

3 Hz

Stijgtijd

1,5 s

1,5 s

Duur van de fase

8 min.

2 min.

Afvaltijd

1,5 s

1,5 s

51




2/03/07

19:53

Page 52

52

53


U

it experimenteel dierenonderzoek, ondersteund door biopsieën, is duidelijk gebleken dat het gebruik van zeer lage stimulatiefrequenties een toename van het aantal capillairen rond de spiervezels teweeg brengt. Bij een dagelijkse behandeling van tweemaal 20 minuten, is na 4 tot 8 dagen stimulatie al een toename van het aantal capillairen vast te stellen.

Bijzonder interessant is het feit dat die capilla-

risatie zich in de eerste plaats en bij voorkeur rond de snelle vezels voordoet. Dat is precies het tegenovergestelde van het effect dat wordt bereikt met een vrijwillige uithoudingstraining, waar de capillarisatie zich hoofdzakelijk rond de trage vezels manifesteert. Een verklaring voor die uitgesproken productie van capillairen rond de snelle vezels als gevolg van stimulatie met zeer lage frequentie, is te vinden in het feit dat een dergelijke laagfrequente stimulatie voor de snelle vezels erg ongewoon is. Bij vrijwillige contracties zullen de snelle vezels namelijk niet gaan samentrekken bij een frequentie lager dan 30 Hz, en bij die frequentie gaat de tetanische contractie van de spier gepaard met een plotse daling van het bloeddebiet. Stimuleert men daarentegen een spier met zeer lage frequentie, dan gaan de afzonderlijke stroomimpulsen een aanzienlijke verhoging van het bloeddebiet in de spier teweegbrengen en gaan bovendien al de geactiveerde spiervezels (dus zowel de trage als de snelle) werken volgens de door de stimulatie opgelegde frequentie

Door de toename van het aantal capillairen

rond de snelle vezels, ontstaat een groter oppervlak waarlangs zuurstof en afvalstoffen kunnen worden uitgewisseld en afgevoerd. Op die manier zal er een snellere refosforilatie van het ADP (in ATP) en van de creatine (in creatinefosfaat) plaatsvinden. Een dergelijke capillarisatie laat dus toe, bij een bepaalde inspanning het creatinefosfaatgehalte te verhogen en de melkzuurproductie te verlagen, m.a.w. de zeer laagfrequente stimulatie zal, door haar positieve invloed op de ontwikkeling van de capillairen rond de snelle vezels, de vermoeidheidsweerstand van die vezels verhogen.

Proeven met dieren hebben aangetoond dat

de tijdens de stimulatie ontstane toename van het bloeddebiet, verantwoordelijk is voor die capillarisatie. Het is het mechanische effect verbonden aan de debietverhoging (en zelf een gevolg van de stimulatie), dat de ontwikkeling van capillairen op gang brengt. Bijgevolg, hoe groter de toename van het bloeddebiet o.i.v. de stimulatie, des te groter en sneller de ontwikkeling van nieuwe capillairen. Uit metingen is gebleken dat een maximale verhoging van het bloeddebiet wordt bereikt bij een stimulatiefrequentie van 8 Hz. Vandaar dat die frequentie in het programma Capillarisatie wordt gebruikt.

Bij capillarisatie nemen we de volgende regels in acht:

1

We gaan monopolair te werk: een grote indifferente elektrode en een kleinere actieve elektrode met positieve polariteit worden aangebracht ter hoogte van het motorisch punt van de te behandelen spier.

2

Gebruik tweefasige symmetrisch gecompenseerde impulsen, want voor een bepaalde elektrische intensiteit zijn het net die impulsen die een maximale oppervlakte behandelen, waarbij dus het grootste aantal motorische eenheden geactiveerd wordt met als gevolg een beter resultaat.

3

Om de behandeling voor de patiënt zo comfortabel mogelijk te maken, een impulsbreedte gebruiken die overeenstemt met de chronaxie van de motorische zenuwen van de te stimuleren spieren. In het kader van de standaardprogramma's bieden wij 7 verschillende impulsbreedtes. Het gebruik van de functie m-3 maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

Parameters van het programma Capillarisatie

Programma

Capillarisatie

Stijgtijd

Behandelingsfase

Afvaltijd

Frequentie

1,5 s

25 mn

1,5 s

8 Hz

Agonist - Antagonist

De

programma’s Agonist / Antagonist worden gekenmerkt door het feit dat de contracties afwisselend worden opgewekt: eerst worden de impulsen gestuurd door de stimulatiekanalen 1 en 2 en vervolgens door kanalen 3 en 4. Op die manier gaan eerst die spieren samentrekken, die door kanalen 1 en 2 worden gestimuleerd, en na afloop van die contractie gaan de spieren, gestimuleerd door kanalen 3 en 4, samentrekken. Die alternatie blijft gedurende de volledige behandelingsduur aanhouden.

Het

nut van de programma’s Agonist / Antagonist is dat zij toelaten een dynamische stimulatie te geven, waarbij de mobilisatie van een lidmaatsegment nu eens in de ene, dan weer in de andere richting plaatsvindt, hetgeen een training van de gewrichtsamplitude mogelijk maakt.

Een dergelijke stimulatie is uitermate efficiënt, alleen al omdat bij een spierstimulatie de wederzijdse inhibitiereflex een tonusverlaging in de antagonist veroorzaakt.

Dat gebeurt als volgt:

Neuromusculaire

bundels vertrekken vanuit de proprioceptieve afferente zenuwvezels, die zich enerzijds rechtstreeks verbinden met de αneuronen van hun spier, en anderzijds indirect (via interneuronen) verbonden zijn met de αmotoneuronen van de antagonistische spier. Door het rekken van de spier worden de proprioceptieve afferente zenuwvezels van de neuromusculaire bundels gestimuleerd. Die gaan enerzijds, langs monosynaptische weg, de α-motoneuronen van hun spier activeren (myotatische strekreflex), en anderzijds via een interneuron een inhibitie van de αmotoneuronen van de antagonist teweegbrengen (wederzijdse inhibitiereflex). Bij elektrostimulatie van een spier, worden niet enkel de α-neuronen van die spier geprikkeld, maar ook, en zelfs nog sneller, de proprioceptieve afferente vezels van die spier. De prikkeling van die vezels zal enerzijds de αneuronen van de spier activeren, en anderzijds

een inhibitie van de α-neuronen van de antagonistische spier veroorzaken (wederzijdse inhibitiereflex). Het is die laatste eigenschap die toepassing vindt in de programma’s Agonist / Antagonist: de elektrostimulatie van een spier veroorzaakt niet alleen een contractie van die spier, maar brengt ook een verlaging van de spiertonus van de antagonist teweeg, en wel via de wederzijdse inhibitiereflex.

D

at fenomeen – de inhibitie van de αneuronen via elektrostimulatie – wordt duidelijk aangetoond in de elektromyografie. Inderdaad, de door een stimulatie teweeggebrachte Hreflex (Hoffman-reflex) van een spier vermindert in amplitude wanneer de motorische zenuw van de antagonist wordt gestimuleerd (Waters R. J Bone Joint Surg Am 57: 1047-54, 1975). Er zijn 4 programma’s Agonist / Antagonist:

Spieratrofiebehandeling en spierversterking met dezelfde contractieduur voor agonist en antagonist: • 1 : Ago/Antago 1/1: behandeling spieratrofie. • 2 : Ago/Antago 1/1: spierversterking.

Spieratrofiebehandeling en spierversterking voor de bovenste of onderste ledematen met dubbele contractieduur voor de agonist ten opzichte van de antagonist, of omgekeerd: • 3: Ago/Antago 2/1: behandeling spieratrofie. • 4: Ago/Antago 2/1: spierversterking.

Met uitzondering van de aspecten eigen aan

het systeem agonist/antagonist, verloopt de programmering volgens de principes afgeleid uit de fysiologie van de spiercontractie, zoals aangegeven in de hoofdstukken aangaande behandeling van spieratrofie en spierversterking.


SPECIFIEKE PROGRAMMA'S

Capillarisatie

54

2/03/07

19:53

Zoals gebruikelijk bij de excitomotorische stimulatie, moeten we:

1


Eenpolig werken: een grote indifferente elektrode en een kleinere actieve, positieve elektrode die wordt aangebracht ter hoogte van het motorisch punt van de te stimuleren spier.

2

Symmetrisch gecompenseerde bifasische impulsen gebruiken. Dat type van impuls levert namelijk, bij een welbepaalde stroomintensiteit, een maximale ruimtelijke rekrutering op; een dergelijke impulsvorm zorgt ervoor dat het grootst mogelijke aantal motorische eenheden wordt geactiveerd.

3

Om de behandeling voor de patiënt zo comfortabel mogelijk te maken, een impulsbreedte gebruiken die overeenstemt met de chronaxie van de motorische zenuwen van de te stimuleren spieren. In het kader van de standaardprogramma's bieden wij 7

Page 54

55

verschillende impulsbreedtes. Het gebruik van de functie m-3 maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

Parameters van het programma Ago/Antago Amyotrophie 2/1

4

De tetanisatiefrequenties van type I-vezels gebruiken voor de behandeling van spieratrofie, en de tetanisatiefrequenties van type II-vezels voor de spierversterking.

5

Een maximale energie gebruiken. De eerste en de tweede sessie dienen om de patiënt te laten wennen aan de methode, waarbij u de energie om de 3 tot 4 contracties verhoogt (de patiënt kan altijd meer energie verdragen dan hij denkt). Het bereiken van een hoog energieniveau is een essentiële voorwaarde om een zo groot mogelijke aantal vezels te rekruteren en voor een doeltreffende behandeling. U dient altijd voldoende energie te gebruiken voor het verkrijgen van een mobilisatie met maximale bewegingsamplitude.

Parameters van het programma Ago/Antago Amyotrophie 1/1 FASE 1 AGO

FASE 1 ANTAGO

FASE 2 AGO

FASE 2 ANTAGO

Frequentie

35 Hz

0 Hz

0 Hz

35 Hz

Stijgtijd

1,5 s

0s

0s

1,5 s

Duur van de fase

6s

6s

6s

6s

Afvaltijd

0,75 s

0s

0s

0,75 s

Parameters van het programma Ago/Antago Spierversterking 1/1 FASE 1 AGO

FASE 1 ANTAGO

FASE 2 AGO

FASE 2 ANTAGO

Frequentie

70 Hz

4 Hz

4 Hz

75 Hz

Stijgtijd

1,5 s

0,5 s

0,5 s

1,5 s

Duur van de fase

4s

3s

3s

4s

Afvaltijd

0,75 s

0,5 s

0,5 s

0,75 s

FASE 1 AGO

FASE 1 ANTAGO

FASE 2 AGO

FASE 2 ANTAGO

Frequentie

35 Hz

0 Hz

0 Hz

35 Hz

Stijgtijd

1,5 s

0,5 s

0,5 s

1,5 s

Duur van de fase

8s

8s

4s

4s

Afvaltijd

0,75 s

0s

0s

0,75 s

Parameters van het programma Ago/Antago Spierversterking 1/1 FASE 1 AGO

FASE 1 ANTAGO

FASE 2 AGO

FASE 2 ANTAGO

Frequentie

70 Hz

4 Hz

4 Hz

75 Hz

Stijgtijd

1,5 s

0,5 s

0,5 s

1,5 s

Duur van de fase

6s

4s

3s

3s

Afvaltijd

0,75 s

0,5 s

0,5 s

0,75 s

Behandeling van incontinentie 1 STRESS-INCONTINENTIE

Het programma heeft tot doel de kracht van de blaassphincter te ontwikkelen. Het richt zich dus vooral op het voortbrengen van tetanische contracties in het para-urethrale deel van de dwarsgestreepte bekkenbodemmusculatuur, en dat door gebruikmaking van frequenties die een optimale tetanische contractie van de snelle vezels veroorzaken. Daarom is het volgende noodzakelijk:

1

Werk tweepolig met een vaginale sonde: met een dergelijke elektrode kan geen actieve elektrode op het motorisch punt worden geplaatst.

2

Gebruik tweefasige symmetrisch gecompenseerde impulsen: om een zo groot mogelijke ruimtelijke rekrutering te krijgen voor een bepaalde elektrische intensiteit. Hoe groter de ruimtelijke rekrutering, des te efficiënter de stimulatie.

3

Gebruik een impulsbreedte die de chronaxie van de motoneuronen van de n. pudendus, zijnde 400 µs, benadert.

4

Gebruik frequenties die een optimale tetanische contractie van de snelle vezels (IIb), de vezels voor kracht en snelheid, veroorzaken.



56

2/03/07

19:53

5

Gebruik de maximale energie die door de patiënt te verdragen is om de grootst mogelijke ruimtelijke rekrutering te verkrijgen. De intensiteit moet tijdens de behandeling regelmatig (om de 3 à 4

Page 56

contracties) worden verhoogd. De therapeut speelt daarbij een bepalende rol: hij moet de patiënte geruststellen en haar verplichten met de sterkst mogelijke contracties te werken. Het programma duurt 20 minuten.


Parameters van het programma Stress-incontinentie Contractie

Rust

Frequentie

75 Hz

0 Hz

Stijgtijd

1,5 s

0s

Duur van de fase

4s

12 s

Afvaltijd

1,5 s

0s

2 URGE-INCONTINENTIE

De behandeling heeft tot doel de detrusoracti-

viteit te verminderen door stimulatie van een inhibitorreflex, vertrekkend van de uiteinden van de perineale gevoelszenuwen.

De elektrische parameters moeten dus wor-

den ingesteld om de afferente gemyeliniseerde zenuwvezels te stimuleren met de frequentie die een optimale inhibitorreflex voortbrengt. Daarom is het volgende noodzakelijk:

1

Werk tweepolig met een vaginale sonde: de plaats van de zenuwvezels is zodanig, dat er geen motorisch punt in beschouwing dient te worden genomen.

Het

Gebruik een impulsbreedte die de chronaxie van de motoneuronen van de interne schaamzenuw benadert, maar die rekening houdt met gevoeligheidsaspecten, hetzij 250 µs voor de tetanische contracties; en 150 µs voor de impulsen met een zeer lage frequentie voor de detrusorinhibitie.

2 3

Gebruik een impulsbreedte overeenkomstig de chronaxie van de te behandelen vezel: 150 µs.

4

Gebruik een frequentie van 5 Hz: die frequentie veroorzaakt de grootst mogelijke detrusorinhibitie.

5

Gebruik een energie die driemaal hoger ligt dan die van de gewaarwordingsdrempel. Het programma duurt 30 minuten.

Frequentie

1,5 s

30 mn

1,5 s

5 Hz

Gebruik frequenties die een tetanische contractie van de snelle vezels (75 Hz) veroorzaken en tussen de tetanische contracties een lage frequentie (5 Hz) om de detrusor af te remmen.

5

Gebruik een maximaal te verdragen energie tijdens de tetanische contracties om een zo groot mogelijke ruimtelijke rekrutering te verkrijgen en daarmee de grootst mogelijke doeltreffendheid. De energie moet gedurende de sessie elke 3 tot 4 contracties worden verhoogd. Tijdens de rustfases moet energie worden gebruikt die minstens driemaal hoger is dan de gewaarwordingsdrempel. Het programma duurt 30 minuten.

Rustfase

Contractiefase

Frequentie

5 Hz

75 Hz

Stijgtijd

0,5 s

1,5 s

Duur van de fase

23 s

4s

Afvaltijd

0,5 s

0,75 s

4 POSTNATALE PREVENTIE

Een bevalling betekent voor de bekkenstreek

een ingrijpend trauma. De gevolgen ervan zijn velerzijds: spierverrekking, spierscheuring, gedeeltelijke ontzenuwing, verlies van lichaamsschema, verlies van kracht en controle van de dwarsgestreepte bekkenbodemmusculatuur, enz. Incontinentie is daarvan een vrij frequent voorkomend gevolg. Daarom wordt een preventieve postnatale revalidatiebehandeling door neuromusculaire elektrostimulatie aangeraden. Daarom is het volgende noodzakelijk:

opwekken, wordt de kracht van het paraurethrale deel van de dwarsgestreepte bekkenbodemmusculatuur ontwikkeld, en zodoende verhoogt ook de urethrale sluitdruk. Anderzijds wordt tijdens de rustfasen tussen de contracties, de activiteit van de gladde

4

Parameters van het programma Incontinentie gemengd

Gebruik tweefasige symmetrisch gecompenseerde impulsen: dat soort impuls laat, bij tweepolige toepassingen, een gelijktijdige stimulatie toe van de afferente gemyeliniseerde vezels nabij beide elektroden.

Afvaltijd

programma behandelt tegelijkertijd de twee aspecten van deze vorm van incontinentie. Enerzijds, dankzij frequenties die tetanische contracties van de snelle vezels (75 Hz)

Werk tweepolig met een vaginale sonde: met een dergelijke elektrode kan men niet op een motorisch punt werken.

3

Behandelingsfase

3 INCONTINENTIE GEMENGD

1

Gebruik tweefasige symmetrisch gecompenseerde impulsen: teneinde tijdens de tetanische contracties de grootst mogelijke ruimtelijke groepering te verkrijgen voor een welbepaalde elektrische intensiteit.

Stijgtijd

(Urge- en Stress-incontinentie)


2

Parameters van het programma Urge-incontinentie

Urge-incontinentie

blaasmusculatuur door middel van zeer lage frequenties (5 Hz) afgeremd.

57

1

Werk tweepolig met een vaginale sonde: met een dergelijke elektrode kan geen actieve elektrode op het motorisch punt worden geplaatst.

2

Gebruik tweefasige symmetrisch gecompenseerde impulsen: teneinde de grootst mogelijke ruimtelijke groepering te verkrijgen voor een welbepaalde elektrische intensiteit.

3

Gebruik een impulsbreedte die de chronaxie van de motoneuronen van de n. pudendus, zijnde 400 µs, benadert.

4

Gebruik een intermediaire tetanische frequentie die een maximale contractiekracht en een maximaal comfort biedt.

5

Gebruik een voor de patiënt maximaal verdraagbare energie om een zo groot mogelijke ruimtelijke rekrutering te verkrijgen. Geen energie tijdens de behandeling om de 3 tot 4 contracties. Het programma duurt 21 minuten.



2/03/07

19:54

Page 58

58


Parameters van het programma Post partum Contractie

Rust

Frequentie

50 Hz

0 Hz

Stijgtijd

1,5 s

0s

Duur van de fase

5s

10 s

Afvaltijd

0,75 s

0s

spieren. In het kader van de standaardprogramma's bieden wij 7 verschillende impulsbreedtes.

4

Gebruik frequenties die een tetanische contractie van vezels type I opwekken, zoals die in de literatuur zijn terug te vinden, teneinde een maximale contractiekracht te verkrijgen.

5

Gebruik een maximale energie. De eerste en de tweede sessie dienen om de patiënt te laten

Hemofilie is een congenitale aandoening die

gekenmerkt wordt door een tekort aan stollingsfactor die wordt gedragen door chromosoom X van het paar geslachtschromosomen. De hemofiliepatiënten worden getroffen door een hemorragisch syndroom (met variabele intensiteit), dat wordt gekenmerkt door hemartrosen (intra-articulaire bloedingen) en spierhematomen.

De hemartrosen zijn verantwoordelijk voor

spieratrofieën, veroorzaakt door een inhibitiereflex en door een afwezigheid van vrijwillige spieractiviteit. Die atrofie heeft als gevolg dat het gewricht minder goed beschermd is, waardoor het wordt blootgesteld aan recidieve hemartrosen; we hebben dus te maken met een vicieuze cirkel.

De

neuromusculaire elektrostimulatie is een middel bij uitstek voor behandeling van spieratrofie en voor spierversterking bij hemofiliepatiënten. Bij dergelijke patiënten mogen de klassieke programma's echter niet worden aangewend, gezien het risico op hemorragieën.

Door

tests met een drukmeter en isokinetisch materiaal is men erin geslaagd stimulatieparameters te bepalen, die contracties veroorzaken waarbij de spanning zeer progressief wordt opgebouwd. Wanneer we dus bruuske spanningspieken en schokken vermijden, kunnen we het risico op bloedingen ter hoogte van zowel de spiervezels als de osteo-tendineuse structuren tot een minimum beperken. In wezen werken die programma's altijd met frequenties boven de 25 Hz en spanningsopbouwvelden gelijk aan of langer dan 4,5". De aldus verkregen programma's zijn met succes getest bij een groep

hemofiliepatiënten die zich daarvoor vrijwillig kandidaat stelden.

2 BEHANDELING van SPIERATROFIE

Histologisch

gezien is de functionele spieratrofie identiek bij patiënten met of zonder hemofilie.

Die

Het lijkt eveneens logisch dat de belasting die op de spier wordt uitgeoefend, na enkele behandelingen (meestal na een week) wordt verhoogd.

1

Werk eenpolig: plaats een grote neutrale elektrode en een kleinere actieve positieve elektrode ter hoogte van het motorische punt van de te stimuleren spier.

2

Contractie

Actieve rust

Frequentie

40 Hz

0 Hz

Stijgtijd

6s

0s

Duur van de fase

3s

10 s

Afvaltijd

1,5 s

0s

Parameters van het programma Amyotrophie niveau 2 (Hemofilie)

spieratrofie tast de verschillende spiervezels niet op dezelfde wijze aan. Het zijn vooral de trage vezels (type I) die door de spieratrofie worden getroffen. Bijgevolg is het logisch dat we tetanisatiefrequenties van de vezels type I gaan gebruiken wanneer we, d.m.v. tetaniserende excito-motorische stromen, een geatrofieerde spier sterk willen belasten om hem zijn volume terug te geven.


Onder

Contractie

Actieve rust

Frequentie

45 Hz

0 Hz

Stijgtijd

6s

0s

Duur van de fase

5s

9s

Afvaltijd

1,5 s

0s

3 SPIERVERSTERKING

spierversterking verstaan we de krachtverhoging van een spier die voldoende volume teruggewonnen heeft. Het is bijgevolg slechts ná toepassing van de programma's voor de behandeling van spieratrofie, dat de programma's voor spierversterking bij hemofiliepatiënten kunnen worden aangewend.

Gebruik tweefasige symmetrisch gecompenseerde impulsen: voor een bepaalde elektrische intensiteit is dat namelijk het impulstype waarmee een maximale ruimtelijke rekrutering wordt verkregen, d.w.z. waarmee het grootst mogelijke aantal motorische eenheden wordt geactiveerd.

1

Om de patiënt een optimaal comfort te bieden, gebruikt men impulsbreedtes die overeenstemmen met de chronaxie van de motorische zenuwen van de te stimuleren

Gebruik tweefasige symmetrisch gecompenseerde impulsen: voor een bepaalde elektrische

3

Om het programma aan te passen aan de vooruitgang die de patiënt boekt, hebben wij een programma voor de eerste twee weken en een programma voor de weken daarna.

Parameters van het programma Amyotrophie niveau 1 (Hemofilie)

Programma's voor hemofilie 1 INLEIDING

wennen aan de methode, waarbij u de energie om de 3 tot 4 contracties verhoogt (de patiënt kan altijd meer energie verdragen dan hij denkt). Het bereiken van een zo hoog mogelijke energie is een essentiële voorwaarde voor het rekruteren van het grootst mogelijke aantal vezels en een doeltreffende behandeling.


Werk eenpolig: plaats een grote neutrale elektrode en een kleinere actieve positieve elektrode ter hoogte van het motorisch punt van de te stimuleren spier.

2

intensiteit is dat namelijk het impulstype waarmee de grootste ruimtelijke rekrutering wordt verkregen.

3

Om de patiënt een impulsstroom met optimaal comfort te bieden, gebruikt men impulsbreedtes die overeenstemmen met de chronaxie van de motorische zenuwen van de te stimuleren spieren. In het kader van de standaardprogramma's bieden wij voor hemofiliepatiënten 7 verschillende impulsbreedtes.

4

Gebruik frequenties die een tetanische contractie van vezels type IIb, de vezels voor kracht en snelheid, veroorzaken.

59



60

2/03/07

19:54

5


Gebruik een maximale energie. De eerste en de tweede sessie dienen om de patiënt te laten wennen aan de methode, de energie moet om de 3 tot 4 contracties worden verhoogd. De patiënt kan meer energie verdragen dan hij denkt. De therapeut speelt ook hier weer een

Page 60

bepalende rol: hij moet de patiënt geruststellen en hem ertoe aanzetten te werken met de sterkst mogelijke contracties. Om het programma aan te passen aan de vooruitgang die de patiënt boekt, bieden wij een programma voor de eerste twee weken en een programma voor de weken daarna.

Parameters van het programma Spierversterking niveau 2 (Hemofilie) Contractie

Active rust

Frequentie

70 Hz

0 Hz

Stijgtijd

6s

0s

Duur van de fase

3s

15 s

Afvaltijd

1,5 s

0s

Parameters van het programma Spierversterking niveau 2 (Hemofilie) Contractie

Active rust

Frequentie

80 Hz

0 Hz

Stijgtijd

6s

0s

Duur van de fase

3s

15 s

Afvaltijd

1,5 s

0s

Hemiplegie - spasticiteit 1 DORSIFLEXIE VAN DE VOET BIJ DE HEMIPLEGIEPATIENT

De spastische hypertonie van de m. triceps

surae, gepaard gaande met een min of meer uitgesproken paralyse van de voetheffers (= voorste beenspieren en de strekkers van de tenen), veroorzaken bij de hemiplegiepatiënt een “dropfoot” tijdens het lopen. Die dropfoot kan worden voorkomen wanneer we gebruik maken van een elektrisch geïnduceerde tetanische contractie die de voet heft tijdens de zweeffase van het lopen.

De parameters voor de stimulatie moeten zo

worden gekozen, dat zij op het juiste ogenblik, en met een maximum aan comfort, een korte

tetanische contractie veroorzaken ter hoogte van de dorsiflexoren van de voet (anterieure deel van de tibia), teneinde een dropfoot te vermijden. Daarom moeten we:

1

Eenpolig werken: plaats een grote indifferente elektrode en een kleine actieve (positieve) elektrode ter hoogte van de zenuwbaan die de voetheffers bezenuwt.

2

Gebruikmaken van tweefasige, symmetrisch gecompenseerde impulsen: met dat type van impulsen kan immers het grootste gebied worden bereikt; worden m.a.w. het maximum aantal motorische eenheden geactiveerd.

3

Gebruikmaken van een impulsduur die overeenstemt met de chronaxiewaarde van de te stimuleren motorische zenuw, in het geval van de externe heup-knieholtezenuw is dat 400 µs. Het gebruik van de functie m-3 maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

4

Gebruikmaken van een tetanische frequentie van 50 Hz. Dat is namelijk de laagste tetanisatiefrequentie die toch een maximale kracht ontwikkelt (de krachtvermeerdering door opdrijven van de frequentie stabiliseert bij 50 Hz).

5

Voldoende energie gebruiken om een lichte dorsiflexie te verkrijgen die de voet voldoende opheft tijdens het lopen.

6

Steeds op dezelfde wijze te werk gaan bij het opstarten van het programma om op het gepaste moment een contractie te krijgen (zie specifieke toepassingen). Parameters van het programma Dropfoot Contractie Frequentie

50 Hz

Stijgtijd

0,5 s

Duur van de fase

1,5 s

Afvaltijd

0,25 s

Binnen

2 BEHANDELING VAN DE SPASTICITEIT

de verschillende centraalneurologische aandoeningen is hemiplegie het voorbeeld waarbij zich het meest frequent spastische hypertonie ontwikkelt. Geen controle meer hebbende over de hogere zenuwcentra, wordt de myotatische reflex hyperactief en ontwikkelt zich een hypertonie voornamelijk op de antizwaartekrachtspieren die rijk zijn aan neuromusculaire banen. (de buigers van de armen, de strekkers van de benen). Spastische hypertonie wordt veroorzaakt door een hyperactiviteit van de α-motoneuronen en een inhibitie van die vezels zou aldus een daling van de spasticiteit met zich meebrengen. De

grote gemyeliniseerde afferente zenuwvezels van het type Ia, afkomstig van neuromusculaire banen van de antagonist van de spastische spier, hebben via interneuronen een inhiberende werking op de α−motoneuronen van de spastische spier. Zodoende krijgen we een vermindering van de spasticiteit, via stimulatie van de antagonist van de spastische spier, door wederzijdse reflexinhibitie. Anderzijds laat de stimulatie van de antagonist niet alleen een versterking toe van de antagonist zelf, maar ook een progressief lengteherstel van de spier in haar strijd tegen contractuur en retractie. Daarom moeten we:

1

Eenpolig werken: plaats een grote indifferente elektrode en een kleine actieve (positieve) elektrode ter hoogte van het motorisch punt (het triggerpunt) van de antagonist van de spier waarvan men de spasticiteit wil verminderen.

2

Gebruik maken van tweefasige symmetrisch gecompenseerde impulsen, voor een zo groot mogelijke vezelaantrekking.

3

Gebruik maken van een impulsduur die overeenstemt met de chronaxiewaarde van de motorische zenuwen van de te stimuleren spier. In het kader van de standaardprogramma's bieden wij 7 verschillende impulsbreedtes. Het gebruik van de functie m-3 maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

4

Gebruik maken van de optimale tetanisatiefrequentie voor de type I-vezels, namelijk de frequentie die algemeen wordt gebruikt door auteurs die al over spasticiteit hebben geschreven en die adequaat is voor de behandeling van de relatieve atrofie van de antagonisten van de spastische spieren.

5

Een zeer progressieve insluiphoek programmeren, zodat het uitlokken van de myotatische reflex van de spastische spier wordt vermeden.

6

Geen te lage relaxatiefrequenties gebruiken tussen de tetanische contracties, om de bewegingsreflex op de spastische spier te vermijden.

7

Steeds op dezelfde wijze te werk gaan bij het opstarten van het programma, ter psychologische ondersteuning van de patiënt, zodat hij controle heeft over de onverwachte contracties (zie specifieke toepassingen).

61




19:54

Page 62

63

8

Energie gebruiken die nodig is voor het verkrijgen van een dynamische contractie die de maximale bewegingsamplitude bereikt maar

onvoldoende is voor het veroorzaken van stimulatie van de spastische spieren.


Parameters van het programma Spasticiteit Contractie

Actieve rust

Frequentie

35 Hz

0 Hz

Stijgtijd

4,5 s

0s

Duur van de fase

5s

5s

Afvaltijd

3s

0s

3 DE SCHOUDER VAN DE HEMIPLEGIEPATIENT

De parese, namelijk de paralyse van de m.

deltoideus, het krachtverlies en de daarbij horende atrofie, gecombineerd met de spastische hypertonie van de m. pectoralis major, veroorzaakt bij de hemiplegiepatiënt zeer frequent een pijnlijke subluxatie van de schouder die evolueert naar verstijving. Die toestand kan efficiënt worden behandeld door stimulatie van de m. deltoideus en de m. supraspinatus, wat een versterking van die spieren met zich meebrengt, alsook een daling van de spasticiteit van de m. pectoralis major. Dat gebeurt via wederzijdse reflexinhibitie. Naast een antalgisch effect, corrigeert of voorkomt men subluxatie van de schouder. Daarom moeten we:

1

Eenpolig werken: plaats een grote indifferente elektrode en een kleine actieve (positieve) elektrode ter hoogte van het motorisch punt van de te stimuleren spier.

2

Gebruik maken van tweefasige symmetrisch gecompenseerde impulsen, teneinde een zo groot mogelijk aantal spiervezels te stimuleren met een welbepaalde intensiteit.

3

Een impulsbreedte gebruiken, die overeenstemt met de chronaxiewaarde van de motoneuronen die de m. deltoideus en de m. supraspinatus bezenuwen (zijnde 250 µs). Het gebruik van de functie m-3 maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te passen aan elke patiënt.

4

Gebruik maken van de tetanisatiefrequentie van de type I-vezels (de klinische gegevens waarover we beschikken, verzekeren een efficiëntie voor deze aandoening bij 40 Hz).

5

Een zeer progressieve insluiphoek programmeren, zodat de myotatische reflex van de m. pectoralis major niet wordt uitgelokt.

6

Geen te lage relaxatiefrequenties gebruiken tussen de tetanische contracties om de myotatische bewegingsreflex op de antagonisten van de te stimuleren spieren te vermijden.

7

De energie gebruiken die nodig is voor het verkrijgen van krachtige contracties van de m. deltoideus en de m. supraspinatus, die een elevatie van de humeruskop veroorzaken, zonder dat diffusie optreedt van de elektrisch geïnduceerde activiteit in de spieren verantwoordelijk voor het afdalen en de adductie van de schouder.

Parameters van het programma Schouder subluxatie Contractie

Active rust

Frequentie

40 Hz

0 Hz

Stijgtijd

3s

0s

Duur van de fase

8s

8s

Afvaltijd

1,5 s

0s

E

en zittende levenswijze is zeer schadelijk voor de harmonie van het figuur, des te meer wanneer de voeding onvoldoende evenwichtig is. De weinig gebruikte spieren verliezen hun eigenschappen: minder kracht, lagere tonus, slapper. Zij zijn niet meer in staat om hun rol van ondersteuning en fixatie van de organen te waarborgen. Het lichaam wordt weker en er ontstaat slapheid met overduidelijke gevolgen voor het figuur. De onvoldoende spieractiviteit brengt eveneens storingen in de bloedsomloop met zich mee. De uitwisseling tussen de cellen wordt langzamer, er wordt meer vet opgeslagen en de ondersteunende huidweefsels verliezen hun elastische eigenschap. Dankzij hun grote diversiteit en hun grote specificiteit brengen de programma’s Esthetiek de oplossing voor eenieder die de weldaden van een intense spieractiviteit wenst terug te krijgen en te behouden. Met die programma’s kan een stevig lichaam, een goed gevormd figuur en een tonische huid worden teruggekregen. Ter verduidelijking: de programma’s zijn niet geschikt voor het voorkomen of het behandelen van amyotrophie, ook niet voor spierversterking.

De programma’s:

• Tonus: om de spieren te versterken. Het programma heeft als doel om in een eerste fase de spieren voor te bereiden op het intensievere verstevigingswerk. Het wordt daarom ook tijdens de eerste twee weken van een verstevigingscyclus gebruikt. • Versteviging: om de stevigheid van de spieren terug te krijgen en hun ondersteunende rol te herstellen. Het programma moet worden gebruikt als voornaamste behandeling voor de versteviging van de spieren.

• Vorming: om het lichaam waarvan de spieren al stevig zijn, te definiëren en vorm te geven. Het programma moet worden gebruikt wanneer de verstevigingsfase is beëindigd. • Elasticiteit: om de circulatie en de elasticiteit van de huid te verbeteren. Het programma moet worden gebruikt als aanvulling op de programma’s Versteviging of Vorming.

• Verfijning: om specifiek op het niveau van de taille, de vetrollen en de vetkussentjes, enz. te werken. Het programma moet worden gebruikt op het niveau van de spieren van de taille na versteviging van de buik.

• Buik: voor het afslanken van de taille door de spierondersteuning van de buikwand te verbeteren.

• Calorilyse: om het calorieënverbruik te vergroten. Het programma is ontworpen om een maximaal energieverbruik tijdens de

Esthetiek stimulatie te veroorzaken. Het kan echter niet alleen een voldoende verbruik voor een significant gewichtsverlies met zich meebrengen. In de algemene context van een strategie voor gewichtsverlies speelt het een zeer nuttige hulprol. Het programma moet daarom als aanvulling van een caloriearm dieet worden gebruikt om het calorietekort te benadrukken.

• Adipostress: voor een intense elektrische stress en een vasodilatatie op het niveau van de opeenhoping van vetcellen of cellulitis. Het programma moet worden gebruikt als hulpmiddel voor andere behandelingen tegen cellulitis om nog meer de aanval op de vetopeenhopingen te benadrukken. Zie ook het hoofdstuk “Esthetiek”, in het gedeelte "Specifieke indicaties voor elektrostimulatie" (groene pagina’s), waarin verschillende behandelingen voor verschillende gebieden van het lichaam worden gedetailleerd. Daarvoor moeten wij:

1

Eenpolig werken: een grote indifferente elektrode en een kleinere actieve, positieve elektrode, aangebracht ter hoogte van het motorische eindplaatje van de te stimuleren spier (zie het boekje met de plaatsing van de elektroden). Voor het programma Adipostress, werkt men echter tweepolig door met de grote elektroden de huid van het te behandelen gebied van het lichaam te bedekken.

2

Bifasische symmetrisch gecompenseerde impulsen gebruiken, om zo verbranding van het huidoppervlak te voorkomen en bij een vastgestelde stroomsterkte een zo groot mogelijke ruimtelijke rekrutering te verkrijgen.

3

Om uw patiënt een maximaal comfort te bieden, impulsbreedtes kiezen, die overeenstemmen met de chronaxie van de motorische zenuwen van de te stimuleren spier. In het kader van de programma's bieden wij 7 verschillende impulsbreedtes. Het gebruik van de functie m-3 maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

4

Een maximale energie gebruiken. De eerste en de tweede sessie dienen om de patiënt te laten wennen aan de methode, de energie moet om de 3 tot 4 contracties worden verhoogd. De patiënt kan meer energie verdragen dan hij denkt. De therapeut speelt een beslissende rol door de patiënt gerust te stellen en door hem te dwingen om zo sterk mogelijke contracties te verdragen. Dat aspect is fundamenteel omdat het het aantal werkende spiervezels bepaalt en derhalve de efficiëntie van de behandeling.


62

2/03/07

2/03/07

19:54

Page 64

64

65

Iontophorese Iontophorese



2/03/07

19:54

Page 66

67

66

THEORIE A: Inleiding Theorie Pagina 67

Praktijk Pagina 73

Wanneer een lichaamsdeel van de patiënt aan een elektrische stroom wordt blootgesteld, dan

ontwikkelt zich door het lichaamsweefsel dat tussen de elektroden van de stroombron gelegen is, een elektrisch veld. De in dat veld aanwezige positief geladen deeltjes worden aangetrokken door de negatieve pool en de negatief geladen deeltjes door de positieve pool; m.a.w. in het weefsel dat door de elektrische stroom wordt doorkruist, vindt een migratie plaats van de geladen deeltjes (elektroforese). Die migratie is duidelijk merkbaar, op voorwaarde dat de elektrische stroom gedurende een voldoende lange periode stabiel blijft met een voldoende hoge intensiteit.

constante intensiteit in de tijd) kunnen bijgevolg geladen deeltjes door het weefsel worden vervoerd. Zijn die geladen deeltjes geneesmiddelen, dan werkt de continue stroom als een vector die de introductie en de penetratie van de medicamenteuze stoffen mogelijk maakt. Die techniek, die erin bestaat om door middel van een continue stroom, elektrisch geladen medicamenteuze deeltjes door het lichaamsweefsel te transporteren, wordt in de internationale nomenclatuur aangeduid onder de naam "iontophorese".

Iontophorese

Iontophorese

Met behulp van een continue stroom, ook galvanische stroom genoemd (d.i. een stroom met een


2/03/07

19:54

Page 68

69

68

B: Elektrolyse

Iontophorese

Wanneer beide polen van een stroombron

worden ondergedompeld in volledig zuiver water, dat wil zeggen water ontdaan van alle mogelijke vreemde stoffen (gedistilleerd water, dus!), dan zal de elektrische stroom niet worden geleid. Gedistilleerd water is namelijk niet geleidend, maar isolerend. Voegen we aan het gedistilleerde water een vreemde stof toe zoals bv. suiker, dan zal de elektrische stroom nog steeds niet worden geleid. Voegen we daarentegen keukenzout (natriumchloride – NaCl) toe aan het gedistilleerde water, dan wordt het water wél geleidend. Bepaalde stoffen (de meest gekende is zout) hebben namelijk de eigenschap dat ze, opgelost in water, die vloeistof geleidend maken. Dergelijke stoffen noemt men elektrolyten. Opgelost in water, ontbinden de elektrolyten zich in ionen; dat noemt men het ionisatieproces. De ontbonden positieve en negatieve ionen zullen door de tegengestelde pool worden aangetrokken; daardoor ontstaat ionenmigratie. Het is door die ionenmigratie dat we de geleiding van de elektrische stroom kunnen verklaren.

De

positieve ionen (kationen) worden aangetrokken door de negatieve pool (de kathode). De negatieve ionen (anionen) worden aangetrokken door de positieve pool (anode). Bij contact met de kathode, ondergaan de kationen een aantal chemische veranderingen. Hetzelfde geldt voor de anionen in contact met de anode.

• Aan de kathode krijgt Na+ een elektron bij en wordt Na. Na+ + 1 elektron Na en Na reageert met water en vormt zo NaOH. Daarbij komt waterstof vrij. Na + H2O NaHO + 1/2 H2 • Aan de anode

Bij de continue stroom (DC = direct current),

ook galvanische stroom genoemd, is de intensiteit constant in functie van de tijd. De grafische voorstelling daarvan is zeer eenvoudig: een rechte, evenwijdig aan de tijdsas (abscis). Merk daarbij op dat het de stroomintensiteit (I) is die constant is in de tijd, en niet noodzakelijk de spanning (U).

• een lichte verwarming van de weefsels.

verliest de Cl-- een elektron en wordt Cl Cl-

• een licht gevoel van prikkeling of irritatie onder de elektroden.

= 1 elektron Cl

en Cl reageert met water en vormt zo HCl. Daarbij komt zuurstof vrij 2Cl + H2O 2 HCI + 1/2 O2

De

NaCl lost op in het water en wordt geïoniseerd in Na+ en Cl-. De Na+ wordt aangetrokken door de kathode, en de Cl- door de anode.

In totaal verliest de kathode een elektron en

krijgt de anode een elektron bij; de elektrische stroom heeft bijgevolg gecirculeerd. Er vindt een alkalinereactie plaats (productie van natrium NaOH) ter hoogte van de kathode; daarbij komt waterstof vrij. Ter hoogte van de anode heeft een zuurreactie plaats (productie van zoutzuur HCl) waarbij zuurstof vrijkomt.

V

oor de therapeut is vooral de alkalinereactie ter hoogte van de kathode van belang. Door ophoping van natrium onder de negatieve elektrode (kathode), ontstaat namelijk het risico op chemische verbranding (etsing) van de huid onder die elektrode.

D

e verbranding die kan optreden bij een iontophoresebehandeling is in de eerste plaats een chemische verbranding door de ophoping van natrium onder de kathode. De hoeveelheid opgehoopte natrium is afhankelijk van de stroomdensiteit (intensiteit gedeeld door de oppervlakte van de elektrode) en de behandelingsduur.

B

ij continue stroom, toegebracht via oppervlakte-elektroden op een deel van het lichaam, ontwikkelt zich door het weefsel een elektrisch veld, dat verantwoordelijk is voor de mobilisatie van de geïoniseerde geneesmiddelen. Los daarvan heeft de galvanische stroom verschillende werkingen. Hij veroorzaakt

• aan de kathode: - alcalinereactie (NaOH). - verhoogde prikkelbaarheid van de zenuwen. - verlaagde proteïnespiegel (sclerolytisch).

l = constante

Continue

stroom is de aanbevolen stroom voor het uitvoeren van een iontophoresebehandeling, aangezien dat soort stroom een maximale ionenmigratie garandeert. Alle evaluaties van de penetraties en de klinische studies die een doeltreffendheid aantonen, werden uitgevoerd met een continue stroom. Voor de andere stroomvormen is nooit enige doeltreffendheid voor de iontophorese aangetoond.

• aan de anode: - zuurreactie (HCl). - verlaagde prikkelbaarheid zenuwen.

van

de

- verhoogde proteïnespiegel (sclerotisch).

D: Stroomdensiteit

Zowel de efficiëntie als de veiligheid van de

behandeling worden bepaald door de stroomdensiteit. De getransfereerde ionenhoeveelheid hangt af van de stroomintensiteit en van de grootte van het contactoppervlak huid/elektrode (de densiteit, dus). De huidtolerantie t.o.v. een galvanische stroom wordt, bij eenzelfde intensiteit, bepaald door de spreiding van de stroom over een kleiner of groter oppervlak. Ook de natriumophoping ter hoogte van de kathode en de natriumconcentratie op de huid worden bepaald door de intensiteit, maar ook door de grootte van het contactoppervlak huid/elektrode.

Stroomdensiteit D (mA/cm²) = Intensiteit (mA) / Oppervlakte (cm²) I D = –––– S

Iontophorese

E

en continue stroom die door een waterige oplossing met minerale zouten wordt geleid, brengt een aantal reacties en veranderingen teweeg: de elektrolyse. Het fenomeen elektrolyse bestaat erin, dat onder invloed van een elektrische stroom, een chemische ontbinding plaatsvindt van bepaalde stoffen uit de oplossing. Aangezien ook de huid constant in contact is met een waterige zoutoplossing (onder de vorm van perspiratie- en transpiratievocht) kunnen we, door studie van de elektrolyse een goed beeld krijgen van de reacties die ontstaan onder de elektroden die op de huid van een patiënt worden aangebracht.

C: Continue stroom

70

2/03/07

19:54

Om een optimale efficiëntie en veiligheid te

kunnen garanderen, moeten we gedurende de behandeling de stroomdensiteit nauwlettend controleren. De gebruikte behandelingsapparatuur moet derhalve de stroomintensiteit regelen in functie van de afmeting van de gebruikte elektroden. Maar daarbij komt nog dat de gebruikte stroomgenerator een perfect constante stroom moet produceren.

Page 70

Op die manier blijft de intensiteit en dus ook de densiteit constant, wanneer tijdens de behandeling de huidweerstand zou verminderen als gevolg van opwarming en vasodilatatie van de huid.

E: Veiligheid (allergieën, etsing en schokken)

Iontophorese

Bij een iontophoresebehandeling is het, meer

nog dan bij andere behandelingen, van het allergrootste belang dat de therapeut alle mogelijke veiligheidsvoorzorgen neemt om eventuele ongevallen te voorkomen; daarbij denken we bv. aan allergische reacties op de gebruikte medicijnen, huidetsing,... maar ook aan het gevaar voor eventuele schokken bij het begin of aan het einde van de behandeling.

Om allergische reacties op de geneesmiddelen

bij een iontophoresebehandeling te voorkomen, is een voorafgaandelijk informatief gesprek tussen therapeut en patiënt onontbeerlijk. Daarbij zal, bij de minste twijfel omtrent een eventueel aanwezige allergie, een test met het allergieverwekkend geneesmiddel worden uitgevoerd. Dat aspect van de behandeling komt uitvoerig aan bod in het praktische deel van dit hoofdstuk “Iontophorese”.

Om verbranding of huidetsing, te voorkomen,

moet een stroomdensiteit worden gebruikt, die door de huid wordt getolereerd. Bovendien is het noodzakelijk dat die densiteit voortdurend wordt gecontroleerd. Hoewel sommige wetenschappelijke werken een densiteit van 1mA/cm² voorschrijven, is die waarde, die overeenstemt met de uiterste tolerantiewaarde van een gave huid met een hoge weerstand, veel te hoog. Op een normale huid, die vooraf op

de juiste manier werd voorbereid op een iontophoresebehandeling, zal een stroomdensiteit van 1mA/cm² gedurende 10 min. een natriumophoping onder de kathode tot gevolg hebben, waardoor huidetsing zal optreden. In feite zou de densiteit niet hoger mogen zijn dan 0,2 mA/cm². Voor een efficiënte standaardbehandeling bedraagt de aanbevolen densiteitswaarde 0,05 mA/cm²: daarbij is de penetratie van de gebruikte medicijnen optimaal en wordt het risico op huidetsing voor de patiënt tot een minimum herleid. Ondanks schommelingen in de huidweerstand tijdens de behandeling, zorgt een perfect constante stroomgenerator ervoor dat de densiteit gedurende de volledige behandeling constant blijft. Voorwaarde daartoe is wel, dat de elektroden gedurende de behandeling goed op de huid zijn bevestigd.

O

m elektrische schokken bij aanvang van, gedurende of bij het beëindigen van een behandeling te vermijden, moet u de galvanische stroom zeer progressief laten inen uitzwellen. De stroomstoot die de patiënt zou ervaren bij een zeer bruuske stroomvariatie, is voor hem niet gevaarlijk, maar wel erg onaangenaam. Bovendien komt een dergelijke ervaring het vertrouwen van de patiënt zeker niet ten goede, integendeel.

F: Penetratie De penetratie van de medicamenteuze oplossing hangt af van: 1. de oplosbaarheid van de medicamenteuze substantie 2. de concentratie van de medicamenteuze substantie 3. de afwezigheid van ionen, competitief met het geneesmiddel in de oplossing 4. de pH-waarde van de oplossing 5. het aanbrengen van de oplossing ter hoogte van de juiste elektrode 6.de afwezigheid van vetsporen op het huidoppervlak 7. de min of meer talrijke aanwezigheid van zweetkanaaltjes in de huid 8. de stroomdensiteit

9. de behandelingsduur.

De moleculegrootte of het moleculegewicht van het geneesmiddel: vaak wordt, ten onrechte trouwens, beweerd dat het moleculegewicht een invloed zou hebben op de penetratie van de medicamenteuze substantie. Dat geldt inderdaad op celniveau voor de penetratie in de cel door het celmembraan; de penetratie van een stof door de huid bij iontophorese wordt door deze factoren echter geenszins beïnvloed. De penetratie door de huid verloopt namelijk langs de zweetkanaaltjes, die een doorsnede hebben van ongeveer 10 micron (= 10 duizendste van een millimeter). Die diameter is reusachtig in vergelijk met zelfs de grootste moleculen.

1 - OPLOSBAARHEID

Het geneesmiddel dat men via ionenmigratie

in de huid wil laten dringen, moet vanzelfsprekend een elektrolyt zijn; d.w.z. dat de stof in water oplosbaar en ioniseerbaar moet zijn; de aanbevolen stoffen en hun toepassingswijze worden beschreven in het praktijkgedeelte van dit hoofdstuk.

2 - DE CONCENTRATIE VAN DE OPLOSSING

De concentratie van het geneesmiddel in de

oplossing is bepalend voor de hoeveelheid getransfereerde ionen; meestal worden concentraties van 1 à 2% aanbevolen (zijnde 1 à 2 g/100 ml). Let wel, sommige stoffen met een zeer sterke biologische werking, d.w.z. stoffen die in zeer geringe concentraties toch een sterke uitwerking hebben, mogen worden gebruikt in oplossingen verdund tot 0,01% (0,1 mg/1 ml).

3 - COMPETITIEVE IONEN

De ionenmigratie geldt voor alle in de oplos-

sing aanwezige ionen, zonder uitzondering; daarbij worden de anionen aangetrokken door de anode, en de kationen door de kathode. Indien behalve de medicamenteuze stoffen nog andere ionen in de oplossing aanwezig zijn, komen ook die in aanmerking voor migratie. Bijgevolg zal de penetratie van het geneesmiddel afnemen, naarmate het aantal competitieve ionen toeneemt in vergelijking met het aantal ionen van de medicamenteuze substantie. Daarom is het aangeraden het geneesmiddel in gedistilleerd water op te lossen en de actieve elektrode uitsluitend met die oplossing te bevochtigen.

4 - DE PH-WAARDE

De pH-waarde van de oplossing speelt een

grote rol, aangezien zij niet alleen de polariteit van de geïoniseerde medicamenteuze substantie, maar ook de lading van de huidporiën kan beïnvloeden. Sommige medicamenteuze substanties zijn amfoteer, d.w.z. dat ze zowel een zuurfunctie als een basefunctie op hun moleculen bezitten; bijgevolg wordt hun reactie bepaald door de pH-waarde van het milieu waarin zij zich bevinden. In een zuur milieu (pH < 7) krijgt de basefunctie een H+ bij, waardoor de medicamenteuze stof positief geladen wordt, terwijl in een basisch milieu (pH > 7) de zuurfunctie een H+ vrijgeeft, waardoor de medicamenteuze stof een negatieve lading krijgt. De polariteit van de huidporiën wordt eveneens beïnvloed door de pH-waarde: bij een pH-waarde lager dan 3 zin de poriën positief geladen, terwijl de lading van de poriën negatief wordt bij een pH-waarde hoger dan 4. Aangezien de meeste oplossingen een pH > 4 hebben, zijn de huidporiën negatief geladen.

Daardoor worden de positieve ionen van de medicamenteuze oplossing aangetrokken door de huid, terwijl de negatieve ionen in de oplossing door de huid worden afgestoten.

71

5 - AANBRENGEN VAN DE OPLOSSING OP DE JUISTE ELEKTRODE

Naargelang de polariteit van het geïoniseerde

geneesmiddel, dient de oplossing te worden aangebracht hetzij op de anode, hetzij op de kathode. Een geneesmiddel met positief geladen ionen wordt aangebracht op de positieve elektrode (anode) en een geneesmiddel met negatief geladen ionen op de negatieve elektrode (kathode). Het geïoniseerde geneesmiddel wordt dus aangebracht op de elektrode met dezelfde polariteit, waardoor het wordt afgestoten door die elektrode, en aangetrokken door de andere.

6 - AFWEZIGHEID VAN VET OP DE HUID

E

en vetlaag die zich tussen de oplossing en de huid bevindt, zal de penetratie van het geïoniseerde geneesmiddel tegenhouden. Daarom moet het huidoppervlak waarop de elektroden worden aangebracht, zorgvuldig worden voorbereid. Hoe dat moet gebeuren, vindt u beschreven in het praktijkgedeelte van dit hoofdstuk.

7 - NIVEL DE ABUNDANCIA DE LOS CANALES SUDORÍPAROS

De keratinebovenlaag maakt de huid ondoor-

dringbaar voor water en stoffen die in water werden opgelost. Die stoffen kunnen dus alleen via de poriën door de huid dringen. Dus, hoe meer poriën de huid bezit, des te beter de penetratie.

8 - DE STROOMDENSITEIT

Hoe hoger de stroomdensiteit, des te groter

de penetratie. Maar opgelet: een te hoge densiteit, kan verbrandingen veroorzaken. De meest geschikte densiteit is 0,05 mA/cm².

9 - DE DUUR VAN DE BEHANDELING

Gezien de traagheid (of inertie) eigen aan alle

dynamische fenomenen, is er een bepaalde tijd nodig vooraleer de effectieve ionenmobilisatie op gang komt. De eerste 15 seconden van de behandeling zijn nodig om de migratie effectief op gang te brengen. Gedurende het verdere verloop van de behandeling gaat de ionenmigratie gestadig in stijgende lijn. Deze toename is natuurlijk niet onbegrensd: naarmate de substantie in de weefsels dringt, verdwijnt ze van de actieve elektrode.

Iontophorese



72

2/03/07

19:54

Page 72

73

De hoeveelheid (N) geïoniseerd geneesmiddel dat in het weefsel dringt, wordt bepaald door het geheel van

PRAKTIJK

bovenstaande factoren. Maar, eens de behandelingsomstandigheden vastgelegd, zijn enkel nog de stroomdensiteit en de behandelingsduur bepalend voor de hoeveelheid (N) geïoniseerd geneesmiddel dat doordringt: N is evenredig met de derdemachtswortel van het product densiteit (D) x behandelingsduur (t).

N ÷ 3 D.t

0,2 mA / cm2

A: Te nemen voorzorgen bij toepassing van een iontophoresebehandeling

0,1 mA / cm

2

0,05 mA / cm2

Geen iontophoresebehandeling uitvoeren bij patiënten die lijden aan of in het verleden last hadden van astma, hooikoorts, voedselallergieën, eczema, penicillineallergie, aspirineallergie.

De behandeling niet uitvoeren bij patiënten die lijden aan astma, hooikoorts, eczema, voedselallergie, of

U

it die voorstelling blijkt dat de penetratie het grootst is gedurende de eerste minuten van de behandeling, en dat na de eerste 6 minuten, de toename slechts zeer geleidelijk verloopt, waardoor een zeer lange behandelingsduur nodig is om een merkbare toename van de penetratie te realiseren. De grafiek toont ons dat, wanneer de behandelingsduur wordt verdubbeld, dat slechts een toename van de penetratiewaarde met ongeveer 25% oplevert; en om de penetratie te verdubbelen, moet de tijd met 8 worden vermenigvuldigd!

De toepassing van een iontophoresebehandeling (d.w.z. door middel van een constante stroomgenerator, met controle van de stroomdensiteit, en volgens de praktische toepassingsvoorschriften), leidt tot het doordringen van het geïoniseerde geneesmiddel in de weefsels. De behandeling bestaat er dus in, een geneesmiddel in het organisme te brengen met behulp van een galvanische stroom, die daarbij fungeert als een eenvoudige vector. Een dergelijke wijze van medicatie is niet zonder gevaar. De gevaarlijkste complicatie die zich bij een iontophoresebehandeling kan voordoen, is een allergische reactie van de patiënt op het via ionisatie toegediende geneesmiddel. Die reactie kan gaan van gematigd en plaatselijk (prurigineus eritheem met klein oedeem) tot een zeer dramatische anafylactische shock. U dient dus met uiterste zorg en voorbereiding te werk te gaan en u ervan te verzekeren dat uw

patiënt niet allergisch is voor het geneesmiddel dat hem wordt toegediend. Daarom is het noodzakelijk dat u, wanneer u een patiënt voor het eerst via iontophorese gaat behandelen, vooraf met hem een vraaggesprek voert om op die manier eventuele bestaande allergieën te achterhalen. Bij twijfelgevallen kunt u vóór het starten van de eerste behandeling een kleine allergietest uitvoeren. U neemt daartoe de kleinste iontophorese-elektroden die u hebt (max. 20 cm²) en brengt ze aan op de huid van de binnenzijde van de onderarm. De medicamenteuze oplossing brengt u aan op de elektrode die dezelfde polariteit heeft als de gebruikte oplossing. De galvanische stroom wordt gedurende 2 minuten toegediend met een densiteit van 0,020 mA/cm². Vervolgens controleert u of er, binnen de 5 minuten na de behandeling geen plaatselijke allergische reacties (zoals roodheid, irritatie en zwellingen) optreden bij de patiënt.

Ga na of er geen tegenindicatie van het geneesmiddel aanwezig is.

De iontophoresebehandeling mag niet worden uitgevoerd, wanneer de patiënt een aandoening heeft of andere behandelingen ondergaat die een tegenindicatie vormen voor het geïoniseerde geneesmiddel. Iontophorese is een methode voor plaatselijke toediening van een geneesmiddel. Wanneer de behandeling correct wordt uitgevoerd, dringt het geneesmiddel in de weefsels, om vervolgens via de haarvaatjes in het bloed te worden opgenomen. Net zoals bij injectie of orale inname, zal het geneesmiddel ook hier een algemene werking hebben en is de uitwerking afhankelijk van de toegediende dosis en de snelheid waarmee het geneesmiddel in het organisme wordt opgenomen. Zodoende kunnen ook bij toediening via iontophorese bijwerkingen optreden.

Bij een iontophoresebehandeling moet, net als bij andere toedieningswijzen, rekening worden gehouden met de tegenindicaties van het geneesmiddel. Met de iontophorese als parenterale toedieningsmethode, ligt de dosis meestal lager dan bij een orale inname of bij toediening via injectie. Bijgevolg is de kans op bijwerkingen ook kleiner. Het gevaar voor bijwerkingen neemt evenwel toe, naarmate grotere elektroden worden gebruikt met eenzelfde stroomdensiteit en behandelingsduur

Iontophorese

Iontophorese

andere allergieën. Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van geneesmiddelen die hevige allergische reacties kunnen veroorzaken, zoals bv. aspirine.


2/03/07

19:54

Page 74

75

74

Wanneer

Iontophorese

na een iontophoresebehandeling bij de patiënt een lokale allergische reactie wordt vastgesteld, hoe klein dan ook, mag de behandeling niet meer worden herhaald. Ondanks een uitgebreid voorbereidend gesprek met de patiënt over eventueel aanwezige allergieën, kan het toch gebeuren dat bij een iontophoresebehandeling een geneesmiddel word toegediend waarvoor de patiënt allergisch is of waarvoor hij een allergie aan het ontwikkelen is. In dergelijk geval treedt de lokale allergische reactie op in de vorm van erytheem, jeuk en oedeemvorming ter hoogte van de huid onder de actieve elektrode (d.i. de elektrode met dezelfde polariteit als de toegediende substantie). Een eenvoudig erytheem is natuurlijk niet voldoende om te besluiten dat de patiënt allergisch is voor het gebruikte geneesmiddel! Vasodilatatie van de haarvaatjes in de huid, en het daaruit voortkomende huiderytheem is namelijk een typisch gevolg van de behandeling

met een galvanische stroom. MAAR OPGELET: het zogeheten "galvanisch" huiderytheem ontwikkelt zich onder beide elektroden. Er kan dus alleen van een allergische reactie worden gesproken, indien het erytheem duidelijk sterker aanwezig is onder de actieve elektrode en daar bovendien gepaard gaat met jeuk en/of oedeemvorming. In dergelijk geval mag de iontophoresebehandeling niet meer met hetzelfde geneesmiddel worden uitgevoerd. Aangezien het allergisch reactiepotentieel van de patiënt kan verhogen bij elk vernieuwd contact met het allergeen, zou bij een volgende behandeling met hetzelfde geneesmiddel de allergische reactie van de patiënt aanzienlijk feller zijn met meer uitgesproken lokale, en mogelijk zelfs algemene tekenen van allergie

Geen iontophoresebehandeling in de buurt van metalen implantaten

Breng

de elektroden voor iontophorese niet aan in de nabijheid van metalen bot- of gewrichtsimplantaten (prothese- of osteosynthesemateriaal). De continue (of galvanische) stroom is per definitie gepolariseerd en heeft dus een elektrisch gemiddelde dat niet gelijk is aan nul. Hij is verantwoordelijk voor de ionenmigratie en het elektrolysefenomeen. Elektrolyse is een chemische ontbinding van bepaalde stoffen in oplossing onder invloed van een elektrische stroom, met als resultaat: • ontbinding van het water, waarbij waterstof en zuurstof vrijkomen, • afzetting op de elektroden van de componen ten van de substantie in oplossing, • overbrenging van de stof van de anode naar de kathode. Behalve de chemische reacties die zich

kunnen voordoen ter hoogte van de metalen implantaten die zich in de stroomkring van een continue stroom bevinden, kan er bovendien een materieverplaatsing van de anode naar de kathode plaatsvinden. Het metalen implantaat kan zich gedragen als een anode. Wanneer er nu in de oplossing eenzelfde metaalzout aanwezig is, zal de anode aan massa verliezen doordat door een gedeeltelijke ionisatie, deeltjes van de anode (het metalen implantaat) naar de kathode of naar de omliggende weefsels worden getransporteerd. Er kan dus een chemische ontbinding van de metalen delen plaatsvinden, gepaard gaande met een "erosie" en intratissulaire afzetting van metalen deeltjes.

B: Voorbereiding van de patiënt en de te behandelen lichaamszone 1 Het via iontophorese te behandelen lichaamsoppervlak zeer grondig reinigen; vervolgens naspoelen en zorgvuldig drogen.

Het huidoppervlak waarop de elektroden worden aangebracht, moet perfect schoon zijn. Tussen de huid en de op de elektrode aangebrachte medicamenteuze oplossing mag geen enkele tussenstof aanwezig zijn

(zelfs niet heel dun en onzichtbaar). Daarom moeten de dode huidcellen die zich aan het huidoppervlak bevinden, zorgvuldig worden

2 De huid ontvetten met ether.

Na een grondige reiniging van de huid, moet ze ook nog ontvet worden Gebruik daartoe in ether gedrenkte watten.

De geïoniseerde medicamenteuze oplossing die op de elektrode is aangebracht, vormt een dunne vloeibare laag op de huid. Die laag moet zich, via de huidporiën en vervolgens de zweetkanaaltjes een weg banen doorheen het epiderm. De penetratie van het geneesmiddel is dus afhankelijk van de al dan niet grote doorlaatbaarheid van de poriën en de onderliggende kanaaltjes. Op het epiderm zijn in normale omstandigheden steeds vetstoffen aanwezig, zoals bv. de door de

E

talgklieren afgescheiden talg. Die stoffen kunnen de poriën verstoppen, waardoor de penetratie van het geneesmiddel belemmerd wordt en de behandeling niet het gewenste resultaat zal opleveren. Om een optimale doorlaatbaarheid van de zweetkanaaltjes te verkrijgen, moet de huid dus grondig worden gereinigd met een product dat die vloeibare vetstoffen kan oplossen, zoals bv. ether.

De huid waarop de elektroden worden aangebracht niet ontharen!

ventueel op de huid aanwezige beharing heeft geen enkele invloed op het resultaat van de iontophoresebehandeling. Integendeel, door het wegscheren van overtollige beharing, kunnen kleine wondjes ontstaan. Op die plaatsen daalt de huidweerstand, waardoor de stroom bij voorkeur daarlangs verloopt

3 Laat de patiënt een gemakkelijke houding aannemen, zodat hij zo weinig mogelijk beweegt tijdens de behandeling.

Bij een iontophoresebehandeling

dient ervoor te worden gezorgd dat de patiënt een voor hem zo comfortabel mogelijke houding zoekt, zodat hij die gedurende de hele behandeling kan aanhouden. Indien de patiënt zou bewegen tijdens de behandeling, bestaat de kans dat de elektroden gedeeltelijk of geheel van de huid loskomen. Bij een volledig loskomen van de elektroden, kan de patiënt, door de plotselinge onderbreking van de stroomkring, een zeer onaangename stroomschok krijgen, die weliswaar ongevaarlijk is, maar niettemin een

zeer ongunstige psychische invloed heeft op de patiënt. Wanneer de elektroden gedeeltelijk loskomen van de huid, d.w.z. wanneer het elektrodeoppervlak niet meer volledig op de huid aansluit, veroorzaakt dat een toename van de stroomdensiteit, waardoor het risico op huidetsing verhoogt.

C: Voorbereiding van de elektroden en de geïoniseerde medicamenteuze oplossing 1 Breng de geïoniseerde medicamenteuze oplossing aan op een droge elektrode, die vooraf in gedistilleerd water werd gespoeld.

De actieve elektrode, d.w.z. de elektrode die dezelfde polariteit draagt als de medicamenteuze

oplossing, werd na de voorgaande behandeling in gedistilleerd water gespoeld en vervolgens afgedroogd. Aan het einde van iedere iontophoresebehandeling moeten de elektroden zorgvuldig worden gereinigd en afgespoeld. Voor de laatste spoelbeurt moet u gedistilleerd water gebruiken dat, in tegenstelling tot gewoon leidingwater, geen geïoniseerde zouten bevat. Wanneer u de elektroden, gespoeld met gedistilleerd water, laat drogen, zal het water verdampen en blijft geen reststof achter in de

elektroden. Bij leidingwater daarentegen blijft na het verdampen van het water wel een reststof achter, die neerslaat op de elektroden. Indien u dus de elektroden niet zorgvuldig met gedistilleerd water naspoelt, worden bij een volgende iontophoresebehandeling de achtergebleven ionen samen met de medicamenteuze ionen gemigreerd, met een minder efficiënte behandeling als gevolg.

Iontophorese

Zodra een plaatselijke allergische reactie bij de patiënt optreedt, dient de behandeling onmiddellijk te worden stopgezet, en mag ze niet meer worden herhaald met hetzelfde geneesmiddel.

verwijderd. Gebruik daartoe water en zeep (Dettol, Hac, Hibitanne, enz.) en wrijf de huid krachtig schoon. Vervolgens goed afspoelen en zorgvuldig nadrogen.

2/03/07

19:54

Page 76

76 Wanneer de medicamenteuze oplossing wordt aangebracht op een natte actieve elektrode, gaat de oplossing zich vermengen met het op de elektrode aanwezige water. Daardoor verlaagt de concentratie van het geneesmiddel in de oplossing. Werd er bovendien ook nog leidingwater gebruikt i.p.v. gedistilleerd water, dan zal behalve de verdunning van de oplossing, ook nog een competitie ontstaan tussen de ionen van

het geneesmiddel en de in het leidingwater aanwezige ionen. Nóg erger wordt het wanneer u de elektroden eerst met leidingwater afspoelt, dan laat opdrogen, en net voor de volgende behandeling opnieuw bevochtigt met leidingwater om ten slotte de medicamenteuze oplossing aan te brengen. In dat geval komen er nog de ionen bij die in de elektroden als reststof achterbleven na verdamping van het water.

2 De medicamenteuze oplossing aanbrengen op de elektrode met dezelfde polariteit.

De medicamenteuze oplossing moet worden aangebracht op de elektrode die dezelfde lading heeft als

Iontophorese

de oplossing (die elektrode wordt dan de actieve elektrode genoemd). Op die manier worden de medicamenteuze ionen afgestoten door die elektrode en aangetrokken door de andere elektrode (met tegengestelde polariteit).

3 De inactieve of indifferente elektrode, met tegengestelde polariteit als die van de medicamenteuze oplossing, met leidingwater bevochtigen of met een laagje stroomgeleidende gel bedekken.

Om de stroomkring geleidend te maken, wordt de actieve elektrode gedrenkt in de medicamenteuze

oplossing. De indifferente elektrode wordt voorzien van een stroomgeleidende substantie; daartoe hebt u de keuze uit geleidende gel, fysiologisch serum, of gewoon leidingwater.

D: Plaatsing van de elektroden 1 Plaats de actieve elektrode op de te behandelen lichaamszone.

Indien de te behandelen zone pijnlijk is, zal via palpatie het pijnpunt worden gelokaliseerd, waarop dan de actieve elektrode wordt aangebracht. Bij behandeling van een gewricht, brengt u de elektrode aan op de centrale as van het gewricht.

De elektroden niet aanbrengen op littekens.

De elektroden worden bij voorkeur aangebracht op een gave huid. Alleen wanneer de iontophorese

wordt aangewend ter versoepeling van een litteken, of ter behandeling van een keloïd kan een elektrode op het litteken worden geplaatst.

Het geneesmiddel dringt door de huid via de zweetkanaaltjes en die zijn bij littekens niet aanwezig. In de mate van het mogelijke wordt de actieve elektrode aangebracht op gezond weefsel dat rijk is aan zweetkanaaltjes. Een zone zoals bv. de bovenzijde van de knie, waar vaak littekens voorkomen, dient vermeden.

Het menselijk lichaam bezit naar schatting ca. 2 miljoen zweetkliertjes: bijna 400 per cm² in de handpalmen en de voetzolen, en 130 tot 200 per cm² op de rest van het lichaam.

De elektrode niet aanbrengen op een huidwonde, zelfs al is die miniem.

77

D

e elektroden enkel aanbrengen op een gezonde, volledig gave huid (uitzondering: de specifieke iontophoresebehandelingen, zoals bv. met antibiotica). De elektrische stroom dringt door de huid op plaatsen waar de huidweerstand het laagst is. Vertoont de huid een wonde, dan loopt de elektrische stroom bij voorkeur via deze wonde, aangezien de huidweerstand daar lager is. De stroomdensiteit ter hoogte van de

gave huid zal dalen, terwijl ter hoogte van de wonde de densiteit toeneemt, waardoor het rendement van de behandeling daalt. Bovendien neemt het gevaar op huidetsing ter hoogte van de wonde toe.

2 De elektroden zorgvuldig over hun volledige oppervlakte fixeren.

Bij het aanbrengen van de elektroden, dient ervoor gezorgd dat de elektroden over hun volledige

oppervlakte op de huid aansluiten. Gebruik daarom een voldoende brede fixatieband of meerdere fixatiebanden om de elektroden volledig te fixeren, of gebruik zelfklevende tape om de randen van de elektroden vast te maken. Wanneer men de stroomdensiteit bepaalt, als zijnde de intensiteit I (uitgedrukt in mA) gedeeld door de oppervlakte van de elektrode S (uitgedrukt in cm²), dan gaat men ervan uit dat de elektrode met het volledige oppervlak aansluit op de huid. Het is dus in feite het effectieve raakoppervlak elektrode/huid dat een rol speelt bij de bepaling van de densiteit. Indien men in de Compex 3

stimulator een elektrodeoppervlak van 40 cm² invoert met een stroomdensiteit van 0,05 mA/cm² en een slecht geplaatste elektrode de oppervlakte van het contactpunt huid - elektrode tot 20 cm² reduceert, dan zal de reële stroomdensiteit 0,1 mA/cm² bedragen. Een slechte plaatsing van een elektrode stelt de patiënt dus bloot aan het gevaar voor brandwonden.

Vermijd alle contact van de huid met een metalen voorwerp gedurende de behandeling.

Wanneer een elektrodestekker in aanraking komt met de huid, zal de stroom bij voorkeur via die zone

met zwakke impedantie verlopen. Aangezien het een erg klein contactpunt betreft, zal de stroomdensiteit zeer hoog oplopen, waardoor etsing ontstaat. De densiteit kan zelfs dermate toenemen, dat we kunnen spreken van een elektrisch scalpel.

3 Plaats de positieve indifferente elektrode bij voorkeur transversaal t.o.v. de actieve elektrode.

Wij beschikken over geen enkele studie over het relatieve rendement van een behandeling in functie

van de plaats van de elektroden onderling. Het is evenwel logisch dat de penetratie dieper is wanneer het elektrische veld loodrecht op de huid invalt, dan wanneer het schuin invalt of evenwijdig met de huid verloopt.

Iontophorese



2/03/07

19:54

Page 78

79

78 E: Tijdens de behandeling

G: Samenvatting

De elektroden niet verwijderen of verplaatsen voor het einde van de behandeling. behandeling. Op die manier zal de patiënt nooit door een plotseling optredende prikkel of pijnlijke schok worden verrast. Worden de elektroden echter gedurende de behandeling losgemaakt, dan is de kans groot dat de patiënt, door de plotselinge onderbreking van de stroomkring, een onaangename schok krijgt.

1 Vraag de patiënt om zo weinig mogelijk te bewegen gedurende de behandeling, en om zeker nooit de elektroden zelf los te maken.

De redenen daarvoor zijn dezelfde als hierboven beschreven. Iontophorese

2 Informeer uw patiënt over het feit dat een gevoel van prikkeling onder de elektroden volledig normaal en absoluut ongevaarlijk is.

De prikkeling is een normaal gevolg van de galvanische stroom en houdt geenszins een gevaar voor verbranding in.

3 Wanneer zich tijdens de behandeling een elektrodefout voordoet...

De Compex 3 meet de impedantie van de stroomkring. Is de waarde te hoog, dan stopt het apparaat automatisch de behandeling en verschijnt op het display de melding "ELEKTRODEFOUT", samen met de aanduiding van het kanaal waarop de fout werd gedetecteerd. De veiligheid treedt in werking wanneer één of meerdere van volgende problemen zich voordoen:

• elektrode losgekoppeld • slechte aansluiting • inversie van de kanalen • cable defectuoso • elektrode defect • niet-geleidende oplossing (niet-ioniseerbaar geneesmiddel of ontoereikende concentratie).

F: Na de behandeling 1 Het behandelde huidoppervlak overvloedig spoelen met leidingwater.

Gedurende de iontophoresebehandeling, vindt een afzetting van zure en basische stoffen plaats op de

elektroden. Dat betekent dat die stoffen ook al die tijd rechtstreeks in contact komen met de huid. Wanneer de concentratie van die stoffen te groot is en ze daarbij te lang op de huid aanwezig zijn, dan kan dat aanleiding geven tot huidetsing. Om die chemische stoffen zo snel mogelijk na de behandeling van de huid te verwijderen, is het aangeraden de huid van de patiënt onmiddellijk na afloop van de behandeling te reinigen.

2 De elektroden meteen na de behandeling reinigen met leidingwater en vervolgens spoelen met gedistilleerd water. Laten drogen.

A-

Voorzorgsmaatregelen vóór de behandeling

• De behandeling niet uitvoeren bij een patiënt met een allergie. • Controleer of er geen tegenindicatie van het geneesmiddel aanwezig is. • De behandeling onmiddellijk stopzetten en niet meer herhalen, wanneer een plaatselijke allergische reactie wordt vastgesteld. • Geen iontophoresebehandeling in de buurt van metalen implantaten.

B - Voorbereiding van de patiënt • • • •

De huid grondig reinigen, spoelen en drogen. De huid ontvetten met behulp van ether. De zone waarop de elektroden worden geplaatst niet ontharen. Laat de patiënt een ontspannen houding aannemen.

C-

Voorbereiding van de elektroden

• Breng de medicamenteuze oplossing aan op een droge en vooraf met gedistilleerd water gespoelde elektrode. • Breng de medicamenteuze oplossing aan op de elektrode met dezelfde polariteit als de oplossing. • Bevochtig de andere elektrode met leidingwater (of breng een laagje contactgel aan).

D-

Plaatsing van de elektroden

• De elektroden niet aanbrengen op een open wonde, ook al is die zeer klein. • De elektroden zorgvuldig over hun volledige oppervlak fixeren. • Let erop dat tijdens de behandeling de huid niet in aanraking komt met een metalen voorwerp.

E-

Gedurende de behandeling

• De elektroden niet verwijderen of verplaatsen tijdens de behandeling. • Vraag de patiënt om zo onbeweeglijk mogelijk te blijven gedurende de behandeling, en verzoek hem de elektroden niet zelf af te nemen. • Informeer uw patiënt vooraf over het feit dat een gevoel van prikkeling onder de elek troden volkomen normaal is en geheel ongevaarlijk.

F-

Na afloop van de behandeling

• De behandelde huid overvloedig afspoelen met leidingwater. • De elektroden onmiddellijk goed spoelen met leidingwater. Vervolgens afspoelen met gedistilleerd water en laten drogen.

Iontophorese

De Compex 3 is zo geprogrammeerd, dat de stroom insluipt aan het begin en uitsluipt aan het einde van de


2/03/07

19:54

Page 80

81

80

Gedenerveerde spieren

Iontophorese



2/03/07

19:54

Page 82

82

83

THEORIE A: Inleiding

Inleiding Pagina 83 Prikkelbaarheid van de spiervezel Pagina 84 Gewenning Pagina 85 Bepalen van de vorm en de parameters van de impuls Pagina 88


Praktijk Inleiding Pagina 90 Begeleiding bij de therapeutische benadering Pagina 90 Therapie in de praktijk Situatie Situatie Situatie Situatie

1: 2: 3: 4:

volledige denervatie buiten de termijn. gedeeltelijke denervatie buiten de termijn. volledige denervatie binnen de termijn. gedeeltelijke denervatie binnen de termijn.

Pagina 91

E

erst en vooral, dient een duidelijk onderscheid te worden gemaakt tussen een gedenerveerde spier en een verlamde spier. Bij een verlamde spier is de motorische functie geheel of gedeeltelijk weggevallen, vaak als gevolg van aantasting van het centrale of perifere zenuwstelsel. Dat betekent dat een verlamde spier niet vrijwillig kan samentrekken, ten gevolge van een beschadiging van het centrale zenuwstelsel of door aantasting van de perifere zenuw. Wanneer alleen het centrale zenuwstelsel aangetast is en de perifere zenuw nog intact is, dan is de spier wel verlamd maar niet gedenerveerd; is er daarentegen ook sprake van een volledige beschadiging van de perifere zenuw, dan is de spier in kwestie niet alleen verlamd, maar ook gedenerveerd.

De verlamde, maar niet-gedenerveerde spier wordt op dezelfde wijze gestimuleerd als een

gezonde spier, namelijk met de programma’s Neurostimulatie. Met die module kunnen door prikkeling van de motorische zenuw spiercontracties worden opgewekt. Bij spieren die zowel verlamd als gedenerveerd zijn, is de functie van de motorische zenuw volledig weggevallen. Die spieren kunnen alleen worden gestimuleerd door het rechtstreeks prikkelen van de spiervezels. Daarvoor is het gebruik van de programma’s Neurostimulatie en Denervatie noodzakelijk

Wanneer de spier zijn motorische functie slechts gedeeltelijk verloren heeft, en er nog een zekere vrijwillige spiersamentrekking mogelijk is, dan spreekt men van parese, d.w.z. een verzwakking van de contractiliteit.

De parese kan een gevolg zijn van een centrale of een perifere lesie. Bij een partiële lesie van de

perifere zenuw, is de parese spier opgebouwd uit een mengeling van gedenerveerde en geïnnerveerde spiervezels Bij een parese als gevolg van een centrale lesie daarentegen, zijn alle spiervezels normaal geïnnerveerd.

E

en parese spier als gevolg van een centrale lesie zal worden gestimuleerd aan de hand van de programma’s Neurostimulatie, die stroomimpulsen veroorzaakt om de motorneuronen te prikkelen. Bij spieren met parese door beschadiging van de perifere zenuw kunnen de programma’s Neurostimulatie of de programma’s Denervatie worden gebruikt, naargelang men beslist de geïnnerveerde of de gedenerveerde vezels te stimuleren. Om uitsluitend het geïnnerveerde deel van de spier te behandelen, stimuleert men de motorneuronen met de programma’s Neurostimulatie. Als men daarentegen enkel de gedenerveerde spiervezels wil stimuleren, dan gebruikt men de hellingsimpulsen van de programma’s Denervatie.

H

et nut van de stimulatie van normaal geïnnerveerde spieren is al in een groot aantal klinische situaties naar voor gekomen. De behandelingstechniek is bovendien bijzonder efficiënt gebleken in de moderne revalidatiegeneeskunde. Dat kan evenwel niet worden gezegd van de stimulatie van de gedenerveerde spieren. De meningen daarover zijn zeer verdeeld, en de resultaten uit klinische studies zijn erg contradictorisch voor wat het nut en de efficiëntie van een dergelijke stimulatie betreft. Uit de talrijke teksten die over dit onderwerp al werden gepubliceerd, blijkt een complete anarchie voor wat de keuze van de gebruikte stimulatieparameters betreft. Een vergelijkende studie van de verschillende werken is dan ook onmogelijk. Zeer frappant is ook de ongelooflijke zwakheid en onbetrouwbaarheid van de gebruikte technische middelen; zo worden bv. lukraak driehoekimpulsen geprogrammeerd, zonder enige voorafgaandelijke bepaling van de in te stellen insluiptijd van de impuls. In tegenstelling tot andere gelijksoortige apparaten, is het met Compex 3 uitgebreid met de programma’s Denervatie mogelijk om de patiënt te behandelen zonder enig risico op huidetsing, en kan indien nodig, vóór de aanvang van de behandeling de optimale insluiptijd automatisch worden bepaald.


Theorie


2/03/07

19:54

Page 84

84

85 B: Prikkelbaarheid van de spiervezel

De

prikkelbaarheidscoëfficiënt van een cel wordt bepaald door de wet van Lapicque. Die beschrijft de relatie tussen de intensiteit van een rechthoekstroom en de minimale behandelingsduur, nodig om met die stroom een prikkeling van de cel te verkrijgen (zie ook het hoofdstuk “Fundamentele principes van elektrostimulatie”). Uit een al dan niet optredende spierbeweging kan men dan afleiden of een prikkeling heeft plaatsgevonden of niet. Let wel, een eventueel optredende

18 16

12 10 8 6 4 2 0

De

Duur in ms

curves tonen duidelijk aan, dat het onmogelijk is om met rechthoekimpulsen de spiervezels van een normaal geïnnerveerde spier rechtstreeks te prikkelen. Uit de grafiek blijkt ook dat bij een gedeeltelijke spierdenervatie, lange rechthoekimpulsen (met een impulsduur van tientallen ms) niet alleen de gedenerveerde spiervezels zullen prikkelen, maar ook de zenuwvezels van het nog geïnnerveerde spiergedeelte. Gebruiken we daarentegen korte rechthoekimpulsen (met een impulsduur van slechts enkele tienden van ms), dan worden alleen de zenuwvezels geprikkeld, en blijven de gedenerveerde spiervezels onaangetast.

Verhouding l/t

De

stellingen uit bovenstaande alinea moeten echter worden gerelativeerd, want de curves uit de afgebeelde grafiek geven de prikkelbaarheid aan van gezonde spiervezels, waarbij een verlamming werd opgewekt. Bij spieren die gedenerveerd zijn als gevolg van een lesie van de perifere zenuw, is de situatie anders, aangezien de prikkelbaarheid van

Intensiteit in mA


14

gezonde spiervezels is niet dezelfde als die van gedenerveerde spiervezels. De prikkelbaarheidscurve van gedenerveerde spiervezels verschuift naar rechts in de grafiek; d.w.z. dat een gedenerveerde spiervezel minder gemakkelijk prikkelbaar is dan een gezonde spiervezel. Hoe ouder de denervatie is, des te moeilijker het wordt om de spiervezel nog te prikkelen. Bovendien bestaat het risico dat het gedenerveerde spierweefsel na verloop van tijd evolueert naar een myosclerose, waardoor de spiervezels op de duur niet meer kunnen worden geprikkeld.

B

esluit: Om gezonde spiervezels te prikkelen, volstaan rechthoekimpulsen met een impulsbreedte van 10 ms. De prikkeling van gedenerveerde spiervezels daarentegen vereist rechthoekimpulsen met een aanzienlijk grotere impulsbreedte (ca. 100 ms).

C: Gewenning Duur in ms

U

it de grafiek blijkt een duidelijk verschil tussen de prikkelbaarheid van de zenuwvezels (onderste curve) en die van de spiervezels (bovenste curve). De zenuwvezels hebben een gemiddelde rheobasewaarde van 6,25 mA en een chronaxiewaarde van 0,250 ms, terwijl de spiervezels een rheobase van 8 mA en een chronaxie van 5 ms hebben. Het verschil in prikkelbaarheid is dermate groot, dat de schaalverdeling op de assen niet toelaat in een en dezelfde grafiek een geproportioneerd beeld

te krijgen van de I/t-curve van beide types cellen. Daardoor kan noch van de ene noch van de andere curve een gedetailleerde studie worden gemaakt. Gebruiken we echter een logaritmische schaalverdeling, dan is een duidelijke, vergelijkbare weergave van beide curven in één grafiek wel mogelijk (zie grafiek op volgende bladzijde).

i

ndien men, in plaats van de stroom verticaal te installeren (zoals dat gebeurt bij een rechthoekimpuls), de stroom geleidelijk laat insluipen (zwelstroom of driehoekimpuls), dan zal de intensiteit, nodig om een prikkeling teweeg te brengen, hoger moeten zijn. Vanaf een bepaalde helling zal, naarmate de hellingsgraad kleiner is, een hogere stroomintensiteit nodig zijn. Dat fenomeen, dat vroeger bekend stond onder de naam clymalyse, maar tegenwoordig "gewenning" wordt genoemd, zijnde de verhoging van de gevoeligheidsdrempel (zie ook Elementaire Begrippen van de Elektrofysiologie van de Stimulatie), verklaart waarom de stroomintensiteit hoger moet zijn naarmate de insluiptijd langer is.

wanneer de insluiptijd zeer kort is (d.w.z. een

zeer steile instellingscurve), vindt slechts een zeer geringe gewenning plaats, en zal de prikkelbaarheidscurve hetzelfde zijn als bij de rechthoekimpulsen, ook al zijn de absolute waarden verschillend. Het is pas vanaf een bepaalde insluiphoek dat de patiënt een voldoende gewenning ontwikkelt, en men een duidelijke verplaatsing van de rheobasecurve naar boven kan vaststellen.


cellen die een actiepotentiaal kunnen ontwikkelen, zijn de zenuwcel en de spiercel. Het prikkelen van een cel gebeurt door de aanvoer van een bepaalde hoeveelheid elektrische stroom, die de rustpotentiaal verlaagt tot een waarde die de prikkeldrempel genoemd wordt. Bij een zenuwcel kan de actiepotentiaal gemakkelijk worden ontwikkeld door de aanvoer van een kleine hoeveelheid elektrische stroom. Bij de spiercel daarentegen, die veel minder makkelijk te prikkelen is, is een hogere intensiteit nodig om de prikkeldrempel te bereiken.

20

spierbeweging wijst op ofwel een prikkeling van de motorische zenuw, ofwel een directe prikkeling van de spiervezels. Wanneer we rechthoekimpulsen op een normaal geïnnerveerde spier loslaten, en er een spierbeweging optreedt, dan kunnen we daaruit afleiden dat het de motorische zenuw is die wordt geprikkeld, aangezien de zenuwvezels sneller reageren op elektrische stroomimpulsen dan de spiervezels. De spierbeweging die optreedt onder invloed van rechthoekimpulsen, is het gevolg van een directe prikkeling van de spiervezels, maar dan alleen indien die laatste niet door een zenuw worden gestuurd, wat het geval is bij een denervatie. Men kan echter de prikkelbaarheid van de spiervezels proefondervindelijk analyseren en op een i/t-curve vastleggen, door bij de patiënt een verlamming op te wekken. Op die manier wordt de synaptische transmissie tussen de zenuwvezels en het motorisch punt geblokkeerd. Onderstaande grafiek geeft een gemiddelde van de verhouding I/t voor de zenuwvezels en de spiervezels.

Intensiteit in mA

De enige prikkelbare cellen, dat wil zeggen

Verhouding l/t


2/03/07

19:54

Page 86

86

87 Gewenningscurve zenuwvezel de spiervezels

Het verschil in waarden voor zenuwvezels en

Duur in ms

V

oor wat de spiervezels betreft, is de gewenningscurve nagenoeg identiek aan die van de zenuwvezels, behalve dat de curve in de grafiek nu meer naar rechts en naar boven zal uitwijken. Het linkerdeel van de curve komt als zodanig alleen voor indien de neuromusculaire transmissie werd geblokkeerd, zoals dat het geval is bij patiënten waar een verlamming wordt opgewekt. Let op het verschil in de schaalverdelingen op de horizontale as: bij de zenuwvezels treedt de accommodatie op tussen 20 en 100 ms; bij de spiervezels gebeurt dat tussen 100 en 300 ms.

Intensiteit in mA


Gewenningscurve van de spiervezels

wanneer we beide curves in dezelfde grafiek

plaatsen, komen we tot een interessante vaststelling: de twee curves kruisen elkaar. Bij gebruik van de rechthoekimpulsen gaan de curves elkaar nooit doorkruisen. Met dergelijke impulsen worden alleen de zenuwvezels eerst geprikkeld. Gebruikt men daarentegen driehoekimpulsen met een voldoende grote insluiphelling, dan kunnen daarmee de spiervezels rechtstreeks worden geprikkeld, zonder de zenuwvezels te stimuleren.

Duur in ms

eenzelfde grafiek, best een logaritme verdeling van de tijdsas gebruikt (zie grafiek op volgende bladzijde).

Gewenningscurve zenuwvezels de spiervezels

De prikkelbaarheid

is bij gezonde spiervezels verschillend van gedenerveerde spiervezels. Hetzelfde geldt voor de gewenning bij beide soorten vezels. Wanneer we de grafische voorstelling bekijken, stellen we vast dat de gewenningscurve van een gedenerveerde spiervezel meer naar rechts en naar beneden verschuift. Die verplaatsing verschilt naargelang de denervatie recent is of al langer aanwezig is. Is het gedenerveerde spierweefsel al naar een sclerose geëvolueerd, dan verliezen de spiervezels daardoor hun prikkelbaarheid. Op de grafische voorstelling zal de curve eerst een licht stijgend verloop kennen, waarna de kromming langzaam afneemt, om ten slotte in een horizontale rechte over te gaan.

In onderstaande grafiek worden de gewenningscurves weergegeven van de drie verschillende vezelcellen: zenuwvezels, gezonde spiervezels en gedenerveerde spiervezels. We zien ook dat met een driehoekimpuls met een intensiteit van 4 mA en een impulsduur van 100 ms, de gedenerveerde spiervezels kunnen worden geprikkeld, zonder dat men de zenuwvezels of de gezonde spiervezels prikkelt. Wanneer de intensiteit wordt verhoogd (om een zo groot mogelijk aantal gedenerveerde spiervezels te prikkelen), dan moet ook de impulsbreedte worden vergroot, wil men dezelfde insluiphoek van de driehoekimpuls behouden. Voorbeeld: voert men de intensiteit op van 4 mA naar 8 mA, dan zal de impulsduur ook van 100 ms naar 200 ms moeten gebracht worden!

Duur in ms

Gewenningscurve zenuwvezel, gezonde en gedenerveer de spiervezel

Intensiteit in mA

ovenstaande curve geeft de gemiddelde gewenningswaarden van de zenuwvezels aan. De verhoging van de rheobase treedt op na 20 tot 30 ms, d.w.z. dat de gewenning van de zenuwvezels duidelijk zichtbaar wordt bij een insluiphoek lager dan 10 mA op 25 ms (of 40 mA op 100 ms, of 1 mA op 2,5 ms, enz.). Uit de grafiek blijkt ook dat beneden een bepaalde hellingsgraad, geen prikkeling van de zenuwvezels meer plaatsvindt.

spiervezels is dermate groot, dat men voor een vergelijkende grafische weergave van beiden in

Intensiteit in mA

B

Duur in ms

Duur in ms


Intensiteit in mA

Intensiteit in mA

Gewenningscurve van de spiervezels


88

2/03/07

19:54

Page 88

Ook hier krijgen we, door gebruik van een logaritmische schaalverdeling op de X-as, een duidelijker beeld van de drie verschillende curves.

Intensiteit in mA

Gewenningscurve zenuwvezel, gezonde en gedenerveerde spiervezel

Het bepalen van de insluiphoek is dus van het grootste belang, en gebeurt via het automatische systeem van Compex 3 met een impulsduur van 100 ms, of beter nog, na het vastleggen van de gewenningscurve, waardoor eventueel een nog kortere impulsduur kan worden gekozen. Eens de insluiphoek van de driehoekimpuls bepaald, zal de Compex automatisch de impulsbreedte aanpassen aan de gekozen intensiteit, zodat de insluiphoek steeds constant blijft (zie onderstaande grafiek). Om het risico op huidetsing te minimaliseren, worden de driehoekimpulsen gebalanceerd, zodat het elektrisch gemiddelde nul is.

89

Intensiteit in mA

Constante insluiphoek

Duur in ms

D: Bepalen van de vorm en de parameters van de impuls rechthoekimpuls is altijd de meest geschikte impulsvorm om bij een prikkelbare cel een actiepotentiaal te creëren. Bij gebruik van dergelijke impulsvorm kunnen de stroomparameters namelijk tot hun minimale waarde worden teruggebracht, waardoor het behandelcomfort en de veiligheid voor de patiënt optimaal zijn (zie het hoofdstuk “Principes van elektrostimulatie”). Het gebruik van een driehoekimpuls is aangewezen indien men een selectieve prikkeling van gedenerveerde spiervezels wil uitvoeren, met name bij partieel gedenerveerde spieren, of wanneer de gedenerveerde spier omgeven is door geïnnerveerde spieren.

Een

normaal geïnnerveerde spier wordt gestimuleerd door het prikkelen van de motorische zenuw door korte bifasische rechthoekimpulsen (impulsduur: tussen 0,15 en 0,35 ms). Die impulsvorm vindt u terug bij de programma’s Neurostimulatie.

V

oor de stimulatie van een volledig gedenerveerde spier daarentegen, dienen veel langere rechthoekimpulsen te worden gebruikt (impulsduur: tussen 50 en 200 ms). Een volledig gedenerveerde spiervezel is namelijk veer minder makkelijk te prikkelen, zodat een grotere hoeveelheid elektrische stroom nodig is om de prikkeldrempel te bereiken. Die langere impulsen zullen niet bifasisch zijn, waardoor in principe de impulsduur verdubbelt, met onaangename gewaarwordingen voor de patiënt als gevolg. Om nu het etsingsrisico door polarisatie te vermijden, worden de impulsen afwisselend in de ene en de andere richting gestuurd (gebalanceerde impulsen). Dat type van impuls is geschikt voor een bipolaire stimulatie van de gedenerveerde spier, aangezien het motorisch punt niet meer aanwezig is.

Bij een partieel gedenerveerde spier zal men, in functie van de klinische omstandigheden, een van de volgende stimulatiemogelijkheden toepassen:

1- Uitsluitend werken op het geïnnerveerde deel van de spier d.m.v. bifasische rechthoekimpulsen

uit de module Neurostimulatie. Op die manier worden de gedenerveerde spiervezels gecompenseerd door de hypertrophie van de geïnnerveerde vezels (compenserende hypertrophie).

2 - Uitsluitend werken op het gedenerveerde deel van de spier d.m.v. driehoekimpulsen, in de hoop dat op die manier een spieratrofie gedeeltelijk kan worden voorkomen en de sclerosevormin g beperkt blijft, in afwachting van een reïnnervatie van de vezels. Daarbij moet de insluiphoek van d e driehoekimpuls zodanig worden gekozen, dat alleen de gedenerveerde spiervezels worden gepri kkeld en de geïnnerveerde spiervezels evenals de zenuwvezels onaangeroerd blijven.

3 - Gelijktijdig het gedenerveerde en het geïnnerveerde deel van de spier stimuleren, door gebruik van lange rechthoekimpulsen (100 ms). Die methode biedt echter weinig perspectieven, aangezien de verkregen spierreactie in de eerste plaats wordt teweeggebracht door de geïnnerveerde spiervezels, en men dus niet met zekerheid kan bepalen of de ingestelde intensiteit voldoende hoog is om een optimale ruimtelijke rekrutering van de gedenerveerde spiervezels te ontwikkelen. Bovendien zijn de gebruikte rechthoekimpulsen veel te lang voor stimulatie van geïnnerveerde spieren, met als gevolg dat enerzijds geen optimale ruimtelijke rekrutering van de spiervezels kan plaatsvinden door de hevige pijnsensatie, en anderzijds geen normale fysiologische frequenties van de motorische eenheden kunnen worden bereikt. 4 - Afwisselende stimulatie van de geïnnerveerde vezels (zoals in 1) en de gedenerveerde vezels (zoals in 2).



De

Duur in ms


2/03/07

19:54

Page 90

90

91

A: Inleiding

Met de huidige kennis van zaken kan niet worden bevestigd dat elektrische stimulatie een invloed zou hebben op het reïnnervatieproces van een gedeeltelijk of volledig gedenerveerde spier.

De elektrische stimulatie van gedenerveerde spierweefsels is nochtans onontbeerlijk, want het is het enige echt doeltreffende middel om een zekere troficiteit te behouden en het scleroseverschijnsel van de weefsels gedurende hun eventuele reïnnervatie te beperken. Na vele maanden geduld is niets frustrerender dan functioneel gehinderd te zijn door spieren die wel werden gereïnnerveerd, maar waarvan de sclerose een effectief gebruik niet toelaat.

Dankzij de stimulatie kan de inactiviteitsatrofie worden beperkt en de sclerose van de gedenerveerde spier worden voorkomen tijdens het reïnnervatieproces, maar stimulatie van de gedenerveerde vezels wordt nutteloos vanaf het ogenblik dat er geen hoop meer is op reïnnervatie.

2 Volledige of gedeeltelijke denervatie? Over welke middelen beschikken wij om te weten of de spier gedeeltelijk of volledig gedenerveerd is? • Het elektromyogram is natuurlijk het onderzoek bij uitstek, maar het moet recent zijn en de resultaten moeten aan de kinesitherapeut worden bezorgd, wat niet steeds het geval is in de dagelijkse praktijk. • Ook spiertesting kan vaak interessant zijn. Wanneer er echter maar weinig geïnnerveerde spiervezels meer zijn, is voor bepaalde spieren de effectieve analytische contractie van de spier moeilijk, ten gevolge van de onvermijdelijke activiteit van de agonistische spieren. • Er is evenwel een eenvoudige en gemakkelijk reproduceerbare manier om te weten te komen in welke staat van denervatie een spier zich bevindt. Bifasische rechthoekige micro-impulsen (tussen 0,15 en 0,35 ms) kunnen enkel zenuwen stimuleren, maar niet rechtstreeks de gedenerveerde spiervezels. Het derhalve voldoende om te testen met een behandeling voor inactiviteitsatrofie. Als geen reactie wordt vastgesteld ondanks aanzienlijke stroomsterktes, kan de spier als volledig gedenerveerd worden beschouwd; als echter een contractie plaatsvindt, hoe klein ook, dan is de spier gedeeltelijk gedenerveerd.

De keuze van de vorm en van de parameters van de stroom moet worden bepaald in functie van de denervatietoestand van de spier: gaat het om een volledige of om een gedeeltelijke denervatie? Voordat met een elektrostimulatiebehandeling op een gedenerveerde spier wordt gestart, moeten de volgende twee vragen worden beantwoord:


1 - Is er hoop op reïnnervatie? Met andere woorden, is de reïnnervatietermijn verlopen of niet? 2 - Is de spier volledig of gedeeltelijk gedenerveerd?

B: Begeleiding bij de therapeutische benadering

1 Bevinden we ons binnen de reïnnervatietermijn? Om op die vraag te kunnen antwoorden, moeten de drie volgende elementen bekend zijn: A de datum van het letsel. B de plaats van het letsel. C de snelheid van de zenuwvezelregeneratie. • Door het ondervragen van de patiënt kunnen de ouderdom en de plaats van het zenuwletsel gewoonlijk snel worden gepreciseerd. • De regeneratiesnelheid van een gekwetste zenuw bedraagt ongeveer 1 millimeter per dag, of 3 centimeter per maand. • Met de volgende basisberekening kan de reïnnervatietermijn worden bepaald:

Afstand in cm tussen het zenuwletsel en het Motorisch punt v.d. gedenerveerde spier Regeneratiesnelheid (= 3 cm per maand)

=

Reïnnervatietermijn

C: Therapie in de praktijk Het is dus niet zo moeilijk om de twee basiselementen te kennen die ons zullen leiden in onze therapeutische benadering: • Er is kans op reïnnervatie of de denervatie is definitief. • De spier is gedeeltelijk of volledig gedenerveerd. Zo kunnen zich vier situaties voordoen Buiten de reïnnervatietermijn Volledige denervatie

Gedeeltelijke denervatie

Binnen de reïnnervatietermijn. Volledige denervatie

Gedeeltelijke denervatie


PRAKTIJK


2/03/07

19:54

Page 92

92

93 De therapiepraktijk zal aan elke situatie moeten worden aangepast:

De elektrische stimulatie met behulp van de programma’s Denervatie is nutteloos, aangezien een spier die nooit meer zal worden geïnnerveerd, steeds zal atrofiëren en uiteindelijk zal scleroseren.

Situatie 2: gedeeltelijke denervatie buiten de termijn


Bij definitief gedenerveerde spierweefsels kunnen atrofie en sclerose niet worden vermeden. Het stimuleren van dergelijke weefsels met de programma’s Denervatie is dus niet aangewezen. Er kan echter wel worden gewerkt op het geïnnerveerde deel van de spier, met behulp van zenuwstimulerende bifasische rechthoekige micro-impulsen, zodat een compensatoire hypertrophie van de geïnnerveerde weefsels wordt verkregen

Situatie 3: volledige denervatie binnen de termijn

buiten de termijn voor reïnnervatie

In afwachting van een mogelijke reïnnervatie is het belangrijk om de atrofie zo veel mogelijk te vermijden en het scleroseverschijnsel tot een minimum te beperken. Het stimuleren van niet-geïnnerveerde spieren met behulp van de sterke rechthoekstroom van de programma’s Denervatie, vormt in dat geval de techniek bij uitstek

Situatie 4: gedeeltelijke denervatie binnen de termijn Het is belangrijk de atrofie van gedenerveerde weefsels te voorkomen en de sclerose ervan te beperken; daartoe wordt de driehoekstroom van de programma’s Denervatie gebruikt. Afhankelijk van het geval kan het ook interessant zijn om op het geïnnerveerde gedeelte van de spier te werken met behulp van de bifasische rechthoekige micro-impulsen van de programma’s voor (motorische) zenuwstimulatie. .

VOLLEDIGE

DENERVATIE

binnen de termijn voor reïnnervatie

O De stimulatie heeft geen nut

GEDEELTELIJKE

Lange rechthoekimpulsen (100 ms in automatische werking)

Lange driehoekimpulsen

DENERVATIE

Korte bifasische rechthoekimpulsen (200 tot 400 µs)

Eventueel: op

geïnnerveerde weefsels


Situatie 1: volledige denervatie buiten de termijn

D: Overzicht

2/03/07

19:54

Page 94

94

95

Oedeem

Oedeem



2/03/07

19:54

Page 96

96

97

Oedeem Het gebruik van een pulserende gelijkstroom kan het volume van een posttraumatisch oedeem tijdens

de eerste drie tot vier dagen van oedeemvorming beperken. Hoewel Taylor de doeltreffendheid van de methode voor oedeemvermindering al na één enkele behandeling van 30 minuten heeft aangetoond, is de verbetering van tijdelijke aard (circa 6 uur). Voor een duurzame verbetering moet de behandeling driemaal per dag worden herhaald. Voor een optimaal resultaat past men tussen de sessies andere behandeltechnieken toe die de oedeemvorming verminderen (cryotherapie, drukverband, elevatie,…).

De werkingsmechanismen van pulserende gelijkstroom (samengesteld uit eenfasige elektrische

impulsen) staan vandaag nog steeds ter discussie. Karnes heeft de hypothese van het vasoconstrictieeffect terzijde geschoven. De meest voor de hand liggende hypothese is de plaatselijke vermindering van de dichtheid van de eiwitsubstraten, ofwel door de permeabiliteit van de bloedvatwanden te verminderen, ofwel door de vorming van eiwitmoleculen te remmen, ofwel door een combinatie van beide mechanismen.

Specifieke indicaties

Daarvoor is het volgende noodzakelijk:

A - Gebruik maken van eenfasige rechthoekimpulsen met een continue frequentie van 120 Hz. B - De oedeemzone bedekken met één of meer negatieve elektroden (kathode). De positieve elektroden worden vóór de zone aangebracht.

C - De optimale impulsbreedte is experimenteel bepaald en heeft een waarde van 150 µs. D - De stimulatiesterkte ligt net 10% onder de motorische drempel. I behandeling = 0,9 motorische drempel.


Oedeem

E - De behandeling duurt minstens 30 minuten.


2/03/07

19:54

Page 98

98

99

Revalidatie van de laterale peroneale spieren na enkelverstuiking Pagina 100 Versterking van de lumbale spieren voor de behandeling en preventie van lumbalgie Pagina 101 Behandeling van patellaire chondropathieën A Externe subluxatie Pagina 102 B Posttraumatisch Pagina 103 Ligamentplastiek van VKB Pagina 103 Revalidatie van de gluteusspieren na totale heup prothese Pagina 105 Revalidatie van de schouder Pagina 106 Zoeken van een motorisch punt Pagina 111 Algoneurodystrophie Pagina 113 Endorphinebehandeling van rachialgie en radiculalgie Pagina 116 Incontinentie Pagina 122 Hemiplegie-spasticiteit Pagina 125


Hyperhidrose Pagina 131

Posttraumatisch oedeem Pagina 131

Revalidatie van een spieratrofie (standaardprotocol)

Gedenerveerd Pagina 133

Letsels van het bewegingsapparaat komen in

zeer verschillende vormen voor (breuken, verstuikingen, luxaties, enz.) en hebben diverse functionele gevolgen.

O

ndanks de immense vooruitgang van de orthopedische geneeskunde, blijven de verschillende behandelingen die gewoonlijk worden toegepast, gepaard gaan met een periode van min of meer strikte immobilisatie van de betrokken lichaamsstreek. Daaruit volgt altijd een grote vermindering, tot zelfs een volledige stopzetting, van de gewone activiteit van de spieren van de getraumatiseerde streek, met als gevolg een snelle spieratrofie (vermindering van het volume en de contractiekwaliteiten van het spierweefsel), die soms het functioneren van de persoon in gevaar kan brengen.

D

e fysiologische mechanismen van de veranderingen in de verschillende spiervezels bij dergelijke omstandigheden zijn tegenwoordig perfect bekend en daardoor kunnen uiterst specifieke behandelingen worden aangeboden, die volstaan om optimale resultaten te bereiken.

Dat standaardprotocol is aanbevolen voor de

meeste functionele spieratrofieën. het protocol kan evenwel worden aangepast volgens de pathologie, de behandelingsdoelen en de recuperatiesnelheid van de patiënt.

METHODE 1 - Programma

• Amyotrophie niveau 1: Weken 1 – 2 Tijdens de eerste drie behandelingsweken moeten de volgende 3 doelstellingen worden nagestreefd en bereikt: - Beëindigen van de spierimmobilisatie. - De patiënt vertrouwd maken met het NMES-protocol zodat hij werkt met voldoende hoge stimulatie-energie. - De eerste tekenen van een herneming van de trofiek (lichte volumetoename, verbetering van tonus,...). • Amyotrophie niveau 2: Weken 3 – 6. Het doel is een vrijwel normaal spiervolume. • Spierversterking niveau 1: Weken 7 – 8. Het doel is de ontwikkeling van de maximaal mogelijke kracht waartoe de spier of de spiergroep in staat is.

2 - Frequentie van de behandeling

Dagelijks één tot twee sessies (bij twee sessies per dag moet men voldoende rusttijd laten tussen de twee sessies). Minimum: 3 sessies per week.

3 - Plaatsing elektroden

Bij excitomotorische neurostimulatie moet(en) één (meerdere) kleine positieve elektrode(n) op het (de) motorisch(e) punt(en) van de spier worden geplaatst, en één negatieve elektrode op een uiteinde van diezelfde spier. Zie tekening nr. 1. De precieze plaatsing van de positieve elektrode op het motorisch punt garandeert het grootste comfort, een optimale ruimtelijk rekrutering en dus de meest doeltreffende behandeling. Daarom is het aanbevolen om tijdens de eerste sessie heel precies het motorisch punt van de gestimuleerde spier te bepalen en te merken met een dermografisch potlood voor de volgende sessies. Zie pagina 111 van deze handleiding voor het lokaliseren van het motorisch punt.

4 - Houding van de patiënt

De stimulatie van een spier met maximale interne spanning is oncomfortabel en snel pijnlijk vanwege het krampgevoel die deze positie met zich meebrengt. Die positie moet dan ook worden vermeden door de patiënt in een positie te plaatsen die ervoor zorgt dat de gestimuleerde spier een gemiddelde spanning heeft. Men moet ervoor zorgen dat het uiteinde van het gestimuleerde lidmaat stevig wordt vastgezet, zodat de elektrisch geïnduceerde contractie geen beweging kan voorzaken. De stimulatie gebeurt dus aan de hand van isometrische contracties.

5 - Stimulatie-energie

Bij NMES is de stimulatie-energie rechtstreeks verantwoordelijk voor de ruimtelijke rekrutering: hoe hoger de stimulatie-energie, hoe meer motorische eenheden worden geactiveerd en hoe groter de vooruitgang. Het is dus de kwestie om de energie te verhogen tot het maximum dat door de patiënt kan worden verdragen. De therapeut speelt een bepalende rol: hij moet de patiënt geruststellen en hem ertoe aanzetten te werken met de sterkst mogelijke contracties. Het opdrijven van


Revalidatie van een spieratrofie (Standaardprotocol) Pagina 99

100

2/03/07

19:54

het energieniveau moet tijdens de sessie, maar ook van sessie tot sessie gebeuren, aangezien patiënten snel wennen aan de techniek. Wanneer de patiënt problemen ondervindt om een bevredigende stimulatie-energie te verdragen, zou het interessant kunnen zijn om hem te vragen bewuste co-contracties toe te voegen. Dat heeft als doel om de middelmatige ruimtelijke rekrutering te verbeteren en bovendien de stimulatie comfortabeler te maken. Dat maakt het mogelijk om daarna het energieniveau geleidelijk te verhogen. Daarbij is de functie m-1 een interessant instrument, aangezien het vereist dat de patiënt zijn spier bewust samentrekt om te starten en vervolgens volgens de gegeven richtlijnen de elektrisch geïnduceerde contractie aan te vullen (zie Gebruiksaanwijzing).

Page 100


7

Drie sessies per week. Na het proprioceptieve werk of om de twee dagen gedurende drie weken.


Men gebruikt een enkel kanaal voor de laterale peroneale spieren. De actieve elektrode (de kleinste) wordt geplaatst onder de kop van de fibula op de doorgang van de n. peroneus. De negatieve elektrode (middelgroot) wordt geplaatst halverwege op de buitenzijde van het been (zie tekening nr. 2).

van het tibiotalaire gewricht en beletten een binnenwaartse rotatie van de enkel. Na een distorsie door een functioneel letsel, reflexinhibitie of immobilisatie lijden deze spieren aan een gedeeltelijke amyotrophie, een verlies aan proprioceptieve reflexen en een aanzienlijke krachtvermindering. Na dergelijk voorval zal de revalidatie vooral moeten gericht zijn op de laterale spieren om herhaling van de verstuiking te voorkomen Om hun functie optimaal te vervullen, moeten de laterale peroneale spieren met succes weerstaan aan een korte en intense spanning. Ze moeten in staat zijn met een korte en krachtige contractie te reageren, precies op het moment dat de weerstand op de voet dreigt de enkel binnenwaarts te doen kantelen. We zien dus twee voorname aspecten bij de revalidatie van deze spieren:

1 - De proprioceptieve reflex

die doet de peroneale spieren op het juiste moment samentrekken. Dat aspect van de revalidatie bestaat eruit dat men behoorlijk en een voldoende aantal keren (in verschillende sessies) de klassieke oefeningen uitvoert op de "Freeman-plank".


2 - De spierversterking

zorgt ervoor dat de samentrekkingskracht van de peroneale spieren voldoende groot is om te kunnen weerstaan aan de druk op het enkelgewricht. Dat aspect van de revalidatie

2


Revalidatie van de laterale peroneale spieren na enkelverstuiking

De peroneale spieren zorgen voor de stabiliteit

In die houding verhoogt de therapeut geleidelijk de stimulatie-energie tot een motorische reactie optreedt in de vorm van een eversie van de voet. Zodra die reactie is verkregen (meestal na 2 of 3 contracties), laat men de patiënt met blote voeten rechtop staan. Die houding is bijzonder interessant omdat zij een geassocieerde proprioceptieve behandeling opdringt, waarvan de moeilijkheidsgraad kan toenemen (bipodaal, monopodaal, evenwichtsbalk,...).

101

bestaat in het creëren van contracties van de peroneale spieren door middel van elektrostimulatie, daarbij gebruikmakend van programma's voor de ontwikkeling van explosieve kracht. Het is de enige methode die doeltreffend de kracht van die spieren kan ontwikkelen, aangezien het onmogelijk is actief te werken met een dergelijk zware belasting.


Vroegtijdige opvolging: • Spierversterking niveau 1: weken 1 – 2 • Spierversterking niveau 2: weken 3 – 4 Laattijdige opvolging: • Amyotrophie niveau 2: weken 1 – 2 • Spierversterking niveau 1: weken 3 – 4 • Spierversterking niveau 2: weken 5 – 6

In pijnlijke situaties is het aanbevolen de spierstimulatie te combineren met het programma TENS om het ongemak tijdens de sessie te verminderen en de stimulatie-energie gemakkelijker te kunnen verhogen voor een grotere efficiëntie tijdens de stimulatie.

Aanvankelijk zit de patiënt op de behandelingstafel; zijn blote voeten raken de grond niet.

Versterking van de lumbale spieren voor de behandeling en de preventie van lumbalgie

H

eel wat goed gedocumenteerde studies tonen het belang aan van de kracht en weerstand van de paravertebrale lumbale spieren (erector spinae) bij patiënten met lumbalgie en acute lumbo-ischiatische pijnen. Die aandoeningen komen meer voor bij patiënten die niet beschikken over sterke spieren met een goed uithoudingsvermogen. De versterking van de lumbale spieren is dus een essentieel onderdeel van de revalidatie om chronische pijnen en steeds weerkerende acute en subacute pijnen te verminderen. Dynamische actieve oefeningen voor patiënten met lumbalgie stellen natuurlijk ernstige problemen! Om die reden is elektrostimulatie van de paravertebrale spieren een uitgelezen middel om de kracht en de weerstand van die spieren te vergroten. De studies van Margareta Nordin (Back Center and Occupational Industrial Orthopedic Center, New York), gepubliceerd in Spine - Volume 12 Nr. 12 (1987), tonen duidelijk aan dat door de elektrostimulatie de kracht en weerstand van de spieren van de wervelzuil wordt vergroot. Het programma Amyotrophie is speciaal geschikt om de fysiologische kwaliteiten (tonische activiteit) van de ondersteunende spieren, zoals die in het lumbale gebied, te verbeteren.


Amyotrophie niveau 1: Weken 1 - 4. In pijnlijke situaties is het aanbevolen de spierstimulatie te combineren met het programma TENS om het ongemak tijdens de sessie te verminderen en de stimulatieenergie gemakkelijker te kunnen verhogen voor een grotere efficiëntie tijdens de stimulatie.

2 - Frequentie van de behandeling:

Eenmaal per dag, vijfmaal per week. Gedurende vier weken.

3 - Plaatsing elektroden:

Men gebruikt twee kanalen, een voor de rechterzijde en een voor de linkerzijde. Een actieve elektrode wordt geplaatst op een duimbreedte van de doornuitsteeksels op de spiermassa van niveau L2 - L4. De (grotere) negatieve elektrode wordt geplaatst op dezelfde hoogte, op twee duim van de actieve elektrode (zie tekening n°12).



102

2/03/07

19:54


De patiënt ligt op de behandelingstafel met een dik kussen onder de buik, zodat het bekken 15 tot 20 cm hoger komt te liggen.

We

2) Posttraumatisch Herhaaldelijke trauma’s van het kniegewricht,

12

Behandeling van patellaire chondropathieën

onderscheiden twee types patellaire chondropathie:

verhogen voor een grotere efficiëntie tijdens de stimulatie.

Met fixatieproblemen, d.w.z. externe subluxaties met laterale externe overdruk.

Drie sessies per week.

1 2

Zonder fixatieproblemen, d.w.z. de voornamelijk postoperatieve patellaire chondropathieën. De voorgestelde behandelingen zijn gebaseerd op studies van Dr. Gobelet (Hôpital Universitaire de Lausanne, service de médecine physique), evenals op onderzoek verricht door Dr. Drhezen (Ecole Supérieure de Kinésithérapie, Liège).

1) Externe subluxatie Het essentiële element van de instabiliteit

wordt gevormd door een onevenwicht tussen de verschillende bundels van de quadriceps. De betrekkelijke zwakte van de vastus medialis ten opzichte van de vastus lateralis veroorzaakt een externe verplaatsing van de patella en een overdruk tussen de condylus lateralis tibiae en de patella. LDe specifieke versterking van de vastus medialis, enkel te verwezenlijken met elektrostimulatie, is de beste manier om de pathologie te behandelen.



Page 102

• Patellasyndroom niveau 2: Weken 1 – 2 • Patellasyndroom niveau 3: Weken 3 – 4 In pijnlijke situaties is het aanbevolen de spierstimulatie te combineren met het programma TENS (kanaal 4) om het ongemak tijdens de sessie te verminderen en de stimulatie-energie gemakkelijker te kunnen

2 - Frequentie van de behandeling 3 - Plaatsing elektroden

Men gebruikt een enkel kanaal. De actieve elektrode wordt op de vastus medialis geplaatst om die specifiek te stimuleren. De negatieve elektrode (groter) wordt geplaatst op de basis van de dij (zie tekening n°4). Die plaatsing van de elektroden maakt een strikt analytische behandeling van de vastus medialis mogelijk, wat onmogelijk is bij vrijwillige oefeningen.


De specifieke contractie van de vastus medialis verplaatst de patella opwaarts en binnenwaarts, waardoor er meer ruimte komt tussen de condylus lateralis tibiae en de patella. Dat laat de patiënt toe een zithouding aan te nemen met de knie 60° tot 90° gebogen. Daardoor worden krachtige contracties van de vastus medialis mogelijk. De enkel van de patiënt moet stevig worden vastgemaakt aan de poot van de behandelingstafel. Als de patiënt die houding te pijnlijk vindt, zal men de eerste sessies uitvoeren met gestrekt been. Daarna zal men behandelen met gebogen been.

40

zoals die bij het beoefenen van bepaalde sporten optreden, kunnen lesies van het kraakbeenweefsel van de patella veroorzaken met als gevolg, pijn van variabele intensiteit en een reflexinhibitie die een amyotrophie van de hele quadriceps veroorzaakt. De resulterende insufficiëntie van de quadriceps bedreigt de actieve stabiliteit van het gewricht en accentueert de pijn. Die vicieuze cirkel kan worden doorbroken dankzij elektrostimulatie van de quadriceps aan de hand van het programma Patellasyndroom, waarvan de parameters speciaal zijn aangepast om geen ongewenste invloeden op de patella te hebben

Aangezien lesies van het kraakbeenweefsel onomkeerbaar zijn, is het steeds aanbevolen om de verkregen voordelen te handhaven door middel van een onderhoudsbehandeling. Het volgende gedetailleerde protocol is eveneens geschikt voor de revalidatie van femoropatellaire gonathrosen.

METHODE

1 - Programma

• Patellasyndroom niveau 1: Week 1 • Patellasyndroom niveau 2: Weken 2 – 3 • Patellasyndroom niveau 3: Weken 4 en daarna onderhouden.

In pijnlijke situaties is het aanbevolen de spierstimulatie te combineren met het programma TENS (kanaal 4) om het ongemak tijdens de sessie te verminderen en de stimulatie-energie gemakkelijker te kunnen verhogen voor een grotere efficiëntie tijdens de stimulatie.


103

5 sessies per week gedurende de eerste vier weken, vervolgens één sessie per week voor het onderhoud van de resultaten na de vierde week.


Aangezien er moet worden gewerkt met een gestrekte knie om geen overdruk op de achterzijde van de patella te creëren, gebruikt men drie stimulatiekanalen voor de quadriceps.

Die positie creëert interne spanning in quadriceps, want niet gunstig is voor de elektrostimulatie, aangezien de patiënt in die positie de contractie veelal als oncomfortabel of zelfs als pijnlijk (krampgevoel) ervaart. Het gebruik van hoge stimulatie-energie voor een zo groot mogelijke ruimtelijke rekrutering, kan bij sommige patiënten moeilijk haalbaar zijn. Met het derde stimulatiekanaal kan dat ongemak worden gecompenseerd door de ruimtelijke rekrutering en dus de doeltreffendheid van de behandeling te optimaliseren. De drie kleine positieve elektroden worden respectievelijk op de motorische punten van de vastus medialis, de vastus laterialis en de rectus femoris. Twee negatieve polen worden aangesloten op een grote elektrode die op de basis van de dij wordt geplaatst. De derde negatieve elektrode van klein formaat wordt er net boven geplaatst (zie tekening nr. 41).


De patiënt ligt op de rug met het been gestrekt.

41

Ligamentplastiek van VKB

H

et scheuren van de voorste kruisbanden (VKB) van de knie is een van de frequentste blessures in de sporttraumatologie De reconstructieve chirurgie van de voorste kruisband is de voorbije decennia blijven evolueren en heeft aanzienlijke vooruitgang geboekt, met name dankzij het gebruik van artroscopische technieken.

Als gevolg van de betere revalidatie-opvolging van geblesseerde sporters worden de periodes tot het hernemen van de sportactiviteit steeds korter. Vandaag zijn die periodes vrijwel gehalveerd in vergelijking met een tiental jaar geleden. Een herneming van de sportactiviteit vereist enerzijds voldoende stevigheid van het



104

2/03/07

19:54

peestransplantaat, dat bestand moet zijn tegen een grote mechanische belasting, maar ook en vooral een goede actieve stabiliteit van het gewricht. Die actieve gewrichtsstabiliteit vereist een musculatuur die zo snel mogelijk kan weerstaan aan vaak fenomenale belastingen, via de proprioceptieve reflex. Een chirurgische ingreep heeft onder meer steeds een belangrijke amyotrophie van de quadriceps tot gevolg; de behandeling ervan is een van de eerste doelen van de orthopedagoog. Bij de revalidatie van de quadriceps zijn gedurende de eerste 3 tot 4 maanden oefeningen in open kinetische keten uit den boze, omdat daartoe de schuifladetest van het onderbeen behoort, die het peestransplantaat tijdens de avascularisatiefase in gevaar kan brengen. De methode die in dit hoofdstuk wordt beschreven, heeft tot doel om een NMESprotocol te beschrijven dat aangepast is aan het specifieke probleem van de ligamentplastiek van VKB, ter uitsluiting van elk risico op een secundaire lesie van de plastiek. Die veiligheid wordt gegarandeerd door het gebruik van specifieke programma’s VKB, die bestaan in de gepaste sequentiële stimulatie van de quadriceps en de ischiocrurale spieren. Opmerking: Die specifieke stimulatiemethode laat niet toe om in de modus m-1 te werken. Bij ligamentplastiek waarbij de kniepees als transplantaat wordt gebruikt, kan de NMES zeer snel van start gaan. Indien voor de voorste kruisbandreconstructie gebruik is gemaakt van de semitendinosis-gracilistechniek, moet NMES niet worden toegepast voor het einde van de standaardgenezingsduur van die pezen.



• VKB: Weken 1 – 16. Tijdens de eerste drie behandelingsweken moeten de volgende 3 doelstellingen worden nagestreefd en bereikt: - Beëindigen van de spierimmobilisatie. -De patiënt vertrouwd maken met het NMESprotocol zodat hij werkt met voldoende hoge stimulatie-energie. - De eerste tekenen van een herneming van de trofiek (lichte volumetoename, verbetering van tonus,...).

Gedurende de daarop volgende weken wordt gestreefd naar een vrijwel normaal spiervolume. Wanneer “open keten”-oefeningen geoorloofd zijn, meestal aan het einde van de 4e postoperatieve maand, is het mogelijk NMES op de quadriceps te gebruiken met het programma Spierversterking niveau 1 en vervolgens niveau 2.

Page 104

105


Dagelijks één tot twee sessies (bij twee sessies per dag moet men voldoende rusttijd laten tussen de twee sessies). Minimum: Drie keer per week.


De volgorde van de stimulatiesequenties vereist dat de nummering van de kanalen wordt gerespecteerd aangezien de stimulatie van de hamstrings voor die van de quadriceps moet gebeuren. Kanalen 1 en 2 worden gebruikt voor de stimulatie van de hamstrings, kanalen 3 en 4 voor de stimulatie van de quadriceps. Voor elke spiergroep wordt aanbevolen om de kleine positieve elektroden precies op de motorische punten aan te brengen, zoals aangegeven in tekening nr. 53, of beter nog, om de motorische punten te zoeken volgens de methode beschreven op pagina 111 van deze handleiding.


De eerste sessies, die tot doel hebben de spiertrilling te beëindigen, kunnen worden uitgevoerd met de onderste lidmaat uitgestrekt en een klein kussen onder de knieholte. Tijdens de volgende sessies gaat de patiënt zitten met de knie gebogen in een comfortabele hoek. Na een bevredigende recuperatie van de gewrichtsmobiliteit, wordt de knie idealiter gebogen tussen 60 en 90°.


Net als steeds bij NMES streeft de therapeut ernaar om de patiënt te motiveren een zo hoog mogelijke stimulatie-energie te verdragen. Bij de programma’s VKB, en rekening houdend met de specificiteit van de sequentiële stimulatie, is het niet mogelijk om de energie van de kanalen 3 en 4 aan te passen, zonder eerst die van de kanalen 1 en 2 te hebben verhoogd. Het betreft een aanvullende beveiliging die de contractie van de quadriceps verhindert als ze niet werd voorafgegaan door de contractie van de hamstrings. Zoals gebruikelijk is, zal de patiënt die probeert om met de maximaal verdraagbare energie te werken, hogere energieniveaus halen voor de kanalen 3 en 4 (quadriceps) dan voor de kanalen 1 en 2 (hamstrings).

53

Revalidatie van de gluteusspieren na totale heup prothese

De chirurgische orthopedische ingrepen aan

de heup, en meer bepaald de plaatsing van protheses, hebben een spieratrofie van de bilspieren tot gevolg, waardoor krachtverlies en een minder goede heupstabiliteit tijdens het lopen optreedt.

Naast oefeningen en actieve kinesitherapie, is

de neuromusculaire elektrostimulatie van de grote en middelgrote bilspieren bijzonder aangewezen om dergelijke spierinsufficiëntie efficiënt te behandelen.

Het is aangeraden zo snel mogelijk na de

operatie met de behandeling aan te vangen. De zeer lage frequenties, zoals die van de periodes van de opwarming, de actieve rust tussen de tetanische contracties en de ontspanning aan het einde van de behandeling, genereren geïndividualiseerde spierschokken die trillingen ter hoogte van het prothesemateriaal veroorzaken. De 3 niveaus van het programma Heup prothese stemmen respectievelijk overeen met de programma’s: Amyotrophie, niveau 1, Amyotrophie, niveau 2 en Spierversterking, niveau 1, waarvoor de zeer lage frequenties zijn geëlimineerd. De 3 niveaus van het programma Heup prothese veroorzaken dus enkel tetanische contractiefases gescheiden door fases van volledige rust

METHODE


Er worden twee kanalen gebruikt, één voor stimulatie van de gluteus maximus en het andere voor de gluteus medius. Een actieve elektrode wordt op het motorisch punt van de gluteus maximus geplaatst. Een tweede actieve elektrode wordt geplaatst in het midden van het supero-externe kwadrant van de bil ter hoogte van de gluteus medius, daar waar die, naar boven en naar buiten toe, de gluteus maximus overlapt. Een enkele, grote neutrale elektrode wordt gebruikt voor beide kanalen; de elektrode wordt schuin in het infero-externe kwadrant van de bil aangebracht, waarbij plaatsing op een litteken wordt vermijden (zie tekening n°9).


Indien zijn toestand het toelaat, wordt de patiënt rechtop geplaatst, wat voor hem een extra gunstige werking van de proprioceptieve controle met zich meebrengt. Indien dat niet mogelijk is, kan de hele sessie of een gedeelte ervan zittend of liggend op de buik worden uitgevoerd.

9

1 - Programma

• Heup prothese niveau 1: Week 1 • Heup prothese niveau 2: Weken 2 – 3 • Heup prothese niveau 3: Weken 4


1 keer per dag, 5 dagen per week, gedurende 4 weken.



2/03/07

19:54

Page 106

106

Revalidatie van de schouder

Het “lastenboek” van het gewrichtscomplex

van de schouder is op functioneel gebied zeer belastend. De schouder moet het bovenste lidmaat immers niet alleen een grote mobiliteit garanderen, maar ook een stabiele basis bieden. De zwakke congruentie van de articulaire oppervlakken van de humeruskop met de gewrichtskom, ook al wordt dat gedeeltelijk gecompenseerd door het labrum, maken het gewricht kwetsbaar voor decentreringen die de passieve capsuloligamentaire elementen niet kunnen tegenhouden. De neuromusculaire controle moet continu de insufficiënties van de passieve stabiliteit compenseren met een coaptatiekracht, die weerstand kan bieden aan de luxerende component die resulteert uit een intrinsieke (contractie van de spieren die translatiekrachten genereert) of een extrinsieke (val, contact,...) kracht. Onder invloed van de enorme vooruitgang in de domeinen van de biomechanica, de fysiologie en de fysiotherapie, is de therapeutische benadering van de schouderpathologieën de laatste jaren aanzienlijk geëvolueerd. In dit hoofdstuk beschouwen we drie entiteiten schouderpathologieën waarbij de toepassing van elektrostimulatie of biofeedback op bepaalde spieren de belangrijkste werking van de revalidatiebehandeling is. Deze drie entiteiten zijn:

• 1 Tendinopathieën van de rotatorencuff. • 2 Onstabiele schouders (syndroom van de glenoïdale wal, schouderontwrichting) • 3 Geblokkeerde schouder (retractiele capsulitis)

De voorgestelde protocollen zijn ontwikkeld op basis van onderstaande publicaties:

Flatow EL, Soslowsky LJ, Ateshian GA, Pawluk RJ, Bigliani LU, Mow VC Shoulder joint anatomy and the effect of subluxations and size mismatch on patterns of glenohumeral contact. Orthop Trans 15: 803; 1991 Gibb TD, Sidles JA, Harryman DT, McQuade KJ, Matsen FA The effect of capsular venting on glenohumeral laxity. Clin Orthop 268: 120 – 6; 1991 Harryman DT, Sidles JA, Clark JM, McQuade KJ, Gibbs TD, Matsen FA Translation of the humeral head on the glenoid with passive glenohumeral motion. J Bone Joint Surg 72A: 1334; 1990 Howell SM, Galinat BJ The glenoid-labral socket. A constrained articular surface Clin Orthop 243: 122; 1989 Matsen F, Lippit S, Iserin A Mécanismes patho-anatomiques de l’instabilité gléno-humérale Expansion scientifique française, Paris, Cahier d’enseignement de la SOFCOT, pp 7 – 13 Itoi E, Motzkin NE, Morrey BF, An KN Bulk effect of rotator cuff on inferior glenohumeral stability as function of scapular inclination angle: a cadaver study Tohoku J Exp Med 171 (4): 267 – 76; 1993

1) De tendinopathieën van de rotatorencuff Vanwege hun anatomische situatie, die hen

bijzonder blootstelt aan belangrijke belasting, vertegenwoordigen de tendinopathieën van de rotatorencuff een echt probleem van de volksgezondheid. Uit een studie in het Verenigd Koninkrijk uit 1986 blijkt dat 20% van de bevolking een arts heeft geraadpleegd voor schouderklachten. De pathogenese van dergelijke tendinopathieën is multifactorieel: intrinsieke factoren (gebrek aan vascularisatie, structurele anomalie van de collageenvezels,...) of extrinsieke factoren (mechanische overbelasting, bewegingsfouten,...) soms geassocieerd, kunnen verantwoordelijk worden gesteld voor die peesaandoeningen. De bewegingsfouten lijken een doorslaggevende rol te spelen, aangezien ze het vaakst resulteren in beperkingen van de gewrichtsbewegingen, pijn en functionele hinder. De beperkingen van de gewrichtsbewegingen die via specifieke tests worden opgespoord, betreffen de flexie (antepulsie) en/of abductie. Een beperking van de flexie wijst op een anterosuperieure decentrering, terwijl een beperking van de abductie het symptoom is van een decentrering van de spin bij een mediale rotatie. Het herstel van de gewrichtsamplitude wordt verkregen na correctie van de gewrichtsdecentreringen, wat met de gepaste technieken moet worden bewerkstelligd. De neuromusculaire controle moet gericht zijn op de coaptatiespieren, de neertrekkende spieren van de humerale kop en de laterale draaispieren. De prioriteit die al vele jaren aan de grote rug- en borstspieren wordt gegeven, wordt vandaag ernstig in vraag gesteld vanwege de component van de mediale rotatie van deze spieren. In feite zijn de enige spieren die aan die mechanische vereisten kunnen voldoen de m. supraspinatus en infraspinatus, die bij de neuromotorische revalidatie, met inbegrip van de elektrostimulatie, prioriteit zullen krijgen.

METHODE

• Fase 1:

Rotatoren cuff

• Fases 1 en 2: Stimulatie van de m. infraspinatus en supraspinatus: één stimulatiekanaal (zie tekeningen n°38 & 52). Een kleine elektrode wordt op het vlezigste gedeelte van de fossa infraspinata geplaatst en verbonden met de sensor (positieve pool). Een kleine elektrode wordt op het externe gedeelte van de fossa supraspinata geplaatst en verbonden met de negatieve pool.


De patiënt zit met de armen naast het lichaam, met voorarm en hand rustend op een kussen, het bovenste lidmaat wordt in de referentiepositie geplaatst met een neutrale rotatie. Tijdens de fases 2 en 3, en op voorwaarde dat de positie pijnloos blijft, kan de arm gaandeweg worden geplaatst met een lichte abductie die niet groter is dan 30°.


De stimulatie-energie moet geleidelijk worden verhoogd tot de maximaal verdraagbare intensiteit wordt bereikt.

38 fase 1

niveau 1 + TENS.

niveau 2. (+ modus m-1)




1 - Programma

Rotatoren cuff

• Fase 2:

Waneer de patiënt opnieuw een goede motorische controle over zijn stabilisatorspieren heeft, is het interessant om de laatste sessies van de behandeling in modus m-1 uit te voeren (zie de informatie over die functie in de Gebruiksaanwijzing). Wanneer die functie actief is, vergt de initiatie van de contractie door elektrostimulatie een bewuste contractie van de patiënt. Voor die oefening is het aangewezen de sensor te plaatsen op de elektrode die zich op de m. infraspinatus bevindt, en de patiënt te vragen een bewuste isometrische contractie van zijn laterale draaispieren uit te voeren.

107

• Fase 1: 3 tot 5 sessies per week totdat de pijn verdwijnt. • Fase 2: 3 tot 5 sessies per week tot het einde van de behandeling.

52 fases 2 & 3 Specifieke indicaties


108

2/03/07

19:54

2) Onstabiele schouders Onstabiele schouders zijn een van de meest

frequentie pathologieën, waarvan de opvolging een grote uitdaging voor therapeut blijft vormen. Een trauma, herhaaldelijke microtrauma’s of een constitutionele spierslapheid kunnen de stabiliteit van de schouder bedreigen, hetzij door lesies van de passieve structuren te veroorzaken (uitrekking of scheuring van het mediaal glenohumeraal ligament, losraken van het labrum, toenemende uitrekking van het gewrichtskapsel,...) hetzij door de motorische programma’s te verstoren waardoor de stabiliserende werking van de scapulo- en thoracohumerale spieren vermindert. De m. supraspinatus en m. infraspinatus zijn de belangrijkste stabilisatorspieren van het glenohumeraal gewricht; hun doeltreffendheid wordt tevens ondersteund door de tonus en de spiermassa van de m. deltoideus (Bulkeffect of effect van een composietbalk). In tegenstelling tot de revalidatie van tendinopathieën van de rotatorencuff, waar behandeling van de m. deltoideus vanwege het subacromiaal conflict moet worden gemeden, is de gecombineerde elektrostimulatie van de m. deltoideus, de m. supraspinatus en de m. infraspinatus hier heilzaam aangezien het helpt om de stabiliserende musculatuur van de schouder te optimaliseren


• Fase 1: Amyotrophie niveau 1 tot men een volledige niet-pijnlijke mobiliteit bereikt. • Fase 2: Amyotrophie niveau 2 (+ modus m-1) tot bij het klinisch onderzoek geen enkele pijn meer optreedt. • Fase 3: Stimulatie van de m. infraspinatus en de m. supraspinatus gecombineerd met vrijwillige proprioceptie-oefeningen tot een kracht en een uithouding zijn bereikt die beantwoorden aan de functionele vraag.


3 tot 5 sessies per week.



• Fases 1 en 2: 3 kanalen voor de stimulatie van de m. deltoideus en m. spinata. Voor de m. deltoideus: een kleine positieve elektrode wordt op de voorste bundel van de m. deltoideus geplaatst, een andere kleine positieve elektrode op de middelste bundel. De twee negatieve verbindingen worden aangesloten op een grote elektrode die op het acromion wordt geplaatst.

Page 108

Voor de m. spinata: Een kleine elektrode wordt op het vlezigste gedeelte van de fossa infraspinata geplaatst en verbonden met de m-4 (positieve pool). Een kleine elektrode wordt op het externe gedeelte van de fossa supraspinata geplaatst en verbonden met de negatieve pool. • Fase 3: slecht één stimulatiekanaal voor m. spinata.


• Fases 1 en 2: Tijdens de eerste twee stimulatiesessies zit de patiënt met het bovenste lidmaat in de referentiepositie terwijl de onderarm op een kussen steunt. Plaats in de loop van de volgende sessies de arm geleidelijk in toenemende abductie tot 60°. De positie van de patiënt tijdens de stimulatie moet belasting van de littekenweefsels vermijden en moet steeds pijnloos blijven. • Fase 3: De stimulatie van de m. infraspinatus en de m. supraspinatus kan worden gecombineerd met een actieve behandeling zoals proprioceptie-oefeningen. De patiënt kan in voorwaartse steun worden geplaatst, waarbij de handen rusten op een trampoline. In die positie wordt hem gevraagd om rebounds uit te voeren in synchronisatie met de elektrisch geïnduceerde contractiefase van de m. spinata. De oefening moet steeds door een opwarming worden voorafgaan en wordt eerst steunend op twee handen en vervolgens op één enkele hand uitgevoerd.


De stimulatie-energie moet geleidelijk worden verhoogd tot de maximaal verdraagbare intensiteit wordt bereikt.

56

3) Geblokkeerde schouder (retractiele capsulitis) De klinische definitie die door de ESSSE (European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow) is een beperking van de actieve en passieve mobiliteit van meer dan 30%, in de drie vlakken, gedurende meer dan drie maanden.

Die beperking is het gevolg van een verdikking

en een fibrose van het gewrichtskapsel met verdwijning van de recessus, wat resulteert in een verlies van de actieve en passieve mobiliteit van de schouder. De aandoening is idiopathisch in een derde van de gevallen. Bij twee derde van de gevallen is er een eerder schouderaandoening, die van zeer uiteenlopende aard kan zijn (schoudertrauma, schouderchirurgie, hemiplegie, conflict onder acromio-coracoideus, enz.). Men stelt vast dat zich in eerste instantie een algoneurodystrophie van de schouder ontwikkelt (al beantwoordt dat niet helemaal aan een strikte definitie van de AND, een aandoening die vooral de uiteinden van de ledematen treft). Vervolgens vermindert die AND terwijl de kapselfibrose de gewrichtverstijving zich ontwikkelen. Klinisch observeert men de ontwikkeling van een eerste acute fase, die louter pijnlijk is. Vervolgens blokkeert de schouder gaandeweg meer en meer, terwijl de pijn afneemt. Dat resulteert uiteindelijk in een geblokkeerde en pijnloze schouder. Er treedt dan een actief en passief mobiliteitsverlies op die vooral de abductie en de externe rotatie van de schouder betreft (externe rotatie verminderd met ten minste 50% in vergelijking met de gezonde schouder). Dat evolueert spontaan naar genezing gedurende een min of meer lange periode van 3 maanden tot 2 jaar, afhankelijk van de kwaliteit van de gebruikte revalidatiebehandeling.

De revalidatie heeft in eerste instantie tot doel

om de pijn tijdens de acute fase te verminderen en vervolgens de biomechanische en neuromusculaire kwaliteiten van de schouder te herstellen.

METHODE

109

1 - Programma

• Fase 1 (acute fase) : TENS Opmerking: De functie Intelligente TENS maakt het mogelijk de gevoeligheidsdrempel van de patiënt te bepalen, zodat het best aangepaste programma kan worden gebruikt. Het is eveneens mogelijk de gevoeligheid zelf te kiezen. In dat geval raden wij aan om TENS niveau 1 te gebruiken. Als u de functie Intelligente TENS hebt geactiveerd, begint het programma met een korte test waarbij de stimulatie-energie automatisch wordt verhoogd. De therapeut vraagt de patiënt aan te geven op welk moment hij een prikkeling waarneemt. Zodra die drempel is bereikt ,drukt de therapeut op de toets + of - van een van de gebruikte kanalen (symbool MEMO). Het programma TENS kan dan van start gaan met stimulatieparameters (impulsduur) die zijn aangepast aan de eigenheid en de gevoeligheid van de patiënt. Het criterium voor de overgang van fase 1 naar fase 2 is het verkrijgen van een niet-pijnlijke schouder bij rust. Het klinisch onderzoek zal regelmatig een symptomatologie vergelijkbaar met die van de tendinopathieën van de rotatorencuff aan het licht brengen. Daarvoor kan dezelfde therapeutische benadering worden gebruikt. Dat klinisch beeld is het gevolg van de compensatiemechanismen die tijdens de acute fase in werking zijn getreden. • Fase 2: Amyotrophie niveau 1, vervolgens Amyotrophie niveau 2.


3 tot 5 sessies per week.


• Fase 1: 2 stimulatiekanalen met 4 grote elektroden om de pijnlijke schouder te bedekken (TENS). Drie grote elektroden worden op de voorste, middelste en achterste bundels van de m. deltoideus geplaatst en een vierde grote elektrode wordt op het acromion geplaatst. Verbind de m-4 bij voorkeur met de elektrode op de middelste bundels van de m. deltoideus. De drie andere aansluitingen gebeuren willekeurig, met gebruik van slechts één van de twee aansluitingen op de elektroden (zie tekening nr. 38).

• Fase 2: slecht één stimulatiekanaal voor de m. infraspinatus en de m. supraspinatus. Een kleine elektrode wordt op het vlezigste gedeelte van de fossa infraspinata geplaatst en verbonden met de m-4 (positieve pool).



110

2/03/07

19:54

Een kleine elektrode wordt op het externe gedeelte van de fossa supraspinata geplaatst en verbonden met de negatieve pool (zie tekening nr. 52).

Page 110

38 fase 1


• Fase 1: De patiënt wordt in de voor hem meest comfortabele houding geplaatst. • Fase 2 : De patiënt zit met de armen naast het lichaam, met voorarm en hand rustend op een kussen, het bovenste lidmaat wordt in de referentiepositie geplaatst met een neutrale rotatie. Tijdens de fases 2 en 3, en op voorwaarde dat de positie pijnloos blijft, kan de arm gaandeweg worden geplaatst met een lichte abductie die niet groter is dan 30°.


De stimulatie-energie moet geleidelijk worden verhoogd tot de voor de patiënt maximaal verdraagbare intensiteit wordt bereikt.

111

Zoeken van een motorisch punt Bv.: zoeken van de motorische punten van vastus medialis en vastus lateralis van de quadriceps

De elektrostimulatieprogramma’s leggen een 52 fase 2

arbeid aan de spieren op. Hoeveel vooruitgang wordt geboekt, hangt af van het type arbeid dat aan de spieren wordt opgelegd, dat wil zeggen van het gekozen programma. De elektrische impulsen die worden opgewekt door de programma’s worden doorgegeven aan de spieren (via de motorische zenuw) met behulp van de zelfklevende elektroden. De plaatsing van de elektroden is van doorslaggevend belang voor het comfort van de elektrostimulatiesessie. Dat aspect verdient dan ook bijzondere aandacht. De correcte plaatsing van de elektroden en het gebruik van een hoge energie zorgen ervoor dat een groot aantal spiervezels gaan werken. Hoe hoger de energie, hoe groter de ruimtelijke rekrutering, dat wil zeggen het aantal vezels dat werkt, en dus hoe meer vezels vooruitgang boeken. Een stimulatiekanaal bestaat uit twee elektroden: – een positieve elektrode (+): rode aansluiting, – een negatieve elektrode (-): zwarte aansluiting.


De positieve elektrode moet precies op het motorisch punt van de spier worden geplaatst. De motorische punten zitten gelokaliseerd op een zeer specifieke plaats, daar waar de motorische zenuw het best stimuleerbaar is. De plaats van de verschillende motorische punten is tegenwoordig wel goed gekend, maar er kunnen variaties optreden, soms van meerdere centimeters, van de ene tot de andere persoon. Het programma Motorisch punt, samen met het gebruik van de bij uw apparaat geleverde motorisch punt pen, maakt het mogelijk zeer precies de exacte plaats van de motorische punten te bepalen voor elk individu en staat zo borg voor een optimale doelmatigheid van de programma’s. Het is aan te bevelen dat programma te gebruiken vóór elke eerste elektrostimulatiesessie van de spieren. De zo gevonden motorische punten zijn gemakkelijk te merken met een dermografisch potlood of elk ander middel, zodat men die handeling niet voor elke sessie moet herhalen.

Aanbevolen programma

Motorisch Punt

Spiergroep

Het systeem m—4 is niet beschikbaar voor het programma Motorisch punt .

c

Tips voor het gebruik

Om het motorisch punt van de vastus medialis te zoeken, gaat u als volgt te werk

1

Plaats een grote elektrode op het bovenste deel van het bovenbeen,

2

Verbind het negatieve uiteinde (zwarte aansluiting) van kanaal 1 met de uitgang van de grote elektrode die zich aan de binnenzijde van het bovenbeen bevindt,

3

Spreid een dunne laag geleidende Compex-gel uit over de aangewezen plaats voor de positieve elektrode op de vastus medialis, tot enkele centimeters rond de plaats,

4

Sluit de positieve (rode) aansluiting aan op het uiteinde van de motorisch punt pen en breng de punt van de pen in contact met de geleidende gel (zie handleiding, rubriek “Motorisch punt pen”). Voor elk gebruik van de motorisch punt pen is het nodig om het uiteinde dat in contact komt met de huid, te reinigen en te desinfecteren.

5

Selecteer het programma Motorisch punt, en de behandelingszone voor de bovenbenen; vervolgens start u het programma door op de toets “+” of “–” van kanaal 1 te drukken,



112

2/03/07

19:54

6

Voer zeer geleidelijk de energie van kanaal 1 op, tot een waarde tussen 5 en 15, terwijl u de punt van de pen over de gel voortbeweegt, zonder het contact met de huid te onderbreken, om geen foutmelding van de elektroden te veroorzaken,

7

Zodra u een spierreactie in de vorm van schokken opmerkt, hebt u de motorisch eindplaat van de vastus medialis gevonden. Merk het motorisch punt en plaats een kleine elektrode midden op de plek. Als het manoeuvre een elektrodefout veroorzaakt, negeert u die boodschap en verlaat u het programma niet: ga gewoon voort met de volgende operaties,

8

Neem de motorisch punt pen weg van de rode aansluiting van kanaal 1 en verbind de rode aansluiting nu met de kleine elektrode.

Om het motorisch punt van de vastus lateralis te zoeken, gaat u als volgt te werk:

1

Verbind het negatieve uiteinde (zwarte aansluiting) van kanaal 2 met de andere uitgang van de grote elektrode die u niet hebt verplaatst,

2

Spreid een dunne regelmatige laag geleidende Compex-gel uit over de aangewezen plaats voor de positieve elektrode op de vastus lateralis, tot enkele centimeters rond de plaats,

3


Sluit de positieve (rode) aansluiting aan op het uiteinde van de motorisch punt pen en breng de punt van de pen in contact met de geleidende gel (zie handleiding, rubriek “Motorisch punt pen).

Page 112

113

Voor elk gebruik van de motorisch punt pen is het nodig om het uiteinde dat in contact komt met de huid, te reinigen en te desinfecteren.

4

Selecteer het programma Motorisch punt en vervolgens de behandelingszone voor de bovenbenen; daarna start u het programma door op de toets “+” of “–” van kanaal 2 te drukken,

5

Voer zeer geleidelijk de energie van kanaal 2 op, tot een waarde tussen 5 en 15 mA, terwijl u het punt van de pen over de gel voortbeweegt, zonder het contact met de huid te onderbreken, om geen foutmelding van de elektroden te veroorzaken,

6

Zodra u een spierreactie in de vorm van spierschokken opmerkt, hebt u het motorisch punt van de vastus lateralis gevonden. Merk dat motorisch punt en plaats er een kleine elektrode op, gecentreerd ten opzichte van dat motorisch punt. Als het manoeuvre een foutmelding van de elektroden veroorzaakt, kunt u het programma verlaten,

7

Neem de motorisch punt pen weg van de rode aansluiting van kanaal 2 en verbind de rode aansluiting nu met de kleine elektrode.

Algoneurodystrophie

D

e Algoneurodystrophie (AND) is een veel voorkomende pathologie in de revalidatietherapie. Het is dus absoluut noodzakelijk dat de therapeut die pathologie vroegtijdig kan vaststellen en behandelen Dit hoofdstuk behandelt de diagnostische definitie en de praktische methode van de ANDbehandeling, die werd opgesteld aan de hand van volgende referenties: Abram S, Asiddao C, Reynolds A, Increased Skin Temperature during Transcutaneous Electrical Stimulation. Anesthesia and Analgesia 59: 22-25, 1980 Owens S, Atkinson R, Lees DE, Thermographic Evidence of Reduced Sympathetic Tone with Transcutaneous Nerve Stimulation. Anesthesiology 50: 62-65, 1979 Richlin D, Carron H, Rowlingson J, al. Reflex sympathetic dystrophy: Successful treatment by transcutaneous nerve stimulation. The Journal of Pediatrics 93: 84-86, 1978 Abram S, Increased Sympathetic Tone Associated with Transcutaneous Electrical Stimulation. Anesthesiology 45: 575-577, 1976 Meyer GA, Fields HL, Causalgia treated by selective large fibre stimulation of peripheral nerve. Brain 95: 163-168, 1972

1) Definitie - diagnostiek De AND is een complicatie voortkomend uit

een trauma. In de meeste gevallen betreft het traumatismen van de beenderen of de gewrichten. Meestal is dat een breuk of een heelkundige ingreep, maar het kan ook gaan om verstuikingen, open wonden, brandwonden, flebitis, infecties, enz. De AND manifesteert zich niet meteen na het traumatisme, maar een tijdje later, meestal aan het begin van de revalidatieperiode. De therapeut speelt dan ook een zeer belangrijke rol! Het meest kenmerkende symptoom van AND is de pijn. Die pijn laat zich altijd gevoelen aan het uiteinde van het getraumatiseerde lidmaat. De patiënt ervaart dat als een branderig gevoel. De AND veroorzaakt een hevige pijn, die, gezien de anciënniteit, vaak in disproportie is met het oorspronkelijke trauma. De pijn verhoogt bij stress en activiteit en neemt af bij kalmte en rust. Door mobilisatie en massage wordt de pijn geaccentueerd; een eenvoudige aanraking van de huid kan zeer pijnlijk zijn.

Naargelang het evolutiestadium waarin de aandoening zich bevindt, kunnen andere symptomen opduiken: - De huid wordt koud en de patiënt transpireert overmatig; in een verder stadium ontwikkelen zich oedemen en cyanose. - De spieren van de aangetaste lichaamsstreek worden geatrofieerd. - In het onderliggende bot treedt osteoporose op (Sudeck-atrofie).

Het precieze ontwikkelingsmechanisme van AND is nog vrij onbekend. Vast staat echter dat het sympathische zenuwstelsel in dat proces een hoofdrol speelt. Men stelt inderdaad vasomotorische storingen vast, die gepaard gaan met een overactiviteit van de sympathische vezels die de geaffecteerde lichaamszone bezenuwen.



114

2/03/07

19:55

Page 114

2) Behandeling

METHODE

Het doel van de AND-behandeling is tweevoudig:

1 - De pijn verlagen

daarbij wordt elke vorm van manipulatie, massage of andere soortgelijke behandelmethodes vermeden, aangezien die een pijnverhoging veroorzaken en bijgevolg de AND verergeren.

2 - De activiteit van de sympathische vezels verminderen

het hoofddoel van de behandeling is het verminderen (lees blokkeren) van het sympathisch zenuwstelsel, dat het uiteinde van het door de AND aangetaste lidmaat bezenuwt. De verschillende beschikbare keuzemogelijkheden, in opklimmende volgorde van agressiviteit, zijn:

1

De transcutane elektrostimulatie van de dikke gemyeliniseerde zenuwvezels van het tactiele zenuwstelsel (Aß) = TENS.

2

Inspuitingen en calcitonine.

3

Verdovende infiltratie van de sympathische vezels.

De verschillende therapeutische toepassingen

zullen progressief worden gebruikt. Het is slechts indien één toepassing ontoereikend blijkt, dat zal worden overgegaan op een andere, agressievere toepassing.


Bijgevolg: de eerste therapeutische methode waarover de therapeut beschikt voor de behandeling van AND, is de transcutane elektrostimulatie van de gemyeliniseerde zenuwvezels van het tactiele zenuwstelsel (Aß) = TENS.

Het is dan ook absoluut noodzakelijk dat een stroomgenerator wordt gebruikt die zuivere constante stromen kan produceren, zodanig dat enkel en alleen de vezels van het type Aß worden gestimuleerd. Zoniet, loopt men het risico stimulaties op te wekken in de pre- of postganglionaire vezels van het sympathisch zenuwstelsel (respectievelijk van het type B en C in de classificatie van de perifere zenuwvezels), Da veroorzaakt een verhoogde activiteit in het sympathisch zenuwstelsel, met als gevolg een verergering van de AND (zie literatuur).

TENS

1 - Programma

Opmerking: De functie Intelligente TENS maakt het mogelijk the gevoeligheidsdrempel van de patiënt te bepalen. Deze maakt hierdoor gebruik van het best aangepaste programma. Het is eveneens mogelijk de gevoeligheid zelf te kiezen. In dat geval raden wij aan om TENS niveau 1 te gebruiken. Als u de functie Intelligente TENS hebt geactiveerd, begint het programma met een korte test waarbij de stimulatie-energie automatisch wordt verhoogd. De therapeut vraagt de patiënt aan te geven op welk moment hij een prikkeling waarneemt. Zodra die drempel is bereikt, drukt de therapeut op de toets "+" of "-" van een van de gebruikte kanalen (symbool MEMO). Het programma TENS kan dan van start gaan met stimulatieparameters (impulsduur) die zijn aangepast aan de eigenheid en de gevoeligheid van de patiënt.


Elke dag minstens 20 minuten. Indien na een week nog geen verbetering optreedt, kan men overschakelen op een andere, agressievere therapievorm.


Gebruik drie kanalen. Twee kanalen worden, met behulp van grote elektroden, gebruikt om de aangetaste lichaamszone te behandelen. Het derde kanaal moet, via kleine elektroden, de zenuwstam (of stammen) stimuleren, waardoor de uiteinden van het lidmaat in kwestie wordt bezenuwd.

Bovenste lidmaat:

Distale AND van het bovenste lidmaat: Twee kleine elektroden worden op een vingerbreedte van elkaar zo hoog mogelijk op de binnenkant van de arm geplaatst, zodat de bovenste elektrode zich ter hoogte van de brachiale wand van de okselholte bevindt.

58

AND van de knie: Er wordt een kleine elektrode in de lies net buiten de arteria femoralis geplaatst en een tweede kleine elektrode op dezelfde manier één vingerbreedte hoger. OPMERKING: de polariteit van de elektroden is willekeurig voor de programma’s van het type TENS.

115

61


De meest comfortabele. AND van de schouder: Een kleine elektrode wordt in de holte onder het sleutelbeen geplaatst, een andere kleine elektrode wordt op de rand van het acromion geplaatst.

59

1


Eerst moet de intensiteit worden geregeld op het derde kanaal, dat de zenuwstam(men) ter hoogte van de schouder of de knieholte stimuleert. Vervolgens wordt de intensiteit geleidelijk aan verhoogd, totdat de patiënt paresthesieën (tintelingen) gewaar wordt in de uiteinden van het behandelde lidmaat. De patiënt moet die tintelingen duidelijk waarnemen, zonder dat de intensiteit echte spiersamentrekkingen veroorzaakt.

2 Onderste lidmaat:

Distale AND van het onderste lidmaat: Er wordt een kleine elektrode in het midden van de knieholte geplaatst en een tweede kleine elektrode op dezelfde manier één vingerbreedte hoger.

60

Daarna wordt de intensiteit op de twee andere kanalen zodanig geregeld, dat de patiënt nog meer tintelingen gaat voelen.

3

Gedurende de behandeling moet men erop letten dat, bij aanpassing van de energie, de patiënt de kriebelingen in het lidmaat zo sterk mogelijk waarneemt, zonder dat evenwel spierstimulaties worden opgewekt, daar de spieren volledig ontspannen moeten blijven. Dankzij de sensor sluit de m-5 functie die mogelijkheid uit door de stimulatie-energie automatisch onder de motorische stimulatiedrempel te brengen.



2/03/07

19:55

Page 116

116

Endorphinebehandeling van rachialgie en radiculalgie

Dit hoofdstuk is gewijd aan de analgetische behandeling van rachialgie en radiculalgie. De praktische behandelingsmethoden die in dit hoofdstuk worden voorgesteld, zijn gebaseerd op de volgende referenties:

Hollt V., Przewlocki R., Herz A. Radioimmunoassay of beta-endorphin basal and stimulated levels in extracted rat plasma. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 1978; 303 (2): 171-174 Viru A., Tendzegolskis Z. Plasma endorphin species dynamic exercise in humans. Clin Physiol 1995; 15 (1): 73-79

during

Pierce E.F., Eastman N.W., Tripathi H.T., Olson K.G., Dewey W.L. Plasma beta-endorphin immunoreactivity: response to resistance exercise. J Sports Sci 1993; 11 (6): 499 - 452

Dzampaeva E.T. Hearing loss correction by endogenous opioid stimulation. Vestn Otorinolaringol 1998; (3): 13 - 16 Ulett G.A., Han S., Han J.S. Electroacupuncture: mechanisms and clinical application. Biol Psychiatry 1998; 44 (2): 129 - 138

Wang H.H., Chang Y.H., Liu D.M., Ho Y.J. A clinical study on physiological response in electroacupuncture analgesia and meperidine analgesia for colonoscopy. Am J Chin Med 1997; 25 (1): 13 - 20


Chen B.Y., Yu J. Relationship between blood radioimmunoreactive beta-endorphin and hand skin temperature during the electroacupuncture induction of ovulation. Acupunct Electrother Res 1991: 16 (1-2): 1 - 5

Boureau F., Luu M., Willer J.C. Electroacupuncture in the treatment of pain using peripheral electrostimulation. J Belge Med Phys Rehabil 1980; 3 (3): 220 - 230

Wu G.C., Zhu J., Cao X. Involvement of opioid peptides of the preoptic area during electroacupuncture analgesia. Acupunct Electrother Res 1995; 20 (1): 1 - 6

Rachialgie

Naast het algemene effect – de toename van

de endorphineproductie, die tot een verhoging van de waarnemingsdrempel voor pijn leidt – zal een stimulatie met een programma Endorphine tot een aanzienlijke lokale hyperemie leiden en de drainage van zure metabolieten en vrije radicalen bevorderen. Het uitgesproken analgetische effect van de eerste sessies mag evenwel niet tot een te vroegtijdige stopzetting van de behandeling leiden. Voor het opnieuw ontwikkelen van het geatrofieerde capillaire netwerk zal de behandeling inderdaad ten minste 10 sessies moeten worden voortgezet.

gaat gepaard met extreem gebruikelijke pijnsymptomen die het resultaat kunnen zijn van verscheidene soorten anatomische letsels en fysiekpathologische mechanismen.

1) Endorphinebehandeling van cervicalgie

de rugpijn systematisch rechtstreeks veroorzaakt door de contracturen van de paravertebrale spieren.

scapulae en/of van het bovenste gedeelte van de m. trapezius zijn vaak de oorzaak van de pijnsymptomen bij patiënten met cervicalgie. De toepassing van een endorphinebehandeling op deze gecontracteerde spieren is dan ook de aangewezen therapie bij deze aandoening.

Ongeacht de achterliggende oorzaken wordt De

toename van de spanning in de gecontracteerde spiervezels en de samendrukking van het capillaire netwerk die daarvan het gevolg is, leiden tot een vermindering van het bloeddebiet en tot een progressieve accumulatie van zure metabolieten en vrije radicalen. Die musculaire “acidose” is de rechtstreekse oorzaak van de pijn, die de intensiteit van de contractuur in stand houdt en zelfs nog versterkt. Als de contractuur niet wordt behandeld, kan ze chronisch worden en zal geleidelijk een echte atrofie van het capillaire netwerk ontstaan. Het aerobe metabolisme van de spiervezels zal verminderen, en geleidelijk zal een glycolytisch metabolisme gaan overwegen. Dat mechanisme van chronische contractuur wordt voorgesteld in het onderstaande schema: Gecontracteerde spier = Toename van de activiteit van de spier + Vermindering van het bloeddebiet +++

PIJN

Accumulatie van zure metabolieten

Chronische contracturen van de m. levator

De stimulatie-energie moet echter voldoende hoog zijn om goed zichtbare spierschokken te verkrijgen – die een aanzienlijk hyperemiërend effect hebben – en op die manier de zure metabolieten te draineren uit het capillaire bed van de betrokken spieren. De behandeling moet gedurende ten minste een tiental sessies worden voortgezet om het capillaire netwerk, dat doorgaans geatrofieerd is ter hoogte van de spieren met een chronische contractie, opnieuw te ontwikkelen.

METHODE Nekpijn:

1 - Programma

10 tot 12 weken.

117 3 - Plaatsing van de elektroden

Afhankelijk van de locatie van de pijn (uni- of bilateraal) worden kanaal 1 of de kanalen 1 en 2 gebruikt. Een kleine positieve elektrode wordt op het triggerpunt geplaatst, dat gezocht wordt door palpatie. In de meeste gevallen bevindt dat punt van maximale contractuur zich ter hoogte van de m. levator scapulae of het bovenste gedeelte van de m. trapezius. Bij bilaterale pijn wordt een andere kleine elektrode op dezelfde wijze op het triggerpunt geplaatst. Eén of twee negatieve elektroden – eveneens van klein formaat – moeten op de cervicale paravertebrale spieren worden geplaatst, ter hoogte van C3-C4.


De patiënt wordt in de voor hem meest comfortabele positie geplaatst: op de buik gelegen of gezeten tegenover een onderzoektafel met een frontale steun.


De energie moet geleidelijk worden verhoogd tot ze goed zichtbare spierschokken veroorzaakt, die nodig zijn voor het hyperemiërend effect. Wanneer de sensor wordt gebruikt (aanbevolen), laat de functie m-Range toe om met zekerheid in het therapeutisch efficiënte gebied te werken. De stimulator spoort u aan om het energieniveau te verhogen: een geluidssignaal begeleidt de knipperende “+”symbolen. Wanneer hij het ideale instelgebied heeft bereikt, verschijnt een haakje op het scherm. Dat haakje geeft de energiemarge aan waarbinnen u moet werken om de beste therapeutische resultaten te behalen. Aan het einde van de behandeling of tijdens een rustpauze verschijnt op het scherm een statistiek met het percentage doorgebracht in het efficiënte gebied.

15


Drie tot vijf sessies per week gedurende 2 tot 3 weken (in totaal 10 tot 12 sessies). Een sessie moet minstens 20 minuten duren. In het ideale geval zou het interessant kunnen zijn twee opeenvolgende stimulatiesessies uit te voeren met het programma Nekpijn, met tien minuten rust tussen de twee sessies, zodat de gestimuleerde spieren kunnen recupereren.



118

2/03/07

19:55

2) Endorphinebehandeling van dorsalgie Ongeacht de achterliggende oorzaken zijn de

Twee negatieve elektroden – eveneens van klein formaat – worden op de welving van de m. erector spinae geplaatst, boven of onder de positieve elektroden, al naar gelang de pijn uitstraalt naar de cervicale of naar de lumbale streek.

E

De patiënt wordt in de voor hem meest comfortabele positie geplaatst: op de buik gelegen of in zithouding.

chronische contracturen van de dorsale paravertebrale spieren (m. erector spinae) verantwoordelijk voor de pijn die patiënten met dorsalgie sterk hindert.

en endorphinebehandeling is door het opmerkelijke hyperemiërende effect bijzonder doeltreffend voor het draineren van zure metabolieten die zich ophopen in de gecontracteerde spier, op voorwaarde dat een voldoende hoge stimulatie-energie wordt gebruikt om duidelijke spierschokken te verkrijgen. Daardoor zal doorgaans al bij de allereerste sessies van de behandeling een sterk analgetisch effect kunnen worden vastgesteld

De behandeling moet echter gedurende ten

minste een tiental sessies worden voortgezet om het capillaire netwerk, dat doorgaans geatrofieerd is ter hoogte van spieren met chronische contractuur, opnieuw te ontwikkelen.


Hoge rugpijn: 10 tot 12 sessies.


Drie tot vijf sessies per week gedurende 2 tot 3 weken (in totaal 10 tot 12 sessies). Een sessie moet minstens 20 minuten duren. In het ideale geval zou het interessant kunnen zijn twee opeenvolgende stimulatiesessies uit te voeren met het programma Hoge rugpijn, met evenwel een tiental minuten rust tussen de twee sessies, zodat de gestimuleerde spieren kunnen recupereren.

3 - Plaatsing van de elektroden

De punten van maximale contractuur zijn doorgaans bilateraal maar niet altijd symmetrisch. Er worden dan ook twee stimulatiekanalen gebruikt. Twee kleine positieve elektroden worden op de triggerpunten geplaatst, die gemakkelijk gelokaliseerd kunnen worden door palpatie van het pijnlijke gebied.


Page 118



De energie moet geleidelijk worden verhoogd tot ze goed zichtbare spierschokken veroorzaakt, die nodig zijn voor het hyperemiërend effect. Wanneer de m-4 wordt gebruikt (aanbevolen), laat de functie m-6 toe om met zekerheid in het therapeutisch efficiënte gebied te werken. De stimulator spoort u aan om het energieniveau te verhogen: een geluidssignaal begeleidt de knipperende “+”symbolen. Wanneer hij het ideale instelgebied heeft bereikt, verschijnt een haakje op het scherm. Dat haakje geeft de energiemarge aan waarbinnen u moet werken om de beste therapeutische resultaten te behalen. Aan het einde van de behandeling of tijdens een rustpauze verschijnt op het scherm een statistiek met het percentage doorgebracht in de efficiëntiezone.

13

3) Endorphinebehandeling van lumbalgie

Een chronische contractie van de lumbale paravertebrale spieren is vaak verantwoordelijk voor de pijn bij lumbalgiepatiënten. Hoewel de fysiotherapeut uiteraard de oorzaak moet opsporen en behandelen, kan de behandeling van dergelijke chronische contracturen met het programma Lage rugpijn snel een aanzienlijk analgetisch effect hebben. Ter hoogte van de lumbale streek is doorgaans een hoge stimulatie-energie vereist (vaak meer dan 50 mA!) om zichtbare (of ten minste palpeerbare) spierschokken te verkrijgen. Dergelijke hoge intensiteiten worden door bepaalde patiënten soms moeilijk verdragen. Daarom wordt meestal aanbevolen een behandeling van het type TENS te combineren met het programma Lage rugpijn, om het comfort van de patiënt te verhogen De behandeling moet gedurende ten minste een tiental sessies worden voortgezet om het capillaire netwerk, dat doorgaans geatrofieerd is ter hoogte van spieren met een chronische contractuur, opnieuw te ontwikkelen.


Lage rugpijn + TENS: 10 à 12 sessies Om de TENS te associëren met het programma Lage rugpijn, moet het programma Lage rugpijn wordt gepersonaliseerd door de TENS te activeren. Daarvoor drukt u op de toets “+” van het tweede kanaal. Het (endorphine) programma Lage rugpijn is actief op de eerste twee kanalen, terwijl het programma TENS actief is op het derde en het vierde kanaal.


Drie tot vijf sessies per week gedurende 2 tot 3 weken (in totaal 10 tot 12 sessies). Een sessie moet minstens 20 minuten duren. In het ideale geval zou het interessant kunnen zijn twee opeenvolgende stimulatiesessies uit te voeren met het programma Lage rugpijn + TENS, met tien minuten rust tussen de twee sessies, zodat de gestimuleerde spieren kunnen recupereren.

• Voor het programma Lage rugpijn worden 2 kleine positieve elektroden op de triggerpunten geplaatst, die gemakkelijk gelokaliseerd kunnen worden door palpatie van de lumbale paravertebrale spieren. Twee grote negatieve elektroden worden op één vingerbreedte buiten de positieve elektroden geplaatst. • Voor de behandeling met TENS worden de vrije uitgangen van de twee grote elektroden gebruikt, zonder op de polariteit te letten. Een behandeling van het type TENS gebeurt immers in bipolaire modus.

119


De patiënt wordt in de voor hem meest comfortabele positie geplaatst: op de buik of op de zij gelegen en waarbij een kussen geplaatst wordt om de lumbale lordose recht te trekken.

1


De intensiteit moet eerst worden ingesteld op het derde kanaal (TENS). De energie wordt geleidelijk verhoogd tot de patiënt duidelijk paresthesieën (tintelingen) voelt in de lumbale streek.

2

Vervolgens wordt de intensiteit op de kanalen 1 en 2 (programma Lage rugpijn) ingesteld. De intensiteit wordt geleidelijk verhoogd, om zo mogelijk zichtbare (of ten minste palpeerbare) spierschokken te verkrijgen.

3

Als de toename van de intensiteit door de patiënt niet goed wordt verdragen – wegens het ongemak dat hierdoor kan worden veroorzaakt – wordt aanbevolen de toename van de intensiteit op de twee eerste kanalen tijdelijk te stoppen. Vervolgens wordt de intensiteit op het derde kanaal (TENS) verder verhoogd om de paresthesieën in de lumbale streek te intensiveren. Na 1 of 2 minuten kan de intensiteit op de eerste twee stimulatiekanalen opnieuw worden verhoogd om zichtbare spierschokken te verkrijgen.

3 - Plaatsing van de elektroden

Er worden drie stimulatiekanalen gebruikt. Daarbij moet de nummering worden gerespecteerd, aangezien het programma Lage rugpijn altijd toegediend wordt op de kanalen 1 en 2, terwijl de TENS altijd wordt toegepast op de kanalen 3 en 4.



120

2/03/07

19:55

4

Het is noodzakelijk de intensiteit op de kanalen 1 en 2 voldoende te verhogen om zichtbare (of ten minste palpeerbare) spierschokken te verkrijgen. Het zijn inderdaad die spierschokken die rechtstreeks het aanzienlijke hyperemiërende effect veroorzaken en die dus een garantie zijn voor het welslagen van de behandeling. Is het moeilijk om de intensiteit op de twee eerste stimulatiekanalen te verhogen, dan kan stap C zo nodig verschillende malen worden herhaald.

Opmerking: Wanneer de TENS wordt geassocieerd met een programma van het endorfinische type (zoals hier in het programma Lage rugpijn) zijn de functies m-5 en m-6 inactief.

47

4) Behandeling bij lumbo-ischialgie Patiënten met lumbo-ischialgie vertonen


lumbale pijn, die vaak wordt veroorzaakt door een chronische contractuur van de lumbale paravertebrale spieren. Bovendien leidt het probleem ter hoogte van de uittreding van de zenuwwortels tot een min of meer uitgebreide pijnlijke uitstraling langs het traject van de n. ischiadicus en in bepaalde gevallen van een van zijn takken (n. tibialis en n. peroneus communis). De combinatie programma Lumboischialgie + TENS is de aangewezen behandeling. Het endorphine-effect heeft immers een aanzienlijke analgetische werking op chronische contracturen in de lumbaalstreek, terwijl de combinatie met een behandeling van het type TENS (Gate Control) de influx van nociceptieve prikkels als gevolg van de pijnlijke uitstraling van de n. ischiadicus beperkt.

Page 120


Lumbo-ischialgie + TENS : 10 tot 12 sessies. Voor de combinatie van TENS met het programma Lumbo-ischialgie, is het noodzakelijk om het programma Lumboischialgie te personaliseren door TENS te activeren. Daarvoor drukt u op de toets “+” van het tweede kanaal. Het programma Lumbo-ischialgie is actief op de eerste twee kanalen, terwijl het programma TENS actief is op het derde en het vierde kanaal.


Drie tot vijf sessies per week gedurende 2 tot 3 weken (in totaal 10 tot 12 sessies). Een sessie moet minstens 20 minuten duren. In het ideale geval zou het interessant kunnen zijn twee opeenvolgende stimulatiesessies uit te voeren met het programma Lumboischialgie + TENS, met tien minuten rust tussen de twee sessies, zodat de gestimuleerde spieren kunnen recupereren.


121

De patiënt wordt in de voor hem meest comfortabele houding geplaatst: op de buik gelegen (met een kussen om de lumbale lordose recht te trekken) of op de zij gelegen.


De energie wordt geleidelijk verhoogd op het 3e kanaal (TENS), zodat de patiënt duidelijke tintelingen ervaart langs de pijnlijke uitstraling van de n. ischiadicus. De geleidelijke toename van de energie op de kanalen 1 en 2 moet voldoende zijn om zichtbare (of ten minste palpeerbare) spierschokken te verkrijgen die verantwoordelijk zijn voor het hyperemiërende effect. Opmerking: Wanneer TENS wordt geassocieerd met een programma van het endorfinische type (zoals hier in het programma Lumbo-ischialgie) zijn de functies m-5 en m-6 inactief.

57


Er worden drie stimulatiekanalen gebruikt. • Twee kleine positieve elektroden worden ter hoogte van de uittreding van de wortels van de n. ischiadicus geplaatst (L4 – L5; L5 – S1) en verbonden met de kanalen 1 en 2 (programma Lumbo-ischialgie). • Twee grote elektroden worden op het traject van de n. ischiadicus geplaatst: de ene elektrode in het onderste gedeelte van de bilstreek, de andere elektrode op de achterzijde van de dij. De negatieve polen van de eerste twee kanalen worden verbonden met een van de twee uitgangen, het derde stimulatiekanaal (TENS) wordt met twee beschikbare uitgangen verbonden. Daarbij wordt geen rekening gehouden met hun polariteit, aangezien een behandeling van het type TENS in bipolaire modus gebeurt. Opmerking: het 4e kanaal (TENS) kan worden gebruikt bij een meer uitgebreide uitstraling in het gebied van de n. tibialis of n. peroneus communis. Twee grote elektroden worden dan longitudinaal op de achterzijde of de laterale zijde van het been geplaatst en met de positieve en negatieve polen van het 4e kanaal verbonden. In dat geval blijft een van de uitgangen van de elektroden dus ongebruikt.



2/03/07

19:55

Page 122

122

Incontinentie

Dit hoofdstuk behandelt de incontinentie bij de

vrouw en geeft u de praktische methode die werd uitgewerkt aan de hand van onderstaande publicaties:

Fall M, Lindström S, Electrical Stimulation: A Physiologic Approach to the Treatment of Urinary Incontinence Urologic Clinics of North America 18: 393 - 407, 1991 Plevnik S, Vodusek DB, Vracnik P, Optimization of pulse duration for electrical stimulation in treatment of urinary incontinence. World J Urol 4: 22 - 23, 1986

Lindström S, Fall M, Carlsson CA, The neurophysiological basis of bladder inhibition in response to intravaginal electrical stimulation. J Urol 129: 405 - 410, 1983

Fall M, Erlandson BE, Sundin T, Intravaginal electrical stimulation: Clinical experiments on bladder inhibition. Scand J Urol Nephrol Suppl 44: 41, 1978

Amaro JL, Gameiro MOO, Padovani CR, Treatment of urinary stress incontinence by intravaginal electrical stimulation and pelvic floor physiotherapy. Int. Urogynecol. Journal 14: 204 - 208, 2003

M

en onderscheidt twee soorten urinaire fases: korte fases van opzettelijke evacuatie van de urine, gescheiden door lange fases waarbij de blaas zich gaandeweg vult. De continentie, m.a.w. de afwezigheid van urineverlies tijdens de vulfase, noodzaakt enerzijds een ontspannen blaas en anderzijds een permanente sluiting van de urethrale sphincter. De ontregeling van een van beide elementen heeft urinaire incontinentie tot gevolg. Vanuit klinisch standpunt gezien, kunnen we drie soorten incontinentie onderscheiden:

1


Urge-incontinentie: De urineblaas vertoont abnormale samentrekkingen. Hierdoor wordt de intravesicale druk verhoogd en ontstaat mictiedrang.

2

Stress-incontinentie: Wordt veroorzaakt door een deficiëntie van de urethrale sphincter, waardoor die niet gesloten blijft wanneer een

plotse en sterke verhoging van de intraabdominale druk optreedt (bv. bij een inspanning, bij hoesten, enz.).

3

Urge- & Stress-incontinentie: Bij die vorm vertoont de patiënt symptomen van zowel urgeals stress-incontinentie, in min of meer uitgesproken proporties.

1) Urge-incontinentie

Aangezien dat soort incontinentie zijn oorsprong vindt in een overactiviteit van de detrusor (het geheel van de gladde blaasmusculatuur), zal de behandeling bijgevolg tot doel hebben de activiteit van die musculatuur te verlagen. De detrusor wordt gecontroleerd, enerzijds door de parasympatische vezels die de detrusoractiviteit verhogen, en anderzijds door de orthosympatische vezels, die ze verlagen. Verschillende mechanismen treden in werking om de activiteit van de detrusor af te remmen. Een daarvan is een inhibitiereflex vertrekkend van de sensibele zenuwvezels van de vaginale streek. De stimulatie van die afferente vezels (komende van vertakkingen van de n. pudendus) heeft een dubbel afremmend effect op de detrusor:

1

Door activering van de orthosympatische inhibitie-neuronen

2

Door centrale inhibitie van de parasympathische activatie-motoneuronen.

De elektrostimulatie van de afferenten heeft een optimaal inhibitie-effect met: - Een frequentie van 5 Hz via de orthosympathische weg - Een frequentie van 5 tot 10 Hz via de centrale weg.


Urge-incontinentie: weken 1 - 3.


Drie behandelingen per week.


METHODE


1 - Programma

Gebruik een intravaginale sonde.

In ruglig op de behandeltafel met een kussen onder het zitvlak en de benen 90° gebogen, de voeten plat op de behandeltafel.


De intensiteit geleidelijk aan verhogen, totdat de patiënte de stimulatie, m.a.w. de 5 impulsen per seconde, gewaarwordt. Verhoog vervolgens opnieuw de intensiteit totdat U een waarde bereikt, die driemaal hoger ligt dan de gewaarwordingsdrempel.

2) Stress-incontinentie Ter hoogte van de blaassphincter krijgen wij te

maken met drie concentrische elementen:

1 - De gladde spieren van de ureter. 2 - De intramurale dwarsgestreepte sphincter. 3 - Het para-urethrale deel van de dwarsgestreepte bekkenbodemmusculatuur.

De

intramurale dwarsgestreepte sphincter bestaat uitsluitend uit snelle vezels (type I), terwijl het para-urethrale gedeelte ook trage vezels (type IIb) bevat. De intramurale dwarsgestreepte sphincter is dus taai, maar niet erg sterk. Hij is in staat een langdurige afsluiting van de urineblaas te verzekeren; maar hij zal daarentegen geen weerstand kunnen bieden aan een plotse en intense verhoging van de intravesicale druk (bv. bij hoesten, enz.). In dat geval zijn het de snelle para-urethrale vezels die de continentie moeten verzekeren door gedurende het moment van verhoogde druk, krachtig samen te trekken.

In

normale omstandigheden is het paraurethrale deel van de dwarsgestreepte bekkenbodemmusculatuur in staat om, door samentrekking, een aanzienlijk hogere urethrale sluitingsdruk te produceren dan degene die bv. bij hoesten door de blaas wordt voortgebracht. Wanneer de spieren op het juiste ogenblik echter niet snel genoeg voldoende kracht kunnen produceren, dan ontsnapt urine uit de urineblaas: er treedt dus stress-incontinentie op.

De behandeling van dat soort incontinentie zal

een versterking van de sphincter beogen. Daartoe wordt een elektrostimulatieprogramma gebruikt dat tetanische contracties van het para-urethrale deel van de dwarsgestreepte bekkenbodemmusculatuur opwekt d.m.v. frequenties die een tetanische contractie van de snelle vezels veroorzaken.

123

Stress-incontinentie:

Weken 1 - 3.


Vijf behandelingen per week.


Gebruik een vaginale sonde.


In ruglig op de behandeltafel met een kussen onder het zitvlak en de benen 90° gebogen, de voeten plat op tafel.


Er moet steeds worden gewerkt met de maximaal verdraagbare intensiteit. Het is dus belangrijk dat de intensiteit gedurende de behandeling regelmatig (om de 3 à 4 contracties) wordt verhoogd. De therapeut speelt daarbij een bepalende rol: het is zijn taak de patiënte gerust te stellen en haar ertoe aan te zetten met de sterkst mogelijke contracties te oefenen.

3) Incontinentie gemengd Veel patiëntes vertonen geen uitgesproken

urge- of stress-incontinentie. Vaak krijgt men te maken met een samengaan van beide vormen in variabele verhoudingen; het is dan ook moeilijk om te bepalen wat in dergelijke gevallen het overheersende symptoom is.

De

behandeling met elektroneurostimulatie, en dan vooral met het Compex-toestel, is zeer efficiënt bij dergelijke vormen van incontinentie. Het is met deze stimulator inderdaad mogelijk om, in dezelfde behandeling en met hetzelfde stimulatieprogramma, een gecombineerde therapie (detrusorinhibitie / versterking van de urethrale sphincter) tot stand te brengen.

D

e versterking van de sluitkracht van de blaassphincter wordt verkregen door tetanische contracties van de snelle vezels. Tussen die tetanische contracties, gedurende de rustfase, kan via een zeer lage frequentie (5 Hz) een detrusorinhibitie worden opgewekt.



124

2/03/07

19:55

METHODE

1 - Programma

Incontinentie gemengd:

weken 1 - 3.


Vijf keer per week.


Gebruik een intravaginale sonde.


In ruglig op de behandeltafel, met een kussen onder het zitvlak en de benen 90° gebogen, de voeten plat op tafel.


Men regelt apart: enerzijds de energie van de zeer lage frequentie voor de detrusorinhibitie aan het begin van de sessie en tussen de contracties, en anderzijds de energie van de tetanische contracties voor de versterking.

1

Tijdens de zeer lage frequentie voor de detrusorinhibitie (24” aan het begin van de sessie en vervolgens tussen de contracties): hier moet een energie worden gebruikt die driemaal hoger ligt dan de gewaarwordingsdrempel. De energie wordt geleidelijk verhoogd totdat de patiënte de 5 impulsen per seconde waarneemt. Wanneer de drempelwaarde is vastgesteld, wordt de intensiteit opnieuw geleidelijk verhoogd totdat men een waarde bereikt die driemaal hoger ligt dan de drempelwaarde.

2


Tijdens de rustfase (duur 24" tussen twee contracties): hier moet een intensiteit worden gebruikt die minstens driemaal hoger ligt dan de gewaarwordingsdrempel. De intensiteit wordt vervolgens geleidelijk verhoogd, totdat de patiënte de stimulatie (5 impulsen per seconde) waarneemt. Wanneer de drempelwaarde vastgesteld, wordt de intensiteit geleidelijk verhoogd totdat men een waarde bereikt die minstens driemaal hoger ligt dan de drempelwaarde.

Page 124

4) Postnatale preventie Een bevalling betekent voor de bekkenstreek

een ingrijpend trauma. De gevolgen ervan zijn velerzijds: spierverrekking, spierscheuring, gedeeltelijke ontzenuwing, verlies van lichaamsschema, verlies van kracht en controle van de dwarsgestreepte bekkenbodemmusculatuur, enz. Incontinentie is hiervan een vrij frequent voorkomend gevolg. Daarom wordt een preventieve postnatale revalidatiebehandeling door neuromusculaire elektrostimulatie aangeraden.


Post partum:

weken 1 - 3 De behandeling kan 6 tot 8 weken na de bevalling beginnen.


Drie keer per week.


Gebruik van een intravaginale sonde.


De patiënte ligt op de rug op de behandeltafel met een kussen onder het zitvlak en de benen 90° gebogen, de voeten plat op de behandeltafel.


Er moet steeds worden gewerkt met de maximaal verdraagbare intensiteit. Het is dus belangrijk dat de intensiteit gedurende de behandeling regelmatig (om de 3 à 4 contracties) wordt verhoogd. De therapeut speelt daarbij een bepalende rol: het is zijn taak de patiënte gerust te stellen en haar ertoe aan te zetten met de sterkst mogelijke contracties te oefenen.

125

Hemiplegie - spasticiteit

Dit hoofdstuk gaat over de behandeling van de

problemen bij een hemiplegiepatiënt en over de behandeling van de spasticiteit die men niet alleen terugvindt bij hemiplegie, maar ook bij andere aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (tetraplegie, paraplegie, multiple sclerose, enz.). De praktische behandelingsmethodes die worden uitgewerkt binnen dit hoofdstuk, werden ontwikkeld op basis van onderstaande publicaties: Wal J.B. Modulation of Spasticity: Prolonged Suppression of a Spinal Reflex by Electrical Stimulation. Science 216: 203 - 204, 1982 Baker L.L., Yeh C., Wilson D., Waters R.L. Electrical Stimulation of Wrist and Fingers for Hemiplegic Patients. Physical Therapy 59: 1495 - 1499, 1979 Alfieri V. Electrical Treatment of Spasticity. Scand. J Rehab Med 14: 177 - 182, 1982

Carnstan B., Larsson L., Prevec T. Improvement of Gait Following Electrical Stimulation Scand J Rehab Med 9: 7 - 13, 1977 Waters R., McNeal D., Perry J. Experimental Correction of Foot Drop by Electrical Stimulation of the Peroneal Nerve. J Bone Joint Surg (Am) 57: 1047 - 54, 1975 Liberson WT, Holmquest HJ, Scot D Fonctional Electrotherapy : Stimulation of the Peroneal Nerve Synchronized with the Swing Phase of the Gait Hemiplegic Patient. Arch Phys Med Rehabil 42: 101 - 105, 1961 Levin MG, KnottM, Kabat H Relaxation of Spasticity by Electrical Stimulation of Antagonist Muscles. Arch Phys Med 33: 668 - 673, 1952

De behandelingen die in dit hoofdstuk werden

ontwikkeld, worden toegepast door middel van de programma's van de categorie Spasticiteit. Sommige van die programma's vereisen dat elke contractie manueel wordt gestimuleerd. Alle gebruikte programma’s verminderen de spasticiteit, wanneer ze correct op de antagonisten van de spastische spieren worden toegepast. Sommige programma’s zijn enkel aangewezen om de spasticiteit te behandelen, andere zijn aangewezen voor de behandeling van situaties of complicaties die eigen zijn aan de

hemiplegiepatiënt, met name: functionele neuromusculaire elektrostimulatie van de voet en subluxatie van de schouder.

1) De dorsiflexie van de voet bij de hemiplegiepatiënt Eén van de problemen die we vaak aantreffen

bij de hemiplegiepatiënt, is het onvermogen, in min of meerdere mate, om de voet willekeurig te heffen. Daardoor ontstaat een dropfoot tijdens het inzetten van de zweeffase bij het lopen.

N

euromusculaire elektrostimulatie (NMES) toegepast ter hoogte van de voetheffers (voorste beenspieren en de strekkers van de voet), kan ervoor zorgen dat de dorsiflexie behouden blijft. Die NMESF heeft een functionele eigenschap wanneer men de dorsiflexie simultaan stimuleert met het inzetten van de zweeffase tijdens het lopen.

Daardoor wordt een gangrevalidatie voor de

hemiplegiepatiënt mogelijk, die controle kan uitoefenen op de contractie, zodat de dorsiflexie van de voet op het juiste moment kan plaatsgrijpen.

Die vorm van revalidatie resulteert niet enkel

in een toename van de kracht van de voetheffers en in een vermindering van de spasticiteit van de m. triceps surae, maar biedt de patiënt ook het psychologische voordeel dat hij zich ervan bewust wordt dat de strekkers van de voet en de tenen nog steeds kunnen bewegen. Meer nog, men merkt op dat na een behandeling met NMES, de patiënt gedurende een bepaalde tijd een verbetering van de willekeurige dorsiflexie, alsook een verbetering van het gangpatroon behoudt.

De gangrevalidatie met NMES mag evenwel

niet bij alle hemiplegiepatiënten worden toegepast. Twee gevallen moeten worden overwogen:

1 - Wanneer de stimulatiereflex spasmen veroorzaakt van de onderste ledematen, moet worden afgezien van de techniek (dat komt zelden voor bij hemiplegiepatiënten, maar meer bij paraplegiepatiënten).



126

2/03/07

19:55

2 - Wanneer de spasticiteit ter hoogte van de m. triceps surae zo dominant is dat dorsiflexie van de voet praktisch niet mogelijk is, moeten we in eerste instantie gebruikmaken van programma's ter behandeling van spasticiteit van de onderste ledematen. Daarna pas kunnen we overgaan tot gangrevalidatie met NMES, en dat slechts wanneer we een duidelijke afname van de spasticiteit ter hoogte van de m. triceps surae hebben verkregen.

Page 126

contractiefase start. De contractiefase is zeer kort (nauwelijks een seconde); druk onmiddellijk op de toets "+" voor de energie totdat een bevredigende dorsiflexie optreedt.

3

Dorsiflexie van de voet bij de hemiplegiepatiënt

METHODE EBRUIK KANAAL 1 (andere kanalen inactief voor dit programma). Dropfoot

1 - Programma


Ten minste 3 behandelingen per week. De behandelingsduur is afhankelijk van de evolutie.


Eén kanaal is voldoende voor de stimulatie van de voetheffers. De (kleine) positieve elektrode wordt onder de kop van de fibula ter hoogte van de n. peroneus communis aangebracht. De (grote) negatieve elektrode wordt transversaal halverwege de buitenzijde van het been aangebracht. Indien de stimulatie voornamelijk een contractie van de laterale peroneale spieren veroorzaakt, moet de bovenste elektrode meer naar voor worden aangebracht ter hoogte van de voorste vertakkingen van de n. peroneus communis die de voorste beenspieren, de strekker van de grote teen en de gemeenschappelijke strekker van de andere tenen innerveren.


Gebruik voldoende energie voor een lichte dorsiflexie die volstaat om te voorkomen dat de voet tijdens het stappen valt. Het is in dit geval onnodig om een krachtigere contractie te stimuleren, aangezien die zich kan uitbreiden tot de antagonisten.


Aangezien de contractiefase uitsluitend met een druk op de toets “+” wordt ingezet en van zeer korte duur is, gaat men als volgt te werk om die energie te regelen.

Nadat men het programma Dropfoot heeft geselecteerd en op de toets START heeft gedrukt, weerklinkt een korte melodie. Vervolgens verschijnen op het scherm knipperende + en weerklinkt een geluidssignaal. Druk op een van de “+”-toetsen zodat de

2) Spasticiteit

A - Herhaling: de spasticiteit Spasticiteit of spastische hypertonie is een

term die spieren beschrijft in geparalyseerde of paretische toestand. Met onderverdeling in verscheidene graden van aandoening zijn volgende symptomen kenmerkend: een dominante spiertonusverhoging van de antizwaartekrachtspieren, hyperreflexie en clonus. Tijdens een passieve uitrekking van een spastische spier merken we een weerstand bij het begin van de beweging, die geleidelijk vermindert bij verdere uitrekking. Hoe sneller de passieve uitrekking wordt uitgevoerd, des te groter is de weerstand. Wanneer de beweging snel gebeurt en wordt aangehouden, kan clonus optreden (dat is een contractiele oscillatie van 5 à 7 Hz die voortduurt gedurende 40 à 60 cycli), voor zover de uitrekking wordt aangehouden. Spasticiteit ontstaat door een aandoening van de piramidale banen van het centraal zenuwstelsel, waaruit een hyperactiviteit van de myotatische bewegingsreflex resulteert. Omdat de bewegingsreflex verantwoordelijk is voor de spiertonus, ontwikkelt zich overwegend een hypertonie in de antizwaartekrachtspieren (de strekkers van de onderste ledematen en de buigers van de bovenste ledematen), aangezien die meer neuromusculaire banen bezitten dan hun antagonisten. Mettertijd evolueert de spasticiteit naar de retractie van de spieren peesstructuren en een vermindering van de gewrichtsamplitude van de beweging.

B - Het gebruik van neuromusculaire elektrostimulatie (NMES)

V

anaf de neuromusculaire bundels vertrekken proprioceptieve afferente zenuwvezels, die zich enerzijds rechtstreeks verbinden met de amotoneuronen van dezelfde spier, en anderzijds

indirect (via interneuronen) verbonden zijn met de a-motoneuronen van de antagonistische spier. Het rekken van een spier stimuleert de proprioceptieve afferentie zenuwvezels van de neuromusculaire bundels. Die gaan enerzijds langs de monosynaptische weg de amotoneuronen van de uitgerekte spier activeren (myotatische strekreflex) en anderzijds via een interneuron de αmotoneuronen van de antagonist inhiberen (wederzijdse inhibitiereflex.

Bij NMES van een spier worden niet alleen de αmotoneuronen van die spier geprikkeld, maar ook, en zelfs nog sneller, de proprioceptieve afferente spiervezels, waarvan de stimulatiedrempel lager ligt. De prikkeling van die laatste zal enerzijds de a-motoneuronen van die spier stimuleren en anderzijds de α motoneuronen van zijn antagonist inhiberen (wederzijdse inhibitiereflex). Het is die laatste actie die bij NMES wordt benut voor de behandeling van de spasticiteit: de NMES van een antagonist van een spastische spier maakt de reductie van de spasticiteit mogelijk door de inhibitie van de a-motoneuronen van de spastische spier via de wederzijdse inhibitiereflex. De inhibitie van -motoneuronen met NMES van de antagonistische spier wordt duidelijk aangetoond via elektromyografie. De Hoffmanreflex, uitgelokt door een stimulus, vermindert namelijk in omvang wanneer de motorische zenuw van de antagonist wordt gestimuleerd. NMES is een efficiënte methode in de behandeling van spasticiteit, niet alleen omdat het de hypertonie vermindert, maar ook omdat het zorgt voor een versterking van de antagonistische spier, maar ook voor een preventieve of curatieve uitrekking van de contractuur van de spastische spieren die veel efficiënter is dan de klassieke passieve middelen.

Men moet er wel op letten dat de NMES in de behandeling van spasticiteit correct wordt toegepast, om een positief effect te verkrijgen. Elke directe stimulatie van een spastische spier moet worden vermeden, alsook elke indirecte stimulatie door diffusie wanneer de elektrische energie te hoog is. Men moet eveneens zeer progressieve elektrisch geïnduceerde contracties gebruiken, zoals dat geparametreerd is in het standaardprogramma, om elke uitrekkingsreflex op de spastische spier te voorkomen.

De spasticiteit treft voornamelijk de antizwaartekrachtspieren. Welke spieren worden aangetast, alsook de graad van spasticiteit, hangt af van de aard van de piramidale aandoening (hemiplegie, tetraplegie, paraplegie, multiple sclerose, enz.). Daarnaast zien we ook een diversiteit tussen de patiënten onderling met dezelfde piramidale aandoening. Zowel de graad als de lokalisatie van de spasticiteit verschilt tussen individuen. Daarom moet elk geval afzonderlijk worden geïnterpreteerd. De therapeut zal een juiste klinische evaluatie moeten maken van iedere patiënt, alvorens te kiezen op welke spieren hij de behandeling zal toepassen.

127

In het algemeen treft de spasticiteit voornamelijk de volgende spieren: • Ter hoogte van de benen: - Triceps surae - Quadriceps - Gluteus maximus - Adductoren

• Ter hoogte van de schouder: - Pectoralis major - Latissimus Dorsi

• Ter hoogte van de armen: - Biceps brachii - Flexoren van de vingers en de pols

NMES ter behandeling van spasticiteit wordt, afhankelijk van patiënt tot patiënt, op één of meerdere van de volgende spiergroepen toegepast: voorste beenspieren, strekkers van de tenen, m. peroneï, ischiocrurale spieren (hamstrings), m. tensor fascia lata, m. iliopsoas, deltoideus, m. supraspinatus, triceps en de extensoren van de vingers en de pols.

Behandeling van de spasticiteit


Spasticiteit: pas de behandelingsduur aan volgens de evolutie.


Eén of twee keer 20 tot 30 minuten per dag


Plaats de elektroden ter hoogte van de antagonist van de spastische spier die men wil behandelen. De stimulatie mag geen enkel effect hebben op de spastische spier. Controleer de plaatsing van de elektroden op de tekeningen van de handleiding.



128

2/03/07

19:55


De patiënt en het te behandelen lichaamsdeel worden zo geplaatst, dat de maximale bewegingsamplitude wordt bereikt. • Onderste ledematen: been: patiënt in zithouding. dij: in buiklig. • Heupgordel: ruglig.

• Schoudergordel: patiënt in zithouding, arm 30° zijwaarts geheven, elleboog ondersteund. • Bovenste ledematen: patiënt in zithouding, voor de triceps: elleboog in supinatie, voor de strekkers van de vingers en de pols: pols in pronatie.


Gebruik altijd een intensiteit die onvoldoende sterk is om een elektrische diffusie over de spastische spieren te veroorzaken. Zorg dat de intensiteit zo wordt geregeld, dat de isotonische contractie van de antagonist een maximale bewegingsamplitude met zich meebrengt, waaruit een maximale uitrekking van de spastische spier resulteert. Die werking kan niet worden verkregen als het onevenwicht agonist-antagonist te groot is; dat is het geval wanneer de spasticiteit van een spier groter is dan de contractiekracht van zijn geatrofieerde antagonist. De stimulatie veroorzaakt in dat geval enkel een min of meer beperkte beweging of zelfs helemaal geen beweging. Zelfs in die situatie moet de behandeling echter worden uitgevoerd, omdat de stimulatie, zelfs onder de drempelwaarde, een heilzaam effect heeft op de vermindering van de spasticiteit.


6 - Manuele opwekking van de stimulatie

Wanneer de m-4 wordt gebruikt (aanbevolen) begint de stimulatiesessie automatisch met het meten van de chronaxie (m-3). Die korte test van een tiental seconden maakt het mogelijk om de optimale impulsduur van de stimulatiestroom aan te passen voor het grootste comfort. Als de m-4 niet wordt gebruikt, kiest men eerst de behandelingsstreek. Vervolgens verhoogt men geleidelijk de energie, wat de eerste contractie van de antagonist veroorzaakt. Daarna volgt op elke contractie een rustperiode van vijf seconden. Na het verstrijken van de rustperiode moet men op de toets “+” drukken van eender welk kanaal om de volgende contractie te veroorzaken. Zo wordt elke nieuwe contractie manueel veroorzaakt en dus gecontroleerd.

Page 128

Die techniek heeft een opgemerkt psychologisch voordeel voor de patiënt, die zelf de contracties kan opwekken met zijn goede hand, en maakt het mogelijk om gesynchroniseerd met geassocieerde bewegingen te werken.

7 - Aanvullende behandelingstechnieken:

• Passieve mobilisatie: Wanneer de stimulatie van de antagonist van de spastische spier onvoldoende is om een maximale bewegingsamplitude met zich mee te brengen, is het geïndiceerd om de beweging met een passieve mobilisatie te vervolledigen. Laat de elektrisch gestimuleerde contractie tot de maximaal mogelijke beweging ontwikkelen en voltooi vervolgens de beweging met een geleidelijk toenemende druk. Het is mogelijk dat die ondersteunde contractiecyclus langer duurt dan de geprogrammeerde duur van de elektrisch geïnduceerde contractie, die enkel gedurende de passieve beweging kan worden aangehouden. In voorkomend geval kan men de elektrisch geïnduceerde contractie gedurende de gewenste tijd verlengen door tegelijkertijd de toetsen “+” en “-“ van het gebruikte kanaal in te drukken; de contractie blijft voortduren zolang men de twee toetsen ingedrukt houdt.

19

METHODE Spasticiteit

1- Programma


1 tot 2 keer 20 minuten per dag.


Eén kanaal volstaat om de strekkers van de vingers en de pols (epicondylusspieren). De (kleine) positieve elektrode wordt aangebracht op het vlezige gedeelte van de epicondylusspieren, ongeveer twee vingerbreedtes onder de epicondylus. De (kleine) negatieve elektrode wordt op de dorsale zijde van de onderarm geplaatst, ter hoogte van de overgang tussen het onderste en het middelste derde. Die positie van de elektroden moet worden aangepast tot men eerst een extensie van de vingers en vervolgens een extensie van de pols verkrijgt. Enkel extensie van de pols met flexie van de proximale en distale interfalangeale gewrichten geen optimale behandeling. Men moet dus eerst de extensie van de interfalangeale gewrichten verkrijgen!


De patiënt zit naast een tafel. De elleboog en de voorarm rusten op de tafel, de schouder bevindt zich in een functionele positie, de elleboog is gebogen en de hand in pronatie.


3) De hand van de hemiplegiepatiënt

Bij de hemiplegiepatiënt zijn de hand en de pols geparalyseerd of vertonen paresen met een min of meer uitgesproken spasticiteit van de flexoren, alsook een atrofie van de extensoren. Die zeer beperkende situatie evolueert naar contractuur, retractie en verstramming, als geen regelmatig onderhoud wordt ingevoerd. Hoewel verschillende gemeenschappelijke punten al werden uiteengezet in het vorige deel over behandeling van spasticiteit, stellen we ook voor dit probleem een specifieke behandeling voor d.m.v. NMES, zoals we hebben gedaan voor de dorsiflexie van de voet bij de hemiplegiepatiënt.

Werk steeds met een energie die onvoldoende sterk is om een elektrische diffusie te veroorzaken ter hoogte van de pols- en vingerflexoren. Het is ideaal om de intensiteit van de stimulatie zo te regelen, dat de contractie van de strekkers, de vingers en de pols tot een maximale bewegingsamplitude spreidt. Deze beweging kan niet volledig worden uitgevoerd, wanneer de spasticiteit van de buigers de contractiekracht van de geatrofieerde strekkers overtreft. De stimulatie resulteert aldus slechts in een beperkte beweging of, in extreme gevallen zelfs, in geen beweging. Toch moet in dergelijke situaties de behandeling door NMES worden doorgevoerd, omdat de stimulatie, hoe klein ook, een effect heeft op de spasticiteit. Om de extensie te vervolledigen moet men een passieve uitrekking uitvoeren. Zo krijgt men een combinatiebehandeling bestaande uit een stimulatie en een passieve mobilisatie.

6 - Manuele opwekking van de stimulatie

129

Wanneer de m-4 wordt gebruikt (aanbevolen) begint de stimulatiesessie automatisch met het meten van de chronaxie (m-3). Die korte test van een tiental seconden maakt het mogelijk om de optimale impulsduur van de stimulatiestroom aan te passen voor het grootste comfort. Als de m-4 niet wordt gebruikt, kiest men eerst de behandelingsstreek: onderarm en arm. Vervolgens verhoogt men geleidelijk de energie, wat de eerste contractie van de strekkers van de vingers en de pols veroorzaakt. Daarna volgt op elke contractie een rustperiode van vijf seconden. Na het verstrijken van de rustperiode moet men op de toets “+” drukken van eender welk kanaal om de volgende contractie te veroorzaken. Zo wordt elke nieuwe contractie manueel veroorzaakt en dus gecontroleerd. Die techniek heeft een opgemerkt psychologisch voordeel voor de patiënt en maakt het mogelijk om gesynchroniseerd met geassocieerde bewegingen te werken.

7 - Aanvullende behandelingstechnieken

• Passieve mobilisatie: Wanneer de contractie van de strekkers onvoldoende is om de vingers en de pols tot een maximale bewegingsamplitude aan te zetten, is het geïndiceerd om de beweging met een passieve extensie te vervolledigen. Laat de elektrisch geïnduceerde contractie tot de maximaal mogelijke extensie ontwikkelen en voltooi vervolgens de beweging met een geleidelijk toenemende druk Het is mogelijk dat die ondersteunde contractiecyclus langer duurt dan de geprogrammeerde duur van de elektrisch geïnduceerde contractie, die enkel gedurende de passieve beweging kan worden aangehouden. In voorkomend geval kan men de elektrisch geïnduceerde contractie gedurende de gewenste tijd verlengen door tegelijkertijd de toetsen “+” en “-“ van het gebruikte kanaal in te drukken; de contractie blijft voortduren zolang men de twee toetsen ingedrukt houdt.

22



130

2/03/07

19:55

4) De schouder van de hemiplegiepatiënt A - Herhaling Eén van de specifieke problemen die

we frequent terugvinden bij de hemiplegiepatiënt, is de subluxatie van zijn geparalyseerde of paretische schouder. De atrofie met krachtverlies die de abductoren van de arm treft (m. deltoideus en m. supraspinatus) heeft tot gevolg dat de humeruskop onvoldoende steun krijgt. Bovendien veroorzaakt een min of meer gemarkeerde spasticiteit van de neertrekkende spieren van de schouder (grote borstspier en brede rugspier) een neerwaartse tractie van de humeruskop. Die situatie leidt tot een verplaatsing van de humeruskop ten opzichte van de cavitas glenoidalis. Radiologisch kan men vaststellen dat de as van de anatomisch humerushals niet meer door het centrum van de cavitas glenoidalis loopt. Het betreft een echte subluxatie. Die gesubluxeerde schouder is vaak de oorzaak van pijnlijke fenomenen. De pijn kan beperkt blijven tot de schouder, maar ze kan ook uitstralen in het bovenste lidmaat naar de hand door uitrekking van de vertakkingen van de plexus brachialis. Dat kan gepaard gaan van vasomotorische en trofische stoornissen van de hand, zoals vermeld bij de algonodystrophieën, en leiden tot het klassieke schouder-armsyndroom.

B - Het gebruik van neuromusculaire


elektrostimulatie (NMES)

NMES van de abductoren van de arm (m. deltoideus en m. supraspinatus) voorkomt of behandelt hun atrofie. Tevens vermindert NMES de spasticiteit van de m. pectoralis major en de m. latissimus dorsi. Die techniek is bijgevolg aangewezen ter preventie of behandeling van de subluxatie bij de hemiplegiepatiënt. Radiologisch kan men de verplaatsing van de humeruskop ten opzichte van de cavitas glenoidalis waarnemen. Bovendien kunnen die pijnen in de schouder en de bovenste ledematen, vaak geassocieerd met een subluxatie, door dat soort behandeling zeer efficiënt worden behandeld. De antalgische behandeling bij uitstralingspijn in de bovenste ledematen kan echter door de TENS (Gate Control, geprogrammeerd op het vierde kanaal) te gebruiken, worden versterkt. Bij het schouder-armsydroom ontwikkelt zich naast de schouderpijn, die zelf een neveneffect is van hemiplegie, een algoneurodystrophie van de hand. In dat geval moet de AND worden behandeld met de programma’s en de methode die zijn ontwikkeld in het hoofdstuk gewijd aan die pathologie (algoneurodsytrophie).

Page 130

131

METHODE

Hyperhidrose

1 - Programma

Schouder subluxatie

2 - Frequentie van behandeling

Een behandeling van 25 minuten per dag, vijf dagen per week gedurende vier weken.


Men gebruikt de kanalen 1 en 2 voor de stimulatie van de abductoren van de arm. Eén kanaal voor de m. deltoideus en het andere voor de supraspinatus. Een kleine positieve elektrode wordt op de laterale zijde van de schouder aangebracht, ter hoogte van de m. deltoideus medialis; een andere kleine positieve elektrode wordt ter hoogte van het externe gedeelte van de fossa supraspinata aangebracht. De negatieve pool van de twee kanalen wordt verbonden met een grote elektrode die op het acromion wordt aangebracht Bij pijnlijke uitstraling naar de hand en de voorarm, associeert men de TENS, die vooraf moet worden geactiveerd door op de toets "+" van het tweede kanaal te drukken. Het programma TENS is actief op het derde en het vierde kanaal. Voor elk gebruikt kanaal, hanteert men twee grote elektroden met willekeurige polariteit, die men zo aanbrengt dat ze de pijnlijke streek of de pijnlijke uitstralingen bedekt.


De patiënt zit naast een tafel, elleboog en voorarm rustend op een kussen op de tafel.


Men verhoogt progressief de intensiteit, contractie per contractie, tot de maximaal verdraagbare intensiteit bereikt wordt. De therapeut speelt een fundamentele rol in het aanmoedigen en geruststellen stellen van de patiënt, die op die manier de intensiteit van de krachtige contracties zal kunnen tolereren. Indien men het TENS op de kanalen 3 en 4 gebruikt, wordt de energie op die kanalen zo ingesteld dat de patiënt duidelijk mobiele tintelingen voelt. Men moet er wel voor zorgen dat de energie voldoende laag is om geen begin van spiercontractie te veroorzaken.

54

Transpiratie is een fysiologisch fenomeen dat als rol heeft om bij te dragen tot de thermische regulering om de lichaamstemperatuur op een stabiele waarde van 37° C te houden. Men spreekt over hyperhidrose [hyper + hidros (zweet)] bij een excessieve transpiratie, waarbij de hoeveelheid zweet aanzienlijk groter is dan nodig voor de thermische regulering. De neurologische regeling van de transpiratie wordt verzekerd door de hypothalamus en het sympathisch zenuwstelsel. In bepaalde gevallen vormt de hyperhidrose, met name in zijn verspreide vorm, slechts een symptoom waarvan men de oorzaak moet zoeken. De behandeling door iontophorese betreft de gelokaliseerde vormen van hyperhidrose van de handpalmen of voetzolen (of gecombineerd), die in de meeste gevallen idiopathisch zijn, zelfs wanneer soms een emotionele connectie wordt vermoed. De occasionele hinder is aanzienlijk (moeilijkheden om manuele taken uit te voeren, huidaandoeningen,...) en heeft sociale en professionele gevolgen. Men schat dat ongeveer 1% van de bevolking lijdt aan een gelokaliseerde hyperhidrose. De behandeling via iontophorese (programma Hyperhidrose van de categorie Gelijkstroom maakt een duurzame remissie van het overmatige zweten na een tiental sessies mogelijk. De remissieperiode kan tot zes maanden duren, waarna de behandeling kan worden hervat bij het opnieuw opduiken van de tekenen.

METHODE GEBRUIK KANAAL 1 (andere kanalen inactief voor dit programma).

1 - Programma

Hyperhidrose:

De eerste sessie wordt uitgevoerd met een automatisch voorgestelde stroomdensiteit (standaard) van 0,05 mA/cm2. Vervolgens kunt u die stroomdensiteit verhogen met 0,01 bij elk van de volgende sessies. • Eerste sessie: D = 0,05 mA/cm2 • Tweede sessie: D = 0,06 mA/cm2 • Derde sessie: D = 0,07 mA/cm2 Enz.


Drie sessies per week tot de remissie van de symptomen, veelal tussen 5 en 10 sessies.


Gebruik kanaal 1, door de uitgangen “+” en “–” op de twee grote rode iontophorese-elektroden aan te sluiten. Plaats de elektroden vervolgens op de bodem van een niet-metalen waskom die voor twee derde gevuld is met kraantjeswater.


De patiënt gaat zitten en dompelt de voeten of de handen onder in de waskom, waarbij de handpalmen of de voetzolen op de elektroden rusten.

5 - Stimulatie-intensiteit

Voor deze programma’s verhoogt de intensiteit automatisch na het valideren (toets “+” of “–” van het vierde kanaal) van de selectie van de gewenste stroomdensiteit.

Behandeling van een traumatisch oedeem

Dit

hoofdstuk is gewijd aan de elektrotherapeutische behandeling van traumatische oedemen. De voorgestelde methode voor behandeling in de praktijk is ontwikkeld op basis van onderstaande publicaties:

Bettany JA, Fish DR, Mendel FC High-Voltage pulsed direct current : effect on edema formation after hyperflexion injury Arch Phys Med Rehabil 71 (9): 677 – 81; 1990

Karnes JL, Mendel FC, Fish DR, Burton HW High-voltage pulsed direct current: its influence on diameters of histaminedilated arterioles in hamster cheek pouches Arch Phys Med Rehabil 76 (4): 381 – 6; 1995

Fish DR, Mendel FC, Schultz AM, GottsteinYerke LM Effect of anodal high-voltage pulsed current on edema formation in frog hind limbs Phys Ther 71 (10): 677 – 81; 1991



132

2/03/07

19:55

Taylor K, Fish DR, Mendel FC, Burton HW Effect of a single 30-minute treatment of high voltage pulsed current on edema formation in frog hind limbs Phys Ther. 72 (1):63 – 8; 1992

Het gebruik van een pulserende gelijkstroom

kan het volume van een oedeem tijdens de eerste 3 tot 4 dagen van oedeemvorming beperken. Hoewel Taylor de doeltreffendheid van de methode voor oedeemvermindering al na één enkele behandeling van 30 minuten heeft aangetoond, is de verbetering van tijdelijke aard (circa zes uur). Voor een duurzame verbetering moet de behandeling driemaal per dag worden herhaald. Voor een optimaal resultaat past men tussen de sessies andere behandelingstechnieken toe die de oedeemvorming verminderen (cryotherapie, drukverband, elevatie,...). De werkingsmechanismen van pulserende gelijkstroom (samengesteld uit eenfasige elektrische impulsen) staan vandaag nog ter discussie. Karnes heeft de hypothese van het vasoconstrictie-effect terzijde geschoven. De meest voor de hand liggende hypothese is de plaatselijke vermindering van de dichtheid van de eiwitsubstraten, ofwel door de permeabiliteit van de bloedvatwanden te verminderen, ofwel door de vorming van eiwitmoleculen te remmen, ofwel door een combinatie van beide mechanismen.

METHODE Oedeem: D1 tot D4.

1 - Programma


3 sessies per dag, tot één sessie om de vier uur.



De negatieve pool is de actieve pool. Probeer de volledige oedeemzone met de negatieve elektroden te bedekken. Voor bijvoorbeeld een oedeem na een enkelverstuiking gebruikt men twee stimulatiekanalen: Twee grote negatieve elektroden worden op de malleolaire en de perimalleolaire streek geplaatst. Slechts een van de twee uitgangen van elke elektrode wordt gebruikt. Eén grote elektrode wordt boven de patella aangebracht, ter hoogte van de quadricepsspees, en verbonden met de positieve polen van de twee stimulatiekanalen.

Page 132

133


De patiënt wordt in de meest comfortabele houding geplaatst met het behandelde lidmaat in elevatie. Voor bijvoorbeeld een oedeem aan de enkel moet de patiënt op de rug liggen, met de onderste ledematen een dertigtal centimeter opgeheven ten opzichte van de tafel.


Het programma Oedeem begint automatisch met een korte test, waarbij de intensiteit van de stimulatie automatisch groter wordt. Men probeert op het zicht of door palpitatie het begin van een spieractiviteit waar te nemen. Zodra de motorische drempel bereikt is, drukt men op de toetsen “+” of “–” van een van de gebruikte kanalen (symbool MEMO). het programma Oedeem begint daarna met een intensiteit die 90% van de motorische drempel bedraagt.

55

Gedenerveerd

1) Situatie 1 volledige denervatie buiten de termijn Voorbeeld: LETSEL VAN DE N. AXILLARIS Uit het gesprek met de patiënt vernemen we: • De plaats van het letsel: een complicatie van een ingewikkelde schouderbreuk. • De datum van het letsel: het ongeval gebeurde 9 maanden geleden.

Vraag nr. 1: Zijn wij nog binnen de termijn voor reïnnervatie of niet? De afstand tussen het letsel en het motorisch punt van de m. deltoideus wordt geschat op 6 tot 8 cm. De reïnnervatietermijnen bedragen dus 3 of maximaal 6 maanden. Aangezien de kwetsuur 9 maanden oud is, is er dus geen kans meer op reïnnervatie. Vraag nr. 2: Gaat het om een volledige of een gedeeltelijke denervatie?

Test op de volledige of gedeeltelijke denervatie van de m. deltoideus 1 - Programma

Amyotrophie

niveau 1.


Er worden twee kanalen gebruikt, één voor de voorste bundel, de andere voor de middelste bundel van de m. deltoideus. Er wordt een positieve elektrode geplaatst op het motorisch punt van de middelste bundel, op een vingerbreedte onder de buitenste rand van het acromion. Een tweede positieve elektrode wordt gecentreerd op het vlezig gedeelte van de voorste bundel. De twee negatieve stekkers worden verbonden met een grote negatieve elektrode met twee ingangen. Die grote elektrode wordt op de schouder geplaatst.


De energie wordt geleidelijk verhoogd tot relevante waarden worden bereikt (hoger dan 40 of 50 mA).

4 - Resultaten

Er worden geen contracties van de m. deltoideus waargenomen, noch visueel, noch door trilling. Daaruit kan dus worden afgeleid dat de denervatie volledig is. BESLUIT Onze patiënt vertoont een verlamming van de n. axillaris met volledige denervatie van de m. Deltoideus, zonder kans op reïnnervatie.

THERAPEUTISCHE BENADERING IN DE PRAKTIJK De elektrische stimulatie van de m. deltoideus met behulp van de programma’s Denervatie heeft hier dus weinig zin. Een gedenerveerde spier zonder hoop op reïnnervatie zal hoe dan ook atrofiëren en scleroseren. De revalidatie heeft dus enkel een palliatief doel.

2) Situatie 2 Gedeeltelijke denervatie buiten de termijn Voorbeeld: SCIATALGIE MET MOTORISCHE UITVAL

Uit het gesprek met de patiënt vernemen we: • De plaats van het letsel: het gaat om een samendrukking van de n. radialis L4-L5 ten gevolge van een discushernia. • De datum van het letsel: de patiënt vertoont sinds minstens drie jaar een dropfoot.

Vraag nr. 1: Zijn wij nog binnen de termijn voor reïnnervatie of niet? De afstand tussen het letsel en de motorische punten van de spieren van de antero-laterale loge van het been wordt geraamd op 65 tot 70 cm. De reïnnervatietermijn bedraagt hier dus ongeveer 24 maanden; aangezien het letsel van onze patiënt meer dan drie jaar oud is, is er dus geen hoop meer op reïnnervatie. Vraag nr. 2: Gaat het om een volledige of een gedeeltelijke denervatie?



2/03/07

19:55

134 Test op de volledige of gedeeltelijke denervatie van de spieren v.d. antero-laterale loge van het been 1 - Programma

Amyotrophie

niveau 1.


Er wordt één stimulatiekanaal gebruikt. De actieve elektrode (de kleinste) wordt achter het kopje van de fibula geplaatst ter hoogte van de peroneus communis. De negatieve elektrode (de grote) wordt dwars geplaatst halverwege de buitenkant van het been.

3 - Resultaten

Door geleidelijk aan de intensiteit te verhogen, wordt een onvolledige dorsale flexie van de enkel zichtbaar evenals een aarzelende eversiebeweging van de voet. BESLUIT Onze patiënt vertoont een parese van de heupzenuw met gedeeltelijke denervatie van de spieren van de antero-laterale loge van het been; er is geen hoop op reïnnervatie voor de gedenerveerde weefsels. THERAPEUTISCHE BENADERING IN DE PRAKTIJK De elektrische stimulatie van de spieren van de antero-laterale loge van het been met behulp van de programma’s Denervatie heeft weinig zin. De gedenerveerde weefsels zullen nooit worden gereïnnerveerd en zullen uiteindelijk toch atrofiëren en scleroseren.

Het kan daarentegen wel interessant zijn om te werken op het geïnnerveerde deel van de spieren, met behulp van zenuwstimulerende bifasische rechthoekige micro-impulsen, zodat een hypertrophie van de nog geïnnerveerde weefsels wordt verkregen om de gedenerveerde te compenseren (compensatoire hypertrophie).


Amyotrophie niveau 1:

weken 1 en 2.

Amyotrophie niveau 2: weken 3 en 6 - 8.



Er wordt één stimulatiekanaal gebruikt. De actieve elektrode (de kleinste) wordt achter het kopje van de fibula geplaatst ter hoogte van de n. peroneus communis. De negatieve elektrode (de grote) wordt dwars geplaatst halverwege de buitenkant van het been.

Page 134


Drie maal per week, gedurende zes tot acht weken. Voor het verdere onderhoud, één sessie om de twee weken.

4 - Positie van de patiënt

De patiënt staat recht, op blote voeten en hij schraagt zijn gewicht tegen de buitenkant van de voet om te reageren tegen de beweging die wordt veroorzaakt door de elektrisch geïnduceerde contractie.

3) Situatie 3 Volledige denervatie binnen de termijn

Voorbeeld: LETSEL VAN DE N. RADIALIS Uit het gesprek met de patiënt vernemen we:

• De plaats van het letsel: de verlamming resulteert uit een breuk van de humerusdiafyse. • De datum van het letsel: de breuk is 4 maanden oud. Vraag nr. 1: Zijn wij nog binnen de termijn voor reïnnervatie of niet? De afstand tussen het letsel en de motorische punten van de vinger- en polsextensoren wordt geraamd op een twintigtal centimeter; de reïnnervatietermijn bedraagt dus ongeveer 7 maanden (maximaal 9 maanden); aangezien het letsel slechts 4 maanden oud is, zijn wij in dit geval binnen de termijn voor reïnnervatie. Vraag nr. 2: Gaat het om een volledige of een gedeeltelijke denervatie?

Test op de volledige of gedeeltelijke denervatie van de vinger- en polsextensoren

1 - Programma

Amyotrophie

niveau 1.


Er wordt één stimulatiekanaal gebruikt. Op het vlezige gedeelte van de epicondylusspieren wordt een positieve elektrode geplaatst, een kleine negatieve elektrode wordt enkele centimeters lager geplaatst op de bovenkant van de voorarm.


De intensiteit wordt geleidelijk aan verhoogd, tot er relevante waarden worden bereikt.

4 - Resultaten

Er wordt geen spiercontractie van de vinger- en polsextensoren waargenomen, noch visueel, noch door trilling. Daaruit kan worden afgeleid dat de denervatie volledig is. BESLUIT Onze patiënt vertoont een verlamming van de radialis met volledige denervatie van de vinger- en polsextensoren. Er is echter kans op reïnnervatie. THERAPEUTISCHE BENADERING IN DE PRAKTIJK Het doel van de revalidatie is hier zo veel mogelijk atrofie te voorkomen en het verschijnsel van sclerose te beperken, in afwachting van een mogelijke reïnnervatie.

De stimulatie van de vinger- en polsextensoren met behulp van de programma’s Denervatie is daarbij de techniek bij uitstek. Om een volledig gedenerveerde spier te stimuleren, worden lange rechthoekige rechthoekimpulsen (tussen 50 en 200 ms) want het gedenerveerde weefsel heeft een hoge prikkeldrempel. Er is dus een hoge elektrische lading nodig om de prikkeldrempel te bereiken.


Hun afmetingen moeten worden gekozen zodat de elektroden alle vezels van de gestimuleerde spier bedekken. In Denervatie werken wij tweepolig, dat wil zeggen dat de positieve en negatieve polen onbelangrijk zijn.

135

Nadat de twee elektroden met gel zijn ingewreven, worden ze dwars op het vlezige gedeelte van de spier aangebracht, (waarbij het pezige gedeelte wordt vermeden); de grootte van de elektroden is voordien aangepast zodat ze zo veel mogelijk spierweefsel bedekken; ze moeten de volledige breedte van de spier bedekken.


Probeer steeds om met de maximale verdraagbare intensiteit te werken zodat zo veel mogelijk ruimtelijke rekrutering wordt bereikt. Om veiligheidsredenen is met het programma Denervatie, de maximale intensiteit beperkt tot 20 mA.

4 - Frequentie van de stimulatie

In automatische werkwijze hebben de impulsen een breedte van 100 ms en worden ze om de twee seconden herhaald (frequentie 0,5 Hz). Bij elke impuls reageert het spierweefsel met een simpele contractie.

5 - Duur en frequentie

De behandeling duurt 8 minuten en moet 5 keer per week worden herhaald tot een mogelijke reïnnervatie wordt bereikt. De behandeling wordt stopgezet van zodra de reïnnervatietermijn voorbij is. Tijdens de revalidatie is het wenselijk dat de gedenerveerde spieren regelmatig worden getest met het programma Amyotrophie om een eventueel begin van reïnnervatie te detecteren; in dat geval moeten verder driehoekimpulsen worden gebruikt omdat die het meest geschikt zijn voor de stimulatie van gedeeltelijk gedenerveerde spieren (zie verder, Situatie/Voorbeeld 4).

Totaal automatisch of Totaal handmatig van de categorie Denervatie.

Tenzij men de exacte stimulatieparameters kent (daarvoor zijn de precieze resultaten van een recent elektromyogram nodig), is het aanbevolen om het programma Totaal (Compex 3 werkt met automatisch standaardwaarden) te gebruiken.

2 - Keuze en plaatsing van de elektroden

De zelfklevende elektroden zijn niet goed geschikt voor de stimulatie van gedenerveerde spieren. De voorkeur gaat uit naar zachte koolstofelektroden.



136

2/03/07

19:55

4) Situatie 4 Gedeeltelijke denervatie binnen de termijn Voorbeeld: LETSEL VAN DE PERONEUS COMMUNIS Uit het gesprek met de patiënt vernemen we: • De plaats van het letsel: het gaat om een complicatie van een volledige knieprothese. • De datum van het letsel: de ingreep gebeurde 45 dagen geleden.. Vraag nr. 1: Zijn wij nog binnen de termijn voor reïnnervatie of niet? De afstand tussen het letsel en de motorische punten van de spieren van de antero-laterale loge wordt geraamd op een vijftiental centimeter, de reïnnervatietermijn bedraagt dus ongeveer 5 maanden. Aangezien het letsel nog maar anderhalve maand oud is, zijn wij in dit geval binnen de termijn voor reïnnervatie.

Vraag nr. 2: Gaat het om een volledige of een gedeeltelijke denervatie?

Test op de volledige of gedeeltelijke denervatie van de spieren van de antero-laterale loge van het been 1 - Programma

Amyotrophie

niveau 1.


Er wordt één stimulatiekanaal gebruikt. De actieve elektrode (de kleinste) wordt achter het kopje van de fibula geplaatst ter hoogte van de n. peroneus communis. De negatieve elektrode (de grote) wordt dwars geplaatst halverwege de buitenkant van het been.


3 - Resultaten

Door geleidelijk aan de energie te verhogen, wordt een onvolledige dorsale flexie van de enkel zichtbaar evenals een aarzelende eversiebeweging van de voet.

Page 136

BESLUIT Onze patiënt vertoont een parese van de peroneus communis met gedeeltelijke denervatie van de spieren van de anterolaterale loge van het been; er is hoop op reïnnervatie voor de gedenerveerde weefsels. THERAPEUTISCHE BENADERING IN DE PRAKTIJK Bij een gedenerveerde spier heeft de therapeut verschillende mogelijkheden. Zie de keuze van de vorm en van de parameters van de impuls (Gedenerveerde spieren – Theorie).

In functie van de klinische omstandigheden en de gevolgde school, kan men werken op het geïnnerveerde deel van de spier met gebruik van korte bifasische rechthoekimpulsen van de programma’s Neurostimulatie.

Nadat de twee elektroden met gel zijn ingewreven, worden ze dwars op het vlezige gedeelte van de spier geplaatst, (waarbij het pezige gedeelte wordt vermeden); de grootte van de elektroden werd voordien aangepast zodat ze zo veel mogelijk spierweefsel bedekken; ze moeten de volledige breedte van de spier bedekken.

3 - Automatisch zoeken van de helling

Plaats de elektroden op de te stimuleren spier en valideer de keuze van het programma Gedeeltelijk automatisch (of Gedeeltelijk handmatig) door op START te drukken.

METHODE

Het programma start met een automatisch hellingzoeken op elk kanaal van de gebruikte stimulatie. Het automatisch hellingzoeken werkt als volgt: om de halve seconde (500 ms) produceert de stimulator een impuls met een breedte van 100 ms, met een progressief stijgende helling. Van zodra het begin van een spierreactie wordt waargenomen, drukt u op de MEMO-toets. De helling wordt dan in het geheugen van de stimulator opgeslagen. Vervolgens begint het hellingzoeken op het volgende kanaal. Zo is het mogelijk om met de 4 kanalen te werken, waarbij elk stimulatiekanaal de gepaste helling heeft voor de gestimuleerde spier.

1 - Programma


Van het grootste belang is echter dat de atrofie wordt voorkomen en de sclerose van de gedenerveerde weefsels beperkt. Daarvoor moet men de hellingsimpulsen van de programma’s Gedeeltelijk automatisch of Gedeeltelijk handmatig gebruiken.

Programma Gedeeltelijk automatisch of Gedeeltelijk handmatig van de categorie Denervatie.

Tenzij men de exacte stimulatieparameters kent (daarvoor zijn de precieze resultaten van een recent elektromyogram nodig), is het aanbevolen om het programma Gedeeltelijk automatisch (Compex 3 werkt met standaardwaarden) te gebruiken.

2 - Keuze en plaatsing van de elektroden

De zelfklevende elektroden zijn niet goed geschikt voor de stimulatie van gedenerveerde spieren. De voorkeur gaat uit naar zachte koolstofelektroden. Hun afmetingen moeten worden gekozen zodat de elektroden alle vezels van de gestimuleerde spier bedekken. In Denervatie werken wij tweepolig, dat wil zeggen dat de positieve en negatieve polen onbelangrijk zijn.

137

Probeer steeds om met de maximaal verdraagbare intensiteit te werken zodat er zo veel mogelijk ruimtelijke rekrutering wordt bereikt. Om veiligheidsredenen is bij het programma Denervatie de maximale intensiteit beperkt tot 30 mA. Bij het verhogen van de intensiteit past de Compex 3 de impulsbreedte aan, zodat de helling constant blijft.

5 - Frequentie van de stimulatie

De driehoekimpulsen worden om de twee seconden herhaald (frequentie: 0,5 Hz). Bij elke impuls reageert het spierweefsel met een enkelvoudige contractie.

6 - Duur en frequentie

De behandeling duurt 8 minuten en moet 5 keer per week worden herhaald tot een mogelijke reïnnervatie wordt bereikt. De behandeling wordt stopgezet van zodra de reïnnervatietermijn voorbij is. Indien de reïnnervatie bij het verstrijken van de termijn slechts gedeeltelijk is bereikt, wordt de behandeling voor inactiviteitsatrofie van kaart I gebruikt om een compensatoire hypertrophie te verkrijgen (zie Situatie 2).



07 19:51 Page 1 PRAKTISCHE HANDLEIDING COMPEX 3

Recommend Documents