01 Met ZETEL TE AALST

STATUTEN VMOB HOSPIPLUS 250/01 Met ZETEL TE AALST

Hoofdstuk 1. De VMOB .............................................................................................................3 Art. 1.1. Benaming ..................................................................................................................3 Art. 1.2. Doel ..........................................................................................................................3 Art. 1.3. Zetel ..........................................................................................................................3 Art. 1.4. Aangesloten ziekenfondsen ......................................................................................4 Art. 1.5. Lidmaatschap, ontslag en uitsluiting van de aangesloten personen .........................4 Hoofdstuk 2. Organen van de VMOB ........................................................................................5 Afdeling 2.1. De Raad van Bestuur ........................................................................................5 Art. 2.1.1. Samenstelling.....................................................................................................5 Art. 2.1.2. Hernieuwing ......................................................................................................5 Art. 2.1.3. Verkiesbaarheidsvoorwaarden...........................................................................5 Art. 2.1.4. Kandidaatstelling ...............................................................................................6 Art. 2.1.5. Verkiezing .........................................................................................................6 Art. 2.1.6. Werking en samenroeping Raad van Bestuur....................................................7 Art. 2.1.7. Stemming ...........................................................................................................7 Art. 2.1.8. Bezoldiging ........................................................................................................8 Art. 2.1.9. Bevoegdheden ...................................................................................................8 Art. 2.1.10. Directiecomité .................................................................................................8 Art. 2.1.11. Auditcomité ...................................................................................................11 Art. 2.1.12. Commissaris ..................................................................................................11 Art. 2.1.13. Raadgevers.....................................................................................................11 Afdeling 2.2. De Algemene Vergadering .............................................................................12 Art. 2.2.1. Samenstelling...................................................................................................12 Art. 2.2.2. Hernieuwing ....................................................................................................12 Art. 2.2.3. Verkiesbaarheidsvoorwaarden.........................................................................12 Art. 2.2.4. Kandidaatstelling .............................................................................................12 Art. 2.2.5. Verkiezing .......................................................................................................13 Art. 2.2.6. Raadgevers.......................................................................................................13 Art. 2.2.7. Samenroepen Algemene Vergadering .............................................................13 Art. 2.2.8. Bevoegdheden .................................................................................................14 Art. 2.2.9. Delegatie ..........................................................................................................14 Art. 2.2.10. Stemming .......................................................................................................14 Art. 2.2.11. Commissaris ..................................................................................................15 Afdeling 2.3. Vereffening .....................................................................................................15

Afdeling 2.4. Boekhouding en jaarrekeningen .....................................................................15 Hoofdstuk 3. Verzekeringsovereenkomsten aangeboden door de VMOB ...............................17 Afdeling 3.1. Bepalingen gemeenschappelijk aan alle verzekeringsovereenkomsten .........17 Art. 3.1.1. Definities .........................................................................................................17 Art. 3.1.2. Afsluiten van de overeenkomst .......................................................................20 Art. 3.1.3. Duur van de overeenkomst ..............................................................................21 Art. 3.1.4. Einde van de verzekeringsovereenkomst ........................................................21 Art. 3.1.5. Onbetwistbaarheid ...........................................................................................23 Art. 3.1.6. Premies ............................................................................................................23 Art. 3.1.7. Verval van dekking ..........................................................................................24 Art. 3.1.8. Wijziging van de technische grondslag ...........................................................25 Art. 3.1.9. Wachttijd .........................................................................................................25 Art. 3.1.10. Aangifte van schadegeval ..............................................................................26 Art. 3.1.11. Prestaties ........................................................................................................27 Art. 3.1.12. Uitsluitingsgronden .......................................................................................28 Art. 3.1.13. Medische expertise ........................................................................................30 Art. 3.1.14. Subrogatie ......................................................................................................30 Art. 3.1.15. Communicatie en overhandiging van documenten .......................................31 Art. 3.1.16. Territoriale grenzen .......................................................................................31 Art. 3.1.17. Privacy ...........................................................................................................32 Art. 3.1.18. Klachtenregeling ............................................................................................32 Afdeling 3.2. Specifiek aangeboden verzekeringsproducten ................................................33 Art. 3.2.1. HospiPlan.........................................................................................................33 Art. 3.2.2. HospiPlus .........................................................................................................35 Art. 3.2.3. HospiForfait .....................................................................................................38 Art. 3.2.4. HospiContinu ...................................................................................................38 Art. 3.2.5. Overgang tussen de verschillende verzekeringsproducten ..............................39 Art. 3.2.6. Aanvullende waarborg ernstige ziekte ............................................................40 3.3. Fiscaal statuut van de premies .......................................................................................41 Hoofdstuk 4. Inwerkingtreding en overgangsbepalingen .........................................................41 Art. 4.1. Inwerkingtreding ........................................................................................................42 Art. 4.2. Overgangsbepalingen .............................................................................................41

HOOFDSTUK 1. DE VMOB

Art. 1.1. Benaming De Maatschappij draagt de benaming verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand HospiPlus (hierna de VMOB). Het betreft een onderneming, toegelaten door de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen om ziekteverzekeringen in de zin van tak 2 van bijlage 1 van het Koninklijk Besluit van 22 februari 1991 houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen aan te bieden, alsook om, op bijkomende wijze, risico's te dekken die behoren tot de hulpverlening zoals bedoeld in tak 18 van bijlage 1 van voornoemd koninklijk besluit. Bij beslissing van de Raad van de Controledienst voor de ziekenfondsen werd op 23 november 2011 aan de VMOB het identificatienummer 250/01 toegekend. Als verzekeringsonderneming is zij onderworpen aan de Wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, aan de Wet van 9 juli 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen, aan de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst en aan de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen. De Raad van Bestuur kan naar behoefte administratieve en exploitatiezetels, bijkantoren en agentschappen oprichten.

Art. 1.2. Doel De VMOB heeft als doel, uitsluitend aan leden van de aangesloten ziekenfondsen, ziekteverzekeringen aan te bieden in de zin van tak 2 van bijlage 1 van het KB houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen van 22 februari 1991, evenals een dekking, op bijkomende wijze, van de risico's die behoren tot de hulpverlening zoals bedoeld in tak 18 van bijlage 1 van dit KB. Om dit doel te verwezenlijken mag de maatschappij alle handelingen van welke aard ook verrichten die rechtstreeks betrekking hebben op de hoger vermelde verzekeringen en mag de maatschappij onder meer haar reserves beleggen op een wijze die in overeenstemming is met de wettelijke verplichtingen als verzekeringsmaatschappij.

Art. 1.3. Zetel De maatschappelijke zetel van de VMOB is gevestigd te 9300 Aalst, Statieplein 12 en haar werkingsgebied strekt zich uit over gans België.

De maatschappelijke zetel kan naar een andere plaats overgebracht worden bij beslissing van de Raad van Bestuur.

Art. 1.4. Aangesloten ziekenfondsen Bij de VMOB zijn aangesloten: 1. ziekenfonds 203, Vlaams & Neutraal Ziekenfonds – Vlaanderen; 2. ziekenfonds 235, Neutraal Ziekenfonds Vlaanderen Deze ziekenfondsen ressorteren allen onder de Landsbond van de Neutrale Ziekenfondsen, Charleroisesteenweg 145 te 1060 Brussel.

Art. 1.5. Lidmaatschap, ontslag en uitsluiting van de aangesloten personen Elke natuurlijke persoon kan toegelaten worden als lid bij de VMOB indien hij aan volgende voorwaarden voldoet: 1. lid zijn van een aangesloten ziekenfonds; 2. tegen betaling van een premie verzekerde zijn in een verzekeringsovereenkomst afgesloten bij de VMOB. Het lidmaatschap neemt een einde in geval: •

de persoon ophoudt lid te zijn van één van de ziekenfondsen opgesomd in art. 1.4. De procedures voor ontslag en uitsluiting van de aangesloten personen door beëindiging van het lidmaatschap van een van de ziekenfondsen opgesomd in art. 1.4 worden weergegeven in de statuten van de betrokken ziekenfondsen en in de wettelijke bepalingen die betrekking hebben op deze ziekenfondsen.

HOOFDSTUK 2. ORGANEN VAN DE VMOB

Afdeling 2.1. De Raad van Bestuur

Art. 2.1.1. Samenstelling De Raad van Bestuur is samengesteld uit ten minste 11 en ten hoogste 15 leden, waarbij het aantal de helft van het aantal leden van de Algemene Vergadering, afgerond naar beneden, niet mag overtreffen, die voor zes jaar worden verkozen door de Algemene Vergadering. Eén of twee leden van de Raad van Bestuur zijn onafhankelijke bestuurders in de zin van artikel 526ter van het Wetboek van Vennootschappen. Op de laatste Algemene Vergadering vóór de nieuwe verkiezingen worden uitgeschreven bepaalt de Algemene Vergadering of één dan wel twee onafhankelijke bestuurders zullen worden verkozen. Minstens één van hen moet beschikken over de nodige deskundigheid op het gebied van boekhouding en/of audit. De onafhankelijke bestuurders moeten aan de criteria beantwoorden zoals voorzien in artikel 526ter van het Wetboek deze Vennootschappen. Met uitzondering van de onafhankelijke bestuurders is ieder aangesloten ziekenfonds in de Raad van Bestuur vertegenwoordigd in verhouding tot het aantal van zijn leden die ook lid zijn van de VMOB. Voor toewijzing van de mandaten wordt het aantal overblijvende bestuurders verdeeld volgens dit ledenaantal, waarbij cijfers na de komma worden afgerond in het voordeel van het kleinste ziekenfonds. Er dient minstens één bestuurder van elk geslacht te zijn. De Raad van Bestuur mag niet voor meer dan één vierde zijn samengesteld uit personen die door de VMOB worden bezoldigd.

Art. 2.1.2. Hernieuwing De Raad van Bestuur wordt hernieuwd op een Algemene Vergadering die plaats heeft ten hoogste 6 maanden na hernieuwing van de Algemene Vergadering.

Art. 2.1.3. Verkiesbaarheidsvoorwaarden De kandidaten dienen meerderjarig te zijn en van goed zedelijk gedrag.

Het mandaat van een bestuurder die niet verkiesbaarheidsvoorwaarden eindigt van rechtswege.

meer

voldoet

aan

de

Art. 2.1.4. Kandidaatstelling De bestuurders worden verkozen uit kandidaten die kunnen worden voorgedragen door de Raad van Bestuur, door de aangesloten ziekenfondsen of door de landsbond. Onverminderd het recht van de leden van de Algemene Vergadering om zich eveneens kandidaat te stellen, kan de raad van bestuur van de VMOB aan de algemene vergadering een eigen lijst van kandidaten voorleggen. De kandidaturen dienen aan de Voorzitter van de Algemene Vergadering overgemaakt per aangetekende brief of tegen ontvangstbewijs ten minste 1 week voor de vergadering die de bestuurders aanwijst.

Art. 2.1.5. Verkiezing De Raad van Bestuur wordt verkozen door de Algemene Vergadering. Eerst kiest de vergadering de onafhankelijke bestuurders op grond van een lijst van al de kandidaten die aan de voorwaarden voldoen om in deze hoedanigheid verkozen te worden, vooraleer over te gaan tot de verkiezing van de andere bestuurders. Nadien worden de kandidaten verkozen bij gewone meerderheid. Indien er meerdere kandidaten zijn dan te begeven functies, worden de kandidaten verkozen in volgorde van het aantal bekomen stemmen. De kandidaten zijn slechts verkozen indien voldaan is aan de samenstellingsvoorwaarden. De kandidaten kunnen hun mandaat slechts opnemen indien ze voldoen aan de voorwaarden zoals voorzien in artikel 90 van de Wet van 9 juli 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen. Indien een mandaat van bestuurder open valt of niet kan worden ingevuld bij gebrek aan kandidaten die voldoen aan de samenstellingsvoorwaarden of indien bepaalde kandidaten niet voldoen aan de voorwaarden zoals voorzien in artikel 90 van de Wet van 9 juli 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen, worden op de eerstvolgende Algemene Vergadering nieuwe verkiezingen georganiseerd voor dit mandaat, waarbij opnieuw dient rekening gehouden met de samenstellingsvoorwaarden, en dit tot het mandaat kan worden ingevuld. Om te bepalen of elk ziekenfonds vertegenwoordigd is naar verhouding van haar aantal, worden de verkozen kandidaten toegewezen aan het ziekenfonds dat hen heeft voorgedragen of waarvoor ze zitting hebben in de Algemene Vergadering. Indien de kandidaten door de landsbond of de Raad van Bestuur werden voordragen, worden deze

kandidaten beschouwd afgevaardigde te zijn van het ziekenfonds waarvan ze lid zijn. Zijn de kandidaten geen lid van een ziekenfonds, dan geeft de kandidaat vóór de stemming aan voor welk ziekenfonds hij kandidaat is. Deze toewijzing wordt aanvaardt, behalve indien voor de stemming de afgevaardigden in de Algemene Vergadering van het betrokken ziekenfonds met gewone meerderheid de betrokken kandidaat niet als haar afgevaardigde wil aanvaarden.

Art. 2.1.6. Werking en samenroeping Raad van Bestuur De Raad van Bestuur kiest onder zijn leden een Voorzitter die geen lid mag zijn van het Directiecomité en eventueel een of meerdere titularissen van andere functies. De Raad van Bestuur benoemt eventueel een Secretaris die geen bestuurder hoeft te zijn. De Voorzitter is belast met de leiding van de Algemene Vergadering en van de Raad van Bestuur. Bij verhindering wijst de Raad van Bestuur een andere bestuurder aan. De Raad van Bestuur komt bijeen telkens het belang van de VMOB het vereist of telkens de Voorzitter of twee bestuurders het aanvragen. De vergaderingen worden gehouden op de maatschappelijke zetel of op de plaats die in de oproepingsbrieven staat vermeld. De oproepingsbrieven worden ten laatste 2 werkdagen voor de vergadering per e-mail verstuurd aan de leden van de Raad van Bestuur. De beslissingen van de Raad van Bestuur worden vastgesteld in notulen, die ondertekend worden door 2 leden en in een bijzonder register worden bijgehouden. De interne werking van de Raad van Bestuur staat beschreven in een charter dat door de Raad van Bestuur goedgekeurd werd.

Art. 2.1.7. Stemming De Raad beraadslaagt en beslist als college. Iedere bestuurder kan schriftelijk of elektronisch stemmen dan wel een volmacht verlenen aan een andere bestuurder om hem op de vergadering te vertegenwoordigen en in zijn plaats rechtsgeldig te stemmen. De bestuurder wordt in dat geval geacht aanwezig te zijn. Geen enkele bestuurder kan echter meer dan een medebestuurder vertegenwoordigen. Wanneer het belang van de VMOB het vereist, kunnen de besluiten van de Raad van Bestuur worden genomen bij eenparig schriftelijk akkoord van de bestuurders. Deze procedure kan niet worden toegepast voor de vaststelling van de jaarrekening.

De Raad van Bestuur kan alleen rechtsgeldige beslissingen nemen als de helft van zijn leden aanwezig is. Bij gebrek aan consensus worden de beslissingen genomen bij eenvoudige meerderheid van de uitgebrachte stemmen. Bij deze stemmingen wordt geen rekening gehouden met de onthoudingen. Bij staking van stemmen is de stem van de Voorzitter beslissend.

Art. 2.1.8. Bezoldiging De functie van lid van de Raad van Bestuur wordt niet bezoldigd. De Raad van Bestuur krijgt mogelijk een vergoeding die de kosten van hun mandaat dekt waarbij de raad voor een of meer van haar leden de omvang kan vastleggen. Deze vergoeding dient door de Algemene Vergadering bekrachtigd.

Art. 2.1.9. Bevoegdheden De Raad van Bestuur heeft de meest uitgebreide macht om alle handelingen te verrichten die nodig of dienstig zijn voor het bereiken van het doel, met uitzondering van die handelingen die de wet of de statuten aan de Algemene Vergadering voorbehoudt. Zij is belast met het dagelijks bestuur en met de uitvoering van de beslissingen van de Algemene Vergadering. De Raad van Bestuur organiseert zich op een zodanige wijze dat de volgende functies kunnen worden onderscheiden: • de managementfunctie: minimaal 2 uitvoerende bestuurders of het Directiecomité; • toezichtfunctie: uitvoerende en de niet-uitvoerende bestuurders samen. •

algemeen beleid en de strategie: uitvoerende en de niet-uitvoerende bestuurders samen.

De Raad van Bestuur wijst de persoon aan die de VMOB in gerechtelijke en buitengerechtelijke akten vertegenwoordigt.

Art. 2.1.10. Directiecomité De Raad van Bestuur draagt, binnen de beperkingen opgelegd door de wet, zijn bestuursbevoegdheden over aan een Directiecomité waarvan ze de leden verkiest uit haar midden. De Raad van Bestuur dient steeds voor meer dan de helft te bestaan uit bestuurders die geen deel uitmaken van het Directiecomité. De Raad van Bestuur is belast met het toezicht op het Directiecomité.

De bevoegdheden tussen de Raad en het Directiecomité worden verdeeld volgens de principes van de prudentiële verwachtingen inzake deugdelijk bestuur van de verzekeringsondernemingen: De volgende bevoegdheden blijven in elk geval bij de Raad van Bestuur: • • • • •

•

•

•

vastleggen van de doelstellingen en waarden van de VMOB; vaststelling van de premie in geval van delegatie; goedkeuren en geregeld evalueren van de bestuursstructuur, organisatie en interne controlemechanismen van de VMOB; geregeld nagaan of de instelling beschikt over een doelmatige interne controle betreffende de betrouwbaarheid van het financiële verslaggevingsproces; goedkeuren en geregeld evalueren van de krachtlijnen van het algemene beleid en de strategie van de instelling, onder meer betrekking tot: commercieel beleid en structuren; risicoprofiel, -beleid en -beheer; kapitaaltoereikendheid (incl. modellen); uitbesteding; bedrijfscontinuïteit; integriteit- en cliëntacceptatie; toezicht uitoefenen op het uitvoerend bestuur door effectief gebruik te maken van de onderzoeksbevoegdheden waarover de bestuurders beschikken en via rapportering van het management over de gang van zaken in de ondernemingsactiviteit; kennis nemen van de belangrijke bevindingen van de onafhankelijke controlefuncties van de financiële instelling, van de commissaris en van CDZ, in voorkomend geval via gespecialiseerde comités ingesteld door de raad, en erop toezien dat het Directiecomité de nodige maatregelen neemt om eventuele tekortkomingen te verhelpen. De Raad van Bestuur neemt de volgende audittaken op zich: monitoring van het financiële verslaggevingsproces; monitoring van de doeltreffendheid van de systemen voor interne controle en risicobeheer van de VMOB; monitoring van de interne audit en de desbetreffende activiteiten; monitoring van de wettelijke controle van de jaarrekening en de geconsolideerde jaarrekening, inclusief opvolging van de vragen en aanbevelingen geformuleerd door de erkende commissaris; beoordeling en monitoring van de onafhankelijkheid van de erkende commissaris, waarbij met name wordt gelet op de verlening van bijkomende diensten aan de gecontroleerde entiteit. Ten minste eenmaal per jaar controleert de Raad van Bestuur of de VMOB beantwoordt aan de verplichtingen voorzien bij artikel 14 bis §§ 1, 2, 3 en 5 lid 1 van de Wet van 9 juli 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen en neemt kennis van de genomen passende maatregelen.

De volgende bevoegdheden worden overgedragen aan het Directiecomité: • • •

• •

•

instaan voor de leiding van de ondernemingsactiviteit van de VMOB en de uitbouw van de managementstructuur; toezicht houden op het lijnmanagement en op de naleving van de toegewezen bevoegdheden en verantwoordelijkheden, evenals op de rapportering; voorstellen doen en advies geven aan de raad voor de bepaling van het algemeen beleid en strategie van de VMOB en het meedelen van alle relevante gegevens en data om de raad in staat te stellen geïnformeerde beslissingen te treffen; instaan voor de organisatie en de aansturing van de interne controle mechanismen en procedures, in het bijzonder van de onafhankelijke controlefuncties; een systeem van interne controle organiseren dat een redelijke zekerheid verschaft betreffende de betrouwbaarheid van de interne rapportering alsook van het financiële verslaggevingsproces, zodat de jaarrekening in overeenstemming is met de geldende boekhoudreglementering; verslag uitbrengen bij de Raad van Bestuur over de financiële positie van de VMOB en over alle aspecten die nodig zijn om deze zijn taken naar behoren te laten vervullen.

Het Directiecomité is bij uitsluiting bevoegd voor de effectieve leiding van de VMOB. Deze bevoegdheid wordt uitgeoefend zonder enige inmenging van buiten uit, in het kader van het beleid dat door de Raad van Bestuur werd uitgestippeld. Het Directiecomité neemt, onder toezicht van de Raad van Bestuur, de nodige maatregelen voor de naleving van de verplichtingen van de VMOB vermeldt onder het bepaalde bij artikel 14 bis §§ 1, 2 en 3 van de Wet van 9 juli 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen. Het Directiecomité licht minstens eenmaal per jaar de Raad van Bestuur, de CDZ en de erkend commissaris in over de naleving van artikel 14 bis § 5 lid 1 van de Wet van 9 juli 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen en over de genomen passende maatregelen. De Raad van Bestuur beslist over de bezoldiging van het Directiecomité op voorstel van het Directiecomité Het Directiecomité neemt de dagelijkse leiding van de VMOB op zich. Het Directiecomité beslist als college, waarbij de stemprocedures die gelden voor de Raad van Bestuur worden toegepast. Het Directiecomité kan de bevoegdheden intern delegeren aan haar leden dan wel delegeren bij bijzondere lastgeving. De delegatie doet echter geen afbreuk aan de collegiale verantwoordelijkheid.

Het Directiecomité regelt haar werking in een intern reglement.

Art. 2.1.11. Auditcomité Het auditcomité is samengesteld uit al de leden van de Raad van Bestuur.

Art. 2.1.12. Commissaris De erkende commissaris brengt verslag uit bij de Raad van Bestuur over belangrijke zaken die bij de uitoefening van zijn wettelijke controle van de jaarrekening aan het licht zijn gekomen, en meer bepaald over ernstige tekortkomingen in de interne controle met betrekking tot de financiële verslaggeving. De erkende commissaris: • bevestigt zijn onafhankelijkheid van de verzekeringsonderneming jaarlijks schriftelijk aan de Raad van Bestuur; • meldt alle voor de verzekeringsonderneming verrichte bijkomende diensten jaarlijks aan de Raad van Bestuur; • voert met de Raad van Bestuur overleg over de bedreigingen voor zijn onafhankelijkheid en de veiligheidsmaatregelen die zijn genomen om deze bedreigingen in te perken, zoals door hem onderbouwd.

Art. 2.1.13. Raadgevers De Raad van Bestuur kan ten hoogste vijf raadgevers aanduiden. Zij zetelen met raadgevende stem. Elk ziekenfonds beschikt minimaal over 1 raadgever.

Afdeling 2.2. De Algemene Vergadering

Art. 2.2.1. Samenstelling De Algemene Vergadering van de VMOB is samengesteld uit max. 30 afgevaardigden die voor de duur van zes jaar worden verkozen door de Algemene Vergadering van de aangesloten ziekenfondsen. Elk aangesloten ziekenfonds is vertegenwoordigd in verhouding tot het aantal leden in de zin van artikel 2 van het koninklijk besluit van 7 maart 1991, die eveneens lid zijn van de VMOB in de zin van art. 1.5., met een minimum van 3 en een maximum van 30 afgevaardigden, waarbij cijfers na de komma worden afgerond in het voordeel van het kleinste ziekenfonds.

Art. 2.2.2. Hernieuwing De hernieuwing van de Algemene Vergadering vindt plaats in de loop van het tweede semester van het jaar waarin de hernieuwing van de instanties van de aangesloten ziekenfondsen plaatsvindt.

Art. 2.2.3. Verkiesbaarheidsvoorwaarden Om verkozen te kunnen worden als afgevaardigde in de Algemene Vergadering van een VMOB: • • • •

lid zijn van de VMOB; meerderjarig of ontvoogd zijn en van goed zedelijk gedrag zijn; in regel zijn met de premie bij de VMOB; geen lid zijn van het personeel van de VMOB of van een aangesloten ziekenfonds.

Het mandaat van een afgevaardigde die niet verkiesbaarheidsvoorwaarden eindigt van rechtswege.

meer

voldoet

aan

de

Art. 2.2.4. Kandidaatstelling De afgevaardigden van de ziekenfondsen worden voorgedragen door de Raad van Bestuur van het aangesloten ziekenfonds waarvan zij afgevaardigd zijn en worden gekozen door de Algemene Vergadering van dat ziekenfonds. Daarnaast kunnen de vertegenwoordigers van de leden en van de personen ten laste in de Algemene Vergadering van de aangesloten ziekenfondsenleden zich kandidaat stellen door het versturen van een aangetekende brief, gericht aan de Voorzitter van hun ziekenfonds,

ten laatste 15 dagen vóór de datum van de Algemene Vergadering van het ziekenfonds dat de stemming zal uitvoeren. De poststempel dient hierbij als bewijs.

Art. 2.2.5. Verkiezing De Algemene Vergadering van het ziekenfonds verkiest de afgevaardigden uit de lijst van geldig ingediende kandidaturen bij geheime stemming. De kandidaten worden verkozen in volgorde van het aantal bekomen stemmen. Bij gelijkheid van stemmen tussen meerdere kandidaten voor het laatste mandaat, wordt het mandaat toegekend aan de oudste kandidaat.

Art. 2.2.6. Raadgevers De Algemene Vergadering kan ten hoogste tien raadgevers aanduiden. Zij zetelen met raadgevende stem. De leden van het Directiecomité kunnen de Algemene Vergadering bijwonen met raadgevende stem.

Art. 2.2.7. Samenroepen Algemene Vergadering De Algemene Vergadering vergadert elk jaar voor 30 juni op de maatschappelijke zetel, of een andere plaats in de oproeping aangeduid. De Raad van Bestuur roept de Algemene Vergadering bovendien bijeen in de gevallen bepaald in de wet of in de statuten alsook wanneer ten minste een vijfde van de leden van de Algemene Vergadering of de commissaris erom verzoekt. De leden ontvangen van de Raad van Bestuur een oproeping uiterlijk 20 kalenderdagen voor de datum van de Algemene Vergadering. De oproeping bevat de agenda van de vergadering. Deze termijn wordt op 8 dagen gebracht indien het gewone aanwezigheidsquorum of het quorum voor een statutenwijziging niet wordt gehaald en een tweede vergadering wordt samengeroepen. De Algemene Vergadering kan enkel beraadslagen over punten die op de agenda voorkomen, tenzij alle leden op de vergadering aanwezig of vertegenwoordigd zijn en ze met eenparigheid van stemmen akkoord gaan om ook over andere agendapunten te beraadslagen. De agenda wordt opgesteld door de Raad van Bestuur. Van elke Algemene Vergadering wordt een verslag opgesteld dat wordt ondertekend door 2 leden van de Raad van Bestuur en door de leden van de vergadering die erom verzoeken.

Art. 2.2.8. Bevoegdheden De Algemene Vergadering is bevoegd voor: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

de statutenwijzigingen; de verkiezing en afzetting van de bestuurders en de kwijting; de goedkeuring van de begrotingen en de jaarrekeningen de vaststelling van de premie, behalve bij delegatie aan de Raad van Bestuur; de aanstelling van één of meer commissarissen; de samenwerking met de publiekrechtelijke of privaatrechtelijke rechtspersonen bedoeld in artikel 43 van de Wet van 6 augustus 1990; 7. de fusie met een andere VMOB; 8. de ontbinding van de VMOB en de handelingen betreffende de vereffening van de VMOB.

De Algemene Vergadering bepaalt bij zijn hernieuwing het aantal te begeven bestuursmandaten.

Art. 2.2.9. Delegatie De Algemene Vergadering kan haar bevoegdheid om te beslissen over de aanpassingen van de premie aan de Raad van Bestuur delegeren. Deze delegatie is geldig voor één jaar en is hernieuwbaar. Indien de Algemene Vergadering beslist om haar bevoegdheid te delegeren dan zijn dezelfde regels inzake quorum en meerderheid van toepassing zoals gelden voor de Algemene Vergadering in geval van statutenwijziging.

Art. 2.2.10. Stemming Elk aanwezig en elk rechtsgeldig vertegenwoordigd lid van de Algemene Vergadering beschikt over een stem. Een lid dat niet persoonlijk aan de Algemene Vergadering kan deelnemen, kan zich door middel van een schriftelijke volmacht laten vertegenwoordigen door een ander lid van de Algemene Vergadering. Elk lid van de Algemene Vergadering kan slechts houder zijn van één volmacht. De Algemene Vergadering beslist geldig wanneer minstens de helft van de leden aanwezig of vertegenwoordigd zijn. Een beslissing is aangenomen bij eenvoudige meerderheid van de uitgebrachte stemmen, behalve indien de statuten anders bepalen. Voor statutenwijziging en ontslag van bestuurders is een twee derde meerderheid van de uitgebrachte stemmen vereist. Voor ontslag van bestuurders dienen minstens twee derde van de leden aanwezig of vertegenwoordigd te zijn.

Indien het vereiste aanwezigheidsquorum de eerste maal niet is bereikt, wordt een tweede Algemene Vergadering bijeengeroepen die geldig over dezelfde agenda beraadslaagt, ongeacht het aantal aanwezige en vertegenwoordigde leden.

Art. 2.2.11. Commissaris De Algemene Vergadering duidt één of meer commissarissen aan, waarvan ten minste één door de NBB erkende bedrijfsrevisoren, en stelt hun bezoldiging vast. Zij worden benoemd voor een termijn van drie jaar.

Afdeling 2.3. Vereffening De VMOB kan ontbonden worden door een beslissing van de Algemene Vergadering die daartoe speciaal wordt bijeengeroepen. De ontbinding gebeurt met een meerderheid vereist voor een statutenwijziging. De Algemene Vergadering wijst de vereffenaar aan en bepaalt zijn taken. Het bericht van bijeenroeping vermeldt: • • • • •

de redenen van de ontbinding; de meest recente financiële toestand van de VMOB, vastgesteld op een datum die niet meer dan drie maanden teruggaat; het verslag van de revisor over deze toestand. Dit verslag toont in het bijzonder aan of de financiële toestand zoals voorgesteld volledig en getrouw is opgesteld; de voorwaarden van de vereffening; het voorstel betreffende de bestemming van de eventuele overblijvende activa.

Voor de verrichtingen die verbonden zijn aan de vereffening, en dit tot de sluiting ervan, blijven de organen van de VMOB verder bestaan zoals samengesteld als gevolg van de laatste verkiezingen. De kosten van de vereffening zijn ten laste van de ontbonden VMOB. De Algemene Vergadering die beslist tot de ontbinding van de VMOB beslist over de bestemming die gegeven wordt aan de eventuele overblijvende activa, met inachtneming van zijn statutaire doelstellingen.

Afdeling 2.4. Boekhouding en jaarrekeningen Het boekjaar loopt van 1 januari tot 31 december. Op eenendertig december van ieder jaar stelt de Raad van Bestuur een inventaris en jaarrekening op en worden de boeken afgesloten.

De jaarrekening omvat de balans, de resultatenrekening en de toelichting. De Raad van Bestuur schat alle onroerende en roerende waarden, rechten of verbintenissen, die in de rekeningen of inventarissen voorkomen. Hij legt voorzieningen voor belastingen aan en bepaalt de nodig geachte afschrijvingen. De Raad van Bestuur stelt jaarlijks een verslag op waarin hij rekenschap geeft van zijn beleid. De Raad van Bestuur legt de jaarrekeningen en de begroting voor het volgend boekjaar ter goedkeuring voor aan de Algemene Vergadering. De jaarrekeningen en de begroting worden jaarlijks goedgekeurd door de Algemene Vergadering. De leden van de Algemene Vergadering moet uiterlijk acht dagen voor de datum van de Algemene Vergadering over de wettelijk vereiste documentatie beschikken.

HOOFDSTUK 3. VERZEKERINGSOVEREENKOMSTEN AANGEBODEN DOOR DE VMOB

Afdeling 3.1. Bepalingen gemeenschappelijk aan alle verzekeringsovereenkomsten

Art. 3.1.1. Definities a) “Verzekeringnemer”: persoon die de verzekeringsovereenkomst afsluit, nadat het verzekeringsvoorstel door de VMOB werd aanvaard. b) “Verzekerde”: de hoofdverzekerde en de bijverzekerden. c) “Hoofdverzekerde”: degene ten behoeve van wie de ziekteverzekeringsovereenkomst wordt afgesloten en die als titularis is ingeschreven bij één van de aangesloten ziekenfondsen. d) “Bijverzekerden”: de gezinsleden van de hoofdverzekerde die bij de ziekteverzekeringsovereenkomst worden aangesloten en die in het kader van de ziekteverzekering worden beschouwd als personen ten laste. Bijverzekerden worden standaard mee verzekerd, behalve indien uitdrukkelijk anders is overeengekomen. e) “Ziekte”: elke aantasting van de gezondheidstoestand die een andere oorzaak heeft dan een ongeval, en die erkend is door een arts die gemachtigd is zijn praktijk uit te oefenen, hetzij in België, hetzij in het land waar de verzekerde zich bevindt op het ogenblik dat de ziekte zich voordoet. f) “Zwangerschapsverwikkeling”: in het kader van deze verzekering wordt verstaan onder “zwangerschapsverwikkelingen” volgende aandoeningen en behandelingen: de echte gestosen, placenta-aandoeningen, miskraam, zwangerschapsinstandhoudende ingrepen, ectopische zwangerschap, baarmoedercurettage ten gevolge van zwangerschap, embryotomie. g) “Medisch-geassisteerde fertilisatie”: in het kader van de dienst verstaan we onder “medisch-geassisteerde fertilisatie” medische technieken die de bevruchting beogen: o.a. kunstmatige inseminatie, in-vitrofertilisatie (IVF) en intracytoplasmatische spermainjectie (ICSI). h) “Ongeval”: elke plotselinge gebeurtenis, die een lichamelijk letsel veroorzaakt en waarvan de oorzaak of één van de oorzaken vreemd is aan het organisme van het slachtoffer. De letsels moeten worden vastgesteld door een arts die gemachtigd is zijn praktijk uit te oefenen, hetzij in België, hetzij in het land waar de verzekerde zich bevindt op het ogenblik dat het ongeval zich voordoet. i) “Vrijstelling”: het gedeelte van de gewaarborgde dekking dat in elk geval ten laste blijft van de verzekerde, en waarvan het bedrag vastgesteld is in de verzekeringsovereenkomst.

j) “Ziekenhuisopname”: elk verblijf waarbij minstens één ligdag werd aangerekend, genoodzaakt door een medische aandoening, door een ziekenhuis dat als dusdanig wettelijk is erkend en dat over wetenschappelijk beproefde diagnose- en therapeutische middelen beschikt, met uitsluiting van niet-erkende ziekenhuizen en revalidatiecentra, medisch-pedagogische instellingen, rusthuizen, geriatrische instellingen en diensten gebruikt voor het gewoon verblijf van bejaarden, diensten of instellingen gebruikt voor het gewoon verblijf van kinderen of herstellenden, rust- en verzorgingstehuis, bad- en kuurinstellingen. De tegemoetkoming is slechts verschuldigd in geval van hospitalisatie in een dienst (tabel van het Riziv - codificatietabel van de ziekenhuisdiensten): • 19 Dienst niet-intensieve neonatale verzorging • 20 Dienst voor behandeling van de tbc • 21 Dienst voor diagnose en heelkundige behandeling • 22 Dienst voor diagnose en medische behandeling • 23 Dienst voor kindergeneeskunde • 24 Dienst voor gewone ziekenhuisverpleging • 25 Dienst voor besmettelijke ziekten • 26 Kraamdienst of kraamkliniek • 27 Dienst voor vroeggeborenen en zwakke pasgeborenen • 29 Eenheid voor behandeling van zware brandwonden • 30 Dienst voor geriatrie • 34 Dienst voor kinderneuropsychiatrie K • 37 Dienst voor neuropsychiatrie A • 41: Psychiatrische dienst T • 49 Dienst voor intensieve zorgen • 61 tot 66 en 69: specialiteiten • Gipskamer k) “Specialiteiten”: hospitalisatie in een dienst met als omschrijvingen (tabel van het Riziv codificatietabel van de ziekenhuisdiensten): • 61 Cardiopulmonaire aandoeningen • 62 Locomotorische aandoeningen • 63 Neurologische aandoeningen • 64 Chronische aandoeningen waarvoor palliatieve zorgen nodig zijn • 65 Chronische polypathologieën waarvoor verlengde medische zorgen nodig zijn • 66 Psychogeriatrische aandoeningen • 69 Chronische aandoeningen l) “Psychiatrie”: hospitalisatie in een dienst (met als omschrijvingen tabel van het Riziv codificatietabel van de ziekenhuisdiensten): • • •

34 Dienst voor kinderneuropsychiatrie 37 Dienst voor neuropsychiatrie 41 Psychiatrische dienst

m) “zorgverblijf”: het tijdelijk verblijf voor herstel of revalidatie na een ziekenhuisopname of behandeling voor een ernstige ziekte in een daartoe erkende en gespecialiseerde voorziening. n) “Wettelijke tegemoetkoming”: - voor de in België gedane kosten: elke uitkering voorzien in het kader van de Belgische wetgevingen op het gebied van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, arbeidsongevallen en beroepsziekten; - voor de in het buitenland gedane kosten: elke terugbetaling waarin een met het desbetreffende land afgesloten overeenkomst op het gebied van de sociale zekerheid voorziet, of bij gebreke hieraan een fictief bedrag gelijk aan de terugbetaling voorzien in de Belgische wetgevingen van toepassing op de algemene regeling. o) “Bestaande aandoening” Onder voorbehoud van wat bepaald wordt onder de hoofding “onbetwistbaarheid”, elke aandoening of ziekte die de verzekerde heeft op het moment van de datum van de ondertekening van de medische vragenlijst, welke hetzij op de medische vragenlijst is vermeld, hetzij – al dan niet opzettelijk – niet op de medische vragenlijst is vermeld, maar op de datum van ondertekening van de medische vragenlijst door de aanvrager minstens in symptomen is gekend. p) “Zwangerschap”: Zwangerschap op het moment van de aansluiting wordt beschouwd als een “bestaande aandoening” en wordt bewezen door een bevalling binnen de 9 maanden na ondertekening van de medische vragenlijst, behoudens tegenbewijs van vroeggeboorte door een medisch verslag. q) “Ernstige ziekte”: Zware, handicaperende, chronisch verlopende gezondheidstoestand blijvend ondermijnen.

ziekte

die

de

algemene

Volgende aandoeningen komen in aanmerking: alle kwaadaardige woekeringen, bv. carcinoom, leukemie, uitgebreid melanoom, ziekten van Hodgkin, Kahler; ziekten die dementie veroorzaken; zware chronische aandoeningen van het zenuwstelsel, van het musculair stelsel en van het bindweefsel: bv. multiple sclerose, ziekte van Parkinson, ALS, lidmaatverlammingen, spierdystrofie, sclerodermie, sarcoïdose, hersenontstekingen; nierinsufficiëntie die dialyse vergt; vaatziekten die tot lidmaatamputatie leiden; transplantatie van grote organen; ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, chronisch handicaperende aandoeningen zoals insuline-afhankelijke diabetes; aids; mucoviscidose; hemofilie; niet-alcoholische cirrose. In het geval van “ernstige ziekte” wordt de dekking bovendien uitgebreid tot de buiten het ziekenhuis gemaakte verzorgingskosten die aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming en die in rechtstreeks verband staan met de ziekte.

r) “Wachttijd” is de periode die ingaat op datum van inwerkingtreding van de dekking en gedurende welke geen enkele prestatie verschuldigd is.

Art. 3.1.2. Afsluiten van de overeenkomst De verzekeringsovereenkomst wordt afgesloten ofwel door middel van verzekeringsvoorstel, een voorafgetekende polis of een overeenkomst op afstand.

een

De ondertekening van het voorstel brengt geen dekking mee. De dekking gaat echter pas in ten vroegste het begin van de maand na ontvangst door de VMOB van de voorafgetekende polis, de aanvraag of de ontvangst van de aanvaarding. Behalve voor overeenkomsten met een looptijd van minder dan dertig dagen, kunnen de verzekeringnemer en de VMOB de overeenkomst opzeggen binnen een termijn van 14 dagen na ontvangst door de VMOB van de voorafgetekende polis, de aanvraag of de aanvaarding. De volledige en correct ingevulde medische vragenlijst en de eventuele bijkomende medische gegevens zijn indicatief voor de adviserend arts om tot de volgende gemotiveerde beslissingen over te gaan: a) aanvaarding, maar met een beperking in de tegemoetkoming zoals in de specifieke verzekering voorzien. Deze beperking is vastgelegd voor een minimale duur van 5 jaar, na afloop waarvan de verzekerde die dit wenst, kan vragen om zijn toestand opnieuw te bekijken op basis van een nieuw en actueel medisch attest. b) aanvaarding zonder beperkingen voor de personen die geen of slechts een mineure aandoening vertonen. c) weigering van aansluiting is alleen mogelijk vanaf het moment dat de persoon 66 jaar is, of indien hij niet voldoet aan de aansluitingsvoorwaarden. Aansluiting is slechts mogelijk tot de laatste dag van de maand van de 66ste verjaardag van de verzekerde. Op deze leeftijdsgrens zijn er de volgende uitzonderingen: 1) er is geen leeftijdsgrens voor de verzekerden die op het moment van aansluiting bij een vergelijkbare ziektekostenverzekering aangesloten waren bij een andere VMOB. Onder gelijkaardige verzekering wordt verstaan de verzekering die een vergelijkbaar niveau van dekking voorziet, hetzij op kostendekkende basis, hetzij op forfaitaire basis of continuïteitsbasis. 2) verzekering voor de producten HospiPlan (art. 3.2.1), HospiPlus (art. 3.2.2) en de aanvullende waarborg ernstige ziekte AmbuPlan en AmbuPlus (art. 3.2.6.) is, vanaf 1 april 2014, mogelijk op elke leeftijd op voorwaarde van de betaling van de aangepaste premie vanaf de 65ste en 70ste verjaardag voor de verzekerden die op het moment van aansluiting over geen gelijkaardige kostendekkende ziektekostenverzekering beschikken.

Art. 3.1.3. Duur van de overeenkomst Behalve indien de verzekeringsovereenkomsten op bijkomende wijze wordt aangeboden bij een hoofdrisico dat niet levenslang is: • •

wordt de verzekeringsovereenkomst vermeld in artikel 138bis-1, § 1, 1°, aangegaan voor het leven; wordt de verzekeringsovereenkomst vermeld in artikel 138bis-1, § 1, 2° ten minste aangegaan tot de leeftijd van 65 jaar of tot een jongere leeftijd, wanneer deze de normale leeftijd is waarop de verzekerde zijn beroepswerkzaamheid volledig en definitief stopzet. De algemene voorwaarden voorziet de termijn.

De verzekeringsdekking neemt pas een aanvang na de betaling van de eerste premie.

Art. 3.1.4. Einde van de verzekeringsovereenkomst De verzekering neemt een einde: •

Wanneer de hoofdverzekerde ophoudt lid te zijn van een aangesloten ziekenfonds.

•

Bij overlijden van de verzekeringnemer.

•

De verzekeringnemer kan, behalve indien de duurtijd korter is dan één jaar, de overeenkomst opzeggen met een opzegtermijn van 1 maand. De premie van het lopende kwartaal waarin de overeenkomst een einde neemt blijft verworven voor de VMOB. Hiertoe wordt verwezen naar artikel 29 van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst (dwingend recht): De overeenkomst kan maandelijks worden opgezegd bij een ter post aangetekende brief, bij deurwaardersexploot of door afgifte van een opzeggingsbrief tegen ontvangstbewijs. De opzegging heeft uitwerking het begin van de maand volgend op de betekening of de datum van het ontvangstbewijs of, ingeval van een aangetekende brief, te rekenen van de dag die volgt op zijn afgifte ter post.

•

In geval van opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist meedelen van gegevens over het risico, waardoor de VMOB misleid is bij de beoordeling van dat risico. In dat geval is de overeenkomst nietig. In dat geval zullen de premies die vervallen zijn tot op het ogenblik waarop de VMOB kennis heeft gekregen van het opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist meedelen van gegevens, hem toekomen. Wanneer het verzwijgen of het onjuist meedelen van gegevens niet opzettelijk geschiedt, is de overeenkomst niet nietig. De VMOB stelt, binnen de maand, te rekenen van de dag waarop hij van het verzwijgen of van het onjuist meedelen van gegevens kennis heeft gekregen, voor de overeenkomst te wijzigen met uitwerking op de dag waarop hij kennis heeft gekregen van het verzwijgen of van het onjuist meedelen. Indien de verzekeringnemer het voorstel tot wijziging van de

overeenkomst weigert of indien, na het verstrijken van de termijn van een maand te rekenen vanaf de ontvangst van dit voorstel, de verzekeringnemer het voorstel niet aanvaardt, kan de VMOB de overeenkomst opzeggen binnen vijftien dagen. Indien het verzwijgen of het onjuist meedelen van gegevens kan verweten worden aan de verzekeringnemer en indien een schadegeval zich voordoet voordat de wijziging of de opzegging van kracht is geworden, is de VMOB slechts tot prestatie gehouden op basis van de verhouding tussen de betaalde premie en de premie die de verzekeringnemer zou hebben moeten betalen, indien hij het risico naar behoren had meegedeeld. Wanneer de VMOB het bewijs levert dat hij het risico nooit zou hebben verzekerd dan kan de VMOB de overeenkomst opzeggen binnen deze termijn. Indien zich een schadegeval voordoet waarbij de ware aard van het risico aan het licht komt kan de VMOB zijn prestatie beperkt tot het betalen van een bedrag dat gelijk is aan alle betaalde premies. •

Wanneer bij het afsluiten van de overeenkomst het risico niet bestaat of reeds verwezenlijkt is. Wanneer de verzekeringnemer in dat geval te kwader trouw heeft gehandeld bij het sluiten van de overeenkomst of een onverschoonbare vergissing heeft begaan, behoudt de VMOB de premie die verschuldigd is voor de periode die loopt vanaf de dag waarop de overeenkomst van kracht wordt tot de dag waarop hij het nietbestaan van het risico verneemt.

•

Bij niet betaling van de premie, onder de volgende voorwaarden: Niet-betaling van de premie op de vervaldag kan grond opleveren tot schorsing van de dekking of tot opzegging van de overeenkomst. De VMOB stuurt aan de verzekeringnemer een ingebrekestelling bij deurwaardersexploot of bij aangetekende brief waarin de verzekeringnemer wordt aangemaand om de premie te betalen binnen ten minste 15 dagen na betekening of afgifte van de aangetekende ingebrekestelling. Na deze termijn heeft de schorsing van de dekking uitwerking. De verzekeringnemer kan een einde maken aan de schorsing door betaling van de achterstallige premies en eventueel verschuldigde intresten. Indien de VMOB zich bij de ingebrekestelling het recht heeft voorbehouden de overeenkomst op te zeggen, wordt deze opzegging van kracht ten vroegste 15 dagen na de eerste dag van de schorsing. Indien het recht van opzegging niet werd voorbehouden bij de ingebrekestelling, dient de VMOB een nieuwe aanmaning te betekenen die slechts uitwerking heeft na minimaal 15 dagen. Na ingebrekestelling behoudt de VMOB het recht op de nog te vervallen premies voor maximaal 2 opeenvolgende jaren.

De prestaties worden onmiddellijk beëindigd zodra de verzekerde niet langer beantwoordt aan de vereisten om verzekerd te zijn, dan wel in geval van beëindiging of schorsing van de dekking.

Art. 3.1.5. Onbetwistbaarheid Zodra een termijn van 2 jaar verstreken is te rekenen van de inwerkingtreding van de verzekeringsovereenkomst, kan de VMOB zich niet meer beroepen op de bepalingen met betrekking tot het onopzettelijk verzwijgen of het onopzettelijk onjuist meedelen van gegevens door de verzekeringnemer of de verzekerde, wanneer deze gegevens betrekking hebben op een ziekte of aandoening waarvan de symptomen zich op het ogenblik van het sluiten van de verzekeringsovereenkomst al hadden gemanifesteerd en deze ziekte of aandoening niet gediagnosticeerd werd binnen diezelfde termijn van twee jaar. De VMOB kan zich niet beroepen op een onopzettelijk verzwijgen of onopzettelijk onjuist mededelen van gegevens, wanneer deze gegevens betrekking hebben op een ziekte of aandoening die zich op het ogenblik van het sluiten van de verzekeringsovereenkomst nog op geen enkele wijze had gemanifesteerd. Art. 3.1.6. Premies De premie is maandelijks verschuldigd. De dekkingen worden verleend tegen betaling van een periodieke premie volgens de leeftijdscategorie van de verzekerden. De premie wordt berekend zodat voor het vierde en volgende kinderen die ten laste zijn van één verzekeringnemer geen extra premie verschuldigd is. De premie wordt jaarlijks of per kwartaal betaald via de bank na periodieke facturatie of via domiciliering, rechtstreeks aan de VMOB of door tussenkomst van de verzekeringstussenpersoon. De premie wordt vastgesteld door de VMOB, waarbij de grondslagen en werkwijzen van die aard moeten zijn dat ze het evenwicht en de veiligheid van de verrichtingen niet kunnen in gevaar brengen en de billijkheid onder de verschillende categorieën van verzekerden eerbiedigen.

Tabel van de jaarpremie, inclusief taksen, geldig vanaf 1 januari 2015 Forfait € 12,25

Leeftijd Forfait € 50 Forfait € 25 0-25

HospiPlan

AmbuPlan

HospiPlus

AmbuPlus

Continu

€

25,44

€

12,72

€

6,24

€

39,96

€

1,56

€

55,68

€

2,28

€

13,44

€

102,36

€

51,12

€

25,44

€

136,32

€

5,64

€

185,64

€

7,80

€

28,92

€

131,40

€

65,64

€

32,76

€

167,64

€

6,96

€

242,28

€

10,08

€

107,28

65+

€; 233,16

€

117,24

€

58,56

€ 259,92

€

17,28

€ 221,88 2

85+ 3

€ 233,16

26-49 50-64

1

€ 117,24

€ 58,56

€

420,96

€ 10,80

€

401,28

18,12

€

515,16

22,20

Bij aansluiting vanaf 1 april 2014 en met leeftijd 65 tot 69 jaar: Leeftijd Forfait € 50 Forfait € 25 Forfait € 12,25

HospiPlan

AmbuPlan

HospiPlus

AmbuPlus

65-69

€ 333,12

€ 24,12

€ 484,56

€ 36,24

70 +

€ 484,56

€ 36,24

€ 605,76

€ 48,36

Continu

Bij aansluiting vanaf 1 april 2014 en met leeftijd 70+ jaar: Leeftijd Forfait € 50 Forfait € 25 Forfait € 12,25

HospiPlan

AmbuPlan

HospiPlus

AmbuPlus

70 +

€ 484,56

€ 36,24

€ 605,76

€ 48,36

Continu

1

Personen die aansluiten tussen 50 en 64 jaar, en die geen gelijkaardige ziekenfondsverzekering hadden, betalen meteen het tarief vanaf 65 jaar. 2 Wie aansluit vanaf 50 jaar betaalt deze premie. De aansluiting bij HospiContinu stopt ten laatste op 65 jaar. 3 Personen die vóór 1 januari 2015, 86 jaar of ouder waren en die reeds bij een vorig ziekenfonds een gelijkaardige aansluiting hadden, betalen deze premies.

De VMOB bepaalt de premievervaldag. De premie tot aan de eerste premievervaldag is gelijk aan een pro rata jaarpremie voor de periode tot aan de premievervaldag.

Art. 3.1.7. Verval van dekking De verzekerde is vervallen van dekking in de volgende gevallen: • Indien de verzekerde het schadegeval opzettelijk heeft veroorzaakt. Zelfdoding en poging tot zelfdoding worden steeds beschouwd als opzettelijk veroorzaakte schadegevallen. • In de volgende gevallen van grove schuld: Hospitalisatie die rechtstreeks of onrechtstreeks het gevolg is van: o roekeloze handelingen, inclusief weddenschappen;

o zelfverminking; o dronkenschap, gebruik van verdovende middelen, misbruik van geneesmiddelen of toediening van doping en van de verslavingen die het gebruik meebrengt; o het uitvoeren van strafbare handelingen.

Art. 3.1.8. Wijziging van de technische grondslag De premie, de vrijstelling en de prestatie kunnen op de premievervaldag worden aangepast aan het indexcijfer der consumptieprijzen. De aanpassing aan de index gebeurt op basis van de verhouding tussen de index van de maand december van de twee voorgaande jaren. •

De premie, de vrijstellingstermijn en de dekkingsvoorwaarden mogen op redelijke en proportionele wijze worden aangepast: 1. aan de wijzigingen in het beroep van de verzekerde wat de niet-verplichte ziektekostenverzekering, de arbeidsongeschiktheidsverzekering, de invaliditeitsverzekering en de zorgverzekering betreft en/of 2. aan de wijzigingen in het inkomen van de verzekerde wat de arbeidsongeschiktheidsverzekering en de invaliditeitsverzekering betreft en/of 3. wanneer deze laatste verandert van statuut in het stelsel van sociale zekerheid wat de ziektekostenverzekering en de arbeidsongeschiktheidsverzekering betreft, voor zover deze wijzigingen een betekenisvolle invloed hebben op het risico en/of de kosten of de omvang van de verleende dekking.

Wanneer het tarief verhoogt of verlaagt, wordt deze wijziging toegepast op de premies en bijdrage van de lopende overeenkomsten die vervallen vanaf de eerste dag van de vierde maand die volgt op de wijziging. De verzekeringnemer wordt minstens vier maanden vóór de jaarlijkse vervaldag in kennis gesteld van de tariefwijziging via publicatie in het ledenblad van de aangesloten ziekenfondsen dan wel via een kanaal dat het Directiecomité passend acht. Bij een latere kennisgeving heeft hij het recht binnen een termijn van drie maanden te rekenen vanaf de dag van die kennisgeving de overeenkomst op te zeggen. •

De CDZ kan eisen dat een onderneming maatregelen neemt om een tarief in evenwicht te brengen indien hij vaststelt dat de toepassing van dat tarief verlieslatend is. Deze tariefverhoging wordt toegepast op de overeenkomsten die worden gesloten vanaf de kennisgeving van de beslissing van de CDZ en wordt eveneens toegepast op de premies en bijdragen van de lopende contracten, die vervallen vanaf de eerste dag van de tweede maand die volgt op de kennisgeving van de beslissing van de CDZ.

Art. 3.1.9. Wachttijd 1. De algemene wachttijd is drie maanden. 2. Voor “medisch-geassisteerde fertilisatietechnieken” is de wachttijd 12 maanden.

Een hospitalisatie die aanvangt tijdens de wachttijd en die voortduurt na de wachttijd is niet gewaarborgd. Deze wachttijd vervalt echter: 1. bij ongevallen; 2. bij alle acute, levensbedreigende infectieziekten die niet door eenvoudige en algemeen erkende vaccinaties kunnen vermeden worden (of optreden vóór de normale vaccinatietijd); 3. voor pasgeborenen, op voorwaarde dat een van de ouders verzekerde is bij de VMOB en de pasgeborene ten last is van een hoofdverzekerde die aangesloten is bij de VMOB. De bijdrage is verschuldigd vanaf de eerste dag van de maand volgend op de geboorte. De wachttijd wordt verminderd met de periode van ononderbroken voorafgaande aansluiting: - bij overstap vanuit een gelijkaardige VMOB of commerciële verzekering; - bij overstap van bijverzekerde naar hoofdverzekerde en omgekeerd. Onder gelijkaardige verzekering wordt verstaan de verzekering die een vergelijkbaar niveau van dekking voorziet, hetzij op kostendekkende basis, hetzij op forfaitaire basis of continuïteitsbasis.

Art. 3.1.10. Aangifte van schadegeval De verzekerde is verplicht tijdig en zo snel als redelijkerwijze mogelijk aangifte te doen van de ziekenhuisopname of de ernstige ziekte en ten laatste binnen 3 maanden na de ziekenhuisopname of het begin van de ernstige ziekte. Elektronische aangifte via het derdebetalerssysteem HospiPluskaart (AssurCard) Via het elektronisch derdebetalerssyteem HospiPluskaart schiet de VMOB de ziekenhuisfactuur voor. Dit systeem is gebaseerd op het verlenen van voorschotten. Dit betekent dan ook dat, ondanks deze betaling, de statuten en de waarborgen van de polis onverkort blijven gelden en een door dit systeem betaalde factuur niet steeds definitief ten laste is van de VMOB. Bepaalde kosten zijn niet door de statuten gedekt: bv. de vrijstelling voor een eenpersoonskamer, kosten van telefoon en huren tv, ereloonsupplementen boven de 200 %, … Deze niet-gewaarborgde kosten zullen door de VMOB rechtstreeks bij de verzekerde teruggevorderd worden. De verzekerde verbindt zich ertoe om deze door de VMOB opgestelde terugvordering binnen de dertig dagen terug te betalen. Bij gebrek aan terugbetaling binnen de gestelde termijn kan de VMOB een terugvorderingsprocedure tegen de verzekerde opstarten waarbij de dekking geschorst wordt. Bij gebrek aan terugbetaling kan de VMOB eveneens het gebruik van de kaart opschorten of zelfs definitief intrekken.

De VMOB kan via compensatie de terugbetaling van de aan het ziekenhuis voorgeschoten, maar in het kader van deze polis niet-gewaarborgde kosten, regelen door inhouding op elk later aan de verzekerde verschuldigd bedrag zoals de gewaarborgde ambulante kosten vóór en na de opname. Papieren aangifte hospitalisatie De aangifte dient schriftelijk te gebeuren aan de hand van het schadeaangifteformulier. Bij deze aangifte voegt de verzekerde elk origineel document (ziekenhuisfactuur, terugbetalingsattesten van het ziekenfonds, …), verklaring en medisch rapport als bewijs van het bestaan en de ernst van het ongeval of medische aandoening. Een kopie is onvoldoende. Aangifte ambulante kosten Al de aan de hospitalisatie gerelateerde remgelden en vergoedbare supplementen worden mee verrekend in de tegemoetkoming. In principe worden de kosten in de periode vóór en na de hospitalisatie in één keer uitbetaald na het verstrijken van de 90 dagen na. Voor de terugbetaling van de geneesmiddelen in de periode vóór en na of in het kader van de aanvullende waarborg ernstige ziekten dient de VMOB het volgende document te ontvangen: een ‘Attest van vergoedbare farmaceutische verstrekkingen in het kader van een bijkomende verzekering’ van de apotheker, dat naar behoren ingevuld moet worden door de apotheker en medeondertekend moet worden door de verzekerde. De maatschappij kan elk aanvullend stuk eisen dat zij nodig acht. Bovendien dient de verzekerde onverwijld mee te delen of het schadegeval mogelijk het gevolg is van een ongeval of een andere oorzaak die redelijkerwijze aansprakelijkheid van een derde zou kunnen meebrengen. De verzekerde dient de omstandigheden van het ongeval of de oorzaak gedetailleerd te documenteren en mee te delen aan de VMOB op een manier die de VMOB toelaat haar eventueel recht op terugvordering van de kosten uit te oefenen.

Art. 3.1.11. Prestaties De prestaties worden betaald aan de verzekerde of elke andere persoon die de verzekerde uitdrukkelijk heeft aangewezen na ontvangst van de nota’s in verband met de gemaakte kosten, de afrekening van de wettelijke tegemoetkomingen en na uitputting van de vrijstelling. Bij overlijden van de verzekerde gedurende zijn opname, wordt de tussenkomst uitbetaald aan de persoon die het bewijs levert van betaling van de hospitalisatiekosten. Op voorlegging van de nodige bewijsstukken zoals vereist voor de aangifte, verricht de VMOB de prestaties vermeld in de dekking. De dekking geldt in tweede rang na uitputting van de kosten die gedekt worden door:

-

-

-

de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, zoals deze georganiseerd wordt door de op 14 juli 1994 gecoördineerde wet en haar uitvoerings-K.B.’s en door het K.B. van 30 juni 1964; de wetgevingen in verband met de arbeidsongevallen (Wet van 10 april 1971 en uitvoerings-K.B.’s) en met de beroepsziekten (Wet van 3 juni 1970 en uitvoeringsK.B.’s); de E.U.-verordeningen nummers 1408/71 en 574/72 of door een multilaterale of bilaterale sociale zekerheidsovereenkomst gesloten door België; de dienst “dringende zorgen in het buitenland” van de verzekeringsinstellingen; eender welke ander verzekeringscontract waarvan de verzekerde geniet; het bedrag van de contractuele vrijstelling.

De verzekerde machtigt de VMOB om zo nodig de nodige gegevens in verband met de tussenkomst van het ziekenfonds op te vragen bij zijn ziekenfonds.

Art. 3.1.12. Uitsluitingsgronden A. Zijn uitgesloten van dekking, ook indien de prestaties worden gedekt door het ziekenfonds of indien de noodzaak van de behandeling worden aangetoond, de hiernavolgende producten en de producten die een vergelijkbare werking bieden: a) de orthopedische zolen, loopzolen, orthopedische schoenen en voetheffers, rolwagens en toebehoren, breukbanden, buikgordels of lumbostaten, brillen, contactlenzen, zichtcorrecties, verbanden, incontinentiemateriaal, …; b) oogprotheses, inwendige en uitwendige gehoorapparaten, beugels, halssteunen; c) producten voor hygiëne- en lichaamsverzorging, dieet- en voedingsproducten en de comfortartikelen, babyproducten, thermometer,...; d) de kosten voor drank, telefoon, televisie; e) sanitair materiaal; f) tandkronen, stiften, tandprothesen, tandkasimplantaten, kaakbeenenten en opvullingen; g) de kosten van ambulante behandelingen op een dienst spoedgevallen en de daaruit voortvloeiende kosten. h) De kosten van het funerarium i) De kosten voor psychologische raadplegingen en therapieën, ergotherapeutische raadplegingen en dieetconsultaties voor zover deze niet werden opgenomen op de officiële nomenclatuur van de ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV). B. Zijn uitgesloten van dekking, tenzij andersluidende bepaling in de specifieke verzekeringsovereenkomst, de ziekenhuisopname wegens: A. tandbehandelingen van welke aard ook; B. volgende behandelingen en hun rechtstreekse gevolgen: wegname om op het even welke manier van vetweefsels, abdominoplastie, vergroting met of zonder implantaat van de borsten, reducties en reconstructies van de borsten, oorstandcorrecties, neusvormwijzigingen, haarimplantatie, lifting, verwijderen

C.

D. E.

F. G.

H. I. J. K. L.

van rimpels, tatoeages, piercing, peeling, heelkundige of mechanische behandeling van obesitas waarvoor er geen tussenkomst is door de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, behandelingen voor camouflage, verandering of wijziging van de uitwendige geslachtsorganen, sterilisatie, anticonceptieve behandeling, abortus en – behoudens een éénmalige uitzondering – de medischgeassisteerde fertilisatietechnieken; plastische heelkunde, verjongingskuren, esthetische behandelingen, comfortbehandelingen, behandelingen die de contouren van het lichaam wijzigen; aandoeningen en ongevallen ten gevolge van bewezen misbruik van alcohol, drugs, narcotica, geneesmiddelen, intoxicaties en dopingproducten; behandelingen van aandoeningen, gebreken of handicaps die manifest gediagnosticeerd waren vóór de aansluitingsdatum maar die niet werden vermeld op de medische vragenlijst; alle behandelingen van de gevolgen van oorlog, oproer, opstand, onlusten, rellen en collectieve gewelddaden indien betrokkene er vrijwillig aan deelnam; alle kosten ten gevolge van de vrijetijdsbeoefening van de volgende gevaarlijke sporten: alle luchtvaartsporten (o.m. deltavliegen, valschermspringen, zweefvliegen, …), risicovolle wintersporten (o.m. schansspringen, bobslee, skeleton, rodelen, skiën of snowboarden buiten de piste, …), gemotoriseerde sporten, alpinisme, steeple-chase, jumping, benji, duiken met aqualong en speleologie. roekeloze of opzettelijke daden, vechtpartijen, weddingschappen; vrijwillige verminking of zelfmoordpoging; niet medische radioactieve stralingen of uitwerking van radioactieve stoffen; uitzonderlijke behandelingen die duidelijk geen algemene medisch-academische goedkeuring genieten. verblijf in een instelling, uitgesloten uit de definitie van “ziekenhuisopname”.

C. De volgende diensten zijn uitgesloten van dekking: •

•

(tabel van het RIZIV) – codificatietabel van de ziekenhuisdiensten): 35 Ziekenhuisverpleging overdag in dienst K 36 Ziekenhuisverpleging ’s nachts in dienst K 38 Ziekenhuisverpleging overdag in dienst A 39 Ziekenhuisverpleging ’s nachts in dienst A 42 Ziekenhuisverpleging overdag in dienst T 43 Ziekenhuisverpleging ’s nachts in dienst T 44 Gezinsverpleging in ziekenhuis 45 Gezinsverpleging in gezin de dienst spoedgevallen.

D. Zijn uitgesloten van dekking, ongevallen die plaats hebben bij luchtvervoer, behalve indien de verzekerde passagier is van alle vliegtuigen, watervliegtuigen of helikopters die een vergunning hebben voor personenvervoer, voor zover hij geen deel uitmaakt van de bemanning of tijdens de vlucht geen enkele beroeps- of andere activiteit verricht in verband met het toestel of de vlucht.

E. Zijn uitgesloten van dekking, de schade veroorzaakt door oorlog of gelijkaardige feiten en door burgeroorlog. F. De ligdagen boven de 180 dagen per kalenderjaar komen niet in aanmerking voor terugbetaling. Voor de HospiForfait ligt deze grens op 90 ligdagen per kalenderjaar.

Art. 3.1.13. Medische expertise Is uitgesloten van dekking, de verzekerde die: •

•

de VMOB niet het recht verleent op ieder ogenblik een medisch onderzoek te laten ondergaan dat gesteund is op de voorgeschiedenis van de huidige gezondheidstoestand van de verzekerde door een door haar erkende adviserende arts; zijn behandelende arts geen toelating verleent om aan de adviserende arts van de VMOB alle inlichtingen i.v.m. de beschrijving van de huidige gezondheidstoestand te verstrekken.

In het behandelen van de medische gegevens is de VMOB gehouden het medisch geheim strikt te respecteren. Wanneer er geen risico meer bestaat voor de VMOB, bezorgt de raadgevende arts de geneeskundige verklaringen, op hun verzoek, terug aan de verzekerde of, in geval van overlijden, aan zijn rechthebbenden. Bij onenigheid tussen de arts van de verzekerde en deze van de VMOB, zullen de betrokken partijen een derde arts aanwijzen om tot een beslissing te komen. Indien over deze aanwijzing geen akkoord bereikt wordt, zal de keuze gedaan worden door de Voorzitter van de rechtbank van eerste aanleg van de woonplaats van de verzekerde. Deze derde arts zal onherroepelijk beslissen. De kosten voor de aanstelling van de derde arts en de vereffening van zijn honorarium zullen voor de helft door beide partijen gedragen worden.

Art. 3.1.14. Subrogatie De VMOB die de vergoeding betaald heeft, treedt tot beloop van het bedrag van die vergoeding in de rechten en rechtsvorderingen van de verzekerde of de begunstigde tegen de aansprakelijke derden. Indien, door toedoen van de verzekerde of de begunstigde, de indeplaatsstelling geen gevolg kan hebben ten voordele van de VMOB, kan deze van hem de terugbetaling vorderen van de betaalde prestaties in de mate van het geleden nadeel. Indien de prestaties het gevolg zijn van een ongeval of een andere oorzaak die redelijkerwijze aansprakelijkheid van een derde zou kunnen meebrengen, dient de VMOB

hierover onverwijld te worden ingelicht, met mededeling van de identiteit van de mogelijk aansprakelijke derde. De VMOB heeft geen verhaal op de bloedverwanten in de rechte opgaande of nederdalende lijn, de echtgenoot en de aanverwanten in de rechte lijn van de verzekerde, noch op de bij hem inwonende personen, zijn gasten en zijn huispersoneel, behoudens kwaad opzet of indien hun aansprakelijkheid daadwerkelijk door een verzekeringsovereenkomst is gedekt. Indien de schade gedekt is door een verzekering van de verzekerde of van een aansprakelijke derde, zal de verzekerde deze verzekering prioritair aanspreken en zal deze in elk geval de VMOB in kennis stellen van het bestaan van een dergelijke verzekering.

Art. 3.1.15. Communicatie en overhandiging van documenten De verzekerde en de verzekeringnemer worden geacht hun adres te hebben op het adres dat is opgegeven bij het afsluiten van de overeenkomst. Dit adres geldt als gekozen woonplaats, behoudens indien de VMOB uitdrukkelijk en schriftelijk werd ingelicht over een wijziging van dit adres. De verzekerde en de verzekeringnemer zijn verplicht alle aangetekende of andere correspondentie vanwege de VMOB of haar lasthebbers te aanvaarden op hun adres. In geval van weigering van deze brieven en correspondentie, worden deze beschouwd te zijn aangekomen. De partijen kunnen overeenkomen dat de correspondentie per e-mail of fax wordt aanvaard als volledig bewijs. Indien de VMOB een e-mail of fax van de verzekerde ontvangst of antwoordt op een fax of e-mail van de VMOB, wordt dit beschouwd als een toestemming vanwege de betrokkene voor de VMOB om op dezelfde manier te communiceren. De dagafschriften en alle andere documenten waarbij de VMOB een overzicht geeft van de uitgekeerde prestaties gelden als aanvaard bij gebrek aan protest binnen de 8 dagen. Door een beroep te doen op de dekking of door de eerste premie te betalen erkent de verzekeringnemer een exemplaar van de algemene voorwaarden te hebben ontvangen en ervan kennis te hebben genomen. Hij verklaart ze onvoorwaardelijk goed te keuren.

Art. 3.1.16. Territoriale grenzen De verzekering is van toepassing voor opnames binnen het Belgische grondgebied, behoudens uitzondering uitdrukkelijk voorzien in de specifiek aangeboden verzekeringsproducten. Uitsluitend het Belgisch recht is van toepassing. Uitsluitend de Belgische rechtbanken zijn bevoegd.

Art. 3.1.17. Privacy De VMOB beschikt op haar zetel over vertrouwelijke medische en andere persoonsgegevens van de betrokkenen. De VMOB waarborgt dat ze deze gegevens uitsluitend zal gebruiken voor de voorbereiding en beheer van de verzekeringsovereenkomst en de afhandeling van schadegevallen, voor de opmaak van statistieken en voor prospectie en marketing van de verzekeringsproducten van de VMOB en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. De betrokkenen heeft het recht van kennisname van de gegevens. Met betrekking tot de medische gegevens kan deze kennisname uitsluitend gebeuren door een door de betrokkene gekozen arts. Tevens heeft de betrokkene recht op verbetering van de gegevens indien daar aanleiding zou toe bestaan. Verdere inlichtingen kunnen bekomen worden bij de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer, Waterloolaan 115 te 1000 Brussel. [email protected]

Art. 3.1.18. Klachtenregeling Voor klachten over de verzekeringsovereenkomst of over de afhandeling van een schadegeval kan men steeds terecht bij de VMOB HospiPlus, Statieplein 12 te 9300 Aalst, [email protected] of bij de Ombudsman van de Verzekeringen, De Meeûssquare 35 te 1000 Brussel, [email protected] (www.ombudsman.as). De betrokkene heeft steeds het recht om een gerechtelijke procedure in te leiden.

Afdeling 3.2. Specifiek aangeboden verzekeringsproducten

Bij afwijking primeren de bepalingen van de specifiek aangeboden verzekeringsproducten op de gemeenschappelijke bepalingen.

Art. 3.2.1. HospiPlan

Art. 3.2.1.1. Gedekt risico A. In het geval van ziekenhuisopname: Bij ziekenhuisopname in België wegens een ziekte, een ongeval, zwangerschapsverwikkelingen of een (thuis)bevalling, wordt aan de verzekerde de terugbetaling van de volgende kosten gewaarborgd: a) De remgelden, persoonlijke aandelen en forfaitaire bedragen die wettelijk ten laste zijn van de rechthebbende. b) De verblijfkosten met inbegrip van de toeslagen aangerekend voor een één- of tweepersoonskamer, beperkt tot 60 euro per dag. c) De farmaceutische producten. d) De erelonen en ereloonsupplementen, beperkt tot 100 % boven de bedragen van de wettelijke tegemoetkomingen. e) De kosten voor endoscopisch- en viscerosynthesemateriaal, de vergoedbare en nietvergoedbare implantaten en therapeutische prothesen, orthopedische apparaten, de parafarmaceutische producten en de diverse medische kosten voor zover deze geplaatst of gebruikt worden tijdens de ziekenhuisopname en in rechtstreeks verband staan met de chirurgische ingreep, beperkt tot 3.000 euro per kalenderjaar. f) Medisch noodzakelijke tandextracties uitgevoerd in een verpleeginstelling onder algemene verdoving. g) De kosten voor medische handelingen tijdens een “daghospitalisatie”, op voorwaarde dat er een ligdag werd aangerekend. h) De prestaties waarvoor de officiële nomenclatuur niet tussenkomt aan 100 % beperkt tot 500 euro per kalenderjaar. i) De verblijfkosten van een ouder in de kamer van een kind, jonger dan 12 jaar, van de begeleider van een gehandicapt persoon, van een afhankelijk persoon wanneer de begeleider wordt gehospitaliseerd (rooming-in) met een maximum van 15 euro per dag en beperkt tot 14 dagen per kalenderjaar. j) De verblijfkosten voor een zorgverblijf met een maximum van 7,50 euro per dag en beperkt tot max. 28 dagen per kalenderjaar. k) Eénmalige tussenkomst van maximum 500 euro voor de kosten verbonden aan medisch-geassisteerde fertilisatie. l) Eénmalige tussenkomst voor de kosten van borstreducties en obesitasbehandeling en de gevolgen er van, tot max. 1.000, euro op voorwaarde dat deze behandelingen

m) n)

o)

p)

q)

door de verplichte ziekteverzekering ten laste worden genomen. Het maximumbedrag geldt voor de beide behandelingen samen. De kosten verbonden aan het donorschap, beperkt tot 500 euro per kalenderjaar. De kosten van plastische reparatieve heelkunde in volgende gevallen: wegname van bewezen (pre-)cancereuse letsels, herstel van een belangrijk huiddeficit, herstellende heelkunde na mutilerend ongeval, na mutilerende behandeling of bij belangrijke letsels vastgesteld bij pasgeborenen. De kosten voor thuisbevalling en poliklinische bevalling voor een maximumbedrag van 500 euro per bevalling. Het betreft de kosten die in verband staan met de zwangerschap en bevalling 30 dagen vóór en 90 dagen na de geboorte, dit zijn de kosten van de erelonen en ereloonsupplementen van medische en paramedische zorgverstrekkers voor zover deze voorkomen op een officiële nomenclatuur en aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming en geneesmiddelen, alsook de kosten van kraamzorg voor een bedrag van max. 200 euro (max. 5 euro per gepresteerd uur kraamzorg); De kosten van ongevallen die het gevolg zijn van het beoefenen van sporten en vrijetijdsactiviteiten die algemeen als weinig gevaarlijk worden beschouwd en die geen betaalde activiteit zijn. De medische kosten en geneesmiddelen voorgeschreven door de behandelend arts in de periode vóór en na de ziekenhuisopname en in rechtstreeks verband met deze ziekenhuisopname, worden forfaitair vergoed ten bedrage van 10 euro per opnamedag met een max. van 400 euro per kalenderjaar.

De kosten voor de opnames die uitgesloten zijn, kunnen voor 50 % van de totale opnamekosten terugbetaald worden, indien het over twee ingrepen tijdens één en dezelfde opname gaat waarvan er één uitgesloten is volgens de bepalingen van Art. 3.1.12. Uitsluitingsgronden B. B. In geval van bestaande aandoening Voor deze hospitalisaties in België en voor dagopname wordt dezelfde waarborgen verstrekt als bij de andere verzekerden, met uitsluiting van de supplementen die verontschuldigd zijn ingevolge een verblijf in een éénpersoonskamer. C. Er wordt bovendien dekking verleend voor: De kosten verbonden aan een opname in het buitenland zijn beperkt tot 125 euro per dag en beperkt tot maximum 10 dagen per kalenderjaar te rekenen vanaf de dag van opname.

Art. 3.2.1.2. Dekkingslimieten Per verzekerde en per kalenderjaar geldt: a) Een vrijstelling van 125 euro in een éénpersoonskamer, die op de prestatie in mindering zal worden gebracht.

Bijgevolg blijven de eerste 125 euro in een éénpersoonskamer na aftrek van de wettelijke tegemoetkomingen, steeds ten laste van de verzekerde, zonder dat echter afbreuk wordt gedaan aan de hierna vermelde maximum prestatie. In het geval de vrijstelling van toepassing is op een ononderbroken hospitalisatie van een verzekerde, welke aanvang genomen heeft tijdens de laatste vijftien dagen van het kalenderjaar en binnen de dertig eerste dagen van het nieuwe kalenderjaar eindigt, zal een éénmalige vrijstelling van 125 euro in de éénpersoonskamer worden toegepast. Voor de kosten van ziekenhuisopname zal de vrijstelling slechts worden toegepast indien de verzekerde gekozen heeft voor de opname in een éénpersoonskamer. Een ziekenhuisopname die zowel een verblijf in een tweepersoonskamer als in een éénpersoonskamer bevat, wordt beschouwd als een volledige hospitalisatie op een éénpersoonskamer. b) Een maximum prestatie van 17.500 euro per kalenderjaar voor het totaal van de kosten. In geval van opnames in diensten psychiatrie (34-37-41) en specialiteiten (61-69) wordt deze tussenkomst beperkt tot een maximum van 1.000 euro per kalenderjaar voor het totaal van de prestaties.

Art. 3.2.2. HospiPlus

Art. 3.2.2.1. Gedekt risico en prestaties A. In het geval van ziekenhuisopname: Bij ziekenhuisopname in België wegens een ziekte, een ongeval, zwangerschapsverwikkelingen of een (thuis)bevalling, wordt aan de verzekerde de terugbetaling van de volgende kosten gewaarborgd: a) De remgelden, persoonlijke aandelen en forfaitaire bedragen die wettelijk ten laste zijn van de rechthebbende; b) De verblijfkosten met inbegrip van de toeslagen aangerekend voor een één- of tweepersoonskamer. c) De farmaceutische producten. d) De erelonen en ereloonsupplementen, beperkt tot 200 % boven de bedragen van de wettelijke tegemoetkomingen. e) De kosten voor endoscopisch- en viscerosynthesemateriaal, de vergoedbare en niet-vergoedbare implantaten en therapeutische prothesen, orthopedische apparaten, de parafarmaceutische producten en de diverse medische kosten voor zover deze geplaatst of gebruikt worden tijdens de ziekenhuisopname en in rechtstreeks verband staan met de chirurgische ingreep, beperkt tot 6.000 euro per kalenderjaar. f) Medisch noodzakelijke tandextracties uitgevoerd in een verpleeginstelling onder algemene verdoving.

g) De kosten voor medische handelingen tijdens een “daghospitalisatie”, op voorwaarde dat er een ligdag werd aangerekend. h) De prestaties waarvoor de officiële nomenclatuur niet tussenkomt aan 100 % beperkt tot 1.000 euro per kalenderjaar. i) De verblijfkosten van een ouder in de kamer van een kind, jonger dan 12 jaar, van de begeleider van een gehandicapt persoon, van een afhankelijk persoon wanneer de begeleider wordt gehospitaliseerd (rooming-in) met een maximum van 30 euro per dag en beperkt tot 14 dagen per kalenderjaar. j) De verblijfkosten voor een zorgverblijf met een maximum van 15 euro per dag en beperkt tot max. 28 dagen per kalenderjaar. k) Eénmalige tussenkomst van maximum 1.000 euro voor de kosten verbonden aan medisch-geassisteerde fertilisatie. l) Eénmalige tussenkomst voor de kosten van borstreducties en obesitasbehandeling en de gevolgen er van, tot max. 2.000, euro op voorwaarde dat deze behandelingen door de verplichte ziekteverzekering ten laste worden genomen. Het maximumbedrag geldt voor de beide behandelingen samen. m) De kosten verbonden aan het donorschap, beperkt tot 1.000 euro per kalenderjaar. n) De kosten van plastische reparatieve heelkunde in volgende gevallen: wegname van bewezen (pre-)cancereuse letsels, herstel van een belangrijk huiddeficit, herstellende heelkunde na mutilerend ongeval, na mutilerende behandeling of bij belangrijke letsels vastgesteld bij pasgeborenen. o) De kosten voor thuisbevalling en poliklinische bevalling voor een maximumbedrag van 1.000 euro per bevalling. Het betreft de kosten die in verband staan met de zwangerschap en bevalling 30 dagen vóór en 90 dagen na de geboorte, dit zijn de kosten van de erelonen en ereloonsupplementen van medische en paramedische zorgverstrekkers voor zover deze voorkomen op een officiële nomenclatuur en aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming en geneesmiddelen, alsook de kosten van kraamzorg voor een bedrag van max. 400 euro (max. 5 euro per gepresteerd uur kraamzorg); p) De kosten van ongevallen die het gevolg zijn van het beoefenen van sporten en vrijetijdsactiviteiten die algemeen als weinig gevaarlijk worden beschouwd en die geen betaalde activiteit zijn. q) De kosten van aangepast liggend vervoer met ambulance bij opname en ontslag uit het ziekenhuis en van het ene ziekenhuis naar het andere om medische redenen, beperkt tot 250 euro per kalenderjaar. De kosten van aangepast vervoer met een helikopter verantwoord door dringende medische redenen tot max. 1.000 euro per kalenderjaar. r) De medische kosten en geneesmiddelen voorgeschreven door de behandelend arts, die rechtstreeks verband houden met de gedekte ziekenhuisopname gedurende 30 dagen voor en 90 dagen na de beëindiging van de opname, beperkt tot 400 euro per kalenderjaar. Onder medische kosten wordt uitsluitend verstaan: de erelonen en ereloonsupplementen van medische en paramedische zorgverstrekkers voor zover deze voorkomen op een officieel erkende nomenclatuur en die aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming. s) de kosten van aangepast vervoer met ambulance om medische redenen of van het ene ziekenhuis naar het andere om medische redenen, beperkt tot 250 euro per

kalenderjaar. De kosten van aangepast vervoer met een helikopter verantwoord door dringende medische redenen tot max. 1.000 euro per kalenderjaar. De kosten voor de opnames die uitgesloten zijn, kunnen voor 50 % van de totale opnamekosten terugbetaald worden, indien het over twee ingrepen tijdens één en dezelfde opname gaat waarvan er één uitgesloten is volgens de bepalingen van Art. 3.1.12. Uitsluitingsgronden B. B. In geval van bestaande aandoening Voor deze hospitalisaties in België en voor dagopname wordt dezelfde waarborgen verstrekt als bij de andere verzekerden, met uitsluiting van de supplementen die verschuldigd zijn ingevolge een verblijf in een éénpersoonskamer. C. Er wordt bovendien dekking verleend voor: De kosten verbonden aan een opname in het buitenland zijn beperkt tot 250 euro per dag en beperkt tot maximum 10 dagen per kalenderjaar te rekenen vanaf de dag van opname.

Art. 3.2.2.2. Dekkingslimieten a) Een vrijstelling van 125 euro in een éénpersoonskamer, die op de prestatie in mindering zal worden gebracht. Bijgevolg blijven de eerste 125 euro in een éénpersoonskamer na aftrek van de wettelijke tegemoetkomingen, steeds ten laste van de verzekerde, zonder dat echter afbreuk wordt gedaan aan de hierna vermelde maximum prestatie. In het geval de vrijstelling van toepassing is op een ononderbroken hospitalisatie van een verzekerde, welke aanvang genomen heeft tijdens de laatste vijftien dagen van het kalenderjaar en binnen de dertig eerste dagen van het nieuwe kalenderjaar eindigt, zal een éénmalige vrijstelling van 125 euro in de éénpersoonskamer worden toegepast. Voor de kosten van ziekenhuisopname zal de vrijstelling slechts worden toegepast indien de verzekerde gekozen heeft voor de opname in een éénpersoonskamer. Een ziekenhuisopname die zowel een verblijf in een tweepersoonskamer als in een éénpersoonskamer bevat, wordt beschouwd als een volledige hospitalisatie op een éénpersoonskamer. b) Een onbeperkte prestatie per kalenderjaar voor het totaal van de kosten. In geval van opnames in diensten psychiatrie (34-37-41) en specialiteiten (61-69) wordt deze prestatie beperkt tot een maximum van 2.000 euro per kalenderjaar voor het totaal van de prestaties.

Art. 3.2.3. HospiForfait

Art. 3.2.3.1. Gedekt risico en prestaties A. In het geval van ziekenhuisopname In geval van ziekenhuisopname in België wegens een ziekte, een ongeval, zwangerschapsverwikkelingen of een bevalling, waarborgt de dienst HospiForfait de betaling, per verzekerde, van de forfaitaire (vaste) daguitkering die in de aanvaardingsbrief vastgesteld is, zonder echter de maximale periode van 90 dagen per kalenderjaar te kunnen overschrijden. De daguitkering wordt uitbetaald per ligdag dat door het ziekenhuis gefactureerd werd. De maximale periode van 90 dagen per kalenderjaar wordt beperkt tot maximaal 30 dagen voor opnames in de diensten psychiatrie (34-37-41) en specialiteiten (61-69). Voor een hospitalisatie die over meerdere kalenderjaren loopt, zal de tegemoetkoming eveneens beperkt worden tot de in het eerste en tweede lid vermelde maximale aantal dagen. De verzekering voorziet drie waarborgformules: -

tot 64 jaar: vanaf de 1ste ligdag per kalenderjaar; vanaf 65 jaar: vanaf de 4de ligdag per kalenderjaar.

• • •

12,25 euro (formule 3) per ligdag 25,00 euro (formule 2) per ligdag 50,00 euro (formule 1) per ligdag

Art. 3.2.4. HospiContinu

Art. 3.2.4.1. Gedekt risico en prestaties Voor personen gedekt door een groepsverzekering hospitalisatie, waarborgt deze verzekering, in geval van ziekenhuisopname in België, in het buitenland of van dagopname wegens een ziekte, een ongeval, zwangerschapsverwikkelingen of een bevalling, aan de verzekerde de terugbetaling van de ziekenhuiskosten tot maximum 10 euro per dag ziekenhuisopname en tot het bedrag van het saldo dat ten laste van het lid blijft na de tegemoetkoming van de hospitalisatieverzekering van zijn werkgever. De terugbetaling wordt berekend op basis van de afrekening van de tussenkomst van de groepsverzekeraar. Onder afrekening wordt verstaan het document dat door de groepsverzekering van de werkgever gebruikt wordt in het kader van de financiële vereffening van de ziekenhuisfactuur.

Bovendien waarborgt deze aansluiting dat u ten allen tijde kan instappen in HospiPlan of HospiPlus zonder bijkomende medische formaliteiten, nieuwe beperkingen of wachttijd (ten laatste op 65 jaar stapt u terug in). Art. 3.2.4.3. Aangifte De verzekerde zal het origineel of een kopie van de afrekening van de groepsverzekeraar indienen.

Art. 3.2.4.4. Uitsluitingsgronden Is uitgesloten van dekking, de ziekenhuisopname die niet gedekt is door de hospitalisatieverzekering afgesloten door de werkgever van de verzekerde. De algemene uitsluitingsgronden vermeld in hoofdstuk 4 afdeling 1 zijn niet van toepassing.

Art. 3.2.4.5. Einde De overeenkomst eindigt van rechtswege op het einde van de maand van de 66ste verjaardag of bij de stopzetting van de hospitalisatieverzekering via de werkgever. De overstap naar HospiPlan of HospiPlus is mogelijk op hetzelfde moment.

Art. 3.2.5. Overgang tussen de verschillende verzekeringsproducten Behoudens uitzondering hieronder weergegeven, kan de verzekeringnemer slechts van formule veranderen op voorwaarde dat hij minstens één jaar ononderbroken aangesloten is geweest bij de oorspronkelijke formule en er de premie heeft betaald. Overgang van HospiPlan naar HospiPlus, van HospiForfait naar HospiPlan of naar HospiPlus en van HospiForfait naar een formule met hogere tussenkomst wordt beschouwd als een verhoging van dekking. Overgang naar een lagere dekking kan vanaf het begin van de maand die volgt op de datum van ondertekening van de nieuwe overeenkomst en opzegging van de oude overeenkomst. Overgang naar een hogere dekking kan tot de leeftijd van 65 jaar en mits: • ondertekening van een nieuwe overeenkomst; • opzegging van de oude overeenkomst; • Invullen van een nieuwe medische vragenlijst. De overgang gaat ten vroegste in vanaf begin van de maand die volgt op de datum van ondertekening van de nieuwe medische vragenlijst. De adviserende arts kan op basis van de

correct ingevulde medische vragenlijst de overstap aanvaarden met of zonder beperking van de tegemoetkoming. De beperkingen die al gelden, blijven van toepassing. De overgang gaat gepaard met een nieuwe wachttijd. Tijdens de wachttijd behoudt de verzekerde dekking volgens de modaliteiten van de oorspronkelijke overeenkomst. Bij lopende hospitalisatie vindt de overgang pas ten vroegste plaats op het einde van de hospitalisatie. Bij omschakeling van formule van HospiPlan naar HospiPlus en van HospiPlus naar HospiPlan bedraagt de maximale dekking per kalenderjaar nooit meer dan de dekkingen per kalenderjaar voorzien door HospiPlus.

Art. 3.2.6. Aanvullende waarborg ernstige ziekte

Art. 3.2.6.1. Dekking Een verzekeringnemer die een polis HospiPlan of HospiPlus heeft onderschreven, kan tegen een bijpremie een aanvullende waarborg verwerven voor dekking in geval van “ernstige ziekte”, nl. AmbuPlan of AmbuPlus. Komen in aanmerking voor dekking: a) de kosten met betrekking tot speciale behandelingen, analyses en onderzoeken genoodzaakt door de ziekte; b) de kosten voor het huren van allerlei medisch en sanitair materiaal; c) de farmaceutische producten indien voorgeschreven door de behandelend arts en rechtstreeks verband houdend met de ziekte; d) de kosten van medisch verantwoord vervoer door ambulance, taxi of eigen wagen (met een tussenkomst van 0,20 euro per km voor privévervoer). De kosten voor het vervoer zijn beperkt tot maximum 250 euro per kalenderjaar; e) alle andere kosten waarmee vooraf schriftelijk werd ingestemd door de adviserend arts van de VMOB op basis van een medisch attest. Indien de aanvullende waarborg AmbuPlan wordt onderschreven bij HospiPlan bedraagt de maximale prestatie 5.000 euro per kalenderjaar. Indien de aanvullende waarborg AmbuPlus wordt onderschreven bij HospiPlus is de maximale prestatie onbeperkt per kalenderjaar. De aanvullende waarborg AmbuPlan kan enkel onderschreven worden als men ook voor HospiPlan aangesloten is. De stopzetting van HospiPlan betekent ook automatisch de stopzetting van AmbuPlan. De aanvullende waarborg AmbuPlus kan enkel onderschreven worden als men ook voor HospiPlus aangesloten is. De stopzetting van HospiPlus betekent ook automatisch de stopzetting van AmbuPlus.

AmbuPlan kan niet gecombineerd worden met HospiPlus. AmbuPlus kan niet gecombineerd worden met HospiPlan. Art. 3.2.6.2. Uitsluiting Van dekking is uitgesloten de ernstige ziekte die te beschouwen is als een bestaande aandoening.

3.3. Fiscaal statuut van de premies De premies zijn vrijgesteld van de jaarlijkse taks op de verzekeringsverrichtingen van 9,25 % zoals voorzien in artikel 175/1 van het Wetboek diverse rechten en taksen, met uitzondering van de aanvullende waarborg “ernstige ziekte” zoals voorzien in art. 3.2.6. Op grond van artikel 2 van het KB van 19 april 1993 is tevens een Riziv-bijdrage van 10 % verschuldigd op de premie, met uitzondering van HospiForfait formule 3. De premies worden in artikel 3.1.6 vermeld inclusief taksen, belastingen en wettelijke bijdragen. HOOFDSTUK 4. INWERKINGTREDING EN OVERGANGSBEPALINGEN

Art. 4.1. inwerkingtreding Deze statuten treden in werking na goedkeuring door de CDZ van de aanvraag tot omvorming tot een VMOB.

Art. 4.2. Overgangsbepalingen De zetelende Algemene Vergadering en Raad van Bestuur blijven in functie in de huidige samenstelling tot aan de eerstvolgende verkiezingen voor zover ze nog aan de wettelijke, reglementaire en statutaire vereisten voldoen.