PUSAT DATA & STATISM( PENDIDIKAN 1‘016111EIVAII PENDOWJ•10411411110AVAINIIIIEPUIIIN 111170111ESIA
PENGAJUAN NPSN BARU (diisi dengan huruf kapital) Formuhr A1-1
I. Yang mengajukan
),J
a. Nama Kepala Sekolah
V
e-
II. Identitas Sekolah a. Nama Sekolah
SI>
b. Alamat
0
L
SL-AM
I
AIL
S V I.. 0 U.) A- • --1-
1- A- (1-- A N Co Pc• S C. Jenjang Sekolah
TK/RA
>4
SD/MI
d. Status Sekolah
Negeri
><
Swasta
dZOLAN) IQ- r
S
tO 6 A to
I
i
P-- 1
SMP/MTs
SMA/MA/SMK
12. IA
zi
SLB
—t- 1 M Li (2-
e. Propinsi
0 A to A
f. Kabu paten/Kota
N.) G A to
g. Kecamatan
N G tb, to t
h. Kelurahan
K Pr P-1 A 0 G
i. Email
A t /0
1
?), goli_c I
q ht2q P.)
,I- I
.
III. Legalitas Sekolah a.
No. SK/Izin Pendirian Sekolah
b.
Tanggal
c.
No. SK/Izin Operasional Sekolah
d.
Tanggal
L._ 7
9
-14
9
0
5-
Keterangan : 1. 2.
Harap melengkapi dan menandatangani formulir ini, Formulir diserahkan kepada Operator Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat.
3.
Melampirkan Foto Copy Surat Keterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah.
4. 5. 6.
Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI Pengajuan NPSN Baru. lika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email:
[email protected] Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.
1/2 019
0 II)
•
vo64.641 414;11 to.U.11 4,a.o
LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM AL QOLAM NGAWI - JAWA TIMUR - INDONESIA
Uiti-L?
Ji Sukowati RT. 003, RW. 004, Karangasii, Ngawi. Telp. 0351 7819558. Akta Notaris Sri Mulyono Heryawan, S.H. No :41 / 2011
J.-4)-11 aill p-gy SURAT KEPUTUSAN KETUA LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM AL QOLAM Nomor: 06/LPIQ/V11/2013 Tentang PENDIRIAN SEKOLAH DASAR ISLAM AL QOLAM NGAWI Ketua Lembaga Pendidikan Islam Al Qolam Ngawi: Bahwa sebagai wujud partisipasi dan peran aktif warga negara dalam rangka ikut mencerdaskan kehidupan bangsa sesuai amanat Undang-Undang Dasar 1945
Menimbang
Bahwa untuk mewujudkan program Pemerintah menuntaskan wajib belajar pendidikan dasar 9 tahun 3. Menanarnkan pendidikan agama Islam sejak dini dengan pemahaman dasar aqidah, akhlak serta ibadah berdasarkan AlQur'an dan As-Sunnah sesuai pemahaman salaful ummah 4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam nomor 1, nomor 2 dan nomor 3, maka Lembaga Pendidikan Islam Al Qolam mendirikan suatu lembaga pendidikan berupa Sekolah Dasar Islam. Mengingat
1. Undang-UndangNomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional. 2. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 Tentang Standar Pengelolaan Pendidikan oleh Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah 3. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 060/U/2002 Tentang Pedoman Pendirian Sekolah 4.
Memperhatikan
Anggaran Dasar dan Rumah Tangga Lembaga Pendidikan Islam AL Qolam
I. Rencana Strategi Lembaga Pendidikan Islam Al Qolam tentang pendirian Sekolah Dasar Islam Al Qolam Ngawi
MEMUTUSKAN Menetapkan
Mendirikan SEKOLAH DASAR ISLAM Al QOLAM Yang berkedudukan di Jalan Sukowati RT.03, RW. 04, Kelurahan Karangasri, Kecamatan Ngawi, Kabupaten Ngawi, dengan susunan organisasi terlampir Memberikan tugas, wewenang dan tanggung jawab kepada pengelola Sekolah Dasar Islam Al Qolam untuk melaksanakan kebijakan Lembaga dalam bidang pengembangan pendidikan Memberikan honorarium kepada pengelola Sekolah Dasar Islam Al Qolam sesuai ketentuan yang berlaku dan kemampuan lembaga Apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Padatangggal
: Ngawi : 20 Sya'ban 1434 H 1 Juli 2013 M
Lemba a Pendidikan Islam Al Qolam Ngawi Ke
Tembusan disampaikan kepada Ykh. : 1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Ngawi 2. Kepala SDI Al Qolam Ngawi 3. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS PENDIDIKAN Jalan Ahmad Yani No. 05 Ngawi KodePos : 63203, Tromol Pos 09 Tip. (0351) 749198 Fax.(0351) 749078 Email :
[email protected] Website : http://www.dindik.ngawikab.go.id
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN NGAWI NOMOR : 420/ a1't5- /404.101/2015 TENTANG PEMBERIAN DIN OPERASIONAL SEKOLAH DASAR SWASTA KABUPATEN NGAWI TAHUN 2015 KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN NGAWI
Menimbang
: a. Bahwa dalam rangka mengembangkan pelayanan pendidikan pada masyarakat di wilayah Kecamatan Ngawi Kabupaten Ngawi yang dibentuk oleh masyarakat telah memprogramkan kegiatan di bidang pendidikan pada Sekolah Dasar; b. Sehubungan dengan huruf a dipandang perlu menerbitkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ngawi tentang Pemberian Ijin Operasional SD Islam Al Qolam Ngawi Kecamatan Ngawi Kabupaten Ngawi pada tahun pelajaran 2015/2016, dan sebelumnya telah dilakukan verifikasi terhadap semua komponen dan kesiapan yang dimiliki guna penyelenggaraan layanan pendidikan.
Mengingat
Memperhatikan
: 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); 2. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 060/U/2002 tentang syarat-syarat dan Pedoman Pendirian Sekolah; 3 Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 012/U/2002 tentang Pendidikan SD, SDLB, SLB Tingkat Dasar dan Madrasah Ibtidaiyah (MI); 4 Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.
Surat SD Islam Al Qolam Ngawi nomor: 47/LPIQ-B/X/2015 tanggal 12 Oktober 2015, perihal Permohonan Ijin Operasional.
MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA
: Memberikan Ijin Operasional lembaga sekolah dasar swasta untuk SD Islam Al Qolam Ngawi Kecamatan Ngawi Kabupaten Ngawi mulai tahun pelajaran 2015/2016;
KEDUA
: Ijin Operasional Sekolah Dasar Swasta sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA, mulai berlaku pada Tahun Pelajaran 2015/2016, dan dapat dicabut kembali apabila lembaga sekolah secara teknis dinyatakan tidak layak dalam memberikan layanan pendidikan kepada masyarakat, berdasarkan standar penyelenggaraan pendidikan yang dilakukan. Dan selanjutnya wajib memperpanjang ijin operasional setiap 3 (tiga) tahun sekali;
KETIGA
: Pimpinan Lembaga Pendidikan Islam Al Qolam Ngawi wajib menyediakan dana pengembangan mutu pendidikan dan tidak tergantung dani dana yang bersumber dani Pemerintah;
KEEMPAT
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : NGAWI Pada tanggal : 19 Oktober 2015 epala Dinas Pendidikan upaten Ngawi,
Pembina Utama Muda NIP. 19600531 198603 1 011
Tembusan disampaikan Yth. 1. Pimpinan Lembaga Pendidikan Islam Al Qolam Kecamatan Ngawi ; 2. Kepala SD Islam Al Qolam Ngawi Kecamatan Ngawi; 3. Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Ngawi; 4. Arsip.
LAMPIRAN : Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ngawi Nomor : 420/2t1fl /404.101/2015 Tanggal : 19 Oktober 2015
DAFTAR PEMBERIAN DIN OPERASIONAL SEKOLAH DASAR SWASTA KABUPATEN NGAWI TAHUN PELMARAN 2015/2016 No 1.
Nama Sekolah SD Islam Al Qolam Ngawi
Status Sekolah
Alamat
Swasta
31. Sukowati RT.03/RW.04, Karangasri, Ngawi
epala Dinas Pendidikan upaten Ngawi,
1 . ABIMANYU Pembina Utama Muda NIP. 19600531 198603 1 011
