- Projectkaart - - Voorwoord -

Innovatie in de Zorg Maastricht en Mergelland

- Projectkaart - Voorwoord Innoveren in de zorg is wenselijk om preventie te verbeteren en de kansen te benutten die technologie ons kan bieden, hetgeen nodig is om redenen van betaalbaarheid, de te verwachten schaarste aan personeel en de demografische ontwikkeling. Innovaties kunnen eraan bijdragen dat mensen, met name de groeiende groep chronisch zieken, langer zelfstandig kunnen blijven wonen en dat het werk van de mantelzorger en de beroepskracht wordt verlicht. Innovaties kunnen het zelforganiserend vermogen van de buurt verhogen, een appèl doen op de eigen kracht van kwetsbare groepen of de positie van de zorgvrager versterken. Ik ben verheugd de samenwerking in het project “Innovatie in de Zorg Maastricht en Mergelland” (afgekort IMM) te zien groeien tussen partijen die een rol hebben op het gebied van Wonen, Welzijn en Zorg en kennispartners als de Universiteit Maastricht en Hogeschool Zuyd. Daardoor wordt kennis omgezet in maatschappelijk nuttige toepassingen en krijgen we inzicht in de doelmatigheid en doeltreffendheid van ons handelen. Was fase I van IMM gericht op netwerkontwikkeling, draagvlak, inzicht in bestaande beleidskaders, best practices en een visiedocument, fase II kenmerkt zich door de implementatie van zes innovatieve projecten die gezamenlijk de eerste jaarschijf vormen van een langduriger ambitie. Deze projecten zijn vastgelegd op projectkaarten, een compacte wijze om onze gezamenlijke ambities te presenteren. Binnen het programma IMM hebben we kennisdeling hoog in het vaandel staan, enerzijds Limburgbreed door middel van digitale nieuwsbrieven en themasessies, anderzijds landelijk door de verbinding met de Academische Werkplaats Publieke Gezondheid en het Academisch Centrum voor ZorgInnovatie Ouderen (ACZIO) met onderzoeksmiddelen uit het Nationaal Programma Ouderen (NPO). Graag wil ik bij deze de initiatiefnemers en de projectleiders van de 1e tranche projecten bedanken voor het bereikte resultaat. Ook wil ik een beroep doen op de gemeentelijke en provinciale overheden dit proces te blijven faciliteren. Er is nog een wereld te winnen met innovatie in de zorg zoals kwalitatief beter, veiliger, aantrekkelijk om in te werken en betaalbaar. Van mijn kant zal ik er alles aan doen om waar mogelijk dit proces te blijven ondersteunen.

J.Costongs Voorzitter Regiegroep IMM Gemeente Maastricht Portefeuillehouder WWZO (Wonen, Welzijn, Zorg en Onderwijs)

Inleiding Anders denken, anders doen! De gemeente Maastricht, de Stichting Beyaert Robuust en de Stichting Expertisecentrum Maatschappelijke Ondersteuning Limburg hebben samen het project ‘Innovatie in de Zorg Maastricht en Mergelland’ (IMM) opgepakt. De ratio van het initiatief is geworteld in een gezamenlijk gevoel van urgentie gelegen in een aantal demografische, maatschappelijke en financieelorganisatorische ontwikkelingen. Deze leiden in samenhang bezien tot een majeure en toenemende opgave op het vlak van wonen, welzijn, zorg en ondersteuning in wijken en kernen. Deze opgave heeft in principe betrekking op voorzieningen en diensten voor alle burgers, maar concentreert zich op de mensen die zich (met name vanwege de omvang van hun zorgvraag) in een kwetsbare positie bevinden. In het kader van IMM zijn tot dusverre de volgende stappen gezet: Er is een stevig fundament in de vorm van het Basisdocument gelegd. In maart 2008 is IMM gelanceerd en gepresenteerd aan een groot aantal stakeholders middels een Kick-off in de Maastricht School of Management. In juni 2008 hebben sleutelfiguren uit relevante matschappelijke segmenten en ‘vrije brengers’ gedebatteerd op de Visiedag in AINSI. Deze Visiedag heeft een rijke opbrengst opgeleverd in de vorm van bouwstenen voor het vervolgtraject. Netwerkontwikkeling loopt als rode draad door het proces. IMM is ondermeer doorverbonden met ACZIO (Academisch Centrum Zorg Innovatie Ouderen) en Academische Werkplaats Publieke Gezondheid.

Actieplan IMM IMM richt zich op de volgende stap: Het actieplan fase II. Het actieplan geeft vorm aan een aantal innovatieve projecten. Kernthema’s in dit actieplan zijn: voorwaardenscheppende activiteiten, versterking primair proces, versterking (sociale) infrastructuur en versterking positie burgers. De initiatiefgroep IMM presenteert op de bijgevoegde projectkaarten de eerste tranche innovatieve initiatieven die in 2009 van start gaan. Dit zijn: „ß „ß „ß „ß „ß „ß

Bundeling van informatie middels een regionaal VTV+ Integraliteit Openbare Gezondheidszorg Ondersteuning van de zelfredzaamheid en autonomie van ouderen Community Aanpak Eenzaamheid Kwartiermaken Zeggenschap Zorgvragers

Innovatie in de Zorg Maastricht en Mergelland

- Projectkaart - rVTV+ Bundeling van informatie middels rVTV+ Limburg kenmerkt zich door hoge prevalentie van gezondheidsproblematiek en een achterstand in de volksgezondheid. De informatie over welzijn en gezondheid is versnipperd over de verschillende organisaties in Limburg beschikbaar. Door het samenbrengen van beschikbare gegevens kan het gemeentelijk gezondheidsbeleid beter worden gefundeerd en geëvalueerd. rVTV+ is een toekomstbestendige data infrastructuur met basisinformatie over welzijn, gezondheid en ziekte. Deze gegevens worden ontsloten voor lokale en provinciale beleidsmakers en hulpverleners. Deze data wordt systematisch verzameld als gezamenlijke inspanning van alle relevante partners in Limburg en maakt onderdeel uit van onderzoek naar de kwaliteit van leven en gezondheid. Dit onderzoek biedt inzicht in de belangrijkste problemen rondom kwaliteit van leven en gezondheid, de bepalende factoren en de trends. Verder geeft de rVTV inzicht in de effectiviteit van preventie en zorg, de afstemming tussen vraag en aanbod en de toekomstige zorgbehoefte. Het rVTV+ heeft een innovatief karakter vanwege de specifieke aandacht voor sociaal-economische gezondheidsverschillen, GGZ-problematiek, verslavingszorg, arbeid en gezondheid en ouderenzorg.

De volgende elementen maken onderdeel uit van het project: „ß Een samenvattend rapport met provinciale gegevens over de huidige gezondheidstoestand in Limburg, een vergelijking van nationale, provinciale en lokale gezondheidscijfers, betekenis van de epidemiologische bevindingen voor het beleid en waar mogelijk verwachte toekomstige ontwikkelingen „ß Een rapportage per Limburgse gemeente met de belangrijkste gezondheidsproblemen, de belangrijkste oorzaken van ongezondheid, het huidige beleid in de betreffende gemeente en de mogelijkheden voor verbetering c.q. interventies „ß Een Regionaal Kompas: een website waarop de grootte van specifieke gezondheidsproblemen worden aangegeven op regionaal en nationaal niveau en waarop kan worden gezocht naar mogelijkheden voor passend beleid en beschikbare, effectieve interventies „ß Een longitudinaal cohort van jeugd, volwassenen en ouderen waardoor inzicht ontstaat in de oorzaken van ongezondheid en onwelbevinden en het beloop van gezondheid naar klachten, naar ziekte en naar zorgbehoefte.

Looptijd 2009-2010 Fase 1 ontwikkeling rVTV 2010-2012 Fase 2 doorontwikkeling rVTV+

Betrokken organisaties Het rVTV+ project start met de volgende organisaties: „ß Geestelijke Gezondheidszorg „ß Gemeenten „ß GGD „ß Huisartsen „ß Mondriaan „ß RIVM „ß Stichting Beyaert Robuust Limburg „ß Universiteit Maastricht/CAPHRI

Projectleiding Dr. Ir. Maria Jansen Programmaleider Academische Werkplaats GGD Zuid Limburg telefoon : 043 - 850 68 90 / 046 - 850 55 56 e-mail : [email protected] bereikbaar : maandag tot en met vrijdag van 8.30 tot 17.30 uur GGD Zuid Limburg postadres : Postbus 2022, 6160 HA ,Geleen bezoekadres : Gelissendomein 8, Maastricht e-mail : [email protected] internet : www.academischewerkplaatslimburg.nl

Innovatie in de Zorg Maastricht en Mergelland

- Projectkaart - I.O.G. Integrale Openbare Gezondheidszorg Door de toenemende vergrijzing en de ongezonde leefstijl van de Limburgers blijkt er behoefte aan een consultatiefunctie voor ouderen. I.O.G. omvat een consultatiefunctie voor ouderen met een innovatief ondersteuningsaanbod. Dit aanbod sluit aan bij de huidige zorgstructuur waarbij alle betrokken partners samenwerken. Deze consultatiefunctie doelt op een periodieke vorm van preventieve zorg voor ouderen waarbij wordt gekeken naar fysieke gezondheid, leefstijl, sociaal-, emotioneel-, psychisch- en cognitief functioneren. I.O.G. biedt een gezondheidsadvies op maat. Vanuit een integrale benadering wordt actief ouder worden gestimuleerd, de regie over het leven behouden versterkt en de kwaliteit van leven bevorderd. Deze aanpak onderstreept het belang van een persoonsgerichte benadering in plaats van een ziektegerichte benadering. Hiervoor is samenwerking in de keten van wonen-, welzijn- en gezondheidszorgpartners noodzakelijk. Dit vraagt om een innovatieslag, die fasegewijs wordt uitgevoerd. De huisarts levert een bijdrage aan het screenen van 75-plus ouderen. Naar verwachting bestaat het merendeel van de doelgroep voor de screening uit die ouderen die kwetsbaar of ziek zijn, maar waarbij de kwetsbaarheid of ziekte nog niet is gediagnosticeerd terwijl men wel bij de huisarts in de zorg is en dus bekend is. Op basis van gegevens uit de screening en overige gegevens uit het HuisartsInformatieSysteem (HIS) levert de huisarts een bijdrage aan het verbeteren van de indicatiestelling voor WMO-voorzieningen die nodig is om de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven in stand te houden c.q. te bevorderen.

De volgende elementen maken onderdeel uit van het project: „ß De huisarts heeft vanuit de eerstelijnszorg de rol van regisseur „ß 75-plussers worden gescreend op kwetsbaarheid. Bij gebleken succes wordt de doelgroep uitgebreid naar jongere leeftijdsgroepen „ß Deze ouderen worden geïnformeerd en geadviseerd over het bevorderen van algeheel welbevinden en blijvende participatie aan de samenleving „ß Waar nodig wordt consultatie gecombineerd met lokaal aanbod van preventieve activiteiten. „ß Op basis van screening en HIS levert de huisarts een bijdrage aan de indicatiestelling voor WMO-voorzieningen.

Looptijd 2009-2011 2011

Voorbereiding en implementatie Evaluatie pilot en kennisuitwisseling

Betrokken organisaties Onderstaande partners zijn de kernpartijen binnen het project. „ß Gemeenten „ß GGD „ß Huisartsen „ß Huis voor de Zorg „ß Stichting Beyaert Robuust Limburg „ß Trajekt „ß Universiteit Maastricht

Projectleiding Dr. Ir. Maria Jansen Programmaleider Academische Werkplaats GGD Zuid Limburg telefoon : 043 - 850 68 90 / 046 - 850 55 56 e-mail : [email protected] bereikbaar : maandag tot en met vrijdag van 8.30 tot 17.30 uur GGD Zuid Limburg postadres : Postbus 2022, 6160 HA ,Geleen bezoekadres : Gelissendomein 8, Maastricht e-mail : [email protected] internet : www.academischewerkplaatslimburg.nl

Innovatie in de Zorg Maastricht en Mergelland

- Projectkaart - Technologie in de zorgOndersteuning van de zelfredzaamheid en autonomie van ouderen Bij het ouder worden ervaren mensen in toenemende mate belemmeringen in het dagelijkse functioneren, die hen kunnen beperken bij het uitvoeren van allerlei activiteiten en hen ook belemmeren om te participeren in de samenleving. Dit zijn in eerste instantie vaak kleine dingen, maar het kan ook om grote dingen gaan. Die kunnen leiden tot onveilige situaties, sociaal isolement en grote risico’s voor de gezondheid. Door slim gebruik van eenvoudige en toegankelijke technologie en hulpmiddelen kunnen ouderen en hun mantelzorgers op eenvoudige manier worden ondersteund in hun streven naar zelfredzaamheid en zelfstandigheid. In dit project wordt een toolkit, een set aan relatief eenvoudige technologische producten en hulpmiddelen, samengesteld die ouderen die zorgbehoevend (dreigen te) worden ondersteunen in hun zelfredzaamheid en autonomie. Hierdoor kunnen mantelzorgers worden ontlast. Daarnaast wordt een handleiding of beslisboom gemaakt waarmee mensen kunnen bepalen welke technologie in hun situatie nuttig is en hoe deze kan worden gebruikt. De toolkit richt zich op de meest voorkomende problemen waar ouderen in de praktijk tegenaan lopen. Deze toolkit en de handleiding worden laagdrempelig beschikbaar gesteld, bijvoorbeeld in winkels waar veel ouderen komen.

De volgende elementen maken onderdeel uit van het project: „ß In beeld brengen top-10 dagelijkse problemen en ergernissen van kwetsbare ouderen „ß Inventariseren beschikbare ‘eenvoudige’ technologie die een oplossing kan bieden voor de eerder gedefinieerde problemen en ergernissen „ß Ontwikkelen van een beslisboom voor gebruik van de instrumenten uit de toolkit „ß Testen van de toolkit en de beslisboom „ß Ontwikkelen van een marketingstrategie om de toolkit en de beslisboom te verspreiden.

Looptijd

2009 Inventarisatie top-10 problemen en beschikbare technologie 2009-2010 Ontwikkelen beslisboom, het uitvoeren van een pilot evenals de verkenning van een marketingstrategie

Betrokken organisaties Onderstaande partners zijn de kernpartijen binnen het project. „ß Gemeente Maastricht „ß Hogeschool Zuyd „ß Huis voor de Zorg „ß Syntens „ß Vilans „ß WMO-raad

Projectleiding Prof. Dr. L.P. de Witte Lector Technologie in de Zorg telefoon : 045-400 63 61 e-mail : [email protected] GGD Zuid Limburg postadres : Postbus 550, 6400 AN Heerlen bezoekadres : Nieuw Eyckholt 300, Heerlen internet : www.hszuyd.nl

Innovatie in de Zorg Maastricht en Mergelland

- Projectkaart - Aanpak EenzaamheidCommunity Aanpak Eenzaamheid Eenzaamheid is een veel voorkomende, maar ook ongrijpbare problematiek. Met zeer ingrijpende gevolgen voor individuele burgers. Te onderscheiden zijn emotionele en sociale eenzaamheid. Eenzaamheid is subjectief omdat eenzaamheid afhangt van de diepte of de frequentie van de contacten waar men behoefte aan heeft. Sommige mensen hebben weinig sociale contacten maar zouden zichzelf nooit eenzaam noemen. Bij sociaal isolement heeft een persoon nauwelijks of geen contacten met andere mensen. In Maastricht geven veel 65-plussers aan zich eenzaam te voelen. Uit de buurtpeiling 2006 van de gemeente Maastricht blijkt dat van alle 65-74 jarigen zich 34% matig eenzaam, 8% eenzaam en 3 % zeer eenzaam voelt. In Maastricht zijn al veel specifieke interventies ten behoeve van eenzaamheidsbestrijding. Echter het probleem blijft om de eenzamen in beeld te krijgen en hen toe te leiden naar de betreffende interventies. Het project Community Aanpak Eenzaamheid richt zich op het versterken van het zelfoplossend vermogen van de buurt rondom het thema eenzaamheid evenals het onderzoeken van de effectiviteit van de Community Aanpak Eenzaamheid. Het zelfoplossend vermogen betekent dat er met nadruk wordt aangesloten bij de ontwikkelingen in de buurt en buurtbewoners. Vrijwilligers hebben een centrale positie in het project. De community draagt ertoe bij dat eenzamen in hun omgeving worden opgespoord, zij in de informele sociale structuur in de buurt worden opgenomen. Dus weer verbinding krijgen met buurtbewoners en buurtvrijwilligers of indien nodig worden toe geleid naar voor hen passende professionele interventies.

De volgende elementen maken onderdeel uit van het project: „ß Het in beeld brengen van de uitgangssituatie waaronder bepalende factoren, de kracht van de buurt, effectieve interventies en kwaliteit van leven en het opstellen van een agenda voor kracht en actie „ß Uitwerken en uitvoeren van de agenda voor kracht en actie waaronder het vaststellen van een samenhangende buurtgerichte aanpak „ß Procesevaluatie gedurende het project. Met name meten van eenzaamheid, kwaliteit van leven en het zelfoplossend vermogen van de buurt door middel van gemeentelijke buurtpeilingen en ouderenmonitor

„ß Tweede cyclus van bijstellen en uitvoeren van de agenda voor kracht en actie en procesevaluatie „ß Regionale en landelijke kennisuitwisseling over de methodiek Community Aanpak Eenzaamheid

Looptijd 2009 2010-2011 2011-2012 2012

Verkenning Uitwerken en uitvoeren agenda voor kracht en actie, evalueren en reflecteren Bijstellen en uitvoeren agenda voor kracht en actie, evalueren en reflecteren Ontwikkelen en implementeren van interventiemethodiek en kennisuitwisseling

Betrokken organisaties Binnen het project participeren: „ß ACZIO „ß GGD „ß RIAGG „ß RIBW „ß Trajekt „ß Universiteit Maastricht

Projectleiding Drs. P. Maas Stafmedewerker ontwikkeling telefoon : 043 321 09 31 e-mail : [email protected] Trajekt, ondernemen in welzijn postadres : Postbus 312, 6200 AH Maastricht bezoekadres : Batterijstraat 48, Maastricht internet : www.trajekt.nl

Innovatie in de Zorg Maastricht en Mergelland

- Projectkaart - KwartiermakenKwartiermaken Steeds meer kwetsbare groepen worden in zelfstandige wooneenheden geplaatst met zorg op afstand of worden in kleine settings opgevangen en verzorgd in kernen en buurten. Hierdoor veranderen woonbuurten enigermate van karakter. Deze vermaatschappelijking van de zorg vergt andere verhoudingen in de buurt en doet een nadrukkelijk beroep op het zelforganiserend vermogen van de buurt om kwetsbare en minder kwetsbare mensen te verbinden in de buurt. Deze verbinding kan worden gemaakt op basis van de kracht en mogelijkheden van de kwetsbare groepen en overige buurtbewoners. Het project Kwartiermaken richt zich op het ontwikkelen van een manier van werken waarbij de buurt in staat is kwetsbare groepen sociaal te integreren en om stigmatisering en isolement van deze mensen tegen te gaan. Het project moet leiden tot structurele samenwerkingsafspraken met burgers en de in de buurt actieve organisaties en tot het inbouwen van kwartiermaken in het reguliere werk van deze organisaties.

De volgende elementen maken onderdeel uit van het project: „ß Geven van informatie over (psychische) kwetsbaarheid van mensen in de buurten en de gevolgen voor gezamenlijk participeren in buurten „ß Opzetten van een vrijwillige buurtzorggroep, die contact legt met kwetsbare mensen en hand- en spandiensten organiseert „ß Koppelen van huidige kwetsbare groepen aan bestaande buurtactiviteiten en aan maatjes „ß Een op maat gemaakt actieplan per buurt



„ß Ontwikkeling en overdracht van de methodiek Kwartiermaken



             

Looptijd

2009 Nulmeting van de buurt 2009-2010 Opstellen en uitvoeren buurtactieplan 2010 Evaluatie en methodiekbeschrijving

Betrokken organisaties Onderstaande partners zijn de kernpartijen binnen het project. „ß Gemeente Maastricht „ß GGD „ß Mondriaan „ß RIAGG „ß Trajekt „ß Woningcorporaties

Projectleiding Drs. P. Maas Stafmedewerker ontwikkeling telefoon : 043 321 09 31 e-mail : [email protected] Trajekt, ondernemen in welzijn postadres : Postbus 312, 6200 AH Maastricht bezoekadres : Batterijstraat 48, Maastricht internet : www.trajekt.nl

Innovatie in de Zorg Maastricht en Mergelland

- Projectkaart - ZeggenschapZeggenschap zorgvragers De overheid hecht er belang aan dat zorgvragers zodanig worden toegerust dat zij volwaardig participeren in de samenleving en een bijdrage leveren aan de kwaliteit van de zorg vanuit hun eigen perspectief. Het uitgangspunt is dat de wensen en behoeften van de zorgvrager c.q. burger bepalend zijn. Zij bepalen van wie en op welk moment zij de zorg krijgen die nodig is. Zij bepalen op welke wijze de maatschappelijke ondersteuning wordt geregeld en hoe zij optimaal kunnen deelnemen aan het maatschappelijke leven. Het Huis voor de Zorg omschrijft Zeggenschap als: …dit betekent dat (potentiële) zorgvragers zichzelf als opdrachtgever zien (en hiernaar handelen en gedragen). Zij worden de opdrachtgevers van zorgverleners, instellingen en overheden, met als resultaat dat zij die diensten en producten geleverd krijgen die direct aansluiten bij hun wensen en behoeften. Het project Zeggenschap Zorgvragers richt zich op het versterken van de positie en inbreng van zorgvragers c.q. burgers, het toerusten van zorgvragers c.q. burgers op de uitoefening van zeggenschap, het verbeteren van de kwaliteit van een samenhangende zorg- en welzijnsinfrastructuur door vraagsturing en het versterken van de eigen regie. Zeggenschap kan zowel op individueel als collectief niveau worden uitgeoefend. Op individueel niveau vormt het individu het uitgangspunt met de instrumenten die nodig zijn om zeggenschap uit te oefenen. Op collectief niveau vormt een georganiseerd verband het uitgangspunt. De opvattingen van het individu, de invloed of de sociale norm van de omgeving en de inschatting of iemand het ‘gewenste’ gedrag wel of niet kan uitvoeren zijn belangrijke factoren om het gedrag van de (zorg)vrager naar opdrachtgever te veranderen. Om tot zeggenschap te komen zullen zorgvragers c.q. burgers (individueel of collectief) allereerst zich bewust dienen te zijn van hun positie en rol. Dit vereist een bewustwordingsproces. Het Huis voor de Zorg ontwikkelt en implementeert interactieve instrumenten en methoden om de zeggenschap te vergroten.

De volgende elementen maken onderdeel uit van het project: „ß Minimaal 30 bijeenkomsten ‘Krijg ik de zorg die ik nodig heb?’ waarin ongeveer 450 zorgvragers c.q. burgers zich meer bewust zijn van hun zeggenschap en de mogelijkheden om meer regie te kunnen voeren „ß Het zichtbaar maken en vergroten van de ‘kracht en macht’ van de lokale en regionale zeggenschap „ß Uitrollen van Zeggenschap Zorgvragers in andere regio’s

Looptijd 2009

2010 2011

Ontwikkelen toolkit ‘individueel zeggenschap’ en draaiboek bijeenkomsten, methodiekbeschrijving evenals werven en instrueren bijeenkomstbegeleiders Bewust maken en toerusten van individuele zorgvragers gericht op het vergroten van hun zeggenschap en eigen regie Versterken van de positie en inbrengen van de georganiseerde zorgvragers

Betrokken organisaties Binnen het project participeren: „ß ACZIO „ß EMOL „ß Gemeente Maastricht „ß Huis voor de Zorg „ß RZO „ß Zorgaanbieders

Projectleiding Esther Stoffers Adviseur telefoon : 046 420 81 84 e-mail : [email protected]

Huis voor de Zorg postadres : Postbus 5185, 6130 PD Sittard bezoekadres : Mercator 1, Sittard internet : www.huisvoordezorg.nl

Innovatie in de Zorg Maastricht en Mergelland

- Projectkaart - InitiatiefnemersIMM is een initiatief van … Gemeente Maastricht

Contactpersoon Tiny Beenackers-Oomen Sectormanager Sector Samenleving telefoon : 043 350 3121 e-mail : [email protected]

Stichting Beyaert Robuust Limburg

Contactpersoon Roger Bastiaens Directeur telefoon : 043 387 4336 e-mail : [email protected]

EMOL

Expertisecentrum Maatschappelijke Ondersteuning Limburg Contactpersoon Arthur Jansen Bestuurslid telefoon : 043 409 4888 e-mail : [email protected]

Kernpartners in de initiatiefgroep IMM zijn…







  IMM wordt mede mogelijk gemaakt door   

       