LAMPIRAN
I:
Lampiran
- LAMPIRAN
:
contoh surat permohonan pencairan Dana
KOP RA 2A13
Nomor Sifat Lampiran Perihal
a
a
o
a
a.a
a
o
a
a
a
a
o
a
a
a
a
a
: Penting
: I (satu) berkas : Permohonan Pencairan Dana
Kepada Yth, Kepala Kantor wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur up. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah Surab aya
As s alamu' al ailatm wr.w b
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama provinsi Jawa Timur no :......, Tanggal :................, tentang penetepan RA p"n"rima Bantuan Operasional Penyelenggaftuul (BOP) tahun nngga;an zotz, oleh karena itu kami mohon kepada Bapak dapat mengirimkan bantuan tersebut melalui rekening RA kami Atas Nama
: :....
....,
Cabang : .....
r,...., tr!, Unit
Nomor:
Bank
Sebagai persyaratan pencairan kami lampirkan
1.
:
.,...
:
:
Permohonan Pencairan Dana Bantuan
2. Profil RA 3. Kwitansi Penerima Bantuan bermaterai Rp. 6.000,-
4' Fotocopy Rekening atas nama lembaga RA yang masih aktif (bukan atas nama pribadi
/ vayasan) Fotocopy Nomor pokok Wajib pajak (NIpWp) atas nama RA 6' Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan dan Membuat Laporan Pertanggungjawaban bermaterai Rp. 6.000,Surat Refrensi Bank Demikian permohonan disampaikan dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Wassalamu' alaikum wr.wb
I
_ 7.
Mengetahui, Yayasan
(.
.
.
o
.
|
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Kepala RA
.
.
.
,
.
.
.
.)
(.r..
l4
o. r ..'.
r...........)
Lumpiran 2
PROFIL RA
1. NamaRA
2. No Statistik RA 3. Akreditasi RA 4. Lamat Lengkap R.A,'
t
t
t '
'
'
e '
'
e
c
'
'
9
t
c
"
I
I
O
t
a
t
a
!
a
a
a
a
a
o
a
a
a
a
a
o
a
a
t
a
a
o
o
o
a
a
a
a
a
o
a
a
o
a
a
a..
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
I
I
a
o
I
a
a
o
a
a
a
a
o
a
a
a
a
a
a
r
o
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
,
aa
!
a
a
t
a
i
a
a
a
o
a
t
r
a
a
o
.
a
,
a
t
a
a
a
t
a
e
a
aa
'
t
o
t '
t "
'
o '
'
o
a '
'
'
'
'
t
t
i
'
a ? '
'
'
:Jlr
'
t
I
"
? '
'
'
'
t
o
a
t
a
'
a
l
a
a
a
o
o
a
t
a
' e ' ' r ' ' ' . r . . . . . . . . . . . . t . . r . r . . . t . l . r , . . a i a I c . . . o a . .l
Desa/Kecam Kab/Kota Propinsi NotTelp
5. 6.
NPWP RA Nama KepalaRA 7. No. Tlp/HP 8. Nama Yayasan 9. Alamat Yayasan 10. No Telp Yayasan I 1. No Akte Pendirian Yayasan 12. Kepemilikan Tanah
P
{<)
atan . . . . . . r . . ! . o o . {, r r . . . t o o, . . r . . r r . o . t,, . r t. o....r.......r. t.... r...... o. r.. i... r...r... i. ' r.... r .. . . . .. t . r. .. . r . . . r r r r . . . . r . r a . . . . . .. . .. .... t. r o o. .. ! r .. . . r r. r .. . . r . .. , . ., . o . . . . , , , r. . .. t . r. . .... o
emerintah/Yayas anlPrib adi/M enyewa/Menump ang
a. Status tanah : (sertakan copy-nya) b, Luastanah 1..,...o...........r.m2
13. Status Bangunan
P
,F)
14. Luas Bangunan 15. Data siswa dalam
ti
a tahun Kelompok Bermain
emerintah/Yayas arlPribadi/Menyewa/Menump ang
'.ir'
m2
terakhir Jumlah Total
16. Data Sarana Prasarana Kategori Kerusakan Jenis Prasarana
Ruans Kelas Ruang bermain Ruarrg Guru
Tempat Beribadah
Sarana Berrnain Alat Pera
Komputer dan LCD
Alat
o.
a
Permainan Education Alat Penunjanq lainnva
17 .
Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan
NO
lfeterangan
-llurnlah
Pendidik
Guru PNS
I
diperbantukan
Tetap
Guru Tetap Yayasan Guru Honorer 4 Guru Tidak Tetap Tenaga Kependidikan 2 J
1
2
RA
18. Fotocopy NS 79 .
Surat Izin Operasional (dilampirkan)
Akreditasi (dilampirkan)
20. Bukti Kepemilikan Tanah (dilampirkan) 21 . Fotocopy NPWP Atas nama RA (dilampirkan)
22. Sertifikat prestasi
RA yang pernah diraih (dilampirkan) 2013
Mengetahui, Ketua Yayasan
(.
t
.
I
o .
.
r .
o .
.
.
.
t
.
o o .
.
Kepala RA
(.
. . t)
Keterangan : * Jika diperlukan dapat ditambahkan data pendukung lainnya
16
.
.
r o .
.
.
.
.
.
e !
.
i
.
.
.
.
.
. .)
Lampiran 3
KUITANSI Sudah diterima dari
Kuasa Pengguna Angg aran
Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Banyalcnya Uang
Rp.
Untuk Pembayaran
t
..
..r
' ...t
Bantuan Operasional Penyelenggaraar (BOP)
RA
Tahun Anggaran
20t3 Nama Lembaga
RA....................
Alamat
Jll Dusun..
Desa Kecamatan
KabupatelKota Berdasarkan
DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013 Nomor : 025.05.2.41780312013, tanggal
5 Desember
20t2
Terbilang
Rp.
. . . . o t . t . r . . . . . . o . . . . r . ..
Menyetujui dibayar ar1.
2013
Kuasa Pengguna Anggaran
Pej abat Pembuat
Yang Me:nerima
Komitmen
Kepala RA
materai 6.000 Drs. Hakim, M.Ag NIP . t967101 4tgg203 1003
t7
Lampiran 4 KOP RA SURAT PERI{YATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama
:
TempatlTgl Lahir Jabatan
Alamat Dalam hal ini bertindak untuk dan atas rulma Penyelenggara santuan Pendidikan NamaRA NS RA Alamat RA
:
Desa
Kecamatan Kab/Kota Provinsi Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut
:
l.
Kami setuju untuk menerima Bantuan Operasional Penyelenggaraan(BoP) sebesar Rp.
2.
Kami sanggup dan akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis Program Bantuan operasional Penyelenggaraan ( Bop) Tahun Anggaran 2013
a
J.
Kami sanggup menyelesaikan laporan pertanggungiawaban batas maksimal 30 (tiga puluh hari) kalender sejak menerima dana bantuan
Kami
bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan kegiatan dan pertanggungiawaban penerimaan dan penggunaan dana bantuan 5. Kami bersedia untuk diaudit dan dituntut secara hukum sesuai peraturan perundangan yang berlaku jika kami melaksanakan pekerjaan tidak r.ruui dengan ketentuanketentuan yang berlaku 6. Demikianlah surat pernyataan kesediaan ini kami dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab
4.
2013 Mengetahui, Ketua Yayasan
Kepala RA materai 6.000
18
Lampiran: 5
A.
1.
PETI.INJUK PENGELOLAAN KEUA.NGAN (SECARA GARIS BESAR) Cara Pengisian Buku Kas Umum (BKU)
Pada daftar penerimaan dana, carapengisiannya adalah sebagai berikut : a) Kolom "Tanggal'diisi dengan tanggal/bulan/tahun pada saat uang diterima dari
Kanwil Kemenag Prov. Jawa Timur. Kolom "Uraian" diisi dengan jenis penerimaan dana, antara lain : penerimaan dana I, penerimaan dana II dan seterusnya. c) Kolom "No. Buhi" diisi dengan nomor bukti kuitansi penerimaan dana d) Kolom "Jumlah" diisi dengan jumlah dana yang diterima secara akumulatif, sehingga bisa diketahui jumlah seluruh dana yang diterima.. Pada daftar pengeluaran dana, cara pengisiannya adalah sebagai berikut : a) Kolom "Tanggal" diisi dengan tanggal bulan tahun pengeluaran / pembelian
b)
2.
barangl alatlupah/biay a umum yang dilaksanakan.
b) Kolom "LJraian" diisi dengan jenis pengeluaran / pembelian barcnglalat/upah c) Kolom "No. Bukti" diisi dengan nomor bukti pembayarun/nota atau nomor
3.
bukti pembayarm upah. d) Kolom "Jenis Biaya" diisi dengan nomor pengelompokkan biaya pengeluaran sesuai dengan yang tercantum pada bagian "Catatan" dari Buku Kas Umum. e) Kolom "Jumlah" diisi dengan jumlah pengeluaran / pembayaran setiap jenis barang I alat I upah / biaya umurn secara akumulatif, sehingga bisa diketahui seluruh pengeluaran yang sudah dilakukan setiap hari. Untuk setiap pencatatan keuangan tidak boleh dihapus, setiap kesalahan penulisan harus diparaf oleh Bendahara / Administrasi Keuangan.
B. DaftarRekapitulasi
Pengeluaran Guna menghemat tempaVkolom dalam buku harian maupun BKU, semua pengeluaran yang sejenis dapat direkap lebih dahulu baru dicatat dalam buku pembantu. Berikut contoh membuat " D aftar Rekapitul as i " pengeluar an b iaya oper as i onal. Contoh:
DAF'TAR REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (BOP) RA TAHUN ANGGARAN 2OI3 Taneeal
Jumlah
JUMLAH 2013 Mengetahui / Menyetujui Ketua Panitia
Bendahara
19
Lampiran 6
BUKUKASUMUM Bulan l ..........o.... r.....
NamaRA Desa
Kecamatan Kabuoaten
PENGELUARAN No. Bukti
...
Tanggal
.... Bulan ini DertKur : densan engan keadaan Ke sebasai berikut seDagar Rp. Saldo Buku Kas Umum Terdiri dari : 1. Saldo bank 2. Saldo Kas Tunai
3J"*tah
Jumlah (Rp)
....., Buku Kas Umum ditutup Perbedaan disebabkan oleh
Rp. aatt
Rp. Rp. Rp.
Perbedaan
2013 Bendahara
Ketua Panitia
20
:
Lampiran
:7
Konfirmasi Bantuan Sosial
;
PERT\IYATAAN KONFIRMASI PENERIMAAN
DANA BANTUAN SOSIAL Yang bertanda tangan di barvah ini saya
:
Nama Tempat / Tgl. Pangkat
/
Lahir
Golongan
Jabatan
:.
:.. . ... a
"""tItaoaaoaaaaaaaaaaaaatoataaataaatataoaaaaoaa.aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa..oaaa,
Alamat
a .J
o
o
t
"
Telp./HP.
o
o
t '
o
a
a
t
a
a
t
a
aa
a
a
a
oa
a
l
l
a
a
o
a
o
a
e
t
a
a
t
a
a
a
'
a
a
a
a
l
a
a
?
a
l
t
a
a
a
a
a
a..,.
a
a
a
t,
a
a
a
r.
!.
c.c
:......
Dengan ini kami menyatakan, sesungguhnya saya telah menerima dana bantuan sosial pada
rekening lembaga kami dengan uraian sebagai berikut No 1
:
Tahun Anggaran
Jenis Bantuan Bantuan Operasional Penyelengg araan
Tanggal Diterima
Nilai Bantuan
2013
(BOP) RA
20t3 Mengetahui
Kepala RA
Pimpinan Bank
Ttd, nama jelas
&
Cap
/ Stempel
Ttd, nama jelas
Keterangun:
Dikirim setelah dana masuk ke Rekening Lembaga.
2l
&
Cap
/ Stempel
Lampiran
I CONTOH KOP RA RE,NCANA ANGGAR.A,N BIAYA KEGIATAN
TAHUNANGGARAN 2OI3 RA...o..
o......re..........
ALAMAT: No
I
Jenis Kegiatan
Uraian
Program Bantuan
1
Penyelenggaran
2
Operasional ( BOP) RA
3
Volume
dst
Ketua Panitia
Kepala RA
22
Jumlah (Rp)
Lampiran
9
KOP RA
PAKTA INTEGRITAS Padahari ini ... ....tanggal .......bulan saya yang bertanda tanda tangan di bawah ini : Nama
....... tahun
a
't"o'!'ttto"""aoaaaaaaaaaaaaaaooaoaaaaaaaaaaaataaattaaaaaaaaaaaaaaaaa....a.a
Tempat / Tgl. Pangkat /
Lahir
Golongan
Jabatan
:.
:... ... . t a
Alamat
a
t
a
t '
a
t.
t
t
a
t "
a
t
t '
a
t '
a
o
o
a
a
o '
a
a
t '
a
o,
t '
a
t '
a
a
t '
a
!
t
a
o
t
a
l
a
a
a
a
a
a
a
t
t
I
a
t
a
a
a
a
a
a
a
a
'
t
a
o
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
o
a
a
a
a
a
a
a
a
o
l
a
a
a
a
a
a
a
o
a
l
a
t
a
a
a
t
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a.
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
a
l
a
t
a
a
a
a
a
c..
a
a
t
a
aa
a
a
aa
Telp./HP. Dengan
1.
2. a
J.
4.
ini menyatakan sebagai berikut bahwa : Bahwa kami telah menerima dana bantuan .......Rp. ....................( ....) yang bersumber DIPA APBN Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013, melalui Rekening lembaga kami pada tanggal
Atas Nama Nomor Rekening Nama Bank Cabang/Unit Dana tersebut telah kami terima secara utuh tanpa ada poton gan/pungutan berbentuk apapun Penggunaan Dana Bantuan benar-benar tepat sasaran sesuai ketentuan yang berlaku; B ertanggungi awab terhadap pelaksanaan percepatan penyelesaian tindak lanjut hasil audit aparutpemerintah.
Mengetahui,
Yang membuat perny ataan
Ketua Komite
Kepala RA
Meterai 6.000
Mengetahui Ketua Yayasan
Keterangan
:
Format ini di serahkan setelah dana cair 23
