SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN MANAJEMEN PNS Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ………………………………..
NIP
: ………………………………..
Pangkat/golongan ruang
: ………………………………..
Jabatan
: ………………………………..
Unit Kerja
: ………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : 1. Saya menyesali perbuatan indisipliner yang telah saya lakukan; 2. Saya tidak akan mengulangi perbuatan saya dan berusaha untuk memperbaiki tingkat kehadiran masuk kerja menjadi lebih baik; 3. Saya siap diberikan hukuman sanksi disiplin atas perbuatan indisipliner yang telah saya lakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab sebagai Pegawai Negeri Sipil untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………..,
………………………
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
……………………………….. NIP. ………………………………..
RESUME PELANGGARAN
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP RAHASIA Resume I.
:
Kasus pelanggaran disiplin tidak menaati ketentuan jam kerja
BIODATA Nama NIP Pangkat / Gol Tempat, Tanggal Lahir Agama Unit Kerja
II.
: : :
: ………………………………. : ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. : ……………………………….
PERMASALAHAN Pelanggaran disiplin masuk kerja yang dilakukan oleh Sdr. ......................................., tercatat dalam aplikasi Presensi Elektronik, akumulasi keterlambatan dan ketidakhadiran yang bersangkutan pada periode 1 Januari 2016 s.d. 30 November 2016 sebanyak 61 Jam dikonversi dalam hari kerja sebanyak 7 hari, dengan rincian sebagai berikut : Jan 6:59:19
Feb 8:25:09
Mar 4:59:26
Apr 6:37:33
May 7:48:01
Jun 3:47:14
Jul 4:14:46
Aug 3:46:31
Sep 0:17:31
Oct Nov 5:36:16 11:12:49
HASIL PEMERIKSAAN 1. Saudara ....................................... dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, yang bersangkutan bersedia untuk menjawab dan menandatangani Berita Acara hasil Pemeriksaan, serta mengetahui kenapa dilakukan pemeriksaan kepadanya. 2. Saudara ....................................... telah mengakui sering terlambat dan tidak masuk kerja, hal tersebut dilakukannya karena ybs. memiliki permasalahan terkait lokasi rumah dan kondisi rumah tangga, serta beberpa kali sakit. 3. Sdr. …………………. telah mengetahui dan memahami tentang PP 53 Tahun 2010 tentang Displin PNS, dan ybs. bersedia dikenakan sanksi disiplin akibat pelanggaran yang dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. Saudara ....................................... memiliki kompetensi yang baik dan berkinerja tinggi terutama terkait penugasannya dalam menyelesaikan pembentukan jabatan fungsional baru di bidang perikanan tangkap. 5. Hasil klarifikasi dari Saudara ....................................... terkait data akumulasi ketidakhadirannya tanpa alasan yang sah adalah sebagai berikut : …………… LAMPIRAN-LAMPIRAN : 1. Rekapitulasi Kehadiran Pegawai 2. Berita Acara Pemeriksaan 3. Surat Keterangan dan Surat Dokter
KETENTUAN YANG BERLAKU 1. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil Pasal 3, Setiap PNS wajib : (angka 11) masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja
KESIMPULAN DAN SARAN 1. Saudara ....................................... mengakui atas pelanggaran disiplin kewajiban masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja sebagaimana telah diatur dalam Pasal 3 angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil. 2. Saudara ....................................... memberikan klarifikasi atas akumulasi ketidakhadirannya dengan menunjukkan bukti keterangan yang sah, sehingga jumlah ketidakhadirannya menjadi 36 Jam atau kurang dari 37,5 Jam. Untuk itu yang bersangkutan dinyatakan tidak dapat dijatuhi hukuman disiplin karena tidak memenuhi ketentuan untuk dijatuhi hukuman disiplin sesuai dengan PP 53 Tahun 2010. Jakarta, ………………. Kepala …………………
…………………… NIP. …………………..
KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN PNS
KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN PNS LINGKUP DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP TAHUN ………………………… Nama
: .............................................................................
NIP
: .............................................................................
Pangkat
: .............................................................................
Jabatan
: .............................................................................
Unit Kerja
: .............................................................................
Jenis Hukuman
: .............................................................................
Pj. Yang Berwenang Menghukum ............................................................................ :
No.
Kelengkapan Berkas
Keterangan
1.
Surat Panggilan I
□
Ada
□
Tidak
2.
Surat Panggilan II
□
Ada
□
Tidak
3.
Pembentukan Tim Pemeriksa
□
Ada
□
Tidak
4.
Surat Perintah Untuk Melakukan Pemeriksaan
□
Ada
□
Tidak
5.
Berita Acara Pemeriksaan
□
Ada
□
Tidak
6.
Laporan Kewenangan Penjatuhan Hukuman Disiplin
□
Ada
□
Tidak
7.
Resume Hasil Pemeriksaan
□
Ada
□
Tidak
8.
Bukti – bukti Pelanggaran Disiplin
□
Ada
□
Tidak
9.
Keputusan Penjatuhan Hukuman Disiplin
□
Ada
□
Tidak
10.
Surat Panggilan Untuk Menerima Keputusan Hukuman Disiplin
□
Ada
□
Tidak
FORM I-A SURAT PANGGILAN
Form I-a : Surat Panggilan RAHASIA SURAT PANGGILAN I/II *) NOMOR : ………………………………
1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara : Nama : .......................................................................... NIP : ........................................................................ Pangkat : .......................................................................... Jabatan : .......................................................................... Unit Kerja : .......................................................................... untuk menghadap kepada Nama : .......................................................................... NIP : .......................................................................... Pangkat : .......................................................................... Jabatan : .......................................................................... pada Hari Tanggal Jam Tempat
: : : :
.......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... ..........................................................................
untuk diperiksa/dimintai keterangan *) sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin …………………………………………………………………… **) 2. Demikian untuk dilaksanakan.
………………………………………………… Atasan langsung/Ketua Tim Pemeriksa *) NAMA ……………………………………….. NIP …………………………………………
Tembusan Yth: 1. ……………………………………………………… 2. ……………………………………………………… *) Coret yang tidak perlu. **)Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.
FORM I-B SURAT PERINTAH
MELAKUKAN PEMERIKSAAN
Form I-b : Surat Perintah untuk melakukan Pemeriksaan RAHASIA SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN NOMOR: ………………………………
1. Diperintahkan kepada : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja
: : : : :
.......................................................................... ........................................................................ .......................................................................... .......................................................................... ..........................................................................
untuk melakukan pemeriksaan terhadap Nama : .......................................................................... NIP : .......................................................................... Pangkat : .......................................................................... Jabatan : .......................................................................... pada Hari Tanggal Jam Tempat
: : : :
.......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... ..........................................................................
karena yang bersangkutan diduga melanggar disiplin …………………………………………… **) 2. Demikian agar Surat Perintah ini dilaksanakan sebaik-baiknya.
………………………………………………… Sesditjen/Direktur/Kepala Unit Kerja *) NAMA ……………………………………….. NIP …………………………………………
Tembusan Yth: 1. ……………………………………………………… 2. ……………………………………………………… *) Coret yang tidak perlu. **)Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.
FORM I-C BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Form I-c : Berita Acara Pemeriksaan RAHASIA BERITA ACARA PEMERIKSAAN NOMOR : ………………………………
Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ……….. tahun ………. Saya/Tim Pemeriksa *) 1. Nama NIP Pangkat Jabatan
: : : :
............................................. ------------------------............................................ --------------------............................................. ------------------------............................................. -------------------------
2. Nama NIP Pangkat Jabatan
: : : :
............................................. ------------------------............................................ --------------------............................................. ------------------------............................................. -------------------------
3. dst. Berdasarkan wewenang yang ada pada saya / Surat Perintah *) ………………….. telah melakukan pemeriksaan terhadap : Nama : ............................................. ------------------------NIP : ............................................. ------------------------Pangkat : ............................................. ------------------------Jabatan : ............................................. ------------------------Unit Kerja : ............................................. ------------------------karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal … angka …. Huruf … Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. 1. Pertanyaan : ---------------- ................................................................................................... ..................................................................................... ---------1. Jawaban : ------------------ ............................................................................................ .............................................................................. ---------2. Pertanyaan : ---------------- ................................................................................................... ..................................................................................... ---------2. Jawaban : ------------------ ............................................................................................ .............................................................................. ----------
3. Pertanyaan : ---------------- ................................................................................................... ..................................................................................... ---------3. Jawaban : ------------------ ............................................................................................ .............................................................................. ---------4. dst. …………………., …………………………….. Yang diperiksa Nama NIP Tanda tangan
: : : :
Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*) : 1. Nama : NIP : Tanda tangan : 2. Nama NIP Tanda tangan 3. dst.
*) Coret yang tidak perlu.
: : :
FORM I-D LAPORAN KEWENANGAN PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN
Form I-d : Laporan Kewenangan Penjatuhan Hukuman Disiplin (bila kewenangan penjatuhan hukumannya di atas Atasan langsungnya) ………………., …………………………. Kepada Yth. ……………… di ………………….. RAHASIA Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari …….. tanggal ……….. bulan ……………. tahun …………, Saya/Tim Pemeriksa*) telah melakukan pemeriksaan terhadap : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja
: : : : :
…………………………. …………………………. …………………………. …………………………. ………………………….
Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS tersebut di atas merupakan kewenangan ………………………….**). Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS yang bersangkutan. Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang melaporkan (Atasan langsung),
NAMA ……………………………………….. NIP ………………………………………… Tembusan Yth: 1. ……………………………………………………… 2. ……………………………………………………… *) Coret yang tidak perlu. **)Isilah sesuai dengan pejabat yang berwenang menghukum.
FORM I-E PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA
Form I-e : Pembentukan Tim Pemeriksa RAHASIA PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA NOMOR : ……………………………… 1. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. ……………… NIP………… pangkat ………. Jabatan ……………. Maka perlu dilakukan pemeriksaan. 2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang atau berat, maka perlu membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri dari : a. atasan langsung Nama : .......................................................................... NIP : ........................................................................ Pangkat : .......................................................................... Jabatan : .......................................................................... b. unsur pengawasan Nama NIP Pangkat Jabatan
: : : :
.......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... ..........................................................................
c. unsur kepegawaian Nama NIP Pangkat Jabatan
: : : :
.......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... ..........................................................................
d. pejabat lain yang ditunjuk Nama : .......................................................................... NIP : .......................................................................... Pangkat : .......................................................................... Jabatan : .......................................................................... 3. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. ……………, …………………………………… Sesditjen/Direktur/Kepala Unit Kerja *) NAMA ……………………………………….. NIP ………………………………………… Tembusan Yth: 1. ……………………………………………………… 2. ……………………………………………………… *) Coret yang tidak perlu.
FORM I-G KEPUTUSAN HUKUMAN DISIPLIN TEGURAN LISAN
Form I-g : Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Lisan RAHASIA KEPUTUSAN …………………………………….*) NOMOR ……………................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, …………………………………….*) Membaca
: 1. Laporan dari …………. Tanggal …………… tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. …………………. NIP …………. Tanggal …………….; 2. ………………………………………………..……; 3. Hasil pemeriksaan tanggal ………………………….;
Menimbang
:
a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ........................ telah melakukan perbuatan berupa ……………………………..; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ……… angka …… huruf ….. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010; c. ……………………………………………………………………………………………; d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Teguran Lisan;
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3. …………………………………………………………………………………………….; 4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU
: : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada : Nama : …………………………………………………………. NIP : …………………………………………………………. Pangkat : …………………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………………. Unit Kerja : …………………………………………………………. karena yang bersangkutan pada tanggal ……………. telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………. Angka ….. huruf ….
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. KEDUA
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA
: Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ……………………. pada tanggal …………………….. Atasan langsung …………………………………, *)
NAMA ………………………………….. NIP ……………………………………
Tembusan Yth; 1. …………………………………………………………………………..; 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 3. Pejabat lain yang dianggap perlu. *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.
