? “ Inleiding myofasciale pijn ”
MTrPs
Jo Franssen Myofasciale Pijn Seminars Groningen
• DEFINITIE MYOFASCIAAL TRIGGER POINT (MTrP) Een myofasciaal trigger point is een hyperirritabele plek in een strakke streng van een dwarsgestreepte spier, die kan leiden tot een karakteristieke uitstralende pijn en autonome verschijnselen (Travell & Simons, 1983)
Wat zijn het? Prevalentie? Nieuw concept? Hoe ontstaan ze? Herkenbaar? Evidentie? Consequenties? Waar te vinden? Welke te behandelen? Hoe te behandelen? Hoe te voorkomen? Klinisch relevant?
Kellgren injecteerde 6% zoutoplossing in fascie en spierbuik van de m. gluteus medius en m. tibialis anterior (Kellgren 1938)
Prevalentie myofasciale pijn BRON
AANTAL
% MYOFASC.
Skootsky 1989
54
30 %
Gerwin
96
93 % (74%)
Fishbain 1986
283
85 %
Fricton
164
55 %
97
21 %
1995
1985
Frohlich 1995
1
Historische review “spierpijn”
Historische review spierpijnen
16 e eeuw: Guillaume de Baillou d.d. met jicht, arthritis 1815 1843 1893 1909 1915 1916 1917 1919 1921 1927
Balfour Froriep Hoffa Cornelius Müller Schmidt J. van Veen Schade Max lange Albee
Nodulus Muskelschwiele Coagulum Nervenpunkt Musc. Rheumat. Myalgie Pijnpunt Myogelose Muskelhärten Myofasciitis
De neurovasculaire verbindingen van een Myofasciaal trigger point
(vervolg) 1934 1938 1938 1940 1942 1953 1977 1983 1993 1996
Ruhman Gutstein Good Travell Steindler Bonica Smythe Travell Hubbard Simons
Weichteilrheum. Myalgia Myalgic spots Myofascial pain syndr.
Trigger point Myofasciale TrPs. Fibrositis Syndr. Myofasciale P & D SEA bij naald EMG Disfunctionele eindplaat hypothese
De etiologie van een MTrP & de interactie van het MTrP met het centraal zenuwstelstel
• MN=Motor Nerves • NB=Neurovascular Bundle • MEP= Motor Endplate • CK=Contraction Knots • NMF=Normal Muscle Fibre • SAs=Sensory Afferents (nociceptive+proprioceptive) • BVs=BloodVessels
Needle TP EMG Hubbard & Gevirtz, 1995
Klachten & symptomen Actieve triggerpoints Motorische verschijnselen: Krachtsverlies, stijfheid, bewegingsbeperking
Latente triggerpoints Motorische verschijnselen: Krachtsverlies, stijfheid, bewegingsbeperking
Sensorische verschijnselen: pijn, prikkelingen, doof gevoel
Autonome verschijnselen: Duizelig, zweten, loopneus, rood oog
2
Lokatie 147 referred zones
Convergentie-projectietheorie
Ligging t.o.v. het MTrP
(Theodore Ruch 1949) Uit: Mense & Simons - Muscle Pain 2001
• • • • •
48% geheel perifeer 20% perifeer & centraal 17% perifeer & lokaal (= totaal 85% deel perifeer) 5 % grotendeels centraal
• 10% alleen lokaal
Uitbreiding van het receptieve gebied
Afgeleide pijn (Referred Pain)
Vijf minuten na een Bradykinine injectie in de m. tibialis anterior, kan het neuron nu geprikkeld worden door additionele receptieve gebieden, die gelegen zijn in diepe spieren die normaliter een hoge prikkeldrempel hebben Hoheisel U, Mense S, Simons DG. Appearance of new receptive fields in rat dorsal horn neurons following noxious stimulation of skeletal muscle: a model for referral of muscle pain?
Mense, S. in: APS Journal, 3(1), 1994, 1-9
Neurosci lett 153:9-12, 1993
Pijn voorzijde schouder
(22)
Verkorting door MTrP in de rechter m. ……?
(20)
(28) (29)
(42) (21) (43)
(30)
(42)
(24)
(44)
3
Stijfheid en dysfunctie door MTrP in de m… ?
Vegetatieve verschijnselen • • • • •
Overmatig lokaal transpireren Tranend oog Speekselvloed Verstopte neus Kippenvel
Evidentie myofasciale triggerpoints
Entrapment nervus occipitalis
Een spier bestaat uit een contractiele component en een bindweefselskelet (Hill 1948)
Motor unit: cellichaam motorische voorhoorncel, axon, eindplaatjes , spiervezels
4
Motorisch eindplaatje
Elektromechanische koppeling bij motorische eindplaat
Depolarisatie Acetylcholine
Calciumionen
Het “sliding filament”- mechanisme
Single cross bridge cycle
Sliding filament film
5
Naald-Elektrografie
Naald-elektromyografie in een trigger-point gebied
Microdialyse
EMG Hypoxie
Histologie
Spontaneous electrical activity (SEA) slechts zichtbaar bij hogere schrijfsnelheid (rechts)
Histologisch onderzoek Microdialyse EMG
Hypoxie
Histologie
Contraction Knot bij een biopt in de m. gracilis van een hond
6
Zuurstofmeting
Zuurstofsaturatie in TrP • Een zuurstof meting wordt gedaan om de 0,7 mm in ‘n spier en daarbij geeft de pijl de palpabele rand van het TrP aan. • Opvallend is de toename van de zuurstofsaturatie in het gebied dat het centrale zuurstofarme gebied omringt.
Microdialyse EMG
Hypoxie
Histologie
Microdialysis of MTrPs with 0.3 mm Acupuncture Needle
Microdialyse MTrPs
EMG
Microdialyse
Hypoxie
Histologie
Shah, J.P., et al., An in-vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol, 2005. 99: p. 1980-1987.
Shah, J.P., et al., An in-vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol, 2005. 99: p. 1980-1987.
Microdialysis of MTrPs with 0.3 mm Acupuncture Needle
CGRP
Delivery tubes
400
Fluid in
350
300
Fluid out
250 pg/ml
Solute exchange surface – dialyzer membrane set 0.2 mm from the needle tip
200
150
100
50
NeedleMovieVersion3.wmv 0 0:00
2:24
4:48
7:12
9:36
12:00
14:24
16:48
Time
7
Disfunctionele eindplaathypothese
Recentelijk ontwikkelde beeldvorming van MTrPs MRE Microdialyse EMG
Echo & Doppler Needling icm Echo
Hypoxie
Histologie
VSE
Identification and Quantification of Myofascial Taut Bands with Magnetic Resonance Elastography (MRE)
Sikdar, Shah, Gilliams (2008)-Assessment of MTrPs: A new application of ultrasound imaging (A+C) and Vibration Sono Elastography (B+D)
(Chen, Bensamoun e.a. 2007)
Understanding the vascular environment of MTrPs using ultrasonic imaging and computational modeling Sikdar et al, 2010
Understanding the vascular environment of MTrPs using ultrasonic imaging and computational modeling Sikdar et al, 2010
8
Acupunctuurnaald in MTrP in relatie tot contractieknoop
Dry needling i.c.m. echoscopie
(Travell & Simons, 1999) Naald:300 µm Contractieknoop: 80-100 µm
“After the Trigger”
Shah, J.P., et al., An in-vivo microanalytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Physiol, 2005. 99: p. 1980-1987
Serotonine
pH Norepinephrine
SP InterLeukine-6
IL-8
CGRP Bradykinine
TNF-α IL-1β
MTrPs
Hypothalamo-Pituitary-Adrenal Axis Dysfunction as a
The pathogenesis of muscle pain
Contributory Factor to Chronic Pain and Depression (Blackburn-Munro 2004)
Mense , 2003
9
Continuous Noxious Input causes Neuroplastic Changes in Dorsal Horn Interneuron Cell DeathInterneuron
Microglial Cells
Synaptic Removal
Primary Afferent Nerve Fiber
NO, PG NO, PG
Glu Glu
PG + PG PG
NMDA
+
SP
NOS
Aracadonic Acid
NK-1 Receptor
COX-2
PGE2, PGI2
Inflammation Hyperexcitability Toxicity?
sP
Axon Sprout
A-fiber Connections
Nitric Oxide
NO
NO NO
Ca++ 2nd
Messengers, (IP, PK, cGMP)
Genome Activation, RNA& Protein Synthesis (e.g., Dynorphin) >> Hyperexcitability, Toxicity
Sympathisch zenuwstelsel reageert op stressoren
Excitatie
Inhibitie
Pain and the Neuromatrix in the Brain HPA-axis
Ronald Melzack, 2001 “The
body-self neuromatrix”
Pijn is een multidimensionale ervaring, die het product is van een kenmerkend/ karakteristiek patroon (=neurale handtekening) van zenuwimpulsen welke gegenereerd worden door de “ body-self neuromatrix “
10
Pain and the Neuromatrix in the Brain Ronald Melzack, 2001
If pain is a puzzle, we should not throw away pieces of the jigsaw just because we are obsessed with a preconceived single solution – Patrick Wall
11
