(*) Auditoren van het Vlaams agentschap zorg en gezondheid en het agentschap inspectie welzijn, volksgezondheid en gezin

Geachte lezer, Het AZ Sint‐Maarten werd in januari 2010 geauditeerd en ontving in mei 2010 hiervan een verslag, opgemaakt door het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. We geven u onderstaand een overzicht van de belangrijkste uitspraken uit dit rapport, aangevuld met de resultaten die we intussen realiseerden. Immers, een visitatieverslag is een weergave van een momentopname en sommige items zijn dus niet meer van toepassing. We kaderen u vooraf ook wat een audit inhoudt en wat het voor ons als ziekenhuis betekent.

Doel van de audit Een ziekenhuis krijgt erkenningen voor functies en diensten. Om deze te verkrijgen en ook te behouden, nemen om de 5 jaar externe auditoren (*) de werking onder de loep. Zo’n audit moet waken over de basiskwaliteit van zorg voor patiënten. Ze evalueren in functie van regelgeving, algemeen geldende richtlijnen en wetenschappelijk verantwoorde praktijken. Daaruit komen zowel sterke als zwakke punten die het ziekenhuis beschreven krijgt in een uitgebreid verslag. De verbeterpunten moeten opgelost zijn tegen de volgende audit. Sommige punten hebben echter een strakkere tijdsplanning en hun status wordt tussentijds nauwgezet opgevolgd door de auditoren. (*) Auditoren van ‘het Vlaams agentschap zorg en gezondheid’ en ‘het agentschap inspectie welzijn, volksgezondheid en gezin’

AZ Sint‐Maarten geauditeerd in 2010 Het AZ Sint‐Maarten kreeg in januari 2010 de auditoren over de vloer. Naast een algemene audit van onze kwaliteit van zorg, evalueerden zij ook de navolging van regels rond infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten. Het AZ Sint‐Maarten ontving het auditverslag in mei 2010. Het bevat een mix van sterke punten en verbeterpunten. Omdat we als ziekenhuis voortdurend streven naar een hoogstaande kwaliteit van zorg, nemen we de verbeterpunten ook ter harte. Artsen, verpleegkundigen en management stelden actieplannen op die we stelselmatig uitvoeren en opvolgen. Niet alle verbeterpunten zijn snel of makkelijk op te lossen. We hebben de hoogste prioriteit toegekend aan punten die de grootste weerslag hebben op de kwaliteit en veiligheid van zorg. Sommige infrastructurele punten kunnen pas opgelost worden in ons nieuwbouwziekenhuis. Daar wachten we enkel nog op de goedkeuring van de Vlaamse overheid om de bouw op te starten. Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid volgt de status van onze verbeterpunten nauwgezet op. Uit hun verslaggeving blijkt intussen dat we goede resultaten boeken. In zijn meest recente rapport van 29 maart 2012 geeft het agentschap aan dat het ziekenhuis zijn termijngebonden non‐ conformiteiten over de afgelopen twee jaar heeft opgelost. AZ Sint‐Maarten volgt de kwaliteitszorg systematisch op. We hechten het grootste belang aan kwaliteitszorg en maken er dagelijks werk van via diverse werkgroepen. Onze kwaliteit wordt intern opgevolgd door kwaliteitsmetingen en patiënttevredenheidsonderzoek. Het ziekenhuis participeert actief aan diverse netwerkgroepen waar de kwaliteitsindicatoren worden gebenchmarkt. Verder worden de (bijna‐)incidenten opgevolgd en geanalyseerd onder coördinatie van de patiëntveiligheidscoördinator. De ombudsfunctionaris volgt de klachten actief op. Hebt u nog vragen rond dit rapport dan kan u ons hierover mailen: [email protected]

Jan Ennekens algemeen directeur

Samenvatting visitatieverslag 2010 en status opvolging dd. mei 2012

Toelichting bij verslag Het auditverslag is opgebouwd uit 4 delen: 1. Ziekenhuisbrede zorg‐ en beleidsaspecten 2. Zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen: zorg voor moeder en kind, zorg voor psychiatrische patiënten, zorg voor chirurgische patiënten, zorg voor kritieke patiënten op spoedgevallen en intensieve zorgen, zorg voor geriatrische patiënten, zorg voor internistische en oncologische patiënten, zorg bij het levenseinde. 3. Milieu en hygiëne 4. Ziekenhuishygiëne In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene Vaststellingen (AV), Aanbevelingen (Aanb), Sterke Punten (SP), Tekortkomingen (TK ‐ punten waar het ziekenhuis onvoldoende scoort) en Non‐Conformiteiten (NC ‐ elementen die volgens het auditteam niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen). In de samenvatting beperken we ons tot een overzicht van de sterke punten (SP) en verbeterpunten (NC en TK). Verbeterpunten die opgelost zijn, worden in de samenvatting gemerkt met (OK). Alle NC en TK moeten ten laatste voor de volgende audit (gepland 2014) opgelost zijn. Daarnaast heeft de overheid een aantal NC en TK (met potentiële risico’s voor de volksgezondheid) bepaald die binnen de vooropgestelde termijn moeten voldaan worden. Voor deze laatste categorie heeft het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid in zijn rapport van 29 maart 2012 bevestigd dat het AZ Sint‐ Maarten al zijn termijngebonden non‐conformiteiten heeft opgelost. 1. Ziekenhuisbrede zorg‐ en beleidsaspecten • Leiderschap Sterke punten 9 Op het vlak van beleidsorganen en organisatiestructuur scoort het AZ Sint‐Maarten over het algemeen goed, met een aantal sterke punten zoals de lokale ethische commissie als sterk uitgebouwd en actief orgaan. Verbeterpunten 9 Er zijn een aantal onduidelijkheden in organogrammen van departementen waar de verdeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden niet correct weergegeven werden. AZSTM: dit punt is opgelost. (OK) 9 In de structuur van het medisch departement is een onduidelijke taakverdeling binnen het medisch managementteam (hoofdgeneesheer en zijn adjuncten). AZSTM: de taken en bevoegdheden van de hoofdgeneesheer werden intussen duidelijk omschreven (OK). 9 De invulling, positie en communicatielijnen van de medische diensthoofden en eenheidsverantwoordelijken (disciplineverantwoordelijken) zijn onduidelijk. AZSTM: Er wordt momenteel een nieuw organisatie‐ en besturingsmodel voor het medisch departement uitgewerkt in afstemming met de andere departementen van het ziekenhuis. Samenvatting visitatieverslag 2010 AZ Sint‐Maarten

1

•

Beleid en strategie Sterke punten 9 Een sterk punt is een ziekenhuisbrede scan in het kader van procesmanagement. Hieruit werden enkele projecten geselecteerd om ontoereikende ziekenhuisbrede processen met een groot verbeterpotentieel aan te pakken. 9 Het AZ Sint‐Maarten scoort goed op vlak van de ‘lerende omgeving’. Zo heeft het ziekenhuis tal van verbeterprojecten opgezet en heel wat vermeldenswaardige initiatieven verwezenlijkt. 9 Ook voerde het ziekenhuis heel wat interne audits uit. Daaruit blijkt dat personeel en beleid zeker bereid zijn om met de eigen resultaten aan de slag te gaan. 9 De vele campusoverschrijdende (kwaliteits)werkgroepen en referentiegroepen (bv wondzorg, diabetes, ziekenhuishygiëne, …) worden opgemerkt. 9 Het patiëntveiligheidsbeleid met de uitbouw van een nieuw meldsysteem voor incidenten en de aansturing ervan door de patiëntveiligheidscoördinator wordt opgemerkt als sterk punt. 9 Verder wordt de interne opleiding ‘Van beginnend naar effectief leiderschap’ (2009) voor nieuwe hoofdverpleegkundigen en adjunct‐hoofdverpleegkundigen als sterk genoteerd. Verbeterpunten 9 In het jaarverslag ontbreken kwaliteitsindicatoren, artsen participeren te weinig aan het beleid van het ziekenhuis, binnen het verpleegkundig departement ontbreekt een strategische visie, een casus m.b.t. de beslissingsbevoegdheid van het Medisch Farmaceutisch Comité vraagt aandacht. AZSTM: Er werden de laatste jaren diverse initiatieven opgestart. Zo krijgt elke discipline (31 in totaal) iedere 6 maand stuurinformatie. Daarnaast hebben de disciplines iedere 3 jaar een diepgaand strategisch overleg met beheer en directie. Een beleid om meer gestructureerd te werken met indicatoren is in uitwerking. Deze en andere beleidspunten maken deel uit van verbeteracties in uitvoering. 9 Binnen het kwaliteitshandboek is de gegevensverzameling voor analyse en gemotiveerde keuze van verbeterdoelstellingen onvoldoende uitgewerkt voor alle onderdelen. Bij verbeteracties zijn de doelstellingen niet altijd even SMART (Specifiek, Meetbaar, Aanvaardbaar, Realistisch, Tijdsgebonden). In opvolging van de resultaten van de patiënttevredenheidsmeting verwachten de auditoren een meer effectieve verbetercyclus. AZSTM: Het patiënttevredenheidsonderzoek maakt al vele jaren deel uit van het kwaliteitsonderzoek. Waar nodig gebeurde meer diepgaand onderzoek gevolgd door concrete verbeteracties (informatie aan de patiënt, maaltijden, zorg op spoedgevallen, zorg in dagziekenhuis, zorg aan de oncologische patiënt, …). Een aantal verbeteracties kregen al opvolgmetingen. Een beleid om meer gestructureerd te werken met indicatoren is in uitwerking. De concrete verbetering van het kwaliteitsbeleid is een blijvend aandachtspunt. 9 Het systeem om de evaluatie van medewerkers (ziekteverzuim, agressie‐incidenten) zo volledig en getrouw mogelijk weer te geven voor de gehele medewerkersgroep is te beperkt. AZSTM: Sinds de audit werd een nieuw medewerkerstevredenheidsonderzoek gehouden. In een benchmark met de Belgische welzijns‐ en gezondheidszorg scoort het AZ Sint‐Maarten daarin hoger op het vlak van motivatie & betrokkenheid, teamwerk & collega's, waarden & cultuur, communicatie, management*, en jobinhoud. Het onderzoek bracht echter ook verbeterpunten op dienst‐ en

Samenvatting visitatieverslag 2010 AZ Sint‐Maarten

2

ziekenhuisniveau naar voren. Het ziekenhuis werkt hiervoor onder leiding van HR verbeteracties uit. Het medewerkersbeleid kent bovendien binnen HR een continue opvolging en bijsturing aan de hand van diverse indicatoren. 9 Op sommige afdelingen houden artsen zich niet aan de formele afspraken die met verpleegkundigen gemaakt werden rond de zaalrondes (voornamelijk tijdstip). AZSTM: De arts doet dagelijks een zaalronde. De bijsturing en opvolging van de praktische werkafspraken hiervoor maakt ‐waar nodig‐ onderwerp uit van het gestructureerd overleg tussen verpleegkundig en medisch departement. 9 Er bestaat geen reglement van inwendige orde voor de functie intensieve zorgen. AZSTM: Het gaat hier over werk‐ en organisatorische afspraken. Dit punt maakt deel uit van verbeteracties in uitvoering. •

Middelen Sterke punten 9 De website van het AZ Sint‐Maarten is mooi, gebruiksvriendelijk en logisch opgebouwd. Men heeft toegang tot een aantal deelwebsites. Er is veel nuttige informatie terug te vinden over de organisatie van de dienstverlening en ook over meer inhoudelijke onderwerpen, zowel voor professionelen als voor patiënten. 9 De verpleegdossier zijn uniform opgebouwd over de campussen heen. Verbeterpunten 9 Buiten het ziekenhuisbreed medisch dossiersysteem C2M, het opvolgsysteem op spoed, het elektronisch verloskundig dossier, het PACS‐systeem (digitale radiologische beelden) zijn de informaticatoepassingen in en rond de zorg voor de patiënt momenteel nog te beperkt. Het patiëntendossier is, mede door het parallelle gebruik van papieren en elektronische systemen, versnipperd en onvoldoende ingevuld. Het gebrek aan uniformiteit in de patiëntendossiers belemmert de vlotte en volledige overdracht van gegevens. Dit is inefficiënt en niet zonder risico indien de patiënt getransfereerd wordt naar een andere dienst of naar een andere campus. AZSTM: Elke patiënt is opgenomen in het elektronisch centraal medisch dossier. Het project ‘IT in de Zorg’ werkt momenteel bijkomende elektronische componenten uit voor het EPD (het elektronisch patiëntendossier). Dit dossier bundelt het centraal medisch dossier met alle andere informatie rond de patiënt (medicatiebeleid, verpleegdossier, OK‐planning, afsprakenplanning, …). 9 Een eerste afdeling is recent aan de slag gegaan met het elektronisch verpleegdossier, andere afdelingen volgen. In het elektronisch verpleegdossier heeft zorgplanning een centrale plaats 9 Het elektronisch medicatiedossier is in voorbereiding op implementatie. 9 Daarnaast werd een elektronisch bedbezettingspakket ingevoerd dat alle bewegingen van de patiënt elektronisch opvolgt. 9 Voor het operatiegebeuren is de implementatie van een elektronisch plannings‐ en registratiesysteem in voorbereiding.


3

•

Medewerkers Sterke punten 9 Er is een uniform systeem voor de opmaak van uurroosters. Dit elektronisch planningssysteem laat toe dat de reële bestaffing t.o.v. het doelkader en de gepresteerde overuren nauwgezet kunnen opgevolgd worden. 9 Er bestaat voor nieuwe dr. stagiairs en assistenten een gestructureerd inscholingsprogramma. 9 Op sommige afdelingen wordt een administratieve kracht ingeschakeld. Deze wordt ervaren als een meerwaarde omdat ze de verpleegkundigen ontlast van administratieve beslommeringen zodat ze zich meer met hun kerntaken kunnen bezighouden. Verbeterpunten 9 Een aandachtspunt is een procedure of een uitgewerkt beleid voor disfunctionerende medewerkers en artsen. AZSTM: Voor het personeel is deze procedure intussen uitgewerkt en ingevoerd. Voor de artsen maakt deze procedure deel uit van de algemene regeling van rechtsverhouding tussen artsen en beheer van het ziekenhuis. (OK) 9 Er ontbreekt een gestructureerd onthaal voor nieuwe geneesheren. AZ STM: Het onthaal voor nieuwe artsen werd uitgewerkt en ingevoerd. (OK) 9 Op afdelingsniveau verloopt de begeleiding van nieuwe medewerkers en de inscholing minder gestructureerd en is sterk afhankelijk van de desbetreffende afdeling. AZSTM: HR uniformiseerde intussen het inscholingsbeleid. Ook het onthaal van nieuwe medewerkers werd na een evaluatie in de voorbije 2 jaar grondig bijgestuurd. (OK) 9 Het beleid rond permanente vorming is onvoldoende uitgewerkt. AZSTM: Het vormingsbeleid kreeg via een actieplan ziekenhuisbreed vorm. (OK) 9 Binnen het medisch departement stimuleert het ziekenhuis in beperkte mate opleidingen rond management of kwaliteit (bv. voor de medische diensthoofden). AZSTM: Verschillende ziekenhuisartsen volgen een managementopleiding of hebben dit intussen reeds gevolgd. 9 Het komt voor dat er niet één anesthesist per operatiezaal is en een patiënt dus onder narcose in de operatiezaal ligt zonder continu direct toezicht van een anesthesist. Dit betekent een risico voor de patiënt en gaat in tegen het ‘good practice’ advies van de beroepsvereniging van anesthesisten. AZSTM: De groep anesthesisten verzekeren verschillende taken: narcose operatiekamer, toezicht op recovery en epidurale verdoving op het verloskwartier. Hierdoor is kortstondig simultaan toezicht mogelijk. In het AZ Sint‐Maarten streven we echter naar een maximale veiligheid voor de patiënt. Daarom worden in zulke gevallen volgende randvoorwaarden steeds gerespecteerd: - Het gaat om ASA 1 of 2 patiënten*, waarbij geen uitgebreide chirurgie wordt uitgevoerd. * ASA‐klasse I : gezonde persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik / ASA‐ klasse II : patiënt met een lichte aandoening waarvoor hij al dan niet medicatie neemt; deze aandoening beperkt zijn normale activiteiten niet. - Een verpleegkundige concentreert zich tijdens de tijdelijke afwezigheid van de anesthesist uit de zaal op de monitoring en de patiënt. De verpleegkundige heeft de opdracht om de anesthesist, die in stand‐by staat, direct te roepen bij afwijking van parameters.


4

Binnen het AZ Sint‐Maarten wordt het naleven van de randvoorwaarden opgevolgd. 9 Het auditverslag maakt melding van een aantal tekorten aan personeel op verpleegafdelingen, normatief (wettelijk in aantal) of kwalitatief (specifiek diploma of beroepstitel). AZSTM: Al deze tekorten werden intussen bijgestuurd en door de Vlaamse overheid opgevolgd en goedgekeurd.(OK) Processen ¾ Organisatie van zorg Verbeterpunten 9 Op sommige afdelingen houden artsen zich niet aan de formele afspraken die met verpleegkundigen gemaakt werden rond de zaalrondes (voornamelijk tijdstip). AZSTM: De arts doet dagelijks een zaalronde. De bijsturing en opvolging van de praktische werkafspraken hiervoor maakt ‐waar nodig‐ onderwerp uit van het gestructureerd overleg tussen verpleegkundig en medisch departement. 9 Multidisciplinaire patiëntenbesprekingen zijn niet op alle diensten systematisch ingeburgerd. AZSTM: Op verpleegdiensten zoals PAAZ (Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis), geriatrie, revalidatie, palliatieve zorgen, … is de systematische multidisciplinaire patiëntenbespreking wel ingeburgerd. Daaraan nemen artsen, verpleegkundigen sociale dienst, kinesist, psycholoog, … deel. Op acute diensten is dit een verbeterpunt. In ieder geval gebeurt er wel een medisch‐verpleegkundige patiëntenbespreking met verslaggeving. 9 Het verpleegkundig en het medisch departement zijn verschillend gestructureerd en onvoldoende op elkaar afgestemd. Zo is het zorgdepartement in grote clusters verdeeld, terwijl het medische departement klassiek verticaal georganiseerd blijft. AZSTM: Dit punt wordt mee opgenomen in het eerder vermeld actiepunt ‘nieuw organisatie‐ en besturingsmodel voor het medisch departement’. 9 De verdeling van het zorgaanbod over de campussen is niet optimaal gestructureerd. AZSTM: In opvolging van de fusies van 1999 en 2006 gebeurde een grondige zorgherschikking van het zorgaanbod over de 3 campussen. Hierbij werd rekening gehouden met de zorgvraag in de regio, onderlinge afstemming van de medische disciplines, kwaliteit van zorg, infrastructurele mogelijkheden, economische haalbaarheid en inzet van personeel en artsen. Het nieuwbouwziekenhuis, dat de 3 campussen onder één dak samenbrengt, zal dit verbeterpunt volledig wegwerken. De plannen hiervoor liggen klaar. We wachten enkel nog – en met ongeduld ‐ op de goedkeuring van de Vlaamse overheid om de bouw op te starten.(OK) 9 Op campus Rooienberg bevindt zich een gemengde afdeling heelkunde – materniteit. In opvolging van voorgaand visitatieverslag geeft het team ziekenhuishygiëne van het AZ Sint‐Maarten het advies: “splitsing van de personeelsequipe voor de zorg aan de onderscheiden doelgroepen”. AZSTM: Het advies van ziekenhuishygiëne wordt maximaal gevolgd. Het nieuwbouwziekenhuis, dat de 3 campussen onder één dak samenbrengt, zal dit verbeterpunt volledig wegwerken. De plannen hiervoor liggen klaar. We wachten enkel nog – en met ongeduld ‐ op de goedkeuring van de Vlaamse overheid om de bouw op te starten. -

•


5

9 Op campus Leopoldstraat werd de screening interne liason voor de geriatrische patiënt stopgezet. AZSTM: Dit was een tijdelijke situatie. Deze zorgverlening is intussen terug actief. ¾ Procedurebeheer Sterke punten 9 Het AZ Sint‐Maarten beschikt over een intranet als platform om procedures te raadplegen. Als sterk punt haalt de audit het voorbeeld aan dat de diensten spoedgevallen campusoverschrijdend een gemeenschappelijke intranetruimte hebben voor uniforme procedures en staand orders. Verbeterpunten 9 Er zijn procedures die verschillen per campus of binnen eenzelfde discipline. AZSTM: Maximale uniformiteit van afspraken en procedures tussen diensten en binnen een discipline is een continu werkpunt. We vermelden hierbij het aangehaald sterk punt van de uitgevoerde ziekenhuisbrede scan in het kader van procesmanagement. Hieruit werden enkele projecten geselecteerd om ontoereikende ziekenhuisbrede processen met een groot verbeterpotentieel aan te pakken. De uniformiteit van procedures is er één van. ¾ Vrijheidsbeperkende maatregelen Sterke punten 9 Als sterk punt wordt vermeld dat het ziekenhuis over een recente uitgewerkte, algemene procedure fixatie beschikt, die een degelijke basis vormt. Verbeterpunten 9 Fixatiebeleid (Toelichting: fixeren heeft tot doel de patiënt en/of zijn omgeving te beschermen, voornamelijk als blijkt dat de patiënt niet voldoende zelfcontrole heeft Soort fixatie: (1) Dwangmaatregelen ‐ Vrijheidsberoving: een specifieke procedure voor PAAZ en Spoedgevallen. (2) Fysische beveiliging van de patiënt: van toepassing op de gewone verpleegafdelingen.) Als verbeterpunten wordt aangehaald dat de procedure niet steeds overal wordt toegepast of te weinig gekend is bij de ziekenhuismedewerkers. AZSTM: De aangehaalde verbeterpunten uit het auditrapport zijn in uitwerking. 9 De audit stelt verschillende punten tot verbetering vast bij het afzonderingsbeleid (dwangmaatregel bij afzondering) op de spoedgevallen en PAAZ‐afdelingen (Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis). AZSTM: De verbeterpunten worden opgenomen door de cluster van de psychiatrische diensten en waar van toepassing in overleg met spoedgevallen. ¾ Medicatiedistributie Sterke punten 9 Op vlak van het medicatiebeleid werden verschillende sterke punten benoemd. Zo ondermeer de interne audit in de apotheek in 2007 en 2009 met een systematische aanpak van knelpunten.


6

9 Er is een zeer degelijk en omvattend project rond cytostatica (chemotherapie) uitgewerkt gedurende een aantal jaren (voorschrift, proactieve risicoanalyse, veiligheid, …). 9 De diensten intensieve zorgen heeft een goed uitgebouwd medicatiedistributieproces. 9 De apotheek is in verschillende comités en werkgroepen actief. 9 De werking van apotheek wordt opgevolgd en bijgestuurd via de meldingen incidenten patiëntveiligheid. Verbeterpunten 9 Er werden infrastructurele opmerkingen gemaakt over de bereidingsruimte voor cytostatica op campus Rooienberg. AZSTM: Deze verbeterpunten zijn intussen gerealiseerd. (OK) 9 Er werden verbeterpunten vastgesteld op vlak van het klaarzetten van geneesmiddelen op de verpleegafdeling, het handtekenen van medische orders door de geneesheren, de controle op narcotica. AZSTM: Het medicatiegebeuren is een belangrijk maar ook complex proces waaraan diverse beroepsgroepen participeren: arts, verpleegkundige, apotheker, logistiek. Dit proces gaat van voorschift over bereiding, distributie tot toediening aan de patiënt. Om dit complex proces te verbeteren, is binnen het AZ Sint‐Maarten een multidisciplinaire werkgroep opgestart om de wijze van medicatiedistributie te herdenken in relatie tot een maximale patiëntveiligheid én de gewijzigde processen door het elektronisch voorschrift. Verder loopt er een studie om op termijn (nieuwbouwziekenhuis) de medicatie toe te leveren vanuit de apotheek d.m.v. een medicatierobot. 9 Het AZ Sint‐Maarten beschikt over een systeem voor elektronisch chemotherapievoorschrift. Op het moment van de audit gebeurde 90% van de voorschriften via dit systeem, wat onvoldoende was voor de auditoren. AZSTM: Mits enkel gemotiveerde uitzonderingen, worden alle chemovoorschriften elektronisch aangemaakt. (OK) 9 De bereiding van chemotherapie gebeurt niet steeds onder rechtstreeks toezicht van de apotheker. AZSTM: Indien de chemotherapie niet door de apotheker zelf wordt aangemaakt, maar door een gekwalificeerde apotheekassistent, dan zijn er voldoende controlepunten ingebouwd voor een kwalitatieve bereiding. In opvolging van de audit werden de bereidingsprocessen bijgestuurd.(OK) 9 Het ontbreken van een jaarlijkse analyse van het geneesmiddelenverbruik per geneesmiddelenklasse, per dienst en per arts. AZSTM: Er gebeuren reeds deelanalyses i.s.m. de stafmedewerker beleidsinformatie. Deze analyses worden verder uitgebreid en besproken op het Medisch Farmaceutisch Comité. 9 Het ziekenhuis beschikt niet over een formularium medisch materiaal. AZSTM: Dit werkpunt wordt opgenomen in het comité medisch materiaal. Samenvatting visitatieverslag 2010 AZ Sint‐Maarten

7

•

¾ Sterilisatie‐ en desinfectieprocessen Sterke punten 9 Als sterk punt wordt aangehaald dat men dringende setten registreert. Zo krijgt men een duidelijk en objectief beeld van de ingrepen waarvan te weinig materiaal ter beschikking is. Vanuit deze analyse worden prioriteiten bepaald voor bijkomende bestellingen. 9 De CSA‐medewerkers zijn campusoverschrijdend inzetbaar, dit met het oog op de continuïteit van werking en de toekomstige integratie in het nieuwbouwziekenhuis. 9 Er wordt binnen het ziekenhuis niet aan snelsterilisatie gedaan. Ook hersterilisatie wordt niet toegepast. 9 De CSA’s beschikken over een traceersysteem tot op niveau van de set en tot op niveau van de patiënt. 9 De CSA’s beschikken over een jaarverslag, met aandacht voor zowel de positieve en minder positieve invloeden op de werking als de kansen en bedreigingen voor de dienst. Ook verbeterprojecten krijgen hierin een plaats. Verbeterpunten 9 Het auditrapport merkt op dat op verschillende plaatsen in het ziekenhuis gesteriliseerd of gedesinfecteerd wordt buiten de CSA. Deze personeelsleden zijn hiervoor niet opgeleid. (Dit heeft voornamelijk betrekking op de reiniging en desinfectie van scopen.) AZSTM: Alle medewerkers buiten CSA die een rol vervullen binnen het sterilisatieproces doen dit volgens procedures opgemaakt in nauw overleg met de dienst ziekenhuishygiëne, die hun handelen ook opvolgt.(OK) 9 Niet alle personeelsleden op de CSA ‘s zelf zijn opgeleid tot sterilisatiedeskundigen (1/3 heeft een opleiding sterilisatiedeskundige gevolgd). AZSTM: Alle personeelsleden op CSA zijn intern opgeleid om hun specifieke opdracht binnen de afdeling kwaliteitsvol uit te voeren. Daarnaast loopt een extern en bijkomend opleidingstraject over meerdere jaren, om alle personeelsleden van de CSA op te leiden tot sterilisatiedeskundigen. 9 De auditoren merken op dat de helixtest niet wordt uitgevoerd binnen de CSA’s. Deze test is belangrijk aangezien hij garant staat voor de steriliteit binnen de holle instrumenten. AZSTM: In het AZ Sint‐Maarten wordt gebruik gemaakt van gelijkwaardige tests om de steriliteit binnen de holle instrumenten te controleren.(OK) Resultaten ¾ Toegankelijkheid van zorg Sterke punten 9 Het personeel kan kiezen voor het dragen van een hoofddoek, aangeboden door het ziekenhuis, die deel uitmaakt van het werkuniform. 9 Alle disciplines bieden binnen het ziekenhuis ook consultaties aan tegen conventietarief. 9 Er zijn tal van brochures voor patiënten of informatie via deelsites (bv. pediatrie, psychiatrisch dagcentrum) beschikbaar via de website. 9 Wachttijden voor raadplegingen worden geregistreerd. Er wordt bijgestuurd indien problemen worden vastgesteld (> 10 dagen wachten). 9 Het ontslagmanagement van de geriatrische patiënten verloopt goed gestructureerd.


8

Verbeterpunten 9 Ontslagbrieven van de patiënt voor de huisarts worden niet systematisch door alle artsen of disciplines opgesteld, of soms zeer laattijdig. AZSTM: De afspraak is dat de patiënt bij ontslag een ontslagbrief meekrijgt, desnoods een voorlopig verslag. Bij een voorlopige ontslagbrief, schrijft de policy voor dat de huisarts binnen de 10 dagen een definitief verslag ontvangt. Binnen het AZ Sint‐Maarten gebeurt er een systematische meting van aanwezigheid van ontslagbrief en tijd van verzending na ontslag. Deze meting wordt teruggekoppeld op het strategisch overleg met de disciplineartsen met het oog op bijsturing waar nodig. De opvolging blijft een continu werkpunt. 9 Patiënten, opgenomen op de PAAZ‐afdeling campus Rooienberg, betalen bijkomend voor de bewegingstherapie (7 Euro per dag). ASTM: Op campus Rooienberg gebeurt de therapie onder toezicht van een arts fysische geneeskunde. (OK) 9 Er zijn een aantal opmerkingen gemaakt over de schriftelijke overdracht van patiënteninformatie binnen het ziekenhuis, onder en tussen artsen, verpleegkundigen en paramedici. Binnen het verpleegdossier gebeurt er te weinig zorgplanning. AZSTM: Elke patiënt is opgenomen in het elektronisch centraal medisch dossier. Het project ‘IT in de Zorg’ werkt momenteel bijkomende elektronische componenten uit voor het EPD, het elektronisch patiëntendossier. Dit dossier bundelt het centraal medisch dossier met alle andere informatie rond de patiënt (medicatiebeleid, verpleegdossier, OK‐planning, afsprakenplanning, …). 9 Een eerste afdeling is recent aan de slag gegaan met het elektronisch verpleegdossier, andere afdelingen volgen. In het elektronisch verpleegdossier heeft zorgplanning een centrale plaats 9 Het elektronisch medicatiedossier is in voorbereiding op implementatie. 9 Daarnaast werd een elektronisch bedbezettingspakket ingevoerd dat alle bewegingen van de patiënt elektronisch opvolgt. 2. Zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen • Zorg voor zwangere vrouwen Sterke punten 9 Het borstvoedingsbeleid, de opstart van de borstkliniek en de echografische verloskundige benadering is ziekenhuisbreed uniform uitgewerkt. In het kader van continuïteit van zorg na ontslag heeft men borstvoedingssleutels opgesteld. Dit zijn technische kaarten met praktische tips (vraag‐antwoordformule). 9 De verpleegkundige procedures campus Zwartzustersvest worden door de vroedvrouwen up to date gehouden in nauw overleg met de gynaecologen. 9 Op campus Rooienberg heeft men samen met de pastorale dienst een procedure uitgewerkt i.v.m. begeleiding van doodgeboren en overleden kindjes (ook van toepassing op campus Zwartzustersvest). Verbeterpunten 9 Hoewel er reeds vooruitgang geboekt werd sinds de fusie, verloopt de samenwerking tussen de gynaecologen van de materniteiten van beide campussen (Rooienberg en Zwartzustersvest) nog te weinig gestructureerd. AZSTM: Aan deze vooruitgang wordt binnen het AZ Sint‐Maarten verder gewerkt via Samenvatting visitatieverslag 2010 AZ Sint‐Maarten

9

9

9

9

9

9

9

interdisciplinair en intercampusoverleg waarbij reeds diverse initiatieven gezamenlijk werden aangepakt en vertaald naar concrete afspraken: bv. transmuraal zorgpad borstvoeding, afstemming procedures neonatale, rea‐opleiding en materiaal voor pasgeborenen. Er zijn infrastructurele opmerkingen over het verloskwartier van campus Rooienberg en de sluiszone van het verloskwartier van campus Zwartzustervest. AZSTM: Wat betreft de sluiszone: in ieder geval is er toegangscontrole en heeft het ontbreken van de sluiszone geen impact op de hygiënische veiligheid. Wat betreft campus Rooienberg: Het AZ Sint‐Maarten beseft dat op een aantal plaatsen in ons ziekenhuis de infrastructuur niet meer optimaal beantwoordt aan de huidige verwachtingen. Waar mogelijk wordt daar aan verholpen, maar we zijn ook al geruime tijd bezig met een nieuwbouwziekenhuis ter vervanging van de 3 campussen. Momenteel liggen de plannen daarvoor klaar. Op campus Rooienberg bevindt zich een gemengde afdeling heelkunde ‐ materniteit. In opvolging van voorgaand visitatieverslag geeft het team ziekenhuishygiëne van het AZ Sint‐Maarten het advies: “splitsing van de personeelsequipe voor de zorg aan de onderscheiden doelgroepen”. AZSTM: Het advies van ziekenhuishygiëne wordt maximaal gevolgd. Het nieuwbouwziekenhuis, dat de 3 campussen onder één dak samenbrengt, zal dit verbeterpunt volledig wegwerken. De plannen hiervoor liggen klaar. We wachten enkel nog – en met ongeduld ‐ op de goedkeuring van de Vlaamse overheid om de bouw op te starten. Uit gesprek blijkt dat op de materniteit van campus Zwartzustersvest in 2009 (minder dan 10) heelkundige patiënten werden opgenomen. Men geeft aan dat dit bij beddentekort elders in het ziekenhuis is. Er is geen advies van het Comité voor Ziekenhuishygiëne met richtlijnen i.v.m. exclusiecriteria voor opname op de kraamafdeling, noch zijn er richtlijnen uitgeschreven voor de kamertoewijzing en de verzorging i.f.v. patiëntentoewijzing. AZSTM: Zoals blijkt uit de meting, gaat dit om uitzonderlijke situaties. Het betreft gynaecologische heelkunde en deze patiënten worden gescheiden van de verloskundige patiënten. Opmerking met betrekking tot de personeelstoewijzing van verpleegkundigen aan de dienst neonatologie. AZSTM: Dit tekort werd intussen bijgestuurd en door de Vlaamse overheid opgevolgd en goedgekeurd.(OK) Het ontbreken van één gemeenschappelijk huishoudelijk reglement m.b.t. de organisatorische normen van de materniteit en het ontbreken van een medisch jaarverslag met input van de afdelingsgebonden elementen. AZSTM: Deze punten maken deel uit van verbeteracties in uitvoering. Niet alle vroedvrouwen hebben in 2009 15u bijscholing gevolgd, binnen een verplichting van 75u bijscholing op 5 jaar. AZSTM: Dit punt werd bijgestuurd en wordt continu opgevolgd. (OK)

•

Zorg voor kinderen Sterke punten 9 Het protocol kindvriendelijk ziekenhuis met bijhorende SLA’s (service level agreements) opgesteld met een aantal diensten, posters, een kinderwebsite, infofiches, specifieke informatiebrochures, … met Pieter als een hekenbare mascotte wordt als een sterk punt genoteerd.


10

9 Op de dienst pediatrie worden bloednames en andere onderzoeken uitgevoerd in een apart onderzoekslokaal waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een ziekenhuiskamer. 9 De psychosociale begeleiding gaat langs bij alle patiënten voor een onthaalgesprek. Verbeterpunten 9 Het auditteam merkt op dat kinderen <15 ook op afdelingen voor volwassenen worden opgenomen. AZSTM: Dit kan voorvallen in urgente situaties en in het belang van de patiënt, aangezien de pediatrie op een andere campus gelegen is dan de spoedgevallendiensten. In ieder geval zal een kind nooit de kamer delen met een volwassene. De procedure ‘Opname kinderen via spoed’ werd bijgestuurd zodat de afspraken voor alle betrokken medewerkers duidelijk zijn. (OK) 9 Er wordt opgemerkt dat ouders enkel tot het verbedden en vanaf het ontwaken bij het kind kunnen blijven, maar niet tot inductie. AZSTM: In navolging van de audit hebben we er werk van gemaakt dat ouders op het operatiekwartier bij hun kind kunnen blijven tot het slaapt (inductie). (OK) 9 Het auditteam merkt op dat kinderen op spoed niet steeds door een pediater gezien worden. AZSTM: De spoedgevallen van het AZ Sint‐Maarten heeft een 24/24u permanentie van ervaren spoedartsen, die allen een extra opleiding genoten ‘medische urgenties bij kinderen’. Zo nodig wordt de pediater er bij geroepen. In navolging van de audit werden de afspraken verduidelijkt zodat de spoedarts de pediater op een vlotte wijze kan bereiken. Deze afspraken worden nauwgezet opgevolgd. (OK) 9 Op spoedgevallen is er geen specifieke ondersteuning voor de opvang van de ouders. AZSTM: Het AZ Sint‐Maarten merkt op dat dit integraal deel uitmaakt van de zorgverlening door spoedartsen en ‐verpleegkundigen. 9 Het ziekenhuis voldoet niet aan de wettelijke permanentie van een pediatrisch verpleegkundige op de afdeling pediatrie. AZSTM: Het AZ Sint‐Maarten bevestigt dat de permanentie altijd verzekerd wordt door een verpleegkundige. Enkel in uitzonderlijke omstandigheden heeft die verpleegkundige geen bijkomende kwalificatie ‘pediatrie’, maar wel de nodige pediatrische ervaring (minimum 25 jaar). Het ziekenhuis krijgt van de overheid enkele jaren tijd om deze situatie bij te sturen: bij oppensioenstelling worden deze personen vervangen door verpleegkundigen met bijkomende kwalificatie ‘pediatrie’. 9 Er zijn infrastructurele verbeterpunten m.b.t. de auditieve afscheiding tussen kinderen en volwassen op het operatiekwartier. AZSTM: Dit kunnen we slechts oplossen bij de bouw van ons nieuwbouwziekenhuis. De visuele afscheiding is gerealiseerd. 9 Op vlak van zorgprocessen merkt het auditteam op dat het pijnprotocol voor kinderen zich beperkt tot postoperatieve pijn. AZSTM: Overige pijntherapie wordt opgesteld door de pediater. De opmerking van de audit wordt meegenomen in de bijsturing van het pijnprotocol. 9 De multidisciplinaire patiëntenbesprekingen met verslaggeving ontbreken. AZSTM: Dit punt wordt opgevolgd. In ieder geval gebeurt er wel een medisch‐ verpleegkundige patiëntenbespreking met verslaggeving. 9 De reanimatiekoffers zijn niet afgesloten waardoor men niet weet of alle noodzakelijke items aanwezig zijn. AZSTM: Dit punt werd opgelost.


11

9 Er is geen multidisciplinair jaarverslag met registraties en analyses van activiteitengegevens van het zorgprogramma voor kinderen. AZSTM: Er werden de laatste jaren diverse initiatieven opgestart. Zo krijgt elke discipline (31 in totaal) iedere 6 maand stuurinformatie en iedere 3 jaar is er een diepgaand strategisch overleg van de disciplines met beheer en directie. Dit punt wordt verder opgevolgd. •

Zorg voor psychiatrische patiënten Sterke punten 9 De dienst psychiatrie is sterk uitgebouwd binnen het AZ Sint‐Maarten met een ruim team van psychiaters met aandacht voor differentiatie, een ruime groep van psychiatrisch verpleegkundigen, infrastructurele troeven op campus Zwartzustersvest, een ruim en gestructureerd therapieaanbod. 9 Op campus Rooienberg is sinds juni 2008 een zorgtraject voor suïcidepogers uitgewerkt dat geëvalueerd en verbeterd werd. Verbeterpunten 9 In het auditrapport zijn een aantal opmerkingen gemaakt m.b.t. het gebrek aan campusoverschrijdende werking. AZSTM: Sinds begin 2012 is er één medisch diensthoofd voor de psychiatrische diensten van het AZ Sint‐Maarten. Dit komt de ziekenhuisbrede ontwikkeling van het psychiatrisch zorgaanbod ten goede, dat wordt uitgewerkt samen met de clusterverantwoordelijke, artsen, verpleegkundigen en paramedici. Zo wordt onder meer in dit kader tweemaandelijks een beleidsvergadering psychiatrie georganiseerd. Deze beleidsvergadering is multidisciplinair (medisch ‐ verpleegkundig – paramedisch) samengesteld. 9 Er is onvoldoende aandacht voor het bewaken van de kwaliteit van zorg. Beleidsgegevens die binnen het ziekenhuis beschikbaar zijn, worden onvoldoende teruggekoppeld (bv. bedbezetting en ligduur). Men doet zelf nagenoeg geen registraties buiten de verplichte onderwerpen. Gegevens die voorhanden zijn (bv. MPG, registratie betreffende isolaties) worden niet of zeer beperkt geanalyseerd en besproken. AZSTM: Kwaliteit van zorg is de hoogste bekommernis. De verbetering van de gestructureerde opvolging ervan, wordt opgevolgd in de beleidsvergadering psychiatrie. De activiteitsgegevens worden wel systematisch teruggekoppeld aan het medisch diensthoofd. 9 Op vlak van de zorgprocessen merkt het auditteam op dat de dossiers onvoldoende ingevuld zijn, behandeldoelstellingen onvoldoende uitgeschreven zijn, het suïcidepreventiebeleid op de Mechelse campussen niet uitgeschreven is. AZSTM: Bovenstaande verbeterpunten krijgen aandacht in het maandelijks clusteroverleg met de verpleegkundig leidinggevenden over de campussen. Op beide campussen is een suïcidepreventiebeleid; deze is evenwel nog niet uniform. 9 De opvang van psychiatrische spoedpatiënten is niet optimaal georganiseerd. AZSTM: In de voorbije 2 jaar gebeurden diverse verbeteracties, waaronder de opmaak van een protocol rond de opnames van psychiatrische patiënten via spoed, zorg aan patiënten met suïcidepoging. Deze punten werden systematisch verbeterd in afstemming tussen de psychiaters en de urgentiearts. (OK) 9 Op vlak van infrastructuur worden vooral op campus Rooienberg een aantal opmerkingen gemaakt (te klein, te weinig huiselijk, verouderde indruk).


12

•

AZSTM: Het AZ Sint‐Maarten beseft dat op een aantal plaatsen in ons ziekenhuis de infrastructuur niet meer optimaal beantwoordt aan de huidige verwachtingen. Waar mogelijk wordt daar aan verholpen, maar we zijn ook al geruime tijd bezig met een nieuwbouwziekenhuis ter vervanging van de 3 campussen. Momenteel liggen de plannen daarvoor klaar. 9 Het auditteam maakt een opmerking over de verpleegkundige permanentie ’s nachts op de PAAZ campus Rooienberg (permanentie van 1 verpleegkundige, de 2de is niet onverwijld beschikbaar). AZSTM: Dit punt werd bijgesteld in afstemming met de Vlaamse overheid. (OK) Zorg voor chirurgische patiënten Sterke punten 9 Er werd een ziekenhuisbreed postoperatief pijnbeleid voor kinderen ontwikkeld met staande orders. 9 Er is aandacht voor uniformiteit qua materiaal en werking (operatiekwartier). Dit is belangrijk voor de patiëntveiligheid. Verbeterpunten 9 Op vlak van organisatiestructuur merkt het auditteam op dat er geen overkoepelend medisch diensthoofd voor het operatiekwartier is, noch een overkoepelend verpleegkundig diensthoofd operatiekwartier aangesteld binnen het AZ Sint‐ Maarten. AZSTM: Het AZ Sint‐Maarten werkt aan dit punt in aanloop naar de samenvoeging van de 3 campussen in het nieuwbouwziekenhuis. 9 Er wordt opgemerkt dat ouders enkel tot het verbedden en vanaf het ontwaken bij het kind kunnen blijven, maar niet tot inductie. AZSTM: In navolging van de audit hebben we er werk van gemaakt dat ouders op het operatiekwartier bij hun kind kunnen blijven tot het slaapt (inductie). (OK) 9 De infrastructurele verbeterpunten m.b.t. de auditieve afscheiding tussen kinderen en volwassen op het operatiekwartier. AZSTM: Dit kunnen we slechts oplossen bij de bouw van ons nieuwbouwziekenhuis. De visuele afscheiding is gerealiseerd. 9 Het auditteam merkt op dat kinderen <15 ook op afdelingen voor volwassenen worden opgenomen. AZSTM: Dit kan voorvallen in urgente situaties en in het belang van de patiënt, aangezien de pediatrie op een andere campus gelegen is dan de spoedgevallen‐ diensten. In ieder geval zal een kind nooit de kamer delen met een volwassene. De procedure ‘Opname kinderen via spoed’ werd bijgestuurd zodat de afspraken voor alle betrokken medewerkers duidelijk is. In regel wordt het kind pre‐ of postoperatief getransfereerd naar de afdeling pediatrie op campus Zwartzustersvest. (OK) 9 Er werden een aantal infrastructurele opmerkingen gemaakt m.b.t. het operatiekwartier van campus Zwartzustersvest over de vloerbedekking en een spoelruimte. AZSTM: Waar mogelijk wordt daar aan verholpen, zo werd beschadigde vloerbedekking hersteld. Het AZ Sint‐Maarten beseft dat op een aantal plaatsen in ons ziekenhuis de infrastructuur niet meer optimaal beantwoordt aan de huidige verwachtingen, maar we zijn ook al geruime tijd bezig met een nieuwbouwziekenhuis ter vervanging van de 3 campussen. Momenteel liggen de plannen daarvoor klaar.


13

9 Qua procedures en instrumentarium kan er nog veel geüniformiseerd worden, weliswaar met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts: zo verschillen sommige procedures voor eenzelfde ingreep nog per arts. AZSTM: Dit is een continu aandachtspunt. We merken op dat de auditoren tevens opmerken dat er aandacht is voor uniformiteit qua materiaal en werking. 9 Ter preventie van verkeerde site operaties worden verschillende systemen dooreen gebruikt. AZSTM: In het voorjaar 2011 werd de checklist ‘safe surgery’ ingevoerd op de 3 campussen met een sensibiliseringscampagne en evaluatiemeting in het najaar 2011. In deze gepersonaliseerde checklist wordt uitdrukkelijk aandacht besteed aan het bevestigen van de identiteit van de patiënt en de aanduiding en controle van de kant waar de ingreep wordt uitgevoerd. De eerste ervaringen, de resultaten van de evaluatiemeting en de bespreking ervan binnen het kader van patiëntveiligheid, vormen de basis voor verdere bijsturing. Een werkgroep vanuit de OK‐commissie optimaliseert momenteel ‐ in samenwerking met de stafmedewerker patiëntveiligheid ‐ de checklist en werkwijze ‘safe surgery’. 9 Op het chirurgisch dagziekenhuis worden niet alle patiënten steeds voor ontslag gezien door een arts. Ook komen niet alle artsen tussentijds toeren, wat de wachttijden doet oplopen. AZSTM: Dit punt wordt opgevolgd. 9 Verder zijn er opmerkingen m.b.t. de gevolgde bijscholingen (niet allemaal geregistreerd) en het beperkt aantal medewerkers van campus Zwartzustersvest dat de opleiding radioprotectie heeft gevolgd. AZSTM: In het kader van het vormingsbeleid wordt dit punt gestructureerd opgevolgd. 9 Het komt voor dat er niet één anesthesist per operatiezaal is en dat aldus een patiënt onder narcose in de operatiezaal ligt zonder continu direct toezicht van een anesthesist. Dit betekent een risico voor de patiënt en gaat in tegen het good practice advies van de beroepsvereniging van anesthesisten. AZSTM: De groep anesthesisten verzekeren verschillende taken: narcose operatiekamer, toezicht op recovery en epidurale verdoving op het verloskwartier. Hierdoor is kortstondig simultaan toezicht mogelijk. In het AZ Sint‐Maarten streven we echter naar een maximale veiligheid voor de patiënt. Daarom worden in zulke gevallen volgende randvoorwaarden steeds gerespecteerd: - Het gaat om ASA 1 of 2 patiënten*, waarbij geen uitgebreide chirurgie wordt uitgevoerd. * ASA‐klasse I : gezonde persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik / ASA‐ klasse II : patiënt met een lichte aandoening waarvoor hij al dan niet medicatie neemt; deze aandoening beperkt zijn normale activiteiten niet. - Een verpleegkundige concentreert zich tijdens de tijdelijke afwezigheid van de anesthesist uit de zaal op de monitoring en de patiënt. De verpleegkundige heeft de opdracht om de anesthesist, die in stand‐by staat, direct te roepen bij afwijking van parameters. - Binnen het AZ Sint‐Maarten wordt het naleven van de randvoorwaarden opgevolgd. 9 Vanuit de afdelingen heeft men geen zicht op de patiëntenbewegingen in het operatiekwartier. AZSTM: Op dit ogenblik wordt een elektronisch plannings‐ en opvolgsysteem voorbereid voor implementatie. De opvolging van de patiëntenbeweging is hierbij mogelijk. Samenvatting visitatieverslag 2010 AZ Sint‐Maarten

14

•

Zorg voor kritieke patiënten ¾ Spoedgevallen Sterke punten 9 In het kader van de nieuwbouw op de centrale campus (masterplan) streeft men nu al naar integratie van de twee spoedgevallendiensten d.m.v. campusoverschrijdend overleg, één medisch diensthoofd, één volwaardige medische bestaffing. 9 Er is aandacht voor functiedifferentiatie bij de verpleegkundige equipe. Dit komt tegemoet aan persoonlijke interesses en bevordert de opvolging van items zoals gipsmeester, Mug, 100, … . 9 Er zijn ruim voldoende verpleegkundigen met een bijzondere beroepstitel voor intensieve zorgen en spoedgevallen. 9 De spoed kent een gestructureerde werking met ondermeer een triagesysteem, staand orders, … . 9 Er is aandacht voor de opvang van familie dat geïllustreerd werd met concrete initiatieven (slechtnieuws gesprekken, mogelijkheid tot contact na MUG‐ritten met dodelijke slachtoffers, …). 9 Er is aandacht voor de veiligheid van het personeel (infrastructurele veiligheid, agressieprocedure, samenwerking met politie, ..). 9 De spoed op campus Leopoldstraat heeft heel wat infrastructurele troeven. Verbeterpunten 9 Er wordt in de psychiatrische isolatiekamer geen gebruik gemaakt van scheurvrij en brandvrij linnen. AZSTM: Dit punt werd meteen na de audit verholpen met aangepast linnen.(OK) 9 Het auditverslag maakt een aantal opmerkingen over de infrastructuur van campus Rooienberg. AZSTM: Samenvattend kan gesteld worden dat spoedgevallen campus Rooienberg beschikt over 3 afzonderlijke onderzoeksboxen, twee reaboxen, een beddenzaal met 5 posities en 2 afzonderlijke bedden voor nachthospitalisatie. Hiermee kunnen we de privacy van de patiënt maximaal nastreven. 9 Er zijn infrastructurele opmerkingen over een ruimere gesprekskamer (campus Leopoldstraat) en een specifiek (ruim) opvangsysteem voor spoelwater bij decontaminatie van patiënten. AZSTM: Deze infrastructuurpunten kunnen pas ten gronde opgelost worden in het nieuwbouwziekenhuis. 9 In het verslag werd opgemerkt dat patiënten binnen de spoedpermanentie soms enkel gezien worden door een eerste of tweedejaars assistent heelkunde. Deze assistent heelkunde wordt niet aangestuurd door de spoedarts en de supervisor (thuiswacht) wordt niet steeds gecontacteerd of komt niet steeds ter plaatse. AZSTM: De opmerking rond de medische bestaffing werd kort na de audit bijgestuurd. De spoedartsen sturen voortaan de medische permanentie aan d.m.v. campusoverschrijdend overleg. Er is één medisch diensthoofd, één volwaardige medische bestaffing van spoedartsen. Elke patiënt wordt behandeld door een gekwalificeerde arts. (OK) 9 Het auditteam maakt opmerkingen rond de bijzondere beroepstitel van de verpleegkundige permanentie ‘s nachts op campus Rooienberg wanneer de ziekenwagen uitrijdt. AZSTM: De verpleegkundige bestaffing op campus Rooienberg werd kort na de audit bijgestuurd. Er zijn extra verpleegkundigen met bijzondere beroepstitel spoedverpleegkundige aangeworven voor de nacht. Indien de ziekenwagen ’s nachts


15

uitrukt met een spoedverpleegkundige, blijft er een gekwalificeerde spoedverpleegkundige op de dienst spoedgevallen. (OK) 9 Het auditteam stelt dat er op beide campussen oneigenlijk gebruik is van de spoedgevallendienst. Het gaat hier over geplande opnames van geriatrische patiënten via de spoeddiensten en het inschakelen (campus Rooienberg) van de verpleegkundige equipe voor hulp bij kleine ingrepen, verbandwissels, gipswissels, coagulaties, … . AZSTM: Deze punten worden bijgestuurd via een actieplan. 9 Het auditverslag formuleert opmerkingen over het gegeven dat de spoedarts onvoldoende beroep kan doen op een psychiater en pediater. AZSTM: In navolging van de audit werden de afspraken verduidelijkt zodat de spoedarts de pediater op een vlotte wijze kan bereiken. Deze afspraken worden nauwgezet opgevolgd. Verder gebeurden in de voorbije 2 jaar diverse verbeteracties op het vlak van psychiatrische zorgverlening, waaronder de opmaak van een protocol rond de opnames van psychiatrische patiënten via spoed, zorg aan patiënten met suïcidepoging.(OK) 9 Op campus Leopoldstraat kunnen wachttijden vooral in de wintermaanden oplopen door een moeilijke doorstroming naar de verpleegeenheden. AZSTM: De doorstroming van patiënten op spoedgevallen naar de verpleegeenheden (campus Leopoldstraat) loopt vlotter door een verbeterd opname‐ en ontslagbeleid . Zo worden op de verpleegafdelingen bedden voorbehouden voor spoedpatiënten. Verder is er een softwarepakket ingevoerd om de opnames en ontslagen op de verpleegafdelingen nauwgezet op te volgen. Piekmomenten door extreme drukte zijn niet uit te sluiten. 9 Niettegenstaande de bijzondere aandacht voor de opvang van familie (sterk punt) stelt het auditteam dat, door het gebrek aan ondersteuning, de opvang van familie niet optimaal georganiseerd kan worden. AZSTM: Binnen het AZ Sint‐Maarten kunnen de spoedgevallendiensten tijdens de kantooruren steeds beroep doen op sociale en pastorale dienst. Na de kantooruren kunnen zij opgeroepen worden door de directie van wacht indien nodig. ¾ Intensieve zorgen Sterke punten 9 Over de campussen heen is er een gestructureerd overleg met de hoofdverantwoordelijken om de zorg betreffende de opvang van kritieke patiënten af te stemmen. 9 Er zijn ruim voldoende verpleegkundigen met een bijzondere beroepstitel voor intensieve zorgen en spoedgevallen. Verbeterpunten 9 Het auditteam stelt dat een ziekenhuisbreed beleid op het gebied van de opvang van kritieke patiënten ontbreekt. Zo is er geen medisch diensthoofd dat de volle verantwoordelijkheid draagt over de 2 diensten intensieve zorgen en 1 dienst mediumcare. De procedure rond opnamebeleid en opnamestop is onvoldoende uitgewerkt. Een overkoepelend reglement van inwendige orde ontbreekt met ondermeer in‐ en exclusiecriteria. Verder zijn er opmerkingen over de kwalificatie van de artsen tijdens de wachtdienst op intensieve campus Leopoldstraat en de overdracht tussen artsen op Rooienberg bij de afwisseling van de wacht. AZSTM: Om hier aan tegemoet te komen werd het medisch organogram verduidelijkt Samenvatting visitatieverslag 2010 AZ Sint‐Maarten

16

•

met één diensthoofd voor de functie intensieve zorgen van het AZ Sint‐Maarten.(OK) Verder werd een ziekenhuisbrede beleidsnota rond de functie intensieve zorgen opgesteld in overleg met de verantwoordelijken op Inzo. Vanuit deze beleidsnota worden de verbeterpunten stap voor stap aangepakt. De kwalificaties van de artsen voor de wachtdiensten zijn sluitend. (OK) 9 Het aanbod van intensieve bedden op de campus Rooienberg stemt niet overeen met het voorziene aantal dat erkend is en kan ook niet voldoen aan de vraag die op deze site bestaat. AZSTM: Er werd een uitbreiding gerealiseerd naar 2x9 erkende bedden (campus Rooienberg – campus Leopoldstraat) en PACU (Post Anesthesia Care Unit) op campus Rooienberg.(OK) 9 Er zijn infrastructurele opmerkingen geformuleerd over de intensieve zorgen van campus Rooienberg (tijdens de audit tijdelijk gehuisvest op een andere locatie). AZSTM: De intensieve zorgen van Rooienberg is intussen terug verhuisd naar de oorspronkelijke locatie waardoor de opmerkingen vervallen.(OK) 9 Er werden opmerkingen gemaakt over de zuurstofcilinders, reakoffers en reakar. AZSTM: Deze praktische verbeterpunten werden opgelost.(OK) 9 Er is één verpleegkundig team dat instaat voor zowel intensieve zorgen (IZ) campus Leopoldstraat als medium care campus Zwartzustersvest. De hoofdverpleegkundige is op het moment van de audit ook ‐naast IZ‐ nog hoofdverpleegkundige van de afdeling medium care op campus Zwartzustersvest. AZSTM: Dit punt is opgelost, de teams en de functie hoofdverpleegkundige zijn ontdubbeld naar de desbetreffende afdelingen. Zorg voor geriatrische patiënten Sterke punten 9 De uitwerking van het team ‘interne liaison geriatrie’ en het zorgprogramma geriatrie verloopt in een goede verstandhouding en met wederzijdse samenwerking en respect tussen de disciplines. 9 Er is een gemeenschappelijk jaarverslag/beleidsplan opgemaakt voor het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. 9 Het geriatrisch daghospitaal is als een afzonderlijke entiteit herkenbaar en is duidelijk bewegwijzerd. Het daghospitaal is mooi en gezellig ingericht en functioneel ingedeeld. 9 De valkliniek beschikt recent over een nieuw systeem namelijk de elektronische gangmat welke de gangevaluatie koppelt aan de cognitieve evaluatie. 9 Er worden diverse infrastructurele troeven benoemd op de geauditeerde afdelingen van campus Zwartzustersvest. 9 Het psychologisch zorgconcept werd op de 2 bezochte afdelingen goed uitgewerkt. Men slaagt erin om heel wat van de patiënten dagkledij te laten dragen en gezamenlijk te eten. Er is voldoende aandacht voor de stimulatie, wat ook merkbaar was op de afdelingen zelf. 9 Kinderen van het nabij gelegen schooltje (campus Rooienberg) komen wekelijks op bezoek op de G‐afdeling. Dit initiatief wordt goed onthaald door de geriatrische patiënten. 9 Het ontslagmanagement verloopt goed gestructureerd. 9 De meeste afdelingen beschikken over een mooi uitgewerkte brochure over de werking van de afdeling met aandacht voor het psychologische klimaat van de geriatrische patiënt.


17

•

Verbeterpunten 9 Niet alle 75+ patiënten worden momenteel gescreend door de Interne Liaison. AZSTM: Intussen verloopt de screening op de drie campussen vlot. Op basis van het visitatieverslag wordt er nu systematisch gescreend op spoed. 9 Het is niet duidelijk wat de taken van de referentieverpleegkundigen geriatrie zijn binnen het huidige zorgprogramma geriatrie. Daarnaast zijn er op spoed geen referentieverpleegkundigen geriatrie aangesteld. AZSTM: De bijsturing van dit punt is in uitwerking. 9 De verpleegkundig coördinator van het zorgprogramma geriatrie heeft geen specifieke opleiding genoten betreffende geriatrie en beschikt ook nog niet over de nodige ervaring. De coördinator is momenteel wel gestart met zijn masteropleiding. AZSTM: Het ziekenhuis heeft het volste vertrouwen in de competenties van de verpleegkundig coördinator. 9 Het auditverslag maakt melding van een aantal tekorten aan personeel op verpleegafdelingen, normatief (wettelijk in aantal) of kwalitatief (specifiek diploma of beroepstitel). AZSTM: Al deze tekorten werden bijgestuurd en door de Vlaamse overheid opgevolgd en goedgekeurd.(OK) 9 Over het patiëntendossier werd de opmerking gemaakt dat er meer aandacht dient uit te gaan naar het zorgplan met duidelijk geformuleerde doelstellingen. Op campus Rooienberg heeft men geen inzage in de notities van de psycholoog. AZSTM: Het ziekenhuis verwijst naar de wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbespreking waar het zorgplan en individuele doelstellingen bepaald worden. We nemen echter de opmerking van de audit mee als inspiratie voor verbetering. Zorg voor internistische en oncologische patiënten Sterke punten 9 Het toedienen van chemotherapie werd geconcentreerd op de daghospitalen. Toedieningsmateriaal is uniform op de twee campussen. 9 Oncologische heelkunde wordt zoveel mogelijk geconcentreerd bij enkele chirurgen. 9 Door het concentreren van de chemotherapie op de afdeling en toe te wijzen aan een beperkt aantal verpleegkundigen kunnen zij voldoende routine opbouwen. 9 Op campus Rooienberg is er een samenwerkingsproject met de liaisonpsychiater voor de begeleiding van oncologische patiënten. Dagelijks is er een briefing in aanwezigheid van de leden van het Oncologisch Support Team. 9 Er is een zeer degelijk en omvattend project rond cytostatica uitgewerkt gedurende een aantal jaren. Heel wat verbeteracties werden uitgewerkt. 9 Er worden heel wat comfortzorgen geboden aan oncologische patiënten, o.m. in samen werking met Vlaamse Liga tegen Kanker. Verbeterpunten 9 Op vlak van infrastructuur op campus Rooienberg worden een aantal opmerkingen gemaakt over de verpleegafdeling (te klein, verouderde indruk). AZSTM: Het AZ Sint‐Maarten beseft dat op een aantal plaatsen in ons ziekenhuis de infrastructuur niet meer optimaal beantwoordt aan de huidige verwachtingen. Waar mogelijk wordt daar aan verholpen, maar we zijn ook al geruime tijd bezig met een nieuwbouwziekenhuis ter vervanging van de 3 campussen. Momenteel liggen de plannen daarvoor klaar.


18

9 Er werd een opmerking gemaakt m.b.t. de bereiding van geneesmiddelen (open flacons die langer open blijven dan onmiddellijke toediening). AZSTM: Deze opmerking werd bijgestuurd. (OK) 9 Het AZ Sint‐Maarten beschikt over een systeem voor elektronisch chemotherapievoorschrift. Op het moment van de audit gebeurde 90% van de voorschriften via dit systeem, wat onvoldoende was voor de auditoren. AZSTM: Mits enkele gemotiveerde uitzonderingen, worden alle chemovoorschriften elektronisch aangemaakt. (OK) 9 De bereiding van chemotherapie gebeurt niet steeds onder rechtstreeks toezicht van de apotheker. AZSTM: Indien de chemotherapie niet door de apotheker zelf wordt aangemaakt, maar door een gekwalificeerde apotheekassistent, dan zijn er voldoende controlepunten ingebouwd voor kwalitatieve bereiding. In opvolging van de audit werden de bereidingsprocessen hiervoor bijgestuurd.(OK) •

Zorg bij levenseinde Sterke punten 9 De werking van de commissie medisch begeleid sterven, opgericht in 2006. 9 De werking van het Palliatief Support Team (PST). 9 De Vlaamse en regionale vertegenwoordiging vanuit het PST. 9 De functieomschrijving van de medewerkers PST en referentiepersonen palliatieve zorg. 9 De palliatieve zorgcultuur aanwezig in het ziekenhuis. 9 Het gebruikte formulier voor therapeutische beperkingen is gedetailleerd uitgewerkt en bevat een DNR‐code NC (no code). 9 Vorming voor vrijwilligers. 9 In samenwerking met de lokale autoriteiten heeft men een aparte plaats op het kerkhof laten inrichten voor overleden baby’s en kinderen (Sterrenheuvel). 9 De PST’s zijn sterk betrokken bij de euthanasieprocedures in het ziekenhuis. Naast de betrokkenheid vanaf de euthanasievraag, zijn de PST’s soms ook actief betrokken bij de praktische voorbereiding en uitvoering, en zorgen zij ook voor een debriefing van alle medewerkers, inclusief artsen, na iedere uitgevoerde procedure. Verbeterpunten 9 Het ziekenhuis moet erover waken dat het aanbod van zorg m.b.t. zwangerschapsafbreking voor de patiënt duidelijk is. AZSTM: In navolging hiervan wordt op de website van het ziekenhuis uitgebreide informatie aangeboden. Deze informatie wordt ook gegeven door de zorgverleners.(OK) 9 Een versnippering van dossiergegevens m.b.t. de palliatieve zorg. AZSTM: Het palliatieve dossier bevat gebundeld alle palliatieve zorgen en maakt integraal deel uitmaakt van het verpleegdossier.(OK) 9 Er kan momenteel onvoldoende worden aangetoond dat de voorziene 2,07 VTE voor de palliatieve functie worden ingevuld. Vooral de medische inbreng is eerder wisselend en sterk patiëntgerelateerd en te weinig structureel‐organisatorisch. AZSTM: In opvolging van de audit werden afspraken gemaakt waarbij op basis van een wekelijkse patiëntenbespreking alle patiënten worden overlopen. Elke palliatieve patiënt krijgt de nodige zorg, ondersteund door het PST. Afhankelijk van


19

de situatie worden sommige patiënten fysisch gezien, bij anderen wordt er een advies gegeven. (OK) 9 Inscholingsplan voor leden van het Palliatief Support Team (PST). AZSTM: Vanuit HR werd intussen het inscholingsbeleid geüniformiseerd. (OK) 9 Het gebruikte formulier voor therapeutische beperkingen is gedetailleerd uitgewerkt en bevat een DNR‐code (Do Not Reanimate) NC (no code). Dit is een sterk punt. Het formulier wordt echter nog niet courant gebruikt in het ziekenhuis of de code is onduidelijk weergegeven in het patiëntendossier. AZSTM: Onder leiding van de ethicus van het ziekenhuis loopt hier een verbetertraject. 3. Milieu en hygiëne Verbeterpunten 9 Ontbreken van milieuvergunning biotechnologie op campus Zwartzustersvest. AZSTM: In opvolging van de audit is het milieuvergunningsdossier ingediend.(OK) 9 De richtlijnen m.b.t. de verschillende afvalstromen zijn onvolledig. AZSTM: Deze tekorten zijn intussen weggewerkt.(OK) 9 De centrale inzamelplaatsen voor medisch afval van campus Leopoldstraat en campus Zwartzustersvest voldoen niet aan de milieuwetgeving. Tevens opmerkingen rond de inzamelplaats voor RMA (risicohoudend medisch afval ). AZSTM: Dit tekort is intussen weggewerkt.(OK) 9 Reiniging of desinfectie van inzamelruimten voor afval. AZSTM: Procedures hiervoor werden opgesteld en worden uitgevoerd.(OK) 9 Labo biotechnologie: Praktische richtlijnen over het gebruik van doeltreffende ontsmettingsmiddelen zijn niet beschikbaar op de werkvloer. Er zijn geen specifieke richtlijnen m.b.t. dagelijks en periodieke onderhoud van het laboratorium microbiologie beschikbaar. Het is onduidelijk of de ontsmettingsmethoden gevalideerd zijn. AZSTM: Hiervoor werden procedures opgesteld en worden die uitgevoerd. Intussen is het labo geaccrediteerd door BELAC (OK) 9 Labo biotechnologie: het ontbreken van interne audits, het ontbreken van specifieke opleiding m.b.t. bioveiligheid voor medewerkers en studenten, toegangscontrole op het laboratorium. AZSTM: Al deze items zijn opgelost. Intussen is het labo geaccrediteerd door BELAC (OK). 9 Legionellabeheersing: nood aan een nieuwe doorgedreven risicoanalyse. AZSTM: Deze analyse is intussen uitgevoerd met goed resultaat.(OK) 9 Legionellabeheersing: er werden een aantal opmerkingen gemaakt over het beheersplan en het register van de uitgevoerde preventiemaatregelen. AZSTM: In opvolging van de audit werd voor de 3 campussen van het AZ Sint‐ Maarten een nieuw beheersplan opgesteld. Deze beheersplannen worden actief opgevolgd. Daarin zijn ook voorstellen opgenomen voor aanpassing van de infrastructuur. De beslissing tot uitvoering hiervan ligt ter tafel in het licht van de geplande verhuis naar het nieuwbouwziekenhuis: waar mogelijk, maar zeker in functie van het verzekeren van de veiligheid, zullen infrastructurele bijsturingen gebeuren. Samenvatting visitatieverslag 2010 AZ Sint‐Maarten

20

4. Infectieziektenbestrijding Sterke punten 9 Er werd een reeks van proefaudits gedaan die enerzijds een duidelijk signaal naar de mensen op de werkvloer betekenen en anderzijds toelaten om processen te meten en in kaart te brengen. 9 Er werd een zeer grote vooruitgang geboekt op het vlak van handhygiëne tussen de handhygiënecampagne 2006‐7 en 2008‐9 Verbeterpunten 9 Op het comité ziekenhuishygiëne is er een discrepantie tussen de officiële samenstelling en de effectieve aanwezigheden. AZSTM: Er werden concrete acties genomen om het vergadermoment te optimaliseren. 9 De procedure rond handhygiëne is foutief op het vlak van polshorloge en het dragen van ringen. AZSTM: In opvolging van de opmerkingen uit het auditrapport werd de procedure met betrekking tot handhygiëne aangepast en kenbaar gemaakt binnen het ziekenhuis via het intranet en bijscholing. Nieuwe medewerkers in de zorg krijgen in hun inscholingspakket een opleiding ziekenhuishygiëne. Met regelmaat organiseert de dienst ziekenhuishygiëne een controle op de randvoorwaarden voor handhygiëne: het niet dragen van juwelen/polshorloge en correcte nagelverzorging door zorgverstrekkers. Daarom krijgt elke medewerker in de zorg een cliphorloge. (OK) 9 Op het moment van de audit waren geen informatiefolders over ziekenhuisinfecties voor patiënten of bezoekers effectief in gebruik. AZSTM: Het ziekenhuis gebruikt intussen de folders van de overheid.(OK) 9 Het auditteam maakt een aantal opmerkingen over het onvoldoende uitgewerkt antibioticabeleid en de opvolging ervan. AZSTM: Vanuit een benchmark van Belgische ziekenhuizen scoort het AZ Sint‐ Maarten goed op vlak van correct antibioticagebruik. Zo werd er in het verleden reeds heel wat sensibilisatiewerk gedaan: antibioticabeleid op intranet, activiteitenrapport, een wekelijks overzicht door de apotheek van de gebruikte reserveantibiotica dat besproken wordt met een arts, apotheker en klinisch bioloog. Het antibioticabeleid en de verbeterpunten uit het visitatieverslag worden opgevolgd in de antibioticatherapie beleidsgroep (ABTBG).


21

(*) Auditoren van het Vlaams agentschap zorg en gezondheid en het agentschap inspectie welzijn, volksgezondheid en gezin

Recommend Documents