VLAAMS MINISTERIE VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN Vlaams Agentschap Inspectie. Auditverslag AZ Heilige Familie Reet

VLAAMS MINISTERIE VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN Vlaams Agentschap Inspectie

Auditverslag AZ Heilige Familie Reet November 2006

Inhoud Inhoud......................................................................................................................................2 1 Inleiding.................................................................................................................................4 1.1. Toepassingsgebieden_________________________________________________________4 1.2. Definities___________________________________________________________________4 1.3. Auditdata___________________________________________________________________5 1.4. Samenstelling van het auditteam_______________________________________________5

2 Identificatie van de instelling................................................................................................6 3 Algemeen beleid.....................................................................................................................7 4 Medisch beleid......................................................................................................................12 5 Verpleegkundig beleid.........................................................................................................14 6 Kwaliteitsbeleid....................................................................................................................18 7 Noodplan..............................................................................................................................21 8 Audit van de verpleegafdelingen.........................................................................................24 8.1 Algemeen ______________________________________________________________________________24 De verpleegkundigen hebben onvoldoende zicht op de doelstellingen, het behandelplan en de evolutiegegevens van de kinesitherapeuten. Doelstellingen en evolutiegegevens worden niet overgebracht in de verpleegdossiers._______________________________________________25 8.2 Afdeling C1 ______________________________________________________________________________26 Elke arts heeft eigen procedures (bv. THP) op de afdeling C1. Aangezien dit heel wat verwarring en risico op fouten inhoudt, werd dit als verbeterproject voor de afdeling naar voor geschoven. Een vergelijkende studie tussen de verschillende werkwijzen is reeds doorgevoerd. Het is noodzakelijk om éénduidige procedures uit te werken binnen een zelfde specialisme.____________________________________________________________________26 De kinesistenploeg bestaat uit zelfstandige en vast aan het ziekenhuis verbonden kinesisten (samen in totaal 7). Uit de groep van de zelfstandigen zijn er 2 welke uitsluitend werken voor één arts (uitgezonderd tijdens het weekend, deze staan dan ook voor de rest van het ziekenhuis ter beschikking). Deze manier van werken waar verschillende procedures gecombineerd worden met al dan niet eigen vaste kinesisten, geeft verschillen in werkzaamheden en in resultaat. Een afstemming van procedures en werkzaamheden dringt zich op._____________________26 ______________________________________________________________________________26 8.3 Afdeling C3_________________________________________________________________26 Algemene vaststelling___________________________________________________________26 De afdeling C3 bevindt zich sedert april 2005 in een nieuw gedeelte van het ziekenhuis en bestaat uit 30 eenpersoonskamers. Op deze afdeling nemen verschillende disciplines patiënten op. ______________________________________________________________________________26 Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E 314

2

8.4 Afdeling D1 ______________________________________________________________________________27 8.5 Afdeling D2_________________________________________________________________28 8.6 G-dienst ______________________________________________________________________________28 8.7 M-dienst en N*-functie________________________________________________________30

9 Functies, medisch-technische diensten en zorgprogramma’s...........................................35 9.1 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg_____________________________________________35 9.2 Intensieve zorgen____________________________________________________________36 9.3 Apotheek ______________________________________________________________________________38 9.4 Palliatieve functie____________________________________________________________40 9.5 Operatiekwartier – sterilisatie ______________________________________________________________________________41 9.6 Ombudsfunctie______________________________________________________________44

10 Infectieziektepreventie.......................................................................................................46 10.1 Comité voor Ziekenhuishygiëne (CZH)________________________________________________________________________46

11 Milieu en hygiëne...............................................................................................................48 11.1 Ziekenhuiskeuken___________________________________________________________48 11.2 Ziekenhuisafval_____________________________________________________________48 11.3 Mortuarium________________________________________________________________48 11.4 Legionella_________________________________________________________________48 11.5 Schoonmaak_______________________________________________________________49 11.6 Opslag en gebruik van gevaarlijke stoffen_______________________________________49 11.7 Klinisch laboratorium_______________________________________________________49 11.8 Verbouwingen-nieuwbouw___________________________________________________49 11.9 Vergunningstoestand (milieu)_________________________________________________50

Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E 314

3

1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen en medisch beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het verpleegkundig beleid, het rampenplan en het kwaliteitsbeleid. Verder bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiediensten, afdelingen, functies en eventuele zorgprogramma’s. Tenslotte komen hygiëne en milieu aan bod. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit.

1.1. Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg: • toetsing van de federale erkenningsnormen; • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Hygiëne en milieu: dit omvat zowel technische aspecten, elementaire basishygiëne als genormeerde veiligheid. Deze vaststellingen werden gedaan door Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die niet conform de norm zijn. Hiervoor zal het team zich baseren op de wetgeving. Non-conformiteiten zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging. Voor sommige non-conformiteiten zal een uiterlijke termijn opgegeven worden tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen


4

termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Ook deze tekortkomingen zullen deel uitmaken van een opvolgingsaudit. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

1.3. Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 6 november 2006 8 november 2006 13 november 2006 17 november 2006

Audit Audit Opmaak verslag Presentatie verslag

1.4. Samenstelling van het auditteam

Michaëla Daelemans Marc Nouwen Nele Van Cauteren Veerle De Waele Tom Wylin Frank Noorts


Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Observator inspectie Auditor toezicht volksgezondheid

5

2 Identificatie van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax e-mail Website Erkenningsnummer

Algemeen Ziekenhuis Heilige Familie vzw ’s Herenbaan 172 2840 Reet 03 / 880 90 11 03 / 844 50 50 [email protected] www.hfr.be 314

Inrichtende macht: AZ Heilige Familie vzw ’s Herenbaan 172 2840 Reet

Raad van bestuur Voorzitter Raad van Bestuur: EZ Belderbos M.L.

Directie Algemeen directeur Verpleegkundig directeur Hoofdgeneesheer Administratief directeur Technisch directeur Directeur facilitaire diensten


Dhr J. Van den Brande Mevr M. Piters Dr. B. Michielsens Mevr H. Teirlinck Dhr J. Hofmans Dhr D. Spiessens

6

3 Algemeen beleid Algemene vaststellingen •

Het AZ Heilige Familie is een klein ziekenhuis, erkend voor 177 bedden met volgende kenletters: C 65

D 77

G 24

M 11

Totaal 177

•

Het ziekenhuis plant een uitbreiding van bedden, door een overname van 30 bedden van ZNA Middelheim. Hiervoor werd een planningsvergunning aangevraagd bij het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid op 26 september 2006 en werd bijkomende motivatie overgemaakt op 3 november 2006.

•

Tijdens de jaren ’80 kende het ziekenhuis een moeilijke periode, de laatste tien jaar kreeg het echter een nieuw elan. Er was een grote stijging in activiteiten, zowel qua opnames, als qua dagactiviteiten en consultaties, er was een groei in aantal personeelsleden en artsen, en er werd een grondige renovatie doorgevoerd van het ziekenhuis. Het aantal verantwoorde bedden bedraagt 218,77 (01.07.06).

Sterke punten •

Er werd een uitgebreide communicatieopleiding georganiseerd voor de directieleden en alle dienstverantwoordelijken, o.a. als antwoord op een behoefte bij het personeel, gemeten via de medewerkers-enquête.

•

De laatste tien jaar werd het ziekenhuis niet enkel volledig gerenoveerd, maar werd er tevens uitgebreid. In 2005 werd een nieuwbouw, blok J, geopend met operatiezalen, een sterilisatieafdeling en een recovery. Op het moment van bezoek zijn verdere verbouwingen bezig aan de diensten spoedgevallen en medische beeldvorming. (deze verbouwingen gebeurden met eigen middelen)

Non-conformiteiten •

Hoewel het ziekenhuis slechts beschikt over 65 erkende C-bedden worden 94 C-bedden geëxploiteerd. Beddenopstelling per afdeling: afdeling D1 D2

C 2

D 29 29+1


G

M

Totaal 31 30 7

C1 C2 C3 Materniteit Geriatrie Totaal

32+2 29 15 13 93

15 3 77

11 24 24

11

34 29 30 27 24 205

(Bovendien staan hierbovenop 15 bedden extra opgesteld op afdeling D1, die niet in gebruik zijn, gebruiksklaar maar in afgesloten kamers.) Nochtans stelt de ziekenhuiswetgeving dat iedere in een ziekenhuis opgerichte dienst moet worden erkend, en er niet mag worden overgegaan tot ingebruikneming en exploitatie van ziekenhuisdiensten zonder een voorafgaande specifieke vergunning. •

Het ziekenhuis beschikt niet over een afdeling pediatrie, toch worden er kinderen opgenomen, op de volwassenenafdelingen. Op de afdeling C1 werden hiervoor zelfs moeder-en-kindkamers ingericht. (In 2005 werden een 90-tal kinderen opgenomen. Dit zijn vooral kinderen tussen 10 en 15 jaar, met een gemiddelde ligduur voor deze groep van 1,5 dag. Driekwart werd opgenomen via spoedgevallen.) Kinderen jonger dan 15 jaar mogen echter niet worden opgenomen in een dienst voor volwassenen. Als uitzondering is de opname van kinderen in een functie chirurgisch daghospitaal wel toegestaan.

•

Het ziekenhuis heeft geen protocol kindvriendelijkheid. Dit protocol dient beschouwd te worden als een ziekenhuisbrede visie dat een “kindvriendelijke gedragscode” bepaalt en voor het ziekenhuis de omgang tussen de zorgverstrekkers enerzijds en de kinderen en hun familie anderzijds beschrijft. Zo zijn de aanwezigheid van ouders bij de inductie van hun kind, de toepassing van fototherapie bij een pasgeborene op de kamer van de moeder, de aspecten privacy van kinderen, begeleiding door ouders bij onderzoeken, psychosociale begeleiding, … , enkele aspecten die hierin opgenomen kunnen worden. Dit protocol moet ter beschikking worden gesteld van de personeelsleden van het ziekenhuis, en het kind, de ouders en hun wettelijke vertegenwoordigers. We bevelen aan alle diensten, waar kinderen worden opgevangen, te betrekken bij de uitwerking en implementatie van het protocol. Op de dienst spoedgevallen werd reeds een aanvang gemaakt met het uitwerken van een kindvriendelijk beleid voor de eigen dienst.

•

De ombudsvrouw is tevens kwaliteitscoördinator. Deze functie is een rechtstreekse staffunctie van de algemeen directeur. Met het oog op een strikte neutraliteit en onpartijdigheid, is de functie van ombudspersoon onverenigbaar met een staffunctie op directieniveau.

•

Er gebeurt geen systematische FONA-registratie. Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat binnen een globaal beleid van risicomanagement een FONA-registratie opgestart wordt die alle incidenten omvat en door alle departementen gebeurt. De registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties. Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie en de registratie van incidenten


8

m.b.t. veiligheid samen te beoordelen met deze van de FONA-registratie. •

Alle procedures en staande orders dienen steeds voorzien te zijn van een autorisatie en een versiedatum.

•

Er is in het ziekenhuis geen strikte scheiding van patiëntenstromen, ambulanten en gehospitaliseerden. Er bevinden zich bijvoorbeeld consultatieruimtes op de verpleegafdelingen.

Tekortkomingen •

Sinds juni 2005 werd de functie van gedelegeerd bestuurder opgeheven. Een aantal taken die voorheen tot de bevoegdheid behoorden van de gedelegeerd bestuurder werden overgedragen aan de algemeen directeur. Deze toewijzing van taken werd echter nog niet formeel vastgelegd, in vb. de functieomschrijving van de algemeen directeur. We bevelen dan ook aan om van de verschillende managementorganen en –functies een functieomschrijving op te stellen.

•

Er zijn geen systematische vergadermomenten van het directiecomité. Maandelijks komt de directie wel samen met twee bestuursleden, en verder vergadert de directie wisselend rond bepaalde thema’s. Er worden bovendien niet steeds van alle overlegvergaderingen verslagen opgemaakt (er wordt vb. enkel verslag gemaakt van de maandelijkse vergaderingen van de directie met de 2 leden van de Raad van Bestuur, en niet van de vergaderingen van de algemeen directeur met deze bestuursleden, noch van de tussentijdse vergaderingen van de directie).

•

De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen de geneesheren, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is in onvoldoende mate aanwezig. Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt centraal wordt gesteld, vereist een goede communicatie en afstemming tussen de verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van de behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota’s en medische orders, verdere ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen, enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten.

•

De ziekenhuisapotheker is onvoldoende betrokken bij het dagelijks beleid van het ziekenhuis. Er is bijvoorbeeld geen formeel overlegmoment tussen de apotheker en het artsenkorps. Gezien de belangrijke impact van de apotheek op het financiële en organisatorische vlak, is een nauwe betrokkenheid van de hoofdapotheker in het dagelijks bestuur van het ziekenhuis van groot belang. Een nauwe samenwerking met de algemeen directeur, de hoofdgeneesheer, verpleegkundig directeur en het hoofd van het administratief en financieel departement, is dan ook vereist. Een systematische uitnodiging van de hoofdapotheker op de vergaderingen van het directiecomité kan in dit kader worden overwogen.

•

Heel wat geriatrische patiënten komen op de afdelingen interne en chirurgie terecht waar zij geen specifieke geriatrische zorg krijgen. Ook op de afdeling geriatrie is het geriatrisch


9

zorgconcept onvoldoende uitgewerkt. Een plurisdisciplinaire benadering en de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van opname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten. Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een verhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit. Verdere uitwerking van het geriatrische opnamebeleid is dan ook nodig. Het lijkt dan ook aangewezen dat alle disciplines vanuit een gemeenschappelijke visie tot concrete afspraken bij opname zouden komen. Het gebruik van een screeningsinstrument op de dienst spoedgevallen en / of de opstart van een geriatrische liaisonfunctie dient hierbij overwogen te worden. •

Op dit moment wordt medicatie voor 24u klaargezet, en soms zelfs reeds uit de blister gehaald. Tijdens de medicatieronde wordt de medicatiefiche niet ter controle meegenomen. We bevelen aan de medicatiedistributie te herzien in het kader van risicomanagement. Met het oog op foutenvermindering zijn unitdoseverpakkingen voor alle medicatie, een elektronisch voorschrift, gelinkt aan het elektronisch patiëntendossier en met een aantal procescontroles, en een sluitend controlesysteem zeer belangrijk. Een volledige medicatiebedeling binnen de patiëntentoewijzing, waarbij medicatie niet meer voor 24u wordt klaargezet, maar wordt bedeeld aan bed, kan tevens positief bijdragen aan een foutenvermindering.

•

De activiteiten van het ethisch comité staan op een laag pitje. Het comité heeft bovendien moeite om het vereiste aantal leden te recruteren onder het artsenkorps. Verder is op elke vergadering een groot aantal leden afwezig. Advies om het plaatselijk ethisch comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit is mogelijk via infobrochures, een eigen stek op het intranet. De oprichting van een specifiek ethisch meldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou ook een optie kunnen zijn. Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen (verpleegkundigen, apotheker) zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis.

•

Ondanks het actief beleid rond handhygiëne werden er tijdens de audit meerdere personeelsleden gezien die juwelen (ringen, horloges, …) droegen. In het kader van de ziekenhuishygiëne en handhygiëne in het bijzonder dient men de specifieke instructies omtrent handhygiëne verder te communiceren.

Aanbevelingen •

De organisatie van het ziekenhuis is nog te veel gestructureerd vanuit het aanbod, met grotendeels naast elkaar opgestelde afdelingen en professionele groepen. Dit bemoeilijkt de geïntegreerde en multidisciplinaire benadering van de patiënt, hetgeen noodzakelijk is wil men de patiënt centraal stellen. Wil men de zorg explicieter op de patiënt oriënteren, dan dient de organisatie van het ziekenhuis zich ook meer te richten naar de zorgprocessen en naar de behoeften en vragen van de patiënt.


10

•

De opstelling en uitwerking van jaarverslagen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog in zijn kinderschoenen. Met de opstelling van beleidsplannen werd nog geen aanvang genomen. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering.

•

Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restrictie. Dit formulier wordt enkel bij het instellen van een restrictie toegevoegd aan het dossier. We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt te specifiëren.

•

We bevelen aan om een procedure uit te schrijven met betrekking tot euthanasie.


11

4 Medisch beleid Algemene vaststelling •

Er zijn onderhandelingen aan de gang tussen POC en bestuur over een nieuwe algemene en financiële regeling.


Medische opdrachten dienen steeds genoteerd en gehandtekend te worden door de voorschrijvende arts. Tijdens de audit werd vastgesteld dat medische orders niet steeds door de artsen geautoriseerd worden.

•

Het ziekenhuis beschikt niet over een uitgeschreven opname- en ontslagprocedure.

Tekortkomingen •

De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit. o Onvoldoende aantal multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen. o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt. o De functie van geneesheer-diensthoofd kent soms een facultatief bestaan en dient naar zijn doelstelling te worden hersteld. De geneesheer-diensthoofden dienen op regelmatige basis onderling te overleggen, evenals met de hoofdgeneesheer en verpleegkundigen en dit op een gestructureerde wijze. o Een gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit bestaat niet. o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het (kwaliteits)beleid. o De medische functie (“cure”) is onvoldoende geïntegreerd met de zorgen hotelfunctie (“care”) van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uit maken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Het oude denkbeeld van een ziekenhuis als facilitair bedrijf, waar artsen hun patiënten konden behandelen en laten verzorgen, dient te worden vermeden.


12

•

De tijdsinvulling van een halve dag per week van de taak van hoofdgeneesheer, zoals voorzien in de overeenkomst, is onvoldoende voor een ziekenhuis van deze grootte. De reële tijdsinvulling van een dag per week dient bovendien in de toekomst verder geëvalueerd te worden.

•

Hoewel er een maandelijkse bijeenkomst is van het Permanent Overleg Comité (POC), is het artsenkorps nog onvoldoende betrokken bij het beleid van het ziekenhuis. Wil men een daadwerkelijke betrokkenheid en medeverantwoordelijkheid van het artsenkorps bekomen voor de organisatie en beleid van de zorgverlening, dient de participatie van de artsen aan het management van het ziekenhuis te worden geïntensifieerd. Deze taak mag niet helemaal berusten op de functie van hoofdgeneesheer die slechts deeltijds wordt ingevuld. We bevelen in dit kader aan om een aantal artsen te stimuleren om de opleiding ziekenhuismanagement te volgen.

•

Het medisch reglement dient per dienst specifiek verder te worden uitgewerkt door de geneesheer-diensthoofden, hierin kunnen bv. afspraken vermeld worden inzake zaalrondes en interprofessioneel overleg. In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en dient een zekere souplesse, flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de artsen.

Aanbevelingen •

Vragen tot medische investeringen worden door de artsen gespreid over de loop van het jaar, naargelang behoeftes zich voordoen, voorgelegd aan de directie. We bevelen aan om investeringsbehoeften op een meer gestructureerde manier op te maken en een investeringsplan op te stellen met een tijdshorizon van bijvoorbeeld drie jaar.

•

Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het aantrekken van bijkomende artsen geen sinecure. Samenwerking in financieel associatieverband en solidariteit tussen de verschillende specialiteiten, zijn troeven die de aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Aanbeveling om dit in de instelling verder uit te breiden.

•

De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het medisch en kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis.

•

We bevelen aan om ook voor de medische diensthoofden een opleiding inzake communicatie te organiseren. Dit voorstel werd reeds eerder geopperd door de ombudsvrouw.


13

5 Verpleegkundig beleid Sterk punt •

Om een zo goed mogelijk zicht te blijven houden op de werkvloer toert het middenkaderlid dagdagelijks op de verschillende afdelingen en functies en dit voorafgaandelijk aan het informele overlegmoment met de directeur verpleging. De directeur verpleging maakt er een punt van om ook minstens twee maal per maand alle afdelingen en functies te bezoeken.


Er is een normatief tekort aan middenkader van 0,2 VTE.

•

Het ziekenhuis beschikt over een mobiele equipe van 2,84 VTE verpleegkundigen. Rekening houdend met het aantal bedden, is er normatief nood aan een mobiele equipe van 4,73 VTE, waarbij 70% verpleegkundige dient te zijn. Er is dan ook een normatief tekort in de huidige mobiele equipe van 0,47 VTE verpleegkundigen en 1,42 VTE verzorgenden.

•

Er wordt in de instelling niet voorzien in een exclusieve functie voor de begeleiding van de (her)intreders. Eén van de verpleegkundige neemt deze taak bijkomend waar naast haar functie van verpleegkundig (daghospitalisatie en consultatie). Voor deze functie dient men minimum te voorzien in één VTE. Deze perso(o)nen dien(t)en benoemd te zijn in het organogram. Men dient dan ook deze functie te herevalueren en toe te wijzen aan één persoon of aan meerdere personen. In het laatste geval dient de procedure te worden herbekeken zodat alle (her)intreders dezelfde begeleiding krijgen.

•

Op de dienst radiologie werken twee kinésisten voor het nemen van foto’s. Bediening van toestellen voor medische beeldvorming is een C-handeling. De toevertrouwde geneeskundige handelingen mogen enkel worden verricht door de gegradueerde verpleegkundigen en de gebrevetteerde/gediplomeerde verpleegkundigen (bachelor). In het operatiekwartier stelt één van de chirurgen een paramedicus te werk bij de assistentie van zijn operaties. Voorbereiding, assistentie en instrumenteren bij medische en chirurgische ingrepen is een B2-handeling. Deze handelingen kunnen enkel worden verricht door de gegradueerde verpleegkundigen en de gebrevetteerde/gediplomeerde verpleegkundigen (bachelor).

• De opstelling van het aantal bedden per dienst zorgt ervoor dat men met de huidige personeelsbestaffing niet voldoet aan de verplichte wettelijke permanentie van verpleegkundigen. De norm stelt hier : “doorheen alle dagen van het jaar moet, naast de hoofdverpleegkundige van de dienst, permanent per dienst en maximum per 30 zieken, de aanwezigheid van een gegradueerde of gebrevetteerde verpleegkundige gewaarborgd zijn, Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E 314

14

zodat de continuïteit en de kwaliteit van de verzorging verzekerd is.” Hieruit kan men concluderen dat indien men meer dan 30 bedden opstelt men een tweede verpleegkundige permanent moet opstellen.

Tekortkomingen

• Gezien de kleinschaligheid van de instelling is er bijna dagelijks informeel overleg tussen de directeur verpleging en het middenkaderlid. Door de korte communicatielijnen heeft men een cultuur dat men van deze informele overlegmomenten geen verslaggeving maakt. Naast deze dagdagelijkse informele contacten zou men ook moeten evolueren naar een cultuur van formele, gestructureerde overlegmomenten met een duidelijke verslaggeving. Deze verslaggeving kan vooral in opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen.

• Op dit moment bestaan er nog maar een beperkt aantal functieomschrijvingen. Deze zijn momenteel onvoldoende specifiek uitgewerkt. Naast de inhoudelijke uitwerking van alle functieomschrijvingen, zowel van directeur verpleging tot verzorgende maar ook van verpleegkundige ziekenhuishygiëniste, begeleider (her)intreders, ombudsman en kwaliteitscoördinator, dienen deze op elkaar afgestemd en geautoriseerd te worden. •

De huidige taakinhoud van het middenkaderlid lijkt te omvangrijk. Naast de taak als middenkaderlid is hij tevens verantwoordelijk voor MVG en bijscholingen. De diensten fysiotherapie en de sociale dienst beschikken niet over een eigen verantwoordelijke, ook hiervoor is het middenkaderlid rechtstreeks verantwoordelijk.

•

Na de zorgen aan de patiënt vult men in welke zorgen men heeft toegediend. Deze zorg wordt dan automatisch gekopieerd voor de volgende dag. Hoewel het verpleegkundig dossier het toelaat, wordt er in het ziekenhuis niet aan zorgplanning gedaan. Zorgplanning laat nochtans toe dat er een continuïteit is van de zorgverlening. Gemaakte afspraken tussen patiënt en zorgverlener(s), gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen. De zorgplanning dient bij voorkeur gedecentraliseerd te gebeuren, de dag vooraf, in de onmiddellijke nabijheid en in overleg met de patiënt op de patiëntenkamer.

Aanbevelingen

• De personeelsbestaffing van de mobiele equipe en het middenkader wordt berekend op basis van het aantal erkende bedden. Bij uitbreiding met 30 C bedden dient de bestaffing dan ook opgetrokken te worden tot: 177 bedden + 30 C-bedden Vereist Effectief Verschil Vereist Effectief Verschil Middenkader 1,18 1 0,18 1,38 1 0,38 Begeleider 1 0,5 0,5 1 0,5 0,5 (her)intreders Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E 314

15

Mobiele Equipe

4,73

2,84

1,89

5,73

2,84

2,89

• Op de afdelingen werkt een groot deel van het verzorgend en verpleegkundig personeel deeltijds. Bovenop dit aantal komen nog de personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille van hun leeftijd. Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk. Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, en de directeur patiëntenzorg in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft.

• Het verdient aanbeveling om alle verpleegkundigen in vast nachtdienstverband op reguliere basis in dagdienst te laten werken. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien.

• Advies om, gezien de huidige leeftijdscurve bij het verpleegkundig personeel, de ontwikkelingen omtrent opleiding en functiedifferentiatie (bv. zorgkundigen) kritisch te blijven volgen. •

Door het auditteam wordt geadviseerd om de functie van hoofdverpleegkundige nog meer te oriënteren naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. De verpleegkundige kan hierbij, ondermeer door de patiëntentoewijzing, de volledige verantwoordelijkheid voor de patiënt op zich nemen en als dusdanig ook overleg plegen met de behandelende arts tijdens de zaalronde. Het delegeren van een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige (i.p.v. de hoofdverpleegkundige) is ook bevorderlijk voor het erkennen van de competenties van het betrokken personeelslid. Deze werkwijze is ook gunstig voor de kwaliteit van patiëntenzorg. In dit kader is het zinvol om op regelmatige basis de hoofdverpleegkundige boordtabellen te bezorgen omtrent de werking van de dienst. Door een decentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken zoals: o Bewegingen (aantal patiënten, heropnames, …) o Activiteiten (verpleegdagen, MVG-profielen, …) o Werkingskosten (goederen, farmaca, …) o Personeel, … De gegevens die ter beschikking gesteld worden dienen vraaggestuurd te zijn en op een duidelijke en eventueel grafische wijze te worden aangeleverd.

•

Het ziekenhuis beschikt over een supervisor, dit is één van de verpleegkundigen van intensieve zorgen. Tijdens de nachtdiensten (met een permanentie van 2 verpleegkundigen op de dienst) is het invullen van deze taak niet evident. Vanuit kwalitatieve invalshoek is deze functie best waar te nemen door een verpleegkundige losgemaakt van de verpleegkundige permanentie op een afdeling of functie. Deze supervisor wordt immers geacht om eventuele problemen binnen de instelling – dus ook afdelingsoverschrijdende problematieken – te inventariseren en waar mogelijk op te lossen. Deze taak is dan ook analoog met de taak van een hoofdverpleegkundige op een dienst, afdeling of functie. In dit kader zal betrokkene dus een “leidinggevende” functie


16

waarnemen met analoge verantwoordelijkheden, waardoor een bijkomende vorming “leiding geven” zeker is aan te bevelen. De supervisor moet een verantwoordelijke van het kaderpersoneel van het ziekenhuis kunnen consulteren, i.g.v. problemen die van die aard zijn dat betrokkene ze zelf niet tijdig kan oplossen. Hiervoor moet een nominatieve wachtlijst voorhanden zijn van personen die desgevallend oproepbaar zijn. •

Bij het opmaken van de dienstroosters wordt aanbevolen om, vanuit oogpunt van het welzijn van de medewerkers, het voorwaarts rotatiesysteem toe te passen. Dit biedt daarenboven als bijkomend voordeel dat de hoofdverpleegkundige zijn dienstlijsten uniform kan uitzetten en niet meer afhankelijk is van het “wensenboek”. Bovendien kan men hierdoor beter inspelen op de continuïteit van zorg voor de patiënt.


17

6 Kwaliteitsbeleid Sterke punten •

Binnen het domein van de klinische performantie werd een uitgebreide sterkte – zwakte analyse gemaakt van de verschillende aspecten van urgentiegeneeskunde binnen het ziekenhuis.

•

Alle afdelingen werken rond een zelfgekozen kwaliteitsproject.

Non-conformiteit •

De procedure voor het opstellen en verspreiden van procedures is slechts gedeeltelijk opgenomen in het kwaliteitshandboek. De wijze waarop procedures verspreid worden ontbreekt, dit is onderdeel van een voorlopige procedure. Deze procedure dient integraal opgenomen te worden in het kwaliteitshandboek. Er is tevens geen lijst opgenomen in het kwaliteitshandboek van alle bestaande en gevalideerde procedures binnen de instelling.

Tekortkomingen •

De missie en visie van de instelling zijn momenteel in verdere uitwerking en dienen nog geïmplementeerd te worden binnen het ziekenhuis. Een update van de gedateerde visie uit 1996 is deels gerealiseerd, maar deze is nog niet gefinaliseerd of getoetst op de werkvloer. Missie en visie dienen de basis te vormen waarop de voorziening zijn kwaliteitsbeleid stoelt en dient bijgevolg de eerste stap te zijn binnen het gehele proces. Het is noodzakelijk om missie en visie volledig uit te tekenen en te implementeren bij alle medewerkers van de instelling zodat gezamenlijk eenzelfde beleid gevoerd en gedragen kan worden. Hieruit dient verder nog een vertaling gemaakt te worden naar strategische doelstellingen voor het ziekenhuis. Bovendien bestaat er op dit moment nog onvoldoende verband tussen zelfevaluatie en geformuleerde doelstellingen.

•

De ziekenhuisartsen zijn onvoldoende betrokken bij het kwaliteitsbeleid in de instelling.

•

De kwaliteitscoördinator en de stuurgroep kwaliteitszorg hebben geen volledig zicht op alle kwaliteitsprojecten binnen het ziekenhuis. Elke afdeling werkt aan een zelfgekozen kwaliteitsproject. De kwaliteitscoördinator en de stuurgroep zijn niet op de hoogte gesteld van alle gekozen thema’s. Bijgevolg is hier vanuit de stuurgroep kwaliteitszorg geen informatie-uitwisseling, sturing en opvolging mogelijk (vb. : afzonderlijke projecten rond medicatie opgestart). Het kwaliteitshandboek geeft niet altijd een volledige weergave van alle kwaliteitsprojecten binnen de instelling.

•

Het is niet duidelijk op welke wijze de kwaliteitsprojecten opgevolgd worden in hun praktijkuitvoering. Meer aandacht dient te worden besteed aan de kennis over en de correcte toepassing van de verschillende procedures bij de medewerkers. Een duidelijk


18

systeem voor evaluatie/controle van de kennis en juiste uitvoering van de verschillende acties/processen, dient te worden uitgewerkt. Zo werd bij toetsing op de afdeling gezien dat de procedure decubitus niet steeds volledig wordt opgevolgd. •

Binnen de zelfevaluatie dient het ziekenhuis via het systematisch verzamelen en registreren van gegevens een beschrijving te geven van het huidige kwaliteitsniveau. Deze gegevensverzameling dient geanalyseerd te worden om kwaliteitsdoelstellingen te formuleren. Deze weloverwogen keuze dient bovendien gemotiveerd te worden. Deze analyse en motivering is niet altijd voor elk streefdoel even volledig en duidelijk omschreven in het kwaliteitshandboek.

•

Het ziekenhuis dient binnen de zelfevaluatie aan te tonen dat realistische en relevante verbetermogelijkheden worden gekozen. Bij het overlopen van de verschillende streefdoelen werd vastgesteld dat een aantal concrete verbeterdoelstellingen nog geselecteerd moeten worden, of dat het gekozen streefdoel eerder deel uitmaakt van het actieplan dan dat het een verbeterdoelstelling op zich is. Ook een concrete tijdslijn van de meeste thema’s ontbreekt. Het is aangewezen doelstellingen éénduidig en concreet te omschrijven (volgens het smart-principe). Op het einde van de 5 jarige cyclus dient het ziekenhuis immers aan te tonen dat de vooropgestelde verbetering werd gerealiseerd. Een aantal kanttekeningen kunnen gemaakt worden bij de keuzes van de verbeterdoelstellingen: - Evaluatie door de gebruiker: Als korte termijndoelstelling werd het verhogen van de respons op de enquêtes vooropgesteld. Deze doelstelling maakt eerder deel uit van het actieplan, dan dat het een verbeterdoelstelling op zich is. Een concrete verbeterdoelstelling moet nog geselecteerd worden. - Evaluatie door de medewerker: Door bevraging heeft men 4 domeinen als knelpunten geselecteerd (communicatie, respect, bestaffing, processturing) . Concretisering van acties binnen deze domeinen en het bijbehorende tijdspad dient nog geselecteerd te worden. - Operationele performantie: 2 concrete doelstellingen geselecteerd rond wachttijden op de medische beeldvorming. Hier ontbreekt het actieplan met tijdspad. - Klinische performantie: Decubitus : concrete doelstelling werd geformuleerd. Registraties zijn lopende. Swot-analyse : Uit de sterkte-zwakte analyse van de urgentiegeneeskunde werden 2 indicatoren gekozen. (ongepland terug aanmelden en ongepland terug opnemen) Registratiecijfers dienen nog teruggekoppeld te worden. Concrete verbeterdoelstellingen moeten nog geselecteerd worden en een actieplan dient uitgewerkt te worden.

Een aantal actieplannen binnen de zelfevaluatie zijn nog niet uitgewerkt. Het is noodzakelijk actieplannen uit te werken welke sturend en ondersteunend kunnen zijn naar inhoud (welke acties) en naar timing (wanneer dienen deze acties voltooid te zijn). •

Binnen de zelfevaluatie door de gebruikers en door de medewerkers is het nodig deze groepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden.


19

Aanbevelingen •

Binnen het kwaliteitsdenken is het belangrijk om systematisch gegevens te verzamelen en te registreren. Uit voorgaande metingen in het kwaliteitshandboek werd vastgesteld dat sommige metingen en hun resultaten niet als representatief werden beschouwd (vb. : medicatie) of dat metingen, ondanks een vastgesteld risico, niet op een systematische wijze werden voortgezet (vb. wachttijden).We bevelen aan blijvend aandacht te besteden aan het systematisch en correct uitvoeren van registraties binnen het ziekenhuis en aan mogelijke drempels en hinderpalen bij registraties.

•

Ook voor de strategische doelstellingen geldt de opmerking om doelstellingen zo éénduidig en concreet mogelijk te formuleren, zodat de vooropgestelde verbetering kan aangetoond worden. Actieplannen bij de respectievelijke doelstellingen zijn niet voorzien. Wij bevelen aan actieplannen vooraf uit te werken, welke sturend en ondersteunend werken naar inhoud (welke acties) en naar timing (wanneer dienen deze acties voltooid te zijn).

•

We bevelen aan om in de toekomst de sterkte-zwakte analyse van de klinische zorg breder op te vatten. Nu gebeurde er een sterkte-zwakte analyse van de verschillende aspecten van de urgentiegeneeskunde, met het oog op de structurele veranderingen die zich op de afdeling spoedopname zouden voordoen. Dit geeft slechts informatie over een fragment van de klinische performantie.

•

Een ‘blame-free’ Fona-rapportagesysteem zal verder uitgewerkt en geïmplementeerd worden in 2007. Ook valincidenten zullen worden geregistreerd en de root-causes zullen in kaart worden gebracht in de toekomst. Wij bevelen aan zo snel mogelijk met een foutenregistratie (o.a. ook valincidenten) van start te gaan, gezien dit belangrijke informatie bevat aangaande risicomanagement.

•

Momenteel blijkt het opzoeksysteem van de verschillende procedures niet gebruiksvriendelijk te zijn. Men denkt eraan zoekfuncties op te starten (vb.: op trefwoorden of alfabetisch). Een gebruiksvriendelijk geïnformatiseerd systeem kan een meerwaarde betekenen binnen het nastreven van een correcte implementatie van het vastgelegde beleid.


20

7 Noodplan Algemene vaststelling Het noodplan werd onderzocht op basis van het dossier “Alarmeren van de ziekenhuisdiensten – A.Z. H. Familie Rumst” Tekortkomingen •

De samenstelling van het vast comité dient nog vervolledigd te worden met : - de hoofdgeneesheer (verantwoordelijk voor het vast comité) - de veiligheidschef - de econoom

•

De samenstelling van de Commando- en coördinatiecel dient uitgebreid te worden met een persoon belast met de secretariaatsfunctie van de cel en de voorzitter van het comité van ziekenhuishygiëne. [Omzendbrief d.d. 04/11/1993] Samenstelling van de Coördinatie- en commandocel: - de hoofdgeneesheer; - de administratief directeur; - de verpleegkundig directeur; - de veiligheidschef; - (een arts met een bekwaming in de rampengeneeskunde, indien de instelling over dergelijke geneesheer beschikt); - een persoon belast met het secretariaat van de cel; - een persoon die instaat voor de telecommunicatie van de cel. [Omzendbrief d.d. 04/04/2003 – toelichting i.g.v. terrorisme] - de voorzitter van het comité van ziekenhuishygiëne (bij voorkeur een geneesheer specialist met een bijzondere kennis van infectieziekten en infectieuze epidemieën, een klinisch bioloog of een pneumoloog)

•

Opdat de coördinatie- en commandocel binnen de 30 minuten na het alarm, dat op elk mogelijk tijdstip gegeven kan worden, samengesteld en operationeel moet kunnen zijn, moet elk lid één of meer plaatsvervangers hebben. Deze dienen nominatief niet enkel vermeld te worden in het dossier maar ook op de actiekaarten voor die personeelsleden dien verantwoordelijk zijn voor het oproepen van deze personen.

•

Elke persoon die opgeroepen kan worden moet beschikken over een doorgangsbewijs, dat bekend is bij de diensten die zorgen voor de veiligheid van het ziekenhuis. (Vb. Personeelsbadge, …)

Aanbevelingen •

De Coördinatie- en commandocel is ten tijde van noodsituaties het centrale punt binnen het ziekenhuis. De Coördinatie- en commandocel is belast met het leiden van de operaties, het verzamelen van informatie inzake het ongeval, het beslissen over het reactievermogen van de instelling, het eventueel aanpassen van het plan en het instaan voor de betrekkingen


21

met de families, de overheden en de pers. Alle, niet vooraf geregisseerde beslissingen, worden op dit niveau genomen. Alle (bijkomende) problemen worden op de Coördinatie- en commandocel geïnventariseerd en behandeld. Onderstaande punten zijn daarom noodzakelijk. - Voor elk lid van de Coördinatie- en commandocel is een afzonderlijke actiekaart uitgewerkt. Hierin zijn onderstaande kerntaken van het coördinatie- en commandocel vertaald naar de verschillende beslissingsniveaus: o Inwinnen / centraliseren van informatie; o Beslissen / evalueren van het actieniveau (pré-alarm, alarm of actie); o Problemen oplossen ad hoc; o Inventariseren van slachtoffers; o Bewaken van de veiligheid in en rond het ziekenhuis; o Debriefing (intern en extern). -

Door het inschakelen van “trouble – shooters” (personen, niet lid van de Coördinatieen commandocel, vb. middenkaderfunctionarissen, die aldus mobiel zijn en op vraag of op zelfstandig initiatief, de werkvloer kunnen bezoeken) kunnen problemen op de werkvloer worden geïnventariseerd, gesignaleerd en eventueel bijgestuurd.

•

Gezien er toch een aantal specifieke taken zijn voor de mensen die instaan voor de opvang van de stoffelijke overschotten, is het raadzaam voor deze personeelscategorie van het mortuarium een actiekaart te voorzien.

•

In geval van interne noodsituatie waarbij assistentie van brandweerdiensten wordt gevraagd, is het uitermate belangrijk dat een duidelijk herkenbare contactpersoon wordt aangeduid ten behoeve van de brandweerofficier. Deze persoon dient te fungeren als ‘spreekbuis’ tussen de brandweerbevelhebber en de verantwoordelijken van het ziekenhuis in de coördinatie- en commandocel.

•

Teneinde de continuïteit van zorg na een evacuatie te optimaliseren, is het aan te bevelen richtlijnen inzake het in veiligheid stellen van de patiëntendossiers op te nemen in de actiekaart van de evacuatieverantwoordelijke.

•

Het benutten van het dagziekenhuis voor tijdelijke opvang van geëvacueerde patiënten is mogelijk en nuttig op bepaalde tijdstippen (weekend, nacht, …) Hiermee kan rekening gehouden worden bij het kiezen van verzamelplaatsen ten tijde van interne noodsituaties.

•

Bij het afblazen van het actieplan dienen een aantal diensten verwittigd te worden en een aantal diensten eventueel opnieuw geherstructureerd te worden. Het kan interessant zijn om een actiekaart op te maken ten behoeve van de coördinatie- en commandocel met onder meer de criteria tot het bepalen van het einde van de alarmfase en de te ondernemen stappen om het ziekenhuis opnieuw in zijn oorspronkelijke werking te brengen.

•

Het is nuttig om taakverdelingen ad hoc (bv. voor opgeroepen personeelsleden of vrijwillig opgekomen personeelsleden) aan te duiden op een bord. Op deze wijze kunnen deze personen onmiddellijk zien wat van hen verwacht wordt bij aankomst in het ziekenhuis of op de afdeling. In dit kader kan het nuttig zijn om “blanco opdrachtfiches” te voorzien ten behoeve van de leden van de coördinatie- en commandocel.


22

Conclusie Er kan een gunstig advies worden geformuleerd met betrekking tot het plan alarmeren van ziekenhuisdiensten, aan de gouverneur van de provincie Antwerpen.


23

8 Audit van de verpleegafdelingen 8.1 Algemeen Sterk punt •

Er is een gebruiksvriendelijk elektronisch verpleegkundig en elektronisch medisch dossier.


Medicatie kan enkel en alleen worden toegediend op basis van een medisch voorschrift. Het toedienen van medicatie is een technisch verpleegkundige prestatie met aanduiding B2 en dient bijgevolg te worden opgedragen d.m.v. : o een geschreven medisch voorschrift; o een mondeling geformuleerd medisch voorschrift; o of een staand order Hierbij dient men er op te letten dat de voorschriften, zoals geformuleerd door de Technische Commissie voor Verpleegkunde, worden nageleefd.

•

Noch op het zorgplan, noch op het medicatieformulier wordt geparafeerd. Indien zorgen of medicatie zijn toegediend, wordt dit op de betrokken elektronische formulieren “groen” ingekleurd. A.d.h.v. het uurrooster zou men kunnen traceren wie de actie uitvoerde, doch dit is geen sluitend systeem. Toegediende zorgen en medicatie dient consequent door de verpleegkundige te worden geparafeerd in het verpleegkundig dossier. Men dient op ieder moment te kunnen vaststellen welke medicatie door welke verpleegkundige is gegeven.

•

Tijdens de audit werd vervallen medicatie gevonden op een verpleegafdeling. In samenspraak met de apotheek dient men een procedure te ontwikkelen die bepaalt wie, wanneer en welke medicatie dient te controleren op vervaldatum.

•

Tijdens de audit werd vastgesteld dat in de medicatiekasten en bij de klaargezette medicatie er versneden strips en medicatie uit blister lagen. Te allen tijde dient men zich te kunnen vergewissen van de identificatie en vervaldatum van het medicament.

Tekortkomingen •

In het verpleegdossier zijn op verschillende plaatsen correcties door middel van Tippex® terug te vinden.

•

Gelet op de bewaringsvoorwaarden voor geneesmiddelen is het noodzakelijk dat de temperatuur regelmatig wordt gecontroleerd in de koelkasten en ruimten waar geneesmiddelen worden bewaard. De procedure voor temperatuursopvolging van de


24

koelkast met medicatie dient uitgebreid te worden met medicatiespecifieke acties die moeten ondernomen worden bij temperatuursoverschrijding. Het is niet enkel belangrijk om te noteren maar ook daadwerkelijk deze richtlijnen conform te volgen.

• De verpleegkundigen hebben onvoldoende zicht op de doelstellingen, het behandelplan en de evolutiegegevens van de kinesitherapeuten. Doelstellingen en evolutiegegevens worden niet overgebracht in de verpleegdossiers. •

Tijdens de audit werd vastgesteld dat zuurstofflessen staan opgesteld zonder vaste bevestiging. Uit veiligheidsoverwegingen dienen hier de nodige maatregelen te worden genomen zodat deze niet kunnen omvallen.

•

Er zijn geen afspraken omtrent het tijdstip van zaalronde door de verschillende artsen op de verpleegafdeling. Dit bemoeilijkt het plannen en organiseren van de zorg voor (hoofd) verpleegkundigen.

•

De spiegels in de sanitaire cel zijn niet verlaagd, een persoon in een rolwagen kan er geen gebruik van maken.

•

De verpleegkundige procedures zijn onoverzichtelijk verzameld op het intranet; er is alleen een indeling op basis van voorlopige en definitieve procedures. Er is ook geen zoekfunctie voorzien. We bevelen aan om bij herorganisatie van het intranet oog te hebben voor de gebruiksvriendelijkheid op dit vlak.

Aanbevelingen •

Het verpleegkundig luik van het jaarverslag 2005 is nog teveel beperkt tot een opsomming van lopende en geplande projecten, ligduur, ziekteverzuim. We bevelen aan om dit verder uit te werken en te stofferen met gegevens verkregen door registratie van de activiteiten of besprekingen van de afgesloten kwaliteitsprojecten. Zo kan het jaarverslag een moment van reflectie vormen op het voorbije jaar en nieuwe aandachtselementen aanbrengen.

•

Voor nieuwe personeelsleden wordt twee maal per jaar een inscholing georganiseerd. Wij bevelen aan een afdelingsspecifiek inscholingsdocument te ontwikkelen dat een ondersteuning kan vormen voor de hoofdverpleegkundige en het nieuwe personeelslid bij het onder de knie krijgen van een aantal dienstspecifieke vaardigheden.

•

Er wordt aanbevolen om, zoveel als mogelijk, een bureel voor elke hoofdverpleegkundige te voorzien. Dit biedt een aantal belangrijke voordelen. Vertrouwelijke documenten kunnen in het ziekenhuis worden achtergelaten, persoonlijke gesprekken met personeelsleden kunnen in een vertrouwelijke omgeving worden gevoerd, administratief en beleidsmatig werk kan gebeuren in een rustigere omgeving.


25

8.2 Afdeling C1 Tekortkomingen

• Elke arts heeft eigen procedures (bv. THP) op de afdeling C1. Aangezien dit heel wat verwarring en risico op fouten inhoudt, werd dit als verbeterproject voor de afdeling naar voor geschoven. Een vergelijkende studie tussen de verschillende werkwijzen is reeds doorgevoerd. Het is noodzakelijk om éénduidige procedures uit te werken binnen een zelfde specialisme.

• De kinesistenploeg bestaat uit zelfstandige en vast aan het ziekenhuis verbonden kinesisten (samen in totaal 7). Uit de groep van de zelfstandigen zijn er 2 welke uitsluitend werken voor één arts (uitgezonderd tijdens het weekend, deze staan dan ook voor de rest van het ziekenhuis ter beschikking). Deze manier van werken waar verschillende procedures gecombineerd worden met al dan niet eigen vaste kinesisten, geeft verschillen in werkzaamheden en in resultaat. Een afstemming van procedures en werkzaamheden dringt zich op.

8.3 Afdeling C3 Algemene vaststelling •

De afdeling C3 bevindt zich sedert april 2005 in een nieuw gedeelte van het ziekenhuis en bestaat uit 30 eenpersoonskamers. Op deze afdeling nemen verschillende disciplines patiënten op.

Sterke punten •

De dienst beschikt over een eigen opnamebrochure die het resultaat is van een zelf gekozen kwaliteitsverbeteringsproject.

•

De dienst beschikt over een zelfontwikkelde praktische invulling van het isolatiebeleid. In samenwerking met de technische dienst werd een kunststofbak ontworpen die aan de leuning in de gang wordt opgehangen en al het voorzorgsmateriaal bevat voor het verzorgend personeel. Een gele magnetische strip op het deurkozijn geeft bovendien discreet aan dat het om een besmette patiënt gaat.

•

De hoofdverpleegkundige beschikt, samen met de referentieverpleegkundige stomazorg, over een apart bureau, waar hij rustiger kan werken, gesprekken kan voeren met patiënten en/of hun familieleden, etc.

•

De architectuur biedt een aantal troeven: - alle kamers zijn uitgerust met verhoogde toiletten


26

-

alle kamers beschikken over een wastafel zonder stop of overloop om het risico op legionella te beperken alle kamers beschikken over een reanimatie-knop er zijn meerdere goed toegankelijke zitdouches aansluitend op de patiëntenkamers. de medicatie wordt bewaard in een apart lokaal nabij de verpleegpost dat enkel voor badgehouders toegankelijk is.

8.4 Afdeling D1 Algemene vaststelling Deze afdeling beschikt over 46 posities. Hiervan zijn er vier voorzien als medium care (met bedside-monitoring) en zijn er momenteel vijftien niet in gebruik. Hiernaast beschikt men ook nog over de mogelijkheid om 4 patiënten van telemetrie te voorzien. De dienst situeert zich eigenlijk op 3 verschillende vleugels van het ziekenhuis.

Tekortkoming •

Met de huidige beddenopstelling en patiëntenpopulatie kan men zich ernstige vragen stellen bij de patiëntenveiligheid tijdens de nachtdiensten. -

-

De vier posities medium care worden ingenomen door voornamelijk postoperatieve patiënten met een verhoogde zorgzwaarte en waarvoor op Intensieve Zorgen geen plaats was. Eigenlijk spreken we hier over patiënten met een intensief karakter. Getuige hiervan is dat men zelfs voor deze twee kamers dezelfde bezoekregeling hanteert als op de dienst Intensieve Zorgen. Naast deze vier posities kan men nog vier patiënten volgen via telemetrie (verhoogde monitoring o.w.v. cardiologische problemen). Vervolgens kunnen er nog 23 andere patiënten aanwezig zijn, die ook toezicht en zorgen nodig hebben. Het architecturale concept waarbij de dienst zich situeert op een kruispunt van drie gangen maakt dit toezicht er niet gemakkelijker op. Uit gesprekken op de werkvloer en verslaggeving blijkt dat men zich ernstige vragen stelt over de patiëntveiligheid. Men kan de patiënten niet die zorg en veiligheid bieden die men als een minimum aanziet; kortom het gevoel van kwaliteitsvolle dienstverlening is weg.

Eén nachtdienst lijkt vanuit kwalitatief en veiligheidsoogpunt dan ook te weinig. Op deze dienst dient men dan ook dringend werk te maken van een objectieve zorgzwaarte-analyse. Op basis van deze gegevens dient men structureel in te grijpen op de personeelsbestaffing.


27

8.5 Afdeling D2 Algemene vaststelling •

Op de afdeling D2 werd een stroke-unit opgericht, hier worden alle CVA-patiënten opgenomen.

Sterk punt •

De beroertezorg is multidisciplinair georganiseerd. Patiënten krijgen niet alleen medische en verpleegkundige zorg, maar ook kinesist, logopedist, ergotherapeut en sociale dienst worden steeds ingeschakeld. Alle CVA-patiënten worden wekelijks in het volledige team besproken.


Op deze afdeling wordt regelmatig gebruik gemaakt van een ‘noodkamer’ voor opvang van onrustige of terminale patiënten. Deze kamer beschikt niet over sanitaire voorzieningen (geen toilet, noch wastafel).

Tekortkoming •

Het verslag van de multidisciplinaire vergadering wordt genoteerd in het elektronisch medisch dossier, wat niet toegankelijk is voor niet-artsen. De kinesisten hebben een eigen dossier dat bewaard wordt op een andere afdeling. Op deze manier heeft de (hoofd)verpleegkundige onvoldoende zicht op alle relevante informatie.

8.6 G-dienst Algemene vaststelling •

Op de dienst staan in totaal 25 bedden opgesteld: vier vierpersoonskamers, drie tweepersoonskamers en slechts drie eenpersoonskamers.

Sterke punten •

Er wordt veel belang gehecht aan de betrokkenheid van de familie. De geriater heeft elke donderdagavond spreekuur voor familieleden van op de dienst opgenomen patiënten. Ook de sociaal verpleegkundige is ruim bereikbaar. De contactgegevens staan duidelijk


28

vermeld in de informatiebrochure. Op de afdeling zijn twee ruimten waarin vertrouwelijke gesprekken kunnen doorgaan. •

Op het opvolgingsblad in het elektronisch dossier kunnen alle disciplines (ook sociaal verpleegkundige) relevante observaties en nota’s schrijven zodat men zicht heeft op de evolutie van een patiënt gedurende diens volledig verblijf.

•

Er is een zeer nauwe samenwerking met verwijzers: - driemaandelijks formeel overleg met 10 RVT’s uit de regio - wekelijks contact met het RVT waar een patiënt verblijft - uniform verpleegkundig verwijsformulier tussen RVT’s en geriatrie - bij terugkeer naar het thuismilieu wordt steeds contact opgenomen met de huisarts. Er wordt tevens een ontslagbundel (verpleegkundig verwijsformulier, medicatieschema, eventueel aangevuld met een apart verslag van de kinesist, ergotherapeut en/of diëtist).


Ondanks het feit dat men in het gesprek stelde dat alle patiënten van de afdeling wekelijks multidisciplinair besproken worden, kon men hiervan niets terugvinden in het dossier of in andere verslaggeving. Er kon met andere woorden niet aangetoond worden wie op de teamvergaderingen aanwezig is, hoe frequent ze worden georganiseerd worden en wat er wordt besproken.

•

De dienst kampt met een paramedisch personeelstekort. Op het moment van de audit is er geen ergotherapeut, noch logopedist verbonden aan de dienst. Beiden zijn enkel beschikbaar op vraag. De dienst dient echter te beschikken over 1.33 VTE ergo- en logopedie. Dit personeelstekort wordt weerspiegeld in het gebrek aan een uitgewerkt programma van paramedische en revalidatiebehandelingen.

•

Op de dienst dient een gunstig psychologisch klimaat geschapen te worden dat afgestemd is op de behoeften van geriatrische patiënten. Daartoe dient een huiselijke sfeer gecreëerd te worden. Ook dienen patiënten gestimuleerd te worden om o.m. gemeenschappelijk maaltijden te nuttigen, dagkledij aan te trekken. Socio-culturele activiteiten dienen aangeboden te worden, alsook kine en ergo in groepsverband.

Tekortkomingen •

De zorgverstrekkers omschrijven de dienst als een acute geriatrie waar het begrip “totaalzorg” centraal staat. Echter, een multidisciplinair geriatrisch zorgconcept dient verder uitgewerkt te worden. De visie is nog niet schriftelijk vastgelegd, ook niet in de infobrochure. Geriatrische patiënten hebben nood aan een multidisciplinaire benadering waarbij de zorg gecoördineerd verloopt tussen alle zorgverleners. Ook revalidatie en activatie vanaf de eerste opnamedag hebben een positieve invloed op morbiditeit en mortaliteit.

•

Er zijn een aantal tekortkomingen m.b.t. infrastructuur:


29

-

-

de dienst beschikt slechts over één aangepaste douche. Een tweede douche of bad dient geïnstalleerd te worden, waarbij we een aangepast bad adviseren teneinde gedifferentieerde zorg te kunnen aanbieden. de toegangen zijn niet afsluitbaar. Dit houdt potentieel gevaar in voor verwarde en dementerende personen. de oefenzaal is te klein voor gemeenschappelijke oefeningen er is geen oefentrap voor gebruik in de oefenzaal de zitruimte is weinig uitnodigend en te klein om een gunstig psychologisch klimaat te creëren

•

De kinesist valt niet onder de supervisie van de hoofdverpleegkundige. Met het oog op de coördinatie van de teamwerking is dit onontbeerlijk.

•

In het verpleegkundig dossier ontbreken nog een aantal belangrijke items: diagnose, overzicht van de multidisciplinaire behandeling.

•

Tijdens de audit werd vastgesteld dat twee ampullen van de stock narcotische analgetica ontbraken. Nochtans zou er wekelijks controle zijn, doch hierover wordt niets geregistreerd.

•

De reanimatiekit werd laatst gecontroleerd op 6/07/2004. Nochtans stak er nog een tube Xylagel in met vervaldatum 3/2002, en ontbraken twee mayocanules. De reanimatieset dient bovendien verzegeld te worden. Op ziekenhuisniveau dient een controlesysteem opgezet te worden zodat op geregelde tijdstippen de inhoud van de reanimatiesets gecontroleerd wordt.

•

Onderhouds- en verzorgingsprodukten worden bewaard in lokalen die niet afgesloten zijn, bv. de badkamer, de berging. Met het oog op veiligheidsrisico’s voor verwarde bejaarden dienen deze producten met meer zorg bewaard te worden.

Aanbevelingen •

We bevelen aan de bezoekuren (14 - 15u30 en 18u30 - 20u) kritisch te herevalueren, eventueel daar middel van een tevredenheidsmeting bij de patiënt en zijn familie.

•

In 2007 zou de geriatrie gerenoveerd worden. Voorlopige plannen: ontdubbelen vierpersoonskamers, zitzaal en kineruimte integreren in de ruime “suite”, installeren verhoogde toiletten. Het is aangewezen om bij verbouwingswerken intens met de afdeling samen te werken zodat de architectuur maximaal kan afgestemd worden op de visie en de werking van de dienst.

8.7 M-dienst en N*-functie Sterk punt •

De verpleegpost is centraal gelegen tussen de drie gangen en de N* en biedt ruim toezichtsmogelijkheid.


30


Op deze dienst staan 11 M en 13 C-bedden opgesteld. Op de materniteit worden niet enkel kraamvrouwen opgenomen, meer dan de helft van de opnames betreft patiëntes die chirurgische ingrepen ondergingen (plastische, stomato, urologie, gastro-entero). Kraamvrouwen worden gegroepeerd in één van de drie gangen. Voor chirurgische patiënten zijn opnamecriteria en hygiënische voorschriften omschreven.

•

De nachtelijke permanentie wordt waargenomen door twee vroedvrouwen. Voor de N* wordt de vroedvrouw met thuiswacht pas opgeroepen indien het toezicht er niet of onvoldoende verzekerd kan worden door de twee aanwezige vroedvrouwen, en dit na overleg met de supervisor. De erkenningsnormen bepalen dat er per verpleegeenheid een permanentie van vroedvrouwen 24 uur op 24 verzekerd dient te worden. Verder bepalen deze normen dat er in de bevallingsafdeling voldoende vroedvrouwen voorzien dienen te worden om 24 uur op 24 de vereiste permanentie aan vroedvrouwen te waarborgen. Dit naast de permanentie die voorzien dient te worden voor de afdeling N* indien er zich een baby bevindt.

•

Voor het verloskwartier is er geen reglement van orde, opgemaakt door het diensthoofd met het comité voor ziekenhuishygiëne. Dit reglement dient min. te bevatten: de voorwaarden voor de toegang tot de verschillende zones, de modaliteiten voor het vervoer, afspraken voor het uitvoeren van dringende sectio’s, scheiding tussen rein en onrein materiaal, de reinigingstechnieken voor de bevallingsafdeling en de te treffen maatregelen bij besmetting.

•

Maternale en perinatale sterfte dienen onderwerp uit te maken van een bijzondere bespreking en evaluatie met de artsen. Dit gebeurt momenteel niet. Verslaggeving hieromtrent dient opgenomen te worden in de dossiers van betrokkenen.

Tekortkomingen •

De dienst beschikt niet over een borstvoedingsbeleid, noch over een referentieverpleegkundige voor borstvoeding. Er wordt geadviseerd dit zo snel mogelijk hospitaalbreed verder uit te werken en hierbij zeker een beroep te doen op de deskundigheid van de vroedvrouw die momenteel een bijkomende opleiding tot lactatiedeskundige volgt. Ook de registratie van het percentage borstvoedingen is zinvol om het succes van het gevoerde beleid op te volgen.

•

Het huishoudelijk reglement van de dienst moet praktisch uitgewerkt worden met aandacht voor o.a. de afspraken die gelden voor de medische permanentie voor gynaecologen, pediaters en anesthesisten, afspraken over tijdstip van zaalronde, formeel overleg tussen artsen en vroedvrouwen.

•

De afdeling beschikt niet over een eigen onthaalbrochure. Enkel op de website wordt informatie gegeven over welke zaken men dient mee te brengen bij opname, de


31

bezoekuren en de tarieven. We bevelen aan om in de toekomst de brochure reeds vóór de opname mee te geven. •

De inhoud van de reanimatiekit stemde niet overeen met de inventarislijst.

•

Er is geen formeel overlegplatform voor de gynaecologen. Slechts tweemaal per jaar is er een gestructureerd, formeel overleg tussen artsen en verpleegkundigen. Het betreft veelal een vormingsmoment. Een gedegen beleid, huishoudelijke reglementen, procedures e.d. komen best tot stand d.m.v. efficiënt, multidisciplinair overleg dat de meeste garantie biedt op betrokkenheid en gedragenheid door alle medewerkers.

•

Het jaarverslag bevat enkel een registratie van activiteitengegevens, maar geen kritische analyse van kwaliteitsparameters. Tevens ontbreekt kritische feedback op de SPE-gegevens.

•

Er werken vier gynaecologen op de materniteit. Dagelijks bezoekt iedere arts, meestal in de voormiddag, zijn eigen patiënten. Daarna rapporteert elk afzonderlijk aan de verpleegkundige van dienst. Advies om afspraken te maken rond het tijdstip van toeren samen met de vroedvrouwen en deze afspraken op te nemen in het huishoudelijk reglement.

Aanbevelingen •

Het merendeel van de zorgprocessen op de afdeling zijn in grote mate identiek en voorspelbaar. Dat maakt het mogelijk om de organisatie van de zorg bv. na een vaginale bevalling te uniformeren en te formaliseren. Inzichten uit evidence based practice, klinische ervaring, patiëntenverwachtingen, mogelijkheden en beperkingen van de eigen instelling kunnen opgenomen worden in een uitgeschreven behandelingsprotocol of klinisch pad. Er wordt geadviseerd om alle gynaecologen hierbij te betrekken. Ook het aspect dat ouders best zo snel mogelijk betrokken worden bij de verzorging is best schriftelijk vast te leggen.

•

De procedure voor de uitvoering van de hielprik dient aangevuld te worden met de afspraak die geldt bij poliklinisch bevallen, of beter nog wordt deze afspraak ook opgenomen op het instructieblad “bevalling met kort verblijf”. Het gegeven dat de hielprik bij voorkeur op de N* wordt uitgevoerd wordt best uit de procedure geschrapt.

Melkkeuken Non-conformiteit •

Er dient een lavabo geïnstalleerd te worden zodat een goede handhygiëne mogelijk is vooraleer de propere ruimte te betreden.


32

Tekortkomingen •

De melkkeuken dient afgesloten te zijn, zodat onbevoegden geen toegang hebben.

•

Zuigelingenvoeding wordt voor 24 uur bereid. Het ziekenhuis moet kunnen aantonen dat de gebruikte bereidingsprocedure dezelfde veiligheidsgarantie biedt als het bereiden van melkvoeding net voor het ogenblik van gebruik. We adviseren tevens één verantwoordelijke aan te stellen voor de melkkeuken.

•

De procedure flesvoeding vermeldt niets over het afkolven, bewaren, voorbereiden en toedienen van afgekolfde melk. Verder bevat ze geen richtlijnen over wat te doen bij afwijkende temperaturen van de koelkast.

•

Momenteel worden geen monstermaaltijden van de melkvoedingen bewaard. Volgens de HACCP-normen dient van elke voeding een monster bewaard te worden gedurende drie dagen.

N*-functie Non-conformiteiten •

Het ziekenhuis dient 6 VTE gegradueerd pediatrisch verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie of een bijscholing hierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Dit met het oog op de verzorging en het bestendig toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. Dit wil zeggen dat deze 6 VTE moeten toegewezen worden aan de N*-afdeling vanaf het moment dat er één baby is opgenomen. Deze toewijzing dient te blijken uit het uurrooster.

•

Samen met het comité voor ziekenhuishygiëne dient een reglement van orde opgesteld te worden betreffende toegang tot de N*-functie, transfer van de pasgeborene intern/extern, vervoer van materialen, reinigingstechnieken, maatregelen bij besmetting.

Tekortkoming •

De N*-functie is te eng gehuisvest. Actieve betrokkenheid van de ouders bij de zorg voor hun baby en intiem skin-to-skin contact wordt gestimuleerd, doch de huidige ruimte is onvoldoende geschikt om de nodige rust en privacy te waarborgen. Bovendien is er maar één zetel voorzien voor borstvoeding. Men geeft aan dat broers, zussen, grootouders e.a. omwille van het plaatsgebrek geen toegang hebben tot de afdeling. Verder worden vijf gewone babybedjes op de afdeling gestockeerd bij gebrek aan bergruimte op de materniteit.

Aanbeveling


33

•

Het verdient aanbeveling het beleid m.b.t. de bewaking van de neonatus, zijn behandeling en verzorging, maximaal te standaardiseren en te formaliseren in protocollen, procedures, standing orders, enz.


34

9 Functies, medisch-technische diensten en zorgprogramma’s 9.1 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg Algemene vaststelling •

De dienst is gehuisvest op een tijdelijke locatie, in afwachting van de voltooiing van de verbouwingswerken in oktober 2007.

Sterke punten •

In de dienst spoedgevallen wordt een beleid van continue kwaliteitsverbetering gevoerd. Er werd een zeer uitgebreide sterkte-zwakte analyse uitgevoerd met het oog op de verbouwingen van de dienst. Er is een zeer goed jaarverslag met kritische evaluatie van het functioneren van de dienst. Kwaliteitsparameters worden continu opgevolgd (doorlooptijden per urgentiegraad, per arts, per procesfase, ...). Ook de inzet van personeel wordt continu bewaakt: alle taken zijn per shift beschreven en worden dagelijks geregistreerd en afgetekend, er is een uitgewerkt inscholingsprogramma, bestaffing wordt continu geëvalueerd i.f.v. werkbelasting.

•

Tijdens de weekdagen wordt vanuit het ziekenhuis en de dienst spoedgevallen een paramedische urgentiegroep (PUG) bestaft met een verpleegkundige en een ambulancier. De verpleegkundige van de PUG is ondersteund met tal van staande orders. Verder is er hiernaast een aparte ambulancedienst in privé-uitbating.

•

Er is de laatste jaren sterk geïnvesteerd in technologische vernieuwing. Elke box beschikt over monitoring. Op de dienst werd een informatica-ondersteuning ontwikkeld voor het Manchester Triagesysteem. Deze heeft de mogelijkheid om tal van parameters op te volgen en te analyseren. Er is voor de PUG een systeem opgezet van pre-hospitaal-analyse waardoor de cardioloog de doorgestuurde klinische gegevens en EKG reeds vooraf kan evalueren en eventueel snel opdrachten kan geven tot thrombolyse of onmiddellijk doorverwijzen naar een ander ziekenhuis. Er werd een extern hartmassagetoestel (LUCAS) in gebruik genomen.

•

Door een goede samenwerking is een vlotte doorverwijzing mogelijk van psychiatrische patiënten naar het Sint-Norbertusziekenhuis in Duffel.

•

Er wordt bewust gekozen voor invulling van een volwaardige bestaffing van permanenties: er zijn twee tot drie verpleegkundigen continu aanwezig, en voor de medische permanentie wordt volledig beroep gedaan op spoedartsen, er zijn geen specialisten met ziekenhuisactiviteiten die medische permanentie doen.


35


De spoedartsen hebben geen schriftelijke overeenkomst met het ziekenhuis. De medische permanentie van de functie spoedgevallen dient nochtans waargenomen te worden door geneesheren die, minstens halftijds, aan het ziekenhuis zijn verbonden.

•

De functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg voldoet niet aan de architectonische normen: - er is geen isolatiekamer voor patiënten met een acute psychiatrische pathologie - er is geen spreekkamer - er is geen zaal met minstens vier bedden waar patiënten kunnen verblijven ter observatie

•

Uit verslaggeving en uit gesprekken blijkt dat het oproepen van de pediaters zeer moeizaam verloopt. Nochtans dient de spoedarts, volgens de normen, te allen tijde beroep te kunnen doen op een pediater die binnen de kortst mogelijke tijd ter plaatse kan zijn.

Tekortkomingen •

De dienst beschikt niet over een lokaal dat specifiek is ingericht voor de opvang van kinderen.

•

Er is geen overlegplatform van de dienst met de ziekenhuisartsen, noch met de huisartsen van de omgeving.

•

Gezien het ontbreken van een isolatiekamer wordt voor onrustige of agressieve patiënten vaker dan strikt nodig overgegaan tot fixatie en/of medicamenteuze therapie.

9.2 Intensieve zorgen Algemene vaststelling •

Hoewel het ziekenhuis beschikt over 9 erkende bedden voor intensieve zorgen staan er sinds begin 2005 nog maar 8 opgesteld.

Sterk punt •

Vanuit de dienst Intensieve Zorgen is er een personeelslid pas aangesteld voor het reanimatiemateriaal op de verschillende diensten en functies. Momenteel is men voor alle diensten een uniforme doos aan het inrichten, een reanimatiedoos die nadien ook onder de verantwoordelijkheid zal blijven staan van deze referentieverpleegkundige.


36


De dienst staat in voor het beantwoorden van oproepen voor de interne MUG. Men maakt hiervoor gebruik van de interne reanimatiekar van de dienst Intensieve Zorgen zelf. Deze kar dient echter exclusief voorbehouden te zijn voor de dienst.

•

Het ontslagbeleid op de dienst voorziet dat patiënten die ontslagen worden naar huis, tussen 12u00 en 14u00, administratief dienen ontslagen te worden om 14u05. De reden achter deze maatregel lijkt financieel te zijn, kan niet getolereerd worden en dient dan ook onmiddellijk te worden gestaakt.

Tekortkomingen •

Men dient het aantal opgestelde bedden kritisch te (her)evalueren. Het lijkt niet logisch om op de dienst Intensieve Zorgen één bed af te bouwen terwijl er op dienst D1 op zeer regelmatige basis patiënten dienen opgenomen te worden met een intensief karakter. Het aantal erkende bedden dient aangepast te worden aan de realiteit van het aantal opgestelde bedden.

•

Architecturaal o Een aantal posities (vier) worden gescheiden door een gordijn. Gelet op de privacy van de patiënten kan gesteld worden dat vaste wanden heden ten dage een minimum zijn. o Ook de korte afstand tussen verpleegpost en het open karakter kan een gevaar inhouden naar privacy. o De toegangsdeur tot de dienst is niet gesloten of rechtstreeks controleerbaar. Bij het openen van deze deur heeft men onmiddellijk zicht op een aantal opgenomen patiënten.

•

De bestaande uitrukprocedure voor een interne MUG voorziet dat één of twee verpleegkundige(n) van Intensieve Zorgen de dienst verla(a)t(en) voor deze interventie. Gezien de minimale permanentie tijdens de nachtdienst (2 verpleegkundigen) dient deze procedure onmiddellijk te worden herbekeken. Vanuit patiëntenveiligheid kan het niet dat men 7 patiënten alleen achterlaat met één verpleegkundige. Hoewel het uitrukken van de interne MUG door de Intensieve Zorgen historisch gegroeid is, is dit eigenlijk een opdracht van de gespecialiseerde spoedgevallen. Binnen dezelfde gedachtegang dient men te herbekijken of de functie van supervisor blijvend dient waargenomen te worden door de Intensieve Zorgen. Uit gesprekken blijkt dat door deze invulling op sommige momenten een acuut probleem verschijft naar Intensieve Zorgen.

•

Als kwaliteitsproject heeft men gekozen voor een registratie van de catheterdagen (perifeer, intraveneus, diepe catheter, blaascatheter, arteriële, ….), om een zicht te krijgen op de cathetergerelateerde infecties. Tot op heden blijft de feedback op deze registratie uit. Men krijgt enkel een percentage van totalen qua gebruik en helemaal geen koppeling naar mogelijke infecties.


37

•

Het werken met staande orders kan de werking op een dienst Intensieve een stuk vereenvoudigen. Het is wel noodzakelijk dat alle bestaande staande orders door de betrokken artsen worden gedateerd en geautoriseerd. Momenteel is men al deze staande orders en procedures aan het uniformiseren en automatiseren.

•

Het toestel voor bloedgasanalyse op de functie is opgesteld in de vuile berging. Hier staan tevens steriele materialen voor de verzorging van urologische patiënten. Hieromtrent dient advies gevraagd te worden aan het comité voor ziekenhuishygiëne en de verantwoordelijke van het labo.

Aanbevelingen •

Advies om functiedifferentiatie binnen de verpleegkundige equipe te bewerkstelligen gezien dit enerzijds inspeelt op de toenemende specialisatie in de geneeskunde (waardoor het steeds moeilijker wordt om binnen de verpleging alles tot in detail te beheersen) en anderzijds tegemoet komt aan persoonlijke interesses van bepaalde mensen. Vanuit hetzelfde oogpunt bevelen we aan het aantal referentieverpleegkundigen uit te breiden.

•

Patiënten die ontslagen worden van de dienst Intensieve Zorgen worden door het verpleegkundig personeel (van Intensieve Zorgen) naar de afdeling gebracht. Advies om te onderzoeken of het niet mogelijk is dat de afdeling zelf zijn patiënt komt afhalen. Dit gezien men op Intensieve Zorgen werkt aan minimumbestaffing en daarbij steeds de mogelijkheid bestaat van een interne MUG.

•

Men doet momenteel geen evaluatie van de werklast / zorgzwaarte van de patiënten. Advies om een specifiek model te selecteren om deze patiënten, met een intensief karakter, te scoren.

•

Het is belangrijk om parameters te definiëren die de evaluatie van de kwaliteit van de geleverde zorg mogelijk maken. (voorbeelden: sterfte na verblijf op intensieve zorgen, prevalentie decubitus, ongeplande heropnames, …) Bij continue registratie en verwerking van deze parameters, kunnen de resultaten de kwaliteit van zorg objectiveren. Waar nodig kunnen gerichte en onderbouwde verbeteracties worden opgezet.

•

Het kan aanbeveling verdienen om de slaapkamers van de inslapende wacht intensieve zorgen en spoedgevallen te verwisselen. Dit zou voor beide artsen de loopafstand aanzienlijk verkorten.

9.3 Apotheek Algemene vaststelling •

De apotheek heeft sinds een aantal maanden een uitbreiding van personeel. Recent werd een start genomen om, naast het uitvoerende werk, ook inhoudelijk en beleidsmatig rond


38

de functie apotheek een aantal werkwijzen en richtlijnen concreter uit te werken. Sterk punt •

De apotheek werd volledig gerenoveerd en is ruim en functioneel ingericht.


De afdelingen beschikken over een zeer uitgebreide stock van medicatie. Voor het opstarten van een behandeling wordt vaak geput uit deze stock. Naar de apotheek vertrekken 2 soorten voorschriften. Een eerste soort om de afdelingsstock aan te vullen en een tweede soort met patiënt gebonden medicatie. Voorschriften zijn dus grotendeels ‘naschriften’. De afdelingsstocks kunnen enkel voor ‘spoedgevallen’ gebruikt worden. De eerste bevoorrading dient te gebeuren door de apotheek-titularis na voorlegging van een lijst van geneesmiddelen opgesteld, gedateerd en ondertekend door de geneesheer die de leiding heeft over de afdeling waar de kast geplaatst wordt of door een geneesheer die daartoe door hem is aangewezen. In dit opzicht dient de voorraad van de afdelingsstocks geherevalueerd te worden en geminimaliseerd tot die medicatie die hiervoor nodig is.

Tekortkomingen •

Er werd een analyse doorgevoerd van het geneesmiddelenverbruik per geneesmiddelenklasse. Het geneesmiddelenverbruik per dienst en per arts is niet gebeurd. Dit is belangrijk om enig toezicht te kunnen uitoefenen op het voorschrijfgedrag, en om strategieën te helpen bepalen omtrent het geneesmiddelenverbruik. De resultaten van de analyse moeten regelmatig worden meegedeeld aan de voorschrijvende arts.

•

We bevelen aan de medicatiedistributie te herzien in het kader van risicomanagement. Op dit moment wordt medicatie voor 24u klaargezet, en soms zelfs reeds uit de blister gehaald. Tijdens de medicatieronde wordt de medicatiefiche niet ter controle meegenomen. Met het oog op foutenvermindering zijn unitdoseverpakkingen voor alle medicatie, een elektronisch voorschrift, gelinkt aan het elektronisch patiëntendossier en met een aantal procescontroles, en een sluitend controlesysteem zeer belangrijk. Een volledige medicatiebedeling binnen de patiëntentoewijzing, waarbij medicatie niet meer voor 24u wordt klaargezet, maar wordt bedeeld aan bed, kan tevens positief bijdragen aan een foutenvermindering.

•

In het sas voor het cytostatica-lokaal staat een hoeveelheid materiaal opgeslagen in open rekken. Enkel strikt noodzakelijk materiaal voor de bereiding mag in deze ruimtes worden opgeslagen in recipiënten die geen stof genereren, dit om het aantal partikels zo laag mogelijk te houden (gesloten kasten en goed afsluitbare en afwasbare bakken).

•

Op de gecontroleerde cytostaticavoorschriften stond niet steeds de datum vermeld.


39

•

De bereidingen van cytostatica gebeuren doorgaans de dag voor toediening. Er dient in een procedure vastgelegd te worden welke cytostatica vooraf kunnen bereid worden en welke niet.

•

De apotheek dient betrokken te worden bij de verschillende kwaliteitsprojecten rond medicatie en geneesmiddelendistributie in het ziekenhuis.

•

Momenteel heeft de apotheker nog onvoldoende zicht op en is onvoldoende betrokken bij het volledige sterilisatiegebeuren. De apotheker is momenteel de bestaande werkwijzen en procedures rond sterilisatie kritisch aan het herbekijken. Het is de bedoeling de volledige sterilisatie ook onder haar verantwoordelijkheid te nemen, zoals de regelgeving dit voorschrijft. Het kritisch (her)bekijken van de werkwijzen en de verantwoordelijkheid naar de apotheker toe te trekken, is een recente beslissing.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om de hygiënische voorschriften kritisch te herbekijken met betrekking tot overkledij, haarkap, overschoenen, toegangsvoorwaarden, … .

•

In de procedure opgemaakt voor het versnijden van blisters, is het noodzakelijk, om buiten vervaldata en partijnummer, ook systematisch de identificatie van het geneesmiddel te vermelden in de procedure.

9.4 Palliatieve functie Sterk punt •

Voor 2007 is een grootschalig bijscholingsproject opgezet voor artsen en verpleegkundigen. D.m.v. een e-learning pakket “Leven naar het einde, handleiding voor de praktijk” zullen personeelsleden een grondige basisopleiding krijgen omtrent palliatieve zorgen.


De equipe dient minstens te bestaan uit een halftijds equivalent geneesheerspecialist, een halftijds equivalent psycholoog en een halftijds equivalent gegradueerde verpleegkundige. De verpleegkundigen van het palliatief team zijn niet specifiek vrijgesteld voor deze taak. De arts neemt deel aan de wekelijkse patiëntenbesprekingen (0,5 u/week).

Tekortkomingen •

De palliatieve zorgcultuur is onvoldoende doorgedrongen in het ziekenhuis. Uit het jaarverslag blijkt dat palliatieve patiënten te laat worden verwezen naar het palliatief team. Bovendien wordt het palliatief team vooral ingeschakeld om het ontslag te


40

regelen, en niet voor advies inzake palliatieve zorg. •

Er zijn geen specifieke zorgprocedures uitgewerkt betreffende palliatieve zorgen (pijnbehandeling, plotse achteruitgang algemene toestand, ...) .

Aanbevelingen •

We bevelen aan om in de communicatie aan verwijzers het aanbod van het palliatief team breder te definiëren (bv. niet enkel probleemgeoriënteerd, maar ook vrijblijvender voor vragen of advies). Ook de mogelijkheid van patiënten om rechtstreeks te contact op te nemen met het palliatief team dient duidelijker gecommuniceerd te worden naar verwijzers.

•

We bevelen aan om de palliatieve zorgvisie en palliatieve zorgprocedures breder in het ziekenhuis te verspreiden, o.a. via intranet.

9.5 Operatiekwartier – sterilisatie 1.1.1 Operatiekwartier Algemene vaststellingen •

Het operatiekwartier is gesitueerd op twee locaties. Vier operatiezalen in blok G (2de verdiep) en drie operatiezalen in blok J (4de verdiep). Beide locaties beschikken over een eigen recovery. Op de vierde verdieping is eveneens de centrale sterilisatie gevestigd. Voor deze drie diensten is er één gemeenschappelijke verpleegkundige equipe beschikbaar.

•

Momenteel is de selectieprocedure voor een hoofdverpleegkundige lopende en is de vroegere adjunct-hoofdverpleegkundige aangesteld als waarnemend hoofdverpleegkundige.


In het huishoudelijk reglement van de afdeling staan zeer duidelijke richtlijnen over de hygiënische maatregelen. Toch werd tijdens de audit vastgesteld dat een verpleegkundige nog zijn horloge droeg en een chirurg het operatiekwartier verliet in zijn operatiekledij. Het uitschrijven van richtlijnen kan enkel zijn meerwaarde vinden indien deze ook consequent en door iedereen worden toegepast, en waar dus de nodige controle wordt op uitgeoefend.

•

In het operatiekwartier stelt één van de chirurgen een paramedicus te werk bij de assistentie van zijn operaties. Voorbereiding, assistentie en instrumenteren bij medische en chirurgische ingrepen is een B2-handeling. Deze handelingen kunnen enkel worden verricht door de gegradueerde verpleegkundigen en de gebrevetteerde/gediplomeerde verpleegkundigen (bachelor).


41

Tekortkomingen

•

Eén chirurg stelt een verpleegkundige te werk op zelfstandige basis. Ook deze verpleegkundige dient deel uit te maken van het verpleegkundige team onder toezicht en controle van de hoofdverpleegkundige. Aangezien alle verpleegkundige activiteiten die gesteld worden, in de instelling, vallen onder de eindverantwoordelijkheid van de directeur verpleging dient deze minimaal zicht te hebben op deze personeelsleden.

•

Momenteel bestaat er geen reglement van inwendige orde, enkel een “huishoudelijk reglement van het operatiekwartier”. Uit de tekst is niet af te leiden of het Comité voor Ziekenhuishygiëne betrokken is geweest in de besprekingen en de uiteindelijke goedkeuring. Daarom kan het zinvol zijn om alle betrokken partijen dit document te laten autoriseren. In het reglement van orde, of in het huishoudelijk reglement kan men best alle afspraken met betrekking tot het plannen van ingrepen mee opnemen. Hierbij dient bijzondere aandacht besteedt aan: o Het beschikken over de resultaten en de te volgen procedure i.g.v. afwijkende waarden van pre-operatieve onderzoeken o Afspraken met het daghospitaal o Beschikbaarheid van intensieve bedden o Afspraken met de centrale sterilisatie o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënte met allergieën

•

De ontvangstruimte is eerder beperkt in ruimte en er is geen permanent (verpleegkundig) toezicht op deze patiënten. De (gepremediceerde) patiënt beschikt niet over een oproepsysteem.

•

De ontwaakzaal blok J (9 posities) voorziet niet in een specifieke opvangplaats voor kinderen. Gezien het feit dat hier ook kinderen pre- en postoperatief worden opgenomen zou zulk een positie die kindvriendelijk aangekleed en specifiek uitgerust is, een duidelijke meerwaarde betekenen.

Aanbeveling •

Advies om het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle te contacteren om uitsluitsel te krijgen over de vraag welke personeelsleden (bedienen of aanwezig zijn in de zaal) de cursus radioprotectie dienen te volgen.

1.1.2 Sterilisatie Auditverslag AZ H. Familie, Reet, E 314

42

Algemene vaststellingen •

De verantwoordelijke van sterilisatie is tevens ook adjunct-hoofdverpleegkundige van het OK.

Sterk punt •

De centrale sterilisatieafdeling is volledig nieuw en heeft een strikte scheiding tussen de 3 zones, onrein, rein en steriel.

Tekortkomingen •

Opgevraagde documenten werden niet allemaal ter beschikking gesteld.

•

Men beschikt binnen de dienst over verschillende al dan niet zelf uitgewerkte documenten, welke de werking in richtlijnen beschrijven (bv. :Aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad, kwaliteitshandboek sterilisatie, procedures, …). Deze documenten worden verspreid bewaard. Dit komt de beschikbaarheid, evenals het overzicht van alle documenten, niet ten goede. Het is noodzakelijk om alle richtlijnen en procedures te verzamelen, samen met de apotheek te herbekijken, te vertalen naar de eigen werkwijzen van de CSA, te valideren en te centraliseren.

•

Er is geen volledige scheiding tussen het traject rein en onrein (kastjes en karren). Personeel van de afdeling dat het materiaal komt ophalen, komt binnen via de recovery. Ook de scheiding tussen vuile, propere en steriele zone met de gang, dient nauwgezetter doorgevoerd te worden. Op datum van bezoek bleven de deuren naar de gang openstaan. Op datum van bezoek werd door een persoon ook de steriele ruimte betreden via de tussendeur van de reine ruimte. De afgesproken richtlijnen omtrent hygiënische voorschriften en toegangsvoorwaarden dienen strikt opgevolgd te worden.

•

Er worden geen afzonderlijke karren gebruikt voor het transport van vuil en steriel materiaal. Na elk transport worden de karren gereinigd door de poetsdienst. Men dient de richtlijnen en werkwijzen hiervoor éénduidig en in overleg met alle betrokken partijen (CSA, poetsdienst, apotheker, …) op papier uit te werken.

•

Het Steris-apparaat wordt bediend door een verpleegkundige van OK. De CSA heeft hier geen zicht op. Op datum van bezoek was een logboek, voor traceerbaarheid van de instrumenten van de steris, juist in gebruik genomen. Het is belangrijk dat de hoofdverpleegkundige van de CSA, samen met de apotheek een zicht krijgt op het gebruik van deze sterilisator. Het moet duidelijk zijn: - in welke gevallen de sterilisator gebruikt mag worden - welke categorieën van instrumenten wel en welke niet in aanmerking komen. - wie deze sterilisator mag bedienen - hoe de registratie verloopt (wanneer, wat en wie) - hoe de periodieke controleprocedures worden uitgevoerd.


43

•

Niet alle personeelsleden hebben een specifieke opleiding genoten. Alle personeelsleden werkzaam op de CSA dienen een specifieke opleiding te hebben genoten.

•

De CSA beschikt over een procedure/beslissingsboom hersterilisatie ‘disposable materiaal’. De beslissingsboom laat het traject zien van hersterilisatie van zowel gebruikt als niet gebruikt materiaal. Uit gesprek kan men afleiden dat enkel niet gebruikt materiaal wordt gehersteriliseerd, uit de beslissingsboom kan men ook de hersterilisatie van gebruikte materialen afleiden. Een duidelijke omschrijving van wat wel en niet kan gehersteriliseerd worden moet opgenomen worden in de procedure. Bij hersterilisatie van wegwerpmaterialen kan bij het optreden van een fout, de verantwoordelijkheid van de fabrikant niet ingeroepen worden, tenzij hij vooraf zijn schriftelijke toestemming heeft gegeven.

•

Sealtest wordt uitgevoerd, maar niet geregistreerd. De helixtest wordt niet uitgevoerd. De helixtest wordt best dagelijks uitgevoerd. De testhelix staat model voor de holle medische instrumenten die in de praktijk in de sterilisator gesteriliseerd worden.

9.6 Ombudsfunctie Algemene vaststelling •

De ombudspersoon verdeelt haar jobtime (0,79 VTE) over haar functie als kwaliteitscoördinator enerzijds en als ombudspersoon anderzijds, naargelang de noodwendigheid.

Sterke punten •

Artsen en verpleegkundigen brengen de ombudspersoon op de hoogte van confrontaties met ontevreden patiënten. Zo ontwikkelt zich een cultuur van pro-actief melden van te verwachten klachten.

•

Driemaandelijks rapporteert de ombudspersoon op het dienstoverleg (aanwezigheid van alle diensthoofden) over de ontvangen klachten en de resultaten. Er wordt niet enkel een overzicht van het totaal gegeven maar ook een klachtenanalyse per dienst.


Briefwisseling gericht aan de ombudspersoon wordt geopend door de directie. Deze gang van zaken is niet conform de wet op de patiëntenrechten die onafhankelijkheid en onpartijdigheid van de ombudspersoon bij de afhandeling van de klachten garandeert. Het bemoeilijkt de taak van de ombudspersoon om toezicht te houden op een correcte toepassing van de klachtenprocedure. Alle klachten dienen via haar te passeren. Bovendien is deze methode van werken een schending van het beroepsgeheim.


44

Tekortkomingen •

De ombudsfunctie wordt wel vermeld in de opnamebrochure en de website, maar is niet eenvoudig bereikbaar. Het bureel bevindt zich op een verpleegafdeling en er is geen signalisatie naartoe. Bovendien heeft zij geen vrije spreekuren.

•

In het huishoudelijk reglement dient de continuïteit van de functie in het ziekenhuis specifiek aan bod te komen, zeker gelet op het feit dat het niet de enige opdracht van de ombudspersoon is binnen het ziekenhuis.

•

De lade waarin de klachtendossiers bewaard worden, wordt niet steeds op slot gedaan, ondanks het feit dat onbevoegden het lokaal kunnen betreden.

Aanbevelingen •

Volgens het huishoudelijk reglement worden klachten “periodiek” toegelicht aan de directie. Het wordt aanbevolen dit begrip te concretiseren. In de praktijk gebeurt deze terugkoppeling tweejaarlijks en streeft de ombudspersoon ernaar om dit vier maal per jaar te doen. Deze intentie wordt door ons ondersteund.

•

Klachten die op de afdelingen worden gemeld en opgelost, komen niet terecht bij de ombudsdienst. Nochtans kunnen zij waardevolle informatie bevatten over gebreken in de dienstverlening en mogelijke verbeterpunten. Het is dan ook van belang dat dergelijke klachten worden geregistreerd en opgenomen in het jaarverslag en dat zij deel uitmaken van een kritische reflectie.

•

Momenteel fungeert de klachtencommissie (ombudspersoon, één arts voorgedragen door Medische Raad en ev. de hoofdgeneesheer) als intermediair in de communicatie met artsen die weigeren samen te werken met de ombudspersoon. We bevelen aan om te herevalueren of de taak van de klachtencommissie niet breder kan opgevat worden.

•

Er wordt aanbevolen om een kopij van het jaarverslag ook te bezorgen aan het syndicaal overlegcomité.

• -

Er dient nog gereflecteerd te worden en richtlijnen beschreven te worden over in welke gevallen men een informed consent wenst te hanteren. de aanwezigheid van zorgverstrekkers bij een behandeling of een onderzoek, in het kader van het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer.


45

10 Infectieziektepreventie 10.1 Comité voor Ziekenhuishygiëne (CZH) Tekortkomingen •

Er is geen uniform beleid in het ziekenhuis omtrent isolatie van MRSA-patiënten. Op sommige afdelingen worden patiënten niet systematisch geïsoleerd, op andere (met meer eenpersoonskamers) voert men dit beleid wel.

•

Momenteel zijn verbouwingswerkzaamheden aan de gang. Tijdens de verbouwingswerken moet er toezicht gehouden worden door CZH op mogelijke contaminatie van het ziekenhuismilieu via de lucht.

•

Het jaarverslag van het CZH moet vóór 1 april opgestuurd worden aan de afdeling Toezicht Volksgezondheid van het Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid.

•

In verband met een extra aandacht voor een optimale handhygiëne, moet het verbod van het dragen van juwelen bij medische en paramedisch personeel nog geïmplementeerd worden in het arbeidsreglement.

Aanbevelingen •

Het screenen van het ziekenhuismilieu moet een goede indicator zijn om de kwaliteit van het geleverde werk te evalueren (vb. na het invoeren van een nieuwe schoonmaakprocedure of het gebruik van nieuwe schoonmaakproducten, of bij het introduceren van nieuwe aseptische technieken in een OK-INZO). De interpretatie van de resultaten van een screening en het eventueel bijsturen van de procedures laten wij aan de wijsheid over van het CZH. Dit is ook terug te vinden in de "Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities" van de CDC.

•

Op de nieuwe afdeling Spoedopname moet nog een isolatiekamer (met sas) voorzien worden.

•

Een objectieve meting van het verbruik van handalcohol zou het voorwerp kunnen uitmaken van een evaluatie in het kader van de handhygiënecampagne.

•

Daarbij zouden ook de inbreuken op de handhygiënemaatregelen geregistreerd kunnen worden.

•

De verplicht aan te geven infectieziekten worden door de behandelende artsen niet steeds doorgegeven aan Toezicht Volksgezondheid. Het melden van infectieziekten valt onder de eindverantwoordelijkheid van de hoofdgeneesheer. Wij adviseren een interne procedure op te stellen zodat de verplicht te melden vermoedelijke of


46

geconfirmeerde gevallen door de artsen gemeld worden aan Toezicht Volksgezondheid.


47

11 Milieu en hygiëne 11.1 Ziekenhuiskeuken Sterk punt •

Het keukenpersoneel kan beschikken over een toilet dat enkel door hen mag gebruikt worden en waar extra aandacht wordt besteed aan de hygiëne.

Tekortkoming •

Om de kwaliteitsachteruitgang van de frituurolie te testen en afhankelijk van het aantal bakuren, moet regelmatig een controle van de frituurolie uitgevoerd worden op vrije vetzuren.

Aanbeveling •

Wij bevelen aan om water dat als drinkwater wordt aangeboden én dat een bijkomende behandeling onderging (zoals ontharden), jaarlijks te bemonsteren en te toetsten aan het Besluit van de Vlaamse Regering van 13/12/2002 (Belgisch Staatsblad 13 december 2002), waarin de Europese Richtlijnen opgenomen zijn.

11.2 Ziekenhuisafval Tekortkoming •

Het onderhoudscontract met de ongediertebestrijdingfirma moet uitgebreid worden tot de terreinen waar de afval wordt verzameld en opgeslagen.

11.3 Mortuarium Tekortkoming •

Er moeten richtlijnen/procedures opgemaakt worden binnen het ziekenhuis waarin vermeld staat dat de overleden patiënt nooit langer dan 3 uur op een patiëntenkamer mag blijven.

11.4 Legionella


48

Sterk punt •

De bewaking van de wettelijke temperaturen gebeurt op een degelijke wijze en met duidelijke schema’s (elektronisch).

Aanbeveling •

Het is belangrijk om ernaar te streven dat in de ziekenhuizen (= hoogrisicoinrichtingen) de watervoorziening voldoet aan de wettelijk voorgeschreven temperatuurvereisten (koud water is < 25°C en warm water is minstens 60°C bij vertrek en 55°C op het einde).

11.5 Schoonmaak Aanbeveling •

In samenwerking met het CZH moet een nieuwe poetsprocedure uitgewerkt worden in geval dat een epidemische verheffing zou plaats vinden met Clostridium difficile.

11.6 Opslag en gebruik van gevaarlijke stoffen Aanbevelingen •

Op een verpleegafdeling mag slechts een voorraad gevaarlijke producten opgeslagen worden die nodig is voor het verbruik van 1 week.

•

Wij bevelen aan om het gemiddelde jaarverbruik per (gevaarlijk) product te registreren om een evaluatie te verkrijgen van enkele belangrijke procedures op het gebied van ziekenhuishygiëne (vb. handontsmetting, vloerreinigingsproducten, …)

11.7 Klinisch laboratorium Non-conformiteit •

De vigerende milieuvergunning van het ziekenhuis laat niet toe om te werken met pathogene organismen (Vlaremrubriek 51). Er werd nog geen inperkingsniveau op het vlak van bioveiligheid toegekend voor het labo bacteriologie. Nochtans gebeuren er risicovolle activiteiten met pathogene kiemen, weliswaar onder ingeperkte omstandigheden.

11.8 Verbouwingen-nieuwbouw


49

Tekortkoming •

Er werden tijdens deze audit ernstige tekortkomingen vastgesteld die een risico konden inhouden voor de gezondheid van de aanwezige patiënten: - Uitvoeren van verbouwingswerken zonder het uitvoeren van luchtanalyse op pathogene schimmels (vb. Aspergillus species.).

•

Door het Comité voor Ziekenhuishygiëne moet alsnog een risicoanalyse uitgevoerd worden waardoor men kan aantonen dat het risico op gezondheidsschade bij de patiënten beperkt bleef tijdens de bouwwerkzaamheden en ondanks de aanwezigheid van verhoogde concentraties van ziekteverwekkende schimmels in het binnenmilieu.

Aanbevelingen •

Aangezien er geen wettelijke normering bestaat in België, kunnen resultaten van luchtbemonstering getoetst worden aan de normering van instituten, instanties of buitenlandse ziekenhuisrichtlijnen.

•

In de Vlaamse kringen van ziekenhuishygiënisten wordt op dit ogenblik meestal gewerkt met de Amerikaanse FS209E en met de ISO-norm 14644-1. Amerikaanse Federal Standard 209 E http://www.set3.com/papers/209e.pdf ISO 14644-1-norm http://www.iso14000.homestead.com/ Nog meer informatie is te vinden bij:

o CDC: Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. o HICPAC: Health-care Infection Control Practices Advisory Committee. o SWKI-Richtlinie 99-3 (nieuwste Zwitserse richtlijn, 05/2003). o VDI 2167 (meest recente Duitse richtlijn, 11/2004). Er bestaan gebruiksvriendelijke toestellen die de ingewikkelde berekeningen automatisch volgens de FS209E of de ISO 14644-1 uitvoeren.

11.9 Vergunningstoestand (milieu) Algemene vaststellingen ZIEKENHUIS

SOORT

Deel/G-rubriek

VAN

TOT

21/01/2002 21/01/201 AZ Heilige Familie VLAREM-vergunning Ziekenhuis: (klasse 2) Rubrieken 49.2 en 35 2 FAVV


Vergunning grootkeukens

23/08/200 7 50


De huidige milieuvergunning moet worden geactualiseerd en de volgende rubrieken moeten worden toegevoegd: - rubriek 51 (labo bacteriologie~werken met pathogenen) - rubriek 49.1 (dagziekenhuis~uitbreiding tot 54 bedden) - rubriek 49.2 (algemeen ziekenhuis, uitbreiding met 30 bedden) De regularisatieprocedure is momenteel gestart.


51

Brussel , 3/08/07

Michaëla Daelemans Hoofdauditor inspectie

Marc Nouwen Auditor inspectie

Nele Van Cauteren Auditor inspectie

Veerle De Waele Auditor inspectie

Tom Wylin Observator inspectie

Frank Noorts Auditor toezicht volksgezondheid


52

VLAAMS MINISTERIE VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN Vlaams Agentschap Inspectie. Auditverslag AZ Heilige Familie Reet

Recommend Documents